Петров А.В., Прохорова С.Х., Ширяева И.А., Утегенова Н.А.

7 отделение перинатальной патологии ЦНС ГДИКБ

В зарубежной литературе нередко встречается термин "катастрофальные эпилепсии" (" catastrophic epilepsy "), которым специалисты определяют тяжелые, рефрактерные к лечению эпилепсии у детей обычно младше 5 летнего возраста, у которых эпиприступы повторяются ежедневно, а в развитии отмечается либо задержка, либо регрессия. За последние годы участились случаи поступления в наше отделение больных с клиникой полиморфных приступов судорог, купировать которые нередко представляло довольно сложную задачу, а в нескольких случаях клиника стойко прогрессировала, несмотря на проводимую антиконвульсантную терапию. Один из клинических случаев нам хотелось бы описать подробнее.

Больной К., 1 , 5 месяца, поступил в клинику крайне-тяжелом состоянии за счет признаков острого отека мозга, эписиндрома, интоксикации, признаков нарушения микроциркуляции в виде бледности и акроцианоза. Окружность головы 36 , 5 см. Реакция зрачков на свет отсутствовала. Судороги по типу миоклоний с адверсией головы с вторичной генерализацией, сопровождаемыми остановками дыхания и нарушением сердечной деятельности. Со стороны неврологического статуса выявлены признаки спастического тетрапареза, более выраженного слева, парез n . facialis справа по центральному типу, отмечались положительные менингеальные симптомы.

Из анамнеза:

Ребенок от 2 желанной беременности, протекавшей на фоне раннего токсикоза с угрозой прерывания. Роды срочные. Вес при рождении 3 . 400 , закричал сразу. До развития настоящего заболевания пациент не состоял на «Д » учете, и не вызывал беспокойства у родителей. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38 - 39 градусов, которая персистировала в течении 4 дней. 8 . 11 появились судороги по типу миоклонических, которые переходили в генерализованные.

Обследование.

ЛП (12 . 11 . 03) - цитоз- 351 , ЛФ- 78 %, Белок- 2 , 37 г/л

ЛП (14 . 11 . 03) - цитоз- 95 , ЛФ- 53 %

ЛП (25 . 11 . 03) - цитоз- 47 , Белок – 1 , 03 г/л

ОАК (12 . 11 . 03) – Эр – 4,6х10 12/л, Hb – 146 г/л, ЦПК – 0,9, Тр – 290 x 10 9/л, L - 29 х 10 9 /л, Э- 1 %, с/я- 70 %, ЛФ- 20 %, СОЭ – 5 мм/ч

ОАК (02 . 12 . 03) – Эр – 3,9 x 10 12/л, Hb – 118 г/л, ЦПК – 0,8, Тр – 215х10 9/л, L - 4 х 10 9 /л, Э- 1 %, с/я- 22 %, ЛФ- 77 %, СОЭ – 4 мм/ч

Биохимические показатели Br , АЛТ и АСТ, Rest N - были в норме

ОАМ – без отклонений от нормы.

Копрограмма – без особенностей

Анализ ИФА на ВУИ: CMV – титр Ig G over . HS - титр Ig G over .

ЯМРТ головного мозга: Признаки отека мозга. Очаги лейкомаляции в области средних мозговых артерий и в перивентрикулярной области.

ЭЭГ – Патологическая, с характерным паттерном “ supression- burst” .

ЭЭГ контроль (на фоне проводимой терапии) - четкая асимметрия, выражающаяся в преобладании высокоамплитудных медленных над левым полушарием с признаками очага остро-волновой активности над передне-височным отделом слева.

Окулист – Ангиопатия сосудов сетчатки

Лечение

В качестве противовирусного препарата использовался зовиракс, для купирования судорожного синдрома был использован АЭП вальпроевой кислоты в виде сиропа из расчета 50 мг/кг/сут+витамин В 6 . Кроме этого, проводилось лечение преднизолоном, актовегином и гамма-глобулином. С началом приема АЭП динамика приступов оставалась без существенных изменений. Тогда с 1 . 12 было принято решение ввести дополнительно к лечению синактен-депо в/м 0 , 25 мг/сут.

В динамике удалось справиться с отеком мозга, стабилизировалась гемодинамика, значительно уменьшилось количество приступов. Ребенок начал самостоятельно сосать. Больной был выписан домой с рекомендациями продолжить противосудорожную терапию синактен-депо + препарат вальпроевой кислоты.

В катамнезе после нестойкого улучшения, миоклонические приступы стали появляться многократно в день. Больной вновь поступил в отделение реанимации в крайне тяжелом состоянии, стабилизировать которое не удалось.

Впервые, ранняя эпилептическая энцефалопатия младенчества с паттерном "угнетение-вспышка" была описана Ohtahara с соавт. в 1976 году. У многих детей с этой формой в последующим развилась клиника West -синдрома, которая в более позднем возрасте у некоторых детей перешла в синдром Lennox - Gastaut . Авторы выдвинули предположение о единых звеньях патогенеза этих форм и предложили объеденяющий термин "возраст-зависимые эпилептические энцефалопатии". В 1992 г. Ohtahara с соавт. опубликовали работу с подробным описанием 15 детей с ранней эпилептической энцефалопатией младенчества с паттерном "угнетение-вспышка"

У большинства детей причинами являются структурные повреждения головного мозга, напр. такие дисгенезии, как Aicardi -синдром или порэнцефалия. Примерно у 1 / 3 пациентов причина остается невыясненной.

В нашем случае синдром Ohtahara был ассоциирован с развитием герпетического поражения головного мозга, которое, не исключено, протекало еще внутриутробно.

Литература:

• Lombroso CT (1990), Early myoclonic encephalopathy , early infantile epileptic encephalopathy , and benign and severe infantile myoclonyc epilepsies: a critical review and personal contributions . J Clin Neurophisiol 7: 380 - 408
• Mizrahi EM , Kellaway P (1998) Diagnosis and management of neonatal seizures . Lippinkott - Raven Publishers , Philadelphia .
• Schmitt B “Neuegeborenenkraempfe – Update” . Neuropaediatrie in Klinik und Praxis 2 . Jg (2003) Nr . 3
• Volpe JJ (2001) Neurology of the newborn . W . B . Saunders Company , Philadelphia
• Watanabe K , Hara K , Miyazaki S et al . (1982) Electroclinical studies of seizures in the newborn . Folia Psychiatr Neurol Jpn 31: 383 - 92
• Yamotogy Y , Ohtahara S (2002) Early - infantile epileptic encephalopathy with suppression - bursts , Ohtahara syndrome ; its overview referring to our 16 cases . Brain Dev 24: 13 - 23

В 2001 году данный синдром был внесен в перечень болезней, для которых свойственны эпилептическая активность и эпилептиформные нарушения в .

Эти нарушения вызывают развивающиеся ухудшения состояния мозга. Также была принята гипотеза Отахара о том, что данная болезнь в 80% ситуаций перерастает в другую – . А спустя еще время бывали ситуации с трансформацией болезни в .

Синдром Отахара – это начальная стадия эпилептической энцефалопатии, которая выявляется у детей в первые 3 месяца после рождения. Для болезни свойственны острые приступы, которые появляются на протяжении 10-дневной жизни ребенка, в редких случаях после появления на свет.

Нарушения в метаболизме младенца говорят о семейных заболеваниях. Проявляется обостренно на фоне идеального здоровья.

Причины и этиология болезни

Самой популярной предпосылкой считаются изъяны формирования головного мозга – унилатеральная мегалэнцефалия, и другие. Иногда в качестве источника могут выступать картировочные нарушения, сбои связанные с обменом веществ.

В персональных изучениях Отахар рассмотрел 10 ситуаций. В результате у 2 присутствовала киста в полушариях мозга — порэнцефалия, также у 2 и подострая смешанная – дистрофическое изменение тканей мозга, что и вызывает нарушения его функций. У других 6 детей происхождение болезни не выявлено.

В еще одном обследовании из 11 младенцев, у 1-го была асфиксия при рождении, у 1-го с врожденной патологией, важную ценность в развитии и распространении которого играет генетика ().

У 1-го некетоновая гиперглицинемия, у других основания болезни не обнаружены. Только 1 был с подобными симптомами эпилепсии как и у его родственников.

Schlumberger в своем эксперименте в 8 из 8 ситуаций поставил диагнозы, связанные с пороками головного мозга. 6 из которых – унилатеральная мегалэнцефалия и один синдром Айкарди. Унилатеральная мегалэнцефалия как причина встречалась еще в исследовательских работах Martin, Ohtsuka.

В 1995 году в статье, посвященной детской эпилепсии, было написано, что источниками синдрома Отахара считается мозговая мальформация.

Мальформация – любое изменение от нормального физического развития, вследствие которого появляются значительные нарушения в строении и функциях органа. Может быть с рождения или полученная в связи с травмой, или какой-то другой болезнью. Редко встречались сбои с обменом веществ.

В итоге после множества исследований было принято общее мнение, что структурные нарушения полушарий мозга — провокаторы заболевания.

Патофизиология

При нормальных результатах нейровизуализации назначаются диагностика метаболизма. Некоторые расстройства в процессе обмена веществ оргазма могут привести к поражениям полушарий головного мозга.

Эффективность терапии практически нулевая

Противоэпилептическое лекарственное средство , также известно под маркой Люминал, способно понизить количество припадков, но антиконвульсанты не в состоянии прекратить замедление психомоторного формирования.

Ни в одном из известных случаев не было положительной реакции на лечение адренокортикотропным гормоном и антагонистов кальция. В 2001 году Fusco продемонстрировал благоприятную терапию витамином B6.

Ohno представил ситуацию с хорошим результатом на способ лечения Зонизамидом. В вариантах с гемимегалэнцефалией или кортикальной дисплазией могут помочь нейрохирургические вмешательства.

Международный протокол: для воздействия на судороги назначается Вигабатрин (Сабрил) 40 мг/кг + Синактен депо 0,25 мл в/м через день № 7, затем 2 раза в неделю № 4, 0,5 мл 1 раз в неделю № 8 + для заместительной иммунотерапии – иммуноглобулин в/в (биовен моно) 200 мг/кг.

К сожалению, в настоящее время не существует действенного медикаментозного лечения болезни, половина пациентов умирает еще в младенческом возрасте от нескольких недель до месяца, у остальных развивается устойчивый неврологический и психологический недостаток.

Часто приступы при синдроме Отахара неустранимы и не поддаются лечению антиэпилептическими лекарственными средствами. Со временем возможна трансформация в другие болезни.

Если переход не был осуществлен, то психомоторное развитие будет лучше. Однако прогноз неблагоприятный, в большинстве случаев наблюдался летальный исход.

Синдром Отахара – это ранняя эпилептическая энцефалопатия, которая возникает в возрасте от нескольких дней до 3 месяцев. Заболевание относят к симптоматическим генерализованным эпилепсиям неспецифической этиологии. Часто наблюдаются семейные случаи заболевания, что свидетельствует о нарушении метаболизма. При синдроме Отахара приступы появляются на протяжении 10 первых дней жизни, иногда сразу после рождения. Начинаются остро на фоне совершенного здоровья. Для заболевания присуще нарастающее ухудшение состояния с повышением частоты приступов и явной задержкой психомоторного развития. Дети, как правило, становятся глубокими инвалидами. При синдроме Отахара наблюдаются различные виды приступов. В основном это тонические спазмы, которые бывают как генерализованные и симметричные, так и латерализованные. Тонические спазмы бывают одиночные или имеют кластерное течение, появляются и состоянии бодрствования и во сне. Длительность спазма приблизительно 10 секунд, промежуток между спазмами в одном кластере (серии) – от 9 до 15 секунд. В 30% случаев наблюдались и другие типы приступов. Редко наблюдаются сегментарные или массивные миоклонии, хаотические миоклонии нетипичны для данного синдрома. В более старшем возрасте могут наблюдаться генерализованные тонико-клонические приступы.

лечение

Фенобарбитал может снизить частоту приступов, но в общем антиконвульсанты помогают мало в контроле над приступами и не способны остановить расстройство психомоторного развития. Ни в одном из известных случаев не было положительной реакции на терапию АКТГ. В случаях с кортикальной дисплазией или гемимегалэнцефалией может поддержать нейрохирургическое лечение – гемисферэктомия или фокальная резекция.

симптоматика

Основные характеристики синдрома Отахара:

• Ранее начало, до 3 месяцев (в основном в первые 10 дней жизни).
• Ведущий вид приступов – тонические спазмы.
• Остальные виды приступов – парциальные приступы, редко миоклонии.
• На ЭЭГ паттерн «вспышка-подавление», как во сне, так и в бодрствовании.
• Прогноз неблагоприятный - тяжелая задержка психомоторного развития и нередко летальный исход в младенческом возрасте.
• Приступы некупируемые, обычно трансформируется в синдром Веста.

• СИНДРОМ ОТАХАРА

• - одна из форм ранней эпилептической энцефалопатии с характерной клинической симптоматикой (приступы серийных инфантильных спазмов) и ЭЭГ-картиной (паттерн «вспышка-угнетение»)

• 1976 г. – впервые описан японским ученым Ohtahara S.

• 1989 г. – признан самостоятельной нозологической единицей и включен в международную классификацию эпилепсий.

СИНДРОМ ОТАХАРА

• СИНДРОМ ОТАХАРА

• 2. Врожденные аномалии развития головного мозга:

• - пахигирия;
• - полимикрогирия;
• - с-м Айкарди;
• - гемимегалэнцефалия;
• - фокальная корковая дисплазия и др.

СИНДРОМ ОТАХАРА

• ВИДЫ ПАРОКСИЗМОВ:

• инфантильные спазмы;

• парциальные пароксизмы;

• генерализованные судорожные пароксизмы ;

• миоклонии (редко)

СИНДРОМ ОТАХАРА

• Подобная эпилептическая активность регистрируется постоянно, не зависит от периода сна и бодрствования.

• К 6 мес. жизни - трансформация в:

• гипсаритмию;

• образование эпилептического очага (1 или несколько);

• Сохранение паттерна «вспышка-угненение» -неблагоприятный признак!!

Дифференциальный диагноз (1)

хотя бы на 50%.

• Цель терапии – урежение приступов хотя бы на 50%.

• Вальпроаты (депакин, конвулекс).

• Бензодиазепины (клоназепам, клобазам).

• Барбитураты (фенобарбитал, бензонал).

• Гормоны (синактен-депо, преднизалон).

• В стадии разработки терапия иммуноглобулинами , высокими дозами хлоралгидрата.

Сравнительная характеристика больных, лечившихся в ПНО ТДБ (2003 – 2006 г).

Презентация клинического случая

• Жалобы при поступлении:

• регресс моторного, психо-речевого развития с 2-х мес.: ребенок постепенно перестал держать голову, делать попытки к переворотам , фиксировать взгляд, прослеживать за предметом;

• судорожные приступы в виде серийного тонического симметричного напряжения рук и ног, приведения их и головы к туловищу. Серия 4-5 спазмов, за сутки – 3-5 серий.

• отсутствие реакции на мать.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

• Госпитализация в ПНО ТДГБ с диагнозом:

• «Синдром Веста?»

Анамнез жизни

• Беременность:

• Роды:

• С рождения:

ВИДЫ ПАРОКСИЗМОВ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

• Серийные флексорные спазмы

• (сгибание и приведение головы, рук, ног).

• Тоническое напряжение разгибателей рук и ног с адверсией головы и глаз вправо.

• Остановка взгляда и отсутствие двигательной активности в течение 3-10 сек.

• Миоклонии век и вертикальный нистагм

• «Замирание» в позе АШТР.

• Генерализованные судорожные пароксизмы

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

• скошенность теменно-затылочной области справа (привычное положение головы с поворотом вправо)

• эпилептические пароксизмы, наблюдающиеся постоянно.

• вертикальный нистагм (в составе приступов)

• легкая асимметрия лица

• мышечная дистония: гипертонус в проксимальных, гипотонус в дистальных отделах верхних и нижних конечностей

• сухожильные рефлексы D=S, живые

• брюшные рефлексы abs

• нет защитного рефлекса

• навыков моторного и психо-речевого развития нет.

- взгляд не фиксирует , поражение постгеникулярных зрительных путей.

• - расширение ликворной системы,

• - супэпендимальные кисты в стадии лизиса.

• ДЕПАКИН-СИРОП в начальной дозе 15 мг/кг/сут с постепенным увеличением до 65 мг/кг/сут.

• СИНАКТЕН-ДЕПО по схеме 0,1 – 0,15 - 0,2 – 0,3 – 0,4 – 0,3 – 0,2 – 0,1 мл в/м 1 раз в 3 дня.

• Симптоматическая терапия, связанная с побочными эффектами синактена-депо – Капотен, Аспаркам.

кратковременная фиксация взгляда, - появление улыбки, - появление защитного рефлекса, - урежение пароксизмов на 50% Эволюция пароксизмов: исчезли инфантильные спазмы , приступы по типу АШТР, но появились: - педалирование правой ногой. - ороалиментарные пароксизмы: сосательные, жевательные движения, вытаскивание языка. - миоклонии мимической мускулатуры. - стереотипии (потирание глаз руками, сосание кулачков).

Неврологический статус:

• Неврологический статус:

• Сохранение судорожных приступов до 10-15 за сутки:

• симметричные серийные инфантильные спазмы ,

• ассиметричные единичные спазмы,

• кратковременные замирания,

• тоническое заведение глазных яблок вверх.

• Отсутствие динамики моторного и психо-речевого развития.

• Картина ЭЭГ:

• Формирование мультифокальной патологической активности в обеих затылочных и правой лобно-центральной области.

• Исход: Мультифокальная симптоматическая эпилепсия

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!