МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

С.И. Леонович, А.И. Протасевич

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Рецензенты: зав. 2-й каф. хирургических болезней, д-р мед. наук, проф.
С.И. Третьяк; нач. каф. военно-полевой хирургии БГМУ, канд. мед. наук, доц.
С.А. Жидков

Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве методических рекомендаций 09.06.2004 г., протокол № 8

Леонович С.И.

Л 47 Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический калькулезный холецистит: Метод. рекомендации / С.И. Леонович, А.И. Протасевич – Мн.: БГМУ, 2004. – 42 с.

Отражены основные теоретические вопросы, касающиеся желчнокаменной болезни. Освещена этиология, патогенез, патанатомия и клиническая картина желчнокаменной болезни и ее осложнений. Представлены современные методы диагностики и лечения.

УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

ББК 54.13я73

© Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2004

Тема занятия: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ И ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Общее время занятия: 5 часов.

Мотивационная характеристика темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения представляют значительный теоретический и практический интерес врачей разных специальностей. Лечение ЖКБ пока еще остается прерогативой хирургов, однако целый ряд ситуаций требуют общего решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.

По данным Национального института здоровья в мире ЖКБ страдают 10–15% взрослого населения. Появление новых технологий в диагностике и лечении этой патологии требуют от врача постоянного совершенствования своих знаний.

Цели занятия: на основании полученных ранее данных по нормальной и патологической анатомии, физиологии и патофизиологии печени, желчного пузыря и желчных протоков изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечебную тактику при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Задачи занятия

Усвоить нормальную и патологическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди.

Ознакомиться с основными этиологическими факторами ЖКБ, узнать патогенез хронического острого калькулезного холецистита.

Усвоить основные клинические проявления ЖКБ и ее осложнений, научиться сбору анамнеза и жалоб при этой патологии.

Ознакомиться с принципами клинического обследования пациентов, научиться диагностировать различные синдромы и симптомы при ЖКБ.

Научиться оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики при хроническом и остром калькулезном холецистите, холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка, холангите.

Освоить лечебную тактику и виды лечения ЖКБ.

Требования к исходному уровню знаний

Для успешного и полного освоения темы необходимо повторить:

нормальную и топографическую анатомию печени, желчного пузыря, желчных протоков;

физиологию желчнообразования и желчновыделения, синтез и обмен холестерина.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

Желчнообразование, принципы, регуляция образования и выделения желчи.

Каковы функции желчного пузыря?

Каковы строение и функции холедоходуоденального перехода (фатеров сосочек, сфинктер Одди)?

Какова морфологическая и функциональная взаимосвязь желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?

Контрольные вопросы по теме занятия

Желчнокаменная болезнь. Понятие, этиология, эпидемиология, виды камней, патогенез.

Клинические проявления желчнокаменной болезни.

Лабораторная и инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания и оценка данных.

Лечение хронического калькулезного холецистита. Виды операций.

Лечение острого калькулезного холецистита. Виды операций.

Альтернативные методы лечения ЖКБ, виды, показания к применению.

Холедохолитиаз, понятие, клиника, диагностика, варианты лечения.

Стеноз БСДК, понятие, клиника, диагностика и лечение.

Холангит, классификация, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Синдром Мириззи, понятие, клиника, диагностика, лечение.

Желчные свищи, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Методы интраоперационного обследования желчных протоков.

Рак желчного пузыря, классификация, клинические формы, клиника, диагностика, лечение, прогноз.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Памятные даты из истории билиарной хирургии

1867 - J.S. Bobbs - первая холецистомия.

1882 - C. Langenbuch - первая плановая холецистэктомия.

1882 - H. Marcy - первая холедохолитотомия.

1887 - Н.Д. Монастырский - формирование холецистоеюноанастомоза.

1889 - Ю.Ф. Косинский - первая холецистэктомия в России.

1891 - R.Abbe - впервые в мире осуществил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

1900 - W.S. Halsted - использовал скрытый дренаж с целью замещения дефекта холедоха.

1931 - P.L. Mirizzi - предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.

1935 - P. Huard - впервые применена чрескожная чреспеченочная холангиография.

1951 - H. Wilgegans - сконструировал эндоскоп для осмотра холедоха (холедохоскопия).

1968 - McCune - внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - внедрение в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии.

1984 - Ph. Mouret - первая видеолапароскопическая холецистэктомия.

Физиология желчнообразования

Ежедневно в печени непрерывно секретируется до 1 000 мл желчи. Основные компоненты желчи: вода (печеночная желчь - 98%, пузырная - 84%), соли желчных кислот (печеночная желчь - до 1,4 г%, пузырная - до 11,5 г%), холестерин (печеночная желчь - до 0,2 г%, пузырная - 1,6 г%), фосфолипиды (печеночная желчь - 0,25 г%, пузырная - 0,35 г%), билирубин (печеночная желчь - до 140 мг%, пузырная - до 360 мг%). В состав желчи также входят белки, жирные кислоты, бикарбонаты, электролиты, муцин.

Холестерин в желчи присутствует в свободной неэтерефицированной форме, в водной среде желчи может транспортироваться только при формировании пузырьков или мицелл с желчными кислотами и фосфолипидами.

Фосфолипиды желчи представлены лецитином (90%), лизолецитином (3%), фосфатидилэтаноламином (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишечнике и не участвуют в энтерогепатической циркуляции.

Основная часть билирубина (до 85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, меньшая часть синтезируется из гемопротеинов других тканей (миоглобин, цитохром, каталаза и др.). Неконьюгированный билирубин в плазме крови связан с альбумином, который транспортирует его в гепатоциты. В реакции конъюгации он превращается в моно- и диглюкоронид билирубина (водорастворимое вещество) и выделяется в желчь. Билирубин не включается в энтерогепатическую циркуляцию и под влиянием ферментов в толстой кишке превращается в стеркобилин и уробилиноген.

Желчными кислотами являются холевая и хенодезоксихолевая кислоты (первичные желчные кислоты). Они связываются с глицином и таурином, разлагаются в кишечнике до вторичных желчных кислот - дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенодезоксихолевая, дезоксихолевая кислоты всасываются в кишечнике и попадают по системе воротной вены в печень, повторно выделяясь в желчь (энтерогепатическая циркуляция). Лишь 5–10% желчных кислот желчи выделяется с калом. Желчные кислоты выполняют в организме следующие функции: образование мицелл для транспорта водонерастворимых веществ (холестерин, жирорастворимые витамины), активация панкреатической липазы, стимуляция моторики кишечника.

Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь (ЖП) - мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать около 60–80 мл жидкости. В нем выделяют дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Гартмана. Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мышечный и слизистый. Серозная оболочка при обычном расположении желчного пузыря покрывает только его свободную поверхность, часть, обращенная к печени, покрыта рыхлой соединительной тканью, в ней имеются так называемые ходы Люшке. Ходы Люшке начинаются от мелких внутрипеченочных желчных протоков и доходят до слизистой желчного пузыря (последнее обстоятельство необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии). В стенке желчного пузыря имеются также ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через весь мышечный слой и соприкасающиеся с серозой (синусы Рокитанского–Ашоффа). Они играют важную роль в развитии желчного перитонита без перфорации желчного пузыря.

Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены. В слизистой желчного пузыря и под брюшиной находятся лимфатические сосуды, которые проходят через лимфоузел у шейки желчного пузыря (узел Москаньи) к узлам по ходу общего желчного протока и затем в грудной лимфатический проток. Иннервация желчного пузыря и желчных путей осуществляется за счет печеночного и пузырного нервных сплетений (чревное нервное сплетение), а также за счет левого блуждающего нерва и правого диафраг-мального смешанного нерва, что обуславливает иррадиацию болей при воспалении в этой зоне в правое надплечье и правую половину шеи.

При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1–2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения. Наиболее значительный эффект дает гастроинтести-нальный гормон холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени также в подвздошной и тощей кишке. ХЦК-ПЗ вырабатывается при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку и дает сигнал печени и желчному пузырю о необходимости ее дальнейшего переваривания - стимулируя сокращение желчного пузыря, увеличение секреции желчи печенью, расслабление сфинктера Одди. Кроме этого, ХЦК-ПЗ стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы. Нервные стимулы оказывают на моторику желчного пузыря меньшее влияние.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатоби-лиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П.Я. Григорьев, 1993).

Международная классификация болезней - 10

Болезни желчного пузыря, желчновыводящих путей и поджелудочной железы (К80 – К87)

К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз].

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита.

К80.3 Камни желчного протока с холангитом.

К80.4 Камни желчного протока с холециститом.

К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита.

Этиология, эпидемиология и патогенез желчнокаменной болезни

В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным разных авторов, в Германии желчные камни встречаются у 10–15% населения, в России в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года - каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин.

Можно выделить несколько типов камней в зависимости от химического состава:

холестериновые;

пигментные (содержат главным образом билирубин и его полимеры);

известковые (кальциевые);

смешанные.

Теории патогенеза холелитиаза

Наиболее обоснованные теории образования желчных конкрементов:
1) инфекционная; 2) застоя желчи; 3) нарушения липидного обмена.

Каждая из названных теорий отражает определенную часть процесса литогенеза.

Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции. Факторы влияющие на образование холестериновых камней:

пол - женщины болеют в 3–5 раз чаще мужчин, что обусловлено, вероятно, гормональными различиями (эстрогены стимулируют рецепторы печени к липопротеину, способствуют усвоению холестерина и его секреции в желчь);

генетические и этнические факторы;

возраст - с годами риск возникновения камней выше;

питание - высококалорийная пища, содержащая значительное количество холестерина, легкоусвояемые углеводы, животные жиры;

беременность - снижение сократительной активности ЖП и гормональные изменения;

заболевания терминального отдела подвздошной кишки, прием определенных лекарственных препаратов.

Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:

поражения печени, ведущего к появлению пигментов патологического строения, которые легко соединяются с ионами кальция и выпадают в осадок;

повышенного образования несвязанного билирубина (гемолитические заболевания, болезни печени);

превращения нормальных пигментов в нерастворимые соединения под действием патологических процессов в желчных путях (инфекция, хирургические манипуляции).

Пигментные камни чаще образуются в общем желчном протоке.

Принято выделять три стадии ЖКБ: физико-химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгеноло-гической и сонографической картины заболевания), латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются рентгенологически и при УЗ-исследовании), клиническая (калькулезный холецистит).

Клинические проявления желчнокаменной болезни весьма разнообразны, что послужило поводом выделения следующих форм заболевания:

латентная (пациенты не предъявляют жалоб);

диспептическая хроническая (основные жалобы - чувство тяжести под ложечкой, ощущение давления в эпигастральной области, изжога, метеоризм);

болевая хроническая (протекает без выраженных болевых приступов, умеренные боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются в связи с едой);

желчная колика и хронически рецидивирующая форма (проявляется внезапно возникающим и повторяющимся болевыми приступами);

стенокардитическая форма (у пожилых людей, страдающих ишеми-ческой болезнью сердца - напоминает приступ стенокардии, после холецист-эктмии приступы исчезают).

Хронический калькулезный холецистит

В зависимости от выраженности болевого, диспептического, воспали-тельного синдромов выделяют:

хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии;

хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Различают первичный хронический калькулезный холецистит, резидуальный хронический калькулезный холецистит (приступ острого холецистита в анамнезе), хронический рецидивирующий холецистит (повто-ряющиеся болевые приступы).

Хронический калькулезный холецистит проявляется, прежде всего, болевым синдромом - тупыми болями в правом подреберье и приступами желчной колики. Другие симптомы (чувство тяжести в правом подреберье, изжога, тошнота, рвота, запоры, непереносимость жирной пищи) неспеци-фичны и могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Желчная колика - симптомокомплекс, возникающий в результате перемещения конкремента в область шейки желчного пузыря. Вследствие этого происходит раздражение слизистой желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления.

Клинически желчная колика проявляется приступом интенсивных болей в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в плечо, шею, правую лопатку. Реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, не приносящая заметного облегчения. Приступ желчной колики может быть спровоцирован приемом жирной пищи, пряностей, физическим напряжением, иногда эмоциональными факторами.

О желчной колике можно говорить лишь в случае, когда болевой синдром быстро (в течение 6 часов от начала приступа) купируется применением спазмолитиков и анальгетиков, а воспалительный синдром у пациента отсутствует либо слабо выражен. Если имеется воспалительный синдром, а болевой синдром не купируется введением спазмоанальгетиков в течение 6 часов, следует предположить у больного острый холецистит или обострение хронического.

Осмотр. При осмотре пациента можно выявить признаки, позволяющие заподозрить ЖКБ (пол, возраст, ожирение, нарушения обмена веществ, признаки хронических заболеваний печени).

Пальпация. Обследование живота производится в положении на спине, ноги несколько согнуты в коленях, руки по швам. Во время приступа желчной колики возможен метеоризм, ограничение дыхательных движений. Особое значение отводится выявлению болезненности при исследовании определенных точек. Описаны ряд симптомов, характерных для различных форм ЖКБ.

Симптом Кера - боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.

Симптом Ортнера–Грекова - поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль.

Симптом Боаса - обнаружение участка гиперестезии в поясничной области.

Симптом Мерфи - равномерно надавливая большим пальцем руки на область желного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается боль в этой области.

Симптом Мюсси–Георгиевского - болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мыщцы.

Лабораторные исследования

В случае хронического калькулезного холецистита вне обострения и желчной колики, изменений в общем и биохимическом анализе крови может не быть.

При выявлении воспалительного синдрома (лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ) необходимо заподозрить острый холецистит.

Повышение концентрации АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и билиру-бина свидетельствует о наличие у пациента осложнений ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз, холангит и др.).

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое обследование брюшной полости является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни.

Чувствительность метода при хроническом неосложненном кальку-лезном холецистите - 95%, специ-фичность - 90–95%. Исследование до-ступно и безопасно для пациента. Признаки ЖКБ - обнаружение конкре-ментов в желчном пузыре, проявляю-щимися интенсивными эхосигналами с отчетливой акустической тенью, рас-пространяющейся и перекрывающей изображение структур, лежащих за ни-ми. Для острого холецистита харак-терно наличие камней (в области шейки, не смещаемые) в сочетании с признаками воспаления желчного пузыря (увеличение размеров, утолщение стенки, появление «слоистости» стенки), изменение стенки желчного пузыря (утолщение). Метод позволяет, хотя и с меньшей чувствительностью и специфичностью, оценить состояние желчных протоков (размеры, состояние стенок, наличие холангиолиатаза).

Рентгенологические исследования желчного пузыря
и желчных протоков

В отличие от камней почек, лишь 10% желчных камней визуализируются при обзорной рентгенографии. Возможность их выявления обусловлена содержанием в них кальция.

Рентгеноконтрастное исследование (пероральная и внутривенная холецистохолангиография) основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие вещества. Исследование информативно только в случае сохраненной функции печени и отсутствии билирубинемии, имеет невысокую степень достоверности результатов, может сопровождаться осложнениями. Все это в значительной степени ограничивает применение вышеназванных методик.

Сцинтиграфия желчных путей

Методика основана на захвате меченого 99m Tc клетками печени и выделении последнего с желчью. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей при желтухах значительно уступает другим методам визуализации.

Компьютерная томография (КТ)

Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней желчного пузыря, однако с ее помощью можно отличить холестериновые камни от камней, содержащих кальций, что важно для решения вопроса о проведении пациенту ударно-волновой литотрипсии или литолитической терапии. КТ используется, главным образом, для оценки состояния тканей вокруг желчного пузыря и протоков, определения расширения желчных протоков и уровня их обструкции, поражения поджелудочной железы. Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15–30 с), оценить состояние сосудов печени и протоков, получить трехмерное изображение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Способ основан на регистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень.

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии (МРХПГ) позволяет облегчить выявление расширения желчных протоков, объемных образований и камней. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции желчных протоков и установления ее причины.

Лапароскопия

Визуальный осмотр органов брюшной полости с использованием оптических приборов - достаточно эффективный метод диагностики при поражении печени, желчного пузыря и желчных протоков. При ЖКБ необходимость в проведении лапароскопии возникает наиболее часто при дифференциальной диагностике желтух, подозрении на опухоль желчных протоков или желчного пузыря. Несмотря на высокую диагностическую ценность лапароскопии, показания к ней должны быть строго обоснованы, так как последняя является инвазивной процедурой и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

С помощью эндоскопа обнаруживается большой дуоденальный сосочек, который канюлируется. Ретроградно, под контролем эндоскопа и в условиях рентген-кабинета вводится рентгенконтрастное вещество. Исследование позволяет оценить состояние всей билиарной системы, в части случаев и панкреатический проток.

Основное показание - определение причин механической желтухи и болевого синдрома при неинформативности других методов исследования: клинического, лабора-торного, сонографического и т. п.

Выполнение ЭРХПГ может сопровож-даться развитием типичных для диагностической гастродуоденоскопии осложнений - реакция на лекарственные препараты, аспирация, сердечно-легочные осложнения, перфорация полого органа, а также специфических осложнений - панкреатит, холангит, кровотечение.

Чрескожная чреспеченочная холангиогарфия (ЧЧХГ)

Впервые выполнена в 1937 году (P.Huard) путем пункции расширенных желчных протоков и введением липийодола. До появления сверхтонких игл типа «Chiba» процедура сопровождалась значительным количеством осложнений (кровотечение и желчноистение в брюшную полость).

В настоящее время ЧЧХГ, наряду с ЭРХПГ - метод выбора в диагностике механических желтух, а у пациентов после резекции желудка по Бильрот II - единственно возможный.

Вмешательство осуществляется в операционной, оснащенной рентгеноло-гической установкой. Пункция проводиться в VIII или IX межреберье справа по среднеаксиллярной линии после анестезии кожи, подкожной клетчатки, межреберных мышц. После введения иглы мандрен извлекается и вводится контрастное вещество. Возможно выполнение пункции под ультразвуковым контролем.

Обследование пациента с хроническим калькулезным холециститом должно включать в себя обязательное ультразвуковое исследование желчного пузыря, желчных протоков, печени и поджелудочной железы; фиброгастро-дуоденоскопию (при невозможности выполнения - рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки); ЭКГ; общий анализ крови и мочи, биохими-ческое исследование крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, маркеры вирусных гепатитов), коагулограмму, определение группы крови и резус фактора. При подозрении на наличие поражения желчных протоков и поджелудочной железы необходимы дополнительные вышеописанные методы их исследования.

Пациенты, имеющие сопутствующую патологию, должны быть обследованы для коррекции лечения или определения противопоказаний к операции.

Дифференциальная диагностика

Принципы лечения желчнокаменной болезни

Лечение камней желчного пузыря

Наличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного лечения. Это обусловлено наличием клинических проявлений болезни (боли, диспепти-ческие расстройства и т. п.) и риском развития осложнений.

В случае камненосительства (случайно выявленные конкременты, отсутствие клиники) возможны два подхода: 1) оперативное лечение малоинвазивными методами для предотвращения возможных осложнений;
2) наблюдение. Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению.

В настоящее время основной метод лечения данной патологии - хирургический. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидивов и должны применяться только у ограниченного числа пациентов.

Тактика при хроническом калькулезном холецистите вне обострения - плановое оперативное вмешательство. Появление малоинвазивных методик холецистэктомии и прогресс в области анестезиологии и интенсивной терапии позволили значительно сократить число противопоказаний к операции.

Пациенты с клинической картиной желчной колики или хронического калькулезного холецистита должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, где им проводится консервативная терапия, направленная на купирование приступа. Лечение включает в себя: 1) обеспечение покоя и создание органу функционального покоя (постельный режим, голод);
2) купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады - паранефральная, круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков, спазмолитики); 3) инфузионная терапия. Имеются данные об эффективности нестероидных противоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин) и антиагрегантов (пентоксифиллин). Антибактериальная терапия назначается у пациентов с сопутствующей патологией и высоким риском развития острого холецистита (цефалоспорины 2–3 поколения либо альтернативные схемы - фторхинолон, клиндамицин, амоксиклав и др.). Одновременно с лечением пациенты проходят экстренное обследование, включающее оценку состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, функции печени и почек, коррекцию лечения сопутствующей патологии. При купировании приступа проводится оперативное лечение без выписки пациента из стационара. В случае необходимости проведения дополнительной терапии сопутствующей патологии операция проводится после лечения в терапевтическом стационаре.

Хирургические методы лечения хронического
калькулезного холецистита

Традиционная (открытая) холецистэктомия.

Холецистэктомия из мини-доступа (лапароскопически ассистирован-ная холецистэктомия).

Видеолапароскопическая холецистэктомия.

Традиционная лапаротомная холецистэктомия.

Холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря вместе с камнями после раздельной пере-вязки либо клипирования пузыр-ной артерии и протока. Впервые выполнена немецким хирургом Лангебухом в 1882 году, в Рос-сии впервые Ю.Ф. Косинским - 1889 год.

Для проведения холецист-эктомии в настоящее время используются верхняя средин-ная лапаротомия и косые под-реберные доступы Кохера, Фе-дорова.

Существуют два варианта выполнения холецистэктомии: «от дна» и «от шейки» (антеградная и ретроградная холецистэктомия).

Холецистэктомия «от дна» выполняется в случае инфильтративно-воспалительных изменений в области шейки, когда имеются сложности в идентификации и выделении пузырной артерии и протока. При этом варианте холецистэктомии имеется более выраженное кровотечение из тканей желчного пузыря и существует опасность перемещения мелких конкрементов из желчного пузыря. В этом случае, однако, меньше вероятность повреждения желчных протоков.

Во время выполнения традиционной холецистэктомии существует возможность проведения интраоперационной диагностики патологии желчных путей: осмотр, пальпация внепеченочных желчных протоков, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперационной холангио-графия, холедохоскопия, интраоперационное УЗИ, диагностическая холедохотомия. Завер-шение операции зависит от выявленных изменений (наружное дренирование, билиоди-гестивный анастомоз, трансдуоденальная па-пиллосфинктеротомия).

Недостатки операции - значительная операционная травма, длительный период временной нетрудоспособности, косметичес-кий дефект, возможность развития ранних (нагноение раны, эвентрация и др.) и поздних (вентральная грыжа) послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия

Первая холецистэктомия без вскрытия брюшной полости была выполнена французским хирургом Philippe Mouret в 1987 году в Лионе.

Под общим обезболиванием в брюшную полость вводится игла Вереша и нагнетается углекислый газ (создание карбоксиперитонеума). Затем в типичных точках вводятся лапароскоп и инструменты. Пузырный проток и сосуды желчного пузыря выделяют и клипируют. Желчный пузырь выделяют из ложа, используя электрокоагуляцию, и удаляют.

Во время проведения лапароскопической холецистэктомии возможна инструментальная пальпация общего желчного протока, при необходимости интраоперационная холеграфия и холедоскопия. Показана возможность выполнения лапароскопической холедохолитотомии и наложения холедоходуоденоанастомоза.

Лапароскопическая холецистэктомия - «золотой» стандарт лечения хронического калькулезного холецистита.

Существует однако ряд противопоказаний к выполнению этого оператив-ного вмешательства:

выраженные сердечно-легочные нарушения;

некорригируемые нарушения гемостаза;

перитонит;

поздние сроки беременности;

ожирение II–III степени;

выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки;

острый панкреатит;

механическая желтуха;

билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

рак желчного пузыр;.

перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Указанные противопоказания не являются абсолютными. Внедрение новых технологий лечения, таких как лифтинговый безгазовый метод, расширение возможностей видеолапароскопического интраоперационного обследования желчных путей (холеграфия, холедохоскопия, интраопераци-онное УЗИ) и лечения значительно сокращают данный список.

Несомненные достоинства лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность, хороший косметический эффект, значительное снижение летальности и уровня послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и сокращение сроков временной нетрудоспособности.

Холецистэктомия из мини-доступа

Холецистэктомия при данной методике выполняется из малого разреза брюшной стенки - 3–5 см. Адекватный для оперирования доступ создается за счет специального комплекта инструментов мини-ассистент (кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения). Дополни-тельный комплект инструментов позволяет осуществить ряд диагностических и лечебных манипуляций на общем желчном протоке (холангиография, холедо-хотомия, холедодуоденостомия, дренирование холедоха).

Холецистэктомия из мини-доступа, по мнению ряда авторов, по уровню травматичности и качеству жизни оперированных больных сопоставима с ЛХЭ.

Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре

Пероральная литолитическая терапия.

Контактная литолитическая терапия.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия с последующей пероральной литолитической терапией.

Пероральная литолитическая терапия

Метод основан на введении в организм пациента экзогенных желчных кислот. Основные препараты - урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. Урсодезоксихолевая кислота препятствует всасыванию холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь. Хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Наиболее эффективно лечение комбинацией указанных препаратов.

Методика имеет ряд ограничений и недостатков:

растворяются только холестериновые камни ограниченного размера в 60–80% случаев (необходимость выполнения КТ - оптимальный коэффициент ослабления менее 70 единиц по Хаунсфилду, диаметр камней менее 1,5 см);

лечение длительное (более 2 лет);

частота возникновения рецидивов - 50%;

функциональная активность желчного пузыря должна быть сохранена (необходимость дополнительных исследований);

стоимость лечения значительно превышает таковую при хирургичес-ком лечении.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Метод основан на генерировании ударной волны высокой энергии (чаще пьезоэлектрической) и направлении ее на конкремент под контролем УЗИ. Способ может применяться у пациентов с функционирующим желчным пузырем, одиночным конкрементом до 2 см в диаметре. Ось ударной волны не должна проходить через легкое. Образовавшиеся осколки конкремента в идеале проходят через пузырный и общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Литотрипсия в настоящее время, как правило, дополняется пероральным приемом литолитических препаратов. Недостатки метода - частые осложнения со стороны желчных протоков и поджелудочной железы, достаточно высокая частота рецидивов, необходимость приема лекарственных препаратов длительное время (см. выше).

Контактное растворение желчных камней

Сущность метода заключается в подведении жидкого растворяющего препарата непосредственно в желчный пузырь и протоки. При наличии конкрементов в желчном пузыре пациенту выполняется чрескожная чреспеченочная пункция пузыря под ренгенологическим или УЗ-контролем. Через иглу и проводник в желчный пузырь устанавливают катетер. По катетеру вводят метилтерцбутилэфир и сразу же аспирируют вещество обратно. Длительность лечения от 4 до 12 часов.

Поскольку желчный пузырь не удаляется, то, как и при вышеописанных методиках, частота рецидивов достигает 50–60%. Возможны осложнения, связанные с развитием химического воспаления желчного пузыря и всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит - острое воспаление желчного пузыря, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни, развивается примерно у 20–25% пациентов с хроническим калькулезным холециститом.

По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая после-операционная летальность колеблется в пределах 2–12%, не имеет тенденции к снижению и достигает у пожилых людей 20%.

Острый бескаменный холецистит встречается в практике неотложной хирургии не более чем в 2–5% случаев - в основном, это сосудистые пора-жения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом, а также острое воспаление на фоне септического состояния, тяжелой травмы и т. п.

Патогенез

В патогенезе острого калькулезного холецистита можно проследить оп­ределенные последовательно развивающиеся изменения: повышение внутри-пузырного давления, микроциркуляторные расстройства, про­грессирующая гипоксия стенки желчного пузыря, присоединение инфекции, появление морфологических признаков воспалительного процесса в стенке пузыря с различной выраженностью деструктивных изменений.

Принято считать, что развитие острого калькулезного холецистита связано с окклюзией пузырного протока, которая возникает вследствие либо обтурации мелким конкрементом изнутри, либо из-за наружного сдавления конкрементом, вклиненном в карман Гартмана, отека шейки желчного пузыря. Обструкция пузырного протока и воспаление стенки пузыря изменяют абсорбционные возможности слизистой оболочки желчного пу­зыря, что ведет к желчной гипертензии. Желчная гипертензия ведет к артериовенозному шунтированию крови в стенке пузыря и развитию гипоксических изменений. Нарушения микроциркуляции, в свою очередь, способствуют снижению сопротивляемости тканей и присоединению инфекции.

Классификация

Единой классификации, включающей патоморфологические и клиничес-кие варианты острого холецистита, не существует.

Выделяют первичный острый холецистит (впервые выявленный), когда он является первым клиническим проявлением ЖКБ, и рецидивирующий.

Морфологическая классификация острого холецистита.

Катаральный - воспалительный процесс ограничен слизистым и подслизистым слоями, отмечается отек, незначительная инфильтрация стенки нейтрофилами.

Флегмонозный - все слои стенки отечны, диффузно инфильтри-рованы нейтрофилами, имеются дефекты слизистой, сосуды стенки желчного пузыря полнокровны, тромбированы.

Гангренозный - обширные участки некроза всех слоев стенки желч-ного пузыря.

Перфоративный .

Клинически острый калькулезный холецистит разделяют на ослож-ненный и неосложненый. Осложнения острого калькулезного холецистита разделяют в зависимости от:

характера поражения желчных протоков (холедохолитиаз, стеноз фатерова соска, холангит, стриктуры желчных протоков);

локализации патологического процесса - эмпиема желчного пузыря, острый обтурационный холецистит, околопузырный инфильтрат, перивезикаль-ный абсцесс, абсцесс печени, водянка желчного пузыря;

поражения других органов и систем - острый панкреатит, перитонит, абсцессы печени, билиарный цирроз.

Клиника

Заболевают люди любой конституции, пола и возраста, однако основную группу составляют женщины в возрасте от 45 лет и старше. У большинства пациентов в анамнезе имеются указания на хронических калькулезный хо-лецистит.

Основные синдромы при остром калькулезном холецистите:

болевой (характерный приступ с типичной иррадиацией);

воспалительный (симптомы интоксикации и инфекции);

диспептический;

перитонеальный.

Клинические симптомы - увеличенный и болезненный при пальпации желчный пузырь, напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Мерфи, Ортнера–Грекова, Кера, Мюсси–Георгиевского.

Заболевание начинается остро с болей в правом подреберье и эпигастрии, боль обычно возникает поздно ночью или утром, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо или, реже, в левую половину туловища, и может напоминать приступ стенокардии. Приступ может быть спровоцирован поздним обильным ужином, жирной пищей. Характерны повышенная потливость, боль и неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Часто больные прикладывают к правому подреберью грелку. Типичные признаки - тошнота, рвота, подъем температуры до 38С, вздутие живота. Клиническое течение острого холецистита в определенной мере соответствует характеру морфологических изменений в желчном пузыре. Так, при катаральной форме воспаления общее состояние пациента не страдает: температура тела нормальная, интоксикация не выражена, отмечаются умеренные боли в правом подреберье, тошнота, метеоризм. Рвота не характерна. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь пальпируется редко - 10–15% случаев. Флегмонозная форма заболевания характеризуется яркой клинической картиной в виде интенсивного болевого синдрома с характерной иррадиацией. У пациента выраженная слабость, лихорадка, сухость во рту, тахикардия до 100 ударов в минуту. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота. Отмечается болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Наиболее выражены клинические проявления при гангренозной и гангренозно-перфоративной форме острого холецистита. На первое место выходят признаки общей интоксикации: больные адинамичны, обезвожены, тахикардия более 100 ударов в минуту, лихорадка. При объективном обследовании живот болезненный во всех отделах, имеются симптомы раздражения брюшины.

При сохранении непроходимости пузырного протока и стерильности желчи в пузыре, последняя может всасываться, а полость желчного пузыря остается заполненной прозрачной жидкостью - водянка желчного пузыря. При инфицированном содержимом полости развивается эмпиема желчного пузыря, течение которой может быть острым или хроническим.

Характерный симптом водянки желч-ного пузыря - наличие подвижного эластичного безболезненного желчного пу-зыря при отсутствии желтухи, признаков воспаления и интоксикации. При эмпиеме желчного пузыря после консервативной терапии состояние пациента нормализуется, однако сохраняется болезненость при паль-пации в области желчного пузыря, остается субфебрильная температура, умеренный воспалительный синдром.

Особенности течения острого каль-кулезного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста - быст-рое прогрессирование деструктивных изме-нений в желчном пузыре с вовлечением в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. Клиника не всегда ярко выражена: температура может быть невысокой, боль и симптомы заболевания либо слабо выражены, либо отсутствуют, превалируют симптомы интоксикации. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со стороны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения». Среди атипичных форм острого холецистита описывается так называемая кардиальная форма, при которой болевой синдром проявляется в виде болей в сердце или за грудиной (холецистокоронарный синдром - С.П. Боткина). Чаще всего такие боли наблюдаются у лиц старших возрастных групп.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови - характерен лейкоцитоз с увеличением количество палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ.

Биохимический анализ крови - возможно увеличение содержания АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина.

Обязательные лабораторные исследования у пациентов с острым калькулезным холециститом: общий клинический анализ крови, глюкоза крови, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатинин, мочевина, коагулограмма, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови, общий анализ и диастаза мочи, маркеры вирусных гепатитов.

Инструментальная диагностика

Основной метод диагностики - ультрасонография.

Признаки острого калькулезного холецистита:

увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину);

утолщение стенок (свыше 3 мм);

удвоение (слоистость) и нечет-кость стенок;

наличие в просвете гиперэхо-генной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов;

признаки острых перивезикальных изменений;

положительный ультразвуковой симптом Мерфи.

Ценной является возможность динамической ультрасонографии для оценки эффективности консерватиной терапии.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в 10% случаев может выявить конкременты в желчном пузыре, ее применение обосновано в случае неясной клинической картины с целью дифференциальной диагностики (острая кишечная непроходимость, прободение полого органа).

Применение лапароскопии в сложных случаях позволяет уточнить данные ультрасонографии, особенно в случае наличия холецистопанкреатита. Важной является возможность проведения не только диагностических, но и лечебных мероприятий (декомпрессия желчного пузыря, санация брюшной полости).

Сцинтиграфия желчных путей. При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии можно оценить проходимость пузырного протока. Отсутствие изображения желчного пузыря при проходимом общем желчном протоке и появлении радиоизотопа в кишечнике с высокой вероятностью свидетельствует об остром холецистите.

Обследование пациента с острым калькулезным холециститом предусматривает выполнение в обязательном порядке УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ (по показаниям - рентгенографии органов брюшной полости, КТ).

Дифференциальная диагностика проводится с: 1) острым аппендицитом; 2) острым панкреатитом; 3) прободной язвой; 4) инфарктом миокарда;
5) правосторонней плевропневмонией; 6) правосторонней почечной коликой;
7) аневризмой брюшной аорты.

Лечение

Догоспитальный этап

Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита, особенно в случае установленной желчнокаменной болезни - показание для направления больного в хирургический стационар. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. При отказе пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть письменно предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поли-клиники на дому.

Стационарное лечение

По течению острый калькулезный холецистит разделяется на три группы: распространенный (неотложный), прогрессирующий, регрессирующий (Гри-шин И.Н., Завада Н.В.)

Распространенный острый калькулезный холецистит соответствует гангрене и (или) прободению желчного пузыря с местным перитонитом. В этом случае показано экстренное оперативное вмешательство (традиционная холе-цистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - наружное дренирование желчных путей).

Остальным больным в течение первых суток проводится интенсив­ное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содер­жимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное ультразвуковое исследование, дающее объективную информа­цию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок, наличии и локализации камней и перивезикальных осложнений.

Консервативная терапия. Стандартное консервативное лечение острого калькулезного холеци­стита включает в себя дегидратационную инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, анальгетики (анальгин, трамадол, кетанов и др.), спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), антихолинергические препараты (атропин), новокаиновую блокаду круглой связки печени, субксифоидальную или паранефральную новокаи­новые блокады, коррекцию сопутствующей патологии. Для пролонгированного введения новокаина и антибактериальных препаратов используется катете-ризация круглой связки печени.

Учи­тывая реологические нарушения, повышение поверхностного натяжения плазмы крови и мембран эритроцитов, а также усиление коагуляционной активности при остром калькулезном холецистите реко-мендуется приме­нение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пенто-ксифиллин, реополиглюкин и т. п). Имеются сообщения об эффективном применении нестероидных противовоспалительных препара­тов (индометацин, диклофенак) для лечения острого калькулезного холецистита.

Применение антибактериальных препаратов оправдано в случае подо-зрения на наличие деструктивного (флегманозного или гангренозного) холецистита, холангита, внепузырных осложнений, а также у пациентов с высоким операционным риском для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Особенность консервативной тера­пии при остром калькулезном холецистите заключается в том, что последняя часто является предоперационной подготовкой.

Прогрессирующий острый калькулезный холецистит определяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 48–72 часов с момента начала лечения или при наличии клинических и ультразвуковых признаков деструктивного холецистита и прогрессировании местных и общих симптомов воспаления. Таким пациентам показано срочное опера­тивное лечение (48–72 часа с момента поступления в стационар).

При регрессирующем остром калькулезном холецистите на фоне консервативного лечения клинические симптомы разрешаются, а лабора­торные показатели приходят в норму. В этом случае больным продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, при этом уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.

Операция выбора в абсолютном большинстве случаев - традиционная либо лапароскопическая хо­лецистэкто-мия с интраоперационной ревизией желчных путей.

Сложной является проблема выбора лечебной тактики у больных старческого возраста и с высоким операционно-анестезиологическим рис­ком. Особенности течения острого калькулезного холецистита у паци­ентов пожилого и старческого возраста - быстрое прогрессирование деструктив-ных изменений в желчном пузыре с вовлече­нием в процесс внепеченочных желчных путей, несоответствие клинической картины морфологическим изменениям. У этих больных, как правило, имеется сопутствующая патология со сто­роны других органов и систем, нередко формируется синдром «взаимного отягощения».

У таких пациентов возможно применение двухэтапного лечения. На первом этапе при безуспешности консервативной терапии и высоком риске радикального пособия пациенту выполняется холецистостомия, затем после компенсации состояния - холецистэктомия.

Осложнения калькулезного холецистита

Холедохолитиаз - наличие конкрементов во внепеченочных желчных протоках. Встречается по данным разных авторов у 20–30% больных желчнокаменной болезнью. Камни желчных протоков в 70–90% случаев - холестериновые, мигрировавшие из желчного пузыря.

Клинические проявления холедохолитиаза встречаются у двух третей пациентов.

Наиболее характерные: болевой синдром (локализация и характер болей не отличается от таковых при желчной колике), диспептический синдром (тошнота, рвота, вздутие живота и т. п.), воспалительный синдром, синдром холестаза и механическая желтуха. Возникновение воспаления протоков на фоне нарушения желчнооттока характеризуется классической триадой Шарко (желтуха, лихорадка, озноб).

Лабораторные показатели при «немых» камнях желчного протока либо не отличаются от нормы, либо изменяются незначительно. Возможен лейкоцитоз, рост уровня билирубина и трансаминаз, повышение активности ферментов холестаза - щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. При полной или частичной обтурации с раз-витием восходящего холангита наблю-дается выраженное повышение всех перечисленных показателей.

Инструментальная диагностика

Стандартное ультразвуковое иссле-дование выявляет холедохолитиаз в 40–70% случаев. Это обусловлено малыми размерами конкремента, отсутствием УЗ-тени, наложения воздуха, отсутствием плотных эхоструктур. Косвенный признак закупорки желчных протоков - их расширение, выявляемое при исследовании. Перспективное направление диагностики холедохолитиаза - применение эндоскопического УЗИ.

Основные высокоинформативные дооперационные методы диагностики холедохолитиаза: ЭРХПГ, ЧЧХГ, магни-тно-резонансная холангиопанкреатогра-фия, КТ.

Камни желчных протоков, даже в случае бессимптомного течения, могут вызывать многочисленные осложнения, что обуславливает необходимость лече-ния.

Осложнения камней желчных протоков

Обтурация желчного протока, механическая желтуха.

Холестаз, холангит.

Абсцесс печени, сепсис.

Вторичный билиарный цирроз.

Желчные свищи.

Острый панкреатит.

Кишечная непроходимость.

Холангиокарцинома.

Лечение

В
ыбор варианта лечения хронического калькулезного холецистита в сочетании с холедохолитиазом будет зависеть от выраженности клинических проявлений, времени установления диагноза (до операции, во время операции), наличия других осложнений (стеноз БСДК, холангит, механическая желтуха).

Двухэтапное лечение

Санация желчных путей - ЭРХПГ, папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов (корзинка Дормиа).

Холецистэктомия - предпочительнее лапароскопическая.

Одномоментное лечение

Во время проведения открытой или лапароскопической холецистэктомии выполняется холедохотомия и холедохолитотомия.

Завершение холедохолитотомии.

Глухой шов холедоха - уверенность в санации желчных путей и отсутствии стеноза БСДК.

Глухой шов холедоха + наружное дренирование желчных путей по Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).

Холедоходуоденоанастомоз - при множественных конкрементах, широком атоничном протоке, панкреатит в анамнезе, стеноз БСДК.

Наружное дренирование на Т-образном дренаже (по Керу) - изменения стенки протока, множественные конкременты.

При выявлении резидуального или рецидивного холедохолитиаза в послеоперационнном периоде показано проведение ЭПСТ и санации гепатикохоледоха. При невозможности - стандартная лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия либо наружное дренирование холедоха по Пиковскому.

Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Стенозы фатерова сока, в большинстве своем, являются вторичными и возникают на фоне желчноменной болезни вследствие прохождения или вклинения конкрементов. Реже причины стенозов терминального отдела холедоха - воспа-лительные изменения головки поджелудоч-ной железы или двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления стеноза разнообразны и порой неспецифичны. Типичны приступы желчной колики либо боли в правом подреберье и эпигастрии, диспептический синдром. При нарушении желчнооттока возникают признаки холестаза, холангита и механической желтухи.

Лабораторные исследования: лейкоци-тоз, повышение уровня билирубина и транс-аминаз, синдром холестаза (щелочная фос-фатаза и γ-глутамилтрансфераза), возможно повышение активности амилазы и липазы.

Инструментальная диагностика: ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, МРТ (расширение общего желчного протока, замедление оттока контраста, замедленные сокращения дуоденального соска). Эндоскопическая манометрия позволяет наиболее полно оценить состояние БСДК, однако метод достаточно сложен и не имеет широкого распространения.

Лечение

При наличии желтухи и холангита - двухэтапное: 1) ЭПСТ, санация гепатикохоледоха; 2) плановая холецистэктомия. Возможно выполнение тради-ционной холецистэктомии, холедохолитотомии, наложение билиодигестивного анастомоза.

Холангит - воспаление желчных протоков

Заболевание впервые описано J.M. Charkot (1877) в виде триады признаков: лихорадка c ознобами, желтуха и боли в верхних отделах живота. B.M. Reynolds (1959) добавлены к триаде Шарко признаки токсического шока в виде помутнения сознания и артериальная гипотензия, возникающие из-за накопления в протоках гнойной желчи вследствие обтурации терминального отдела холедоха.

Наиболее частая причина холангита - холедохолитиаз, реже он возникает на фоне стеноза или стриктур желчных путей. В настоящее время отмечается увеличение частоты опухолевой непроходимости как причины холангита.

Патофизиология холангита включает три компонента: холестаз, повышение давления в протоках и бактериальную инфекцию.

В норме в желчи постоянно находятся кишечные микроорганизмы в незначительном количество (дуоденобилиарный рефлюкс). При обтурации желчных протоков происходит их размножение, а при полной обтурации концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в кале. Микрофлора желчи при холангите соответствует кишечной микрофлоре.

Увеличение внутрипротокового давления ведет к возникновению биливенозного рефлюкса бактерий и эндотоксина в центральный кровоток, вызывая билиарный сепсис.

Основные органы, страдающие при развитии холангита - сердечно-сосудистая система (нарушения микроциркуляции), почки (недостаточность вследствие гиповолемии), печень и легкие. Эндотоксемия при холангите ведет к быстрому развитию вторичного иммунодефицита и синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. У 10–30% пациентов с обтурационным гнойным холангитом развивается септический шок.

Наибольшее распространение получила классификация холангитов по клиническому течению (Э.И. Гальперин, 1977) : острая форма - пентада Рейнольдса, признаки системной реакции, септический шок; острая рецидивирующая форма - эпизоды обострений чередуются с периодами клинической ремиссии; хроническая форма - клиника неспецифична (слабость, утомляемость, субфебрилитет, незначительная желтуха). Принято разделять холангиты в зависимости от морфологических изменений протоков (катаральный, флегмонозный, гангренозный и т. п.), по степени распро-страненности процесса (сегментарный внутрипеченочный и внепеченочный, распространенный, тотальный), по характеру микрофлоры (аэробный, анаэробный, смешанный), по характеру осложнений (без гнойных осложнений, с абсцессами печени, с синдромом системного воспалительного ответа, с сепсисом, с тяжелым сепсисом, септический шок).

Клиника холангита : болевой синдром (правое подреберье), триада Шарко, пентада Рейнольдса, возможно развитие полиорганной недо-статочности и ДВС-синдрома.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, синдромы холестаза и цитолиза (увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-трансферазы).

Необходимо выполнение посевов крови, определение показателей гемо-стаза и функции почек.

Инструментальные методы: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧПХ.

Основные принципы лечения холангита

Своевременное проведение билиарной декомпрессии и восстанов-ление проходимости желчных путей.

Проведение интенсивной терапии, направленной на снижение инток-сикации, уменьшение проявлений полиорганной недостаточности, стабили-зацию состояния пациента.

Своевременная адекватная антибактериальная терапия.

Билиарная декомпрессия может быть осуществлена с помощью ЭПСТ (папиллосфиктеротомия, удаление конкрементов корзинкой Дормиа, установка стента, назобилиарное дренирование) либо ЧЧПХС. После восстановления желчнооттока, разрешения желтухи и интоксикации пациенту выполняется открытая либо лапароскопическая холецистэктомия с коррекцией патологии желчных протоков.

Возможно также выполнение лапароскопической холецистэктомии с ревизией желчных путей, холедохоскопией, удалением камней.

В случае невозможности малоинвазивной декомпрессии (большие неудалимые камни) выполняется традиционная открытая операция, холедохотомия, восстановление желчнооттока, наружное дренирование желчных протоков с последующей плановой холецистэктомией.

Выбор тактики зависит от состояния пациента и степени тяжести холангита и выраженности эндотоксемии.

Антибактериальная терапия при остром холангите назначается при поступлении, выбор препарата осуществляется эмпирически, в дальнейшем возможна коррекция с учетом микрофлоры. Основные возбудители холангита - грамотрицательная кишечная флора (кишечная палочка и клебсиелла) и анаэробы (бактероиды). С учетом способности накопления антибиотика в желчи и минимальной гепатотоксичности оптимальным считается применение ингибиторзащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, уреидопеницил-линов, цефалоспоринов III–IV поколений, фторхинолонов и карбопенемов. Рационально также применение метронидазола.

Всем пациентам со средней и тяжелой гнойной интоксикацией показана целенаправленная детоксикация. Наиболее распространенные методы - плазмаферез (удаление эндотоксина, цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов) и энтеросорбция (связывание эндотоксина в кишечнике, ограничение его проникновения в портальный кровоток). Возможно при-менение гемосорбции, ксеноселезенки и т. п. Ведутся исследования по разработке специфических способов детоксикации, в частности, применение человеческой антисыворотки к эндотоксину, антагонистов эндотоксина - полимиксин В, лактулоза.

Синдром Мириззи

Аргентинский хи­рург П. Мириззи в 1948 году впервые описал сужение общего печеночного про­тока, а также свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Принято разли­чать две формы синдрома Мириззи: ост­рую и хрони-ческую. Первая форма чаще всего проявляется сужением просвета гепатикохоледоха, вторая характеризуется наличием свища между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Патогенез

На фоне острого калькулезного холецистита происходит сдавление внепеченочных желчных протоков конкрементом, находящимся в кармане Гартмана (клинически - острый калькулезный холецистит и обтурационная желтуха). При проведении консервативного лечения острый процесс может разрешиться, но сдавление и воспалительные явления вокруг гепатикохоледоха ведут к формированию сужения последнего (стриктура). С течением времени стенки желчного протока и желчного пузыря сближаются и под действием конкрементов между ними возникает сообщение (пузырно-холедохеальный свищ), как правило, на этом этапе стриктура ликвидируется. Через это патологическое образование конкременты из желчного пузыря выходят в холедох (пузырь-наездник).

Диагностика

Клинические проявления синдрома Мириззи зависят от формы заболевания. Пациенты с острой формой предъявляют жалобы, характерные для острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой; длительность заболевания, как правило, непродолжительна, холедохолитиаз встречается нечасто. Для хронической формы синдрома характерно длительное с обострениями течение желчнокаменной болезни, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Основной диагностический метод - ЭРХПГ.

Острая форма синдрома Мириззи (рент-генологические признаки стриктуры)

Расширение желчных протоков выше суже-ния.

Симптомы «обрыва» контрастирования про-токов.

Отклонение деформированной части протока.

Отсутствие конкрементов вблизи от зоны сужения.

Ограниченная, не превышающая 1 см дефор-мация.

Хроническая форма синдрома Мириззи (холе-цисто-холедохеальный свищ)

Контрастирование желчного пузыря через патологическое соустье с гепатикохоледохом.

Отсутствие контрастирования пузырного протока.

Деформация желчного пузыря.

Холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка.

Наиболее опасные проявления синдрома Мириззи, представляющие угрозу для жизни пациента - обтурационная желтуха и острый холецистит.

Выбор метода операции зависит от интраоперационной картины, данных интраоперационной холангиографии. При 1-й форме наиболее часто выполняется холецистэктомия и дренирование желчных протоков (профилактика прогрессирования стриктуры) по Керу. При выявлении необратимого сужения желчных протоков возможно выполнение гепатикоеюностомии.

При обнаружении холецисто-холедохеального свища возможно выполнение субтотальной холецистэктомии или резекции желчного пузыря с закрытием дефекта в зоне свища и дренированием гепатикохоледоха по Керу. В случае значительного разрушения стенки внепеченочных протоков операция выбора - гепатикоеюностомия.

Желчные свищи

Желчным свищем называют стойкое, постоянное или перемежающееся, полное или частичное выделение желчи наружу (наружный желчный свищ), в полые органы (внутренний желчный свищ), минующее полностью или частично свой естественный путь в кишечник (Кальченко И.И., 1966).

Наружные желчные свищи могут образовываться вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре и прорыве гнойника наружу через все слои брюшной стенки; после холецистостомии и холецистэктомии при наличии препятствия в терминальном отделе холедоха (холедохолитиаз, стеноз БСДК, панкреатит), при повреждении желчных протоков во время холецистэктомии и резекции желудка.

При выявлении желчного свища необходимо уточнить его вид (полный или неполный), причины образования, состояние желчных протоков.

Диагностика: зондирование свища, фистулохолангиография, ЭРХПГ.

Лечение. При наличии спонтанного желчного свища вследствие перфорации желчного пузыря и прорыва гнойника наружу показана радикальная операция - холецистэктомия после санации свища и полости абсцесса.

При свищах, обусловленных желчной гипертензией, - необходимо проведение ЭПСТ и удаление конкрементов из протоков.

Лечение повреждений желчных протоков и их осложнений (наружный желчный свищ, посттравматическая стриктура, механическая желтуха, холангит) представляет в настоящее время серьезную медицинскую и социальную проблему. Этим пациентам показаны реконструктивные билиодигестивные операции (гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле), в некоторых ситуациях - постановка билиарного пластикового стента.

Внутренние желчные свищи. Основная причина - длительное течение калькулезного холецистита. Воспаленный желчный пузырь спаивается с участком кишки (чаще двенадцатиперстной, реже ободочной), затем формируется фистула. Желчный свищ может образоваться также вследствие пенетрации в желчный пузырь или проток язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. Наиболее часто встречаются билиодигестивные свищи, редкие анатомические варианты - холецистогепатические, билиовазальные, билиопери-кардиальные и другие свищи.

Клиника. Распознавание внутренних желчных свищей представляет значительные клинические и рентгенологические трудности. К симптомам, позволяющим заподозрить наличие этого осложнения, относят: 1) резкое уменьшение и быстрое исчезновение ранее определявшегося инфильтрата в правом подреберье или уменьшение размеров желчного пузыря, особенно если одновременно появляется жидкий стул с примесью крови и гноя; 2) внезапное исчезновение болевого синдрома, высокой температуры и уменьшение желтухи; 3) развитие признаков кишечной непроходимости и отхождение с калом желчных камней более 1 см; 4) признаки стойкого, протекающего без интенсивной желтухи, холангита.

Свищи могут протекать бессимптомно и закрываться после отхождения камня в кишечник, в этом случае они диагностируются во время операции.

Холецистоободочные свищи могут проявляться тяжелыми холангитами за счет заброса кишечного содержимого. Поступление в толстую кишку желчных кислот вызывает диарею и снижение массы тела.

Диагностика. Возможно контрастирование желчных путей при пероральном приеме контраста (холецистодуоденальный свищ) либо при ирригографии (холецистоободочный). Метод выбора - ЭРХПГ.

Лечение хирургическое: холецистэктомия с обязательной ревизией желчных протоков, закрытие дефекта стенки кишки.

Желчнокаменная непроходимость

Желчный камень диаметром более 2,5 см, попавший через свищ в кишечник, может вызвать острую кишечную непроходимость. Обтурация, как правило, происходит в подвздошной кишке, однако описаны случаи острой кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем на уровне двенадцати-перстной, сигмовидной и прямой кишки.

Страдают чаще пожилые женщины с хроническим калькулезным холециститом в анамнезе. Клиника: приступобразные боли, тошнота, рвота, вздутие живота, неотхождение газа и стула. Диагноз устанавливается на основании данных обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ. При безуспешности консервативного лечения, признаках обтурационной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Камень низводится в прямую кишку и извлекается; при фиксированных камнях необходимо выполнение энтеротомии.

Решение вопроса о проведении холецистэктомии и закрытии желчного свища одномоментно принимается индивидуально в зависимости от состояния пациента, операционной находки и квалификации хирурга, так как ликвидация свища во время операции по поводу желчнокаменной кишечной непроходимости значительно увеличивает риск оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.

Рак желчного пузыря

Составляет от 1–7% всех злокачественных новообразований, в группе пациентов с билио-панкретодуоденальной локализацией - 10–14%. Гистологически в 80% случаев выявляется адено-карцинома.

Частота сочетания рака желчного пузыря с желчнокаменной болезнью достигает по данным ряда авторов 75–90%, возрастая пропорционально дли-тельности течения ЖКБ.

Предраковыми заболеваниями считаются также доброкачественные опухоли желчного пузыря, их разделяют на эпителиальные (папилломы, аденомы), неэпителиальные (фибромы, миомы) и смешанные (миксомы, аденомиомы и т. п.). Наиболее часто встречаются папилломы и аденомы, малигнизация чаще встречается в образованиях более 1,5 см в диаметре, частота малигнизации 10–33%.

Классификация. Используется Международная классификация рака желчного пузыря по критериям TNM, в которой учитывается расположение и распространенность первичной опухоли, наличие или отсутсвие метастазов в регионарных лимфоузлах, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль (T)

TX - первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 - признаки первичной опухоли отсутствуют.

Tis - внутриэпителиальный рак без распространения на подслизстый слой.

Т1 - опухоль распространяется в слизистом (Т1а) или мышечном (Т1b) слоях.

Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань, но не прорастает серозную оболочку или ткань печени.

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку или распространяется в печень на глубину до 2 см, либо прорастает в один из окружающих органов.

Т4 - опухоль прорастает в печень на глубину более 2 см и/или в два и более соседних органа.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX - регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.

N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.

N1 - метастазы в лимфоузлах, расположенных около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени.

N2 - метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной вены, чревной и/или верхнебрыжеечной артерии.

Отдаленные метастазы (М)

Мх - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено.

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Диагностика

Рак желчного пузыря характеризуется отсутствием патогномоничных клинических признаков и значительным полиморфизмом симптомов.

Клинические формы рака желчного пузыря (Алиев М.А., 1986)

Псевдохолелитиазная - отмечаются жалобы и симптомы, характерные для хронического, реже острого калькулезного холецистита.

Опухолевая - наличие опухоли в правом подреберье либо типичный синдром «малых признаков».

Желтушная - основной симптом механическая желтуха.

Диспептическая - к врачу пациента приводят жалобы на тошноту, рвоту, расстройства стула.

Септическая - стойкое повышение температуры, иногда лихорадка гектического характера.

Метастатическая («немая») - первоначально выявляются метастазы в печени и других органах.

Симптомы рака могут маскироваться осложнениями желчнокаменной болезни или самой опухоли - острый холецистит, холангит, абсцессы печени, кишечная непроходимость, кровотечение при прорастании опухоли.

Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря проводиться с хроническим холециститом, доброкачественными опухолями желчного пузыря, опухолями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны.

До операции установить точный диагноз удается в 10–45% случаев.

Инструментальная диагностика

УЗИ . При проведения исследования можно выявить утолщение стенки желчного пузыря и наличие связаных с желчным пузырем тканевых масс. Применение эндосонографии повышает чувствительность и специфичность метода.

КТ применяется в основном для определения распространенности опухолевого процесса.

Лапароскопия - позволяет установить диагноз при прорастании опухолью стенки органа, осуществить прицельную биопсию, оценить распространенность процесса и избежать проведения пробной лапаротомии.

При возникновении желтухи возможно применение ЭРПХГ или ЧЧХГ.

Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение и основывается на выявлении анемии, синдрома цитолиза, холестаза и печеночной недостаточности.

Возможно выявление опухолевых маркеров заболеваний печени и желчных путей - α-фетопротеин, углеводный антиген СА19-9.

Лечение

У 25–30% пациентов с раком желчного пузыря при установлении диагноза проведение радикально лечения невозможно из-за распространенности процесса. Лишь 10–15% первично выявленных больных могут быть радикально оперированы.

Стадия опухоли определяет тактику и объем оперативного пособия, учитывается также возраст и общее состояние пациента. Операции традиционно разделяются на паллиативные и радикальные.

Радикальные операции

I стадия (Т1) - холецистэктомия с регионарной лимфаденэктомией.

II стадия (Т2) - холецистэктомия, резекция ложа желчного пузыря не менее 2–3 см, лимфаденэктомия.

III стадия (Т3) - холецистэктомия, анатомическая резекция IV–V сегментов печени, лимфаденэктомия.

Паллиативные операции

IV стадия (T4) - операции направлены на устранение осложнений - восстановление желчнооттока, разрешение кишечной непроходимости и т. п. (средняя продолжительность жизни после паллиативных операций - 2–8 месяцев).

Предложены также суперрадикальные операции у пациентов с IV стадией процесса - удаление желчного пузыря с правосторонней гемигепатэктомией и панкретодуоденальная резекция.

Возможности химиотерапии, радиотерапии и лучевой терапии рака желчного пузыря пока представляются ограниченными.

Учитывая трудности ранней диагностики и неудовлетворительные результаты лечения рака желчного пузыря, основной является профилактика этого грозного заболевания. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении желчнокаменной болезни.

Задания для самостоятельной работы студента

В результате самостоятельного изучения литературы необходимо знать:

нормальную и топографическую анатомию желчного пузыря, желчных протоков, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы;

этиологию и патогенез ЖКБ и ее основных осложнений;

клиническую картину различных форм ЖКБ;

основные лабораторные методы диагностики ЖКБ;

инструментальные методы диагностики ЖКБ, показания к их примене­нию;

лечебную тактику при различных формах ЖКБ.

Для подготовки к занятию необходимо:

отчетливо сориентироваться в целях и задачах предстоящего занятия;

ознакомиться с содержанием лекции «Желчнокаменная болезнь, острый и хронический калькулезный холецистит», читаемой на кафедре;

ознакомиться с содержанием настоящих методических рекомендаций;

выполнить контрольные задания для проверки результатов самоподго­товки по теме занятия.

Тесты

Осложнениями желчнокаменной болезни могут быть все патологические со­стояния, кроме: а) острого панкреатита; б) механической желтухи;
в) дуоде­ностаза, г) обтурационной тонкокишечной непроходимости; д) холангита.

Для желчной колики, характерно: 1) интенсивная боль в правом подреберье; 2) иррадиация болей в правую лопатку; 3) симптом Щеткина–Блюмберга в правом подреберье; 4) симптом Ортнера; 5) высокая температура. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.

Клиника острого холангита, как правило, характеризуется: 1) гектической температурой; 2) болями в правом подреберье; 3) желтухой; 4) опоясывающими болями; 5) вздутием живота и неукротимой рвотой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.

Для диагностика холедохолитиаза наиболее целесообразно использовать: 1) трансабдоминальное ультразвуковое сканирование; 2) внутривенную холе­графию; 3) ЭРХПГ; 4) дуоденальное зондирование; 5) обзорную рентгено­графию брюшной полости. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2;
б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

Наиболее обоснованные теории камнеобразования в желчном пузыре это: 1) инфекционная; 2) теория застоя в желчном пузыря; 3) обменные нарушения; 4) аллергическая; 5) теория «защитных» коллоидов. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.

Оптимальный метод диагностики хронического калькулезного холеци­стита: а) ЭРХПГ; б) лапароскопия; в) ультрасонография; г) спи­ральная КТ;
д) дуоденальное зондирование.

Острый обтурационный холангит проявляется: 1) желтухой; 2) ознобами; 3) повышением уровня щелочной фосфатазы в крови; 4) лейкоцитозом;
5) уве­личением печени. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.

Показания к интраоперационной холангиографии: 1) обнаружение при пальпа­ции конкрементов в холедохе; 2) подозре­ние на рубцовое сужение большого дуоденального соска; 3) на­личие желтухи до операции; 4) увели­чение диаметра общего желчного протока; 5) желтуха в момент операции. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.

Лечение, показанное больному с приступом желчной колики, вызванной камнями желчного пузыря: а) экстренная операция; б) консервативное ле­чение; в) срочная операция после купирования приступа; г) антиферментная терапия; д) лапароскопическая холецистостомия.

Характерными признаками механической желтухи на фо­не холедохолитиаза будут: 1) гипербилирубинемия; 2) лейкопения; 3) билирубинурия;
4) положительная реакция кала на стеркобилин; 5) высокий уровень щелоч­ной фосфатазы в крови. Правильные ответы: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) все пра­вильно; д) все неправильно.

Для постановки диагноза механической желтухи и выяснения ее причины применяют все, кроме: а) исследования АСТ и АЛТ; б) инфузионной холе­графии; в) лапароскопии; г) ЭРХПГ; д) чрескожной чреспеченочной холан­гиографии.

При обнаружении камней в желчном пу­зыре показана опера­ция холецистэктомия в случае: а) во всех случаях; б) при латентной форме заболева­ния; в) при снижении трудоспособности; г) операция противопоказана пациен­там пожилого и старческого возраста; д) операция противопоказана больным моложе 18 лет.

Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно: а) билирубинемия; б) уробилинурия; в) повышение щелочной фосфатазы в крови; г) нормальная активность АСТ и АЛТ; д) отсутствие стеркобилина в кале.

Осложнение желчнокаменной болезни, требующее эк­стренного оператив­ного вмешательства - это: а) разлитой перитонит; б) рубцовая стриктура холедоха; в) холедохолитиаз; г) кишечно-пузырный свищ; д) желтуха.

С каким заболеванием чаще всего приходится дифферен­цировать хрониче­ский холецистит: а) раком желудка; б) язвенной болезнью двенадцатиперст­ной кишки; в) хроническим гаст­ритом; г) язвенной болезнью желудка;
д) хроническим панкреатитом?

Холецистэктомия при холелитиазе показана при: 1) отсут­ствии заполнения желчного пузыря на холангиограмме; 2) кам­нях, обусловливающих повтор­ные колики; 3) камнях желчного пузыря, вызывающих диспепсические явле­ния; 4) камнях, часто приводящих к рецидивам холецистита; 5) более пяти конкремен­тов на холецистограмме. Правильным будет: а) 1, 2; б) 4; в) 1, 2; г) 3, 4, 5 все верно.

К интраоперационным методам обследо­вания внепеченоч­ных желчных путей не относится: а) пальпация холедоха; б) холангиоманометрия;
в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперационная холан­гиография.

Для печеночной колики не характерно: а) боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; б) френикус-симптом; в) симптом Мерфи; г) выражен­ное напряжение мышц и болез­ненность в правом подреберье; д) симптом Ортнера.

Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оператив­ного вмешательства: 1) острый катаральный холецистит; 2) холе­цистопанкреатит; 3) холедохолитиаз; 4) механическая желтуха; 5) желчная колика? Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 4; в) 1, 2, 3, 4;
г) все верно; д) все неверно.

У больной 50 лет через шесть месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холе­цистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, пе­риодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультра­звуковом исследовании брюшной полости явной патоло­гии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в дан­ном случае: а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография:
в) ЭРХПГ; г) сканирование печени; д) компьютерная томография?

Какой из перечисленных признаков наиболее достоверный в диагно­стике желчнокаменной болезни: а) положительный симптом Курвуа­зье; б) положительный симптом Мерфи; в) наличие УЗ-признаков конкре­ментов; г) повышение билирубина сыворотки крови выше 30 мкм/л; д) высо­кие уровни ACT и АЛТ?

Для механической желтухи характерны признаки: 1) повышение пря­мого билирубина сыворотки крови; 2) повышение непрямого билирубина сыворотки крови; 3) билирубинурия; 4) гиперхолестеринемия; 5) повышение стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

Желчнокаменная болезнь опасна: 1) развитием цирроза печени;
2) раковым перерождением желчного пузыря; 3) вторич­ным панкреатитом;
4) развитием деструктивного холецистита; 5) возможной механической желтухой. Пра­вильным будет: а) все верно; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 2, 3, 4, 5.

Образованию холестериновых конкрементов в желчном пузыре способст­вует: 1) беременность; 2) обменные нарушения; 3) прием аспирина; 4) воз­раст; 5) пол; 6) конституция; 7) повышенное количество желчных кислот. Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4, 7; б) 1, 2, 3, 4, 6, 7; в) все верно; г) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
д) 2, 3, 4, 5, 7.

При остром холецистите дифференциальный диагноз не­обходимо проводить с: 1) острым панкреатитом; 2) прободной язвой двенадцатиперстной кишки; 3) острым аппендицитом; 4) правосторонней плевропневмонией;
5) хрониче­ским панкреатитом в стадии обострения. Выберите лучшую комбинацию от­ветов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все верно

Точный диагноз острого калькулезного холецистита можно поставить на осно­вании: 1) жалоб больного; 2) анамнеза; 3) ультразвукового сканирова­ния желчного пузыря и поджелудочной железы; 4) инфузионной холангио­графии; 5) ретроградной панкреатохолангиографии. Правильные ответы: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.

К осложнениям острого калькулезного холецистита относят все, кроме: а) варикозного расширения вен пищевода; б) механической желтухи; в) холан­гита; г) подпеченочного абсцесса; д) перитонита.

Больному с гангренозным холециститом показано: а) эк­стренная операция; б) отсроченная операция; в) консервативное лечение; г) операция при отсут­ствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие решения зависит от возраста больного.

В чем заключается преимущество выполнения холецистэктомии от шейки: 1) создаются условия для бескровного удаления желчного пузыря; 2) преры­вается путь поступления гной­ной желчи в холедох; 3) удается избежать ми­грации камней из пузыря в холедох; 4) позволяет воздержаться от холедохо­томии; 5) исключается необходимость в интраоперационной холангиогра­фии? Правильные ответы: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1, 2, 5.

Острый калькулезный холецистит развивается обычно вследствие:
1) пос­туп­ления в желчный пузырь инфицированной желчи; 2) застоя желчи в желчном пузыре; 3) наличия камней в желчном пузыре; 4) тромбоза пузыр­ной артерии; 5) обтурации пузырного протока. Правильный ответ: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 4 и 5.

При остром деструктивном холецистите операция холецистостомия пока­зана при: а) сопутствующем отечном панкреати­те; б) больному пожилого возраста; в) при тяжелом общем со­стоянии больного; г) наличии инфильт­рата в шейке желчного пузыря; д) сопутствующем холангите.

Абсолютное противопоказание для выполнения лапароскопической холеци­стэктомии: 1) внутрипеченочное расположение желчного пу­зыря; 2) пожилой и старческий возраст пациента; 3) острый калькулезный хо­лецистит; 4) наличие холедохолитиаза; 5) обоснованное подозрение на рак желчного пузыря; 6) острый панкреатит; 7) поздние сроки беременности. Правильный ответ: а) все верно; б) все неверно; в) 1, 5, 7; г) 2, 3, 4, 5, 6; д) 5, 6, 7.

Ответы

1-в; 2-а; 3-б; 4-в; 5-б; 6-в; 7-г; 8-д; 9-б; 10-а; 11-б; 12-а; 13-б; 14-а; 15-б; 16-д; 17-в; 18-г; 19-д; 20-в; 21-в; 22-б; 23-д; 24-г; 25-д; 26-а; 27-а; 28-г; 29-д; 30-д; 31-в; 32-д.

Ситуационные задачи

1. Больная 30 лет обратилась к терапевту поликли­ники с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье. Боли проходят само­стоятельно через 5–20 минут и не сопровожда­ются температурой и диспептическими явле­ниями. В момент осмотра болей нет, живот мяг­кий, безболезненный. Врач направил больную на УЗИ (см. рисунок). Ваш предположительный диагноз. Рекомендуйте лечение.

2. Больная 58 лет доставлена на третьи сутки от начала болей в правом подре­берье, подъем температуры до 38 градусов. Раньше неод­нократно бывали при­ступы таких болей, продолжавшиеся по 5–7 суток. Об­щее состояние удовле­творительное. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье, где пальпируется болезненный инфильтрат до 10 см в диаметре. Симптомов раз­дражения брюшины нет. УЗИ: желчный пузырь 120 на 50 мм, в области шейки конкремент 15 мм, не смещается при изменении положения тела, стенка желч­ного пузыря до 8 мм. Поставьте диагноз. Рекомендации по лечению.

3. Доставлена больная 60 лет с выраженной желтухой, начавшейся после приступа сильных болей в правом подреберье. Страдает желчнокаменной бо­лезнью в течение трех лет. Приступы болей бывают 3–4 раза в год после нару­шения диеты. Желтухи и температуры во время прис­тупов раньше не было. Склеры и кожные покровы желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ - желчный пузырь 7520 мм, стенка 2 мм, в просвете множество конкрементов до 8 мм; холедох до 16 мм, вне- и внутрипеченочные ходы расширены. ФГДС - желчи в двенадцатиперстной кишке нет, большой дуоденальный сосочек не изменен. Какие осложнения ЖКБ развились у паци­ентки? Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать? Лечение.

4. Пациентка 45 лет, периодически жалуется на боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При УЗ-исследовании неоднократно выявляются полипы желчного пузыря до 5 мм, конкрементов обнаружено не было. Какова Ваша тактика?

5. Больная 58 лет поступила в клинику на вторые сутки заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью. Живот напряжен и бо­лезнен в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси–Георгиевского. Лейкоцитоз - 1510 9 /л. УЗ-картина острого кальку­лезного холецистита. После проведенного консервативного лечения в течение 24 часов отмечает улучшение, сохраняется незначительная болезненность в правом подреберье, лейкоцитоз - 910 9 /л. Какова Ваша лечебная тактика?

6. Пациентка 48 лет поступила с клинической картиной острого холецистита. Больной назначено консервативное лечение. Через три часа от поступления боли в животе усилились, положительный симптом Щеткина–Блюмберга в пра­вом подреберье и правой подвздошной области. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

7. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подре­берье, иррадиирущими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холе­цистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, незначительно болезненный желчный пузырь. Температура нормальная. Ваш диагноз? Лечебная тактика.

8. Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3 сутки от начала обострения заболевания. Проведение ком­плексной консервативной терапии не привело к улучшению состояния больной. По мере наблюдения отмечено значительное вздутие живота, схваткообразный характер болей, повторная рвота с примесью желчи. При рентгенографии брюшной полости: пневматоз тонкой кишки, аэрохолия. Ваш предполагаемый диагноз, лечебная тактика.

9. Больной 80 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, артери­альная гипертензия. Два месяца назад перенес инфаркт мозга. Явлений перито­нита нет. Какой метод лечения следует предпочесть?

10. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При выполнении ЭРХПГ - признаки холедохолитиаза. Какой метод лечения показан пациентке?

11. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, интен­сивный болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в по­ясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выра­жен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. Каков Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответы на ситуационные задачи

1. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики. Рекомендована плановая лапароскопическая холецистэктомия.

2. Острый флегмонозный калькулезный обтурационный холецистит. Показано срочное оперативное лечение - холецистэктомия, при наличии противопока­заний - двухэтапное лечение (наложение холецистостомы под местной анесте­зией).

3. Холедохолитиаз, механическая желтуха. ЭРХПГ, эндосонография. Эндоско­пическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов, после разрешения желтухи - плановая холецистэктомия.

4. Риск развития рака желчного пузыря и наличие клинических проявлений по­липов - показания к оперативному лечению - лапароскопической холецистэктомии.

5. Пациентке показано оперативное лечение - отсроченная холецистэктомия после дообследования.

6. У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием распростра­ненного перитонита. Показана экстренная операция - холецистэктомия, сана­ция и дренирование брюшной полости, по показаниям - постановка тампонов и наружное дренирование желчных путей.

7. У больной, вероятно, водянка желчного пузыря, показано плановое опера­тивное лечение - холецистэктомия.

8. У больной, вероятно, имеет место острая желчнокаменная кишечная непро­ходимость, при неэффективности консервативного лечения показано экстрен­ное оперативное вмешательство - лапаротомия, энтеротомия, удаление камня.

9. Больному показано консервативная терапия, при неэффективности - холе­цистостомия.

10. Выполнение эндоскопической папиллосфиктеротомии, санация гепатикохо­ледоха с использование корзинки Дормиа, катетера Фогарти.

11. У больной развился острый панкреатит, показано комплексное консерва­тивное лечение.

Основная литература

Хирургические болезни: Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд. перераб. и доп. – М: Медицина, 2002. – 784 с.

Дополнительная литература

Гришин И.Н . Холецистэктомия: Практ.пособие. – Мн.: Выш. шк., 1989. – 198 с.

Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова, Урал. гос. мед. акад. – М.: Издат. дом Видар – М, 2000. – 139 с.

Королев Б.А., Пиковский Д.Л . Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.

неинфекцион­ных заболеваний в амбулаторно-поликлинической... БелМАПО, 2004. – 42 с. Леонович, С. И. Желчнокаменная болезнь . Острый и хронический калькулезный холецистит : метод. рекомендации / С. И. Леонович, А. ...

1. Автореферат диссертации

   ... остром калькулезном холецистите ; ПОЛ при хроническом калькулезном холецистите остром холецистите к числе операций при хроническом холецистите ... активности при желчнокаменной болезни и остром холецистите , как путь...

2. ВОЛГОГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ БЫКОВ Александр Викторович СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14

   Автореферат диссертации

   ... остром калькулезном холецистите ; ПОЛ при хроническом калькулезном холецистите ; соотношение числа операций при остром холецистите к числе операций при хроническом холецистите ... активности при желчнокаменной болезни и остром холецистите , как путь...

3. Клиническая история болезни

   Документ

   17 Диагноз направляющего учереждения: Желчнокаменная болезнь , хронический калькулезный холецистит . Хирургические операции: 287 Холецистэктомия... хронического . При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при. желчнокаменной болезни ...

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

К наиболее распространенным хроническим заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся хронические холециститы .

Хронический холецистит - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Развивается постепенно, редко после острого холецистита. При наличии камней говорят о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии - хроническом бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Чаще страдают женщины .

Развитие хронического холецистита обусловлено бактериальной флорой (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в редких случаях анаэробами, глистной инвазией (описторхии, лямблии) и грибковым поражением (актиномикоз), вирусами гепатита. Встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, патологических рефлексов измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря .

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения . Факторы риска развития хронического холецистита представлены в таблице 1.

При хроническом холецистите характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница.

Желтуха не характерна. При пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто положительны симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи. Печень несколько увеличена, с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях (хронический гепатит, холангит). Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. При дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет несколько более темную окраску, чем А и С, часто мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количество слизи, клеток десквамированного эпителия, лейкоцитов, особенно в порции В желчи (обнаружению лейкоцитов в желчи не придают такого значения, как раньше; как правило, они оказываются ядрами распадающихся клеток дуоденального эпителия). Бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя - холецистокинетика - отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. Признаки хронического холецистита определяются и при ультразвуковом исследовании (в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д.).

Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности характерны лишь в периоды обострения болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита.

Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронических холециститов

Диагностика хронических холециститов основывается на анализе:

• анамнеза (характерные жалобы, очень часто в семье имеются другие больные с патологией желчевыводящих путей) и клинической картины заболевания;
• данных ультразвукового исследования;
• результатов компьютерной томографии гепатопанкреатобилиарной зоны, гепатосцинтиграфии;
• клинических и биохимических показателей крови и желчи;
• показателей копрологического исследования.

Отличительной особенностью диагностики хронических холециститов является проведение дуоденального зондирования с последующим микроскопическим и биохимическим исследованиями состава желчи.

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Наилучшим желчегонным средством, применяющимся для получения порций В и С при дуоденальном зондировании, является холецистокинин, при применении которого дуоденальная желчь содержит гораздо меньше примесей желудочного и кишечного соков. Доказано, что наиболее рационально производить фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование с точным учетом количества выделяющейся желчи во времени. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет более точно определить тип секреции желчи.

Процесс непрерывного дуоденального зондирования состоит из 5 этапов. Количество желчи, выделившееся за каждые 5 мин зондирования, регистрируют на графике.

Первый этап - это время холедоха, когда истекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки оливой зонда. Собирают 3 порции по 5 мин каждая. В норме скорость выделения желчи порции А - 1-1,5 мл/мин. При большей скорости истечения желчи имеется основание думать о гипотонии, при меньшей скорости - о гипертонии общего желчного протока. Затем через зонд медленно (в течение 3 мин) вводят 33% раствор сульфата магния (в соответствии с возвратом больного - 2 мл на год жизни) и закрывают зонд на 3 мин. В ответ на это наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди, и истечение желчи прекращается.

Второй этап - «время закрытого сфинктера Одди». Начинается с момента открытия зонда до появления желчи. При отсутствии патологических изменений в системе желчевыводящих путей это время для указанного раздражителя равно 3–6 мин. Если «время закрытого сфинктера Одди» больше 6 мин, то предполагают спазм сфинктера Одди, а если меньше 3 мин - его гипотонию.

Третий этап - время выделения желчи порции А. Начинается с момента открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи. В норме за 2-3 мин вытекает 4–6 мл желчи (1-2 мл/мин). Большая скорость отмечается при гипотонии, меньшая - при гипертонии общего желчного протока и сфинктера Одди.

Четвертый этап - время выделения желчи порции В. Начинается с момента выделения темной пузырной желчи вследствие расслабления сфинктера Люткенса и сокращения желчного пузыря. В норме за 20–30 мин выделяется в зависимости от возраста около 22–44 мл желчи. Если опорожнение желчного пузыря происходит быстрее и количество желчи меньше указанного, то есть основание думать о гипертонически-гиперкинетической дисфункции пузыря, а если опорожнение идет медленнее и количество желчи больше указанного, то это свидетельствует о гипотонически-гипокинетической дисфункции пузыря, одной из причин которой может быть гипертония сфинктера Люткенса (исключение составляют случаи атонического холестаза, окончательная диагностика которого возможна при УЗИ, холецистографии, радиоизотопном исследовании).

Пятый этап - время выделения желчи порции С. После опорожнения желчного пузыря (истечения темной желчи) выделяется желчь порции С (более светлая, чем желчь А), которую собирают с 5-минутными интервалами в течение 15 мин. В норме желчь порции С секретируется со скоростью 1-1,5 мл/мин. Для проверки степени опорожнения желчного пузыря повторно вводят раздражитель, и если снова «идет» темная желчь (порция В), то, значит, пузырь сократился не полностью, что свидетельствует о гипертонической дискинезии сфинктерного аппарата.

Если желчь получить не удалось, то зондирование проводят через 2-3 дня на фоне подготовки больного препаратами атропина и папаверина. Непосредственно перед зондированием целесообразно применить диатермию, фарадизацию диафрагмального нерва. Микроскопию желчи проводят сразу же после зондирования. Материал для цитологического исследования можно сохранять в течение 1-2 ч, прибавляя к нему 10% раствор нейтрального формалина (2 мл 10% раствора на 10–20 мл желчи).

На посев необходимо посылать все 3 порции желчи (А, В, С).

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ротового, желудочного и кишечного происхождения, поэтому при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет постоянно отсасывать желудочное содержимое. Кроме того, при безусловно доказанном холецистите (при операции у взрослых) в 50–60% случаев в желчи порции В содержание лейкоцитов не увеличено. Лейкоцитам в желчи сейчас придается относительное значение при диагностике холецистита.

В современной гастроэнтерологии диагностическое значение не придается обнаружению в желчи порции В лейкоцитов и клеточного эпителия желчевыводящих путей. Важнейшим критерием является наличие в порции В микролитов (скопление слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия), кристаллов холестерина, комочков желчных кислот и билирубината кальция, коричневых пленок - отложение слизи в желчи на стенке желчного пузыря.

Присутствие лямблий, описторхий может поддерживать различные патологические (в основном воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-кишечном тракте. В желчном пузыре здоровых людей лямблии не обитают, так как желчь вызывает их гибель. Желчь больных холециститом не обладает этими свойствами: лямблии поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствуют (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного процесса, дискинезии.

Таким образом, лямблии не могут вызвать холецистита, но могут быть причиной развития дуоденита, дискинезий желчных путей, т. е. отягощать холецистит, способствуя его хроническому течению. Если у больного обнаружены в желчи вегетативные формы лямблий, то в зависимости от клинической картины заболевания и результатов дуоденального зондирования как основной диагноз ставят либо хронический холецистит, либо дискинезию желчевыводящих путей, а как сопутствующий - кишечный лямблиоз.

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентрации иммуноглобулинов G и A, С-реактивного протеина, щелочной фосфатазы, билирубина.

Результаты зондирования должны трактоваться с учетом анамнеза и клинической картины заболевания. Диагностической ценностью для выявления шеечного холецистита обладает компьютерная томография.

Дополнительно к представленным выше выделяют следующие факторы риска развития холецистита: наследственность; перенесенные вирусный гепатит и инфекционный мононуклеоз, сепсис, кишечные инфекции с затяжным течением; лямблиоз кишечника; панкреатит; синдром нарушенного всасывания; ожирение, тучность; малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности, злоупотреблением жирной пищей, консервированными продуктами промышленного изготовления); гемолитические анемии; связь болей в правом подреберье с приемом жареной, жирной пищи; сохраняющиеся в течение года и более клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о дискинезии желчевыводящих путей (особенно диагностированной как единственная патология); стойкий неясного генеза субфебрилитет (при исключении других очагов хронической инфекции в носоглотке, легких, почках, а также туберкулеза, гельминтозов). Обнаружение у больного типичных «пузырных симптомов» в комбинации с 3-4 перечисленными выше факторами риска позволяет диагностировать холецистопатию, холецистит или дискинезию и без дуоденального зондирования. УЗИ подтверждает диагноз.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита:

• диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации;
• уплотнение и/или слоистость стенок органа;
• уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);
• «негомогенная» полость желчного пузыря.

Во многих современных руководствах УЗИ-диагностику считают решающей в выявлении характера патологии желчного пузыря.

Как уже говорилось, дискинезия желчевыводящих путей не может быть основным или единственным диагнозом. Длительно текущая дискинезия желчевыводящих путей неизбежно приводит к избыточной контаминации кишечника, а та, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа.

При хроническом заболевании желчевыводящих путей для исключения пороков их развития приводят холецистографию. При рентгенологическом исследовании у больных с гипотонической дискинезией виден увеличенный, расширяющийся книзу и нередко опущенный желчный пузырь; опорожнение его замедленное. Имеется гипотония желудка.

При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря уменьшена, интенсивная, овальной или сферической формы, опорожнение ускоренное.

Инструментально-лабораторные данные

• Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15–20 мм/ч, появление С-реактивного белка, увеличение α1- и γ-глобулинов, повышение активности ферментов «печеночного спектра»: аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, γ-глутаматдегидрогеназы, а также содержания уровня общего билирубина.
• Дуоденальное зондирование: учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи, билирубина, холестерина ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, билибирубинатов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции В указывает на процесс в самом пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах.
• УЗИ гепатобилиарной зоны обнаружит диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации, уплотнение и/или слоистость стенок этого органа, уменьшение объема полости желчного пузыря (сморщенный пузырь), «негомогенную» полость. При наличии дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.

Течение хронического холецистита может быть рецидивирующим, скрытым латентным или в виде приступов печеночной колики.

При часто рецидивирующем холецистите возможно развитие холангита. Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Этиология в основном та же, что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтизна, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. При исследовании крови - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Лечение

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4–6 раз в день .

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов.

Селективные миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней).

Прокинетики: цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день; домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день; метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг 3 раза в день.

Системные миотропные спазмолитики: но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 раза в день; никошпан (но-шпа + витамин РР) 100 мг 3 раза в день.

М- холинолитики: бускопан (гиоцинабутил бромид) 10 мг 2 раза в день.

Сравнительная характеристика системных и селективных спазмолитиков отражена в таблице 2.

Преимущества селективного спазмолитика мебеверина (дюспаталина)

• Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника.
• Действует непосредственно на гладкомышечную клетку, что ввиду сложности нервной регуляции кишечника является предпочтительным и позволяет получить предсказуемый клинический результат.
• Не действует на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость.
• Можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы.
• Избирательно действует на кишечник и билиарный тракт.
• Отсутствуют системные эффекты: вся вводимая доза полностью метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень до неактивных метаболитов и мебеверин не обнаруживается в плазме в крови.
• Большой клинический опыт применения.
• При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты по 1 дозе спустя 1,5-2 ч после еды: маалокс (альгельдрат+магнезиум гидрохлорид), фосфалюгель (алюминиум фосфат).

Нарушения оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Холеретические препараты:

• оксафенамид, циквалон, никодин - синтетические средства;
• хофитол, аллохол, танацехол, тыквеол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, одестон, гепатофальк планта, гепабене, гербион капли желчегонные, кукурузные рыльца - растительного происхождения;
• фестал, дигестал, котазим - ферментные препараты, содержащие желчные кислоты.

Холекинетические препараты: холецистокинин, сульфат магния, сорбит, ксилит, карловарская соль, облепиховое и оливковое масло.

Холеретические препараты могут применяться при основных формах холецистита, в фазах затихающего обострения или ремиссии, назначаются обычно на 3 нед., затем препарат целесообразно сменить.

Холекинетики не следует назначать больным калькулезным холециститом, они показаны больным некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Эффективны у больных некалькулезным холециститом лечебные дуоденальные зондирования, 5-6 раз через день, особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким больным следует рекомендовать «слепые дуоденальные зондирования» 1 раз в неделю или 2 нед. Для их проведения лучше использовать ксилит и сорбит. Больным калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.

Больным некалькулезным холециститом с нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 мес) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день).

Диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийной пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5-разовое питание.

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях необходимо хирургическое вмешательство.

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук Е. В. Полунина «Гута-Клиник», Москва

www.lvrach.ru

ДИАГНОСТИКА

• Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаленного жёлчного пузыря).
• Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или другихисследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни.Однако даже если доступными методами камни не выявлены,вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценива­ют как высокую при наличии следующих клинико-лабораторныхпризнаков: желтухи; расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ; изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ, последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлч­ного протока).
• Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкойобструкции желчевыводящих путей или присоединения острогохолецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать раз­граничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%).

Обязательные лабораторные исследования

• общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;
• копрограмма;
• общий анализ мочи;
• глюкоза плазмы крови
• Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плот­ности.
• Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза;билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;
• Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилазамочи.

Дополнительные лабораторные исследования

• Маркёры вирусов гепатита:

HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Инструментальные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.

Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных прото­ков, печени, поджелудочной железы) с количественным определе­нием коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97%), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с

  высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем жёлчном протоке - чувстви­тельность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенап­равленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлч­ного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

• Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствитель­ность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.
• ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадца­типерстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Дифференциальный диагнозЖёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих 5 состояний.

• Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.
• Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пу­зыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.
• Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Харак­терна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая вспину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и анти­секреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.
• Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического пан-креатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральнойобласти, иррадиирущая в спину, провоцируемая приёмом пищии часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогаетвыявление повышенной активности в сыворотке крови амилазыи липазы, а также типичных изменений по результатам методовлучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарныйсладж могут приводить к развитию острого панкреатита.
• Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёбернойобласти, иррадиирущая в спину и правую лопатку. Боль обычнопостоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной

  колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени

  при пальпации. Постановке диагноза помогают определение вкрови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуали­-зирующие исследования.

• Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патоло- гический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоно- скопия или ирригоскопия.
• Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение, рентгенологического исследования грудной клетки.
• Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием оп­ределённого положения. Пальпация рёбер может быть болезнен­ной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

В хирургический стационар:

• рецидивирующие жёлчные колики;
• острый и хронический холецистит и их осложнения;
• острый билиарный панкреатит.

В гастроэнтерологический стационар:

• хронический калькулёзный холецистит - для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативномулечению;
• обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хроничес­кий билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит - 8-10 дней, хронический билиарный панк­реатит (в зависимости от тяжести заболевания) - 21-28 дней.Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарствен­ных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4-6- разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, сек­рецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна вклю­чать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.

Лекарственная терапия

Пероральная литолитическая терапия - единственный эффектив­ный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту (Урсофальк, Урсосан) и хенодеоксихолевую кислоту.Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.Жёсткие критерии отбора больных делают этот метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания - примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода. Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии складываются:

• в ранних стадиях заболевания;

• при неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме;
• при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при 3 проведении пероральной холецистографии);
• при наличии в пузыре некальцифицированных камней (коэффи­циент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду);

■ при размерах камней не более 15 мм (при сочетании с ударно-волновой литотрипсией - до 30 мм), наилучшие результатыотмечают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1\3 жёлчного пузыря;■ при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря.Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:

1. Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецис­тит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.
2. Отключенный жёлчный пузырь.
3. Частые эпизоды жёлчной колики.
4. Беременность.
5. Выраженное ожирение.
6. Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
7. Сопутствующие заболевания печени - острый и хронический гепатит, цирроз печени.
8. Хроническая диарея.
9. Карцинома жёлчного пузыря.

1. Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.
2. Камни диаметром более 15 мм.
3. Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлч­ного пузыря.

Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг/сут или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды. Наибо­лее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения - сочетание приёма одновременно хенодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг и урсодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг однократно на ночь. Длительность лечения колеблется от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3-6 месяцев. После растворения камней УЗИ повторяют через 1-3 мес.После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев в дозе 250 мг/сут. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.

Антибактериальная терапия. Показана при остром холецистите и холангите (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).

Хирургическое лечение

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

■ наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, за­нимающих более "/3 его объёма;

• течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, не­зависимо от размеров конкрементов;

• отключённый жёлчный пузырь;
• ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом;
• сочетание с холедохолитиазом;
• ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
• ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря; ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
• ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;
• ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего

жёлчного протока.Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (по­казана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

• Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений (Показа­ниями к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве являются кальцифицированный «фарфоровый» жёлчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая больному трансплантация органов).

При наличии симптоматики ЖКБ, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопичес­кому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром хо­лецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 недель) оперативное, лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях. Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм. Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии. Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую оче­редь при холедохолитиазе.

Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение кам­ней наблюдают через 18-24 месяцев у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Литература

1. Практическая гепатология \под. Ред. Н.А.Мухина - Москва, 2004.- 294 С.
2. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005.- №1- С 16-24.
3. Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004.
4. Лычев В.Г «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005
5. Гастроэнтерология (клинические рекомендации) //Под. ред. В.Т.Ивашкина.- М.:»ГЭОТАР-Медиа», 2008.- С.83-91

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический бескаменный холецистит – это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.

В МКБ 10 пересмотра холецистит занимает рубрику К 81

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет инфекция, возбудитель инфекции обычно поступает гематогенным и лимфогенным путями, реже - восходящим, т.е. из двенадцатиперстной кишки. Наблюдается развитие токсического и аллергического воспаления в желчном пузыре. Возможно также повреждение стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным.

topuch.ru

Антихеликобактерная терапия язвенной болезни

Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Н.р., отвечающие принципам доказательной медицины, отражены в итоговом документе конференции в Маастрихте- 3 (2005) – см. табл. Показания к проведению эрадикационного лечения остались не измененными по сравнению с Маастрихтом- 2 (2000)

Кого лечить: показания, отвечающие уровню «настоятельно рекомендуется

Язвенная болезнь ДПК/желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ)

Атрофический гастрит

Состояние после резекции желудка поводу рака

Эрадикация H.P. у лиц, являющихся ближайшими родственниками больных раком желудка

Эрадикация H.P. может быть проведена по желанию пациента

Первые 3 показания являются бесспорными

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии (Маастрихт 3, 2005)

Консенсус «Маастрихт-3»от 2005 г. делает вывод о том, что эффективность 14 дневного курса на 10-12% выше, чем 7-дневного. Применение последнего (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Для тройной терапии (терапия первой линии) предлагается всего две пары антибактериальных средств – кларитромицин (1000 мг/сут) и амоксициллин (2000 мг/сут) или метронидазол (1000 мг/сут) на фоне приема ИПП в стандартной дозе.

Сочетание кларитромицин и амоксициллин – предпочтительней. В случае неудачи должна проводиться квадротерапия (терапия второй линии) – ИПП, висмут субсалицилат/субцитрат, метронидазол, тетрациклин. Таким образом, терапией выбора при Н.р.-ассоциированной ЯБ является эрадикационное лечение.

В случае невозможности ее применения допускается альтернативное применение комбинации: поскольку к амоксициллину в процессе его применения не выработалось устойчивых штаммов Н.р возможно назначение его высоких доз 750 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней в комбинации с высокими дозами ИПП по 20 мг 4 раза в сутки Другим вариантом может быть замена метронидазола в квадротерапии на фуразолидон по 100-200 мг 2 раза в сутки. Альтернативной схемой является комбинация ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацин (500 мг в сутки). Или последовательная схема рабепразолом 40 мг в сутки и амоксициллином (2 г в сутки) в течение 5 дней с последующим присоединением кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) также в течение 5 дней. Последняя схема данным 4 итальянских рандомизированных исследований эффективней, чем 7-дневная схема эрадикации. Из ИПП наиболее эффективным препаратом считается париет. 7-дневные схемы с Париетом (рабепразолом) оказались более эффективными, чем 10-дневные схемы с омепразолом. В заключении было принято предложение использовать терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам, в случаях, если два последовательных курса эрадикации Н.pylori оказались неэффективными.

Требования к результатам лечения включают в себя полную ремиссию с двумя отрицательными тестами на Н.р. (проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии рекомендуется продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием ИПП.

При Н.р.- независимой форме ЯБ основным методом терапии является назначение ИПП. Применяют следующие препараты:

рабепразол в дозе 20 мг/сут;

омепразол в дозе 20-40 мг/сут;

эзомепразол в дозе 40 мг/сут;

лансопразол в дозе 30-60 мг/сут;

пантопразол в дозе 40 мг/сут.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2-4 недели, при необходимости - 8 недель (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Показаниями для непрерывного лечения (в течение месяцев и лет) являются:

Неэффективность проведенной терапии.

Неполная ремиссия при адекватной терапии, особенно у молодых и при впервые выявленной язве.

Осложненная язвенная болезнь.

Наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема НПВП.

Сопутствующая ГЭРБ

Больные старше 60 лет с ежегодными обострениями при адекватном курсовом лечении.

Непрерывная поддерживающая терапия заключается в приеме ИПП в половинной дозе.

Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводят через 4-6 недель после окончания приёма антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса (см. раздел «Диагностика результата эрадикацион­ной терапии Н. pylori»). Оптимальный метод диагностики инфекции Н. pylori на данном этапе - дыхательный тест, однако при его от­сутствии можно воспользоваться другими методами диагностики.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат осложнения этого заболевания:

перфорация;

кровотечение;

стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям (ваготомии с дренирующими операциями).

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни в течение первого года возникают у 6-7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

Литература

Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H. Pylori (материалы консенсуса Маастрихт – 3) // Гастроэнтерология. – 2006. - № 1 –С 3-8.

Яковенко А.В., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П, Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Иванова А.Н., Алдиярова М.А., Солуянова И.П., Анашкин В.А., Оприщенко И.В. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата // Гастроэнтерология. – 2006. - № 2 –С 1-4.

de Leest H, Steen K, Lems W et al. Eradication of Helicobacter pylori bas no beneficial effect for prevention of peptic ulcers in patients with long – term NSAID treatment: a randomized, double blind placebo controlled trail. Gastroenterol 2004; 126: 611.

Анаева Т.М., Григорьев П.Я., Комлева Ю.В., Алдиярова М.А., Якрвенко А.В., Анашкин В.А., Хасабов Н.Н., Яковенко Э.П. Роль цитокинов в патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori и вопросы терапии // Практикующий врач. – 2004. - № 1 –С 27-30.

Григорьев П.Я., Прянишникова А.С., Солуянова И.П. прогресс в диагностике и лечении Helicobacter pylori инфекции и ассоциированные с ней заболевания (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь и их осложнения) // Практикующий врач. – 2004. - № 1 –С 30-32.

Маев И.В, Самсонов А.А., Никушкина И.Н. Диагностика, лечение и профилактика острых желудочно-кишечных кровотечений // Фарматека. – 2005. - №1 – С 62-67.

Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Четырехкомпонентные схемы лечения хеликобактерной инфекции: эрадикация без санкции // Фарматека..– 2004. - №13 - С 19-22.

Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Влияние антисекреторных и антацидных средств на чувствительность уреазного теста при диагностике хеликобактерной инфекции // Фарматека..– 2003. - №10 - С 57-60.

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический панкреатит (ХП) - хроническое прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, преимущественно воспалительной природы, приводящее к развитию экзо- и эндокринной недостаточности функции железы.

В МКБ-10 ХП занимает следующие рубрики: К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1 Другие хронические панкреатиты.

Постановка диагноза ХП согласно Марсельско-Римской классифика­ции (1989) требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания. Заболеваемость ХП составляет 4-8 случаев на 100 000 населения в год, распространённость в Европе - 0,25%. Летальность в среднем в мире составляет 11,9%. Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что за пос­ледние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением заболеваний области большого дуоденального сосочка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди множества причин ХП алкоголизм составляет 40-90% случаев. Было установлено, что под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное количество белка и низкая концентрация бикарбонатов. Такое соотношение способствует выпадению белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. Кроме этого, алкоголь и его метаболиты оказывают прямое токсическое действие, приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления.

Среди причинных факторов ХП патология желчевыводящих путей имеет место в 35-56% случаев. В основе этого варианта ХП лежит теория общего протока. Вследствие анатомической близости мест впадения желчного и панкреатического протока в 12-перстную кишку, при повышении давления в билиарной системе может происходить рефлюкс желчи в панкреатические протоки, что в свою очередь, приводит к повреждению ПЖ детергентами, содержащимися в желчи.

Лекарственный панкреатит встречается примерно в 2% случаев. К лекарствам, прием которых неоднократно вызывал развитие острого панкреатита относятся – аминосалицилаты, кальций, тиазидные диуретики, вальпроевая кислота (подтвержденные данные), азатиоприн, циклоспорин, эритромицин, метронидазол, меркаптопурин, парацетамол, рифампицин, сульфаниламиды (спорные данные), к лекарствам, прием которых индуцирует развитие ХП – тиазидные диуретики, тетрациклины, сульфасалазин, эстрогены.

Наследственный панкреатит встречается в 1-3% случаев. Существуют данные, что у молодых пациентов с ХП при наличие семейной предрасположенности к заболеваниям поджелудочной железы имеется особая мутация гена в плече 7-й хромосомы (7g35), в результате чего происходит изменение молекулы трипсина, что делает ее более устойчивой к разрушению со стороны некоторых белков и вызывает нарушение механизмов защиты от внутриклеточной активации трипсина.

Можно ли есть яйца после удаления желчного пузыря

(ЖКБ) — заболевание, при котором образуются конкременты в желчном пузыре (холецистолитиаз) или общем желчном протоке (холедохолитиаз), может проявляться приступами боли в правом подреберье (печеночная колика) в результате закупорки камнем протока желчного пузыря или холедоха.

В развитых странах желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний, желчные камни выявляют у 10-20% населения. У женщин заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, а у лиц в возрасте 60-70 лет ЖКБ диагностируют в 30-40% случаев.

Развитию желчнокаменной болезни способствуют наследственная предрасположенность, сопутствующие хронические заболевания (хронический холецистит, холангит), дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения метаболизма, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, застой желчи, беременность и др. Немаловажное значение имеют нарушения метаболизма билирубина и холестерола, повышение концентрации которых в желчи создает условия для образования желчных камней. Нарушение обмена холестерола и повышенное его содержание в крови наблюдают при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемии, подагре, приеме некоторых препаратов (например, пероральных контрацептивов). К повышению уровня билирубина в желчи и образованию пигментных камней приводят нарушения функции печени при ее хронических заболеваниях, гемолитическая анемия, гельминтозы и др.

Большое значение в развитии желчнокаменной болезни имеет нерациональное питание — избыточное употребление богатой жирами пищи, содержащей холестерол и рафинированные углеводы, мучных блюд, которые обусловливают сдвиг реакции желчи в кислую сторону и уменьшают растворимость холестерола. К образованию камней в желчном пузыре приводят также голодание, большие перерывы между приемами пищи или отказ от завтрака, низкокалорийная, с низким содержанием жира диета (до 600 ккал и менее 3 г жира в день).

Угрозой развития желчнокаменной болезни оборачивается даже небольшое превышение нормальной массы тела, причем это особенно касается женщин среднего возраста с генетической предрасположенностью. Чем больше масса тела, тем выше риск ЖКБ. Женщины с избыточной массой тела в 6 раз чаще страдают ЖКБ, даже лишние 10 кг удваивают риск ее развития. Гиподинамия повышает риск образования желчных камней. По результатам исследований установлено, что у женщин, которые регулярно, по 2-3 ч в неделю выполняют физические упражнения, риск удаления желчного пузыря снижен на 20%.

В большинстве случаев желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно. Появление тех или иных симптомов болезни зависит от количества камней в желчном пузыре, их величины и расположения. Основным клиническим проявлением ЖКБ является внезапный приступ боли в правом подреберье (печеночная колика), который, как правило, развивается после приема жирной или жареной пищи, физического напряжения, после работы в наклоненном положении или тряской езды в транспорте. Боль различной интенсивности возникает в правом подреберье, иррадиирует в правую руку, лопатку или правую половину шеи, область сердца и может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, ощущением горечи и сухости во рту. В ряде случаев боль проходит после приема спазмолитиков.

При появлении подобных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения.

Желчнокаменная болезнь может осложниться развитием острого холецистита, закупоркой желчевыводящих путей с возникновением желтухи, прободением желчного пузыря и развитием перитонита, проникновением крупных желчных камней в кишечник с развитием кишечной непроходимости.

Если приступ боли длится более 5 ч и при этом температура тела повысилась до 38°С и выше, а также появилась желтушная окраска кожи и глаз, темный цвет мочи, светлый стул, это свидетельствует о развитии осложнений ЖКБ и Вам необходимо в экстренном порядке обратиться за медицинской помощью (вызвать скорую помощь).

Частые обострения желчнокаменной болезни могут приводить к воспалению внутрипеченочных желчных путей — к холангиту, а также воспалительному процессу поджелудочной железы — панкреатиту, нарушению микрофлоры кишечника и запорам.

Помните! Своевременная диагностика и систематическое лечение позволят предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений.

При наличии диагноза желчнокаменная болезнь обязательно следует проконсультироваться у хирурга для определения дальнейшей тактики лечения. Четко придерживайтесь соответствующего образа жизни, диеты, выполняйте рекомендации по приему назначенных препаратов.

С целью профилактики желчнокаменной болезни и замедления ее прогрессирования полезны такие рекомендации:

1. Питайтесь 4-5 раз в день небольшими порциями. Интервал между приемами пищи менее 8 ч снижает риск камнеобразования. Принимайте пищу в одно и то же время. Это способствует лучшему оттоку желчи.
2. Не употребляйте блюда, температура которых ниже 15°С и выше 62°С — это может вызвать спазм желчевыводящих путей и спровоцировать приступ боли.
3. Употребляйте блюда, приготовленные из свежих продуктов натурального происхождения, в отварном, запеченном, изредка — тушеном виде. Не используйте в пищу жареные, соленые, перченые, копченые блюда. Это предотвратит обострение заболевания.
4. Соблюдайте режим труда и отдыха, не переутомляйтесь, не нервничайте, не допускайте негативных эмоций. Больше двигайтесь, ведите активный образ жизни.
5. Если у Вас избыточная масса тела, целесообразно снизить энергоценность диеты до 2000-2200 ккал, уменьшив долю всех жиров до 30% (не более 1/3 жиры животного происхождения, 2/3 — растительного) и легкоусвояемых углеводов. Полностью исключите сахар. Увеличьте в диете количество пищевых волокон, особенно за счет овощей и фруктов. Следите за своей массой тела, но не голодайте.
6. Ограничьте поступление холестерола с пищей путем исключения продуктов, которые им богаты (яичный желток, мозги, печень, жирные сорта мяса, рыбы, бараний и говяжий жир, сало). Выведению из организма излишков холестерола способствуют продукты, богатые солями магния, а также гречневая и овсяная каши.
7. При наличии камней в желчном пузыре откажитесь от сильного стимулятора сократимости желчного пузыря — кофе, отваров желчегонных трав и ограничьте в рационе продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря (растительные масла натощак, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны, свежее сало, яйца «всмятку», лимоны).
8. Поможет предотвратить образование и рост холестероловых камней в желчном пузыре употребление рыбьего жира или рыбы (содержит омега-3 жирные кислоты, препятствующие выпадению в осадок холестерола).
9. Полезно пить витаминные напитки, чай из плодов шиповника и ягод рябины. Противовоспалительным, спазмолитическим, легким послабляющим и уменьшающим процессы брожения в кишечнике эффектами обладает чай из плодов тмина. Пить его можно по полстакана 3 раза в день или по стакану в день вместо обычного чая.
10. Если Вы принимаете препараты, назначенные другими специалистами по поводу сопутствующих заболеваний, необходимо обязательно поставить в известность об этом Вашего врача, так как некоторые из них могут снижать моторику желчного пузыря, вызывать застой желчи и камнеобразование (например, нитраты, антагонисты кальция, пероральные контрацептивы, антидепрессанты, препараты белладонны, дротаверин). В этом случае Ваш врач проведет медикаментозную коррекцию для оптимизации лечебного эффекта.
11. Уделяйте серьезное внимание лечению хронических очагов инфекции, воспалительных заболеваний органов брюшной полости, глистной инвазии. Исключите из рациона продукты, оказывающие аллер- гизирующие действие.
12. Регулярно посещайте врача (не реже одного раза в полгода), проходите необходимые исследования. Это будет способствовать правильному подбору препаратов, эффективному лечению и предупреждению осложнений.

Диетические рекомендации пациентам с желчнокаменной болезнью

		Продукты, которые необходимо ограничить
	Легко эмульгирующиеся масла — растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное) и сливочное до 20 г в день	Рафинированные растительные жиры	Тугоплавкое сало, шпиг, смалец, маргарин, майонез
	Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые		Супы, сваренные на мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи
	Нежирные сорта (говядина, телятина, кролик, курица) в виде паровых котлет, фрикаделек, кнелей, суфле		Жирные сорта говядины и свинины, баранина, гусь, утка, субпродукты (почки, печень, мозги), жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски. Мясные консервы
	Нежирная (судак, треска, лещ, окунь, навага, серебристый хек) в вареном или паровом виде (кнели, фрикадельки, суфле)		Жирные виды рыбы (осетр, сом, пангасиус), а также рыба в жареном и копченом виде
Молочные продукты	Творог свежий, нежирный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко. Йогурты обезжиренные	Молоко 6% жирности, ряженка, сметана, жирный творог, жирный и соленый сыр	Сливки. Жирные соусы. Острые сыры
	Преимущественно для приготовления блюд (не больше одного в день). Белковый омлет	Яйца «всмятку»	Яйца жареные, сырые и сваренные «вкрутую». Яичница «глазунья»
Овощи и зелень	Свежие в сыром (морковь, капуста, огурцы, помидоры) или отварном виде (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки). Лук только отварной		Квашеные и соленые маринады, бобы, грибы, горох, фасоль. Щавель, шпинат. Чеснок, редька, редис (богатые эфирными маслами)
	Различные фрукты и ягоды (кроме кислых) в сыром виде и в блюдах, варенье из спелых и сладких ягод и фруктов, сухофрукты, компоты, кисели, желе, муссы	Черная и красная смородина	Кислые, неспелые фрукты. Орехи, миндаль
Сладости			Шоколад, торты, пирожные, кремы, мороженое
	Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка)		Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености. Грибы
	Любые блюда из разных круп, особенно из гречневой и овсяной; плов с сухофруктами и морковью	Перловая крупа
Хлеб и мучные изделия	Хлеб пшеничный из муки первого, второго сортов, ржаной и из обдирной муки (вчерашней выпечки); выпеченные несдобные изделия с вареным мясом, творогом, яблоками; сухое печенье, сухари	Хлеб пшеничный из муки высшего сорта	Очень свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, жареные пирожки, чебуреки
	Чай некрепкий, кофе с молоком, фруктовые, ягодные и овощные соки	Крепкий чай	Черный кофе, какао, холодные, газированные напитки
	Зелень петрушки и укропа; в небольшом количестве красный молотый сладкий перец, лавровый лист, корица, гвоздика, ванилин		Горчица, перец, хрен

Правильное питание, соблюдение режима, диетических и медикаментозных рекомендаций способствуют профилактике желчнокаменной болезни.

Не пытайтесь лечиться самостоятельно либо по совету родственников или знакомых.

Берегите свое здоровье!

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, характеризую­щееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц, внутрипротоковой гипертензией.

В экологически развитых странах ЖКБ развивается у 10-15% населения. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3-4% на селения, от 41 года до 50 лет - 5%, старше 60 лет - до 20%, старше 70 лет - до 30%. Преобладающий пол - женский (2-5:1), хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней (первую очередь холестериновых): женский пол; возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ); генетические и этнические особенности; характер питания - чрезмерное употребление жирной пищи высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сластей; беременность (многократные роды в анамнезе); ожирение; голодание; заболевания подвздошной кишки - синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.; применение некоторых лекарственных средств - клофибрата, эстрогенов, соматостатина и др.

Главной причиной камнеобразования является нарушение физико-химического состава и застой желчи, инфекции желчных путей. В обычном состоянии холестерин нерастворим в воде, сохранение гомогенности желчи зависит от концентрации холестерина, желчных кислот и лизолицетина. Основа образования конкрементов - усиление секреции холестерина.

Классификация желчных камней

По локализации:

в жёлчном пузыре

в общем жёлчной протоке

в печёночных протоках

По количеству камней:

одиночные

множественные

По составу:

• холестериновые - содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4-5 до 12-15 мм; типичная локализация - жёлчный пузырь

  пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно множественные; жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в жёлчном пузыре, так и жёлчных протоках

  смешанные (обнаруживаются наиболее часто) - чаще множественные, самой разнообразной формы; в их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

Классификация ЖКБ по клиническому течению:

латентная форма (камненосительство);

первично-хронический холецистит;

жёлчная колика;

хронический рецидивирующий холецистит.

Клиника

Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживаются случайно при проведении УЗИ. Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных жёлчная колика) и результатов УЗИ.

Основное клиническое проявление ЖКБ - жёлчная колика (обычно вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока).

Она характеризуется острыми висцеральными болями с локали­зацией в эпигастральной или правой подрёберной области, реже боли возникают только в левой подрёберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.

У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже - в левую половину туловища.

Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5-6 ч. Боли длительностью более 5-6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.

Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гри­масой боли на лице и вынужденным положением - на боку с под­жатыми к животу ногами. Иногда возникают тошнота и рвота. Возникновению боли могут предшествовать употребление жир­ной острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания. Боль связана с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследст­вие повышения внутрипузырного давления и спастического со­кращения сфинктера Одди или пузырного протока. При жёлчной колике возможно повышение температуры тела, однако длительная и значительная гипертермия (выше 38 °С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный син­дром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствуют о присоединении острого холецистита. Выявление желтухи обычно считают признаком обструкции жёлчевыводящих путей.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает.

Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в пра­вой подрёберной области, метеоризм, диспепсические проявления.

Возможны выявление симптома мышечной защиты, усиление боли при пальпации в области правого подреберья и поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге, а также симптома Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на высоте вдоха во время пальпации жёлчного пузыря из-за усиления болезненности). Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфических воспалительных симптомов со стороны жёлчного

пузыря (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).

ДИАГНОСТИКА

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаленного жёлчного пузыря).

Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценива­ют как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков: желтухи; расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ; изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ, последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлч­ного протока).

Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать раз­граничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х10 9 /л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%).

Обязательные лабораторные исследования

общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;

копрограмма;

общий анализ мочи;

глюкоза плазмы крови

Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плот­ности.

Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза; билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;

Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.

Дополнительные лабораторные исследования

Маркёры вирусов гепатита:

HB s Ag (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВ с (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Инструментальные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.

Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных прото­ков, печени, поджелудочной железы) с количественным определе­нием коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97%), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем жёлчном протоке - чувстви­тельность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенап­равленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлч­ного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствитель­ность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.

ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадца­типерстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Дифференциальный диагноз

Жёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих 5 состояний.

Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.

Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пу­зыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Харак­терна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и анти­ секреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического пан- креатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирущая в спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёберной области, иррадиирущая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуали­- зирующие исследования.

Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патоло- гический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоно- скопия или ирригоскопия.

Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение, рентгенологического исследования грудной клетки.

Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием оп­ределённого положения. Пальпация рёбер может быть болезнен­ной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

В хирургический стационар:

рецидивирующие жёлчные колики;

острый и хронический холецистит и их осложнения;

острый билиарный панкреатит.

В гастроэнтерологический стационар:

хронический калькулёзный холецистит - для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению;

обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хроничес­кий билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит - 8-10 дней, хронический билиарный панк­реатит (в зависимости от тяжести заболевания) - 21-28 дней.

Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарствен­ных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4-6- разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, сек­рецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна вклю­чать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.

Лекарственная терапия

Пероральная литолитическая терапия- единственный эффектив­ный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту (Урсофальк, Урсосан) и хенодеоксихолевую кислоту.

Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.

Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.

Жёсткие критерии отбора больных делают этот метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания - примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода. Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии складываются:

в ранних стадиях заболевания;

при неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме;

при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при 3 проведении пероральной холецистографии);

при наличии в пузыре некальцифицированных камней (коэффи­циент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду);

■ при размерах камней не более 15 мм (при сочетании с ударно- волновой литотрипсией - до 30 мм), наилучшие результаты отмечают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1\3 жёлчного пузыря;

■ при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря. Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:

Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецис­тит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.

Отключенный жёлчный пузырь.

Частые эпизоды жёлчной колики.

Беременность.

Выраженное ожирение.

Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Сопутствующие заболевания печени - острый и хронический гепатит, цирроз печени.

Хроническая диарея.

Карцинома жёлчного пузыря.

Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.

Камни диаметром более 15 мм.

Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлч­ного пузыря.

Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг/сут или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды. Наибо­лее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения - сочетание приёма одновременно хенодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг и урсодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг однократно на ночь. Длительность лечения колеблется от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3-6 месяцев. После растворения камней УЗИ повторяют через 1-3 мес.

После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев в дозе 250 мг/сут. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.

Антибактериальная терапия. Показана при остром холецистите и холангите (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).

Хирургическое лечение

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

■ наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, за­нимающих более "/ 3 его объёма;

течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, не­зависимо от размеров конкрементов;

отключённый жёлчный пузырь;

ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом;

сочетание с холедохолитиазом;

ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицци;

ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря; ЖКБ,осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;

ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;

ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего

жёлчного протока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (по­казана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений (Показа­ниями к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве являются кальцифицированный «фарфоровый» жёлчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая больному трансплантация органов).

При наличии симптоматики ЖКБ, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопичес­кому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром хо­лецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 недель) оперативное, лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях. Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм. Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней). Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии. Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую оче­редь при холедохолитиазе.

ПРОГНОЗ

Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение кам­ней наблюдают через 18-24 месяцев у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Литература

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический бескаменный холецистит – это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.

В МКБ 10 пересмотра холецистит занимает рубрикуК 81

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет инфекция, возбудитель инфекции обычно поступает гематогенным и лимфогенным путями, реже - восходящим, т.е. из двенадцатиперстной кишки. Наблюдается развитие токсического и аллергического воспаления в желчном пузыре. Возможно также повреждение стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным.

Отмечается роль вирусного гепатита в патогенезе хроничес­кого воспаления билиарной системы.

У лиц среднего и старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий желчного пузыря, реже - при системных поражениях сосудов.

Существенную роль в патогенезе хронического холецистита играет нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (дискинезия), которое может, как способствовать развитию хронического воспалительного процесса, так и быть следствием его (вторичная дискинезия)

КЛАССИФИКАЦИЯ

Функциональные нарушения (дискинезии)

Воспалительные (холецистит, холангит)

Обменные (ЖКБ)

Аномалии развития (отсутствие пузыря, раздвоение, перетяжки, дивертикулы, аплазия и гипоплазия внутренних и внешних протоков)

Сочетанные

КЛИНИКА

Клинические проявления дискинезии желчного пузыря и хронического холецистита многообразны и не имеют достоверных симптомов и специфических черт. Классическим считается "симптом правого подреберья" (Н. А. Скуя) - болевые ощущения в верхней правой половине живота, если они не являются симптомом другого заболевания.

Общепринято считать, что характер жалоб при хроническом холецистите определяет тип дискинезии. Классически считается, что при гиперкинетической дискинезии отмечаются достаточно интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику.

Для гипокинетической дискинезии характерно ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья, выраженный диспепсический синдром. Хотя характер жалоб может варьировать.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей - это несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря и сфинктеров 0дди, Люткенса, Мирицци.

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта:

Первичные дискинезии, обуславливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий

Дисфункция желчного пузыря

Дисфункция сфинктера Одди

Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди

Причины нарушения опорожнения желчного пузыря:

Первичные

Нарушение функции гладких мышц ЖП (уменьшение массы мускулатуры или чувствительности рецепторов)

Дискоординация функций ЖП и пузырного протока

Вторичные

Гормональные расстройства - беременность, предменструальный синдром, лечение соматостатином

Послеоперационные состояния - резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия

Системные заболевания - диабет, цирроз печени, глютеновая энтеропатия, миотония

Наличие воспаления и камней в ЖП

О сновные клинические дискинезий рассматриваются в «римских критериях».Согласно Римским критериям -3 от 2006.г термин дискинезия ЖВП переименован отдельно в дискинезию желчного пузыря, билиарной зоны сф.Одди, панкреатической зоны сф.Одди. Рим-3 выработал определение билиарной боли: локализуется в эпигастрии и\ или правом верхнем квадранте живота, рецидивирует, эпизоды длятся 30 минут и более, нарастает до постоянной Дополнительные симптомы: тошнота и рвота, иррадиация в спину и\или правую подлопаточную область, приводит к пробуждению ночью. Выделяют эндокринную (спастическую) дискинезию, проявляющуюся у женщин в предменструальный период на фоне гиперфолликулинемии. Известно влияние возраста, пола, профессиональных, наследственных, социально-бытовых, диетических факторов, конституциональных особенностей, а также влияние сопутствующей патологии на функциональную активность желчевыводящих путей. Велико влияние сопутствующей патологии. Так у больных сахарным диабетом, ожирением наблюдается снижение сократительной функции желчного пузыря. У больных язвенной болезнью ДПК формируется гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей.

Согласно отечественной терминологии дискинезии классифицируются в зависимости от наличия или отсутствия морфологических изменений в стенке желчного пузыря. Дискинезия может быть первичной (функциональной), без морфологических изменений в стенке желчного пузыря, т.е. вызванной изменениями функционального состояния ЦНС, гормональными нарушениями, висцеральными рефлексами при заболеваниях органов брюшной полости и вторичной, связанной с морфологическими изменениями в стенке желчного пузыря в результате воспалительных процессов в ней (холецистите).

По характеру нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря различают гипо- и гиперкинетическую форму дискинезии.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта

Скрининговые

• Дуоденальное зондирование (моторика, концентрация, тонус сфинктера Одди, воспаление - слизь, лейкоциты, желчные клетки, хроматическое зондирование - желчные кислоты, холестерин)

  Определение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, амилазы и липазы крови во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа

Уточняющие

УЗИ с оценкой функции желчного и сфинктера Одди

ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди

Гепатобилисцинтиграфия с 99m Tc

Медикаментозные тесты (с холецистокинином, морфино - простигминовый провокационный тест)

Компьютерная томография

Ядерно - магнитный резонанс

Диагноз хронического холецистита выставляется клинико-эхографически. Основным диагностическим критерием хронического холецистита является ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. О степени выраженности воспалительного процесса свидетельствует толщина и плотность стенки –желчного пузыря (в норме толщина стенки не превышает 3 мм).

Усиление эхоструктуры желчного пузыря (уплотнение), деформация расценивается, как признак органических изменений в стенке желчного пузыря, характерных для хронического холецистита; а утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, двойной контур расцениваются, как обострение хронического воспалительного процесса в нем.

1. Толщине стенки желчного пузыря более 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной недостаточности, при этом высказывается предположительное заключение, а при толщине стенки более 5 мм – утвердительное.

2. Наличии сонографического симптома Мерфи;

3. Увеличении размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы нормы для пациентов данного возраста.

4. Наличии тени от стенок желчного пузыря;

5. Наличии паравезикальной эхонегактивности (жидкость), что более типично для острого процесса.

Истинный холецистит – заболевание сравнительно нечастое. Под маской холецистита идут бесконечные дискинезии желчных путей, которых, конечно, гораздо больше. Поэтому для постановки диагноза хронического холецистита требуется тщательное сопоставление и скрупулезный анализ анамнестических, клинических и эхографических данных.

Для диагностики типа дискинезии целесообразно использовать методы фракционного хроматического дуоденального зондирования (ФХДЗ) с метиленовым синим и ультразвуковую эхолокацию с холеретической пробой.

Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией мышц желчного пузыря:

1.Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более следующих признаков:

тошнота, рвота

нарушение стула

2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря

Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией функции желчного пузыря:

1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии продолжительностью не менее 20 мин.) сочетании с одним и более следующих признаков:

иррадиация в спину или правую лопатку

возникновение после приема пищи и в ночные часы

тошнота, рвота

2. Нарушение функции желчного пузыря

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы

Примеры клинических диагнозов

Обострение хронического холецистита с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по типу гипокинезии

ЛЕЧЕНИЕ

В терапии ХХ используют прием антибактериальных препаратов, желчегонных, миоспазмолитиков, холинолитиков, в терапии дисфункций желчного пузыря и желчевыводящих путей в зависимости от типа нарушения- желчегонные прокинетики, миотропные спазмолитики, холинолитики, седативные препараты.

Показания к назначению желчегонных препаратов :

Холеретики (аллохол, холензим, хофетол, циквалон, никодин, гепатофальк планта и др.) в сочетании с ферментами для коррекции кишечных расстройств назначают в фазе ремиссии и в фазе затухающего обострения хронического бескаменного холицистит. Терапевтический эффект холеретиков связан с тем, что они, повышая секрецию желчи, усиливают ток ее по желчным ходам, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса и предупреждает распространение восходящей инфекции

Холеретики с повышенным содержанием желчных кислот (дехолин, либил, холензим, дегидрохолевя кислота и др.) для сохранения мицелярности желчи назначают с целью профилактики ЖКБ;

Холекинетики (сульфат магния, сорбит, ксилит, олиметин, холосас) целесообразно применять при гипокинезии желчного пузыря и стазе желчи, после холецистэктомии.

Противопоказания к назначению желчегонных:

при выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных протоках. Желчегонные назначаются через 3-5 дней после купирования обострения.

при хроническиом гепатите (чтобы избежать тимуляции гепатоцитов).

При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря.

при хроническом панкреатите в стадии обострения.

Состояние после холецистэктомии

При наличии неприятных ощущений в правом подреберье, наличии застойных явлений во внепеченочных желчных путях в качестве желчегонного средства возможет прием минеральных вод. При необходимости возможно назначение никодина, циквалона, как желчегонных, обладающих антибактериальным действием.

Варианты антибактериальной терапии при обострении хронического холецистита:

1. Ципрофлоксацин – 500 - 750 мг - 2 раза в день, 7-10 дней.

2. Препараты тетрациклинового ряда: Доксициклин (Вибрамицин -Польша) в терапевтических дозах.

3. Эритромицин 200 - 400 мг X 4 раза в день, 7-14 дней или ровамицин 1,5 МЕ х 2 раза в день per os.

Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

На выходе из обострения к антибактериальным препаратам или сразу после курса антибиотикотерапии добавляется курс желчегонных препаратов: аллохол по 2 табл. 3 - 4 раза в день после еды, хофитол 2 кап. 3 раза в сутки или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.

Адекватная терапия хронического холецистита и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря дают определенную возможность предупредить развитие желчнокаменной болезни.

При гипокинетической дискинезии желчного пузыря рекомендуются использовать тюбажи с минеральной водой, сорбитом, прокинетики (Мотилиум 10 мг 3-4 раза в день), холеретики, холецистокинетики, лечебная физкультура, активный двигательный режим, плавание. Препаратом выбора при гипокинетической дискинезии желчного пузыря считается Хофетол, который в 3,5-5раз и более усиливает сократительную способность желчного пузыря.

При гиперкинезиях ЖВП показано назначение миотропных спазмолитиков (дицетел, дюспаталин, метеоспазмил, но-шпа, голидор и др.), холинолитиков (платифиллин, бускопан 1-2-кап.3-4 раза в сутки).Прием таких миотропных спазмолитиков как дицетел, дюспаталин, метеоспазмил оправдан при сочетании гипермоторной дискинезии ЖВП с СРК.

Литература

Практическая гепатология \под. Ред. Н.А.Мухина - Москва, 2004.- 294 С.

Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005.- №1- С 16-24.

Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004.

Лычев В.Г «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005

Современные методы лечения ЖКБ
Современные методы лечения желчнокаменной болезни

Стандарты лечения ЖКБ
Протоколы лечения ЖКБ

Стандарты лечения желчнокаменной болезни
Протоколы лечения желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с холецистэктомией

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: оперативное удаление желчного пузыря.
Длительность лечения (дней): 10.

Коды МКБ:
K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
K81 Холецистит.

Определение: Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Факторы риска: цирроз печени, инфекционные заболевания желчевыводящих путей, наследственные заболевания крови (серповидно-клеточная анемия), пожилой возраст, беременные женщины, ожирение, лекарственные средства снижающие уровень холестерина в крови фактически повышают уровень холестерина в желчи, быстрая потеря веса, застой желчи, заместительная гормональная терапия в постменопаузе, женщины принимающие противозачаточные таблетки.

Поступление: плановое.

Показания к госпитализации: камни желчного пузыря, частые приступы.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Билирубин и его фракции
4. Определение АСТ
5. Определение АЛТ
6. Определение щелочной фосфатозы
7. Определение общего белка и белковых фракций
8. Определение С-реактивного белка
9. Определение холестерина крови
10. Определение амилазы крови
11. Определение сахара крови
12. Определение группы крови
13. Определение Rh-фактора
14. Копрограмма
15. ЭКГ.

Критерии диагностики: постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо и между лопатками, которая усиливается и длится от 30 минут до нескольких часов; тошнота и рвота, отрыжка, метеоризм, отвращение к жирной пище, желтоватый оттенок кожи и белков глаз, субфебрильная температура.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение времени свертываемости капиллярной крови
5. Определение группы крови и резусфактора
6. ЭКГ
7. Гистологическое исследование ткани
8. Флюорография
9. Микрореакция
10. ВИЧ
11. HbsAg, Anti-HCV
12. Определение билирубина
13. УЗИ органов брюшной полости
14. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
15. Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)
16. Эзофагогастродуоденоскопия
17. Компьютерная томография
18. Магниторезонансная холангиография
19. Холесцинтиграфия
20. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
21. Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
22. Консультация хирурга.

Тактика лечения: Холецистэктомия, интраоперационно дренирование по Пиновскому и в послеоперационном периоде ЭРХПГ ПСТ Антибактериальная терапия для профилактики постоперационных гнойных осложнений. Перевязки. При выявлении конкрементов в желчном пузыре проводится оперативное вмешательство с целью профилактики возможных осложнений.

После подготовки больного операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция проводится лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
Хронический калькулезный холецистит;
Полипы и холестероз желчного пузыря;
Острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания;
Хронический бескаменный холецистит;
Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен или в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия и классическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная и симптоматическая терапия.
Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре.
Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.

Варианты антибактериального лечения с использованием одного из них:
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
4. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг/сут течение 10 дней.
5. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
6. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
1. Цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса - не менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Перечень основных медикаментов:
1. Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл
3. Натрия хлорид 0,9% - 400мл
4. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.
6. Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Аминокапроновая кислота 5% - 100мл, фл
9. Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл
10. Декстран мол.масса около 35000-400мл
11. Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2мл
12. Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
13. Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
14. Рибофлавин 10 мг табл
15. Аскорбиновая кислота таблетка 50 мг, 100 мг, 500 мг; раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
16. Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах
17. Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Плазма свежезамороженная 0,1 л
2. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%

Критерии перевода на следующий этап: заживление операционной раны, отсутствие болей.