При лихорадочном состоянии больной ощущает слабость, мышечные и головные боли, частое сердцебиение; его бросает то в холод, то в жар с выраженной потливостью.

Очень высокая температура может сопровождаться потерей сознания и судорогами. При высокой температуре тела наступает так называемое лихорадочное состояние. Повышением температуры организм реагирует на различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы, острые заболевания различных органов, аллергические реакции и т.д.

При лихорадочных состояниях различают субфебрильную температуру (не выше 38°С), высокую (38–39°С), очень высокую (выше 39°С) – лихорадку.

Неотложная помощь :

• обеспечить больному покой и постельный режим;
• при сильном жаре обтереть больного салфеткой, смоченной в чуть теплой воде, водке;
• вызвать к больному участкового терапевта поликлиники, который определит дальнейшее лечение;
• при тяжелом лихорадочном состоянии (с судорогами, потерей сознания и т.д.) вызвать скорую медицинскую помощь.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь сердца) рассматривается как ишемическое повреждение миокарда вследствие дефицита кислорода при неадекватной перфузии.

Классификация ИБС:

• а) внезапная коронарная смерть;
• б) стенокардия:
  • стенокардия напряжения;
  • стабильная стенокардия напряжения;
  • прогрессирующая стенокардия напряжения;
  • спонтанная (особая) стенокардия;
• в) инфаркт миокарда:
  • крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
  • мелкоочаговый (не Q-инфаркт);
• г) постинфарктный кардиосклероз;
• д) нарушения сердечного ритма;
• е) сердечная недостаточность.

В 1980-е гг. наибольшее признание получила концепция "факторов риска" сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Факторы риска необязательно являются этиологическими. Они могут влиять на развитие и течение атеросклероза или могут не оказывать своего влияния.

Атеросклероз – это полиэтиологическое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), проявляющееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных липопротеинов

с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек и органных нарушений кровообращения.

Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний можно разделить на две группы: управляемые и неуправляемые.

Неуправляемые факторы риска:

• возраст (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет);
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность.

Управляемые факторы риска:

• курение;
• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• гиподинамия;
• отрицательные эмоции, стресс;
• гипсрхолистсринсмия (ХС ЛПНП > 4,1 ммоль/л, а также сниженный уровень ХС ЛПВП

Стенокардия приступообразно возникающая боль в грудной клетке (сжатие, сдавливание, неприятное ощущение). В основе возникновения приступа стенокардии лежит гипоксия (ишемия) миокарда, которая развивается в условиях, когда количество крови, протекающей по коронарным артериям к работающей мышце сердца, становится недостаточным, и миокард внезапно испытывает кислородное голодание.

Основным клиническим симптомом болезни является боль, локализующаяся в области центра грудины (загрудинная боль), реже в области сердца. Характер болей бывает различным; многие больные ощущают сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, а иногда режущую или острую боль. Болевые ощущения необычайно интенсивны и нередко сопровождаются чувством страха смерти.

Характерна и очень важна для диагностики иррадиация болей при стенокардии: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, а иногда в правую сторону или в верхнюю часть живота.

Возникает боль при определенных условиях: при ходьбе, особенно быстрой, и других физических нагрузках (при физическом напряжении мышца сердца нуждается в более значительном поступлении с кровью питательных веществ, чего не могут обеспечить суженные артерии при атеросклеротическом поражении).

Больной должен остановиться, и тогда боль прекращается. Особенно типично для стенокардии появление болей после выхода больного из теплого помещения на холод, что чаще наблюдается в осенне-зимнее время, особенно при изменении атмосферного давления.

При волнении боли появляются и вне связи с физическим напряжением. Приступы болей могут возникать ночью, больной просыпается от резких болей, садится в постели с чувством не только резкой боли, но и со страхом смерти.

Иногда загрудинная боль при стенокардии сопровождается головной болью, головокружением, рвотой.

Стенокардия напряжения – это преходящие приступы болей (сжатия, сдавливания, неприятных ощущений) в грудной клетке, на высоте физической или эмоциональной нагрузки за счет повышения метаболических потребностей миокарда (тахикардия, повышение артериального давления). Длительность приступа чаще составляет 5–10 мин.

Впервые возникшая стенокардия напряжения выделяется в отдельную форму в течение 4 недель, а у пожилых пациентов – в течение 6 недель. Ее относят к нестабильному состоянию.

Стенокардия напряжения стабильная. После определенного периода адаптации (1–2 месяца) происходит функциональная перестройка коронарного кровообращения, и стенокардия приобретает стабильное течение с постоянным порогом ишемии. Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, является важнейшим критерием при определении тяжести коронарной болезни.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок. При этом наблюдается учащение и утяжеление приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффекта от приема нитроглицерина. Прогрессирующая стенокардия рассматривается как один из тяжелых видов нестабильной стенокардии (10–15% случаев заканчиваются инфарктом миокарда).

Среди всех вариантов нестабильной стенокардии наиболее опасна быстропрогрессирующая в течение часов и первых дней от начала прогрессирования. Такие случаи относят к острому коронарному синдрому, и больные подлежат экстренной госпитализации.

Спонтанная (особая) стенокардия – приступы болей в грудной клетке (стеснение, сжатие), возникающие в покое, на фоне не меняющейся потребности миокарда в кислороде (без учащения частоты сердечных сокращений и без повышения артериального давления).

Критерии диагностики спонтанной стенокардии:

• а) приступы стенокардии возникают обычно в покое в одно и то же время (ранние утренние часы);
• б) подъем (тотальная ишемия) или депрессия сегмента ST на ЭКГ, зарегистрированные во время приступа;
• в) при ангиографическом исследовании определяются неизмененные или малоизмененные коронарные артерии;
• г) введение эргоновина (эргометрина) или ацетилхолина воспроизводят изменения на ЭКГ;
• д) p-адреноблокаторы усиливают спазм и обладают проишемическим эффектом (ухудшают клиническую ситуацию).

Лечение стенокардии и других форм ишемической болезни сердца проводится по четырем магистральным направлениям:

• 1) улучшение доставки кислорода к миокарду;
• 2) снижение потребности миокарда в кислороде;
• 3) улучшение реологических свойств крови;
• 4) улучшение метаболизма в сердечной мышце.

Первое направление более успешно реализуется с помощью хирургических методов лечения. Последующие направления – за счет медикаментозной терапии.

Среди большого количества лекарственных препаратов, применяемых для лечения стенокардии, выделяется основная группа – антиангинальные препараты: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты увеличивают ударный объем желудочков, уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию в сердечной мышце. Среди них можно выделить следующие лекарственные препараты: нитроглицерин (нитроминт), сустак, нитронг, нитромак, нитроглануронг, изосорбида динитрат (кардикет, кардикет-ретард, изомак, изомак-ретард, нитросорбид и др.), изосорбида 5-мононитрат (эфокс, эфокс-лонг, мономак-депо, оликард-ретард и др.). С целью улучшения микроциркуляции в сердечной мышце назначается молсидомин (корватон).

Бета-блокаторы обеспечивают антиангинальный эффект, снижая энергетические затраты сердца за счет снижения темпа сердечных сокращений, уменьшения артериального давления, отрицательного инотронного эффекта и угнетения агрегации тромбоцитов. Таким образом, уменьшается потребность миокарда в кислороде. Среди этой большой группы препаратов в последнее время используются следующие:

• а) неселективные – пропранолол (анаприлин, обзидан), соталол (сотакор), надолол (коргард), тимолол (блокарден), алпрепалол (антин), окспреиалол (тразикор), пиндолол (вискен);
• б) кардиоселективные – атеналол (тенормин), метопролол (эгилок), талинолол (корданум), ацебуталол (сектраль), целипролол;
• в) β-адреноблокаторы – лабеталол (трандат), медроксалол, карведилол, небиволол (небилет), целипролол.

Антагонисты кальция тормозят поступление ионов кальция внутрь, снижают инотропную функцию миокарда, способствуют кардиодилатации, снижают АД и частоту сердечных сокращений, тормозят агрегацию тромбоцитов, обладают антиоксидантными и антиаритмическими свойствами.

К ним относятся: верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (кардил, дилзем), нифедипин (кордафлекс), нифедипин-ретард (кордафлскс-ретард), амлодипин (нормодипин, кардилопии).

В первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний основное внимание уделяется снижению уровня атерогенных липидов путем изменения образа жизни. Это – ограничение употребления животных жиров, снижение массы тела, физические нагрузки.

Высокий уровень холестерина сыворотки крови поддается коррекции диетой. Рекомендуется ограничение употребления животных жиров и включение в рацион питания продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, рыбий жир, орехи). В рацион должны входить также витамины (фрукты, овощи), минеральные соли и микроэлементы. Для нормализации работы кишечника в пищу необходимо добавлять пищевые волокна (продукты из пшеничных отрубей овса, сои и др.).

Терапия стенокардии держится на двух столпах: экстренная помощь при приступе стенокардии и лечение, направленное на борьбу с причинами, по которым возникает несоответствие между потребностью сердца в кислороде и доставкой кислорода миокарду.

Неотложная помощь при приступе стенокардии

При возникновении приступа стенокардии необходимо рассосать под языком таблетку нитроглицерина 0,5 мг. Особенность такого способа приема в том, что нитроглицерин очень быстро всасывается со слизистых оболочек: так, уже через 1 минуту концентрация его в крови достигает максимума, а спустя 10 минут он полностью разрушается.

Если боли в груди не прошли, через 2-5 минут можно принять вторую таблетку, и еще через 2-5 минут – третью.

Для купирования приступа можно пользоваться нитроглицерином в виде спрея. Аэрозоль применяют, делая 1-2 впрыскивания под язык. Можно ингалировать до 3 доз в течение 15 минут.

Также для снятия болей при ангинозном приступе используется спрей изосорбида динитрата (Изосорбид, Нитросорбид, Изокет спрей). Для достижения эффекта необходимо впрыснуть аэрозоль на слизистую ротовой полости (1-3 дозы препарата с интервалом в 30 секунд). Дыхание при этом нужно задержать.

ВАЖНО ЗНАТЬ , что нитраты могут на короткое время значительно снизить артериальное давление, поэтому принимать их нужно сидя или полулежа.

Очень часто при приеме нитроглицерина появляется выраженная головная боль. В таких случаях можно предложить пациенту использовать нитросорбид, проглатывая или разжевывая таблетку. Еще один вариант, который может помочь справиться с головной болью: рассосать кусочек сахара, предварительно смоченного каплями Вотчела. Капли продаются в аптеке, содержат помимо нитроглицерина ментол, валериану и настой ландыша. Пациент, страдающий стенокардией, может запастись емкостью с такими самодельными «таблетками» и всегда носить ее с собой.

При (которая возникает, как правило, без связи с физической нагрузкой или стрессом в ночное время) более эффективен прием Коринфара. Таблетку Коринфара нужно разжевать, чтобы ускорить его всасывание.

Если в течение 10-15 минут боль в груди не прошла, необходимо вызвать скорую помощь.

Лечение прогрессирующей стенокардии

Если вы заметили, что приступы стенокардии участились, возросла потребность в приеме нитроглицерина, приступы возникают при тех нагрузках, которые раньше вы переносили хорошо, это повод экстренного обращения к врачу и, вероятнее всего, госпитализации. Заниматься самолечением не стоит. Помните, что при переходе стенокардии в прогрессирующую форму риск развития увеличивается в 3-7 раз.

Лечение стабильной стенокардии напряжения

1. Нитраты

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ. Препараты этой группы расширяют вены. Венозная кровь депонируется в тканях на периферии, нагрузка на сердце объемом крови уменьшается (крови в основном кровотоке становится меньше — значит, и работы по «перекачиванию» нужно совершать меньше). К тому же, нитраты расширяют коронарные сосуды, что увеличивает кровоснабжение миокарда.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ НИТРАТОВ: при стенокардии I-II функционального класса, как правило, нитраты назначаются ситуационно. Т.е. при возникновении ангинозного приступа, либо для его профилактики, когда ожидается повышенная физическая нагрузка, возможно принять нитроглицерин или нитросорбид. При стенокардии III-IV функционального класса рекомендованы к постоянному приему нитраты средней продолжительности действия, а также продленные (ретардные) формы.

Нитраты средней продолжительности действия «работают» в течение 1-6 часов, поэтому принимать их придется 3 и более раз в сутки. К их числу относят:

• Таблетки нитроглицерина с замедленным высвобождением для приема внутрь (Нитронг по 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки, Сустак форте по 1 таблетке 3-4 раза в день).
• Буккальные (защечные) формы нитратов (Тринитролонг в виде пленки, наклеиваемой на десну).
• Таблетки изосорбида динитрата (Нитросорбид) по 5-40 мг 1-4 раза в день.

Нитраты продленного действия «работают» в течение 15-24 часов, поэтому принимаются, как правило, 1-2 раза в сутки. К их числу относят:

• Таблетки или капсулы изосорбида динитрата (Кардикет® 20-60 мг по 1 таб. 1-2 раза в день).
• Изосорбид-5-мононитрата, в том числе в капсулах или таблетках с медленным высвобождением (Эфокс® 10-40 мг 2 раза в сутки, Эфокс® лонг 50 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки, Пектрол 40-60мг 1 раз в сутки, Моночинкве® 40 мг 2 раза в сутки, Моночинкве® ретард 50 мг 1 раз в сутки, и другие).
• Пластыри с нитроглицерином (Депонит 10). Прикрепляются к коже 1 раз в сутки.

ВАЖНО! Пациентам, принимающим нитраты на постоянной основе, нужно знать, что в случае, когда лекарственное вещество постоянно находится в крови, развивается невосприимчивость к нитратам. Поэтому важно, чтобы каждый день был 6-8-часовой период, когда препарат в крови отсутствует. Вот почему нельзя учащать прием продленных форм.

2. β-адреноблокаторы

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Пациентам со стабильной формой стенокардии назначаются β-адреноблокаторы, поскольку они уменьшают мощность и частоту сокращения сердца. Сердце выполняет работу менее интенсивно, значит, падает и потребность в кислороде, что положительно сказывается на частоте приступов загрудинной боли.

ВАЖНО! Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени и бронхиальной астмой.

К бета-блокаторам относятся:

• Метопролол (Эгилок®, Беталок®, Корвитол) по 50-100 мг 2-4 раза в сутки.
• Атенолол (Бетакард®, Тенормин) по 50 мг 1-2 раза в сутки.
• Небиволол (Небилет) по 5 мг 1 раз в сутки.

3. Антагонисты кальция

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: препараты этой группы препятствуют переносу кальция в клетки. Мышечные клетки сосудов нуждаются в кальции для своей работы, поэтому при его дефиците ухудшается способность сосудов спазмироваться. Это приводит, с одной стороны, к расширению коронарных сосудов и улучшению кровоснабжения сердца, с другой – к депонированию крови в венулах на периферии. Объем активно циркулирующей в сосудистом русле крови уменьшается, а значит, сердце может работать менее интенсивно (меньше крови нужно «перегонять» за минуту). В итоге уменьшается потребность миокарда в кислороде. Сердце не испытывает кислородного голодания – не возникает болей в груди.

К антагонистам кальция относятся:

• Амлодипин (Норваск, Амлотоп) по 2,5 – 5 мг 1 раз в сутки.
• Нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Нифекард®) по 10 мг 2-3 раза в сутки, принимать после еды.
• Верапамил (Изоптин) по 40-80 мг 3-4 раза в сутки. Назначается у пациентов, у которых имеются нарушения ритма сердца.

ВАЖНО! Прием Верапамила противопоказан при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

4. Ацетилсалициловая кислота

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: аспирин препятствует образованию тромба на месте разрушенной бляшки, поскольку является антиагрегантом – препятствует прилипанию тромбоцитов к поврежденному эндотелию сосудов, а также к образованию сгустка. Влияет он и на «гибкость» эритроцитов, улучшая их прохождение по самым мелким сосудам улучшается текучесть крови.

Ацетилсалициловая кислота в «сердечной» дозировке выпускается многими фармакологическими компаниями под самыми разными названиями. Например:

• Аспирин (Тромбо АСС®, Аспирин® Кардио) в дозировке 75-150 мг/сутки назначается всем пациентам со стенокардией, у которых нет противопоказаний к его приему, поскольку доказано, что он уменьшает шанс развития инфаркта миокарда.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Стенокардия представляет собой болевой синдром в области сердца, обусловленный недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. Иными словами, стенокардия – это не самостоятельное заболевание, а совокупность симптомов, относящихся к болевому синдрому. Стенокардитический синдром или просто стенокардия является проявлением ишемической болезни сердца (ИБС).

Суть (патофизиология) стенокардии

Стенокардия также часто называется "грудная жаба", поскольку ее сутью являются болевые ощущения различного характера, локализованные за грудиной, в центральной части грудной клетки в области расположения сердца . Обычно стенокардия описывается как ощущение боли, тяжести, сдавливания, давления, дискомфорта, жжения, сжатия или боли за грудиной . Неприятные ощущения в грудной клетке могут распространяться на плечи, руки, шею, горло, нижнюю челюсть, лопатку и спину.

Стенокардитические боли возникают вследствие недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы при ишемической болезни сердца. Моменты, в которые возникает сильный дефицит кровоснабжения сердечной мышцы, называются ишемией. При любой ишемии возникает дефицит кислорода, поскольку к сердечной мышце приносится недостаточное количество крови для полного удовлетворения ее потребностей. Именно дефицит кислорода при ишемии вызывает болевые ощущения в области сердца , которые называются стенокардией.

Ишемия сердечной мышцы обычно вызвана атеросклерозом коронарных (сердечных) сосудов, при котором на стенках кровеносных артерий имеются бляшки различного размера, закрывающие и суживающие их просвет. В результате по коронарным артериям к сердечной мышце поступает намного меньше крови, чем необходимо, и у органа начинается "голодание". В моменты особенно сильного голодания развивается приступ, который с точки зрения физиологии называется ишемией, а с позиции клинических проявлений – стенокардией. То есть, стенокардия – это основное клиническое проявление хронической ишемической болезни сердца , при которой миокард ощущает выраженное кислородное голодание, поскольку по сосудам с узким просветом к нему не поступает достаточного количества крови.

Ситуацию ишемической болезни сердца, основным проявлением которой является стенокардия, можно условно сравнить со старыми, заржавевшими трубами, просвет которых закупорился различными отложениями и грязью, в результате чего вода из крана течет очень тонкой струйкой. Точно также по коронарным артериям течет слишком малое количество крови, которое не может удовлетворить потребностей сердца.

Поскольку ИБС является хроническим заболеванием, протекающим длительно, то и основное ее проявление – стенокардия также бывает у человека годами. Стенокардия обычно носит характер приступа, который возникает в ответ на резкое повышение потребности сердца в кислороде, например, при физической нагрузке, сильном эмоциональном переживании или стрессе . В покое стенокардитические боли практически всегда отсутствуют. Приступы стенокардии, в зависимости от условий жизни, наличия провоцирующих факторов и лечения могут повторяться с различной частотой – от нескольких раз в день до нескольких эпизодов в месяц. Следует знать, что как только у человека появляется приступ стенокардии, это свидетельствует о кислородном голодании мышцы сердца.

Стенокардия – симптомы (признаки) приступа

Симптомы стенокардии немногочисленны, но весьма характерны, а потому их легко отличить от проявлений других заболеваний. Итак, стенокардия проявляется интенсивной давящей или сжимающей болью или ощущением тяжести, жжения и дискомфорта в грудной клетке прямо за грудиной. Боль, тяжесть или жжение может отдавать в левую руку, в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть или горло. Относительно редко боль может распространяться в правую половину грудной клетки, правую руку или верхнюю часть живота.

Стенокардия – это всегда приступ описанных болей в области сердца. Вне приступа стенокардия не проявляется никак. Обычно стенокардитический приступ развивается на фоне физической нагрузки, сильного эмоционального воздействия, холодной температуры воздуха, сильного ветра. Продолжительность приступа составляет от одной до пятнадцати минут. Приступ стенокардии всегда начинается остро, резко, внезапно, на пике физической нагрузки. Наиболее тяжелой физической нагрузкой, часто провоцирующей стенокардию, является быстрая ходьба, особенно при жаркой или холодной погоде, или сильном ветре, а также ходьба после обильной еды или подъем по лестнице.

Боли могут проходить самостоятельно после прекращения физической нагрузки или эмоционального воздействия, либо под воздействием нитроглицерина чрез 2 – 3 минуты после приема. Нитроглицерин обладает способностью сильно расширять просвет коронарных сосудов, увеличивая приток крови к сердечной мышце, что устраняет кислородное голодание органа, вместе с которым проходит и приступ стенокардии.

Поскольку боль проходит после прекращения физической нагрузки, человек, страдающий стенокардией, вынужден часто останавливаться при движении, чтобы дождаться нормализации состояния и остановки приступа. Из-за такого прерывистого, с частыми и многочисленными остановками движения, стенокардию образно называют "болезнью обозревателей витрин".

Описанные симптомы стенокардии являются классическими, однако вместе с ними существуют еще и нетипичные проявления ишемии миокарда. У мужчин, как правило, стенокардия проявляется классическим болевым синдромом в области сердца.

Симптомы нетипичной стенокардии

Нетипичный приступ стенокардии может проявляться болью в руке, в лопатке, в зубах или одышкой . А женщины, пожилые люди или страдающие сахарным диабетом могут не испытывать какой-либо боли при стенокардитическом приступе. У данной категории людей стенокардия проявляется частым сердцебиением , слабостью, тошнотой и сильным потоотделением. В редких случаях стенокардия и вовсе протекает бессимптомно, и в таком случае ее называют "немой" ишемией.

В общем, выделяют два основных варианта нетипичных проявлений стенокардии:
1. Одышка, возникающая и на вдохе, и на выдохе. Причиной одышки является неполное расслабление сердечной мышцы;
2. Сильная и резкая утомляемость при любой нагрузке, которая возникает из-за недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце и низкой сократительной активности сердца.

Нетипичные признаки синдрома в настоящее время называются эквивалентами стенокардии.

Стенокардия – классификация

В настоящее время на основании особенностей клинического течения выделяют три основных варианта стенокардии:
1. Стабильная стенокардия, течение которой не изменяется со временем. Данный вариант течения стенокардии подразделяется на четыре функциональных класса в зависимости от переносимости физической и эмоциональной нагрузки.
2. Нестабильная стенокардия характеризуется весьма вариантным течением, при котором приступы болей совершенно не связаны с физической нагрузкой. Нестабильная стенокардия представляет собой приступ, который отличается от обычных, или возникает спонтанно на фоне полного покоя или отдыха. Стенокардия нестабильная имеет более тяжелый характер по сравнению со стабильной, приступ продолжается гораздо больше, а провоцируется минимальным напряжением. Появление нестабильной стенокардии рассматривается в качестве предвестника сердечного приступа или инфаркта. Поэтому нестабильная стенокардия требует обязательной госпитализации в стационар и квалифицированной терапии, которая кардинально отличается от таковой для стабильной.
3. Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия). Приступы развиваются на фоне покоя, во время ночного сна или при нахождении в холодном помещении или на улице. Стенокардия Принцметала развивается при резком спазме коронарных сосудов. Данный вид стенокардии развивается практически при полной закупорке просвета коронарных сосудов.

Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения)

Стабильная стенокардия также называется стенокардией напряжения, поскольку развитие приступов связано с чрезмерно напряженной работой сердечной мышцы, вынужденной прокачивать кровь по сосудам, просвет которых сужен на 50 – 75%. В настоящее время врачи и ученые выяснили, что стенокардия может развиться только при сужении просвета коронарных сосудов не менее, чем на 50%. Если после появления первых приступов стенокардии не начать необходимую терапию, то сужение сосудов будет прогрессировать, закупоренными окажутся не 50% просвета, а 75 – 95%. В такой ситуации по мере сужения просвета сосудов кровоснабжение сердца будет ухудшаться, а приступы стенокардии станут развиваться чаще.

Стабильная стенокардия в зависимости от тяжести течения и характера приступов подразделяется на следующие функциональные классы:

• I функциональный класс характеризуется редким появлением непродолжительных по времени приступов. Стенокардитическая боль развивается при непривычной и очень быстро выполняемом виде физической активности. Например, если человек не привык носить тяжелые и неудобные предметы, то быстрый перенос нескольких тазов или ведер с водой из одной точки в другую вполне может стать провокатором приступа стенокардии;
• II функциональный класс характеризуется развитием приступов стенокардии при быстром подъеме по лестнице, а также при быстрой ходьбе или беге. Дополнительными провоцирующими факторами могут стать морозная погода, сильный ветер или плотная пища. Это означает, что быстрое движение на холодном ветру быстрее вызовет приступ стенокардии, чем просто ходьба с высокой скоростью;
• III функциональный класс характеризуется развитием стенокардитических приступов даже при медленной ходьбе на расстояние более 100 метров или при подъеме по лестнице на один этаж. Приступ может развиваться сразу же после выхода на улицу в морозную или ветреную погоду. Любое волнение или нервное переживание способно провоцировать приступы стенокардии. При III функциональном классе стенокардии у человека очень сильно ограничена нормальная, повседневная физическая активность;
• VI функциональный класс характеризуется развитием приступов стенокардии при любой физической активности. Человек становится неспособным выполнять любые простые и нетяжелые физические нагрузки (например, подметание пола веником, ходьба на 50 м и т.д.) без приступов стенокардии. Кроме того, для IV функционального класса характерно появление стенокардии покоя, когда приступы появляются без предшествовавшей физической или психологической нагрузки.

Обычно в диагнозе или специализированной медицинской литературе термин "функциональный класс" указывается сокращенно в виде аббревиатуры ФК. Рядом с буквами ФК римской цифрой указывается класс стенокардии, диагностированный у данного человека. Например, диагноз может быть сформулирован следующим образом – "стенокардия, ФК II". Это означает, что человек страдает стенокардией второго функционального класса.

Определение функционального класса стенокардии необходимо, поскольку именно на этом основывается подбор лекарственных препаратов и рекомендации по возможному и безопасному объему физических нагрузок, которые можно выполнять.

Нестабильная стенокардия

Изменение характера и течения имеющейся стенокардии расценивается, как развитие нестабильной стенокардии. То есть, нестабильная стенокардия представляет собой совершенно нетипичные проявления синдрома, когда приступ продолжается дольше или, наоборот, короче обычного, провоцируется любыми, совершенно неожиданными факторами или развивается даже на фоне полного покоя и т.д. В настоящее время под нестабильной стенокардией подразумевают следующие состояния:

• Первичная стенокардия , возникшая впервые в жизни и продолжающаяся не дольше месяца;
• Прогрессирующая стенокардия характеризуется внезапным увеличением частоты, количества, тяжести и продолжительности стенокардитических приступов. Характерно появление приступов стенокардии в ночные часы;
• Стенокардия покоя характеризуется развитием приступов на фоне отдыха, в расслабленном состоянии, которому в течение нескольких часов не предшествовала какая-либо физическая активность или эмоциональное напряжение;
• Постинфарктная стенокардия – это появление приступов боли в области сердца в покое в течение 10 – 14 дней после перенесенного инфаркта миокарда.

Наличие любого вышеуказанного состояния у человека означает, что он страдает нестабильной стенокардией, проявляющейся таким образом.

Развитие нестабильной стенокардии является показанием для срочного обращения к врачу или для вызова "скорой помощи". Дело в том, что нестабильная стенокардия требует обязательного, немедленного лечения в отделении реанимации. Если необходимая терапия не будет проведена, то нестабильная стенокардия может спровоцировать сердечный приступ.

Методы различения стабильной и нестабильной стенокардии

Для различения стабильной и нестабильной стенокардии необходимо оценить следующие факторы:
1. Каким уровнем физической нагрузки провоцируется приступ стенокардии;
2. Длительность приступа;
3. Эффективность Нитроглицерина.

При стабильной стенокардии приступ провоцируется одним и тем же уровнем физической или эмоциональной нагрузки. При нестабильной стенокардии приступ провоцируется меньшей физической нагрузкой или вовсе возникает в покое.

При стабильной стенокардии длительность приступа не дольше 5 – 10 минут, а при нестабильной он может продолжаться до 15 минут. В принципе любое удлинение продолжительности приступа по сравнению с обычной является признаком нестабильной стенокардии.

При стабильной стенокардии приступ купируется приемом только одной таблетки Нитроглицерина. Боль проходит в течение 2 – 3 минут после приема таблетки Нитроглицерина. При нестабильной стенокардии одной таблетки Нитроглицерина не достаточно для купирования приступа. Человек вынужден для прекращения болей принять более одной таблетки Нитроглицерина. То есть, если эффекта одной таблетки Нитроглицерина для купирования болей в области сердца достаточно, то речь идет о стабильной стенокардии. Если же одной таблетки недостаточно для купирования приступа, то речь идет о нестабильной стенокардии.

Стенокардия Принцметала

Данный вид стенокардии также называется вариантной или вазоспастической стенокардией. Приступ стенокардии Принцметала возникает при внезапном и сильном спазме (вазоспазме) кровеносных сосудов, по которым доставляется кровь к сердечной мышце. Стенокардия Принцметала не всегда развивается на фоне ишемической болезни сердца. Данный вид стенокардии может развиться у людей, страдающих пороками сердечных клапанов (аортальным стенозом), тяжелой анемией или с чрезмерно увеличенной в размерах (гипертрофированной) сердечной мышцей. Во всех перечисленных случаях у человека может формироваться рефлекторное спастическое сужение кровеносных сосудов, которое и является непосредственной причиной стенокардии Принцметала.

Вариантная стенокардия характеризуется развитием приступов в ночное время или ранним утром на фоне полного покоя и отсутствия какой-либо предшествовавшей физической нагрузки на протяжении нескольких часов. Приступы имеют короткую продолжительность – в среднем от 2 до 5 минут. Стенокардитический приступ хорошо купируется приемом одной таблетки Нитроглицерина под язык. Также стенокардия Принцметала быстро прекращается приемом любого препарата из группы блокаторов кальциевых каналов, например, Нифедипин, Амлодипин, Нормодипин, Октодипин.

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала): причины, симптомы, лечение - видео

Взаимосвязь между инфарктом и стенокардией

Инфаркт и стенокардия являются различными вариантами клинического проявления ишемической болезни сердца (ИБС). Суть ИБС заключается в том, что сердечная мышца постоянно испытывает кислородное голодание из-за недостаточного кровоснабжения. Причинами недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы кислородом могут быть различные факторы, такие, как:

• Сужение просвета сосудов сердца атеросклеротическими бляшками (атеросклероз коронарных сосудов);
• Спазм (резкое сужение) сердечных сосудов на фоне сильного волнения, чрезмерной физической нагрузки, пороков или воспалительных заболеваний сердца и т.д.;
• Чрезмерное повышение потребности миокарда в кислороде при физической активности или эмоциональном переживании.

Выше перечислены основные причины развития ишемии сердечной мышцы, однако их список гораздо больше. Любой фактор, способный либо сузить просвет коронарных сосудов, либо увеличить потребность сердца в кислороде, может стать причиной ишемии.

Ишемическая болезнь сердца характеризуется постоянным присутствием ишемии миокарда различной степени выраженности. Если ИБС находится в стадии ремиссии, то проявлениями ишемии являются приступы стенокардии. Если же ИБС переходит в острую стадию, то ее проявлением является инфаркт миокарда. Таким образом, стенокардия и инфаркт – это проявления хронического и острого течения одного и того же заболевания – ИБС.

Поскольку и инфаркт, и стенокардия являются проявления ИБС, то они могут предшествовать друг другу. Так, по статистике, при появлении стенокардии у 10% людей в течение года развивается и инфаркт миокарда. А после инфаркта у человека приступы стенокардии могут участиться, то есть, ее функциональный класс станет выше.

Стенокардия не является предынфарктным состоянием, но ее наличие свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда. А любой перенесенный инфаркт может привести к появлению либо утяжелению уже имеющейся стенокардии. Однако непосредственной связи между двумя данными проявлениями ИБС нет.

Стенокардия – причины

Причинами стенокардии могут быть следующие факторы:

• Ожирение . Причем чем сильнее ожирение, тем выше риск и тем быстрее у человека разовьется стенокардия. Непосредственные причины ожирения не играют роли для развития стенокардии;
• Курение . Чем больше человек курит, тем вероятнее и быстрее у него разовьется стенокардия;
• Высокий уровень холестерина в крови;
• Сахарный диабет, наличие которого увеличивает риск развития стенокардии в 2 раза. В настоящее время ученые и врачи считают, что при длительности сахарного диабета не менее 10 лет у человека либо уже имеется стенокардия, либо она проявится в ближайшее время;
• Сильный эмоциональный стресс или нервная перегрузка;
• Хронический стресс;
• Недостаточная физическая активность (гиподинамия);
• Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);
• Повышенная свертываемость крови (высокие значения ПТИ, МНО, АЧТВ и ТВ), на фоне которой образуются многочисленные тромбы, закупоривающие просвет сосудов. Тромбозы коронарных артерий являются непосредственной причиной развития стенокардитических приступов или инфаркта миокарда;
• Склонность к тромбозам, тромбофлебит или флеботромбоз;
• Метаболический синдром (ожирение + гипертония + повышенное содержание холестерина в крови).

Для развития стенокардии необязательно наличие у человека всех причинных факторов, порой достаточно только одного, но обычно их бывает несколько. Развитие стенокардии может произойти на фоне различных комбинаций нескольких причинных факторов. Если у человека имеются какие-либо перечисленные причины стенокардии, но самих приступов нет, то это свидетельствует о высоком риске их развития. Это означает, что они могут появиться в любой момент.

Все перечисленные факторы являются причинами стенокардии, но непосредственными провокаторами приступа являются физическая нагрузка, эмоциональное переживание или неблагоприятные погодные условия. Это означает, что под действием причин у человека формируется стенокардия, но ее приступы развиваются только под влиянием провоцирующих факторов.

Диагностика стенокардии

Для диагностики стенокардии необходимо оценить клиническую симптоматику, а также произвести ряд лабораторных, инструментальных исследований и тестов функциональной диагностики, которые необходимы для определения тяжести течения и функционального класса патологии.

В процессе диагностики стенокардии врач в первую очередь выясняет, имеются ли у человека следующие клинические симптомы:

• Чувство сдавливания, распирания, жжения и тяжести в области сердца.
• Ощущения сдавливания, распирания, жжения и тяжести локализованы за грудиной, но могут распространяться в левую руку, левое плечо, левую лопатку и шею. Реже может отмечается распространение ощущений в нижнюю челюсть, правую половину груди, правую руку и верхнюю часть живота.
• Ощущения сдавливания, распирания, тяжести или жжения возникают приступами. Причем продолжительность приступа составляет не менее одной минуты, но и не более 15 минут.
• При каких условиях развивается приступ – внезапно, на пике физической нагрузки (ходьба, бег, подъем по лестнице даже на один марш, обильный прием пищи, преодоление сильного ветра и т.д.).
• Чем купируется приступ – уменьшение болей происходит очень быстро, после прекращения физической активности или после приема одной таблетки нитроглицерина.

Когда у человека имеются все вышеперечисленные клинические симптомы, то у него типичная стенокардия. В принципе, в таком случае диагноз очевиден, но дополнительно все равно назначаются анализы и инструментальные обследования, так как они необходимы для уточнения общего состояния организма и степени тяжести заболевания.

Если же у человека присутствует только один любой симптом из перечисленных, то такие боли имеют несердечное происхождение, то есть обусловлены не стенокардией, а нетипичным течением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки , патологии пищевода, остеохондроза грудного отдела позвоночника , опоясывающего лишая , пневмонии или плеврита . В такой ситуации врач-кардиолог направит человека к другому специалисту, который и назначит необходимые для выявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, патологии пищевода, остеохондроза грудного отдела позвоночника, опоясывающего лишая, пневмонии или плеврита обследования (например, ЭФГДС (записаться) , рентген (записаться) и т.д.).

После того, как на основании клинических признаков у человека выявлена стенокардия, врач производит общий осмотр, в ходе которого оценивает состояние кожного покрова, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и массу тела.

В процессе оценки состояния кожного покрова врач обращает внимание на косвенные признаки нарушения жирового обмена и наличия атеросклероза, который и является одним из причинных факторов стенокардии. Так, первым и основным признаком атеросклероза являются ксантелазмы и ксантомы – желтые небольшие скопления жира, выступающие над поверхностью кожи по всей поверхности тела. Вторым признаком атеросклероза является корнеальная дуга, представляющая собой светло-серую полоску вдоль края роговицы глаза.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы врач измеряет артериальное давление , прощупывает пульс и производит перкуссию границ сердца и аускультацию тонов сердца (записаться) . Артериальное давление при стенокардии, как правило, выше нормальных значений. А вот подсчет пульса производят обычно одновременно с выслушиванием тонов сердца, так как при стенокардии частота сердечных сокращений может быть выше пульса.

Перкуссия представляет собой простукивание пальцами грудной клетки и, в зависимости от изменения тонов звука, определение границ сердца. В результате перкуссии при стенокардии часто выявляется смещение границ сердца влево вследствие утолщения сердечной мышцы.

Аускультация представляет собой выслушивание тонов сердца при помощи стетофонендоскопа. При стенокардии тоны сердца – приглушенные, имеются патологические шумы в сердце, сердцебиение слишком редкое или частое, может выслушиваться и аритмия .

Масса тела фиксируется и вычисляется индекс массы тела (ИМТ), что необходимо для определения степени ожирения, так как у многих больных стенокардией имеется избыточный вес.

В процессе оценки состояния дыхательной системы изучается частота и характер дыхания (поверхностное, натужное и т.д.), участие грудной клетки в акте вдоха и выдоха, наличие одышки. Также производится выслушивание легких и бронхов при помощи стетофонендоскопа. Часто при тяжелой форме стенокардии выслушиваются влажные хрипы , возникающие из-за отека легких.

Какие обследования может назначить врач при стенокардии?

После общего осмотра и выявления клинических симптомов стенокардии врач обязательно назначает общий анализ крови и биохимический анализ крови. Общий анализ крови необходим, главным образом, для контроля за уровнем гемоглобина и тромбоцитов . В рамках биохимического анализа крови при стенокардии назначается определение концентрации глюкозы , общего холестерина , липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, индекса атерогенности, триглицеридов , активности АсАТ и АлАТ.

Кроме того, при подозрении на заболевания щитовидной железы дополнительно при стенокардии назначается анализ крови на определение концентрации гормонов щитовидки (записаться) – Т3 и Т4.

Если врач подозревает недавно перенесенный инфаркт , который человек пережил, что называется "на ногах", то назначается анализ крови на определение активности тропонина, КФК-МВ (креатинфосфокиназа, субъединица МВ), миоглобина, ЛДГ (лактатдегидрогеназа), АсАТ (аспартатаминотрансферазы). Активность данных ферментов позволяет выявлять даже небольшие инфаркты, которые протекали относительно легко, маскируясь под приступ стенокардии.

Кроме того, коронарная ангиопластика часто сочетается со стентированием сосудов, лазерным выжиганием атеросклеротических бляшек или их разрушением буром. Стентирование сосуда – это установка на него эндопротеза, представляющего собой металлический каркас, который будет поддерживать просвет капилляра постоянным.

Коронарная ангиопластика производится по следующим показаниям:

• Стенокардия III – IV функционального класса, плохо поддающаяся или не поддающаяся лекарственной терапии;
• Сильное поражение одной или более коронарных артерий.

После ангиопластики приступы стенокардии прекращаются, однако, к сожалению, операция не дает 100%-й гарантии выздоровления, поскольку рецидивы заболевания развиваются примерно в 30 – 40% случаев. Поэтому, несмотря на хорошее состояние после операции и отсутствие приступов стенокардии, необходимо проводить поддерживающее консервативное лечение.

Аорто-коронарное шунтирование представляет собой оперативное вмешательство большого объема. Как видно из названия операции, ее суть заключается в том, что от артерии ниже места ее сужения накладывается обходной шунт к другим сердечным сосудам, что позволяет доставлять к ним кровь, несмотря на имеющееся препятствие. То есть, искусственно создается обходной путь для транспортировки крови к сердечной мышце. В ходе операции может быть наложено несколько шунтов, которые обеспечат кровоснабжение всех участков миокарда, страдающих от ишемии.

Аорто-коронарное шунтирование производится по следующим показаниям:

• Стенокардия III – IV функциональных классов;
• Сужение просвета коронарных артерий на 70% и более.

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не является показанием к аорто-коронарному шунтированию.

Операция позволяет полностью устранить стенокардию, но для профилактики рецидива придется проводить консервативное лечение в течение всей жизни. Рецидивы стенокардии развиваются у 20 – 25% людей в течение 8 – 10 лет после операции аорто-коронарного шунтирования.

Стенокардия: причины, симптомы, лечение - видео

Профилактика стенокардии

В настоящее время методика профилактики стенокардии очень проста и заключается в выполнении правила И.Б.С. , где
И означает – избавиться от табачного дыма. Если человек курит, следует бросить. Если не курит, нужно избегать мест, где велик риск вдыхать табачный дым;
Б означает – больше двигаться;
С означает – сбросить лишний вес.

Данный простой комплекс правил И.Б.С. эффективно профилактирует развитие стенокардии у любого человека вне зависимости от пола, возраста и сопутствующих заболеваний.

Стенокардия – народное лечение

Народные средства можно применять только для купирования приступа стенокардии, а также для профилактики его возникновения. Однако для полноценного контроля над течением заболевания человеку все равно понадобится лечение традиционными лекарственными препаратами. Поэтому народные методы могут стать хорошим дополнением к основному лечению стенокардии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается вследствие гипоксии, точнее, ишемии миокарда при относительной или абсолютной коронарной недостаточности.
Многие годы ИБС называли коронарной болезнью, так как происходит нарушение именно коронарного кровообращения в результате спазма коронарной артерии или ее закупорки атеросклеротической бляшкой.

1. Эпидемиология ИБС

ССЗ в России носят характер эпидемии. От них ежегодно умирают 1 млн человек, 5 млн человек страдают ИБС. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 50%, на долю цереброваскулярной патологии - 37,7%. Гораздо меньший удельный вес приходится на заболевания периферических артерий, ревматизм и другие болезни органов кровообращения. Россия далеко опережает развитые страны мира по показателям смертности от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин. Начиная с 60-х годов ХХ века смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС.
ИБС может проявиться остро возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной сердечной смертью (ВСС), но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.
По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более 1/3 из них имеют стабильную стенокардию.

2. Факторы риска ИБС

Факторы риска
Управляемые:
- курение;
- высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;
- низкий уровень ХС ЛПВП;
- низкая физическая активность (гиподинамия);
- избыточная масса тела (ожирение);
- менопауза и постменопаузальный период;
- употребление алкоголя;
- психосоциальный стресс;
- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;
- артериальная гипертония;
- сахарный диабет;
- высокое содержание в крови ЛПа;
- гипергомоцистеинемия.
Неуправляемые:
- мужской пол;
- пожилой возраст;
- раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.
Обращает внимание, что почти все перечисленные факторы риска практически одинаковы при атеросклерозе и АГ. Этот факт говорит о взаимосвязи этих заболеваний.
В настоящей лекции рассматериваются еще два фактора риска: высокое содержание в крови ЛПа и гипергомоцистеинемия.
ЛПа - показатель ранней диагностики риска атеросклероза, особенно при повышении содержания ЛПНП. Установлен и риск развития ИБС при повышении в крови уровня ЛПа. Имеются данные, что содержание в крови ЛПа генетически детерминировано.
Определение ЛПа применяется для ранней диагностики риска развития атеросклероза у лиц с отягощенным семейным анамнезом развития сердечно-сосудистой патологии, а также для решения
вопроса о назначении лекарственных средств, уменьшающих содержание липидов. В норме содержится ЛПа в крови до 30 мг/дл. Оно увеличивается при патологии коронарных артерий, стенозе мозговых артерий, нелеченом диабете, тяжелом гипотиреоидизме.
Гипергомоцистеинемия относится к сравнительно «новым» и окончательно не доказанным факторам риска атеросклероза и ИБС. Но показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ИБМ.
Гомоцистеин - производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающей в организм с пищей. Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с учетом ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания гомоцистеина.
Как правило, влияние на риск развития ИБС неуправляемых факторов опосредуется другими факторами, обычно сочетающимися с ними, - АГ, атерогенной дислипидемией, избыточной массой тела и др., что обязательно учитывается при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС.
Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.
В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений, как воспаление, нарушения системы гемостаза (СРБ, повышение уровня фибриногена и др.), функции сосудистого эндотелия, учащенная ЧСС, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности может способствовать прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Классификация ИБС

ИБС имеет различные клинические проявления.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - первичная остановка сердца.
Стенокардия:
- стенокардия напряжения -
впервые возникшая стенокардия напряжения;
стабильная стенокардия;
прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная), в том числе стенокардия покоя;
- спонтанная стенокардия (синонимы: вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала).
Инфаркт миокарда.
Постинфарктный кардиосклероз.
Недостаточность кровообращения.
Нарушения сердечного ритма.
Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС.
Внезапная сердечная (коронарная) смерть
ВСС, согласно классификации ВОЗ, является одной из форм ИБС. Имеется в виду неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него.
Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения в год и в значительной степени связана с заболеваемостью ИБС. Более чем у 85% больных (в том числе и у значительного числа пациентов с бессимптомным течением), погибших от ВСС, на вскрытии обнаруживают сужение просвета коронарных артерий атеросклеротической бляшкой свыше 75% и многососудистые поражения коронарного русла.
Более чем в 85% случаев непосредственный механизм прекращения кровообращения при ВСС - фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев - электромеханическая диссоциация и асистолия.
При осмотре обнаруживаются расширение зрачков, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, остановка дыхания. Пульс на сонной и бедренной артериях и тоны сердца отсутствуют. Кожные покровы холодные, бледно-серого цвета.
На ЭКГ обычно регистрируется фибрилляция желудочков или асистолия.

Стенокардия

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца.
Возникновение болевых (ангинозных) приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью.
Болевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще.
Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая.
Стенокардия напряжения, впервые возникшая
К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу.
Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными (похожими друг на друга) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК.
- К I ФК стабильной стенокардии относят случаи, когда приступы возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Такую стенокардию называют латентной.
- II ФК стенокардии характеризуется приступами, возникающими при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице выше 1-го этажа или ходьбе в обычном темпе на большое расстояние; появляется некоторое ограничение обычной физической активности. Это легкая степень стенокардии.
- Стенокардию III ФК относят к средней степени тяжести. Она появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться приступы болей в покое. Обычная физическая нагрузка заметно ограничена.
- IV ФК стенокардии - это тяжелая стенокардия. Приступы возникают при любой физической активности, а также в покое.
- Таким образом, определение функционального класса больного со стабильной стенокардией является важнейшим показателем тяжести заболевания и помогает прогнозировать его течение, а также дает возможность выбрать оптимальное лечение.

Клиническая картина приступа стенокардии

Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы.
- Появляется чувство страха смерти.
- Возникновение болей, как правило, связано с физической нагрузкой или эмоциональными переживаниями.
- Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя и курения.
- Боли, как правило, проходят через 1-5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина.
Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков:
- боль (или чувство дискомфорта) за грудиной;
- связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой;
- исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии.
Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже - в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже - тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания.
Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такая закономерность наблюдается не всегда.
Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины.
В ряде случаев больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области.
В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование.
У отдельных больных стенокардия может проявляться приступом удушья, обусловленным возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения.
У многих больных отмечается связь приступов стенокардии с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие.
Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться.
Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.).
Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 - 5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.
При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации.
Течение стенокардии у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа.
Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при этом возникают при меньших, чем ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи.
Нестабильная стенокардия - повод предположить возможность развития инфаркта миокарда. Такие больные подлежат госпитализации.
Исключительное значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается оценке действия нитроглицерина, после приема которого боль обычно исчезает через 1-3 мин, и его действие сохраняется не менее 15-25 мин.
Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии.
Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличаются приступообразностью. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала)
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Показана экстренняя госпитализация. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС. Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно.
С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии (КАГ). В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ.
ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение. Неотложная помощь при стенокардии
При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

Успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса;
- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;
- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык);
- поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;
- внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;
- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.
При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом.
Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.
Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия.
От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.

3. Сестринский процесс при стенокардии

Проблемы пациента
Настоящие:
- жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль;
- боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца;
- одышка при физической нагрузке. Физиологические:
- трудности с актом дефекации. Психологические:
- больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.
Приоритетные:
- одышка при физической нагрузке.
Потенциальные:
- боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда.
Отсутствие знаний:
- о причинах заболевания;
- о прогнозе болезни;
- о необходимости принимать назначенное лечение;
- о факторах риска;
- о правильном питании;
- о самоуходе.
Действия медсестры
Проведение общего ухода за больным:
- смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);
- выполнение всех назначений врача;
- подготовка больного к диагностическим исследованиям.
Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей.
Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений
Проведение бесед:
- закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;
- убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства;
- о необходимости изменения диеты;
- о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.
Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств.
Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска).
Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.
Осложнения стенокардии:
- острый инфаркт миокарда;
- острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС);
- острая сердечная недостаточность.
Показания к госпитализации:
- впервые возникшая стенокардия напряжения;
- прогрессирующая стенокардия напряжения;
- стенокардия, впервые возникшая в покое;
- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.

Принципы диагностики ИБС

Диагностика стенокардии во время болевого приступа
Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:
- характер боли - сжимающая;
- локализация боли - как правило, за грудиной;
- иррадиация боли - в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;
- условия возникновения - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода;
- приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;
- температура нормальная;
- клинический анализ крови не изменен;
- боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.
Первичная оценка состояния пациента
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания - прогноза.
Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).
При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).
При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.
При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

Дополнительные методы исследования при ИБС

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови;
- биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
Инструментальная диагностика ишемии миокарда:
- регистрация ЭКГ в покое;
- регистрация ЭКГ во время приступа;
- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);
- ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;
- холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);
- сцинтиграфия миокарда;
- МРТ;
- КАГ.
Дифференциальный диагноз с
Неврозом сердца
Остеохондрозом
Диафрагмальной грыжой
Высокой язвой желудка
Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.
Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС.
Сердечно-сосудистые:
- расслаивающая аневризма аорты;
- перикардит;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Легочные:
- плеврит;
- пневмоторакс;
- рак легкого.
Желудочно-кишечные:
- эзофагит;
- спазм пищевода;
- рефлюкс-эзофагит;
- кишечная колика.
- Психоневрологические:
- состояние беспокойства;
- состояние аффекта.
Связанные с грудной клеткой:
- фиброзит;
- травмы ребер и грудины;
- межреберная невралгия;
- опоясывающий лишай (до стадии высыпания).
Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др.
Прогноз течения ИБС
Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от:
- раннего выявления болезни;
- соблюдения режима приема назначенных лекарств;
- изменения образа жизни и устранения факторов риска. Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого - понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом.
Лечение и цели лечения :
- улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни;
- уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.
Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении - ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.
К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС.
Медикаментозное лечение стенокардии
1. Антиангинальная (антиишемическая) терапия
Данное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов.
К антиангинальным препаратам относятся:
- бета-блокаторы;
- антагонисты кальция;
- нитраты;
- нитратоподобные препараты;
- миокардиальные цитопротекторы.
Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях.
Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза.
2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты, правильнее их называть антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрел) являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии.
Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение ББ без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол.
Гиполипидемические средства
Бета-адреноблокаторы (селективного действия)
- Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки.
- Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.
- Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.
- Бетаксолол (бетак) 10-20 мг/сут.
- Пиндолол (вискен) 2,5-7,5 мг 3 раза в сутки.
- Небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут.
- Карведилол (акридилол, дилатренд, кардивас) - 25-50 мг 2 раза в сутки.
Антагонисты кальция
1. Дигидропиридиновые
- Нифедипин
-умеренно пролонгированные (адалат СЛ, кордафлекс ретард, коринфар ретард) 30-100 мг/сут; значительно пролонгированные (осмо-адалат, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) 30-120 мг/сут.
- Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас, веро-амлодипин) 5-10 мг/сут.
- Фелодипин 5-10 мг/сут.
- Исрадипин 2,5-10 мг 2 раза в сутки.
- Лацидипин 2-4 мг/сут.
2. Недигидропиридиновые
- Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут.
- Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) - 120-480 мг/ сут.
Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства
1. Препараты нитроглицерина
- Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии.
- Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки.
2. Препараты изосорбида динитрата
- Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (изолонг, кардикет 20, изо Мак 20, нитросорбид) 20-80 мг/сут.
3. Препараты изосорбида мононитрата
- Умеренного действия (моносан, моночинкве) 40-120 мг/сут.
- Длительного действия (оликард ретард, моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) 40-240 мг/сут.
4. Препараты молсидомина
- Короткого действия (корватон, сиднофарм) 4-12 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (диласидом) 2-4 мг 2-3 раза в сутки.
- Длительного действия (диласидом ретард) 8 мг 1-2 раза в сутки.
Хирургическое лечение ИБС
Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.
Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий. Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда.
Реваскуляризация миокарда включает
- Различные виды ТКА (транскутанной ангиопластики) с установкой металлического каркаса - эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером.
- Операцию АКШ с целью создания анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.
В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты.
Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20- 25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии (ДЛД), курения, ожирения.
Диспансеризация больных с ИБС
Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.

Слово «стенокардия» имеет греческое происхождение: «steno» означает сужение, стеснение, а «cardia» — сердце. Дословно - «стеснение сердца». Понятие стенокардии связано с понятием ишемической болезни сердца (ИБС) - заболевания сердца, при котором доставка крови к сердечной мышце прекращается или уменьшается из-за патологических процессов в коронарных (венечных) артериях, питающих сердце. Снижение кровотока приводит к нарушению работы сердца, которое требует для выполнения своих функций достаточное количество кислорода, переносимого с кровью. В условиях недостатка кислорода периодически возникают приступы загрудинной боли - стенокардия.

Как заболевание, стенокардия известна очень давно. Знаменитый древнегреческий врач, «отец медицины» Гиппократ (460 г. до н.э. - 357-356 г. до н.э.) указывал на опасность, порою смертельную, частых приступов внезапной боли в груди. Римский философ-стоик, поэт и государственный деятель Луций Анней Сенека (4 г. до н.э. - 65 г. н.э.) писал о приступе стенокардии: «При любой другой болезни чувствуешь себя больным, а при «грудной жабе» — умирающим, потому что боли хоть и короткие, но сильные, как шторм». «Грудная жаба» — устаревшее название стенокардии. Оно было предложено английским врачом Уильямом Геберденом (1710 - 1801 гг.). В 1768 году он так описал приступ стенокардии: «Если же боли в груди очень сильные и необычные… сопровождаются удушьем и чувством страха… то они представляют серьезную опасность, и их можно назвать… «грудная жаба»… Чаще всего они возникают при ходьбе (особенно в гору) и вскоре после приема пищи в виде болезненных и крайне неприятных ощущений в груди, которые все усиливаются и не проходят. Человеку кажется, что он вот-вот умрет, но, когда он останавливается, чувство стеснения в груди проходит, и в перерывах между приступами пациент чувствует себя вполне неплохо. Иногда боль возникает в верхней, иногда - в средней, а иногда - в нижней части грудины и чаще располагается слева, чем справа, от нее. Очень часто она распространяется в левое плечо. Если болезнь продолжается год и более, то возникающая при ходьбе боль уже не проходит после остановки. Более того, она может возникать даже тогда, когда человек лежит, особенно на левом боку, и вынуждает его подняться с постели».

Причины возникновения стенокардии

Пожалуй, основной причиной стенокардии является сужение просвета коронарных артерий (их спазм), возникающее на фоне патологических процессов в этих артериях. В результате спазма появляется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Самым частым (92%) патологическим процессом - причиной спазма артерий - является атеросклероз, иногда он может сочетаться с тромбозом. Другой причиной стеноза может быть нарушение функции эндотелия (внутренней оболочки) сосудов.

Рис. 1. Причины сужения коронарных артерий.

В последние годы исследователи определили факторы риска, способные привести к коронарному атеросклерозу. Все они делятся на 3 основные группы.

1 группа - образ жизни.

Факторы риска этой группы являются модифицируемыми, т.е. изменяемыми:

• диета с высоким содержанием холестерина (яичные желтки, икра, сыры, маргарин, свинина и др.);
• табакокурение;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• низкая физическая активность (гиподинамия).

2 группа - физиологические характеристики , которые тоже являются модифицируемыми признаками:

• повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (в норме он должен быть 3,6-5,2 ммоль/л);
• повышенное артериальное давление;
• низкий уровень «полезного» холестерина (холестерина ЛПВП);
• повышенный уровень триглицеридов в плазме крови (норма - менее 1,7 ммоль/л);
• сахарный диабет;
• ожирение.

3 группа - личностные характеристики (немодифицируемые факторы):

• возраст (старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин);
• мужской пол;
• отягощенный семейный анамнез в отношении атеросклероза.

Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность развития атеросклероза и, как следствие, ИБС и ее формы - стенокардии. На сегодняшний день ИБС является главной причиной смертности населения. По данным ГНИЦ (Государственный научно-исследовательский центр) профилактической медицины в России около 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС. Нужно иметь в виду, что стенокардия как начало ИБС встречается почти у 50% пациентов. При этом около 40-50% этих людей знают об имеющейся у них болезни, тогда как 50-60% случаев заболевания остается нераспознанным и нелеченным. Именно по этим причинам очень важно вовремя распознать стенокардию и обратиться за помощью к врачу.

Симптомы стенокардии

Основной симптом стенокардии - боль, у которой есть характерные черты:

1. она приступообразная;
2. по характеру - давящая, сжимающая;
3. локализуется в верхней или средней части грудины;
4. боль отдает в левую руку;
5. боль нарастает постепенно и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей.

Спровоцировать приступ боли могут:

1. быстрая ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей;
2. повышение артериального давления;
3. холод;
4. обильный прием пищи;
5. эмоциональный стресс.

Первая помощь при стенокардии:

1. Принять комфортное удобное положение, оптимально - сидячее.
2. Принять нитроглицерин: 1 таблетка под язык или 1-2 капли 1 % раствора нитроглицерина на кусочке сахара, который необходимо также положить под язык. Принимать препарат нужно сразу при появлении боли. Можно принять ½ таблетки, если препарат вызывает сильную головную боль.
3. Если через 5 минут после приема нитроглицерина боль не прекратилась, можно принять препарат повторно, но не повторять более 3-х раз!
4. Для уменьшения головной боли, которая иногда наблюдается при приеме нитроглицерина, можно принять валидол (под язык), цитрамон (внутрь), выпить горячий чай. При сильной головной боли вместо нитроглицерина можно использовать сиднофарм (1 таблетка=2 мг под язык) или корватон (1 таблетка=2 мг под язык).
5. При учащенном сердцебиении (тахикардии) принять анаприлин до 40 мг под язык.
6. Если после повторного приема препаратов боль не проходит, и более того, развиваются такие симптомы, как:

• усиление болей в области сердца;
• резкая слабость;
• затруднение дыхания;
• холодный обильный пот;

следует вызвать скорую медицинскую помощь, поскольку существуют риск возникновения инфаркта миокарда.

Профилактика стенокардии

Лечение приступа стенокардии, безусловно, является важным звеном в предупреждении прогрессирования ИБС и развития осложнений. Лечение ведется по трем направлениям:

1. воздействие на модифицируемые факторы риска;
2. медикаментозное лечение;
3. хирургические методы.

Второе и третье наплавление осуществляются только при помощи врача-специалиста, а вот повлиять на факторы риска может каждый человек.

В рекомендациях Американского колледжа кардиологов приведен список мероприятий, полезность и эффективность которых с целью предупреждения стенокардии и ИБС доказана и не вызывает сомнений у экспертов. К таким мероприятиям относятся:

1. Лечение артериальной гипертонии, при этом целевым уровнем давления являются цифры ниже 130/80 мм.рт.ст. Предпочтение отдается таким группам препаратов, как β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Медикаментозное лечение подбирается врачом!
2. Отказ от курения. У курящих людей риск развития инфаркта миокарда (острой формы ИБС) в 2 раза выше, чем у некурящих, а риск внезапной смерти - в 2-4 раза. Интересный факт: риск развития ИБС, вызванный курением, полностью устраняется через 2-3 года, после того, как человек прекращает курить.
3. Лечение (адекватная компенсация) сахарного диабета. Некомпенсированный сахарный диабет, как сопутствующее заболевание, ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза и, как следствие, стенокардии. Сахарный диабет 2 типа увеличивает риск смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. А при сахарном диабете 1 типа этот риск увеличивается в 3-10 раз, поэтому необходимость оптимальной сахароснижающей терапии общепризнанна.
4. Физические тренировки. У людей с преимущественно сидячим образом жизни риск развития ИБС увеличен в 1,5-2 раза. Эксперты рекомендуют заниматься физическими упражнениями по 30 минут не менее 4 раз в неделю, а еще лучше каждый день. Самыми лучшими видами спорта, благоприятно влияющими на весь организм, считаются плавание, бег трусцой, скандинавская ходьба, гимнастика, аэробика, велоспорт. Помните: лучшее лекарство для сердца - это тренировать его выносливость.
5. Гиполипидемическая терапия (терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови) назначается врачом и является важным компонентом лечения ИБС.
6. Снижение избыточной массы тела при наличии артериальной гипертонии - важная составная часть лечения пациентов с ИБС. Важно придерживаться гипокаллорийной диеты с достаточным количеством растительных продуктов, богатых клетчаткой.

Очень интересную зависимость риска ИБС от алкоголя обнаружили эксперты, проведя анализ, объединивший результаты 34 исследований разных стран (США, Англия, Япония, Германия, Россия, Франция, Австралия и многие другие). Ученые пришли к выводу, что умеренное потребление алкоголя снижает смертность от ИБС. Эксперты описали так называемую U- или J-образную кривую взаимосвязи между уровнем потребления алкоголя и смертностью от ИБС.

Рис. 2. J-образная кривая зависимости риска ИБС от алкоголя.

1 - группа людей, злоупотребляющих алкоголем;

2 - группа людей, умеренно употребляющих алкоголь;

жирная линия - совсем не употребляющие алкоголь.

Из графика видно, что имеется повышенный риск среди людей абсолютно не употребляющих алкоголь и у чрезмерно пьющих по сравнению с умеренно пьющими. Под умеренным потреблением алкоголя понимают не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Согласно исследованию, потребление 10-30 г абсолютного алкоголя в день снижает риск ИБС на 20-50%, а инсульта и внезапной коронарной смерти - на 20-30%. Этот феномен назвали «французским парадоксом», т.к. во Франции сравнительно меньше распространены болезни сердца (уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний там в 2,5 раза ниже, чем, к примеру, в Великобритании). Этот парадокс объясняют тем, что французы потребляют много красного вина.

Также из графика следует, что смертность минимальна при потреблении алкоголя в среднем 5-10 граммов, а относительно безопасные дозы, при которых смертность одинакова во всех группах исследования - 30-40 граммов этанола.

Спорным остается и вопрос о влиянии психосоциальных факторов на риск развития ИБС. Книга Экклезиаста учит: «Зависть и гнев укорачивают жизнь». Многие убедительные научные данные говорят о том, что враждебность, гнев, злость, возможно, связаны с риском ИБС, но окончательные выводы пока не сделаны. Связь ИБС со стрессом прослеживается в том, что, находясь в расстроенных чувствах, человек много курит, пьет, переедает, бросает занятия спортом - а все это непосредственно повышает риск ИБС. Поэтому для профилактики развития ИБС рекомендуются релаксация и психотренинг как метод снижения хронического стресса.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца - грозное заболевание, находящееся на первом месте в структуре смертности. Стенокардия - клинический синдром ИБС, который с течением времени переходит в клиническую форму ИБС и становится болезнью. Здоровье человек во многом зависит от него самого.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), здоровье человека на 20% определяется наследственностью, на 10% зависит от медицинского обслуживания, 20% отводится на влияние экологической обстановки и 50% здоровья каждого человека - результат его образа жизни.

Собственное здоровье находится в руках каждого человека, мы сами во многом определяем, болеть нам или нет, и если болеть, то чем. Намного эффективнее и экономически выгоднее предупреждать болезнь, а не лечить ее. Это относится и к стенокардии. Необходимость вести здоровый образ жизни - не пустые слова. Изменение образа жизни в пользу сохранения здоровья является вполне возможным, реально достижимым и несложным. Все, что требуется от человека, — это его желание. Сложно представить, что желания может не быть.

Что может мотивировать лучше, чем реальная возможность жить здоровой, полноценной жизнью?

Будьте здоровы!