Общие сведения. Одним из наиболее тяжелых осложнений одон-тогенной или тонзиллярной инфекции является медиастинит - серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Он относится к категории вторичных медиастинитов и возникает вследствие заноса инфекции в клетчатку средостения контактным, гематогенным или лимфогенным путем. Наиболее часто среди больных встречается контактный путь.
При контактных медиастинитах первичным очагом инфекции являются воспалительные процессы в слизистой оболочке полости рта, как правило, ее повреждения в периапикальных тканях зубов с возможным их сочетанием с тонзиллярной инфекцией. Промежуточным этапом возникновения медиастинита является образование околочелюстной флегмоны клетчаточных пространств, из которой патогенная микрофлора проникает в средостение.
Факторами риска возникновения контактных одонтогенных медиастинитов могут быть сопутствующие тяжелые заболевания: сахарный диабет, хронический алкоголизм, туберкулез, наркомания, гормоноза-висимое заболевание (бронхиальная астма, красная волчанка и другие).
Следует дифференцировать Острое И Хроническое Течение заболевания. Острые медиастиниты подразделяют на Молниеносные, острые И Подострые Формы. По локализации медиастиниты бывают Передние (верхние и нижние), Задние (верхние и нижние) и Тотальные. По характеру воспалительного экссудата и виду возбудителя выделяют Серозные, гнойные, анаэробные, гнилостные медиастиниты.
Возбудителями заболевания являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, пневмококк, анаэробная неклостридиальная микрофлора.
Наиболее часто встречается Передний медиастинит. Занос инфекции происходит из околочелюстных флегмон через задний отдел окологлоточного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Другой путь попадания гноя в переднее средостение при разлитой флегмоне дна полости рта и языка проходит через некротически измеценный внутренний листок собственной фасции шеи в области подъязычной кости. Далее гной распространяется по паратрахеальной клетчатке между висцеральным и париетальным листком IV фасции и спускается в переднее средостение по щели между трахеей и фасциальным футляром сосудисто-нервного пучка шеи.
Задний медиастинит В стоматологической практике встречается очень редко. В этих случаях гной проникает в заднее средостение из перитонзиллярного абсцесса через предпозвоночное клеточное пространство. Другой вариант поражения заднего средостения возможен при флегмоне околотрахеальной клетчатки с некрозом висцерального листка IV фасции шеи. При этом гной, распространяясь по околопищеводной клетчатке, попадает в заднее средостение.
Клиника. Клиника Острого контактного одонтогенного медиасти-нита Характеризуется тяжестью течения с большим разнообразием симптомов, обусловленных сложными анатомо-физиологическими особенностями средостения.
Все проявления заболевания укладываются в две группы симпто-мокомплексов. Первую группу составляют общие симптомы, вызванные интоксикацией. Другую - местные, как проявление сдавления воспалительным отеком клетчатки средостения сосудов, нервов и органов груди.
Течение острого гнойного медиастинита характеризуется острым началом с выраженным проявлением общих симптомов интоксикации: общая слабость, лихорадка, профузный пот, сменяемый ознобом, отсутствие аппетита. Температура тела поднимается до 39-40°С, носит гектический характер. Одновременно определяются нарушения со стороны нервно-психической сферы. Это могут быть как возбуждение с агрессивными намерениями, эйфория, так и депрессия, безразличие, а также затемнение сознания, бред.
Проявлением интоксикации является тахикардия (частота пульса до 100/мин), снижение систолического артериального и повышение венозного давления, одышка. При выраженном эндотоксикозе может возникнуть острая почечная недостаточность.
Из местных проявлений заболевания ведущим является болевой синдром. Пациент предъявляет жалобы на боли за грудиной, имеющие выраженный, постоянный характер. Это заставляет его принять вынужденное положение сидя с опущенной головой, что уменьшает интенсивность боли и облегчает дыхание. Определяется затруднение глотания, а затем оно становится невозможным. Прием даже жидкой пищи осуществляется с трудом, а некоторые больные не могут проглотить слюну, постоянно ее сплевывая (до 1,5 л в сутки).
У всех пациентов с одонтогенным медиастинитом имеются постоянные покашливание и поперхивание, что усиливает боли за грудиной. Это обусловлено отеком язычка и мягкого неба, вызывающим постоянное раздражение корня язычка при локализации первичного гнойного очага в окологлоточном пространстве или в области дна полости рта.
Кожа головы, шеи, груди пастозна, цианотична с мраморным оттенком вследствие чередования гиперемированных и анемичных участков. Над яремной вырезкой и в парастернальных областях кожа также гиперемирована, отечна, иногда при пальпации определяется крепитация - признак жизнедеятельности патогенной анаэробной некло-стридиальной микрофлоры. У большинства больных возникает синдром верхней полой вены, что определяют по отеку лица, шеи, верхней половины туловища, расширению подкожных вен, цианозу кожи лица. Пациенты жалуются на шум в ушах, усиление головной боли. Сдавле-ние блуждающего нерва приводит к брадикардии, а диафрагмального - к затруднению дыхания и непрерывной икоте.
Надавливание на грудину резко усиливает боль. Она также усиливается при скользящем движении пальцев вдоль сосудисто-нервного пучка шеи (симптом Иванова) или отведении головы назад (симптом Герке). У некоторых больных при глубоком вдохе наблюдается запа-дение тканей в области яремной впадины (симптом Равич-Щербо). Вовлечение в процесс симпатического ствола манифестирует симптом Горнера: птоз, миоз, экзофтальм.
Перкуторно определяется расширение зоны притупления в парастернальных областях при переднем медиастините или в параверте-бральной области при заднем медиастините.
Выделяют три стадии клинического течения медиастинитов: компенсаторную, субкомпенсаторную, декомпенсаторную. В Компенсаторной стадии У больных наблюдается общее тяжелое состояние с четкими местными симптомами заболеваниями без выраженного нарушения функции жизненноважных органов. Субкомпенсаторная стадия Характеризуются появлением признаков нарушения деятельности сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и мочевыделительной систем. При выраженной интоксикации и значительном нарушении функции жизненноважных органов и систем заболевание переходит в Декомпенсаторную стадию. При этом у больного отмечается явное преобладание общих проявлений заболевания над местными. Нередко они приводят в начале к коматозному состоянию, затем - к атональному и завершаются печальным исходом.
Медиастинит нередко осложняется пневмонией, перикардитом, тромбозом крупных венозных сосудов, аррозионным артериальным кровотечением, сепсисом.
Диагностика заболевания весьма затруднительна, что подтверждается его установлением при жизни лишь у половины больных. Это обусловлено тем, что описанное классическое течение заболевания у значительной части больных не наблюдается. У них трансформация окологлоточной одонтогенной флегмоны во флегмону шеи, а затем распространение гноя в средостение происходит бессимптомно либо со слабо выраженными внешними клиническими проявлениями. В таких случаях важно педантично оценить все изменения, которые происходят у больного в субъективных ощущениях, а также внимательно обследовать нижние отделы шеи, надключичную и надгрудинную области.
В целом же диагноз устанавливают на основании изучения жалоб, анамнеза, оценки объективных данных исследования.
Большое значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию, которое при необходимости выполняют в трех проекциях: боковой, прямой и косой. Иногда его приходится повторять через 2-3 суток. На рентгенограмме в прямой проекции находят расширение срединной тени, как следствие воспалительно-инфильтратив-ных изменений в средостении. На рентгенограмме в боковой проекции можно дифференцировать затенение передних или задних отделов средостения в зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага. Одновременно может быть выявлено расширение тени сердца и сглаженность сердечных дуг как признаки перикардита, а также наличие жидкости в плевральной полости, свидетельствующее об эмпиеме плевры. Для подтверждения диагноза прибегают к УЗ И, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Определенную диагностическую ценность имеет изучение периферической крови, где определяют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарный формулы, высокие значения лейкоцитарного индекса интоксикации и СОЭ. При тяжелом течении гнойно-воспалительного процесса происходят угнетение лейкопоэза и снижение числа лейкоцитов.
При сомнении в одонтогенном контактном генезе медиастинита челюстно -лицевой хирург должен привлечь других специалистов для проведения дифференциальной диагностики заболевания с перикардитом, эмпиемой плевры, острой пневмонией. Кроме этого при хроническом течении процесса необходимо исключить опухоль средостения, туберкулезный натечник.
Лечение Медиастинита должно быть интенсивным и многокомпонентным. Особое внимание следует уделить первичному одонтоген-ному источнику инфекции. При этом необходимо выяснить, насколько полноценно и эффективно была проведена его хирургическая обработка (вскрытие, некрэктомия, ревизия гнойных карманов и возможных затеков, санация и дренирование гнойной полости). При подозрении на продолжение гнойно-воспалительного процесса необходимо выполнить повторную хирургическую обработку первичного инфекционного очага, используя все перечисленные выше оперативные меры, в том числе и операцию по удалению "причинного" зуба, санацию полости рта, которые необходимо провести по неотложным показаниям перед осуществлениям медиастинотомии.
Ключевым звеном лечения медиастинита является неотложная операция в условиях полноценного обезболивания, включающая в себя вскрытие, санацию и дренирование пораженных отделов средостения. При этом тяжелое состояние пациента не может служить противопоказанием к хирургическому вмешательству, так как именно оно может существенно повлиять на благоприятный исход заболевания.
Наиболее часто используют боковую или срединную медиастино-томию по В. И. Разумовскому (рис. 16). Разрез выполняют по овалу яремной впадины или со стороны гнойного очага по переднему краю кивательной мышцы. Обнажают сосудисто-нервный пучок, рассекая при этом задневнутреннюю стенку кивательной мышцы. Отводя щитовидную железу внутрь, а сосудисто-нервный пучок наружу, обнажают трахею и пищевод. По передней или боковой поверхности трахеи заходят в клетчатку переднего средостения, а по стенке пищевода - в клетчаточное пространство заднего средостения. Вскрытые гнойные полости дренируют силиконовыми двухпросветными трубками, а рану вокруг них послойно ушивают и налаживают промывание полости с аспирацией антисептического раствора. Раствор антисептика (фура-цилина 1: 5000, 0,1-0,2% хлоргексидина, диоксидина) орошает гнойную полость со скоростью 2-3 мл/мин (2-3 л в сутки). Этим достаточно эффективно обеспечивается механическое удаление гнойно-воспалительного экссудата, способствуя детоксикации организма. По показаниям, совместно с антисептическими растворами можно использовать протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин).
При Заднем нижнем медиастините Прибегают к паравертебрально-му доступу по И. Т. Насилову (см. рис. 16). Но в последнее время для этих целей используют методику введения двухпросветной трубки через троакар. Операцию обычно завершают наложением трахеосто-мы для профилактики стенотической асфиксии. Некоторым больным трахеостому накладывают перед вмешательством на средостении.
Пациента помещают в отделение реанимации или интенсивной терапии, где в течение недели он находится, лежа на функциональной кровати с опущенным головным отделом.
Рис. 16. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах: а - доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастино-томия; 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому; 3 - разрез по Маде-лунгу; 4 - чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах
В число мероприятий комплексного интенсивного лечения входит инфузионная терапия с купированием всех развившихся нарушений обмена (белкового, углеводного, водно-электролитного и др.) и использованием дезинтосикационных, противовоспалительных, антигиста-минных, антибактериальных и сиптоматических средств, витаминов.
При тяжелом течении заболевания применяют переливание крови и ее компонентов, эфферентные методы лечения, ГБО.
Программа антибактериальной терапии должна строиться с учетом аэробного и анаэробного профилей патогенной микрофлоры. Причем речь идет не о моноинфекции, а об ассоциации нескольких видов микробов. В связи с тем, что в первые сутки заболевания не представляется возможным установить конкретных возбудителей инфекции, первый курс антибактериальной терапии должен включать в себя апробированные препараты широкого профиля действия.
В зависимости от конкретных условий лечения пациента с контактным одонтогенным медиастинитом, а также от экономических возможностей можно использовать следующие достаточно эффективные схемы первого курса антибиотикотерапии без микробиологических данных:
1. Внутривенно - Клиндамицин 0,2 г 4 раза в сутки, Гентамицин 80 мг 2 раза в сутки, Метронидазол 1 г 2 раза в сутки.
2. Внутривенно - левомицетин (хлорамфеникол) 0,5 г 2 раза в сутки, Гентамицин 80 мг 2 раза в сутки, метронидазол 1 г 2 раза в сутки.
3. Тиенам - Внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в суточной дозе 50 мг/кг (1-4 г).
4. Мерапенем - Внутривенно или внутримышечно по 1 г через 8 часов.
Второй и последующие курсы антибактериальной терапии строятся на основании данных микробиологической индентификации патогенных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибиотикам. Для этого чаще используют следующую схему: внутривенно Амоксициллин/клавуанат Или Ампициллин/сульбактам, А затем назначают Амоксициллин Внутрь. Достаточно эффективна другая схема: Бен-зилпенициллин с метронидазолом Внутривенно, с последующим приемом внутрь Амоксициллина с метронидазолом (Синопальников А. И., Страчунский Л. С, 2000).
При верификации стафилококковой, синегнойной и колибацилляр-ной микрофлоры для ее подавления применяют высокоэффективные Иммунные препараты (гипериммунная плазма И Гамма-глобулин).
Некоторых больных одонтогенная инфекция приводит к контрактуре нижней челюсти и выраженной дисфагии на фоне отека гортани и нарушения функции надгортанника. Поэтому энтеральный прием пищи может сопровождаться попаданием ее в трахею с последующим развитием аспирационной пневмонии. В этой связи до нормализации акта глотания питание больных осуществляют через силиконовый зонд или парентерально.
Эффективность проводимого хирургического и консервативного лечения оценивают по снижению температуры тела, купированию симптомов интоксикации, улучшению самочувствия больного. Если же в течение первых трех суток не отмечена такая положительная динамика, то это может быть следствием недостаточной санации, более того - прогрессирования основного деструктивно-воспалительного процесса либо возникновения других осложнений (перикардит, эмпиема плевры, сепсис и др.). В этих случаях необходимо проводить целенаправленное диагностическое исследование для установления причины возникновения осложнения и локализации новых очагов инфекции как в средостении, так и за его пределами. Существенную помощь здесь может оказать наряду с рентгенологическим исследованием также и УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография. При подозрении на сепсис необходимо выполнить трехкратное бактериологическое исследование крови.
Летальность среди больных с острым контактным одонтогенным и тонзиллярным медиастинитом составляет при хирургическом лечении 30-40%, при консервативном - 70% (Груздев H. A., 1978; Козлов В. А. 1988; Чепчерук ГС, Лишенко В. В., 1993). Основными причинами высокой летальности являются: поздняя госпитализация больных в стационар, длительное неэффективное консервативное лечение, задержка с операцией, молниеносные формы клинического течения заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии суб - и декомпенсации (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, гепатит и др.).
К настоящему времени не утратила своего значения классификация врачебных ошибок, предложенная Н. И. Краковским и Ю. Я. Гриц-маном (1967), согласно которой […]
Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)
Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.
Клиническая картина медиастинита
Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:
Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;
Ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;
Появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.
Характерные симптомы медиастинита
1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.
2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.
3. Резко выраженная одышка в покое.
4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).
5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).
6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.
7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.
8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.
8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи
Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).
3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).
4.
Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в
латеральном направлении, отсекают
переднюю ножку мышцы от места прикрепления
ее к рукоятке грудины и грудинного конца
ключицы (рис. 102, Ж, З, И).
5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).
7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).
После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).
Дренирование
гнойно-воспалительного очага в переднем
средостении может быть выполнено и
через срединный или поперечный разрез
над рукояткой грудины. В таких случаях
доступ к загрудинно расположенному
гнойнику осуществляется вдоль передней
стенки трахеи после ее обнажения.
Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.
Клиническая картина медиастинита
Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:
Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;
- ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;
- появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.
Характерные симптомы медиастинита
1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.
2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.
3. Резко выраженная одышка в покое.
4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).
5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).
6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.
7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.
8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.
Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи
Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.
2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).
3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).
Рис. 102. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиастините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи
4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).
5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).
7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).
После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).
Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.
Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи
Флегмона клетчатки заднего средостения (задний медиастинит) может быть связана с одонтогенной инфекцией и является в этих случаях результатом распространения гнойно-воспалительного процесса из окологлоточного пространства (spatium parapharyngeum) вдоль глотки, пищевода в средостение (рис. 103, А, Б). В таких случаях вскрытие гнойного очага в заднем средостении (медиастинотомия) обычно осуществляется шейным доступом одновременно с операцией вскрытия флегмоны окологлоточного пространства.
Рис. 103. Основные этапы операции дренирования заднего средостения
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
2. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
поднижнечелюстным доступом.
3. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня
нижнего края щитовидного хряща (рис. 103, В).
4. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное пространство (рис. 103, Г-Л).
5. Вдоль грудиноключичнососцевидной мышцы (рис. 103, М) послойно рассекают m. platysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 103, Н, О, П).
6. Отодвигают крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении (рис. 103, Р), смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретровисцеральную (позадипищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и проникают в заднее средостение (рис. 103, С, Т).7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты и прочие) и вакуумное дренирование (рис. 103, У, Ф). При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе переднего и заднего средостения вскрытие их осуществляют путем медиастинотомии с использованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиафрагмального доступов в специализированных торакальных отделениях.
М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи
«Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»
Кафедра госпитальной хирургии
с курсом реанимации и анестезиологии
ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ
Учебное пособие
ББК 54.17Я73
Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; заведующий кафедрой госпитальной хирургии, д.м.н., доцент Б.Б. Капустин ; к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Старчиков.
В учебном пособии рассмотрены вопросы классификации, этиологии, клиники, диагностики и хирургического лечения острого медиастинита. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультета.
Острый медиастинит: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, С.В. Старчиков. – Ижевск, 2011. – с.24.
УДК 616.27 – 002 – 036 – 11 (075.8)
ББК 54.17Я73
Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.
Хирургическая анатомия средостения
Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.
С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.
На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.
Рис.1.Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).
1ключица; 2область вилочковой железы; 3-внутренние сосуды груди: 4-передний край легких;5-перикард: 6-реберно-диафрагмальный синус: 7-диафрагма: 8-передний край плевры.
Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.
1аорта: 2межреберные сосуды; 3-непарная вена; 4-клетчатка средостения; 5-правый блуждающий нерв: б-пищевод; 7-левый блуждающий нерв.
В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.
Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.
Этиология и патогенез.
Причины острого медиастинита: открытые повреждения; закрытая травма (нагноение гематомы); перфорация пищевода; осложнения операций на пищеводе, трахее, крупных бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинографии; контактное распространение инфекции; метастатическое распространение инфекции.
По происхождению различают первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них.
Острый первичный медиастинит при ранениях средостения встречается нечасто. Это объясняется, главным образом, сравнительно небольшим числом пострадавших с открытыми повреждениями средостения, которых успевают доставить в лечебные учреждения. Большинство из них быстро погибает на месте происшествия из-за тяжелых сочетанных повреждений и массивной кровопотери.
Возникновение и тяжесть инфекционного процесса в средостении обычно связано с видом оружия и ранящего снаряда, характером ранения (сквозное, слепое), наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Прогрессированию хирургической инфекции способствует высокий уровень бактериальной обсемененности, вирулентности микрофлоры, образующиеся в результате травмы медиастинальная гематома и травматический некроз клетчатки средостения. Важное значение в развитии гнойного осложнения имеет исходное состояние организма в момент ранения и снижение его защитных сил в ответ на острую кровопотерю и тяжелый травматический шок.
Гнойный медиастинит может быть по причинам развития: раневым; перфоративным; послеоперационным.
Заболевание чаще возникает в результате проникновения микрофлоры в средостение из просвета поврежденных пищевода, трахеи или бронхов. Причины перфораций пищевода: бужирование при рубцовых сужениях; инородное тело; эзофагоскопия (при эзофагоскопии в 0,25% случаев – перфорации); ранения; тупая травма груди; химические агенты, чаще щелочи; воспаление лимфоузлов средостения; спонтанный разрыв; аневризма аорты.
Причиной инфекции могут быть слепые, как правило, осколочные ранения, даже без нарушения целости полых органов. Занесенные, таким образом, в рану металлические осколки и обрывки одежды нередко вызывают значительное микробное загрязнение раны. Инфицированные инородные тела, располагаясь в рыхлой медиастинальной клетчатке, способны вызывать некрозы с расплавлением окружающих тканей и развитием флегмон или абсцессов средостения. Воспалительный процесс, возникающий при огнестрельных ранениях, в связи с тяжестью травмы чаще бывает диффузным и захватывает все задние или передние отделы средостения. Иногда развивается тотальный медиастинит.
В мирное время первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами), открытых переломах грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной медиастинита являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.
При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.
Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры, иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.
К развитию вторичных острых медиастинитов могут приводить инфекционные осложнения ранений легких, плевры с формированием гнойных процессов контактным или метастатическим путем.
Способствующим фактором в таких случаях является скопление крови в средостении в результате травмы. К образованию воспалительных очагов в средостении часто приводят и ранения шеи с повреждением пищевода гортани или трахеи.
Условия для развития инфекционного процесса на шее с последующим его переходом на клетчатку средостения, в силу анатомических особенностей этой области, чрезвычайно благоприятные.
Иногда источник медиастинита остается не выявленным (так называемые криптогенные медиастиниты).
В основе патогенеза абсцессов и флегмон средостения находятся особенности взаимодействия макро- и микроорганизма. Далеко не всегда микробное обсеменение клетчатки средостения (в частности, при расширенных резекциях легких, резекции и пластике пищевода) приводят к развитию в ней нагноительных процессов.
Возникновению гнойного медиастинита способствуют снижение защитных и репаративных способностей организма в результате травмы, оперативного вмешательства, кровопотери, наличия гнойной интоксикации, травматизации и некроза клетчатки средостения, скопления в ней крови, наличия источника постоянного инфицирования. С формированием в средостении гнойника патогенетические особенности заболевания обусловлены развитием компрессии органов груди, а также явлениями быстро нарастающего эндотоксикоза.
Классификация медиастинитовА.Я. Иванов (1959).
А) По этиологии и патогенезу:
I. Первичные или травматические:
при ранениях средостения без повреждения его органов;
при ранениях средостения с повреждением его органов;
при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;
послеоперационные;
при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.
II. Вторичные
контактные;
метастатические с выясненным источником инфекции;
метастатические с невыясненным источником инфекции.
Б) По распространенности:
Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;
Множественные и единичные абсцессы средостения;
Флегмоны средостения;
склонные к ограничению;
прогрессирующие.
В) По характеру экссудата и виду возбудителя:
Гнилостные;
Анаэробные;
Гангренозные;
Туберкулезные.
Серозные;
Г) По локализации:
I. Передние
верхние, с расположением выше III межреберья;
нижние, книзу от III межреберья;
всего переднего отдела средостения.
II. Задние
верхние, с расположением выше V грудного позвонка;
нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;
всего заднего отдела средостения.
III. Тотальные
Д) По клиническому течению:
I. Острые медиастиниты
II. Хронические медиастиниты
1) первично хронические;
2).вторично хронические.
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:
общие симптомы;
симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;
симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;
рентгенологические признаки заболевания;
симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.
Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.
Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.
Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.
Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.
Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.
Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.
К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.
Определяемая в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.
В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности на шее или в области грудной клетки.
Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.
Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.
Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.
Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.
На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.
При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.
Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.
При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.
Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.
При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавления трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.
Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.
Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинитов.
При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).
При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.
При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.
При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.
При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.
При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. Попадание бариевой взвеси в средостение усугубляет течение медиастинита и может быть его причиной. Поэтому первоначально исследование должно проводиться с водорастворимыми контрастами. После предварительного исключения диагноза, повторно проводят контрастирование бариевой взвесью. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.
Рентгенография в динамике является стандартом обследования больного с подозрением на медиастинит. На обзорном снимке грудной клетки может определяться пневмоторакс, гидропневмоторакс и горизонтальный уровень жидкости в средостении, который чаще лучше виден на рентгенограмме в боковой проекции. Расширение тени средостения у больных после кардиохирургических вмешательств не может служить достоверным критерием развития медиастинита, но должно быть основой для проведения более углубленного исследования. В то же время, серия снимков позволяет отметить динамику изменения контуров средостения и активизировать диагностический поиск. Прогрессирующее накопление фибрина в тканях средостения сопровождается снижением подвижности рентгеноконтрастных структур, что может обращать на себя внимание при проведении кинетического рентгеновского обследования.
Своевременная диагностика медиастинита базируется на интенсивном динамическом рентгеновском исследовании, однако наиболее подробную информацию о распространенности процесса все же дает компьютерная томография.
Компьютерная томография наиболее информативна для выявления уровней жидкости и газа в средостении. Этот метод позволяет диагностировать расхождение грудины после операции и выявлять мелкие скопления жидкости в ретростернальном пространстве. Признаками медиастинита, полученными при компьютерной томографии, являются (с указанием процента встречаемости): увеличение размеров средостения (100%), локальные скопления жидкости в средостении (55%), свободный газ в средостении (57,5%), увеличение лимфатических узлов средостения (35%), жидкость в перикарде (27,5%) и плевральных полостях (85%), легочная инфильтрация (35%), расхождение краев разреза грудины (40%), плевромедиастинальная фистула (2,5%).
Диагностика медиастинита с помощью КТ возможна гораздо раньше, чем изменения станут видны на традиционных полипозиционных рентгенограммах. При этом преимущество имеет спиральная компьютерная томография.
Широкое использование компьютерной томографии позволяет также быстро диагностировать воспалительный процесс на шее и в средостении и предпринять срочное вмешательство с дренированием всех выявленных гнойных очагов шейным и торакотомным доступами.
В качестве диагностического метода, уточняющего данные компьютерной томографии, может быть использована трансэзофагеальное ультразвуковое исследование с проведением диагностической тонкоигольной пункции средостения и последующим микробиологическим исследованием пунктата.
Магниторезонансная томография. Диагностическая ценность этого метода у больных медиастинитом определена недостаточно.
Фибробронхоскопия. Метод выбора, когда причиной медиастинита является (подозревается) перфорация дыхательных путей. В большинстве случаев, удается диагностировать уровень и характер перфорации, особенно при нарушении целостности проксимальных отделов дыхательных путей.
Фиброэзофагоскопия. При повреждениях пищевода может быть полезной, но в большинстве случаев, особенно при малых размерах перфорации, чувствительность метода низка.
Субксифоидальная аспирация. Пункционное получение проб жидкости под контролем УЗИ или КТ может оказаться полезным при постановке диагноза и для получения предварительной информации о характере вероятных патогенов (после окраски образцов по Грамму). Чувствительность метода составляет по кумулятивным данным 60-70%, в том числе при ранних формах медиастинита.
Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.
При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, рак пищевода и корня легкого с распадом Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного - наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную услугу для распознавания пневмонииокажет и рентгенологическое исследование легких.
Труднее дифференцируютсямедиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при перкуссии парастернальноеили паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноззначительнооблегчает рентгенологическое обследование.
В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.
Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при нагноении их. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.
Лечение.
а
Рис. 3. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах: А)доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4 -чрездиафрагмальная медиастинотомия; Б) - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.
Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса.
Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне-передних медиастинитах (рис. 4). Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.
Асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.
МКБ-10
J98.5 J85.3
Общие сведения
Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.
Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии , гастроэнтерологии , кардиологии , стоматологии .
Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.
В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю - бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.
Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.
Классификация медиастинита
В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.
Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.
С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.
По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:
- передневерхние (выше уровня III межреберья)
- передненижние (ниже уровня III межреберья)
- разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
- задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
- задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
- заднесредние
- разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
- тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).
Причины медиастинита
Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода , кардиодилатации, эзофагоскопии , интубации трахеи , трахеостомии , желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами , спонтанным разрывом пищевода , ожогами, перфорацией дивертикула , изъязвлением опухолей и др.
К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода , резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования , аортокоронарного шунтирования , протезирования митрального клапана и аортального клапана).
Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи , гнойного тиреоидита , пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких , туберкулеза , эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни , пищеводно-плевральных свищей, перикардита , остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.
Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит , остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите , флегмонозный паротит , ангина , язвенный колит , дизентерия , рожа , лимфаденит, сепсис и мн. др.
Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки , клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.
Симптомы медиастинита
Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки . При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда - спутанностью сознания.
Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение - полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.
Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию , снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии , дисфагии .
Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера .
Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.
Диагностика медиастинита
Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.
Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки , томография , рентгенография пищевода , пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс , гидроторакс , уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.
При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов - бронхоскопии . Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.
Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии , диагностической торакоскопии . В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита , острого живота .
Лечение медиастинита
Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация , гипербарическая оксигенация , внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.
В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем - внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.
Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего - чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.
В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позднем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины , удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.
При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса , туберкулеза, микозов.
Прогноз и профилактика медиастинита
Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиастините летальность достигает 70%.
Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.