ПНЕВМОТОРАКС ИСКУССТВЕННЫЙ (греч, pneuma воздух + греч, thorax грудь, панцирь) - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с целью создания условий для спадения пораженного легкого; применяется при особых показаниях для лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, иногда с диагностической целью.

Впервые П. и. был применен в 1882 г. итальянским врачом Форла-нини (С. Forlanini). В России первые сообщения об использовании П. и. были сделаны А. Н. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем П. п. разрабатывался Ф. А. Михайловым (1952), В. А. Равич-Щербо (1953) и др.

Механизм леч. действия П. и. полностью не изучен. В сократившемся легком спадаются эластические стенки каверны и создаются благоприятные условия для ее заживления. Усиление кров о- и лимфообращения ведет к улучшению окислительно-восстановительных процессов в тканях, способствуя дезинтоксикации организма, разрушению токсинов микобактерий туберкулеза и продуктов тканевого распада, снижению повышенной чувствительности организма и развитию репаративных процессов. Такое понимание механизма действия П. п. в отличие от прежних взглядов о «покое» коллабпрованного легкого получило широкое распространение.

До внедрения в практику антибактериальных средств П. и. считался наиболее эффективным методом лечения туберкулеза легких.

Показания к наложению П. и. больным туберкулезом в условиях эффективного применения современных противотуберкулезных средств (см.) значительно сузились. Однако сочетанное лечение методами химиотерапии и П. и. продолжает применяться в случаях, когда невозможно провести адекватную длительную химиотерапию в силу особенностей работы больного, его личностных качеств, при непереносимости противотуберкулезных средств, а также при беременности, сахарном диабете и т. д. Наиболее эффективен П. и. при недавно возникшем туберкулезном процессе; при очаговом и инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе с эластической каверной, реже при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада. П. и. может быть наложен по срочным показаниям при легочном кровотечении.

С диагностической целью П. и. применяется при рентгенол, исследовании для выявления или уточнения локализации различных патол. образований в грудной полости: ганглионевромы в заднем средостении, инородных тел (в легочной ткани или грудной стенке), перед оперативным вмешательством по поводу туберкулемы для уточнения состояния плевральной полости (наличие спаек или облитерации).

В случае облитерации плевральной полости пневмоторакс (экстраплевральный пневмоторакс) или заполнение полости маслом (см. Олеоторакс) применяют после различных оперативных вмешательств, в т. ч. экстраплеврального пневмолиза (см.).

Противопоказаниями к П. и. являются хрон, распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, пневмосклероз, эмфизема легких, выраженные явления легочно-сердечной недостаточности, сильная одышка, непрекращающпйся кашель, краевое расположение деструктивного процесса, массивные плевральные наслоения после перенесенного экссудативного плеврита, эпилепсия.

Методика

П. и. рекомендуется накладывать после курса антибактериальной терапии продолжительностью от 2 до 4 мес., к-рая снимает туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных п свежих очаговых изменений в легких. Примененный по показа-нпям на фоне антибактериальной терапии П. и. повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Для наложения П. и. используют специальные аппараты, подающие воздух в плевральную полость. Известны ранее широко использовавшиеся аппарат системы Качкачева и аппарат для наложения П. п., выпускаемый Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 1). Данные аппараты работают по принципу сообщающихся сосудов. Аппарат для пневмоторакса снабжен U-образным жидкостным манометром, являющимся контролирующим элементом, двумя сообщающимися баллонами, до половины наполненными жидкостью (2,5% р-ром карболовой к-ты), и иглой для введения воздуха в плевральную полость.

При наложении П. и. больного укладывают на здоровый бок, под который подложен упругий валик, рука, согнутая в локтевом суставе, поднята или закинута за голову. Место прокола грудной стенки выбирают индивидуально; чаще всего его производят в подмышечной области, в четвертом - пятом межреберье по верхнему краю ребра, используя стерильную платиновую или стальную иглу. Иглой быстро проходят кожу и подкожную клетчатку и более медленно париетальную плевру (при этом появляется ощущение прохождения через препятствие), а затем игла как бы проваливается в свободное пространство (рис. 2).

В момент проникновения иглы в плевральную полость на манометре появляются выраженные колебания отрицательного давления, после чего можно приступать к введению воздуха в плевральную полость. Отсутствие колебаний на манометре указывает на то, что игла либо не прошла париетальную плевру, либо находится в легком, либо закупорилась. В этом случае воздух вводить нельзя. При появлении из просвета иглы крови иглу нужно немедленно извлечь во избежание развития воздушной эмболии. Если колебания на манометре вокруг нуля небольшие, воздух вводить также нельзя, т. к. игла находится в просвете бронха.

При введении воздуха один из баллонов аппарата поднимают на большую высоту, при этом жидкость поступает из него в баллон, расположенный ниже,вытесняет находящийся там воздух, который под небольшим давлением через иглу нагнетается в плевральную полость. В первый раз вводят 200-300 см 3 воздуха.

Лечение методом П. и. может быть разделено на три периода: формирование газового пузыря и создание коллапса легкого; сохранение П. и. путем периодических вдуваний воздуха; прекращение П. и. и расправление легкого.

В периоде формирования газового пузыря для создания оптимального коллапса легкого дополнительно вдувают воздух сначала через день по 200-300 см 3 (2-3 раза), затем два раза в неделю по 300-400 см 3 в течение 1-2 нед. Постепенно промежутки между вдуваниями удлиняют до 5-7 дней, а количество вводимого воздуха увеличивают до 400- 500 см 3 в зависимости от давления в плевральной полости, к-рое должно быть отрицательным и оптимальным в каждом конкретном случае.

В общей сложности для создания оптимального П. и. необходим 1 мес. (рис. 3, а). Формирование газового пузыря и создание коллапса легкого проводится под еженедельным рентгенол, контролем; этот период завершается оценкой эффективности П. и. по данным клинико-рентгенологического и лаб. исследования. П. и. является эффективным в том случае, если удается отрегулировать оптимальный газовый пузырь, создать коллапс легкого, обеспечивающий спадение полости деструкции, прекращение бактерпо-выделения и ликвидацию клин, проявлений туберкулеза.

Препятствовать терапевтическому эффекту П. и. могут, в первую очередь, плевральные сращения, которые не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений (рис. 3. б). В таких случаях производят торакоскопию (см.) и внутриплевральное пережигание спаек (см. Торакокаустика). Если сращения массивны, то удается создать лишь частичный (селективный) П. и., который может оказаться эффективным (селективно-положительным), если очаг деструкции закрывается (рис. 3,f?). Если патол, изменения располагаются в участке легкого, который не удается колла-бировать (селективно-отрицательный П. п.), леч. эффект не достигается и П. и. должен быть прекращен (рис. 3, г). Иногда спадения каверны не происходит даже при полной! коллапсе легкого, напр, в тех случаях, когда развивается ригидность ее стенок за счет фиброза. При отсутствии леч. эффекта П. и. прекращают и применяют другие методы лечения.

В периоде сохранения П. и. для удержания легкого в состоянии коллапса периодически производят поддувание воздуха в плевральную полость. Чаще всего вдувания делают 1 раз в неделю; иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. Период сохранения П. п.- 1,5-2 года. При сочетании П. и. с леченгсем противотуберкулезными средствами продолжительность этого периода сокращается до 6 мес. Во избежание развития так наз. ригидности легкого не следует поддерживать П. и. более 2 лет.

В период прекращения П. и. уменьшают количество вводимого в плевральную полость воздуха, увеличивают интервалы между введениями. Если в результате утолщения висцеральной плевры развилась ригидность легкого, то легкое, несмотря на рассасывание воздуха, не расправляется, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, или оно расправляется очень медленно. При появлении первых признаков ригидности легкого П. и. рекомендуется прекращать. Длительность периода прекращения П. и. зависит от эластичности легкого. При сохранившейся эластичности легкое расправляется в течение 1-2 мес., в случае развившейся ригидности легкого сроки его расправления увеличиваются до 3-6 мес. и более. Двусторонний П. и., а также сочетание П. и. и пневмоперитонеума (см.) применяются в единичных случаях.

Сочетанное лечение противотуберкулезными средствами и П. и. эффективно, по данным А. Е. Рабу хина (1960) у 94,5% больных, по данным М. А. Клебанова (1961) у 93,2 %, по данным Л. С. Картозия (1965) у 90,2-94,7%. Определить эффективность П. и. в 70-80 гг. не представляется возможным ввиду редкого применения этого метода.

Осложнения

Осложнения при проведении П. и. могут быть связаны с погрешностями в технике прокола, вдувания и другими причинами. Самым грозным осложнением является воздушная эмболия, возникающая при ранении иглой легкого и попадании воздуха в кровеносный сосуд. Воздушная эмболия (см.) проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Больного в этом случае нужно уложить в положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение), ввести кофеин, при расстройствах дыхания-лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляцию кислорода и другие реанимационные мероприятия (см. Реанимация). Во избежание этого осложнения П. и. следует накладывать только при выраженных колебаниях отрицательного давления в плевральной полости, выявляемых на манометре.

При повышенной болевой чувствительности, проявляющейся резкими болевыми ощущениями в месте прокола, или прп травматично проведенной манипуляции может возникнуть плевропульмональный шок (см.), сопровождающийся обмороком. В этих случаях больному вводится кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

При проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого возникает травматический (укол очный) пневмоторакс; чаще такое осложнение возможно при первичном наложении П. п.; при этом еще до введения воздуха развивается спадение легкого или при введении небольших количеств воздуха (50-150- 200 см 3) возникает неадекватно большой коллапс легкого. Если травматический пневмоторакс развивается при повторных вдуваниях воздуха, у больного возникают одышка, тахикардия, боли в боку, кровохарканье; иногда травматический пневмоторакс протекает без субъективных ощущений и проявляется только при рентгеноскопии неадекватным коллапсом легкого. Специального лечения при этом осложнении не требуется; назначается покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда П. и. осложняется спонтанным пневмотораксом (см.), возникающим в результате разрыва тонкого плеврального сращения, буллезно измененного участка легкого, расположенного субплеврально. Клинршеские проявления такие же, как и при травматическом пневмотораксе. Дальнейшие вдувания в таких случаях прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть пара-медиастинально. Клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия; диагноз ставится при рентгенол, исследовании. Эти явления постепенно ликвидируются; лишь изредка осложнение носит стойкий характер.

На любом этапе П. и. при наличии плевральных спаек, неспавшейся каверне, продолжающемся бактерио-выделении может развиться пневмоплеврит, однако чаще он развивается в первые месяцы после начала лечения; возможны и поздние пневмоплевриты. Пневмоплеврит является проявлением активности туберкулеза. Источником его могут быть суб-плевральпо расположенные очаги, туберкулезное поражению плевры. Экссудат при этом бывает серозным или гнойным. При возникновении пневмоплеврита П. п. прекращают, экссудат повторно аспирируют, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости.

При сочетанном применении противотуберкулезных средств и П. и. частота пневмоплевритов значительно снизилась, по данным А. Г. Хоменко (1958)- до 11%, Л. А. Винника (1960) - до 6,6%, Л. С. Картозия (1965) - до 11,3%.

Больные, лечившиеся в прошлом П. п., находятся под диспансерным наблюдением. У нек-рых больных, длительно лечившихся П. и. или перенесших пневмоплеврит, остаются плевральные спайки, отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, остаточные изменения в виде очагов фиброза легочной ткани, нередко приводящие к хрон, нарушениям функции дыхания.

Библиография: Pабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом, с. 300, М., 1970; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких, Спб., 1912; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; D u m а г e S t F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; F o г 1 a n i n i С. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p. 381, 401, 1894.

A. Г. Хоменко; B. И. Белькевич (техн.).

Пневмоторакс легких – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными последствиями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Встречается у пациентов в возрасте 20 — 40 лет.

Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом. Более подробно, что это такое за заболевание, какие причины и симптомы, а также первая помощь при пневмотораксе и эффективное лечение — далее в статье.

Пневмоторакс: что это?

Пневмоторакс – это избыточное накопление воздуха между плевральными листками, приводящее к кратковременному или длительному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой недостаточности.

При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица.

• В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится: J93.

Классификация заболевания

Пневмоторакс бывает двух принципиально разных видов в зависимости от происхождения и сообщения с внешней средой:

1. открытый , когда газ или воздух поступают в полость плевры из внешней среды через дефекты грудной клетки – ранения, при этом есть разгерметизация дыхательной системы. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что лёгкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нём прекращается, и кислород не поступает в кровь;
2. Закрытый – нет контакта с окружающей средой. В дальнейшем увеличения количества воздуха не происходит и теоретически данный вид может разрешиться самопроизвольно (является самой легкой формой).

По типу распространения:

• односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного лёгкого;
• двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля лёгких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

Также выделяют:

• Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер).
• спонтанный пневмоторакс, возникающий без какого-либо предшествующего заболевания, или болезни, протекавшей скрыто;
• Напряженный пневмоторакс – это состояние, когда идет поступление воздуха в плевральную полость, но нет возможности выхода, происходит заполнение газом полости. Возникает полный коллапс легкого и воздух не попадает в него даже при глубоком вдохе.
• вторичный — возникающий как осложнение легочной или внелегочной патологии,
• искусственный или ятрогенный — создают врачи при необходимости определенных манипуляций. Сюда можно отнести: биопсия плевры, введение катетера в центральные вены.

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

• парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
• тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

По наличию осложнений:

• Осложненный ( , кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
• Неосложненный.

Причины

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

• Заболевания дыхательной системы.
• Травмы.
• Лечебные манипуляции.

Причинами спонтанного пневмоторакса легкого могут быть (расположены по убыванию частоты):

• Буллёзная болезнь лёгких.
• Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астматический статус).
• Инфекционные заболевания (пневмоцистная , ).
• Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).
• Заболевания соединительной ткани ( , анкилозирующий спондилит, полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана).
• Злокачественные новообразования (саркома, рак лёгкого).
• Грудной эндометриоз.

Травматический	Причиной являются травмы: Открытые – резаные, колотые, огнестрельные; закрытые – полученные при драке, падении с большой высоты.
Спонтанный	Основная причина спонтанного пневмоторакса - разрыв легочных пузырей при буллезной болезни. Механизм возникновения эмфизематозных расширений легочной ткани (булл) до сих пор не изучен.
Ятрогенный	Является осложнением некоторых медицинских манипуляций: установки подключичного катетера, пункции плевры, блокаде межреберного нерва, сердечно-легочной реанимации (баротравма).
Клапанный	Клапанный тип болезни, как один из самых опасных, проявляет такие признаки: внезапное появление явной одышки, посинения лица, сильная слабость всего организма. Человек неосознанно начинает ощущать страх, возникают симптомы гипертонии.

Симптомы пневмоторакса легких

Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения.

Общие симптомы у взрослых:

• пациенту сложно дышать, у него наблюдается поверхностное частое дыхание;
• выступает холодный липкий пот;
• приступ сухого кашля;
• кожные покровы приобретают синюшный оттенок;
• учащённое сердцебиение; резкая боль в грудной клетке;
• страх; слабость;
• снижение АД;
• подкожная эмфизема;
• пострадавший принимает вынужденное положение – сидя или полусидя.

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Виды пневмоторакса	Симптомы
Спонтанный	боль в груди, которая появляется со стороны дефекта, резко возникшая одышка. Отличается интенсивность болевых синдромов – от незначительных до очень сильных. Многие пациенты боль описывают вначале как острую, а после как ноющую или тупую
Клапанный	Пациент пребывает в возбужденном состоянии, жалуется на резкую боль в груди. Болевые ощущения могут иметь колющий или кинжальный характер, боли отдают в лопатку, плечо, брюшную полость. Моментально развиваются слабость, цианоз, одышка, вполне вероятен обморок.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Осложнения

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике — половина всех случаев. К ним относятся:

• эмпиема плевры — гнойный плеврит, пиоторакс;
• внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы — скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

• Асфиксия;
• плеврит;
• инфаркт миокарда;
• диафрагмальная грыжа.

Первая помощь

Пневмоторакс в клапанной или открытой форме принадлежит к числу неотложных состояний, при наступлении которых нужно незамедлительно вызывать скорую. Затем обязательно следует произвести следующие действия:

• остановить процесс наполнения воздухом плевральной полости пострадавшего;
• прекратить кровотечение.

Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и соблюдении определенного режима.

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

Лечение пневмоторакса

Лечение пневмоторакса начинают проводить ещё в скорой помощи. Врачи проводят:

• кислородную терапию;
• обезболивание (это немаловажный момент при лечении, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления);
• снимают кашлевой рефлекс;
• проводят плевральную пункцию.

В зависимости от вида заболевания, лечение будет следующим:

1. Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
2. при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
3. при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
4. при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
5. при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины. Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса предпочтительно применять не простую плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.

Лечение и реабилитация длятся от 1-2 недель до нескольких месяцев, все зависит от причины.

Реабилитация после пневмоторакса

1. Выйдя из больницы, пациент, перенесший пневмоторакс легких, должен в течение 3-4 недель воздерживаться от любых физических нагрузок.
2. Запрещены полеты на самолете на протяжении 2 недель после лечения.
3. Не следует заниматься прыжками с парашютом, дайвингом – все это вызывает перепады давления.
4. Категорически запрещается курить, непременно стоит бросить эту опасную привычку.
5. Врачи также советуют пройти обследование на туберкулез, ХНЗЛ.

В 20 % случаев у пациентов наблюдается рецидив патологии, особенно если она вызвана первичным заболеванием. Опасным считается такое состояние человека, когда плевральная полость заполнена воздухом с двух сторон. Обычно это влечет за собой острое нарушение дыхания и летальный исход.

Двусторонняя форма пневмоторакса характеризуется благоприятным исходом только в 50 % случаев.

Прогноз

Любой пневмоторакс легких требует немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар для хирургического лечения. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы заболевания, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Оглавление:

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

• гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
• эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
• ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
• острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

Показания :

1. инфильтративная и очаговая формы туберкулеза легких с распадом и бацилловыделением, не поддающиеся химиотерапии в течение 2-3 месяцев;
2. легочное кровотечение при различных формах легочного туберкулеза является показанием для наложения пневмоторакса в порядке неотложной помощи.

Противопоказания : острая творожистая пневмония и острая диссеминация, туберкулема, бронхоаденит, легочно-сердечная недостаточность, обширные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения с деформацией грудной клетки. Возраст выше 50 лет, а также выраженные плевральные наложения, особенно в синусах, ограничивают возможность применения пневмоторакса.

Подготовка больного. Перед первичным наложением пневмоторакса с больным нужно провести беседу о цели процедуры, порядке ее проведения и о поведении больного во время процедуры и после нее. Если больного беспокоит кашель, нужно дать противокашлевое средство: если он очень взволнован, дать бром с валерианой.
Аппараты для пневмоторакса устроены по принципу сообщающихся сосудов: два сосуда с делениями, наполненные до половины 2,5% раствором карболовой кислоты, соединены резиновой трубкой и укреплены на стойках так,что их можно перемещать по вертикали. Если поднять вверх один из сосудов, то жидкость переместится в нижний сосуд и вытеснит из него воздух. Этот воздух и вводят в плевральную полость, соединив нижний сосуд резиновой трубкой с иглой. Между отрезками резиновой трубки вставлены две стеклянных трубочки, рыхло заполненные стерильной ватой для фильтрации воздуха. Для прокола грудной клетки применяются платиновые или из нержавеющей. стали иглы длиной 7-9 см, с крутым срезом (под углом 45°). Иглы должны быть снабжены хорошо подогнанными мандренами. Стерилизуют иглы прокаливанием на огне.

Пневмоторакс накладывают в специальной комнате, устроенной по типу операционной; подготовка рук врача и кожи больного - как перед операцией.
Больного укладывают на здоровый бок, подкладывают под него валик, руку больной стороны он поднимает вверх и кладет на голову. Место для прокола лучше выбрать вне зоны поражения легкого, чаще прокол делают в четвертом-пятом межреберьях, между подмышечными линиями у верхнего края ребра. Смещают кожу и, держа иглу перпендикулярно к поверхности грудной клетки, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и плевру. Появление выраженных колебаний ртути в манометре свидетельствует о том, что просвет иглы находится в плевральной полости. Если колебаний ртути в манометре нет или они незначительны, - газ вводить нельзя - нужно отъединить иглу от системы трубок и вести в нее мандрен. Если игла в плевральной полости, то с восстановлением проходимости ее появятся выраженные колебания ртути в манометре. Вводят 15-20 мл воздуха и снова включают манометр для контроля, затем продолжают введение воздуха под контролем манометра, включаемого после введения каждых 20-30 мл воздуха. При первичном пневмотораксе вводят 100-200 мл воздуха. Первичный пневмоторакс накладывают только в условиях стационара. После наложения пневмоторакса больной должен полежать 15-20 минут, затем его провожают в палату, и он соблюдает строгий постельный режим и находится под особым наблюдением персонала. На следующий день производится рентгеноконтроль. Сроки повторного наложения пневмоторакса определяются общим состоянием больного, степенью рассасывания воздуха в плевральной полости, величиной и расположением газового пузыря.

Осложнения .

1. Прокол легкого во время наложения пневмоторакса чаще возникает при наличии плевральных сращений и может сопровождаться кашлем, небольшим кровохарканьем и развитием спонтанного пневмоторакса.
2. Воздушная эмболия редкое, но грозное осложнение, так как может привести к смерти (0,02% случаев). Профилактикой воздушной эмболии является строжайшее соблюдение техники наложения пневмоторакса. Воздушная эмболия развивается внезапно при кашле, чихании, перемене положения и проявляется быстро развивающейся картиной коллапса: потеря сознания, слабый частый пульс, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т. д. Следует придать больному положение, обеспечивающее максимальный приток крови к мозговым сосудам: поднять ножной конец кровати, убрать подушку из-под головы. Ввести кофеин, кордиамин, эфедрин, адреналин, дать кислород, делать искусственное дыхание.
3. Газовая эмфизема. При недостаточном контроле манометра возможно попадание воздуха в подкожную клетчатку и развитие газовой эмфиземы на стороне поражения. При этом возникает припухлость, крепитация, небольшие боли.