Прочитайте:

МА (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) – нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом отсутствует их координированное цельное сокращение и устанавливается неправильный ритм желудочков.

Этиология пароксизма МА:

а) кардиальные факторы . ИМ в остром периоде, острый миокардит, острый перикардит, кардиомиопатии, пролапс митрального клапана, гипертонический криз, наличие дополнительных путей проведения (чаще при синдроме WPW), кардиохирургические операции (особенно АКШ и протезирование клапанов сердца)

б) экстракардиальные факторы . прием больших доз алкоголя, ТЭЛА, синдром тиреотоксикоза, острый психоэмоциональный и физический стресс, электротравма, гипокалиемия

Клиника и диагностика пароксизма МА:

— жалобы на сердцебиения, головокружение, одышку (особенно у больных митральным стенозом и ГКМП), общую слабость, утомляемость, иногда боли за грудиной, обмороки

— могут нарастать признаки ХСН (вплоть до развития сердечной астмы), характерны эпизоды тромбоэмболий (особенно в момент восстановления ритма)

— при исследовании пульса характерно: беспорядочное появление пульсовых волн (аритмия пульса), постоянно меняющаяся амплитуда пульсовых волн (все пульсовые волны разного наполнения), дефицит пульса (ЧСС больше количества пульсовых волн на лучевой артерии в связи со значительным снижением УО при сокращениях левого желудочка после короткой диастолы), меняющаяся ЧСС даже в состоянии полного покоя

— характерно непрерывное колебание величин АД

— перкуторно – расширение левой границы относительной тупости сердца (при митральном стенозе – и верхней)

— аускультативно: абсолютно беспорядочная, аритмичная деятельность сердца (delirium cordis), постоянно меняющаяся громкость I тона (из-за меняющейся продолжительности диастолы и разного наполнения желудочков, после короткой диастолы громкость I тона усиливается)

— ЭКГ: зубец Р отсутствует во всех отведениях; имеются волны частые волны фибрилляции предсердий f в отведениях II, III, aVF, V1, V2 (до 350-700/мин); интервалы R-R разные по продолжительности (разница более 0,16 сек); в зависимости от частоты сокращения желудочков может быть тахи-, нормо- и брадиаритмическая форма МА

Патогенетические варианты пароксизма МА:

а) гиперадренергический вариант – в основе – высокий тонус симпатического отдела ВНС

б) вагусный вариант – в основе – высокий тонус блуждающего нерва

в) гипокалиемический вариант – в основе – гипокалиемия, чаще всего после форсированного диуреза или приема алкоголя

г) кардиодистрофический алкогольный вариант – в основе – повреждающее действие алкоголя и его метаболита ацетальдегида на миокард предсердий, возбуждение СНС, усиление синтеза и выброса КА, выход из кардиомиоцитов калия, магния, фосфора и их перегрузка кальцием и др.

д) застойный вариант – в основе – образование множества локальных нарушений возбудимости и проводимости в связи с ремоделированием стенок ЛП при застойной сердечной недостаточности

е) тиреотоксический варинат – в основе – повышение активности СНС, увеличение плотности и чувствительности бета-адренорецепторов миокарда к КА, увеличение потребности миокарда в кислороде, снижение концентрации калия в миокардиоцитах и их перегрузка калием и др. патогенетические механизмы, лежащие в основе тиреотоксикоза.

Неотложные мероприятия при ПТ в амбулаторных условиях.

Показания к восстановлению ритма на догоспитальном этапе:

1. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики

2. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150/мин и >) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотензия < 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания)

При всех других формах МА (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном

Способы восстановления ритма на догоспитальном этапе . медикаментозная и электрическая кардиоверсия:

— при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж)

— для быстрого медикаментозного устранения МА можно использовать

а) прокаинамид (новокаинамид) в/в медленно по 100 мг каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг под контролем ЧСС, АД и ЭКГ (10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл, концентрация ЛС 50 мг/мл); в момент восстановления ритма введение препарата прекращают; противопоказания: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT; т.к. новокаинамид может вызвать трансформацию МА в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудоки и развитием аритмогенного коллапса, рекомендуется перед началом купирования МА ввести верапамил / изоптин в/в 2,5-5,0 мг

б) амиодорон: в/в инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10-20 мин с последующей поддерживающей инфузией в стационаре (у 50% однократная инфузия не дает результата)

Во избежание тромбоэмболических осложнений, перед началом восстановления ритма показано однократное в/в введение гепарина натрия 5000 МЕ (при отсутствии противопоказаний).

Лечение МА в стационаре:

Купирование приступа:

1. При трепетании предсердий с нарушением гемодинамики – ЭИТ (электрическая кардиоверсия)

2. При отсутствий нарушения гемодинамики решить вопрос о необходимости восстановления ритма, оно не проводится в случаях: 1) выраженного органического поражения сердца, 2) частых пароксизмах МА (более 3 в год или восстановленный ритм держится менее 4-6 мес), длительности МА более 3-5 лет, 3) сопутствующей патологии, определяющей неблагоприятный прогноз для жизни, 4) возрасте больного больше 70 лет, 5) брадисистолической формы МА или синдрома Фредерика (сочетание МА и полной АВ блокады)

3. Для восстановления ритма возможно применение следующих ЛС (но не более 2-х сразу):

1) верапамил 0,25% — 4 мл в/в (осторожно при WPW)

2) прокаинамид 10% — 5-10 мл в/в (осторожно – вызывает значительную гипотензию)

3) хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма (только при стойкой МА минимум в течение 3 дней)

4) амиодарон 1200 мг/сут, из них 600 мг в/в в течение нескольких часов, остальную дозу в/в со скоростью 0,5 мг/мин в оставшееся время суток

Если пароксизм длился более 48-72 ч, не менее, чем за 6 ч до восстановления ритма проводят антикоагулянтную терапию.

4. Профилактика пароксизмов:

а) если есть ХСН – сердечные гликозиды (дигоксин внутрь или в/в 0,25-0,5 мг однократно, затем по 0,25 мг каждые 6 ч до общей дозы 1,0-1,5 мг, затем поддерживающая доза внутрь 0,125-0,375 мг 1 раз/сут длительно с периодическим ЭКГ-контролем)

б) если нет ХСН – бета-блокаторы (пропранолол 30-120 мг/сут) или амиодарон (100-600 мг/сут, 1 раз в год – рентгенография органов грудной клетки и контроль щитовидной железы)

в) если один препарат не эффективен: бета-блокатор + сердечный гликозид или бета-блокатор + амиодарон

г) для профилактики тромбоэмболических осложнений постоянно ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут внутрь

154. Крапивница и ангионевротический отек: неотложная помощь, врачебная тактика – см. вопрос 165.

Основные формы тахикардии, особенности ЭКГ-диагностики, скорой медицинской помощи, тактические решения

1. Пароксизмы фибрилляции (мерцания) и трепетания предсердий обобщают термином «мерцательная аритмия». Клинические проявления мерцательной аритмии связаны с изменениями желудочковых комплексов, на ЭКГ регистрируется патология предсердных зубцов и комплексов QRS. При пароксизме трепетания предсердий вместо зубцов Р регистрируются пилообразные F-волны фибрилляции с частотой до 200 в 1 мин и более, причем интервалы F-F равны между собой. При этом обычно наблюдаются следующие варианты изменений желудочкового комплекса:

— сохранен правильный желудочковый ритм, каждому QRS предшествует одинаковое количество волн F. Комплекс QRS равномерно сужен, но не деформирован. Интервалы R-R сокращены, но равны между собой, частота R-R 120 в 1 мин и более;

— комплекс QRS деформирован. Интервалы R-R неравномерны за счет деформации комплекса QRS частота R-R несколько меньше 120 в 1 мин, но может достичь 300, если на 2 или на 1 волну фибрилляции F приходится 1 комплекс QRS. Высокая частота сердечных сокращений гемодинамически не продуктивна и приводит к расстройствам коронарного кровотока с исходом в фибрилляцию желудочков.

При пароксизме фибрилляции предсердий волны P, F и интервалы F-F не определяются, а нерегулярные фибрилляции предсердий обычно наблюдаются как неровная линия. При этом обычно выявляются следующие варианты изменений желудочкового комплекса:

— интервалы R-R различные по протяженности, т. е. отсутствует правильный желудочковый ритм, хотя комплекс QRS не изменен;

— интервалы R-R одинаковы, т. е. ритм желудочковых сокращений правильный (за счет желудочкового автоматизма при полной блокаде АВ-проводимости).

Таким образом, мерцательная аритмия клинически характеризуется изменением частоты и ритма периферического пульса.

Диагноз ставится на основании клинических, анамнестических и ЭКГ-данных в примерной формулировке «Мерцательная аритмия, приступ». При распознавании основного заболевания, осложнившегося мерцательной аритмией, его диагноз предваряет формулировку диагностического заключения (например: «Кардиосклероз, хронигеская сердечная недостаточность, мерцательная аритмия» или «Острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия»). Диагноз дополняется характеристикой формы мерцательной аритмии -в виде приступа, впервые возникшего, повторного приступа или постоянной формы.

Скорая медицинская помощь (до передачи пациента врачебной, кардиологической бригаде или бригаде интенсивной терапии скорой медицинской помощи):

— при внезапной остановке сердца — сердечно-легочная реанимация;

— при кардиогенном шоке и кардиогенном отеке легких — экстренная терапия этих неотложных состояний(см статьи Кардиогенный шок, Кардиогенный отек легких);

— при пароксизме мерцательной аритмии, отсутствии показаний к кардиореанимации, отсутствии признаков кардиогенного шока и отека легких и при наличии клинически значимых нарушений состояния (тахикардия, ангинозная боль, нарастание сердечной и неврологической симптоматики), а также при достоверном знании известного способа подавления пароксизма, фельдшерская бригада до прибытия врачебной бригады проводит по показаниям перечисленные ниже экстренные медицинские мероприятия:

а) при отсутствии артериальной гипертензии:

— калия хлорид 4 % 20 мл в смеси с сульфатом магния 25 % 5 мл в 100 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно канельно со скоростью 40 — 60 капель в минуту или шприцами внутривенно медленно;

— новокаинамид 10 % раствор 10 мл в смеси с мезатоном 1 % 0,2 (0,5) мл внутривенно со скоростью введения 0,5-1 мл в 1 мин;

б) при артериальной гипотензии:

— дигоксин 0,05 (0,025) % раствор или строфантин, или коргликои 0,06 % раствор — 1 мл на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или воды для инъекций;

— верапамил (финоптин) 0,025 % раствор — 2 мл внутривенно медленно. Верапамил можно применить внутрь в дозе 40-80 мг.

Следует помнить, что применение сердечных гликозидов, верапамила и других блокаторов кальциевых канальцев противопоказано при синдроме WPW. ЭКГ-признак синдрома WPW — расширенный комплекс QRS с наличием дельта-волны. В этом случае следует ограничиться введением новокаинамида (прокаинамида) 10 % -10 мл внутривенно медленно со скоростью введения 0,5-1 мл в минуту под обязательным контролем ЭКГ и уровня АД. Следует помнить, что новокаинамид (прокаинамид) противопоказан при постоянной форме мерцательной аритмии и при впервые возникшем пароксизме мерцательной аритмии. При возникновении осложнения терапии новокаинамидом (острой артериальной гипотензии) используют:

— натрия хлорид 0,9 % раствор внутривенно капельно под контролем АД до его стабилизации на транспортном уровне (100-110 мм рт. ст.), а при отсутствии эффекта добавить в инфузи-онный раствор:

— норадреналин 0,2 % раствор — 1 мл или мезатон 1 % раствор — 1 мл и проводить инфузию под контролем АД.

При трепетании предсердий в ожидании врачебной бригады и возможной электроимпульсной терапии:

— строфантин (коргликон) 0,06 % раствор — 1 мл на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (воды для инъекций);

— или новокаинамид (прокаинамид) 10 % раствор внутривенно медленно 0,5-1 мл в 1 минуту под контролем ЭКГ и уровня АД. Препарат противопоказан при синдроме WPW, а также при нарастании тахикардии.

Тактические мероприятия.

1. Вызов в помощь врачебной бригады с непременной очной передачей пациента для обеспечения непрерывности и преемственности медицинских мероприятий. Допустимо начало транспортировки в стационар силами фельдшерской бригады с передачей пациента под врачебное наблюдение в пути следования, причем врачебная бригада переходит в салон санитарного автомобиля фельдшерской бригады. Транспортировка на носилках, лежа. Доставка в отделение кардиореанимации, минуя приемное отделение, обязательна очная передача пациента дежурному врачу стационара.

2. Показания к экстренной доставке в стационар:

— приступ мерцательной аритмии, возникшей впервые;

— приступ, осложнивший острую коронарную недостаточность или осложненный ею;

— осложнения антиаритмической терапии, даже купированные;

— повторные пароксизмы мерцательной аритмии:

— некупирующийся приступ мерцательной аритмии, даже без клинических проявлений недостаточности кровообращения.

Решением врача врачебной бригады скорой медицинской помощи, вызванной в помощь, пациент может быть оставлен для лечения на дому, если удалось устранить пароксизм мерцательной аритмии с ЭКГ-контролем и при отсутствии клинических проявлений острой коронарной недостаточности, а также недостаточности периферического кровообращения. В этом случае передается вызов на активное посещение терапевтом или семейным врачом поликлиники в день обращения пациента на «03». В нерабочее для поликлиники время производится активное выполнение повторного вызова врачебной бригадой СМП в тот же день.

2. Наджелудочковая тахикардия. Причиной возникновения наджелудочковой тахикардии обычно служит алкогольная, наркотическая, барбитуровая и иная лекарственная интоксикация, а также дизуретическая гипокалиемия в результате бесконтрольного применения и передозировки калиийнесберегающих диуретиков (например, фуросемида или гипотиазида с целью снижения веса или снижения уровня АД). Частота пульса при этом достигает 160 уд./мин, при большей частоте пульс становится неосязаемым. На ЭКГ определяется регулярный, строго правильный ритм с равномерными интервалами R-R.

Диагноз ставится на основании клинических, анамнестических и ЭКГ-данных в примерной формулировке «Приступ наджелудочковой тахикардии» с указанием (по возможности) нозологической формы заболевания, осложнившегося этим приступом (алкогольная интоксикация, диуретическая гипокалиемия и пр.), или осложнившего приступ (например, острая коронарная недостаточность, артериальная гипотония и пр.).

Скорая медицинская помощь. Односторонний (!) массаж синокаротидной зоны. Надавливание на глазные яблоки может привести к тяжелым осложнениям и поэтому не рекомендуется для практики фельдшера скорой помощи.

При отсутствии эффекта и при нормальном АД:

— верапамил 0,25 % раствор — 2 мл (5 мг) внутривенно в разведении 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или воды для инъекций, вводить медленно. Верапамил противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме WPW. При отсутствии эффекта от первоначального введения верапамила его повторяют в той же дозе еще двухкратно с интервалом 5 мин с общим количеством введенного препарата 15 мг, или 6 мл, или 3 ампулы по 2 мл 0,25 % раствора. Гипотензия и (или) брадикардия, осложнившая применение верапамила, купируется внутривенным введением кальция хлорида 10 % раствором — 10 мл.

При неэффективности верапамила:

— новокаинамид 10 % раствор 10 мл в смеси с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно (скорость введения 0,5-1 мл в 1 мин), только в горизонтальном положении больного под контролем непрерывного ЭКГ-мониторинга. В момент восстановления ритма инфузию немедленно прекратить! При осложнении инфузии коллапсом — мезатон 1 % раствор 0,3-0,5 мл в смеси с 2-5 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

При гипотензии и отсутствии эффекта от введения верапамила, а также при выявлении на ЭКГ отсутствия зубца Р и наличия широкого деформированного желудочкового комплекса:

— новокаинамид по схеме:

— АТФ 1 % раствор 1 — 2 мл (10 — 20 мг) внутривенно, быстро в течение 3 — 5 с в разведении 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида (воды для инъекций). АТФ (аденозинтрифосфат натрия, трифосаденин), метаболик, обладает антиаритмическим эффектом. В перечень лекарственных средств Приложения № 13 Приказа Минздрава РФ 1999 г. не включен, но может его дополнять. Зарегистрирован в РФ № 71/2. АТФ рекомендован М. С. Кушаковским (2001). А. Л. Верткиным (2001) и др. АТФ противопоказан при остром инфаркте миокарда, АВ-блокадах, артериальной гипотонии, воспалительных заболеваниях легких, бронхиальной астме.

Тактические мероприятия:

1. Вызов в помощь врачебной бригады (специализированной, кардиологической или интенсивной терапии) с непременной очной передачей больного для обеспечения непрерывности медицинских мероприятий. Возможна передача пациента врачебной бригаде в пути следования. Но без переноса больного из машины в машину. На носилках, лежа, и передача пациента в стационаре дежурному врачу отделения кардиореанимации, минуя приемное отделение.

2. Показания для экстренной доставки в стационар:

— неустраненная желудочковая аритмия;

— осложнения антиаритмической терапии, включая купированные;

— впервые возникший пароксизм желудочковой аритмии.

Решение оставить пациента на дому, т. е. отказ от доставки в стационар, может принять только врач скорой помощи, вызванный «в помощь». На месте могут быть оставлены пациенты после устранения признаков пароксизмальной наджелудочковой тахикардии при ЭКГ-подтверждении, при отсутствии клинической декомпенсации сердечной деятельности, а также показаний к экстренной доставке в стационар, связанных с причиной желудочковой тахикардии. Больных передают под наблюдение участкового терапевта или семейного врача для посещения в тот же день. В нерабочее для поликлиники время — обязательно посещение больного в тот же день врачебной бригадой СМП.

3.Желудочковые тахикардии. Фибрилляция и трепетание желудочков.

Левожелудочковая тахикардия возникает в подавляющем большинстве случаев в острой фазе инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, у больных с постинфарктным кардиосклерозом, особенно при постинфарктной аневризме левого желудочка и гипертонической болезни (последние заболевания устанавливаются анамнестически с использованием медицинских справок). Кроме того, левожелудочковую тахикардию могут вызвать передозировки антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов, а также отравления бытовыми ФОС-инсектицидами и поражения бытовым и атмосферным электричеством. Классическим ЭКГ-признаком левожелудочковой тахикардии служит наличие уширенных (более 0,12 с) комплексов QRS, а также предсердно-желудочковая диссоциация, т. е. взаимонезависимый ритм волн Р и комплексов QRS, с тахикардией, выявляемой клинически и на ЭКГ. Левожелудочковая ишемическая тахикардия особенно неблагоприятна ввиду опасности перехода в фибрилляцию желудочков с остановкой сердца.

Правожелулочковая тахикардия является проявлением гипертрофии и перегрузки правого сердца при хронической дыхательной недостаточности, осложнившей туберкулез, пневмосклероз, бронхоэктатическую болезнь и другие хронические заболевания легких. Правожелудочковая тахикардия может возникнуть и при острой дыхательной недостаточности, осложнившей тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), астматический статус или затянувшийся приступ бронхиальной астмы, спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит с массивным выпадом, сливную пневмонию, послеоперационный период при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки (по выписке больного из стационара). ЭКГ-признаками правожелудочковой тахикардии, помимо учащения сердечных сокращений, служат расщепление желудочкового комплекса в III, V1, V2, V3 отведениях, а в отведении aVF — признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

Диагноз ставится на основании клинических данных, анамнеза и результатов ЭКГ-исследований с обязательным определением основного заболевания, вызвавшего приступ желудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетания желудочков и отражением этих патологических синдромов в формуле диагноза.

Скорая медицинская помощь проводится в соответствии с основным заболеванием, которое осложнилось левожелудочковой тахикардией, трепетанием и фибрилляцией желудочков. При остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, ухудшении течения гипертонической болезни с желудочковой тахикардией, но при стабильной гемодинамике в начале применяют:

— лидокаин 2 % раствор — 2-2,5 мл (80-100 мг) или 1-2 мг на 1 кг массы тела, т. е. по 0,5 мл на изотоническом растворе натрия хлорида 5-10 мл внутривенно медленно в течение 3-5 мин на инъекцию до появления клинического эффекта или до общей дозы 3 мг на 1 кг массы тела (всего 120 мг или 3 мл 2 % раствора лидокаина). При отсутствии эффекта:

— новокаинамид по выше приведенной схеме:

— ЭИТ (врачебное мероприятие):

— при острой остановке сердца — сердечно-легочная реанимация.

Правожелудочковая тахикардия обычно быстро купируется при

правильной скорой медицинской помощи больному бронхиальной астмой или спонтанным пневмотораксом.

Тактические мероприятия:

1. Вызов в помощь врачебной или специализированной кардиологической, кардиореанимационной бригады.

2. Экстренная доставка в специализированное отделение многопрофильного стационара или в отделение кардиореанимации, на носилках, лежа или в функционально выгодном полусидячем положении при острой дыхательной недостаточности. Возможна передача больного врачебной бригаде в пути следования без его переноса в другую машину. Контроль функций жизнеобеспечения в пути транспортировки. Готовность к экстренной кардиореанимации в салоне санитарного автомобиля.

3. Передача пациента в стационаре дежурному врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение.

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия (МА), – это нарушение сердечного ритма, характеризующееся нерегулярностью сокращений предсердий и желудочков, которое у многих людей носит приступообразный характер. Такие пациенты нередко чувствуют развитие пароксизма (приступа). В этом случае им и его родственникам будет полезно знать, как оказать первую помощь при мерцательной аритмии.

Самостоятельно распознать развитие первого в жизни приступа мерцательной аритмии довольно сложно. Однако при большинстве пароксизмальных нарушений ритма принципы первой доврачебной помощи одни и те же. Поэтому нашу статью полезно будет прочитать всем людям, страдающим пароксизмальными нарушениями сердечного ритма (суправентрикулярными или желудочковыми тахикардиями).

Первичная диагностика нарушений сердечного ритма

Суть этого нарушения сердечного ритма – совершенно нерегулярные сердечные сокращения, которые можно самостоятельно выявить при первичной диагностике. Во время приступа мерцательной аритмии пульс обычно диагностируется частый (в среднем более 100 в минуту) и неритмичный. Это можно определить, нащупывая пульсовые волны на запястье, или измеряя артериальное давление с помощью механического или полуавтоматического тонометра.

При измерении давления тонометром-автоматом большинство аппаратов выдает сообщение об ошибке измерения или высвечивает на дисплее значок аритмии. Однако это не значит, что возникла именно фибрилляция предсердий; автоматические тонометры так реагируют на любое нарушение ритма, мешающее правильному измерению давления.

Некоторые пациенты не чувствуют, что у них развился приступ учащенного нерегулярного сердцебиения. Если нормальный ритм сердца не восстановился, через несколько дней у таких больных появляются симптомы и характерные признаки сердечной недостаточности:

  • одышка в положении лежа, невозможность нормально заснуть, чувство духоты; пациент выходит на улицу или балкон, садится, в этом положении ему становится легче;
  • слабость, головокружение;
  • отечность стоп и голеней, внезапная «теснота» обуви, появление на коже отпечатков резинок от носков.

При подобных симптомах необходимо вызывать «Скорую помощь» или врача на дом. Прибывшая бригада скорой помощи зарегистрирует ЭКГ, на которой и будут видны характерные признаки мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий).

Опасность приступов мерцательной аритмии для сердца

Опасность приступов напрямую зависит от формы мерцательной аритмии. Если приступы поддаются купированию, то есть их можно устранить, это необходимо делать. Конечно, лучше подобрать такое лечение, чтобы пароксизмы возникали как можно реже. Однако постепенно в большинстве случаев пароксизмальная (приступообразная) форма мерцательной аритмии переходит в постоянную. В этом случае необходимо уже другое лечение – направленное на урежение пульса и профилактику тромбообразования.

В момент развития приступа (пароксизма) фибрилляции предсердий у пациента повышается вероятность тромбоэмболических осложнений, прежде всего инсульта, а также инфаркта миокарда.

Это связано с тем, что внезапное начало хаотических сердечных сокращений приводит к нарушению нормального потока крови в сердце и осаждению на его внутренних стенках тромбоцитов. Эти клетки образуют тромбы, которые отрываются и перемещаются в крупные артерии, например, мозговые.

Чем быстрее будет купирован приступ, тем меньше опасность осложнений мерцательной аритмии.

Формы мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) может протекать в нескольких вариантах (формах):

  • пароксизмальная форма: обычно у пациента нормальный синусовый ритм, но периодически он «срывается», и развивается приступ нерегулярного сердцебиения, обычно учащенного;
  • персистирующая форма: обычный ритм пациента – фибрилляция предсердий, но иногда под действием неизвестных причин на некоторые время у него восстанавливается нормальное сердцебиение;
  • постоянная форма: регистрируется только нерегулярное сердцебиение, синусовый ритм не восстанавливается.

А так же в зависимости от средней частоты пульса различают тахисистолическую, нормо- и брадисистолическую формы мерцательной аритмии.

Тахисистолическая форма – увеличение средней частоты сердечных сокращений более 100 в минуту.

Нормосистолическая форма с ЧСС от 60 до 100 ударов,

Брадисистолическая форма – это урежение пульса менее 50 – 60 в минуту.

При пароксизмальном течении МА обычно приступы имеют большую частоту сердечных сокращений.

Общие правила оказания первой помощи

Правила оказания первой помощи для лечения пароксизма мерцательной аритмии проводится по-разному в зависимости от нескольких характеристик приступа:

  • уровень артериального давления;
  • одышка в покое;
  • длительность приступа;
  • частота сердечных сокращений;
  • первичный или повторный пароксизм.

В зависимости от этого врачи «Скорой помощи» либо пытаются восстановить синусовый ритм, либо урежают частоту сердечных сокращений, одновременно проводя профилактику образования тромбов. Для этого используются медикаменты, при необходимости и наличии условий – электроимпульсная терапия.

Что можно и чего нельзя делать в домашних условиях при приступе

При развитии приступа неритмичного сердцебиения необходимо сразу вызывать «Скорую помощь».

До прибытия бригады медиков в домашних условиях можно:

  • придать пациенту полусидячее положение;
  • расстегнуть тесную одежду;
  • обеспечить доступ свежего воздуха в помещение;
  • предложить больному дышать животом, обтереть его лицо платком, смоченным в холодной воде;
  • дать 20 – 30 капель корвалола в половине стакана воды;
  • подготовиться к прибытию бригады: организовать ее встречу, приготовить медицинские документы, предыдущие ЭКГ, подумать о транспортировке больного до машины Скорой помощи (такая необходимость может возникнуть, а в обязанности персонала «Скорой» переноска больного не входит);
  • успокоить больного, сказать ему о вызове врачей.

При фиксировании приступа МА до прибытия неотложки нельзя:

  • давать больному лекарства до прибытия Скорой, в том числе нитроглицерин;
  • проводить массаж глазных яблок или области сонных артерий;
  • тратить время на измерение артериального давления, не подготовившись к прибытию медперсонала;
  • собирать вещи для госпитализации (на это будет время, пока врач осматривает пациента, проводит купирование приступа и т. д., госпитализация требуется не всегда);
  • беспокоиться и паниковать.

Как самостоятельно купировать приступ МА (таблетка в кармане)

Некоторые пациенты, у которых диагноз «пароксизмальная фибрилляция предсердий» установлен уже давно, а приступы случаются реже одного раза в месяц, могут научиться самостоятельно купировать такие пароксизмы. Такая тактика называется «таблетка в кармане».

Ее используют у сохранных интеллектуально пациентов, которые могут адекватно оценить свое состояние. Стратегия «таблетка в кармане» не должна использоваться, если очередной приступ аритмии вызвал какие-то новые симптомы:

  • боль в груди;
  • головокружение;
  • слабость в конечностях;
  • асимметрия лица и так далее.

В подобных случаях самостоятельно купировать пароксизм не следует, так как эти симптомы могут быть признаком развития инфаркта или инсульта.

Если же пароксизм фибрилляции протекает как обычно, пациент может принять препарат пропанорм в дозировке 450 – 600 мг.

Больной должен заранее проконсультироваться у своего кардиолога, в каких случаях и в какой дозе принимать это лекарство. Лучше, если первый прием пропанорма будет проведен в стационаре, под контролем медицинских работников.

Алгоритм действий неотложной помощи при мерцательной аритмии

Неотложную помощь при приступе мерцательной аритмии (МА) оказывает линейная бригада Скорой помощи, реже – кардиобригада. В любом случае вначале рекомендуется введение препарата, «разжижающего кровь», например, гепарина, далее алгоритм действий будет зависеть от общего состояния здоровья и тяжести случившегося приступа.

После оценки состояния больного, врачи бригады скорой помощи могут применить одну из трех лечебных тактик:

  1. Антиаритмические препараты
  2. Сердечные гликозиды
  3. Электроимпульсная терапия

Антиаритмические препараты (осторожная тактика)

Нормализация частоты пульса без купирования приступа – это «осторожная тактика», которая используется при нестабильном состоянии пациента – низком давлении, длительности приступа более 48 часов, впервые возникшем эпизоде мерцательной аритмии, одышке в покое, лихорадке. Пациенту в зависимости от частоты сердцебиения вводятся антиаритмические препараты, при необходимости противошоковые средства, предлагается госпитализация. При частоте пульса от 60 до 100 больной может не госпитализироваться, в таком случае в этот же или на следующий день его посещает участковый терапевт (его вызывает бригада Скорой).

Сердечные гликозиды (медикаментозное лечение)

Для медикаментозного купирования приступа применяются сердечные гликозиды, а также один из 2-х антиаритмических препаратов, прежде всего это:

  1. Кордарон;
  2. Соталол.

Также желательно введение седативных, успокаивающих препаратов. Новокаинамид для купирования приступа мерцательной аритмии сейчас применяется редко из-за своих побочных эффектов. Если пароксизм купирован, пациент обычно остается дома.

Электроимпульсная терапия (экстренная помощь)

Электроимпульсная терапия при пароксизмальной МА это вид лечения в экстренном порядке используется кардиобригадами Скорой помощи при неотложных показаниях, например, при аритмическом шоке. При таком состоянии из-за внезапного нарушения ритма резко снижается сократительная способность сердца, что ведет к значительному снижению давления и кислородному голоданию мозга. В таком состоянии перевозить пациента в больницу опасно для жизни, поэтому врачи используют электроимпульсную терапию. Метод заключается в нанесении в область сердца одного или нескольких электрических разрядов, восстанавливающих нормальный сердечный ритм. Перед этим больному вводят внутривенно обезболивающие и седативные препараты.

Заключение (мнение кардиолога)

Пароксизмальная фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия – опасное состояние, которое может вызвать инсульт.

Поэтому в заключение хотелось бы сказать, что любой приступ необходимо купировать, а в дальнейшем подбирать лечение, направленное на профилактику таких пароксизмов.

Американской коллегии кардиологов, ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического сообщества, для профилактики и лечения больных мерцательной аритмией.

Нарушения ритма и проводимости сердца могут существенно отягощать течение многих заболеваний, а также зачастую представляют непосредственную угрозу для жизни больного. Пароксизмы аритмии , возникнув однажды, в большинстве случаев повторяются, что приводит к значительному снижению трудоспособности и нередко к инвалидизации. Своевременная диагностика и эффективное лечение пароксизмальных тахиаритмий позволяет значительно облегчить состояние больных, предупредить тяжелые осложнения.

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии объединяют группу нарушений ритма, при которых эктопический водитель ритма локализуется над общим стволом пучка Гиса. Различают синусно-предсердную, иредсердную и предсердно-желудочковую узловую суправентрикулярные тахикардии. В большинстве случаев они имеют сходную электрокардиографическую картину и их точная диагностика без специального исследования затруднена. При постановке диагноза в таких случаях ограничиваются общей формулировкой: наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

Последовательность мероприятий по купированию пароксизма наджелудочковой тахикардии.

    Лечение может начинаться с проведения вагусных проб (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы).

    Внутривенно струйно ввести изоптин - 10 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2 мин. При отсутствии эффекта через 10 мин можно ввести повторно 5 - 10 мг этого препарата.

    Внутривенно струйно ввести дигоксин (0,5-1,0 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4-5 мин.

    Внутривенно струйно ввести дизопирамид (по 100-150 мг или 2 - 3 ампулы) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 - 5 мин.

    Внутривенно ввести анаприлин (5 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы в течение 5 мин.

    Внутривенно медленно в течение 3 - 5 мин ввести кордарон в дозе 5 мг/кг в 20 мл 5 % раствора глюкозы.

    Внутривенно ввести в течение 4 - 5 мин новокаинамид - 10 мл 10% раствора.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят электрическую дефибрилляцию или частую стимуляцию предсердий.

Мерцательная аритмия

Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной. Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков.

К ЭКГ-признакам мерцательной аритмии относят:

    отсутствие зубца Р;

    беспорядочные предсердные колебания (волны F) с частотой более 350 в 1 мин;

    различная продолжительность интервалов между желудочковыми комплексами.

Для купирования приступа мерцательной аритмии вводят следующие препараты:

    Новокаинамид - по 10 мл 10 % раствора в 10 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида внутривенно
    в течение 3 - 5 мин под контролем артериального давления.

    Ритмилен - по 100 -150 мг в 20 мл изотонического раствора внутривенно в течение 4 - 5 мин.

    Хинидин - внутрь в порошках по 0,2 г через каждые 2 ч до купирования аритмии, максимальная суточная доза - 1,8 г.

Эффективность антиаритмических препаратов возрастает после введения панангина или поляризующей смеси. Если мерцательную аритмию не удается купировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики (аритмический коллапс, отек легких), то проводят электроимпульсную терапию.

Нецелесообразно купировать аритмию у следующих категорий больных:

    с резким увеличением сердца, особенно левого предсердия;

    плохо переносящих аптиаритмические препараты;

    с синдромом слабости синусно-предсердного узла (потери сознания в момент купирования приступа);

    с активным миокардитом, эндокардитом, тиреотоксикозом;

    с частыми приступами, которые не удается предупредить с помощью антиаритмических препаратов.

В этих случаях показано лечение сердечными гликозидами (дигоксин), обеспечивающими урежение ритма желудочков и за счет этого нормализацию гемодинамики.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий - это пароксизмальная тахикардия, характеризующаяся правильным ритмом сокращения предсердий с частотой около 250 - 300 в 1 мин и наличием у большинства больных предсердно-желудочковой блокады, что обеспечивает более редкий ритм желудочков.

К ЭКГ-признакам трепетания предсердий относят:

    наличие во II стандартном или правых грудных отведениях «пилообразной» формы волн трепетания (волн F);

    в большинстве случаев одна волна переходит в другую, поэтому изоэлектрические интервалы между ними отсутствуют;

    волны имеют частоту более 220 в 1 мин и характеризуются одинаковой высотой и шириной;

    у большинства больных регистрируют неполную предсердно-желудочковую блокаду, степень которой постоянно меняется;

    желудочковые комплексы обычно имеют нормальную продолжительность.

Купирование пароксизма трепетания предсердий включает следующее:

    Лечение обычно начинают с применения сердечных гликозидов (быстрый метод насыщения). Дигоксин вводят внутривенно капельно по 0,5 мг 2 раза в сутки желательно с препаратами солей калия. В результате дигитализации увеличивается степень предсердно-желудочковой блокады и улучшаются показатели гемодинамики. Обычно через 3 - 4 дня восстанавливается синусовый ритм.

    При отсутствии эффекта от применения сердечных гликозидов назначают хинидин - по 0,2 г через каждые 2 ч до Достижения максимальной суточной дозы 1,8 г.

Если трепетание предсердий не удается ликвидировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к снижению артериального давления и развитию сердечной недостаточности, то проводят электроимпульсную терапию.

Трепетание предсердий труднее поддается медикаментозному купированию, чем другие формы поджелудочных тахикардии. В связи с этим в лечении этого нарушения ритма широко

применяется частая чреспищеводная электростимуляция предсердий, эффективность которой достигает 70 - 80%.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Желудочковой тахикардией называют 3 и более импульса подряд желудочкового происхождения с частотой ритма более 100 в 1 мин. Приступы желудочковой тахикардии значительно чаще, чем приступы над-желудочковой тахикардии, осложняются сердечной недостаточностью (отеком легких) и кардиогенным шоком, а также нередко переходят в фибрилляцию желудочков. Поэтому установление правильного диагноза и выбор эффективной терапии приобретают особо важное значение при этом нарушении ритма сердца.

К ЭКГ-признакам желудочковой тахикардии относят:

    продолжительность желудочкового комплекса более 0,14 с;

    значительно расширенные желудочковые комплексы преимущественно положительные либо преимущественно отрицательные во всех грудных отведениях;

    появление во время тахикардии нормальных или почти нормальных по продолжительности желудочковых комплексов (предсердные «захваты» или сливные комплексы);

    при регистрации внутрипищеводной ЭКГ выявляют наличие предсердно-желудочковой диссоциации (зубцы Р регистрируют независимо от желудочковых комплексов);

    одинаковая форма желудочковых комплексов и зарегистрированных вне приступа желудочковых экстрасистол;

Купирование приступа желудочковой тахикардии. При первом пароксизме тахикардии, а также при инфаркте миокарда лечение желудочковой тахикардии следует начинать с назначения лидокаина. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе 100 - 150 мг в течение 3 - 4 мин в 20 мл изотонического раствора. При отсутствии эффекта от применения лидокаина назначают следующие препараты:

    Этмозин - по 100 - 150 мг (4-5 мл 2,5 % раствора) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно в течение 4 - 5 мин.

    Кордарон - по 5 мг/кг в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно струйно в течение 4 - 5 мин.

    Новокаинамид - по 10 мл 10 % раствора в 10 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в течение 4 - 5 мин.

    Ритмилен - по 100 - 150 мг в 20 мл изотонического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 4 - 5 мин.

Для лечения желудочковой тахикардии можно применять мекситил, аймалин, анаприлин, орнид, ритмонорм. Если пароксизм тахикардии осложняется острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, то наиболее эффективной и безопасной является электроимпульсная терапия.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков - это аритмичные, некоординированные, очень частые (более 300 в 1 мин) неэффективные сокращения отдельных групп волокон миокарда. Наиболее частой причиной фибрилляции желудочков является острая коронарная недостаточность - инфаркт миокарда. Подавляющее большинство случаев внезапной смерти при ИБС обусловлено развитием этой фатальной формы аритмии. Выброс крови в аорту и легочную артерию при фибрилляции желудочков из-за неэффективности их сокращений практически прекращается. Артериальное давление снижается, кровоток прерывается, и если он не возобновляется в течение 4 - 5 мин, то наступает биологическая смерть. В первые 10 с после остановки сердца нарушается сознание, а затем появляется редкое агональное дыхание, исчезает пульс на крупных артериях, зрачки расширяются и не реагируют на свет.

К ЭКГ-признакам фибрилляции желудочков относят:

    нерегулярные, неодинаковой формы и амплитуды волны фибрилляции. Частота их составляет более 300 в 1 мин;

    комплекс QRS, сегмент S-T и зубец Т не дифференцируются;

    изоэлектрическая линия отсутствует.

Своевременно начатые реанимационные мероприятия (в первые 4 - 5 мин) могут обеспечить восстановление жизненно важных функций организма. Независимо от механизма остановки кровообращения первые лечебные мероприятия одинаковы и включают проведение наружного массажа сердца и ИВЛ. Затем после регистрации ЭКГ проводят дефибрилляцию. Если после проведения дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается и на электрокардиограмме сохраняется мелковолновая фибрилляция желудочков, то в крупные вены (подключичную, яремную) вводят 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и 1 мл 0,1 % атропина сульфата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Предполагается, что под действием адреналина гидрохлорида мелкие волны фибрилляции превращаются в крупные, которые более легко купируются следующими разрядами дефибриллятора максимальной мощности. В связи с тем, что при остановке кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, немедленно начинают внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната в дозе 0,5 мг/кг (7,5% раствор) через каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.

Если правильно проведенные реанимационные мероприятия в течение 60 мин не приводят к восстановлению работы сердца, фактически нет надежды на оживление. Их проведение, как правило, прекращают.


Критерии: Ритм неправильный, интервалы R-R различные, зубцы Р отсутствуют. Выявляются волны f (волны фибрилляции предсердий) - крупно или мелковолновые колебания с частотой 350-600/мин.

В данном примере волны фибрилляции едва заметны - это мелковолновая фибрилляция предсердий.

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) — нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических препаратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 суток (чаше всего менее 24 ч).

□ С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч.

■ Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии.

Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 суток (вплоть до года и более).

■ Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, когда она не поддается устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерцательной аритмии:

■ тахисистолическая (более 90 в мин);

■ нормосистолическая (60—90 в мин);

■ брадисистолическая (менее 60 в мин).

Лечение

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

■ формы мерцательной аритмии;

■ наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.

Восстановление синусового ритма

Показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе:

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики.

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48 ч и устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания).

При всех других формах мерцательной аритмии (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе.

Существуют два способа восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия.

■ При наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания) нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж).

■ Для быстрого устранения мерцательной аритмии на догоспитальном этапе используют антиаритмик I А класса прокаинамид (новокаинамид*), который применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Прокаинамид вводят в/в медленно по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до17 мг/кг массы тела), при этом 10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного.

Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказания: артериальная гипотония, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT. Одна из потенциальных опасностей применения прокаинамида для купирования мерцательной аритмии — возможность трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что прокаинамид блокирует натриевые каналы, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период. В результате количество циркулирующих волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сократиться до одной, что соответствует переходу фибрилляции предсердий в трепетание предсердий. Для того чтобы избежать такого осложнения рекомендуется перед началом купирования фибрилляции предсердий с помощью прокаинамида ввести верапамил (например, изоптин*) в/в 2,5—5,0 мг.

С одной стороны, это позволяет замедлить скорость проведения возбуждений по АВ-соединению и, таким образом, даже в случае трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий избежать выраженной тахисистолии желудочков. С другой стороны, у небольшого числа больных введение верапамила может оказаться достаточным для купирования пароксизма фибрилляции предсердий. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуют использовать фенилэфрин (мезатон* 1% 0,1—0,3 мл). Однако следует помнить, что препарат малоизучен, может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии. С осторожностью при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

■ Для устранения мерцательной аритмии можно использовать антиаритмик III класса амиодарон . Однако, учитывая особенности его фармакодинамики, амиодарон не может быть рекомендован для быстрого восстановления синусового ритма, потому что начало антиаритмического действия (даже при использовании внутривенных «нагрузочных» доз) развивается через 8—12 ч. При решении проводить медикаментозную кардиоверсию амиодароном следует иметь в виду последующую госпитализацию пациента с продолжением инфузии препарата в стационаре. Амиодарон (более чем в 50% однократное введение без эффекта) — внутривенная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин.

Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Следует помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

■ Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести в/в гепарин натрия 5000 ME. Основные противопоказания: гиперчувствительность к гепарину, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, заболевания с повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), тяжёлая артериальная гипертензия, геморрагический инсульт, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, беременность.

Отказ от восстановления синусового ритма

Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии.

■ Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД >90 мм рт.ст.), коронарной недостаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15 мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

■ Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше).

■ Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности.

Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60—90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

■ Дигоксин (предпочтителен при наличии проявлений сердечной недостаточности, в том числе у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы) — в/в струйно 0,25 мг в 10— 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда.

■ Верапамил (в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недостаточности) — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим β-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий с коэффициентом 4:1 Критерии: Зубцы Р отсутствуют, вместо них регистрируются "пилообразные" волны F - волны трепетания предсердий с частотой 250-350/мин (I тип) или 350-430/мин (II тип).

В данном примере интервалы R-R одинаковые (каждая четвертая волна F проводится на желудочки).

Критерии: Зубцы Р отсутствуют, вместо них регистрируются "пилообразные" волны F - волны трепетания предсердий с частотой 250-350/мин (I тип) или 350-430/мин (II тип).

В данном примере интервалы R-R различные из-за меняющейся степени АВ-блокады - на желудочки проводится каждая вторая или третья волна F.

Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсердий (до 250—450 в минуту, обычно в диапазоне 280—320) при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй (2:1) или третий эктопический импульс (3:1).

Лечение

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при трепетании предсердий не отличается от такового при фибрилляции предсердий и зависит от формы трепетания предсердий, характера заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение ритма, а также от наличия и степени выраженности нарушения гемодинамики и коронарного кровообращения.

Трепетание предсердий с высоким коэффициентом атриовентрикулярного проведения (3:1, 4:1) без выраженной тахисистолии желудочков и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии. При трепетании предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, в зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики и ишемии миокарда, показано либо восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, либо медикаментозная терапия, направленная на урежение ЧСС и коррекцию расстройств гемодинамики (см. рис. 3-23).

Неосложнённое трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем); применение с этой целью (β-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой желудочковых сокращений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия, синхронизированная с R зубцом (начальный разряд 100 Дж). При неэффективности разряда в 100 Дж проводят наращивание энергии разряда вплоть до 200 Дж.

Показания к госпитализации. Те же, что для мерцательной аритмии.

Клинические примеры

Женщина 70 лет. Жалуется на перебои в работе сердца, слабость, давящие боли за грудиной в течение часа. Страдает ИБС, мерцательной аритмией. Принимает сотагексал. Вчера вечером (8 часов назад) нарушился ритм сердца. Приняла 2 таблетки кордарона по 200 мг. Приступы аритмии купируются обычно кордароном (прием таблеток или в/в введение препарата).

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧСС 115 в минуту, пальпаторно: пульс аритмичный, тоны сердца беспорядочные, неритмичные. АД = 160/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – фибрилляция предсердий.
DS . ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий. (I48)
Sol . Cordaroni 5% - 6 ml
Sol . Natrii chloridi 0,9% - 10 ml

Лекарство не введено, так как больная почувствовала улучшение. Ритм сердца восстановился самостоятельно. На повторной ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 78 в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.

Пароксизмальная мерцательная аритмия - что это такое? Патология с характерными нарушениями согласования сократительных движений мышечного волокна миокарда. Достаточно распространена, но как самостоятельное явление диагностируется редко, в основном выступая косвенным признаком болезней сердца, сосудистой и дыхательной систем.

Пароксизмальная мерцательная аритмия выражается в периодических сбоях в работе синусового узла, при которых миоциты предсердий колеблются в хаотичном порядке (частота доходит до 400 сокр./мин). То есть из 4 сердечных камер свои функции продолжают выполнять только желудочки, что отрицательно сказывается на работе всей системы кровотока.

Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) - код по МКБ 10:

  • I00-I99 класс IX (болезни системы кровообращения),
  • I30-I52 (другие заболевания сердца),
  • I48 (фибрилляция и трепетание предсердий).

Основная причина ПМА одна - это болезни сердца и сосудов:

  • ишемия сердца;
  • все формы сердечной недостаточности;
  • миокардиты, эндокардиты, перикардиты и прочие нарушения работы сердца, спровоцированные воспалением;
  • приобретенный и врожденный порок сердца (при расширении камер);
  • генетические кардиомиопатии (гипертрофическая и дилатационные).

Расшифровка кардиограммы при пароксизмальной артмии

Предрасполагающие факторы

К сторонним провоцирующим факторам относятся:

  • злоупотребление табаком и алкоголем, стимулирующими наркотиками;
  • нарушения электролитного баланса с магние-калиевым дефицитом;
  • структурные патологии органов и тканей дыхательной системы.
  • инфекционная инвазия в острой форме;
  • послеоперационные состояния;
  • патологии эндокринной системы;
  • терапия адреномиметиками, сердечными гликозидами;
  • хронические стрессы.

Пароксизм мерцательной аритмии, проявившийся при неустановленных причинах, называется идиопатическим.

Формы и виды пароксизмальной мерцательной аритмии

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии - нарушение работы сердечной мышцы, длящееся максимум неделю. Если измененное состояние длится дольше, кардиологи диагностируют хроническую форму.

В зависимости от частоты сокращений предсердий

  • Типичное мерцание при частоте более 300 сокр./мин.
  • Показательное трепетание при частоте не выше 200 сокр./мин.

Формы пароксизмальной аритмии

От частоты сокращения желудочков

Независимо от того, насколько правильно работают предсердия, к желудочкам доходит не каждый проводящий импульс. По частоте сокращения желудочков ПМА можно классифицировать на:

  • брадисистолическую форму: частота менее 60 сокр./мин;
  • тахисистолическую: частота более 90 сокр/мин;
  • нормосистолическую или промежуточную, с вариативной частотой.

По локализации

Относительно локализации очагов повышенного формирования импульса различается 3 типа пароксизма при мерцательной аритмии:

  • аритмия предсердий - импульсы формируются в предсердном узле;
  • аритмия желудочков - импульсы зарождаются в проводящей системе желудочков;
  • смешанная аритмия - с несколькими патологическими очагами.

По клиническому течению

Самая распространенная - промежуточная форма нарушений ритма. Повторяющиеся ПМА приступы расцениваются как рецидивирующая аритмия.

Симптомы и проявления болезни

Тяжесть симптоматики напрямую зависима от частоты желудочковых сокращений. Незначительные отклонения от нормы (90-100 сокр./мин) не проявляются наглядно.

Тахисистолическая форма, диагностируемая чаще всего, имеет следующие признаки:

  • чувство «замирания» сердца, ощутимые перебои;
  • частое сердцебиение;
  • неравномерный пульс;
  • , усиливающаяся при физических нагрузках;
  • поверхностное дыхание, задержка вдоха при горизонтальном положении, головокружение;
  • боли за грудиной;
  • обморочные состояния, мышечная атония;
  • испарина, гипергидроз;
  • панические атаки.

Критическое снижение частоты сокращений приводит к гипоксии и ухудшению мозгового кровоснабжения. Больной получает обморок, иногда он сопровождается остановкой дыхания. Это неотложное состояние, требующее срочных реанимационных мероприятий.

Методы диагностики

С целью уточнения предварительного диагноза кардиолог выслушивает сердечные ритмы. Констатируется аритмия, кроме случаев, когда трепетание приходится на каждое 2, 3 или 4 сокращение.

В такой ситуации признают правильную форму МА и назначают пациенту ЭКГ. Кардиограмма - метод выбора при диагностике патологичных изменений ритма.

Как дополнительный диагностический метод применяют УЗИ сердца с ЭХО-КГ. Дифференциально важные параметры: размер предсердий, степень износа клапанов. От полученных результатов зависит выбор тактики лечения.

Основы лечения болезни

Мерцательная пароксизмальная аритмия, лечение которой возможно только в условиях стационара, опасна изменчивой картиной течения. Выбор методик основывается на сроке давности приступа:

  • если он был менее 2 суток назад, то стараются восстановить ритм (синусовый);
  • если прошло более 2 суток, то увеличивается риск эмболии, вызванной восстановлением ритма.

Как вспомогательное средство используют «Варфарин», обладающий свойствами антикоагулянта. Разжижение крови должно воспрепятствовать появлению тромбирующих сосуды сгустков. Восстановление ритма начинают не ранее, чем через 3 недели.

Для контроля состояния пациента применяют чрезпищеводное УЗИ, в ходе которого устанавливают факт наличия/отсутствия сгустков в предсердии. Больные с отрицательным результатом переводятся на интенсивный цикл лечения без ожидания предписанных 3 недель. При таком подходе риск эмболии минимизирован.

Медикаментозное лечение

Фармацевтика предлагает несколько основных средств для купирования приступов ПМА:

  • на основе новокаина - снижает давление;
  • на основе дигоксинов - с целью контроля частоты сокращений;
  • «Кордарон», «Пропаном» - для приема в домашних условиях.

Препараты для внутривенных инъекций вводятся только под контролем врача. Неотложные мероприятия при пароксизме мерцательной аритмии купируют приступ с вероятностью в 95%.

Электроимпульсная терапия

Если медикаментозное лечение не принесло положительных результатов, то больной направляется на курс терапии с использованием электрического разряда.

Электроимпульсная терапия назначается также при наличии осложнений, ставших последствиями приступов пароксизма.

Что это дает пациенту? Происходит перезапуск проводящей системы, ритм стабилизируется благодаря возбуждению синусового узла.

Хирургическое лечение

При рецидивирующей мерцательной аритмии пациент направляется на хирургическую операцию. Используют лазер, прижигая патологический очаг возбуждения в миокарде.

Для выполнения процедуры при помощи нескольких катетеров делается артериальный прокол. Результативность операции по методу радиочастотной абляции (РЧА) составляет около 85%. Если первая операция не была успешной - процедуру проводят повторно.

Первая помощь при пароксизме мерцательной аритмии

Пароксизм мерцательной аритмии - неотложная помощь при мерцании предсердий:

  • внутривенное введение «Аймалина» и/или «Новокаинамида», «Ритмилена». Противопоказания - нарушения гемодинамики, отек легких, резкое снижение АД;
  • если введение вышеуказанных препаратов невозможно, прибегают к электроимпульсному воздействию;
  • снижают частоту желудочкового ритма средствами на основе или используют «Изоптин», «Верапамил», «Финотипин». Противопоказания - .

Догоспитальный этап не предполагает купирования длительных приступов пароксизма, больной госпитализируется. При невысокой частоте желудочковых сокращений тактика неотложной помощи должна быть активной, с назначением пероральных препаратов « » и/или «Хинидин».

Пароксизм мерцательной аритмии - неотложная помощь трепетании предсердий:

  • Гемодинамика при трепетании практически неизменна в сравнении с нарушениями при мерцании. Пациент может вовсе не ощущать . Экстренная помощь не предусмотрена и переходят к плановому лечению;
  • Если гемодинамические нарушения все же проявились, что выражается в тупой боли в грудине, используют препараты, снижающие частоту ритма, например, «Верапамил» или «Пропранолол». Противопоказания - артериальная гипертония и ;
  • В 10% случаев купировать трепетание предсердий можно только при помощи электроимпульсного воздействия.

Возможные осложнения

Пароксизмальная мерцательная аритмия, неотложная помощь при которой была проигнорирована или оказана не в полной мере, приводит к изменениям интенсивности кровотока. Что, в свою очередь, становится причиной эмболии в полости предсердий. Кроме того, отказ от врачебной помощи спровоцирует:

  • отек легких на фоне острой сердечной недостаточности. Усугубляет нарушения ритма;
  • гипоксический шок с характерным снижением давления и нарушениями транспортировки кислорода к внутренним органам. Развивается как следствие критически высокой (более 150 сокр./мин) или критически низкой (меньше 40 сокр./мин) частоты желудочкового трепетания;
  • остановку сердца;
  • обморок;
  • патологическое изменение коронарного кровотока, с риском возникновения стенокардии и развития инфаркта.

Пароксизм мерцательной аритмии: что это такое - тромбоэмболические осложнения?

Опасность тромбоэмболии становится серьезней, если с момента приступа прошло более двух суток.

За это время в предсердии образуются сгустки внушительного размера. Тромбы попадают в головной мозг, конечности и сердце, что приводит к инфаркту, инсульту или гангрене.

Прогноз и профилактика болезни

При этой болезни достаточно благоприятен. Важнее всего контролировать частоту сокращений, поддерживая ее в рамках возрастной нормы. Не менее действенна и профилактика тромбоэмболии.

Купирование частых приступов требует профилактики образования тромбов посредством приема «Варфарина», являющегося дополнением к антиаритмическому лечению и антагонистом витамина К.

Контрольный анализ крови сдается пациентом раз в месяц, показателем успешности терапии выступает МНО (международное нормализованное отношение), поддерживаемое на уровне 2,5-3,5.

  1. Лечение патологий, приведших к аритмии.
  2. Восполнение дефицита магния и калия.
  3. При патологии нервной системы, на фоне которой развивается пароксизмальная мерцательная аритмия:
  • физическая нагрузка снижается до минимума, назначается , лечение запоров и ожирения, подавляется активность блуждающего нерва (вагусный тип вовлечения нервной системы);
  • предупреждается эмоциональное напряжение, назначаются успокоительные, увеличивается продолжительность отдыха, вводятся ограничения на употребление кофеиносодержащих напитков, табака, полезны щадящие занятия ЛФК (гиперадренэргический тип вовлечения нервной системы).

Полезное видео

Чем чревато несвоевременное начало лечения мерцательной аритмии и более подробная информация об этом заболевании – все это есть в следующем видеосюжете:
Приступы мерцательной аритмии случаются практически у всех. Первое, что должен сделать пострадавший - обратиться за неотложной медицинской помощью, вне зависимости от силы и проявлений пароксизма. Критически важно восстановить синусовый ритм в первые 2 суток после приступа, это поможет предупредить развитие эмболии.