Гнозис в переводе с греческого - знание, познание - узнавание предметов через органы чувств, систему анализаторов (зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой и др.). Однако, воспринимая окружающий мир, человек узнает и раннее виденные предметы. Гнозис является сложной функцией каждого анализатора, характеризующейся узнаванием формы, величины, назначения предметов, их названия. Этот запас сведений о людях, предметах окружающего мира складывается из анализа и синтеза огромного потока сенсорных импульсов и откладывается в системах памяти.
Гнозис - это не простое сопоставление, распознавание образа, предмета. Гнозис - это прежде всего процесс постоянного обновления, уточнения, конкретизация образа, который хранится в матрице памяти под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией.
При поражениях высших гностических центров передача сенсорных импульсов сохраняется, но интерпретация этих импульсов, сличение получаемых данных с образами, хранящимися в памяти, нарушаются. В результате возникает расстройство процесса узнавания, гнозиса - агнозия. Таким образом, агнозии - гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности всех видов чувствительности.
При агнозии у больных теряется ощущение «знакомости» предметов и окружающий мир, ранее знакомый в деталях, становится чуждым, непонятным. Рассмотрим основные виды агнозии, встречающиеся при различных поражениях гностических центров.
Зрительная агнозия
Зрительная агнозия - оптическая агнозия - душевная слепота, возникает при поражении коры затылочных долей, коркового центра зрения (18, 19, 39 поля Бродмана). Она характеризуется нарушением узнавания предметов, при этом больной видит предмет, но не узнает его. Он может описать внешние свойства предмета (величину, форму, цвет), однако узнать предназначение предмета больной не может. Например, описывая ножницы, он говорит: «кольцо, еще кольцо», «ручка кольца», «перекладина между кольцами, может, это велосипед?». Часто больные сами говорят: «не знаю, что это». Но если больному дать в руки предмет, то при ощупывании он его узнает. Отмечаются случаи, когда больной не узнает родные лица.
При зрительных агнозиях часто нарушается зрительная память, в этих случаях можно говорить о нарушениях механизмов памяти. Но наблюдаются случаи, когда при повторном предъявлении предмета больной говорит, что уже видел его, хотя узнать по-прежнему не может. При нарушениях пространственной ориентировки больной не только не узнает знакомых ему людей, домов и т.д., но и может ходить по одному и тому же месту много раз, не подозревая об этом.
В клинический практике часто встречаются случаи, когда больной не узнает буквы, цифры, лица и т.д.
В связи с вышеизложенным все зрительные агнозии подразделяются на следующие виды.
^ Предметная агнозия. Характеризуется невозможностью или затруднением узнавания предмета в целом при сохранном опознании его отдельных признаков или частей. Наблюдается при поражении левой затылочной области коры головного мозга.
^ Оптико-пространственная агнозия. При этом виде агнозии больные теряют способность к ориентации в окружающей среде, нарушается лево - правое узнавание, больные не могут определять пространственные признаки объектов: вверху - внизу, больше - меньше, дальше - ближе и т.д. Этот вид агнозии встречается при двустороннем поражении гностического зрительного центра.
^ Буквенная (символическая) агнозия. Больной не узнает буквы, цифры, в связи с чем распадается навык чтения. Подобные нарушения гнозиса отмечаются при поражении теменно-затылочной доли доминантного полушария (левого у правшей и правого у левшей).
^ Симультанная агнозия проявляется в невозможности одновременного восприятия образа, предмета, картины или нескольких зрительных объектов в целом. Больной отмечает только один какой-либо элемент, находящийся в данный момент объектом внимания. В связи с этим он не в состоянии понять общий смысл «картины», перечисляя ее элементы. Часто при симультанной агнозии нарушаюется движения глаз - атаксия взора. Эта агнозия развивается при поражении коркового центра зрения субдоминантного полушария (правое у правшей и левое у левшей) либо при двустороннем его поражении.
^ Лицевая агнозия - потеря способности распознавания знакомых лиц в реальности либо на фотографиях, рисунках. В тяжелых случаях больной не узнает знакомые, родные лица и даже самого себя в зеркале. Лицевая агнозия возникает при поражении теменно-затылочной области правого полушария (у правшей).
^ Цветовая агнозия. Она проявляется нарушением распознавания цветов - цветовая слепота и возникает также при поражении правого полушария головного мозга.
Слуховая (акустическая) агнозия («душевная слепота») характеризуется нарушением способности узнавания мелодии, звуков, речи, интонации.
Слуховая агнозия развивается при поражении корковых центров слухового анализатора (22, 42 поля Бродмана).
В зависимости от клинической картины слуховые агнозии разделяются на следующие виды.
^ Речевая акустическая агнозия. При этом виде патологии родная речь воспринимается как набор звуков без всякого смысла, в результате чего нарушается и экспрессивная речь, напоминающая «словесный салат», когда больные произносят непонятные слова в виде звуков. Нарушается также письмо под диктовку и чтение вслух.
^ Слуховая агнозия (истинная) характеризуется не узнаванием больным привычных шумов, звуков (тиканье часов, скрип дверей, журчание воды и т.д.).
Амузия - нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию. Амузия развивается при поражении височной доли правого полушария.
Просодия - нарушение интонационной стороны речи. Больные не различают интонаций в речи других, собственная речь невыразительна, голос лишен модуляций и интонации.
Сенситивная агнозия
Сенситивная агнозия характеризуется нарушением узнавания предметов при помощи тактильных, температурных, болевых рецепторов, а также рецепторов глубокой чувствительности или их сочетаний. Она возникает при поражении теменной области. Среди всех типов сенситивной агнозии наиболее распространенными являются тактильные агнозии.
Виды тактильных агнозий:
^ Астереогноз, или тактильная предметная агнозия. Стереогноз - узнавание предмета при помощи его ощупывания. Астереогноз - нарушение способности узнавания предмета при помощи ощупывания с закрытыми глазами. Астереогноз проявляется у больных с поражением теменной доли доминантного полушария (40 поле Бродмана).
^ Тактильная алексия (дермоалексия) - невозможность узнавания букв и цифр, которые рисуются на руке больного.
Аутотопагнозия - затруднение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу.
Метаморфопсия - такое состояние, когда больной воспринимает измененными различные предметы и части своего тела (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей).
Полимелия - ощущение ложных конечностей (третьей руки, ноги). Больной в этих случаях жалуется врачу: «Доктор, у меня лишняя рука, и она давит на грудь».
^ Анозогнозия (синдром Антона-Бабинского) - больной не воспринимает собственный дефект (нарушение чувствительности, паралич руки, ноги). На вопрос: «Что вас беспокоит?» больной отвечает: «Ничего, я здоров», хотя поднять парализованную конечность не может.
Аутотопагнозия, метаморфопсия, полимелия, анозогнозия возникают при поражении теменной доли субдоминантного полушария (правого у правшей).
В клинике не часто, но встречается еще один из видов сенситивной агнозии - болевая агнозия, когда уколы воспринимаются как прикосновения, исчезает чувство боли.
При поражениях нижних участков коры височной доли может возникать утрата узнавать, идентифицировать запахи и вкусовые ощущения - обонятельная и вкусовая агнозия.
^
3.3. Праксис и его расстройства
Праксис (в переводе с греческого - действие) - целенаправленное действие, привычные движения. У каждого человека в процессе развития формируются индивидуальные специальные двигательные акты. Многие их них становятся неотъемлемой частью человека. В регуляции этих привычных движений принимают участие различные структуры головного мозга, в первую очередь кора головного мозга.
Установлено, что при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария развиваются нарушения привычных движений, при отсутствии парезов и параличей. Больной оказывается не в состоянии выполнять такие действия, как причесывание, употребление пищи, прикуривания, застегивания пуговиц, одевания, рукопожатия и т.д. Страдают обе половины тела. Это явление называется апраксия. Следовательно, апраксия - нарушение произвольных движений, действий и навыков, совершаемых с предметами. Возникает при локальных поражениях головного мозга, при отсутствии парезов, параличей и нарушений координации движений. В клинической практике выделяют следующие виды апраксии.
^ Моторная апраксия, или апраксия Дежерина характеризуется невозможностью совершать действия по подражанию или по заданию. Больного просят выполнить какие-то действия, например причесаться, застегнуть пуговицы, одеть ботинки и т.д. Понимая условия задания, совершая при этом много лишних бесконтрольных движений (персеверация), он не может их выполнить, проявляя при этом полную беспомощность.
^ Конструктивная апраксия. При этом виде апраксии у больных нарушается ориентировка в пространстве. Больные дезориентированы в знакомых местах, даже в собственной квартире. Также больные не в состоянии выполнять конструктивные пробы (складывать кубики, строить фигуры из спичек - треугольник, дом, устанавливать стрелки на часах, рисовать и т.д.).
^ Идеаторная апраксия. Больной не в состоянии совершать действия с реальными предметами (причесывание, употребление пищи, размешивание сахара в стакане и т.д.), хотя по подражанию эти действия выполняются.
^ Кинестетическая апраксия проявляется невозможностью совершать привычные действия без контроля зрения. При постоянном зрительном контроле целенаправленные движения совершаются.
^ Пространственная апраксия характеризуется невозможностью придать конечности заданное положение (придать кисти вертикальное положение и т.д.), нарисовать круг, квадрат, попасть точно в указанную цель.
Все вышеописанные виды апраксии развиваются, как правило, при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария, а также мозолистого тела (образование, соединяющее оба полушария).
Но апраксия может наблюдаться и при поражении лобной доли (лобная апраксия).
^ Лобная апраксия. При ней больной не в состоянии выполнять нетипичные запрограммированные действия: например, в ответ на стук по столу больной должен поднять правую руку, а на стук по стакану - левую. Для лобной апраксии характерны также постоянные, множественные повторения движений исследующего, так называемые эхопраксии.
^
3.4. Память и ее нарушения
Память - один из ведущих компонентов высшей нервной и психической деятельности. Память лежит в основе способностей человека, является условием приобретения знаний, формирования умений и навыков. Память есть у всех живых существ, но наиболее высокого уровня она достигает у человека. В отличие от животных, у человека мощным средством запоминания является речь. Выделяют несколько классификаций памяти.
1 . Классификация памяти по времени сохранения материала.
Мгновенная (иконическая) память. Характеризуется удержанием информации, только что воспринятой системой анализаторов (органами чувств) без ее переработки. Ее длительность 0,1-0,5 секунд. Мгновенная память - образ.
^ Кратковременная память. Представляет собой способ хранения информации в течение короткого промежутка времени (несколько десятков секунд, в среднем 20-40). Здесь сохраняются обобщенный образ воспринятой картины, его наиболее впечатляющие элементы. Этот вид памяти работает с установкой на последующее воспроизведение информации. Кратковременную память характеризует такое понятие, как объем. Объем характеризует природную индивидуальную память человека и имеет тенденцию к сохранению в течение всей жизни. Именно объем кратковременной памяти лежит в основе формирования механической памяти.
^ Оперативная память. Этот вид памяти рассчитан на хранение информации в течение определенного, заранее заданного срока (от нескольких секунд до нескольких дней). Срок хранения информации этой памяти определяется задачей, возникшей перед человеком, и рассчитан только на ее решение.
^ Долговременная память. Память, способная хранить информацию в течение практически неограниченного срока. Она может воспроизводиться множество раз. Многократное повторение только упрочняет следы памяти. Для припоминания нередко требуется мышление и усилие воли.
^ Генетическая память. Данная память хранится в генотипе, передается по наследству из поколения в поколение. Основным механизмом запоминания информации в такой памяти являются мутации и связанные с ними изменения генных структур.
Зрительная память. Связана с сохранением и воспроизведением зрительных образов. Человек с хорошей зрительной памятью обладает эйдетическим восприятием (эйдетическая память). Эйдетическая память - способность надолго запомнить зрительную информацию после мгновенного предъявления материала. Эта особенность зрительной памяти меняется у всех людей, однако по мере взросления у большинства людей она пропадает, сохраняясь в основном у людей творческих (художников, поэтов и т.д.).
^ Слуховая память. Характеризуется запоминанием и точным воспроизведением звуков. Особую разновидность этого вида памяти составляет словесно-логическая, которая тесным образом связана с речью, мышлением, логикой.
^ Двигательная память. Представляет собой запоминание и сохранение многообразных сложных движений. С этим видом памяти связано совершенствование физической деятельности человека.
Эмоциональная память. Память на переживания. То, что у человека вызывает эмоциональное переживание, запоминается без особого труда и на более продолжительное время.
Осязательная память.
Обонятельная память.
Вкусовая память.
3. Классификация памяти по характеру волевых качеств человека.
Непроизвольная память. Такое запоминание, которое происходит автоматически без особых усилий. При этом человек не ставит перед собой какой-либо специальной задачи. Он запоминает в основном тот материал, который является объектом внимания и сознания.
^ Произвольная память. Этот вид памяти характеризуется запоминанием материала при постановке задачи, причем сам процесс запоминания, несомненно, требует волевых усилий.
Нейрофизиологические и психологические механизмы памяти еще полностью не раскрыты и не достаточно изучены. В последнее время получены данные о важной роли рибонуклеиновой кислоты (РНК) в осуществлении функции запоминания.
Работами В. Пенфилда (1964) и других ученых показано, что раздражение затылочно-теменно-височной области приводит к воспоминаниям эпизодов жизни, лиц, предметов, звуков, однако говорить о центрах памяти можно лишь условно, так как память связана с работой всего мозга и прежде всего - с лимбической системой (гиппокамп, таламус, амигдалярный комплекс, гипоталамус - составляющие большой и малый круг Папеца).
На функции памяти оказывают влияние многие психологические компоненты, наиболее важными из которых являются: внимание, воля, эмоции. Так, у детей эмоционально яркие впечатления приводят к лучшему запоминанию, вот почему у них преобладает механическая наглядно-образная память.
В процессе освоения речи у ребенка постепенно формируется способность к более сложным ассоциациям, к усвоению абстракций. У детей-олигофренов отмечается диссоциация между механической и смысловой памятью: при хорошей механической резко снижена смысловая память.
Процессы памяти тесно связаны с особенностями личности человека и разделяются на следующие компоненты:
запоминание (фиксация материала, информации);
вспоминание, припоминание (способность воспроизводить то, что зафиксировано в памяти).
Расстройства памяти многообразны и являются результатом как органического поражения головного мозга (травмы, сосудистая патология, инфекции и др.), так и функциональных расстройств нервной системы (невротические состояния, астенический синдром, переутомление и др.).
Нарушение памяти с полной утратой сохранения и воспроизведения зафиксированной информации называется амнезией. В переводе с греческого амнезия - забывчивость, потеря памяти.
Выделяют следующие виды амнезий:
^ Ретроградная амнезия. Наиболее часто наблюдается при травмах черепа и характеризуется потерей памяти на события, связанные с данной травмой. Например, больной, попавший в автокатастрофу, не помнит, как это произошло, но отчетливо помнит события, предшествующие несчастному случаю (вышел из дома, сел в машину, а далее - выпадение памяти). Таким образом, при ретроградной амнезии забывается период, непосредственно предшествующий заболеванию.
^ Антероградная амнезия - выпадение памяти на события, которые имели место по окончании расстройства сознания. Амнезия может распространяться на разные промежутки времени (несколько часов, дней, месяцев, лет). В основе антероградной амнезии, по-видимому, лежит блокирование механизмов, обеспечивающих перевод информации из кратковременной в долговременную память.
^ Антероретроградная амнезия - выпадение памяти на события как предшествующие травме или болезни, так и на последующие события, по окончанию расстройства сознания.
Гипомнезия - снижение памяти. Особенно часто этот вид расстройства наблюдается и проявляется в низкой успеваемости у детей, что, несомненно, требует детального анализа по выявлению причин гипомнезии. Так, плохая успеваемость может быть следствием не только гипомнезии, но и чрезмерной отвлекаемости, утомляемости, отставания в психическом развитии и т.д. Особого внимания заслуживают случаи, когда память начинает прогрессивно ухудшаться, что может явиться результатом какой-либо патологии мозга: в частности, гипомнезия наблюдается при эпилепсии, последствиях травмы черепа, атеросклерозе сосудов головного мозга. Так, при эпилепсии у детей наблюдается своеобразная динамика ослабления памяти. Вначале отмечается ослабление произвольной репродукции: больной не может вспомнить нужное слово или имя. Сосредоточение внимания лишь ухудшает результаты поисков забытого слова, но через некоторое время, когда это слово или имя утрачивают уже для больного свою актуальность, они сами по себе как бы всплывают в памяти. Следующим этапом гипомнезии является ослабление удержания в памяти, а затем уже отмечается нарастающая недостаточность запоминания. Для гипомнезии также характерно снижение механической памяти вначале и более длительная сохранность памяти смысловой, ассоциативной.
Гипермнезия - необычно хорошая память. А. Р. Лурия в работе «Маленькая книжка о большой памяти» описал многолетние наблюдения над человеком с феноменальной памятью. Он был репортером одной из газет. Когда по утрам редактор давал задание своим подчиненным, то он никогда ничего не записывал. Этот человек с легкостью воспроизводил более 70 элементов (воспроизводство длинного ряда цифр, слов, бессмысленных сочетаний букв в любом порядке - с начала, с конца, с середины). Отдельные слова, буквы, знаки вызывали у него зрительные образы. Например: «синий» - кто-то из окна помахивает синим платком, цифра семь - человек с усами. Эти явления называются синестезиями - ощущения, специфичные для других органов чувств. Эти синестезические компоненты каждого звукового и особенно слухового раздражения были и оставались главными элементами запоминания. Он мысленно «расставлял» слова, знаки, цифры вдоль дороги к своему дому и при «вспоминании» мысленно мог прогуливаться «по этой улице» в любом направлении и находить нужные слова, цифры. Запоминалось все настолько прочно, что забыть что-либо было уже просто невозможно. В своей основе эта необыкновенная память является механической. Иногда гипермнезия может наблюдаться у ряда больных, страдающих олигофренией при наличии у больных так называемой односторонней одаренности. Таким образом, в основе усиления памяти лежат примитивные ассоциации по сходству и смежности, что обусловливает усиление памяти механической, а не логико-смысловой. Это свидетельствует о том, что механическая память и интеллект не связаны между собой.
^ Фиксационная амнезия - снижение памяти на ближайшие и текущие события при сохранности ее на отдаленные и на приобретенные в прошлом знания. Например: больной не помнит, куда только что положил очки, а отчетливо помнит события двадцатилетней давности. При выраженных нарушениях запоминания новой информации и фактов может развиться амнестическая дезориентировка в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий.
^ Прогрессирующая амнезия - постепенное ослабление памяти на приобретенные знания, сведения, жизненный опыт. При этом опустошение запасов приобретенных знаний развивается в строго определенной последовательности: от позднее приобретенной информации к более ранней, от менее эмоциональной к более эмоциональной (закон Рибо). Например, вначале из памяти исчезает недавно приобретенные сведения, забываются события текущие или недавнего прошлого.
При прогрессирующей амнезии, когда у больных еще сохраняются события далекого прошлого, часто происходит сдвиг ситуации в прошлое - больные живут переживаниями своего детства, юности. Сдвиг ситуации в прошлое является одним из вариантов экмнезии, при которой стирается граница между прошлым и настоящим, события прошлой жизни переносятся в настоящее.
Криптомнезия - расстройство памяти, при котором больной забывает события, имевшие место в прошлом, и поэтому старое воспроизводится им как новое. Такой больной рассказывает собеседнику историю, которую за несколько минут до того сам от него услышал. К криптомнезиям относится также воспроизведение чужих мыслей в качестве собственных. Криптомнезия - частый симптом старческого слабоумия.
Псевдореминисценции - ложные воспоминания, когда реальные события прошлого переносятся больными в настоящее.
Конфабуляции - «выдуманные сочинительства». Ложные воспоминания больных носят фантастический, нереальный характер. Больные рассказывают о событиях, которые не могут происходить в реальной жизни.
В психиатрической клинике у больных с органическими повреждениями головного мозга (опухоли, травмы, гематомы и др.) нередко встречается корсаковский амнестический синдром, включающий в себя фиксационную амнезию и парамнезии.
^
3.5. Мышление и его расстройства
Мышление - высшая форма познавательной деятельности и активного отражения объективной реальности в сознании человека сущности, закономерных связей и отношений между вещами и явлениями природы и общества. Она развивается на основе чувственных форм ощущений, восприятия и далеко выходит за их пределы. Ощущения, восприятия, мышление - это звенья единого акта - познания. В процессе мышления человек познает высшие и внутренние закономерности явлений окружающего мира. Например, нельзя непосредственно наблюдать физиологические процессы в коре головного мозга, нельзя видеть строение атома, развитие человеческого общества тысячу лет назад. Однако человек познает и закономерности физиологических процессов, и строение атомов, и историю человечества. Знание закономерностей, процессов, явлений, непосредственно человеком не воспринимаемых, достигается с помощью мышления. Мышление существует в тесной связи с трудовой и речевой деятельностью. Только овладевая языком, понятиями, логикой, человек начинает мыслить. Вне общества, вне языка, вне накопленных знаний мышление существовать не может.
Слова создают основную материальную оболочку мысли. Чем лучше обдумана какая-либо мысль, тем четче она выражается в словах, и, наоборот, чем яснее формулировка слов, тем глубже мысль. Связь мышления с языком сохраняется в любом случае -выражает ли человек свои мысли вслух или думает молча, «про себя». В обоих случаях наблюдается действие одних и тех же нервных механизмов, использования одних и тех же речевых сигналов. Результаты познавательно-практической деятельности человека, закрепляясь в вербальных формах общения, передавались от одного поколения к другому.
Генетический анализ мышления (швейцарский психолог Жан Пиаже (1966) выявил наличие определенных закономерно сменяющих друг друга стадий в развитии мышления от младенчества до подросткового возраста.
Стадии когнитивного развития детей по Ж. Пиаже (цит. по: ^ Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию М., 2000):
«1. Стадия сенсомоторных операций -действия с конкретным, чувственно воспринимаемым материалом: предметами, их изображениями, линиями, фигурами разной формы, величины и цвета. Эта стадия продолжается у детей до 2 лет и свободна от пользования языком, отсутствуют представления. Все поведение и интеллектуальные акты ребенка сосредоточены на координации и восприятии (отсюда название «сенсомоторный»), идет формирование «сенсомоторных схем» предметов, формируются первые навыки и устанавливается константность восприятия.
^ 2. Стадия дооперационального интеллекта (2-7 лет) - характеризуется сформированной речью, представлениями, интериоризацией действия в мысль (действие замещается каким-либо знаком: словом, образом, символом). Если раньше ребенок производил различные внешние действия, чтобы достичь цели, то теперь он уже может комбинировать схемы действий в уме и внезапно приходить к правильному решению.
Эту стадию развития интеллекта иногда называют репрезентативным интеллектом - мышление с помощью представлений. Сильное образное начало при недостаточном развитии словесного мышления приводит к своеобразной детской логике. На этапе дооперациональных представлений ребенок не способен к доказательству, рассуждению. Овладение понятиями и логикой у детей формируется постепенно - в процессе оперирования предметами и при обучении.
Примерно до пятилетнего возраста суждения у детей о предметах единичные, поэтому они категоричны и относятся к наглядной действительности, все сводится ими к частному, знакомому и известному. Большинство суждений - это суждения по сходству и аналогии. Отсутствует цепь суждений - рассуждение, а самая ранняя форма доказательства - пример.
В возрасте 6 лет ребенок уже хорошо образно мыслит (внутренне экспериментирует с представлениями), но не в состоянии применить приобретенную схему действия к конкретным предметам к отдаленным предметам, к их множествам, так как не владеет еще в полной мере логическими операциями.
Все особенности ранней (допонятийной) формы мышления Ж. Пиаже объясняет присущим маленьким детям феноменом детского эгоцентризма. Часто последний не совсем точно определяют как представление ребенка, что все вокруг имеет к нему отношение. Хотя, действительно, с самого рождения ребенок склонен воспринимать мир как свое продолжение, имеющее смысл только в плане удовлетворения потребностей. Однако в данном случае речь идет о субъективном восприятии, препятствующем различению связей между самим ребенком и внешними объектами. В силу этого ребенок не попадает в сферу своего собственного отражения, не может «посмотреть» на себя со стороны. Эгоцентризм - особая интеллектуальная позиция ребенка. Он еще не способен свободно производить преобразования систем отсчета, начало которой жестко связано с ним самим, с его «Я». Все это не позволяет детям до 5 лет правильно понимать ситуации, требующие принятия чужой позиции, координировать разные точки зрения.
Эгоцентрическая позиция ребенка хорошо прослеживается в эксперименте с макетом гор. Горы выглядели по-разному с разных точек зрения. Ребенок видел горы с одной стороны и из нескольких фотографий мог выбрать ту, которая соответствовала его реальной точке зрения. Но когда его просили найти фотографию с видом, открывающимся перед куклой, сидящей напротив, он снова выбирал «свой» снимок. Он не мог представить себе, что у куклы другая позиция и она видит макет по-другому. Наиболее яркими примерами эгоцентризма детского мышления являются всем известные факты, когда дети при перечислении членов своей семьи себя в их число не включают. Пока эгоцентризм не преодолен, у ребенка не возникает понимания обратимости и симметричности отношений («Если я тебе брат, то и ты мне брат»).
Эгоцентризм - общая характеристика детского мышления, проявляющаяся на каждом периоде развития. Эгоцентризм усиливается, когда в ходе развития ребенок сталкивается с новой областью познания, и ослабевает по мере того, как он постепенно ее осваивает. Приливы и отливы эгоцентризма соответствуют той последовательности, в которой нарушается и восстанавливается равновесие.
^ 3. Стадия конкретных операций (8-11 лет) характеризуется осознанием обратимости и симметричности отношений за счет преодоления эгоцентризма. Этап конкретных операций связан со способностью к рассуждению, доказательству, соотнесению разных точек зрения. Логические операции тем не менее нуждаются в опоре на наглядность, не могут производиться в гипотетическом плане (поэтому они названы конкретными). Все логические операции зависят от конкретных областей применения. В частности, ребенок уже может образовывать из конкретных предметов как отношения, так и классы. Если в 7 лет ребенку удается расположить палочки по их длине, то лишь в 9,5 лет он подобную операцию делает с весами тел, а с объемами - только в 11-12 лет. Логические операции еще не стали для ребенка генерализованными.
^ 4. Стадия формальных операций (12-15 лет) - подросток освобождается от конкретной привязанности к объектам, данным в поле восприятия, что характеризует завершение формирования логического мышления. Подросток приобретает возможность мыслить так же, как взрослый человек, т.е. мыслить гипотетически, дедуктивно. Для этой стадии характерно оперирование логическими отношениями, относительными понятиями, абстракцией и обобщениями. По мнению Ж. Пиаже, появление мыслительных операций второго порядка, которые уже не связаны с конкретными представлениями, и умение оперировать логическими отношениями указываюет на сформированность логического мышления. Постепенно становится возможной и рефлексия по поводу собственных мыслей.
Вступление подростка в этап формальных логических операций вызывает у него гипертрофированное тяготение к общим теориям, стремление к «теоретизированию», что, по мнению Ж. Пиаже, является возрастной особенностью подростков. Для подростков общее становится важнее и существеннее частностей, они тяготеют к созданию своих собственных теорий в политике или философии. Силлогизмы становятся основой операций логического мышления в этом возрасте».
Понятийное мышление приходит на смену допонятийному мышлению постепенно, через ряд промежуточных стадий. Л.С. Выготский выделил 5 этапов в переходе к формированию понятий:
1) ребенку 2-3 года - яркий синкретизм (операция, заменяющая ребенку анализ и синтез), который проявляется в том, что при просьбе положить вместе похожие предметы ребенок складывает вместе любые из них, считая, что те, которые положены рядом, и есть подходящие;
2) ребенку 3-6 лет - в классификации предметов появляются цепочки попарного сходства, т.е. он показывает элементы объективного сходства двух предметов, но уже третий предмет может отличаться от двух предыдущих;
3) ребенку 7-10 лет - может объединить группу предметов по сходству, но еще не может осознать и назвать главные признаки всей группы;
4) ребенку 11 - 14 лет - появляется понятийное мышление, но еще несовершенное, поскольку первичные понятия сформированы на базе житейского опыта и не подкреплены научными знаниями;
5) юношеский возраст - использование теоретических положений позволяет выйти за рамки житейского опыта и правильно определить границы класса-понятия.
По мнению многих психологов, формирование логики также обычно требует специального обучения. Еще в 30-е годы А.Р. Лурия (1970) отметил, что операции получения логических выводов из посылок не для всех людей носят универсальный характер. В частности, в его исследованиях неграмотные крестьяне из отдаленных кишлаков с юга не могли сделать вывод из двух посылок: «На далеком Севере, где снег, все медведи белые» и «Новая Земля - на далеком Севере, и там всегда снег». На вопрос о цвете медведей на Новой Земле крестьяне часто отвечали, что они там не были и этого не знают. Сходным образом, т.е. изолированно, рассматривают обе посылки маленькие дети. Лишь в процессе обучения они получают возможность проводить операции логических выводов.
Ж. Пиаже полагает, что стадия формальных операций достигает у человека полного расцвета к 14-15 годам, однако другие исследователи показали, что часть людей (в среднем лишь 25-50%) действительно могут мыслить абстрактно. По-видимому, развитие формального мышления зависит не только от уровня образования человека, но и от его жизненного опыта, мотивации и интересов.
Исходя из теории Ж. Пиаже, Джером Брунер пересмотрел некоторые его представления об интеллектуальном развитии. Развитие складывается не просто из ряда стадий, оно предполагает последовательное овладение ребенком тремя сферами представлений - действием, образом и символом (словом). Это одновременно и способы познания окружающего мира. Каждый способ по-разному отражает события и соответственно накладывает сильный отпечаток на поведение и психику. Дж. Брунер не дает жесткой периодизации интеллектуального развития. Но важны все три сферы представлений, сохраняющиеся и у взрослого человека. Богатство интеллекта определяется наличием развитых представлений - действенных, образных и символических.
Исследованиями отечественной психологической школы, заложенными И.М. Сеченовым, практически решена проблема межфункциональных связей нервной системы, т.е. взаимоотношений между различными психическими функциями - мышлением и памятью, мышлением и речью, мышлением и волей, мышлением и воображением, а также другими функциональными системами мозга. Значительный вклад в изучение развития мышления у ребенка внесли исследования Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева и С.Л. Рубенштейна, которые показали, что ведущую роль в развитии его психических функций играет обучение, в ходе которого происходит не только обогащение ребенка суммой знаний и умений, но и качественная перестройка деятельности его мозга с образованием новых функциональных систем и формированием индивидуально-целостной интеллектуальной деятельности - мышления. Мыслительная деятельность осуществляется в практической деятельности и неразрывно связана с ней. Любой вид деятельности, любой труд включает решение мыслительных задач. Практика является источником мышления, для которого это критерий истины.
Практика служит основой и главной областью применения результатов мышления. Человек может мыслить только в деятельности. В сущности, процесс мышления начинается тогда, когда перед человеком возникает необходимость ответить на тот или иной вопрос, решить конкретную задачу, найти тот или иной способ действия и т.д. Особенно наглядно проявляется мыслительная деятельность у художника в процессе рисования с натуры, являющемся основным и решающим средством познания изображаемых объектов, средством изобразительного искусства. П.П. Чистяков говорил: «Овладение знаниями - вечное занятие... рисование с натуры на плоскости одними глазами, чувствами, талантом, без всякого рассуждения, конечно, есть не более как набивка руки, как говорится, и пользы образовательной от него мало. Потому что рисующий не думает, а смотрит, видит и переносит, что и как ему кажется. Здесь в преподавании опущена одна половина искусства, а именно - передать предмет следует не только как он вам кажется, а как он есть, как существует в натуре...» В этом высказывании художник обосновывает тот факт, что изобразительный процесс невозможен без постоянного рассуждения. Мысль, аналогичную мысли Чистякова, высказывает и французский художник Дега: «Все, что я делаю, есть результат обдумывания и изучения старых мастеров; о вдохновении, непосредственности и темпераменте я ничего не знаю». Художественные образы, создаваемые в процессе активной мыслительной деятельности художника, всегда строго индивидуальны. Это объясняется тем, что процесс мышления у каждого человека, в том числе и у художника, во многом определяется его жизненным опытом, наблюдениями, идейными убеждениями, мировоззрением, уровнем профессиональной подготовки. Физиологической основой мышления является сложная аналитико-синтетическая деятельность больших полушарий головного мозга.
Итогом анализа и синтеза раздражителей (как внешних, так и внутренних) является образование временных связей (ассоциаций), которые служат физиологическими механизмами процесса мышления. Временные нервные связи, или ассоциации, есть результат отражения в мозгу объективно существующих связей между объектами и явлениями. «Мышление ничего другого не представляет, как ассоциации, сперва элементарные, стоящие в связи с внешними предметами, а потом цели ассоциаций. Значит, каждая маленькая первая ассоциация - это есть момент рождения мысли» - И.П. Павлов. Любая мыслительная деятельность совершается при помощи мыслительных операций: анализа, синтеза, сравнения, обобщения, абстракции, конкретизации и систематизации.
Анализ есть мысленное разъединение предмета, явления на отдельные стороны, признаки, свойства, составляющие в совокупности этот предмет или явление.
Синтез, наоборот, представляет собой мысленное соединение отдельных частей, признаков, свойств в целое.
Четко характеризуясь своей конкретной направленностью и являясь противоположными друг другу операциями, анализ и синтез вместе с тем неразрывны.
Любой познавательный процесс отличается тесной связью и взаимообусловленностью анализа и синтеза. Мышление состоит столько же в разложении объектов сознания на их элементы, сколько в соединении родственных между собой элементов в единстве. Без анализа нет синтеза.
Тесная связь, единство анализа и синтеза нашли свое подтверждение и в учении И.П. Павлова об анализаторной и синтезирующей деятельности коры головного мозга. «Мышление непременно начинается с ассоциаций, с синтеза, затем идет соединение работы синтеза с этим анализом. Анализ имеет свое основание, с одной стороны, в анализаторной способности наших рецепторов, периферических окончаний, а с другой - в процессе торможения, развивающиеся в коре больших полушарий головного мозга и отделяющем то, что не соответствует действительности, от того, что соответствует действительности».
Постоянная смена анализа и синтеза в процессе изображения обусловливает активную работу мысли, активное познание объекта изображения. В зависимости от сложности задачи, сложности анализируемого и синтезируемого предмета, явления анализа и синтеза могут быть простыми и сложными.
Анализ и синтез всегда целенаправленны и призваны решить конкретную задачу.
Анализируются и синтезируются определенные стороны, признаки и качества объектов.
Для вскрытия общего в явлениях и предметах окружающего мира необходимо участие не только анализа и синтеза, но и сравнения. Сравнение представляет собой мысленное установление сходства или различия предметов и явлений окружающего мира.
«Сравнение есть основа всякого понимания и всякого мышления. Все в мире мы узнаем не иначе, как через сравнение, и если бы нам представился какой-нибудь новый предмет, который мы не могли бы ни к чему приравнять и ни от чего отличить, то мы не могли бы составить об этом предмете ни одной мысли и не могли бы сказать о нем ни одного слова». (К.Д. Ушинский, 1939.)
Любое сравнение предполагает сопоставление каких-либо предметов, их отношений.
Но особое значение имеет обобщение, опирающееся на выделение не только общих, но и основных признаков, характеризующих сущность данных объектов и явлений. Обычно такое обобщение совпадает с процессом образования понятий, процессом познания определенных закономерностей, связей между предметами, явлениями и отдельными их свойствами.
В процессе обобщения предметов и явлений действительности, выделения в них общего человек одновременно отвлекается от целого ряда других их признаков, сторон, которыми они отличаются друг от друга, и рассматривает то, что им выделяется. Такое мысленное отвлечение называется абстрагированием.
Мыслить абстрактно - значит уметь извлечь какое-то свойство, сторону или черту познаваемого объекта и рассмотреть их вне связи с другими особенностями того же объекта.
Большое значение в познании действительности имеет и противоположный абстрагированию процесс - конкретизация, которая представляет собой одновременную фиксацию какого-либо признака, какой-либо стороны предмета, явления вне учета других сторон, признаков предмета и явления в целом.
Одной из важных мыслительных операций, имеющих прямое отношению к уровню интеллектуальной деятельности, является систематизация (классификация) - мысленное распределение предметов или явлений по группам или подгруппам в зависимости от сходства и различий друг с другом.
В процессе познания перечисленные мыслительные операции тесно связаны между собой и настолько взаимообусловлены, что обычно невозможно даже приблизительно их расчленить. Однако степень и уровень мыслительных операций последовательно развиваются и формируются у ребенка в процессе онтогенеза. Именно на основе онтогенетического развития мыслительных операций и их сочетаний выделяются три основных вида мышления: наглядно-действенное (предметное), наглядно-образное и абстрактно-логическое (отвлеченное, словесное, теоретическое).
Наглядно-действенное мышление характеризуется опорой на непосредственное восприятие предметов в процессе выполнения действий с ними. При этом мышлении слова выполняют в основном констатирующую функцию. Обычно данный вид мышления ярко проявляется в такой деятельности, специфика которой обусловливает решение задач с одновременным подкреплением практическими действиями.
Наглядно-образное мышление - это мышление, опирающееся на представления. Характерная черта данного вида мышления - широкое оперирование конкретными наглядными образами, возникшими ранее в процессе решения той или иной мыслительной задачи, т.е. - это мыслительный процесс, при котором мыслительные образы представлены в кратковременной и оперативной памяти.
Отличительной особенностью абстрактно-теоретического мышления является опора на понятия, которые отражают сущность предметов и выражаются в словах. Абстрактно-теоретическое (отвлеченное) мышление тесно связано о решением теоретических задач и отражает уровень развития логический стороны мышления, т.е. отвлеченное мышление - решение мысленных операций с использованием абстрактных понятий, теоретических знаний на основе логических рассуждений.
В практической деятельности ни один человек, естественно, не пользуется каким-то одним видом мышления, в так называемом «чистом виде», а использует все виды, объединение которых образует так называемое практическое мышление.
Практическое мышление осуществляется и достигает определенного результата путем общих мыслительных операций (анализа, синтеза, обобщения, сравнения, абстрагирования, конкретизации и систематизации).
^ Практическое - «профессиональное» мышление - своеобразная мыслительная деятельность специалиста (врач, юрист, педагог и др.), предполагающая особые формы и взаимосвязи анализа, синтеза и обобщения, связанные с необходимостью соотношения общего (общая картина болезни, преступления, успеваемости и др.) с отдельными его составляющими (симптомы болезни, составные преступления, факторы, оказывающие влияние на успеваемость ученика и др.), а также быстрое и своевременное принятие единственно правильного решения (назначение консервативного либо хирургического лечения и т.д.).
Для определения уровня интеллектуальной деятельности важное значение имеет разделение процесса мышления на аналитическое (логическое) и интуитивное.
Аналитическое (логическое) мышление осуществляется путем логических умозаключений, имеющих четкие границы, приводящие к правильному, осознанному решению задач.
Интуитивное мышление характеризуется быстротой протекания мыслительных операций, непосредственным схватыванием ситуации и своеобразным безосознанным решением задач.
В психологии мышление иногда подразделяют на творческое (созидательное) и стереотипное.
Творческое мышление ориентировано на постоянный поиск новых идей, оригинального решения задачи.
Стереотипное мышление ориентировано на решение задач по заранее усвоенной теме.
Таким образом, рассматривая виды мышления, можно сделать следующее заключение: наглядно-действенное мышление и наглядно-образное мышление формируются благодаря чувственному познанию в виде непосредственного восприятия предметов, явлений и образов, а абстрактно-логическое мышление опирается на абстрактные понятия и логические, целенаправленные действия с ними, что позволяет создавать обобщенную картину ситуации в виде мыслей, т.е. понятий, суждений и умозаключений, которые можно представить как основные формы абстрактного мышления.
Понятия, отражая главное, общее, закономерное в познаваемых предметах и явлениях, представляют собой высшую форму отражения действительности.
Овладение понятиями означает овладение знаниями о том или ином предмете, явлении, раскрытие существенного и закономерного в них.
Понятия могут быть конкретными и абстрактными, житейскими и научными.
Конкретное понятие - понятие, когда явление или предмет мыслится как нечто самостоятельно существующее («дом», «лес», «книга»).
Абстрактное понятие - понятие, когда в нем мысленно отражаются свойства предмета или отношения между предметами, явлениями («голубизна», «отважность», «параллельность»).
В основе житейских понятий лежит личный практический опыт, основанный на наглядно-образных связях.
Научные понятия формируются благодаря словесно-логическим операциям. Так, в процессе обучения они формируются преподавателем и лишь затем наполняются конкретным содержанием.
Для полного познания предмета или явления, связей между ними необходимо раскрытие существенного, наиболее характерного в них, что и представляет собой понимание.
Всякое понимание основывается на временных связях (ассоциациях), образовавшихся ранее в практической деятельности, и заключает в себе актуализацию, т.е. оживление этих связей. Понимание представляет собой и образование, замыкание новых связей.
Часто понимание происходит постепенно, т.е. процесс осмысления разбивается на ряд этапов. В этом случае понимание, проходя через определенные ступени, развертывается от смутного, недифференцированного начального понимания до все более четкого и дифференцированного, более осознанного понимания.
Мыслительные процессы осуществляются в форме суждений. В суждениях раскрывается сущность понятия.
Суждение - это утверждение или отрицание каких-либо связей, взаимоотношений между предметами и явлениями, между их свойствами и качествами.
Каждое суждение представляет собой констатацию фактов, связей, существующих между предметами, явлениями, и насколько правильно суждение отражает эти факты, связи, свидетельствует практика.
Всякое суждение может быть либо истинным, либо ложным, т.е. соответствовать или не соответствовать реальности.
Все суждения можно разделить на общие, частные, единичные и сложные.
Общие суждения утверждают или отрицают свойства, качества в отношении всех предметов одной группы, класса (пример: «Снег всегда белый», «Все птицы имеют крылья»).
Частные суждения включают в себя утверждение или отрицание чего-либо отдельными представителями группы или класса (пример: «Некоторые выпускники имеют золотую медаль»).
Единичные суждения что-то утверждают, либо отрицают об одном явлении, предмете (пример: «Лев - царь зверей»).
Сложные суждения ~ суждения, состоящие из двух или более других суждений, связанных между собой особыми логическими связками: конъюнкцией, дизъюнкцией или импликацией.
Конъюнкция - связка «И». Например: «День и ночь - время суток». Дизъюнкция - связка «ИЛИ». Например: «Снижение интеллекта может быть врожденным или приобретенным».
Импликация - объединенная связка «Если.., то...». Например: «Если студент учится на отлично, то получает красный диплом».
Большое значение в проверке правильности суждения имеют умозаключения.
Умозаключение - это сопоставление и анализирование различных суждений и образование на этой основе новых общих или частных выводов.
Умозаключения бывают индуктивными (индукция) и дедуктивными (дедукция).
Индуктивный способ рассуждения предполагает установление общих законов, правил, положений на основании рассмотрения частных, единичных фактов, случаев, явлений.
Дедуктивный способ рассуждения предполагает раскрытие отдельных, частных явлений, фактов на основании знания общих законов и положений.
Мышление, подчиняясь общим закономерностям, выражающимся в формах, видах мышления, у каждого человека индивидуально. Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека есть следствие особенностей развития его ума в процессе обучения и воспитания, в процессе всей его жизни. На особенности человеческого ума оказывают влияние динамика нервных процессов возбуждения и торможения и определенное соотношение первой и второй сигнальных систем. Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека проявляются в качествах ума, основными из которых являются широта, глубина, самостоятельность, критичность, гибкость и быстрота.
Широта ума проявляется в широком охвате познанием различных вопросов действительности, во всестороннем и творческом подходе к исследуемым вопросам теории и практики. Широтой ума отличаются все гениальные люди. Широта ума наблюдалась у таких талантов эпохи Возрождения, как Микеланджело, Леонардо да Винчи.
Глубина ума означает умение проникнуть в сущность явления, события, понять причины их возникновения и предвидеть дальнейший процесс развития. Глубокий ум предполагает нахождение правильных путей и способов познания окружающего мира.
Для самостоятельности мышления характерно умение человека ставить новые задачи и самому находить соответствующие решения и ответы.
Критичность ума означает умение человека оценивать свои и чужие мысли, всесторонне проверять выводы и умозаключения.
Гибкость ума выражается в самостоятельности и свободе мысли во время выбора приемов, способов решения новых задач, новых проблем.
^ Быстрота ума характеризуется умением человека быстро разобраться в сложной обстановке, быстро обдумать и принять правильные решения.
Все перечисленные качества ума тесно взаимосвязаны, взаимообуславливают друг друга и в целом составляют ум человека.
Качества ума развиваются в процессе деятельности человека, в процессе решения мыслительных задач и зависят от способов их формирования.
Вскрывая существенные и закономерные связи между предметами и явлениями, человек в процессе мышления всегда обобщает единичные факты и применяет результаты обобщения - общие законы к частным, единичным случаям, явлениям, объектам.
Мышление всегда имеет целенаправленный характер, включающий в себя специальные приемы (стратегии) для решения задач, проблем. Стратегии мышления:
1) случайный перебор (метод проб и ошибок, поиск решения ведется несистематично);
2) рациональный перебор (отсечение более вероятных неверных направлений поиска) - конвергентное мышление;
3) систематический перебор (проверка всех возможных вариантов решения) - дивергентное мышление.
При решении задачи (к примеру: выполненной диссертационной работы и др.) исполнитель как правило, проходит четыре этапа - подготовки, инкубации, инсайта и проработки.
Подготовка - подбор всей относящейся к проблеме информации.
Инкубация - пауза, необходимая для анализа ситуации.
Инсайт - озарение, когда решение приходит внезапно, как бы само собой, зачастую на уровне подсознания (иногда во сне, при засыпании).
Проработка - детальная проверка решения проблемы, задачи.
Мышление является важнейшим процессом в жизни человечества. Нет ни одной отрасли или области науки или любой другой деятельности человека, в которой бы не сыграло роль, причем главнейшую роль, мышление.
Даже основной инстинкт любого живого существа - выживание - тесно связан с главным психологическим процессом, имя которому - МЫШЛЕНИЕ!
Расстройства мышления приводят к различным нарушениям интеллектуальной и психической сферы человека, вплоть до слабоумия.
Имеется множество классификаций различных видов расстройств мышления. Авторы придерживаются классификации Б.В. Зейгарник (1986), которая выделяет три основных вида патологии мышления:
1. Нарушение операциональной стороны мышления.
2. Нарушение динамики мыслительной деятельности.
3. Нарушение личностного компонента мышления.
^ 1. Нарушение операциональной стороны мышления проявляется в снижении уровня обобщения и искажении процесса обобщения.
Снижение уровня обобщения характеризуется тем, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. При выполнении задания такие больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие.
^ Искажение процесса обобщения характеризуется тем, что больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, понятий, предметов, не учитывая часто их содержание. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются лишь общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например: ложку, вилку, лопату и стол больной объединяет по принципу «твердости», самолет и дерево - «это небо и земля», тетрадь, диван, книга - «на диване можно заниматься».
Лабильность (неустойчивость) - чередование адекватных и неадекватных решений. Логические связи часто подмениваются случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания «классификация предметов» нарушалось тем, что больные объединяли предметы в одну группу лишь потому, что карточки с их изображением оказались рядом.
^ Инертность мышления (расстройство мышления) отмечается тогда, когда больные не в состоянии изменить ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.
Разноплановость мышления заключается в том, что суждения больных о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях. Например, при выполнении задания «исключение предметов» - барабан, фуражка, зонтик - больной высказался следующим образом: «Зонтик не нужен, сейчас носят плащи. Зонтик - это устаревший атрибут, я - за модернизм».
^ Нарушение критичности - один из основных «лобных синдромов», когда у больных полностью отсутствует критика к своему состоянию.
Нарушение саморегуляции - нарушение самоанализа, направленное к смене позиций, отчуждению и объективизации своих действий.
Рассмотрим основные из них, наиболее часто встречающиеся в клинической практике.
^ Ускорение мышления. Этот вид расстройства характеризуется быстрой сменой мыслительных операций. Мысли так быстро сменяют друг друга, что со стороны это воспринимается как словесный поток. Больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни. Иногда они могут сказать человеку в лицо то, что здоровый предпочтет утаить, что является уже следствием снижения рассудительности, отсутствия чувства смущения, такта, выключения тормозящих влияний.
^ Замедленное мышление характеризуется уменьшением количества идей и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, смущением своей интеллектуальной несостоятельностью. Мысли текут медленно, сами больные говорят, что у них «мало мыслей», что им «трудно думать и доводить свои рассуждения до конца». У некоторых больных возникают мысли о самоубийстве.
^ Аутистическое мышление (аутизм) - у больных с таким видом нарушения теряется способность различать границы между субъективным миром и реальностью. Это - погружение в мир внутренних переживаний, при котором логическое суждение отодвигается на второй план и теряется желание контактировать с внешним миром. Например, больной аутизмом, беседует с человеком так, будто тот в курсе его переживаний, проблем, знает о ком и о чем идет речь. В определенных жизненных ситуациях у некоторых здоровых людей может ослабевать логическое мышление и его место занимает аутистическое. Это бывает под влиянием многих факторов (стресс, аффект, наркотическое опьянение и др.), когда эмоционально-чувственная сфера берег верх над познавательной деятельностью человека, его рассудком. Аутизм может наблюдаться у детей с «фантазиями» - в силу отсутствия жизненного опыта, необходимого для овладения логическими формами мышления. Таким образом, больные, живущие в своем внутреннем мире, утрачивают контакт с реальностью, игнорируют ее и не реагируют на нее естественным образом.
^ Паралогическое мышление характеризуется «кривой», «изогнутой» логикой при хорошей памяти, способностью к счету, рассудительностью. Подчас бывает трудно найти границу между нормой и патологией. Во многих случаях отмечается патологическая склонность к паралогизмам, которые вполне искренне отстаиваются, утверждаются, хотя доказаны быть не могут. Иногда высказывания больных могут представляться правильными и даже оригинальными, но при их анализе нетрудно убедиться в том, что речь идет об аномалиях мышления, логических изгъянах и ошибочных доказательствах. Больные с паралогическим мышлением, как правило, эмоционально и чувственно пытаются доказывать и защищать отчетливо неподкрепленные суждения и факты. Для таких больных характерны высказывания, не подходящие по смыслу и содержанию, отсутствие рассудительности, критики в отношении логических ошибок.
Приведем некоторые примеры паралогического мышления. Больной, страдающий психическим заболеванием (шизофренией), считает, что ему изменяет жена, так как любовник носит красный галстук, а его жене нравится красный цвет. Другой пример - больной по имени Лева заявляет, что он царь, так как все знают, что Лев - царь зверей. Некоторые больные идентифицируют реальные предметы с какими-либо нереальными образами, сюжетами. Так, одному больному был подан поджаренный хлеб. Для него это означало, что его подозревают в покушении на поджог, так как горелая корка хлеба идентифицировалась у него с огнем и пожаром.
Таким образом, при паралогическом мышлении фактически реально доказанные факты игнорируются и заменяются совершенно абсурдными для здравого рассудка соображениями, суждениями.
^ Бессвязность мышления (спутанность). Больные с таким видом мышленя совершенно не осмысливают происходящее вокруг них, они не ориентируются во времени иместе. Лицо их, как правило, выражает недоумение, растерянность, речь бессвязна, состоит из отдельных отрывков воспоминаний прошлого, между которыми невозможно установление каких-либо связей.
^ Наплыв мыслей (мантизм) - навязчивый, бурный, автоматический поток бессвязных мыслей, непрерывно возникающий и не зависящий от желания больного.
Задержка мышления (шперрунг) - внезапная остановка течения мыслей, которая выявляется при беседе с больным (больной внезапно замолкает). Продолжительность шперрунга - от нескольких секунд до нескольких дней. После шперрунга, как правило, содержание мыслей больного не меняется.
^ Разорванность мышления - это прерывистость логической связи отдельных понятий, при которой мысли текут вразброд понятий. Разорванность мышления отражается в разорванности речи, которая лишена содержания и состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»).
У многих больных появляется симптом «соскальзывания мысли», проявляющийся в переходах от одного представления к другому вне естественных логических связей. «Соскальзывание» легко диагностируется при выполнении простых, несложных психологических методик. Например: больному дается задание по методике «Исключение» и он может объединить в одну группу цветок, грушу и книгу, объясняя свое решение тем, что «они имеют листочки». Постепенно, при прогрессировании заболевания речь перестает выполнять функции общения, она становится непонятной для окружающих, с отсутствием логики и мысли.
Резонерство - это мышление типа пустого «рассуждательства». Оно четко проявляется там, где выполнение задания требует словесных определений, формулировок, сравнений, понятий. Речь таких больных характеризуется множеством словесных ссылок, банальных выражений, утвердительного тона на фоне повышенной самооценки и неадекватных притязаний. Резонерство легко обнаруживается, если предложить больному раскрыть смысл пословицы, произвести сравнение, передать содержание показываемой картинки. И.П. Павлов считал, что при резонерстве отмечается отрыв от действительности, когда мыслительная деятельность больных и их суждения превращаются в «умственную жвачку». При резонерстве у многих больных эпилепсией выявляются личностная переоценка, поучительность тона при шаблонных и бедных по содержанию суждениях, узость диапазона мышления, а также эгоцентричность словарного запаса. Резонеры вполне уверены в своей правоте, в убедительности своих доказательств, хотя для постороннего наблюдателя ошибочность их рассуждений иногда вполне очевидна.
^ Навязчивые идеи - это мысли, постоянно и независимо от сознания человека, вторгающиеся в психику больного и тяжело им переживаемые. Больной при этом понимает нелепость навязчивых идей, но бороться с ними в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться. Навязчивые идеи проявляются в виде навязчивых сомнений, мудрствований, мелодий, навязчивого счета и т.д.
^ Навязчивые сомнения проявляются в том, что больной постоянно сомневается в своих действиях, например, выключил ли он свет, закрыл ли кран, положил ли в портфель нужную тетрадь и т.д.
^ Навязчивое мудрствование характеризуется постоянно возникающими бессмысленными сомнениями. Например, кого больше в вагоне - мужчин или женщин, какое количество людей проживает в высотном доме и т.д.
^ Навязчивый счет (аритмомания) - навязчивее пересчитывание попавших в поле зрения предметов, произведение арифметических действий и т.д.
В отличие от бредовых, при навязчивых идеях больные сохраняют критичность по отношению к своим мыслям.
Навязчивые контрастные мысли характерны своим несоответствием той или иной обстановке. Например, у больного внезапно появляется мысль выражаться в театре, на торжестве, банкете и т.п.
^ Навязчивые страхи, фобии. Фобии и страхи могут быть самыми разными. Например: страх смерти - танатофобия, страх покраснеть - эрейтофобия, страх загрязнения при прикосновении - мияофобия, страх замкнутого пространства - клаустрофобия, боязнь заболеть раком - канцерофобия, болезнью сердца - кардиофобия, сифилисом - сифилофобия и т.д. Навязчивые страхи приводят к тяжелым невропатическим и ипохондрическим расстройствам.
^ Навязчивые действия, как правило, являются следствием фобий, когда у больных появляется желание что-то сделать, совершить какое-то действие. Например, чтобы не произошло несчастья, больной определенное количество раз ударяется головой о стену. Сам больной понимает нелепость своих действий, но противостоять им не может.
^ Бредовые идеи - неправильные рассуждения и выводы, искажающие объективную, реальную действительность. Эти идеи отличаются стойкостью, непоколебимостью, убежденностью, уверенностью в правильности высказываний и совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему абсурдность его идей, как правило, приводят лишь к усилению бреда. По своей разновидности бредовые идеи в свою очередь могут подразделяться на бред величия, богатства, изобретательства, эротичности, ревности, преследования, воздействия и др.
Приведем некоторые примеры различных видов бредовых идей:
при бреде величия больные считают себя великими людьми, обладающими незаурядным умом и силой;
при бреде изобретательства больные говорят об изобретении ими различных машин, приборов, аппаратов;
эротический бред характеризуется настоящим преследованием лиц, к которым больной испытывает влечение;
при бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются какому-то воздействию (им подсыпают яд в пищу, напускают смертоносный газ в их квартиру и т.д.);
бред ревности характеризуется утверждениями больных о супружеской неверности партнера по браку с высказыванием доказательств измены (больной следит за женой, роется в ее сумочке, проверяет ее записную книжку, прислушивается к телефонным разговорам и т.д.).
Клиническая характеристика умственной отсталости (олигофрения), деменции приводится авторами в последующих разделах данного учебного пособия.
^
3.6. Сознание и его расстройства
Сознание - высшая форма отражения действительности, характеризующаяся функционированием психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, месте, собственной личности и поведении. Оно является свойством высокоорганизованной материи, продуктом ее развития. Сознание воплощено в мозговой нейродинамике, высших мозговых функциях и деятельности человека.
Известно, что деятельность имеет две стороны - внешнюю и внутреннюю. Как правило, она опосредуется и регулируется психическим отражением реальности, т.е. воспринимается, представляется, понимается, удерживается и воспроизводится в памяти.
Психическая реальность - это субъективный мир сознания.
Для психологии важным является то, что явления сознания и круг сознаваемого в процессе жизни человека расширяются, сознание становится универсальной формой психического отражения, претерпевая при этом ряд изменений. Так, первоначальное сознание существует лишь в форме реального психического образа, на следующих этапах осознаются действия других людей, а через них и собственные действия человека, т.е. сознание - образ переходит в сознание - деятельность. Будучи идеальным, сознание взаимосвязано с материальными процессами. Эта взаимосвязь обусловлена актами опредмечивания и распредмечивания. Акт опредмечивания - превращение идеального в материальное: мысли, фантазии, желания превращаются в реальность благодаря активной практической деятельности человека. Акт распредмечивания, наоборот - превращение материального в идеальное, когда реальная действительность (окружающий нас мир, люди, предметы, звуки, речь, песни, написанные слова и др.) оформляются в нашем сознании в виде мыслей, желаний, фантазий и т.д.
В сфере субъективной реальности (мысли, желания, фантазии) человек способен преодолевать любые расстояния, преграды, перестраивать предметный мир и человеческие отношения. Активность сознания может ярко проявляться в творческих, а также волевых качествах человека, в предвидении будущего.
На сегодняшний день проблемы «сознание и мозг» ассоциируются с такими понятиями, как «код», «компьютер», «информатика» и др.
Нейрофизиологический механизм сознания сложен и включает в себя совокупность последних достижений науки по проблемам «сознание и мозг», особенно в областях неврологии, психофармакологии, психологии человека, нейропсихологии, нейролингвистики, нейрокибернетики, психофизиологии, психофизики, медицинской психологии, а также расшифровки мозговых кодов психических явлений.
Сознание по своей сущности нематериально, оно не существует в мозгу в виде уменьшенных материальных копий, ему нельзя приписывать физические и энергетические свойства. Естественно, возникает вопрос: каким образом сознание воздействует и управляет физиологическими и другими телесными процессами человека? Разработано множество гипотез и подходов к этой проблеме. Рассмотрим некоторые из них.
Дуалистический подход (Дж. Эккло, У. Пенфилд и др.) предусматривает существование особой духовной энергии, якобы независимой от материального мира, способной воздействовать на мозг, приводя его в состояние психической активности.
^ Вульгарный материализм и радикальный физикализм придают явлениям сознания так называемую «материальную основу», отождествляя их с физическими и физиологическими процессами, тем самым устраняя идеальный характер сознания.
Управляющий подход к проблеме сознания рассматривает его как управление отношениями между информацией и ее носителем. Согласно этой гипотезе, любая информация не существует вне материального мира, а всякое явление сознания - отражение объективной реальности и поэтому всегда представляет собой информацию об окружающем мире. Носителем информации выступает мозговая нейродинамическая система, которая представляет ее код (явления субъективной реальности - чувственные образы, мысли, фантазии и т.д.).
При этом управляющий подход сохраняет определение «сознание» как идеальное, интерпретируя его в качестве особого вида информации, отождествляя сознание с мозговыми процессами.
Согласно современным научным представлениям, сознание рассматривается как продукт деятельности головного мозга в виде отражения человеком внешнего и самоотображения его внутреннего мира. Самоотображение проявляется в виде оценок своих действий, мыслей, чувств, самоконтроля, а также собственных установок. Высшие уровни самоотражения представляют собой самосознание, т.е. осознание себя как личности. Таким образом, сознание как целостная субъективная реальность есть диалектическое единство ее гностических (т.е. представляющих совокупность знаний), ценностных и деятельно-волевых параметров (БМЭ. Т. 23).
Психологическими свойствами, характеризующими сознание, являются:
активность, когда действия человека обусловлены не столько внешней ситуацией, сколько внутренними целями;
интенциональность - это направленность на конкретный объект или явление;
рефлексия или самонаблюдение, т.е. осознание самого себя;
уровень активности сознания (сверхбодрствование, бодрствование, ясность суждения, спутанность и оглушение).
Бодрствование - состояние, в котором все явления действительности носят адекватный характер.
Ясность - состояние формального осознания действительности, без цельного ее отражения.
Сужение сознания - частичное осознание действительности, одностороннее ее отражение.
Разные степени сужения сознания наблюдаются в состоянии аффекта.
Спутанность сознания - искажение структуры внешнего и внутреннего мира. Реальный мир, как правило, заслоняется мнимыми, галлюцинаторными образами.
Оглушение сознания - блокада психической активности, вплоть до полного ее выключения (кома).
Расстройства сознания многообразны и разделяются по характеру и их глубине. В свою очередь они условно подразделяются на две группы синдромов.
^ 1. Синдромы выключения сознания:
кома;
сопор;
оглушенность;
аментивный;
делириозный;
онейроидный;
сумеречное помрачение сознания;
ауры сознания;
замыкания в себя;
синдром акинетического мутизма.
Кома - самое глубокое выключение сознания, характеризующееся глубоким сном с угасанием всех рефлексов (условных и безусловных), кроме акта дыхания и сердечной деятельности. Естественно, в состоянии комы больной не реагирует ни на какие виды раздражения (болевые, температурные, тактильные), у него наблюдается диффузное понижение мышечного тонуса (мышечная гипотония) и нарушение функции тазовых органов в виде непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации.
Кома является самым опасным осложнением различных заболеваний, которые условно можно разделить на следующие группы:
1. Болезни и травмы центральной нервной системы (инсульты, эпилепсия, опухоли головного мозга и его оболочек, черепно-мозговые травмы и др.).
2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология надпочечников, тиреотоксикоз и др.).
3. Патология организма, связанная с потерей воды, энергетических веществ, электролитов (голодание, упорная рвота и др.).
4. Различные эндогенные и экзогенные токсикоинфекции (недостаточность печени, почек, алкоголизм, наркомания, отравления различными веществами).
5. Болезни, обусловленные нарушением газообмена (воспаление легких, дыхательная недостаточность, удушье, анемия, тяжелые острые расстройства кровообращения и др.).
Сопор (бесчувственность, беспамятность, непробудный патологический сон) характеризуется утратой сознания, при которой больные не реагируют на обращенную к ним речь при сохранности безусловных рефлексов (реакция зрачков на свет, кожные, сухожильные рефлексы и др.). При нанесении болевых раздражений иголкой или булавкой на различные участки кожи больной реагирует отдергиванием конечности либо гримасой лица. Иногда после похлопывания больного по щеке или при громком обращении к нему он может на несколько секунд открыть глаза, произвести отдельные звуки или произнести слова. Сопор, так же как и кома, наблюдается при заболеваниях организма, но в отличие от комы проходит с менее глубокой степенью патологического сна.
Оглушенность. Основными симптомами являются затруднение восприятия внешних воздействий, замедленность мышления с ослаблением анализа и синтеза, резкое снижение волевой активности с ослаблением фиксации текущих событий с последующей амнезией. Больные заторможены, вялы, дезориентированы. Лицо их амимично. Вербальный контакт с ними устанавливается с большим трудом и то лишь при повторных громких обращениях к ним. Состояние оглушенности в неврологической клинике расценивается и обозначается как заторможенность. Заторможенность является одним из основных симптомов опухолей и сотрясений головного мозга.
^ Аментивный синдром (безумие) характеризуется помрачением сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и актов движения. В XIX веке аменцию считали особой формой острого психоза [Т. Мейнерт (Т. Meynert) и др.]. Клиническая картина амснтивного синдрома проявляется бессвязностью мышления и речи, растерянностью, повышенной отвлекаемостью внимания, дезориентировкой в месте, во времени, иногда в собственной личности, замедленностью восприятия. Нередко отмечается психомоторное возбуждение в виде хаотического метания (актации) с нарушением координации движений, хореотических (непроизвольных) подергиваний. Иногда могут наблюдаться не резко выраженные зрительные и слуховые галлюцинации, а также скудные образные бредовые идеи. Причиной возникновения аментивного синдрома являются такие заболевания, как тиф, сепсис, рожа, общее истощение организма, старческая деменция, различные виды психозов, алкоголизм, наркомания.
^ Делириозный синдром (лихорадочный бред, белая горячка). В клинике заболевания отмечается постепенное нарастание самых различных симптомов, что позволило выделить несколько его стадий, впервые описанных в 1866 г. Либейместером (С. Liebermeister). В начальной стадии делириозного синдрома больные разговорчивы, многословны с непоследовательными высказываниями, вплоть до бессвязности речи. У них возникают различные наплывы чувств, воспоминаний на фоне повышенной психомоторной возбудимости. Выявляется резкая смена настроений: радость, веселье быстро сменяются подавленностью, плаксивостью. Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяются нарушение сна, кошмарные сновидения, дезориентировка во времени и месте. Третья стадия болезни характеризуется, помимо вышеописанных симптомов, истинными зрительными галлюцинациями в виде устрашающих чудовищ, зверей. Больной при виде этого зрелища вступает с ними в борьбу, что зачастую заканчивается плачевно. В качестве примера приводим следующий случай: больной, страдающий хроническим алкоголизмом, вдруг увидел в коляске, где лежал его грудной ребенок, «чудовище». Больной тут же вступил с ним в борьбу и разорвал его, а когда галлюцинации исчезли, то он обнаружил, что этим «чудовищем» оказался его ребенок. Основной причиной делириозного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания, старческая деменция.
^ Онейроидный синдром (сновидное фантастически бредовое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности) - особая форма помрачения сознания с непроизвольно возникающими бредовыми представлениями, переживаниями, грезами. Перед больным возникают картины в виде сновидений, следующие одна за другой. Окружающая обстановка воспринимается как сцены из сказок, басен, фантастической литературы, фильмов, а люди, находящиеся рядом, превращаются в персонажи этих сцен. Онейроидный синдром часто сопровождается расстройством самосознания, т.е. расстройством сознания своего «я», депрессией, отключенностью от реальной действительности В таком состоянии перед «внутренним глазом» больного разыгрываются самые необыкновенные, грандиозные, зачастую драматические события, где сам больной является и зрителем, и главным героем, и режиссером. Характерен внешний вид таких больных: они молчаливы, малоподвижны, взгляд их устремлен в одну точку и выражает состояния печали, страха, экстаза, радости, изумления, поочередно сменяющие друг друга в зависимости от внутреннего состояния в тот или иной момент. Причиной онейроидного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания.
^ Сумеречное помрачение сознания - потеря ясности сознания с оторванностью от окружающего мира с искаженным восприятием. Заболевание развивается внезапно, когда у больного полностью прерывается восприятие окружающего мира, замедляются движения, затухает речь. Иногда это состояние сопровождается непроизвольным блужданием (фуга, транс, сомнамбулизм). Состояние, когда блуждание длится несколько минут, называется фугой, более длительное время - трансом, а во время сна - сомнамбулизмом, лунатизм. Восстановление ясности происходит постепенно. В более тяжелых стадиях болезни сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинациями, бредовыми идеями с последующей амнезией. Синдром сумеречного помрачения сознания, как правило, возникает при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, алкогольном опьянении, хроническом алкоголизме, токсикомании и наркомании.
^ Ауры сознания (дуновение, ощущение легкого ветерка, симптом-сигнал) - предвестники эпилептического припадка, непосредственно предшествующие его возникновению. Первое наблюдение ауры принадлежит Галену Пелопсу. Более подробное описание ауры принадлежит Ибн-Сине (Авиценне). Выделяют несколько видов - ауры: двигательные, сенсорные, вегетативные, вазомоторные, секреторные и психические. Ауры сознания относятся к разновидностям психических аур. Они проявляются различными кратковременными иллюзиями или галлюцинациями с последующим развитием эпилептического припадка.
^ Замыкание в себе - синдром, характеризующийся обездвиженностью больного за исключением моргания и вертикального движения глазными яблоками. Сложная психическая функция у таких больных сохранена. Такое состояние развивается при поражениях ствола головного мозга (инсульты, опухоли и др.).
^ Синдром акинетического мутизма (глубокий паркинсонический синдром) наблюдается при поражении подкорковых образований мозга и характеризуется общей скованностью больного, маскообразным лицом, резкой заторможенностью (двигательной и психической) при относительной сохранности функции коры большого мозга.
Помимо непосредственно расстройств сознания в клинической практике встречаются саморасстройства сознания, выражающиеся в раздвоенности личности и сознании внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем в чувстве овладения внешними силами. У таких больных отсутствует критическое отношение к заболеванию, прогрессирует опустошение сферы личного «Я», развивается соматопсихическая деперсонализация. Наблюдаются несколько видов нарушения самосознания.
^ Психическая анестезия - ослабление и утрата актов самовосприятия, характеризующиеся вытеснением из сознания различных сторон образа собственного «Я».
^ Телесная анестезия - выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую правую ногу... Тела нет, остались только глаза... Просыпаюсь с ощущением, что нет пальцев... и т.д.».
^ Утрата сознания активности мышления: «Голова пустая, мыслей нет... Говорю, но не думаю, только слышу, что сказал... Скажу, а потом только доходит, что сказал...».
^ Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом... Если я ем, то это делает мое тело, а не «Я».
Дереализация - утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее мне только снится, я не есть на самом деле... Не пойму, «Я» есть или мне только снится».
^ Утрата сознания витальности - потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый... Я воскрес из мертвых... Я уже умер, но продолжаю говорить».
^ Утрата эмоционального резонанса - выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. В результате этого возникает чувство разобщения с окружающими: «Жизнь идет мимо меня, я стою на обочине жизни... Меня нет в этом мире, я в другом месте...»
^
3.7. Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства
Практическому психологу в своей повседневной работе приходится постоянно выявлять различные нарушения стенических психодинамических свойств личности с последующим проведением психокоррекции или психотерапии. Стеническое состояние - это состояние психически нормального человека с уравновешенными основными нейрофизиологическими процессами - возбуждение и торможение. Нарушение стенического состояния характеризуется быстрой истощаемостью нервных элементов и раздражительного процесса, ослаблением функции вегетативных центров. Истощение нервных элементов является результатом чрезмерного расхода энергии, недостаточного питания, нарушения внутриклеточного обмена, интоксикации или токсикоза.
Стенические расстройства относятся к функциональным заболеваниям нервной системы и обозначаются в клинической медицине как невротические синдромы. Рассмотрим кратко основные из них, встречающиеся наиболее часто как среди взрослых, так и среди подростков.
^ Астенический синдром (бессилие, слабость) - состояние, при котором главными симптомами являются повышенная утомляемость и истощаемость, снижение физической и умственной работоспособности. У больных отмечаются общая слабость, повышенная раздражительность, ухудшение сна (диссомния) в виде повышенной сонливости либо бессонницы, плаксивость, снижение аппетита, неустойчивое настроение, неуверенность в себе.
При астении могут наблюдаться головные боли, головокружение, особенно при резком вставании с постели после сна, а также различные вегетативные проявления в виде повышенной потливости (гипергидроз), изменений цвета кожных покровов (покраснение или побледнение лица, кистей, стоп, груди), лабильности импульса (сердцебиение - тахикардия либо брадикардия - замедление числа сердечных сокращений и др.).
Астенические состояния наблюдаются при различных инфекционных и эндокринных заболеваниях, стрессах, черепно-мозговых травмах и др.
^ Истерический синдром характеризуется повышенной неустойчивостью эмоциональной сферы, при которой поведение больных носит демонстративный характер и определяется эмоциями и чувствами, но ни в коем роде - разумом. Заболевание чаще появляется в молодом возрасте и преимущественно у женщин. Такие больные постоянно хотят находиться в центре внимания, поэтому у них появляется стремление к позерству, фантазированию, театральности. Истерический синдром может проявляться в виде истерических припадков, параличей, гиперкинезов, нарушений походки, заикания, мутизма. Истерический припадок, как правило, вызывается самими больными демонстративно в присутствии близких им людей с целью вызвать у них сочувствие и желание сделать так, как хочет больной. При этом они падают, но так, чтобы не ушибиться, дрожат, катаются по полу, изгибаются дугой, опираясь о пол затылком и пятками («истерическая дуга»), бьются руками и ногами, кричат, кусают себе руки, рвут волосы на голове, разрывают на себе одежду, царапают лицо и тело. При сочувственном, жалостном отношении к таким больным приступ может продолжаться долго, до нескольких часов, однако резкое внешнее воздействие (обливание холодной водой, резкая, громкая команда и др.) приводит к прекращению приступа с последующим переходом в плач, состоянию усталости, бессилия, разбитости.
При всех других видах нарушений функций (движение, чувствительность, речь, зрение, слух, расстройства функционирования внутренних органов и др.), возникших как результат истерического синдрома, никаких органических изменений как со стороны нервной системы, так и самого органа не выявляется.
При правильном психологическом подходе к таким больным, с последующим проведением с ними индивидуальной активной психотерапии прогноз, как правило, в целом благоприятный - восстановление утраченных функций.
Истерический синдром возникает в связи со стрессорными факторами у акцентуированных личностей, а также и у здоровых ранее людей, находящихся в тяжелых психотравмирующих условиях.
Таким образом, знания морфологических особенностей структур головного мозга, основных понятий о высших мозговых функциях, несомненно, являются основой для изучения клинических особенностей интеллектуальных нарушений и применения усвоенных знаний в практической деятельности.
Потеря способности к восприятию различной информации (тактильной, зрительной, слуховой) вследствие нарушения функции коры головного мозга и подкорковой структуры называется агнозией. При этом сохраняется сознание и чувствительность.
Какие бывают зрительные агнозии?
Зрительная агнозия характеризуется нарушением зрительного восприятия при сохранении остроты зрения и отсутствии отклонений со стороны зрительного аппарата.
Эта патология нейропсихологического характера, которая подразделяется на несколько разновидностей:
- Предметная агнозия. Пациенты не в состоянии узнавать предметы, а также их изображения.
- Пространственная агнозия. Нарушается адекватное восприятие пространства, координат. Больные не могут ориентироваться в пространстве, не могут распознать признаки объектов и т.д.
- Агнозия на лица (прозопагнозия). Данное нарушение впервые описано в 1947 году Бодамером. Отмечено, что больные не могут опознать по фотографиям, или непосредственно при визуальном контакте, лица хорошо знакомых людей. При этом восприятие предметов и их изображений не нарушено.
- Цветовая агнозия. Теряется способность правильно воспринимать и называть цвета.
- Буквенная агнозия. Нарушается восприятие букв и понимание написанного, вследствие чего чтение становится непосильной задачей для таких больных.
- . При этом восприятие видимых в поле зрения предметов сокращается до одного, т.е. одновременно пациент не в состоянии воспринимать более одного предмета. Остальные объекты по отдельности воспринимаются вполне адекватно.
- Слабость оптического представления. Происходит нарушение восприятия, при котором больные не могут представить, описать определенный объект. Теряется способность определения не только цвета, но и формы, размеров предмета и т.д.
- Синдром Балинта. Больные не могут направить и удержать взгляд в нужном направлении. Пациентам крайне сложно сфокусировать взгляд на определенном предмете либо объекте, особенно, если в поле зрения находятся также другие предметы. Чтение для таких пациентов также является невыполнимой задачей. Данная патология развивается при поражении затылочно-теменной области, чаще — двусторонней. Со стороны зрительного аппарата не выявляется, как правило, никаких отклонений.
Особенности, характерные для данного заболевания
Больные зрительной агнозией выполняют кропотливую работу, для того, чтобы проанализировать воспринимаемое изображение. Если здоровый человек сразу же воспринимает целостный образ увиденного, то для пациентов со зрительной агнозией требуется немалое напряжение, чтобы расшифровать отдельные части или детали предмета, чтобы затем установить причинно-следственную связь и определить, что же он видит.
Предметная агнозия является самой распространенной формой проявления зрительной агнозии. При этом больной в состоянии описать увиденное, но не узнает, что именно это такое. Пациент может с закрытыми глазами ощупать определенный предмет и правильно назвать его, но на картинке он этот предмет узнать не может.
Также, больные не могут узнать изображение на картинке, если оно перечеркнуто или к изображенному добавляется еще одна деталь. Такое состояние также называется «душевная слепота», так как поведение этих больных напоминает поведение слепых.
Кроме того, если больному предложить скопировать предложенные несложные рисунки, то он сделает это правильно, но не сможет узнать нарисованное, дать названия предметам, даже самым простым.
Пациенты, страдающие прозопагнозией, которые не могут узнавать лица, в состоянии распознавать людей по некоторым другим признакам (походка, цвет волос, манера одеваться и т.п.) Это используется для социализации людей с этой формой зрительной агнозии.
В тяжелых случаях такие больные не могут узнавать свое лицо в отражении или на фотографиях.
В случаях оптико-пространственной агнозии больные не могут самостоятельно ориентироваться в пространстве, определять и распознавать объекты ориентации. Такие люди могут заблудиться в собственном доме, во дворе и, особенно, на улице.
В тяжелых случаях такие пациенты, если дать им задание изобразить человека, могут изобразить на бумаге его части тела отдельно друг от друга, но не смогут соединить их правильно.
При изображении рисунков, больные пространственной агнозией изображают только половину рисунка, а вторую его часть (обычно левую) рисуют сильно искаженной, либо не отображают вовсе.
При нарушении пространственной ориентировки больные, находясь в больнице, забывают хорошо знакомые улицы в городе, не могут найти дорогу домой, а также в палату или туалет.
Теряется способность читать географические карты, больные не могут показать места расположения крупных городов, рек и морей. Также, больные не могут мысленно представить себе, что значит выражение «повернуться на 90 или 180 градусов».
При агнозии глубины больные не могут определить, какой из предметов расположен ближе или дальше, при попытке взять предмет — промахиваются.
Встречается также нарушение зрительного восприятия, при котором больные игнорируют левую половину рисунка, копируя его. Это наблюдается при поражении правого полушария головного мозга.
При цветовой агнозии, кроме неспособности распознавать цвета, бывают случаи, когда на фоне сохранения цветоощущения, больные не могут вспомнить, какого цвета снег, елка, солнце, морковь и т.д.
Лечение зрительных агнозий
Лечение зрительной агнозии должно быть направлено на устранении причины, повлекшей за собой поражение коры головного мозга и нарушение зрительного восприятия. После устранения этой причины, если это возможно, необходимо восстановление и реабилитация таких пациентов с непременным участием в лечебном процессе специалиста нейропсихолога.
Нужно помнить о том, что есть вероятность длительного восстановления утраченных функций, ведь все зависит от степени, глубины, длительности действия негативного фактора на кору головного мозга.
В клинической картине поражений головного мозга довольно часто преобладают признаки нарушения памяти. Нередко эта патология встречается среди пожилых людей, однако может быть и в других возрастных категориях в связи с сосудистыми, эндокринными, неврологическими заболеваниями или как следствие травм, опухолей. Нарушение памяти часто сопровождает психические отклонения — слабоумие, депрессивные состояния.
Также, было установлено, что нарушение памяти распространенное явление у лиц, страдающих эпилепсией или эпилептической активностью мозга (в отсутствии самого заболевания, в структурах головного мозга возникает сходная активность).
Недавние исследования американских ученых выявили четкую взаимосвязь между расстройствами памяти и злоупотреблением углеводистой пищей, особенно у людей старше 70 лет. При этом обнаружился парадокс — люди, потребляющие пищу богатую жирами, наоборот, менее подвержены проблемам с запоминанием и узнаванием предметов. В тоже время у лиц, в питании которых преобладает белковая пища, риск развития такой патологии снижается на 20−30 %.
Процесс познания окружающего мира и взаимосвязь с ним осуществляется с помощью высшей нервной деятельности. Она позволяет воспринимать, анализировать, обрабатывать любую информацию, запоминать и хранить ее в памяти. При развитии психо-неврологической патологии нередко возникают когнитивные расстройства в виде ухудшения запоминания, неузнавания ранее знакомых предметов, невозможности вспомнить название предмета и многое другое.
Виды памяти и ее нарушения
Как известно, память может быть кратковременной и долговременной. При кратковременном виде памяти (рабочая память) преобладает запоминание сенсорных образов на несколько часов или дней, долгосрочная память позволяет хранить информацию сколь угодно долго. В свою очередь долговременная память подразделяется на семантическую и эпизодическую. Личный опыт и наработки представляют эпизодическую память, а словарный запас, возможность правильно называть то или иное явление, узнавать лица, предметы, события составляют семантическую часть памяти.
Нарушения знания о предметах, людях, животных, вещей по их виду, звуку, запаху называется агнозией. Агнозий бывает много, среди них есть , слуховая, тактильная, вкусовая. Зрительная агнозия по-другому называется «душевная слепота», в нее входят прозопагнозия, предметная агнозия, также может быть алексия (неузнавание букв и слов), метаморфопсия (искажения восприятия предметов), макро- и микропсия (увеличение или уменьшение реальных размеров предмета).
При нарушениях в височной части головного мозга с обеих сторон происходит искажение распознавания предметов и лиц. Затруднение в названии предмета или человека называется предметная агнозия, а нарушение узнавания лиц — прозопагнозия.
Прозопагнозия характеризуется невозможностью узнать ранее знакомых людей, а подчас и свое отражение в зеркале. Но при этом больной с легкостью может узнать того же человека, если он при этом говорит с ним. Для таких больных свойственно неузнавание подробностей, характерных для предмета или человека, т.е. у них страдает конкретика.
Что же касается предметной агнозии, то она относится к категории более серьезных и глубоких расстройств когнитивной функции. В этом случае больные знают, характерные признаки предмета или человека, но узнать его они затрудняются. При этом функция зрения у них сохранена или страдает незначительно. Тактильная чувствительность также сохраняется в полном объеме. Нужно отметить, что речь идет именно о узнавании ранее знакомых предметов. Вариант неузнавания незнакомых предметов не расценивается как патология, потому что встречается и у здоровых людей.
При правостороннем поражении височной доли развивается прозопагнозия, а при левосторонней патологии — предметная агнозия. Сочетание прозопагнозии и предметной агнозии характерно для инфаркта заднемозговых артерий.
Предметная агнозия может быть слабо выражена (затруднения при узнавании в нестандартных условиях) и сильно — неузнавание предметов простых предметов в обычных условиях. Максимальная степень предметной агнозии, как правило, говорит о двухстороннем поражении задневисочных или затылочных зон мозга.
Почему возникает предметная агнозия
Среди факторов, которые способствуют развитию когнитивных расстройств, различают те, которые поддаются медикаментозной коррекции и те, которые изменить невозможно. Большинство сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга откорректировать невозможно и они имеют необратимый характер. К неконтролируемым факторам риска также следует отнести возраст больного (обычно это люди старше 60−70 лет), женский пол, генетическая предрасположенность, черепно-мозговые травмы в прошлом.
Среди тех же, которые влияют на развитие нарушения памяти, но поддаются коррекции, находится значительно больше состояний:
- Имеющаяся артериальная гипертония;
- Увеличенной содержание липидов в крови;
- Сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз;
- В12-фолиеводефицитная анемия;
- Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови;
- Сосудистая энцефалопатия;
- Болезнь Альцгеймера;
- Деменция;
- Хорея Гентингтона;
- Инфекционные заболевания головного мозга
- Инфаркт и инсульт головного мозга;
- Недостаточная физическая и интеллектуальная активность.
Лечение предметной агнозии
Коррекция когнитивных расстройств — задача достаточно сложная, многие состояния трудно поддаются лечению, поэтому до сих пор ведутся поиски фармакологических препаратов, способных улучшить состояние больных и повысить их качество жизни.
Основным лечением является назначение ноотропных средств — Пирацетама, Ноотропила, Церебролизина, Циннаризина, Инстенона, Гинкго Билоба, Вазобрала, Мемоплант. Однако перечень состояний, поддающихся коррекции этими препаратами, довольно скуден — сосудистая мозговая недостаточность, последствия инсульта и инфаркта мозга, черепно-мозговые травмы, астения и депрессивные состояния.
Также назначаются препараты:
- Гамма-аминомасляной кислоты и ее аналоги — Аминалон, Пикамилон, Фенибут, Пантогам;
- Гомеопатические и витаминоподобные средства, например, Церебрум композитум H, Идебенон, Магне В6;
- Антиоксидантные средства — Мексидол, Цитофлавин, Энцефабол;
- Витамины группы В — Нейромультивит.
Большое значение придается упражнениям, направленным на тренировку памяти. Для этого разработано много специальных упражнений, например, пробы Шульте, Бурдона, реципрокная координация. В домашних условиях для этого можно использовать заучивания текстов, стихов, песен, помогает и рисование. Больным легче усваивать информацию с яркой эмоциональной окраской, звуковыми, тактильными и ситуативными ассоциациями.
Единственное, о чем стоит помнить при лечении когнитивных расстройств — о несовместимости медикаментозных средств и биологически активных добавок (БАД). Особенно это предостережение касается средств, содержащих хром, корицу, чеснок, имбирь, дягиль, зеленый чай, боярышник, матэ.
Агнозия представляет собой патологическое состояние, связанное с нарушением различных видов восприятия при условии сохранения сознания и чувствительности. Причиной этого является повреждение вторичных отделов коры головного мозга, которые отвечают за анализ и синтез информации.
Выделяют различные виды агнозии в зависимости от анализатора, в регуляции деятельности которого произошли нарушения (слуховая агнозия, тактильная агнозия, зрительная агнозия, обонятельная агнозия, пространственная агнозия и другие).
Диагностируют данное состояние в ходе неврологического обследования.
Лечение агнозии заключается в терапии основного заболевания.
Причины агнозии
Агнозию вызывает поражение проекционно-ассоциативных отделов коры мозга, которые являются частью коркового уровня анализаторных систем.
В этом случае у человека сохраняется элементарная чувствительность, но утрачивается способность анализа и синтеза поступающей от анализатора информации, следствием чего является нарушение того или иного вида восприятия.
К поражению коры головного мозга могут приводить: нарушение мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера, токсическая энцефалопатия, подострый склерозирующий панэнцефалит.
Виды агнозии
Выделяют следующие виды агнозии:
Зрительная агнозия – возникает при поражении затылочных отделов коры. В этом случае человек не теряет остроты зрения, но при этом не может узнавать предметы, различать признаки объектов.
Зрительная агнозия в свою очередь делится:
- предметную – происходит нарушение узнавания предметов при сохранении функции зрения. Больные описывают отдельные признаки предметов, но не могут определить, какой именно перед ними предмет;
- симультанную - происходит функциональное сужение зрительного поля до одного объекта. Пациенты одновременно воспринимают лишь одну смысловую единицу;
- агнозию на лица (прозопагнозию) – нарушается процесс узнавания знакомых лиц. Пациенты различают лицо, как целый объект, и его части, но не могут сказать, кто перед ними;
- агнозию на цвета, то есть неспособность определять принадлежность цвета к определенному объекту или подбирать одинаковые цвета;
- агнозию, вызванную оптико-моторными нарушениями, то есть невозможность направить взгляд в необходимую сторону при сохранении функции движения глаз. Пациент затрудняется с фиксацией взгляда на заданном объекте, ему трудно читать;
- слабость оптических представлений - невозможность представить объект, а также описать его свойства.
Слуховая агнозия – развивается при поражении височных отделов коры. Если поражается левая сторона, то возникает нарушение различения речевых звуков, что ведет к расстройству речи. Если поражается правая сторона, то больной не узнает знакомые ему шумы и звуки, либо развивается амузия, когда пропадает музыкальный слух. В связи с этим различают:
- слуховую агнозию простую – отсутствие способности идентифицировать простые звуки и шумы - шелест бумаги, стук, бульканье, звон монет;
- слухоречевую агнозию – отсутствие способности узнавать речь, которая воспринимается пациентом как набор звуков, незнакомых ему;
- тональную агнозию – неспособность различать выразительные аспекты голоса. Пациенты не улавливают тон, тембр, эмоциональную окраску голоса. Но при этом понимают речь.
Тактильная агнозия развивается при поражении находящейся в задней части коры центральной извилины. Тактильная агнозия проявляется отсутствием узнавания предметов наощупь (с закрытыми глазами) или отсутствием узнавания текстуры предмета. В связи с этим различают предметную тактильную агнозию и тактильную агнозию текстуры.
Пространственная агнозия– неспособность к определению различных пространственных параметров. Выделяется:
- нарушение топографической ориентировки – неспособность ориентироваться в знакомом месте. Пациент не может найти свой дом, теряется в своей квартире, но память при этом у него сохранена;
- агнозия глубины – неспособность правильно локализовать объекты в пространстве, определять параметры ближе - дальше;
- односторонняя пространственная агнозия – нарушение, при котором происходит выпадение одной половины пространства, чаще левой;
- нарушение стереоскопического зрения;
Соматоагнозия - нарушение узнавания частей своего тела, невозможность оценить их расположение относительно друг друга. Сюда относят: анозогнозию (неосознавание собственной болезни) и аутотопагнозию (неузнавание отдельных частей тела и нарушение их восприятия в пространстве).
Нарушение восприятия движения и времени - пациент имеет неправильное восприятие движения объектов и течения времени.
Также выделяют обонятельную, вкусовую, пальцевую агнозию.
Диагностика агнозии
Диагноз «агнозия» ставится на основании данных анамнеза (травма, инсульт, опухоль) и клинической картины болезни. Также проводятся специальные тесты, чтобы установить вид агнозии.
Больного просят идентифицировать простые предметы при помощи различных органов чувств. Если врач подозревает отрицание половины пространства, то он просит больного идентифицировать парализованные части своего тела, либо объекты в разных частях пространства.
Проведение нейропсихологического обследования помогает установить наличие более сложных типов агнозии.
Также применяются методы визуализация мозга (МРТ или КТ), чтобы установить характер центральных поражений (геморрагия, инфаркт, объемный внутричерепной процесс), выявить участки атрофии коры.
Для выявления первичных нарушений отдельных видов чувствительности проводится физикальное обследование.
Лечение агнозии
Специфического лечения данного патологического состояния не существует. Лечение его сводится к терапии основного заболевания, которое привело к поражению отдельных участков коры головного мозга. Большое значение при этом имеет консультация с нейропсихологом, которая может помочь больному приспособиться к своему дефекту и компенсировать его хотя бы частично.
В некоторых случаях агнозия может проходить самопроизвольно. При наличии же необратимых изменений в головном мозге пациенты вынуждены жить со своим расстройством на протяжении всей жизни.
Занимаются коррекцией данного расстройства дефектологи.
Достичь компенсации заболевания пациенту может помочь реабилитация при помощи специалиста по трудотерапии или логопеда.
Произойдет ли восстановление и насколько полным оно будет, определяется размером, расположением очагов поражения в головном мозге, степенью повреждения мозга и возрастом больного.
Чаще всего восстановление происходит в период от трех месяцев до одного года.
Таким образом, агнозия – это не самостоятельное заболевание, а некий симптомокомплекс, указывающий на поражение того или иного вторичного отдела коры мозга. Данное состояние не лечится, терапии подвергается лишь основное заболевание, вызвавшее агнозию, от степени, успешности которой и зависит прогноз на восстановление утраченных функций восприятия.
Вконтакте
Одноклассники
Редкое состояние агнозии - заболевание головного мозга, при котором больной не может правильно интерпретировать свои ощущения, несмотря на то что органы чувств и нервы, по которым от них к головному мозгу поступают сигналы, функционируют нормально, нарушение различных видов восприятия (зрительного, слухового, тактильного) при сохранении чувствительности и сознания, при котором человек видит и ощущает предметы, но не способен сопоставить свои ощущения с функцией этих предметов.
Человек может не узнать знакомые лица или знакомые предметы, например ложку или телевизор, несмотря на то, что может видеть и описать эти вещи.
Агнозия является патологическим состоянием, возникающим при повреждении коры и ближайших подкорковых структур головного мозга, при асимметричном поражении возможны односторонние (пространственные) агнозии.
Агнозии связаны с поражением вторичных (проекционно-ассоциационных) отделов коры головного мозга, ответственных за анализ и синтез информации, что ведёт к нарушению процесса распознавания комплексов стимулов и, соответственно, узнавания предметов и неадекватной реакции на предъявленные комплексы стимулов.
Виды и формы агнозии
Зрительная агнозия - невозможность узнавать и определять информацию, поступающую через зрительный анализатор.
- Предметную агнозию - нарушение узнавания различных предметов при сохранности функции зрения. При этом больные могут описывать отдельные их признаки, но не могут сказать, что за предмет перед ними. Возникает при поражении конвекситальной поверхности левой затылочной области;
- Прозопагнозию (агнозию на лица) - это расстройство восприятия лица, при котором способность узнавать лица (и чужого и своего) потеряна, но при этом способность узнавать предметы в целом сохранена. Больные хорошо различают части лица и лицо, как объект в целом, но не могут сообщить о его индивидуальной принадлежности. В наиболее тяжелых случаях не могут узнать себя в зеркале. Расстройство возникает при поражении нижне-затылочной области правого полушария;
- Агнозию на цвета - неспособность подбирать одинаковые цвета или оттенки, а также определять принадлежность того или иного цвета к определенному объекту. Развивается при поражении затылочной области левого доминантного полушария;
- Слабость оптических представлений - расстройство, связанное с невозможностью представить какой-либо объект и описать его характеристики - форму, цвет, фактуру, размер и т. п. Возникает в результате двухстороннего поражения затылочно-теменной области;
- Симультанную агнозию - расстройство, связанное с функциональным сужением зрительного поля и ограничения его только одним объектом. Больные могут одновременно воспринимать только одну смысловую единицу, то есть видит больной только один предмет независимо от его размера. Развивается при поражении передней части доминантной затылочной доли;
- Агнозию вследствие оптико-моторных нарушений (синдром Балинта) - расстройство, связанное с невозможностью направить взгляд в нужную сторону при общей сохранной функции движения глазных яблок. Это приводит к затруднению фиксации взора на заданном объекте; в особенности трудным является одновременное восприятие в поле зрения более, чем одного объекта. Больному трудно читать, так как он с трудом переключается от слова к слову. Развивается вследствие двухстороннего поражения затылочно-теменной области.
Оптико-пространственные агнозии - расстройство определения различных параметров пространства.
- Агнозию глубины - нарушение способности правильно локализовать объекты в трех координатах пространства, особенно в глубину, то есть в сагиттальном (вперед) по отношению к больному направлению, определять параметры дальше-ближе. Развивается вследствие поражения теменно-затылочной области, преимущественно её средних отделов;
- Нарушение стереоскопического зрения - поражение левого полушария;
- Одностороннюю пространственную агнозию - расстройство, при котором выпадает одна из половин пространства, чаще левая. Развивается при поражении теменной доли;
- Нарушение топографической ориентировки - нарушение, при котором больной не может ориентироваться в знакомых местах, не может найти дом, плутает в собственной квартире. При этом память остается сохранной. Развивается при поражении теменно-затылочной области;
Нарушение восприятия времени и движения - расстройства, связанные с нарушением восприятия скорости течения времени и движения объектов. Встречается редко и описано всего несколько случаев таких расстройств, связанных с поражением затылочных долей. Нарушение восприятия движущихся объектов называется акинетопсия.
Слуховые агнозии - расстройства распознавания звуков и речи, при сохранной функции слухового анализатора. Развиваются при поражении височной области.
Выделяют следующие виды:
- простая слуховая агнозия - невозможность идентифицировать определенные звуки - стуки, бульканье, звон монет, шелест бумаги и т. п.
- слухоречевая агнозия - невозможность узнать речь, которую больной распознает как набор незнакомых звуков.
- тональная агнозия - выразительных аспектов голоса для этих пациентов не существует. Они не улавливают ни тона, ни тембра, ни эмоциональной окраски. Слова же и грамматические конструкции они понимают безупречно.
Соматоагнозия - расстройство узнавания частей собственного тела, оценки локализации их относительно друг друга. Нарушение возникает при поражении различных отделов правого полушария.
Выделяют два основных вида:
- Анозогнозия - отсутствие осознания болезни. К которой относятся: анозогнозия гемиплегии - неосознавание и отрицание наличия одностороннего паралича;
- Анозогнозия слепоты - неосознавание и отрицание наличия слепоты. При этом конфабуляторные зрительные образы воспринимаются как настоящие;
- Анозогнозия афазии - расстройство, при котором больные афазией не замечают своих ошибок, даже если их речь совершенно неразборчива.
- Аутотопагнозия - расстройство, при котором возникает игнорирование половины тела, но, главным образом, неузнавание отдельных его частей (например, больные не могут различить и правильно показать части собственного тела - части лица, пальцы рук), нарушение оценки положения отдельных частей тела в пространстве. К данной группе относятся:
- Аутотопагнозия гемикорпа (гемисоматоагнозия) - игнорирование половины тела при частичной сохранности её функций. Так, при полной или неполной сохранности движений в руке и ноге, больной не пользуется ими для осуществления разнообразных действий. Он «забывает» о них, игнорирует их существование, не включает в работу. Это игнорирование относится только к левой половине тела. Например, больной моет только одну правую руку, надевает обувь только на правую ногу. В тяжелых случаях у больного возникает чувство отсутствия левой половины тела;
- Соматопарагнозия - восприятие поражённой части тела как чужеродной. Больной испытывает ощущение, что рядом с ним лежит другой человек, которому принадлежит одна из его ног, находящихся в кровати (левая нога больного), либо это не его нога, а палка или другой предмет. В некоторых случаях возникает ощущение, что тело распилено на две половины, что голова, рука или нога отделены от туловища. Часто могут возникать ощущения увеличения или уменьшения левой части тела. Чувство изменения размеров отдельных частей тела обычно сочетается с ощущением утяжеления или необычной легкости. Эти ощущения тягостны для больного и тяжело им переживаются;
- Соматическая аллостезия - расстройство, связанное с ощущением увеличения количества конечностей (неподвижных или двигающихся). Наиболее часто это касается левых конечностей, особенно левой руки (псевдополиэмимия). Первые описания псевдополимелии принадлежат В. М. Бехтереву (1894) и П. А. Останкову (1904). В обоих наблюдениях присутствовала бульбоспинальная локализация патологического процесса. В 1904 г. В. М. Бехтерев впервые описал пациента с правополушарным очагом и ощущением лишней левой руки. В зарубежной литературе псевдополимелия чаще называется «множественным фантомом» конечности (supernumerary phantom limbs), «лишней конечностью» (spare limb) или «удвоением частей тела» (reduplication of body parts). Наиболее часто она встречается при сосудистом поражении головного мозга, реже - после черепно-мозговой травмы, при опухолях головного мозга, при рассеянном склерозе. Ощущение дополнительной конечности могло являться аурой при эпилептических припадках. В подавляющем большинстве случаев речь шла об удвоении руки, значительно реже отмечалось удвоение одновременно руки и ноги или одной ноги. Очень редко больные ощущали у себя больше трех рук или ног, описывались случаи пациента с «шестью руками», «с четырьмя ногами». Наиболее часто псевдополимелия отмечалась при поражении правого полушария мозга. У всех пациентов локализация очагов повреждения была глубинной. Наиболее часто страдали глубинные отделы теменной доли, таламус, его связи с теменной долей и внутренняя капсула. Симптоматика, на фоне которой развивалось ощущение лишних конечностей, была сходной: всегда имелись грубые двигательные нарушения в сочетании с чувствительными, причем обязательно страдало мышечно-суставное чувство. К этому добавлялись в разном сочетании симптомы, характерные для поражения правого полушария: анозогнозия, игнорирование левой стороны пространства, аутотопагнозия гемикорпа и т. д. Проявлением ощущения мнимых конечностей является фантом ампутированных конечностей, когда больные после ампутации кисти руки, предплечья, стопы с голенью продолжают ощущать их присутствие. Иногда в фантомных конечностях возникают боли. Наиболее устойчивые фантомные ощущения возникают в дистальных отделах конечностей - кистях и пальцах рук, стопах и пальцах ног. Часто фантомные конечности ощущаются уменьшенными или увеличенными в размерах. Патогенез фантомных болей заключается в формировании невром при ампутации, врастание в пересеченный нерв соединительнотканных волокон культи ампутированной конечности. Это требует повторной операции с повторным пересечением нерва, и очисткой канала нерва;
- Аутотопагнозия позы - расстройство, при котором больной не может определить, в каком положении находятся части его тела (поднята или опущена его рука, лежит он или стоит и т. п.). Больные затрудняются в копировании положения руки по отношению к лицу, не могут точно скопировать положение указательного пальца врача но отношению к лицу. Сходные затруднения наблюдаются у тех же больных при узнавании и копировании разных по ориентации положений кистей рук по отношению друг другу, демонстрируемых врачом. Во всех этих заданиях элементы праксиса позы очень тесно связаны со схемой тела и её узнаванием. Аутотопагнозия позы встречается чаще, чем пальцевая агнозия. Возникает при поражении верхнетеменной области левого полушария и её связей со зрительным бугром (нарушения двусторонние);
- Нарушение ориентировки в правом-левом - больной не узнает, какая из двух его рук или ног правая, а какая левая, не может показать правый глаз или левое ухо. Затруднения возрастают, если больной должен определить правую и левую стороны, показать правую или левую руку (глаз) на теле врача, сидящего напротив. Особенно трудным становится выполнение этого задания, если врач скрестит руки на груди. Нарушения ориентировки в правом-левом возникают при поражении левой теменной доли у правшей (угловая извилина). Однако описаны относительно редкие случаи, когда такие дефекты возникают и при правотеменном поражении (по наблюдениям после проведённых нейрохирургических операций);
- Пальцевая агнозия (синдром Герстмана) - больной не может указать на своей руке палец, который показывает у себя на руке врач, особенно если при этом врач меняет положение руки. Признаков соматоагнозии для других частей тела обычно не наблюдается. Возникает при поражении левой теменной доли (угловая извилина).
Симптомы агнозии
Поражение коры, ответственной за анализ и синтез информации приводит к агнозии. Соответственно, симптомы будут связаны с локализацией поражения. Например, при поражении левой затылочной области возникает предметная агнозия: при этом пациент видит, может описать предмет, но не знает, как он называется и для чего предназначен.
При поражении височной доли возникает слухоречевая агнозия: пациент воспринимает речь как простой набор звуков и не способен различать отдельные слова, воспринимать их смысл.
Причины агнозии
Агнозия вызвана нарушением функции теменных и височных долей головного мозга, где хранится информация об использовании знакомых предметов. Это состояние часто развивается внезапно после травмы головы или инсульта , при котором повреждается кора и ближайшие подкорковые структуры головного мозга. Также поражение коры может быть следствием опухолевого процесса.
Также причиной агнозии может стать дегенерация областей мозга, осуществляющих интеграцию памяти, восприятия и идентификации.
В зависимости от локализации поражения развиваются различные виды агнозии. Например, за нарушение топографической ориентировки ответственно поражение теменно-затылочной области. Если у пациента повреждена правая теменная субдоминантная доля, то часто возникает анозогнозия. В данном случае, больной не признает своего заболевания, и продолжает настаивать, что с его здоровьем все в порядке, даже в том случае, если у него парализована одна сторона тела.
Диагностика агнозии
Диагноз устанавливается на основании анамнеза (перенесенный инсульт или травма, наличие опухоли) и характерной клинической картины заболевания. Возможно проведение специальных тестов на установление формы агнозии.
Пациента просят идентифицировать обычные объекты, используя разные органы чувств (зрение, осязание или другие). Если есть подозрение на отрицание половины пространства, пациента просят идентифицировать парализованные части тела или объекты в соответствующих половинах пространства.
Нейропсихологическое исследование может помочь выявить более сложные варианты агнозии. Необходимо провести тесты для дифференцирования нарушений ощущения и понимания, чтобы отличить такие дефекты от агнозии.
Визуализация мозга (КТ или МРТ с использованием ангиографии и без) необходима для характеристики центральных поражений (например, инфаркта , геморрагии, объемного внутричерепного процесса), а также выявления атрофии коры, характерной для дегенеративных заболеваний.
Физикальное обследование обычно позволяет выявить первичные нарушения отдельных видов чувствительности, которые могут затруднить дальнейшую оценку состояния пациента.
Лечение агнозии
В основном лечение заключается в терапии основного заболевания, приведшего к повреждению коры, а также проведение консультаций с нейропсихологом, помогающим пациенту приспособиться к своему недугу и хотя бы частично компенсировать его.
При агнозии улучшение или восстановление нарушенных функций у одних людей происходит самопроизвольно, а другие вынуждены учиться жить со своим необычным расстройством. Коррекцию расстройств проводят дефектологи.
Специфического лечения нет. Реабилитация при содействии логопеда или специалиста по трудотерапии может помочь пациенту достичь компенсации заболевания. Степень восстановления зависит от размера и локализации очагов поражения, степени повреждения и возраста пациента. Восстановление большей частью происходит в пределах первых трех месяцев, но в целом длится до одного года.
Существует известная книга Оливера Сакса о больном прозопагнозией - «Человек, который принял свою жену за шляпу». По ней, кстати, Майкл Найман написал оперу, которая с успехом шла несколько лет назад в театрах. И предметы, и людей герой различал с трудом, по отдельным признакам: по лысине, зубам и т.д. Перчатку описывал как протяженную поверхность с пятью мешочками. Однажды он не мог найти шляпу и, наткнувшись на жену, попытался надеть на себя ее голову. Но это, конечно, крайняя форма прозопагнозии. Обычно больные могут отличить одного человека от другого, если их поставить рядом, но не могут запомнить.
Важно! Лечение проводится только под контролем врача. Самодиагностика и самолечение недопустимы!