21.03.2017

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы (БА) под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к публикации доклада о возможностях терапии и профилактики БА. В последующем возникла организация GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention - Глобальная стратегия по управлению и профилактике БА), представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, ученых, лечебных учреждений и инстанций.

Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира. Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА, и информирование населения. За ежегодными отчетами Ассамблеи, отражающими новейшие тенденции в менеджменте пациентов с БА, следят врачи и ученые всего мира. В феврале текущего года было опубликовано очередное обновление (БА) - GINA-2017. Документ традиционно был создан научной группой международных экспертов GINA на основании новейших публикаций и результатов исследований. Какие же изменения были внесены в Стратегию по результатам последних 12 месяцев?

Коморбидность БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) - «БА-ХОЗЛ-оверлап»
Удалено слово «синдром» из определения «БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром» (asthma-COPD overlap syndrome, ACOS). Это связано с тем, что:
. этот термин широко используется респираторным сообществом для описания отдельного синдрома - БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром («the asthma-COPD overlap syndrome»);
. таким образом, существовало два одноименных синдрома;
. путаница с названиями отвлекает специалистов от более важных разделов рекомендаций.
Цель новшества состоит в том, чтобы акцентировать внимание на наиболее важных вопросах:
. так как пациенты с «БА-ХОЗЛ-оверлап» встречаются в клинической практике достаточно часто;
. в связи с терминологической путаницей пациенты с «БА-ХОЗЛ-оверлап» в прошлом часто исключались из рандомизированных клинических исследований (РКИ), создающих научно-доказательную базу для рекомендаций GINA;
. рекомендации по ведению «БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром» и «БА-ХОЗЛ-оверлап» существенно отличаются, что в случае путаницы может быть потенциально опасным для пациента. Например, 1) при БА не рекомендуется использовать пролонгированные бета-агонисты (ПБА) без ингаляционных кортикостероидов (ИКС); 2) при ХОЗЛ рекомендуется назначать стартовое лечение в виде ПБА или короткодействующих бета-агонистов (КБА) без ИКС.

«БА-ХОЗЛ-оверлап»: новые ключевые положения
. Дифференцировать БА и ХОЗЛ иногда бывает затруднительно, особенно у курильщиков и пожилых больных. Некоторые пациенты имеют признаки и БА, и ХОЗЛ.
. Введение нового термина «БА-ХОЗЛ-оверлап» позволит клиницистам иметь информацию по ведению пациентов именно с коморбидностью БА и ХОЗЛ, а не искать некий компромисс из двух рекомендаций (отдельно - по БА, отдельно - по ХОЗЛ).
. Однако новый термин «БА-ХОЗЛ-оверлап» не является отдельной клинической нозологией. Он описывает сочетанную респираторную патологию, обусловленную несколькими патофизиологическими механизмами.
. Именно для того, чтобы подчеркнуть, что «БА-ХОЗЛ-оверлап» - это не единый синдром (в отличие от термина ACOS), прежнее название в рекомендациях GINA впредь использоваться не будет.
. Введение нового термина «БА-ХОЗЛ-оверлап» в рекомендации произведено также с целью привлечения внимания исследований к проблеме коморбидности БА и ХОЗЛ с последующим уточнением механизмов развития такого сочетания и усовершенствования методов лечения.

Исследование легочной функции - нововведения
Частота исследования легочной функции:
. «функция легких должна быть оценена на момент постановки диагноза или перед началом лечения; в качестве контроля после 3-6 месяцев лечения для оценки личного оптимального объема форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ 1 (FEV 1) пациента, а также периодически после этого».
Фразу «периодически после этого» следует трактовать с учетом того, что:
. для большинства взрослых пациентов оптимальная частота исследования легочной функции - 1 раз в 1-2 года;
. частота исследований должна быть повышена для пациентов высокого риска;
. частота исследований должна быть выше у детей (с учетом тяжести заболевания и особенностей клинического течения).
Динамика легочной функции:
. у детей с персистирующей БА с высокой вероятностью отмечается остановка развития легочной функции, а некоторые из них подвергаются повышенному риску ускоренного ухудшения легочной функции в начале взрослой жизни (McGeachie, NEJMed, 2016).
Снижение возможностей диагностики:
бедность обычно ассоциируется с затруднением доступа к спирометрическим исследованиям, тем не менее по возможности необходимо исследовать FEV 1 и форсированную жизненную емкость легких ФЖЕЛ (FVC).

Фракция выдыхаемого оксида азота (FENO) - изменения
Диагностика БА:
. перечислены дополнительные факторы, которые увеличивают или уменьшают FENO;
. FENO не помогает в диагностике БА, что определено положениями GINA.
Оценка будущих рисков:
. повышенные FENO у пациентов-аллергиков добавлено в список независимых предикторов обострений (Zeiger, JACI, 2011).
Одиночные измерения:
. одиночные по времени измерения FENO следует интерпретировать с осторожностью.
Контроль лечения:
. учитывая отсутствие долгосрочных РКИ в области безопасности, FENO в настоящее время не может быть рекомендован в качестве маркера для принятия решения в отношении использования ИКС в лечении пациентов с диагностированной или предполагаемой БА.

Лечение БА - другие изменения в 2017 году
Шаг 5 для лечения тяжелой БА:
. препарат анти-IL5 реслизумаб (IV) добавляют к меполизумабу (SC) для пациентов с БА ≥18 лет.
Step-down терапия от низких доз ИКС (раздел 3-7):
. рассмотреть возможность использования антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);
. на сегодня недостаточно данных о возможности step-down терапии с ИКС в пользу КБА.
Побочные эффекты оральных кортикостероидов:
. назначая пациентам с БА глюкокортикостероиды для орального приема, не забудьте проинформировать о распространенных побочных эффектах этих препаратов (нарушение сна, повышение аппетита, гастроэзофагальный рефлюкс, изменения настроения). В раздел добавлены ссылки.
Использование витамина D:
. на сегодняшний день не существует достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать препараты витамина D при БА - нет достоверных данных об улучшении контроля над заболеванием или снижении числа обострений на фоне витаминотерапии.
Хронический риносинусит:
. применение топических кортикостероидов у пациентов с сопутствующим хроническим риносинуситом достоверно улучшает назальные симптомы, но никак не влияет на течение БА.

Ступенчатый подход к контролю над симптомами БА и снижению рисков
Ступенчатый подход к современной медикаментозной терапии БА отражен на рисунке.

Ступенчатый менеджмент пациентов с БА, антигенспецифическая сублингвальная иммунотерапия АСИТ, особенности ведения некоторых пациентов
. Необходимо ориентировать пациента на постоянный самоконтроль симптомов БА и обучать его.
. Не стоит забывать о модифицируемых факторах риска и коморбидных состояниях - ими необходимо управлять.
. Рассматривайте возможность немедикаментозных методов терапии и стратегий.
. Производите «шаг вверх»-терапию при неконтролируемых симптомах, обострениях или растущих рисках, однако перед этим рассмотрите возможность пересмотреть диагноз, метод ингаляции и оцените уровень комплайенса к терапии у пациента.
. Рассмотрите возможность добавления метода АСИТ к лечению у взрослых HDM-чувствительных пациентов (сенсибилизированных к клещам домашней пыли) с аллергическим ринитом, у которых, несмотря на лечение обострений с использованием ИКС, FEV1 составляет 70% от ожидаемого.
. Рассмотрите возможность «шаг вниз»-терапии, если симптомы полностью контролируются в течение 3 месяцев, имеется низкий риск обострений. При этом отмена ИКС не может быть однозначно рекомендована.

ИКС и рост у детей
Эта тема ранее подробно рассмотрена в интернет-приложении к GINA:
. теперь эта информация добавлена также и к основному отчету с целью повышения доступности.
Оценка будущего риска у детей 6-11 лет:
. рекомендуется измерять рост как минимум 1 раз в год;
. основания для добавления нового раздела: 1) «Как неконтролируемая астма может повлиять на рост» (Pedersen, 2001); 2) «…скорость роста может быть замедлена в течение первых 1-2 лет лечения ИКС» (Loke, 2015).
Оценка будущего риска у детей ≤5 лет:
. добавлен дополнительный текст (раздел 6);
. также добавлены сведения о факторах, которые необходимо учитывать при снижении динамики роста ребенка, - качество питания, частое использование оральных глюкокортикостероидов, плохо контролируемая БА. Рассмотрены пути модификации указанных факторов.
Лечение БА у детей ≤5 лет:
. подробно разъяснить клиническую ситуацию и обсудить план лечения и контроля эффективности терапии с родителями или другими лицами, осуществляющими непосредственный уход за ребенком;
. рассказать о преимуществах и рисках базисной терапии;
. разъяснить важность поддержания нормального уровня активности ребенка для полноценного физического и социального развития;
. несмотря на то что побочные эффекты ИКС в виде влияния на скорость роста наблюдаются у некоторых препубертатных детей в первые 1-2 года лечения, этот эффект не является прогрессирующим или накопительным (Kelly, 2012; Loke, 2015);
. лишь одно исследование, в котором изучили долгосрочные результаты применения ИКС при БА у детей, показало снижение роста во взрослом возрасте (всего на 0,7% по сравнению с детьми, которые не использовали ИКС) (Kelly, 2012; Loke, 2015);
. плохо контролируемая БА сама по себе отрицательно сказывается на будущем росте больного ребенка - даже без использования ИКС (Pedersen, 2001).

Прочие изменения
Кашель в раннем возрасте:
. сообщение родителей ребенка о продолжительном кашле в раннем возрасте без симптомов простуды является основанием к рассмотрению возможности наличия БА даже в отсутствие свистящих хрипов (Oren, 2015).
Первичная профилактика астмы:
. на сегодняшний день не имеется каких-либо достоверных данных о том, что употребление рыбы или полиненасыщенных длинноцепочечных жирных кислот во время беременности негативно отражается на частоте возникновения свистящих хрипов, бронхиальной обструкции, атопии или БА у детей (вывод сделан на основании метаанализа РКИ и эпидемиологических исследований) (Best, 2016).
Эффективные имплементированные исследования:
. обновлены стратегии по повышению приверженности к терапии в условиях реальной жизни;
. приведены клинические примеры (в приложении к основному отчету GINA).

С учетом обновлений, внесенных в GINA в 2017 году, организаторами было также опубликовано новое «Карманное руководство по ведению и профилактике БА». Приведем некоторые опорные разделы из обновленного руководства.

Что мы сегодня знаем о БА?
БА является распространенным и потенциально серьезным хроническим заболеванием, которое налагает значительное бремя на пациентов, их семьи и сообщества. БА сопровождается респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями (атаками), которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть смертельными.
К счастью, БА можно эффективно лечить, и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. Когда БА находится под хорошим контролем, пациенты могут:
. избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
. обходиться малым количеством медикаментов;
. вести продуктивный, физически активный образ жизни;
. иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
. избегать обострений БА.
Сегодня БА определяется по наличию таких признаков:
. свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
. давящее ощущение в грудной клетке;
. экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
. персистирующий, сухой, мучительный кашель;
. хроническая дыхательная обструкция;
. ощущение паники;
. потливость.
Эти симптомы связаны с препятствием выдыхаемому потоку воздуха, иначе говоря - с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, а также утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества слизи. К факторам, провоцирующим или ухудшающим симптомы БА, относятся вирусные инфекции, бытовые (например, клещи домашней пыли, пыльца, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения и стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случаях неконтролируемой астмы. Некоторые лекарства, например бета-блокаторы, аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства, могут вызвать или провоцировать приступ астмы.

Гетерогенность БА
На сегодня определено множество фенотипов заболевания. Вот некоторые из наиболее часто встречающихся фенотипов БА:
Аллергическая БА : это наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто впервые проявляется в детстве и ассоциируется с наличием аллергического заболевания, такого как экзема, аллергический ринит или пищевая либо лекарственная аллергия в личном и/или семейном анамнезе. При исследовании мокроты, полученной до лечения, у таких пациентов часто выявляется эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с этим фенотипом БА, как правило, хорошо отвечают на лечение ИКС.
Неаллергическая БА : у некоторых взрослых наблюдается БА, не связанная с аллергией. Цитологический профиль мокроты у таких пациентов может быть нейтрофильным, эозинофильным, или в мокроте может содержаться небольшое количество клеток воспаления. Часто пациенты с неаллергической БА хуже отвечают на лечение ИКС.
БА с поздним началом : у некоторых лиц, чаще у женщин, БА начинается во взрослом возрасте. Эти пациенты, как правило, не страдают аллергией. Часто им требуются более высокие дозы ИКС, или они относительно плохо отвечают на лечение ИКС.
БА с фиксированным ограничением скорости воздушного потока : у некоторых пациентов с длительно существующей БА развивается фиксированное ограничение скорости воздушного потока, что, как полагают, обусловлено ремоделированием стенок дыхательных путей.
БА на фоне ожирения : у некоторых пациентов, страдающих БА на фоне ожирения, наблюдаются выраженные симптомы со стороны органов дыхания и небольшое эозинофильное воспаление дыхательных путей.

Диагностика БА
Анамнез респираторных симптомов:
. большинство пациентов с БА имеют более 1 симптома заболевания;
. симптомы могут варьировать по интенсивности и времени возникновения;
. симптомы обычно усиливаются в ночное время или при пробуждении;
. симптомы часто провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами или холодным воздухом;
. симптомы часто коррелируют с наличием респираторной вирусной инфекции.
Данные об ограничении дыхательного потока:
. по крайней мере один раз в процессе диагностики при низком ОФВ 1 отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ также было ниже нормы (в норме составляет >0,75-0,80 у взрослых, >0,90 у детей);
. отмечено, что вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц:
. взрослые: повышение ОФВ 1 на >12% и на >200 мл от исходного значения через 10-15 мин после применения 200-400 мкг бронходилататора; дети: повышение ОФВ 1 на >12% от должного значения;
. взрослые: средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) >10%; дети: средняя ежедневная суточная вариабельность ПСВ >13%;
. взрослые: повышение ОФВ 1 на >12% и на >200 мл (или ПСВ на >20%) от исходного значения через 4 нед лечения (при отсутствии респираторных инфекций);
. более детально о критериях диагностики БА изложено на страницах GINA-2017.

Лечение БА
Терапия БА базируется на цикле из 3 последовательных действий: оценка симптомов; назначение терапии; оценка ответа на терапию. Рассмотрим основные принципы современной медикаментозной ступенчатой терапии БА.
Шаг 1: КБА при необходимости
Для тех пациентов, кто имеет редкие симптомы, не имеет ночных и утренних симптомов, обострений в течение последних 12 мес и нормальный уровень ОВФ 1 . Альтернатива: могут быть использованы низкие дозы ИКС (см. градацию доз ИКС в таблице) у пациентов с высоким риском обострений.

Шаг 2: низкие дозы ИКС + КБА при необходимости
Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; ИКС/КБА быстрее устраняют симптомы и снижают ОВФ 1 , чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической БА ИКС назначаются без промедления и используются 4 недели после окончания воздействия аллергена.
Шаг 3: Низкие дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости или ИКС/формотерол
Для пациентов с обострениями БА чаще 1 р/год комбинация ИКС/формотерол в низких дозах эффективнее, чем ИКС/ПБА + КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС; для пациентов с HDM-сенсибилизацией и сопутствующим аллергическим ринитом следует рассмотреть возможность АСИТ-терапии. Дети (6-11 лет): средние дозы ИКС; альтернатива - низкие дозы ИКС/ПБА.
Шаг 4: Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости
Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с историей обострений; высокие дозы ИКС/ПБА - низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (для пациентов старше 12 лет).
Шаг 5: Углубленная диагностика и добавочная терапия
Добавочная терапия включает в себя: тиотропий + биологическая терапия (анти-IgE, анти-IL5 препараты); некоторые пациенты хорошо реагируют на низкие дозы оральных глюкокортикостероидов, однако важно помнить, что длительное использование может быть сопряжено с рядом побочных эффектов.

Дополнительная информация: www.ginasthma.org
Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

26.03.2019 Цефиксим: современные возможности в терапии ХОЗЛ

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) представляет собой группу прогрессирующих респираторных патологических нарушений, включая эмфизему и хронический бронхит, для которых характерны обструкция дыхательных путей и такие симптомы, как одышка, хронический кашель и образование мокроты. ...

26.03.2019 Новий Евкабал® САШЕ (ацетилцистеїн): шлях перемоги над кашлем

Перебіг різноманітних гострих та хронічних респіраторних захворювань нерідко відзначається появою кашлю та продукцією густого, в’язкого або гнійного мокротиння. У такій ситуації незамінним стає АЦЕТИЛЦИСТЕЇН, використання якого швидко зменшує інтенсивність кашлю, поліпшує відходження мокротиння та покращує самопочуття хворого....

Друга частина огляду S. Gautam і співавт. (2018) присвячена методам підбору персоналізованого плану лікування та оцінювання терапевтичної відповіді. Автори також описали потенційні ризики при застосуванні АБТ, звернули увагу на можливі наслідки пневмонії, оптимальну тривалість лікування та доцільність імуномодулюючого впливу на організм пацієнта....

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой, актуальность которой во всем мире возрастает. БА называют одной из болезней цивилизации, поскольку ее распространенность в современном обществе постоянно увеличивается. В настоящее время в мире, согласно статистике, есть около 300 млн больных бронхиальной астмой, из них 75 млн проживают в Европе. В России распространенность БА также высока и достигает по официальным данным 7 млн, а в Казахстане зафиксировано около 1 млн больных, но реально их количество в несколько раз больше. Ж.Б. Испаева, д.м.н., профессор, президент AACI, зав. кафедрой аллергологии и клинической иммунологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный детский аллерголог МЗСР РК. Если проанализировать заболеваемость населения Казахстана по классам болезней, то мы увидим, что заболеваниям органов дыхания (пневмония, хронический бронхит и БА) подвержено 2, 5 млн человек и треть из них болеет БА.Что такое бронихиальная астма? Прежде всего, БА - это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить.В GINA-2014 года было представлено новое определение астмы, которое указывает на ее гетерогенную природу.БА - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов. Характерные симптомы БА - свистящие хрипы, одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель. Они различны по времени появления, частоте и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.Это определение было принято на основании консенсуса экспертов и подчеркивает гетерогенность БА в отношении различных фенотипов и эндотипов заболевания.Таким образом, основными характеристиками БА по GINA-2014 являются следующие: - Воспаление дыхательных путей.- Симптомы БА возникают эпизодически, тогда как воспаление дыхательных путей имеет хронический характер.- Нет связи между тяжестью заболевания и интенсивностью воспаления.- Воспалительный процесс у большинства больных охватывает все дыхательные пути, последствия воспаления особенно ярко проявляются в бронхах среднего калибра.- Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА и не зависит от возраста.- Особенности БА, трудно поддающиеся лечению: увеличение числа нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.- Необратимая бронхиальная обструкция может отражать структурные изменения дыхательных путей при хронической БА.Впервые в GINA приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы: - аллергическая БА;
- неаллергическая БА;
- БА с поздним дебютом:
- БА с фиксированной обструкцией нижних дыхательных путей;
- БА у больных с ожирением.К идентифицированным фенотипам астмы относят: аллергическую астму, которая наиболее характерна для детей, неаллергическую астму (когда астма не сочетается с аллергией). В мокроте больных неаллергической астмой могут быть эозинофилы, нейтрофилы - они часто не отвечают на ИКС (ингаляционные глюкокортикостероиды), а также астму с поздним началом, астму с фиксированной обcтрукцией, астму и ожирение.
Таким образом, основные изменения в GINA внесены по следующим направлениям: - определение понятия БА;- подтверждение диагноза БА, включая пациентов, получающих терапию по поводу БА;- совместная оценка контроля симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА;- комплексный подход к терапии, обеспечивающий индивидуальную терапию с учетом всех характеристик пациента, в том числе факторов риска, желаний и предпочтений самого пациента и т.д.;- обращено внимание на эффективность лечения. Правильности техники применения ЛП, приверженности лечению, что позволяет не увеличивать объем терапии;- преемственность ведения пациента при ухудшении состояния от самоведения с использованием письменного плана действий до первой медицинской помощи, при необходимости скорой помощи.В данном пункте следует пояснить, что в настоящее время не оценивается степень тяжести состояния и диагноз БА ставится на момент обследования, и он может варьироваться в процессе терапии.- БА у детей. Обострение БА. ХОБЛ и БА. Синдром перекреста.В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), так называемый ACOS.Согласно новым определениям GINA, астма - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Оно характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.Перекрестный синдром астма-ХОБЛ (ACOS) характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьируется от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Одновременное диагностирование врачом астмы и ХОБЛ - 15-20% пациентов с хроническим заболеванием дыхательных путей.Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ, или имеется равное количество признаков обоих заболеваний, то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.В соответствии с новыми рекомендациями диагностика БА основывается на сборе анамнеза и физических исследованиях. Ранее мы использовали метод определения количества оксида азота в выдыхаемом воздухе. Он не является точным биомаркером при БА и не дает точной клинической картины. Биомаркеры на специфические Ige-антитела и кожные пробы тоже являются лишь вспомогательными методами в аллергодиагностике. В диагностике БА многое изменилось.Ведущими методами в диагностике БА стали анамнез, физические исследования. Необходимо определение функции легких (спирометрия, включая обратимость, предпочтительнее пиковой скорости выдоха, что также может быть использовано при лимите ресурсов), определение атопии (кожные прик-тесты или сывороточные специфические IgE), исключение альтернативных диагнозов, терапевтическая диагностика, определение воспаления дыхательных путей (FeNO, эозинофилы мокроты) и определение бронхиальной гиперреактивности (неспецифические бронхиальные провокаторы: метахолин, физические упражнения).Таким образом, ключевые изменения в стратегии GINA-2014 влияют на практический и комплексный подходы к ведению астмы, которые заключаются в оценке, корректировке лечения и пересмотре реакции на лечение. Прежде чем рассмотреть вопрос об увеличении объема терапевтического лечения, у пациента необходимо проверить технику использования ингалятора и приверженность к терапии, нефармакологические методы, модифицируемые факторы риска, сопутствующие заболевания.Ведение астмы у детей младше 5 лет и старше 6 лет - это отдельный раздел в стратегии GINA-2014.Главной целью лечения БА является достижение контроля над заболеванием. Поскольку астма - это хроническое воспалительное заболевания дыхательных путей, мы должны оценить его, анализируя клинические признаки (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов, ограничение активности). И по этим признакам мы говорим о контроле над БА.Именно наличие или отсутствие контроля астмы будет определять действия врача и необходимость в изменении терапии. По этому для подбора адекватной терапии чрезвычайно важно правильно оценить уровень контроля над БА.Как ключевые моменты в рекомендациях GINA-2015 отмечены: определение, факторы риска и контроль, т.е. мы должны лечить БА и проводить профилактику.В настоящее время мы не можем полностью контролировать заболевание, поэтому очень важно снижать риски развития обострения БА.Как оценивается степень тяжести БА? Только ретроспективно, принимая во внимание лечение, которое необходимо для контроля заболевания. Оценку эффективности лечения следует производить каждые 3-6 месяцев. Если назначенная терапия оказалась эффективной и ее эффект стабилен, можно уменьшить интенсивность медикаментозного воздействия. В случае неэффективности применяемой терапии, т.е. если она не улучшает клинического состояния и функциональных показателей, следует перейти на более высокую ступень лечения.В соответствии с рекомендациями GINA, для достижения контроля над заболеванием необходимо назначение постоянной базисной терапии как можно раньше. Ингаляционные кортикостероиды в настоящее время считаются наиболее эффективными противовоспалительными лекарственными препаратами для лечения персистирующей бронхиальной астмы. Существует одна особенность, на которую хотелось бы обратить внимание: если раньше при легких формах БА не было нужды в ингаляционных стероидах и было достаточно кратковременного применения короткодействующих симпатомиметиков, то сейчас при легких степенях БА применяются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Показания, при которых назначаются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов - это симптомы, возникающие чаще 2 раз в месяц, «пробуждение» астмы более, чем 1 раз, и рассмотрение вопросов по инициации лечения БА с более высокой степенью. При первично выявленной астме с обострением назначается короткий курс ингаляционных глюкокортикостероидов, которые должны применяться регулярно, т.е. нужно предупредить обострение, чтобы заболевание не прогрессировало. Ответ на начальную терапию препаратами контроля проверяется через 2-3 месяца, корректировка терапии и рассмотрение вопроса по уменьшению терапии - через 3 месяца. Эти рекомендации остались без изменений, как в GINA-2006, 2010, 2012 гг.Лечение БА, основанное на контроле симптомов и минимизации будущих рисков, осуществляется постепенно, в несколько этапов. На 1 и 2 шагах мы применяем низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, а уже на 3-м и 4-м шагах применяется комбинация ИГКС/ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) низкой, средней, высокой доз. Если к 5-му шагу контроля над БА не достигаем, в этом случае назначаются другие препараты. Таким образом, основа терапии - это ИГКС и их комбинация с ДДБА, которая обеспечивает быстрое снятие аллергического воспаления.В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии БА (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла свое отражение в последней редакции программы GINA (2006-2015), согласно которой, начиная с 3 степени, назначение одного из вариантов комбинированной терапии является обязательным.Поэтапное ведение терапии требует: - Обучения пациента самостоятельно справляться с симптомами астмы.- Лечения модифицируемых факторов и сопутствующих заболеваний (например, курения, ожирения).- Рекомендации немедикаментозной терапии (например, физических упражнений, снижения веса, избегания сенсибилизаторов).- Увеличения объема терапии, если есть неконтролируемые симптомы, обострение рисков. До этого этапа необходимо проверить диагноз, технику выполнения ингаляции и приверженность пациента к терапии.- Уменьшения объема терапии, если симптомы контролируются в течение 3 месяцев, функция легких стабильна 3 месяца, никаких респираторных инфекций нет, присутствует низкий риск обострений.- Уменьшение объема ИКС на 25-50% каждые 3 месяца, если это осуществимо и безопасно для пациента.- Прекращение приема ИКС не рекомендуется. Полное прекращение ИКС повышает риск развития обострений (уровень доказательности А).В заключение следует подчеркнуть, согласно программе GINA-2014 оценка контроля БА должна включать 2 основных положения - контроль симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА (обострение, фиксированные обструкции, побочные эффекты от лекарств), определяющих объем фармакотерапии.Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и снижении терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствия факторов риска.Режим единого ингалятора с помощью ИГКС/ФОР является предпочтительным выбором у взрослых и подростков с БА на 3 и 4 ступени с применением фиксированных низких/средних доз ИГКС/ДДБА с добавлением КДБА по потребности.

Whisper - пассивка героя достаточно замороченная. Во-первых, оружие Джина имеет 4 патрона и когда вы тратите все 4 патрона, герою требуется 2.5 секунды, чтобы перезарядить оружие. С одной стороны пассивка чем-то напоминает пассивку Грейвза, но все же тут есть существенная разница. К примеру, если Грейвз не будет атаковать врагов (будет в не боя), то недостающий патрон он зарядит очень быстро. В то же время Джину потребуется целых 10 секунд находиться вне боя, чтобы дозарядить свое оружие. В большинстве случаев этой самой дозарядки не происходит и вы просто расходует все 4 патрона. Важной особенностью является то, что последний 4 выстрел всегда является критическим и наносит повышенный урон. Причем сила урона зависит от недостающего запаса здоровья цели. Таким образом нужно постоянно следить за количеством патронов и использовать этот самый последний выстрел с умом, например для хараса врага или грамотного добивания миньонов на линии. Само собой враг видит количество ваших патронов и точно не будет подставляться под усиленный выстрел. Во-вторых, пассивка Джина снижает наносимый критический урон на 25%, а также не дает Джину увеличить скорость атаки за счет соответствующих предметов. То есть скорость атаки у чемпиона фиксированная и не меняется. С одной стороны это минус, но с другой стороны, если вы привыкните к такой скорости атаки, то все будет нормально. Вместо этого пассивка увеличивает скорость передвижения на 2 секунды, после того, как Джин наносит критический урон. В-третьих, при каждом новом уровне и за шанс критической атаки и бонус скорости атаки, увеличивается урон Джина. Другими словами Джин бьет не быстро, но урон каждой его атаки приличный.

Если сказать проще, то Джину необходимо грамотно рассчитывать каждую свою атаку и в особенности это касается четвертого выстрела, так как побитые враги будут получать огромное количество урона.

Dancing Grenade - с одной стороны может показаться, что умение очень простое. Вы кидаете гранату, которая наносит урон и отпрыгивает еще к трем целям. Фишкой умения является то, что если вы убиваете гранатой цель, то уже следующая цель получает на 35% больше урона. К примеру вы можете заранее нанести некоторое количество урона трем задним миньонам (магам) и затем бросить гранату. Убив всех трех врагов, граната может отскочить во вражеского героя и урон при этом уже будет значительным. Граната может быть очень эффективно использована для фарма в те моменты, когда вы например перезаряжаете оружие. В целом умение отличное, но чтобы правильно его использовать, придется какое-то время потренироваться.

Deadly Flourish - одно из самых важных умений Джина. Дело в том, что данный скил позволяет не только наносит урон врагам с очень большого расстояния, но еще способен приковывать их к земле. Самое главное, чтобы цель до этого получила урон от Джина или любого его союзника. Сможете ли вы приковать врага или нет, легко узнать по специальной метке, которая появляется рядом с врагом. Важно отметить, что умение наносит урон всем миньонам и монстрам на своим пути и останавливается только когда попадает во вражеского героя. Другими словами, умением можно поразить только одного вражеского героя. При этом урон умения не снижается с каждым новым пораженным врагом, как это часто бывает у других умений, но к сожалению миньоны получают лишь 65% от изначального урона. Из минусов умения стоит отметить то, что умение используется не мгновенно, а имеет небольшую задержку, а также обладает низким поражающим радиусом, то есть использовать его нужно очень точно. Повышение уровня умения не только увеличивает урон, но также повышает продолжительность приковывания.

Captive Audience - ловушки Джина очень похожи на грибы, которые устанавливает Тимо, но все же имеют свои особенности. Ловушки имеют как бы две стадии. Сначала, в момент активации ловушки, на врага накладывается дебаф, который раскрывает его место положение на карте в течении 4 секунд и это можно использовать, как своего рода вард. Затем в месте активации ловушки создается замедляющее поле, но если врагу ничего мешать не будет, то за 2 секунды он сможет спокойно выйти из этого поля. Через 2 секунды происходит взрыв, который наносит очень хороший урон. Урон ловушек значительно увеличивается от артефактов и это умение остается актуальным на протяжении всей игры. Минусом умения является то, что урон наносится не сразу, о чем было сказано выше и ловушки перезаряжаются достаточно долго. Также не получится кидать ловушки прямо под ноги врагам, чаще всего они будут спокойно выбегать из зоны или даже уничтожать ловушки до того, как они станут невидимыми. К плюсам можно отнести хороший урон, возможность использовать ловушки, как варды и то, что ловушки стоят на карте в течении 2 минут и можно неплохо защитить свою линию от подхода всяких лесников. Напоследок хотелось бы сказать, что данное умение имеет пассивную часть. Когда вы убиваете врага, то на его месте создается взрыв, точно такой же как при срабатывании ловушки. В некоторых случаях это сильно помогает в командных сражениях, особенно когда враги сильно кучкуются.

Curtain Call - ульт Джина очень интересный и потребует от вас понимая того, когда его выгодно использовать и как именно. Для начала стоит несколько слов сказать о механике ульта. При первой активации Джин становится в стойку и начинает целиться в выбранном направлении. При этом камера отъезжает немного назад и у вас увеличивается обзор. Перед героем создается видимый конус, в котором вы можете стрелять. Чем-то конус напоминает ульт Мисс Фортуны. Далее в течении 10 секунд Джин может произвести 4 мощных выстрела в выбранном направлении (внутри конуса). Для активации каждого выстрела необходимо повторно нажать кнопку ульта (по умолчанию R). Если вы нажмете правую кнопку мыши, то герой просто побежит в выбранном направлении и действие ульта прекратится. Когда вы производите выстрел, то видите некоторую область на пути пули. Конечно как полноценную просветку использовать умение не получится, но все равно приятно, что пуля хотя бы немного подсвечивает область. Пуля пролетает насквозь всех миньонов и монстров и останавливается, только когда наносит урон вражескому герою. То есть, пуля действует аналогичным образом, как и умение Deadly Flourish . Хоть пуля летит быстро, все равно чаще всего вам придется учитывать движение врага, особенно когда вы стреляет на максимальное расстояние. Помимо урона, пуля замедляет цель и если вы например попали первым выстрелом, то последующими попасть уже будет проще. Важной особенностью является то, что последняя четвертая пуля имеет повышенный урон. Обратите внимание, что урон каждой пули увеличивается, если вы попадает во врага с неполным запасом здоровья. Проще говоря, с помощью ульта выгодно атаковать или даже добивать врагов с неполным запасом здоровья и не эффективно использовать ульт сразу в начале боя. Конечно бывают случаи, когда ульт можно использовать сразу, например когда вы не успеваете добежать или когда просто хотите замедлить врага, которого убьют ваши союзники. Напоследок стоит отметить то, что враги видят конус вашего ульта и понимают в какую сторону им надо бежать чтобы выйти из зоны поражения. Также враги могут легко определить ваше точное место положения по тому, как располагается конус. То есть визуально они конечно могут вас не видеть, но могут использовать какие-то умения в то, место где вы стоите и целитесь.

Выбор заклинаний:

Как и для большинства керри героев, для Джина подходит связка из Скачка и лечения. Скачок нужно брать обязательно, так как у Джина просто нет других способов сократить дистанцию или убежать от врагов. Лечение повысит выживаемость и иногда его можно использовать для того, чтобы совершить небольшой рывок и добить врага.

Порядок прокачки умений:

В подавляющем большинстве случаев для Джина в первую очередь максят способность Dancing Grenade , затем Deadly Flourish и в конце докачивают Captive Audience . Граната (то есть Q) сильно поможет при игре на линии и на протяжении всей игры будет актуальной способностью. Во вторую очередь максится W по той простой причине, что этой способностью вы будете пользоваться чаще и от неё больше толку. Более высокий уровень увеличит урон и длительность обездвиживания. При этом ловушку E обязательно нужно взять хотя бы на единичку. Как минимум вы можете использовать ловушки, как аналог вардов. Бывают редкие ситуации, когда ловушки максят во вторую очередь. Но обычно это делается под каких-то конкретных героев с хорошим контролем и подразумевается, что вы будете действовать очень слажено с союзником на линии. Ульт прокачивается по мере доступности.

Руны:

Выбор артефактов:

При начальном закупе можно использовать стандартные артефакты для дамагера, а именно:

Стоит сказать, что в начале игры Джин не самый сильный персонаж и есть масса чемпионов, которые могут легко вас переиграть. Если вы понимаете, что на линии придется какое-то время терпеть, то в этом случае вместо Doran"s Blade лучше использовать Doran"s Shield .

Джин имеет некоторые особенности, которые связаны с его пассивкой и некоторые стандартные предметы для керри ему не подойдут. Лучше всего под стиль игры Джина подходят следующие артефакты на атаку: Stormrazor , Infinity Edge , Rapid Firecannon , Mercurial Scimitar и The Bloodthirster . Из ботинок лучше всего использовать Boots of Swiftness или какие-то защитные сапоги. Использовать стандартные для стрелков ботинки Berserker"s Greaves вовсе необязательно.

В первую очередь необходимо постараться как можно скорее купить Stormrazor , так как данный артефакт просто идеально подходит под геймплей Джина. Следом покупаем простые сапоги и улучшаем их, например в Boots of Swiftness . Вот два этих предмета уже заметно повысят эффективность чемпиона и у вас будет отличная скорость передвижения. Далее начинаем разгонять урон и хорошим приобретением будут Rapid Firecannon и Infinity Edge . Далее нужно смотреть по ситуации. Помните, что Джин хрупкий чемпион, без возможности быстро выйти из боя и из-за этого 5 предметом (а бывает и раньше) нужно купить что-то на защиту. Зачастую выбор падает на Guardian Angel , но еще интересными вариантами являются Mercurial Scimitar и Maw of Malmortius . Последним предметом можно снова купить что-то на урон. Если требуется пробивать вражеских танков, то имеет смысл купить Lord Dominik"s Regards .Если это не нужно, то тогда можно взять The Bloodthirster и тем самым иметь хороший вампиризм в бою.

Из всего выше сказанного можно получить следующие варианты конечной сборки:

Вариант 1:

Вариант 2:

Само собой это лишь пример, но данный сборки хорошо себя показывают и именно их следует попробовать в первых играх за Джина.

Плюсы:

Минусы:

• Слегка пониженная дальность атаки.
• Скорость атаки не снижает перезарядку оружия. После четырех выстрелов требуется 2.5 секундная перезарядка. Требуется постоянно следить за количеством патронов в оружии.
• Нет умений для быстрого побега. Даже с учетом увеличения скорости передвижения, герой является медлительным.
• Каждое умение уникально и требует точного применения. Каждая ваша ошибка будет сразу наказываться.
• Сложный, в плане освоения герой, который подойдет далеко не для каждой ситуации и потребует от игрока опыта игры в League of Legends.

Ниже мне бы хотелось обратить ваше внимание на ряд сапортов, с которыми Джину будет лучше всего стоять на линии. Самое главное, старайтесь подбирать таких сапортов, которые могут агрессивно играть в самом начале игры. Терпильные сапорты для Джина подходят хуже, так как ему важно, чтобы сапорт отвлекал внимание на себя и давал Джину возможность пофармить или просто реализовать свои способности.

Отдельно хотелось бы отметить нескольких сапортов, с которыми стоять на линии также будет очень хорошо, но только в том случае, если ваш союзный сапорт действительно умеет играть и понимает сильный и слабые стороны: Blitzcrank , Bard , Alistar , Brand , Morgana и Zyra . Всеми этими сапортами играть очень непросто, поэтому успех связки во многом будет определяться опытом вашего союзника.

Рассмотрим ряд чемпионов, которых стоит опасаться Джину в первую очередь.

В целом можно сказать, что Джину крайне тяжело стоять на линии против классических керри героев, обладающих высоким уроном в начале игры. Дело в том, что у него свой стиль игры, который очень тяжело приспособить против многих врагов. К тому же герой непрост в освоении и им намного сложнее играть, чем большинством дамагеров. Помимо вражеских керри стоит опасаться сапортов, у которых есть какие-то инициирующие способности, например: Blitzcrank , Leona , Zyra и так далее. Если Джин в начале игры попадает под длительный контроль, то как правило это заканчивается смертью, так как возможности убежать у этого чемпиона попросту нет.

Сразу хочется отметить то, что Джин это не совсем обычный стрелок. Да, он использует дальние атаки и выполняет роль стрелка, но механика игры за этого героя уникальна и потребует от вас совершенно другого подхода.

Ранее мы уже более подробно говорили об умениях Джина и здесь я лишь хочу напомнить о том, что герой обладает ограниченным количеством выстрелов. При том, что четвертый выстрел всегда критует и за счет пассивки дает нам дополнительную скорость передвижения. Таким образом очень выгодно использовать этот самый четвертый выстрел для того, чтобы нанести урон вражескому герою. Важно понимать, что каждый раз проделывать такой прием не получится. Враг не дурак и видит, когда у вас в стволе остается последний патрон. В этом случае не стоит сильно задерживаться и пропускать миньонов. Все таки фарм для этого героя так же важен, как и для любого другого керри. На мой взгляд, наиболее близким по стилю игры является чемпион Грейвз со своим дробовиком и если вы им играли, то понимаете на сколько важен каждый выстрел. Вот Джин с одной стороны также просчитывает каждый свой патрон и точно использует умения. Разница лишь в том, что Джин специализируется на дальних атак и его по праву можно назвать самым дальнобойным чемпионом. Старайтесь сразу же научиться добивать крипов с помощью автоатаки, а гранату Dancing Grenade можно использовать в тот момент, когда чемпион уходит на перезарядку после 4-го выстрела. Таким образом можно добиться того, что вы будете добивать всех миньонов на линии.

Важно понимать, что Джину не легко стоять на линии, особенно против героев, очень сильных на начальном этапе игры. Если вы берете Джина, то должны быть точно уверены, что сможете противостоять врагу или хотя бы будете без проблем фармить. В противном случае лучше задуматься о каком-нибудь более стандартном стрелке. Также важно подобрать хорошего сапорта, способного вписаться в связку с Джином. Желательно выбирать таких сапортов, которые имеют в своем арсенале какие-нибудь умения контроля и способны хоть как-то вас защитить. Вообще от сапорта очень сильно зависит то, как Джин играет на линии. Фактически именно Джин подстраивается под игру сапорта, а не наоборот, как это обычно бывает.

На начальном этапе игры Джину лучше начать играть более пассивно и дождаться, когда появятся все основные умения. Так вы сможете более комфортно чувствовать себя в бою. Фармить крипов на линии можно не только с помощью ваших автоатак, но и с помощью гранаты Dancing Grenade . Также вы можете заранее нанести урон нескольким миньонам, чтобы у них оставалось мало здоровья. В этом случае использовав гранату, есть вероятность, что после нескольких отскоков, она полетит во вражеского героя и нанесет хороший урон. Таким образом умение может быть очень эффективно использовано для хараса и из-за этого очень часто это умение максится первым. Как только вы прокачаете ловушки Captive Audience обязательно выставите парочку на подходах к линии. Дело в том, что у Джина нет никаких умений для быстрого побега и в случае ганга ему очень сложно убежать. Если вражеский лесник наступит на вашу ловушку и вы не будете зевать, то у вас будет некоторое время для того, чтобы отбежать на безопасное расстояние. В целом ловушки наносят хороший урон и их можно очень хорошо использовать в бою. Само собой в замесе никто не будет фокусить вашу ловушку и ломать ее и это значит, что вы гарантировано замедлите врагов и нанесете урон.

Если враг пытается играть агрессивно, то вы можете ему отвечать, но главное не увлекаться. делать пару выстрелов с учетом усиленного 4-го выстрела можно, но не более. Затяжные перестрелки для Джина не выгодны. В идеале кидать грамотно гранату, давать пару выстрелов и отходить. Не рассчитывайте на то, что вы легко убьете врага на линии. Чаще всего Джин начинает раскрывать свой потенциал немного позже во время командных сражений или когда у него появляются ключевые артефакты.

Говоря о командных сражениях стоит понимать, что Джин очень уязвим для фокуса команды противника. Он попросту умрет за пару секунд и ничего не сможет сделать. Лучше всего держаться за спинами своих товарищей, причем на приличном расстоянии. У вас всегда будет возможность использовать умение Deadly Flourish или даже ульт Curtain Call , чтобы нанести хороший урон и помочь своим союзникам. Вступайте в бой тогда, когда сражение уже завяжется и враги используют некоторые свои умения контроля. Обязательно следите за каждым выстрелом и старайтесь использовать последний четвертый патрон на врага с наименьшим запасом здоровья. Дело в том, что умение не только всегда критует, но и наносит очень хороший дополнительный урон по врагам с небольшим запасом здоровья. По сути один этот выстрел по урону можно сравнить с каким-нибудь мощным умением.

Если вы решили освоить этого героя, то лучше всего в напарники найти себе друга, с которым у вас будет голосовое общение. Умения Джина позволяют осуществлять огромное количество комбо с умениями других героев, но в случайных боях осуществить какую-нибудь задумку будет сложно. Например ваш знакомый может взять на роль сапорта Таам Кенча. В этом случае получается очень интересная связка. Таам замедляет врага с помощью своего языка, Джин выстрелом приковывает противника к земле, а затем Таам проглатывает врага и выплевывает его в заранее установленную ловушку. Комбо кажется простым, но думаю вы понимаете, что в случайных боях донести простую мысль до союзника будет непросто. Подобных связок и комбо можно придумать огромное количество, было бы желание.

Хоть Джин и является керри героем, но это не совсем верно. Этот герой скорее кастер с физическим уроном. Другими словами, герой не специализируется только на своих автоатаках, а просчитывает каждый выстрел и грамотно использует каждое свое умение. Если вы любитель ADC чемпионов, то вовсе необязательно, что Джин вам понравится. Я бы точно не советовал Джина для начинающих игроков, так как у данного героя много нюансов и он потребует от вас много времени на изучение. Напоследок хотелось бы сказать то, что Джин подойдет далеко не для любого состава команды. К примеру в командных сражениях он не может выполнять основную роль керри и желательно, чтобы в команде были герои, которые смогут это компенсировать, то есть должны быть герои с хорошим уроном.

Обновления

26.09.2018 - Гайд переработан. Билд для центральной линии был удален, так как более не актуален.

GLOBAL STRATEGY FOR

ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION

Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on www.ginasthma.org.

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Пересмотр 2014 г.

Перевод с английского

Москва Российское респираторное общество

ББК 54.12 Г52

УДК 616.23+616.24

Г52 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)/ Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2015. - 148 с., ил.

Издание представляет собой Доклад рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2014 г. Новая версия кардинально переработанного Доклада лучше структурирована и стала удобнее для практического использования, способствуя улучшению диагностики и повышению эффективности лечения бронхиальной астмы (БА). Дано новое определение заболевания, существенно обновлен раздел по диагностике БА. Приведены подробные алгоритмы первичной диагностики и назначения начальной терапии у пациентов с впервые выявленной БА. Появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста БА–ХОБЛ, а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет.

Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения.

© Global Initiative for Asthma, all rights reserved. Use is by express license from the owner, 2014

© Перевод на русский язык, Российское респираторное общество, 2015

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)

ПРАВЛЕНИЕ GINA*

J. Mark FitzGerald, MD, Chair

Vancouver, BC, Canada

Eric D. Bateman, MD

Cape Town, South Africa

Louis-Philippe Boulet, MD

Université Laval

Québec, QC, Canada

Alvaro A. Cruz, MD

Federal University of Bahia

Salvador, BA, Brazil

Tari Haahtela, MD

Helsinki University Central Hospital

Helsinki, Finland

Mark L. Levy, MD

The University of Edinburgh

Paul O’Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Pierluigi Paggiaro, MD

University of Pisa

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Denmark

Manuel Soto-Quiroz, MD

Hospital Nacional de Niños

San José, Costa Rica

Helen K. Reddel, MBBS PhD

Sydney, Australia

Gary W. Wong, MD

Chinese University of Hong Kong

НАУЧНЫЙ КОМИТЕТ GINA*

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair

Woolcock Institute of Medical Research

Sydney, Australia

Neil Barnes, MD (to May 2013)

London Chest Hospital

Peter J. Barnes, MD (to Dec 2012)

National Heart and Lung Institute

Eric D. Bateman, MD

University of Cape Town Lung Institute

Cape Town, South Africa

Allan Becker, MD

University of Manitoba

Winnipeg, MB, Canada

Elisabeth Bel, MD (to May 2013)

University of Amsterdam

Amsterdam, The Netherlands

Johan C. de Jongste, MD PhD Erasmus University Medical Center Rotterdam, The Netherlands

Jeffrey M. Drazen, MD

Harvard Medical School

J. Mark FitzGerald, MD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

Hiromasa Inoue, MD

Kagoshima University

Kagoshima, Japan

Robert F. Lemanske, Jr., MD

University of Wisconsin

Madison, WI, USA

Paul O’Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Ken Ohta, MD PhD (to May 2012)

National Hospital Organization Tokyo

National Hospital

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Denmark

Emilio Pizzichini, MD

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil

Stanley J. Szefler, MD

Children’s Hospital Colorado

Sally E. Wenzel, MD (to May 2012)

University of Pittsburgh

Pittsburgh, PA, USA

Brian Rowe, MD MSc (Consultant to Science Committee)

University of Alberta Edmonton, AL, Canada

ВНЕШНИЕ РЕЦЕНЗЕНТЫ

Mary Ip, MBBS MD

University of Hong Kong Pokfulam

Richmond Hill, ON, Canada

Huib Kerstjens, MD PhD

University of Groningen

Groningen, The Netherlands

Mike Thomas, MBBS PhD

University of Southampton

Thys van der Molen, MD

University of Groningen

Groningen, The Netherlands

Monica Federico, MD

Children’s Hospital Colorado

Ссылаться на данную публикацию необходимо следующим образом:

Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.).

Документ доступен по адресу: www.ginasthma.org.

* Дополнительная информация о членах Правления GINA и Научного комитета находится на сайте www.ginasthma.com

ЧЛЕНЫ АССАМБЛЕИ GINA

ДРУГИЕ УЧАСТНИКИ

William Kelly, PharmD

University of New Mexico

Albuquerque, NM, USA

Christine Jenkins, MD

The George Institute

Sydney, Australia

Stephen Lazarus, MD

University of California San Francisco

San Francisco, CA, USA

Gregory Moullec PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

Marielle Pijnenburg, MD PhD

Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital

Rotterdam, The Netherlands

Mohsen Sadatsafavi, MD PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Canada

D. Robin Taylor, MD DSc

Wishaw General Hospital

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Centre Leiden, The Netherlands

ИНОЕ СОДЕЙСТВИЕ

Beejal Viyas-Price

Предисловие к русскому переводу

Уважаемые коллеги!

Перед вами перевод на русский язык новой версии Доклада рабочей группы международной программы GINA – «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2014 г.). В этой версии имеется ряд существенных изменений и дополнений, которые крайне важно учитывать при ведении больных бронхиальной астмой (БА). Доклад содержит большое количество сводных таблиц и алгоритмов по ведению пациентов с БА, что упрощает внедрение представленных рекомендаций в клиническую практику.

Изменения в докладе видны уже начиная с определения БА. В новой версии подчеркивается, что БА – это гетерогенное заболевание, выделено пять наиболее часто встречающихся фенотипов заболевания.

В главе, посвященной диагностике БА, появились подробные алгоритмы первичной диагностики, в том числе

у пациентов, уже получающих противоастматическую терапию. В данном разделе четко сформулированы клинические и функциональные критерии, как подтверждающие диагноз БА, так и снижающие его вероятность. Авторы документа дополнительно выделили диагностические особенности БА у беременных, спортсменов и лиц с ожирением, в удобной форме представили информацию по проведению дифференциальной диагностики в разных возрастных группах. Таким образом, обновленный раздел по диагностике БА содержит ряд дополнений, кроме того, он теперь лучше структурирован и стал удобнее для практического использования.

В новой версии документа сохраняется понятие «контроля БА» как контроля над клиническими симптомами и риском развития неблагоприятных событий в будущем. Более подробно описаны факторы риска развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов от лекарственной терапии, а также роль оценки функции внешнего дыхания в ведении больных БА. В рекомендациях GINA от 2014 г. подчеркивается необходимость непрерывного контроля течения БА и факторов риска прогрессирования болезни и ее обострений.

Неотъемлемым условием эффективного сотрудничества между врачом и пациентом является выстраивание партнерских отношений, проведение образовательных программ и индивидуальный подход к каждому больному БА. Для повышения эффективности ингаляционной терапии в руководстве рекомендуется учитывать образ жизни, возрастные особенности, эмоциональное состояние и предпочтения пациента. Крайне важно обучать больных БА навыкам самоведения, составлять для них индивидуальный план действий, в том числе при начинающемся обострении.

В разделе, посвященном лечению БА, в сравнении с другими версиями GINA больше внимания уделено назначению терапии у пациентов с впервые выявленной БА. В руководстве представлен подробный алгоритм назначения начальной терапии у таких больных. Рекомендуется назначение ингаляционных глюкокортикостероидов уже на первой ступени лечения при наличии определенных факторов риска.

Существенным изменением является то, что в этой версии Доклада появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста БА–ХОБЛ, а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет. Эти главы имеют крайне важное значение для клинической практики, и включение их в единый документ существенно расширяет границы его использования.

Таким образом, новая версия GINA содержит ряд существенных изменений, направленных на улучшение диагностики и повышение эффективности лечения БА. Представленная информация хорошо структурирована и наглядно иллюстрирована, что упрощает ее практическое использование.

А.С. Белевский, профессор

Редактор перевода, член правления Российского респираторного общества, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Предисловие

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой в области здоровья, затрагивающей все возрастные группы. Во многих странах распространенность БА возрастает, особенно среди детей. Несмотря на то что в некоторых странах наблюдается снижение числа госпитализаций и смертельных случаев, связанных с БА, это заболевание всё еще наносит недопустимо высокий ущерб системе медицинского обслуживания и обществу за счет потери производительности на рабочем месте и проявлений неблагополучия в семье (особенно когда это касается БА у детей).

В 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой стал доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» . За этим последовало создание «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) – сетевой структуры для взаимодействия врачей, лечебных учреждений и официальных инстанций с целью распространения информации о подходах к лечению больных БА, а также для того, чтобы обеспечить функционирование механизма внедрения научно доказанных результатов исследований в улучшенные стандарты лечения БА. Позднее была создана Ассамблея GINA, в которую вошли специально привлеченные эксперты по лечению БА из многих стран. Для содействия международному сотрудничеству и распространению информации о БА Ассамблея проводит работу с Научным комитетом, членами Правления и Комитетом по распространению и внедрению рекомендаций GINA. Доклад GINA («Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы») обновляется ежегодно начиная с 2002 г. Публикации, основанные на докладах GINA, переведены на многие языки. В 2001 г. GINA стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (World Asthma Day), целью которого является повышение информированности об ущербе, наносимом БА, а также организация местных и национальных мероприятий, направленных на обучение семей пациентов и медицинских работников эффективным методам контроля и лечения БА.

Несмотря на все прилагаемые усилия, а также на доступность эффективных методов лечения, данные международных исследований по-прежнему свидетельствуют о недостаточном уровне контроля БА во многих странах. Поскольку целью рекомендаций в этом Докладе является улучшение лечения больных БА, необходимо всемерно способствовать тому, чтобы организаторы здравоохранения обеспечивали наличие и доступность лекарственных средств и разрабатывали методики внедрения эффективных программ лечения БА и оценки их результатов.

К 2012 г. повысилась осведомленность специалистов о гетерогенной природе БА, было признано существование спектра хронических заболеваний дыхательных путей, возросло понимание ключевой роли приверженности пациентов назначенному лечению и их информированности по вопросам здоровья, повысился интерес к индивидуализации лечения БА. Кроме того, появилась серьезная доказательная база в отношении эффективных методов внедрения клинических рекомендаций. Указанные аспекты позволили предположить, что недостаточно простого изложения основных принципов лечения БА: рекомендации требовалось объединить в стратегии, которые были бы клинически значимыми и пригодными для внедрения в повседневную клиническую практику. С этой целью рекомендации, изложенные в Докладе GINA за 2014 г., представлены в удобной форме, с широким использованием сводных таблиц и рисунков. Доклад также включает две новые главы, одна из которых посвящена лечению БА у детей в возрасте от 0 до 5 лет (ранее публиковалась отдельно), а вторая содержит информацию по такой важной теме, как диагностика синдрома перекреста БА–ХОБЛ (СПБАХ). Последняя из названных глав опубликована совместно с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, GOLD). Для удобства использования рекомендации, предназначенные для клинической практики, приведены в основном Докладе GINA, а приложения, содержащие вспомогательный справочный материал, доступны на сайте (www.ginasthma.org ).

Мы считаем огромной честью для себя возможность отметить превосходную работу всех тех, кто внес вклад в успешную доработку программы GINA, а также большого количества людей, участвовавших в данном проекте обновления Доклада. Эта работа наряду с доходами, полученными GINA от продажи материалов, основанных на Докладе, поддерживалась неограниченными образовательными грантами различных компаний (они приведены в конце доклада). Тем не менее ответственность за утверждения и выводы, представленные в настоящей публикации, полностью лежит на членах комитетов GINA. Они не получают гонораров или возмещения расходов, понесенных в процессе участия в научных обзорных конференциях, проводимых дважды в год, так же как и за множество часов, потраченных на просмотр литературы, и существенный вклад в написание Доклада.

Мы надеемся, что обновленный Доклад будет служить для вас полезным источником информации по методам лечения БА и что при его использовании вы будете осознавать необходимость применения индивидуального подхода при лечении абсолютно всех пациентов с БА, которые встретятся в вашей практике.

GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.

Что такое программа gina для борьбы с астмой?

Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.

Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.

Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.

Определение астмы согласно GINA 2016

К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.

Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:

Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.

Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.

Классификация БА по GINA

По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:

На начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.

Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:

Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.

Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:

• необходимо обучение больного самопомощи во время активного проявления ;
• обязательно следует проводить лечение от сопутствующих болезней, таких как ожирение и курение;
• нужно уделять внимание немедикаментозному лечению: исключению сенсибилизаторов, уменьшению массы тела, физической нагрузке.