АДЪЮВАНТНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

Таблица 3. 14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF

	Препарат	Разовая доза,	Путь введения	Дни введе-ния
	Циклофос-фамид			Ежеднев но с 1-го по 14-й
	Метотрексат
	5-фторурацил
Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29-й день, т.е. интервал между курсами 2 недели). 6 курсов.

Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м 2 , 5-фторурацила - 400 мг/м 2 .

терапии с целью предупреждения возможного развития посттерапевтических изменений.

Перед началом лечения производится катетеризация перифери-ческой или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом рекомен-дуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производ-ными (доксорубицин, эпирубицин). 4 курса.

При метастатическом поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов проводится 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF.

Проведение ПХТ по схеме CAP:

циклофосфамид 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

доксорубицин 50 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.

Интервал 3 недели.

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином.

Проведение ПХТ по схеме ЕС:

- эпирубицин 60-90 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

Циклофосфамид 600 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.

Проведение ПХТ по схеме АС:

доксорубицин 60 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При

прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.

Всем больным РМЖ III стадии в постменопаузе с положительным гормонорецепторным статусом опухоли после проведенного комбинированного и комплексного лечения рекомендуется в качестве адъювантной гормонотерапии в течение 5 лет принимать тамоксифен в дозе 20 мг в сутки.

IV стадия

Лечение больных с сохраненной функцией яичников.

Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой. гормональной терапией.

Больным с сохраненной функцией яичников выполняется двусторонняя овариэктомия с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет или до момента прогрессирования после проведенного лечения. После окончания эффекта от тамоксифена назначают гормонотерапию второй, третьей линии (медроксипрогестерона ацетат, анастрозол. экземестан, летрозол), а затем назначают курсы ПХТ.

Назначение других видов специального лечения зависит от локализации метастазов.

1. При раке с метастазами в контралатеральных надключичных и шейных лимфатических узлах:

Лучевая терапия: облучается вся молочная железа и все зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная и парастернальная. при необходимости - шейные лимфатические узлы). На все зоны подводится РОД 4 Гр, СОД 28 Гр (эквивалент дозы 40 Гр при традиционном режиме фракционирования). Через две-три недели лучевая терапия продолжается в режиме традиционного фракционирования дозы (РОД 2 Гр) до СОД 30 Гр. За весь курс лечения СОД эквивалентна 60 Гр. Возможно локальное (с прицельного поля.

соответствующего размеру остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД. эквивалентной 80 Гр.

6 курсов ПХТ по схеме CMF или CAP.

В менопаузе добавляется гормонотерапия (антиэстрогены).

Иногда выполняется паллиативная мастэктомия для
повышения эффективности ПХТ (при значительных размерах
опухоли).

2. При раке с метастазами в других органах проводится, как правило, системная терапия (химиогормональная).

Одновременно с гормональным лечением при наличии метастатического поражения костей с выраженным болевым синдромом проводится паллиативная лучевая терапия на область метастазов.

Проведение химиотерапии следует прекращать после получения полного лечебного эффекта или при неэффективности лечения.

Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печени являются схемы. предполагающие использование доцетаксела и паклиггаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином.

При лечении больных РМЖ с преимущественной локализацией метастазов в мягких тканях целесообразно отдавать предпочтение схеме винорельбин - 5-фторурацил.

Противоопухолевая эффективность винорельбина в инъекционной форме и для приема внутрь (капсулы) одинакова. Однако дозы разные: 25 мг/м и 30 мг/м 2 при внутривенном введении эквивалентны 60 мг/м" и 80 мг/м" при приеме внутрь.

Монотерапия:

Винорельбин - 25-30 мг/м 2 внутривенно или 60-80 мг/м 2
внутрь 1 раз в неделю.

Эпирубицин - 30 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15-й дни.

Интервал 3 недели.

3. Кальция фолинат 100 мг/м 2 с 1-го по 5-й дни.

5-фторурацил 425 мг/м 2 внутривенно болюсно с 1-го по 5-й дни. Интервал 4 недели.

4. Митоксантрон 10-14 мг/м 2 внутривенно в 1-й день (30-
минутная инфузия).

Интервал 3 недели.

5. Доцетаксел 100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день (1-часовая
инфузия).

Интервал 4 недели.

6. Паклитаксел 175 мг/м 2 (3-часовая внутривенная инфузия).

Интервал 3 недели. Полихимиотерапия 1.CMF

циклофосфамид 600 мг/м" в 1-й и 8-й дни;

метотрексат 40 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

5-фторурацил 600 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день).

эпирубицин 60-90 мг/м 2 в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м 2 (инфузия 8-15 мин) в 1-й день.
Интервал 3 недели.

3. Винорельбин + митоксантрон

винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

митоксантрон 12 мг/м 2 в 1-й день.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 29-й день).

4. Доксорубицин + доцетаксел

доксорубицин 60 мг/м в 1-й день;

доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день, инфузия 1 час.
Интервал 3-4 недели.

5. Доксорубицин + паклитаксел

доксорубицин 60 мг/м" внутривенно в 1-й день;

паклитаксел 175 мг/м 2 внутривенно (инфузия 3 часа) в 1-й
день.

Интервал 3-4 недели.

5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

эпирубицин 50-120 мг/м" внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/м" внутривенно в 1 день.
Интервал 3-4 недели.

7. Винорельбин + 5-фторурацил

винорельбин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 5-й дни;

5-фторурацил - постоянное внутривенное введение
750 мг/м /сут с 1-го по 5-й дни.

Интервал 3 недели.

8. Винорельбин -ьдоксорубицин

Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день.
Интервал 3 недели.

Лечение больных в менопаузе

Лечение больных РМЖ в менопаузе начинают с назначения тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Через месяц оценивают реакции опухоли и метастазов на эндокринотерапию. В зависимости от вида лечебного эффекта определяются варианты гормональной чувствительности опухоли и в соответствии с ними проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию. Дальнейшее лечение идентично таковому у больных РМЖ IV стадии с сохраненной функцией яичников.

При появлении рецидивов болезни после ранее проведенной терапии лечение всегда индивидуальное.

Рак грудной железы у мужчин

Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.

Рак Педжета.

При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу (при желании женщины ее сохранить). При

наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии.

Отечно-инфильтративный рак

1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап -
по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй -
через 3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр). В
промежутке между первым и вторым этапами может быть
выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в
пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно
выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного
статуса опухоли).

2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в
пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по
20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF
или CAP, при рецепторотрицательной опухоли - 6 курсов ПХТ
по схемам CMF или CAP.

В дальнейшем - наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).

НАБЛЮДЕНИЕ, СРОКИ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году - каждые 4 месяца, на 4-5-м году - 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

При наблюдении в течение первых 5 лет раз в полгода необходим общий анализ крови, в последующем это исследование проводится 1 раз в год.

При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинеко логом.

Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ (С 53)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями шейки матки в РБ составила 14,4 на 100 000 жителей в 1993 году и 16,1 - в 2002

В 1993 году у женщин было выявлено 783 новых случая указанной патологии и 848 - в 2002 году.

В структуре заболеваемости женского населения в 2002 году рак шейки матки составил 4,9%, занимая восьмое ранговое место.

Среди больных раком шейки матки преобладают женщины в возрасте 40-60 лет. Средний возраст пациенток составляет 54,5 года. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. Ранние формы болезни (рак шейки матки I-II стадий) диагностируются в 63,8% случаев, запущенные (III-IV стадии) -в 33,2%. В 3,0% случаев стадию установить не удается.

Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфоузлах. Их частота при размерах опухоли в пределах Т1 составляет 10-25%, Т2 - 25-45%, ТЗ - 30-65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для мезо-нефроидного, светлоклеточного и низкодифференцированного гистологического типа опухоли. При вовлечении в патоло-гический процесс яичников возможен имплантационный путь метастаз ирования.

Гистологическая классификация рака шейки матки

(ВОЗ, 1992г.) Плоскоклеточный рак:

ороговевающий; неороговевающий; бородавчатый; кондиломатозный; переходно-клеточный; Лимфоэпителиальноподобный.

Ад енокарцином а:

муцинозная (эндоцервикальная, кишечная и перстневидно-клеточная;) эндометриоидная; светлоклеточная; малигнизированная аденома; железисто-папиллярная; серозная; мезонефроидная; Другие эпителиальные опухоли:

аденоплоскоклеточная карцинома; светлоклеточный рак; аденоидно-кистозный рак; аденоидно-базальный рак; карциноидподобная опухоль; мелкоклеточный рак; недифференцированный рак.

Анатомические области

Злокачественные новообразования шейки матки (С 53).

Внутренней части (С 53.0).

Наружной части (С 53.1).

Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций (С 53.8).

Шейка матки неуточненной части (С 53.9).

Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

В настоящее время распространенность рака шейки матки определяется в рамках стадирования по FIGO и TNM. Классификация применима только для рака шейки матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Поскольку многие пациентки лечатся лучевым методом и не подвергаются операции, у всех больных раком шейки матки проводится клиническое стадирование. При оценке стадий используют физикальный осмотр, методы визуализации и морфологическое изучение ткани, полученной при биопсии шейки матки (в том числе конической).

Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры:

* При Tis цистоскопия не выполняется.

Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании. Это включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.

Поражение других лимфатических узлов, таких как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

Изучение влияния адъювантной XT на больных РМЖ началось позже исследований по адъювантной эндокринной терапии, но по числу публикаций превосходит последние. Первые работы включали анализ эффективности коротких периоперационных курсов монохимиотерапии.
Набор больных РМЖ II стадии производился в 1958-1961 гг. Fisher В. и соавт. (1975, исследование NSABBP-01). Изучали влияние короткого курса XT тиофосфамидом на БРВ и ОВ после РМЭ. По 5-и 10-летним показателям выживаемости статистически значимых различий обнаружено не было.

В исследование Nissen-Meier R. и соавт. (1978) было включено 1136 больных РМЖ I-II стадий, половине из них после РМЭ проводили 6-дневный курс XT никлофосфаном. Отмечено достоверное повышение показателей БРВ и ОВ. Наблюдение в течение 14 лет показало, что ОВ в группе получавших XT превышала таковую в контрольной группе на 13%.
От лечения короткими одиночными курсами XT впоследствии перешли к длительным курсам. Bonadonna G. и соавт. (1985), применяя разработанную ими схему XT CMF в качестве адъювантного средства (исследование «Милан-1», начато в 1973г.; проводили 12 курсов лечения), добились достоверного повышения показателей БРВ и ОВ у больных в репродуктивном периоде с поражением регионарных лимфатических узлов.
У пациенток в менопаузе наблюдалось достоверное улучшение только БРВ.

Схожие результаты были получены Fisher В. и соавт. (1986). Применение L-фенилаланина мустарда (сарколизина) 5-дневными курсами каждые 6 недель на протяжении 2 лет привело к статистически значимому улучшению 10-летней БРВ и ОВ больных в репродуктивном периоде; в менопаузе статистически значимых различий БРВ и ОВ не отмечено.
Bonadonna G. и Valagussa Р. (1981) ретроспективно анализировали суммарную дозу препаратов, получаемых больными за весь период адъювантной химиотерапии по схеме CMF входе исследования «Милан-1». Получавшие лечение были распределены на 3 группы в зависимости от соотношения полученных доз препаратов к расчетным дозам: менее 65%, 65-84%, 85% и более. Среди больных репродуктивного возраста только 22% получали дозы препаратов 85% и более, а среди пациенток в менопаузе - только 11%. Десятилетняя БРВ больных, получавших 85 % и более от расчетной дозы препаратов, составила 56 %, а у получавших менее 65 % от расчетной дозы этот показатель был равен 39 % (р = 0,0006).

Десятилетняя О В составила 66 и 47% соответственно (р = 0,04).
HryniukW. и Levine M.N. (1986) провели вторичный анализ серии опубликованных исследований и установили, что существует прямая корреляция между интенсивностью дозы вводимых химиопрепаратов и показателями выживаемости больных. Интенсивность дозы (ИД) вычислялась в миллиграммах на 1 м2 в неделю для каждого препарата и каждого больного как частное от деления суммарной дозы препарата на площадь поверхности тела больного и на время проведения всех курсов XT в неделях.

Была предпринята попытка анализа влияния на отдаленные результаты ИД химиопрепаратов при проведении адъювантной XT больным с первично операбельным РМЖ, оперированным в РОНЦ в 1980-1994гг. Основной схемой адъювантной XT РМЖ T1-2N1M0 была схема CMF (циклофосфан по 100 мг/м2 через рот или внутримышечно - 1 -14-й дни, метотрексат по 40 мг/м2 внутривенно - 1-й и 8-й дни, 5-фторура-цил по 600 мг/м2 внутривенно - 1-й и 8-й дни).
Осуществлялась рекомендованная адъювантная XT в большинстве случаев амбулаторно, под наблюдением онколога по месту жительства.
Вид, доза и режим XT зависели от многих факторов: мнения онколога по месту жительства, доступности рекомендованных препаратов, желания больной, объективной и субъективной переносимости XT и т. д. В итоге в большинстве случаев рекомендованное лечение в адекватных дозах в оптимальные сроки осуществлено не было, а часть больных вовсе не получили никакой адъювантной терапии.

ИД препаратов за первые 6 месяцев после операции вычислялась в миллиграммах на 1 м2 площади поверхности тела за неделю по формуле:

ИД = СД:Пл:26,

Где: СД - суммарная доза препарата, полученная за 6 месяцев после операции,
Пл - площадь поверхности тела в м2, 26 - число недель в 6 месяцах.

Больных, получавших анализируемый препарат, в зависимости от отношения полученной ими ИД к расчетной распределили на 3 группы: с низкой (менее 50% от расчетной), средней (50-90% от расчетной) и нормальной (больше 90% от расчетной) ИД.

Циклофосфан получали 197 больных РМЖ T1-2N1M0 (в том числе 169 - по схеме CMF).
При расчете должной ИД предполагалось, что больная, начиная прием препарата через 2 недели после операции в дозе 100мг/м2с 1-го по 14-йдни стандартного курса XT с интервалом 3 недели, за 6 месяцев получит 5 курсов XT.
При этом расчетная ИД составит ЮОх 14x5/26 = 269 мг/м2/нед. В интервал с низкой ИД включали больных с ИД менее 135 мг/м2/нед, со средней - 135-242 мг/м2/нед и в интервал с нормальной - более 242 мг/м2/нед.
Больные РМЖ T1-2N1M0, получавшие циклофосфан, составили 3 группы: 1-я (n= 116) - с низкой (менее 135 мг/м2/нед) ИД, 2-я (п = 62) - со средней (135-242 мг/м2/нед) ИД, 3-я (п= 19) - с нормальной (более 242 мг/м2/нед) ИД. Четвертую группу составили 87 больных, не получавших адъювантной системной терапии. У больных 1-й группы отмечена тенденция к повышению БРВ (но не ОВ) по сравнению с пациентками 4-й группы. Во 2-й наблюдались самые высокие по сравнению с остальными группами БРВ и ОВ, различия БРВ статистически значимы (р
Метотрексат в составе схемы CMF получали 169 больных РМЖ T1-2N1M0.
При расчете должной ИД предполагалось, что больная, начиная прием препарата через 2 недели после операции в дозе по 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни стандартного курса XT с интервалом 3 недели, за 6 месяцев получит 5 курсов XT В этом случае расчетная ИД составит 25 х 2 х 5 / 26=9,6 мг/м2/нед. В интервал с низкой ИД включали больных с ИД менее 4,8 мг/м2/нед, со средней - 4,8-8,6 мг/м2/нед, и с нормальной - более 8,6 мг/м2/нед.
Больные РМЖ T1-2N1 МО, получавшие метотрексат, были разделены на 3 группы: 1 -я (п = 75) - с низкой (менее 4,8 мг/м2/нед), 2-я (п = 62) - со средней (4,8-8,6 мг/м2/нед), 3-я (п=32) - с нормальной (более 8,6 мг/м2/нед) ИД. Четвертую группу составили 87 пациенток, не получавших адъювантной системной терапии. У больных 1 -й и 2-й групп отмечена тенденция к повышению БРВ по сравнению с больными 4-й группы, БРВ больных 1-й и 2-й групп была идентична. У больных 3-й группы наблюдались самые высокие показатели БРВ, однако различия статистически незначимы. Различий между группами при анализе ОВ не отмечено.

5-фторурацил получали 182 больные РМЖ T1-2N1M0 (в том числе 169- по схеме CMF). При расчете должной ИД предполагалось, что больная, начиная прием препарата через 2 недели после операции в дозе 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни стандартного курса XT с интервалом Знедели, за 6 месяцев получит 5 курсов XT. Тогда расчетная ИД составит 600x2x5/26 = 231 мг/м2/нед. В интервале низкой ИД включали больных с ИД менее I 16 мг/м2/нел, со средней - 116- 208 мг/м2/нед и с нормальной - более 208 мг/м2/нед.

Больные РМЖ T1-2N1M0, получавшие 5-фторурацил, были разделены на 3 группы: 1-я (п= 100) - с низкой (менее 116 мг/м2/нед), 2-я (п = 68) - со средней (116-208 мг/м2/нед), 3-я (п= 14) - с нормальной (более 208 мг/м2/нед) ИД. Четвертую группу составили 87 пациенток, не получавших адъювантной системной терапии (рис. 16). В 1-й группе отмечена тенденция к повышению БРВ и ОВ по сравнению с 4-й. Во 2-й группе наблюдались более высокие показатели БРВ (р = 0,04598) и тенденция к повышению ОВ по сравнению с 4-й группой. Незначительная по числу больных 3-я группа исключена из анализа БРВ и ОВ.
Таким образом, на материале РОНЦ подтверждается вывод о том, что эффективность адъювантной XT ухудшается при снижении ИД.

Серьезный вклад в оценку влияния адъювантной химиотерапии на течение РМЖ внес вторичный анализ, проведенный Объединенной группой исследователей раннего РМЖ в 1992 г. В анализ было включено 18000 рандомизированных больных, полихимиотерапия в целом снижала риск развития рецидива болезни на 28 %, а риск смерти - на 16%. В частности, у больных с сохраненным менструальным циклом риск рецидива болезни снижался на 36% (моложе 50 лет) и 25 % (старше 50 лет), у пациенток в менопаузе - на 37% (моложе 50 лет), 29% (50-59 лет), 20 % (60- 69 лет). Риск смерти больных репродуктивного возраста снижался на 25% (моложе 50 лет) и 23% (старше 50 лет), пациенток в менопаузе - на 13% (50-59 лет), 10% (60-69 лет).

Проведение химиотерапии по схеме CMF приводило к снижению риска рецидива на 32%, по схеме CMF с добавлением какого-либо препарата (доксорубицин, винкристин или препараты платины) - на 23%. Риск смерти в этом случае снижался на 22% и на 10% соответственно.
Сравнение курсов полихимиотерапии и монохимиотерапии показало преимущество первого вида лечения по показателям уменьшения риска рецидива на 12 % и смерти на 17%. При сравнении большего числа курсов полихимиотерапии с меньшим их числом по той же схеме (7 АС против 3-5 АС; 12 CMF против 6 CMF и т.д.) не обнаружено преимуществ первого варианта лечения над вторым.
При анализе результатов полихимиотерапии, проведенном этой группой, показано достоверное снижение частоты рецидива болезни на 34-37 % у больных до 50 лет и на 18-22 % в возрасте 50-69 лет. Снижение смертности составило 27 % у больных до 50 лет, и 8- 14 % - у больных 50-69 лет.

Эффект адъювантной XT был пропорциональным как у больных с метастазами в лимфатических узлах, так и без них. В группе с опухолями РЭ~ снижение риска рецидива колебалось от 30 % (в возрасте 50-69 лет) до 40 % (в возрасте до 50 лет), у пациенток с опухолями РЭ+ - от 18 % до 33 % соответственно. У больных, получающих тамоксифен, предварительная адъювантная XT (сравнение «ХТ + тамоксифен» против «только тамоксифен») также сопровождалась снижением риска рецидива от 19% (в возрасте 50-69 лет) до 21 % (в возрасте до 50 лет).
При метаанализе результатов 11 исследований (6950 больных), сравнивающих эффективность антрациклинсодержащих схем адъювантной XT с XT по схеме CMF, получено подтверждение большей эффективности первых схем.

Каким образом сочетать компоненты адъювантной системной терапии у каждой конкретной больной? Хорошо аргументированные ответы содержатся в рекомендациях 8-й Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене. Для составления индивидуального прогноза и выбора лечения больной принимаются во внимание ее возраст, репродуктивный статус, размер опухоли, степень злокачественности опухоли, наличие РЭ и РП, наличие метастазов в лимфатических узлах.
Риск рецидива болезни оценивается как низкий у больных 35 лет и старше, размере новообразования до 2 см включительно, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (T1N0M0), I степени злокачественности рака и наличии в опухоли РЭ и/или РП. Таким пациенткам вне зависимости от репродуктивного статуса может проводиться эндокринная терапия тамоксифеном или может не проводиться никакой терапии.

Средний риск рецидива болезни прогнозируется у больных РМЖ с отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах и хотя бы одним из следующих признаков: возраст моложе 35 лет, опухоль больше 2 см, степень злокачественности рака II или 111, опухоль не содержит РЭ и РП. Всем пациенткам показана системная терапия. Больным с рецептор-негативными опухолями показана XT вне зависимости от репродуктивного статуса. Больным в менопаузе с рецептор-позитивными опухолями возможны два варианта лечения: тамоксифен или XT -» тамоксифен. Больным репродуктивного периода с рецептор-позитивными опухолями возможны четыре варианта лечения: 1) подавление функции яичников (аналоги гонадотропин-рилизинг гормона или удаление яичников) + тамоксифен (± XT); 2) XT -> тамоксифен (± подавление функции яичников); 3) тамоксифен; 4) подавление функции яичников.

У больных с поражением лимфатических узлов риск рецидива болезни оценивается как повышенный. Всем больным показана системная терапия, при рецептор-негативной опухоли - XT, как в репродуктивном периоде, так и в менопаузе. При рецептор-позитивной опухоли пациенткам в менопаузе предлагается XT -> тамоксифен или тамоксифен. При рецептор-позитивной опухоли пациенткам репродуктивного периода также возможны два варианта лечения: XT -> тамоксифен (± подавление функции яичников); подавление функции яичников (аналоги гонадотропин-рилизинг гормона или удаление яичников) + тамоксифен (± XT).
Можно ли с помощью предоперационной XT улучшить результаты лечения больных операбельным РМЖ по сравнению с адъювантной XT? Два крупных исследования дают однозначно отрицательный ответ.

1523 больные были включены в исследование NSABBP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B-18. 4 курса XT по схеме AC проводились перед операцией или после операции. По результатам пятилетних наблюдений показатели БРВ и ОВ в сравниваемых группах были идентичны. У пациенток с полной морфологической регрессией опухоли после XT наблюдались наивысшие БРВ и ОВ. В группе больных с неоадъювантной XT по сравнению с группой больных, получавших адъювантную XT, чаще выполнялись органосохраняющие операции (67,8% против 59,8% соответственно).

Частота местного рецидива после лампэктомии была несколько чаще у первых (7,9% против 5,8% соответственно, р = 0,23). При 9-летнем наблюдении все закономерности сохранились, частота местных рецидивов после лампэктомии в группах составила 10,7% и 7,6% (р>0,05).
Исследование 10902 EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) основано на анализе 698 больных РМЖ (Tlc-4bN0-1 МО, больных с Т4 было только 5 %). Слепым методом сравнивалась эффективность неоадьювантной XT по схеме FEC (4 курса) с аналогичной адъювантной XT (первый курс проводился через 36 часов после операции). При медиане прослеженности 56 месяцев показатели БРВ и ОВ статистически значимо не различались.
На протяжении 90-х гг. и по настоящее время проводятся грандиозные кооперированные исследования по оценке эффективности таксанов при РМЖ, в том числе как средства для профилактики рецидива болезни. Первые результаты этих исследований начали публиковаться.

Buzdar A. U. и соавт. (2002) 524 больных РМЖ T1-3N0-1M0 рандо-мизировали на: проведение 4 курсов XT паклитакселом с последующей XT по схеме FAC (4 курса, группа Pac/FAC) либо на проведение 8 курсов XT по схеме FAC (группа FAC). Паклитаксел вводился в дозе 250 мг/м2 методом 24-часовой инфузии каждые 3 недели. Циклофосфан вводился по 500 мг/м2 в 1-й день, доксорубицин по 50 мг/м2 методом 72-часовой инфузии (1-3-й дни), 5-фторурацил по 500 мг/м2 (1-й и 4-й дни). 67% больных XT проводилась в адъювантном режиме, остальным - как неоадъювантная. Не получено статистически значимых различий БРВ и ОВ. 4-летняя БРВ для группы FAC составила 83%, для группы Pac/FAC - 86%.
Henderson I. С. и соавт. (2000; 2003) сообщают о рандомизированном сравнении (исследование CALGB - Cancer and Leukemia Group В 9344) вариантов адъювантной XT у больных (п = 3121) операбельным РМЖ с поражением лимфатических узлов. Пациенткам проводились 4 курса XT по схеме АС (с вариациями дозы доксорубицина 60, 75 или 90 мг/м2), затем половина больных получала 4 курса XT паклитакселом (175 мг/м2), другой половине больных XT больше не проводилась.

Больные с рецептор-позитивными опухолями получали тамоксифен. Эскалация дозы доксорубицина не отражалась на отдаленных результатах. В группе пациенток, получавших паклитаксел, отмечено достоверное снижение частоты рецидива (на 17%) и частоты смерти (на 18 %) по сравнению с группой получавших только АС. При стратификации по уровням РЭ оказалось, что статистически достоверное улучшение результатов наблюдается только у пациенток с опухолями РЭ.

Исследование Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP) В-28 также касалосьоперирован-ных больных РМЖ с наличием метастазов в лимфатических узлах (п = 3060). Сравнивались результаты лечения в двух рандомизированных группах больных: в I -й группе проводили 4 курса XT по схеме АС, во 2-й - 4 курса XT по схеме АС + 4 курса XT паклитакселом (225 мг/м2). Все больные с рецептор-позитивными опухолями и больные старше 50 лет вне зависимости от уровней РЭ получали тамоксифен. При длительности прослеженноети около 3 лет не было получено статистически значимых различий БРВ и ОВ.

Nabholtz J. М. и соавт. (2002) сообщают о рандомизированном исследовании, проведенном у больных операбельным РМЖ с поражением лимфатических узлов (п= 149I). Сравнивались схема ТАС (таксотер 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2 и циклофосфан 500 мг/м2, 6 курсов с интервалом 3 недели) и схема FAC (5-фторурацил 500 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2 и циклофосфан 500 мг/м2,6 курсов с интервалом 3 недели). Больным с РЭ и/или РП - позитивными опухолями назначали тамоксифен на 5 лет. При средней длительности прослеженности 33 месяца наблюдали статистически значимое снижение риска рецидива болезни на 32 °с у пациенток, получавших XT по схеме ТАС, по сравнению с больными контрольной группы; у больных с поражением I-3 лимфатических узлов улучшение ОВ также было статистически значимым.

Снижение риска рецидива наблюдалось как у больных с рецептор-негативными опухолями, так и с рецептор-позитивными.
Citron M.L. и соавт. (2003) представили первые результаты рандомизированного исследования 4 схем адъювантной XT у больных РМЖ с метастазами в лимфатических узлах (n = 2005): I) последовательное применение 4 курсов XT доксорубицином, 4 курсов XT паклитакселом и 4 курсов XT циклофосфаном с интервалом между курсами лечения 3 недели; 2) последовательное применение 4 курсов XT доксорубицином, 4 курсов XT паклитакселом и 4 курсов XT циклофосфаном с интервалом между курсами лечения 2 недели (поддержка Г-КСФ); 3) 4 курса XT по схеме АС, затем 4 курса XT паклитакселом с интервалом между курсами лечения 3 недели; 4) 4 курса XT по схеме АС, затем 4 курса XT паклитакселом с интервалом между курсами лечения 2 недели (поддержка Г-КСФ). Лечение с большей интенсивностью дозы (группы 2-я плюс 4-я) было более эффективным, снижение риска рецидива составило 26% (р = 0,01) по сравнению с группами 1-й и 3-й. Последовательное применение химиопрепаратов (группы 1-я плюс 2-я) было столь же эффективным, как и сочетанное (группы 3-я плюс 4-я).

Рационализм химиотерапии для адъювантного использования при раке толстой кишки базировался: а) на представлениях о системности болезни (раз есть метастазы в регионарных л/у, существует большая вероятность и микрометастазов в других органах);б) при малой опухолевой массе х/терапия (даже не очень активная) может оказаться полезной; в) на материалах экспериментов, в которых клиническая ситуация моделировалась.

Поскольку главный препарат для лечения диссеминированных больных -фторурацил, он и применялся в больших рандомизированных исследованиях. К сожалению, результаты в отношении улучшения выживаемости были полностью отрицательными, даже когда в исследования включались лишь больные со стадиями Dukes В2 и Dukes С1 и С2. Не удалось изменить выживаемости больных и от комбинации фторурацила и семустина.

Первые благоприятные результаты от адъювантной терапии опубликованы в 1990 году. 1166 больных были рандомизированы на 3 группы (контроль, противотуберкулезная вакцина БЦЖ и химиотерапия по схеме MOF (семустин, винкристин и фторурацил). Оказалось, что безрецидивное течение наблюдалось в группе MOF в 58%, в контроле 51%, а 5-летняя выживаемость была соответственно в 67 и 59%). Эта разница была статистически достоверна. К 7 годам наблюдения сохраняется разница в процентах безрецидивного течения, но сглаживается разница в выживаемости. В группе с применением БЦЖ отчетливых результатов не получено.

Учитывая данные об опасности возникновения у адъювантно леченных больных лейкозов в связи с длительным применением семустина, международный консенсус онкологов не рекомендовал этот режим. По данным Boice и соавторов риск развития лейкозов от применения этого производного нитрозомочевины увеличивается в 12,4 раза.
Интересна эпопея с адъювантным применением левамизола. Этот антигельминтный препарат (декарис), как оказалось, стимулирует и восстанавливает функцию макрофагов и Т-лимфоцитов после иммуносупрессии.
Совершенно не реальные цифры выживаемости были в работе Verhaegen. На 60 больных в нерандомизированном исследовании после 39 месяцев наблюдения оказалось, что выжило 64% больных, получавших левамизол и 26% только оперированных.
Затем последовали проверочные исследования в EORTC и Западной кооперативной группе США. Результаты были абсолютно отрицательными.
Казалось, что интерес к левамизолу упадет. Однако, вновь на относительно небольшом материале — 141 больном В и С колоректального рака проведено рандомизированое исследование, в котором сравнивалась пятилетняя выживаемость в контроле, в группе, где больные получали один фторурацил и в группе, где применялся фторурацил+левамизол. 5 лет прожило в контроле 48% больных, в группе с фторурацилом — 56% и в группе с фторурацилом и левамизолом — 68%.
В исследовании, проведенном на большом материале — 408 больных, было подтверждено, что комбинация левамизола и фторурацила уменьшает частоту рецидивов по сравнению с контролем. Выживаемость достоверно улучшилась лишь при стадии Dukes С.
Окончательное мнение среди онкологов-проктологов и химиотерапевтов по поводу ценности профилактического применения фторурацила и левамизола сложилось после публикации итогов межгруппового международного исследования (Moertel). В группе больных со стадией С летальность сократилась на 33%, а частота рецидивов на 41% по сравнению с контролем.

Итак, для адъювантной терапии рака ободочной кишки в стадии С (с вовлечением в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов) следующий режим применения фторурацила и левамизола признается стандартным: левамизол 50 мг х 3 раза в день внутрь, 3 дня, каждые 4 недели; фторурацил 450 мг/м2 внутривенно 5 дней, затем с 28 дня один раз в неделю. Лечение проводится в течение года после операции.
Конкурирует с тандемом фторурацил+левамизол комбинация фторурацил+лейковорин. Подробнее о механизме усиления эффекта фторурацила лейковорином будет сказано ниже. Сейчас лишь остановимся на результатах адъювантного применения этой комбинации.
В 4-х крупных рандомизированных исследованиях в Европе, США и Канаде был доказан выигрыш в выживаемости и безрецидивном течении после применения фторурацила и лейковорина. Разница с контролем по выживаемости составила от 5 до 14%, а по безрецидивному течению от 9 до 15%. Во всех исследованиях эта разница была достоверной.
Следующая комбинация признана стандартной для адъювантной терапии рака ободочной кишки в В и С стадиях:
фторурацил 370 мг/м2 внутривенно 1ס дни,
лейковорин 370 мг/м2 внутривенно 1ס дни.
Каждые 28 дней, 6 месяцев после операции.
Известен также режим портального введения митомицина С 10 мг/м2 + фторурацил 500 мг/м2 в сутки в течение 7 дней инфузионно. После 8-летнего наблюдения риск рецидива болезни сокращается на 21%, а риск смерти на 26% по сравнению с чистохирургической группой — исследование осуществлено на 533 больных.

Известно что рецидивы рака после операций чаще возникают в прямой кишке , нежели в ободочной. Поэтому рутинно и в рандомизированных исследованиях применялось послеоперационное облучение таза. Хотя при этом действительно удавалось снизить частоту местных рецидивов, выживаемость больных была не выше, чем в контрольной группе.
В крупных рандомизированных исследованиях была отработана современная стратегия адъювантного лечения. Гастроинтестинальная исследовательская группа в США осуществила рандомизированное исследование на 277 послеоперационных больных раком прямой кишки в стадиях В и С. Больные были разделены на 4 группы: контроль, облучение таза (40 gy), фторурацил+семустин в течение 18 месяцев, облучение+ фторурацил+семустин. После 10 лет наблюдений статистически достоверной оказалась лишь разница в результатах контроля и группы, где комбинировалось облучение и химиотерапия. Безрецидивное течение было соответственно в 45% и 65%, выживаемость 26% и 45%.
В исследованиях северной онкологической группы США (NCCTG) были показаны преимущества комбинации послеоперационного облучения и химиотерапии (фторурацил+семустин) по сравнению с одним облучением (45gy). В исследование включено 240 больных раком прямой кишки в стадиях В и С. Больные наблюдались 7 лет. Безрецидивное течение отмечалось в комбинированной группе в 63%, в чисто лучевой — в 42%, 5 лет прожили соответственно 58% и 47%.
Далее было завершено большое кооперированное исследование, в котором сравнивалось комбинированное адъювантное действие семустина, фторурацила и облучения в одной группе и фторурацила и облучения в другой. Четырехлетние результаты без применения семустина оказались достоверно лучше. На 9% выше выживаемость. После этого исследования, с учетом уже упоминаемого лейкомогенного эффекта, семустин был из программ адъювантной терапии колоректального рака исключен.

Методические модификации применения фторурацила были осуществлены в Гастроинтестинальной Исследовательской Группе США. 210 больных ректальным раком В и С стадий были разделены на две группы после радикальной операции:
1) облучение (50gy)+фтopypaцил 500 мг/м2 3 дня во время 1-ой и 5-ой недель облучения; 2) облучение (50 gy)+ фторурацил на протяжении облучения 225 мг/м2 в сутки, инфузионно. После 46 месяцев наблюдения и безрецидивное течение и выживаемость были на 10% выше в группе с продленной инфузией фторурацила, нежели в группе со струйным введением этого препарата (безрецидивное течение 63% и 53%, выживаемость 70% и 60%).
Продленное введение фторурацила вместе с послеоперационным облучением считается лучшим методом адъювантной терапии ректального рака.

Радикальные операции и методы деривации мочи

Стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря (ИРМП) является выполнение радикальной цистэктомии. Однако данный «золотой стандарт» обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 50% больных . В связи с этим, начиная с 1980-х годов, для улучшения подобных неудовлетворительных результатов используют периоперационную ХТ.

Неоадъювантная химиотерапия (ХТ), т.е. ХТ, которую проводят пациентам с операбельным переходно-клеточным РМП до выполнения запланированного хирургического лечения, имеет ряд преимуществ.

Преимущества неоадъювантной ХТ:

Ее назначение на ранних этапах, когда, как предполагается, вероятность распространения микрометастазов низкая;

Потенциальное отражение чувствительности к химиопрепаратам in vivo ;

Считается, что переносимость ХТ до выполнения цистэктомии лучше, чем после ее осуществления;

Гипотетически пациенты с микрометастазами могут давать ответ на неоадъювантную терапию, после которой определяются благоприятные патологические характеристики, преимущественно в виде отсутствия поражения лимфатических узлов и отрицательного края резекции.

Недостатки неоадъювантной ХТ:

При стадировании, которое осуществляют с помощью методов КТ и МРТ, могут иметь место гипер- и гиподиагностика, при этом только у 70% пациентов выставляется правильная стадия . Вследствие этого возможно назначение избыточного лечения;

Выполнение отсроченной цистэктомии может ухудшить результаты лечения больных с нечувствительными к проведению химиотерапии опухолями .

Следует принимать во внимание тот факт, что побочные эффекты неоадъювантной химиотерапии могут привести к возникновению послеоперационных осложнений. В проведенном рандомизированном исследовании в обеих группах (с неоадъювантной ХТ и без нее) была зарегистрирована одинаковая частота развития послеоперационных осложнений III-IV степени . Тем не менее, как правило, в группе ХТ чаще наблюдались дооперационная анемия и невропатия. По результатам объединенных исследований NCS1 и NCS2, проведенных Nordic collaborative group (n = 620), установлено, что применение неоадъювантной ХТ не способствовало снижению числа проводимых цистэктомий. Анализ, выполненный в соответствии с исходно назначенным лечением, показал, что цистэктомия проводилась 86% больным экспериментальной группы и 87% - контрольной. В целом из 306 пациентов экспериментальной группы, которые подверглись цистэктомии, 218 (71%) - получили все 3 курса ХТ. Еще 23 пациента прошли 1 или 2 курса, а 3 больных получали менее 75% дозы цисплатина. В итоге неоадъювантное лечение в том или ином виде было проведено 78% пациентов .

В результате проведения ряда рандомизированных исследований III фазы, посвященных вопросу о влиянии неоадъювантной ХТ на улучшение выживаемости, получены противоречивые данные . Критериями включения в исследования являлись возраст более 70 лет, показатель общего состояния по шкале ECOG 0-I и клиренс креатинина более 50-60 мл/мин. Выбор именно этих критериев был связан с характером ХТ (применяли монотерапию цисплатином или цисплатинсодержащие комбинации химиопрепаратов).

Различия в планах исследований были связаны в основном с характером химиотерапии (монотерапия цисплатином или цисплатинсодержащие комбинации) и числом запланированных курсов. Со статистической точки зрения, исследования различались размерами выборки, характеристиками пациентов (например, допускалось клиническое стадирование критерия Т) и методами радикального лечения (цистэктомия и/или лучевая терапия).

Несмотря на проведение значительного числа рандомизированных исследований, было выполнено 3 метаанализа, посвященных решению важного вопроса: влияет ли неоадъювантная химиотерапия на увеличение продолжительности жизни?

В 1-й метаанализ, опубликованный в2003 г. , вошло 10 рандомизированных исследований (за исключением результатов исследования INT-0080 ). В нем было показано снижение риска возникновения смерти на 13%, что эквивалентно абсолютному преимуществу в 5% через 5 лет (общая выживаемость увеличилась с 45 до 50%).

Второй метаанализ, вышедший в2004 г. , включил данные по общей выживаемости 2605 больных 11 из 16 рандомизированных исследований. Было обнаружено статистически значимое снижение риска возникновения смерти (на 10%), что соответствует абсолютному улучшению общей выживаемости на 5% (с 50 до 55%).

В последнем метаанализе, опубликованном в 2005 г. , с обновленными данными по индивидуальной продолжительности жизни больных из 11 рандомизированных исследований (n = 3005) также наблюдалось статистически значимое увеличение общей выживаемости у пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию. Результаты этого анализа подтвердили ранее опубликованные данные - абсолютное улучшение 5-летней общей выживаемости на 5%. В объединенном скандинавском исследовании было выявлено улучшение 5-летней общей выживаемости на 8%, а в подгруппе больных со стадией Т3 - на 11%, т. е. 9 пациентов нуждались в проведении лечения .

Известно, что применение цисплатинсодержащих схем ХТ в сочетании хотя бы с одним другим химиопрепаратом сопровождается более значимым эффектом ; исследовали следующие режимы: MVA(E)C, CMV, CM, цисплатин/адриамицин, цисплатин/5-фторурацил и CarboMV.\

В настоящее время пока остается невыясненным, являются ли современные режимы ХТ более эффективными. Аксиомой служит то, что при небольших опухолях (Т2) число микрометастазов меньше, чем при более распространенных (Т3b-Т4b). При опухолях Т4 часто отмечается клиническая недооценка стадии, так как после выполнения цистэктомии при таких распространенных опухолях в материале часто выявляют макрометастатические узлы .

Последние данные свидетельствуют в поддержку проведения неоадъювантной ХТ больным с Т2b-Т3b опухолями (ранее классифицировавшимися как Т3), которая, как было показано, обеспечивает небольшое, но статистически значимое преимущество в отношении длительной выживаемости и снижения стадии заболевания.

Выводы

УД - уровень доказательности

13. Font A, Saladie JM, Carles J, et al. Improved survival with induction chemotherapy in bladder cancer: preliminary results of a randomized trial. Ann Oncol 1994;5:71, abstr 355.

18. Hall R. Updated results of a randomised controlled trial of neoadjuvant cisplatin (C), methotrexate(m) and vinblastin (V) chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:178A, abstr 710.

19. Bassi PG, Cosciani S, Lembo A, et al . Neoadjuvant M-VAC chemotherapy of invasive bladder cancer: The G.U.O.N.E. multicenter phase III trial. Eur Urol 1998 (Suppl);33:142, abstr 567.

23. Italian Bladder Cancer Study Group (GISTV). Neoadjuvant treatment for locally advanced bladder cancer: a randomized prospective clinical trial. J Chemother 1996;8 (suppl 4):345-6.

26. Marcuello E TJ, Villavicencio H, Algaba F, et al. A phase III trial of neoadjuvant chemotherapy (NCT) in patients (PTS) with invasive bladder cancer (IBC). Preliminary results: NCT improves pathological complete response rate. Eur J Cancer 1995;31A:S241, abstr 1155.

27. Cannobio L CA, Boccardo F, Venturini M, et al. A randomized study between neoadjuvant chemoradiotherapy (CT-RT) before radical cystectomy and cystectomy alone in bladder cancer. A 6 year follow-up. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:245, abstr 654.

28. Abol-Enein H E-MM, El Baz M, Ghoneim MA. Neo-adjuvant chemotherapy in the treatment of invasive transitional bladder cancer. A controlled prospective randomized study. Br J Urol 1997;79 (Suppl 4):174.

32. Sherif A HL, Rintala E, Mestad O, et al. Nordic Urothelial Cancer Group. Downstaging and pathoanatomical outcome following neoadjuvant cisplatinum based combination chemotherapy for muscle-invasive bladder carcinoma: An analysis of selected patients from two combined randomized prospective Nordic trials. Urology 2006;68 (Suppl 1):137, MP-1307.

A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.Г. Русаков

Химиотерапевтическое лечение с применением противоопухолевых препаратов является достаточно эффективной и популярной процедурой для борьбы с онкологическими заболеваниями. Основная цель этой методики заключается в замедлении роста опухолевых клеток либо полном их уничтожении.

Для каждого пациента Юсуповской клиники в соответствии со стадией заболевания подбирается индивидуальная схема химиотерапии, благодаря чему достигается максимальный эффект и полное удаление опухоли из организма. Разработаны специальные терапевтические курсы, каждый из которых предполагает прием определенных противоопухолевых лекарственных средств либо их комбинации, что значительно повышает эффективность лечения. Процесс лечения разделен на несколько курсов, благодаря чему организм может быстрее восстанавливаться после воздействия сильных токсических препаратов.

Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия: что это

Наряду с тем, что химиотерапия используется как самостоятельный метод лечения онкологических заболеваний (с радикальной или паллиативной целью), она также может применяться в качестве составной части комбинированного или комплексного лечения – неоадъювантная и адъювантная химиотерапия.

Неоадъювантная химиотерапия: что это такое?

Данный вид химиотерапевтического лечения является предоперационной процедурой, с помощью которой можно достичь значительного уменьшения размеров опухоли для последующего хирургического вмешательства. Например, пациентам с раком мочевого пузыря 1 стадии химиотерапию проводят для выявления чувствительности раковых клеток к тем или иным препаратам. Прием химиопрепаратов при раке поджелудочной железы назначается для определения эффективности химиопрепаратов после проведения хирургического вмешательства.

Адъювантная химиотерапия: что это?

Данная процедура назначается в целях профилактики: для того чтобы снизить вероятность рецидивов после радикальных операций. Основной целью адъювантной химиотерапии является минимизация риска развития метастазирования.

Теоретическое обоснование данной методики состоит в том, что опухоли небольших объемов (микроскопические резидуальные опухоли или микрометастазы) должны быть более чувствительны к химиотерапевтическому воздействию, т.к. в них меньше клеточных линий, благодаря чему снижена вероятность возникновения химиорезистентных клонов. Кроме того, в небольших опухолях большее количество активно делящихся клеток, которые наиболее чувствительны к препаратам цитостатического действия. Адъювантная химиотерапия особенно эффективна для таких клинических ситуаций, как: рак молочных желез, колоректальный рак, опухоли центральной нервной системы.

Для чего нужна химиотерапия

Как и любой другой вид лечения, адъювантная химиотерапия назначается при наличии определенных показаний. Перед началом лечения препаратами цитостатического действия проводится тщательное медицинское обследование пациента. После оценки всех рисков врач делает заключение о целесообразности проведения химиотерапевтического лечения.

Адъювантная химиотерапия назначается онкологами Юсуповской клиники для лечения онкопатологий пациентам со следующими проблемами:

• опухолями системы кроветворения (лейкозами): в данных случаях химиотерапия – единственный метод борьбы с опухолевыми клетками;
• опухолями мышечных тканей – рабдомиосаркомами, а также хорионкарциномами;
• опухолями Беркитта и Вильмса;
• злокачественными новообразованиями молочных желез, легких, матки и придатков, мочеполовой системы, пищеварительного тракта и т.д. – при подобных онкопатологиях адъювантная химиотерапия применяется в качестве дополнительного метода лечения и назначается после проведения операции по удалению опухоли;
• неоперабельным раком. Действие цитостатических средств направлено на уменьшение размеров опухолевого образования для последующего проведения оперативного вмешательства (например, при раке яичников). Кроме того, данная методика используется для уменьшения масштабов операции (к примеру, при опухолях молочных желез). В данных случаях пациентам назначают неоадъювантную химиотерапию.

Химиотерапия применяется также в качестве паллиативной помощи для больных с запущенными формами рака. Данная методика способствует облегчению состояния пациентов, наиболее часто её назначают детям.

Химиотерапия: порядок проведения

Больные переносят химиотерапию, как правило, достаточно тяжело. Чаще всего она сопровождается тяжелыми побочными реакциями, возникновение которых обусловлено введением цитостатиков. Нередко пациенты отказываются от химиотерапевтического лечения. Адъювантная химиотерапия предполагает курсовое введение препаратов. Лечение длится от трех месяцев до полугода и более. При выборе курса онколог учитывает состояние больного. В большинстве случаев за шесть месяцев проводят от шести до семи курсов химиотерапевтического лечения. Частота курсов химиотерапии влияет на эффективность результата. Например, курс продолжительностью три дня может повторяться через каждые две-четыре недели. В ходе терапии за состоянием больного тщательно следят. Кроме того, проверку показателей крови проводят и в перерывах между курсами.

Последствия химиотерапии

Химиотерапевтический метод лечения онкологических заболеваний сопровождается побочными эффектами, в чем и заключается его основная тяжесть. Кроме внешних проявлений неблагоприятное влияние препаратов сказывается на показателях крови. Основной побочный эффект заключается в угнетении системы кроветворения, что касается преимущественно лейкоцитарного ростка. Поражение белых кровяных телец приводит к угнетению иммунной системы организма, в результате чего у больных наблюдается общая слабость, присоединяются различные инфекции. В результате нейротоксического воздействия препаратов больные отмечают появление плаксивости, депрессивного состояния, у них нарушается сон, наблюдается тошнота, рвота, диарея. Применение цитостатических препаратов приводит и к изменению внешнего вида больных – у них выпадают волосы (возникает алопеция), бледнеют кожные покровы.

Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия в Юсуповской больнице

Несмотря на то, что лечение цитостатиками обладает высокой эффективностью, оно назначается не во всех случаях. Не секрет, что адъювантная химиотерапия приводит к гибели не только раковых, но и здоровых клеток. Применение некоторых препаратов оказывают пагубное воздействие на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Данное лечение противопоказано пациентам, страдающим тяжелыми патологиями печени и почек, холециститом. Химиотерапия не проводится при наличии изменений в общем анализе крови. Кроме того, лечение цитостатическими препаратами недопустимо для больных, имеющих выраженный синдром астенизации (минимальная масса тела пациента должна составлять 40кг).

Данные статистики последних лет неумолимы: ежегодно число больных, страдающих раком, увеличивается. Однако одновременно с этим растет и количество пациентов, сумевших успешно вылечиться с помощью различных видов химиотерапии. Результаты исследований показали, что химиотерапевтическое лечение рака помогло более половине больных, которые, несмотря на побочные эффекты процедуры и плохую переносимость организмом, не побоялись использовать данный метод в борьбе с онкопатологиями. Химиотерапевты Юсуповской больницы успешно применяют адъювантную и неоадъювантную химиотерапию в лечении различных форм рака. Запись на консультацию проводится по телефону.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
• Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
• Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
• John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Цены на адъювантную и неоадъювантню химиотерапию

Наименование услуги	Стоимость
Консультация врача-онколога (первичная)	Цена 3 600 руб.
Консультация врача-онколога (повторная)	Цена 2 900 руб.
Проведение интратекальной химиотерапии	Цена 15 450 руб.
Химиотерапия	Цена от 50 000 руб.
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта	Цена от 33 990 руб.
Программа онкодиагностики легких	Цена от 10 250 руб.
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы	Цена от 17 050 руб.
Программа онкодиагностики "женское здоровье"	Цена от 16 610 руб.
Программа онкодиагностики "мужское здоровье"	Цена от 11 165 руб.
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС	Цена от 10 659 руб. в сутки

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.