Другое название: пернициозная анемия, B 12 -дефицитная анемия, мегалобластная анемия

Заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12.

Глазные симптомы . Сетчатка бледная или серая, возможны кровоизлияния в сетчатку, частичная атрофия зрительных нервов. Типичны центральная скотома со значительным снижением зрения, быстро восстанавливающегося под действием терапии витамином B 12 , субиктеричность склер.

Общие проявления . Характеризуются симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, кроветворной ткани и нервной системы.

Появляются слабость, одышка, утомляемость, диспептические расстройства. При обострении болезни характерны бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, гунтеровский глоссит, вначале более выражены воспалительные процессы ("ошпаренный" язык), в последующем - атрофические ("лакированный" язык). Воспалительно-атрофические изменения часто распространяются на слизистую десен, щек, глотки, пищевода.

Печень увеличена, селезенка плотная. Больные склонны к ожирению. Выявляют желудочную аномалию, при этом в желудочном соке нет внутреннего желудочного фактора Касла. При гастроскопии обнаруживают гнездную или тотальную атрофию слизистой оболочки желудка.

Со стороны центральной нервной системы возможны табетические симптомы и симптомы спинального паралича. Часто возникает астенический синдром, при тяжелых формах болезни иногда наблюдается ипохондрический синдром. При быстром развитии анемии, приводящей к недостатку кислорода и ишемии мозга, может возникнуть пернициозная кома с потерей сознания, арефлексией, коллапсом, гипотермией, одышкой, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием.

В крови отмечают гиперхромную анемию с уменьшением количества эритроцитов. Характерно увеличение эритроцитов до 12-15 мкм в диаметре и насыщенность их гемоглобином; цветовой показатель равен 1,4-1,8. Количество витамина B 12 в крови понижено.

Ведущий фактор в этиологии болезни - эндогенная нехватка витамина B 12 , возникающая в результате нарушения его всасывания из-за снижения или полного прекращения выработки внутреннего желудочного фактора Касла, необходимого для связывания и адсорбции витамина B 12 .

Случаи семейных заболеваний свидетельствуют о роли генетического фактора. Предположительно патологический ген локализован в аутосоме и характеризуется неполным доминированием.

Дифференцировать с анемией вследствие дефицита фолиевой кислоты, а также вследствие дефицита витамина B 12 другого генеза.

Первое описание болезни принадлежит J. S. Combe (1822), который называл ее "тяжелое первичное малокровие". Английский врач Th. Addison в 1855 г. описал заболевание под названием "идиопатическая анемия", а швейцарский терапевт Anton Biermer (1827- 1892) - в 1872 г. под названием "прогрессирующая пернициозная анемия".

Болезнь или анемию Аддисона-Бирмера часто путают с банальной В 12 -дефицитной анемией. Они похожи наличием неврологической симптоматики и мегалобластным кроветворением. Особенность, установленная независимо друг от друга англичанином Аддисоном и немцем Бирмером, в обязательной совокупности трех факторов:

• тяжелая форма атрофического гастрита;
• наличие дефицита витамина В 12 из-за нарушения его усвоения, независимо от его количества в пищевых продуктах;
• переход кроветворения на мегалобластный вид, характерный для эмбрионального периода развития человека.

Другое название - пернициозная (злокачественная) анемия. Она встречается у 110–180 человек из 100 тыс. населения. Преимущественно в пожилом возрасте, после 60. Среди женщин немного чаще, чем среди мужчин. Некоторые исследователи уверяют, что болезнью Аддисона-Бирмера страдает до 1% лиц старших возрастных групп. Если имеется наследственная предрасположенность, то заболевают молодые и люди средних лет.

Причины

Аддисон описал клинические симптомы злокачественной анемии в 1855 году, Бирмер - спустя 13 лет. Оба считали болезнь неизлечимой, поскольку главные поражающие факторы не были известны.

Через 2 года после Бирмера была установлена связь анемии с атрофией слизистой на внутренней поверхности желудка и с прекращением продуцирования пепсиногена.

Дальнейшие исследования позволили уточнить характер и степень изменений в желудке. Оказалось, что атрофия захватывает 2/3 слизистой и «убивает» клетки, называемые париетальными. Вместе с ними теряется способность вырабатывать фермент. Погибшие клетки замещаются другими, которые очень напоминают кишечные по способности к выработке слизи.

Стенка желудка инфильтрируется лимфоцитами и плазмой. Важно, что подобные изменения наблюдаются не только при , но и при обычном течении атрофического гастрита. При этом у пациентов даже при длительном стаже болезни нет малокровия.

Оказалось, что для развития болезни Аддисона-Бирмера нужны еще 2 компонента:

1. наследственная предрасположенность;
2. аутоиммунная настройка организма.

Влияние иммунитета подтверждено выявлением методом иммунофлюоресценции двух типов антител в сыворотке крови у пациентов:

• к самим париетальным клеткам (у 90% пациентов);
• к внутреннему фактору, продуцирующему пепсиноген (у 57% больных).

Антитела обнаружены в 76% случаев и в желудочном соке, именно они препятствуют всасыванию витамина В 12 .

Современные представления об иммунитете позволили раскрыть более тонкие механизмы нарушения: наследственный характер подтвержден наличием антител у здоровых родственников. В результате сбоя контроля за работой иммунной системы одновременно появляются антитела против клеток щитовидной железы, надпочечников, клеток Лангерганса в поджелудочной железе.

Что является первичным, поражение желудка или аутоаллергия, пока неясно. Оба процесса усиливают друг друга, тормозят регенерацию слизистой.

Дефицит витамина В 12 развивается медленно, по мере исчезновения париетальных клеток. Иногда до проявлений анемии требуется 5 лет и более.

Клиническая картина

Клинические проявления при болезни Аддисона-Бирмера начинаются обычно с общих симптомов малокровия, но обязательно сочетаются с нарушениями пищеварения и неврологическими симптомами. Пациенты жалуются на:

• повышенную утомляемость, сонливость, усталость;
• у ¼ имеются боли в языке или во рту;
• чувство тяжести после еды в эпигастральной зоне;
• около 1/3 случаев сопровождаются онемением, «ползанием мурашек» на коже ног и рук;
• возможно небольшое похудение, но чаще больные склонны к полноте;
• при обострении возможен частый понос, каловые массы интенсивно окрашены в связи со скоплением стеркобилина;
• повышение температуры вызывается усиленным распадом эритроцитов.

Исчезновение аппетита, отвращение к мясу или другим продуктам - это не каприз, а типичные проявления заболевания

К редким симптомам относят:

• нарушенное мочеиспускание, импотенцию у мужчин;
• затруднение походки;
• зрительные расстройства.

Симптоматика поражения черепных нервов (зрительного, обонятельного, слухового) вызывает изменение восприятия: снижение обоняния, слуха, зрения.

Крайне редко отмечались нарушения психического состояния, галлюцинации.

Диагностика

При осмотре врач обнаруживает:

• бледность кожи;
• лицо одутловатое;
• коричневую пигментацию на носу и скулах;
• небольшую иктеричность склер.

Осмотр полости рта дает типичную картину:

• в начале заболевания язык выглядит «ошпаренным» с болезненными трещинами;
• участки воспаления, язвочки на деснах, слизистой рта с переходом на глотку и пищевод;
• в период разгара заболевания язык становится ярким, как будто лакированным, за счет атрофии и отека складок.

При пальпации живота определяется выступающий мягкий край печени, увеличение ее в размерах. Селезенка увеличивается редко.

Какое дополнительное обследование необходимо?

Сложность патологии предполагает участие в диагностике разных специалистов.

1. Невролог проводит более сложное исследование, которое позволяет установить утраченную чувствительность в конечностях обычно с обеих сторон, измененные двигательные рефлексы, указывающие на поражения миелиновых оболочек спинного мозга.
2. Для исключения вероятности раковой опухоли необходимо эндоскопическое исследование желудка. При атрофическом гастрите видны блестящие участки атрофии (перламутровые).
3. На рентгеноскопии обращает на себя внимание ускорение эвакуации и сглаженность складок слизистой.
4. Для подтверждения низкой всасываемости витамина В 12 в желудке проводится тест Шиллинга: устанавливается количество выделенного витамина после введения внутреннего фактора. Обязательно проверяется соотношение снижения в крови и в моче. Низкий результат указывает на большое количество антител в желудочном соке.
5. При анализе желудочного сока выявляют снижение концентрации или полное отсутствие соляной кислоты, много слизи.
6. Гистологический анализ слизистой после биопсии указывает на истончение и потерю железистого эпителия. Для пернициозной анемии характерно полное отсутствие секреции гастромукопротеина и кислоты. Этот признак сохраняется в стадию ремиссии.
7. На ЭКГ отмечаются проявления гипоксии миокарда, на фоне тахикардии возможны аритмии, признаки ишемии, раннего кардиосклероза. При длительной ремиссии и выздоровлении ЭКГ нормализуется.

Картина крови

Отсутствие витамина В 12 приводит к нарушенному кроветворению в костном мозге. Гемоглобин снижается до 1,3 г %, а число эритроцитов падает еще интенсивнее, поэтому типична гиперхромия до 1,8 (одна клетка переполнена гемоглобином).

Совершенно разный на вид набор эритроцитарных клеток при пернициозной анемии, отличить их способен только квалифицированный лаборант

• В периферической крови обнаруживают крупные клетки эритроцитарного ряда: мегалоциты и макроциты, по размерам они в 2 раза больше нормального эритроцита. В центре отсутствует просветление. Возможно появление клеток с нарушенной структурой, остатками ядер, которые изменяют чувствительность к обычной окраске и приобретают необычный цвет.
• Количество ретикулоцитов падает. Если наблюдается рост, то это расценивается как благоприятный прогностический признак.
• Одновременно угнетается росток белой крови: появляется лейкопения со сдвигом вправо и относительным лимфоцитозом.
• Тромбоциты не только снижаются в количестве, но и растут в размерах. Кровоточивости с тромбоцитопенией не наблюдается.
• Костный мозг выглядит ярко-красным. В нем преобладают бластные клетки эритроцитарного ряда разного возраста и степени дозревания. Ученые отмечают, что тип клеточных преобразований очень похож на изменения при злокачественных опухолях и лейкозах.

В фазу ремиссии костномозговое кроветворение приходит в нормальное русло. В отличии от гемолитической анемии распад эритроцитов происходит в костном мозге и является вторичным.

Лечение при пернициозной анемии

Для противодействия основным причинам болезни необходимо устранить дефицит витамина В12. При анемии Аддисона-Бирмера заменить его продуктами питания не удается. Необходимо введение больших доз лекарственных препаратов.

Оксикобаламин считается наиболее эффективным в начальной стадии лечения, поскольку усваивается до 80% чистого витамина (при введении Цианкобаламина - только 30%).

Через полгода некоторые пациенты могут отличаться потерей железа. Тогда им добавляются таблетированные формы железосодержащих препаратов кратким курсом.

Хорошим показателем лечения служит повышение числа ретикулоцитов, восстановление самочувствия. Улучшения следует ожидать уже к шестому дню. Существуют формулы, позволяющие рассчитать стандартный рост ретикулоцитарных клеток для объективной оценки состояния пациента.

С ежедневных инъекций переходят на разовые еженедельные, затем обеспечивается поддержка двумя уколами в месяц

На стабилизацию уходит в среднем до 1,5 месяца. Исчезают признаки: прекращаются парестезии, появляется сила в конечностях, не беспокоит головокружение.

Особенности течения

Сложности возникают при наличии клинических признаков, не подтвержденных изменениям кроветворения. В таких случаях ставится диагноз атрофического гастрита, а не болезни Аддисона-Бирмера.

Сомнения в правильном диагнозе появляются при плохой реакции на введение витамина В12, отсутствии неврологической симптоматики. Важно предусмотреть, что эффект лечения может быть уничтожен при имеющихся у пациента сопутствующих заболеваниях:

• хронического пиелонефрита;
• почечной недостаточности;
• любой длительной инфекции;
• болезней щитовидной железы;
• раковых опухолях.

Поэтому следует досконально обследовать больного. Показательно, что даже при отсутствии клинического результата кроветворение становится нормальным.

У 5,8% пациентов впоследствии развивается рак желудка

Прогноз

В современных условиях редко приходится видеть коматозную стадию пернициозной анемии. Такое возможно только при полном отсутствии лечения. Сейчас больные выздоравливают, но нуждаются в наблюдении и предупреждении ремиссии.

При длительном течении заболевания у пациентов обнаруживается сопутствующая типичная патология:

• в 1,8% случаев - диффузный токсический зоб;
• 2,4% страдают микседемой (и, наоборот, у 9% пациентов с гипотиреозом проявляется пернициозная анемия).

Начальными проявлениями рака считаются:

• нетипичное похудение;
• устойчивость к лечению Цианкобаламином;
• нормализацию кроветворения при неисчезающих симптомах.

Недостаточное изучение причин и последствий анемии Аддисона-Бирмера предполагает активное участие самого пациента в предупреждении рецидивов путем обеспечения качества питания, соблюдения диеты, устранения вредных привычек, своевременного лечения болезней желудка и кишечника. Для лечащего врача важно помнить об онкологической настороженности.

В12-дефицитная анемия (мегалобластическая, пернициозная, болезнь Аддисона-Бирмера) — это заболевание, характеризующееся нарушением процесса кроветворения по причине дефицита в организме витамина В12. Оно проявляется главным образом патологиями костного мозга, нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Почему развивается болезнь

Гемоглобин — это белок, из которого состоят эритроциты — красные кровяные тельца. Его функция состоит в транспорте кислорода к клеткам и выведении углекислого газа. При недостатке эритроцитов и угнетенной функции гемоглобина развивается малокровие.

В зависимости от этиологического фактора и клинических проявлений бывают разные . Мегалобластная анемия (она же пернициозная анемия) возникает вследствие недостатка витамина В12 или фолиевой кислоты — веществ, принимающих активное участие в синтезе новых эритроцитов в организме. Механизм развития данной болезни проявляется изменением формы и увеличением размеров эритроцитов.

Причины В12 дефицитной анемии:

Симптоматика и как обнаружить заболевание

В результате анемии происходит пониженное снабжение кислородом клеток. Это приводит к быстрой утомляемости, слабости, головокружениям и обморокам, звону в ушах, бледности кожных покровов и слизистых оболочек, одышке, сердцебиению, снижению аппетита и массы тела.

Выделяют три больших синдрома, в которые включаются основные симптомы мегалобластической анемии:

• . Проявляется слабостью, головокружением, обморочными состояниями, шумом в ушах, мельканием «мушек» в глазах, одышкой, тахикардией, покалыванием в грудной клетке.
• Гастроэнтерологический синдром. Характеризуется снижением аппетита и веса, тошнотой, рвотой, запорами, жжением и изменением окраски (малиновый) языка (глоссит).
• Неврологический синдром. Включает симптомы поражения периферической нервной системы, такие как онемение и покалывание конечностей, неустойчивость походки, мышечная слабость. При длительном и выраженном дефиците витамина В12 возможно развитие поражения спинного и головного мозга, которое проявляется в утрате вибрационной чувствительности в ногах, судорогах.

Виды

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют следующие виды:

• D51.0 — недостаточность внутреннего фактора Касла, что приводит к анемии Аддисона-Бирмера (злокачественная анемия);
• D51.1 — нарушение всасывания в сочетании с выделением белка с мочой (протеинурия);
• D51.2 — пернициозная анемия, симптомами которой бывают онеменение или покалывание конечностей (в результате недостаточности транскобаламина II);
• D51.3 — анемии, ассоциированные с пищей;
• D51.8 — другие виды недостаточности В12 с анемией;
• D51.9 — мегалобластные анемии неуточненные.

Степени

Клинические признаки В12-дефицитной анемии являются показанием для лабораторного исследования крови.

Основным критерием классификации анемий по степени тяжести является содержание гемоглобина в крови. В зависимости от уровня гемоглобина различают такие степени:

• легкая (содержание гемоглобина в крови от 90 до 110 г/л);
• среднетяжелая (гемоглобин от 90 до 70 г/л);
• тяжелая (гемоглобин менее 70 г/л).

В норме уровень гемоглобина в крови составляет 130-160 г/л у мужчин и 120-150 г/л у женщин. Содержание гемоглобина от 110 до 120 г/л является промежуточным между нормой и анемией.

Симптомы В12 дефицитной анемии могут еще не появиться, в то время как в крови уже видны нарушения. Диагноз мегалобластная анемия ставится главным образом по картине крови.

Диагностические меры

Пернициозная анемия имеет ряд специфичных клинических симптомов и изменений в лабораторных анализах, поэтому ее диагностика не представляет большой сложности для врача-гематолога.

При обнаружении типичной триады анемического, желудочно-кишечного и неврологического синдромов назначается исследование гемограммы и миелограммы.

В периферической крови при данном заболевании возникают следующие характерные изменения:

• цветной показатель выше 1,0 (гиперхромная);
• количество эритроцитов снижено в большей степени, чем уровень гемоглобина;
• содержание и концентрация гемоглобина в эритроците повышена;
• макроцитоз — в мазке крови определяются большие гиперхромные эритроциты;
• анизопойкилоцитоз — обнаруживаются эритроциты измененной (каплеобразной) формы;
• базофильная зернистость эритроцитов;
• эритроциты, содержащие тельца Жолли, тельца Кебота;
• анизоцитоз тромбоцитов;
• гиперсегментация ядер нейтрофилов;
• единичные эритрокариоциты, мегалобласты;
• снижение количества ретикулоцитов;
• у большинства больных наблюдается лейко- и тромбопения — снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

В красном костном мозге обнаруживаются следующие патологические изменения:

• гиперплазия красного ростка с мегалобластным типом кроветворения;
• промегалобласты, мегалобласты;
• асинхронное дозревание ядра — цитоплазма оксифильная, ядро — незрелое;
• деление клеток (митоз);
• тельца Кебота и тельца Жолли в эритроцитах;
• изменения в гранулоцитарном ряду: гигантские метамиелоциты и палочкоядерные.

Однократное введение витамина В12 приводит к полной трансформации мегалобластного типа кроветворения в нормобластный, поэтому терапевтический курс не рекомендуется назначать до проведения стернальной пункции, иначе исследование костного мозга будет неинформативным.

Дополнительные исследования, которые могут помочь в постановке диагноза дефицитная анемия:

• определение уровня билирубина в крови — обнаруживается повышение непрямого билирубина;
• уровень лактатдегидрогеназы — повышение;
• ФЭГДС с биопсией — атрофический гастрит;
• с целью контроля эффективности терапии и дифференциальной диагностики проводят повторное определение числа ретикулоцитов в крови на 6-7 день терапии (должно наблюдаться увеличение их числа — «ретикулоцитарный криз», что является показателем эффективности и правильности диагноза).

Отличить данное заболевание необходимо в первую очередь от фолиеводефицитной анемии. Эти две патологии имеют такое сходство клинико-лабораторных проявлений, что раньше злокачественная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) называлась В12-фолиеводефицитной.

Сразу подтвердить или опровергнуть диагноз фолиеводефицитной анемии можно с помощью определения уровня фолатов в сыворотке крови. Его снижение служит основанием для установления данного диагноза. Но такое исследование во многих учреждениях недоступно. Поэтому чаще прибегают к тактике поэтапного назначения витамина В12 и фолиевой кислоты.

Лечение

Лечение болезни может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, в зависимости от тяжести состояния больного.

Медикаментами

Терапию мегалобластной анемии неуточненного генеза начинают с назначения витамина В12. Раствор цианокобаламина вводят в суточной дозе 500 мкг внутримышечно ежедневно в течение 2 недель. Если в конце первой недели не наступает «ретикулоцитарный криз» — наиболее вероятен диагноз фолиеводефицитной анемии.

В случае положительного результата после 2 недель переходят на режим дозирования цианокобаламина 500 мкг 1 раз в неделю. Терапию продолжают до нормализации показателей красной крови: гемоглобина, процентного содержания ретикулоцитов, количества эритроцитов.

Учитывая, что, согласно современным представлениям, анемия Аддисона относится к аутоиммунным заболеваниям (аутоиммунный атрофический гастрит приводит к прекращению синтеза фактора Касла), лечение пернициозной анемии позволяет лишь добиться стойкой гематологической ремиссии. Для поддержания ремиссии и профилактики рецидивов заболевания больным показано введение цианокобаламина 1 раз в месяц в дозе 500 мкг пожизненно. Такие больные подлежат диспансерному наблюдению у гематолога.

Больным с выраженными неврологическими нарушениями доза цианокобаламина должна быть увеличена на 50% первые полгода терапии.

При тяжелом состоянии пациента — симптомах гипоксии, сердечно-сосудистой недостаточности, пренициозной комы — показано экстренное переливание эритроцитарной массы.

Народными средствами

В 1926 году был впервые предложен метод терапии мегалобластной анемии назначением специальной диеты, содержащей сырую телячью печень.

Для этого лучше всего подходит нежирная сырая телячья печень, которую необходимо дважды пропустить через мясорубку и принимать по 200 г перед каждым приемом пищи.

Некоторые другие народные средства могут помочь ослабить симптомы заболевания. Некоторые из них:

• при сильной слабости принимать 1 ст. л. чеснока с медом перед каждым приемом пищи;
• отвар соцветий красного клевера принимать по 1 ст. л. 3 раза в день;
• отвар плодов шиповника принимать по 1 стакану 3 раза в день после еды в качестве горячего напитка.

В современных условиях болезнь Аддисона-Бирмера хорошо поддается лечению синтетическими препаратами витамина В12, которые хорошо переносятся и стоят недорого. Поэтому народная медицина имеет лишь вспомогательное значение. Лечиться от диагноза анемия В12 какими-либо народными рецептами можно, лишь посоветовавшись с врачом-гематологом.

Возможные последствия и прогноз

Термин «пернициозная анемия» («злокачественное малокровие»), как уже говорилось ранее, имеет лишь историческое значение. Прогноз заболевания благоприятный. Несмотря на то что мегалобластная анемия чаще всего протекает хронически и требует пожизненного поддерживающего терапевтического курса, качество жизни пациентов, находящихся в ремиссии, страдает мало. Эти люди могут вести активный образ жизни.

Важный прогноз остается у пациентов с запущенной формой анемии, сопровождающейся развитием гипоксии, легочно-сердечной недостаточности и комы. Эти состояния требуют немедленного начала интенсивной терапии, отсрочка которой может привести к летальному исходу.

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ:Анемия Аддисона - Бирмера. Анемия при раке желудка. Гипопластическая анемия

Анемия Аддисона - Бирмера

Этиология и патогенез. Развитие анемии Аддисона - Бирмера связано с дефицитом гастромукопротеида и нарушением вследствие этого усвоения витамина В 12 , вводимого с пищей. В связи с дефицитом цианокобаламина нарушается превращение фолиевой кислоты в фолиновую, что препятствует синтезу нуклеиновых кислот. В результате развивается мегалобластическое кроветворение и нарушается функция центральной и периферической нервной системы (дегенеративные изменения спинного мозга - фуникулярный миелоз, демиелинизация нервных волокон и др.). В основе указанных нарушений лежат тяжелые атрофические изменения в железистом эпителии желудка, причина которых до сих пор остается неясной. Существует мнение о значении иммунных механизмов, о чем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных анемией Аддисона - Бирмера антител против париетальных клеток желудка, а в желудочном соке - антител против гастромукопротеида.

Установлено, что в развитии некоторых форм мегалобластной анемии играют роль генетические факторы. Описана аутосомно-рецессивная наследственная форма В12 дефицитной анемии у детей, обусловленная отсутствием в желудочном соке гастромукопротеида при нормальной секреции соляной кислоты и пепсина.

Клиника. Анемией Аддисона - Бирмера чаше болеют женщины в возрасте 50-60 лет. Заболевание начинается исподволь. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, сердцебиение и одышку при движениях. У некоторых больных в клинической картине доминируют диспепсические явления (отрыжка, тошнота, жжение в кончике языка, понос), реже - нарушение функций нервной системы (парестезии, похолодание конечностей, шаткость походки).

Объективно - бледность кожи (с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер, одутловатость лица, иногда отечность голеней и стоп и, что почти закономерно, болезненность грудины при поколачивании. Питание больных сохранено вследствие снижения жирового обмена. Температура тела во время рецидива повышается до 38-39 °С.

Характерны изменения пищеварительного аппарата. Края и кончик языка обычно ярко-красного цвета с наличием трещин и афтозных изменений (глоссит). Позже сосочки языка атрофируются, он становится гладким ("лакированным"). Диспепсические явления обусловлены развитием ахилии вследствие атрофии слизистой оболочки желудка. У половины больных увеличивается печень, у пятой части - селезенка.

Изменения функции органов кровообращения проявляются тахикардией, гипотензией, увеличением сердца, глухостью тонов, систолическим шумом над верхушкой и над легочным стволом, "шумом волчка" над яремными венами, а в тяжелых случаях - недостаточностью кровообращения. В результате дистрофических изменений в миокарде на ЭКГ определяется низкий вольтаж зубцов и удлинение желудочкового комплекса; зубцы Τ во всех отведениях снижаются.

Изменения со стороны нервной системы возникают примерно в 50 % случаев. Характерно поражение задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), проявляющееся парестезиями, гипорефлексией, нарушением глубокой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях - параплегией и расстройством функции тазовых органов.

При исследовании крови определяется высокий цветовой показатель (1,2-1,5), выраженный макро- и анизоцитоз с наличием мегалоцитов и даже единичных мегалобластов, а также резкий пойкилоцитоз. Нередко встречаются эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота и телец Жолли. Число ретикулоцитов в большинстве случаев снижено. Отмечается лейкопения, нейтропения с гиперсегментацией ядер нейтрофильных гранулоцитов (6-8 сегментов вместо 8), относительный лимфоци-тоз. Постоянным признаком анемии Аддисона - Бирмера является также тромбоцитопения. Количество билирубина в крови обычно повышено за счет непрямой его фракции в связи с усиленным гемолизом мегалобластов и мегалоцитов, осмотическая стойкость которых снижена.

В пунктате костного мозга обнаруживается резкая гиперплазия элементов эритропоэза, появление мегалобластов, количество которых в тяжелых случаях достигает 60-80 % по отношению ко всем эритробластическим клетками (см, цв. вкл. рис. II, с. 480). Наряду с этим отмечается задержка созревания гранулоцитов и недостаточная отшнуровка тромбоцитов.

Течение заболевания характеризуется цикличностью. При резкой анемии возможно коматозное состояние. Однако с введением в клиническую практику препаратов печени и особенно цианокобаламина течение болезни стало более благоприятным, кроме случаев с явлениями фуникулярного миелоза, обусловливающего раннюю инвалидность больных. С помощью современных методов лечения можно предупреждать рецидивы заболевания и обеспечивать больному практическое выздоровление в течение многих лет. В связи с этим термин "злокачественное малокровие" лишен смысла.

Диагноз анемии Аддисона - Бирмера не вызывает особых затруднений. Гиперхромный характер анемии, мегалоцитоз, повышенный гемолиз, изменения со стороны пищевого канала и нервной системы, стерналгия, данные исследования костномозгового пунктата - наиболее важные диагностические признаки анемии Аддисона - Бирмера.

Дифференциальный диаг ноз проводят с симптоматическими формами мегалобластной анемии. Для последних характерно наличие основного патологического процесса (глистной инвазии, затяжного энтерита, агастрии и т. д.) и отсутствие типичного для анемии Аддисона - Бирмера клинического симптомокомплекса поражения трех систем: пищеварительной, нервной и кроветворной.

Серьезные затруднения могут возникнуть при дифференциации анемии Аддисона - Бирмера с симптоматической мегалобластной анемией, возникающей при раке желудка, а также с острым лейкозом - эритромиелозом, сопровождающимся появлением в периферической крови мегало-бластоидных элементов, представляющих собой, по сути, малигнизированные лейкемические клетки, морфологически весьма сходные с мегалобластами. Опорными дифференциально-диагностическими критериями в подобных случаях являются результаты рентгеноскопии желудка, гастроскопии и исследования костномозгового пунктата (при остром эритромиелозе в миелограмме определяются бластные клетки).

Лечение. Эффективным средством лечения при анемии Аддисона - Бирмера является цианокобаламин, действие которого направлено на превращение промегалобластов в эритробласты, т. е. переключение мегалобластического кроветворения на нормобластическое. Цианокобаламин вводят ежедневно по 200-400 мкг подкожно или внутримышечно 1 раз в день (в тяжелых случаях 2 раза) до появления ретикулоцитарного криза, наступающего обычно на 4-6-й день от начала лечения. Затем дозу снижают (200 мкг через день) до наступления гематологической ремиссии. Курс лечения составляет в среднем 3-4 недели. Введение фолиевой кислоты при изолированном дефиците цианокобаламина не показано. При фуникулярном миелозе разовые дозы цианокобаламина увеличивают до 1000 мкг ежедневно в течение 10 дней в сочетании с 5 % раствором пиридоксина гидрохлорида и тиамина хлорида (по 1 мл), кальция пантотенатом (0,05 г) и никотиновой кислотой (0,025 г) ежедневно. При фуникулярном миелозе эффективен кобамамид, который следует вводить по 500- 1000 мкг через день наряду с введением цианокобаламина.

При развитии комы показано немедленное переливание эритроцитной массы по 150-300 мл или цельной крови (по 250-500 мл) неоднократно (до выведения больного из коматозного состояния) в сочетании с ударными дозами цианокобаламина (500 мкг 2 раза в сутки).

Больные анемией Аддисона - Бир мера в периоде ремиссии должны находиться на диспансерном учете. С целью профилактики рецидивов необходимо систематически вводить цианокобаламин (200-400 мкг 1 - 2 раза в месяц). При интеркуррентной инфекции, психической травме, оперативных вмешательствах, а также весной и осенью (когда учащаются рецидивы заболевания) цианокобаламин вводят 1 раз в неделю. Наблюдение за больными проводится путем систематического исследования крови. Необходима периодическая рентгеноскопия желудка: иногда течение анемии осложняется раком желудка.

Анемия при раке желудка

Мегалобластная анемия при раке желудка развивается вследствие поражения опухолью желез дна желудка, вырабатывающих гастромукопротеид, и часто сопровождается метастазами опухоли в костный мозг. Мегалобластная анемия при раке желудка отличается от классической анемии Аддисона - Бирмера следующими признаками: прогрессирующим шсхуданием, неэффективностью цианокобаламина, нерезкой выраженностью гиперхромно-мегалоцитарной жартины крови, обычно преобладанием эритробластов (нормоцитов) над мегалоцитами, мегалобластами, частым нейтрофильным лейкоцитозом с лейкемоидным сдвигом, а в некоторых случаях - гипертромбоцитозом и, как правило, отсутствием признаков гипергемолиза. Решающим диагностическим критерием являются данные рентгеноскопии желудка и исследования пунктата костного мозга, в котором нередко обнаруживают раковые клетки.

Гипопластическая (апластическая) анемия

Гипо- и апластическая анемия - это анемия с непрерывно прогрессирующим течением, развивающаяся в результате глубокого угнетения кроветворения.

Этиология. Гипоплаетическая анемия возникает под влиянием различных внешних факторов, к которым относятся лекарственные средства: амидопирин, цитостатические препараты (миелосан, хлорбутин, цитозар, допан, тиофосфамид, бензотэф, меркаптопурин и др.), антибиотики (левомицетин, стрептомицин и др.); химические вещества: бензол, бензин, мышьяк, тяжелые металлы (ртуть, зисмут); лучевая энергия (рентгеновские лучи, радий, радиоизотопы); инфекционные процессы (сепсис, грипп, вирусный гепатит, некоторые формы туберкулеза). Различают также генуинную гипопластическую анемию.

Патогенез гипопластической анемии связан с токсическим воздействием патогенных факторов на костно-мозговое кроветворение, а именно на стволовую клетку, недостаточность которой приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференциации всех ростков костного мозга. Не исключается возможность изменений на уровне элементов стромы, составляющих микроокружение стволовой клетки, а также подавление кроветворения иммунными лимфоцитами.

С помощью цитохимических и ауторадиографических исследований выявлены различные нарушения метаболизма кроветворных клеток крови и прежде всего обмена нуклеопротеидов. По-видимому, вследствие этих нарушений кроветворные клетки не могут усваивать различные гемопоэтические вещества (цианокобаламин, железо, гемопоэтины), столь необходимые для их дифференциации и пролиферации. Уровень этих веществ в сыворотке крови при гипо- и апластической анемии повышен. Наблюдается также отложение железосодержащего пигмента в различных органах и тканях (печени, селезенке, костном мозге, коже и др.). Причинами гемосидероза являются нарушение гемоглобинообразования, угнетение эритропоэза и усиленное разрушение качественно неполноценных эритроцитов. Предполагается также возможность более интенсивного поступления железа в клеточные элементы органов и тканей ввиду нарушения в них метаболических процессов. Определенную роль играют и частые гемотрансфузии.

В развитии заболевания решающая роль, по-видимому, принадлежит иммунным и эндокринно-обменным сдвигам. Имеются данные, подтверждающие патогенетическую роль нарушения функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы и селезенки, оказывающей извращенное, тормозящее влияние на кроветворение.

Клиника. Гипопластическая (апластическая) анемия встречается преимущественно в молодом и среднем возрасте. Заболевание начинается с появления общей слабости, головокружения, головной боли, шума в ушах. В некоторых случаях отмечаемся острое начало, характеризующееся общей адинамией, болью в костях, геморрагическими проявлениями (носовые, десневые, маточные, почечные, желудочно-кишечные и другие кровотечения). В патогенезе кровоточивости играют роль нарушения в системе свертывания крови, в основном в первой ее фазе, в сторону гипокоагуляции вследствие тромбоцитопении, а также повышение проницаемости и снижение резистентности стенки сосудов.

Отмечается резкая бледность кожи и слизистых оболочек с кровоизлияниями, при наличии гемолитического компонента - желтушность. В большинстве случаев наблюдаются изменения со стороны органов кровообращения: тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум над верхушкой и основанием сердца, снижение артериального давления. Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Температура тела в большинстве случаев нормальная, повышение ее обычно связано с присоединением вторичной инфекции.

Картина крови характеризуется панцитопенией. Типичны выраженная анемия (нормохромная, арегенераторная), лейкопения за счет нейтропении и резкая тромбоцитопения с появлением ряда положительных тестов (удлинение времени кровотечения, положительный симптом жгута, ослабление или отсутствие ретракции кровяного сгустка). При парциальной гипопластической анемии количество тромбоцитов нормальное.

При исследовании костного мозга при гипопластической анемии отмечается уменьшение общего количества ядерных элементов пунктата с нарушением их созревания на разных стадиях развития. При апластической анемии развивается прогрессирующее опустошение костного мозга - панмиелофтиз. Микроскопически в этом случае обнаруживают лишь единичные костномозговые элементы, среди которых превалируют лимфоидные, плазматические, жировые клетки и макрофаги. В препаратах, полученных при трепанобиопсии, наблюдается замещение миелоидной ткани жировой.

Дифференциальный диагноз проводят с алейкемическим лейкозом. Решающее диагностическое значение имеют результаты пункции грудины и трепанобиопсии подвздошной кости. При лейкозе отмечается лейкозная метаплазия костного мозга, при гипопластической анемии - опустошение его.

Гипопластическая анемия, протекающая с геморрагическими явлениями, нередко симулирует болезнь Верльгофа. Дифференциальная диагностика между ними проводится главным образом на основании характера анемии и картины костномозгового кроветворения. Если при болезни Верльгофа степень анемии адекватна интенсивности кровопотери, то при гипопластической анемии такой адекватности нет. Наряду с этим для болезни Верльгофа характерно повышенное содержание мегакариоцитов в пунктате костного мозга, тогда как при гипопластической анемии они либо отсутствуют, либо содержание их резко снижено и отмечается угнетение других ростков костного мозга. Исследование костного мозга играет ведущую роль и в дифференциальной диагностике гипопластической анемии, протекающей с гемолитическим компонентом, с болезнью Маркиафавы - Микели.

Течение. По особенностям клинического течения различают следующие варианты гипо- и апластической анемии: острую и подострую апластическую анемию, подострую и хроническую гипопластическую, хроническую гипопластическую анемию с гемолитическим компонентом и парциальную гипопластическую анемию с сохраненным тромбоцитопоэзом.

Длительность жизни больных гипопластической анемией колеблется от 2 до 10 лет и более. Апластическая анемия отличается высокой летальностью. Причиной смерти обычно являются присоединяющиеся воспалительные процессы или недостаточность сердца, обусловленная резкой анемизацией. Наблюдаются также кровоизлияния в жизненно важные органы (в частности, в мозг).

Одним из критериев при определении прогноза заболевания может служить тест колониеобразования костного мозга. При величинах КОЕк (колониеобразующая единица костного мозга) выше 20-10 5 ядерных клеток прогноз благоприятный, более низкие показатели указывают на неблагоприятный прогноз (аплазия костного мозга). Неблагоприятным признаком является также уменьшение количества тромбоцитов ниже 10 17л и нейтрофильных гранулоцитов ниже 0,2 Г/л.

Лечение. В комплексной терапии гипопластической анемии доминирующую роль играют гемотрансфузии. При выраженном геморрагическом синдроме предпочтение отдается повторным трансфузиям свежецитратной крови или крови небольших сроков хранения (до 5 суток), сохраняющей гемостатические свойства, в однократной дозе 250-500 мл. При умеренной кровоточивости с целью получения в основном антианемического эффекта лучше применять эритроцитную массу по 150-300 мл. Больным с гемолитическим компонентом показаны переливания отмытых эритроцитов.

Гемотрансфузии проводят 1 - 2 раза в неделю, а при необходимости- чаще. Лейкоцитную и тромбоцитную массу назначают при резком снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов, появлении гнойно-септических процессов и сильного кровотечения.

При этом следует помнить о возможной сенсибилизации реципиента антигенами введенных лейкоцитов и тромбоцитов, особенно при повторных переливаниях. Поэтому надо стремиться подбирать трансфузионные среды с учетом совместимости по системе HLA.

Гемотерапию следует сочетать с введением комплекса витаминов группы В как регуляторов и стимуляторов эритропоэза.

Широко применяют, особенно при выраженной кровоточивости и гемолитическом синдроме, кортикостероиды, которые вводят в течение 2-3 недель в больших дозах (преднизолон-1 -1,5 мг/кг) с последующим переходом на поддерживающие дозы (15-20 мг). Продолжительность лечения кортикостероидами строго индивидуальна (от 3-4 недель до 2- 3 месяцев) и зависит от течения заболевания. Применяют также анаболические стероиды (метандростенолон - неробол, ретаболил и др.) на протяжении 4-6-8 недель; андрогены (5 % масляный раствор тестостерона пропионата по 1 мл 1 раз в день) в течение нескольких месяцев. С гемостатической целью назначают кровоостанавливающие и сосудоукрепляющие средства (аскорбиновую, аминокапроновую кислоту, аскорутин, дицинон, препараты кальция и др.). В связи с наличием гемосидероза назначают десферал по 500 мг 1 - 2 раза в день внутримышечно.

В случае неэффективности консервативной терапии показаны трансплантация донорского (аллогенного) костного мозга и спленэктомия, более эффективные в сочетании друг с другом. Удаление селезенки как иммунного органа способствует лучшему приживлению костного мозга. После операции снимается патологическое влияние селезенки на гемопоэз, чем объясняется положительный эффект спленэктомии.

Благодаря комплексной терапии при гипопластической анемии в настоящее время удается достигнуть длительных ремиссий и снизить смертность. Однако при апластической анемии применение вышеуказанных лечебных мероприятий неэффективно.

Профилактика гипо- и апластической анемии заключается в строгом соблюдении техники безопасности на производстве, связанном с воздействием на организм вредных факторов (рентгеновских лучей, бензола и др.). Работники промышленных предприятий, где имеются определенные профессиональные вредности, влияющие на гемопоэз (красители, пары ртути, бензин, бензол и т. п.), нуждаются в систематическом гематологическом контроле не менее двух раз в год. Необходимо также ограничить бесконтрольное употребление лекарственных средств, обладающих цитопеническим действием. В процессе лекарственной, рентгено- и радиотерапии следует проводить систематический контроль за составом крови (не реже одного раза в неделю). Больные гипопластической анемией подлежат постоянному диспансерному наблюдению.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.