Микробиологическая диагностика сифилиса

Практическая работа

Медицина и ветеринария

Название «бледная» трепонема получила из-за низкой способности к окраске. Существуют другие патогенные трепонемы: Т. pertenue - возбудитель фрамбезии, Т. carateum - возбудитель пинты, Т. bejel - возбудитель хронического генерализованного спирохетоза (беджель). Указанные возбудители и вызываемые...

Методические указания для студентов к практическому занятию № 36.

Тема занятия:

Цель: Изучение методов микробиологической диагностики, терапии и профилактики сифилиса.

Модуль 2 . Специальная, клиническая и экологическая микробиология.

Тема 36: Микробиологическая диагностика сифилиса.

Актуальность темы:

Возбудитель сифилиса

Сифилис - инфекционное венерическое заболевание, вызываемое Treponema pallidum, характеризующееся поражением кожи, внутренних органов, костей, нервной системы. Различают приобретенный и врожденный сифилис.

Таксономия. Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treрonema pallidum) - открыт в 1905 г. Ф. Шаудинном и Э. Гоффманом; относится к семейству Spirochaetaceae, отделу Gracilicutes.

Морфология и тинкториальные свойства. Название «бледная» трепонема получила из-за низкой способности к окраске. Существуют другие патогенные трепонемы: Т. pertenue - возбудитель фрамбезии, Т. carateum - возбудитель пинты, Т. bejel - возбудитель хронического генерализованного спирохетоза (беджель). Указанные возбудители и вызываемые ими болезни чаще встречаются в регионах с жарким и влажным климатом. Бледная трепонема - тонкая бактерия спиралевидной формы, длиной от 4 до 14 мкм, с равномерными мелкими завитками (8-14 завитков); наряду со спиралевидной может иметь другие формы - в виде цист, гранул, L-форм; окрашивается по Романовскому-Гимзе в характерный слабо-розовый цвет. Движения от винтообразных до сгибательных.

Культивирование. Бледная трепонема - облигатный анаэроб, чрезвычайно прихотлива к питательным средам. Культивируемая на питательных средах трепонема - культуральная спирохета - отличается от патогенной меньшей вирулентностью, однако их антигены сходны, что используется при серодиагностике сифилиса.

Антигенная структура. Бледная трепонема характеризуется антигенными связями с другими трепонемами, а также липоидами тканей животных и человека. Установлено несколько антигенов у возбудителя, один из которых - липоидный антиген - идентичен липоидному экстракту бычьего сердца.

Резистентность. В окружающей среде бледная трепонема слабоустойчива; при 55 0 С гибнет в течение 15 мин, чувствительна к высыханию, свету, солям ртути, висмуту, мышьяку, пенициллину. На предметах домашнего обихода сохраняет заразительность до момента высыхания; хорошо сохраняется в ткани трупа.

Восприимчивость животных. Экспериментально патологический процесс можно вызвать в яичке и на коже кроликов, в коже у человекообразных обезьян.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек. Заражение происходит преимущественно половым путем, редко - через предметы домашнего обихода (стаканы, зубные щетки, папиросы и др.), загрязненные отделяемым от больного; возможно заражение через поцелуи, молоко кормящей матери (бытовой сифилис), не исключены случаи заражения при переливании крови от доноров, больных сифилисом.

Патогенез и клиническая картина. Возбудитель сифилиса проникает в организм через кожу или слизистую оболочку, распространяется по органам и тканям, вызывая их поражение. Инкубационный период длится в среднем 3-4 нед. После инкубационного периода сифилис протекает циклически в виде первичного, вторичного и третичного периодов. В месте внедрения возбудителя (на половых органах, в ротовой полости и т.д.) появляется первичное поражение - твердый шанкр - резко отграниченное уплотнение с язвой на поверхности. Вторичный период сифилиса длится 3-4 года, характеризуется сыпью, нарушением общего состояния организма. Третичный период характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы: появляются образования, склонные к распаду, изъязвлению.

Иммунитет. Врожденного иммунитета к сифилису не существует. При сифилисе развивается нестерильный иммунитет; после излечения иммунитет не сохраняется, поэтому возможны повторные заболевания.

Для обнаружения бледной трепонемы в отделяемом твердого шанкра применяют микроскопию в темном поле. К концу первичного и во вторичном периоде становятся положительными сергологические реакции Вассермана, осадочные реакции Кана, цитохолевая и другие пробы, выявляющие антитела к бледной трепонеме. При массовых обследованиях применяют отборочную реакцию, или микрореакцию на стекле, с каплей крови или сыворотки и специальным антигеном. В исследовательских лабораториях используют также реакцию иммобилизации трепонем и другие современные методы.

Схема микробиологического исследования при сифилисе

Микроскопическое исследование Серодиагностика

(комплекс серологических реакций):

Реакция Вассермана

Реакция иммобилизации трепонем

Микроскопия нативного препарата РИФ

В темном поле

ОТВЕТ ОТВЕТ

Лечение. Наиболее эффективными антимикробными средствами являются антибиотики пенициллинового ряда. Применяют также препараты висмута, йода и др.

Профилактика. Специфическая профилактика отсутствует. Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении правил гигиены, а также в проведении комплекса санитарно-гигиенических мероприятий общественного характера: учет больных сифилисом, госпитализация всех больных заразными формами, привлечение к обследованию всех членов семьи заболевшего, систематическое обследование групп риска, воспитание населения и т. д.

Конкретные цели:

Ознакомится с морфологией возбудителя сифилиса.

Определить особенности клинического течения сифилиса.

Определить понятия «тканевые» и «культуральные» трепонемы.

Трактовать результаты микроскопического исследования.

Изучить методы серологической диагностики сифилиса.

Ознакомиться с методами профилактики и специфической терапии.

Уметь:

• Забирать материал для исследования от больных
• Трактовать результаты микроскопического исследования
• Уметь проводить реакцию Вассермана

Теоретические вопросы:

1. Возбудитель.

• Свойства. Резистентность.
• Патогенность для человека и животных. Факторы патогенности, токсины.
• Патогенез заболевания у людей, иммунитет.
• Микробиологическая диагностика.
• Специфическая профилактика и лечение

2. Цели постановки реакции Вассермана.

3. Диагностическая ценность реакции Вассермана и осадочных реакций.

4. Механизм реакции Вассермана.

5. Особенности иммунитета при сифилисе.

Практические задания, которые выполняются на занятии:

• Микроскопия демонстрационных препаратов.
• Зарисовка демонстрационных микропрепаратов в протокол.
• Разбор схемы лабораторной диагностики.
• Оформление протокола.

Литература:

1. Коротяев А.И., Бабичев С.А., Медицинская микробиология, иммунология и ви-русология /Учебник для медицинских ВУЗов, Ст-Пб.: «Специальная литература», 1998.- 592с.

2. Тимаков В.Д., ЛевашевВ.С., Борисов Л.Б. Микробиология /Учебник.-2-е изд., перераб. и доп.- М.:Медицина, 1983,- 512с.

3. Пяткин К.Д. Кривошеин Ю.С. Микробиология с вирусологией и иммунологией.- Киев: Вища школа, 1992.- 431с.

4. Медицинская микробиология /Под редакцией В.И. Покровского.- М.:ГЕОТАР-МЕД, 2001.- 768с.

5. Руководство к практическим занятиям по микробиологии, иммунологии и вирусологии. /Под ред. М.П. Зыкова.- М. «Медицина». 1977.– 288с.

6. Черкес Ф.К., Богоявленская Л.Б., Бельскан Н.А. Микробиология. /Под ред. Ф.К. Черкес.– М.: Медицина, 1986.– 512с.

7. Конспект лекции.

Дополнительная литература:

1. Макияров К.А. Микробиология, вирусология и иммунология.- Алма-Ата.: «Ка-захстан», 1974.– 372с.

2. Тiтов М.В. Iнфекцiйнi хвороби.- К., 1995.– 321с.

3. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни.- М.: Медицина, 1990.- 559с.

4. БМЭ, Т. 1, 2, 7.

5. Павлович С.А. Медицинская микробиология в графах: Учеб. пособие для мед. ин-тов.– Мн.: Выш. шк., 1986.– 255с.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия проводится проверка уровня подготовки студентов к занятию.

• Самостоятельная работа.
• постановка реакции Вассермана.
• Учет реакции Вассермана и запись в протокол.
• Разбор и запись схем лабораторной диагностики в протокол.

В состав самостоятельной работы входит также микроскопия демонстрационных препаратов и их зарисовка в протокол занятия.

В конце занятия проводится тестовый контроль и анализ итоговых результатов самостоятельной работы каждого студента.

Технологическая карта проведения практического занятия

№ п\п	Этапы	Время в мин.	Способы обучения	Оборудования	Место проведения
	Проверка и кор-рекция выходно-го уровня подго-товки к занятию	20’	Тестовые задания выходного уровня	Таблицы. Тесты по теме.	Учебная комната
	Самостоятель-ная работа	35’	Граф логичной структуры	Коллекция демонстрационных препаратов, биопрепаратов.
	Самоконтроль и коррекция усвоенного материала	15’	Целевые обучающие программы
	Тестовый контроль	15’	Тесты
	Анализ резуль-татов работы

Алгоритм лабораторной работы:

Изучение схемы лабораторной диагностики сифилиса.

Микроскопия готовых мазков из культуральных и тканевых трепонем.

Ознакомление с правилами забора материала от больных для микроскопии исследуемого материала.

Микроскопия и анализ демонстрационных препаратов.

Зарисовка препаратов в протокол.

Запись схем лабораторной диагностики в протокол.

Оформление протокола.

Тестовый контроль и анализ результатов самостоятельной работы каждого студента.

Целевые обучающие задания:

1. В КВД поступил больной с диагнозом «первичный сифилис». Какой из перечисленных методов диагностики используют на данной стадии заболевания?

A . темнопольная микроскопия;

C . РП в геле

D . РА

E . непрямая иммунофлюоресценция

2. У больного отделения челюстно-лицевой хирургии при постановке реакции Вассермана она оказалась отрицательной. По каким из перечисленных результатов определяют феномен отрицательной РСК?

A . по агглютинации эритроцитов;

B . по наличию осадка эритроцитов;

C . по изменению цвета жидкости;

D . по образованию пленки

E . по наличию гемолиза в пробирках.

3. При обследовании больного КВД была выявлена папулезно-розеолезные высыпания на туловище и конечностях и увеличение лимфатических узлов. Предварительно установленный диагноз «сифилис». Каким методом лабораторной диагностики этот диагноз может быть подтвержден?

A . аллергическим;

B . биологическим;

C . бактериологическим;

D . бактериоскопическим;

E . ИФА

4. Во время приема врач-стоматолог обнаружил у больного в ротовой полости твердый шанкр. Какой из перечисленных методов лабораторной диагностики можно применить для постановки диагноза?

A . реакция иммобилизации трепонем

B . реакция Вассермана

C . реакция Кана

D . РА

E . бактериоскопический

5. В женскую консультацию пришла женщина на 8 неделе беременности. При обследовании у нее взяли кровь для проверки на наличие специфических антител к трепонемам. Какая из перечисленных ниже серологических реакций может быть использована для выявления антител к трепонемам?

A . реакция Райта

B . реакция Вассермана

C . реакция Видаля

D . реакция Борде-Жангу

E . РТГА.

6. Для подтверждения диагноза «сифилис» лаборант проводил серологическую реакцию, в которой использовал сыворотку крови больного, кардиолипидный антиген, комплемент и индикаторную систему. Как называется поставленная реакция?

A . реакция иммобилизации трепонем;

B . реакция Вассермана;

C . реакция Кана

D . РП

E . реакция иммунофлюоресценции.

7. При проведении серологической реакции на обнаружение антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови больного провели инкубацию трепонем с сывороткой пациента в анаэробных условиях, после чего бактерии потеряли подвижность. Какая реакция была поставлена и что она означает?

A . реакция Вассермана, пациент болен сифилисом;

B .реакция Вассермана, у пациента идет инкубационный период;

C . реакция иммобилизации трепонем, пациент болен сифилисом;

D . реакция непрямой иммунофлюоресценции, пациент болен сифилисом;

E . реакция иммобилизации трепонем, пациент когда–то перенес сифилис.

8. Для серологической диагностики сифилиса с использованием реакции Вассермана врач-лаборант подготовил такие реактивы: кардиолипидный антиген, изотонический раствор натрия хлорида, гемолитическую систему. Какой еще компонент необходим для постановки этой реакции?

A . живые трепонемы;

B . эритроциты барана;

C . комплемент;

D . антиглобулиновая сыворотка;

E . диагностическая преципитирующая сыворотка.

9. В микропрепарате, приготовленном из пунктата лимфатических узлов больного, окрашенном по Романовскому-Гимзе, врач выявил тонкие микроорганизмы с 12-14 равномерными завитками бледно-розового цвета. Про возбудителя какого инфекционного заболевания может идти речь в данном случае?

A . возвратный тиф;

B . лептоспироз;

C . лейшманиоз

D . сифилис

E . трипаносомоз.

10. У больного с подозрением на первичный сифилис был взят соскоб со слизистой ротовой полости. При микроскопии мазка окрашенного по методу Романовского-Гимзе были выявлены извитые бактерии фиолетового цвета. Какой из нижеуказанных выводов является верным?

A . у пациента выявлена T . pallidum ;

B . у пациента обнаружены атипичные формы T . pallidum ;

C . у пациента выявлены непатогенные трепонемы;

D . был выбран неправильный метод окраски;

E . -

11. Врач-клиницист заподозрил у пациента первичный сифилис. Какой материал для исследований целесообразно забрать для подтверждения диагноза?

A . тканевую жидкость из твердого шанкра и пунктат лимфатических узлов;

B . соскоб из кожных высыпаний;

C . ликвор;

D . слизь из носа

E . слюну.

12. У больного с подозрением на вторичный сифилис на исследование была взята кровь. Какой метод диагностики целесообразно применить для подтверждения диагноза?

A . реакцию Видаля;

B . аллергическую пробу;

D . реакцию Борде-Жангу

E . бактериологический метод

C . реакцию непрямой иммунофлюоресценции .

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
68128.		Слова в вірші – і рай в душі	78.5 KB
	Мета: поглибити учнівські знання з теорії літератури ідейнохудожнього аналізу поетичного твору удосконалювати вміння виразного читання; розвивати поетичне мислення образну уяву; виховувати любов до художнього слова та до рідної природи. Я зачитуватиму поетичні рядки а ви повинні підставити...
68129.		Інтелектуальна гра «Літературна веселка» Ти завжди в серцях людей, Тарасе!	43.5 KB
	Шевченка розвивати логічне мислення виразне читання виховувати повагу до Шевченкового слова та цікавість до вивчення його творчості. Тарас Шевченко Тарас Це бунтівне пророче імя знайоме не тільки українцям а й усьому світові. Шевченко це криниця з джерельною водою яка втамовує духовну спрагу народу.
68130.		Знайомство з країною Логікою	28.5 KB
	Сьогодні діти ми відправляємось у незвичайну подорож. Діти ходять до школи найкоротшим шляхом але можуть годинами блукати різноманітними лабіринтами. Діти імітують посадку на автобус і їзду. Ось компанія яка У якій послідовності сидять діти Боря Петрик Юрко Віра Стас Іра.
68131.		Аналогія. Добір малюнків за аналогією	263.5 KB
	Тип уроку: урок засвоєння умінь і навичок Обладнання: геометричні фігури і предметні малюнки до гри Фотограф; індивідуальні набори геометричних фігур гралото малюнки з послідовністю. Міняю місцями фігури деякі взагалі прибираю. Всі фігури різного кольору А тепер відкрийте очі подивіться...
68132.		Подорож по океану логічних завдань	27.5 KB
	Мета: Познайомити дітей з різними поняттями; розвивати мислення, мову, пам’ять, спостережливість; виховувати сміливість, рішучість. Хід уроку Повідомлення теми і мети уроку. Сьогодні ми вирушаємо у кругосвітню подорож на кораблі. Нас чекає багато різних пригод. Людина – мисляча істота. Думки словами виражає.
68133.		Сумісні та несумісні поняття. Завдання для повторення	84.5 KB
	Мета: узагальнити й систематизувати знання учнів про поняття про сумісні та несумісні поняття вдосконалювати вміння учнів розвязувати логічні завдання розвивати логічне мислення кмітливість увагу память уяву; виховувати любов до тварин пробуджувати пізнавальний інтерес до всього живого формувати самоосвітні...
68136.		МОДЕРНІЗАЦІЯ ВИЩОЇ ОСВІТИ УКРАЇНИ: МЕХАНІЗМИ ІНСТИТУЦІЙНОГО РЕГУЛЮВАННЯ	188 KB
	Результативність та ефективність функціонування системи вищої освіти України на початку ХХІ століття забезпечуватиметься тільки у випадку, коли її не зв’язуватимуть вирішенням тимчасових завдань, породжених економіко-політичною нестабільністю, демографічною кризою, соціокультурним вакуумом.

Санкт-Петербургский Государственный университет

Медицинский факультет.

Курсовая работа

дисциплина: Микробиология

тема: Сифилис - микробиологический аспект

Введение

Инфекционные болезни, передаваемые половым путем (ИППП), являются частью инфекционной патологии и известны человеку с незапамятных времен. По крайней мере, о заболевании, очень напоминающем гонорею (истечение из уретры у мужчин), Гиппократ писал еще в V веке до н. э., а уже во II веке Гален описал полную клинику этого заболевания и ввел термин гонорея.

Специальными рентгенопалеонтологическими исследованиями был установлен сифилитический характер повреждений костей скелетов из захоронений, датируемых II веком до н. э.- I веком. Эпидемия сифилиса в Европе в XV-XVI веках унесла десятки тысяч жизней и привлекла к себе внимание не только врачей, но и просвещенной общественности Европы, писателей, поэтов: Фракасторо, Рабле, Паре и др. В России сифилис появился в начале XVI века, и хотя он не имел столь широкого распространения, как в Европе, тем не менее последствия сифилитической инфекции в виде характерных уродств и физической деградации, возможность передачи потомству сразу же привлекли внимание к этой проблеме корифеев отечественной науки - М.Я.Мудрова, Н.И. Пирогова, С.П. Боткина, Ф. Коха и др.

Лечение сифилиса в то время в основном проводили препаратами ртути, которые втирались в различные участки кожи или даже вдыхались в виде паров. Конечно, тяжесть течения сифилитической инфекции ослабевала, однако увеличивалось число случаев поражения внутренних органов, нервной системы в результате токсического действия ртути. Первым препаратом, совместившим эффективность лечения сифилиса и относительно большую, чем ртуть, безопасность, стал знаменитый препарат 606 (сальварсан), синтезированный Эрлихом в 1909 г.. Это был исторический момент, ознаменовавший рождение эры химиотерапии инфекционных заболеваний.

В 30-е годы были синтезированы сульфаниламидные препараты, которые оказались весьма эффективными для лечения гонореи и других воспалительных заболеваний урогенитальной области, этиология которых тогда еще была неизвестна.

Однако наиболее действенными в борьбе с ИППП оказались антибиотики. Первый же опыт лечения сифилиса пенициллином в 1943 г. Mahoney, Arnold и Harris был исключительно успешным: даже малые дозы пенициллина приводили к стойкому излечению сифилиса у человека и экспериментальных животных. С тех пор прошло более полувека, но и теперь антибиотики являются основными, а часто и единственными препаратами для лечения ИППП.

Задачей для рассмотрения в данной работе выбрана тема «Сифилис - микробиологический аспект». Тема рассматривается с позиций микробиологии. Для понимания и рассмотрения процессов связанных с данным заболеванием необходимо в первую очередь дать определение:

Сифилис - это инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое преимущественно половым путём, с хроническим рецидивирующим течением и характерной периодичностью клинических симптомов, способное поражать все органы и системы.

В науке существует определенная классификация сифилиса: Сифилис первичный; Серонегативный, Серопозитивный, Сифилис вторичный,; Свежий, Рецидивный, Латентный, Сифилис третичный; Активный, Скрытый, Сифилис латентный; Серопозитивный ранний, Серопозитивный поздний, Сифилис врождённый ранний, Поздний, Латентный, Нейросифилис, Висцеральный сифилис.

Возбудителем болезни является бледная трепонема (Тгеропета pallidum), спиралевидной формы, длиной 4-14 мкм и в поперечнике 0,2-0,25 мкм, имеет 8-12 равномерных завитков, может существовать в трёх формах - спиралевидной, цистной и L-форме. Самое частое (классическое) течение сифилиса обусловлено наличием спиралевидной формы возбудителя, остальные формы, вероятно, поддерживают длительное латентное течение. У нелеченых больных приобретённый сифилис длится многие годы. В классическом течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный.

Больной сифилисом человек является непосредственным источником инфекции. Основной путь заражения - прямой контакт (обычно половой) с больным. При врождённом сифилисе заражение происходит внутриутробно - через сосуды плаценты. Проникшие в организм бледные трепонемы распространяются по лимфатической системе, активно размножаются и попадают в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления заболевания. С течением времени число бледных трепонем в организме больного уменьшается, однако реакция тканей на возбудителя становится более бурной. Допускают возможность длительного (многолетнего) бессимптомного течения сифилиса с самого начала болезни с развитием впоследствии поражения нервной системы и висцеральных форм заболевания.

В данной работе будут подробно рассмотрены процессы связанные с причинами и последствиями заболевания, постановкой диагноза, протеканием болезни и ее лечением с позиций микробиологии.

1. Периоды течения болезни

1.1 Инкубационный период

Инкубационный период длится от момента заражения до появления первого клинического симптома - твёрдого шанкра (в среднем - 20-40 дней). Иногда он сокращается до 10-15 дней при массивном инфицировании, что сопровождается множественными или биполярными шанкрами, а также при суперинфекции. Часто наблюдают удлинение инкубационного периода до 3-5 мес при тяжёлых сопутствующих заболеваниях или после лечения малыми дозами антибиотиков.

.2 Первичный сифилис

Твердые шанкры (язвочки), один или несколько, чаще всего располагаются на половых органах, в местах, где обычно возникают микротравмы при половых сношениях. У мужчин - это головка, крайняя плоть, реже - ствол полового члена; иногда высыпание может находиться внутри мочеиспускательного канала. У гомосексуалов они обнаруживаются в окружности заднего прохода, в глубине формирующих его складок кожи, либо на слизистой оболочке прямой кишки. У женщин обычно появляются на малых и больших половых губах, у входа во влагалище, на промежности, реже - на шейке матки. В последнем случае язвочку можно увидеть только при гинекологическом осмотре на кресле с помощью зеркал. Практически шанкры могут возникнуть на любом месте: на губах, в углу рта, на груди, внизу живота, на лобке, в паху, на миндалинах, в последнем случае напоминая ангину, при которой горло почти не болит и температура не повышается. У некоторых больных появляются уплотнение и отек с сильным покраснением, даже посинением кожи; у женщин - в области большой половой губы, у мужчин - крайней плоти.

С присоединением «вторичной», т.е. дополнительной инфекции, развиваются осложнения. У мужчин это чаще всего воспаление и отек крайней плоти (фимоз), где обычно скапливается гной и можно иногда прощупать уплотнение на месте имеющегося шанкра. Если в период нарастания отека крайней плоти ее отодвинуть и открыть головку члена, то обратное движение не всегда удается и головка оказывается ущемленной уплотненным кольцом. Она отекает и если ее не освободить, может омертветь. Изредка такое омертвение (гангрена), осложняют язвы крайней плоти или расположенные на головке полового члена. Примерно через неделю после появления твердого шанкра безболезненно увеличиваются близлежащие лимфатические узлы (чаще всего в паху), достигая размеров; горошины, сливы или даже куриного яйца. В конце первичного периода увеличиваются и другие группы лимфатических узлов.

.3 Вторичный сифилис

Начинается с появления обильной сыпи по всему телу, которой нередко предшествует ухудшение самочувствия, может несколько повышаться температура. Шанкр или его остатки, а также увеличение лимфатических узлов к этому времени еще сохраняются. Сыпь обычно представляет собой мелкие, равномерно покрывающие кожу розовые пятнышки, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не вызывающие зуда и не шелушащиеся. Подобного рода пятнистые высыпания называют сифилитической розеолой. Так как они не зудят, люди, невнимательные к себе, легко могут ее проглядеть. Даже врачи могут ошибиться, если у них нет оснований подозревать у больного сифилис, и поставить диагноз кори, краснухи, скарлатины, которые сейчас нередко встречаются у взрослых. Кроме розеолезной, бывает сыпь папулезная, состоящая из узелков размером от спичечной головки до горошины, ярко-розовых, с синюшным, буроватым оттенком. Значительно реже встречаются пустулезная, или гнойничковая, похожая на обычные угри, либо сыпь при ветряной оспе. Как и другие сифилитические высыпания, гнойнички не болят. У одного и того же больного могут быть и пятна, и узелки, и гнойнички.

Высыпания держатся от несколько дней до нескольких недель, а затем без лечения исчезают, чтобы после более или менее длительного времени смениться новыми, открывая период вторичного рецидивного сифилиса. Новые высыпания, как правило, не покрывают всей кожи, а располагаются на отдельных участках, они крупнее, бледнее (иногда едва заметные) и склонны группироваться, образуя кольца, дуги и другие фигуры. Сыпь по-прежнему может быть пятнистой, узелковой или гнойничковой, но при каждом новом появлении количество высыпаний все меньше, а размеры каждого из них больше.

Для вторичного рецидивного периода типичны узелки на наружных половых органах, в области промежности, около заднего прохода, под мышками. Они увеличиваются, поверхность их мокнет, образуя ссадины, мокнущие разрастания сливаются друг с другом, напоминая по виду цветную капусту. Такие разрастания, сопровождающиеся зловонным запахом, мало болезненны, но могут мешать при ходьбе.

У больных вторичным сифилисом бывает так называемая «сифилитическая ангина», которая отличается от обычной тем, что при покраснении миндалин или появлении на них белесых пятен горло не болит и температура тела не повышается. На слизистой оболочке шеи и губ возникают белесоватые плоские образования овальных или причудливых очертаний. На языке выделяются ярко-красные участки овальных или фестончатых очертаний, на которых отсутствуют сосочки языка. В углах рта могут быть трещины - так называемые сифилитические заеды. На лбу иногда появляются опоясывающие его буровато-красные узелки - «корона Венеры». В окружности рта могут возникнуть гнойные корочки, имитирующие обычную пиодермию. Очень характерна сыпь на ладонях и подошвах. При появлении каких-либо высыпаний на этих участках нужно непременно провериться у венеролога, хотя изменения кожи здесь могут быть и иного происхождения (например, грибкового). Иногда на задней и боковых поверхностях шеи образуются небольшие (размером с ноготь мизинца) округлые светлые пятнышки, окруженные более темными участками кожи. «Ожерелье Венеры» не шелушится и не болит. Бывает сифилитическое облысение (алопеция) в виде либо равномерного поредения волос (вплоть до резко выраженного), либо мелких многочисленных очажков. Это напоминает мех, побитый молью. Нередко выпадают также брови и ресницы. Все эти неприятные явления возникают через 6 или больше месяцев после заражения. Опытному врачу-венерологу достаточно беглого взгляда на больного, чтобы поставить ему по этим признакам диагноз сифилиса. Лечение достаточно быстро приводит к восстановлению роста волос. У ослабленных, а также у злоупотребляющих алкоголем больных нередки разбросанные по всей коже множественные язвы, покрытые слоистыми корками (так называемый «злокачественный» сифилис). Если больной не лечился, то через несколько дет после заражения у него может наступить третичный период.

.4 Третичный сифилис

На коже появляются одиночные крупные узлы размерами до грецкого ореха или даже куриного яйца (гуммы) и более мелкие (бугорки), расположенные, как правило, группами. Гумма постепенно растет, кожа становится синюшно-красной, потом из центра ее начинает выделяться тягучая жидкость и образуется длительно не заживающая язва с характерным желтоватым дном «сального» вида. Гуммозные язвы отличаются длительным существованием, затягивающимся на многие месяцы и даже годы. Рубцы после их заживления остаются на всю жизнь, и по их типичному звездчатому виду можно спустя длительное время понять, что у этого человека был сифилис. Бугорки и гуммы чаще всего располагаются на коже передней поверхности голеней, в области лопаток, предплечий и т д. Одно из частых мест третичных поражений - слизистая оболочка мягкого и твердого неба. Изъязвления здесь могут доходить до кости и разрушать костную ткань, мягкое небо, сморщиваться рубцами, либо образуют отверстия, ведущие из полости рта в полость носа, отчего голос приобретает типичную гнусавость. Если гуммы располагаются на лице, то они могут разрушить кости носа, и он «проваливается».

На всех стадиях сифилиса могут поражаться внутренние органы и нервная система. В первые годы болезни у части больных обнаруживаются сифилитические гепатиты (поражения печени) и проявления «скрытого» менингита. При лечении они быстро проходят. Значительно реже, через 5 и более лет, в этих органах иногда образуются уплотнения либо гуммы, подобные возникающим на коже.

Чаще всего поражаются аорта и сердце. Формируется сифилитическая аневризма аорты; на каком-то участке этого важнейшего для жизни сосуда его диаметр резко расширяется, образуется мешок с сильно истонченными стенками (аневризма). Разрыв аневризмы ведет к мгновенной смерти. Патологический процесс может также «сползать» с аорты на устья коронарных сосудов, питающих сердечную мышцу, и тогда возникают приступы стенокардии, которые не снимаются обычно применяющимися для этого средствами. В некоторых случаях сифилис становится причиной инфаркта миокарда. Уже на ранних стадиях заболевания могут развиваться сифилитический менингит, менингоэнцефалит, резкое повышение внутричерепного давления, инсульты с полными или частичными параличами и т.д. Эти тяжелые явления весьма редки и, к счастью, достаточно хорошо поддаются лечению.

сифилис трепонема диагностика лечение

1.5 Поздние проявления сифилиса

Возникают, если человек не лечился или лечился плохо. При спинной сухотке бледная трепонема поражает спинной мозг. Больные страдают от приступов острых мучительных болей. Кожа теряет чувствительность настолько, что они могут не почувствовать ожога и обратить внимание только на повреждение кожи. Походка изменяется, становится «утиной», является вначале затруднение мочеиспуекания, а в дальнейшем недержание мочи и кала. Особенно тяжело протекает поражение зрительных нервов, в короткое время приводящее к слепоте. Могут развиваться грубые деформации крупных суставов, особенно коленных. Обнаруживаются изменения размерa и формы зрачков и их реакции на также снижение или полное исчезновение сухожильных рефлексов, которые вызываются ударом молоточка по сухожилию колена (коленный рефлекс) и над пяткой (ахиллов рефлекс). Прогрессивный паралич развивается обычно через 15-20 лет. Это необратимое поражение головного мозга. Резко меняется поведение человека: уменьшается трудоспособность, колеблется настроение, снижается способность к самокритике, появляются либо раздражительность, взрывчатость, либо, наоборот, необоснованная веселость, беззаботность. Больной плохо спит, у него часто болит голова, дрожат руки, подергиваются мышцы лица. Через некоторое время становится бестактным, грубым, похотливым, обнаруживает склонность к циничной брани, обжорству. Его умственные способности угасают, он теряет память, особенно на недавние события, способность к правильному счету при простых арифметических действиях «в уме», при письме пропускает или повторяет буквы, слоги, почерк становится неровным, неряшливым, речь замедленной, монотонной, как бы «спотыкающейся». Если не проводится лечение, то совсем теряет интерес к окружающему миру, вскоре отказывается покидать постель, и при явлениях общего паралича наступает смерть. Иногда при прогрессивном параличе возникает мания величия, внезапные приступы возбуждения, агрессии, опасные для окружающих.

.6 Врожденный сифилис

Ребенок может заразиться во чреве матери. Иногда он рождается мертвым на 5-6 месяцах беременности или родится преждевременно живым. Может появиться на свет и доношенный ребенок с клиническими проявлениями заболевания или со скрытой инфекцией. Проявления врожденного сифилиса обычно возникают не сразу после рождения, а в течение первых 3 месяцев жизни. Однако уже с самого начала заметны определенные особенности во внешнем виде и поведении больного ребенка, который в «классических» случаях выглядит «маленьким старичком». Это дистрофик с большой головой и истощенным тельцем, бледной, землистой кожей. Он беспокоен, кричит без видимой причины, плохо развивается, мало прибавляет в весе, несмотря на отсутствие желудочно-кишечных расстройств. В первые дни или недели жизни на его ладонях и подошвах могут появляться пузыри (сифилитическая пузырчатка), окруженные багровым ободком. Содержимое их вначале прозрачное, потом становится гнойным и кровянистым, затем покрышки пузырей ссыхаются в корки. Вокруг рта и на лбу кожа местами уплотняется, становится блестящей, багровой, при крике ребенка или сосании трескается, оставляя рубцы, расположенные радиально в углах рта. Часто появляются пятна или узелки на туловище, ягодицах, конечностях. В местах трений и естественных складках они иногда мокнут, изъязвляются.

В первые недели жизни возникает так называемый «сифилитический насморк», носовые ходы резко сужаются, дыхание становится затрудненным, а сосание почти невозможным, если перед каждым кормлением тщательно не прочищать ребенку нос. В более тяжелых случаях могут образовываться язвы - не только на слизистой оболочке носа, но и на хрящевой и костной части носовой перегородки. При этом она разрушается, и форма носа изменяется («седловидный», «тупой», «козлиный» нос). Поражение внутренних органов начинается еще внутриутробно. Печень увеличена в размерах, плотная, впоследствии может развиться ее цирроз. Селезенка тоже, как правило, увеличена и уплотнена. Возможны тяжелые пневмонии, и тогда ребенок погибает либо еще до рождения, либо вскоре после него. Реже поражаются почки и другие органы. При врожденном сифилисе изменены кости. Ручка или ножка лежат неподвижно, как парализованные, так как малейшее движение вызывает смещение деформированных костей, доставляя острую боль. В месте их отделения выявляются все признаки перелома: отечность, болезненность и др. Эти переломы получили специальное название по имени автора, их описавшего: псевдопаралич (или ложный паралич) Парро. Серьезные изменения могут происходить и в центральной нервной cистеме. «Беспричинный» крик ребенка, независимо от приема пищи - один из симптомов сифилитического менингита. Могут возникать приступы судорог, обычно проходящие бесследно, но иногда оставляющие после себя косоглазие и полупараличи конечностей, признаки водянки мозга (гидроцефалии), приводящей к повышению внутричерепного давления и увеличению объема черепа.

В наше время ребенок с врожденным сифилисом рождается чаще всего в срок, с нормальным весом и без видимых проявлений заболевания. При обследовании можно обнаружить лишь увеличение печени и селезенки, изменения костей (остеохондриты) и положительные реакции крови на сифилис. Иногда последние являются единственным признаком врожденного заболевания, который называют тогда врожденным скрытым сифилисом. Заболевание может быть впервые выявлено и в более старшем возрасте - после 2 лет (поздний врожденный сифилис). В этот период возможны поражение глаз, быстро ведущее к слепоте, поражение уха, сопровождающееся внезапной и необратимой глухотой, и изменение формы верхних зубов (резцов). Характерно особое строение голеней («саблевидные голени»).

2. Диагностика сифилиса

Диагностика применяется для подтверждения клинического диагноза сифилиса, постановки диагноза скрытого сифилиса, контроля за эффективностью лечения и как один из критериев излеченности больных сифилисом профилактического обследования определенных групп населения.

Некоторые аспекты иммунологии сифилиса. В иммунном ответе организма принимают участие как клеточные (макрофаги, Т-лимфоциты), так и гуморальные механизмы (синтез специфических Ig). Появление противосифилитических антител происходит в соответствии с общими закономерностями иммунного ответа: вначале вырабатываются IgM, по мере развития болезни начинает преобладать синтез IgG; IgA вырабатываются в сравнительно небольших количествах. Вопрос о синтезе IgE и IgD в настоящее время изучен недостаточно. IgM появляются на 2-4-й неделе после заражения и исчезают у нелеченных больных примерно через 18 мес.; при лечении раннего сифилиса - через 3-6 месяца, позднего - через 1 год. IgG появляются обычно на 4-й неделе после заражения и достигают, как правило, более высоких титров, чем IgM. Антитела этого класса могут сохраняться длительное время даже после клинического излечения больного.

Антигенное строение бледной трепонемы. Наиболее изучены следующие антигены.

Протеиновые антигены бледной трепонемы. Имеют в своем составе фракцию, общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезируются групповые антитела. Кроме того, имеется фракция, специфичная только для патогенных трепонем. Протеиновые антигены бледной трепонемы высокоиммуногенны, антитела против них появляются в организме в конце инкубационного периода или в течение первой недели после появления твердого шанкра.

Антигены полисахаридной природы. Малоиммуногенны, так как антитела против них не достигают значительных титров, поэтому роль этих антител в серодиагностике сифилиса незначительна.

Липидные антигены бледной трепонемы. Составляют около 30 % сухого веса клетки. Помимо липидов бледной трепонемы в организме больного появляется большое количество веществ липидной природы в результате разрушения клеток тканей, в основном липидов митохондриальных мембран. По-видимому, они 5имеют такое же строение, как и липидные антигены бледной трепонемы, и обладают свойствами аутоантигенов. Антитела в организме больного появляются примерно на 5-6-й неделе после заражения.

Современные методы серодиагностики сифилиса основаны на выявлении в организме больного антител разных классов. В зависимости от характера определяемых антител все серологические реакции на сифилис принято подразделять на специфические и неспецифические.

Неспецифические серологические реакции (КСР). Реакции этой группы основаны на выявлении в организме больного противолипидных антител. В основе всех реакций этой группы лежит один из двух принципов.

Реакции, основанные на принципе связывания комплемента. Реакция Вассермана (РВ) и ее многочисленные модификации. Эта реакция с целью серодиагностики сифилиса применяется в качественном и количественном вариантах, при постановке классическим методом и методом связывания на холоде. Реакция ставится с двумя антигенами: кардиолипиновым и трепонемным, приготовленным из разрушенной ультразвуком трепонемы Рейтера. В первичном периоде сифилиса реакция становится положительной через 2-3 недели после появления твердого шанкра или на 5-6-й неделе после заражения, во вторичном - почти у 100 % больных, в третичном активном 70-75 %, при спинной сухотке - у 50 %, прогрессивном параличе у 95-98 %. Реакция Вассермана часто дает неспецифические положительные результаты при бактериальных, вирусных и протозойных инфекциях, у больных со злокачественными новообразованиями, а также у здоровых лиц после употребления спиртных напитков. Нередко ложноположительные результаты реакции Вассермана наблюдаются у беременных женщин на восьмом месяце и после родов.

Реакции, основанные на принципе агглютинации кардиолипина. Микрореакции с плазмой крови и инактивированной сывороткой относятся к методам экспресс диагностики сифилиса. Микрореакции ставятся капельным способом с использованием специального антигена. Наиболее чувствительной и достаточно специфичной является реакция с плазмой. На втором месте по чувствительности и на первом по специфичности стоит реакция с инактивированной сывороткой. Эти реакции могут быть рекомендованы только как отборочные с последующим обследованием лиц с положительными результатами с использованием специфических реакций.

Специфические серологические реакции. В основе реакций этой группы лежит выявление антител к возбудителю заболевания - бледной трепонеме. В эту группу входят следующие реакции.

Реакция иммунофлуоресценции (РИФ). Занимает центральное положение среди специфических реакций. Принцип ее в том, что исследуемой сывороткой обрабатывается антиген, который представляет собой бледная трепонема штамма Никольса, полученный из орхита кролика, высушенный на предметном стекле и зафиксированный ацетоном. После промывания препарат обрабатывается люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека. Флуоресцирующий комплекс (античеловеческий глобулин + флуоресцеин тиоизоционат) связывается с человеческим глобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии. Для серодиагностики сифилиса используется несколько модификаций РИФ.

А. Реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией (РИФ-абс). Групповые антитела удаляются из исследуемой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что резко повышает специфичность реакции. А так как исследуемая сыворотка разводится только 1:5, то модификация сохраняет высокую чувствительность. По чувствительности и специфичности РИФ-абс не уступает реакции Нельсона (РИТ), но намного проще в постановке. РИФ-абс становится положительной в начале 3-й неделе после заражения (до появления твердого шанкра или одновременно с ним) и является методом ранней серодиагностики сифилиса. Нередко сыворотка остается положительной и спустя несколько лет после полноценного лечения раннего сифилиса, а у больных с поздним сифилисом - на протяжении десятилетий. Показания для постановки РИФ-абс:

положительные результаты реакции Вассермана у беременных при отсутствии клинических и анамнестических данных, свидетельствующих о сифилисе;

обследование лиц с различными соматическими и инфекционными заболеваниями, дающих положительные результаты при исследовании в реакции Вассермана;

обследование лиц с клиническими проявлениями, характерными для сифилиса, но с отрицательными результатами в реакции Вассермана;

ранняя диагностика сифилиса;

как критерий успешности противосифилитического лечения. Переход положительной РИФ-абс в отрицательную в результате проведенного лечения является 100 % критерием излеченности сифилиса.

Б. Реакция IgM-РИФ-абс. Выше упоминалось, что у больных ранним сифилисом в первые недели болезни появляются IgM, которые в данный период являются носителями специфических свойств сыворотки. В более поздние сроки болезни начинают преобладать IgG. Этот же класс иммуноглобулинов ответствен и за ложноположительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммунизации сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др.). Раздельное изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, где противотрепонемные антитела, синтезированные в организме ребенка, будут представлены IgM, a IgG будут материнского происхождения. Реакция IgM-РИФ-абс основана на использовании во второй фазе коньюгата анти-IgM вместо античеловеческого флуоресцирующего глобулина. Показаниями к постановке этой реакции являются:

серодиагностика врожденного сифилиса, так как реакция позволяет исключить IgG материнского происхождения, которые проходят через плаценту и могут обусловить ложноположительный результат РИФ-абс при отсутствии у ребенка активного сифилиса;

дифференцировка реинфекции (повторного заражения) от рецидива сифилиса, при котором будет положительной РИФ-абс, но отрицательной IgM-РИФ-абс;

оценка результатов лечения раннего сифилиса: при полноценном лечении IgM-РИФ-абс негативируется.

При постановке этой реакции в редких случаях могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

В. Реакция 19SIgM-PИФ-a6c. В основе этой модификации РИФ лежит предварительное отделение более крупных молекул 19SIgM от более мелких молекул 7SIgM исследуемой сыворотки. Это может быть произведено с помощью гельфильтрации. Исследование в реакции РИФ-абс сыворотки, содержащей только фракцию 19SIgM, устраняет все возможные источники ошибок. Однако техника постановки реакции, особенно фракционирование исследуемой сыворотки, сложная и трудоемкая, что значительно ограничивает возможность ее практического использования.

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). Это первая из специфических реакций, предложенная для серодиагностики сифилиса. Принцип ее заключается в том, что при смешивании сыворотки больного со взвесью живых патогенных бледных трепонем в присутствии комплемента утрачивается подвижность бледных трепонем, в то время как при смешивании взвеси бледных трепонем с сывороткой лиц, не больных сифилисом, подвижность бледных трепонем сохраняется длительное время. Выявляемые в этой реакции антитела-иммобилизины относятся к поздним антителам; они появляются позже комплементсвязывающих антител и достигают максимального титра к 10-му месяцу болезни. Поэтому как метод ранней диагностики реакция непригодна. Однако при вторичном нелеченном сифилисе реакция бывает положительной в 95 % случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100 %. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе процент положительных результатов РИТ приближается к 100. Чувствительность и специфичность РИТ примерно такие же, как в РИФ-Абс, за исключением диагностики раннего сифилиса.

Негативация РИТ в результате полноценного лечения наступает не всегда; реакция может оставаться положительной на протяжении многих лет.

Показания к постановке реакций такие же, как для РИФ-абс. Из всех специфических реакций РИТ наиболее сложная и трудоемкая, поэтому за рубежом ее используют только при обследовании в сомнительных случаях.

Иммуноферментный анализ (ИФА). Принцип метода заключается в том, что антигенами бледной трепонемы сенсибилизируется поверхность твердофазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. При наличии в сыворотке антител против бледных трепонем образуется комплекс антиген + антитело, связанный с поверхностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (пероксидазой или щелочной фосфатазой). Меченые антитела (конъюгат) взаимодействуют с комплексом антиген + антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки наливают раствор субстрата (5-аминосалициловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. По чувствительности и специфичности метод близок к РИФ-абс. Показания к постановке ИФА такие же, как для РИФ-абс. Разработаны макро- и микроварианты ИФА. Реакция может быть автоматизирована.

Реакция непрямой гемагглютинации (РИГА). Принцип заключает в том, что в качестве антигена используются формалинизированные и таннизированные эритроциты, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроцитов - гемагглютинация. Специфичность и чувствительность реакции выше по сравнению с другими методами обнаружения антител к бледной трепонеме при условии высокого качества антигена. Реакция становится положительной на 3-й неделе после заражения и остается таковой спустя много лет после выздоровления. Число ложноположительных и ложноотрицательных результатов невелико. Разработан микрометод этой реакции, а также автоматизированная реакция микрогемагглютинации. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (Т. Pallidum haemagglutination).

На третьем этапе в лунки вносят эритроцитарный диагностикум. В положительных случаях происходит гемагглютинация - эритроциты фиксируются на стенках лунок, в отрицательных эритроциты оседают на дно лунок в виде диска. Реакция может быть поставлена в качественном и количественном вариантах и доступна автоматизации.

3. Принципы лечения и профилактика сифилиса

Непременным условием выздоровления больных является рано начатое, энергичное и умело проводимое лечение.

Современные принципы лечения сифилиса базируются на многочисленны теоретических положениях, данных экспериментальных исследования и клинических наблюдений.

Прежде чем приступить к специфическом у лечению, необходимо обосновать диагноз сифилиса, клинически и подтвердить его лабораторно. Следует помнить, к чему приводит этот диагноз, как он влияет на дальнейшую судьбу человека. Лечение сифилиса, должно быть строго индивидуальным, вытекать из особенностей организма заболевшего, периода болезни, формы ее, условий труда и быта, перенесенных заболеваний и т.д. Больной в период лечения должен соблюдать особый режим. Соблюдение лечебно-оздоровительного режима, во многом определяют общее состояние больного и тем самым позволяют полноценно проводить противосифилитическое лечение. Большое значение имеет и вспомогательное лечение. Независимо от стадии заболевания необходимо прибегать к общеукрепляющей терапии (питание, витамины и т.д.) для стимуляции защитных и компенсаторных механизмом организма.

Современные специфические средства отличаются мощным действием на возбудителя заболевания. Однако при назначении их следует учесть противопоказания к каждому из противосифилических препаратов, а также общее состояние больного.

В настоящее время венерологи применяют для лечения сифилиса в основном следующие группы лекарственных препаратов: антибиотики, преараты висмута и йода. К применению каждого из этих средств имеются свои показания и противопоказания.

Антибиотики.

Они по праву заняли главенствующее место благодаря прекрасным Терапевтическим качеством и хорошей переносимости. Для лечения больных заразными формами сифилиса применяют препараты группы пенициллина: бензилпенициллиновая натриевая соль, Бициллин -1, Бициллин -3, Бициллин -5. Суммарная доза препаратов группы пенициллина зависит от периода болезни и определяется врачом в соответствии с принятой в нашей стране в 1988г «Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса».

Препараты висмута

В 1921 г. в терапию сифилиса Сазераком и Левадити был внедрен висмут, который быстро и прочно вошел в арсенал противосифилитических средств. Наиболее благоприятные препараты висмута являются: Бийохинал, Бисповерал и т.д.

При введении препаратов висмута в организм он разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раздражение их нервно- рецепторных зон. Противопоказаниями к применению висмутовых препаратов являются: заболевания почек, альвеолярная пиорея, туберкулез, сахарный диабет, болезни сердца.

Препараты йода.

Общее признание в качестве специфического средства при сифилисе йодистые препараты получили в 1830 г. благодаря работам Цоллеса. Препараты йода, широко применяются сейчас при лечении больных третичным сифилисом (для ускорения рассасывания сифилитических инфильтратов) в перерывах между курсами.

Чаще йод применяют в форме раствора йодида калия 2-12% по 2-3 ст. ложки в день после еды, лучше в молоке. Реже применяют раствор Люголя, таблетки Сайодин.

На сегодняшний день, к сожалению, абсолютных и надежных критериев излеченности не существует, хотя сомнений в излечимости от этой инфекции у врачей нет.

В настоящее время факт излеченности устанавливается на основе длительного наблюдения за больными после окончания специфического лечения в течение 1-3-5 лет диспансерного наблюдения. В соответствии с имеющимися инструкциями лица, получавшие превентивное лечение, могут быть сняты с учета через 6 месяцев диспансерного наблюдения. При вторичном в течении 3 лет, при третичном скрытом 5 лет диспансеризации.

Заключается в своевременной диагностике сифилиса, полноценном лечении, санитарно - просветительной работает среди населения, в устройстве быта и ликвидации безработицы, проституции.

Несмотря на то, что в распоряжении современной медицины имеются эффективные методы диагностики и терапии, сифилис приобрел эпидемическое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах.

Заключение

В заключении работы следует подвести некоторые итоги. В данной курсовой работе мы рассмотрели одно из венерических заболеваний, передающихся как половым путем, так и от родителей детям.

Мы рассмотрели в работе историю исследования болезни, процессы связанные с ее протеканием, последствия связанные с данным видом заболевания и способы диагностики сифилиса и методы его лечения.

При помощи трудов российских ученых таких как: Аковбян В.А, Резайкиной А.В, Соколовского Е.В., Бельгесова Н. В., Бузиной Т.С., Колобова А. А., и других нам удалось рассмотреть современное состояние данной проблемы и определить перспективы на будущее развитие диагностики и способов лечения сифилиса.

По свидетельствам многих специалистов, как теоретиков, так и практиков; Сифилис, является одним из сложнейших видов заболеваний и в настоящее время микробиологам не удалось окончательно проанализировать все стадии болезни и все возможные эффективные способы его лечения.

В последние годы ХХ и первые годы XXI вв.для российских микробиологов стал доступен опыт стран Западной Европы и США, который также внес свою лепту в изучение Сифилиса учеными России.

Список использованной литературы

1. Аковбян В.А., Резайкина А.В., Тихонова Л.И. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем в России // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1998. - № 1. - С.4-6.

Антоньев А.А., Романенко Г.Ф., Мыскин В.С. Проституция и заболевания, передаваемые половым путем // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1997. - № 6. - С.20-22.

Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Социальная и медико-психологическая характеристика болеющих сифилисом женщин // Журнал дерматовенерологии и косметологии. - СПб. - 1999. - N 1. - C. 53-58.

Бельгесов Н. В., Иванов А. М., Сбойчаков В. Б., Вербов В. Н. Критерии выбора иммуноферментных тест-систем для диагностики сифилиса в службе крови // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию кафедры микробиологии Военно-медицинской академии. ВМедА. - Санкт-Петербург, 1998.- С.40-42.

Бузина Т.С. Феномен "поиска ощущений" и проблема профилактики СПИДа в наркологии // Вопр. Наркологии. - 1994. - №2. - С.84-88.

Вербов В. Н., Иванов А. М., Сбойчаков В. Б., Колобов А. А. Комбинированное использование синтетических аналогов антигенов T.pallidum в иммуноферментном анализе для диагностики сифилиса // Материалы научной конференции с международным участием ""Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика"". - Санкт-Петербург, 1999.- С.185-186.

Голованова Е. А., Вербов В. Н., Меньшикова А. Ю., Макарова М. А., Кафтырева Л. А. Применение латексного диагностикума для идентификации энтерогеморрагических эшерихий серогруппы О157 // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Детские болезни на рубеже XXI века: настоящее и будущее". - Санкт-Петербург, 1999. - С.26-27.

Гурвич И.Н. Социальная психология здоровья. СПб.: СПбГУ, 1999. - 1023

Колобов А. А., Иванов А. М., Вербов В. Н., Шевякова Л. А., Исмагулова Г. Д. Характеристика синтетических аналогов антигенов возбудителя сифилиса в иммуноферментном анализе // Материалы 7-й Международной конференции ""СПИД, рак и родственные проблемы"". - Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 1999. - Т.3, N1. - С.108.

Кубанова А.А., Лосева О.К. Основы первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в группах повышенного поведенческого риска // Российский журн. кожных и венерических болезней. - 2000. - № 5. - С. 4-7.

Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Сырнева Т.А. и соавт. О совершенствовании форм борьбы с сифилисом // Материалы Х научно-практической конф. дерматологов и венерологов Амурской области с Всероссийским участием Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. - Благовещенск, 1998. - С. 100-101.

Лихтшангоф А.З., Арапенков Д.А. Современные медико-социальные и организационные проблемы оказания медицинской помощи больным сифилисом и гонореей. - СПб.: Изд.ГПМА, 1999. - 68с.

Лузан Н.В., Камалдинов Д.О., Лукьянюк Е.В., Яшина Е.Ю. Профилактика ВИЧ/СПИДа, ИППП. Методическое руководство по работе с молодежной аудиторией для молодежных лидеров и инструкторов программы Равный поможет равному. - Новосибирск: Сибирский хронограф, 1999. - 72 с.

Мылюева В.А., Рюмшина Т.А., Дегтяр Ю.С. Клинико-эпидемиологические аспекты гонореи у подростков // Вестник дерматологии и венерологии. - 1990. - № 8. - С.49-51.

Разнатовский ИМ, Соколовский ЕВ, Красносельских ТВ и соавт. Причины и факторы, способствующие развитию серологической резистентности после современного лечения сифилиса // Журн. дерматовенерол. и косметол. - 1996. - № 1. - С.60-66.

Родионов АН. Сифилис: руководство для врачей. СПб.: Питер, 1997

Сбойчаков В. Б., Иванов А. М., Вербов В. Н., Крутецкая И. Ю., Исмагулова Г. Д., Колобов А. А. Совершенствование иммуноферментной тест-системы для диагностики сифилиса на основе изучения спектра специфических антител к T.pallidum. Материалы научной конференции с международным участием ""Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика"". - Санкт-Петербург, 1999.- С.278-279.

Сбойчаков В. Б., Иванов А. М., Вербов В. Н., Колобов А. А., Исмагулова Г. Д., Бакурадзе Е. Ф. Использование модифицированного иммуноферментного анализа для диагностики сифилиса // Материалы XXXI научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга. - Санкт-Петербург, 1996.- С.25.

Соколовский Е.В., Карапетян А.Ф., Островский Д.В. Наркозависимые проститутки: медико-социальная характеристика групп повышенного риска // Журнал дерматовенерологии и косметологии. - 1999. - N 1. - С.49-52.

Сырнева Т. А., Зильберг Н. В. Основные тенденции заболеваемости сифилисом в свердловской области // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2001. - N 2. - С. 33-36

Тайц Б.М., Старченко М.Е., Смирнова Т.С. Проблемы дерматовенерологической службы по профилактике ИППП в Санкт-Петербурге // Мат. XXXУ науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2000. - С.4-5.

Тихонова Л.И., Привалова Н.К. Прогнозирование заболеваемости различными формами сифилиса в Российской Федерации // Мат. XXXУ науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2000. - С.5-6.

Чучелин Г.Н., Винокуров И.Н., Скуратович А.А. Социально-эпидемиологическая характеристика больных сифилисом и гонореей, повторно болеющих венерическими заболеваниями // Вестник дерматологии и венерологии. - 1983. - № 10. - С.27-30.

Treponema pallidum - возбудитель сифилиса включен в род Treponema (от лат. trepo - поворачивать, nemo - нить).

Т. pallidum открыта Ф. Шаудином в 1905 г. Большой вклад в изучение сифилиса внесли И. И. Мечников, П. Эрлих, Д. К. Заболотный и др.

Морфология . Т. pallidum - спиралевидная нить размером 8-18 × 0,08-0,2 мкм с мелкими, равномерными завитками. Число завитков 12-14. Концы трепонемы заострены или закруглены. Трепонемы подвижны. Обладают четырьмя видами движения. По Романовскому - Гимзе окрашиваются в бледно-розовый цвет, поэтому они называются Т. pallidum - бледная трепонема. Плохое окрашивание объясняется малым содержанием нуклеопротеидов. Спирохеты можно выявлять в препаратах, окрашенных по Бурри, серебрением. Кроме того, их изучают в живом состоянии - в темном поле.

Возбудители сифилиса спор и капсул не имеют (см. рис. 4).

Культивирование . Бледные трепонемы очень требовательны к питательным средам. На искусственных питательных средах они растут только в присутствии кусочков мозга или почек кролика и асцитической жидкости. Растут медленно, 5-12 дней при температуре 35-36° С в анаэробных условиях. Бледные трепонемы хорошо размножаются в курином эмбрионе (поперечным делением). При выращивании на искусственных питательных средах трепонемы теряют вирулентность. Такие культуры называются культуральными. Культуры, выращенные в курином эмбрионе, называют тканевыми. Они обычно сохраняют вирулентность.

Ферментативными свойствами трепонемы не обладают. Однако культуральные штаммы различаются между собой по способности образовывать индол и сероводород.

Токсинообразование . Не установлено.

Антигенная структура . Бледная трепонема содержит несколько антигенных комплексов: полисахаридный, липидный и протеиновый. Серогруппы и серовары не установлены.

Устойчивость к факторам окружающей среды . Бледные трепонемы малоустойчивы. Температура 45-55° С губит их через 15 мин. К низким температурам они устойчивы. При замораживании сохраняются до года. Спирохеты чувствительны к солям тяжелых металлов (ртути, висмута, мышьяка и др.). Обычные концентрации дезинфицирующих веществ губят их в течение нескольких минут. Они чувствительны к бензилпенициллину, бициллину и др. Под влиянием некоторых факторов внешней среды и антибактериальных препаратов трепонемы могут образовывать цисты. В такой форме они длительно находятся в организме в латентном состоянии.

Восприимчивость животных . В естественных условиях животные сифилисом не болеют. Однако на обезьянах, как показали И. И. Мечников и Э. Ру, можно воспроизвести клиническую картину сифилиса: на месте введения образуется твердый шанкр. В настоящее время показано, что при заражении кроликов, морских свинок на месте введения или в другом месте на коже образуются язвы. На кроликах путем пассажей можно длительное время сохранять выделенный штамм трепонем.

Источники инфекции . Больной человек.

Пути передачи . Контакт бытовой (прямой контакт), преимущественно половой путь. Иногда сифилис может передаваться через предметы (посуду, белье). От больной сифилисом матери заболевание передается через плаценту ребенку (врожденный сифилис).

Патогенез . Входными воротами являются слизистые оболочки половых путей и ротовой полости.

Первичный период - спирохеты попадают на слизистую оболочку, и после инкубационного периода (в среднем 3 нед) на месте внедрения образуется язва, которая характеризуется плотными краями и дном - твердый шанкр. Образованию твердого шанкра сопутствует увеличение лимфатических узлов. Первичный период продолжается 6-7 нед.

Вторичный период - возбудители сифилиса по лимфатическим и кровеносным путям распространяются по всему организму. При этом на коже и слизистых оболочках образуются розеолы, папулы, везикулы. Продолжительность этого периода - 3-4 года.

Третий период - развивается при нелеченом сифилисе. В этот период в органах, тканях, костях, сосудах образуются грануляционные разрастания - гуммы или гуммозные инфильтраты, склонные к распаду. Этот период может продолжаться несколько лет (в скрытой форме). Больной в этот период незаразен. При нелеченом сифилисе (в некоторых случаях), спустя много лет, может наступить поражение центральной нервной системы: при поражении головного мозга - прогрессивный паралич, при поражении спинного мозга - спинная сухотка. Эти заболевания возникают при локализации трепонем в мозговой ткани, что приводит к тяжелым органическим и функциональным изменениям в организме.

Иммунитет . Естественного иммунитета нет. При заболевании сифилисом развивается "нестерильный" инфекционный иммунитет. Его называют шанкерный, так как при повторном заражении твердый шанкр не образуется, но все последующие периоды развиваются. При сифилисе обнаруживают IgC и IgM, а также реагины IgE, которые в присутствии кардиолипидного антигена связывают комплемент.

Профилактика . Санитарно-просветительная работа, раннее выявление больных сифилисом. Специфическая профилактика. Не разработана.

Лечение . Пенициллин, бициллин, биохинол и др.

Контрольные вопросы

1. Опишите морфологию спирохет и методы окраски.

2. Что такое твердый шанкр?

3. Какой материал для исследования Вы будете брать в разные периоды заболевания сифилисом?

4. Каков иммунитет при сифилисе?

Микробиологическое исследование

Цель исследования: выявление бледной трепонемы и серодиагностика.

Материал для исследования

1. Содержимое твердого шанкра (первичный период).

2. Содержимое розеол, папул, везикул (вторичный период).

3. Кровь (вторичный, третий и четвертый периоды).

Основные методы исследования

1. Микроскопический.

2. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

3. Серологический: 1) реакция Вассермана (РСК);

2) осадочные реакции.

4. Реакция иммобилизации трепонем (РИТ).

Серологическая диагностика

Реакция Вассермана . Реакцию ставят по принципу реакции связывания комплемента (табл. 52). Отличается она тем, что при реакции Вассермана может быть использован неспецифический антиген. Например, липоидный экстракт из бычьего сердца - кардиоантиген. Ввиду неспецифичности антител, реагирующих с этим антигеном, их называют реагинами. Реакция с неспецифическим антигеном объясняется тем, что в сыворотке крови больного повышается содержание глобулинов и изменяется степень их дисперсности. Глобулины, вступая в соединение с липидными экстрактами, образуют комплекс, который связывает комплемент, и поэтому гемолиз не происходит (в гемолитической системе). Отсутствие гемолиза - положительная реакция - серологически подтверждает диагноз "сифилис". При постановке серологических реакций нужно использовать также специфические антигены из тканевых трепонем и культуральные.

Примечание. 1) ++++ полная задержка гемолиза; - гемолиз; 2) антиген № 1 неспецифический (липоидная фракция бычьего сердца); 3) антигены № 2 и 3 специфические, приготовленные из культур трепонем.

Осадочные реакции . 1. Реакция Кана. Сыворотку больного инактивируют при 56° С 30 мин. К антигену (экстракт липидов бычьего сердца) прибавляют 0,6% холестерина для повышения чувствительности реакции (табл. 53).

Учет результата: появление преципитации отмечается как положительная реакция .

2. Реакция Закса - Витебского (цитохолевая осадочная реакция) является модификацией реакции Кана. Авторы применили более концентрированный антиген, к которому прибавлен холестерин, что способствует более быстрому образованию преципитата.

Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) . Это наиболее специфичная реакция в диагностике сифилиса.

В настоящее время разработана методика этой реакции: взвесь трепонем получают из измельченного яичка кролика, зараженного Т. pallidum, и сохраняют в специальной среде, не угнетающей подвижность трепонем. В пробирку вносят 1,7 мл взвеси тканевых трепонем, добавляют 0,2 мл испытуемой сыворотки, 0,1 мл свежего комплемента.

Контроли: в 1-ю пробирку вместо испытуемой сыворотки вносят сыворотку здорового лица; во 2-ю - наливают инактивированную сыворотку морской свинки. Все пробирки помещают в эксикатор или анаэростат, заполняют их смесью газов (1 объем углекислоты и 19 объемов азота) и ставят в термостат при 35° С. Затем исследуемый материал наносят на стекло и изучают подвижность трепонем в темном поле. Принцип реакции заключается в том, что сыворотка больного сифилисом в присутствии комплемента угнетает движение бледной трепонемы. Определяют процент иммобилизованных трепонем.

Результат считают положительным, если иммобилизованных трепонем выше 50%; слабоположительным - от 30-50%; отрицательным - ниже 20%.

Контрольные вопросы

1. Какой материал используют для лабораторной диагностики сифилиса в разные периоды заболевания?

2. Каковы методы лабораторного исследования при диагностике сифилиса?

3. Какими антигенами нужно пользоваться при постановке реакции Вассермана?

4. Какие ингредиенты необходимы для постановки реакции иммобилизации трепонем (РИТ)? Какой материал берут у обследуемого, что в нем определяют?

Сифилис – циклически протекающее венерическое заболевание человека, вызываемое бледной спирохетой; I стадия проявляется твердым шанкром (фр. chancre – язва), II стадия – поражением стенки сосудов и различными сыпями, III – гуммами в различных органах с поражением нервной системы. Гумма (лат. gummi – камедь) – хронический инфильтрат в виде узла, склонный к распаду и изъязвлению. Сифилитическая гумма (син .: сифилитическая гранулема, сифилид гуммозный, сифилома третичная) – безболезненная полушаровидная гумма, являющаяся проявлением третичного активного сифилиса. Возбудитель – Treponema pallidum – был открыт в 1905 г. Ф. Шаудином и Э. Гофманом.

T. pallidum – микроорганизм спиралевидной формы, размерами 0,09 – 0,18 x 6 – 20 мкм. Число завитков спирали от 8 до 12, завитки равномерны, расположены друг от друга на одинаковом расстоянии около 1 мкм, высота по направлению к концам уменьшается. В электронном микроскопе имеет вид змеи или дождевого червя. На обоих концах трепонемы расположены блефаропласты с прикрепленными к ним жгутиками, число которых варьирует от двух до нескольких, они образуют осевую нить, закрученную вокруг протоплазматического цилиндра спирохеты. При неблагоприятных условиях может образовывать цисты. В организме животных может возникать мукополисахаридной природы капсулоподобный чехол.

Трепонема плохо окрашивается анилиновыми красителями, в связи с чем возбудитель сифилиса и получил название бледной спирохеты. Восстанавливает нитрат серебра в металлическое серебро, которое откладывается на поверхности микроба и делает его видимым в тканях: при окраске по Морозову трепонемы выглядят коричневыми или почти черными. При окраске по Романовскому – Гимзе приобретают бледно-розовый цвет.

Трепонемы обычно размножаются поперечным делением, при этом разделившиеся клетки могут в течение некоторого времени прилегать друг к другу. Время деления – около 30 ч.

Живые трепонемы очень подвижны, совершают движения вокруг собственной продольной оси, а также сгибательное, волнообразное и поступательное движение.

До настоящего времени пока нет такого метода, при котором бы удавалось стабильно получать культуры трепонем. Патогенные для человека бледные трепонемы никогда не удавалось культивировать на искусственных питательных средах, в куриных эмбрионах или культурах клеток. Те разновидности их штаммов, которые растут в анаэробных условиях, являются, вероятно, сапрофитными спирохетами, близкими к возбудителю сифилиса. Физиология их остается мало изученной. Трепонемы относятся к хемоорганотрофам, не имеют каталазы и оксидазы, могут сбраживать углеводы. Они растут на очень богатых средах, содержащих до 11 аминокислот, витамины, соли, сывороточный альбумин. Наилучшим способом выращивания патогенных спирохет является заражение кролика в яичко (экспериментальный орхит). Высказано предположение о существовании у T. pallidum жизненного цикла, включающего, помимо спиралевидной формы, зернистую стадию и стадию кистоподобных сферических тел. Именно зернистые формы этих микроорганизмов способны проходить через бактериальные фильтры.

Антигены трепонем плохо изучены. Установлено, что в составе трепонем имеются белковые, полисахаридные и липидные комплексы. Антигенный состав культуральных и тканевых трепонем настолько близок, что антигены, приготовленные из культуральных трепонем, можно использовать для РСК при диагностике сифилиса. В организме человека трепонемы стимулируют выработку антител, которые вызывают иммобилизацию и гибель живых подвижных трепонем, связывают комплемент в присутствии суспензии T. pallidum или родственных спирохет, а также выявляются в непрямой РИФ.

Возбудитель сифилиса не образует экзотоксинов. К внешним воздействиям бледные трепонемы относительно малоустойчивы. Быстро погибают при высушивании и при повышенных температурах (при 55 °C в течение 15 мин). В 0,3 – 0,5 % растворе HCl моментально утрачивают свою подвижность; так же быстро утрачивают ее и погибают в присутствии препаратов мышьяка, висмута, ртути. В цельной крови или в сыворотке при 4 °C сохраняют жизнеспособность в течение 24 ч, что следует учитывать при переливании крови.

Эпидемиология. Сифилис – типичное венерическое заболевание. Источник инфекции – больной человек, обычно заразен в течение 3 – 5 лет; больные с поздними формами сифилиса не заразны. Заражение в подавляющем большинстве случаев происходит при различных видах половых и бытовых контактов, редко трансплацентарным путем от больной матери ребенку (врожденный сифилис) или как профессиональное заражение контактным путем у медицинского персонала. В естественных условиях сифилисом болеет только человек, в эксперименте возможно заражение обезьян, хомячков и кроликов. У обезьян в месте введения трепонем развивается твердый шанкр, у кроликов и хомячков инфекция протекает бессимптомно.

Патогенез и клиника. Инкубационный период при приобретенном сифилисе варьирует от 2 до 10 нед., обычно 20 – 28 дней. Входными воротами инфекции чаще всего являются слизистые оболочки половых органов, реже – полости рта, а также поврежденная кожа. В месте внедрения возбудитель размножается, формируется первичная сифилома (твердый шанкр) – эрозия или язва с уплотненным основанием. Далее возбудитель попадает в лимфатическую систему, развивается лимфангоит и регионарный лимфаденит. Это типичная клиника первичного сифилиса, который продолжается 1,5 – 2 мес. Потом эти признаки исчезают. Вторичный период сифилиса связан с генерализацией процесса, когда увеличиваются многие лимфатические узлы, а на коже и слизистых оболочках появляются высыпания; могут наблюдаться поражения внутренних органов и нервной системы. Различают вторичный свежий и вторичный рецидивирующий сифилис. При каждом последующем рецидиве интенсивность сыпи становится все менее выраженной, а периоды между рецидивами увеличиваются. В элементах сыпи содержится большое количество живых трепонем, в этот период больной наиболее заразен. Продолжительность вторичного сифилиса – до 4 лет и более. Далее болезнь вступает в длительный бессимптомный период, по прошествии которого, через несколько лет, развивается третичный сифилис. При этом наблюдаются грубые органические поражения внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, костей, формируются гуммы, сопровождающиеся распадом ткани и дегенеративными изменениями. Характерной клинической особенностью сифилиса является отсутствие каких-либо субъективных жалоб со стороны больного (боль, зуд, жжение и т. д.).

Иммунитет. Против сифилиса ни естественного, ни искусственного иммунитета не возникает; есть только инфекционный иммунитет, и пока он существует, человек практически не восприимчив к новому заражению. Инфекционный иммунитет развивается через 10 – 11 дней после появления твердого шанкра (шанкерный иммунитет), в этот период повторное заражение или не наблюдается, или новый образовавшийся шанкр протекает абортивно (суперинфекция). В дальнейшем при суперинфицировании характер возникающих поражений соответствует стадии болезни в момент повторного заражения. Суперинфекция объясняется временным ослаблением или «срывом» инфекционного иммунитета. От суперинфекции необходимо отличать реинфекцию, т. е. новое, повторное заражение человека, ранее болевшего сифилисом (излечившегося) и, следовательно, утратившего инфекционный иммунитет. Описаны случаи даже трехкратного заболевания сифилисом. Инкубационный период у таких больных короче, чаще развиваются множественные язвенные шанкры с лимфаденитом, серологические реакции становятся положительными раньше. Во вторичном периоде папулы на коже нередко эрозируются. Это объясняется тем, что при сифилисе развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, после излечения в организме длительно сохраняются сенсибилизированные лимфоциты. Инфекционный иммунитет имеет нестерильный характер и обусловлен гуморальными факторами: в сыворотке больного обнаруживаются иммуноглобулины классов G, A и М.

Лабораторная диагностика. Для диагностики сифилиса оптимален комплексный подход, предполагающий одновременное использование нескольких методов. Их традиционно подразделяют на прямые, позволяющие доказать наличие возбудителя в исследуемом материале (заражение животных, различные виды микроскопии и молекулярно-генетические методы детекции ДНК T. pallidum – ПЦР и ДНК-зондирование), и непрямые – серологические тесты для выявления антител. В свою очередь, серологические тесты представлены нетрепонемными и трепонемными.

Исследуемым материалом для обнаружения трепонем в прямых методах является отделяемое твердого шанкра или его пунктат, пунктат лимфатического узла, соскоб из розеолы, ликвор. Лучше всего в нативном материале возбудитель выявляется темнопольной (см. рис. 111.4) или фазово-контрастной микроскопией, что позволяет наблюдать разные типы движения живого возбудителя. Если уже начато лечение антибиотиками, возбудителя в патологическом материале обнаружить невозможно. При необходимости проводят прямую (или непрямую) РИФ или окрашивают препарат по Романовскому – Гимзе. Эти методы используют только для ранней диагностики сифилиса.

Серологические тесты можно использовать на различных стадиях заболевания, кроме серонегативного первичного сифилиса. Обычно применяют комплекс серологических реакций. К нетрепонемным тестам с визуальным определением результатов относятся: реакция связывания комплемента (реакция Вассермана = РСКк = RW) с кардиолипиновым антигеном сердечной мышцы быка (перекрестно реагирующий антиген), реакция микропреципитации (МР, или РМП) – микрореакция с плазмой и инактивированной сывороткой; RPR – тест быстрых плазменных реагинов, и другие реакции. Специалисты считают, что для массового обследования лучше всего применять два теста: RPR и РПГА или ИФА, так как RPR более чувствителен при первичном сифилисе, РПГА – на более поздних стадиях заболевания, а ИФА – на всех стадиях. К нетрепонемным тестам с микроскопическим считыванием результатов относятся VDRL-тест и USR-тест. Нетрепонемные тесты используют в качестве отборочных (скрининговых), так как они могут давать ложноположительные результаты. В трепонемных тестах используют антигены трепонемного происхождения. Их применяют для подтверждения результатов нетрепонемных тестов (ложноположительны?) при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис, для диагностики скрытых и поздних форм, для ретроспективного диагноза. К трепонемным тестам относят: РСКт (РСК с трепонемным антигеном), РИБТ (или РИТ) – реакция иммобилизации бледных трепонем, РИФ (одна из лучших реакций), РПГА, ИФА, иммуноблотинг.

ПАТОГЕННЫЕ СПИРОХЕТЫ
Спирохеты в отличие от бактерий составляют менее распространенную группу микроорганизмов.
Все спирохеты не образуют спор и капсул. По Граму не красятся (грамотрицательны). Трудно культивируются на питательных средах. Спирохеты - сапрофиты встречаются в водоемах, богатых органическими отбросами, в иле, в полости рта и кишечнике человека. По своим морфологическим признакам патогенные спирохеты подразделяются на три группы.

1. Treponema, имеющие форму правильной спирали. Сюда относится спирохета сифилиса.
2. Borrelia, имеющие форму извитой нити с изгибами и более широкими завитками. К этой группе относятся спирохеты возвратного тифа и спирохета Венсана.
3. Leptospira, имеющие многочисленные мелкие завитки и характерные окончания в виде крючков (лептоспира инфекционной желтухи).

СПИРОХЕТА СИФИЛИСА
Возбудителем сифилиса является бледная спирохета Spirochaeta pallida, описанная впервые Ф. Шаудином и Э. Гофманом в 1905 г. За 2 года до этого, экспериментируя на обезьянах, спирохету сифилиса обнаружил Д. К. Заболотный.
Морфология и тинкториальные свойства. Бледная спирохета представляет собой очень нежную, тонкую, слабо преломляющую свет нить с мелкими, равномерными, правильными изгибами (рис. 104 и 105 на вклейке).

Рис. 104. Treponema pallidum в темном поле.
В среднем она имеет от 6 до 14 мк в длину и 0,25 мк в толщину. Наименование бледной она получила в связи с плохой окрашиваемостью анилиновыми красками и слабой видимостью в живом состоянии. Эти свойства обусловлены малым содержанием нуклеопротеидов и богатством липоидов в теле спирохеты. Чтобы ее окрасить, применяют метод Романовского (рис. 105) или же окрашивают, подвергнув предварительно действию какой-нибудь протравы. Наилучшим методом обнаружения бледной спирохеты является исследование в темном поле зрения. В свежем материале при исследовании в ультрамикроскопе с затемненным полем зрения бледная спирохета проявляет активные движения вокруг продольной оси, а также поступательные и вращательные движения.
Культивирование. На обычных питательных средах спирохета сифилиса не размножается. В. М. Аристовский и А. А. Гельцер с успехом применили жидкую питательную среду, состоящую из кроличьей сыворотки, с добавлением к ней кусочка мозговой ткани. Поверхность среды после посева заливают вазелином. В культурах спирохеты более грубые, короткие и отличаются полиморфизмом. Полученные культуры лишены патогенных свойств и называются «культуральными» в отличие от «тканевых», которые сохраняют патогенные
свойства и поддерживаются в лабораториях путем пассажей на кроликах.
Резистентность. Бледная спирохета мало устойчива к высушиванию и высокой температуре. Нагревание до 45-48° убивает ее в течение часа, до 55°-за 15 минут. К низким температурам менее чувствительна. При 10° она сохраняет жизнеспособность до нескольких суток. Дезинфицирующие вещества оказывают губительное действие. Из химических веществ наиболее сильное действие оказывает 1-2% раствор фенола.
Патогенность для животных. И. И. Мечникову и Д. К. Заболотному впервые удалось получить экспериментальный сифилис у человекообразных обезьян. Кроликов можно заразить, вводя им патологический материал в роговицу, переднюю камеру глаза, в кожу, слизистую оболочку и т. д. У животных при этом развивается первичное поражение в виде типичного склероза (твердый шанкр) на месте прививки.
Патогенез и клиника сифилиса. Единственным источником инфекции является человек, больной сифилисом. Заболевание может передаваться как прямым контактом (чаще всего половым), так и через предметы, загрязненные сифилитическими выделениями. Еда из общей посуды, пользование общей ложкой и т. п. (непрямой контакт) могут способствовать распространению бытового сифилиса.
Бледная спирохета проникает в организм через поврежденную слизистую и кожу. Через 3-4 недели на месте входных ворот появляется первичный склероз-твердый шанкр (язва, имеющая плотные края и дно- отсюда название твердый шанкр), который характеризует первичный период сифилиса.
В дальнейшем микроб проникает в организм по лимфатическим и кровеносным путям и распространяется по всему организму - наступает второй период. Этот период характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек, на которых появляются розеолы, папулы, везикулы и пустулы - сифилиды. Второй период длится от 2-3 месяцев до нескольких лет. Если сифилис лечили недостаточно, наступает третий период - гуммозный. Гуммы (гранулемы) представляют собой клеточные скопления, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных и плазматических клеток. Они могут быть в толще кожи, слизистых оболочках, внутренних
органах и т. д. Гуммы иногда достигают больших размеров, мелкие сосуды около них постепенно уменьшаются в просвете и в конце концов закрываются. В связи с этим питание клеток гуммы нарушается и наступает глубокое их разрушение с образованием язв и рубцов в любых тканях и органах.
В некоторых случаях сифилис переходит в четвертый период, который характеризуется поражениями центральной нервной системы в форме прогрессивного паралича и спинной сухотки. Клинические проявления сифилиса отличаются тем, что в большинстве случаев появляющиеся поражения кожи и слизистых безболезненны, исчезают даже без лечебного вмешательства, рецидивируют и в заключение дают тяжелые поражения третьего и четвертого периода.
Иммунитет. Врожденного иммунитета к сифилису у человека не наблюдается. Перенесенное заболевание также не оставляет того вида приобретенного иммунитета, которым характеризуется большинство иифекционных болезней. При вторичном заражении больного сифилисом спирохеты не погибают, а сохраняются и распространяются по организму, инфицируя органы и ткани наряду с сохранившимися спирохетами первичного заражения. Однако при вторичном заражении сифилисом отсутствует первичная форма реакции - шанкр. Это иммунологическое состояние называется «шанкерным иммунитетом».
Под «иммунитетом» при сифилисе понимают иммунологическую перестройку организма, в связи с чем меняется характер патологических изменений и сама клиническая картина. Что касается механизма этого «иммунитета», то он не обусловлен гуморальными факторами, хотя в сыворотке больных обнаруживают антитела (лизины, агглютинины).
Лабораторная диагностика. В первом периоде сифилиса диагноз ставится при помощи бактериоскопического исследования в темном поле или в окрашенных мазках материала из твердого шанкра.
Для исследования необходимо извлечь тканевую жидкость из глубоких частей места поражения, содержащих большее количество спирохет. С этой целью сначала тщательно протирают поверхность шанкра стерильным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, затем легким сжиманием дна язвы выдавливают из нее небольшое количество тканевой жидкости. Если это не удается, дно язвы раздражают, слегка поскабливая скальпелем или острой ложечкой. Полученную жидкость отсасывают пастеровской пипеткой.
Каплю жидкости лучше всего исследовать в темном поле, где отчетливо видны морфология ярко освещенных спирохет и их характерные движения.
Встречающиеся на половых органах и в полости рта сапрофитические спирохеты (на половых органах-Sp. refringens, в полости рта - Sp. microdentium) отличаются от бледной спирохеты по своей морфологии и характеру движения. Sp. refringens имеет более грубое тело с крупными завитками, не обладает поступательным движением, Sp. microdentium отличается от бледной спирохеты характером своего движения.
Можно также приготовить мазки с тушью по Бурри (см. стр. 51), где на черном фоне хорошо видны форма серовато-белых спирохет и их завитки.
Для исследования окрашенного препарата готовят тонкие мазки: поместив каплю жидкости на предметное стекло, распределяют ее по поверхности краем второго стекла (так же, как готовят мазок из капли крови). Мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают в течение 12-15 часов по Романовскому (стр. 52): бледная спирохета окрашивается в розовый цвет, что позволяет отличать ее от других сапрофитических спирохет, окрашивающихся в голубой цвет (см. рис. 105).

Рис. 105. Бледная спирохета в отделяемом из твердого шанкра. Окраска по Романовскому.

Такая длительная окраска препарата объясняется тем, что бледная спирохета плохо воспринимает анилиновые краски.
Во втором периоде сифилиса, когда на коже и слизистых оболочках появляются сифилиды, также берут из пораженных участков тканевый сок и исследуют его на наличие спирохет.
Через 4-5 недель от начала заражения можно проводить серологическое исследование, которое является самым распространенным методом диагностики сифилиса.
Серодиагностика сифилиса основана на постановке реакции Вассермана и осадочных реакций.
Реакция Вассермана. Техника реакции Вассермана не отличается от техники реакции связывания комплемента. Существенным отличием является способ приготовления антигенов, а также их титрования.
В качестве антигенов для реакции Вассермана пользуются липоидными экстрактами из патологических или нормальных тканей. Так называемые специфические антигены, приготовленные из сифилитических органов, отличаются более высокой активностью, благодаря чему титр их обычно достигает тысячных долей миллилитра (титр 0,007, 0,05 на 1 мл и т. д.). Неспецифические антигены менее активны, поэтому титр их ниже и находится в пределах сотых долей миллилитра (например, титр 0,01, 0,02 на 1 мл).
При постановке реакции Вассермана применяют 3 антигена (№ 1, 2 и 3 кардиолипиновый). Антиген № 1-специфический. Он содержит липиды сифилитической спирохеты, полученные путем экстрагирования из тестикулярной ткапи зараженного сифилисом кролика. Антигены № 2 и 3 являются неспецифическими и содержат липиды нормальной ткани (спиртовые экстракты мышц бычьего сердца с прибавлением 0,25-0,3%&rsquo- холестерина). Антиген кардиолипиновый является очищенным препаратом, его надо разводить быстро, причем после разведения он должен быть слегка опалесцирующим, но не мутным. Титром антигена обозначается то его количество, которое должно находиться в 1 мл физиологического раствора и которое не задерживает гемолиз при наличии гемолитической системы и комплемента.
Например, если на ампуле указан титр антигена 0,05 мл, то это означает, что при работе следует развести антиген физиологическим раствором так, чтобы в мл жидкости находилось 0,05 мл антигена.

В связи с тем что антигены могут обладать различными антикомплементарными свойствами, перед постановкой реакции Вассермана комплемент титруется не только в чистом виде, но и в присутствии антигенов. Так как реакция Вассермана ставится с 3 антигенами, то следует титровать комплемент с каждым антигеном в отдельности.
Модификация реакции Вассермана- реакция Григорьева-Рапопорт (табл. 25). Эта реакция основана на использовании комплементарной активности испытуемой сыворотки. В реакции употребляется (не позже 36 часов после получения) активная (непрогретая) сыворотка больного. Для выполнения реакции необходимы антигены, гемолитическая сыворотка и дефибринированная неотмытая, профильтрованная через два слоя марли кровь барана.

Схема реакции Григорьева - Рапопорт

Ингредиенты(в мл)		Пробирки 2-я
Активная испытуемаясыворотка
Физиологический раствор
Антигенспецифический, разведенный по титру
Антигеннеспецифический, разведенный по титру
Комнатная температура 22°в течение 25 минут
Гемолитическая система
Комнатная температура 22°в течение 25 минут.

В случаях отсутствия гемолиза в контроле сыворотки реакцию производят повторно, причем к 0,2 мл исследуемой сыворотки дабавляют 0,2 мл заведомо активной отрицательной сыворотки, в связи с чем соответственно уменьшается объем добавляемого физиологического раствора.
Результаты опыта учитывают немедленно по окончании реакции на основании показаний двух первых пробирок, содержащих антиген. Положительный результат характеризуется полной задержкой гемолиза, отрицательный - полным гемолизом. В контроле сыворотки (3-я пробирка без антигена) должен иметь место полный гемолиз.

Кроме указанных реакций, для серодиагностики сифилиса широко применяют осадочные реакции, сущность которых состоит во взаимодействии инактивированной сыворотки больного с антигеном, вследствие чего в пробирке выпадает осадок. Из них реакции Кана и Закса-Витебского имеют наибольшее применение.
Реакция Кана. Для постановки реакции Кана необходимы следующие ингредиенты: 1) инактивированная сыворотка крови больного человека, 2) специальный антиген Кана и 3) физиологический раствор.
Антиген Кана представляет собой экстракт липоидов из мышц бараньего сердца, к которому добавлен холестерин. Перед опытом, в зависимости от титра, указанного на этикетке, антиген разводят следующим образом. В одну чистую и сухую пробирку наливают антиген, а в другую - физиологический раствор в количестве, указанном на этикетке (1- 1,1- 1,2). Затем физиологический раствор из второй пробирки быстро выливают в первую, содержащую антиген (а не наоборот). Полученную смесь размешивают, переливая ее из пробирки в пробирку 6-8 раз, и оставляют на 10 минут при комнатной температуре для созревания.
Постановка опыта. В штатив устанавливают шесть агглютинационных пробирок. Первые три пробирки (1-я, 2-я и 3-я) являются опытными, последующие три (4-я, 5-я и 6-я)-контрольными (контроль антигена). Разведенный антиген после его созревания вносят микропипеткой в 3 опытные и 3 контрольный пробирки. Микропипетка с антигеном должна быть опущена на дно сухой пробирки, не касаясь ее стенок- этим достигается точность отмеривания антигена. В 1-ю пробирку наливают 0,5 мл, во 2-ю - 0,025 и 3-ю - 0,0125 мл антигена- такое же количество антигена разливают соответственно в 3 контрольные пробирки. Во все опытные пробирки доливают по 0,15 мл исследуемой сыворотки, в контрольные- такое же количество физиологического раствора. Штатив с пробирками в течение 3 минут энергично встряхивают, чтобы произошло перемешивание сыворотки с антигеном, и ставят в термостат при 37° на 10 минут. Вынув из термостата, добавляют в первую опытную и первую контрольную пробирки по 1 мл физиологического раствора, во вторую и третью опытные, контрольную пробирки по 0,5 мл физиологического раствора. Содержимое пробирок вновь встряхивают и учитывают результаты реакций (схема реакции Кана представлена в табл. 26).
Примечание. При любом количестве исследуемых сывороток контроль антигена ставится один. В положительных случаях реакции ставится контроль сыворотки. С этой целью ее наливают в пробирку в количестве 0,1 мл, добавляют 0,3 мл физиологического раствора и встряхивают в течение трех минут.
Учет реакции производят невооруженным глазом, при помощи лупы или агглютиноскопа.
Таблица 26
Схема реакции Кана

При учете реакции невооруженным глазом каждую пробирку вынимают из штатива и, слегка наклонив, держат несколько выше уровня глаз перед источником света. Выпадение хлопьев (преципитата) в пробирках с исследуемой сывороткой служит показанием положительной реакции Кана и обозначается плюсами. Резко положительная реакция обозначается четырьмя плюсами (+ + + +)- для нее характерно выпадение ясно видимых хлопьев во всех пробирках и слегка опалесцирующей жидкости. Положительная реакция обозначается тремя плюсами (+ + +) и характеризуется менее отчетливо выраженным выпадением хлопьев во всех пробирках. Для слабо положительной реакции, обозначаемой двумя плюсами (+ +), характерно более слабое образование осадка и наличие мелких частичек в мутноватой жидкости. Образование очень мелких взвешенных частичек в мутноватой жидкости обозначают одним плюсом (+). Отсутствие осадка и свободно взвешенных частиц в жидкости является показателем отри-цательной реакции и обозначается минусом (-). В контрольных пробирках не должны наблюдаться хлопья.
ЦИТОХОЛЕВАЯ ОСАДОЧНАЯ РЕАКЦИЯ (табл. 27) Закса-Витебского. Для этой реакции нужно иметь инактивированную исследуемую сыворотку и цитохолевый антиген Закса-Витебского, являющийся экстрактом липоидов из мышц сердца крупного рогатого скота, к которому добавлен холестерин.
Таблица 27
Схема цитохолевой реакции Закса - Витебского