Колено — один из крупных суставов человеческого организма. Благодаря размерам сустава колено выдерживает максимальные нагрузки. Особенности строения сочленения позволяют человеку двигаться, ходить.

Анатомическое строение коленного сустава достаточно сложно, в связи с чем колено весьма уязвимо, подвержено механическим травмам и патологическим процессам.

Важно! Если произошло повреждение одного из составляющих элементов коленного сустава, период лечения и реабилитации будет долгим и тяжелым.

Анатомия колена

информация для прочтения

Основа строения сустава колена — сочленение двух основных костей — бедренной и большеберцовой. Утолщенные окончания костей называются мыщелками. Мыщелки покрыты гладким гиалиновым хрящом, облегчающим скольжение костей в суставе. Третья кость коленного сустава — надколенник (коленная чашечка), расположенный в толще сухожилия бедренной мышцы.

Костные элементы окружены хрящевой пластиной. Это образование, толщина которого 5-6 мм. Структура хряща гладкая и эластичная, благодаря чему достигаются идеальные условия для обеспечения функциональности сустава .

Все костные части сустава скрепляются связками. Их много, они располагаются как в суставной полости, так и за ее пределами. Основные связки коленного сустава:

• коллатеральные (больше- и малоберцовые);
• подколенные (дугообразная и косая);
• медиальная;
• латеральная;
• связка надколенника;
• крестообразные (передняя и задняя).

Связки объединяют элементы сустава в единое целое, одновременно делая сустав не монолитом, а подвижным сочленением.

Суставная капсула (сумка)

Снаружи сустав окружен соединительнотканной капсулой, имеющей 2 оболочки: наружную (фиброзную) и внутреннюю (синовиальную). Внутренняя оболочка образует складки и завороты (бурсы) в нескольких местах суставной полости. В бурсах вырабатывается суставная жидкость, обеспечивающая смазку и питание хрящей.

Анатомия сумки коленного сустава сложна, но благодаря ей у человека есть возможность ходить, прыгать и садиться.

Мениски

В строение коленного сустава человека входят и мениски — хрящи, которые обеспечивают равномерное распределение массы тела. Место расположения менисков — между концами бедренной и большеберцовой костей.

Ткань мениска более эластична, чем ткань гиалинового хряща. По сути, мениск — это своеобразная прокладка, которая обеспечивает полноценное выполнение функций колена.

Важно! Анатомия коленного сустава такова, что все его элементы находятся в тесном взаимодействии друг с другом, и стоит чему-то выйти из строя, как дисфункция распространяется на весь сустав.

Мышечный корсет

Движения в коленном суставе невозможны без участия мышц. Мышцы коленного сустава обеспечивают основную функцию ноги — ходьбу. Все мышцы, примыкающие к колену, делятся на 4 группы.

1. Группа, обеспечивающая сгибание голени: двуглавая, полуперепончатая и полусухожильная мышцы бедра; портняжная; икроножная; подколенная; тонкая.
2. Группа мышц-разгибателей: четырехглавая мышца бедра; прямая, промежуточная, латеральная и медиальная мышцы бедра.
3. Группа, выполняющая пронацию (вращение бедра кнутри): подколенная мышца; портняжная; тонкая.
4. Группа, обеспечивающая супинацию бедра (вращение кнаружи): двуглавая мышца бедра; частично икроножная мышца.

Согласованная деятельность всех этих мускулов становится возможной благодаря иннервации коленного сустава.

Снабжение клеток и тканей нервными волокнами

Иннервация коленного сустава, то есть обеспечение всех его клеток и тканей нервными волокнами, осуществляется с участием следующих нервов:

• Седалищный, подколенный, большеберцовый и малоберцовый выполняют функцию поддержания чувствительности коленного сустава.
• Подколенный нерв разделяется на малоберцовый и большеберцовый.
• Большеберцовый нерв проходит по задней части колена и крепится с помощью ветвей коленного сустава.
• Малоберцовый нерв располагается на передней части коленной чашки.
• Нервные волокна мениска переплетаются с кровеносными сосудами колена. Проходят через все хрящевое тело.

Несмотря на то, что нервные волокна в коленном суставе не отличаются слишком развитой структурой, они имеют огромное значение для правильной работы нижней конечности.

Важно! Строение коленного сустава таково, что стоит выйти из строя хотя бы одному нервному окончанию, по причине его деформации, начинается развитие склероза.

Кровоснабжение коленного сустава

В коленном суставе сосуды формируют сложное сплетение, связываясь между собой анастомозами. Благодаря артериям (коленной и подколенной) обеспечивается поступление кислорода и питательных веществ во все клетки колена.

Сеть вен проходит от суставной сумки, пронизывая околосуставную клетчатку.

Все крупные кровеносные сосуды расположены по задней поверхности коленного сустава.

Про коленные суставы говорят, что они наиболее крепкие и выносливые в человеческом организме, но являются местом частых появлений воспалительных очагов и повреждений механического характера. Самые часто встречаемые травмы колена связаны с разрывом мениска и повреждением связок.

Связки коленного сустава обеспечивают его стабильность и фиксацию колена в правильном положении.

Связки являются очень важным элементом коленного сустава и играют важную роль в обеспечении двигательной функции колена

Анатомия связок коленного сустава

Стабильность коленного сустава обеспечивается большим количеством связок, среди которых можно выделить пять основных видов:

• передняя крестообразная связка;
• задняя крестообразная связка;
• внутренняя боковая связка (большеберцовая коллатеральная);
• наружная боковая связка (малоберцовая коллатеральная);
• связка надколенника.

Дополнительно к связкам, в стабилизации сустава берут участие мениски, сухожилия, подвздошно-большеберцовый тракт и двуглавая мышца бедра.

Не стоит путать связки и сухожилия. Фиксация связок происходит к костям коленного сустава, таким образом, связки, так сказать, соединяют кости и стабилизируют их. Сухожилия — очень прочная соединительная ткань из пучков коллагеновых волокон, с помощью которой происходит фиксация мышцы к кости. Коленный сустав окружают сухожилия голени и бедра.

Коленные сухожилия соединяют надколенник и четырехглавую мышцу бедра, а подколенное сформировано тремя мышцами, расположенными сзади бедра и подколенной чашечкой.

Каждая из связок имеет особенности строения и выполняет свою функцию.

Строение всех связок представлено коллагеновыми волокнами. На фото продемонстрировано, как выглядят эти коллагеновые волокна под микроскопом

Передняя крестообразная связка

Передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения спереди и внутрь.

Эта связка расположена в центре коленного сустава, сверху происходит ее фиксация к наружному мыщелку бедренной кости, после чего она опускается вниз, где осуществляется ее фиксация к большеберцовой кости. В нижней части некоторые волокна связки соединяются с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связке, сзади от нее,находится задняя крестообразная связка. Средняя длина передней связки становит приблизительно три сантиметра, а ширина — 7-12 миллиметров.

Анатомия передней крестообразной связки в основном состоит из коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна внутри связки закручены по спирали.

Строение передней крестообразной связки представлено двумя пучками: передневнутренний и задненаружный. Такое строение связки обеспечивает лучшую стабильность в суставе под разными углами сгибания.

Передняя крестообразная связка практически не имеет кровеносных сосудов. Однако в ней находятся нервные окончания, которые сигнализируют мозгу о том, в каком положении (согнутом или разогнутом) находится коленный сустав.

Самыми распространенными механизмами разрыва передней крестообразной связки являются такие виды:

• Отклонение голени кнаружи и кручение бедра внутрь;
• Отклонение голени внутрь и кручение бедра наружу;
• внешнее вращение голени;
• в результате прямого удара по колену, бедру или голени.

На фото слева представлено повреждение передней крестообразной связки, на фото справа –большеберцовой коллатеральной

Задняя крестообразная связка

Задняя крестообразная связкарасполагается сзади передней крестообразной. Эта связка не дает голени смещаться сзади.

Фиксация задней крестообразной связки сверху осуществляется к внутреннему мыщелку бедренной кости, после чего она опускается вниз и прикрепляется к большеберцовой кости.

Строение задней крестообразной связки представлено тремя пучками: передненаружный, задневнутренний, пучок Хамфри. При разогнутом колене передненаружный пучок расслаблен, а задневнутренний натянут, при согнутом колене оба пучка натягиваются. Пучок Хамфриснизу прикрепляется сзади к наружному мениску.

Самый распространенный механизм разрыва — удар по голени спереди.

На фото справа представлено повреждение задней крестообразной связки

Малоберцовая наружная связка

Эту связку еще называют латеральной коллатеральной.

Фиксация малоберцовой наружной связки в основном осуществляется к головке малоберцовой кости. Сверху связка начинается от наружного мыщелка бедренной кости.

Наружная связка натянута при выпрямленном колене и расслаблена при сгибании. Эта связка не связана с мениском, между ними находится тонкая жировая подушка.

Анатомия связки представлена коллагеновыми волокнами.

Повреждение наружной связки сопровождается острой болью и чаще всего случается впоследствии отклонения голени внутрь.

Большеберцовая внутренняя связка

Можно встретить еще одно название этой связки — медиальная коллатеральная связка.

Фиксация связки осуществляется снизу к большеберцовой кости. Сверху связка начинается от внутреннего мыщелка бедренной кости.

В отличие от наружной связки внутренняя связка прочно соединена с внутренним мениском коленного сустава.

Внутренняя связка имеет сложную анатомию.

В строении большеберцовой внутренней связки можно выделить три части.

• поверхностная часть (поверхностная медиальная коллатеральная связка). Это самая крупная часть комплекса наружных связок. Сверху она имеет овальную форму, ее фиксация осуществляется и крепится к внутреннему мыщелку бедренной кости. Снизу связка обретает более плоскую форму, расщепляется на две ножки, которые крепятся к мыщелку большеберцовой кости;
• задняя косая связка, которая располагается сзадиповерхностной связки и тесно связана с сухожилием полуперепончатой мышцы;
• глубокая медиальная коллатеральная связка, которая соединяется с внутренним мениском коленного сустава.

Наиболее распространенным механизмом повреждения внутренней большеберцовой связки является удар по наружной стороне ноги при разогнутом коленном суставе. Также заболевание внутренней связки может произойти в результате непрямой травмы, когда человек оступается или поскальзывается, при падении с кручением на ноге, когда голень и стопа фиксированы, а корпус тела отклоняется наружу.

По бокам сустава расположены наружная (малоберцовая) и внутренняя (большеберцовая) связки

Связка надколенника

Это самая мощная и крепкая связка коленного сустава, ее еще называют связкой коленной чашечки. Она опускается от надколенника вниз и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

Связка берет участие в разгибании коленного сустава.

Кровоснабжение связки осуществляется из поднадколенникового жирового тела, а также из поддерживающих связок через нижнюю коленную артерию.

Повреждение этой связки — редкая, но очень тяжелая травма. Специалисты утверждают, что в норме надколенную связку взрослого человека порвать почти невозможно. А таким повреждениям обязательно предшествуют заболевания связки – тендинит. Также, спровоцировать такую травму могут сухожильные заболевания.

Кроме описанных наиболее крупных связок, не маловажную роль играют поперечная связка колена, которая соединяет и стабилизирует передние части латерального и медиального менисков, косая подколенная связка, которая проходит поперечно от медиальной поверхности большеберцовой кости до латерального мыщелка бедренной кости к заднему отделу капсулы сустава.

Болезни связок

Существуют такие виды болезней связок коленного сустава:

• воспаление (тендинит);
• растяжение;
• разрыв (полный, частичный, отрыв от места крепления).

Случаются также комбинированные повреждения связок. Сочетание дегенеративных и разрушительных процессов, локализированных в местах прикрепления связок, называется энтезопатией. Эта болезнь возникает при запущенности воспалительных процессов, которые приводят к дегенеративным изменениям связок.

Энтезопатия сопровождается такими симптомами:

• тугоподвижность сустава;
• постоянные боли ноющего характера;
• повышение температуры над поврежденной областью;
• боль при напряжении мышц;
• резкая боль при ощупывании коленной области.

Диагностика энтезопатии осуществляется с помощью узи. В основном энтезопатия лечится медикаментозно и дополнительно с применением физиотерапевтических процедур. При несвоевременном лечении энтезопатия может привести к дегенеративному изменению связок и сухожильных волокон.

Разрывание связок сопровождается следующими симптомами:

• резкая, острая боль;
• опухлость колена;
• гемартроз, который проявляется покраснением, синюшностью колена;
• местное повышение температуры;
• ограничение двигательных способностей, иногда из-за большой боли – невозможностью опереться на поврежденную ногу;
• полное разрывание сопровождается нестабильностью сустава.

Боль при повреждениях связок устраняется путем прикладывания холодного компресса к поврежденному месту. Если боль не проходит, можно воспользоваться нестероидными противовоспалительными средствами (Ибупрофен, Индометацин, Диклофенак, Вольтарен).

При частичных надрывах, разрывах, которые не влекут за собой нестабильность сустава, — связки обычно срастаются сами. Хуже всего срастется задняя крестообразная связка, практически никогда не срастается сама надколенная связка.

Повреждения связок колена всегда сопровождаются устойчивой, иногда даже острой, болью

Чаще всего указанные повреждения возникают при занятиях контактными видами спорта, а также видами спорта, сопровождающимися выраженными нагрузками на коленные суставы. Второй по частоте причиной повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, особенно с участием мотоциклов и при ударе согнутых коленных суставов о приборную доску автомобиля.

Связочные структуры чаще травмируются в результате непрямого воздействия, передающегося костями сустава и реже при прямой травме.

Выделяют 4 основных механизма разрывов капсульно-связочных структур:

отведение, сгибание и ротация бедра внутрь по отношению к голени, когда при полной нагрузке весом тела на конечность происходит удар по ее наружной поверхности – возникает повреждение медиального связочного комплекса, если действие повреждающей силы продолжается дальше, то вовлекается передняя крестообразная связка, а затем и внутренний мениск;

приведение, сгибание и ротация бедра наружу по отношению к голени – встречается реже и вызывает повреждение латеральных частей капсульно-связочного аппарата коленного сустава, в первую очередь малоберцовой коллатеральной связки, далее элементов задненаружной части капсулы сустава, сухожилий подколенной и двухглавой мышц, подвздошно-большеберцового тракта. Может развиться тракционное повреждение малоберцового нерва, а при очень большой воздействующей силе рвутся одна или обе крестообразные связки;

переразгибание в коленном суставе – при непродолжительном воздействии сил повреждается передняя крестообразная связка, а при большой силе и продолжающемся воздействии – задняя крестообразная связка и элементы задней капсулы сустава;

смещение голени в переднезаднем направлении вызывает повреждение передней или задней крестообразной связки в зависимости от направления смещения голени.

Степень повреждения может быть различной: от небольших частичных повреждений отдельных волокон связки до полного разрыва одной или нескольких структур. Таким образом, тяжесть и распространенность повреждения капсульно-связочных структур зависит от величины, направления приложенной силы и ее рассредоточения.

Классификация

Повреждение связочной структуры – это разрыв волокон связки, ограниченный ее пределами. Выделяют три степени повреждения:

I степень – разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;

II степень – разрыв большего числа волоком связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;

III степень – полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.

При III степени повреждения выделяют, в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой.

суставные поверхности расходятся не более 5 мм;

расхождение составляет от 5 до 10 мм;

расхождение превышает 10 мм.

Возникшую нестабильность определяют по направлению смещения голени относительно бедра: медиальная, латеральная, передняя, задняя. В подавляющем большинстве наблюдений повреждения носят комплексный характер, и развивается многоплоскостная неустойчивость сустава.

При изолированном повреждении связок чаще всего страдают:

передняя крестообразная связка;

комплекс большеберцовой коллатеральной и медиальных капсулярных связок;

задняя крестообразная связка;

малоберцовая коллатеральная связка и латеральные капсулярные связки.

Наиболее часто встречающиеся сочетанные повреждения следующие:

передняя крестообразная связка и один из менисков;

триада Турнера – разрыв передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок, а также внутреннего мениска;

передняя крестообразная и большеберцовая коллатеральная связки.

Неадекватное лечение нестабильности сустава ведет к развитию его вторичного дегенеративно-дистрофического поражения. Хроническая нестабильность коленного сустава является причиной посттравматического деформирующего артроза у 21-30% больных.

Диагностика

Стабильность коленного сустава обеспечивается гармоничным и координированным взаимодействием формирующих его анатомических структур. Основой стабильности сустава является связочный аппарат. К вспомогательным структурам относятся фиброзная капсула, мениски, сухожилия и мышцы, окружающие сустав. Определенную роль в обеспечении стабильности играет форма бедренной и большеберцовой костей.

Основными жалобами пациентов в остром периоде повреждения связок являются выраженная боль, быстро нарастающий отек сустава, ограничение движений и нарушение опороспособности конечности. Неоперативное лечение приводит к купированию симптомов острого повреждения сустава, со временем формируется его хроническая нестабильность, характеризующаяся ощущением неустойчивости травмированного сустава при ходьбе и занятиях спортом, рецидивирующим синовитом, периодически возникающими «мягкими» и легко устранимыми блокадами сустава. Исключительно важно установить механизм травмы, позволяющий предположить повреждение связок.

Клиническая диагностика нестабильности сустава основана на проведении тестов, определяющих состояние той или иной связочной структуры под нагрузкой. По степени расслабленности оценивают ее состояние в сравнении с интактным коленным суставом. Особенно информативно проведение тестов после анестезии. Необходимо помнить о возможной врожденной повышенной системной эластичности капсульно-связочного аппарата, так называемом синдроме гипермобильности суставов. Как правило, при этом наблюдается избыточная симметричная рекурвация голеней, предплечий и чрезмерное тыльное разгибание пальцев кисти.

Тесты выполняют в положении больного лежа на спине при максимальном расслаблении мышц нижней конечности. Для определения состояния коллатеральных связок используют тесты отведения или приведения голени в положении сгибания в коленном суставе 150-160° и при полном разгибании. Избыточное отклонение голени наружу при тесте отведения в положении полного разгибания свидетельствует о повреждении длинных переднемедиальных волокон внутренней боковой связки. Положительный тест при 150-160° сгибания и отрицательный при полном разгибании говорит о повреждении заднемедиальной части большеберцовой коллатеральной связки и задней косой связки с сохранением переднемедиальных волокон связки.

Тест приведения в положении сгибания голени 150-160° определяет состояние латеральных стабилизаторов, при полном разгибании голени оценивают наружную боковую связку и сухожилие двуглавой мышцы бедра.

Состояние крестообразных связок и возможность переднезаднего и ротационного смещения голени определяют тестами «переднего и заднего выдвижного ящика» в нейтральном положении голени, при 30° внутренней и 15° наружной ротации, а также тестом Лахмана и тестом pivot-shift.

При нейтральной ротации голени оценивают только переднюю или заднюю крестообразные связки. Тесты «переднего и заднего выдвижного ящика» выполняют следующим образом: у лежащего на спине пациента фиксируют стопу в положении сгибания в коленном суставе 90° и тазобедренном суставе 45°. Обхватив верхнюю треть голени двумя руками, хирург смещает ее вперед и назад. При 30° ротации внутрь интактные латеральные связочные структуры и задняя крестообразная связка активно удерживают голень от подвывиха даже при поврежденной передней крестообразной связке, тест становится отрицательным. При 15° ротации наружу смещение голени вперед увеличивается в случае сопутствующего повреждения медиальных связочных структур.

Тест «переднего выдвижного ящика» может быть ложно отрицательным при острой травме сустава и сопровождающих его болезненности и выпоте, в случае напряжения мышц, окружающих коленный сустав, при ущемлении заднего рога медиального мениска препятствующем смещению голени вперед. При повреждении задней крестообразной связки голень находится в положении заднего подвывиха и тест «переднего выдвижного ящика» становится ложноположительным.

Более информативным при острой или застарелой травме сустава является тест Лахмана, приближающийся по чувствительности к 100%. Его выполняют следующим образом: хирург придает конечности положение сгибания в коленном суставе около 155-160°, оно достаточно безболезненно и комфортно в острой стадии повреждения. Бедро стабилизируют одной рукой, а второй охватывают заднюю часть верхней трети голени. Голень плавно смещают кпереди и кзади. Тест оценивают по ощущению смещения голени кпереди в виде конечной мягкой нефиксированной точки и внешней деформации контуров сустава.

Модификация этого теста - «Jerk»-тест предложен J.Hughston и соавт. в 1974 г.. Его выполняют таким же образом, но голень перемещают из положения сгибания в разгибание. О повреждении передней крестообразной связки свидетельствует внезапное соскальзывание голени кпереди и ощущение резкого толчка при 150° сгибания.

Повреждение задней крестообразной связки характеризуется положительным тестом «заднего выдвижного ящика», а также обратным тестом «соскальзывания» – при разгибании в коленном суставе голень вправляется из положения заднего подвывиха, при этом стопу необходимо удерживать в положении ротации наружу.

Для объективизации переднезаднего смещения голени используют артрометр. Во время исследования его фиксируют двумя ремнями к голени, противоупором служит надколенник. Степень смещения вперед в момент приложения фиксированного усилия определяют по показателям датчика. Разница в показателях смещения голени здоровой и поврежденной конечности в 2 мм свидетельствует о разрыве передней крестообразной связки.

Дополнительные методы исследования

Обзорная рентгенография коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях является обязательным методом исследования при повреждении связок. Она обладает высокой информативностью при отрывах связок с фрагментом кости в местах их анатомического прикрепления, чаще всего передней крестообразной связки с межмыщелковым возвышением большеберцовой кости у пациентов подросткового возраста. В остальных наблюдениях рентгенограммы дают возможность выявить сопутствующие повреждению связок, заболевания коленного сустава.

Для объективизации рентгенологического исследования и оценки степени повреждения связочных структур проводят рентгено-функциональную диагностику с применением аппаратных устройств различной конструкции.

Суть данного метода заключается в том, что силовое воздействие на голень в различных плоскостях в момент рентгенографии позволяет по степени ее смещения судить о состоянии подвергающихся нагрузке связок.

Дополнительная информация при повреждении капсуло-связочного аппарата может быть получена при контрастной артрографии, однако в последние годы многие исследователи подчеркивают невысокую информативность данного метода.

Двойное контрастирование незначительно повышает достоверность результатов исследования при повреждении передней крестообразной связки, в основном контрастируется и оценивается состояние синовиальной оболочки крестообразных связок, а не собственно связки.

Современные методы МРТ с высокой точностью могут определить нормальное состояние крестообразных и коллатеральных связок и их поражение.

Все медиальные и латеральные связки гомогенно темные и при разогнутом положении коленного сустава имеют четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев расценивают как симптом повреждения.

Точность диагностики состояния связок при помощи МРТ достигает 95-97%.

Завершающим этапом обследования пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур является диагностическая артроскопия. О повреждении коллатеральных связок свидетельствует субсиновиальное кровоизлияние по ходу связки, наблюдающееся в остром периоде. В отдаленном периоде косвенным признаком повреждения служит избыточная открываемость медиального или латерального отдела бедренно-большеберцового сустава. В заднелатеральном отделе можно обнаружить культю сухожилия подколенной мышцы или значительное снижение тонуса сухожилия при его разрыве.

Повреждения ПКС

Характеризуются разнообразием артроскопических симптомов. При свежих разрывах наблюдается кровоизлияние в связку, разрыв ее волокон, снижение тонуса связки и нарушение ее непрерывности, формирование культи связки на большеберцовой кости. В застарелых случаях отмечается снижение тонуса связки, замещение ее рубцом, часто припаянным к ЗКС, образование культи или полное отсутствие связки. Косвенным признаком разрыва даже при кажущейся непрерывности волокон связки служит чрезвычайно легкий осмотр всех отделов бедренно-большеберцового сустава из-за его чрезмерной «расслабленности».

ЗКС практически на всем протяжении можно рассмотреть только при отсутствии передней. В остальных случаях видна ее небольшая часть у места фиксации на внутреннем мыщелке бедренной кости, кровоизлияния в нее и служат признаком повреждения.

Лечение острых повреждений связок

Выбор метода лечения острых повреждений связок коленного сустава, является трудной задачей для хирурга и требует комплексной оценки данных клинико-рентгенологического обследования, сопоставления их с результатами артроскопии, строгого индивидуального подхода с учетом возраста пациента, степени физических нагрузок на него, профессиональной и спортивной активности. Такой подход обусловлен тем, что внесуставные коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, обладают хорошим потенциалом заживления и срастания.

При I степени повреждения медиальной коллатеральной связки показан покой, аппликации холода, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование коленного сустава или ношение мягкого наколенника в течение 4 недель.

При II степени повреждения иммобилизация конечности гипсовой лонгетной повязкой или шарнирным ортезом, защищающим от вальгизирующих нагрузок без ограничения сгибания и разгибания в течение 4-6 нед. и последующее консервативное реабилитационное лечение в подавляющем большинстве наблюдений приводят к полному функциональному восстановлению сустава.

Доказано, что даже при III степени изолированного повреждения медиальной коллатеральной связки нет необходимости в оперативном вмешательстве: иммобилизация сустава в течение 6 нед. в гипсовой повязке или ортезе, исключающем вальгизирующую нагрузку, и последующее неоперативное лечение привели к восстановлению стабильности сустава и его нормальному функционированию у 85% пациентов, тогда как операция и последующая иммобилизация позволили достигнуть 94% отличных результатов. В течение 2 нед. рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на костыли без осевой нагрузки на нижнюю конечность с последующим постепенным увеличением нагрузки до полной к 5-й неделе после травмы. Иммобилизация в шарнирном ортезе по сравнению с гипсовой повязкой позволяет, постепенно увеличивая амплитуду движений в коленном суставе, раньше начинать реабилитационное лечение, включающее в себя изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра, полусухожильной, нежной и полуперспончатой мышц, подъемы ноги вверх, тренировку абдукторов бедра. После окончания иммобилизации интенсивность ЛФК возрастает, рекомендуется массаж мышц бедра, гидрокинезотерапия, механотерапия, элекгромиостимуляция, ФТЛ. В течение 3-4 мес. при физических и спортивных нагрузках показано эластическое бинтование коленного сустава или ношение наколенника. Возврат к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет не менее 90% по сравнению с интактной конечностью.

Следует отметить, что полные разрывы большеберцовой коллатеральной связки, располагающиеся в зоне проксимального прикрепления, лучше поддаются неоперативному лечению, чем повреждения, локализующиеся у ее дистального конца.

Повреждения латеральной коллатеральной связки в клинической практике встречаются значительно реже, поэтому нет таких убедительных данных, способствующих выбору правильной тактики лечения. Однако большинство отечественных и зарубежных хирургов склоняются к неоперативной тактике при изолированных повреждениях малоберцовой коллатеральной связки: 4-6 недель иммобилизации конечности с последующим полноценным неоперативным лечением позволяют добиться восстановления функции сустава.

Показания к оперативному лечению в остром периоде после повреждения коллатеральных связок ставят при их отрыве от места анатомического прикрепления с фрагментом кости. В таком случае операция заключается в обнажении места отрыва связки, эвакуации гематомы, репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок, трансоссальных швов. Металлоконструкции не должны располагаться в зонах, где происходит скольжение связок во время движений в коленном суставе, например, около края суставной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости, так как это может вызвать ограничение подвижности в суставе или привести к растяжению и разрыву связки.

Гораздо сложнее выбор тактики лечения при повреждении крестообразных связок. Будучи расположенными интраартикулярно и покрытыми тонкой синовиальной оболочкой, крестообразные связки обладают незначительным потенциалом сращения в случае частичного разрыва их волокон и сохранения непрерывности синовиального покрытия. При полном разрыве связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для дальнейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются. Широко применявшиеся ранее попытки сшивания разорванных волокон связки в остром периоде повреждения также к успеху не приводили, связка не срасталась и со временем формировалась хроническая нестабильность сустава. Поэтому в настоящее время подавляющее большинство хирургов считают необходимым изначально выполнять пластическое замещение поврежденной передней крестообразной связки или дополнять ее шов укреплением ауто- или аллотрансплантатом.

Операция в остром периоде имеет ряд недостатков:

далеко не всегда возможно установить степень повреждения крестообразных связок в остром периоде после травмы даже с учетом данных артроскопии;

раннее оперативное вмешательство сопровождается значительными техническими трудностями;

при выполнении реконструкции крестообразных связок в остром периоде послеоперационная реабилитация и функциональное восстановление сустава требуют значительно большего времени.

Более того, не все пациенты с повреждением крестообразных связок, подтвержденным результатами объективного обследования, предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после травмы.

На основании этого большинство хирургов в остром периоде повреждения крестообразных связок придерживаются неоперативной тактики лечения. Целью реабилитационной программы является восстановление дефицита проприоцепции и силы мышц нижней конечности. Потеря проприоцепции, вызванная повреждением ИКС, снижает афферентные нервные сигналы и нейромышечный ответ на избыточное переднее смещение голени, что вносит существенный вклад в развитие атрофии четырехглавой мышцы бедра, и особенно m. vastus medialis.

Неоперативное лечение условно можно разделить на ряд периодов или фаз.

I период – при госпитализации пациента выполняют пункцию сустава для эвакуации крови, накладывают гипсовую иммобилизацию в положении полного разгибания в коленном суставе, назначают обезболивающие препараты, местно – холод. После уменьшения болевого синдрома разрешают ходьбу с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, назначают ФТЛ, рекомендуют изометрические упражнения: ритмичные сокращения четырехглавой мышцы бедра, подъемы прямой ноги, разогнутой в коленном суставе.

II период – когда пациент становится способен ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность, иммобилизацию сустава можно осуществлять шарнирными ортезами с ограничением амплитуды сгибания в суставе в пределах 180-120 0 и к концу периода до 90°. Назначают ЛФК и ФТЛ, направленные на уменьшение боли в суставе и его отека, увеличение амплитуды движений и силы мышц. ЛФК проводят в пределах указанной амплитуды движений в суставе, она включает в себя упражнения по закрытой кинетической цепи, во время которых стопа контактирует с полом, педалью или платформой, что увеличивает компрессирующие силы между бедренной и большеберцовой костью, защищая коленный сустав от чрезмерных срезающих нагрузок и минимизируя смещение голени вперед, например, плавные толчки ногой с сопротивлением, приседания, тренажеры, имитирующие ходьбу по лестнице, и т. п. Кроме ЛФК по закрытой кинематической цепи лечебной гимнастики рекомендуются подъемы нижней конечности в разных плоскостях, изокинетические и изотонические упражнения для полусухожильной и изящной мышц, изотонические упражнения для четырехглавой мышцы бедра по амплитуде от 150 до 90°, занятия на велотренажере.

III период – продолжаются активные занятия ЛФК с постепенно возрастающей нагрузкой, плавание в бассейне, механотерапия, дозированные занятия бегом. Во время физической активности и ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.

IV – активные занятия спортом и механотерапией с возрастающей нагрузкой, направленные на увеличение силы мышц конечности, особенно четырехглавой мышцы бедра.

Показания к оперативному лечению повреждения крестообразных связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава.

Если произошел отрыв передней крестообразной связки, то под эндоскопическим контролем или выполнив переднемедиальную артротомию фрагмент кости со связкой репонируют и фиксируют с помощью изогнутых спиц, винта или скобок. При небольших размерах фрагмента связку над ним П- или Z-образно прошивают прочной нитью из нерассасывающегося шовного материала, в медиальном мыщелке большеберцовой кости тонким шилом или 2-мм сверлом формируют два параллельных канала, выходящих на плато в зоне дистального прикрепления ПКС, через которые проводят нити и завязывают их внесуставно над костным мостиком или на дополнительно проведенном кортикальном винте с шайбой. Кратер на плато большеберцовой кости предварительно должен быть углублен, чтобы фрагмент кости можно было полностью в него погрузить, восстановив тем самым нормальный тонус ПКС.

При отрыве ЗКС в положении пациента на животе выполняют заднюю артротомию, фрагмент кости репонируют и фиксируют винтом.

Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации. При стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом с ограничением движений от 90 до 160°. При сомнении в надежности достигнутой фиксации конечность на 6 недель иммобилизуют гипсовой повязкой под углом сгибания коленного сустава 170° с последующим реабилитационным лечением.

Если в результате неоперативных мероприятий устранить блокаду сустава не удалось, то выполняют артроскопию. При установленном повреждении менисков выполняют их резекцию или накладывают шов, оценивают характер повреждения ПКС. Вопрос о необходимости реконструкции поврежденной связки решают с учетом степени ее повреждения, возраста пациента, его физической активности. При наложении шва на разорванный мениск показано и восстановление ПКС, так как для сращения мениска исключительно важна стабильность сустава.

Повреждения нескольких связок. При повреждении нескольких связок коленного сустава хирург должен точно определить степень повреждения каждой из них, оценить состояние менисков и планировать дальнейшее лечение с учетом возраста пациента и его физической и спортивной активности.

При злосчастной триаде O"Donoghue, наиболее часто встречающемся сочетанном повреждении капсульносвязочного аппарата коленного сустава, в остром периоде после травмы в большинстве случаев показано неоперативное лечение, подробно изложенное выше. Показания к операции ставят при отрыве одной из связок с фрагментом кости или неустранимой блокаде сустава. Репозицию и фиксацию фрагмента кости большеберцовой коллатеральной связки рекомендовано сочетать с пластикой ПКС, а рефиксацию фрагмента кости ПКС – с наложением шва на медиальную коллатеральную связку. Такая тактика обусловлена тем, что хирургическое восстановление лишь одной из поврежденных связок в дальнейшем может приводить к нестабильности сустава со стороны другой и требовать повторного оперативного вмешательства. При артроскопической резекции мениска одномоментное восстановление связок в остром периоде показано у спортсменов высокой квалификации, у остальных пациентов удаление фрагмента мениска дополняют резекцией нестабильных волокон ПКС и проводят неоперативное лечение разрыва медиальной коллатеральной связки. При наложении шва на мениск показано оперативное восстановление всех поврежденных связок.

При сочетанном повреждении малоберцовой коллатеральной и передней или задней крестообразных связок показания к неоперативному и оперативному лечению такие же, схожа и тактика оперативного вмешательства.

Лечение хронической нестабильности коленного сустава

Неоперативное лечение хронической нестабильности коленного сустава имеет целью уменьшение болей и отека сустава, предотвращение эпизодов его нестабильности, восстановление полной амплитуды движений в суставе и нормальной ходьбы пациента. Основными его элементами являются упражнения по закрытой и открытой кинетической цепи, направленные на усиления активной мышечной стабилизации сустава. Пациентам рекомендуют избегать таких движений и занятий спортом, которые провоцируют возникновение симптомов нестабильности, а при нагрузке – использовать наружные фиксаторы сустава, которые помогают предотвратить повреждение других внутрисуставных структур: менисков, хряща. Хотя ортезы не восстанавливают нормальную биомеханику коленного сустава, они улучшают субъективную оценку его функции либо из-за усиления проприоцепции, либо за счет того, что служат постоянным источником тактильных ощущений, напоминая о необходимости оберегать поврежденную конечность.

Большое количество неудовлетворительных результатов неоперативного лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава, выражающихся в частом сопутствующем повреждении менисков, хряща, раннем развитии посттравматического гонартроза, необходимости ограничений в спортивной и повседневной жизни пациентов, привело к преобладанию активной хирургической тактики лечения данного патологического состояния, особенно при повреждении крестообразных связок.

При постановке показаний к операции хирург должен анализировать следующие основные факторы:

возраст пациента; больные в возрасте от 20 до 40 лет являются оптимальными кандидатами для реконструктивного вмешательства; у пациентов старше 50 лет и активно растущих подростков показания к операции устанавливают строго индивидуально;

профессия и физическая активность пациента; люди с низкими профессиональными и повседневными физическими нагрузками успешно поддаются неоперативному лечению;

отношение к спорту; профессиональные спортсмены и активно участвующие в спортивных занятиях люди нуждаются в стабилизации поврежденного сустава, особенно в игровых, контактных и экстремальных видах спорта;

частота и выраженность симптомов повреждения связок коленного сустава; при компенсированной форме нестабильности и возникновении ее рецидивов 1-2 раза в год от операции можно воздержаться, тогда как развитие субкомпенсированной и декомпенсированной нестабильности с частыми обострениями заболевания делают оперативное вмешательство необходимым;

наличие признаков дегенеративно-дистрофических изменений сустава; оперативное вмешательство на связках при умеренном и выраженном сопутствующем гонартрозе может привести к быстрому прогрессированию патологического процесса.

Развитие хирургических методов лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава позволило отказаться от неэффективных операций и в настоящее время широкое клиническое применение получили несложные в техническом исполнении, надежные, менее травматичные операции.

Впервые сшивание разорванных крестообразных связок выполнил A. Robson, применив расщепление культи ЗКС для ее удлинения. Однако основоположником статических стабилизирующих операций на коленном суставе является С.И. Греков, использовавший для восстановления поврежденной ПКС аутотрансплантат из широкой фасции бедра, проводимый в костных каналах в бедренной и большеберцовой костях. Дальнейшее развитие методы статической внутрисуставной стабилизации коленного сустава получили в работах Е. Неуgroves, М.И. Ситенко, А.М. Ланда, К. Jones.

Детальное изучение функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава позволило обосновать и разработать внесуставные способы оперативного лечения повреждений крестообразных связок.

В 60-80-х годах прошлого столетия широкое распространение получили активно-динамические способы стабилизации коленного сустава.

В последние годы абсолютное большинство хирургов считают необходимым восстановление анатомической непрерывности поврежденных связок, а операции внесуставной и динамической стабилизации могут применяться как дополнительные в комплексе хирургического лечения сложных форм нестабильности коленного сустава.

Оперативное лечение повреждений крестообразных связок

Основными этапами реконструкции крестообразных связок являются:

диагностическая артроскопия;

взятие и подготовка трансплантата;

обработка межмыщелковой ямки;

формирование бедренного и большеберцового каналов;

проведение, натяжение и фиксация трансплантата.

На этапе диагностической артроскопии подтверждают несостоятельность ПКС, выполняют необходимое вмешательство на поврежденном мениске или хряще.

Выбор трансплантата.

Для восстановления поврежденных связочных структур в настоящее время применяют различные типы трансплантатов: аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и, реже, синтетические протезы. Биологические трансплантаты обладают потенциалом ремоделирования и интеграции в суставе, поэтому их используют наиболее часто.

Для аутопластики крестообразных связок используют следующие трансплантаты: трансплантат из связки надколенника с двумя костными блоками из бугристости большеберцовой кости и надколенника, четырехпучковый трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц и трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы.

Длительно «золотым стандартом» в реконструкции ПКС считался аутотрансплантат из средней трети связки надколенника шириной 8-11 мм с двумя костными блоками. Он обладает следующими преимуществами: выдерживает нагрузку на растяжение до 2300-2900 Н, обладает значительной жесткостью – 620 Н/мм, позволяет добиться первичной прочной фиксации в бедренном и большеберцовом каналах с последующим формированием костного сращения между трансплантатом и стенкой канала. Потенциальные недостатки указанного трансплантата – болезненность донорского места и снижение прочности связки надколенника, что может привести к ее разрыву.

Аллотрансплантаты и их недостатки

В последние годы все более широкое клиническое применение получает четырехпучковый аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Он выдерживает нагрузку на растяжение до 4000 Н, жесткость его составляет до 770-800 Н/мм. Крайне редко развивается болезненность в месте взятия трансплантата. Четырехпучковый трансплантат позволяет добиться более анатомичного восстановления двухпучковой структуры крестообразных связок. В то же время сращение сухожилия со стенками костных каналов происходит медленнее и прочность фиксации не столь высока, как при использовании трансплантата из связки надколенника с костными блоками.

Для реконструкции крестообразных связок применяют также аутотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Он обладает высокими прочностными характеристиками, выдерживая нагрузку на растяжение до 2300 Н, и чаще всего используется при ревизионных операциях и повреждении нескольких связок.

Ряд исследователей считают, что различные методы аутопластики связок коленного сустава не лишены недостатков и имеется немало преимуществ в использовании аллотрансплантатов, особенно если возникает необходимость в ревизионных операциях. К неоспоримым достоинствам аллопластики можно отнести отсутствие донорской раны и всех связанных с этим осложнений, укорочение времени оперативного вмешательства и снижение его травматичности, вариабельность размеров трансплантата, небольшие операционные разрезы, уменьшение случаев послеоперационного артрофиброза.

Потенциальными недостатками аллотрансплантатов принято считать возможность передачи инфекционных, особенно вирусных, заболеваний и развитие реакции отторжения. Однако реальный уровень зафиксированной передачи инфекции при аллопластике ПКС крайне мал, а современные методы обработки и стерилизации приводят к гибели большинства клеток аллотрансплантата и, следовательно, разрушению антигенов, что сводит иммунный ответ к минимуму.

Аллотрансплантат представляет собой биологическую коллагеновую матрицу, которая после имплантации в сустав проходит через такие же четыре стадии, как и аутотрансплантат: некроз, реваскуляризацию, пролиферацию клеток и ремоделирование. Большинство авторов считают, что сроки перестройки сухожильных ауто- и аллотрансплантатов одинаковы, в то время как другие придерживаются мнения, что приживление аллогенной ткани требует большего времени. Для реконструкции связок коленного сустава чаще всего используют обработанные различными методами сухожилия связки надколенника, передней и задней большеберцовых мышц, длинной малоберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, пяточное сухожилие.

В РНИИТО им. Р.Р. Вредена первая аллопластика ПКС с использованием сухожилия длинной малоберцовой мышцы была выполнена в 1967 г. Н.В. Корниловым и Р.В. Росковым. К настоящему времени накоплен опыт более 1500 подобных хирургических вмешательств, отдаленные результаты которых свидетельствуют о высокой надежности аллотрансплантатов.

Сравнение результатов применения ауто- и аллотрансплантатов для реконструкции ПКС, по данным Наrper и соавт., показало, что в сроки от 3 до 5 лет при наблюдении за 244 пациентами выявлены одинаковые показатели устойчивости и функциональных возможностей суставов в обеих группах.

Таким образом, опыт отечественных и зарубежных ортопедов свидетельствует, что ауто- и аллотрансплантаты для восстановления крестообразных связок на сегодняшний день являются вполне конкурентоспособными и каждая клиника решает вопрос их применения по-своему.

В настоящее время значительно уменьшился интерес к синтетическим трансплантатам. Это связано прежде всего с тем, что ряд авторов в случаях применения подобных материалов, в частности дакрона и гортекса, для пластики ПКС, довольно часто обнаруживали разрыв протеза связки. Кроме этого, при использовании синтетических материалов отмечены и другие осложнения – рецидивирующий синовит, прогрессирующий остеолиз вокруг каналов в мыщелках, особенно большеберцовой кости, высокий процент инфекционных осложнений, а также низкая возможность бнотрансформации трансплантата, приводящая в дальнейшем к его несостоятельности.

Забор и подготовка аутотрансплантата

Трансплантат из связки надколенника с костными блоками.

Забор костно-сухожильного трансплантата из связки надколенника осуществляют из срединного доступа длинной 8-12 см или из двух поперечных доступов длинной 2-3 см в проекции надколенника и бугристости большеберцовой кости.

При использовании продольного доступа отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, затем, вскрыв паратенон, мобилизуют связку надколенника. Хирург вырезает сухожильный трансплантат из средней трети связки шириной около 10 мм, используя для этого скальпель или специальный нож с двумя лезвиями, при этом необходимо стремиться сохранить непрерывность боковых волокон трансплантата. Костные блоки из бугристости большеберцовой кости и надколенника забирают с помощью осцилляторной пилы. Длина блоков составляет 20-25 мм, ширина 10-11мм. Блоку из бугристости большеберцовой кости придают треугольную форму, а надколенниковому – трапециевидную.

Далее хирург очищает сухожильную часть от жировой ткани, уточняет размеры сухожильной и костной частей трансплантата с помощью специального измерителя и формирует необходимый диаметр костных блоков для предотвращения их заклинивания в бедренном и большеберцовом каналах. Костные блоки просверливают в дистальных частях и прошивают прочной нитью, за которую осуществляют проведение и натяжение трансплантата.

При выполнении доступа из двух поперечных разрезов забор сухожильной части трансплантата производят подкожно специальным ножом с двумя параллельными лезвиями, а костные блоки формируют так же, как описано выше.

Трансплантат из сухожилия нежной и полусухожильной мышц.

Для выделения сухожилий гусиной лапки выполняют вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки 5 см длинной на 1-2 см медиальнее бугристости большеберцовой кости, начиная его на 2-3 см дистальнее суставной линии. После мобилизации кожи и подкожной клетчатки пальпируют сухожилия гусиной лапки, коагулируют проходящие в этой области вены. Далее субпериостально отделяют сухожилия гусиной лапки до медиальной коллатеральной связки и синовиальной сумки гусиной лапки. Отвернув лоскут из трех сухожилий гусиной лапки, хирург ножницами мобилизует дистальные концы сухожилий нежной и полусухожильной мышц. Для выделения сухожильной порции нежной и полусухожильной мышц применяют специальный сферический нож, позволяющий отделить трансплантат от окружающих тканей, а при достижении мышечного брюшка – от сухожилия. После забора одного или двух сухожилий хирург формирует из них двух или, предпочтительнее, четырехпучковый трансплантат: резецируют остатки мышечной ткани, концы сухожилий прошивают нерассасывающимися прочными нитями для их последующего проведения через костные каналы.

Подготовка аллотрансплантата.

После вскрытия упаковки стерильные аллотрансплантаты на 30-40 мин помещают в 0,9% раствор натрия хлорида с антибиотиком. Аллотрансплантаты из сухожилий передней и задней большеберцовых мышц, длинной малоберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, пяточного сухожилия содержат один фрагмент кости, которому кусачками Листона следует придать округлую форму, причем его размеры должны в 1,5-2 раза превышать диаметр канала в мыщелке бедренной кости. После этого дистальный конец аллосухожилия прошивают толстой нитью по Розову или по Кюнео. Затем подготовленный трансплантат проводят через отверстия калибровочной панели для выбора оптимального диаметра костных каналов и предотвращения его заклинивания. Если в толще аллосухожилия имеются сесамовидные кости, то их переферические края срезают скальпелем или ножницами до требуемого диаметра.

Если используют аллотрансплантат из связки надколенника, то его сухожильную часть и костные блоки обрабатывают по такой же методике, как и аутотрансплантат.

Обработка межмыщелковой ямки

При обработке межмыщелковой ямки удаляют рубцово-измененные остатки поврежденной крестообразной связки. Следует отметить, что у большинства индивидуумов, перенесших повреждение ПКС, отмечается сужение межмыщелковой ямки вследствие более широкого наружного мыщелка бедренной кости. Поэтому для правильного размещения бедренного канала и исключения импиджмента трансплантата ПКС в стенозированной межмыщелковой ямке узким остеотомом или шейвером выполняют экономную резекцию медиального края наружного мыщелка бедренной кости в направлении спереди назад, до достижения зоны перехода наружного мыщелка в заднюю стенку диафиза бедренной кости, что подтверждается заведением за нее артроскопического крючка. После резекции ширина межмыщелковой ямки должна составлять около 20 мм, для чего обычно бывает достаточно удалить 3-5 мм медиальной стенки наружного мыщелка бедренной кости. Важно, чтобы обработанная поверхность кости не имела острых выступов, которые могут повредить трансплантат.

Формирование бедренного и большеберцового каналов.

Правильное размещение бедренного и большеберцового каналов позволяет восстановить анатомическое расположение крестообразной связки в суставе, исключить избыточные нагрузки на трансплантат, его растяжение или разрыв и избежать послеоперационной контрактуры, это ключевой фактор благоприятного исхода операции.

Наиболее частыми техническими ошибками при реконструкции ПКС являются смещение кпереди бедренного или большеберцового каналов. Избыточное переднее расположение бедренного канала приводит к перегрузкам и растяжению трансплантата при сгибании голени или к формированию разгибательной контрактуры. Смещение кпереди большеберцового канала вызывает ограничение разгибания голени из-за давления на трансплантат межмыщелковой ямки, с последующим перетиранием трансплантата.

Внутрисуставное отверстие бедренного канала при пластике ПКС располагается на медиальной стенке наружного мыщелка бедренной кости в позиции 11 часов для правого коленного сустава и 13 часов для левого коленного сустава, на 6-7 мм кпереди от зоны перехода наружного мыщелка в заднюю стенку диафиза бедренной кости с тем, чтобы толщина задней корковой стенки канала не превышала 2 мм. Для формирования канала в бедренной кости коленный сустав сгибают под углом 90-100°. В зависимости от особенностей фиксации трансплантата бедренный канал может быть сквозным или заканчиваться слепо. В последнем случае его глубина должна быть достаточной для полного погружения костной части трансплантата.

Входное отверстие большеберцового канала располагается на два поперечника пальца ниже суставной щели и один поперечник пальца кнутри от связки надколенника, внутрисуставное отверстие – у заднего края переднего рога наружного мениска, на 7 мм кпереди от ЗКС и посередине между мыщелками бедренной кости. Направитель устанавливают под углом 45-55°, конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом.

Внутрисуставное отверстие бедренного канала при пластике ЗКС располагается на латеральной стенке внутреннего мыщелка бедренной кости, его локализацию определяют после удаления рубцов связки, канал можно высверливать изнутри наружу или с использованием направителя снаружи внутрь. Входное отверстие большеберцового канала располагается на 6-7 см ниже суставной щели по передней поверхности посередине между заднемедиальным краем и гребнем, внутрисуставное отверстие локализуется на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине. Для предотвращения повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка рекомендуется выполнять дополнительный «безопасный» доступ по заднемедиальной поверхности коленного сустава с выходом на середину задней поверхности большеберцовой кости.

После формирования каналов в области внутрисуставных отверстий необходимо тщательно удалить прилегающий мягкотканный дебрис и сгладить острые края костей при помощи выкусывателей, кюреток, рашпилей или шейвера.

Правильность расположения бедренного и большеберцового каналов может быть уточнена рентгенологически. Существует мнение, что в идеальной ситуации наклон большеберцового туннеля по отношению к внутрисуставному изометрическому отверстию составляет 30° медиально во фронтальной и 20° кпереди в сагиттальной плоскости. Бедренный канал по отношению к внутрисуставному изометрическому отверстию должен быть наклонен на 25° кпереди в сагиттальной и на 15° латерально во фронтальной плоскости.

Проведение, натяжение и фиксация трансплантата.

Подготовленный трансплантат вначале проводят в бедренный канал. Если он заканчивается слепо, то для этого используют спицу с ушком, с помощью которой по каналу на передненаружную поверхность дистальной трети бедренной кости выводят нити, фиксирующие проксимальный конец трансплантата, и, натягивая их, располагают его в туннеле. Если бедренный канал сквозной и трансплантат проводят снаружи внутрь, то возникает необходимость в дополнительном доступе в проекции наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости при пластике ПКС или ЗКС соответственно. В большеберцовый канал трансплантат проводят с помощью проволоки, нитей или гибких проводников. Костные части трансплантата не должны выступать в полость сустава. После проведения трансплантата через оба канала проверяют отсутствие его ущемления в межмыщелковой ямке при 150° сгибания и полном разгибании в коленном суставе.

Важнейшим моментом реконструкции крестообразных связок является фиксация трансплантата в костных каналах. При использовании костно-сухожильного трансплантата из связки надколенника ригидная фиксация позволяет добиться костного сращения трансплантата со стенками канала, тогда как соединительнотканное сращение сухожильного ауто- или аллотрансплантата происходит значительно медленнее и не столь прочно. Различают прямые и непрямые способы фиксации трансплантатов. Прямая фиксация достигается при использовании интерферентных винтов, винтов с зубчатыми шайбами, скобок или перекрещивающихся спиц, непрямая – полиэстеровых лент и нерассасывающихся шовных нитей, фиксируемых к корковому слою бедренной или большеберцовой кости при помощи пуговиц, винтов, шайб или скобок в различных комбинациях.

Наиболее популярным методом фиксации костно-сухожильных трансплантатов является самонарезающий конический интерферентный каннюлированный винт предложенный Кигозака, вводимый строго параллельно стенке канала и костному блоку. При отклонении винта более чем на 15° его способность противостоять вытягивающим нагрузкам снижается на 50%. Большинство исследователей считают, что при эндоскопической фиксации изнутри наружу губчатую часть костного блока трансплантата в бедренном канале следует ориентировать в передненаружном направлении, чтобы интерферентный винт при введении не повредил прикрепления ауто- или аллосухожилия к корковому слою кости. При этом направляющая спица для канюлированного интерферентного винта должна быть установлена между краем бедренного туннеля и губчатой частью костного блока в направлении, параллельном каналу. Если фиксация интерферентным винтом осуществляется снаружи внутрь через дополнительный наружный доступ, то риск повреждения трансплантата невелик и допустимо введение интерферентного винта вдоль корковой поверхности блока, что, по мнению отдельных авторов, обеспечивает хороший контакт губчатой кости трансплантата и канала, оптимизируя сращение.

В последние годы наряду с металлическими конструкциями широко используются биорассасывающиеся интерферентные винты, особенно для сухожильных трансплантатов, ранее закрепляемых разнообразными способами непрямой фиксации.

В реконструкции задней крестообразной связки широко применяется техника «onlay» – костный фрагмент трансплантата укладывают в подготовленный желоб на задней поверхности большеберцовой кости и фиксируют губчатым винтом. Такая же методика используется и для фиксации костной части трансплантата ИКС, если после натяжения он выступает из большеберцового канала.

Вначале трансплантат фиксируют в бедренной кости, после чего возникает необходимость его натяжения перед окончательной фиксацией в большеберцовом канале. При недостаточном натяжении трансплантата нестабильность сустава не будет устранена, при избыточном – сформируется сгибательная контрактура.

Van Kampen и соавт., исследуя результаты реконструкции ПКС при интраоперационном натяжении трансплантата силой 20, 40 и 80 через 2 года после операции, установили, что в последней группе смещение голени кпереди было значительно меньше, однако достоверных клинических различий среди всех наблюдений продемонстрировано не было. Таким образом, оптимальная степень натяжения трансплантата к настоящему времени окончательно не определена. Стоит полагать, что достаточным является непрерывное сильное натяжение, создаваемое одной рукой ассистента за лигатуры, проведенные через дистальный конец трансплантата, при котором отсутствует расслабленность нитей. Следует отметить, что перед натяжением и фиксацией трансплантата необходимо устранить смещение голени кпереди или кзади. Натяжение и фиксацию трансплантата ПКС осуществляют при 160-170° сгибания голени, задней крестообразной связки – при 100-110° сгибания голени.

После окончательной фиксации производится тестирование достигнутой стабильности выполнением теста Лахмана и визуальным осмотром трансплантата с его пальпацией крючком в пределах полной амплитуды движений в коленном суставе.

Хирургическое лечение повреждений медиального капсульно-связочного аппарата

Оптимальными методами стабилизации коленного сустава при повреждении большеберцовой коллатеральной связки являются аутопластика местными тканями, аллопластика и активно-динамическая стабилизация по методу D. Bosworth.

Для доступа к поврежденным структурам используют заднемедиальный дугообразный разрез, от внутреннего надмыщелка бедренной кости, до внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Следует стараться не повредить большую подкожную вену, располагающуюся в задневнутренней части формируемого лоскута, а также портняжную ветвь n. saphenus, находящуюся между m. sartorius и m. gracilis, так как при ее пересечении нарушается кожная чувствительность по всей внутренней поверхности голени до голеностопного сустава.

При аутопластике местными тканями выделяют фиброзную часть капсулы сустава и поврежденную большеберцовую коллатеральную связку. На рубцово-измененную, функционально неполноценную связку накладывают П-образные швы из нерассасывающегося шовного материала выше и ниже суставной щели в продольном и поперечном направлении. Узлы завязывают при сгибании голени 145-150°. Эти стягивающие швы создают плотный продольный валик в проекции связки, укорачивают рубцово-измененную связку и укрепляют медиальную часть капсулы сустава.

При аллопластике после выделения большеберцовой коллатеральной связки в анатомических точках ее фиксации – внутреннем надмыщелке бедренной кости и внутреннем мыщелке большеберцовой кости – формируют поперечные костные каналы, через которые проводят аллотрансплантат. Последний прошивают чрескостно в каналах при натяжении и сгибании голени 145-150°. Аллотрансплантат подшивают в шахматном порядке к медиальной коллатеральной связке.

Активно-динамическая стабилизация по методу Bosworth состоит в следующем. Из заднемедиального доступа производят мобилизацию и отсепаровку сухожилия m. semimenmbranosis от гусиной лапки вверх. Затем на внутреннем надмыщелке бедренной кости долотом формируют П-образную костно-надкостничную створку, в которую помещают сухожилие при сгибании голени 135°. Створку укрепляют трансоссальными швами с фиксацией сухожилия.

Хирургическое лечение повреждений латерального капсульно-связочного аппарата

Оперативное лечение латеральной нестабильности до настоящего времени остается сложной задачей. В клинической практике используют различные методики ауто- и аллопластики поврежденных связочных структур.

В качестве хирургического доступа применяют наружный разрез от латерального надмыщелка бедренной кости до головки малоберцовой кости. После ревизии поврежденных структур формируют каналы в головке малоберцовой кости и наружном надмыщелке бедренной кости диаметром 7-8 мм. Через каналы проводят аллотрансплантат или аутотрансплантат из сухожилия m. semitendinosus, его укладывают по ходу латеральной коллатеральной связки в форме цифры 8 или обычной дупликатуры и прошивают чрезкостными швами с натяжением, придавая голени положение смещения кпереди, ротации внутрь и сгибания на 30°.

Для аутопластики поврежденной латеральной коллатеральной связки местными тканями используют сухожилие двуглавой мышцы бедра. После хирургического доступа к поврежденной связке выделяют и мобилизуют сухожилие m. biceps, его расщепляют по ходу волокон на две половины, оставляют прикрепленным к головке малоберцовой кости, а переднюю порцию пересекают проксимально и, сместив кпереди, фиксируют к наружному надмыщелку бедренной кости.

При сращении поврежденных латеральных связочных структур с незначительным удлинением и умеренной степени нестабильности выполняют операцию натяжения латеральных стабилизаторов. Для этого выделяют место прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости латеральной коллатеральной связки, сухожилия подколенной мышцы, дуговидной связки и латеральной головки икроножной мышцы. Указанные образования мобилизуют, выполняют остеотомию места их прикрепления и с костной пластинкой смещают вперед и вверх. Натянув, таким образом, сухожильно-связочный комплекс, его фиксируют в подготовленном костном ложе винтом, скобками или трансоссальными швами.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация пациентов направлена на последовательное восстановление амплитуды движений в суставе, полной осевой нагрузки, силы мышц нижней конечности, возвращение больного к повседневным деятельности, работе и занятиям спортом. Особенности программы реабилитации определяются методом хирургического вмешательства, видом и прочностью использованного трансплантата, стабильностью фиксации трансплантата в костных каналах. Следует принимать во внимание не только процессы заживления в зонах фиксации трансплантата, но и сроки ремоделирования и созревания его внутрисуставного участка. Как в случае ауто-, так и аллопластики, явления некроза достигают максимума к 6-й неделе после имплантации трансплантата мезенхимальными клетками его прочность постепенно увеличивается.

Через 16 недель наблюдается активная пролиферация клеток и синтез коллагена, после чего начинается стадия ремоделирования. К году после операции трансплантат прочно инкорпорирован в костных каналах и макроскопически выглядит как нативная связка, хотя по данным биомеханических исследований его предельная прочность на разрыв составляет всего 30-50% от прочности нормальной ПКС.

За последние десятилетия развитие методов хирургического лечения повреждений ПКС существенно изменило подходы к реабилитации таких пациентов. Раньше восстановительное лечение начиналось только через 6 недель после хирургического вмешательства, когда заканчивалась гипсовая иммобилизация. В настоящее время преимущества ранних движений являются неоспоримым фактом, так как обездвиженность и отсутствие нагрузки вызывают стойкие атрофические изменения во всех тканях опорно-двигательной системы.

Вместе с тем в течение периода перестройки и созревания трансплантат должен быть защищен от чрезмерных циклических нагрузок, пиковых перегрузок и растяжения.

У пациентов с синдромом врожденной гипермобильности суставов, сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы заживления, а также при восстановлении нескольких связок одновременно, разумно использовать менее активные реабилитационные подходы. Если наряду со связками производили вмешательство на суставном хряще или накладывали шов на мениск, то в течение 4-6 недель запрещена осевая нагрузка на конечность.

Оптимальным является мультидисциплинарный подход к восстановительному лечению, при котором коллектив участников состоит из ортопеда, физиотерапевта, методиста ЛФК, массажиста и, что наиболее важно, самого пациента, который на протяжении всего восстановительного периода должен оставаться мотивированным и активно вовлеченным во все аспекты лечения.

Большинство исследователей полагают, что обучение пациентов использованию дополнительных средств опоры, а также упражнениям ЛФК следует начинать в предоперационном периоде.

В настоящее время при надежной фиксации трансплантата можно руководствоваться следующей рабочей схемой восстановительного лечения после пластики ПКС.

Для уменьшения отека и боли в течение первых 3 суток после операции нижней конечности придают возвышенное положение, на область коленного сустава кладут холод постоянно в первые 24 ч, а затем по 3-4 раза в день в течение 15-20 мин, вплоть до 72 ч после операции.

По показаниям применяют ненаркотические аналгетики или нестероидные противовоспалительные препараты в таблетированных и парентеральных формах.

В течение первой недели ортез фиксируют в положении 170° сгибания в коленном суставе. Пассивные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 90° разрешаются на 1-е сутки после операции, во время их выполнения фиксатор снимают. Начиная со 2-й недели сгибание в ортезе постепенно увеличивают, по мере восстановления амплитуды движений в коленном суставе, в то время как последние 10° разгибания остаются заблокированными. После снятия швов с кожи фиксатор можно снимать на ночь и перед водными процедурами.

С 8-й по 12-ю неделю ортез блокируют в положении 170° разгибания и 60° сгибания при повседневной активности, а через 3 мес. фиксатор используют только при занятиях ЛФК и механотерапии. В течение 4-го н 5-го месяцев после операции при занятиях на тренажерах, тренировке скорости, беге ортез блокируется в положении 160° разгибания и 90° сгибания.

Активные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 135° начинают со 2-й недели после операции, по амплитуде от 180 до 90° – с 4-й недели.

В течение 1-й недели допустима 50% осевая нагрузка на оперированную конечность, в течение 2-й недели она увеличивается до 75% и в течение 3-й – до 100%. На протяжении этого времени при ходьбе следует использовать дополнительную опору на костыли.

Упражнения ЛФК рекомендуется выполнять как для оперированной, так и для интактной конечности для создания перекрестного эффекта, с индивидуальным дозированием вида, частоты, количества повторов п величины нагрузки в зависимости от появления у пациента усталости или дискомфорта.

Изометрические упражнения, при которых сокращение мышц не вызывает изменения положения сустава и длины мышцы, в частности сокращение четырехглавой мышц бедра и подъем прямой ноги вверх, начинаются на 1-е сутки после операции. Во время их выполнения в течение 1-й недели ортез блокируют в положении 170° разгибания, со 2-й недели – в положении полного разгибания.

Изотонические, или упражнения с постепенно возрастающим сопротивлением, подразумевают, что сокращение мышцы вызывает постоянное напряжение в пределах искусственно ограниченной амплитуды движений.

Со 2-й недели назначают упражнения для динамических агонистов ИКС: полусухожильной, нежной, полуперепончатой и двуглавой мышц, выполняемые в положении сидя и лежа по закрытой кинетической цепи, во время которых стопа контактирует с поверхностью. Ортез при этом фиксируют в положении 160° разгибания и 90° сгибания. Также со 2-й недели начинают упражнения на тренажерах для тазобедренного сустава, мышц живота и поясничного отдела позвоночника. Со 2-й недели после достижения 50% осевой нагрузки, в ортезе, заблокированном в положении 160° разгибания и 90° сгибания, возможны выполняемые по закрытой кинетической цепи плавные толчки ногой с сопротивлением, мини-приседания, занятия на тренажерах, имитирующих ходьбу по лестнице. Вначале статические, а затем и динамические упражнения по тренировке равновесия и координации для восстановления проприоцепции начинают по мере улучшения опороспосбоности нижней конечности на 2-3-й неделе в ортезе.

Занятия на велотренажере без внешнего фиксатора рекомендуются не ранее 3-й недели, если сгибание в коленном суставе достигло 75°. Тренировку скорости начинают через 8-12 недель: прыжки на месте, прыжки через скакалку и т. п. Упражнения на разгибание в коленном суставе с небольшим сопротивлением допустимы не ранее 3 мес., а занятия на беговой дорожке – не ранее 4 мес. после операции.

Изокинетические упражнения, во время которых скорость движения фиксирована и пациент сопротивляясь движению, приспосабливается к количеству силы, дозируемой тренажером, выполняемые по открытой кинетической цепи, обычно рекомендуются не ранее 5-6 мес. после операции, так как они сопровождаются развитием выраженных реактивных нагрузок на коленный сустав. Изокинетические упражнения помогают восстановить правильную работу мышц нижней конечности и контроль за положением сустава в пределах полной амплитуды движений при высоких скоростях, что особенно важно при ходьбе, беге, приземлении после прыжка.

После заживления раны возможно проведение гимнастики в лечебном бассейне, а также массажа и гидромассажа.

Ускоряют процесс восстановления отдельных групп мышц электростимуляция и тренировка с биологической обратной связью. К тяжелым физическим нагрузкам и спортивным занятиям без ограничений можно приступать не ранее чем через 6 мес. после операции при следующих условиях:

отсутствуют отек и боль;

амплитуда движений в коленном суставе 180-40°;

восстановлен нормальный бег;

по сравнению с контралатеральной конечностью сила четырехглавой мышцы составляет не менее 85%, сила полусухожильной и нежной мышц не менее 90%, а длинна прыжка не менее 85%.

Особенности реабилитации после восстановления ЗКС

Конечность иммобилизуют блокируемым шарнирным ортезом. Ходьба с частичной осевой нагрузкой, активные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 90°, а также подъемы прямой ноги вверх разрешаются на 1-е сутки после операции. При занятиях ЛФК акцент делают на тренировку агонистов ЗКС – четырехглавой и икроножной мышц. Упражнения для полусухожильной и нежной мышц допустимы на поздних стадиях реабилитации, так как они вызывают повышенную нагрузку на трансплантат. Активное сгибание голени более 90° ограничиваются в течение 6-8 недель. Ношение шарнирного ортеза, для ограничения переразгибания голени, показано в течение 3-4 мес.

Особенности реабилитации после хирургического восстановления внутренней боковой связки. Ранее после пластики большеберцовой коллатеральной связки рекомендовалась иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой в течение 6 нед. В настоящее время достаточной считается иммобилизация задней гипсовой лонгетой в течение 2 недель с последующим ношением шарнирного ортеза, предотвращающего форсированное отведение голени в течение 4 нед. Вначале движения в фиксаторе блокируют по амплитуде от 160 до 90°, а па протяжении последующих 4 недель допустимую степень разгибания постепенно увеличивают.

В течение первых 6 недель после операции показана ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной осевой нагрузкой на нижнюю конечность около 20% от веса тела. Спустя 6 недель и после достижения полного разгибания голени становится возможным постепенное увеличение осевой нагрузки до полной, по мере укрепления четырехглавой мышцы бедра.

Изометрические упражнения для мышц бедра начинают на 1-2-е сутки после операции по мере уменьшения болевого синдрома. Для избежания растягивающих нагрузок на рубец до 6 нед. следует исключить подъем вверх ноги, ротированной кнаружи, а также приведение бедра. Через 6 нед. в комплекс ЛФК включают изотонические и изокинетические упражнения, причем основное внимание уделяют тренировке внутренней широкой и портняжной мышц бедра.

Особенности реабилитации после восстановления наружной боковой связки

Конечность иммобилизуют шарнирным ортезом на 8 недель. В течение первых 3 недель разгибание блокируют в положении 135°, сгибание не ограничивают. С 4-й недели после операции дозировано увеличивают допустимую степень разгибания. Частичная нагрузка на конечность и ходьба с дополнительной опорой на костыли рекомендуется с 1-2-х суток после операции, полная осевая нагрузка возможна через 8 недель. Для избежания растягивающих нагрузок на рубец следует исключить отведение бедра и подъем вверх ноги, ротированной внутрь, до 6 недель. При занятиях ЛФК основное внимание уделяют тренировке наружной широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

Растяжение связок коленного сустава — одна из наиболее распространенных травм, диагностируемых у профессиональных спортсменов. Но ошибочно полагать, что отсутствие занятий спортом — гарантированная мера профилактики, позволяющая избежать растяжения. Нередко даже неловкий шаг, падение или попытка устоять на ногах на скользком тротуаре становятся причиной растяжения коленных связок.

• Основные причины растяжений
• Признаки и симптомы травмы
• Меры доврачебной помощи
• Методы лечения
• Период восстановления после травмы

Причины травмы

Растяжение коленных связок чаще всего возникает в результате перенапряжения сустава, которое может стать последствием следующих действий:

• поднятие тяжестей, когда ноги выполняют опорную функцию, а колени — амортизирующую (тяжелая атлетика, бодибилдинг, пауэрлифтинг и пр.);
• резкая смена направления движения, при которой ноги по инерции «бегут» вперед, а корпус уже развернут назад. Это ситуации, распространенные в командных видах спорта (футболе, волейболе, хоккее), а также при занятиях теннисом;
• профессиональные занятия бегом, прыжками, когда коленные суставы в течение продолжительного времени амортизируют нагрузки, и возникает некоторая изношенность всех суставных структур, в том числе связок, которые становятся уязвимыми даже к самым незначительным нагрузкам.

Отдельно следует упомянуть менее распространенную причину растяжения связок — фронтальный или боковой удар по ноге. Чаще всего такие травмы — следствие дорожно-транспортных происшествий и ударов коленом о твердую поверхность при падении. Наиболее опасным считается удар в боковую поверхность коленного сустава или голени. В момент удара резко изменяется ротация колена, у которого нет способности к сгибанию или вращению в сторону, и это может привести к растяжению и даже разрыву связок коленного сустава.

Симптомы и признаки

Симптомы растяжения коленных связок, как правило, возникают во время травмы и развиваются в течение нескольких часов, достигая максимально тяжелых проявлений спустя 20-24 часа.

В момент травмы человек испытывает резкую боль в подколенной впадине и/или участке чуть ниже коленной чашечки. Боль становится причиной недостаточной подвижности сустава: при попытке согнуть или разогнуть колено, боль усиливается до той степени, что «обездвиживает» ногу. Это своего рода предохранительный механизм, не позволяющий еще сильнее травмировать связки.

Спустя 2-5 часов после травмы развивается отек коленного сустава, все впадины и выпуклости сглаживаются, колено принимает шаровидную форму. Отек может распространяться по ноге вниз.

При кровоизлиянии в полость сустава под кожей развивается гематома — ее размеры и интенсивность окрашивания кожи зависят от степени кровоизлияния.

При растяжении связок, сочетающемся с другими травмами (переломами, вывихами, разрывами), симптомы могут варьироваться в значительной степени. Например, отек колена может развиться в течение 10-30 минут после травмы, но при этом болевой синдром умеренный. Также немаловажна сама ситуация, в которой получена травма: состояние шока после ДТП или падения с высоты могут свести субъективные ощущения к минимуму и больной часто замечает признаки неблагополучия только спустя несколько часов.

Важно: Сохранение подвижности колена и, тем более, ее усиление после падения, прыжка и пр. — повод как можно скорее обратиться к врачу. Такие симптомы свидетельствуют не о растяжении, а о разрыве связок: состоянии, требующем немедленной квалифицированной помощи.

Первая помощь

Большое значение для эффективности последующего лечения имеет оказание правильной доврачебной помощи. При подозрении на растяжение связок коленного сустава (наличие перечисленных выше симптомов), необходимо принять следующие меры:

Важно: ни в коем случае не принимайте обезболивающие средства без рекомендации врача. Некоторые обезболивающие препараты снижают способность крови к сворачиванию и, если у вас развилось кровотечение в полость сустава, прием такого препарата ухудшит ваше состояние. Если боль сильно беспокоит вас, а возможности проконсультироваться с врачом нет — позвоните в отделение неотложной помощи и опишите ситуацию. Вам порекомендуют лекарственное средство, отпускаемое без рецепта, которое устранит боль и при этом не вызовет осложнений.

Лечение

Лечение растяжения связок колена состоит, в первую очередь, в обеспечении покоя травмированному суставу. Для этого на поврежденную конечность накладывается шина, которая фиксирует колено в полусогнутом (физиологически естественном) положении — это приводит структуры сустава в «открытое» состояние, при котором нормализуется циркуляция жидкостей и, соответственно, облегчается устранение посттравматических отеков.

В зависимости от степени растяжения и сопутствующих факторов, может назначаться ношение специального бандажа, который предупреждает неправильное сращивание связок и их чрезмерную подвижность.

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении растяжения связок используются следующие препараты:

• Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Вольтарен, Диклофенак и пр.), снимающие воспалительный процесс в суставе и за счет этого облегчающие болевой синдром;
• Гормональные препараты (Гидрокортизон, Преднизолон), чаще всего назначаются в качестве внутрисуставной инъекции (при кровоизлиянии в сустав проводится пункция с извлечением содержимого, и последующим введением в полость сустава гормонов);
• Антибактериальные препараты могут назначаться при растяжении связок с повреждением целостности кожи (например, после падения), и загрязненной, инфицированной раной.

Хирургическое лечение

При сложном растяжении связок, сопровождающимся микроразрывами, может быть назначена артроскопия (метод внутрисуставной диагностики и лечения) с целью детализировать состояние сустава и связок и, при необходимости, провести ушивание микроразрывов.

Немедикаментозные методы

Для лечения такой травмы, как растяжение связок колена, применяются физиотерапевтические методы (электрофорез с лекарственными аппликациями, УВЧ-терапия, УФ-облучение и фонофорез), которые способствуют нормализации кровообращения в коленном суставе, более быстрому заживлению тканей и восстанавливают функциональность сустава. Физиотерапия назначается как в остром периоде, так и в качестве реабилитационного курса лечения.

Лечебная физкультура назначается крайне редко (как правило, после хирургического лечения растяжения) и только после прохождения полного курса медикаментозной терапии. Целью ЛФК является восстановление подвижности сустава и укрепление его связочного аппарата.

Восстановительный период

В зависимости от степени тяжести растяжения связок, во время восстановительного периода может быть назначено использование при ходьбе костылей или опорной трости. Это разгружает поврежденный сустав и ускоряет процессы заживления. Возвращение к активному образу жизни и занятиям спорта могут быть рекомендовано не раньше чем через 2-6 недель после окончания лечения.

Важный факт:
Болезни суставов и лишний вес всегда связаны друг с другом. Если эффективно снизить вес, то и здоровье улучшится. Тем более, что в этом году снижать вес гораздо легче. Ведь появилось средство, которое…
Рассказывает известный врач >>>

Артроз коленного сустава — как быть?

Постепенное разрушение хрящевого покрова на суставных поверхностях, образующих коленный сустав запускает цепь неблагоприятных процессов в прилежащей кости и окружающих мягких тканях. В результате возникает патологическое состояние, называется оно артроз коленного сустава (гонартоз). Это весьма распространенная болезнь, которая в зависимости от причины возникновения может наблюдаться в 20 — 40 и в 60 лет.

Причины артроза коленного сустава

В силу анатомических особенностей и постоянных перегрузок колено склонно к артрозу. Как будет прогрессировать артроз коленного сустава, какие будут симптомы и каким будет лечение, зависит от причины болезни. Различают первичный и вторичный артроз. Под первичным понимают деструктивное заболевание, без какого либо предшествующего поражения.

Нарушение питания хряща, вызванное возрастными или иными факторами, приводит к дисбалансу между способностью к восстановлению и разрушающим действием нагрузок. Для первичного артроза коленного и других суставов более характерна двусторонняя локализация. Имеется совокупность факторов, наличие которых можно связать с его возникновением.

Факторы риска первичного артроза

• Половая принадлежность. Артрозом, особенно коленного сустава женщины болеют в несколько раз чаще мужчин. Предрасполагают гормональные изменения в постклимактерическом периоде.
• Вес. Ожирение значительно увеличивает нагрузку, ограничивает физическую активность и ослабляет стабилизирующее влияние мышц. Артроз при ожирении встречается почти в четыре раза чаще.
• Возраст. Со старением замедляются восстановительные процессы во всех тканях организма. После 75 лет у 50% лиц имеются клинические, а у 80% рентгенологические признаки артроза не только колена, но и других сочленений.
• Наследственность. Наличие артроза у родителей может говорить о наследственных особенностях строения хрящевой ткани. И с большой вероятностью болезнь появится у детей.
• Хронические заболевания. Атеросклероз, варикозная болезнь, болезни внутренних органов существенно влияют на питание хрящевой ткани.

Вторичный артроз коленного сустава может быть следствием множества неблагоприятных факторов. В большинстве случаев патологический процесс наблюдается с одной стороны.

Причины вторичного артроза

Как эффективно лечить артроз коленного или любого другого сустава можно понять, зная не только причину болезни, но и происходящие внутрисуставно процессы.

Изменения в коленном суставе

Ведущим в патогенезе при артрозе суставов и в частности колена является склерозирование кости под суставным хрящом. При этом сосудистая сеть тромбируется, возникающая ишемия ухудшает питание хряща и приводит к нарушению процессов его восстановления. Он истончается, растрескивается, обнажает подлежащую кость. Нарушается продукция синовиальной жидкости. Регенерация хряща и кости продолжается лишь по краям, где нет зон склероза и питание сохранено. Образуются костно-хрящевые разрастания – остеофиты, изменяется форма суставных концов, нарушаются конгруэнтность, стабильность и подвижность сочленений.

Как визуально выглядит артроз коленного сустава, демонстрирует представленное фото.

Имеется грубое изменение его формы и выраженный отек с синовиитом. Нарушена физиологическая ось ноги, голень отклонена кнаружи почти на 40 градусов. Хорошо видна атрофия мышц и варикозное расширение поверхностных вен.

Диагностические критерии

Только вовремя начатое лечение может замедлить развитие болезни. Имеются определенные признаки (критерии), которые при наличии боли в течение месяца позволяют заподозрить развитие артроза коленного сустава и являются основанием для обращения к ревматологу или ортопеду:

• Чувство скованности колена по утрам менее получаса;
• Появление в коленях крепитации, хруста при активных движениях;
• Костно-хрящевые разрастания в области колена;
• Возраст старше 38-40 лет.

При обращении больного с признаками артроза коленного сустава врач на основании имеющихся симптомов, рентгенологического и других методов обследования проведет дифференциальную диагностику с другими похожими заболеваниями, определит степень патологии и подберет необходимое лечение

Основные симптомы коленного артроза

Степени гонартроза

Клинически и морфологически при артрозе колена выделяют четыре стадии заболевания, каждой из которых соответствуют определенный набор симптомов и методов лечения. В 1 и 2 показаны консервативные методы, а в 3 и 4 ортопедические и хирургические.

Лечение артроза коленного сустава

Коленный артроз при отсутствии должного лечения неизбежно приводит к потере трудоспособности и инвалидности. Не стоит ждать наступления цветущей клинической картины и осложнений. С каждым годом методы лечения артроза совершенствуются, позволяя при своевременном обращении сохранять работоспособность коленных суставов долгие годы.

Цели терапии

• Избавление больного от таких симптомов артроза коленного сочленения, как боль и воспаление;
• Торможение темпов развития болезни;
• Профилактика деформирования и ограничения подвижности;
• Улучшение состояния мышц и кровоснабжения в области коленного сустава;
• Стимуляция регенерации хрящевой ткани;
• Снижение частоты и продолжительности обострений;
• Сохранение качества жизни, сокращение временной нетрудоспособности и профилактика инвалидности;
• Предупреждение побочного действия лекарств.

Из целей терапии видно, что вопрос, как вылечить навсегда артроз коленного сустава, не актуален. На данном этапе развития медицинской науки это невыполнимая задача.

Методы лечения

• Нелекарственные;
• Лекарственные;
• Хирургические.

Снижение веса у больных, имеющих индекс массы тела более 25 при артрозе колена важный элемент немедикаментозного лечения. Оно достоверно уменьшает боль, улучшает функцию и помогает части пациентов обойтись без оперативного вмешательства.

Лекарственное лечение

Если подтвержден артроз коленного сустава, лечение болевого синдрома начинают с парацетамола в суточной дозе 3-4 грамма. Когда парацетамол не помогает, переходят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается тем, у которых, наряду с обезболивающим действием, выявлен хондропротективный эффект. Это мелоксикам, целекоксиб, ацеклофенак. Назначаются они в минимальной дозировке.

Иногда артроз коленного сустава проявляется настолько выраженными болями, что НПВС бессильны. Тогда выходом может быть однократное или двукратное (раз в полгода) внутрисуставное введение стероидных препаратов в виде суспензий. Хорошо себя зарекомендовали дипроспан и кеналог 40.

Для сохранения хрящевого покрова следует применять хондропротекторы. Это лекарства, которые содержат естественные компоненты гиалинового хряща хондроитин и глюкозамин и служат основой для его строительства. Учитывая особенности обменных процессов хрящевой ткани, эффект от применения этой группы медикаментов ранее 2-4 месяцев ожидать не стоит. Наиболее популярные из них: структум, хондромед, стопартроз, ДОНА, терафлекс, хондромед плюс.

Всегда самым обоснованным представлялось внутрисуставное введение лекарств, то есть непосредственно в очаг болезни. С этой целью применяются препараты гиалуроновой кислоты (гиларт, хай-флекс, остенил, синвикс и др.). Восполняя синовиальную жидкость, они питают и защищают хрящевой покров, уменьшают трение. При этом снижается боль и улучшается подвижность. Положительное действие может сохраняться до полугода и больше.

Главное, что не следует делать при артрозе коленного сустава, так это заниматься самолечением. Оздоровление должно быть комплексным, учитывать общее состояние больного, стадию процесса и степень функциональных нарушений. Необходимо обеспечить своевременную замену лекарств и коррекцию дозировки в зависимости от результатов терапии или побочных явлений. Поэтому все этапы лечебного процесса должны быть под врачебным контролем.

Обязательно надо знать, как ещё можно лечить артроз колена. Кроме медикаментозных методов, не меньшее значение имеют и не медикаментозные. Это информирование больного о дальнейшем поведении и образе жизни, лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, средства народной медицины и др.

Лечебная гимнастика при артрозе коленного сустава

Имеется ряд противопоказаний к лечебной физкультуре, некоторые после устранения мо
гут быть отменены:

• Нарушения сердечного ритма и блокады третьей степени;
• Нестабильная стенокардия и острые ишемические изменения ЭКГ;
• Сердечные пороки;
• Не скорректированная артериальная гипертензия;
• Воспалительные заболевания и гипертермия тела;
• Обострение болей в колене.

Артроз коленного сустава требует соблюдения определенных правил при занятиях ЛФК:

• Заниматься следует ежедневно не более 40 минут, разделив время на три подхода;
• Делать упражнения, как с больной, так и здоровой стороны;
• Не допускать резких движений, увеличивая их объём постепенно;
• После каждого выполненного упражнения, делать паузу для отдыха коленного сустава;
• До и после выполнения комплекса сделать в области колена легкий массаж.

Примерный комплекс упражнений

Средства народной медицины

Народные методы лечения могут облегчить состояние в начале заболевания и при наличии противопоказаний к операциям в запущенных случаях. Они ни в коем случае не отменяют необходимости визита к врачу и могут лишь дополнить назначенное лечение.

Компрессы.

• Корень обычного хрена мелко натереть на терке, полученную массу томить 15 минут в горячей воде на огне не доводя до кипения. Охлажденное содержимое завернуть в смоченную в отваре ткань и поместить на колено на полчаса — час на ночь. Затем коленный сустав тепло укутать.
• Смешать 3 столовые ложки яблочного уксуса и 1 столовую ложку меда. Полученной смесью на ночь смазать коленный сустав и обернуть листом лопуха или капусты. Сверху положить полиэтилен или тканевую салфетку.

• В 200 мл воды 15-20 минут кипятить столовую ложку брусничных листьев, процедить, охладить и выпить в течение дня.
• 20 стручков фасоли измельчить и кипятить в одном литре воды на слабом огне 30-40 минут. После остывания пить по 100 мл х 3 раза в день.

Настойки.

• Мелко нарезанные 200 г корней сабельника и 100 г корней калгана следует залить 3000 мл водки и на три недели поставить в темное место. Готовую настойку втирать в область коленного сустава и принимать по столовой ложке трижды в день.
• Примерно 20 г березовых почек настоять 3 недели в 100 мл спирта. После чего также можно использовать как натирание или принимать по 20 капель на столовую ложку воды три раза в день.

• Медицинскую глину (100г) и 50 мл подсолнечного масла тщательно смешать до однородного состояния. Полученное средство намазывать перед сном на сустав на 1,5-2 часа. После этого колено укутать.
• 200 г нутряного сала, желательно свиного перемешать до однородной субстанции с 200 г растопленного воска. Затем добавить 100 г скипидара и 50 г пихтового масла. Варить на водяной бане до полного смешивания. Дважды в день, в течение двух месяцев смазывать больную коленку.

Оперативное вмешательство

Артроз коленного сустава с прогрессирующей деформацией, выраженными болевыми симптомами и неподдающийся консервативному лечению нужно, как показано на фото, оперировать. Оперативное лечение обладает практически безграничными возможностями.

Однако всегда следует помнить, что даже самый совершенный искусственный протез не сможет полноценно заменить живой сустав. Что через 10-15-20 лет наступит его отторжение, разрушение и потребуется в разы более сложная операция по замене эндопротеза. Поэтому, подозревая артроз коленного сустава, следует своевременно обратиться к врачу. Тогда необходимость в хирургической помощи ортопедов наступит гораздо позже, а может, никогда не наступит.

Анатомия коленного сустава человека и забота о нем

Коленный сустав – самый большой и сложный по своему строению в человеческом организме, его анатомия чрезвычайно сложна, ведь он должен не только выдерживать вес тела всего владельца, но и позволять ему совершать самые разнообразные движения: от танцевальных па до позы лотоса в йоге.

• Функции
• Соединительные составляющие
• Мышцы колена
• Иннервация и кровоснабжение колена

Такое сложное строение, обилие связок, мышц, нервных окончаний и кровеносных сосудов делает колено очень уязвимым перед различными заболеваниями и повреждениями. Одной из самых частых причин инвалидности становятся травмы именного этого сустава.

Он состоит из следующих образований:

1. кости – бедренная кость, большеберцовая кость и надколенник,
2. мышцы,
3. нервные окончания и кровеносные сосуды,
4. мениски,
5. крестообразные связки.

Функции

Коленный сустав по своему строению близок к шарнирным суставам Это позволяет не только сгибать и разгибать голень, но и совершать пронацию (вращение вовнутрь) и супинацию (движение кнаружи), поворачивая кости голени.

Также при сгибании связки расслабляются, и это дает возможность не только поворачивать голень, но и совершать вращательные и круговые движения.

Костные составляющие

Коленный сустав состоит из бедренной и большеберцовой кости, эти трубчатые кости, соединены между собой системой связок и мышц, кроме того, в верхней части колена находится округлая кость – надколенник или коленная чашечка.

Бедренная кость заканчивается двумя шарообразными образованиями – бедренными мыщелками и вместе с плоской поверхностью большеберцовой кости образуют соединение – большеберцовое плато.

Надколенник прикреплен к основным костям связками, находится спереди коленной чашечки. Его движения обеспечиваются скольжением по специальным желобам м бедерных мыщелках – паллофеморальному углублению. Все 3 поверхности покрыты толстым слоем хрящевой ткани, ее толщина достигает 5-6 мм, что обеспечивает амортизацию и уменьшение терния при движении.

Соединительные составляющие

Основными связками, вместе с костями, составляющими устройство коленного сустава, являются крестообразные. Кроме них, по бокам расположены боковые коллатеральные связки – медиальная и латеральная. Внутри находятся самые мощные соединительнотканные образования – крестообразные связки. Передняя крестообразная связка соединяет бедренную кость и переднюю поверхность большеберцовой кости. Она препятствует смещению большеберцовой кости вперед при движении.

То же самое выполняет задняя крестообразная связка, не давая большеберцовой кости, сместиться кзади от бедерной. Связки обеспечивают соединение костей при движении и помогают удерживать его, разрыв связок приводит к невозможности совершать произвольные движения и опираться на поврежденную ногу.

Кроме связок, в коленном суставе находятся еще два соединительнотканных образования, разделяющие хрящевые поверхности бедренной и большеберцовой кости – мениски, которые имеют очень большое значение для его нормального функционирования.

Мениски часто называют хрящами, но по своему строению они ближе к связкам. Мениски представляют собой округлые пластинки соединительной ткани, находящиеся между бедренной костью и большеберцовым плато. Они помогают правильно распределить вес тела человека, перенося его на большую поверхность и, кроме этого, стабилизируют весь коленный сустав.

Их важность для нормального функционирования сустава легко понять, рассматривая строение колена человека – фото дает возможность увидеть мениски, расположенные между шарообразным эпифизом бедренной кости (нижней частью) и плоской поверхностью большеберцовой кости.

Мышцы колена

Мышцы, расположенные вокруг сустава и обеспечивающие его работу, можно разделить на три основные группы:

• передняя группа мышц – сгибатели бедра – четырехглавая и портняжная мышцы,
• задняя группа – разгибатели – двуглавая мышца, полуперепончатая и полусухожильные мышцы,
• медиальная (внутренняя) группа – приводящие бедро мышцы – тонкая и большая приводящая мышцы.

• Одной из самых мощных мышц в теле человека является четырехглавая. Она делится на 4 самостоятельных мышцы, располагается на передней поверхности бедренной кости и прикрепляется к наколеннику. Там сухожилие мышцы превращается в связку и соединяется с бугристостью большеберцовой кости. Промежуточная мышца, одна из ответвлений четырехглавой мышцы, кроме того, присоединяется к капсуле колена и образует мышцу колена. Сокращение этой мышцы способствует разгибанию голени и сгибанию бедра.
• Портняжная мышца также входит в состав мышц коленного сустава. Она начинается от передней подвздошной оси, пересекает поверхность бедренной кости и по внутренней поверхности направляется к колену. Там она огибает его с внутренней стороны и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Эта мышца является двусоставной и благодаря этому участвует в сгибании и бедра и голени, а также в движении голени внутрь и кнаружи.
• Тонкая мышца – начинается от лобкового сочленения, спускается вниз и прикрепляется к коленному суставу. Она помогает приведению бедра и сгибанию голени.

Кроме этих мышц через коленный сустав проходят сухожилия двуглавой мышцы бедра, посухожильной, полуперепончатой и подколенной мышц. Они обеспечивают приводящие и отводящие движения голени. Подколенная мышца находится непосредственно сзади колена и помогает при сгибании и вращении вовнутрь.

Иннервация и кровоснабжение колена

Коленный сустав иннервируется ветвями седалищного нерва, который разделяется на несколько частей и иннервирует голень, стопу и колено. Непосредственно коленный сустав иннервируется подколенным нервом, он располагается сзади него, и делится на большеберцовую и малоберцовую ветви.

Большеберцовый нерв располагается на задней поверхности голени, а малоберцовый – спереди. Они обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию голени.

Кровоснабжение коленного сустава осуществляются с помощью подколенных артерий и вен, чей ход повторяет ход нервных окончаний.

Чем грозит травма

В зависимости от того, какая из составляющих колена повреждена, происходит и классификация травм, заболеваний и патологий. Это могут быть:

• вывихи,
• переломы костей, окружающих сустав,
• воспалительные и дистрофические заболевания,
• повреждения тканей, находящихся внутри и около сустава, то есть хрящей, капсул, связок, а также жировой ткани.

Колено человека — уникальный сустав, способный выполнять сложные пространственные движения. Такого подвижного и одновременно устойчивого соединения нет ни у одного четвероногого животного. Столь сложные анатомические особенности и функциональные особенности колено приобрело в процессе эволюции, с того момента как человек стал прямоходящим. Рассмотрим строение коленного сустава человека, чтобы лучше понять, как он работает.

Коленный сустав: анатомия и функции

Коленный сустав состоит:

• из двух трубчатых костей (бедренной и большеберцовой) и одной сесамовидной кости (надколенника) (малоберцовая кость голени не входит в сустав);
• семи наружных и трех внутрисуставных связок;
• латерального и медиального менисков;
• суставной (синовиальной) капсулы;
• нескольких синовиальных сумок (бурс).

Главные кости коленного сустава

Суставные поверхности обеих трубчатых костей (эпифизы) имеют по два мыщелка — концевых расширений. Один из них внутренний (медиальный), другой мыщелок наружный (латеральный). Мыщелки бедра имеют выпуклую форму, между ними находится углубление. Соответственно, мыщелки большеберцовой кости — вогнутой формы с возвышением посредине. Таким образом, образуется идеальный мыщелковый замок эпифизов. Поверхности мыщелков покрыты гладким хрящевым слоем (гиалиновым хрящом), что обеспечивает гладкое беспрепятственное скольжение в суставе.

Поверхности сочленения не примыкают плотно друг к другу: между ними остается суставная щель, которая хорошо различимая при рентгенографии.

Трубчатые кости сустава соединены четырьмя связками — двумя боковыми наружными (латеральной и медиальной) и двумя внутренними (передней и задней крестообразной связками).

Надколенник (синоним — коленная чашечка) расположен в передней части колена. Его роль двояка: он должен максимально защищать колено и в то же время обеспечивать полную его подвижность. Необходимость в надколеннике и усложняет строение колена:

Надколенник подвешен при помощи трех связок — собственной и двух поддерживающих. Это обеспечивает его свободу и в тоже время удерживает в анатомически правильном положении.

Внутренняя поверхность коленной чашечки, как и прочие суставные поверхности, покрыта гиалиновым хрящом.

Суставная капсула колена

Суставная капсула представляет из себя мягкотканную эластичную двухслойную оболочку, сумку, в которой двигается сустав.

Верхний слой ее состоит из фиброзной ткани, а внутренний из синовиальной мембраны. Синовиальная оболочка пронизана сетью кровеносных сосудов, через которые в сустав поступают важные вещества. Кроме того, сама оболочка вырабатывает особую жидкость (синовию), в которой содержатся:

• хондроитинсульфат (основной компонент хряща);
• гликозаминогликан (гиалуроновая кислота), повышающую вязкость, благодаря чему синовия превращается в смазку для суставов.

Не с костей, а именно с синовиальной оболочки часто начинаются дегенеративно-дистрофические процессы в суставах. Она принимает прямое участие в патогенезе артроза. Патологии синовиальной оболочки, врожденные или приобретенные, обедняют синовию, порождая в ней дефицит главных компонентов, что нарушает процесс регенерации хряща, приводит к затрудненным движениям и хрусту в суставах.

Суставная капсула образует многочисленные завороты и карманы, что увеличивает ее объем, позволяет обойти все элементы сустава и способствует лучшей циркуляции синовии.

Кроме внутренних карманов, в области колена имеется множество поверхностных и глубоких сумок (бурс), находящихся между сухожилиями, под ними и недалеко от них. Подробнее о бурсах в .

Связки колена

Анатомия коленного сустава представлена девятью связками, у каждой из которых свое назначение.

Общая роль связок — надежная стабильность сустава: ни одна из его частей во время сгибания, разгибания отведения, приведения или вращения не должна уйти за пределы допустимого ограничения. Запас прочности связки позволяет превышать эти пределы, но благодаря нашей нервной системе, регулирующей все движения ОДС, в момент опасного приближения к анатомическому барьеру в суставе возникает резкая боль. Если бы этого не было, человек бы постоянно травмировал себя. Если же прилагаемое внешнее усилие превышает запас прочности связки, в ней происходит разрыв.

Почему столь часты спортивные травмы? Во время соревнования в кровь спортсмена выбрасывается много адреналина, и он перестает просто чувствовать боль, и может даже не заметить, что порвалась связка или мениск.

Связки бедренной и большеберцовой костей

Бедренная и большеберцовая кости укреплены:

• двумя боковыми (коллатеральными) связками — наружной (латеральной) и внутренней (медиальной);
• передней крестцовой связкой (ПКС);
• задней крестцовой связкой (ЗКС).

Наружную коллатеральную связку называют также малоберцовой: она начинается от надмыщелка бедренной кости и идет до головки м/б* кости. С суставной капсулой она не соединяется.

Внутренняя коллатеральная связка (синоним: большеберцовая) соединяет внутренний надмыщелок бедренной кости с внутренней поверхностью б/б* кости. Она более широкая и мощная, чем наружная, покрывает суставную капсулу, соединяясь с ней спереди и сзади, и прикрепляется к медиальному мениску.

Роль коллатеральный связок — ограничений боковых перегибаний и ротации колена.

Передняя и задняя крестообразные связки (ПКС и ЗКС) находятся внутри суставной капсулы и пересекают полость сустава.

• ПКС начинается от наружного края бугристости бедренной кости и кончается у передней поверхности б/б кости, вблизи от межмыщелкового возвышения;
• ЗКС идет от внутреннего мыщелка бедренной кости и крепится между мыщелками б/б кости возле ее задней поверхности.

Назначение крестообразных связок:

• ПКС защищает коленный сустав от переразгибания, то есть от смещения голени вперед;
• ЗКС защищает от перегибаний колена с задним смещением голени.

Связки надколенника

Назначение их — свободное крепление коленной чашечки.

Передняя связка коленной чашки нашими ортопедами часто называется собственной связкой надколенника. Это продолжение сухожилия квадрицепса (четырехглавой мышцы), проходящего поверх надколенника и прикрепленного к нему в верхней части, а в нижней — к срединному бугру б/б кости.

Поддерживающие связки надколенника — две небольшие связки (медиальная и латеральная), являющиеся разветвлениями сухожилия квадрицепса, которыми коленная чашечка крепится недалеко от внутренней и наружной передней суставной поверхности б/б кости.

Задние связки коленного сустава

На задней области колена расположены две подколенные связки — косая и дугообразная. Их функция — поддержание стабильности колена в задних его отделах.

Косая связка продолжает сухожилие полуперепончатой мышцы и начинается возле медиального мыщелка б/б кости. Она частично крепится к бедренной кости и сращивается с задней поверхностью суставной капсулы.

Дугообразная связка начинается сзади, одновременно от головки малоберцовой кости и от наружного мыщелка бедра. Крепится к задней срединной поверхности б/б кости и дальше идет по дуге вовнутрь, соединяясь с косой подколенной связкой.

Десятая, самая маленькая связка, находится внутри сустава и соединяет два мениска колена. Она называется поперечной менисковой связкой.

Мениски коленного сустава

Коленный сустав строением своим напоминает идеальный рычажно-шарнирный механизм, в котором рычаги — это кости, мышцы и сухожилия, а шарнир — сам сустав с его шаровыми поверхностями. Однако колено еще более совершенный механизм, так как в нем предусматривается опоры и амортизаторы.

Опорно-амортизационную функцию выполняют мениски, наружный и внутренний. Эти выгнутые в форме полумесяца пластинки из более эластичного, чем все остальные хрящи, коллагена, прекрасно смягчают нагрузку на суставы из-за собственного веса тела и при движении.

При сгибании колена на мениски падает до 85% всей нагрузки. Они способны оказывать также стабилизирующее действие во время травмы: например, при разрыве ПКС голень не уйдет вперед, так как ее будет удерживать прикрепленный к коллатеральной внутренней связке медиальный мениск.

Мышцы колена

Без мышц наш рычаг оставался бы совершенно беспомощным.

За движение колена отвечают три вида мышц:

• сгибатели;
• разгибатели;
• приводящие мышцы (внутренней стороны бедра).

Сгибатели

• Четырехглавая мышца : она занимает всю переднюю и часть боковой поверхности бедра и состоит из четырех головок — бедренных мышц (прямой, медиальной широкой, латеральной широкой, промежуточной широкой).
• Портняжная мышца — одна из самых длинных мышц бедра передней группы: начинается от подвздошной кости (передняя верхняя ость), идет косо вниз по спирали, заходя на внутреннюю переднюю поверхность голени, и прикрепляется к бугристости б/б кости.

Разгибатели задней группы

Двуглавая мышца — состоит из двух головок, начинающихся от седалищной и бедренной костей, которые внизу переходят в сухожилие, прикрепляющееся к головке м/б кости.

Полусухожильная мышца расположена ближе к медиальной поверхности, граничит с наружной стороны с двуглавой, с внутренней — с полуперепончатой мышцей, а посредине закрыта большой ягодичной. Начинается от седалищного бугра, огибает медиальный мыщелок бедренной кости и крепится к бугристости б/б кости, образуя вместе с портняжной и тонкой мышцей треугольник, называемой гусиной поверхностной лапкой.

Полуперепончатая мышца также берет начало от седалищного бугра и, идя вниз, разветвляется на три пучка (один доходит до медиального мыщелка б/б кости, второй — до подколенной фасции, а третий переходит в медиальную связку колена. Перепончатая мышца участвует во вращательном вращении голени.

Приводящие мышцы

Большая приводящая мышца — самая большая из медиальных (внутренних мышц): начинается от нижних лобковых и седалищных костей. Мышечные волокна веерообразно направлены вниз и наружу, прикрепляясь к шероховатой линии бедра при помощи широких сухожилий вдоль всей медиальной губы.

Тонкая мышца — длинная подкожная мышца, самая медиальная. Начинается от лобковой кости и крепится к бугру б/б кости.