Федеральное агентство по образованию РФ
ГОУ ВПО Башкирский государственный университет
Биологический факультет
Кафедра биохимии

Курсовая работа
Методы исследования эндокринной системы в норме и патологии

Выполнил:
Студент ОЗО 5 курса
Группы А
Усачёв С. А.

Уфа 2010
Содержание
Введение………………………………………………………… ………………4
1. Обзор методов исследования эндокринной системы
в норме и патологии……………………………………………………… …6
1.1. Краткий исторический очерк…………………………………………...6
1.2. Обзор современных методов исследования эндокринной системы..12
1.3. Современные методы исследования эндокринной системы на
примере исследования щитовидной железы………………………………28
2. Проблемы и перспективы методов исследования эндокринной
системы…………………………………………………………… …………45
Заключение…………………………………………………… ………………..58
Список использованной литературы…………………………………………59

Список сокращений, принятых в работе
АОК – антителобразующие клетки
АГ – антиген
АКТГ – адренокортикотропный гормон
ВЭЖХ – высокоскоростная жидкостная хроматография
ГИ – компенсаторная гиперинсулинемия
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖХ – жидкостная хроматография
ИФА – иммуноферментный анализ
ИР – инсулинорезистентность
КТ – компьютерная томография
ЛГ – лютеинезирующий гормон
МС – метаболический синдром
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РИА – радиоиммунный анализ
РГЗТ – реакция гиперчувствительности замедленного типа
СД 2 – сахарный диабет 2-го типа
TSH – стимулирующий гормон щитовидной железы
Т4 – тироксин
Т3 – трийодтиронин
TBG – тест тироксин-связующего глобулина
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФИА – флуоресцентный иммуноанализ
ЦДК – цветное доплеровское картирование
ЦНС – центральная нервная система
ЩЖ – щитовидная железа

Введение
За последние несколько лет в результате разработки более тонких, чувствительных и специфических методов определения гормонов и других методов изучения эндокринной системы в норме и патологии клиническая эндокринология и биохимия во многом превратилась из своего рода искусства в раздел прикладной химии, физиологии, физики и генетики. Этот прогресс оказался возможным благодаря внедрению в практику большого числа новейших и высокотехнологичных методов исследования эндокринной системы, выделению и последующей биологической и биохимической характеристике различных высокоочищенных полипептидных гормонов, стероидов, витаминов, производных небольших полипептидов и аминокислот, которые относят к гормонам, а также получению меченных радиоактивными атомами гормонов с высокой удельной активностью.
Актуальность темы:
В настоящее время, на пороге познания самых скрытых и загадочных явлений живого организма, стоит важнейшая задача - найти наиболее достоверные, доступные и высокотехнологические методы исследования. Новая эра нанотехнологий и узкоспециализированных открытий начинает вносить свою лепту и в биологическую химию, которая уже давно использует методы не только химического анализа, но самые современные технологии всех разделов физики, информатики, математики и других наук. Время диктует свои условия человечеству – познать глубже, познать досконально, найти причину процессов, происходящих в живом организме в норме и патологии. Поиск новых методов исследования не останавливается, и научный работник просто не успевает обобщить, систематизировать эту область познания, выделить то, что ему необходимо в данный момент. К тому же при изучении мною проблемы исследований эндокринной системы, я не нашёл достаточно полного, обобщающего пособия на эту тему. многие исследователи, в частности биохимики, сталкиваются с такой проблемой, как поиск и систематизация современных методов исследования эндокринной системы в норме и патологии. Это связано, прежде всего с тем, что ежедневно появляются новые источники литературы, новые методы исследования, но нет ни одного руководства по методам исследования, которое бы систематизировало данные о методах. Именно по этим причинам актуальность выбранной мною темы очень высока.
Цель работы:
Систематизировать данные о состоянии методов исследования эндокринной системы в норме и патологии в современном мире.
Задачи:

Сделать исторический обзор по теме.
Отразить современное знание о методах исследования эндокринной системы, без подробного описания методики и техники исследований.
Описать методы исследования на примере одной эндокринной железы.
Выделить проблемы и перспективы современных методов исследования эндокринной системы в норме и патологии.

Курсовая работа выполнена на основании изучения и анализа литературных источников, состоит из введения, двух глав, заключения, и списка использованной литературы. Общий объём курсовой работы 61 лист машинописного текста в формате Microsoft Word 2007, шрифт Times New Roman, 14 кегль, интервал между строк 1,5. Курсовая работа содержит 13 рисунков, 2 таблицы, 32 использованных библиографических наименований со ссылками в тексте работы. К работе прилагается аннотация на русском и английском языках.

1. Обзор методов исследования эндокринной системы в норме и патологии
1.1. Краткий исторический очерк
Изучение эндокринной системы и сама эндокринология являются относительно новыми явлениями в истории науки. Эндокринная система была недосягаемой частью организма человека вплоть до начала 20 века. До этого исследователи не могли разгадать тайны эндокринных образований ввиду того, что не могли выделить и изучить выделяемые ими жидкости («соки» или «секреты»). Учёные не обнаруживали ни «соков», ни специальных выводных протоков, по которым произведённая жидкость обычно вытекает наружу. Поэтому единственным методом исследования функций эндокринной железы был метод иссечения части или целого органа.
Учёные – историки утверждали, что об органах эндокринной системы на Востоке знали ещё в глубокой древности и почтительно величали их «железами судьбы». По мнению восточных врачевателей, эти железы являлись приёмниками и трансформаторами космической энергии, вливающейся в невидимые каналы (чакры) и поддерживающей жизненные силы человека. Считалось, что слаженную работу «желёз судьбы» могут расстроить катастрофы, происходящие по воле злого рока.
Упоминание о заболевании, скорее всего сахарном диабете, содержится в египетских папирусах 1500 г. до н. э.. Зоб и эффекты кастрации животных и человека принадлежат к первым клиническим описаниям болезней, эндокринная природа которых была доказана впоследствии. Старые клинические описания эндокринных заболеваний были сделаны не только на Западе, но и древнем Китае и Индии.
Если расположить значительные открытия во многих областях эндокринологии по времени, то полученная картина отразит в миниатюре историю всей биологии и медицины. После отрывочных клинических наблюдений, сделанных в древности и средневековье, эти науки прогрессировали крайне медленно. Во второй половине 19 века произошёл быстрый скачок в развитии многих областей медицины, как в отношении качества клинических исследований, так и в понимании механизмов заболеваний. Этот процесс был обусловлен сложностью взаимосвязью исторических причин.
Во-первых, промышленная революция привела к накоплению капиталов, которые использовались для развития многих наук, главным образом химии и биологии.
Другая революция, свершившаяся во второй половине 19 века и имевшая фундаментальное значение для развития не только эндокринологии, но и медицины и биологии, состояла в появлении экспериментального моделирования на животных. Клод Бернар и Оскар Минковский продемонстрировали возможность проведения контролируемых и воспроизводимых опытов в лабораторных условиях. Иными словами, была создана возможность «перекрёстного допроса» природы. Без деятельности этих первооткрывателей мы бы были лишены большей части современных знаний в области эндокринологии. Изучение всех тех веществ, которые называются гормонами, начиналось с опытов на целых животных (а часто и предшествовавших им наблюдений над больными людьми). Эти вещества именовались веществом «Х» или фактором «?». Постулаты « Коха» для эндокринологии предусматривали следующий порядок работы:
1. Удаление предполагаемой железы. После удаления какой-либо эндокринной железы возникает комплекс расстройств, обусловленных выпадением регуляторных эффектов тех гормонов, которые вырабатываются в этой железе. Вследствие травматичности оперативного вмешательства вместо хирургического удаления эндокринной железы может быть использовано введение химических веществ, нарушающих их гормональную функцию. Например, введение животным аллоксана нарушает функцию?-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию сахарного диабета, проявления которого практически идентичны расстройствам, наблюдаемым после экстирпации поджелудочной железы. 1
2. Описание биологических эффектов операции. Например, предположение о наличии эндокринных функций у поджелудочной железы нашло подтверждение в опытах И. Меринга и О. Минковского (1889), показавших, что ее удаление у собак приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии; животные погибали в течение 2-3 нед. после операции на фоне явлений тяжелого сахарного диабета. В последующем было установлено, что эти изменения возникают из-за недостатка инсулина - гормона, образующегося в островковом аппарате поджелудочной железы.
3. Введение экстракта железы.
4. Доказательство того, что введение экстракта ликвидирует симптомы отсутствия железы.
5. Выделение, очистка и идентификация активного начала.
В период второй мировой войны в области эндокринологии было накоплено большое количество данных, многие из которых имели фундаментальное значение для последующего развития науки. После же войны в связи с появлением множества новых методик произошло вообще беспрецедентное ускорение темпа исследований. И в настоящее время в результате резкого притока технических и творческих сил количество публикаций, как по эндокринологии, так и по всем другим аспектам медико-биологических знаний растёт с впечатляющей быстротой. Это означает постоянное поступление новых данных, что требует периодического пересмотра старых представлений в их свете. 2
XX век ознаменовался рождением науки о гормонах, или эндокринологии. Само слово «гормон» было введено в 1905 г. британским физиологом, профессором Эрнстом Старлингом на лекции в Королевском колледже медиков в Лондоне. Оно было образовано двумя профессорами Кембриджского университета от греческого слова hormao, что значит «быстро приводить в действие», «поднимать» или «возбуждать». Старлинг использовал его для описания «химических носителей», выбрасываемых в кровь железами внутренней секреции, или эндокринными железами (endon - внутренний + krino - вырабатывать), например, семенниками, надпочечниками и щитовидной железой, а также из внешних, экзокринных (exo - внешний) желез, таких как слюнные и слезные железы. Эта новая наука очень быстро развивалась, возбуждая умы не только медиков, но и общества.
Как правило, история изучения любого гормона проходит четыре стадии.
Сначала наблюдается эффект, который производит на организм секрет, выделяемый железой.
Во-вторых, разрабатываются методы определения внутреннего секрета и степени его влияния на организм. Сначала это делается посредством биологических анализов с целью определения влияния гормона на организм, в котором его не хватает. Позже устанавливаются химические методы такого измерения.
В-третьих, гормон выделяют из железы и изолируют.
И наконец, в-четвертых, его структуру определяют химики, и его синтезируют. 3
В настоящее время у исследователей, начинающих с наблюдений на уровне целостного организма, по мере продвижения работы возникает всё больше и больше вопросов до тех пор, пока они не пытаются решить исходную проблему на молекулярном уровне. Здесь в свои руки эндокринологическое исследование берёт биологическая химия и её раздел – молекулярная биология (эндокринология).
Как только появляются новые морфологические, химические, электрофизиологические, иммунологические и другие методики, они находят очень быстрое применение в эндокринологии. Например, в 30 – 40х годах для изучения стероидов применялись весьма сложные методы. Это обусловило большие успехи в понимании структуры и биосинтеза стероидных гормонов. Возможность использования радиоактивных изотопов, появившаяся в конце 40 - 50х годов, расширила наши знания о многих аспектах йодного цикла, промежуточного обмена, транспорта ионов и т. д. Для исследования функциональной активности эндокринной железы, может быть использована ее способность захватывать из крови и накапливать определенное соединение. Известно, например, что щитовидная железа активно поглощает йод, который затем используется для синтеза тироксина и трийодтиронина. При гиперфункции щитовидной железы накопление йода усиливается, при гипофункции наблюдается обратный эффект. Интенсивность накопления йода может быть определена путем введения в организм радиоактивного изотопа 131I с последующей оценкой радиоактивности щитовидной железы. В качестве радиоактивной метки могут быть введены также соединения, которые используются для синтеза эндогенных гормонов и включаются в их структуру. В последующем можно определить радиоактивность различных органов и тканей и оценить, таким образом, распределение гормона в организме, а также найти его органы-мишени.
Позднее для изучения многих белков, в том числе гормональных рецепторов, было творчески использовано сочетание электрофореза в поликриламидном геле с радиоавтографией. Одновременно с этими впечатляющими успехами в химии ещё более плодотворным оказалось применение гистохимических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических методов.
Все варианты хроматографии – колоночная, тонкослойная, бумажная, многомерная, газо-жидкостная (с масс-спектрометрией или без неё), высокоэффективная жидкостная – использовались эндокринологами тотчас же после их появления. Они позволили получить важные сведения не только об аминокислотной последовательности пептидов и белков, но и о липидах (особенно простагландинах и близких к ним веществах), углеводах и аминах.
По мере разработки молекулярно-биологических методов исследования эндокринологи быстро применяют их для изучения механизмов действия гормонов. В настоящее время метод рекомбинантных ДНК используется не только для этой цели, но и для производства белковых гормонов. Действительно, трудно назвать биохимический или физиологический метод, который не был бы взят на вооружение эндокринологами. 4

1.2. Обзор современных методов исследования эндокринной системы
При обследовании больных с подозрением на эндокринную патологию, кроме сбора анамнеза заболевания, осмотра и жалоб больного, используют следующие методы диагностики: общие лабораторные методы (клинические и биохимические), гормональное исследование, инструментальные методы, молекулярно-генетические методы.
В большинстве случаев гормональное исследование имеет не ключевое, а верифицирующее значение для постановки диагноза. Для постановки диагноза ряда эндокринных заболеваний гормональное исследование вообще не используется (несахарный и сахарный диабет); в ряде же случаев гормональное исследование имеет диагностическое значение только в комплексе с биохимическими показателями (уровень кальция при гипертиреозе).
При гормональном исследовании может быть выявлено снижение продукции того или иного гормона, повышение и его нормальный уровень (таб.1). Наиболее часто используемыми в клинической практике методами определения гормонов являются различные модификации радиоиммунного метода . Эти методы основаны на том, что меченный радиоактивной меткой гормон и гормон, содержащийся в исследуемом материале, конкурируют между собой за связывание со специфическими антителами: чем больше в биологическом материале содержится данного гормона, тем меньше свяжется меченых молекул гормона, так как количество гормонсвязывающих участков в образце постоянно. Более 20 лет назад Berson и Yalow предложили радиоиммунологический метод определения инсулина.
Этот метод основывался на их наблюдении, согласно которому в периферической крови больных диабетом, получавших инсулин, присутствует белок (который, как было показано позднее, является глобулином), связывающий инсулин, меченный 131I. Значение этих данных и последующей разработки радиоиммунологического метода определения инсулина подчеркивается присуждением Yalow и Berson нобелевской премии.
Вскоре после первых сообщений этих исследователей другими лабораториями были разработаны и описаны соответствующие методы для определения других гормонов. В этих методах применяются либо антитела, либо сывороточные белки, связывающие определенный гормон или лиганд и несущий радиоактивную меткугормон, конкурирующий со стандартным гормоном или гормоном, присутствующим в биологической пробе.
Принцип радиорецепторного метода по существу не отличается от радиоиммунологического, только гормон, вместо того чтобы связываться с антителами, связывается со специфическим гормональным рецептором плазматической мембраны или цитозоля. Специфические рецепторы большинства полипептидных гормонов располагаются на наружной поверхности плазматической мембраны клеток, тогда как рецепторы биологически активных стероидов, а также тироксина и трийодтиронина - в цитозоле и ядрах. Чувствительность радиорецепторного анализа ниже, чем радиоиммунологического и большинства биологических методов в системах in vitro. Для того чтобы взаимодействовать со своим рецептором, гормон должен иметь соответствующую конформацию, т. е. быть биологически активным. Возможна ситуация, в которой гормон теряет способность связываться со своим рецептором, но продолжает взаимодействовать с антителами в системе для радиоиммунологического анализа. Это расхождение отражает тот факт, что антитела и рецепторы «узнают» разные участки молекулы гормона.
Предложен ряд радиорецепторных методов гормонального анализа. Обычно получают ткань специфического для данного гормона органамишени и с помощью стандартных методик выделяют из нее рецепторы. Изолированные рецепторы плазматической мембраны в осадке при хранении в условиях температуры менее - 20 °С относительно стабильны. Однако солюбилизированные рецепторы полипептидных и стероидных гормонов, выделенные из плазматических мембран либо из цитозоля и не связанные с лигандами, оказываются нестабильными, что проявляется снижением их способности связывать специфические гормоны, даже если они хранились в замороженном виде, сравнительно недолго.
В последнее время наибольшее распространение получили нерадиоактивные методики. В качестве стандартного метода определения различных соединений в клинической химии все большее распространение получает иммуноанализ , отличающийся хорошей чувствительностью, специфичностью и широкой сферой применения. В частности, иммуноанализ применяют для определения гормонов. К числу таких методов относятся:

1) иммуноферментный анализ (ИФА), твердофазный ИФА типа ELISA или гомогенный ИФА типа EMIT.

2) флуоресцентный иммуноанализ (ФИА), базирующийся на измерении усиления, гашения или поляризации флуоресценции или на изучении флуоресценции с разрешением во времени.

3) био- или хемилюминесцентный иммуноанализ.

Методика должна:
1) быть применимой как для двухсайтового иммунометрического анализа белков, так и для прямых конкурентных анализов гаптенов, основанных на принципе связывания.
2) иметь соответствующие чувствительность, точность и рабочий диапазон определяемых концентраций с минимальным разбросом результатов во всем диапазоне.
3) легко совершенствоваться с целью дальнейшего повышения чувствительности и упрощения анализа.
Потенциально в методике должна быть заложена возможность ее усовершенствования и применения к анализам других веществ, внелабораторным и безразделительным анализам и к одновременному определению нескольких веществ (так называемому множественному иммуноанализу). Идеальным методам иммуноанализа, в наибольшей степени, соответствуют люминесцентные или фотоэмиссионные методы, в которых детекция метки проводится по регистрации излучения света.
Люминесценция - это эмиссия света веществом, находящимся в электронно-возбужденном состоянии. Существуют несколько типов люминесценции, различающихся только источниками энергии, которая переводит электроны в возбужденное состояние, т.е. на более высокий энергетический уровень, а именно:
1) Радиалюминесценция, в которой возбуждение соответствующего флуорофора достигается за счет поглощения энергии, выделяющейся в процессе необратимого радиоактивного распада. Возбужденный флуорофор излучает свет, возвращаясь в основное состояние.
2) Хемилюминесценция, в которой возбуждение достигается в результате химической реакции (обычно необратимой реакции окисления). Если химическая реакция осуществляется в биологических системах под действием ферментов, то в этом случае обычно употребляют термин биолюминесценция. Если химическая реакция инициируется повышением температуры реагентов, то такой тип люминесценции называют термохемилюминесценцией, если же реакцию инициирует электрический потенциал, то соответствующее явление называют электрохемилюминесценцией.
3) Фотолюминесценция, в которой возбуждение вызывают фотоны инфракрасного, видимого или ультрафиолетового света. Фотолюминесценцию можно далее подразделить на флуоресценцию, когда возбужденная молекула быстро возвращается в исходное состояние через синглетное состояние, и фосфоресценцию, когда возбужденная молекула возвращается в исходное состояние через триплетное состояние. Эмиссия фосфоресценции затухает намного медленнее. Испускаемые кванты света имеют большую длину волны. Фотолюминесценция отличается от радио- и хемилюминесценции тем, что она обычно обратима, и поэтому в данной системе ее можно индуцировать повторно (поскольку образование возбужденного интермедиата и последующая его инактивация путем эмиссии света не приводят к химическим превращениям).
Кроме этих методов, своё значение полностью не потеряли химические методы определения ряда веществ (обычно это метаболиты гормонов и их предшественников). Для очистки белковых фракций и изучения гормонов часто используют хроматографию . Жидкостная хроматография находит широкое применение в качестве экспрессного и селективного аналитического метода при разделении и идентификации различных веществ. Жидкостная хроматография (ЖХ) в ее классическом варианте (при атмосферном давлении) и высокоскоростная, или ВЭЖХ при повышенном давлении - оптимальный метод анализа химически и термически нестойких молекул, высокомолекулярных веществ с пониженной летучестью, что объясняется особой ролью подвижной фазы: в отличие от газообразной элюент в ЖХ выполняет не только транспортную функцию. Природа и строение компонентов подвижной фазы контролируют хроматографическое поведение разделяемых веществ. Среди наиболее типичных объектов жидкостной хроматографии белки, нуклеиновые кислоты, аминокислоты, красители, полисахариды, взрывчатые вещества, лекарственные препараты, метаболиты растений и животных. Жидкостная хроматография, в свою очередь, разделяется на жидкостно-адсорбционную (разделение соединений происходит за счет их различной способности адсорбироваться и десорбироваться с поверхности адсорбента), жидкостно-жидкостную, или распределительную (разделение осуществляется за счет различной растворимости в подвижной фазе - элюенте и неподвижной фазе, физически сорбированной или химически привитой к поверхности твердого адсорбента), ионообменную хроматографию, где разделение достигается за счет обратимого взаимодействия анализируемых ионизирующихся веществ с ионными группами сорбента - ионита. Особое место в использовании методов жидкостной хроматографии в медицине занимают эксклюзионная, или гель-хроматография и аффинная, или биоспецифическая. В основе этого варианта ЖХ лежит принцип разделения смеси веществ по их молекулярным массам. В эксклюзионной (от англ. exclusion - исключение; устаревшее название - ситовая) хроматографии молекулы веществ разделяются по размеру за счет их различной способности проникать в поры сорбента. Подвижная фаза - жидкость, а неподвижная - та же жидкость, заполнившая поры сорбента (геля). Если молекулам анализируемого вещества недоступны эти поры, то соответствующее соединение выйдет из колонки раньше, чем то, у которого размеры молекул меньше. Молекулы или ионы, размеры которых находятся между максимальным и минимальным диаметром пор геля, разделяются на отдельные зоны. Особенно интенсивное развитие эксклюзионная хроматография получила в последние два десятилетия, чему способствовало внедрение в химическую и биохимическую практику сефадексов - декстрановых гелей, поперечно сшитых эпихлоргидрином. На различных типах сефадексов можно фракционировать химические вещества с различными молекулярными массами, поэтому их широко используют для выделения и очистки биополимеров, пептидов, олиго- и полисахаридов, нуклеиновых кислот и даже клеток (лимфоцитов, эритроцитов), в промышленном производстве различных белковых препаратов, в частности ферментов и гормонов. 5 Аффинная хроматография отличается чрезвычайно высокой избирательностью, присущей биологическим взаимодействиям. Нередко одна хроматографическая процедура позволяет очистить нужный белок в тысячи раз. Это оправдывает затраты усилий на приготовление аффинного сорбента, что не всегда оказывается легкой задачей ввиду опасности утраты биологическими молекулами способности к специфическому взаимодействию в ходе их ковалентного присоединения к матрице. 6
При изучении функционального состояния эндокринных желёз используются следующие методические подходы:
1. Определение исходного уровня того или иного гормона.
2. Определение уровня гормона в динамике с учётом циркадного ритма секреции.
3. Определение уровня гормона в условиях функциональной пробы.
4. Определение уровня метаболита гормона.

Таблица 1. Патогенез эндокринных заболеваний 7

Наиболее часто в клинической практике используется определение базального уровня того или иного гормона. Обычно кровь берётся натощак утром, хотя приём пищи не отражается на продукции многих гормонов. Для оценки деятельности многих эндокринных желёз (щитовидной, паращитовидных) оценки базального уровня гормонов вполне достаточно. При определении базального уровня гормона определённые сложности могут возникнуть в связи с циркуляцией в крови нескольких молекулярных форм одного и того же гормона. В первую очередь это касается паратгормона.
Большинство гормонов циркулирует в крови в связанном состоянии с белками-переносчиками. Как правило, уровень свободного, биологически активного гормона в крови в десятки или сотни раз ниже, чем общий уровень гормона.
Уровни большинства гормонов имеют характерную суточную динамики (циркадианный ритм секреции), при этом очень часто это динамика приобретает клиническое значение. Наиболее важна и иллюстративна в этом плане динамика продукции кортизола (рис. 1.1). 8

Другими примерами в этом плане являются пролактин и гормон роста, ритм секреции которых также определяется циклом «сон-бодрствование». В основе патогенеза ряда эндокринных заболеваний лежит нарушение суточного ритма продукции гормона.
Помимо циркадианного ритма, на уровне гормона в крови может отражаться большинство биологических параметров. Для многих гормонов референтные показатели в значительной мере зависят от возраста (рис. 1.2) 9 , пола, фазы менструального цикла.

На уровень ряда гормонов могут оказывать влияние не только сопутствующие соматические заболевания и принимаемые по поводу них лекарственные препараты, но и такие факторы как стресс (кортизол, адреналин), особенности экологии (уровень тироксина в регионах с разным потреблением йода), состав принимаемой накануне пищи (С-пептид) и многие другие.
Основополагающим принципом оценки деятельности гипофиз-зависимых (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады) и ряда других эндокринных желёз является определение так называемых диагностических пар гормонов. В большинстве случаев продукция гормона регулируется механизмом отрицательной обратной связи. Обратная связь может иметь место между гормонами, принадлежащими к одной системе (кортизол и АКТГ), или между гормонами и его биологическим эффектором (паратгормон и кальций). Кроме того, между гормонами, составляющими пару, не обязательно должно существовать прямое взаимодействие. Иногда оно опосредовано другими гуморальными факторами, электролитами и физиологическими параметрами (объем почечного кровотока, уровень калия и ангиотензин для пары ренин-альдостерон). Изолированная оценка показателей, составляющих пару, может стать причиной ошибочного заключения.
Несмотря на улучшение методов гормонального анализа, функциональные пробы и сегодня имеют большое диагностическое значение в диагностике эндокринопатий. Функциональные пробы подразделяются на стимуляционные и супрессивные (подавляющие). Общий принцип проведения проб заключается в том, что стимуляционные пробы назначаются при подозрении на недостаточность эндокринной железы, а супрессивные – при подозрении на её гиперфункцию.
Наряду с оценкой уровня гормонов в крови определённое диагностическое значение в ряде случае случаев может иметь определение их экскреции с мочой. Диагностическая ценность этих исследований, например определение экскреции свободного кортизола, существенно меньше таковой для современных функциональных тестов. Аналогичным образом в настоящее время практически полность перестали использовать определение экскреции метаболитов гормонов, единственным исключением является определение уровня метаболитов катехоламинов для диагностики феохромоцитомы.
В последние годы широкое распространение получили полностью автоматизированные методы гормонального исследования, что позволяет снизить число таких ошибок, как неправильное взятие крови, хранение, доставка и другие «человеческие факторы».
Из инструментальных методов исследования наиболее часто используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Кроме того, в эндокринологии применяют специальные методы: ангиографию с селективным забором крови, оттекающей от эндокринной железы, радиоизотопное исследование (сцинтиграфия щитовидной железы), денситометрия костей. Основные инструментальные методы, использующиеся для изучения эндокринных желёз представлены в таблице 2.
Молекулярно-генетические методы исследования.
Бурное развитие науки за последние несколько десятилетий и исследования в области молекулярной биологии, медицинской генетики, биохимии, биофизики, тесно смыкающиеся с микробиологией, иммунологией, онкологией, эпидемиологией и т.д., привели к созданию и активному внедрению в практику диагностических лабораторий молекулярно-биологических методов исследований генома человека, животных, растений, бактерий и вирусов. Эти методы чаще всего называют ДНК-исследованиями.
Методы ДНК-исследований позволяют осуществлять раннюю и более полную диагностику различных заболеваний, своевременно проводить дифференциальную диагностику и осуществлять контроль эффективности терапии. Активное развитие методов ДНК-диагностики и внедрение их в практику позволяют предположить, что недалек тот момент, когда эти методы значительно сузят круг задач более традиционных диагностических исследований, какими являются методы цитогенетики, а может, и вытеснят их из практической медицины в научную сферу.

Таблица 2. Основные инструментальные методы
исследования эндокринных желёз 10

В настоящее время имеется два направления ДНК-диагностики: гибридизационный анализ нуклеиновых кислот и диагностика с использованием полимеразной цепной реакции.
ПЦР сразу же была внедрена в практику, что позволило поднять медицинскую диагностику на качественно новый уровень. Метод стал настолько популярен, что сегодня уже трудно представить работу в области молекулярной биологии без его использования. Особенно бурное развитие метод ПЦР получил благодаря международной программе «Геном человека». Были созданы современные технологии секвенирования (расшифровки нуклеотидных последовательностей ДНК). Если в недавнем прошлом для расшифровки ДНК размером в 250 пар нуклеотидов (п. н.) требовалась неделя, то современные автоматические секвенаторы позволяют определять до 5000 п. н. в сутки. Это, в свою очередь, способствует значительному росту баз данных, содержащих информацию о последовательностях нуклеотидов в ДНК. В настоящее время предложены всевозможные модификации ПЦР, описаны десятки различных применений метода в том числе «лонг-ПЦР», позволяющая копировать сверхдлинные последовательности ДНК. За открытие ПЦР К. В. Mullis в 1993 году был удостоен Нобелевской премии в области химии.
Все подходы к генодиагностике могут быть выделены в несколько основных групп:
1. Методы идентификации определенных участков ДНК.
2. Методы определения первичной последовательности нуклеотидов в ДНК.
3. Методы определения содержания ДНК и анализа клеточного цикла. 11
ПЦР позволяет найти в исследуемом материале небольшой участок генетической информации, заключенный в специфической последовательности нуклеотидов ДНК любого организма среди огромного количества других участков ДНК и многократно размножить его. ПЦР – это "in vitro" аналог биохимической реакции синтеза ДНК в клетке.
ПЦР - это циклический процесс, в каждом цикле которого происходит тепловая денатурация двойной цепи ДНК-мишени, последующее присоединение коротких олигонуклеотидов-праймеров и наращивание их с помощью ДНК-полимеразы путем присоединения нуклеотидов. В результате накапливается большое количество копии исходной ДНК-мишени, которые легко подаются детекции.
Результатом открытия ПЦР стало немедленное практическое использование метода. В 1985 г. была опубликована статья, в которой была описана тест-система для диагностики серповидно- клеточной анемии на основе ПЦР. Начиная с 1986 г. К настоящему времени ПЦР посвящено более 10000 научных публикаций. Перспективы использования ПЦР представляются более чем впечатляющими. 12
Цитохимические методы исследования.
Эти методы представляют собой варианты описанных биологических исследований in vitro. Они обычно обладают большей чувствительностью, чем радиоиммунологические методы, но значительно более громоздки и дороги при расчете на одно определение. Результаты цитохимических биологических исследований количественно оценивают на гистологических срезах с помощью специального устройства - микроденситометра.
Гистологические срезы готовят из специфических для данного гормона тканей или клетокмишеней, до того подвергшихся воздействию разных концентраций стандартного и испытуемого гормона. С помощью денситометра сканируют область диаметром 250 - 300 нм для количественной оценки цветной реакции, обусловленной изменением редокссостояния объекта под влиянием гормональной стимуляции. Для количественного анализа используют гистологические красители, чувствительные к этим изменениям.
Первая система цитохимического биологического исследования была разработана для АКТГ, и тканьюмишенью в этой системе служила кора надпочечников. Другие способы биологического определения АКТГ либо слишком малочувствительны, либо требуют больших объемов плазмы. Таким образом, цитохимическое определение редокс-состояния ткани является ценным средством анализа нормальной и измененной функции системы гипоталамус-гипофиз- надпочечники по уровню АКТГ.
Разработан цитохимический метод определения и ЛГ, но при этом встретились существенные трудности, связанные со значительными колебаниями результатов разных определений и непостоянной чувствительностью объекта, что, возможно, отражает известные биологические расхождения у разных животных. Чувствительные специфические цитохимические методы предложены для определения паратгормона, АДГ и тиротропина.
При дальнейшем усложнении оборудования, которое позволит увеличить число исследований в одном определении, этот метод может найти более широкое применение. Он особенно привлекателен потому, что не требует использования радиоактивных соединений. Цитохимические методы нешироко применяются в клинике и используются в основном в качестве чувствительного способа в научных исследованиях. 13

1.3. Современные методы исследования эндокринной системы на примере исследования щитовидной железы
В своей работе, ограниченной по объёму, современные методы исследования эндокринной системы в норме и патологии, я рассмотрю на примере исследования эндокринной железы, что актуально, в связи с большим распространением заболеваний щитовидной железы в республике Башкортостан.
1. Ультразвуковое исследование.
УЗИ позволяет верифицировать достаточно субъективные данные пальпации. Оптимальными для исследования служат датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в щитовидной железе и дает информацию о направлении и средней скорости потока. Возможности метода зависят от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследование. Принцип метода заключается в том, что ультразвук, посылаемый частыми импульсами, проникает в органы человека, отражается на границе раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением, воспринимается прибором и воспроизводится на экране и ультрафиолетовой бумаге. Метод безвреден и противопоказаний не имеет (рис.1.3).

Рис.1.3. УЗИ щитовидной железы.
Сейчас также широко используют комплексное ультразвуковое исследование с использованием цветного доплеровского картирования (ЦДК), (рис.1.4) . 14

Рис. 1.4. АИТ с узлообразованием щитовидной железы в режиме ЦДК.
2. Тонкоигольная пункцинная биопсия щитовидной железы.
Тонкоигольная пункционная биопсия ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических параметров образований в щитовидной железе. Эффективность получения адекватного цитологического материала при тонкоигольной пункционной биопсии существенно повышается, если указанная диагностическая процедура проводится под контролем УЗИ, что позволяет выявить наиболее измененные участки щитовидной железы, а также выбрать оптимальное направление и глубину пункции. 15

3. Цитологическое исследование.
Цитологическая диагностика образований в щитовидной железе базируется на совокупности определенных признаков, таких как количество полученного материала, его клеточного состава, морфологические особенности клеток и их структурных группировок, качество мазка и т.д.
4. Радиоизотопное исследование (скенирование), сцинтиграфия.
Радиоизотопное сканирование (скенирование) - способ получения двухмерного изображения, отражающего распределение радио-фармпрепарата в различных органах при помощи аппарата - сканера.


Рис.1.6. Результат радиоизотопного скенирования
щитовидной железы

Скенирование позволяет определить размеры щитовидной железы, интенсивность накопления в ней и в отдельных ее участках радиоактивного йода, что позволяет оценить функциональное состояние, как всей железы, так и очаговых образований (рис.1.6).
Сцинтиграфия - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения . Пациенту вводят радиоиндикатор - препарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера. Молекула-вектор поглощается определённой структурой организма (орган, жидкость). Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. Количество вводимого радиофармацевтического препарата таково, что испускаемое им излучение легко улавливается, но при этом он не оказывает токсического воздействия на организм.
Для сцинтиграфии щитовидной железы наиболее часто используется изотоп технеция - 99m Tc-пертехнетат. Использование 131 йода - ограничивается выявлением функционирующих метастазов рака щитовидной железы. Для диагностики загрудинного и абберантного зоба, а также в ряде случаев при ворожденном гипотиреозе (атиреоз, дистопия, дефект органификации) использует 123 йод. 16
5. Определение уровня ТТГ и тироидных гормонов.
Исследование уровня ТТГ и тироидных гормонов (свободный тироксин и трийодтиронин) показано всем с подозрением на патологию щитовидной железы. В настоящее время целесообразнее проводить исследование именно свободных фракций тиреоидных гормонов в комплексе с определением уровня ТТГ.
6. Определение уровня тироглобулина в крови.
Повышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим тиреоидным заболеваниям, его выявляют и в течение 2-3 недель после пункционной биопсии, а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе.
7. Определение уровня кальцитонина в крови.
У больных, имеющих отягощенный семейный анамнез по медуллярному раку щитовидной железы (синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го и 3-го типов), следует в обязательном порядке определять уровень кальцитонина в крови. Во всех других случаях определение кальцитонина не показано.
Нормальное содержание кальцитонина в крови не превышает 10 пг/мл.Уровень данного маркера более 200 пг/мл, является важнейшим диагностическим критерием медуллярного рака щитовидной железы.

8. Испытание функций щитовидной железы.
Тесты функций щитовидной железы это тесты крови, используемые для оценки, насколько эффективно работает щитовидная железа. Эти испытания включают проверку стимулирующего гормона щитовидной железы (TSH), проверку тироксина (T4), трийодтиронина (T3), тест тироксин-связующего глобулина (TBG), тест трийодтиронина на уровень смол (T3RU), и долго-действующий тест стимулятора щитовидной (LATS).
Тесты проверки функций щитовидной железы используются для:

помощи в диагностировании пониженой активности щитовидной железы (гипотиреоз), и повышенной активности щитовидной железы (гипертиреоз)
оценки деятельности щитовидной железы
мониторинга реакции на терапию щитовидной

Большинство рассматривают чувствительный тест на стимулирующий гормон щитовидной железы (TSH) наиболее точным показателем активности щитовидной железы. Измеряя уровень TSH, врачи могут определить даже небольшие проблемы в деятельности щитовидной железы. Поскольку этот тест очень чувствителен, отклонения в щитовидной функции могут быть определены еще до того, как больной начнет жаловаться на симптомы.
TSH "говорит" щитовидной железе выделять гормоны тироксин (T4) и трийодтиронин (T3). Перед использованием тестов TSH использовались стандартные анализы крови, измеряющие уровень T4 и T3 для определения того, работает ли щитовидная железа должным образом. Тест трийодтиронина (T3) измеряет количество этого гормона в крови. T3, как правило, присутствует в очень малых количествах, но оказывает значительное влияние на обмен веществ. Он является активным компонентом гормонов щитовидной железы.

Тест тироксин-связующего глобулина (ТСГ) проверяет уровни этого вещества в крови, которые производятся в печени. ГТД привязывается к T3 и T4, предотвращает смыв гормонов из крови почками, и освобождает их тогда и там, где они необходимы для регулирования функций тела.
Тест трийодтиронина на поглощение смол (T3RU) измеряет уровни T4 в крови. Лабораторный анализ этого теста занимает несколько дней, и он используется реже, чем испытания, результаты которых доступны быстрее.
Тест стимулятора щитовидной железы длительного действия (LATS) показывает, содержит ли кровь стимулятор щитовидной железы длительного действия. Если присутствие в крови не в норме, LATS заставляет щитовидную производить и выделять аномально большое количество гормонов.
9. Компьютерная, магнитно-резонансная томография, трансмиссионная оптическая томография.

КТ и МРТ являются высокоинформативными неинвазивными методами, при помощи которых визуализируется щитовидная железа. Однако, данные исследования выполняются в настоящее время достаточно редко из за высокой стоимости и малодоступности соответствующей аппаратуры. Наряду с оценкой локализации щитовидной железы, ее контуров, формы, размеров, структуры, соотношения с прилежащими тканями, размеров и структуры регионарных лимфоузлов, КТ позволяет определить денситометрическую плотность образований в щитовидной железе. Как КТ так и МРТ являются методами выбора в диагностике загрудинного зоба. Компьютерная томография (КТ) - метод рентгеновского исследования, основанный на неодинаковой поглощаемости рентгенологического излучения различными тканями организма, в основном используется в диагностике патологии щитовидной железы, брюшной области (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.)
Компьютерная томография позволяет получить сведения о конфигурации размерах, расположении и распространенности любого образования, поскольку этот метод дифференцирует по плотности твердые и мягкие ткани.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - инструментальный метод диагностики, с помощью которого в эндокринологии проводится оценка состояния гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, скелета, органов брюшной полости и малого таза.
МРТ позволяет получить сведения о конфигурации костей, размерах, расположении и распространенности любого образования, поскольку этот метод дифференцирует по плотности твердые и мягкие ткани.
МРТ, в последние годы, приобретает все большее значение в диагностике патологии гипоталамо- гипофизарной области и становится методом выбора при обследовании больных с подозрением на наличие поражения именно этой области (рис.1.7).


Рис.1.7. Подготовка к МРТ.
В процессе магнитно-резонансной томографии подвижный стол с пациентом двигается через "туннель", генерирующий электромагнитное поле, которое в свою очередь создает излучение, позволяющее получить трехмерное изображение внутренней структуры организма.

Диагностируемые при помощи МРТ заболевания:

? опухоли гипофиза (например, пролактинома , болезнь Иценко-Кушинга)

? образования надпочечников (например, синдром Иценко-Кушинга, альдостерома, феохромоцитома)

? остеопороз

? и др.

Преимущества МРТ:

? позволяет получить срезы толщиной 2-3 мм в любой плоскости

? возможность по характеру сигнала судить не только о наличии образования, но и о его внутренней структуре (кровоизлияния, кисты и т.д.)

? отсутствие воздействия на пациента ионизирующей радиации и практически полная безвредность, что имеет значение при обследовании детей, а также, при необходимости, многократных повторных исследований.

Ещё более современным методом томографии, но пока ещё широко не внедрённым в практику, стала трансмиссионная оптическая томография (ТОТ), использующей практически безвредное для человека маломощное (порядка десятков мВт) излучение ближнего ИК-дапазона (рис. 1.8.). Потенциальные преимущества ТОТ отнюдь не исчерпываются её безопасностью. Использование ИК-излучения, хорошо поглощаемого гемоглобином в окси- и дезокси-состояниях (на разных длинах волн) позволяет получать пространственное распределение степени оксигенации тканей, что невозможно в других методиках. Использование излучения со специфичными длинами волн позволит так же определять пространственное распределение НАД (NAD), НАД + (NADH), триптофана, различных цитохромов (билирубин, меланин, цитохром-оксидаза) и концентрации воды. Всё это позволяет не только успешно и своевременно диагностировать ряд заболеваний (дисплазия, опухоли, тромбоз, гематомы), но и получать информацию о метаболических процессах и функционировании различных органов в динамике. В частности, оптическая томография позволит в реальном масштабе времени наблюдать пространственное распределение насыщенности тканей водой, pH-фактора. 17

Рис. 1.8. Система CTLM - один из первых в мире серийных оптических томографов.
10. Иммунногистохимическое исследование ткани опухолей щитовидной железы.
Проводятся в ткани опухолей щитовидной железы, получаемой в результате операции. Основная цель данного исследования - прогностическая. В ткани щитовидной железы определяют наличие таких веществ как р53 (генсупрессор роста опухоли), CD44, Met (протеогликаны, ответственные за метастазирование), РТС, ras-онкогенов (онкогены, регулирующие опухолевую прогрессию) и других. Наиболее важным в клинической практике является выявление иммуннореактивности р53, Met и РТС в ткани раков щитовидной железы. Наличие данных маркеров в ткани опухоли - это признак быстрого (в течение 2-5 месяцев) развития метастатической болезни у прооперированного пациента. Исследование является дорогостоящим и требует специального лабораторного оборудования. В настоящее время определение опухолевых маркеров в основном проводят в специализированных онкологических клиниках по определенным показаниям, а именно - при наличии у больного других прогностических признаков рецидива опухоли или развития метастатической болезни (низкодифференцированный рак щитовидной железы, возраст больного старше 55 лет, инвазия окружающих тканей опухолью и др.). 18
11. Иммунологические методы.
К иммунологическим методам в первую очередь относят иммуноферментный анализ (ИФА). ИФА - метод выявления антигенов или антител, основанный на определении комплекса антиген-антитело за счет:

предварительной фиксации антигена или антитела на подложке;
добавления исследуемого образца и связывание фиксированных антигена или антитела с антигеном-мишенью или антителом-мишенью;
последующего добавления антигена или антитела, меченного ферментативной меткой с ее детекцией с помощью соответствующего субстрата, изменяющего свою окраску под действием фермента. Изменение цвета реакционной смеси свидетельствует о присутствии в образце молекулы-мишени.Определение продуктов ферментативных реакций при исследовании тестируемых образцов проводят в сравнении с контрольными пробами.

До появления методов ИФА диагностика заболеваний щитовидной железы строилась на анализе клинической картины, которая далеко не всегда четко отражает развитие патологии и проявляется на достаточно поздних ее этапах. Сегодня методы ИФА являются основными для выявления отклонений в функции щитовидной железы, постановке дифференциального диагноза и осуществления контроля за проводимым лечением. 19
Исследование уровней антитиреоидных антител – иммунохемилюминесцентный метод . Исследована распространенность антител к антигенам ткани щитовидной железы: тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе и рецептору ТТГ у пациентов с диффузным токсическим зобом и эндокринной офтальмопатией. При обследовании у таких пациентов отмечается высокий уровень антител к рецептору ТТГ, который снижается на фоне тиреостатической терапии. 20 Показано, что определение антител к рецептору ТТГ и тиреоглобулину должно служить дополнительным диагностическим критерием при обследовании. 21
Методы определения антител к рецептору ТТГ:
1. Определение TBII
1.1. Радиорецепторный метод
1.1.1. С использованием свиного рТТГ (TRAK)
1.1.2. C использованием человеческого рТТГ, экспрессированного СНО-клетками (СНО-R)
1.1.3. С использованием рТТГ, экспрессированного лейкемическими летками (K562)
1.2. FACS
1.3. Иммунопреципитация
2. Биологические методы определения стимулирующих (TSAb) и блокирующих (TBAb) антител
2.1. Оценка продукции цАМФ (определяется с помощью РИА)
2.1.1. в FRTL-5 клетках
и т.д.................

Большинство эндокринных органов недоступно для непо­средственного обследования, за исключением щитовидной и половых желез, поэтому о состоянии желез внут­ренней секреции чаще приходится судить по клиническим синдромам, которые характерны для гипер- или гипофункции пораженной железы, и показателям гомеостаза.

Клиническое обследование эндокринной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза болезни и жизни ребенка, включая генетические особенности семьи, проведения объективного обследования всех органов и систем ребенка, оценки данных дополнительных методов исследования.

Общий осмотр больного

При внешнем осмотре ребенка обращается внимание на пропорциональность телосложения. Затем проводится оценка физического развития ребенка , на основании чего можно выявить расстройства роста. Оценка физического развития у детей:

Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или гаусс-лапласовское распределение. Характеристиками этого распределения являются средняя арифметическая величина признака или показателя (М) и величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (δ). Величины, выходящие за пределы М ± 2δ стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о патологии.

В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило: случайное варьирование признака, изменяющегося с возрастом, обычно не выходит за рамки одного возрастного интервала; значение признака, возможно, носит патологический характер в том случае, если его величина находится в интервале + 1-2 возрастных интервалов. Возрастные интервалы в таблицах стандартов обычно выбираются следующие: от рождения до одного года интервал равен месяцу, от 1 года до 3 лет - 3 месяцам, от 3 до 7 лет – 6 месяцам, от 7 до 12 лет - одному году.

Для точных определений показателей физического развития педиатр должен пользоваться таблицами (или кривыми) возрастного центильного распределения. Практическое использование этих таблиц (графиков) исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц или кривые графикой показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола - в интервале от 25-го до 75-го центиля.

Для гипофизарного нанизма характерно замедление темпов роста без изменения пропорций тела. О карликовости можно думать, если рост ребенка отстает от долженствующего и выходит за пределы М-3δ (в сигмальном ряду), ниже границ 3-го центиля (в центильных таблицах) или SDS <-2. Рост взрослого мужчины-карлика не превышает 130 см, рост женщины - менее 120 см.

При гипотиреозе имеет место отставание в росте с нару­шением пропорций тела - короткие конечности. Лицо имеет характерный вид: широкая плоская переносица, широко расставленные глаза (гипертелоризм), относительное преобладание лицевого черепа, большой толстый язык, толстые губы и другие симптомы гипотиреоза.

Ускорение роста характерно для гипофизарного гиганти­зма, при котором рост превышает долженствующий более чем - на 15% (выше границ 97 центиля, SDS =+2), и тиреотоксикоза. Пропорции тела при том и другом заболевании не из­меняются.

Если гиперфункция гипофиза проявляется после закрытия зон роста, развивается акромегалия - увеличение носа, кистей рук и стоп, массивная нижняя челюсть, сильно выступают надбровные дуги.

Осмотр, пальпация и оценка состояния кожи. Бледность кожи с иктеричным оттенком, сероватой мраморностью, сухостью отмечается при гипотиреозе. Восковая бледность характерна для опухолей гипофиза.

Багрово-синюшная окраска кожи лица наблюдается при гиперфункции коры надпочечников (синдром и болезнь Кушинга).

Гиперпигментация кожи (бронзовый оттенок) отмечается при недостаточности функции надпочечников.

Полосы растяжения (стрии) характерны для синдрома Кушинга и гипоталамического ожирения.

Сухость кожи наблюдается при сахарном и несахарном диабете; при сахарном диабете, кроме того, могут быть кожный зуд и фурункулез.

Повышенная влажность кожи наблюдается при тиреотоксикозе, гипогликемических состояниях, гиперинсулинизме.

Состояние волосяного покрова. Сухие, жесткие, ломкие волосы характерны для гипотиреоза. Гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу в андрогензависимых зонах) и гипертрихоз (избыточное оволосение в андрогеннезависимых зонах) связаны с гиперфункцией коры надпочечников.

Вирилизация - изменение наружных женских половых органов по мужскому типу - наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников, при опухоли надпочечников или яичников.

Осмотр, пальпация и оценка распределения подкожно-жировой клетчатки. Избыточное количество подкожной клетчатки с равномерным ее распределением характерно для конституционально-экзогенного, алиментарного, диэнцефального ожирения.

Избыточное отложение подкожного жира в области плечевого пояса, 7-го шейного позвонка, груди, живота наблюдается при болезни и синдроме Иценко - Кушинга.

Для церебрального ожирения характерно причудливое распределение подкожной клетчатки, например на наружной поверхности плеча, внутренней поверхности бедер и др.

Различают 4 степени ожирения:

I степень - избыток массы тела составляет 15-25% от долженствующей,

II степень - -»- -»- от 25 до 50% -»-

III степень - -»- -»- 50-100% -»-

IV степень- -»- -»- более 100%.

Важным критерием ожирения считается индекс массы тела (Кетле) (ИМТ) - отношение веса в кг к росту (в м 2). Ожирением считается превышение ИМТ 95 центиля для данного возраста и пола.

В организме жир располагается 1) в подкожножировой клетчатке (подкожный жир) и 2) вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Избыток подкожного жира в области живота и висцерального жира в брюшной полости формируют абдоминальное ожирение или «верхний» тип. Отличить этот тип распределения жира можно, измерив окружности: талии (ОТ) – под нижним краем ребер над пупком, бедер (ОБ) – на уровне максимально выступающей точки ягодиц, и рассчитав отношение ОТ/ОБ. Значения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин свидетельствуют о наличии абдоминального ожирения. Напротив, при значениях ОТ/ОБ равное или менее 0,7 устанавливается «нижний» или бедренно-ягодичный тип ожирения.

Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки харак­терно для болезни Симмондса (гипофизарного истощения), тиреотоксикоза, сахарного диабета до начала лечения.

Оценка нервно-психического развития и состояния нервной системы

Для гипотиреоза характерно отставание в психическом развитии, для тиреотоксикоза - ускорение психических про­цессов, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость, мел­кий тремор век, пальцев рук, неустойчивость вегетативной нервной системы.

При гипофизарном нанизме и адипозо-генитальной дис­трофии наблюдается психический инфантилизм; при гипопаратиреозе-повышение нервно-мышечной возбудимости (поло­жительные симптомы Труссо и Хвостека).

Затем производится обследование эндокринных желез, до­ступных объективному обследованию.

Методы исследования щитовидной железы :

Осмотр. Щитовидная железа в норме не видна на глаз и не пальпируется. При осмотре можно определить степень увеличения щитовидной железы. Начиная со второй (при уве­личении I степени она не видна на глаз). Кроме того, при осмотре выявляются симптомы, характерные для понижения или повышения функции железы: состояние кожи, подкожной клетчатки, физическое развитие, глазные симптомы (экзо­фтальм-пучеглазие, симптомы Дальримпля - расширение глазной щели, Еллинека- пигментация век, Крауса- редкое мигание, Грефе - отставание верхнего века при взоре вниз, Мёбиуса - нарушение конвергенции - при приближении предмета к глазам они сначала конвергируют, а затем один глаз непроизвольно отводится в сторону).

Пальпация щитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощу­пывание можно проводить большим и указательным пальцем одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование.

Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и до­ходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обе­им сторонам трахеи и гортани, доходя до 5-6-го кольца трахеи.

При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое, узловатое), консистенцию (плотно- или мягкоэластичная), пульсацию, болезненность.

Термин «зоб» применяется при увеличении щитовидной железы.

В настоящее время используется классификация ВОЗ 2001 года, учитывающая три клинические степени увеличения щитовидной железы:

0 степень - щитовидная железа не увеличена

1 степень - щитовидная железа пальпируется

2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз

Аускультация щитовидной железы производится с помощью фонендоскопа, который накладывается на железу. При повышении функции железы нередко прослушивается сосудистый шум над ней. У старших детей выслушивание про­изводится при задержке дыхания.

Дополнительные методы обследования , применяемые при диагностике заболеваний щитовидной железы у детей:

Ультразвуковое исследование – применяется для оценки размеров и структуры железы;

Ультразвуковое исследование с доплерографией – проводится оценка кровотока в железе;

Тонкоигольная пункционная биопсия – цитологическое исследование пунктата, применяется при узловых формах зоба для определения клеточной природы узлов;

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови: тироксина (Т-4), трийодтиронина (Т-3) и тиреотропного гормона (ТТГ). Т-4 и Т-3 в крови находятся в свободном и связанном с белком состоянии. Гормональная активность определяется концентрацией свободных фракций тиреоидных гормонов, поэтому для оценки функционального состояния щитовидной железы необходимо исследовать свободные фракции Т-3 и Т-4;

5) Изотопная сцинтиграфия – может применяться для диагностики гормонально активных и/или неактивных образований, особенно малого размера у детей старше 12 лет.

Иммуноферментный или радиоиммунный анализ

А) Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и фракции микросомальных антигенов (МАГ) – используют для диагностики аутоиммунного процесса при хроническом аутоиммунном тиреоидите;

Б) Антитела к рецепторам ТТГ – исследуют при подозрении на диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

В) Антитела к тиреоглобулину исследуют при наблюдении за пациентами, прооперированных по поводу рака щитовидной железы (только в случае тотальной её резекции).

7) Рентгенологический метод

Определение костного возраста по рентгенограммам кистей.

Методы исследования желез внутренней секреции

Для изучения эндокринной функции органов, в том числе и желез внутренней секреции, применяются следующие методы:

Экстирпации желёз внутренней секреции (эндокринных).

Избирательное разрушение или подавление инкреторных клеток в организме.

Трансплантация эндокринных желез.

Введение экстрактов эндокринной железы интактным животным или после удаления соответствующей железы.

Введение химически чистых гормонов интактным животным или после удаления соответствующей железы (заместительная «терапия»).

Химический анализ экстрактов и синтез гормональных препаратов.

Методы гистологического и гистохимического исследования эндокринных тканей

Метод парабиоза или создания общего кровообращения.

Метод введения в организм «меченых соединений» (например, радиоактивными нуклидами, флюоресцентов).

Сравнение физиологической активности крови, притекающей к органу и оттекающей от него. Позволяет выявить секрецию в кровь биологически активных метаболитов и гормонов.

Исследование содержания гормонов в крови и моче.

Исследование содержания предшественников синтеза и метаболитов гормонов в крови и моче.

Исследование больных с недостаточной или избыточной функцией железы.

Методы генной инженерии.

Метод экстирпации

Экстирпация - хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении структурного образования, например, железы.

Экстирпация (extirpatio) от латинского extirpo, extirpare - искоренять.

Различают частичную и полную экстирпацию.

После экстирпации изучают различными методами сохранившиеся функции организма.

С помощью этого метода были открыты инкреторная функция поджелудочной железы и её роль в развитии сахарного диабета, роль гипофиза в регуляции роста тела, значимость коры надпочечников и др.

Предположение о наличии эндокринных функций у поджелудочной железы нашло подтверждение в опытах И.Меринга и О.Минковского (1889 г.), показавших, что её удаление у собак приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии. Животные погибали в течение 2 – 3 недель после операции на фоне явлений тяжелого сахарного диабета. В последующем было установлено, что эти изменения возникают из за недостатка инсулина - гормона, образующегося в островковом аппарате поджелудочной железы.

С экстирпацией эндокринных желёз у человека приходится сталкиваться в клинике. Экстирпация железы может быть преднамеренная (например, при раке щитовидной железы орган удаляется полностью) или случайная (например, при удалении щитовидной железы удаляются паращитовидные железы).

Метод избирательного разрушения или подавления инкреторных клеток в организме

Если удаляется орган, который содержит клетки (ткани), выполняющие разные функции, дифференцировать физиологические процессы, выполняемые этими структурами трудно, а иногда вообще не возможно.

Например, при удалении поджелудочной железы, организм лишается не только клеток, вырабатывающих инсулин ( клетки), но и клеток, вырабатывающих глюкагон ( клетки), соматостатин ( клетки), гастрин (G клетки), панкреатический полипептид (ПП клетки). Кроме того, организм лишается важного экзокринного органа, обеспечивающего процессы пищеварения.

Как понять какие клетки ответственны за ту или иную функцию? В этом случае можно попытаться избирательно (селективно) повредить какие либо клетки и определить недостающую функцию.

Так при введении аллоксана (уреида мезоксалевой кислоты), происходит избирательный некроз  клеток островков Лангерганса, что позволяет изучать последствия нарушения продукции инсулина без изменения других функций поджелудочной железы. Производное оксихинолина - дитизон вмешивается в метаболизм  клеток, образует комплекс с цинком, что также нарушает их инкреторную функцию.

Второй пример - избирательное повреждение фолликулярных клеток щитовидной железы ионизирующим излучением радиоактивного йода (131I, 132I). При использовании этого принципа в лечебных целях говорят о селективной струмэктомии, в то время как хирургическую экстирпацию с теми же целями называют тотальной, субтотальной.

К этому же типу методов можно отнести и наблюдение за больными с повреждением клеток в результате иммунной агрессии или аутоагрессии, применение химических (лекарственых) средств, угнетающих синтез гормонов. Например: антитиреоидных средств - мерказолила, попилтиоурацила.

Метод трансплантации эндокринных желез

Пересадка железы может производиться тому же животному после ее предварительного удаления (аутотрансплантация) или интактным животным. В последнем случае применяется гомо- и гетеротрансплантация .

В 1849 году немецкий физиолог Адольф Бертольд установил, что пересадка кастрированному петуху в брюшную полость семенников другого петуха приводит к восстановлению исходных свойств у кастрата. Эту дату считают датой рождения эндокринологии.

В конце XIX века Штейнах показал, что пересадка половых желез морским свинкам и крысам меняет их поведение и продолжительность жизни.

В 20-х годах нашего столетия пересадка половых желез с целью «омоложения» применил Броун-Секар и широко использовал русский ученый С.Воронцов в Париже. Эти опыты трансплантации дали богатый фактический материал о биологических эффектах гормонов половых желез.

У животного с удаленной эндокринной железой можно ее имплантировать заново в хорошо васкуляризированную область тела, например под капсулу почки или в переднюю камеру глаза. Такая операция называется реимплантацией.

Метод введения гормонов

Может вводиться экстракт эндокринной железы или химически чистые гормоны. Гормоны вводят интактным животным или после удаления соответствующей железы (заместительная «терапия»).

В 1889 г. 72 летний Броун Секар сообщил об опытах, проведенных на самом себе. Вытяжки из семенников животных оказали на организм учёного омолаживающее действие.

Благодаря применению метода введения экстрактов эндокринной железы было установлено наличие инсулина и соматотропина, тиреоидных гормонов и паратгормона, кортикостероидов и др.

Разновидностью метода является кормление животных сухой железой или препаратами, приготовленными из тканей.

Использование чистых гормональных препаратов позволило установить их биологические эффекты. Нарушения, возникшие после хирургического удаления эндокринной железы, могут быть откорректированы посредством введения в организм достаточного количества экстракта данной железы или индивидуального гормона.

Применение этих методов у интактных животных привело к проявлению обратной связи в регуляции эндокринных органов, т.к. создаваемый искусственный избыток гормона вызывал подавление секреции эндокринного органа и даже атрофию железы.

Химический анализ экстрактов и синтез гормональных препаратов

Производя химический структурный анализ экстрактов из эндокринной ткани, удалось установить химическую природу и идентифицировать гормоны эндокринных органов, что в последующем привело к получению искусственным путем эффективных гормональных препаратов для исследовательских и лечебных целей.

Метод парабиоза

Не путайте с парабиозом Н.Е.Введенского. В этом случае речь идёт о явлении. Мы будем говорить о методе при котором используется перекрёстное кровообращение у двух организмов. Парабионты - организмы (два или более) имеющие связь между собой через кровеносную и лимфатическую систему. Такая связь может иметь место в природе, например у сросшихся близнецов, или создаётся искусственно (в эксперименте).

Метод позволяет оценить роль гуморальных факторов в изменении функций интактного организма одной особи при вмешательстве в эндокринную систему другой особи.

Особенно важными являются исследования сросшихся близнецов, имеющих общее кровообращение, но раздельные нервные системы. У одной из двух сросшихся сестер описан случай беременности и родов, после чего лактация наступила у обеих сестер, и кормление было возможно из четырех молочных желез.

Радионуклидные методы

(метод меченых веществ и соединений)

Заметьте не радиоактивных изотопов, а веществ или соединений, меченных радионуклидами. Строго говоря вводятся радиофармпрепараты (РФП) = носитель+ метка (радионуклид).

Этот метод позволяет изучать процессы синтеза гормонов в эндокринной ткани, депонирование и распределение гормонов в организме, пути их выведения.

Радионуклидные методы принято делить на in vivo и in vitro исследования. При in vivo исследованиях различают in vivo и in vitro измерения.

Прежде всего все методы можно разделить на in vitro - и in vivo -исследования (методы, диагностику)

In vitro-исследования

Не следует путать in vitro - и in vivo -исследования (методы) с понятием in vitro - и in vivo -измерения .

При in vivo – измерениях всегда будет in vivo исследования. Т.е. нельзя измерить в организме, то, чего не было (вещество, параметр) или не ввели в качестве тестирующего агента при исследовании.

Если ввели в организм тестирующее вещество, затем взяли биопробу и провели in vitro – измерения, исследование всё равно следует обозначить как in vivo – исследование.

Если тестирующее вещество в организм не вводили, а взяли биопробу и провели in vitro – измерения, с введением или без введения тестирующего вещества (реактива например) исследование следует обозначить как in vitro – исследование.

В радионуклидной in vivo диагностике чаще используется захват РФП из крови инкреторными клетками и включается в образующиеся гормоны пропорционально интенсивности их синтеза.

Примером использования этого метода является изучение щитовидной железы с помощью радиоактивного йода (131I) или пертехнетата натрия (Na99mTcO4), коры надпочечников с помощью меченного предшественника стероидных гормонов, чаще всего холестерина (131I холестерола).

При радионуклидных in vivo исследованиях проводят радиометрию или гамма топографию (сцинтиграфию). Радионуклидное сканирование как метод устарело.

Раздельная оценка неорганической и органической фаз внутритиреодного этапа йодного обмена.

При изучении контуров самоуправления гормональной регуляции при in vivo исследованиях применяют тесты стимуляции и подавления.

Решим две задачи.

Для определения характера пальпируемого образования в правой доле щитовидной железы (рис.1) провели сцинтиграфию по 131I (рис.2).

Рис.1	Рис.2	Рис.3

Через некоторое время после введения гормона сцинтиграфию повторили (рис.3). Накопление 131I в правой доле не изменилось, в левой – появилось. Какое исследование проведено пациенту, с каким гормоном? Сделайте вывод по результатам исследования.

Вторая задача.

Рис.1	Рис.2	Рис.3

Для определения характера пальпируемого образования в правой доле щитовидной железы (рис.1) провели сцинтиграфию по 131I (рис.2). Через некоторое время после введения гормона сцинтиграфию повторили (рис.3). Накопление 131I в правой доле не изменилось, в левой – исчезло. Какое исследование проведено пациенту, с каким гормоном? Сделайте вывод по результатам исследования.

Для изучения мест связывания, накопления и метаболизма гормонов, их метят с помощью радиоактивных атомов, вводят в организм и применяют ауторадиографию. Срезы изучаемых тканей помещают на радиочувствительный фотоматериал, типа рентгеновской пленки, проявляют и места затемнения сравнивают с фотографиями гистологических срезов.

Исследование содержания гормонов в биопробах

Чаще в качестве биопроб используется кровь (плазма, сыворотка) и моча.

Этот метод является одним из наиболее точных для оценки секреторной деятельности эндокринных органов и тканей, но он не дает характеристики биологической активности и степени гормональных эффектов в тканях.

Используются различные методики исследования в зависимости от химической природы гормонов, в том числе биохимические, хроматографические и биологические методики тестирования, и опять же радионуклидные методики.

Среди радионуклидных медодов различают

радиоиммунный (РИА)

иммунорадиометрический (ИРМА)

радиорецепторный (РРА)

В 1977 г. Розалин Ялоу получила Нобелевскую премию за усовершенствование методов радиоиммунологического исследования (RIA) пептидных гормонов.

Радиоиммунный анализ, получивший сегодня наибольшее распространение ввиду высокой чувствительности, точности и простоты, основан на применении меченных изотопами йода (125I) или тритием (3H) гормонов и связывающих их специфических антител.

Зачем он нужен?

Много сахара крови У большинства больных сахарным диабетом инсулиновая активность крови снижена редко, чаще она нормальная или даже повышена

Второй пример гипокальциемия. Часто паратирин повышен.

Радионуклидные методы позволяют определять фракции (свободные, связанные с белками) гормонов.

При радиорецепторном анализе, чувствительность которого ниже, а информативность выше, чем радиоиммунного, оценивается связывание гормона не с антителами к нему, а со специфическими гормональными рецепторами клеточных мембран или цитозоля.

При изучении контуров самоуправления гормональной регуляции при in vitro исследованиях применяют определение полного «набора» гармонов различных уровней регуляции, связанных с исследуемым процессом (либеринов и статинов, тропинов, эффекторных гормонов). Например, для щитовидной железы тиролиберина, тиротропина, трийодтирозина, тироксина.

Гипотиреоз первичный:

Т3, Т4, ТТГ, ТЛ

Гипотиреоз вторичный:

Т3, Т4, ТТГ, ТЛ

Гипотиреоз третичный:

Т3, Т4, ТТГ, ТЛ

Относительная специфичность регуляции: введение йода и диойдтирозина угнетает продукцию тиротропина.

Сравнение физиологической активности крови, притекающей к органу и оттекающей от него, позволяет выявить секрецию в кровь биологически активных метаболитов и гормонов.

Исследование содержания предшественников синтеза и метаболитов гормонов в крови и моче

Нередко гормональный эффект в значительной степени определяется активными метаболитами гормона. В других случаях предшественники синтеза и метаболиты, концентрация которых пропорциональна уровням гормона, более доступны для исследования. Метод позволяет не только оценить гормонопродуцирующую активность эндокринной ткани, но и выявить особенности метаболизма гормонов.

Наблюдение за больными с нарушенной функцией инкреторных органов

Это может дать ценную информацию о физиологических эффектах и роли гормонов эндокринной железы.

Аддисон Т. (Addison Tomas), английский врач (1793-1860). Его называют отцом эндокринологии. Почему? В 1855 г. он опубликовал монографию, содержащую в частности, классическое описание хронической надпочечниковой недостаточности. Вскоре её предложили называть аддисоновой болезнью. Причиной аддисоновой болезни чаще всего является первичное поражение коры надпочечников аутоиммунным процессом (идиопатическая аддисонова болезнь) и туберкулёзом.

Методы гистологического и гистохимического исследования эндокринных тканей

Эти методы позволяет оценить не только структурные, но и функциональные характеристики клеток, в частности, интенсивность образования, накопления и выведения гормонов. Например, явления нейросекреции гипоталамических нейронов, эндокринная функция кардиомиоцитов предсердий были обнаружены с помощью гистохимических методов.

Методы генной инженерии

Эти методы реконструкции генетического аппарата клетки позволяют не только исследовать механизмы синтеза гормонов, но и активно вмешаться в них. Механизмы особенно перспективны для практического применения в случаях стойкого нарушения синтеза гормонов, как это случается при сахарном диабете.

Примером экспериментального использования метода может служить исследование французских ученых, которые в 1983 году осуществили пересадку в печень крысы гена, контролирующего синтез инсулина. Внедрение этого гена в ядра клеток печени крысы привело к тому, что в течение месяца клетки печени синтезировали инсулин.

1. Жалобы со стороны ЦНС

2. Со стороны ССС

3. Со стороны половой сферы

4. Жалобы вследствие нарушения обмена веществ

1 – раздражительность, повышенная нервная возбудимость, беспричинное беспокойство, бессонница, нейровегетативные расстройства, тремор, потливость, чувство жара и т.д. (диффузный токсический зоб, заболевание щитовидной железы); гипотиреоз – вялость, безразличие, безучастие, сонливость, ухудшение памяти.

2 – одышка, сердцебиение, боли в области сердца, перебои в работе сердца, изменения со стороны пульса, АД.

3 – снижение половой функции. Нарушение менструации, импотенции, снижение либидо – ведет к бесплодию.

4 – нарушение аппетита. Изменение массы тела. Полиурия, жажда, сухость во рту. Боли в мышцах, костях, суставах.

Могут жаловаться на замедленный рост (при заболеваниях гипофиза); изменения внешности. Могут жаловаться на осиплость голоса, грубый голос, затруднение речи. Изменения со стороны кожи, волос, ногтей.

Объективное обследование.

Изменения облика пациента и особенности его поведения. При диффузном токсическом зобе – подвижность, суетливость, оживленная жестикуляция, испуганное выражение лица, экзофтальм.

Гипотиреоз – медлительность, малая подвижность, опухшее сонное лицо, бедная мимика, бальные замкнуты, безразличны и т.д.

Изменение роста больного, изменение размеров и соотношение частей тела – гигантский рост (выше 195 см), при заболеваниях гипофиза, так же половых желез, развиваются по женскому типу. Карликовый рост – меньше 130 см – детские пропорции тела. Акромегалия – заболевание гипофиза – увеличение размера конечностей – большая голова с крупными чертами лица.

Изменение волосяного покрова тела – при патологии половых желез – разряжение оволосения. Преждевременное поседение и выпадение.

Ускоренный рост волос.

Особенности отложения жира и характер питания – похудание вплоть до кахексии (ДТЗ), при гипотиреозе –увеличение массы тела, ожирение. Преимущественно отложение жира в области тазового пояса. Заболевания гипофиза.

Изменение кожи – кожа тонкая, нежная, горячая, влажная – ДТЗ. При гипотиреозе- кожа сухая, шелушащаяся, грубая, бледная.

Пальпация. Щитовидная железа. Размеры, консистенцию, подвижность.

1. 4 согнутых пальца обеих рук, помещают на заднюю поверхность шеи, а большой палец на переднюю поверхность.

2. Больному предлагают глотательные движения при которых щитовидная железа движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами.

3. Перешеек ЩЖ исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз.

4. Для удобства пальпации каждой из боковых долей железы надавливают на щитовидный хрящ с противоположной стороны. В норме щитовидная железа не видна и обычно не пальпируется.

Иногда можно пропальпировать перешеек. В виде поперечно лежащего гладкого безболезненного валика эластичной консистенции шириной не более среднего пальца руки. При глотательный движениях ШЖ перемешается вверх вниз на 1-3 см.

Выделяют три степени увеличения ЩЖ:

0 - зоба нет.

I. ЩЖ не видна, но пальпируется. При этом ее размеры больше дистальной фаланги большого пальца руки больного.

II. ЩЖ видна и пальпируется. «толстая шея»

Результаты пальпации:

1. ЩЖ равномерно увеличена, нормальной консистенции, безболезненна, смещается.

2. ЩЖ увеличена, с узлами, безболезненна, смещается – эндемический зоб.

3. ЩЖ с плотными узловыми или бугристыми образованиями, спаянными с кожей, прорастающими в окружающие ткани не смещающимися при глотании - рак ЩЖ

Лабораторные методы.

Биохимический анализ крови.

Исследование крови на гормоны – ТТГ, Т3 – трийодтиранин, Т4 – трийодтираксин.

Определение глюкозы в крови. ОТТГ – оральный тест на толерантность глюкозы.

Исследование мочи. Общий анализ мочи. Суточное количество мочи на сахар. Даются 2 банки – одна 3 литра, вторая 200мл. перед исследование обычный питьевой режим. Без ночной мочи. Перемешали. Отливаем в маленькую банку. Прикрепляем направление, с надписью количества мочи.

Инструментальные исследования. Рентгенологические. УЗИ.

Клинические синдромы:

1. Синдром гипергликемии

2. Синдром гипогликемии

3. Синдром гипертиреоидизма

4. Синдром гипотиреоидизма

5. Синдром гиперкортицизма

6. Синдром гипокортицизма

Эндокринные заболевания – это всевозможные гормональные нарушения, которые чаще всего возникают из-за дисфункции щитовидной и поджелудочной желез, а также в результате системных болезней. Именно к эндокринным заболеваниям относится сахарный диабет второго типа, число случаев которого неуклонно растет в последние годы и становится поистине угрожающим. Все болезни эндокринной системы вызывают комплексные нарушения в организме, снижающие качество жизни и разрушающие здоровье человека.

Плановые обследования эндокринной системы:
Так как вероятность развития сахарного диабета с годами возрастает, частота и обязательность контрольных анализов зависит от возраста.
До 45 лет анализ крови на глюкозу делают в том случае, если есть какие-то подозрения на гормональные нарушения (по направлению врача).
После 45 лет анализ крови на глюкозу следует делать как минимум раз в три года.
В любом возрасте, если вы в группе риска по сахарному диабету, нужно делать регулярно.

Подробнее о заболеваниях и факторах риска эндокринной системы - .

Анализ крови на глюкозу

Цель . Уровень глюкозы (сахара) в крови показывает, насколько правильно происходит в организме углеводный обмен с участием гормона инсулина. Превышение нормального уровня глюкозы говорит о гипергликемии (один из показателей сахарного диабета второго типа), падение ниже нормы – о гипогликемии (свидетельство недостатка энергии).

Способ . В классическом случае кровь на глюкозу берут натощак: между последним (вечерним) приемом пищи и забором крови должно пройти не меньше 8-10 часов. Также в этот период нельзя пить сладкие напитки, алкоголь, можно употреблять только воду и слабый несладкий чай. Также по назначению врача берут кровь на глюкозу под нагрузкой: в этом случае сначала выполняется контрольный забор крови натощак, затем человек выпивает сладкий раствор, и у него снова берут кровь – несколько раз в течение двух часов. Это позволяет проследить динамику повышения и урегулирования уровня сахара в крови.

Выводы . Нормальный уровень сахара в крови составляет 3,3 - 5,5 ммоль/л. Чем ближе ваш показатель к верхней границе, тем тревожнее результат. Повышенный уровень глюкозы в крови сигнализирует не только о возможности развития сахарного диабета, но и о ряде других нарушений, например, о панкреатите, муковисцидозе, дисфункциях поджелудочной железы. Даже серьезный стресс может вызвать повышение уровня глюкозы в крови.

Анализ крови на гормоны

Цель . Характерной чертой гормонов, вырабатываемых щитовидной, поджелудочной железами, половой системой, надпочечниками, гипофизом, является общее воздействие на организм. Поэтому при возникновении любого гормонального дисбаланса последствия могут быть весьма разнообразными – от развития сахарного диабета до проблем с репродуктивной функцией, кожей и т.д. Анализ на гормоны позволяет определить уровень различных гормонов в крови, сопоставить его с нормой и сделать соответствующие выводы.

Способ . Кровь на гормоны сдают натощак из вены: за 10 часов до забора крови нельзя есть и пить, также следует воздерживаться от физической активности и бурной деятельности на работе. Если вы принимаете какие-либо лекарства, особенно гормональные, посоветуйтесь с врачом и определитесь с режимом временного от них отказа – с тем, чтобы и себе не навредить, и получить достоверные результаты анализов.

Выводы . Результат анализа крови на гормоны представляет собой список гормонов (тестостерон, эстроген, прогестерон, пролактин, лютеинизирующий гормон, гормоны щитовидной железы и т.д.) и уровень их содержания в вашей крови. Если одно из значений не вписывается в норму, можно говорить о нарушении. Но выводы делать может только врач, потому что важны не только отдельные значения, но и их сочетание.

УЗИ щитовидной железы и надпочечников

Цель . УЗИ эндокринных желез – щитовидной железы и надпочечников – позволяет выявить нарушения в здоровье самих органов, которые и привели к гормональному дисбалансу. Проводят УЗИ при выяснении причин гормональных нарушений, а также в тех случаях, когда есть подозрения на изменения в железах (узлы в щитовидной железе).

Способ . УЗИ проводится с помощью аппарата ультразвукового исследования: специалист располагает датчик в области щитовидной железы или надпочечников и, получая картинку на мониторе, может визуально оценить состояние органа и характер нарушений. Оценивается форма, размеры желез, наличие отклонений и деформаций, а также новообразований. Рассматриваются также лимфатические узлы и кровеносная система.

Выводы . Результатом анализа является УЗ-изображение и его визуальная интерпретация относительно нормы. Как правило, УЗИ эндокринных желез позволяет с высокой степенью точности обнаружить наличие новообразований в органах и видимых изменений в их структуре. Анализ изображения проводит исключительно врач.