Когнитивные вызванные потенциалы (P300, MNN)

• снижение памяти
• деменция
• болезнь Альцгеймера
• болезнь Паркинсона

В отличие от предыдущих методов, исследование не может быть проведено у больных, с которыми не возможен адекватный контакт и которые не могу выполнять инструкции исследователя.

Тригеминальные вызванные потенциалы, R III ноцицептивный рефлекс, экстероцептивная супрессия жевательных мышц

• острые и хронические болевые синдромы различного происхождения
• хронические головные боли различного происхождения
• невропатия тройничного нерва , тригеминальная невралгия

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП)

Как видно, список совсем не маленький. Несомненно, само подозрение на перечисленные заболевания или возникновение указанных симптомов требует самого серьезного внимания со стороны заболевшего и непременного посещения врача. Да и сам результат регистрации вызванных потенциалов требует отдельной трактовки лечащим врачом в совокупности с клинической картиной. Важно помнить, что любое обследование, так же, как и любая терапия (пусть и кажущиеся безобидными обезболивающие, например) должны быть к месту, чтобы не стать бесполезной тратой времени и денег. Собственно говоря, именно в этом и состоит работа грамотного врача.

В следующей части мы поговорим о другом относительно редком методе исследования нервной системы - о игольчатой и стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

Вызванные зрительные потенциалы - это потенциалы биологического характера, которые появляются в коре головного мозга как реакция на воздействие светом на сетчатку.

Немного истории

Впервые их описал Э. Д. Эдриан в 1941 году, однако устойчиво зафиксировали их уже после того, как Дэйвис и Галамбос выдвинули методику суммирования потенциалов в 1943 году. Затем метод регистрации ЗВП нашёл широкое применение в клинике, где исследовали функциональное положение зрительного пути у пациентов офтальмоневрологической сферы. Чтобы зарегистрировать ЗВП, применяют специализированные стандартные электрофизиологические системы, основанные на работе современных компьютеров.

Металлическую пластинку, то есть активный электрод, размещают на голове пациента на два сантиметра выше бугра затылка по средней линии над той областью, где зрительная стриарная кора проецируется на черепной свод. Индифферентный второй электрод устанавливают на ушной мочке или сосцевидном отростке. На мочке другого уха либо на коже в середине лба закрепляют заземляющий электрод. Как осуществляется на компьютере? Как стимулятор используется или световая вспышка (вспышечные ЗВП), или реверсивные паттерны с монитора (паттерн-ЗВП). Стимулирующее имеет размер примерно пятнадцать градусов. Исследования осуществляют без увеличения зрачков. Играет роль также и возраст человека, подвергаемого процедуре. Разберемся, как видит человек.

Более подробно о понятии

ЗВП являются биоэлектрическим ответом зрительных областей, расположенных на коре головного мозга, и таламокортикальных путей и подкорковых ядер. Волновая генерация ЗВП имеет связь также и с обобщёнными механизмами спонтанного характера, которая регистрируется на ЭЭГ. Отвечая на воздействие света на глаза, ЗВТ показывают биоэлектрическую активность в основном макулярной сферы сетчатки, что обусловлено большим её представительством в зрительных корковых центрах в сравнении с отделами сетчатки, находящимися на периферии.

Как происходит регистрация?

Регистрация вызванных зрительных потенциалов осуществляется в электрического потенциала последовательного характера либо компонентов, которые различаются полярностью: негативный потенциал, или N, имеет направленность вверх, позитивный потенциал, то есть P, - вниз. Характеристика ЗВП содержит в себе форму и два количественных показателя. Потенциалы ЗВП по величине в норме намного меньше (примерно до 40 мкВ) в сравнении с волнами электроэнцефалограммы (доходит до 100 мкВ). Определение латентности осуществляется с помощью временного периода от момента включения стимула света до достижения максимального показателя потенциала корой мозга. Чаще всего потенциал достигает своей максимальной величины через 100 мс. Если имеются разного рода патологии зрительного пути, то форма ЗВП изменяется, амплитуда компонентов снижается, латентность удлиняется, то есть растёт время, в течение которого импульс проходит до коры головного мозга по зрительному пути.

В какой доле находится зрительная зона? Она расположена в затылочной доле головного мозга.

Разновидности

Характер компонентов в ЗВП и их последовательности довольно устойчив, но вместе с тем временные характеристики и амплитуда в норме обладают вариациями. Определяется это условиями, в которых проводится исследование, спецификой светового стимула, наложением электродов. Во время стимуляции полуполей зрения и реверсивной частоте от одного до четырёх раз в секунду происходит регистрация фазического transient-ЗВП, в котором последовательно выделяются три компонента - N 70, Р 100 и N 150. Частота реверсии при увеличении более четырёх раз в секунду вызывает появление ритмического суммарного ответа в коре мозга в виде синусоиды, что называется ЗВП состояния устойчивости steady-state. Данные потенциалы отличаются от фазических тем, что в них отсутствуют последовательные компоненты. Они выглядят как ритмическая кривая, имеющая чередующиеся снижения и подъёмы потенциала.

Нормальные показатели вызванных зрительных потенциалов

Анализ ЗВП осуществляется по амплитуде потенциалов, измеряемой в микровольтах, по форме записи и временного периода от воздействия светом до возникновения пиков волн ЗВМ (расчёт в миллисекундах). Также обращают внимание и на разность амплитуды потенциала и величины латентности при световой стимуляции в правый и левый глаз поочерёдно.

В ЗВП (что это в офтальмологии, интересно многим) фазического типа при реверсии с низкой частотой шахматного паттерна или в ответ на световую вспышку с особым постоянством выделяется Р 100, позитивный компонент. Продолжительность латентного периода данного компонента колеблется в норме от девяноста пяти до ста двадцати миллисекунд (кортикальное время). Предшествующий компонент, то есть N 70, - от шестидесяти до восьмидесяти миллисекунд, а N 150 - от ста пятидесяти до двухсот. Поздний Р 200 регистрируется не во всех случаях. Так проходит проверка зрения на компьютере.

Поскольку амплитуда ЗВП отличается своей вариативностью, при учёте результатов исследования она обладает относительным значением. В норме значения её величины по отношению к Р 100 колеблются у взрослого человека от пятнадцати до двадцати пяти мкВ, более высокие значения потенциала у детей - до сорока мкВ. На паттерн-стимуляцию амплитудная величина ЗВП немного ниже и обусловливается величиной паттерна. Если величина квадратов больше, то потенциал выше, и наоборот.

Таким образом, вызванные зрительные потенциалы являются отражением функционального состояния путей зрения и позволяют получить информацию количественного характера в ходе проведения исследования. Результаты позволяют диагностировать патологии зрительного пути у пациентов нейроофтальмологической области.

Вот как видит человек.

Топографическое картирование биопотенциалов мозга головы по ЗВП

Топографическое картирование биопотенциалов мозга головы по ЗВП многоканально записывает биопотенциалы с различных областей мозга: теменной, лобной, височной и затылочной. Итоги исследования передаются на экран монитора в качестве топографических карт в цвете, который варьируется от красного до синего. Благодаря топографическому картированию показывается амплитудная величина потенциала ЗВП в офтальмологии. Что это, мы пояснили.

На голову пациента надевается специальный шлем с шестнадцатью электродами (такой же, как для ЭЭГ). Производится установка электродов на коже головы в конкретных точках проекции: теменной, лобной над левым и правым полушариями, височной и затылочной. Обработка и регистрация биопотенциалов производится при помощи электрофизиологических специализированных систем, например, «Нейрокартографа» от фирмы «МБН». Посредством данной методики становится возможным проведение электрофизиологического дифференциального диагноза у пациентов. При ретробульбарном неврите острой формы, наоборот, отмечается биоэлектрическую активность, получающая выражение в области затылка, и практически полное отсутствие возбуждённых участков в лобной доле мозга.

Диагностическое значение вызванных зрительных потенциалов при различных патологиях

В физиологических и клинических исследованиях, если острота зрения достаточно высокая, лучше всего применять метод регистрации физического ЗВП на реверсию.

В клинико-физиологических исследованиях при достаточно высокой остроте зрения предпочтительнее использовать метод регистрации физического ЗВП на реверсивные шахматные паттерны. Данные потенциалы довольно стабильны в плане амплитудных и временных свойства, хорошо воспроизводимы и отличаются чувствительностью к различным патологиям в зрительных путях.

На вспышку же ЗВП отличаются большей вариативностью и меньшей чувствительностью к изменениям. Данный метод используется при серьёзном снижении остроты зрения у пациента, отсутствии у него фиксации взгляда, при внушительном помутнении глазных оптических средств, нистагме выраженного характера и у маленьких детей.

В тесте на проверку зрения задействованы следующие критерии:

• отсутствие ответной реакции либо большое понижение амплитуды;
• более длинная латентность всех кульминационных моментов потенциалов.

Записывая вызванные зрительные потенциалы, необходимо брать в расчёт норму по возрасту, особенно это касается исследования детей. Интерпретируя сведения регистрации ЗВП в раннем детском возрасте с патологиями зрительных путей, следует учитывать характерные особенности электрокорковой реакции.

Выделяются две фазы в развитии ЗВП, которые регистрируются ответно на паттерновую реверсию:

• быстрая - от рождения и до шести месяцев;
• медленная - от полугода и до пубертатного периода.

Уже в первые дни жизни у детей регистрируются ЗВП.

Топическое диагностирование патологий головного мозга

Что показывает ЭЭГ? На хиазмальном уровне патология зрительных путей (опухоли, травмы, оптохиазмальный арахноидит, демиелинизирующие процессы, аневризмы) наблюдается понижение амплитуды потенциалов, латентность увеличивается, отдельные элементы ЗВП выпадают. Происходит нарастание изменений в ЗВП одновременно с прогрессированием поражения. В патологический процесс вовлекается прехиазмальный район зрительного нерва, что подтверждается офтальмоскопически.

Ретрохиазмальные патологии отличаются межполушарной асимметрией зрительных потенциалов и лучше прослеживаются при многоканальном типе записи, топокрафическом картировании.

Хиазмальные поражения характеризуется асимметрией ЗВП перекрещенного характера, выражающейся в значительных изменения биопотенциалов в мозге на противоположной стороне от глаза, обладающего сниженными зрительными функциями.

Во время анализа ЗВП нужно учитывать и гемианопические выпадения зрительного поля. В связи с этим при хиазмальных патологиях стимуляция светом половины поля зрения увеличивает чувствительность метода, позволяющего выявить различительные признаки между дисфункцией в волокнах зрения, которые идут от носовой и височной частей обеих глазных сетчаток.

На ретрохиазмальном уровне дефектов зрительных путей (пучок Грациоле, зрительный тракт, зрительная область коры мозга головы) наблюдается дисфункция одностороннего характера, проявляющаяся в виде неперекрещенной асимметрии, которая выражается в патологических ЗВП, имеющих одинаковые показатели при стимулировании каждого глаза.

Причина, по которой снижается биоэлектрическая активность нейронов в центральных областях зрительных путей, - гомонимные дефекты зрительного поля. Если они производят захват макулярной области, то во время стимулирования половины поля изменяются и получают форму, которая характерна для центральных скотом. Если первичные зрительные центры сохраняются, то ЗВП могут иметь нормальные показатели. Еще что показывает ЭЭГ?

Патологии зрительного нерва

Если в зрительном нерве имеются патологические процессы, то наиболее характерным их проявлением становится повышение латентности основного компонента ЗВП Р 100.

Неврит зрительного нерва со стороны поражённого глаза вместе с увеличением латентности характеризуется снижением амплитуды потенциалов и изменением компонентов. То есть центральное зрение нарушено.

Зачастую производится регистрация W-образного компонента Р 100, связанной со снижением функционирования аксиального пучка волокон нервов в составе зрительного нерва. Болезнь прогрессирует наряду с увеличением времени латентности на тридцать-тридцать пять процентов, уменьшением амплитуды и формальными изменениями компонентов ЗВП. Если воспалительный процесс затихает в зрительном нерве, а зрительные функции повышаются, то форма ЗВП и амплитудные показатели нормализуются. Временные характеристики ЗВП остаются увеличенными на протяжении двух-трёх лет.

Неврит зрительного нерва, который развивается на фоне рассеянного склероза, определяется ещё до выявления клинических симптомов заболевания по изменениям, происходящим в ЗВП, что говорит о раннем вовлечении зрительных путей в патологический процесс.

Поражение зрительного нерва одностороннего характера при этом обладает весьма значительными различиями в латентности компонента Р 100 (двадцать одна миллисекунда).

Передняя и задняя ишемия зрительного нерва из-за острого дефекта артериального кровообращения в тех сосудах, которые его питают, сопровождаются со стороны больного глаза ощутимым уменьшением амплитуды ЗВП и не слишком высоким (на три миллисекунды) увеличением латентности Р 100. При этом показатели ЗВП здорового глаза обычно остаются в норме.

Застойный диск на начальной стадии характеризуется понижением амплитуды зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) умеренного характера и небольшим ростом латентности. Если заболевание прогрессирует, то нарушения получают ещё более ощутимое выражение, что полностью соответствует офтальмоскопической картине.

При атрофии зрительного нерва вторичного типа после перенесения ишемии, неврита, застойного диска и иных патологических процессов также наблюдается понижение показателей амплитуды ЗВП и расширение времени латентности Р 100. Такие изменения могут характеризоваться разной степенью выражения и появляться вне зависимости друг от друга.

Патологические процессы в сетчатке и хориоидеи (серозная центральная хориопатия, многочисленные формы макулопатии, макулодистрофии) способствуют росту периода латентности и уменьшению амплитуды потенциалов.

Зачастую не наблюдается корреляция между понижением амплитуды и увеличением длины латентности потенциалов.

Вывод

Итак, можно сделать вывод о том, что хотя способ анализа ЗВП не относится к числу специфичных при определении какого-либо патологического процесса зрительного пути, он применяется для раннего диагностирования в клинике разного рода заболеваний глаз и уточнения степени и уровня поражения. Особое значение имеет тест на проверку зрения и в офтальмохирургии.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) - метод, с помощью которого исследуют зрительные пути на всем протяжении от сетчатки до зрительной коры. Стимуляцией обычно служит реверсивный шахматный паттерн, эффективнее всего тестирующий центральное зрение. Ответ на подобную стимуляцию отличается стабильностью и относительной простотой.

Генератор главного компонента вызванных потенциалов находится в окципитальной коре, но его характеристики могут меняться вследствие поражения на любом участке оптического пути. Как правило, выделяют 3 колебания:

• негативное с латентностью 75 мс (N75);
• позитивное 100 мс (P100);
• негативное 145 мс (N145).

В первую очередь изучают латентность и амплитуду компонента P100. Стимулы подаются монокулярно в целях оценки проведения по прехиазмальным участкам с левой и правой сторон. В некоторых случаях используют стимуляцию полуполей зрения: если требуется оценить ретрохиазмальные участки.

В процессе проведения исследования методом потенциалов используются также специальные светодиодные очки. При этом ответ тоже выглядит как серия последовательных колебаний с определенной латентностью. Однако реакция на такую стимуляцию отличается меньшей стабильностью по сравнению с применением шахматного паттерна, меньшей специфичностью для оценки центрального зрения, в большей степени служит функцией освещенности.

Тем не менее вызывать реакцию на вспышку в определенных случаях предпочтительнее. Такая стимуляция не требует кооперации пациента, подходит для исследования функций головного мозга младенцев, больных в блоке интенсивной терапии и интраоперационно.

Регистрация ответов зрительных нервов выполняется с помощью электродов, которые располагаются слева, справа и сагиттально над затылочной корой. В зависимости от поставленных задач можно сделать обследование вызванными потенциалами с монокулярной стимуляцией или стимулируя полуполя зрения по очереди с левой и правой стороны. Чтобы выделить ответы из ЭЭГ, производится подача 100-200 стимулов периодичностью 1 стимул в секунду, с усреднением ответов в интервале времени 250-500 мс.

В случае нарушения проведения увеличивается латентность и/или снижается амплитуда компонента P100. Изменения носят неспецифичный характер.

Есть сведения, что задержка компонента выраженнее, чем снижение амплитуды, может косвенно указывать на демиелинизирующие особенности процесса. Между тем атрофия зрительного нерва проявляется снижением амплитуды.

Следует отметить, что с помощью ЗВП выполняют регистрацию реакций мозга при проведении раздражителей от сетчатки до 17 поля, т. е. поражения, не входящие в область первичной зрительной коры, не исключаются.

В каких случаях используется метод зрительных вызванных потенциалов?

• рассеянный склероз;
• опухоли и сосудистые мальформации со сдавлением зрительного тракта или нерва;
• диабет;
• ретробульбарный неврит;
• ишемическая, токсическая или метаболическая оптическая нейропатия;
• амблиопия;
• окулярная гипертензия.

Вызванные потенциалы имеют неспецифичные изменения, поэтому интерпретация результатов исследования выполняется с учетом общей клинической картины заболевания.

Сделать ЗВП по доступной цене пациентам любого возраста можно в нашем центре. Вы можете получить и другую квалифицированную медицинскую помощь в центре детской и взрослой неврологии «Невро-Мед» в Москве.

Вызванные потенциалы

Вызванные потенциалы - метод исследования биоэлектрической активности нервной ткани с применением зрительных и звуковых стимуляций для головного мозга, электростимуляции для периферических нервов (тройничного, срединного, локтевого, малоберцового и др.) и вегетативной нервной системы. Методика позволяет оценить состояние зрительных и слуховых нервных путей, проводящих путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы. В зависимости от объекта исследования используют зрительные, слуховые, соматосенсорные, кожные ВП. Стоимость зависит от модальности регистрируемых ВП.

Показания

• Зрительные ВП . Исследование показано при подозрении на патологию зрительного нерва (опухоль, воспаление и др.). Методика дает возможность обнаружить отклонения в прохождении нервного импульса на любом участке зрительного пути от глаза до зрительной зоны коры головного мозга. В клинической неврологии большое диагностическое значение имеет выявление такого поражения зрительного нерва, как ретробульбарный неврит , который является типичным признаком рассеянного склероза . Процедура применяется при бессимптомном разрушении миелиновой оболочки зрительного нерва на фоне демиелинизирующих заболеваний. Позволяет подтвердить поражение нерва при неинформативности МРТ головного мозга . Метод может использоваться для оценки и прогноза нарушений зрения при височном артериите, гипертонии , сахарном диабете .
• Слуховые ВП . Назначаются для определения локализации поражения слухового пути на всем протяжении от рецепторов уха до слуховой зоны коры головного мозга. Манипуляция производится при подозрении на опухоль, воспалительное поражение или демиелинизацию слухового нерва. У пациентов с жалобами на снижение слуха , головокружение, шум в ушах, нарушения координации методика применяется для уточнения характера и уровня поражения слухового и вестибулярного анализатора.
• Соматосенсорные ВП . Требуются для изучения состояния проводящих путей головного и спинного мозга, отвечающих за глубокую чувствительность (соматосенсорный анализатор). В ходе процедуры выявляются нарушения глубокой чувствительности на любом участке, начиная от рецепторов кожи конечностей и заканчивая соответствующей зоной коры головного мозга. Результаты имеют большую значимость в диагностике полинейропатии , демиелинизирующих заболеваний, бокового амиотрофического склероза , фуникулярного миелоза, различных поражений спинного мозга. Исследование показано пациентам с нарушениями чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной и др.), чувством онемения в конечностях, неустойчивостью ходьбы и головокружениями.
• Тригеминальные ВП . Выполняются при подозрении на невралгию тройничного нерва любого генеза, а также при жалобах на боли в области лица, головные боли стреляющего характера, зубную боль при отсутствии стоматологической патологии.
• Кожные ВП . Используются для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (частота сердечных сокращений и дыхания, потоотделение, сосудистый тонус - артериальное давление). Метод применяется для обнаружения вегетативных расстройств, возникающих на ранних стадиях вегето-сосудистой дистонии , болезни Рейно, болезни Паркинсона , миелопатии, сирингомиелии .

Противопоказания

Процедуру не осуществляют при выявлении кожных поражений в зоне установки электродов. Относительными противопоказаниями являются эпилепсия , психические расстройства, тяжелая стенокардия или гипертония, наличие электрокардиостимулятора . Ограничения обусловлены повышенной вероятностью возникновения эпилептического припадка, приступа стенокардии или гипертонического криза . Решение о необходимости проведения манипуляции принимается индивидуально с учетом существующих рисков.

Методика проведения

Подготовка не требуется. В день процедуры необходимо отменить прием сосудистых препаратов и транквилизаторов, так как они могут повлиять на полученные результаты. К голове больного прикладывают плоские электроды, смазанные гелем. Электроды подключают к аппарату, регистрирующему биоэлектрическую активность. При изучении зрительных ВП пациента просят смотреть на экран телевизора, на котором показывают картинки (например, шахматную доску) или на вспышки яркого света. При исследовании слуховых ВП применяют щелчки и другие резкие звуки. При оценке соматосенсорных ВП выполняют чрезкожную электростимуляцию периферических нервов. Для изучения функции вегетативной нервной системы производят электростимуляцию кожных покровов. Аппарат фиксирует изменения биоэлектрической активности коры головного мозга. Данные о проведении нервных импульсов, возникших после стимуляции, обрабатывают на компьютере.

Вызванный потенциал (ВП, EP от англ. evoked potential) - электрическая реакция мозга на раздражитель извне или на выполнение когнитивной задачи.
В практике используют визуальные, звуковые, электрические раздражители для регистрации зрительных, слуховых, соматосенсорных потенциалов соответственно. Регистрация осуществляется посредством электроэнцефалографических электродов, расположенных на поверхности головы.
Метод вызванных потенциалов (ВП) представляет собой способ записи электрической активности групп нейронов спинного мозга, ствола мозга, зрительного бугра и больших полушарий после стимуляции той или иной афферентной системы зрительными, слуховыми или тактильными воздействиями. Амплитуда этих потенциалов, записываемых со скальпа с помощью обычных электроэнцефалографических электродов, колеблется от 0,5 и менее до 20 мкВ. В связи с их исключительно малой величиной они редко могут быть зарегистрированы на электроэнцефалографе с чернильными писчиками на фоне основной электрической активности мозга, которая обычно достигает по амплитуде 50 мкВ и более. Поэтому для извлечения из основной кривой ЭЭГ необходимо особое оборудование. Важно использовать особые усилители, с большой аккуратностью располагать электроды на поверхности скальпа, давать стимулы точно по времени и сводить к минимуму сопутствующие электрические артефакты. ВП расширяют возможности клинического неврологического исследования соответствующей афферентной системы, делают его более чувствительным и объективным, но не являются более специфичным методом этиологической диагностики.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ВП.

M.L.Ciganek в 1960 г. предложил использовать зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП) на вспышку света в клинической практике, a A.M.Halliday в 1976 г. применил контрастную стимуляцию на реверсивный паттерн. В дальнейшем эти методы начали широко применять в клинике для диагностики заболеваний зрительных путей, при патологии зрительного нерва, его отеке, воспалении, атрофии, компрессионных повреждениях травматического и опухолевого генеза, при локализации патологического процесса в хиазме, зрительном тракте, коре головного мозга, рефракционных изменениях, амблиопии, заболеваниях сетчатки.

Интерпретация опирается на топику зрительных путей.

Зрительные вызванные потенциалы возникают как следствие восприятия чередующегося реверсивного шахматного паттерна (показываемого на экране). Во время восприятия этого паттерна, у человека формируется характерный волнообразный импульс, который, будучи простым по форме и наиболее стабильным, регистрируется со скальпа задней части головы.

ЗВП тестируют зрительные пути от сетчатки до зрительной коры (17-е поле), указанный паттерн наиболее информативен для теста центрального, макулярного зрения. Стимуляция выполняется монокулярно - для оценки проведения по прехиазмальным участкам слева и справа. Иногда может выполняться стимуляция полуполей зрения - для оценки ретрохиазмальных участков.Генератор основного компонента зрительных ВП располагается в окципитальной коре, однако его характеристики (латентность и амплитуда) могут изменяться в результате поражения на любом участке зрительного пути - от сетчатки до самой зрительной коры. Обычно выделяют 3 основных колебания - N75, P100 и N145 (негативное с латентностью 75 мс, позитивное 100 мс и снова негативное на 145 мс). Основное внимание обращается на латентность компонента P100. Учитывается разность величины латентности при стимуляции правого и левого глаза — "межокулярная разность латентностей" и амплитудная асимметрия — "межокулярные амплитудные соотношения". Межполушарная асимметрия оценивается по отношению максимальной амплитуды Р100 к ее минимальному значению (Рмах к Pmin); в норме это соотношение меньше 2,5. Латентность считается патологической, если она отличается от нормы на 2,5 стандартных отклонения, абсолютные значения латентности используются при интерокулярном сравнении. Использование квадратов шахматного паттерна различной величины способствует повышению чувствительности метода в определении функциональных нарушений зрения. Маленькие квадраты (10 — 30") используют для выявления увеличивающихся дефектов в макулярной области, большие квадраты более адекватны для исследования периферии.

ЗВП отражают электрическую активность макулярной области, что связано с ее большим представительством в шпорной борозде, чем периферических отделов сетчатки — "кортикальный фактор магнификации", который может быть выражен линейно в миллиметрах коркового пространства, соответствующего 1° зрительного угла. Поэтому величина ЗВКП будет уменьшаться с увеличением скотом в поле зрения. В связи с этим в методах исследования ЗВКП предусмотрена возможность изменения величины шахматных квадратов для стимуляции центральной и парацентральной областей сетчатки.

ЗВП исследуются также в ответ на стандартную фотостимуляцию c помощью специальных очков. Ответ на стимул представляет серию последовательных позитивных и негативных колебаний с определенной латентностью. Ответ на такую стимуляцию менее стабильный, чем при стимуляции обращаемым шахматным паттерном, менее специфичен для оценки макулярного зрения, в большей степени является функцией освещенности. Однако зрительные ВП на вспышку обладают одним важным преимуществом перед шахматным паттерном - они не требуют кооперации пациента, могут регистрироваться у младенцев, и даже интраоперационно.

Нарушение проведения приводит к увеличению латентности и/или снижению амплитуды компонента P100. Изменения не специфичны. Имеются данные о том, что выраженная задержка компонента в большей степени, чем снижение амплитуды может служить косвенным признаком преимущественного демиелинизирующего характера процесса (Примерно у 50% больных с рассеянным склерозом, у которых зрительная функция никогда не была нарушена, также находят отклонения со стороны ЗВП, что свидетельствует о высокой эффективности этого метода при данном заболевании) , тогда как атрофия зрительного нерва вызывает в первую очередь снижение амплитуды. Поскольку зрительные ВП тестируют проведение от сетчатки до 17-го поля, нормальные зрительные ВП не исключают поражения за пределами первичной зрительной коры, в частности ответы могут быть нормальными при «корковой слепоте».

Глаукома, компрессия зрительного нерва, хиазмы или тракта различными объемными образованиями, дегенеративные поражения зрительных путей часто вызывают снижение амплитуды и/или увеличение латентности ответа. При значительном поражении зрительной системы не удается зарегистрировать реакции на стимуляцию одного или двух глаз. В клинической практике самой распространенной причиной изменений ЗВП служит неврит зрительного нерва, часто сопутствующий рассеянному склерозу. При демиелинизации волокон зрительного нерва как при первичном демиелинизирующем заболевании, так и при вышеперечисленных патологических процессах обнаруживают замедление проводимости по нервным волокнам и увеличение латентности положительного пика ЗВП (до 115—200 мс). Действительно, почти у всех пациентов с невритом зрительного нерва даже после восстановления остроты зрения до нормы отмечают характерные изменения ЗВП, тогда как при детальном офтальмологическом обследовании нарушений не выявляют. Если у больных с рассеянным склерозом ЗВП находятся в пределах нормы, то при нейроофтальмологическом исследовании отклонений также не обнаруживают.

СТВОЛОВЫЕ СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ. (ССВП)

Вызываются звуковыми щелчками, стимулирующими одно ухо через наушник. Пациент может находиться как в бодрствующем, так и в коматозном состоянии. ССВП позволяют тестировать проведение от периферии до слуховой коры. В клинической практике наиболее востребованы коротколатентные акустические вызванные потенциалы, которые регистрируют потенциалы слухового нерва и акустических структур ствола головного мозга.
В качестве стимула могут использоваться тоны различной частоты или короткие щелчки с широким частотным спектром. Стандартно стимулы подаются через наушники частотой около 10 Гц. Регистрирующие электроды располагаются на вертексе (референтный) и сосцевидных отростках с обеих сторон (активные электроды). Дополнительно в области лба располагают электрод заземления. Частотная полоса пропускания усилителя устанавливается в границах 100 Гц- 3000 Гц. Подают около 1500-2000 стимулов с последующим усреднением для выделения максимально стабильного ответа, свободного от технических наводок и спонтанной биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ). Как правило, производится моно- стимуляция (поочередно левого и правого уха). Для решения специальных задач может использоваться бинауральная (одновременно слева и справа) стимуляция, а также стимуляция с более высокой частотой подачи стимулов.

Коротколатентные акустические вызванные потенциалы представляют из себя несколько последовательных колебаний, которые называют компонентами или пиками и обозначают римскими цифрами. Обычно анализируют латентность (время появления после подачи стимула) и амплитуду первых пяти компонентов. I пик - ответ слухового нерва, II - генерируется ядром слухового нерва, III - верхняя олива, IV и V - ответы акустических структур (в частности, латеральная петля) на уровне верхних отделов варолиева моста и среднего мозга. Помимо латентности и амплитуды, вычисляют также межпиковые интервалы для оценки времени проведения на разных участках (медулопонтинный и понтомезэнцефальный) и амплитудные коэффициенты (соотношение амплитуды разных пиков или амплитудное соотношение лево/право). При поражении на определенном уровне или между какими-либо уровнями появление волн от последовательных вышележащих уровней стирается или задерживается.

Это позволяет очень точно установить уровень поражения на протяжении слуховых проводящих путей ствола мозга и обеспечивает возможность очень точного сопоставления клинических данных с нейрофизиологическими и иногда с патологоанатомическими. Это исследование показано больным с невриномами слухового нерва (у них всегда обнаруживают изменения), пациентам с подозрением на рассеянный склероз, больным, находящимся в коматозном состоянии, у которых не определена локализация поражения в ЦНС, а также другим, у которых важно подтвердить или установить поражение на уровне ствола мозга. Данный метод часто позволяет выявить снижение слуха, поскольку оно дает изменение латенции первой (и, следовательно, последующих) волн, что необходимо принимать во внимание при интерпретации полученных результатов. Межволновые латенции, которые служат параметрами, используемыми для измерения центральной проводимости, не подвержены изменениям за счет снижения слуха или интенсивности стимуляции. Метод полезен также для обследования новорожденных из группы высокого риска по дефектам слуха.

Признаками нарушения является отсутствие компонентов (в этом случае причиной могут являться различные периферические заболевания слухового аппарата, нейросенсорная тугоухость), отсутствие всех компонентов, кроме первого (например, при невриноме слухового нерва, других опухолях той же локализации), снижение амплитуды компонентов и/или увеличение межпиковых интервалов (задержка проведения). Изменения слуховых ВП неспецифичны и могут встречаться при различном характере поражения акустических структур. Однако с учетом клинической картины полученные результаты можно интерпретировать более точно. Например, выраженная задержка проведения со снижением амплитуды IV и V пиков может косвенно подтверждать демиелинизирующий характер поражения у пациента с подозрением на рассеянный склероз. Коротколатентные акустические ВП обладают очень низкой чувствительностью к различным препаратам, поэтому могут использоваться для оценки тяжести поражения ствола головного мозга у коматозных пациентов с метаболическими нарушениями, интоксикацией барбитуратами и др.

При рассеянном склерозе происходит торможение проведения между всеми уровнями. То же характерно для других форм поражений ствола мозга, таких как поражения мелких сосудов, центрального понтинного миелинолиза, гипоксического повреждения и т. д. Волны, исходящие из структур, расположенных каудальнее очага поражения, имеют совершенно нормальную латенцию, тогда как волны от структур, находящихся в краниальном направлении от очага, также стерты и запаздывают.

СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ.

Исследование проведения по чувствительным путям центральной нервной системы, ответов спинного и головного мозга на электрическую стимуляцию периферических нервов. Используются в диагностике демиелинизирующих, дегенеративных и сосудистых поражений ЦНС, могут применяться как дополнительный метод в диагностике плексопатий и радикулопатий, в качестве подтверждающего теста используются при диабетической полинейропатии и пр.

Для стимуляции чаще всего выбирают срединный нерв (верхние конечности) и большеберцовый нерв (нижние конечности). При наличии специальных показаний может производиться стимуляция других периферических нервов.
Регистрирующие электроды располагаются по ходу восходящих соматосенсорных путей, на уровнях периферических нервных сплетений, спинного и головного мозга. Количество электродов и уровней регистрации определяются клинической задачей.
Подается около 500-1000 стимулов, результат представляет усреднённую последовательность колебаний, которые отражают прохождение нервных импульсов по восходящим путям, вплоть до сенсомоторной коры. Измеряются время и амплитуда каждого компонента, которые сравниваются затем с нормативными значениями.
Компоненты ССВП обозначаются в соответствии с полярностью (N и P - негативная или позитивная), а также нормативным значением латентности - временем, которое требуется для распространения импульсов от точки стимуляции к месту регистрации.

Отсутствие или существенное снижение амплитуды компонента СВП говорит о наличии патологического процесса на уровне или ниже уровня его генерации. Увеличение латентности свидетельствует о замедлении проведения, вызванного, возможно, демиелинизирующим процессом.

КОГНИТИВНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ.

Связаны с механизмами восприятия внешней информации и ее обработки. Суть метода заключается в анализе событий, происходящих в мозге, связанных с распознаванием и запоминанием стимула.
В работе когнитивных функций участвуют не менее трех блоков, нарушение функций каждого из которых приводит к определенным клиническим проявлениям:
центральные механизмы восприятия и последующей переработки информации, за которые отвечают ассоциативные области мозга лобных и височных долей;
подкорково-стволовые структуры;
блок программирования, который отвечает за принятие решений.

Методика, которая позволяет анализировать когнитивные процессы в мозге - методика когнитивных ВП или Р300. На сегодняшний день этот метод широко применяется в нейрофизиологии и клинической практике. Р300 используется при оценке выраженности деменции, в оценке когнитивных нарушений у детей с задержкой психомоторного развития, при оценке начальных когнитивных нарушений при таких заболеваниях, как паркинсонизм, эпилепсия, болезнь Альцгеймера и т.д., как методика психологического тестирования, при оценке побочных воздействий препаратов, при проведении профотбора.

В основе выделения Р300 лежит подача серии различных стимулов (звуковые, зрительные), среди которых подаются значимые и незначимые стимулы. На значимые стимулы испытуемый должен реагировать. Значимый стимул отличается от незначимого определенными характеристиками, он подается среди большего количества незначимых в случайном порядке, его нужно опознать и подсчитать количество. Таким образом, выделяются и анализируются эндогенные процессы в мозге, связанные с опознанием стимула, его обработкой и сохранением в памяти.

На выделение когнитивных ВП влияет множество факторов, что затрудняет выделение и интерпретацию получаемых ответов. Это такие индивидуальные особенности как возраст, уровень развития памяти испытуемого, уровень бодрствования во время исследования, способность концентрировать внимание и т.д. Большое число усреднений практически не улучшает отношение сигнал\шум, так как имеют место такие факторы, как утомление, привыкание и т.д.

Клиническое значение имеют, и поэтому анализируются в первую очередь, ответы на значимые стимулы. Для этого вначале верифицируют компонент Р300 путем сравнения ответов на значимый и незначимый стимулы. Ответы на значимый стимул имеют среднелатентные компоненты в ответ на сам стимул и затем непосредственно сам когнитивный комплекс P300.

Отсутствие ответа на значимый стимул при наличии ответа на незначимый стимул при отсутствии технических причин трактуется как отклонение от нормы. Оценивают динамику ответа Р300 при повторных сериях усреднений. В норме, при латентности тех же значений, в каждой последующей серии усреднений амплитуда Р300 снижается на 10-20%. В случае снижения процессов активации в последующих сериях усреднений амплитуда Р300 может повышаться. Увеличение латентности Р300 по сравнению с возрастной нормой может наблюдаться за счет нарушения процесса опознания и дифференцирования сигнала. Снижение амплитуды Р300 может указывать на снижение оперативной памяти.