Для начала необходимо понимать, что такое шумы в сердце, и разграничивать их на физиологические и патологические. В норме при работе клапанов сердца, а точнее, при их захлопывании во время ритмичных сердечных сокращений, возникают звуковые колебания, не слышимые ухом человека.

При выслушивании сердца фонендоскопом врача (трубкой для аускультации) эти колебания определяются как I и II сердечные тоны. Если же клапаны смыкаются недостаточно плотно, или наоборот, кровь через них продвигается с трудом, возникает усиленный и более продолжительный звуковой феномен, получивший название сердечного шума.

Если такой звук возникает при отсутствии серьезных заболеваний сердца, его считают физиологическим, если возникновение звука обусловлено органическим поражением мышечной ткани сердца и сердечных клапанов, то патологическим.

Врач при осмотре пациента, без инструментальных методов диагностики, уже может предположить, имеется ли поражение определенного сердечного клапана, повлекшее за собой звуковой феномен в сердце.

Во многом это происходит благодаря подразделению шумов по времени возникновения – до или сразу после сокращения желудочков (систолический или постсистолический шум) и по локализации в зависимости от выслушивания в точке проекции того или иного клапана на передней грудной стенке.

Причины звуковых феноменов в сердце

Для того чтобы точнее определить, чем обусловлен усиленный звук у конкретного пациента, следует пройти дополнительное обследование и выявить причину шума в сердце.

Физиологические причины

  1. Шумы, обусловленные внесердечными причинами, возникают при нарушении нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности, например, при повышении или понижении тонуса блуждающего нерва, сопровождающего такое состояние, как вегето-сосудистая дистония, а также в период быстрого роста у детей и подростков.
  2. Шумы, обусловленные внутрисердечными причинами, часто свидетельствуют у детей и взрослых о . Это не болезни, а особенности строения сердца, возникающие в период внутриутробного развития. Из них выделяют , дополнительные или аномально расположенные хорды левого желудочка и открытое овальное окно между предсердиями. Например, у взрослого основой для шума в сердце может быть то, что у него с детского возраста , но это встречается довольно редко. Однако в таком случае систолический шум может сопровождать человека всю жизнь. Часто таким звуковым явлением начинает проявляться пролапс митрального клапана у женщины во время беременности.
  3. Также физиологические шумы могут быть обусловлены анатомическими особенностями крупных бронхов, располагающимися рядом с аортой и легочной артерией, и могущими попросту «сдавливать» эти сосуды с незначительным нарушением кровотока через их клапаны.

  1. Обменные нарушения, например, при анемии (снижении гемоглобина в крови) организм стремится компенсировать недостаток кислорода, переносимого гемоглобином, в связи с чем, увеличивается частота сердечных сокращений и ускоряется кровоток внутри сердца и сосудов. Быстрый кровоток через нормальные клапаны непременно сочетается с завихрениями и турбулентностью потока крови, что и вызывает появление систолического шума. Наиболее часто он выслушивается на верхушке сердца (в пятом межреберье слева под соском, что соответствует точке выслушивания митрального клапана).
  2. Изменения вязкости крови и учащение сердечных сокращений при тиреотоксикозе (избытке гормонов щитовидной железы) или при лихорадке также сопровождаются появлением физиологического шума.
  3. Длительное перенапряжение, как психическое и умственное, так и физическое, могут способствовать временному изменению в работе желудочков и появлению шумов.
  4. Одной из наиболее частых причин звуковых феноменов является беременность, во время которой происходит увеличение объема циркулирующей крови в организме матери для оптимального кровоснабжения организма плода. В связи с этим при беременности также происходят изменения внутрисердечного кровотока с выслушиванием систолического шума. Однако врач должен проявлять настороженность при появлении шумов у беременной, так как в том случае, если пациентка не была обследована ранее по поводу кардиологических заболеваний, звуковые феномены в сердце могут указывать на наличие какого – то серьезного заболевания.

Патологические причины

  1. Пороки сердца. Это группа врожденных и и крупных сосудов, характеризующихся нарушением их нормальной анатомии и разрушением нормальной структуры сердечных клапанов. К последним относятся поражения клапана легочной артерии (в месте выхода легочного ствола из правого желудочка), аортального (в месте выхода аорты из левого желудочка), митрального (между левыми предсердием и желудочком) и трикуспидального (или трехстворчатого, между правыми предсердием и желудочком) клапанов. Поражение каждого из них может быть в форме стеноза, недостаточности или их одновременного сочетания. Стеноз характеризуется сужением клапанного кольца и затрудненным прохождением крови сквозь него. Недостаточность обусловлена неполным смыканием створок клапана и возвратом части крови обратно в предсердие или желудочек. Причиной пороков наиболее часто является острая ревматическая лихорадка с поражением эндокарда в результате перенесенной стрептококковой инфекции, например, ангины или скарлатины. Шумы характеризуются грубыми звуками, их так и называют, например, грубый систолический шум над клапаном аорты при стенозе аортального клапана.
  2. Часто от врача можно услышать, что у пациента выслушиваются более громкие и продолжительные шумы в сердце , чем ранее. Если врач говорит пациенту, что у него усилились сердечные шумы на фоне лечения или пребывания в санатории, не стоит пугаться, так как это является благоприятным признаком – громкие шумы являются показателем сильного сердца при пороках. Ослабление шумов, обусловленных пороком, напротив, может свидетельствовать о нарастании недостаточности кровообращения и ухудшении сократительной активности миокарда.
  3. Кардиомиопатия – расширение полости сердечных камер или гипертрофия (утолщение) миокарда, обусловленное длительным токсическим влиянием на миокард гормонов щитовидной железы или надпочечников, длительно существующей артериальной гипертонией, перенесенным миокардитом (воспалением мышечной ткани сердца). Например, систолическим шумом в точке выслушивания аортального клапана сопровождается гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
  4. Ревматический и бактериальный эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда) и разрастание бактериальных вегетаций на клапанах сердца. Шум может быть систолическим и диастолическим.
  5. Острый перикардит – воспаление листков перикарда, выстилающего сердце снаружи, сопровождается трехкомпонентным шумом трения перикарда.

Расширение полости сердечных камер или гипертрофия (утолщение) миокарда

Симптомы

Физиологические шумы в сердце могут сочетаться с такими симптомами, как:

Патологические сердечные шумы сопровождаются нарушениями сердечного ритма, одышкой при нагрузке или в покое, эпизодами ночного удушья (), отеками нижних конечностей, головокружением и потерей сознания, болями в сердце и за грудиной.

Важно – если пациент заметил у себя подобные симптомы, следует обратиться к врачу как можно скорее, ведь только осмотр врача и дополнительное обследование могут установить причину вышеописанных симптомов.

Диагностика

Если терапевт или другой врач услышал у пациента дополнительные звуки при работе клапанов, он направит его на консультацию к кардиологу. Кардиолог уже на первом осмотре может предположить, чем в конкретном случае объясняется шум, но все – таки назначит какие – либо из дополнительных методов диагностики. Какие именно, врач будет решать индивидуально для каждого пациента.


Громкие шумы являются показателем сильного сердца при пороках

Во время беременности каждую женщину должен хотя бы раз осмотреть терапевт для определения состояния ее сердечно – сосудистой системы. Если обнаружен сердечный шум, или более того, возникло подозрение на порок сердца, следует немедленно проконсультироваться у кардиолога, который совместно с ведущим беременность гинекологом будет решать вопрос о дальнейшей тактике.

Для определения характера шума, актуальным методом диагностики остается аускультация (выслушивание стетоскопом) сердца, которая дает весьма значительную информацию. Так, при физиологических причинах шума он будет иметь мягкий, не очень звучный характер, а при органическом поражении клапанов выслушивается грубый или дующий систолический или диастолический шум. В зависимости от точки на грудной клетке, в которой врач слышит патологические звуки, можно предположить, какой из клапанов разрушен:

  • проекция митрального клапана – в пятом межреберье слева от грудины, на верхушке сердца;
  • трикуспидального – над мечевидным отростком грудины в самой нижней ее части;
  • аортального клапана – во втором межреберье справа от грудины;
  • клапана легочного ствола – во втором межреберье слева от грудины.

Из дополнительных методов могут быть назначены следующие:

    • общий анализ крови – для определения уровня гемоглобина, уровня лейкоцитов при лихорадке;
    • биохимический анализ крови – для определения показателей работы печени и почек при недостаточности кровообращения и застое крови во внутренних органах;
    • исследование крови на гормоны щитовидной железы и надпочечников, ревматологические пробы (при подозрении на ревматизм).

Примерно так выглядят данные, полученные при ФКГ
  • УЗИ сердца – «золотой стандарт» в обследовании пациента с сердечным шумом. Позволяет получить данные об анатомическом строении и нарушениях кровотока по сердечным камерам, если таковые имеются, а также определить систолическую дисфункцию при сердечной недостаточности. Этот метод должен быть приоритетным у каждого пациента, и у ребенка, и у взрослого с шумом в сердце.
  • фонокардиография (ФКГ) – усиление и регистрация звуков в сердце при помощи специальной аппаратуры,
  • по электрокардиограмме тоже можно предположить, есть ли грубые нарушения в работе сердца или причина, повлекшая за собой шумы в сердце, кроется в других состояниях.

Лечение

Тот или иной вид лечения определяется строго по показаниям и только после назначения специалиста. Например, при анемии важно как можно скорее начать принимать препараты железа, и систолический шум, связанный с этим, по мере восстановления гемоглобина, исчезнет.

При нарушении функции органов эндокринной системы коррекция обменных нарушений проводится эндокринологом с помощью медикаментозных препаратов или хирургического лечения, например, удаления увеличенной части щитовидной железы (зоба) или опухоли надпочечников (феохромоцитомы).

Если наличие систолического шума обусловлено малыми аномалиями развития сердца без клинических проявлений, как правило, нет необходимости принимать какие – то препараты, вполне достаточно регулярного осмотра кардиологом и эхокардиографии (УЗИ сердца) раз в год или чаще по показаниям. При беременности в случае отсутствия серьезных заболеваний работа сердца вернется в норму после родов.

Терапию органических поражений сердца важно начинать с момента установления точного диагноза. Врач назначит необходимые лекарства, а при пороках сердца может понадобиться хирургическое вмешательство.

В заключение необходимо отметить, что не всегда сердечный шум обусловлен серьезным заболеванием. Но все равно следует вовремя пройти обследование, чтобы исключить такое заболевание или, в случае его обнаружения, своевременно начать лечение.

В норме тоны сердца дают акустическое впечатление единого короткого звука. При патологии создаются условия для повторных многократных колебаний - для возникновения шумов, которые воспринимаются как звуки разнообразного тембра. Основным механизмом образования шумов является прохождение крови через суженное отверстие. Увеличение скорости кровотока способствует образованию шума, скорость кровотока зависит от повышения возбудимости и усиления деятельности сердца. Чем уже отверстие, через которое проходит кровь, тем сильнее шум, но при очень сильном сужении, когда ток крови резко уменьшается, шум иногда исчезает. Шум усиливается при увеличении силы сокращений и ослабевает при уменьшении. Также ускорение тока крови связано с уменьшением вязкости крови (анемии). Виды шумов Шумы разделяют на органические и функциональные. Органические шумы связаны с патологическими изменениями в сердце (изменяется клапанный аппарат: створки, сухожильные нити, капиллярные мышцы), изменяется величина отверстий. Причиной может быть стеноз отверстия, затрудняющий ход крови в следующий отдел; недостаточность клапанов, когда клапанный аппарат не может полностью закрыть отверстие для предотвращения обратного оттока крови. Органические шумы чаще происходят при пороках клапанов и врожденных пороках сердца. Функциональные шумы наблюдаются, главным образом, при анемиях, неврозах, инфекционных заболеваниях, тиреотоксикозе. Причина возникновения шума - ускорение кровотока (анемия, нервное возбуждение, тиреотоксикоз) либо недостаточная иннервация, или питание мышечных волокон или капиллярных мышц сердца, в результате чего клапан не в состоянии плотно закрыть соответствующее отверстие. Функциональные шумы отличаются от органических своей локализацией (определяются на легочной артерии, верхушке сердца); по длительности они более короткие; зависят от психо-эмоционального состояния и физической нагрузки; как правило, усиливаются в горизонтальном положении; при выслушивании они нежные, дующие, слабые; у них переходящий характер (уменьшаются при улучшении состояния). По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум выслушивается при подавляющем большинстве функциональных шумов; при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана; при стенозе устья аорты; при стенозе устья легочной артерии; при атеросклеротическом поражении стенок и аневризме аорты; при открытом межжелудочковом отверстии. Систолический шум появляется в первой малой паузе и соответствует систоле желудочков, I тон при этом чаще отсутствует, но может и сохраниться. Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов легочной артерии; незаращении боталлова протока; при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолический шум появляется во второй большой паузе и соответствует диастоле желудочков.

Шум, возникающий в самом начале диастолы, называется протодиастолическим (бывает при недостаточности клапанов; левом предсердно-желудочковом стенозе; незаращении боталлова протока). Пресистолическим шумом называется шум, возникающий в конце диастолы (митральный стеноз). Шум, занимающий только середину диастолы, называется мезодиастолическим. Диастолический шум, аускультативно выявленный на аорте, дает возможность уверенно говорить о недостаточности клапанов аорты; пресистолический шум на верхушке практически позволяет поставить диагноз стеноза левого предсерднотжелудочкового отверстия. В отличие от диастолического шума, систолический имеет менее важное диагностическое значение. Так, например, при выслушивании систолического шума на верхушке можно объяснить его и органической или мышечной недостаточностью, а также и функциональными изменениями. Шумы выслушиваются в классических местах определения тонов, а также на некотором расстоянии от них, по пути кровотока. Шум недостаточности аортальных клапанов проводится к желудочку, влево и вниз, лучше выслушивается по левому краю грудины на уровне III реберного хряща (64). При стенозе устья аорты шум проходит в сонную артерию, в яремную ямку. При ревматическом эндокардите, в начальных стадиях поражения аортальных клапанов шум определяется у левого края грудины в третьем или четвертом межреберье. При недостаточности митрального клапана шум проводится вверх до второго межреберья или влево к подмышечной впадине. Пресистолический шум при митральном стенозе определяется у верхушки сердца, занимая очень небольшое пространство. Сила шума зависит от скорости кровотока, создаваемой самим сердцем, и от узости отверстия. В некоторых случаях - при очень большом или очень малом сужении отверстия - шумы становятся очень слабыми и не слышны. В диагностическом плане изменчивость силы шума с течением времени имеет ценность. Так, при эндокардите новые отложения или разрушения клапана могут усилить шум, что является плохим признаком. В других случаях усиление шума зависит от нарастания силы сердечной мышцы и является показателем улучшения. Разобраться в изменении шума с течением времени позволяют клиника и лабораторные данные. По характеру шумы бывают мягкие, дующие и грубые, пилящие, скребущие и др. Грубыми, как правило, бывают органические шумы. Мягкие, дующие - как органические, так и функциональные. Высота и характер шума редко имеют практическое значение.

Систолический шум:

Это шум который выслушивается после 1го тона и появ-ся в связи с тем что во время сокращения желудочков кровь изгоняется из него ч\з суженное отверстие.шум возникает одновременно с 1 тоном или вскоре после него.при резком ослабленни 1го тона или в тех случаях когда грубый как бы систолический шум перекрывает собой 1й тон в его индентификации помогает тот признак что шум совпадает как и 1 тон с верхушечным толчком\если он пальпируется\ и пульсом на сонных артериях.

Большая часть систолических шумов прослушивается над сердцем особенно над легочной артерией и аортой и яв-ся следствием анемии тахикардии\при гипотериозе.высокой температуре\это случайные акцидентные шумы.только на основании систолического шума нельзя ставить диагноз з-е сердца.важно диф-ть акциндентные шумы от патологических.первые обычно более мягкие и выслушиваются на основании сердца а часть над всей поверхностью сердца.систолический шум на верхушке проводящийся в направлении левой подмышчной впадины и в направлении места выслушивания аортальных клапанов-прзнак регургитации крови ч\з левое венозное отверстие- причина недостаточности 2х створчатого клапана которая м\б вызвана эндокардитом расширением лж кардиосклерозом недостаточностью аорты.при истинной недостаточности 2х створчатого клапана наблюдается ослабление 1го тона систолический шум расширение лп и лж смещение верхушечного толчка вниз и наружу и усиленный 2ой тон над легочной артерии.чаще систолический шум дующий громкий начинается с ослабленного 1го тона и продолжается в период всей систолы.

Шум выслушивающийся слева от грудины в 3-4 межреберь бывает при инфаркте и является признаком перфорации перегородки.подобный шум наблюдается при врожденном дефекте межжелудочковой перегородки\шум роже\

Шум выслушивающийся над аортой и проводящийся в направлении плеча шеи затылка характерны для стеноза аорты.если значительный стеноз 2ой тон может отсуствовать или прослушиваться но он будет запаздывать.для этого поражения характерно всегда наличие паузы м\д концом шума и 2м тоном.

Коарктация аорты также вызывает систолический шум\шум выбрасывания\но в поздний период систолы он лучше всего выслушивается на спине м\д лопатками.

Систолический шум м\б вызван также стенозом легочной артерии в этом случае он выслушивается до появления 2го тона

При перегрузке пж возникает относительный стеноз легочной артерии и он выслушивается в 3 межреберье по левому краю грудины.систолический шум над местом выслушивания легчной артерии не является патологическим признаком особенно в молодом возрасте.

Систолический шум по правому краю грудины может возникать при недостаточности 3х створчатого клапана.при недостаточности его наблюдается положительный венозный пульс и большая пульсирующая печень.

Тетраду фалло характаризует интенсивный систолический шум прослушивающийся почти над всей поверхность сердца при этом 2ой тон очень ослаблен или не слышен.это заболевание врожденное его симптомы-цианоз сердце в форме деревянного башмака\сабо\ эритроцитоз барабанные пальцы отставание в развитии.

Систилический шум музыкального характера возникает при склеротическом сужении аортального отверстия или при склеротическом изменении митрального клапана.реже при расслаивающеися аневризме аорты.систолический шкм выслушиваемый над сосудами характерен для аневризмы аорты.атеросклеротического сужения и для аортита

Приобретенные и врожденные пороки сердца. Клинико – физикальные ориентиры.

Приобретенные пороки:

Стеноз митрального(м/у ЛЖ и ЛП) отверстия: признаки легочной гипертензии(вплоть до отека легких), гипертрофии правого желудочка. Пальпаторно – «кошачье мурлыкание»(диастолическое дрожжание), пульс на левой руке > пульса на правой. Аускультативно – ритм перепела(хлопающий 1й тон + щелчок открытия митрального клапана + усиленный 2й тон), диастолический шум в тчк митрального клапана, диастолический шум в тчк легочной артерии.

Недостаточность митрального клапана: признаки легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка. Аускультативно – ослабленный 1й тон, возможно расщепление 2го, патологический 3й тон, акцент 2го тона над легочным стволом. Систолический шум на верхушке.

Стеноз устья аорты: признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия, застоя в малом круге(ортопноэ, отек легких, сердечная астма). Аускультативно – ослабленный 2ой тон, расщепление 2го тона, «скребущий» систолический шум, клик удара струи о стенку аорты.

Недостаточность аортального клапана: физикально – «пляска каротид», с-н де Мюсси, капилярный пульс, пульсация зрачков и мягкого нёба. Аускультативно – пушечный тон(Траубе) на бедренной артерии, систолический шум на бедренной артерии, ослабленный или усиленный(может быть и так и сяк) 1й тон, диастолический шум, среднедиастолический(пресистолический) шум Остина-Флинта.

Врожденные пороки:

ДМЖП: 3 степени: 4-5 мм, 6-20мм, >20 мм. Признаки – отставание в развитии, застой в МКК, частые инфекции легких, одышка, увеличение печени, отеки(как правило конечностей), ортопноэ. Аускультативно – систолический шум слева от грудины.

ДМПП: сброс крови всегда слева на право. Аускультативно – расщепление 2го тона, систолический шум на легочной артерии.

Боталлов проток (м/у легочной артерией и аортой): систолодиастолический «машинный» шум.

Коартация аорты: гипертензия, лучшее развитие торса, АД на ногах<АД на руках.

14. Бронхообструктивный синдром – это собирательный термин, включающий симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.

С практической точки зрения, в зависимости от этиологических патогенетических механизмов выделяют 4 варианта БОС:

инфекционный , развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах;

аллергический , развивающйся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными;

обтурационный , наблюдающийся при аспирации инородного тела, при сдавлении бронхов;

гемодинамический , возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

По течению БОС может быть острым, затяжным, рецид-щим и непрерывно-рецид=щим (в случае бронхолёгочной дисплазии, облетирующего бронхиолита и др.).

По выраженности обструкции можно выделить: лёгкую степень обструкции (1 степень), среднетяжёлую(2 степень), тяжёлую (3 степень).

В генезе бронхиальной обструкции при ОРЗ основное значение имеет отёк слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция. В меньшей степени выражен механизм бронхоспазма, который обусловлен либо повышенной чувсвительностью интерорецепторов холинергического звена ВНС (первичная или вторичная гиперактивность), либо блокадной В2-адренорецепторов. К числу вирусов наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят РС-вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже – вирусы гриппа и аденовирус.

Наиболее часто БОС инфекционного генеза встречается при обструктивном бронхите и бронхиолите.

Обструкция при аллерг-х заболеваниях обусловлена преимущественно спазмом мелких бронхов и бронхиол (тонического типа) и в меньшей степени – гиперсекрецией и отёком. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между астматическим бронхитом и обструктивным бронхитом инфекционного генеза. В пользу астматического бронхита свидетельствует отягощённая по аллергическим заб-ям наслед-ть, отягощённый собственный аллерг-й анамнез (кожные проявления аллергии, “малые” формы респираторного аллергоза – аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз), наличие связи возникновения заболевания с причинно значимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их. Для клин-й картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистанционные свистящие хрипы или “ пилящий” характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в лёгких высл-ся преимущественно сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие строки: в течение одного – трёх дней. В пользу астм-го бронхита также свидет-ет положительный эффект на введение бронхоспазмолитиков (адреналин, эуфиллин, беротек и др.).Кардинальным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья.

Дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами . Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

  1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные ),
  2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные , или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим , а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, - диастолическим . Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы , как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум , обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум . Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Рис. 49. :
а, б, в - систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
г - диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II-III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Ранний систолический шум (англ.):

Средний систолический шум (англ.):

Невинный систолический шум изгнания (англ.):

Поздний систолический шум (англ.):

Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

Диастолический шум при митральном стенозе , возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного - овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки - болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального - боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III-IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты . Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема-Стилла , который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта . Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Ранний диастолический шум (англ.):

Средний диастолический шум (англ.):

Поздний диастолический шум (англ.):

Функциональные шумы сердца , как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю

Такое явление, как систолические шумы в сердце, возможно, знакомо не каждому. Тем не менее их наличие заслуживает внимания, поскольку они в большинстве случаев появляются на фоне развития серьезных заболеваний. Это своего рода сигнал организма, свидетельствующий о том, что возникли определенные проблемы с сердцем.

Что имеют в виду врачи под шумами в сердце

Используя такой термин, как «шумы», по отношению к сердцу, кардиологи подразумевают акустическое явление, связанное с изменением кровотока в сосудах и самом сердце. Среди обывателей можно встретить мнение, что шумы в области сердца - это проблема, характерная для детского возраста. Стоит признать - подобная точка зрения близка к истине, поскольку более 90% случаев обнаружения функциональных шумов фиксируются у подростков и детей. Но при этом систолический шум был диагностирован и у молодежи возрастом от 20 до 28 лет.

Мнения многих кардиологов относительно шумов в сердце у взрослых людей сходятся: подобный симптом указывает на конкретную сердечную патологию, что, в свою очередь, дает основания для полноценного кардиологического исследования.

Термин «систолический» имеет самое непосредственное отношение к шумам, которые выслушиваются в промежутке между вторым и первым тонами сердца. Сами звуки создает кровоток возле сердца или в его клапанах.

Какие виды шумов можно встретить

В медицинской среде такое явление, как шумы в сердце, принято разделять на несколько категорий. Это функциональный систолический шум, так называемый невинный, и органический, наличие которого указывает на конкретную патологию.

Невинные шумы имеют такое название, поскольку могут быть следствием различных заболеваний, не связанных с сердцем. Это означает, что они не являются симптомом патологического состояния сердца. По тембру такой вид шумов мягкий, непостоянный, музыкальный, короткий, имеющий достаточно слабую интенсивность. Подобные шумы ослабевают по мере снижения физических нагрузок и не проводятся за пределы сердца. Характер их изменения не связан с тонами сердца, но при этом напрямую зависит от положения тела.

Что касается органических шумов, то они возникают по причине септального или клапанного дефекта (имеется в виду дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Тембр этих шумов можно охарактеризовать как стойкий, жесткий, грубый. По интенсивности они резкие и громкие, имеющие значительную продолжительность. Такой вид шумов проводится за пределы сердца в подмышечную и межлопаточную области. После физической нагрузки органические шумы усиливаются и сохраняются. Также они, в отличие от функциональных, связаны с и одинаково отчетливо прослушиваются при различном положении тела.

Систолический шум включает в себя разные виды акустических явлений в области сердца:

Ранние систолические шумы;

Средне-поздние шумы;

Среднесистолические шумы.

Почему в сердце возникают различные виды шумов

Если обратить внимание на значительные шумы, которые стоит воспринимать как угрозу здоровью, то нужно отметить, что возникают они по нескольким ключевым причинам.

Систолический шум в сердце может быть следствием аортального стеноза. Под этим диагнозом нужно понимать врожденное или приобретенное сужение отверстия аорты, посредством сращивания створок самого клапана. Этот процесс делает проблематичным нормальный ток крови внутри сердца.

Аортальный стеноз можно отнести к одному из самых распространенных пороков сердца, встречающихся у взрослых. При данном заболевании нередко развиваются аортальная недостаточность и митральный порок. По причине того, что у аортального аппарата присутствует склонность к кальцинации (когда прогрессирует стеноз), развитие заболевания усиливается.

В большинстве случае, когда фиксируется серьёзный аортальный стеноз, ощутимо перегружается левый желудочек. В это время сердце и мозг начинают страдать от недостатка кровоснабжения.

Аортальную недостаточность также можно отнести к причинам, по которым развивается систолический шум. Суть этого заболевания сводится к тому, что аортальный клапан не способен полностью закрыться. Сама аортальная недостаточность часто развивается на фоне инфекционного эндокардита. Оказать влияние на развитие этого заболевания может ревматизм (большая половина случаев), системная красная волчанка, сифилис и атеросклероз. При этом к возникновению данного порока крайне редко приводят травмы или врожденные дефекты. Систолический шум на аорте может свидетельствовать о возникновении относительной недостаточности аортального клапана. К такому состоянию способно привести резкое расширение фиброзного кольца клапана и самой аорты.

Острое митральное срыгивание - это еще одна причина возникновения систолических шумов. В этом случае речь идет о стремительном движении газов или жидкостей, которое возникает в полых мышечных органах в процессе их сокращения. Такое движение имеет обратное нормальному направление. Подобный диагноз в большинстве случае является следствием нарушения функций разделительных перегородок.

Систолический шум на легочной артерии свидетельствует о развитии в этой области стеноза.При такой болезни в происходит сужение тракта правого желудочка. Этот вид стеноза составляет приблизительно 8-12% от всего количества врожденных пороков сердца. Такой шум всегда сопровождается систолическим дрожанием. Особенно ярко выражена иррадиация шума на сосуды шеи.

Упомянуть стоит и о стенозе При данном заболевании происходит сужение трехстворчатого клапана. Подобные изменения наиболее часто являются результатом воздействия ревматической лихорадки. К симптомам данного вида стеноза можно отнести холодную кожу, усталость, дискомфорт в области верхнего правого квадранта живота и шеи.

Причины систолического шума у детей

Факторов, которые влияют на работу детского сердца, немало, но чаще других встречаются следующие:

Дефект межпредсердной перегородки. Под дефектом подразумевается отсутствие ткани межпредсердной перегородки, ведущее к сбросу крови. Величина сброса напрямую зависит от податливости желудочков и размеров самого дефекта.

Аномальный венозный возврат легких. Речь идет о неправильном формировании легочных вен. Если говорить более конкретно, то не сообщаются с правым предсердием, впадая сразу в правое предсердие. Бывает так, что они срастаются с предсердием через вены большого круга (правая верхняя полая вена, непарная вена, левый коронарный синус и венозный проток).

Коарктация аорты. Под этим определением скрывается врожденный порок сердца, при котором происходит сегментарное сужение грудной аорты. Другими словами, сегментарный просвет аорты становится меньше. Лечится эта проблема посредством хирургического вмешательства. Если при данном диагнозе не предпринимать каких-либо действий, то сужение аорты ребенка будет увеличиваться по мере взросления.

Дефект межжелудочковой перегородки. Эта проблема также является одной из причин, по которым фиксируется систолический шум в сердце у ребенка. Этот порок отличается тем, что дефект развивается между двумя желудочками сердца - левым и правым. Такой порок сердца нередко фиксируется в изолированном состоянии, хотя есть случаи, когда подобный дефект является частью других пороков сердца.

Систолический шум в сердце у ребенка причины может иметь, связанные с открытым артериальным пороком. Речь идет о коротком сосуде, соединяющем легочную артерию и нисходящую аорту. Необходимость в этом физиологическом шунте отпадает после первого вздоха младенца, поэтому в течение нескольких дней он самостоятельно закрывается. Но если этого не происходит (что, собственно, и является сутью дефекта), то кровь продолжает шунтироваться из большого круга кровообращения в малый. Если проток будет небольшим, то он, в принципе, не окажет значительно негативного влияния на состояние здоровья ребенка. Но когда приходится иметь дело с большим открытым артериальным протоком, возникает риск серьёзной перегрузки сердца. Симптомы подобного состояния - это частые одышки. Если же проток будет очень большим (9 мм и более), новорожденный может находиться в крайне тяжелом состоянии. В этом случае систолический шум у детей не является единственным симптомом - само сердце будет значительно увеличено в размерах. Для нейтрализации столь серьёзной угрозы применяется экстренная операция.

Отдельно стоит коснуться категории новорожденных. Сердце детей после рождения прослушивается еще в роддоме. Это делается для исключения возможных патологий. Но если и был зафиксирован какой-либо шум, то не стоит делать негативных преждевременных выводов. Дело в том, что в среднем у каждого третьего ребенка выявляются определенные шумы. И не все из них являются свидетельством опасных процессов (не оказывают негативного влияния на развитие малыша и не сопровождаются нарушением кровообращения). Именно во время его (кровообращения) перестройки могут возникнуть функциональные шумы у ребенка, которые также не представляют угрозы для здоровья. В таком состоянии как рентгенограммы, так и электрокардиограммы будут показывать нормальное развитие сердца у младенца.

Что касается врожденных шумов у младенцев, то их фиксируют в течение первых трех месяцев с момента рождения. Такой диагноз говорит о том, что во время внутриутробного формирования сердце малыша не было до конца развито и, как следствие, имеет определённые врожденные пороки. Если степень влияния сердечной недостаточности на развитие малыша будет слишком высокой, то, возможно, врачи примут решение о проведении хирургического вмешательства с целью ликвидации патологии.

Особенности шума в верхушке сердца

При данном типе шумов характеристики последних могут изменяться в зависимости от причины и места возникновения.

1. Острая В этом случае шум можно охарактеризовать, как непродолжительный. Он появляется рано (протосистолический). При помощи ЭхоКГ могут быть выявлены зоны гипокинеза, разрыв хорд, признаки бактериального эндокардита и др.

2. Хроническая недостаточность митрального клапана. Шумы такого типа полностью занимают период сокращения желудочков (голосистолический и пансистолический). Присутствует прямая зависимость величины клапанного дефекта, объема возвращающейся через дефект крови и характера шума. Систолический шум на верхушке сердца при данных характеристиках лучше всего прослушивается в горизонтальной позиции. Если порок будет прогрессировать, то возникнет ощутимая вибрация грудной стенки во время систолы.

3. Относительная митральная недостаточность. Если проводить длительное обследование (рентгенография, ЭхоКГ), то можно выявить дилатацию левого желудочка. Систолический шум на верхушке в этом случае может сохраняться на протяжении всего периода сокращения желудочков, но будет относительно тихим. Если признаки застоя при сердечной недостаточности уменьшаются, и проводится адекватная терапия, то звучность шумов будет уменьшаться.

4. Дисфункция сосочковых мышц. Во время обследования часто выявляются признаки инфаркта миокарда или (и) ишемические нарушения. Такой систолический шум на верхушке сердца можно охарактеризовать, как изменчивый. Более того, для него является характерным появление ближе к концу систолы или в средней ее части.

5. Пролапс митрального клапана. Не исключено сочетание с поздним систолическим шумом. Прослушивается данный тип лучше всего в вертикальном положении. Подобные шумы в зависимости от состояния пациента могут заметно варьировать. Такой систолический шум на верхушке характеризуется проявлением в средней части систолы (так называемый мезосистолический щелчок).

Шумы слева от грудины (точка Боткина)

У шума данного типа есть несколько причин:

Дефект межжелудочковой перегородки. Заметно дрожание грудной клетки в период систолы, слева от грудины. На характеристики шума размер дефекта влияния не оказывает. обнаруживается в 100% случаев. Фиксируется грубый систолический шум, который занимает всю систолу и проводится во все отделы. При помощи рентгенологического исследования можно выявить дилатацию дуги аорты и полнокровие легких.

Врожденный стеноз легочной артерии. Один из основных признаков - симптом кошачьего мурлыкания. При осмотре заметен сердечный горб (выпячивание грудной клетки). Второй тон над легочной артерией ослаблен.

Обструктивная кардиомиопатия. Систолический шум в точке Боткина этого типа является средним и способен менять свою интенсивность в зависимости от положения тела: если человек стоит - возрастает, в состоянии лежа - стихает.

Тетарда Фалао. Эти шумы отличаются наличием комбинации сброса крови из левых в правые камеры сердца по причине дефекта в перегородке между желудочками и сужения легочной артерии. Такой шум является грубым, с фиксированием систолического дрожания. Шумы прослушиваются лучше в нижней точке грудины. При помощи ЭКГ можно зафиксировать признаки гипертрофических изменений правого желудочка. А вот при помощи рентгеновских снимков выявить патологию не получится. При любой нагрузке проявляется цианоз.

Шумы справа от грудины

В этом месте (II межреберье) выслушиваются аортальные пороки. Шумы в данной области свидетельствуют о приобретенном сужении или имеющем врожденный генез.

Такой систолический шум имеет определенные особенности:

Наиболее выгодное место для его обнаружения - это 4 и 5 межреберные промежутки слева от грудины;

Пенсистолический, интенсивный, грубый и часто скребущий шум;

Проводится по левой половине грудной клетки и достигает спины;

В положении сидя шум усиливается;

Рентгенологическое исследование фиксирует расширение аорты, кальциноз ее клапанного аппарата и увеличение левого желудочка;

Пульс имеет плохое наполнение и к тому же редкий;

Прогрессирование порока приводит к расширению левого артерио-вентрикулярного отверстия. В данной ситуации есть вероятность прослушивания двух различных шумов. Если систолический шум был спровоцирован врожденным стенозом, то будет присутствовать добавочный тон изгнания, который обусловлен сопутствующей аортальной ругургитацией.

Сердечные шумы в период беременности

Во время вынашивания ребенка возможно возникновение систалических шумов. Чаще всего они имеют функциональный характер и обусловлены резкой возросшей нагрузкой на сердце беременной женщины. Подобное состояние наиболее характерно для третьего триместра. Если шумы были зафиксированы, то это сигнал к тому, чтобы взять состояние беременной (работа почек, дозирование нагрузок, артериальное давление) под тщательный контроль.

Если все эти требования будут точно соблюдены, то есть все шансы, что беременность, равно как и роды, пройдут положительно, без негативных последствий для сердца.

Диагностика шумов

Первое, с чего начинается процесс диагностики пороков сердца - это определение отсутствия или наличия шумов в сердце. При этом проводится в горизонтальном и в вертикальном положении, после физических нагрузок, на левом боку, а также на высоте выдоха и вдоха. Подобные меры необходимы для того, чтобы систолический шум в сердце, причины которого могут быть абсолютно разными, был точно идентифицирован.

Если говорить о пороках митрального клапана, то наиболее оптимальным местом для прослушивания шумов в этом случае является верхушка сердца. В случае с пороками аортального клапана обратить внимание стоит на третье межреберье слева от грудины или второе в правой части. Если приходится иметь дело с пороками трехстворчатого клапана, то прослушивать систолический шум лучше в нижнем крае тела грудины.

Касаясь темы характеристики шумов, стоит отметить тот факт, что они могут иметь различную фазность (систолический и диастолический), продолжительность, изменчивость и проводимость. Одной из ключевых задач на данном этапе является точное определение одного или нескольких эпицентров шума. Также важно учитывать тембр шума, поскольку этот фактор говорит о конкретных процессах. Если легкий систолический шум не предвещает серьёзных проблем, то грубый, пилящий, скребущий свидетельствует о стенозе легочной аорты или устья аорты. В свою очередь, дующий шум фиксируется при инфекционном эндокардите и митральной недостаточности. Во внимание берется и громкость тонов над основанием и верхушкой сердца.

Очень важно во время диагностических мероприятий изначально исключить внесердечные шумы, то есть источник которых находится за пределами сердца. В большинстве случаев подобные шумы можно услышать при перикардите. Но определяются такие акустические явления только в период систолы. В качестве исключения их можно выслушать во время диастолы.

Для диагностики состояния сердца используются различные технологии. Их применение необходимо, поскольку выводы, сделанные на основе полученных физикальных данных, нуждаются в подтверждении. Чтобы достичь эту цель специалисты используют ФКГ, ЭКГ, рентгенографию сердца в трех проекциях, эхокардиографию, в том числе и чреспищеводную.

В качестве исключения при строгих показаниях используются инвазивные методы диагностики (зондирование, контрастные методы и др.).

Для измерения интенсивности сердечных шумов используются определенные пробы:

Физическая нагрузка (изометрическая, изотоническая и кистевая динамометрия);

Дыхание (увеличение шумов из левых и правых отделов сердца на выдохе)

Фибрилляция и экстрасистолия предсердий;

Позиционные изменения (подъем ног в положении стоя, смена положения тела пациента и приседания);

- (фиксирование дыхание при закрытом рте и носе) и др.

Ключевые выводы

Прежде всего важно понимать актуальность современной диагностики при наличии шумов в сердце. Её необходимость объясняется тем фактом, что систолический шум может не предвещать ощутимых проблем для здоровья, но в то же время способен быть проявлением серьёзного заболевания.

Поэтому любой шум, который был обнаружен в сердце, должен быть объяснен квалифицированными врачами (необходимо грамотно и точно определить причину). Фактически всегда сердечные шумы имеют индивидуальные особенности, связанные с возрастными периодами. Любой шум в области сердца заслуживает внимания врача. Возникновение сердечных шумов у беременной женщины является достаточной причиной для того, чтобы установить постоянный контроль за её состоянием.

Даже при отсутствии видимых проблем с сердцем или симптомов каких-либо патологий, необходимо периодически проходить обследование. Ведь часто выявление систолических шумов происходит случайно. Таким образом, периодическая диагностика способна определить наличие патологии на той стадии, когда возможно эффективное лечение.

Сердечные шумы — шумы, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови.
Условия для образования вихревых потоков и сердечные шумы возникают при патологии клапанов и дефектах перегородок сердца, расширении его полостей и участков легочного ствола или аорты (аневризмы), значительном ускорении потока крови при снижении ее вязкости (например, при анемии) или вследствие гиперкинетики сердечных сокращений (например, при тиреотоксикозе).

Сердечные шумы являются результатом суммации разных по частоте и амплитуде звуковых колебаний, но по преобладанию определенной частоты их в ряде случаев можно условно характеризовать как низко-, средне- или высокочастотные.
В редких случаях в образовании шума участвуют высокие гармонические колебания, которые воспринимаются ухом как музыкальный шум. Хотя тоны сердца по физической природе также относятся к шумам, по восприятию они отличаются от протяжных сердечных шумов краткостью и отрывистостью звучания.

Основным методом выявления сердечных шумов является аускультация. Для анализа амплитудно-частотной характеристики сердечных шумов и их связи с определенными фазами систолы и диастолы сердца применяют фонокардиографию.
Для выявления и оценки сердечных шумов с помощью аускультации рекомендуется выслушивать сердце в положении больного не только лежа на спине, но и, при необходимости, в положении на левом и на правом боку, на животе, в положении сидя и стоя, в фазах глубокого вдоха и выдоха, иногда также до и после физической нагрузки, приема нитроглицерина.

Выслушивание проводится в так называемых стандартных точках, т.е. в определенных участках прекардиальной области, соответствующих местам проекции сердечных шумов от отдельных клапанов:
1) в области верхушки сердца — от двустворчатого (митрального) клапана (хотя сам двустворчатый клапан проецируется выше — у места прикрепления III ребра к грудине);
2) во втором межреберье, у правого края грудины, — от клапана аорты;
3) во втором межреберье, у левого края грудины, — от клапана легочного ствола;
4) у правого края нижней трети грудины — от трехстворчатого клапана;
5) в четвертом межреберье у левого края грудины (пятая точка, или точка Боткина — Эрба) — для выслушивания диастолического шума аортальной недостаточности, а в ряде случаев и шумов, связанных с поражениями митрального клапана.

При выявлении сердечных шумов аускультацию не ограничивают стандартными точками, определяя места наилучшего выслушивания шума, его проведение на сосуды шеи или другие сосуды. При фонокардиографическом исследовании микрофон располагают в стандартных точках аускультации.

Выслушиваемый сердечный шум может быть коротким и длинным, нарастающим, убывающим, нарастающе-убывающим (на фонокардиограмме — ромбовидным, веретенообразным) и т.д.
По высоте и тембру шум может быть грубым, нежным, дующим, скребущим, пилящим, рокочущим, музыкальным.
Громкость шума зависит от многих условий, поэтому сама по себе она не может быть характеристикой тяжести порока или другого поражения сердца.
У худощавых людей с тонкой грудной стенкой, а также у детей шумы бывают более громкими, чем у тучных. Эмфизема легких снижает звучность шумов за счет воздушной прослойки, отделяющей сердце от передней грудной стенки. При сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают.
Громкость диастолических сердечных шумов снижается при тахикардии (за счет укорочения диастолы); эти шумы обычно исчезают при частоте сердечных сокращений свыше 100 в 1 мин. В связи с дыхательными колебаниями сердечного выброса интенсивность сердечных шумов может изменяться по фазам дыхания: резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха.
При физической нагрузке, психическом возбуждении, лихорадке, когда повышается скорость циркуляции крови, сила сердечных шумов обычно увеличивается. При этом часто можно выслушать шумы, не определяемые в обычных условиях. Сердечные шумы обусловленные клапанными пороками, наиболее хорошо выслушиваются в горизонтальном положении больного, но в целом они меньше зависят от изменения положения тела, чем функциональные шумы.

По происхождению сердечные шумы принято разделять на:
- органические, связанные с пороками либо аневризмой сердца или отходящих от него сосудов,
- и функциональные, вызванные, ускорением тока крови, снижением ее вязкости, в т.ч. и так называемые невинные шумы сердца, нередко выявляемые у здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте.

По отношению к фазам сердечного цикла шумы сердца подразделяют на:
- систолические, т.е. выслушиваемые между I и II тоном сердца (в фазу систолы),
- и диастолические, выслушиваемые в диастолической паузе между II и I тоном.

Сердечные шумы, возникающие во время систолы и продолжающиеся после II тона сердца, называются систолодиастолическими шумами .
В зависимости от того, какую часть систолы или диастолы занимает шум — начальную, среднюю, конечную (позднюю), его обозначают как соответственно прото-, мезо- и телесистолический (или прото-, мезо- и теледиастолический), а если он выслушивается от начала до конца паузы — как пан-, или голосистолический (соответственно пан-, или голодиастолический). Теледиастолический шум чаще называют пресистолическим.

Диагностическое значение сердечных шумов .
Шумы, возникающие при пороках сердца , имеют особенности происхождения и звучания, отражающие характер патологии. В зависимости от вида порока шум формируется в определенные фазы сердечного цикла, поэтому диагностическое значение имеет уже определение фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум.

Систолодиастолические шумы возникают при наличии дефекта перегородок сердца или шунта между крупными сосудами. Наиболее частая причина такого шума — открытый артериальный проток. Часто шум сопровождается дрожанием. Громкий сердечный шум слышен над всей областью сердца, но имеет максимальную интенсивность во втором левом межреберье, откуда иррадиирует в третье межреберье; в положении больного лежа шум усиливается. Аневризма синуса Вальсальвы при прорыве ее в правый желудочек сопровождается систолодиастолическим шумом, который выслушивается слева от грудины. Диастолический компонент шума громче систолического.

Систолические шумы выслушиваются наиболее часто, т.к. образуются при самых разных заболеваниях сердца, включая миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, а также при анемии гиперкинетическом синдроме. Они составляют наибольшую часть «невинных» шумов у практически здоровых лиц и, кроме того, могут быть важными аускультативными симптомами наиболее распространенных клапанных пороков сердца — недостаточности атриовентрикулярных клапанов или стеноза устья аорты либо легочного ствола, а также дефекта перегородок сердца.

При митральной недостаточности систолический шум возникает вследствие регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. Шум может иметь одинаковую силу на протяжении всей систолы, но может усиливаться к концу ее, часто носит дующий характер. Поражение сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда, травматическом отрыве сосочковых мышц ведет к формированию острой митральной недостаточности. При этом выслушивается грубый и продолжительный систолический шум.

Систолический шум трикуспидальной недостаточности лучше выслушивается у основания грудины, часто усиливается на высоте вдоха и нередко отличается меняющейся интенсивностью в отличие от стабильного шума митральной недостаточности. При улучшении состояния больного шум органической недостаточности не изменяется или даже усиливается в связи с повышением сократимости миокарда правого желудочка, тогда как шум относительной недостаточности становится более тихим или исчезает.

Телесистолический (поздний) шум нередко выслушивается у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом, при склеротическом перерождении сосочковых мышц, а также при пролапсе митрального клапана.

Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки громкий, протяжный, резкий и даже грубый, сопровождается дрожанием, эпицентр которого находится в третьем-четвертом межреберье, у левого края грудины. В горизонтальном положении шум более громкий, часто слышен на расстоянии, проводится в межлопаточное пространство. После введения мезатона он становится более интенсивным; сублингвальный прием нитроглицерина снижает его интенсивность.

Систолический шум во втором межреберье справа от грудины характерен для аортального стеноза (шум изгнания). Систолический шум аортального стеноза обычно сопровождается дрожанием грудной стенки определяемым пальпаторно («кошачье мурлыканье»). Такой же систолический шум изгнания, но во втором левом межреберье выслушивается при стенозе устья легочного ствола. Иногда он лучше всего слышен в третьем-четвертом межреберье, слева от грудины.

При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум начинается сразу после I тона, он неинтенсивный, дующий, сопровождается раздвоением lI тона. Интенсивность шума нарастает при физической нагрузке, но не достигает той степени, которая бывает при дефектах межжелудочковой перегородки.

Диастолические шумы практически всегда связаны с органической патологией сердца. Наиболее часто диастолические шумы обусловлены недостаточностью клапана аорты либо легочного ствола или стенозом атриовентрикулярных отверстий.

Диастолический шум аортальной недостаточности начинается в самом начале диастолы. Шум высокочастотный, нежный, обычно дующий. Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. При небольшой аортальной недостаточности диастолический шум короткий (протодиастолический), выявляют его с трудом, только при отсутствии посторонних шумов. При более выраженной аортальной недостаточности он занимает 1 / 2 — 2 / 3 , диастолы, характеризуется убывающей интенсивностью; при тяжелых аортальных пороках шум нередко занимает всю диастолу.
Многие исследователи считают, что при тяжелой аортальной недостаточности шум обычно интенсивнее. Он выслушивается в точке аускультации аортального клапана и в пятой точке, лучше слышен в положении больного лежа на животе при спокойном неглубоком дыхании.

Затихающий диастолический шум во втором (реже в третьем) межреберье слева от грудины признак недостаточности клапана легочного ствола. При относительной недостаточности клапана легочного ствола, возникающей вследствие гипертензии малого круга кровообращения, выслушивается тихий дующий диастолический шум, называемый шумом Стилла.

Диастолический шум с пресистолическим усилением определяется при миксоме левого предсердия, он отличается непостоянством, его появление и интенсивность зависят от положения тела и скорости кровотока.

Диастолический шум митрального стеноза возникает сразу после второго компонента раздвоенного II тона, имеет пресистолическое усиление, нередко музыкальный, сопровождается дрожанием грудной клетки. Шум обычно низкочастотный, лучше выслушивается на верхушке сердца при горизонтальном положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Он может занимать всю диастолу; при этом сначала убывает, а затем, примерно с середины диастолы, продолжается с постоянной амплитудой до пресистолического усиления, связанного с систолой предсердий. Это объясняется тем, что в фазу быстрого заполнения левого желудочка кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие, создавая шум, затихающий по мере снижения скорости потока и вновь усиливающийся при дополнительном его ускорении, связанном с систолой предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума отсутствует. Наряду с диастолическим шумом определяется усиления I тона и раздвоение II тона, что создает так называемую мелодию митрального стеноза.

При выраженной органической аортальной недостаточности возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия за счет того, что струя крови, регургитирующая в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана. При этом на верхушке сердца выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением (шум Флинта ). Он не бывает таким продолжительным и громким, как при органическом митральном стенозе, не сопровождается усилением I тона и тоном открытия митрального клапана.

Нередко у детей с недостаточностью митрального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки при значительной дилатации предсердий или желудочков определяется веретенообразный диастолический шум, отделенный интервалом от II тона и длящийся не более 0,2 с (шум Кумбса ). Он выслушивается около верхушки сердца только при наличии III тона.

Диагностическая дифференциация сердечных шумов производится прежде всего с шумами внесердечными (паракардиальными). Наибольшее сходство с сердечным шумом имеют шум трения перикарда, кардиопульмональные и плевроперикардиальные шумы.

Шум трения перикарда выявляется при перикардитах, инфаркте миокарда, обычно в виде коротких царапающих звуков во время систолы или диастолы или в обеих фазах.
Кардиопульмональные (кардиопневматические) шумы возникают в тех частях легких, которые соприкасаются с сердцем. Изменение размеров и положения сердца во время систолы вызывает быстрое передвижение воздуха в прилежащих к нему участках легких, что порождает высокочастотный шум. Кардиопульмональные шумы нередко выслушиваются у лиц с уменьшенным передне-задним размером грудной клетки, у молодых людей с возбужденной сердечной деятельностью (так называемый гиперкинетический тип сердечной деятельности), а также при выраженной гипертрофии сердца. Обычно они выслушиваются во время систолы, а при задержке дыхания на выдохе, как правило, исчезают.
Плевроперикардиальные шумы , т.е. шумы трения, возникающие при сухом плеврите в зонах контакта плевры с перикардом, усиливаются во время вдоха. При дифференцировании природы шумов необходимо помнить также о различных сосудистых шумах.

Значительные трудности возникают иногда при дифференциации органических и функциональных сердечных шумов.
Для различения органических и «невинных» шумов предлагались различные приемы (физическая нагрузка, смена положения тела) и фармакологические пробы.
Прием нитроглицерина вызывает усиление систолического шума аортального стеноза, ослабление шума митральной регургитации и усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности.
Функциональный пульмональный систолический шум выслушивается во втором межреберье, у края грудины. Шум обычно имеет веретенообразную форму и занимает первую половину систолы, всегда дующий, лучше слышен в положении больного лежа, усиливается под влиянием нагрузки, при лихорадке. Выдох улучшает слышимость этого шума.
«Невинный» аортальный систолический шум возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Он занимает середину систолы, выслушивается во втором межреберном промежутке, у правого края грудины обычно проводится к верхушке сердца.

Диагностика природы сердечных шумов более точна при динамической оценке шума. При улучшении работы сердца органические шумы обычно становятся более отчетливыми. Можно исходить также из того, что шумы, слышимые в фазе диастолы, и шумы, занимающие всю систолу, никогда не бывают «невинными». Если возникает сомнение в природе шума, необходимо всестороннее обследование больного и динамическое наблюдение.