7088 0
Сочетанная травма является актуальной социальной и медицинской проблемой, лежащей на стыке травматологии, нейрохирургии, общей хирургии, реаниматологии и других дисциплин. Удельный вес сочетанной травмы в структуре транспортного и некоторых других видов травматизма достигает 50— 70%. Почти постоянным ее слагаемым является черепно-мозговая травма (до 80%).
Необходимость единой терминологии и классификации сочетанной черепно-мозговой травмы очевидна. Она обусловлена тем, что пострадавшие госпитализируются в различные стационары, лечатся у врачей многих специальностей. Оценка степени тяжести состояния больного и травмы не всегда однозначна, а без этого трудно выработать адекватную тактику и обеспечить преемственность в лечении. Без единой классификации невозможны реальная статистика, эффективная научная разработка проблемы, решение организационных вопросов.
Сочетанная травма — это одновременное повреждение одним видом энергии, в частности механической, двух и более органов или частей тела, топографически разных областей или разных систем. В свете этого общего понятия черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения.
Термин «комбинированная травма» целесообразно сохранить для обозначения одновременных воздействий на организм различных видов энергии (механической, тепловой, радиационной, химической и т.д.).
Другие термины, используемые нередко для обозначения повреждений — «множественная травма» или «политравма» — весьма расплывчаты, в эти понятия могут включаться множественные повреждения какого-либо органа или конечности или одновременнная травма нескольких систем организма.
Исходя из этих предпосылок следует отдать предпочтение термину «сочетанная травма».
Появление черепно-мозгового слагаемого в структуре сочетанной травмы всегда вносит качественно новые черты в ее патогенез, клинику, диагностику и лечение.
В отличие от всех других вариантов сочетанных повреждений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата без черепно-мозгового слагаемого, сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется одновременным нарушением высшей регуляторной (головной мозг) и преимущественно исполнительной (внутренние органы, конечности, спинной мозг и т. д.) систем организма. В то же время в условиях отсутствия черепно-мозгового слагаемого при сочетанных повреждениях страдают только исполнительные органы, при первичной сохранности центральной нервной системы.
В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены следующие принципы:
1. Локализация внечерепных повреждений.
2. Характеристика черепно-мозговой и внечерепной травмы.
3. Соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.
Учитывая локализацию внечерепных повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, целесообразно выделение следующих сочетаний черепно-мозговой травмы:
1. С повреждением лицевого скелета.
2. С повреждением грудной клетки и ее органов.
3. С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. С повреждением позвоночника и спинного мозга.
5. С повреждением конечностей и таза.
6. С множественными внечерепными повреждениями.
Помимо локального фактора, особенности диагностики, терапии, а также исходы заболевания во многом определяются соотношением повреждений по степени тяжести. Это обосновывает практическую необходимость разделения каждого вида сочетанной травмы на 4 группы:
1. Тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
2. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
3. Нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые внечерепные повреждения.
4. Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.
К тяжелой черепно-мозговой травме относятся ушибы головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга, а также именно в контексте сочетанной травмы ушиб головного мозга средней степени.
К нетяжелой черепно-мозговой травме относятся сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени.
К тяжелым внечерепным повреждениям относятся переломы бедра, таза, большеберцовой кости, плеча, множественные переломы костей конечностей; переломы верхней челюсти типа ФОР — 2, ФОР-3, двусторонний перелом нижней челюсти, множественные переломы лицевого скелета; одно-и двусторонние переломы ребер, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сдавлением грудной клетки; переломы и вывихи позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков, нестабильные переломы тел позвонков; повреждения органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства.
К нетяжелым внечерепным повреждениям относятся закрытые переломы костей кисти, стопы, предплечья, малоберцовой кости, носа, односторонние переломы 1—3 ребер без повреждения плевры, ушибы туловища, конечностей.
К множественным внечерепным повреждениям относятся случаи, когда наряду с черепно-мозговой травмой, имеется повреждение органов двух и более различных систем (например, черепно-мозговая травма + перелом бедра + повреждение легкого).
Допустимо применять термин «тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма» к больным I, II, III групп, т. е. когда одно или оба слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы являются тяжелыми. Однако и в этих случаях требуется расшифровка характера повреждений. У больных с сочетанной травмой даже при нетяжелых внечерепных повреждениях заболевание протекает тяжелее, чем при изолированной травме. Следует подчеркнуть, что градации тяжести сочетанной травмы в какой-то мере условны, поскольку при оценке тяжести состояния больного необходимо учитывать не только тяжесть отдельно черепно-мозговых и внечерепных повреждений, но и возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы, предшествующие заболевания и пр.
В классификационных построениях сочетанной ЧМТ надо предусматривать свойственную ей высокую частоту и особенности проявления травматического шока.
Пострадавшие 1 и II групп подлежат лечению в нейрохирургических, нейротравматологических стационарах, пострадавшие III и IV групп госпитализируются в отделения по профилю доминирующего повреждения.
В развернутом диагнозе сочетанной травмы на первом месте следует указывать доминирующее на данный момент повреждение, определяющее первоочередную направленность диагностических и хирургических действий. Во временном протяжении различные слагаемые сочетанной черепно-мозговой травмы могут меняться местами по своему преобладанию в клинической картине.
Приводим примерные формулировки первичного диагноза сочетанной черепно-мозговой травмы.
I группа
«Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-теменной области. Закрытый линейный перелом теменной и височной костей справа. 3акрытый перелом 4—10 ребер справа по средне-подмышечной линии. Гемопневмоторакс справа. Травматический шок II степени».
«Тяжелая сочетанная травма: ушиб головного мозга средней степени с локализацией в лобной и височной доляхй слева. Субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лонных и седалищных костей, разрыв внебрюшинного отдела уретры. Травматический шок 1 степени».
II группа
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, преимущественно левой гемисферы, субарахноидальное кровоизлияние. 3акрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков».
«Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-височной области на фоне очага размозжения полюса правой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Линейный перелом правой половины лобной кости. Перелом носовой перегородки. Ушибы мягких тканей головы, лица. Алкогольное опьянение».
III группа
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый поперечный перелом левого бедра в средней трети со смещением, перелом левой подвздошной кости без смещения. Ушиб головного мозга легкой степени. Травматический шок I степени».
«Тяжелая сочетанная травма: закрытый компрессионный перелом тела С6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».
IV группа
«Сочетанная черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени, ушибленная рана затылочной области. Перелом 8 ребра по лопаточной линии справа».
«Сочетанная травма: закрытый перелом нижней челюсти слева без смещения. Сотрясение головного мозга. Алкогольное опьянение».
3аключительный диагноз при выписке больного должен быть подробным. В нем указываются точная локализация повреждения, осложнения, сопутствующие заболевания и т.д.
Например: «Тяжелая сочетанная травма: сдавление головного мозга субдуральной гематомой правой лобно-теменно-височной области, очаг размозжения базальных отделов лобной и височной долей справа, перелом правой височной кости с переходом на основание средней черепной ямки. 3акры-тый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Гипертоническая болезнь I Б степени».
А.П.Фраерман, В.В.Лебедев, Л.Б.Лихтерман
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей (S02.9), Перелом нижней челюсти (S02.6), Перелом скуловой кости и верхней челюсти (S02.4), Переломы других лицевых костей и костей черепа (S02.8)
Травматология и ортопедия, Челюстно-лицевая хирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ). Сотрясение (СГМ), Ушиб (УГМ) головного мозга.
Сочетанные повреждения - это одновременные повреждения тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой.
Сочетанное повреждения может быть одиночным , если оно нанесено одним ранящим агентом, или множественным, если ранящих агентов было два или больше. В свою очередь множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, и сочетанными, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами.
Наблюдается зависимость между характером переломов костей лица и тяжестью повреждений других областей тела, в первую очередь тяжестью черепно-мозговой травмой.
Особенностью переломов костей лицевого скелета является возможность одновременной травмы головного мозга, периферических ветвей нервной системы, кровеносных сосудов, нижнечелюстного сустава, зуба, мягких тканей лица и полости рта. Установлено, что повреждения челюстно-лицевой области сопровождаются изменениями интракраниальной гемодинамики и функциональными сдвигами в центральной нервной системе, поэтому этот вид травмы следует считать сочетанным (УД - С).
Название протокола: Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
S02.40 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-закрытый
S02.41 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-открытый
S02.60 Перелом нижней челюсти-закрытый
S02.61 Перелом нижней челюсти-открытый
S02.70 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.71 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый
S02.80 Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый
S02.81 Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый
S02.90 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.91 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-открытый
Сокращения используемые в протоколе:
ACT - аспартатаминотрансфераза;
AЛT - аланинаминотрансфераза;
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав;
МРТ - магнитоно-резонансная томография;
КТ - компьютерная томография;
ЛФК - лечебная физкультура;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
УВЧ - ультравысокие частоты;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УФО - ультрафиолетовое облучение;
ЭКГ - электрокардиограмма;
ЭХОКГ - эхокардиограмма.
Дата разработки протокола: 2015 год.
Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи скорой неотложной помощи, травматологи, нейрохирурги.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Классификация
Клиническая классификация.
Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа.
Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ).
А. Перелом скуловой кости и верхней челюсти:
- Перелом скуловой кости и дуги.
- Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІІ.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІ.
Б. Переломы нижней челюсти:
- Переломы тела нижней челюсти.
- Переломы ветви нижней челюсти.
- Множественные переломы (тела и ветви) нижней челюсти.
В. Множественные переломы костей черепа и лицевых костей:
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - І.
- Множественные переломы черепа и лицевых костей с упоминанием
внутричерепной травмы .
Г. Переломы других лицевых костей и костей черепа:
- Перелом альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей.
- Перелом небной кости.
- Перелом передней стенки верхнечелюстного синуса.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном уровне при обращении в травматологический пункт :
· рентгенография костей лицевого скелета.
· ОАК;
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне
:
· ОАК;
· ОАМ;
· Определение группы крови по системе ABO;
· Определение резус-фактора крови;
· биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот)
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· КТ костей лицевого скелета;
· ЭКГ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.
Диагностические критерии постановки диагноза
:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· боль и припухлость в области мягких тканей;
· кровотечение из полости рта и/или носа;
· головокружение, тошнота, рвота;
· нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, зрения.
Анамнез:
· время получения и обстоятельства травмы;
· механизм получения травмы:
· вид повреждающего агента;
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· асимметрия лица за счет отека мягких тканей;
· ссадины, раны, гематомы;
· симптом «очков» - кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза;
· симптом 3х "У"- («удлинение», «уплощение» лица, «удивленный» вид больного);
· кровотечение из полости рта и носа;
· истечение ликвора из носа и ушей при переломе основания черепа;
· ограниченное и болезненное открывание рта;
· нарушение чувствительности по ходу ветвей тройничного нерва;
· нарушение прикуса;
· нарушение целостности слизистой оболочки полости рта;
· обильное слюноотделение.
Пальпация:
· боль в области перелома;
· подвижность отломков;
· положительный симптом «нагрузки»;
· положительный симптом «ступеньки», крепитация.
Лабораторные исследования:
· ОАК: низкий гематокрит в следствии кровопотери, повышение количества лейкоцитов крови - указывает на воспалительный процесс.
С учетом коагулограммы
Инструментальные исследования:
· Рентгенография костей лицевого скелета: нарушение целостности костей лицевого скелета, изменение пропорций глазниц, верхнечелюстных синусов. Снижение пневматизации верхнечелюстных, лобных синусов.
· КТ костей лицевого скелета: повреждение костной ткани лица.
Показания для консультации специалистов:
· врача-нейрохирурга - при наличии симптомов повреждения головного мозга
· врача-оториноларинголога - при сочетанном повреждении ЛОР-органов;
· врача-офтальмолога - при повреждении стенок глазницы;
· врача травматолога - при сочетанном повреждении костей скелета;
· врача анестезиолога - реаниматолога - с целью определения тактики анестезиологического пособия.
· консультации других специалистов при наличии сопутствующей
патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика .
№ | Нозология | Дифференциально-диагностические признаки | |
Клинические | Рентгенологические | ||
1 | Перелом верхней челюсти |
Асимметрия лица: удлинение средней зоны лица, отёк в области средней трети лица и под глазницей. Симптом 3х "У"- («удлинение, уплощение лица, удивленный» вид больного). Больной иногда отмечает диплопию. Головная и локальная боль. Кровоизлияние в конъюнктиву, кровоподтёки с обеих сторон, cимптом "очков". Нарушение функции жевания, дыхания, зрения Возможно истечение ликвора из носа (ринорея, из ушей-оторея). Носовое кровотечение (очень часто) Патологическая подвижность всей средней трети лица. Экзофтальм, чаще энофтальм, из-за повреждения костей глазницы. Потеря чувствительности скуловой и верхнечелюстной областей.Патологический прикус. |
Нарушение целостности верхней челюсти, чаще по средней и нижней линии верхней челюсти ЛЕФОР-1 и ЛЕФОР-2 иногда с одной стороны лица перелом типа ЛЕФОР-ГЕРЕНА, как правило, определяется дислокация отломков вниз и назад. При переломе по ЛЕФОР-1 нередко определяется сломанные корни зубов в щели перелома. При переломах по ЛЕФОР-2 и ЛЕФОР-3 определяются переломы других костей (скуловой кости, носа, костей образующих стенки орбиты, иногда и основания черепа). Рентген снимки позволяют обнаружить гемосинус |
2 | Множественные (сочетанные) переломы скуловой кости и верхней челюсти. Перелом дна глазницы. Переломы других лицевых костей и костей черепа |
Асимметрия лица (сглаженность скуловой дуги и носогубной складки на стороне поражения). Необходимо обратить внимание на расположение скуловой (кости) дуги и ограничение объема движений нижней челюсти. Головная и локальная боли, кровотечение из носа, контузия глаза на стороне поражения Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скуловой области характерна для перелома со смещением. Нарушение функции жевания, из-за затруднения движения нижней челюсти. Симптом "ступеньки" на стороне поражения. Иногда травма приводит экзофтальму, энофтальму, диплопии, к потере зрения. Кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза |
Определяется нарушение целостности скуловой кости (дуги), края орбиты. В «лунной» проекции рентгенограммы скуловой кости определяются линии перелома, дислокация и нарушение нижнего края глазницы. Западение скуловой дуги и ограниченность движения нижней челюсти подтверждение рентген снимков основные ориентиры дифференциальной диагностики |
3 | Множественные (сочетанные) переломы нижней челюсти |
Асимметрия лица, отек мягких тканей, рот полуоткрыт, гематомы дна полости рта. Пальпация: локальная боль, линию перелома удается пальпировать до развития отека. Нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, изменение или потеря чувствительности в области нижней челюсти. Патологический прикус («ступенчатый» зубной ряд), состояние подвижности или травматического удаления зуба. Нередко наблюдается смещение отломков челюсти, что усиливает боль, кровотечение, дискомфорт, а при значительном смещении отломков явления затрудненного дыхания. Слюна часто бывает окрашена кровью (открытый перелом). Кровотечение изо рта, кровотечение из десны при попытке движения нижней челюсти. |
Определяется нарушение целостности нижней челюсти, чаще по углу слева или по телу, как правило, определяется дислокация отломков. Нередко определяется сломанный или интактный зуб (корень) в щели перелома и определяются двойные и тройные линии переломов, иногда вывих сломанной суставной головки |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
· окончательная стабилизация состояния пострадавшего (ликвидация болевого синдрома, кровотечения, отсутствие и предупреждение асфиксии, шока).
· устранение нарушении функции (репозиция, иммобилизация, фиксация костных отломков).
· нормализация функции (профилактика воспалительных осложнений).
Тактика лечения (УД-В).
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ЛИЦА С ЗСЧМТ
Оперативные методы отсрочены до восстановления нормального общего состояния 10-12 дней.
- При отсутствии прогрессирования внутричерепной клиники повреждения на 5-7 день можно использовать малоинвазивные методы фиксации отломков костей лицевого скелета.
- Первые три суток используют временные виды иммобилизации отломков костей лица.
- Раннее одномоментное устранения переломов (остеосинтез) у пациентов со сложными краниофасциальными повреждениями острого периода течения.
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация фрагментов переломов лицевого скелета являются важными противошоковыми мероприятиями.
- Создание алгоритма лечения больных с сочетанными повреждениями ввиду разнообразия клинической картины, общего состояния пациентов и местных проявлений травм средней зоны лица, к сожалению практически невозможно .
В отношении адекватной организации неотложной помощи и участия различных специалистов врачей в процессе диагностики и лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области нами разработана адекватная рабочая классификация. Учитывая сложность организации медицинской помощи при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмах и, дополняя сокращенными абривиатурами (ОРОТ- орофациальная травма, ОТОТ-оториноларингологическая травма, ОФТАТ-офтальмологическая травма), мы предлагаем алгоритм, однотипную систему классификации с сокращенной формой заполнения телемедицинской документации: Легкую степень травмы, мы предлагаем отметить в документации буквой "Л "и знаком "+" (" Л +"). Среднюю степень - ("С++"). Тяжелую степень - (" Т+++").
И тогда, при сочетанной челюстно-лицевой травме различной степени тяжести и черепно-мозговой травме легкой степени тяжести (ЧМТ-1), предложенная рабочая модификация классификации СЧЛТ поможет определить "адреса" телемедицинской диагностики и помощи (см приложение 04).
Немедикаментозное лечение:
· Режим при консервативном лечении - общий, в ранний послеоперационный период - полупостельный, с последующим переходом на общий;
Диета с учетом особенностей детского возраста:
· для детей до 3х летнего возраста диета молочная.
· для детей с 3х летнего возраста и подростков челюстная диета.
· взрослым стол №1, с последующим переходом на стол №15.
· больных с челюстно-лицевой травмой кормят 5 раз в сутки.
Специальный уход за полостью рта.
· необходимо не реже 3 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости pтa раствором фурацилина, калия перманганата.
· для очистки рта должны применять зубные щетки, у которых пучки срезаны через ряд.
· после шинирования следует тщательно не реже 6 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.
· рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной реабилитации.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
нет;
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне :
№ | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность и цель применения |
Антибиотикопрофилактика | |||
1 |
Цефазолин
порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг |
1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций |
2 |
Цефуроксим +
Метронидазол Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг |
Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в |
за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций |
При аллергии на β-лактамные антибиотики | |||
3 |
Ванкомицин
порошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг |
1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций |
Опиоидные анальгетики | |||
4 |
Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках |
Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза - 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. |
|
5 | Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл |
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата. |
с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток |
Нестероидные противоспалительные средства | |||
6 |
Кетопрофен
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и кап. |
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д |
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
7 |
Ибупрофен
суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл100мл; капсулы, таблетки 200 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг |
Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3-4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. |
Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
8 |
Парацетамол
таблетки 200 мг, 500мг; суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл; суппозитории ректальные 125 мг, 250 мг, 0,1 г |
Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг - 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза - 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза - 250 мг - 500 мг (1/2 - 1 таблетка) до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. |
Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. |
Гемостатические средства | |||
9 |
Этамзилат
раствор для инъекций 12,5% - 2 мл |
4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). |
При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью |
Антибактериальные препараты | |||
10 | Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора) |
Внутривенно Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. |
|
11 | Линкомицин (альтернативный препарат) |
Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения. |
При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней |
12 | Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или |
Внутривенно и внутримышечно Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения; |
При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней |
13 | Ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa) |
Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч. Детям противопоказан. |
При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней |
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне : нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне
:
По показаниям
:
· противошоковая терапия по схеме, интубация трахеи с проведением ИВА.
· операция ручная репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью назубных щин;
· Физиолечение;
· Магнитотерапия;
· Механотерапия;
· ЛФК.
Другие виды лечения оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
По показаниям: -
интубация трахеи с проведением ИВА, катетеризация центральных вен с проведением инфузионной терапии, совершенствование средств транспортной иммобилизации (см. приложение 01-03).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· Открытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти - при открытом переломе ветви нижней челюсти.
· Закрытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти при -закрытом переломе ветви нижней челюсти.
· Локальное иссечение или деструкция пораженного участка кости лицевого черепа - при мелькооскольчатых переломах, при удалении зуба из линии перелома, иссечение деструктивных участков кости.
· Иссечение и реконструкция костей лицевого черепа - при смещениях отломков сломанной кости, при образовании дефекта и деформации.
· Другие виды рассечения кости лицевого черепа - при вколоченных переломах костей лицевого скелета.
· Открытая репозиция височно-нижнечелюстного вывиха - при внутрисуставных вывихопереломах со смещением отломков.
· Внедрение синтетического имплантата в кость лицевого черепа -при смещениях отломков и при образовании дефекта костной непрерывности.
· Костный трансплантат в кость лицевого черепа - при образовании большого дефекта неустранимой обычным остеосинтезом.
Профилактика осложнений:
1. Необходима скоординированная работа команды специалистов
:
челюстно-лицевого хирурга, невролога, нейрохирурга,
офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога.
2. Оперативное лечение должно производиться в максимально ранние сроки с учетом состояния пациента. Своевременность лечения.
3. Профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательного аппарата.
4. ЛФК, физиолечение, соблюдение специальной гигиены, санации и протезирования полости рта.
Дальнейшее ведение
(см. Приложение 05):
· диспансерное наблюдение у врача челюстно-лицевого хирурга - 2 раза в год;
· контрольный осмотр через 1-3,6,12 месяцев;
· рациональное протезирование через 6-8 месяцев;
Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление целостности костной ткани костей лицевого скелета;
· восстановление физиологического прикуса пациента;
· восстановление функции челюстей;
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации
:
· Нарушение общего состояния пациента (шок, кома, асфиксия, кровотечение).
· Нарушение целостности челюстных и лицевых костей в результате травмы;
Показания для плановой госпитализации:
нет.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И., Хаитов Р.М. Клинические рекомендации для практических врачей на основе доказательной медицины. Гэотар-Мед, 2002. С.541-545. 2. Курмангалиев Зулкажа Клиника и лечение сочетанных черепно-лицевых травм. Автореф. диссер. Канд.мед.наук. Киев, 1988г.15с. 3. Калиновский Д.К., Матрос-Таранец И.Н., Хахелева Т.Н. Перспективы применения цифровых компьютерных технологии и телемедицины в челюстно-лицевой хирургии //Український журнал телемедицини та медичної телематики" - №1, 2004 г. С.88-93. 4. Афанасьев В.В.Травматология челюстно-лицевой области Гэотар-Мед, 2010.-256 с.. 5. Батыров Т.У., Батпенов Н.Ж., Уразалин Ж.Б. Методические рекомендации. «Периодические протоколы диагностики и лечения травм костей лица» - Астана, 2006г. 6. ФаизовТ.Т., Валеев Е.К.,Гришин П.О., Ибатуллин И.А., Дубелей О.В., Крешетов Е.В. Влияние комплексной патогенетической терапии на состояние микроциркуляции при сочетанной челюстно-мозговой травме// Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко 1998.-N 1.-С.26-29 7. Харитонова К.И., Родюкова Е.Н. Иммунологические реакции организма при черепно-мозговой травме. Новосибирск,1983г., с.98-100. 8. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская литература, 1999. – 456с.: ил. 9. Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство // А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. – 928 с.: ил. 10. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред.Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с. 11. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 12. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с. 13. Стоматология детская. Хирургия: учебник/ ред. С. В. Дьякова. - М.: Медицина, 2009. -384 с. 14. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,- С.468-479. 15. Клинический протокол медицинской помощи при острой травме тканей лица, головы и шеи. Москва 2013г. 16. Трунин Д.А. Оптимизация лечения больных с острой травмой средней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1998. 17. О Т Ч Е Т «О научно-исследовательской работе
11643 0
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
В соответствии с решениями III съезда травматологов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное либо множественное). К множественной — несколько повреждений одного органа (органов) данной системы (например, ребер). К комбинированной — сочетанные повреждения, причиненные различными по природе травмирующими агентами (например, механическая энергия и химическое вещество и пр.). Интерес к сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) возрос за последние 10—15 лет в связи с увеличением как количества пострадавших с такими видами повреждения, так и летальных исходов. СЧМТ встречается в 42,2—68% от всех травм. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1994—1996 гг. поступило 2123 пострадавших с множественной и сочетанной травмой (см. табл. 25—1).ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению у 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.
При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждений за 1994—1996 гг.
Таблица 25—1
Частота сочетанных травм по преобладанию вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки)
Ведущая в сочетании травма |
Кол-во больных % | |||
Черепно-мозговая | ||||
Осложненная позвоночно-спинномозговая | ||||
Опорно-двигат. аппарата | ||||
Равно тяжелая двух и более полостей | ||||
Политравма без ведущего повреждения | ||||
Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению.
У 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.
При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки, особенно с последующим массивным кровотечением) с черепно-мозговыми повреждениями летальность достигает 90— 100%. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной и сочетанной травмы. Причинами смерти являются профузное кровотечение вследствие повреждения крупных сосудов грудной и брюшной полости, тяжелая ЧМТ, повреждения шейного отдела позвоночника. Около 1% пострадавших погибают на месте происшествия от асфиксии. Еще около 30% погибают во время их транспортировки в больницу.
Наибольшее количество сочетанных повреждений (70—80%) возникает при транспортном травматизме, 10—15% — вследствие кататравмы падения с высоты.
ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ
Сочетанная травма — это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологический процесс протекает по своим законам и со своими особенностями. Так, у пациентов, степень тяжести изолированной внечерепной травмы у которых оиениваласв как 4 по шкале AIS, летальность составляла 6%. Если же при этом имелось повреждение другого органа тоже степени тяжести 4, то летальность возрастала до 60%. При оценке тяжести повреждения одного органа баллом 5, при наличии множественных или сочетанных тяжелых повреждений летальность возрастала с 22 до 100%. Большой практический интерес представляют причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления с момента происшествия (см. табл. 25—2).Таблица 25—2
Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления
Примечание. Среди прочих причин смерти фигурируют тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, интоксикация и пр. 9 человек погибли в первые 3 часа после травмы от аспирации.
Из таблицы 2 видно, что уже в первые 3 часа после травмы у 5% больных с сочетанной травмой причиной смерти являются отек и дислокация головного мозга. Обычно они развиваются вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричерепных гематом. При тяжелой сочетанной травме шок развивается у 80% пострадавших. Основной же причиной смерти в первые сутки является кровопотеря в сочетании с шоком, на что в это время в первую очередь и следует обращать внимание (см. табл. 2). Чаще всего шоковая гипотензия развивается у пострадавших с травмами грудной и (или) брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (наружная или внутренняя) составляет более 1 литра. Шок у больных с сочетанной ЧМТ имеет свои особенности, которые следует учитывать при его диагностике и лечении (см. ниже).
Кроме шока, у пострадавших с СЧМТ как правило развиваются и другие нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения центрального или периферического генеза или их комбинации, особенно при сочетании ЧМТ и травмы груди) которые требуют неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе. Правильно оказанная медицинская помощь на добольничном этапе оказывает значимый положительный эффект на исходы сочетанных повреждений.
КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧМТ
Для ориентировки во всем многообразии сочетанных травм необходима их классификация. Ее цель — идентификация травм для сравнения методов лечения, исходов, анализа летальности, оценки изменения состояния больного при транспортировке и выработки показаний к ней, для прогнозирования исхода. Классификация должна быть удобной для введения ее показателей в компьютер, т.е. по возможности быть числовой (хотя введение числа еще не означает исключения субъективизма). Она должна быть максимально простой, ибо все сложное в клинической практике не прививается, за исключением высокоинформативных методов исследования, результаты которых опять же легко читаются и понимаются. Поэтому все имеющиеся классификации (а их в настоящее время более 50) подвергаются критике или за их громоздкость, или за схематичность. Преодолеть эти противоречия очень трудно и, при приеме к руководству той или иной классификации, следует учитывать ее назначение (практическая направленность у постели больного или детальная научная разработка). Кроме того, введение новой классификации с претензией на распространение на все лечебные учреждения региона, страны или даже больше, подразумевают переобучение врачей, изменение их действия у постели больного, что весьма трудно и встречает, как правило, жестокое психологическое сопротивление.Классификация должна учитывать и множественность повреждений, и разную степень их тяжести, тяжести повреждения каждого органа. Попытки выработать такую классификацию предпринимались неоднократно. Наиболее распространенными являются классификации AIS (сокращенная шкала повреждений), ISS.
Как отмечалось выше, по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой является ЧМТ. Тем более удивительно, что в большинстве классификаций сочетанных травм в разделе ЧМТ по сушеству применяется классификация по шкале Глазго, но в перевернутом виде, что может привести к принципиальным ошибкам при анализе данных этих классификаций нейрохирургом или неврологом.
До настоящего времени единой классификации сочетанной травмы, которой бы пользовались большинство стран или больниц, нет. А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтсрман с соавт. предложили разделять множественную травму по сочетаниям: 1) с повреждением лицевого скелета; 2) с повреждением грудной клетки и ее органов; 3) С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 4) с повреждением позвоночника и спинного мозга; 5) с повреждением конечностей и таза; 6) с множественными внечерепными повреждениями. Однако классификация не предусматривает определения тяжести повреждения в цифровом эквиваленте. В России наиболее полной является классификация Е.К. Гуманенко с соавт. Эта классификация вполне приемлема для научных и специальных разработок, однако, для повседневного пользования в практической медицине она слишком сложна. Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распространению являются классификации AIS и ISS. По существу, эти классификации родственны и отличаются друг от друга тем, что в классификации ISS баллы классификации A1S возведены в квадрат, что позволяет более рельефно оценивать тяжелую травму от среднетяжелой и, тем более, от легкой. Очевидно, что чем больше баллов набирает данный пострадавший, тем тяжелее его состояние. Эти шкалы легко сопоставимы. Еще раз обращаем внимание на то, что оценка тяжести ЧМТ в обоих этих шкалах имеет противоположную направленность шкале Глазго. Да и сама оценка тяжести ЧМТ весьма субъективна, по существу описательна, хотя и выражена в цифрах. В таблице 25—3 представлены шкалы этих классификаций.
Таблица 25—3
Шкалы классификаций сочетанной травмы AIS и ISS
Вид повреждения |
Баллы в шкалах |
|
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой степени | ||
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций | ||
3. Ушиб сердца | ||
4. Сквозное ранение сердца | ||
5. Ушиб легкого | ||
6. Разрыв легкого | ||
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом | ||
8. Множественный перелом ребер | ||
9. Разрыв диафрагмы | ||
10. Разрыв печени | ||
11. Разрыв селезенки | ||
12. Проникающие ранения кишечника | ||
13. Проникающее ранение желудка | ||
14. Ушиб почки | ||
15. Разрыв почки | ||
16. Разрыв мочевого пузыря | ||
17. Разрыв уретры | ||
18. Разрыв влагалища | ||
19. Разрыв прямой кишки | ||
20. Переломы плечевой кости | ||
21. Травматическая ампутация плеча | ||
22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый | ||
23. Травматическая ампутация предплечья | ||
24. Переломы костей кисти: открытый закрыты й | ||
25. Переломы бедреной кости)открытый и закрытый) | ||
26. Травматическая ампутация бедра | ||
27. Переломы голепи)откр. и закр.) | ||
28. Травматическая ампутация голени | ||
29. Травматическая ампутация стопы | ||
30. Переломы костей стопы | ||
31. Переломы переднего полукольца таза | ||
32. Переломы заднего полукольца таза | ||
33. Множественные переломы костей таза | ||
34. Вывихи в крупных суставах | ||
35. Обширные скальпированные раны | ||
36. Разрыв трахеи или главных бронхов | ||
37. Разрыв аорты | ||
38. Множеств, одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета | ||
39. Переломы лопатки | ||
40. Переломы ключицы | ||
41. Переломы грудины | ||
42. Перелом надколенника |
Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.
Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. Поэтому класификация тяжести повреждений именно по этим шкалам позволяет понимать травматологам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохирурга же определение тяжести ЧМТ по данной таблице недостаточна. Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу исчисления, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более привычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, например 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тяжести.
Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреждения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выживание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания). Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения области по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими баллами. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3, то общий балл степени тяжести повреждения груди выставляется 3.
Для практического врача имеет значение определение ведущего патофизиологического нарушения у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависимости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4).
Таблица 25—4
Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм
Ведущая травма |
Ведущие патофизиологические нарушения |
Острая дыхательная недостаточность, гипотензия центрального генеза, кровопотеря до 1,5 л. вследствие внечерепных повреждений |
|
Травма спинного мозга Повреждение выше Т7 |
Острая дыхательная недостаточность, остановка сердца, шок гиповолемический и геморрагический |
Травма груди Кровотечение вплевральные полости |
Острая кровопотеря более 1,5 л. (геморрагический шокIII) |
Напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, компрессия грудиIII степени |
Острая дыхат. недостаточность Ш степени |
Травма живота Гемоперитонсум Поврежд. полого органа |
Острая кровопотеря Болевой и бактериальный шок вследствие перитонита |
Травма опорно-двигат. аппарата Отрывы конечностей. Нестабильные переломы таза. Множественные переломы Синдром длительного сдавления |
Острая кровопотеря более 1,5 литра Турникетный и геморрагический шок. Острая почечная недостаточность |
Травма 2-хи более полостей Травма 2-х полостей Травма 3-х полостей Травма 4-х полостей |
Острая кровопотеря более 1,5 л (геморрагический шок) Остр, дыхат. недост., гипотензия центральн. генеза Кома. Прочие нарушения |
Травма без ведущего поврежд. |
Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок I—II), острая дыхат. недостаточн. Кома. Прочие нарушения |
Показания к проведению жизнеспасающих операций (внутреннее и наружное кровотечение, пневмоторакс, разрыв внутренних полых органов живота) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих противников. Мы стоим на точке зрения целесообразности и необходимости ранних операций при такой патологии(см. ниже).
Нами была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавливать показания к операции на конечностях в зависимости от общего состояния больного с сочетанной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, тяжесть перелома кости, наличие и степень шока.
По тяжести травмы конечностей больных разделяли на 2 группы: А и Б.
Группа А. Больные, переломы конечностей у которых осложнены шоком. Сюда же относятся больные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутрисуставными переломами с обширной зоной повреждения мягких тканей.
Группа Б. Пострадавшие со всеми видами переломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.
Мы преобразовали шкалу в форму числовых индексов, что позволяет обрабатывать статистический материал на компьютере; уточнить степень тяжести ЧМТ; ввести в нее одно из основных противопоказаний к операции — шок и степень его выраженности; превратить ее в наглядную формулу показаний и противопоказаний к операции у конкретного больного; упростить пользование шкалой.
Шкала приобретает вид числовой формулы 0-0-0, где первое число определяет степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, второе — определяет вид перелома конечности и 3-е — отсутствие или наличие шока и степень его выраженности.
По шкале Глазго сумма баллов может варьировать в пределах от 3 до 15. Крайне тяжелая ЧМТ оценивается в 3—4 балла — терминальная кома или кома 3, когда производить операцию на конечностях можно только по жизненным показаниям — например, остановка кровотечения. Кома же 1—2 (5 баллов и выше по шкале Глазго) не является противопоказанием к операции остеосинтеза.
Средняя тяжесть ЧМТ соответствует 8—12 баллам, легкой степени — 13—15 баллов. Таким образом, начиная с 5—6 баллов и выше тяжесть ЧМТ не препятствует проведению остеосинтеза. При наличии острой интракраниальной гематомы операция по ее удалению может быть проведена или одновременно с операцией остеосинтеза, или последовательно — сначала удаление гематомы, а затем, не снимая больного с операционного стола, остеосинтез.
Наиболее распространенная шкала ISS для определения степени тяжести сочетанной или множественной травмы достаточно сложна и громоздка. Кроме того, оценка тяжести состояния пострадавшего по шкале 1SS является перевернутой по отношению к шкале Глазго (например, 3 балла по шкале Глазго соответствуют крайне тяжелому состоянию, а по шкале ISS — легкому). Учитывая это, а также и то, что мы разрабатывали шкалу только к сочетанию ЧМТ—конечности, от шкалы ISS пришлось отказаться. Вместо нее мы ввели более простые и практически значимые величины. Так, перелом бедра обозначается 1 — закрытый, 1а — открытый. Перелом голени — 2 закрытый, 2а — открытый. Перелом лодыжек, костей кисти, стопы 3 — закрытый, За — открытый.
И, наконец, шока нет — 0. При наличии шока выставляется цифра степени его тяжести (от 1 до IV). В конечном итоге формула может выглядеть так: 8-1-III что означает: у больного имеется тяжелая ЧМТ, закрытый перелом бедра и шок III степени. Операция остеосинтеза ему может быть произведена после выведения из шока.
При множественном переломе конечностей вторая строка может иметь несколько чисел (например 9-1, 2а-0 что означает: ЧМТ средней тяжести, имеется закрытый перелом бедра, открытый перелом голени (или плеча), шока нет. Можно оперировать бедро и голень.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Правильную организацию работы догоспитального этапа трудно переоценить.Исход лечения пострадавшего с СЧМТ во многом зависит именно от действий врача скорой помощи (длительность стационарного (в том числе и
В реанимационном отделении) лечения, выход на инвалидность и ее степень и даже летальный исход не только на месте происшествия, но и в более поздние сроки (от часов до суток и недель). Так, не устраненная во время асфиксия, гипоксия, болевые импульсы, не остановленное кровотечение приводят к развитию ишемии мозга или его инфаркту, развитию шока более тяжелой степени. Эти не устраненные на догоспитальном этапе осложнения часто невозможно компенсировать в больнице даже при самых интенсивных мероприятиях.
Полнота и тщательность обследования больного и оказания ему медицинского пособия врачом скорой помощи зависит от места происшествия и времени года - улица или помещение, зима или лето.
Перед врачом скорой помощи на вызове к пострадавшему стоят 5 равноценных по значимости задач:
1. Выявление и немедленное устранение нарушений жизненноважных функций.
2. Установление предварительного диагноза с уточнением причин жизнеопасных нарушений.
3. Решение о госпитализации пострадавшего или отказ от нее.
4. Определение места госпитализации.
5. При массовом поражении установление очередности эвакуации и выбор равноценных стационаров с тем, чтобы не допустить перегруза (одновременного поступления многих больных) одного стационара при свободном другом. Тогда больничная помощь не сможет быть оказана достаточно
Быстро: что противоречит принципам неотложной нейрохирургии.
Оказание первой врачебной помощи на догоспитальном этапе ни в коем случае не должно увеличивать время доставки пострадавшего в стационар. Чем быстрее больной госпитализирован, тем у него больше шансов на хороший исход. Однако и неквалифицированная или плохо оказанная необходимая помощь на догоспитальном этапе также отрицательно сказывается на исходах. Так, по нашим данным, 95% порстрадавшим в условиях большого города добольничную помощь оказывают врачи скорой помощи и в ближайшие часы после травмы. На междугородных же магистралях, при дорожно-транспортных происшествиях врачебная помощь оказывается только 43,8% пострадавших и в более поздние сроки. 52,6% пострадавших на междугородных магистралях получают недостаточную медицинскую помощь или ее совсем не получают. Время госпитализации пострадавшего в городе составляет 20 минут — 1 час, а с шоссейных дорог — 2 часа и более. В городе на месте происшествия или во время транспортировки умирают 8% пострадавших, тогда как на дорогах — 17%.
Нарушения дыхания у пострадавших с СЧМТ далеко не всегда развиваются при тяжелых, необратимых поражениях головного мозга. При относительно неглубоких повреждениях мозга, сопровождающихся даже краткосрочной утратой сознания, угасанием глоточного и кашлевого рефлексов, рвотой, может развиться аспирация рвотными массами или кровью. Возникшая аспирация приводит к асфиксии, что может привести к необратимым изменениям в мозговой ткани. Вегетативное состояние у ряда больных развивается вследствие быстро не устраненной аспирации на месте происшествия. Как мы отмечали выше, смерть на месте происшествия от асфиксии наступает у 1% пострадавших. Нарушения дыхания неблагоприятно отражаются на мозговом кровообращении, особенно на венозном оттоке. Поэтому поднимается и нарастает внутричерепное давление, возникают ишемическис нарушения в мозге, возникает или увеличивается его дислокация со сдавлением ствола и последующим нарушением стволового кровообращения. Эти процессы способствуют возникновению или нарастанию центральных расстройств дыхания. Возникает «порочный круг» — периферические или смешанные формы нарушения дыхания приводят к увеличению патологии мозга, а патология мозга увеличивает имеющиеся нарушения дыхания. Это еще раз свидетельствует о том, что при имеющейся патологии дыхания у таких больных, следует не увлекаться выявлением их причины, а немедленно производить его коррекцию.
Отсюда: первоочередная и основная задача добольничной помощи заключается в максимально быстрой ликвидации имеющихся расстройств дыхания и профилактике их возникновения. Только после устранения жизнеопасных нарушений дыхания можно приступать к иным действиям.
В машине скорой помощи применяют наиболее простые и эффективные способы профилактики нарушения дыхания и их устранения.
Для профилактики аспирации слизи, крови, рвотных масс, для устранения помех дыханию вследствие потери тонуса мышцами глотки, языка и челюсти, больного в состоянии комы укладывают на бок. При СЧМТ, когда у пострадавшего имеются переломы таза, множественные переломы ребер, бедер и др. положить пострадавшего на спину нельзя. Тогда его голову поворачивают на бок (в сторону).
Коррекции требуют нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, Биота и более глубокие формы расстройств. В зависимости от оснащения машины скорой помощи, вспомогательное дыхание через маску проводят или аппаратами типа РО, «Оксимат», «Амбу», и др. Маску накладывают на нос и рот пострадавшего. ИВЛ нельзя проводить при несанированных воздухоносных путях. При этом нагнетаемый воздух «проталкивает» частицы содержимого рта и бронхов глубже в легкие, что препятствует нормализации дыхания, приводит к непроходимости бронхиол, ателектазу альвеол или долей легких. В более позднем периоде аспирация является источником развития абсцедирующей пневмонии.
Умеренное количество содержимого рта и носоглотки удаляют пальцем и марлевой салфеткой, отсасывают аспиратором (ножным или электрическим). При проникновении аспирационных масс в трахею, их удаляют аспиратором путем введения катетера через нос в трахею.
Наиболее полно санировать трахею можно через интубацию. Однако этой методикой обладают не все врачи линейных машин скорой помощи. В неопытных же руках эта манипуляция может привести к тяжелым осложнениям (разрывы стенок глотки, пищевода), необоснованной задержки с госпитализацией и к тому же и безуспешной санации воздухопроводящей системы. Интубировать больного можно рекомендовать только врачу специализированной машины скорой помощи (реанимационной, токсикологической). Тем более недопустимо наложение трахеостомы в машине при транспортировке пострадавшего. Трахеостомия является операцией весьма деликатной, требующей определенных навыков и условий для ее выполнения. Наложить трахеостому в движущемся транспорте, в неудобном положении для врача и длоя пострадавшего невозможно. Это вызовет только необоснованную задержку госпитализации, чревато массой тяжелых осложнений вплоть до ранения сонных артерий, пищевода, неправильным вскрытием трахеи и неадекватным подбором интубационной трубки. Операция трахеостомии допустима только для выполнения достаточно опытным врачом и в лечебном учреждении, перед транспортировкой пострадавшего, например, из районной больницы в областную. При этом при транспортировке больного необходимо сопровождающему персоналу создать условия для ухода за трахеостомой (аспираторы, стерильные катетеры и пр.). Использование ургентных модификаций трахеостомии (крикотомия, коликотомия) прокол иглой кольца трахеи также не оправдано. При аспирации эти операции не достигают цели — не способны санировать трахею от аспирационных масс (вследствие малого отверстия введение через него аспирационного дренажа невозможно). Эти малые операции показаны и должны быть применены только при окклюзии входа в гортань, например инородным телом (зубным протезом, костью).
Все виды искусственного дыхания основанные на сдавлении грудной клетки или живота неэффективны. Кроме того, они недопустимы при переломах ребер, ранении легких или паренхиматозных органов живота. При этом сдавление живота и нижних отделов грудной клетки будет провоцировать кровотечение из паренхиматозных органов.
Дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» допустимо, однако проводить его одному человеку более нескольких минут невозможно.
ПРИЕМ ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННОЙ ЧМТ В СТАЦИОНАР
Принципы сортировки
1. Больные с грубыми витальными нарушениями и)или в состоянии шока должны быть, минуя приемное отделение, госпитализированы сразу в реанимационное.
2. Больных с тяжелой травмой черепа и нетяжелой травмой конечностей или нетяжелой травмой черепа и конечностей госпитализируют через приемное отделение.
3. Больных с крайне тяжелой и тяжелой ЧМТ, после проведения им реанимационных мероприятий, независимо от имеющихся внечерепных повреждений, переводят в нейрохирургическое отделение (по принципу ведущей ЧМТ травмы).
4. Больных с нетяжелой ЧМТ и любыми другими повреждениями переводят на лечение в профильное отделение. Тактика их лечения не отличается от лечения аналогичных больных с изолированной внечерепной травмой.
Причины летальности в зависимости от сроков с момента травмы
Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в первые 3 часа после травмы погибают от шока и кровотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, количество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной значимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения.Последствия травмы брюшной или грудной полости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита. Таким образом возникает порочный круг, при котором травма мозга усугубляет и видоизменяет клиническую картину повреждений грудной и брюшной полостей, а патология органов этих полостей поддерживает и отягощает церебральную патологию.
Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислокация мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постгеморрагические реакции вследствии перенесенной гипоксии. Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти могут быть и неубранные и диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продолжающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гематомная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструментальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.).
На 3-й сутки, когда явления шока уже ликвидированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилактики и лечения наиболее грозных осложнений.
Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой является ЧМТ.
Современная хирургическая концепция при сочетанной травме базируется на принципе взаимоотягощения патофизиологических механизмов возникающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы.
Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выполненных на 3—7 сутки — 27,4%. Эти цифры соответствуют мировым стандартам, и обосновывают необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые двое суток с момента травмы. Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления больного в стационар).
ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Все диагностические мероприятия (осмотр, инструментальные и лабораторные) производят одновременно и параллельно с реанимационными. Первостепенной задачей врача является установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на сочетанную травму (падение с высоты, автоавария, поездная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Факторами, затрудняющими диагностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алкогольного опьянения, дезориентировка, извращение тактильных и болевых восприятий. Поэтому при сборе анамнеза у больных с СЧМТ особое значение приобретает расспрос сопровождающих больного лиц и особенно сотрудников скорой помощи.Ответы больного не должны расцениваться врачом как абсолютно верные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительности. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жаловаться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и совершенно игнорировать при этом более тяжелые переломы, например таза. Поэтому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардинальных положений: больной с подозрением на сочетанную травму (а такое подозрение должно быть у всех пострадавших после автотравмы, падения с высоты, после зверских избиений) независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно, по органам, осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар. Такой же тщательный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реанимационное отделение. При этом врач обязан ощупать каждую доступную для пальпации кость, отдельно каждое ребро, тщательно проперкутировать и прослушать грудную и брюшную полости и пр.
Если диагностировать наружное кровотечение не сложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас достаточно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печени, селезенки, кишки, желудка) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, нарушения чувствительности, в частности и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особенно при повреждении грудных позвонков, приводит к изменению тонуса брюшных мышц, неадекватное восприятие пострадавшим болевых импульсов могут, а часто и видоизменяют классическую симптоматику «острого живота». Поэтому, у больных с сочетанной ЧМТ, особенно если они находятся в бессознательном состоянии, особое значение приобретают инструментальные методы исследования.
С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характера травмы головы, соматических органов или переломов конечностей), всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степни тяжести любой из них, производят дополнительные методы обследования. К ним относят краниографию обязательно в 2-х взаимноперпендикулярных проекциях, рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгенограммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом).
Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии, в том числе и у пострадавших с сочетанной травмой, весьма эффективным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ).
Из лабораторных исследований — определяют группу крови, гемоглобин крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Определяют количество этанола в крови и моче, фиксируют наличие запаха алкоголя и других проявлений опьянения.
ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Клиническая картина повреждения органов брюшной полости определяется возникновением внутри-брюшного кровотечения (при повреждении паренхиматозных органов или сосудов) или перитонита (при повреждении полых органов).У пострадавших с ЧМТ легкой степени (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) диагностика повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить его анамнез и жалобы, отсутствие грубой неврологической симптоматики не изменяет клиническую картину поражения (выявление болезненных зон при пальпации, мышечного напряжения передней брюшной стенки, выявление симптомов Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, появление притупления в отлогих частях живота при его перкуссии). Присоединение к этому бледности кожных покровов, холодного, липкого пота, учащенного дыхания, частого и мягкого пульса, снижения артериального давления, позволяют поставить диагноз внутреннего кровотечения без особых затруднений.
Повреждение полых органов характеризуется выраженным болевым синдромом, появлением перитонеальной симптоматики (появляется симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение передней стенки брюшной полости, тимпанит при перкуссии живота, сухой язык).
Таким образом, при сочетании ЧМТ легкой степени с травмой живота, на первый план выходит симптоматика повреждения органов брюшной полости, что сводит ошибки в диагностике повреждений органов живота к минимуму.
Диагностика повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота у лиц с тяжелой ЧМТ или осложненными повреждениями (переломами) позвоночника гораздо сложнее. У таких больных может появиться симптоматика, сходная с симптоматикой повреждения живота при отсутствии повреждений органов брюшной полости.
> Для шокогенной травмы типичны артериальная гипотензия, тахикардия.
> Для ЧМТ, напротив - артериальная гипертензия и брадикардия.
> Вследствие разнонаправленности процессов, приводящих к развитию этих симптомов, у пострадавшего с СЧМТ нередко наблюдается развитие синдрома «мнимого благополучия».
У пациентов с легкой СЧМТ в подавляющем большинстве случаев на фоне травматического шока отсутствуют неврологические жалобы, что объясняется более поздним, по сравнению с изолированной ЧМТ, развитием внутричерепной гипертензии вследствие шока. В то же время за счет грубых системных расстройств, приводящих к гипоксии, неврологическая симптоматика, в первую очередь глубина расстройств сознания, может имитировать более тяжелую ЧМТ, чем в действительности. Степень и продолжительность расстройств сознания имеют прямую связь с тяжестью ЧМТ и, следовательно, могут служить достоверным диагностическим критерием у пострадавших с систолическим АД от 80 до 160 мм рт. ст. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является балльная оценка по шкале Глазго. Достоверно оценить характер шокогенной СЧМТ можно только к концу острого периода ТБ. Это заставляет на догоспитальном этапе расценивать всех пострадавших с признаками неврологических расстройств, а также на основании сведений о механизме травмы как пациентов с острой черепно-мозговой травмой. К выраженным внешним признакам ЧМТ относятся:
Признаки перелома основания черепа (ушная или носовая ликворея или гемоликворея, заушные гематомы, кровотечение из уха в сочетании с асимметрией лица, симптом «очков»);
Множественные переломы костей лицевого скелета либо переломы верхней челюсти;
Обширные (более 30 см 2) подапоневротические гематомы;
Общирные скальпированные раны волосистой части головы;
Носовое кровотечение при отсутствии внешних признаков повреждения черепа или при локализации гематом (ран) в затылочной области.
Встречается два варианта травматогенеза при ДТП, при которых тяжелая ЧМТ может не сопровождаться внешними признаками: травма, полученная человеком, сидящим в салоне автомобиля, при условии фиксации ремнем безопасности; травма, полученная мотоциклистом в шлеме.
Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ является не точная оценка характера нейротравмы, а выявление жизнеопасных синдромов и их немедленное устранение. Наиболее часто при СЧМТ экстренного вмешательства требуют расстройства функции внешнего дыхания, в том числе вследствие аспирации крови и рвотных масс, кровотечение из ран головы и значительно реже - неуправляемая гипотензия вследствие непосредственного повреждения ствола головного мозга либо шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Первоочередным мероприятием при СЧМТ является фиксация шейного отдела позвоночника транспортной шиной. Факт уже произошедшей аспирации является показанием к интубации трахеи независимо от показателей функции внешнего дыхания. При транспортировке пострадавших с СЧМТ на самостоятельном дыхании следует исключить аспирацию рвотного содержимого, приподняв на 30° головную часть носилок.
Остановка кровотечения из ран головы на догоспитальном этапе обычно достигается путем наложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на догоспитальном этапе, как правило, носит неспецифический характер. Приоритетным является лечение травматического шока. Тяжесть СЧМТ, в том числе компрессии головного мозга, не является показанием к ограничению объема инфузионной терапии. Напротив, устранение гипоксии и улучшение гемодинамики препятствуют вторичному утяжелению тяжести ЧМТ. При тяжелой СЧМТ целесообразно внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон до 250 мг или дексаметазон 12-16 мг). Что касается позвоночно-спинальной травмы, самое главное - заподозрить возможность повреждения позвоночника, при этом отсутствие парезов не является исключающим критерием.
При травме спинного мозга у пострадавшего может развиться спинальный шок, относящийся к перераспределительному виду шока. Периферический сосудистый тонус понижается примерно в два раза, резко снижается АД. У этих больных кожные покровы розовые, сухие, теплые и может не быть тахикардии. Оказание помощи по протоколу травматического шока.
При подозрении на повреждение грудного отдела позвоночника транспортировка осуществляется в положении на спине. При подозрении на перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника пациент транспортируется в положении на спине на щите либо в положении на животе. Основной задачей во время транспортировки пострадавшего с клинической картиной перелома позвоночника является предупреждение повреждения спинного мозга сместившимся позвонком или его отломками. Целесообразно использование у пострадавших с повреждением позвоночника вакуумных матрацев.
Оглавление темы "Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Травма шеи. Повреждения шеи. Травма грудной клетки. Повреждения груди.":1. Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.
2. Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Помощь при черепно-мозговой травме.
3. Лечение при черепно-мозговой травме. Консервативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Терапия при сотрясении головного мозга (СГМ).
4. Лечение при ушибе головного мозга. Консервативнее лечение при ушибе мозга средней и тяжелой степени тяжести.
5. Коррекция гипертермии при ушибе головного мозга. Борьба с гипоксией при черепно-мозговой травме. Тактика борьбы с гипоксией при травме головы.
6. Оперативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт).
7. Травма шеи. Повреждения шеи. Повреждения сосудов шеи. Неотложная помощь при травмах шеи. Первая помощь при травме шеи.
8. Травма грудной клетки. Повреждения груди. Пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Открытый пневмоторакс.
9. Закрытый пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс.
10. Гемоторакс. Классификация гемоторакса. Диагностика повреждений легкого. Пункция плевральной полости. Показания к пункции плевральной полости.
Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.
Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)
Открытая ЧМТ (ОЧМТ ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в условиях повреждения головного мозга.
Различают ОЧМТ непроникающие (с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).
Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)
ЧМТ является сочетанной (СЧМТ ), если механическая энергия, помимо повреждения черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.
В основу классификации СЧМТ положены два принципа: 1) локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения; 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).
При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.
СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком . Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ, в отличие от классического травматического шока, может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.
Примечание . В диагностике сочетанной травмы , помимо анализа динамики клинических симптомов, используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга - эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) и др.; для распознавания повреждений органов брюшной полости - лапароцентез, лапароскопия; органов грудной клетки - рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д. В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органов брюшной полости (см. тему ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).