Во врачебной практике различают многие виды кровотечений и способы их остановки. Это важно знать даже простому человеку, поскольку травмы могут случаться с каждым. Необходимо уметь распознавать конкретный вид кровотечения и знать, в чем особенности его остановки.
Классификация кровотечений может подразделять их на группы, в зависимости от времени возникновения, тяжести и места локализации.
Виды кровотечений и способы их остановки
В зависимости от времени возникновения, различают следующие кровотечения:
- первичные (кровь появляется сразу после получения травмы);
- вторичные ранние (появляются в первые часы после травмы, пока не попадет в нее инфекция);
- вторичные поздние (проявляются только после попадания инфекции в раневую зону).
Что касается классификации кровотечений по тяжести, то она построена на объемах потери крови. Различают следующие степени тяжести:
- Первая. Теряется до 5% циркулирующей крови.
- Вторая. Теряется 5-15% объема крови.
- Третья. Теряется 15-30% крови.
- Четвертая. Уходит более 30% крови.
Симптомы кровотечения
Прежде чем разобрать, какие есть виды кровотечений и первая помощь при них, важно научиться распознавать эту патологическую ситуацию. Ведь не все поврежденные сосуды могут быть видны снаружи, и это очень затрудняет диагностику.
- Итак, если повреждаются крупные артерии, возникает самое опасное кровотечение — артериальное. Цвет крови ярко-красный, она выбрасывается мощной и быстрой струей. Пациент быстро теряет сознание, пульс у него учащенный, слабый. У больного может быть тошнота, рвота, головокружение. Смерть наступает быстро, если не оказать должной помощи и не устранить кровотечение.
- Венозное кровотечение более медленное, равномерное, цвет его — темно-вишневый. При повреждении мелких сосудов кровь может даже сама остановиться, вследствие чего образуется тромб. При длительном кровотечении уровень крови резко падает, что приводит к шоковому состоянию и даже к смерти.
- Самое безобидное кровотечение — капиллярное. Организм сам может добиться его остановки, поскольку сосуды очень мелкие, и их повреждения даже не видно. Капиллярное кровотечение может быть опасным только при нарушении свертываемости.
- Очень опасным является и паренхиматозное кровотечение. Оно может наблюдаться при повреждении органов с огромной сосудистой сеткой (почки, печень), когда кровоточит не один сосуд, а многие. Остановка такого кровотечения — сложная задача, ввиду того что оно зачастую внутреннее.
Естественно, что при разных видах кровотечений первая помощь при них тоже будет отличаться.
Первая помощь при артериальном кровотечении
Поскольку артериальное кровотечение считается самым опасным для человека, необходимо очень быстро его распознавать и оказывать срочную помощь. Потери крови очень большие и быстрые ввиду того, что жидкость по артериям передвигается с высоким давлением и пульсацией. Первую помощь при этом виде кровотечения оказывают по следующему алгоритму:
- Находят поврежденную артерию и прижимают ее плотно жгутом к кости выше места кровоизлияния.
- Под жгут подкладывают ткань, чтобы он не так сильно пережимал мягкие ткани тела. Далее фиксируют время, когда была наложена эта тугая повязка, поскольку держать ее можно максимум 1-1,5 часа. Отображают это время на клочке бумаги и прячут под повязку. Если ограничение во времени проигнорировать и держать жгут зажатым дольше, ткани без поступления крови могут отмирать, что приведет к ампутации конечности.
- Если жгут нужно уже снимать, а пациент не доставлен еще в больницу, на несколько минут повязку ослабляют, придерживая рану руками.
- Больного необходимо максимально срочно доставить в клинику для оказания дальнейшего медицинского воздействия.
Если артериальное кровотечение возникает на стопах или кистях рук, жгут не применяют. Вместо этого поврежденный участок перебинтовывают плотно и поднимают выше остальной конечности.
При повреждении сонной, височной, подключичной и подвздошной артерии наложить обычный жгут нет возможности. Поэтому необходимо сделать тугую тампонаду. Берут стерильную вату, вкладывают ее вглубь поврежденного места, убеждаются в прекращении струи крови, после чего накладывают сверху плотный слой бинта.
Способы остановки венозного кровотечения
Хоть при венозном кровотечении человек гибнет не очень быстро, оно не менее опасное. Во-первых, можно потерять много крови, во-вторых, из-за сообщения поврежденных вен с воздухом может образовываться воздушных эмбол в кровотоке, который вызовет смерть при попадании в сердце.
Помощь оказывают по следующему алгоритму:
- При травмировании сосудов конечностей достаточно поднять их вверх, чтобы кровь перестала поступать к месту травмы.
- Когда кровотечение частично уменьшилось, делают давящую повязку. Для этого можно взять чистую ткань или салфетку, сложить в несколько раз, приложить к ране и обмотать бинтом.
- Давящую повязку устанавливают ниже повреждения, поскольку вены идут к сердцу. Бинт должен быть достаточно тугим.
- Если все выполнено правильно, кровотечение останавливается.
- Если стерильного бинта или ткани нет под рукой, необходимо зажать раневую поверхность пальцами и дождаться прекращения кровотечения.
- Пострадавший требует госпитализации ввиду большой потери крови.
- Если кровотечение очень сильное, можно воспользоваться жгутом, который накладывают ниже раны.
Оказание помощи при капиллярном кровотечении
Повреждения капилляров случаются очень часто и не несут угрозы. Порой можно даже не оказывать помощи, и кровь останавливается самостоятельно, а рана заживает. Выполнить медицинские воздействия для остановки крови просто:
- Начинают дезинфицировать рану перекисью или другим антисептиком.
- Перемотать рану бинтом, не сильно ее пережимая, чтобы кровь по артериям и венам циркулировала.
- Приложить лед к ране, чтобы сузить мелкие сосуды.
Обычно после капиллярного кровотечения госпитализация не проводится.
Помощь при паренхиматозном кровотечении
Так как паренхиматозное кровотечение происходит внутри органов, помочь пациенту можно только хирургическим путем, поэтому больного нужно немедленно доставить в стационар, пока он не истек кровью. До этого пациенту необходимо обеспечить покой, положив его в горизонтальном положении.
Можно также положить лед на зону, где есть предполагаемое кровотечение. При наличии кровоостанавливающих препаратов (Аминокапроновая кислота, Викасол, Этамзилат) вводят их до прибытия скорой помощи. Основное же воздействие осуществляет хирург на операционном столе.
Желудочно-кишечное кровотечение
Эти кровотечения имеют несколько иную симптоматику, поскольку они внутренние, но происходят на паренхиматозных органах. Они имеют не меньшую опасность, и при них следует немедленно обращаться за помощью к врачу. Обычно симптомы таких кровотечений следующие:
- необъяснимая рвота с кровью;
- слабость;
- частый пульс;
- слабое давление;
- бледные покровы кожи;
- жидкий кровянистый стул;
- головокружение;
- потеря сознания.
Помогать пациенту при таком состоянии необходимо следующим образом:
- Уложить больного в кровать, обеспечить полный покой.
- На живот положить лед или холод.
- Несколько льдинок можно дать проглотить пациенту, чтобы холод воздействовал изнутри.
- Дождаться прибытия скорой помощи и направить пациента в стационар.
При любых видах кровотечений действовать нужно быстро и осознанно. Чем крупнее поврежден сосуд, тем быстрее осуществляется кровопотеря. В любом случае (за исключением мелкого капиллярного кровотечения) необходимо вызывать скорую помощь и направлять больного на стационарное лечение.
Основная опасность при ранениях – это кровотечение и нагноение раны. Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или естественных отверстий тела наружу, принято называть наружными. Кровотечения, при которых кровь скапливается в полостях тела, называются внутренними.
При повреждении крупных сосудов (артерий, вен) кровотечение бывает сильное, а иногда и смертельное.
При сильном артериальном кровотечении из поврежденных конечностей для его остановки отведено всего 30 секунд, чтобы не допустить несовместимой с жизнью кровопотери.
Поэтому самым важным при оказании помощи является остановка кровотечения. В зависимости от характера и локализации кровотечения, а также условий для оказания помощи применяются следующие основные методы временной остановки кровотечения: пальцевое прижатие кровоточащего сосуда на расстоянии в противоток артериальной крови, фиксированное сгибание конечности, наложение жгута и давящей повязки.
Пальцевое прижатие артерий (рис. 5) применяется при сильном кровотечении, чтобы уменьшить потерю крови. Прижимают артерию пальцами в тех местах, где прощупывается ее пульсация, но выше раны.
Кровотечение из ран останавливают:
На нижней части лица – прижатием челюстной артерии к краю нижней челюсти;
На виске и лбу – прижатием височной артерии впереди козелка уха;
На голове и шее – прижатием сонной артерии к шейным позвонкам;
На подмышечной впадине и плече (вблизи плечевого сустава) – прижатием подключичной артерии к кости в подключичной ямке;
На предплечье – прижатием плечевой артерии посередине плеча с внутренней стороны;
На кисти и пальцах рук – прижатием двух артерий (лучевой и локтевой) к нижней трети предплечья у кисти;
На голени – прижатием подколенной артерии;
На бедре – прижатием бедренной артерии к костям таза;
На стопе – прижатием артерии, идущей по тыльной части стопы.
Длительная остановка кровотечения пальцевым прижатием артерии физически невозможна т.к. прижатие артерии к кости требует значительных усилий, и пальцы быстро устают. Даже физически очень сильный человек не может это делать более 15–20 мин. Этот способ удобен в экстренных случаях и позволяет подготовиться для более удобных способов временной остановки кровотечения, рассчитанных на сравнительно длительное время (до 2 часов).
Рис. 5. Места прижатия артерий для остановки кровотечения из сосудов:
а – главные места прижатия артерий: 1 – височной; 2 – затылочной; 3, 4 – сонной;
10 – бедренной; 11 – передней большеберцовой; 12 – задней большеберцовой;
б – примеры пальцевого прижатия.
Остановка кровотечения из конечности сгибанием ее в суставах применяется при ранении конечностей, особенно в области сгибательных поверхностей суставов, в срочном порядке, до наложения жгута.
У пострадавшего следует быстро засучить рукав или брюки и, сделав комок из любой материи, вложить его в ямку, образующуюся при сгибании сустава, расположенного выше места ранения, затем сильно, до отказа, согнуть сустав над этим комком. При этом сдавливается проходящая в сгибе артерия, подающая кровь к ране. В таком положении сгиба ногу или руку надо связать или привязать к туловищу пострадавшего (рис. 6).
а) б) в) г) д)
Рис. 6. Сгибание конечности в суставах для остановки кровотечения:
а) – из предплечья; б) – из плеча; в) – из голени; г) – из бедра;
д) – из подключичной артерии.
Плечевую артерию удается пережать при максимальном сгибании ее в локтевом суставе. На область сгиба кладут тугой валик из ваты и марли, сгибают конечность и фиксируют бинтом или ремнем.
Подколенную артерию можно пережать при фиксировании ноги с максимальным сгибанием ее в коленном суставе.
Бедренная артерия может быть прижата максимальным приведением бедра к животу.
При ранении подключичной артерии руки максимально отводятся назад и фиксируются между собой на уровне локтевых суставов.
Этот способ остановки кровотечения не применим при переломе костей поврежденной конечности.
Более надежным способом остановки артериального кровотечения на конечностях является наложение жгута или закрутки . Жгут – это резиновая полоска, к концам которой прикреплены цепочка и крючок для закрепления жгута.
Жгут накладывается выше раны. Место наложения кровоостанавливающего жгута должно быть покрыто бинтом или одеждой пострадавшего во избежание ущемления кожи. Можно накладывать жгут поверх рукава или брюк. Конечность несколько приподнимают, подводят под нее жгут, растягивают его и обертывают вокруг конечности. Наиболее тугим должен быть первый тур жгута, остальные накладывают один на другой с меньшим натяжением до прекращения кровотечения. Чрезмерное затягивание жгута может сильно сдавить ткани и вызвать паралич конечности.
Правильность наложения жгута проверяют по пульсу. Если его биение прощупывается, то жгут наложен неправильно, его нужно снять и наложить снова.
Наложение жгута более чем на два часа может привести к омертвению обескровленной конечности. Поэтому жгут накладывается только при сильном кровотечении, когда другие способы остановки неэффективны, и не более чем на 1,5–2 часа.
Время наложения жгута (в часах и минутах) должно быть отмечено на бумаге, которая прикрепляется к жгуту. Жгут или закрутка должны быть хорошо видны, их нельзя закрывать одеждой или перевязочным материалом для наблюдения за конечностью и жгутом при транспортировке. В течение двух часов с момента наложения жгута пострадавшего необходимо доставить в больницу для окончательной остановки кровотечения.
Если по каким-либо причинам доставить пострадавшего в больницу в течение двух часов не удалюсь, то необходимо на 10–15 минут жгут снять (кровотечение предупредить прижатием артерии пальцем выше раны) и наложить вновь несколько выше или ниже того места, где он ранее был наложен. Иногда необходимо это проделать несколько раз (зимой через каждые полчаса, летом через час).
При отсутствии под рукой жгута перетянуть конечность можно закруткой, сделанной из нерастягивающегося материала: галстука, пояса, скрученного платка или полотенца, веревки, ремня и т.п.
Материал, из которого делается закрутка, обводится вокруг поднятой конечности, покрытой чем-либо мягким (например, несколькими слоями бинта), и связывается узлом по наружной стороне конечности (рис. 7).
Рис. 7. Остановка кровотечения закруткой.
В этот узел или под него продевается какой-либо предмет в виде палочки, который закручивается до прекращения кровотечения. Закрутив до необходимой степени палочку, ее закрепляют так, чтобы она не могла самопроизвольно раскрутиться. Дальше поступают так же, как и при наложении жгута.
Давящую повязку применяют при слабом кровотечении (венозном, капиллярном) и артериальном, если рана расположена на туловище. Для этого на рану накладывают несколько слоев марли, поверх нее слой ваты и забинтовать с небольшим нажимом, чтобы не нарушать кровообращения поврежденной конечности. При бинтовании руки или ноги витки бинта должны идти снизу вверх – от пальцев к туловищу;
Кожу вокруг раны обрабатывают раствором йода, спиртом, водкой, одеколоном: марлей или ватой, смоченной одной из этих жидкостей, кожу смазывают от края раны снаружи. Не следует заливать их в рану, так как они повредят ткани в глубине раны и заживление будет идти медленнее.
Также не следует накладывать повязку на рану, если из нее что-то торчит. В результате давления повязки этот предмет может еще глубже проникнуть в рану и вызвать осложнение. Поэтому в месте локализации инородного тела нужно сделать в повязке дырку.
Бинтовать следует двумя руками, осуществляя попеременно то одной то другой рукой вращение головки бинта вокруг бинтуемой части тела слева направо, закрывая 1/2 или 2/3 ширины предыдущего тура бинта. Завязываются концы бинта на здоровой части тела. Повязка должна хорошо закрывать рану и не должна нарушать кровообращение (побледнение конечности ниже повязки, чувство онемения или пульсирующей боли и др.).
Кровотечение в грудную полость. Вследствие кровопотери и выключения легкого из акта дыхания состояние пострадавшего быстро ухудшается: резко ухудшается и затрудняется дыхание, кожные покровы становятся бледными, с синюшным оттенком. Помощь заключается в придании больному полусидячего положения. К грудной клетке прикладывается пузырь со льдом.
Кровотечение в брюшную полость. Кровотечение в брюшную полость проявляется сильными болями в животе. Кожные покровы бледные, пульс частый. При значительном кровотечении возможна потеря сознания. Больного следует уложить, на живот положить пузырь со льдом, запрещается прием пищи и воды.
Острое малокровие. Развивается при значительной потере крови. Одномоментная потеря крови(2–2,5 л) является смертельной. Потеря 1–1,5 л крови очень опасна и проявляется развитием тяжелой картины острого малокровия, выражающегося нарушением кровообращения и развитием кислородного голодания. Пострадавший жалуется на нарастающую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мелькание мушек в глазах, жажду, тошноту, рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, черты лица заостряются. Пострадавший заторможен, иногда, наоборот, возбужден, дыхание частое, пульс слабого наполнения или совсем не определяется, артериальное давление низкое. В дальнейшем в результате потери крови может наблюдаться потеря сознания, обусловленная обескровливанием мозга, исчезает пульс, не определятся давление, появляются судороги, непроизвольное отделение кала и мочи. Если экстренно не принять соответствующих мер, наступает смерть.
Пострадавшего следует уложить на ровную поверхность для предупреждения обескровливания головного мозга. При значительной кровопотере, вызвавшей обморок, шок, пострадавшего укладывают в положение, при котором голова находится ниже туловища.
Временные и окончательные методы остановки кровотечения.
Наложение жгута.
Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах
Показания. Обычно метод применяется при кровотечении из ран на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера).
Основными показаниями к наложению жгута являются:
Артериальное кровотечение из ран конечностей;
Любое массивное кровотечение из ран конечностей.
Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования.
Общие правила наложения жгута:
Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.
Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.
После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).
Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. Критериями правильно наложенного жгута являются:
Остановка кровотечения;
Прекращение периферической пульсации;
Бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии.
При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).
Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.
Пальцевое прижатие артерий.
Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно применяться только в течение 10-15 мин, то есть является кратковременным.
Показания. Показанием к пальцевому прижатию артерий является массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.
Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута.
Прижатие кровоточащего сосуда в ране.
Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами. Кровотечение приостанавливается, рану осушают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.
Максимальное сгибание конечности.
Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе)
Показания к выполнению максимального сгибания такие же, как и при наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований).
Возвышенное положение конечности.
Метод крайне прост - необходимо просто поднять поврежденную конечность.
Показания к применению - венозное или капиллярное кровотечение, особенно из ран на нижних конечностях.
Давящая повязка.
Показания. Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.).
Для применения этого простого способа необходим только бинт и перевязочный материал.
Техника. На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.
Тампонада раны.
Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд.
Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.
Временное шунтирование.
Применяется при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.
Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
Способы окончательной остановки кровотечения.
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), и химические.
Механические методы.
Механические способы остановки кровотечения- самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.
Перевязка сосуда.
Различают два вида перевязки сосудов:
Перевязка сосуда в ране;
Перевязка сосуда на протяжении.
Перевязка сосуда в ране.
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объема тканей.
Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). Альтернативой лигирования является клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.
Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералеи и обратного тока крови.
Главный недостаток перевязки сосуда на протяжении заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больший объем тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.
Поврежденный сосуд не удается обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова; кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и пр.);
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
Техника выполнения в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.
Прошивание сосуда.
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда
Закручивание, раздавливание сосудов.
Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
Тампонада раны, давящая повязка.
Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.
Эмболизация сосудов.
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники.
Специальные методы борьбы с кровотечениями.
К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.
Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.
Сосудистый шов и реконструкция сосудов.
Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов.
При наложении ручного шва используют атравматический нерас-сасывающийся шовный материал (нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:
Высокая степень герметичности;
Отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);
Как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;
Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.
Физические методы.
Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
Воздействие низкой температуры.
Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
Местная гипотермия.
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом. Метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).
При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
Криохиругия.
Криохирургия - специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
Воздействие высокой температуры.
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
Использование горячих растворов
Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 мин, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
Диатермокоагуляция.
Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостаток метода электрокоагуляции: при чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.
Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.
Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуля-ционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.
Химические методы.
По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства.
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.
Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в под слизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
Ингибиторы фибринолиза - ε-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
Препараты желатина (геласпон). Представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
Воск. Используется его тампонирующий эффект. Воском залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
Капрофер. Применяют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий острых язв (при эндоскопии).
Гемостатические вещества резорбтивного действия
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования поврежденных сосудов.
Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота).
Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы
Кальция - один из факторов свертывающей системы крови.
Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
Вещества специфического действия. Например, питуитрин при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).
Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
Кровотечением называется истечение крови из сосудов либо наружу, либо в какие-либо полости организма. Кровотечения подразделяются на следующие виды. В зависимости от места излития крови они могут быть:
- наружные кровотечения – это те кровотечения, которые возникают при повреждении кожи и подкожных мягких тканей либо слизистых оболочек и, как правило, видны невооруженным глазом любому человеку. Для выявления таких кровотечений не требуется никакого медицинского образования, поскольку излившуюся кровь видит как больной, так и окружающие его люди.
- внутренние кровотечения – это такой вид кровотечений, при котором кровь изливается либо в просвет какого-либо внутреннего органа (например, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кровотечение из мочевого пузыря, маточное кровотечение, кровотечение из почки и прочее), либо внутрь замкнутой полости человеческого организма. Примером таких кровотечений может быть кровотечение в брюшную или грудную полость, кровотечение в полость черепа, или в полость какого-либо сустава).
Также кровотечения разделяются в зависимости от вида поврежденного сосуда из которого оно возникло. По этому принципу кровотечения бывают следующих видов:
- артериальное кровотечение – из названия видно, что оно возникает при повреждении какой-либо артерии. При артериальном кровотечении кровь, как правило, изливается пульсирующей струей, цвет ее алый. Такие кровотечения чаще всего бывают опасными для жизни, поскольку очень быстро приводят к обескровливанию человеческого организма.
Венозные кровотечения возникают при повреждении вены. Кровь при данном виде кровотечений изливается гораздо менее слабым напором, в отличие от артериального никогда не пульсирует и течет непрерывной струей. Кровь, как правило, имеет темно вишневый оттенок. Чаще всего эти кровотечения не бывают угрожающими, гораздо легче останавливаются. Однако, при ранении крупных вен, они также способны привести к быстрому обескровливанию и гибели при несвоевременной его остановке.
-капиллярные кровотечения – это кровотечения, которые возникают при небольших поверхностных повреждениях. Кровь при этом изливается из множества мелких капилляров. При этом кровоточит вся поверхность раны, наподобие губки. Кровь имеет яркий, как при артериальных кровотечениях алый оттенок. Также как и венозные, капиллярные кровотечения редко бывают угрожающими для жизни.
Существует множество способов остановки кровотечений. Выбор оптимального из них зависит от того, наружу или во внутрь изливается кровь, а также от того, артериальное, венозное или капиллярное кровотечение имеет место.
К временным методам остановки наружного кровотечения относятся следующие:
- Наложение резинового жгута – этот метод является первостепенным при артериальных кровотечениях. Жгут надо наложить выше места кровотечения (например, при кровотечении из кисти или предплечья жгут нужно наложить на плечо; при кровотечении из голени – на бедро и так далее) и затянуть его до тех пор, пока кровотечение не остановится.
- Наложение давящей повязки – можно и нужно применять при любых кровотечениях, особенно при отсутствии жгута. Суть метода заключается в том, что на кровоточащую рану накладывается прокладка из бинта или любой чистой материи, поверх которой осуществляется тугое бинтование.
- Пальцевое прижатие артерий . Данный вид остановки кровотечения требует определенных навыков. Существуют типичные места прижатия артерий, после которых кровотечение хоть временно, но эффективно останавливается. Так например, если прижать бедренную артерию пальцами, которая находится немного ниже паховой складки можно остановить практически любое кровотечение из нижней конечности. Пальцевое прижатие сонной артерии на стороне повреждения, помогает остановить кровотечения на лице или волосистой части головы.
В большинстве случаев колото-резаных травм, сопровождаются кровотечением. Кровотечение бывает разное, в зависимости от раны: артериальное, венозное и капиллярное.
Артериальное кровотечение. Является самым опасным, возникает при повреждении артерий. Характеризуется тем, что кровь течет сильной пульсирующей струей и имеет алый цвет. Повреждение крупных артерий может привести раненого к смерти, если ему не будет своевременно оказана необходимая медицинская помощь. При подобном ранении крупных артерий, расположенных в конечностях, зачастую приходится прибегать к наложению жгута.
Венозное кровотечение . Возникающее при повреждении вен, характеризуется тем, что кровь течет менее сильной, равномерной струей и имеет темный цвет. В большинстве случаев венозное кровотечение удается остановить посредством наложения давящей повязки.
Капиллярное кровотечение. Возникает при повреждении мельчайших кровеносных сосудов-капилляров. Оно характеризуется появлением многих капель крови на поверхности раны. Капиллярное кровотечение склонно к самопроизвольной остановке и прекращается при наложении повязки на рану.
Различают окончательную и временную остановку кровотечения. Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечебном учреждении. При оказании первой помощи производят временную остановку кровотечения. Выбор способа временной остановки зависит от характера и силы кровотечения.
Виды остановки кровотечения:
- наложение давящей повязки
- наложение жгута
- прижатие артерии пальцами к кости на протяжении
- максимальное сгибание конечности и фиксация ее в этом положении
Наложение давящей повязки производят следующим образом. Ватно-марлевую подушку индивидуального перевязочного пакета накладывают на кровоточащую рану и закрепляют тугими ходами бинта. Перед бинтованием рекомендуется поверх ватно-марлевой подушки, закрывающей рану, положить комок ваты или туго свернутую ватно-марлевую подушку из другого индивидуального пакета. Конечности, на которую накладывают давящую повязку, придают возвышенное положение. Для этого руку подвешивают на повязке к шее, а под ногу подкладывают сложенную шинель. Посредством давящей повязки удается остановить в большинстве случаев венозное кровотечение, а в случаях, когда повреждены небольшие артерии, - и артериальное кровотечение.
При кровотечениях из средних и крупных артерий, когда кровь не удается остановить при помощи давящей повязки, прибегают к наложению жгута. При этом надо помнить следующее. Во-первых, наложение жгута на непрерывный срок более двух часов может вызвать омертвение конечности; во-вторых, при чрезмерном затягивании жгута может произойти повреждение нервов, влекущее за собой паралич конечности; в-третьих, вследствие наложения жгута прекращается кровоснабжение периферического отдела конечности, что предрасполагает к развитию гноеродных микробов в ране. Поэтому не следует применять жгут при кровотечении, которое может быть остановлено посредством наложения давящей повязки.
Правила при наложении:
1. Накладывать жгут выше места ранения, но возможно ближе к кровоточащей ране.
2. Накладывать жгут прямо на одежду.
3. Не затягивать жгут слишком сильно. Сдавливание, вызванное жгутом, должно быть достаточным для остановки кровотечения (до исчезновения пульса), но не чрезмерным, иначе возможно повреждение нервов
4. Жгут накладывать на арок не более 2 часов.
5. Раненого с наложенным жгутом немедленно эвакуировать в лечебное учреждение.
6. При эвакуации раненого с наложенным жгутом указать дату и время его наложения так, чтобы эти данные сразу бросались в глаза (надпись на повязке и т. п.).
7. Если погода холодная, после наложения жгута тепло укутать раненую конечность.
Для остановки кровотечения существуют специальные резиновые и матерчатые жгуты, но при оказании само- и взаимопомощи в качестве жгута обычно используют любой подходящий материал (тесьму, ремень, платок, полоску крепкой ткани и т. п.), нетуго затягивая им конечность. В образовавшуюся петлю вставляют палку и закручивают ее вплоть до остановки кровотечения. После этого концы палки закрепляют на конечности с помощью бинта.
Временная остановка кровотечения может быть достигнута прижатием пальцами главных артериальных стволов на некотором расстоянии от раны. Этот способ утомителен, но он имеет большое значение как временное мероприятие при сильном кровотечении, проводимое до принятия других, более действенных мер (например, наложение жгута). Остановку кровотечения прижатием пальцами кровоточащего сосуда на конечности производят выше места ранения - там, где этот сосуд может быть легко прижат к кости.
Кровотечение в области кисти, предплечья и нижней половины плеча может быть остановлено прижатием плечевой артерии. Охватывают плечо сзади рукой так, чтобы большой палец приходился у внутреннего края двуглавой мышцы. Прижимая большой палец к кости, сдавливают плечевую артерию.
При кровотечениях на нижней конечности прижимают бедренную артерию. Для этого охватывают обеими руками верхнюю часть бедра у пахового сгиба так, чтобы большие пальцы, положенные один на другой, оказались внутри от средней линии бедра и придавили артерию к кости.
В некоторых случаях кровотечение на конечности может быть остановлено сдавливанием сосудов путем максимального сгибания ее в суставах. При ранениях стопы и голени остановка кровотечения достигается сгибанием ноги в коленном суставе так, чтобы голень была приведена к бедру, и закреплением ее в этом положении; перед сгибанием нужно в подколенную ямку положить индивидуальный перевязочный пакет или комок ваты, платок и т. п.
Кровотечение в области кисти и предплечья может быть остановлено путем сгибания руки в локтевом суставе и закрепления предплечья у плеча. Остановка кровотечения посредством максимального сгибания в суставах недопустима при переломах костей.
У раненых, потерявших значительное количество крови, развиваются тяжелые явления, обусловленные недостаточным снабжением головного мозга кровью. В таких случаях для увеличения притока крови к головному мозгу укладывают раненых так, чтобы голова была опущена, а конечности приподняты. Для замещения потерянной крови раненым дают повторно пить. Желательно, чтобы питье было теплым. Раненых согревают теплыми грелками и укутывают шинелями и одеялами.