ПЧЕЛИНЫЙ ЯД ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ Для лечения болей в суставах и позвоночнике широко применяются пчелиный и змеиный яды, оказывающие болеутоляющее и противовоспалительное действие. Их лечебный эффект связан в основном с рефлекторными реакциями, возникающими в связи с

ЗМЕИНЫЙ ЯД ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ Змеиный яд, выделяющийся при укусе ядовитой змеей, может быть смертельно опасен. От него ежегодно на земном шаре погибают тысячи человек. В то же время змеиным ядом можно лечить многие болезни. Известно, что малое количество яда кобры обладает

Обследования и анализы I триместрДо 28-й недели вам предложат приходить на осмотр к врачу 1 раз в месяц. Позже визиты станут чаще: 2 раза в месяц – до 36-й недели, потом – еженедельно.Уже на первом приеме врач может направить вас на УЗИ (ультразвуковое исследование), для того

Лечебная физкультура при болях в спине Лечение и профилактика болей в спине невозможна без выполнения пациентом специальных физических упражнений, которые назначаются после исследования состояния мышц, связок, фасций и суставов. При обследовании больных дорсалгиями

Упражнения при болях в спине: полезный шок При затянувшейся боли в спине доктор Бубновский рекомендует своим больным помыть полы, почистить картошку, нарезать салат. Физическое движение плюс психологическое наступление на боль дают хороший лечебный эффект.Вот

Проводят:

рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;

– общий анализ крови;

– биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.);

– компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно–резонансная томография (МРТ) позвоночника;

– сцинтиграфия костей и другие исследования.

В первую очередь необходимо убедиться, что боль в спине не связана с серьезной патологией (опухоли, перелом позвонка, заболевания внутренних органов, инфекции).

Должны настораживать следующие признаки: - в анамнезеотсутствие боли в спине; - высокая интенсивность этой боли; - боли не связанные с положением тела и движением; - боли услививающиеся по ночям; - молодой (до 20 лет) или старый возраст (после55 лет); - недавняя травма в анамнезе; - присутствие факторов риска инфекции (прием иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция и др.); - онкологические заболевания в анамнезе; - необъяснимое снижение веса и лихорадка; - наличие общей слабости; - тазовые патологии; - ростущий неврологический дефицит.

Анамнез и физикальное обследование позволяют исключить вторичный характер боли в спине, однако в сомнительных случаях необходимо расширить объем исследования (лабораторные, КТ, МРТ, ЭМГ и др.).

Следующим этапом диагностики выявляются признаки компрессии нервных корешков (грыжа межпозвоночного диска, стеноз позвоночного канала). Важное значение имеет скурпулезное неврологическое исследование (выявление симптомов расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, рефлексов и др.). Из дополнительных методов исследования при боли в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ.

1 . Рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе: - уменьшение высоты диска; - субхондральный склероз; - смещения позвонков; - формирование остеофитов; - кальцификация фиброзного кольца или пульпозного ядра; - артроз дугоотростчатых суставов; - скошенность тел позвонков.

2. КТ признаки дегенеративно-дистрофической патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника: - вакуум-феномен; - протрузия, кальцификация диска; - боковые передние и/или задние остеофиты; - латеральный или центральный стеноз канала позвоночника.

3. МРТ признаки дегенеративно-дистрофической патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника: - выбухание межпозвонкового диска; - уменьшение интенсивности сигнала от межпозвоночного диска; - складчатость фиброзного кольца, - изменение сигнала от концевых пластинок; - вакуум-феномен; - стеноз, кальцификация канала позвоночника.

Важно помнить, что прямой связи между интенсивности боли в спине и выраженности дегенеративных изменений не существует. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ или МРТ-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома.

Рентгенографию позвоночника используют в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, переломов позвонков, спондилолистеза, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Признаки остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов. Выявление дегенеративно–дистрофических изменений при рентгенографии не исключает наличие других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга или другие неврологические заболевания. Важно отметить, что при КТ и МРТ позвоночника часто выявляются дистрофические изменения, особенно в старших возрастных группах. Такие изменения обнаруживаются почти у 90% пожилых пациентов с болями в спине. Наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

При опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга боль в спине часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, обычно отсутствует мышечно–тонический синдром. Диагноз устанавливают с помощью КТ или МРТ позвоночника.

При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, остеопороз, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и(или) КТ или МРТ позвоночника.

При соматических заболеваниях отраженная боль в спине, как правило, сочетается с другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике.

Лечение болей в спине

Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания. В дальнейшем изложено лечение при наиболее частых причинах болей в спине – рефлекторных и компрессионных осложнениях остеохондроза, миофасциальных болях и фибромиалгии.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких наклонов и болезненных поз. В остром периоде лучше проводить лечение на дому, не заставляя больного посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых значительно меньше, чем вред, связанный с высокой вероятностью усиления болей в связи с посещением поликлиники. Рекомендуют постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.

В настоящее время постельный режим рекомендуется только в первые (1–4) дни и преимущественно при выраженном болевом синдроме. После этого рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Быстрая активизация больных и постепенное возвращение их к труду снижают вероятность развития хронического течения болевого синдрома .

При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее – шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Поясничный фиксирующий пояс можно использовать также периодически – при необходимости передвижения в случае острых болей, а также подъема тяжестей после стихания болей.

При болях в спине наиболее часто применяются НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. НПВП противопоказаны при язвенной болезни желудка, их рекомендуют применять внутрь во время еды, а при риске осложнений для защиты желудка используют антациды.

Среди НПВП золотым стандартом считается диклофенак (Вольтарен), обладающий высокой эффективностью и достаточной безопасностью. В целом по выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия, а также безопасности диклофенак имеет преимущество перед другими НПВП (индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Препараты группы диклофенака не оказывают отрицательного действия на метаболизм межпозвонкового диска, поражение которого часто является причиной болей в спине. Средние терапевтические дозы диклофенака составляют 75–150 мг/сут. за несколько приемов или в виде ректальных суппозиториев, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата.

В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы–2, можно использовать мелоксикам, обычно по 15 мг/сут. в 1–2 приема или целекоксиб, обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.

Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

В качестве миорелаксантов при болях в спине применяются Сирдалуд и толперизон, реже – баклофен и диазепам в индивидульно подобранной дозе. Миорелаксанты обычно не комбинируют.

Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист  2 –адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие стимулирующего действия на моноаминергетические ядра ствола головного мозга. Это приводит к торможению спинальных мотонейронов и, соответственно, к миорелаксации. Также, селективно ингибируя  2 –адренорецепторы, препарат уменьшает выброс возбуждающих аминокислот (в частности аспартата) из вставочных спинальных нейронов, что лежит в основе анальгезирующего действия Сирдалуда. Существует мнение, что дополнительный антиспастический эффект препарата обусловлен его влиянием на рецепторы норадренергических нейронов области голубого пятна, воздействующих на спинальные структуры.

При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Препарат применяют внутрь, по 2–4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях – дополнительно 2–4 мг на ночь.

К настоящему времени проведено несколько десятков исследований по изучению действия Сирдалуда. Согласно их результатам, препарат снижает мышечный тонус, уменьшая лишь тонический компонент, за счет чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приема Сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Также авторы отмечают хорошую переносимость препарата, в том числе пациентами пожилого возраста. В ходе исследований был выявлен противоэпилептический эффект высоких доз Сирдалуда, таким образом препарат можно использовать и у пациентов с болевым синдромом, страдающих эпилепсией. Для Сирдалуда также характерен гастропротективный эффект. Данные экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о его способности защищать слизистую желудка от воздействия НПВП.

Толперизон оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н–холинолитическим действием. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг два или три раза в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки или внутривенно на физиологическом растворе раз в сутки.

Баклофен оказывает миорелаксирующее действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог g–аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК–рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно– и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2–3 часа после приема. Начальная доза составляет 15 мг в сутки (в три приема), затем дозу иногда увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Обычные дозы для лечения болезненного мышечного спазма составляют 15–30 мг. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг в сутки. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста.

В качестве лечения можно использовать физиотерапевтические обезболивающие процедуры, втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором диметил сульфоксида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц.

При радикулопатии, особенно парализующем ишиасе, используется пентоксифиллин по 400 мг 2–3 раза в сутки внутрь или по 100–200 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе. Если рефлекторные синдромы остеохондроза обычно проходят в течение 1–4 недель, то при радикулопатии сроки восстановления увеличиваются до 6–8 недель.

При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия и санаторно–курортное лечение. У многих больных с длительным течением болевого синдрома значительный эффект может быть получен от применения антидепрессантов в комбинации с другими методами терапии.

Традиционно в нашей стране при болях в спине широко используется мануальная терапия, различные виды физиотерапевтического лечения, в некоторых центрах – вытяжение позвоночника. Многие пациенты в течение длительного времени наблюдаются и лечатся только у специалистов мануальной терапии. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, эти методы лечения еще не получили строгих доказательств своей эффективности .

Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более 3–4 месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии большой грыжи диска.

В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

При миофасциальных болях необходимо предоставить мышце покой на несколько дней. В качестве лечения можно использовать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), прием миорелаксантов (Сирдалуда, толперизона), физиотерапию (ультразвук), рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.

При фибромиалгии наиболее эффективны антидепрессанты. Для уменьшения болей используют НПВП, физиотерапию, лечебную гимнастику и рефлексотерапию. У многих пациентов наблюдается только частичное ослабление болей после курса лечения, часто возникают обострения, что требует проведения повторных курсов лечения.

Таким образом, боли в спине наиболее часто вызваны рефлекторными проявлениями остеохондроза позвоночника, миофасциальными болями и фибромиалгией. В таких случаях диагноз основывается на выявлении типичных проявлений болевого синдрома при отсутствии признаков онкологического, воспалительного и соматического заболеваний, а также травмы спины. В случае нетипичного болевого синдрома необходимо дополнительное обследование, при этом выявление дегенеративно–дистрофических изменений позвоночника по данным рентгенографии не исключает других причин болей в спине. При лечении рефлекторных синдромов остеохондроза, миофасциальных болей в остром периоде эффективны покой, избегание болезненных поз и физических нагрузок, применение НПВП и миорелаксантов, а при ослаблении болей большое значение имеет лечебная гимнастика. При лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов и фибромиалгии существенный эффект может быть получен от применения антидепрессантов.

Список использованной литературы:

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М., 2001, том 2.

2. Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврология в общемедицинской практике. М., 2001.

3. Victor M., Ropper A.H. // Adams and Victor’s principles of Neurology. New York. 2001

4. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

5. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative. Geneve, 1999.

Согласно статистическим данным, более 70% всех людей на земле жалуются на . Причиной болезненных ощущений могут являться серьезные патологии позвоночника, которые значительно ухудшают качество жизнь страдающему от них человеку. Для того чтобы избавиться от болей, важно записаться к врачу на осмотр, который проведет ряд диагностических мероприятий.

Диагностика позвоночника – важная процедура, которая позволяет увидеть полную картину состояния причину боли в спине.

Когда нужно обследовать позвоночный столб?

Боль в спине может быть вызвана рядом причин, выяснить которые не всегда получается без осуществления диагностических мероприятий. В том случае, если болезненные ощущения в позвоночном столбе не проходят продолжительный период, необходимо записаться на прием к специалисту для проведения тщательной диагностики. Чем раньше выяснится причина появления болей, тем проще будет устранить эту проблему. Обследование позвоночного столба рекомендовано проходить при любых дегенеративных процессах и травмах.

Важно записаться на осмотр, когда боли в спине сопровождаются и другими симптомами, например, недержанием мочи или осеменением конечностей. Врач подробнее расскажет о том, как проверить спину, и на основании всех симптомов подберет наиболее подходящий способ обследования. Если у врача будут подозрения на врожденные аномалии и патологии позвоночника, он назначит инструментальные методы диагностики.

Не стоит откладывать визит к врачу, если болезненные ощущения в спине сохраняются более 2-3 недель, в этом случае велика вероятность, что болезнь перерастет в хроническую форму, справиться с которой будет намного сложнее.

Подготовка к обследованию: нужна ли?

Наиболее подходящее обследование позвоночника назначает лечащий врач после полного сбора анамнеза. Подготовка к нему зависит от выбора диагностического мероприятия и исследуемого отдела позвоночного хребта (шейного, грудного или поясничного отдела).

К примеру, при подготовке к обследованию поясничного отдела, рекомендуется за 3-4 дня не употреблять продукты, которые вызывают повышенное образование газов в кишечнике. К ним относятся: кисломолочные продукты (молоко), черный хлеб, овощи (картофель и капуста). Если пациент жалуется на вздутие кишечника, то ему назначают прием активированного угля. Также, если пациент сильно волнуется перед процедурой, ему необходимо принять успокоительное лекарство, чтобы снимок не получился смазанным.

В день самого обследования рекомендуется воздержаться от курения. Большинство исследований проводятся натощак, бывают случаи, когда накануне врач назначает больному очистительную клизму. Благодаря обследованиям, можно выявить любые заболевания позвоночного столба на ранних стадиях. Например, обследование позвоночника позволяет распознать начало межпозвоночной грыжи, поскольку наглядно показывает смещение части деформированного межпозвонкового диска.

Методы диагностики

К сожалению, различные проблемы со спиной испытывает множество людей. Диагностика спины необходима для того, чтобы распознать причину появления дискомфортных ощущений. Чаще всего они возникают вследствие дегенеративно-дистрофических заболеваний спины (например, поражения межпозвонковых дисков или остеохондроза шейного). Они характеризуются следующими симптомами:

• онемение нижних и верхних конечностей (нарушение чувствительности);
• хруст суставов;
• болезненные ощущения, как во время движений, так и в состоянии покоя;
• головокружения и появление «мушек» перед глазами;
• «звон» в ушах, значительное ухудшение зрения.

Магнитно-резонансную томографию назначают, когда рентгенографического исследования недостаточно для определения правильного диагноза и полной оценки состояния позвоночного столба. С помощью МРТ спины можно распознать наличие сосудистых мальформаций, грыжи Шморля, воспаления мышц и связок, деформации спины, повреждения спинного мозга. Томограф осуществляет снимки с нескольких ракурсов, которые сразу отображаются на мониторе.

Рассмотрим подробнее, как обследуют позвоночник с помощью магнитно-резонансной томографии. Во время осуществления процедуры на пациенте не должно быть никаких элементов с металлом. Ее продолжительность составляет около 25 минут (в зависимости от исследуемой области), в это время пациент должен лежать спокойной на кушетке, не делая никаких движений. Любая активность может исказить результат.

К противопоказаниям к проведению МРТ относят: наличие в теле электронных приборов (кардиостимуляторов), металлические элементы (клипсы, протезы), необходимость проведения непрерывных реанимационных мероприятий.

Компьютерная томография (КТ)

Диагностику заболеваний позвоночника проводят и с помощью компьютерной томографии, она основана на воздействии рентгеновских лучей. В сравнении с рентгенографическим исследованием, она более информативна, поскольку с ее помощью можно получить изображение тканей по слоям, выявить степень поражения структур (как хрящевых, так и костных), компрессию корешка s1, увидеть подробно изменения позвоночника.

Проводится процедура аналогично с магнитно-резонансной томографией: пациент неподвижно лежит на кушетке в течение 20 минут. Абсолютных противопоказаний к процедуре не существует, но есть относительные противопоказания, к ним относятся детский возраст и беременность (из-за влияния лучей).

Какой вид выбрать — отличия

Все современные диагностические методы достаточно информативны, позволяют специалисту поставить точный диагноз. Магнитно-резонансная и компьютерная томография более достоверная диагностика заболеваний позвоночника по сравнению с рентгенографией, поэтому назначается при серьезных патологиях позвоночного столба. Если рассматривать методы по влиянию на организм, то наиболее безвредным и безопасным является МРТ, поскольку отсутствует проникающее облучение.

Когда болит поясница, обследование нельзя откладывать.

Болезни в пояснично-крестцовой области очень распространены. Это связано с тем, что поясница имеет свойство деформироваться, когда человек долго сидит. Мышцы прекращают выдерживать нагрузку, а поясничные позвонки начинают сдавливать межпозвоночные диски.

Видео

Диагностика позвоночника

Где можно пройти процедуры?

Когда болит спина, осмотр у врача можно пройти в специализированных медицинских центрах. В государственных клиниках есть врачи невропатологи и ортопеды, которые могут провести первичный осмотр и назначить дальнейшее обследование. Но в этом случае имеются сложности: не во всех клиниках есть оборудование для проведения диагностики.

Вознесенская Т.Г.

Успешность диагностики зависит прежде всего от тщательного и грамотного клинического анализа болевых проявлений. Детальный анамнез, учет всех имеющихся жалоб, подробный осмотр больного с применением специальных диагностических приемов и методов помогают выявить первопричину болей в спине и назначить соответствующую, патогенетически обоснованную терапию.

При сборе анамнеза следует остановиться на целом ряде существенных фактов, которые особо значимы при болях в спине. К важнейшему анамнестическому факту надо отнести возраст пациента. Так, первое появление болей в спине в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний, а у женщин — остеопороза и коксартроза. Достаточно существенно выяснить длительность настоящего болевого синдрома и наличие даже кратковременных и незначительных эпизодов болей на протяжении всей жизни. Немаловажен также и факт локализации болей — всегда ли они наблюдались в одной и той же области или «мигрировали» от шеи к пояснице, и их характер менялся от четко очерченного болевого синдрома до неопределенных, неясных, с трудом описываемых ощущений: тяжести, ломоты и т.д.

Наиболее значим анализ условий, при которых появляются боли. Далеко не всегда пациент связывает определенные условия с появлением болей, поэтому необходим целенаправленный опрос. Появление боли может следовать за подъемом тяжести; после длительной непривычной физической нагрузки; при нахождении длительное время в антифизиологической позе, чаще всего связанной с профессиональной деятельностью (шахтеры, шоферы, стоматологи, машинистки и т.д.); после неудачного поворота, броска или после сна. Боли могут начинаться после общего или местного переохлаждения, на фоне или сразу после инфекционного заболевания: гриппа, ангины, ОРЗ — и, наконец, в ответ на изменение погоды.

Обязателен расспрос о хронических соматических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, эндокринных заболеваниях. Важно выявление связи болей в спине с обострениями болезней висцеральных органов. Весьма существенны сведения о роли психических факторов, на которых, как правило, к сожалению, не фиксируют внимание ни врач, ни сам пациент. Боли могут появляться после эмоционального дистресса, на фоне тревоги, страха, паники, подавленного настроения. Роль психического фактора весьма велика в происхождении болевого синдрома любой локализации и любой нозологии, но даже четкая связь боли с состоянием психики не позволяет сразу расценить ее исключительно как психогенную. Так, психический фактор может лежать в основе дебюта или обострения сугубо органических вертеброгенных болей при остеохондрозе позвоночника. Он встречается в 10% у мужчин и в 25% у женщин и стоит на втором месте среди «провокаторов» обострения клинических проявлений остеохондроза позвоночника, после фактора микротравматизации. Очень часто психический фактор лежит в основе мышечного спазма в рамках миофасциального болевого синдрома или других мышечно-скелетных синдромов. Следует особо подчеркнуть, что весьма редко боль в спине может иметь «чисто» психогенный характер.

Тщательный опрос должен быть проведен для выявления бывших травм. В данном контексте для врача важны все травмы, даже перенесенные в детском возрасте. Для болей в спине существенна роль отдаленных последствий травмы, так называемая отставленная травма. Пациент, как правило, помнит лишь травмы, имевшие серьезные последствия. Для врача важны все травмы, какими бы незначительными они не были с точки зрения пациента. Вывихи и переломы конечностей всегда приводят к изменению двигательного стереотипа, который надолго, если не навсегда, остается с пациентом. Важны указания на ушибы не только в области спины и копчика, но и ягодиц, ног, рук, головы. Травмы и их последствия — важнейшие этиологические факторы формирования болей в спине. Иногда врачу помогает ориентироваться знание о профессиональной деятельности пациента и о его любимых видах спорта. Целый ряд профессий и видов спорта сопряжены с обязательной повышенной травматичностью (грузчики и шахтеры, хоккеисты и боксеры и т.д.).

Специфика опроса женщин заключается в возможном выявлении связи болей в спине с особенностями гормонального статуса: наблюдались ли боли в пояснице в период становления менструального цикла, имеет ли место болевой предменструальный синдром, сопровождается ли болями период овуляции, наблюдались ли боли в спине в период беременности, родов и в послеродовом периоде. Если боли усиливаются или дебютируют в период климакса или менопаузы, необходимо исключить возрастной, гормонально обусловленный остеопороз.

Знание условий возникновения и обострения заболевания, а также условий жизни и профессиональной деятельности — первый и обязательный этап анализа болей в спине. Равноценна по значимости и оценка основного болевого синдрома, собственно боли в спине. Боли в спине принято рубрифицировать с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации боли. Боли в шее называют цервикалгиями, при наличии иррадиации в руку или голову применяются термины соответственно — цервикобрахиалгия и цервикокраниалгия. Боли в грудном отделе спины принято обозначать как торакалгии или дорзалгии. Боли в пояснице — люмбалгии, с иррадиацией в ногу — люм-боишиалгии. Для обозначения острой, резко начавшейся боли в пояснице, или так называемого «прострела», употребляется термин люмбаго. Последнее время в клинической практике для обозначения любых болей в спине, не имеющих иррадиации в конечности, достаточно широко используют термин дорзалгия.

Следует подчеркнуть, что указанные термины лишь обозначают болевой синдром и не являются самостоятельным диагнозом, так как могут иметь место при весьма различных нозологических формах.

Важна не только локализация боли, но и ее четкая очерченность или «размытость»; стойкость болевой локализации или миграция болевых ощущений. Имеют значение характер иррадиации боли, связь усиления болей или появление иррадиации при движениях в позвоночнике или конечностях, возникновение во сне или при бодрствовании, связь с длительной ходьбой, стоянием или сидением. Весьма существенен анализ положений тела, при которых боль ослабляется или, наоборот, усиливается.

Характер болей подлежит отдельному анализу: острая, рвущая, стреляющая, т.е., так называемая радикулярная, или, напротив, глубокая, ноющая, тупая, разлитая, что более характерно для мышечных болей.

Асимметрия боли достаточно важный фактор. Вертеброгенные боли, особенно связанные с поражением корешков, преимущественно асимметричны. Так же чаще асимметричны типичные миофасциальные болевые синдромы. При двусторонних болях следует выявлять преимущественную сторону болевого синдрома. Как показали исследования, проведенные в нашей лаборатории, обнаруживается более тесная связь болевых и эмоционально-аффективных расстройств с левосторонними радикулопатиями и мышечно-тоническими болевыми синдромами, чем с правосторонними. Роль стрессовых факторов, лежащих в дебюте или рецидиве болей в спине, также более значима при левосторонних болевых проявлениях, особенно у женщин (Чубарь А.В., 1983; Романенко И.В., 1996).

Осмотр пациента с болями в спине желательно начинать с определения возможных аномалий развития, асимметрий тела, особенностей осанки, специфики ходьбы, выраженности физиологических изгибов позвоночника — шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза, наличия сколиоза.

Из аномалий развития наиболее существенны для появления болевых синдромов укороченная нога, плоскостопие, греческая ступня (второй палец на ноге длиннее первого), короткая шея, короткие плечи (локоть согнутой и прижатой максимально к туловищу руки не достает до гребня подвздошной кости). Следует обращать внимание также и на уровни расположения надплечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей, форму ромба Михаэлиса. Это позволяет выявлять даже незначительные асимметрии тела, которые, тем не менее, как правило, играют важную роль в происхождении болей в спине. При осмотре надо обратить внимание и на положение остистых отростков. Выстояние или западение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними свидетельствует о смещении позвонков в передне-заднем направлении (ИваничевЕЯ., 1997).

Достаточно непросто бывает выявить укорочение ноги, которое может быть первопричиной сколиоза. При осмотре сколиоз обращен выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги наглядно уменьшает величину сколиоза вплоть до полного его исчезновения. Измерение длины ног возможно и стоя и лежа, их измеряют от вертела до пятки или от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки.

После подобного осмотра проверяется возможность и объем активных и пассивных движений в позвоночнике: флексия, экстензия, наклоны в стороны, ротация в шейном и поясничном отделах позвоночника, а также движения во всех крупных суставах, особенно плечевом, тазобедренном, коленном и голеностопном. При этом обращают внимание не только на объем движений, но и на появление болей, их локализацию, иррадиацию и характер. Пальпаторно исследуют линию остистых отростков, места проекции реберно-позвонковых суставов, состояние крестцово-подвздошных сочленений. Важное место в скрининг-диагностике блокад в суставах позвонково-двигательных сегментов отводят толчковой пальпации, предложенной J. Cyriax, которая позволяет оценить степень пружинистости суставов (суставную игру). Исследование проводят при положении больного лежа на животе, вторым и третьим пальцами правой руки, расположенными по обеим сторонам остистых отростков, при этом ребро ладони левой руки усиливает давление пальцев. Ритмичные толчки в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва позвоночных суставов.

Затем пальпаторно исследуют мышцы не только в области боли, но и все мышцы спины и конечностей. Болезненное напряжение мышц, мышечные тяжи, наличие в спазмированных мышцах участков еще более болезненных мышечных уплотнений почти всегда имеют место при болях в спине, практически любой нозологии. При исследовании мышц применяют щипковую пальпацию, когда край мышцы захватывается и прокатывается между пальцами, или скользящую пальпацию, при которой пальцы врача скользят вдоль мышечного волокна, прижимая его к кости.

Болезненные мышечные уплотнения или локальные мышечные гипертонусы могут быть различных размеров и консистенции (Иваничев Г.А., 1990, 1997). Их размеры колеблются от объема вишневой косточки до двух соединенных спичечных коробков, последнее характерно для крупных мышц. Болезненные мышечные уплотнения располагаются в пределах спазмированнои напряженной мышцы и могут достигать плотности кости. При выявлении болезненных мышечных уплотнений существенно указать не только размер, плотность, подвижность, локализацию, но и степень болезненности при пальпации. Нередко в области болезненных мышечных уплотнений формируются триггерные точки (ТТ). При выявлении триггера указывается его локализация, наличие или отсутствие симптома «прыжка» и детально описывается зона отраженных болей, т. е. отдаленные от места расположения ТТ области, боль в которых провоцируется нажатием на триггер. Например, появляющиеся активные ТТ в мышцах плечевого пояса имеют весьма специфичные зоны отраженных болей. Так, при поражении трапециевидных мышц может болеть не только верхняя часть спины, но и половина головы со стороны пораженной мышцы. При триггерах в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах боли могут отражаться в область глаза, внутреннего уха и ощущаться в глубине глотки. При поражении лестничных мышц боли иррадиируют на передний квадрант грудной клетки, плечевой сустав, надплечье, плечо, в над- и межлопаточную области. Активные ТТ, расположенные в грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах, особенно в ее верхних пучках, могут индуцировать возникновение вторичных ТТ в жевательных и височных мышцах, которые вносят свой вклад в формирование головной боли и боли в области лица.

Затем следует обычный обязательный неврологический осмотр. Боли в спине могут быть первыми признаками грозных неврологических заболеваний: экстраме-дулярных опухолей, эпидурита, сирингомиелии и т.д., которые имеют соответствующую неврологическую симптоматику. Мы остановимся лишь на симптомах, характерных для корешковых поражений.

Для радикулопатии свойственны специфические, стреляющие, достаточно интенсивные боли с дистальным распространением по ходу пораженного корешка (пальцы кисти или стопы). Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании, при движениях в позвоночнике, во время сна, обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии обычно более выражены в дистальных отделах конечностей, а боли — в проксимальных. Парестезии сочетаются со снижением чувствительности кожи в зоне ее иннервации пораженным корешком. Гипестезии относят к симптомам выпадения, наряду с утратой рефлексов, слабостью мышц и их гипо- или атрофиями. Симптомы выпадения строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. Следует подчеркнуть, что наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при наличии симптомов выпадения. Иногда, в начальной, острой, стадии радикулопатии, симптомы выпадения могут еще отсутствовать. Только в этих случаях характерное распространение болей в пальцы кистей и стоп, наряду с истинными симптомами натяжения, позволяют, даже при отсутствии четких симптомов выпадения, заподозрить именно радикулопатию.

Сущность симптомов натяжения подверглась в последние годы значительной переоценке (Левит К. и др., 1993; Попелянский Я.Ю., 1989; Иваничев Г.А., 1990, 1997). Правильная интерпретация симптомов натяжения весьма существенна, так как их можно разделить на истинные и псевдосимптомы. Говорить о симптомах натяжения на шейном уровне можно лишь условно. Так, например, при радикулопатии на шейном уровне поворот и наклон головы в сторону пораженного корешка сопровождается выраженной болью вследствие сужения межпозвонковых отверстий и усиления микротравматизации корешков. При этом боль носит интенсивно стреляющий характер и распространяется от шеи по руке до пальцев кисти. Если же боль усиливается на пораженной стороне при наклоне головы в противоположную боли сторону, то это свидетельствует не о радикулярном поражении, а о страдании мышц. В этом случае спазмированные мышцы (лестничные, грудинно-ключично-сосцевидная, трапециевидная) на растяжение реагируют достаточно интенсивной болью.

Наиболее значимым симптомом натяжения с нижних конечностей при определении корешковых поражений является симптом Ласега. Однако вначале следует исключить псевдосимптом Ласега. Если, при положении больного лежа на спине при подъеме ноги, выпрямленной в коленном суставе, боль возникает только локально в пояснице, или бедре, или под коленом, или в голени — это свидетельствует о наличии псевдосимптома Ласега и связано с растяжением спазмированных мышц: паравертебральных или ишиокруральных (задние мышцы бедра, трехглавая мышца голени). Для истинного симптома Ласега характерно появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией боли по ходу пораженного корешка, вплоть до стопы. Боль при истинном симптоме Ласега не связана собственно с натяжением корешка, а обусловлена усилением его микротравматизации при смене поясничного лордоза на кифоз, что происходит при подъеме ноги. При описании симптома Ласега важно отметить угол подъема ноги, при котором возникает боль, точно описать характер боли и обязательно указать ее локализацию.

Данные дополнительных методов исследования помогают в верификации характера поражения. Клинические анализы крови и мочи необходимы, особенно при подозрении на инфекционный или неопластический процессы. Бывает необходимым и ультразвуковое исследование внутренних органов или рентгенография.

Рентгенографические исследования соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях должны дополняться функциональными рентгенограммами; снимки в состояниях крайней флексии или крайней экстензии. Рентгенография позволяет выявить сглаженность физиологических изгибов, степень сколиоза, снижение высоты стояния дисков, наличие спондило-листеза, остеофитов, изменений в межпозвонковых суставах и унковертебральных сочленениях, ширину спинномозгового канала, переломы позвонков, остеоартроз, остеопороз, аномалии развития (добавочные ребра, сакрализацию и люмбализацию, незаращение дужек позвонков и т.д.), наличие грыж Шморля — интраспонгиозных грыж в тела смежных позвонков, чаще верхних. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, но, как правило, не проявляются никакой клинической симптоматикой. На обычной рентгенограмме грыжи дисков задние и задне-боковые, которые могут компремировать корешок или выступать в просвет спинномозгового канала, сдавливая спинной мозг, не видны. Для их верификации требуются другие методы диагностики.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее ценными современными неинвазивными методами исследования, позволяющими получить полные сведения о состоянии спинномозгового канала, спинного мозга и всех структур позвонково-двигательного сегмента. Они верифицируют грыжи дисков, их величину и направление. При МРТ лучше визуализируются спинной мозг, межпозвонковый диск и связочный аппарат, а КТ более информативна для визуализации костных структур. Таким образом, при помощи этих методов возможна детальная оценка соответствующего отдела позвоночника и спинного мозга.

При необходимости проводят миелографию, особенно при подозрении на опухолевый процесс или грыжу межпозвонкового диска, когда встает вопрос об оперативном вмешательстве.

В ряде случаев для дифференциальной диагностики бывает необходимым исследование спинномозговой жидкости. Помогает в постановке диагноза и электромиографическое исследование, подтверждающее поражение корешка, проксимального или дистального участка соответствующего нерва. Особенно значимо электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нерву для исключения компрессионно-ишемических невропатий или, по-другому, туннельных синдромов.

Данные дополнительных методов исследования играют важную роль в постановке диагноза. Однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенологических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза позвоночника на рентгенограммах после 25-30-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с рентгенологическими находками. Это подтверждается и тем фактом, что рентгенологические изменения стабильны, а клиническая симптоматика характеризуется чаще всего ремиттирующим течением. Обзор данных литературы и результаты собственных исследований позволили О.А.Черненко с соавт. (1995, 1996) прийти к выводу, что дискогенные грыжи, определяемые при МРТ, во многих случаях остаются клинически незначимыми и имеют актуальное клиническое значение только при выявлении корешковой компрессии.

Таким образом, только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.

Нельзя любые боли в спине (тыловой части туловища от шеи до крестца) списывать на «остеохондроз», то есть на состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.

Когда мы говорим о причинах возникновения боли в спине понятие «остеохондроз» совершенно не уместно, остеохондроз – это естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, и ни в коем случае не синоним боли в спине. Распространенность этого заблуждения в популярной, а иногда даже в медицинской литературе, привела к тому, что «остеохондроз» стал одним из самых частых диагнозов у больных с болями в спине. Однако известно, что выраженность рентгенологических и клинических проявлений остеохондроза позвоночника никак не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома, поэтому их наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики. Кроме того, только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются клинические проявления заболевания. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине с чаще всего имеющимися у больного «дегенеративно-дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз «обострение остеохондроза» или просто «остеохондроз».

В подавляющем большинстве случаев боли в спине могут быть вызваны изменениями суставов и связочного аппарата позвоночника, а также повреждением и заболеваниями мышц (миофасциальные боли, полимиозит и др.), реже – патологией внутренних органов (стенокардия, язвенная болезнь желудка, холецистит, эндометриоз, проктит и т.п.), и, наконец, совсем редко встречаются психогенные боли в спине , обусловленные только психическими расстройствами.

В качестве основных источников локальной боли в поясничной области обсуждаются в 70–80% случаев миогенные нарушения (то есть спазм, микротравматизация, ишемизация паравертебральных мышц), дисфункция фасеточных суставов (до 40% случаев) и в 10% – дискогенная боль.

Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, которое включаюет выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, соматическое, неврологическое и невроортопедическое обследование , дополнительные исследования.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить :
локализацию и иррадиацию боли;
зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;
перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и другие);
эмоциональное состояние, причины для симуляции или агравации.

Следует помнить, что традиционно широко используемая у пациентов с болью в спине рентгенография позвоночника обладает меньшей диагностической ценностью по сравнению с КТ и МРТ, так как не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала, малоэффективна для своевременного выявления опухолей позвоночника и мягких тканей.

! Систематическое применение рентгенографии у пациентов с неспецифической болью в спине не связано с повышением качества лечения и существенно не влияет на тактику лечения и исход заболевания.

Задачей радиологического обследования (КТ и МРТ) в первую очередь является исключение специфических причин болевого синдрома, которые требуют соответствующего лечения. Однако широкое рутинное применение у пациентов с болью в спине методов томографического обследования не приводит к повышению эффективности лечения, но повышает стоимость лечебного процесса. Часто обнаруживаемые структурные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата не связаны с характером и интенсивностью болевого синдрома, не могут объяснить механизмы его возникновения.

Томографическое обследование, несомненно, показано пациентам при наличии «красных флажков», в том числе, если имеются клинические и/или анамнестические указания на тяжелые соматические заболевания, способные привести к вторичному поражению позвоночника, спинного мозга, спинальных корешков и спинальных нервов нервов, и вызвать боль в спине (онкологические, воспалительные заболевания).

Большинство врачей, вероятно, предпочли бы провести МРТ, однако ряд заболеваний позвоночника столь же эффективно (а некоторые более эффективно) можно диагностировать на КТ.

Перечислим предполагаемые клинические диагнозы и наилучшие методы визуализации для их оценки :
спондилоартроз - лучше провести КТ как дополнение к рентгенологическому исследованию;
грыжа диска - считается, что МРТ лучше, чем КТ, выявляет предполагаемую патологию диска; труднодиагностируемые грыжи, разрывы кольца, дегидратация диска лучше определяются с помощью МРТ; КТ считается высокочувствительным методом для диагностики симптоматической (симптомной) грыжи диска и может стать альтернативой МРТ благодаря меньшей стоимости или методом выбора для пациентов с клаустрофобией;
спинальный стеноз - МРТ и КТ эквиваленты при определении размера позвоночного канала, а также анатомической основы спинального стеноза;
спондилолиз - КТ более чувствительна, чем МРТ; большая часть дефектов видна на обзорных рентгенологических снимках, однако если требуется дальнейшая визуализация, то для выявления этой аномалии лучше использовать КТ;
метастатическое поражение позвоночника - МРТ эффективнее КТ выявляет неопластическое замещение костного мозга (однако МРТ не заменяет радионуклидное сканирование костей при диагностике наличия и распространенности костных метастазов).

При наличии соответствующих показаний для установления причин боли в спине используется радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани при воспалительном процессе, метастазах. Для диагностики остеопороза следует применять денситометрию и др. методы.

Необходимость исключения соматических заболеваний, способных клинически проявляться болевыми синдромами, сходными с болью в спине, может потребовать детального обследования пациента совместно с хирургом, гинекологом, урологом.

Запомните : значительное число больных с болью в спине имеют тревожные, депрессивные расстройства, в связи с чем проведение необоснованных обследований не только не способствует постановке верного диагноза, но и, наоборот, убеждает пациента в наличии у него сложного, труднодиагностируемого заболевания, усугубляя тем самым аффективные нарушения.