– инфекционное заболевание, характеризуется множественностью очагов поражения. Мнение врачей единодушно – туберкулез опасное заболевание, при котором в первые месяцы инфицирования симптомов или нет совсем, или они напоминают обычную простуду. Причины возникновения заболевания: инфицирование палочкой Коха, слабая иммунная защита.

Врач-терапевт: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Диссеминированный туберкулез легких — что за заболевание, как проявляется

Диссеминированный туберкулез – опасная форма патологии, с трудом поддающаяся излечению. В результате рассеивания микобактерия из первичных очагов поражения может распространиться не только в легкие, но и по всему организму.

Реализация распространения происходит тремя путями:

1. Через кровь, гематогенный путь, — превалирующий вариант.
2. Через лимфу, лимфогенный путь.
3. Одновременно, через кровь и лимфу, лимфогематогенный путь.

В организм здорового человека возбудитель попадает со слюной, через общую посуду и предметы обихода, через кровь матери к плоду.

Диссеминированный туберкулез может развиться, как самостоятельная патология, или быть осложнением любой другой формы туберкулеза.

Для развития первичного очага инфекции достаточно воздушно-капельного пути заражения. Условием возникновения вторичных форм является наличие незалеченных ранее очагов в легких, костях, почках, других органах. Диссеминированный туберкулез – одно из проявлений первичной формы патологии.

Как факторы, провоцирующие развитие патологии, рассматриваются:

• иммунодефицит;
• нарушения эндокринной системы;
• с высокой долей вероятности диссеминированный туберкулез развивается у детей, не получивших прививку и лиц, находящихся в непосредственном контакте с больным.

При распространении с током крови процесс проявляется симметричными очагами, при лимфогенном пути поражается одно легкое.

По статистике, наибольший процент заболеваний выявлен у лиц старшего возраста и у ВИЧ-инфицированных.

Выделяют такие клинические формы диссеминированный туберкулез:

• острый диссеминированный туберкулез легких;
• подострый диссеминированный туберкулез легких;
• хронический диссеминированный туберкулез легких;
• генерализованный гематогенно-диссеминированный процесс.

Какие выделяют фазы развития — в фазе инфильтрации

Как любая патология, диссеминированный туберкулез, имеет инкубационный период и фазы развития. Принятая ранее классификация фаз в зависимости от расположения в долях легких, оказалась неверной.

На сегодняшний день выделяют следующие фазы заболевания:

• очаговую;
• инфильтрации;
• распада;

Очаговая фаза. Характеризуется маленьким по размеру очагом. Поражает несколько или даже один сегмент легких. Развивается при первичном туберкулезе. Протекает бессимптомно, выявляется на рентгенологическом обследовании случайным образом.

Процесс в фазе инфильтрации

Сопровождается выделением экссудата. По мере развития процесса в пораженных органах замечаются небольшие участки некрозных тканей. При адекватном лечении возможно полное восстановление. При неблагоприятном течении развивается капсула и, как результат, инфильтративно-пневматическая туберкулома.

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации ведет либо к развитию казеозной пневмонии, либо к фазе распада и образованию каверн.

Фаза инфильтрации и распада

Вся скопившаяся в легких масса выходит через бронхи. Сухой кашель, характерный для начальных фаз, сменяется на мокрый. В большом количестве отделяется мокрота с кровохарканьем. Идет процесс расплавления некротических участков тканей. В легких образуются каверны, на слизистых оболочках наблюдаются участки изъязвлений.

В фазе обсеменения продолжается процесс распада тканей. С кашлем мокрота попадает на участки, прилегающие к здоровым областям и на второе легкое.

Не существует четкой границы между фазами: у пациентов может быть диагностирована и фаза инфильтрации, и фаза инфильтрации и распада.

Хронический диссеминированный туберкулез появляется на фоне плохо пролеченного первичного туберкулеза. При неграмотном или несвоевременном лечении часть бактерий не погибает. «Оставшиеся в живых» с током крови рассеиваются по всем системам организма; из первичных очагов в легких – на здоровые участки. Формируются все новые и новые зоны инфицирования.

Течение вялое, с периодами обострений и ремиссий. Как следствие, идет замена собственно легочной ткани на фиброзную, развивается эмфизема легких, процесс затрагивает плевру.

В зависимости от адекватности и квалифицированности лечения прогноз может быть:

• благоприятным – очаги уплотняются и рубцуются;
• благоприятным относительно – фиброз прогрессирует, как сопутствующая патология развивается эмфизема легких;
• неблагоприятный – хроническая вялотекущая патология переходит в кавернозно-фиброзную форму или пневмонию казеозного типа.

Как развивается острый подвид туберкулеза

При соединении гнойных, серозных, кровянистых очагов развивается острая (крупноочаговая) форма патологии. Клетки стенок сосудов находятся в пограничном, между жизнью и гибелью, состоянии. При прогрессировании заболевания ткани легко напитываются кровью. Острые процессы несут гибель больших участков тканей.

Мертвая ткань по виду напоминает белую мягкую творожистую массу или снежные хлопья. В среде фтизиатров получила неофициальное название «снежная буря».

При промежуточной подострой форме, появляются разные по величине очаги, поражение тканевых структур может перейти и к дальнейшему прогрессированию, и к заживлению. При этом возможно образование и очень крупных очагов с сопутствующими склеротическими явлениями.

Для подострой формы характерно образование штампованных каверн – полостей без воспалительного вала и омертвления тканей.

Как проявляется милиарный вид

Милиарный вид заболевания характеризуется наличием множества мелких очагов воспаления. Быстро переходит в генерализованную форму, поражает печень, кишечник, почки. Острейший вид патологии получил название болезни Ландузи.

По клинической форме выделяют четыре вида:

1. Острый сепсис (тифобацеллез) – характеризуется массовым размножением туберкулезных бактерий и множеством мелких очагов погибшей ткани органов. Процесс начинается с резкого подъема температуры и лихорадки по типу напоминающей тифозную. При этом воспаляются сосуды кожи, конъюнктива и роговица глаз. Почти всегда приводит к летальному исходу. На сегодняшний день встречается редко
2. Тифоидная форма – туберкулезные бугорки появляются на всех органах. Симптоматика напоминает брюшной тиф.
3. Легочная форма – поражаются органы дыхательной системы.
4. Менингиальная форма процесс затрагивает оболочки головного мозга.

Осложнения и возможные последствия

Болезнь затрагивает все системы организма. Увеличиваются правые отделы сердца, кратно возрастает риск инфаркта миокарда.

К основной патологии прибавляется лечение осложнений:

• хронической дыхательной недостаточности;
• эмфиземы легких;
• легочных кровотечений.

Диссеминированный туберкулез провоцирует поражение центральной нервной системы, пищеварительной и мочевыделительной систем.

Диссеминированный туберкулез в фазе распада чреват спонтанным пневмотораксом – разрывом легкого. В полости плевры скапливается воздух, размер легкого уменьшается до критических величин, происходит остановка дыхания.

Милиарный туберкулез, осложненный казеозной пневмонией, ведет к пневмотораксу, отказу всех систем жизнеобеспечения и смерти.

Как проводится диагностика

Для выявления патологии проводят сбор анамнеза, который включает два вида:

• анамнез жизни;
• анамнез болезни.

Первичные осмотры включают прослушивание больного с помощью фонендоскопа (аускультация) и анализ акустических шумов, возникающих при простукивании (перкуссию).

Проводится забор крови для проведения общего и биохимического анализа крови и забор мокроты.

С помощью гемограммы определяется показатель уровня лейкоцитов в крови. Как часть диагностических мероприятий проводится рентгенография органов грудной клетки, лучевая диагностика и компьютерная томография.

К инструментальным методам относится бронхоскопия и, как ее виды, аспирационная, щеточная, трансбронхиальная, транстрахеальная биопсия. Полученный материал проходит гистологическое и цитологическое исследование.

В случаях, когда диагностика затруднена, и симптомы напоминают проявления других заболеваний, применяется дифференцированная диагностика.

Симптомы и основные проявления

Начальные фазы похожи по симптомам и клинической картине на респираторные заболевания.

Манифестирует болезнь с резкого повышения температуры, головной боли, лихорадочных состояний.

Кашель сухой, с прогрессированием заболевания – влажный, с отхождением большого количества мокроты. Появляется одышка, кожа приобретает синеватый оттенок. С течение времени признаки становятся ярче.

Температура поднимается до 39 градусов и выше, начинается кровохарканье. Ночью наблюдается усиленное потоотделение, нарушение сна, ночные кошмары.


Характерный признак тифоидной формы – изменение сознания. У пациентов с легочной формой возникает легочная недостаточность.

Тяжелая фаза течения болезни – острейший туберкулезный сепсис. Протекает с нарастанием температуры тела, изменениями в сознании, бредом. Печень увеличивается и выступает из-под края реберной дуги. Наблюдается тяжелая интоксикация с выраженными признаками инфекционно-токсического шока. Смерть пациента наступает через 1-1,5 месяца.

При подострой форме болезнь напоминает бронхит. Снижается аппетит, температура держится в границах 38 градусов, у пациента наблюдаются головные боли, общая слабость и апатия.

Хронический туберкулез на этапе ремиссии протекает почти без симптомов. В период обострения наблюдается умеренная интоксикация, нарастание дыхательной недостаточности.

Все варианты объединяют проявления «грудных» заболеваний: кашель, интоксикация, одышка, нарастание легочной недостаточности.

С прогрессированием болезни поражаются все системы и органы, развиваются признаки менингита и менингонцефалита.

Симптомы и лечение зависят от степени поражения органов, от фазы и стадии патологии.

Эффективное лечение заболевания

Лечение проводится в условиях специального медицинского учреждения.

Медикаментозное лечение диссеминированного туберкулеза легких заключается в полугодичных или годовых курсах химиотерапии и антибиотиков.

При диагностике заболевания выявляется устойчивость бактерий к лекарственным препаратам. Исходя из этого, назначается I или IV курс химиотерапии.

В острый период показано применение котикостероидов.

Все лекарства применяются в соответствии с назначением. Даже небольшой перерыв делает бактерии невосприимчивыми к ним.

При тяжелых течениях болезни с образованием каверн и легочных кровотечений рекомендованы радикальные хирургические операции.

При больших размерах каверн применяется пульмонэктомия, при поражении значительных участков тканей проводится резекция или лобэктомия – удаление части легкого. При высокоточной резекции методом электокоагуляции иссекается только пораженный участок с небольшим слоем здоровой ткани.

Правильная профилактика недуга

Долгое время туберкулез читался «болезнью бедноты». Социальное благополучие не является гарантом здоровья, бактерии распространяются по воздуху, инфицироваться может кто угодно. Существуют группы и факторы риска, когда возможность заражения усиливается в разы.

К таковым относятся:

• дети (в первую очередь непривитые), подростки, пожилые люди;
• социально незащищенные слои населения;
• лица, находящиеся в непосредственном контакте с инфицированным человеком;
• сотрудники противотуберкулезных медицинских учреждений;
• лица, имеющие любую форму туберкулеза в анамнезе;
• лица, инфицированные ВИЧ;
• сотрудники вредных предприятий;
• население экологически неблагополучных районов;

Лечение туберкулеза – длительный и трудный процесс, заболевание «легче предупредить, чем лечить». Меры профилактики разные для детей и взрослых.

Меры профилактики для взрослого населения делятся на «общегосударственные» и те, которые должен знать каждый человек.

К государственным мерам относятся:

1. Улучшение качества жизни, труда и экологической обстановки.
2. Повышение санитарной грамотности населения.
3. Бесплатное медицинское обслуживание социально незащищенных групп населения.
4. Пропаганда здорового образа жизни и физической культуры.

Все меры зависят от уровня социального и экономического развития страны, от ее внутренней политики и идеологии.

Как санитарные меры рассматриваются:

1. Вакцинация и ревакцинация детей.
2. Распространение информации о заболевании и опасности заражения.
3. Выявление заболевших и контактных лиц.

К индивидуальным мерам профилактики относятся:

1. Ежегодное прохождение флюорографии.
2. Соблюдение правил личной гигиены.
3. Соблюдение мер предосторожности при контакте с больным
4. Здоровый образ жизни.

Описание:

Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т.п.). Ситуация, когда каверна возникла с одной стороны, а свежие очаги - с другой, позволяет диагностировать фазу обсеменения, а не диссеминированный процесс. Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза. Источником могут быть как свежий первичный туберкулёз, так и старые очаги в лимфатических узлах, лёгких или других органах.

Симптомы:

При легочной форме превалируют , цианоз, сухой . Начало не столь острое, но тяжесть состояния постепенно нарастает. Иногда первыми клиническими симптомами могут быть резкая боль в груди и сухой упорный кашель. Рентгенографически через 7- 10 дней выявляются множественные, однотипные, мелкие (до 3 мм) «просоаидные» симметрично расположенные в обоих легких, преимущественно в верхних и средних отделах, очаги. Структурность корней и легочного рисунка смазана.

Причины возникновения:

Диссеминированный туберкулез может быть результатом осложненного, прогрессирующего течения первичных форм, но чаще наблюдается во вторичном периоде инфекции По частоте среди впервые выявляемых, а также состоящих под наблюдением диспансера он составляет у взрослых 10-12 %. Характерной чертой является бациллемия в начальной фазе процесса, а вследствие этого симметричность поражения легких, продуктивность воспалительной реакции, в связи с чем на рентгенограмме выявляется сетчатый, а затем и более грубый плевропнеамосклероэ. Воспалительные изменения имеют очаговый характер, очаги чаще множественны, сравнительно долго не подвергаются деструкции, а последняя бывает тонкостенной, чаще двусторонней и также симметричной. При диссеминированном туберкулезе чаще, чем при других формах, встречаются внелегочные локализации, нередко первыми привлекающие внимание больного и врача (боли в горле при поражении гортани, дизурические явления при мочеполовых поражениях и т. п.).

Диссеминированный туберкулез легких – недуг коварный и весьма тяжело протекающий. Какие процессы при нем происходят в организме, как они проявляются и что применяют для лечения?

Как протекает

Диссеминированный туберкулез легких – такой клинически выделенный вид протекания туберкулеза, при котором в обоих легких, реже – в одном, наблюдается многочисленные очаги воспаления. Происхождение очагов лимфогенно или гематогенно – в зависимости от вида распространения микробактерий.

В подавляющем большинстве случаев такой процесс не затрагивает других органов. В среднем только у 10% больных микобактерии попадают за пределы легких.

Диссеменированный туберкулёз лёгких на снимке рентгена.

Данный вид патогенного состояния чаще всего возникает или у пожилых людей, или у лиц с выраженным иммунодефицитом – дети и подростки болеют ей редко. Так же невысок процент и летальных исходов.

В зависимости от степени распространения и влияния воспалительных процессов медики выделяют три формы заболевания:

• Острая. Бывает крупно очаговая или милиарная (мелко очаговая). Распространение возбудителей преимущественно гематогенное.
• Подострая. Генез здесь лимфогенный или гематогенный. Очаги размеров средних или крупных.
• Хроническая. Возникает при многократном повторном инфицировании микобактериями.

Важно! Регулярное прохождение флюорографического исследования поможет излечить болезнь на ранних стадиях и не доводить дело до осложнений.

Отличие от других форм заболевания

При диссеминированном туберкулезе легких течение воспалительного процесса отличается от такового при других видах заболевания. Вот в чем разница:

1. В подавляющем большинстве случаев остальные органы не затронуты инфекцией.
2. Нет фиброзных изменений и уплотнения ткани в местах поражения.
3. Динамика процесса умеренная.
4. Очаги менее 1 см в диаметре.

Симптомы

Различные формы диссеминированного туберкулеза легких имеют собственные особенности симптоматики. Около 33% процентов случаев заболевания выявляются при очередной флюорографии, в остальных случаях больные приходят к врачу сами с теми или иными жалобами.

Острая форма заболевания в начале течения обычно похожа на пневмонию или ОРВИ. повышается до 38°С, возникает головная боль. Так же больного начинает преследовать сухой кашель и одышка. За 1-2 недель симптоматика усиливается. В некоторых вариантах течения болезни возможно быстрое развитие сильной интоксикации организма, сопровождающееся бредом и общим нарушение восприятия.

Как отдельный вид острого диссеминированного туберкулеза легких, выделяют острейший туберкулезный сепсис. Проявляется он в виде быстрого развития интоксикации, приводящей к явлениям, характерным для инфекционно-токсического шока. Острое течение с лихорадкой, сердечной недостаточностью и одышкой в течение полутора месяцев заканчивается летально. Характерно для больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции.

Подострая форма напоминает по всем проявлением бронхит. Отличие в том, что появляются такие нехарактерные для бронхита явления, как раздражительность, слабость, похудание, боль в боку и потеря аппетита.

Хронический вид заболевания без обострения вообще бессимптомен. При активизации процесса появляются признаки интоксикации. Если процесс протекает уже долгое время — дыхательная недостаточность не заставит себя долго ждать.

В сочетании с поражением органов, могут сначала проявиться именно органические симптомы – боль в горле при поражении гортани.

Диагностика

При диссеминированном туберкулезе легких характерны такие проявления в процессе физикального обследования (выявление диагноза), как влажные мелко и средне-пузырчатые хрипы вкупе с ослабленным дыханием.

Выявляет лейкопению, прогрессирующую эозинопению, лимфопению, увеличение СОЭ.

Многие люди задают вопрос — диссеминированный туберкулез легких заразен или нет? Ответ достаточно прост, как и при других видах туберкулеза, здесь важно наличие или отсутствие выделения бактерий. Если в мокроте бактерии обнаруживаются – то да, такой человек может заразить окружающих. Но важно помнить, что опасен только длительный контакт. При отсутствии иммунодефицита однократный контакт не приводит к заражению.

В случае данной формы заболевания бактериовыделение характерно для примерно половины случаев болезни.

В зависимости от вида протекания патологических процессов их проявление при рентгеновском обследовании будет различным.

• Острое течение характеризуется появление в обоих легких очагов распада, чье расположение симметрично.
• При подострой форме очаги тяготеют к слиянию. Здесь возможно образование полостей распада.
• Хроническая форма выделяется асимметрией располагающихся очагов, различных форм и очертаний.

Рентгенография в большинстве случаев требует дополнения томографией.

Реакция Манту при хронической форме течения патогенного процесса может быть отрицательной – это связанно с развитием вторичного иммунодефицита.

При пальпации можно обнаружить, что печень и селезёнка будут увеличены в размерах, как правило, незначительно. Часто в диагностической картине появляется лабильный пульс и тахикардия, прежде несвойственная заболевшему.

Могут ввести в заблуждения неопытных диагностов ложно отрицательные , но вкупе с другими признаками заболевания они лишь дополняют общую картину недуга.

Важным моментом для дифференциации диагноза могут стать результаты диагностической . На слизистой оболочке бронха при данном заболевании можно обнаружить небольшие туберкулезные бугорки. Для дополнительной диагностики может быть назначена биопсия легкого или лимфоузла.

Данный тип туберкулеза очень важно отличить от пневмокониоза, альвеолита, саркоидоза и очаговой пневмонии, симптомы могут быть идентичны, и необходима рентгенография.

Диссеминированный туберкулез легких специализированных учреждений фтизиатрического профиля.

Отличительной особенностью именно диссеминированной формы протекания являются показания к применению иммуномодуляторов и кортикостероидов (гормоны). Для этих целей подходит 15-20 мг/сут препарата преднизолон, который необходимо употреблять в течении 6-8 недель совместно с лейкинфероном или Т-активином. Также в некоторых схемах лечения фтизиатры используют альфа интерферон.

При проведении химиотерапии очень важным условиям является соблюдение всех предписаний фтизиатра. В противном случае, особенно при срыве приема , велик риск повторного инфицирования и приобретения бактериями резистентности к применяемым лекарствам. Исход лечения благоприятен, если оно было начато при первых появлениях симптомов, и этиотропная терапия была проведена полноценным курсом.

Опасность в том, что есть возможность осложнения в виде туберкулезного менингита, именно он чаще всего вызывает гибель больного при этой форме туберкулеза. Подострое течение может быть или вылечено, так же как острое, с полным рассасыванием очагов воспаления и закрытием каверн, так и перейти в длительную, хроническую и сложно поддающуюся лечению форму.

Неблагоприятным развитием хронического диссеминированного туберкулеза может стать его переход в фиброзно- и распространение очагов вне легких.

При отсутствии прогресса в терапии, при образовании каверн и кровотечении из них, показано хирургическое вмешательство.

Внимание! При грамотно начатом и доведённом до конца лечении современная медицина позволяет добиться полного восстановления всех функций организма. Ни в коем случае не пытайтесь вылечить недуг самостоятельно!

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется нали­чием множества туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких диссеминированный туберкулез DS у 5-9%, среди со­стоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулезом редко. Диссеминированный туберкулез выявляется у лиц пожилого и старче­ского возраста, получающих иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулез среди всех форм туберкулеза легких со­ставляет 3-10%.

Классификация.

По клиническому течению: острейший, острый, подострый, хронический.

По размеру очагов: мелкоочаговый (до 2мм), среднеочаговый (2-6мм), крупноочаговый(6мм и более).

По механизму рассеивания: а) Гематогенный (очаговые тени мелкие и средние, симметричные, преимущественно в верхних отделах, начало заболевания острое или подострое, генерализованный процесс). б) Лимфогенный (очаги средние, в прикорневой зоне, нессиметричны, бессимптомное начало); в) Бронхогенный (наличие деструкции в верхних отделах лёгкого, если каверна слева, то возбудитель попадает с током воздуха в нижние отделы левого лёгкого, если справа, то может попасть как в левое, так и в правое лёгкое, так как верхний левый долевой бронх отходит от правого значительно ниже бифуркации, а правый значительно ближе к бифуркации. Очаги среднего или крупного размера в нижних отделах).

По распространённости процесса: а) ограниченный (очаги не спускаются ниже 3-го ребра) б) распространенный (занимает большую поверхность лёгкого) в) генерализованный (кроме лёгкого поражается какой-либо другой орган) г) полиорганный (несколько внелегочных очагов + неактивный туберкулез лёгких).

По происхождению: первичного и вторичного генеза.

По степени визуализации: рентген-негативный и рентген-позитивный.

Патогенез.

Диссеминированный туберкулез возникает в ре­зультате распространения МБТ в легкие гематогенным, лимфогенным, лимфагенногематогенным и редко лимфагеннобронхогенным путя­ми. Генерализация туберкулезного процесса возможна при осложненном течение первичного туберкулеза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется мно­жественной очаговой диссеминацией в легких. При активном пер­вичном туберкулезе источником распространения МБТ (ранняя генерализация ) являются казеозно-измененные внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулез легких может развиться спустя много лет после спонтан­ного или лекарственного излечения первичного туберкулеза (поздняя генерализация ). Рассеивание МБТ происходит из пораженных лимфатических узлов, очагов Гона, из внелегочных туберкулезных очагов.

Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулезного воспаления непосредствен­но на стенку легочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, легочные вены и далее в легкие. Из внелегочного очага МБТ попадают в сосуды легкого после предшествующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги выявляются в обоих легких симметрично на всем протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распростра­няться в легкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфагенный диссеминированный туберкулез.

Попадания МБТ в кровь и лимфу еще недостаточно для воз диссеминированного туберкулеза. Необходимо сни­жение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулезного иммунитета, а также повышение реактивности легоч­ной ткани, сосудов легкого к туберкулезной инфекции. Диссеминированный туберкулез развивается у не вакцинированных, у людей с иммунодефицитом, у людей применяющих иммунодепрессанты, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, при наличии инфекционных заболеваний, при применении физиотерапевт процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций.

Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, на­пример, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулеза с поражением легких.

Патологическая анатомия.

Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулеза, отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только легкие, единичные туберкулезные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Генерализованный гематогенный туберкулез с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Исключительно редко диссеминированный туберкулез протекает с клинической картиной туберкулезного сепсиса. На вскрытии у таких больных обнаруживаются во многих органах множественные казеозные очаги с большим количеством МБТ.

При остром диссеминированном туберкулезе гематогенного генеза в легких находят многочисленные мелкие, с просяное зерно очаги. Такую форму называютмилиарным туберкулезом . Появлению в легких бугорков предшест­вует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к по­вышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения МБТ из крови в легкие и развития васкулитов и лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляютсяпросовидные желто­вато-серые бугорки . В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окруженный эпителиоидными и единичными­ гигантскими клетками, а по периферии – клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки.

Диссеминация в легких может сопровождаться поражением более крупных сосудов, внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Очаги примилиарном икрупноочаговом диссеминированном туберкулезе чаще пролиферативного характера, без выраженного перифокального воспаления.

Легкие поражаются симметрично на всем протяжении, реже – только верхние отделы (характер­ная особенность гематогенной диссеминации МБТ в легкие). Очаги располагаются в кортикальных отделах легких, богатых капиллярами и лимфатическими сосудами, в связи с чем возмож­но воспаление висцерального листка плевры. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клеточными элементами, отечны, что приводит к потере эластичности легочной ткани и развитию диффузной эмфиземы.

В последую­щих стадиях процесса в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый скле­роз.

Хронический диссеминированный туберкулез легких разви­вается в результате многократной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется наличием очагов различной величины, формы и морфологической структу­ры - от свежих с воспалительной реакцией до кальцинирован­ных. У некоторых больных обнаруживают каверны с тонкой капсулой трехслойного строения с небольшим перифокальным воспалением -штампованные каверны . Каверны обычно распо­лагаются симметрично в обоих легких. Пестроту морфологиче­ских изменений дополняют фиброз межальвеолярных перегоро­док, периваскулярной и перибронхиальной ткани, эмфизема, руб­цы на плевре. В результате гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого же­лудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг внелегочного туберкулеза.

Симптоматика.

Диссеминированный туберкулез у 2/3 боль­ных выявляется при обследовании в связи с появлением раз­личных жалоб, у 1/3 – при профилактических флюорографических обследованиях.

При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулеза можно выделить несколько клинических вариантов.

Вариант острого инфекционного заболевания : высокая температура тела, резко выраженная слабость, адина­мия, головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септиче­ским состоянием или с пневмонией. У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.

Легочная форма: симптомы поражения органов дыхания, гектическая лихорадка, одышка, акроцианоз, сухой, затем влажный кашель. Объективно: дыхание ослаблено, мелкопузырчатые хрипы, при перкуссии коробочный оттенок.

Тифоидная форма: симптомы интоксикации преобладают над симптомами поражения органов дыхания. Начало острое, гектическая температура, Лихорадка, спутанность сознания, бред, одышка, сухой кашель, разеолёзная сыпь на коже без типичной локализации.

Менингеальная форма.

Септическая форма.

У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.

Вариант хронического воспалительного , илигранулематозного заболевания . Наиболее частый при диссеминированном туберкулезе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, пониже­ние работоспособности, раздражительность, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъемы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровохарканьем или кровотечением. При рентгенологическом обследовании боль­ных выявляется ограниченная милиарная или крупноочаговая диссеминация, прогрессирующий хронический диссеминированный туберкулез.

Диссеминированный туберкулез легких может протекать бессимптомно, и тогда заболевание у больного выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании.

Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулеза могут быть симптомы внелегочного туберкулеза: изменение голоса и боль в горле при туберкулезе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе – при туберкулезе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия – при мочеполовом туберкулезе. Плеврит может предшествовать раз­витию диссеминированного туберкулеза легких или быть его ос­ложнением. Диссеминированный туберкулез легких осложняется туберкулезным менингитом, который может быть первым прояв­лением генерализованного туберкулеза.

При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со све­жим диссеминированным туберкулезом изменений не выявляется.

У больных с длительным хроническим течением туберкулеза лег­ких вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают, а нижние вследствие эмфиземы расширяются.

При перкуссии над легкими у больных с милиарной формой определяется тимпанический звук, с крупноочаговой – укорочен­ный звук над местами наибольшего скопления очагов, с хронической – укороченный звук над верхними отделами и тимпаниче­ский над нижними.

При аускультации дыхание может быть везикулярным, уси­ленным, ослабленным везикулярным, жестким, а при появлении каверн – бронхиальным. У отдельных больных выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пневмосклерозе и хрони­ческом бронхите - сухие непостоянные хрипы. При появлении полости распада иногда можно выслушать немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы.

Рентгеносемиотика.

Рентгенологический метод является ос­новным в диагностике диссеминированного туберкулеза легких и определении вариантов диссеминации. При острой гематогенной диссеминации рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих легких обнаруживаются симмет­рично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно четкими контурами. Очаги располо­жены периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в легких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами. Возможно слия­ние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом течении выявляются группы сливных очагов, более гус­то расположенные в верхних отделах легких. Из-за большого количествава очагов не видны мелкие сосудистые стволы.

При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуютсяся в верхних отделах легких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Легочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднен в нижних (викарная базальная эмфи­зема). Если появляются полости распада, они располагаютсяся в верхних долях легких.

Для лимфогенной диссеминации типично поражение преиму­щественно одного легкого. В рентгенологической картине пре­обладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяют­ся множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преиму­щественно в прикорневой области легкого. При томографическом исследовании можно обнаружить увеличенные, час­тично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы.

Туберкулинодиагностика.

Реакция на туберкулин у больных диссеминированным туберкулезом может быть от гиперергической до слабо положительной или отрицательной. При острых фор­мах туберкулеза реакция в начале заболевания умеренно выраженная или гиперергическая, однако по мере прогресс процесса она угасает и вскоре становится отрицательной (отри­цательная анергия). При хроническом диссеминированном туберкулезе чувствительность к туберкулину колеблется от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвидацией вспышки туберкулеза туберкулинов чувствительность снижается до уровня нормергической реакции.

Лабораторные исследования.

В мокроте, содержимом бронхов МБТ выявляются не более чем у 50% взрослых больных и еще реже у детей. Бактериовыделение обычно скудное. У большинства больных выделяют человеческий вид МБТ. Однако при на­личии внелегочного очага туберкулеза может быть выявлен бычий вид возбудителя.

У больных милиарным туберкулезом легких МБТ обнаруживаются редко в связи с отсутствием тенденции к образованию полостей распада. Больные крупноочаговым туберкулезом в фазе распада, как правило, выделяют микобактерии. Хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада также сопровож­дается бактериовыделением.

В крови больных с острыми формами туберкулеза определяются лейкопения, снижение эозинофилов и лимфоцитов, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. При обострении хронического диссеминированного туберкулеза – уве­личение лейкоцитов до (12-20) 10 9 /л, палочкоядерных нейтро­филов, лимфопения, моноцитоз и повышение СОЭ.

У больных диссеминированным туберкулезом, особенно при острых формах, снижены антителообразование и бласттрансформация лимфоцитов. Исследование реакций иммунитета проводят в основном с целью определения показаний к назначению иммуномодуляторов. В результате туберкулезной интоксикации у больных возникает недостаточность коры надпочечников, которая проявляется нарушением секреции ГК, МК, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунного ответа. Назначение кортикостероидных препаратов таким больным способствует коррекции подобных нарушений.

Бронхоскопическое исследование.

При трахеобронхоскопии у больных диссеминированным туберкулезом легких можно обна­ружить высыпания бугорков на слизистой оболочке бронхов, ко­торые являются причиной сухого, иногда мучительного кашля. Можно выявить также инфильтрат или рубцы после перенесен­ного туберкулеза бронха.

Если данные бронхоскопической картины недостаточны для постановки Dsтуберкулеза, эндоскопию дополняют биоп­сией стенки бронха, легкого. Иногда при диссеминированном туберкулезе для подтвержденияDSприбегают к трансторакальной пункции или открытой биопсии легкого. У больного туберкулезом в биоптате обнаруживают специфические грану­лемы.

Диагностика.

Большое значение имеют данные о заболевании туберкулезом в семье, для детей и подростков – вираж туберкулиновых реакций. Следует учитывать предшествующее или сопутствующее поражение туберкулезом других органов. Выраженность интоксикации характеризует не форму диссеминированного туберкулеза, а только его тяжесть и степень активности процесса. R-картина: в обоих легких множественные однотипные очаги при свежей диссеминации процесса и полиморфные очаги с преимущественной локализацией в верх­них отделах легких при хронической диссеминации; поражение лимфатичес­ких узлов средостения в виде воспалительной гиперплазии при ранней генерализации туберкулеза и кальцинации при поздней генерализации туберкулеза. Диагностика диссеминированного туберкулеза затрудняется тем, что с увеличением остроты и тяжести заболевания чувствитель­ность к туберкулину снижается вплоть до отрицательной реакции. Кроме того, у больных редко выявляются МБТ в содержимом брон­хов. Трудности диагностики острого диссеминированного туберкулеза обусловлены тем, что характерная рентгенологическая картина выявляется спустя 10-14 дней после появления клинических симптомов заболевания. Часто клинических данных недостаточно для постановки диагноза диссеминированного туберкулеза, в связи с чем возникает необходимость его морфологического подтверждения.

Верификация диагноза:

1. Хороший снимок, томограмма

2. Бацилловыделение (2-3%)

Типичная клиника (острое начало, тяжелое течение)

Исключена тотальная мелкоочаговая пневмония (нет эффекта от антибиотиков).

Туберкулез других органов – клиника на 1 месяц и больше опережает появление изменений в легких

Морфологическая верификация – торакотомия

Положительный результат на противотуберкулезный препарат

Лечение.

Продолжительность от 12 месяцев в стационаре, 4 препарата (И, Р, С, Э), через 2 месяца отменяют С, еще через 3-4 месяца отменяют Э + патогенетическая терапия, дезинтоксикация, ГКС, парентеральное питание. Часто осложняется ДВС – коагулограмма.

Исходы.

Выздоровление с полным рассасыванием, с образованием пневмосклероза, с пневмосклерозом и плотными очагами туберкулезного воспаления; смерть.

Диссеминированный туберкулез легких — это очень опасное заболевание для человека, ведь оно возникает в результате сильного и множественного поражения всех органов дыхания. Это и является его отличительной чертой от обычной формы туберкулеза, при котором поражаются только отдельные участки органов дыхания. Как правило, столь серьезное заболевание возникает у взрослых людей. У детей, а также у подростков туберкулез легких этой формы возникает очень редко. Примерно 25% всех случаев возникновения заболевания относят к диссеминированному туберкулезу.

На сегодняшний день специалисты различают несколько форм диссеминированного туберкулеза легких:

• острая;
• подострая;
• хроническая;
• генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез.

Причины возникновения данного типа туберкулеза

Во время лечения обычной формы заболевания могут возникать разного рода осложнения из-за того, что каждый организм по разному борется и справляется с инфекцией, которая попала в него. Облигатная бактериемия довольно часто может распространиться на все органы дыхания. Проявлением первичного туберкулеза является образование казеозно-измененных внутригрудных лимфоузлов, которые тесно связаны с кровеносной системой человека. В таком случае патогенные микроорганизмы без проблем попадают в кровь, а затем и на стенки легочных сосудов. После этого инфекция через главный лимфатический проток попадает в подключичную вену. Заканчивается это путешествие в легких человека, когда пройдет еще правый сердечный отдел и легочную вену.

Если диссеминация имеет гематогенный характер, то очаги инфекции наблюдаются в обоих легких. Распространяется заболевание по сосудам. В этом случае у больного человека наблюдается односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулез.

В некоторых случаях может наблюдаться достаточно поздняя генерализация. Через несколько лет после того, как был вылечен первичный туберкулез, может снова возникнуть заражение лимфатических узлов из так называемых очагов Гона. Происходит это из-за того, что иммунная система стала более слабой и не может самостоятельно справиться с инфекцией. Кроме того, реактивность легочной ткани может повыситься в несколько раз, а сосуды не могут справиться с палочкой Коха.

Врачи выделяют группы риска людей, которые могут в первую очередь получить хронический диссеминированный туберкулез легких. К ним можно отнести:

• дети, которым не была сделана вакцина БЦЖ;
• люди, у которых наблюдается врожденный или же приобретенный иммунодефицит;
• больные люди, которые на протяжении долгого времени принимали разного рода иммунодепрессанты;
• люди, чей организм ослаб во время серьезных гормональных изменений и перестройки;
• во время голодания;
• если человек очень часто болеет разного рода инфекционными заболеваниями.

Стоит отметить, что лимфатические казеозные узлы могут повреждаться, и во время прорыва происходит попадание большого количества МБТ в кровь, что может спровоцировать развитие диссеминированного туберкулеза.

Возникает заболевание и в том случае, если у человека появляется туберкулема. Данное образование представляет собой гнойник, вокруг которого находится достаточно большое количество соединительной ткани. В таком случае можно говорить, что у человека присутствует диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Периоды ремиссии и обострения сменяют друг друга; в это время данное нагноение продолжает распространятся дальше, затем начинает образовываться каверна, которая вскоре становится достаточно большой. Это обозначает, что диссеминированный тип туберкулеза будет сопровождаться частыми кровотечениями и даже пневмотораксом.

Вернуться к оглавлению

Симптомы заболевания

Симптомы этого опасного заболевания могут быть самыми разными, в зависимости от того, в какой форме у человека наблюдается туберкулез. Проявление очагов туберкулеза может возникнуть внезапно — острая форма заболевания, или же развивается постепенно и незаметно для больного — хроническая форма проблемы.

Обширные очаги туберкулеза возникают в связи с наличием у больного хронических заболеваний, если не хватает витаминов или очень слабый иммунитет. Диссеминированный туберкулез может повредить не только дыхательную систему, но и почки, кости, суставы, селезенку, печень или даже сердце, головной мозг. В результате симптомы заболевания трудно назвать специфичными. Как показывает многочисленная практика, признаки туберкулеза могут напомнить человеку те симптомы, которые возникают во время простуды, бронхита, ОРЗ, пневмонии.

В то же время диссеминированный туберкулез имеет особенность: симптомы не исчезают очень долго. Со временем возникает кашель, который не прекращается, одышка, сильные хрипы, рвота и постоянная тошнота. В отдельных случаях возникает длительное напряжение мышц в затылочной части головы, у человека нарушается сознание и постоянно держится очень высокая температура. Больные, как правило, жалуются на наличие потливости, которая возникает преимущественно ночью, на сильную усталость, потерю веса в результате отсутствия аппетита. В большинстве случаев люди не обращают внимания на подобные вещи и считают это банальным авитаминозом или же переутомлением, недомоганием.

Когда данное заболевание находится в фазе инфильтрации, то появляется еще один неприятный симптом — кровохарканье.

Вернуться к оглавлению

Дифференциальная диагностика заболевания

Для того, чтобы определить у человека наличие туберкулеза и поставить точный диагноз, нужна дифференциальная диагностика.

Так нужно исследовать анамнестические данные, провести трехкратные исследования крови и мокроты человека, а также инструментальную диагностику. Большую роль играет гемограмма. Благодаря ей можно определить лейкопению и наличие относительного лимфоцитоза.

При наличии диссеминированного туберкулеза легких у человека будет присутствовать умеренный лейкоцитоз, но при этом нейтрофилы сдвинутся немного влево.

Во время дифференциальной диагностики можно заметить, что постепенно начинает увеличиваться количество палочкоядерных нейтрофилов (примерно до 25%), а СОЭ повышается до 40 мм/ч. Кроме того, можно проводить и этиологическую диагностику, в состав которой входит люминесцентная микроскопия мазка капиллярной крови, она окрашена аурамином и родамином по методу Боя.

Углубленная лучевая диагностика, компьютерная томография, рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия с различными видами биопсий позволяет максимально точно и подробно изучить материал из легких больного человека цитологическим и гистологическим путем.

Таким образом можно поставить максимально точный диагноз. Стоит также обратить внимание и на тест-терапию. Проводят ее, используя специальные препараты против туберкулеза. Их прием длится на протяжении двух месяцев. Если результат остается положительным, то прием препаратов необходимо продолжить еще некоторое время.

С помощью таких же исследований можно не только поставить диагноз на разной стадии развития заболевания, но и определить наличие остаточных послетуберкулезных изменений в легких человека, фиброзных очагов, кальцинатов, спаек, которые могут образоваться на плевре. При этом точность обследований достаточно высокая.