Ханс Вольф, департамент дерматологии и аллергологии Мюнхенский университет Людвига-Максимилиана; Тобиас В.Фишер, департамент дерматологии, аллергологии и венерологии, Любекский университет; Ульрик Блюм-Пейтави, департамент дерматологии, венерологии и аллергологии, Университетская клиника Шарите, Берлин,
Резюме
Предпосылки
Потеря волос вызывается различными нарушениями роста волос, каждое из которых имеет свой собственный патогенез
Методы
Этот обзор основан на актуальных статьях, полученных методом избирательного поиска в PubMed, на современных немецких и европейских рекомендациях и на клиническом и научном опыте авторов.
Результаты
Чрезмерная ежедневная потеря волос (алопеция) может быть физиологической, как в периоде после родов, и патологической, вследствие, например, нарушения функции щитовидной железы, воздействия лекарственных препаратов, железодефицита или сифилиса. Андрогенная алопеция обычно проявляется у женщин как диффузное истончение волос в верхней части головы, а у мужчин, как отступление височной линии волос и выпадение волос в области макушки. Очаговая алопеция-это очаговое выпадение волос, возникающие в течение короткого времени и затрагивающее волосистую часть головы, бровей, бороды или тела. Выпадение волос при очаговой алопеции в принципе обратимо, но затруднительно для лечения. Декальвирующий фолликулит-это форма алопеции с рубцеванием, характеризующаяся воспалительными папулами, пустулами и корками по краям очагов. Плоский фолликулярный лишай, как правило, представлен небольшими участками облысения, перипапиллярной эритемой и округлыми участками шелушения кожи. Лобная фиброзирующая алопеция Коссарда характеризуется залысинами и выпадением бровей.
Заключение (выводы)
Выпадение волос-это симптом, а не диагноз. Патогенез алопеции включает в себя целый ряд генетических, эндокринных, иммунных и воспалительных процессов, каждый из которых требует своего собственного вида лечения.
Волосы имеют как физиологическое, так и психологическое значение. Они защищают от солнечных ультрафиолетовых лучей и выполняют функцию биологической сигнализации. В западном мире, например, длинные и густые женские волосы считаются признаком красоты и молодости, а густые пигментированные волосы у мужчин символизирует молодость и жизненную силу (1). Поэтому вовсе не удивительно, что люди с чрезмерным выпадением волос часто обращаются за медицинской помощью.
Цели обучения
Чтение этой статьи должно позволить читателям
понять нормальную физиологию и патофизиологию роста волос,
узнать наиболее распространенные и самые косметически неприятные типы повышенной потери волос и алопеции, и
осуществить указанную терапию в сотрудничестве с дерматологом.
Анатомия и физиология роста волос
У здоровых мужчин и женщин обычно 80 000 - 120 000 жизнеспособных волос на коже головы. Волосы состоят из кератина и продуцируются в волосяных фолликулах. Все волосяные фолликулы проходят повторяющиеся циклы роста и отдыха (2).
Во время фазы роста (анаген), которая длится 2-6 лет, волос растет со скоростью приблизительно 0.3 мм в день или 1 см в месяц. Максимально достижимая длина волос зависит от продолжительности фазы анагена. Затем следует короткая промежуточная фаза (катаген), а затем фаза отдыха (телоген), длящаяся 2-4 месяца, после которой волосы выпадают (2).
Обычно приблизительно 100 000 волос на голове человека растут друг независимо от друга. Внутренние или внешние факторы могут синхронизировать волосяные фолликулы, вызывая преждевременный переход от анагена до фазы телогена, приводя к заметной потере волос 2-4 месяца спустя (2). Эти факторы включают гормоны, факторы роста, препараты и время года (2, 3).
Цикл роста волос
Каждый из приблизительно 100 000 волос на голове независимо проходит цикл роста, состоящий из трех фаз: анаген (3-6 лет), catagen (1-2 недели), и телоген (2-4 месяца).
Сбор анамнеза у пациента с потерей волос
Жалоба на “потерю волос” может говорить об одном из двух: увеличенная сумма волос, выпадающих ежедневно (эффлювиум) или видимое облысение (алопеция). До 100 волос обычно выпадают ежедневно (3). Важно спросить пациентов о лекарственных препаратах, которые они принимают. В то время как “потеря волос” перечислена как возможный побочный эффект практически во всех инструкциях к лекарствам, только для некоторых препаратов это действительно актуально (e1). Например, потеря волос спустя 2-4 месяца совсем не редко случается после назначения многократных инъекций гепарина (e2). Женщин нужно спросить о гинекологических факторах, таких как инициирование или прекращение гормональных противозачаточных препаратов. Транзиторная послеродовая потеря волос нормальна: родовой стресс и гормональные изменения после родов заставляют множество волосяных фолликулов переносить переходить из анагена в фазу телогена, и, таким образом, потеря волос может быть заметной спустя 2-4 месяца (2).
Высокотоксичные факторы, такие как химиотерапевтические препараты, могут вызвать тяжелое повреждение фолликулов, заставляя волосы обламываться в фолликулах в течение одной - трех недель. В качестве утешения можно сказать пациентам, что этот процесс синхронизирует фазы роста фолликулов, чтобы волосы, вырастая вновь, становились зачастую более густыми, чем прежде. Могут произойти структурные изменения, при которых первоначально прямые волосы повторно будут расти, как вьющиеся волосы, или наоборот (4).
Терминология
Повышенную ежедневную потерю волос называют “эффлювиум”; видимое облысение называют “алопеция”.
Физикальное обследование
Осмотр кожи головы покажет, есть ли видимое сокращение количества волос (алопеция) и, если есть, какого характера. Должны быть отмечены воспалительная эритема или чешуйки, поскольку псориаз и экзема могут вызвать эффлювиум (e3). Также полезна дерматоскопия кожи головы (5).
Клинический тест вытягивания волос дополняется трихо (ризо)граммой, при котором 20-50 волос эпилируются прорезиненным кровоостанавливающим зажимом и затем анализируются под микроскопом. Таким образом, можно подсчитать разной степени зрелости корни в каждой из фаз роста. Процент волос в фазе телогена, превышающий 20%, указывает на повышенную потерю волос (6, e4). Неинвазивная фототрихограмма также может оценить отношение анагена к телогену (e5), но не может выявить такие аномалии корня, как дистрофия волос.
Лабораторные тесты для диффузного эффлювиума
У больных с эффлювиумом неизвестной причины должно быть выполнено лабораторное тестирование для исключения, в частности, следующего:
Дефицит железа (ферритин) (7)
Дисфункция щитовидной железы (ТТГ, T3, T4)
II стадия сифилиса (TPPA-тест).
Сифилис выявляется очень редко, но исключение из обследования сбора соответствующего анамнеза или выполнения TPPA-теста у пациента с потерей волос может иметь серьезные последствия как для пациента, так и для врача в случае дальнейшего развития нейросифилиса
Андрогенная алопеция
Андрогенная алопеция - наиболее распространенный тип потери волос, поражающий до 70% мужчин и до 40% женщин (8). Гистологическое исследование выявляет уменьшение размера терминальных волосяных фолликулов в генетически предрасположенных областях кожи головы, укорочение фаз роста волос и уменьшение толщины стержней волос (8). Структура потери волос характеризуется: у мужчин углублением линии роста волос на висках и потерей волос в области макушки (тип Норвуда-Гамильтона); у женщин диффузным поредением срединной линии верхней части головы (тип Людвига) (рисунок 1).
Трихограмма
Трихограмма оценивает относительное количество активно растущих (анаген) волос и покоящихся (телоген) волос: нормальное соотношение 80% и 20% соответственно.
Андрогенная алопеция у мужчин обусловливается генетическим вариантом рецептора андрогена (8, 9). Дигидротестостерон (DHT), синтезируемый из тестостерона под действием фермента 5a-редуктазы, играет ключевую роль (10). Нет никакой ассоциации мужского облысения и уровней андрогена в крови; скорее это состояние, как считается, отражает генетически измененную чувствительность волосяных фолликулов в зонах поражения к нормальным уровням циркулирующего андрогена. К этому причастны, по-видимому, многочисленные гены (9). Ген рецептора андрогена находится на X хромосоме; таким образом, предрасположенность к развитию андрогенной алопеции в будущем может быть унаследована материнской линии (e6).
Данные по андрогенной алопеции у женщин немногочисленны, но и здесь также существуют явные доказательства генетической предрасположенности (e7).
Адекватная диагностическая оценка андрогенной алопеции, включая диагностический алгоритм, была представлена в европейском консенсусном заявлении в 2011 (11) со следующими главными заключениями:
- Мужчины с типичным паттерном облысения не нуждаются в дальнейшем лабораторном обследовании. Диагноз может быть выставлен на основании только клинической картины.
- Женщинам нужно провести дальнейшее лабораторное обследование в зависимости от анамнеза и физикальных данных. Показано гинеколого-эндокринологическое обследование при наличии признаков гормональной дисрегуляции (акне, гирсутизм).
Андрогенная алопеция
Андрогенная алопеция, наиболее распространенный тип облысения, вызвана генетической предрасположенностью и отражает чувствительность волосяных фолликулов к циркулирующим андрогенам.
Лечение
Недавно были размещены основанные на доказательствах Еваропейские рекомендации по обследованию и лечению андрогенной алопеции (12). Главная цель состоит в том, чтобы остановить потерю волос и, если это возможно, полностью прекратить сокращение числа волосяных фолликулов и возобновить рост волос (12). Успех или неудача лечения должны быть объективно задокументированы с использованием стандартизированных фотографий и, если возможно, фототрихограмм.
Два препарата теперь признаны эффективными против андрогенного облысения: местно раствор миноксидила (для женщин и мужчин) и финастерид в таблетках по 1 мг (только для мужчин).
Местное применение миноксидила - эффективное лечение андрогенного облысения и у мужчин, и у женщин.
Местное лечение миноксидилом
Миноксидил, открывающий кальциевые каналы, был одобрен как 2%-й раствор для женщин (13, 14) и 5%-й раствор или пена для мужчин (15). Его можно купить в аптеке без рецепта врача в большинстве стран мира. 5%-й миноксидил в виде пены, используемый один раз в день ежедневно женщинами, упростил бы лечение и, как ожидается, будет одобрен в Германии в 2016. Раствор миноксидила - единственное топическое лекарственное средство против андрогенного облысения, эффективность которого была подтверждена доказательствами высокого уровня (уровень 1) (12). Было подтверждено в крупных исследованиях, что препарат в 80-90% случаев останавливал потерю волос; волосы становились явно гуще приблизительно в 50% случаев (13 - 15). Его побочные эффекты включают эритему и шелушение кожи головы; редко контактный дерматит; гипертрихоз у женщин — в основном на висках.
Системное лечение финастеридом
Финастерид, ингибитор II типа 5a-редуктазы, был одобрен в Германии в 1999 для использования мужчинами в возрасте 18-41 в дозе 1 мг в сутки (10). Доказательства 1-го уровня доказывают его эффективность против андрогенного облысения (12).
Финастерид 1 мг в сутки, можно назначать мужчинам для системного лечения андрогенного облысения. Антиандрогены (EL 4) могут быть полезны у женщин с гиперандрогенией
Как и раствор миноксидила, финастерид в дозе 1 мг в день оставнавливал потерю волос в 80-90% случаев и заметно утолщал волосы приблизительно в 50% (10, 12). Он относительно хорошо переносился со слегка повышенной частотой обратимой потери либидо и эректильной дисфункции (около 2%), а также с несколько повышенной частотой гинекомастии (10). Утверждение, которое появляется на некоторых интернет-форумах, что финастерид может увеличить риск рака простаты, рака молочной железы или бесплодия, делает обучение пациентов все более и более затруднительным, но это утверждение не поддержано достоверными научными доказательствами (16, e8).
Финастерид не одобрен для использования у женщин, поскольку это может вызвать развитие дефектов гениталий у мужских плодов (10) и неэффективно при андрогенной алопеции у женщин после менопаузы (17).
Дутастерид, двойной (типа 1 и типа II) ингибитор 5a-редуктазы, в настоящее время одобрен в Германии только для лечения доброкачественной гипертрофии предстательной железы. Поэтому мы не советуем его использовать офф-лейбл для лечения алопеции (18).
Топическое и системное лечение гормонами
Пока не существует достаточно доказательств местного использования естественных эстрогенов, прогестерона или антиандрогенов для лечения андрогенной алопеции у женщин без гормонального дисбаланса (Таблица) (12).
Нет соответствующих доказательств в поддержку использования системных антиандрогенов у женщин с андрогенной алопецией, менструальные циклы которых нормальны, кроме пилотных клинических исследований, в которых эти гормоны давались в очень больших дозах (19). У женщин с гормональной дисрегуляцией андрогенная алопеция может лечиться антиандрогенами, такими как ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат или диеногест (3 уровень доказательности) (Таблица) (19).
Хирургическое лечение
Аутотрансплантация волос - вспомогательный метод лечения прогрессирующей андрогенной алопеции. Волосы удаляются из затылочной области (нечувствительной к андрогенам) и пересаживаются в зоны поражения. Пересадка волосяных фолликулов может сделать волосы более густыми не только у мужчин с андрогенной алопецией, но также и у женщин (уровень доказательности 4). Дальнейшая мера — самая простая из всех и та, которую может выполнить каждый из пациентов — зачес, т.е., соответствующая укладка волос для того, чтобы скрыть области андрогенной алопеции. Если с помощью рестайлинга невозможно достичь желаемого эффекта, можно использовать парик
Таблица 1. Варианты лечения андрогенной алопеции и доказательства в их поддержку
| Терапия |
Уровень доказательности |
Эффективность предотвращения прогрессирования |
Эффективность улучшения проявлений |
Безопасность |
Практичность для пациента |
Практичность для врача |
|
Финастерид (мужчины) |
||||||
|
Миноксидил 5% (мужчины) |
||||||
|
Миноксидил 2% (женщины) |
||||||
|
Пероральные гормоны (женщины) - при гиперандрогении/при нормальном гормональном статусе |
||||||
|
Трансплантация волос |
+++ (мужчины) |
Процедура |
||||
|
Другие методы лечения (алоэ вера, аминексил, гинкго, |
Недостаточно доказательств |
Недостаточно изучена в клинических исследованиях |
неизвестна |
Андрогенная алопеция у женщин
Пока нет достаточных доказательств местного использования естественных эстрогенов, прогестерона или антиандрогенов для лечения андрогенной алопеции у женщин.
Очаговая алопеция
Очаговая алопеция (“облысение по кругу”) часто возникает внезапно; обычно вначале оно проявляется округлым очагом выпадения волос на голове, затем распространяется центробежно или с формированием нескольких очагов (рисунок 2). Это заболевание имеет генетический компонент (e9). Очаговая алопеция с поражением всей волосистой части головы называется тотальной очаговой алопецией; поражение всего тела называют универсальной очаговой алопецией. Острая очаговая алопеция начинается с заметной, диффузной потери волос (20). Проявления очаговой алопеции в течение всей жизни имеют 1-2% пациентов и это третий, наиболее распространенный тип потери волос после андрогенной и диффузной алопеции (31).
Это состояние ассоциировано с другими воспалительными заболеваниями и аутоиммунными болезнями включающими атопический дерматит, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса и витилиго.
Следующие факторы предполагают худший прогноз (20):
- Начало в детстве (21)
- Обширное поражение и большая продолжительность
- Тип «офиазис» (затылочное вовлечение)
- Вовлечение ногтей (ямки; "наждачные" ногти)
- Атопический дерматит и аутоиммунное заболевание
- Позитивный семейный анамнез.
Это состояние, возможно, происходит из-за аутоиммунной реакции, т.к. при биопсии кожи головы пациентов с очаговой алопецией были выявлены плотные инфильтраты из лимфоцитов и других иммунных клеток в самой глубокой части волосяных фолликулов (в луковицах и волосяных сосочках). Волосяные фолликулы обратимо повреждаются главным образом цитотоксическими Т-лимфоцитами и цитокинами (интерферон-?, интерлейкин-2 и ßрецептор интерлейкина-15); в результате этого волосы выпадают (22).
Остается неясным, почему и когда возникает очаговая алопеция, почему волосы на расстоянии в несколько сантиметров от области облысения обычно растут, и как возникает спонтанная ремиссия. Возможно, эмоциональный и физический стресс вызывают очаговую алопецию, но это не было научно подтверждено. Не было доказано влияние инфекции или токсическое воздействие окружающей среды.
Очаговая алопеция
Очаговая алопеция - аутоиммунное заболевание, при котором Т-лимфоциты и другие иммунные клетки обратимо “парализуют” волосяные фолликулы.
Очаговая алопеция имеет очень вариабельное течение, проявляясь клинически любым из следующих вариантов:
Единичный небольшой очаг, который спонтанно разрешается
Множественные, одновременно представленные очаги алопеции, включая некоторые с восстановлением роста волос и другие, недавно возникшие
Несколько больших очагов, часто сливающихся, которые могут персистировать годами
Полная потеря волос, которая сохраняется десятилетиями
У одной трети пациентов случается спонтанная ремиссия в течение шести месяцев после первичных проявлений; 50-80% не имеют симптомов после одного года (23).
Лечение очаговой алопеции зависит от тяжести поражения (23). Если нарушение умеренное и не вызывает большого беспокойства у пациента, ожидание спонтанной ремиссии - разумный выбор. Лечение цинком, как возможным иммуномодулятором, обычно не имеет никаких побочных эффектов и поэтому подходит для использования у детей (e10). Местные кортикостероиды могут применяться в течение нескольких недель без риска, но их эффективность при очаговой алопеции не была установлена (20). Явное преимущество было отмечено в двойном слепом исследовании высокодозной стероидной пены с контролем у одного и того же пациента (правая против левой стороны головы) (24).
Альтернативно очаговая алопеция может лечиться инъекциями триамцинолона, вводимого внутрь пораженных тканей. Такой способ лечения можно попробовать при наличии у пациента только немногочисленных стабильных очагов алопеции. В редких случаях полезны системные кортикостероиды (25).
Спонтанная ремиссия очаговой алопеции
Если нарушение умеренное и не очень беспокоит пациента, ожидание спонтанной ремиссии - разумный выбор.
Наиболее эффективным лечением (уровень доказательности 2) является топическая иммунная терапия с дифенилциклопропеноном или дибутилэфиром квадратной кислоты (23). Механизм действия - конкурентное ингибирование ответственных Т-лимфоцитов за счет индукции IV типа аллергической реакции на одно из двух используемых веществ; каждое из них является облигатным химическим аллергеном, в норме не присутствующим в окружающей среде. После вызванного таким образом аллергического дерматита волосы могут вырасти снова через 3-6 месяцев. Доля реагирующих варьирует от 30 до 80% в зависимости от исходного уровня, т.е., от площади поражения и длительности заболевания (20).
Различные другие терапевтические подходы не будут здесь обсуждаться за недостатком места и научных доказательств, например: стимуляция с дитранолом, PUVA-тюрбан-терапия, 308 нм эксимерный лазер, метотрексат/преднизолон и сульфасалазин (20, 23, 25).
Современные биологические агенты, например, антагонисты ФНО-a, неожиданно неэффективны и могут даже вызвать очаговую алопецию; таким образом их не рекомендуют (22, 23). Надеются, что у ингибиторов JANUS-киназы (главным образом, для местного использования), будет найден положительный эффект (e11).
Эффективное лечение очаговой алопеции
Наиболее эффективным лечением (уровень доказательности 2) является местная иммунная терапия с дифенилциклопропеноном или дибутилэфиром квадратной кислоты.
Рубцовая и атрофическая алопеция
Рубцовая и атрофическая алопеция - гетерогенная группа заболеваний, при которых волосяные фолликулы безвозвратно разрушаются (26). Они включают следующее:
- Декальвирующий фолликулит
- Хроническая дискоидная красная волчанка
- Постменопаузальная фронтальная фиброзная алопеция (Коссарда)
- Псевдоалопеция Брока.
Большинство этих типов облысения легко распознаются по клиническим проявлениям, хотя они могут быть трудноотличимы друг от друга на ранних стадиях. При необходимости биопсия, взятая с края очага, где еще остались волосы, может помочь установить диагноз (e12).
Декальвирующий фолликулит
Декальвирующий фолликулит, поражающий и мужчин, и женщин, является одним из самых сложных для терапии заболеваний кожи головы (26, 27). Он проявляется интенсивным гранулоцитарным воспалением, разрушающим и волосяные фолликулы, и кожу волосистой части головы. В патогенез этой болезни вовлечены стафилококки и чрезмерная воспалительная реакция. При осмотре выявляются покрытые рубцами атрофические участки с красным, воспаленным краем (рисунок 3). Пучки волос из 5-20 штук часто находятся на краях поражений; это - входные ворота для стафилококков и таким образом они играют роль в прогрессировании воспаления (27).
Лечение декальвирующего фолликулита длительное и сложное. Основное лечение состоит в ежедневном промывании антибактериальным препаратом для снижения стафилококковой нагрузки. Системная антибиотикотерапия с кларитромицином или доксициклином в течение 4-8 недель часто приводит к улучшению, но часты рецидивы.
Наиболее эффективна антибиотикотерапия, а именно комбинация клиндамицина 300 мг дважды в сутки с рифампицином 300 мг дважды в сутки в течение 6 - 12 недель, почти у всех пациентов устраняет симптомы, иногда на многие месяцы (27, 28). Приблизительно у половины, однако, случаются рецидивы, требующие дальнейшего лечения. У небольшой части пациентов (1 из 17), побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта требуют прекращения лечения (28).
Дапсон 50 мг дважды в сутки в течение нескольких месяцев или лет может также держать воспалительную активность под контролем (e13, e14).
Для предотвращения рецидивов все пораженные волосяные фолликулы должны быть хирургически удалены с волосистой части головы. Как только течение болезни будет остановлено, крупные очаги рубцевания могут быть хирургически уменьшены.
Декальвирующий фолликулит
Декальвирующий фолликулит это хроническая деструктивная рубцовая алопеция. Его патогенез не совсем ясен; в него вовлечены стафилококки и чрезмерная воспалительная реакция волосистой части головы.
Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы
Эта болезнь поражает почти исключительно мужчин. Она проявляется первоначально полусферическими, желтовато-белыми, воспаленными, лишенными волос очагами на волосистой части головы, мягкими и флюктуирующими при пальпации. Кровавый экссудат, который может быть аспирирован из них, обычно микробиологически стерилен. В крайнем случае вся волосистая часть головы "подрывается" сливным воспалительным экссудатом (29).
При наличии только нескольких флюктуирующих узелков, начальное лечение может состоять только в аспирации жидкости с последующей инъекцией суспензии триамцинолона (10 мг/мл) через ту же иглу. Выраженное воспаление может лечиться комбинацией системных кортикостероидов (например, метилпреднизолон, 1 мг/кг массы тела) и изотретиноина (0.5 мг/кг массы тела), а также комбинацией дапсона и изотретиноина (30). Этот заболевание редкое, нет стандартов по его лечению, и терапевтические рекомендации, данные здесь, являются только мнением экспертов (уровень доказательности 5).
Фолликулярный плоский лишай (lichen planopilaris)
При фолликулярном плоском лишае под эпидермальной и фолликулярной базальной мембраной появляется густое скопление Т-лимфоцитов (31).
Патогенез этого состояния, как представляется, включает неверно направленный клеточный иммунный ответ на неизвестный антиген в зоне базальной мембраны. Т-лимфоциты разрушают фолликулярные стволовые клетки в зоне утолщения волосяного фолликула, приводя к необратимой потере волос (e14).
Характерная клиническая находка - обнаружение небольших участков облысения с периферическим фолликулярным гиперкератозом. Волосы на краю зоны поражения выглядят охваченными белым воротничком, окруженным перифолликулярной эритемой (рисунок 4).
Lichen planus волосистой части головы обычно протекает бессимптомно и часто существует в течение многих лет до того, как это будет замечено. Позже очаги lichen planus редко находят в других местах на теле пациента. Синдром Лассюэра-Грэхема-Литтля-Пиккарди включает фолликулярный плоский лишай, поражающий волосистую часть головы и тело, и сопровождается дистрофическими изменениями ногтей (31).
Предотвращение рецидива декальвирующего фолликулита
Для предотвращения рецидивов все пораженные волосяные фолликулы должны быть хирургически удалены с волосистой части головы. Как только течение болезни будет остановлено, крупные очаги рубцевания могут быть хирургически уменьшены.
Чтобы остановить или, по крайней мере, замедлить постепенную воспалительную деструкцию волосяных фолликулов, мы предпочитаем использовать местно пены, изготовленные из кортикостероидов III или IV класса, которые имеют подходящий профиль побочных эффектов (31).
Системные кортикостероиды не используются для лечения этого состояния из-за серьезных побочных эффектов их длительного использования. Использование ретиноида ацитретина ограничено сухостью кожи и слизистых оболочек, которая возникает более чем у 80% пациентов, принимающих его, а также другими побочными эффектами. Лучше всего, вероятнее, переносится системное лечение с гидроксихлорохином по 200 мг дважды в день (уровень доказательности 4) (31).
Фронтальная фиброзная алопеция (Коссарда)
В 1994 австралийский врач Стивен Коссард описал болезнь, которую он назвал “постменопаузальная лобная фиброзная алопеция” (32). Это состояние, которое рассматривают как вариант lichen planopilaris, возникает почти исключительно у пожилых женщинах; кроме этого, однако, оно может затрагивать небольшое количество женщин в пременопаузе и даже мужчин (33), и поэтому мы опускаем слово “постменопаузальная” из его название. Паттерн потери волос напоминает на первый взгляд паттерн андрогенной алопеции у мужчин (рисунок 5).
Перифолликулярную эритему и гиперкератоз часто можно заметить на пораженной линии волос Состояние часто ограничивается фронтальной областью, хотя бывают и височные, затылочные, и даже центростремительные паттерны распределения. Брови почти всегда утончаются или полностью теряются.
Бессимптомная потеря волосяных фолликулов может быть замечена также и на теле (33). Лечение походит на лечение lichen planus (33 - 36).
Фолликулярный плоский лишай
При аутоиммунном заболевании lic hen planus волосяные фолликулы разрушаются Т-лимфоцитами, вызывая необратимое, атрофическое облысение, обычно состоящее из небольших залысин на волосистой части головы
Фронтальная фиброзная алопеция
Паттерн потери волос напоминает паттерн андрогенной алопеции у мужчин. Перифолликулярная эритема и гиперкератоз можно часто заметить по линии волос. Состояние не всегда ограничивается фронтальной областью.
Фронтальная фиброзная алопеция или лобно-височная рецессия — это клиническое состояние, которое чаще всего наблюдается у женщин в постменопаузе, но не ограничивается только этим состоянием. Это состояние вызывает прогрессирующую полную потерю волос спереди и бокам головы в форме ленты. Её причина неизвестна, и нет известных методов лечения, хотя есть некоторые доступные лекарства, которые могут замедлить или нарушить её распространение. Состояние обычно смешивается с другими формами алопеции и может быть найдено в сочетании с ними. Для диагностики следует получить консультацию у специалиста.
Выпадение волос, или алопеция, любого рода у женщин может быть очень тревожной и требует ранней диагностики и лечения. Многие причины женского облысения могут быть успешно излечены. Лобная фиброзирующая алопеция может быть особенно большой, так как вызывает полное выпадение волос в области, а не просто когда волосы редеют, а открытая кожа может выглядеть бледной или на не могут быть шрамы. Это состояние обычно поражает переднюю линию волос и по бокам головы, но, в некоторых случаях, может затронуть брови, ресницы и волосы на теле, которые тоже могут быть потеряны.
Причины лобной фиброзирующей алопеции до сих пор точно не известны, врачи подозревают, что это может быть так или иначе связано с иммунной системой, которая, похоже, может атаковать волосяные фолликулы, вызывая воспаление, а затем приводит к их повреждению. В течение этого процесса, кожа вокруг фолликулы могут быть красной и воспаленной. После того, как волосы исчезнут, как правило, появляется бледная кожа или шрамы.
Условие может быть медленным или стремительным, и нет лечения, чтобы вылечить его. Различные препараты, включая оральные и топические стероиды, топические ингибиторы кальциневрина, такие как такролимус и пимекролимус, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, микофенолат мофетил и противомалярийные таблетки, такие как гидроксихлорохин могут быть использованы, чтобы замедлить прогрессирование лобной фиброзирующей алопеции.
Эти препараты не без возможных побочных эффектов, особенно при использовании в долгосрочной перспективе, что является часто необходимым с фронтальной фиброзирующей алопецией, так как прописывал врач что бы лечить тщательно это состояние у пациента в стационаре, в соответствии с симптомами, их тяжестью и прогрессированием заболевания. Назначенное лечение может взаимодействовать с другими лекарствами, так что они должны быть доведены до сведения лечащего врача. Это включает в себя гомеопатические и дополнительные лекарственные средства.
Разрушенные волосяные фолликулы нельзя восстановить, поэтому, как только повреждение будет сделано, регенерация не происходит. Можно рекомендовать парик или шиньон, или использовать резинки для волос и хитрые прически. Пациентам с этим условием часто рекомендуют психологическую поддержку, в том числе группы поддержки, так как условие может вызвать проблемы у пациентов из-за их внешнего вида.
Алопеция – это состояние, при котором наблюдается выпадение волос и которое может быть вызвано наследственностью, старением, болезнями внутренних органов, лекарствами или образом жизни (диеты, химиотерапии, медицинские процедуры). Стресс также является основным из факторов, который способен привести к выпадению волос. Такой вид потери волос называется неврогенной алопецией.
Постепенное выпадение волос, что становится более заметным на протяжении многих лет, вероятно, передается по наследству (врожденная алопеция) и проявляться после 50-60 лет. Эта форма выпадения волос, известна как андрогенная алопеция — является наиболее частой причиной и естественным симптомом процесса старения.
Внезапное, резкое выпадение волос, которое происходит в течение короткого периода времени должно быть диагностировано врачом, поскольку это может сигнализировать о серьезном заболевании.
Местная алопеция может проявляться у людей с определенными типами анемии, анорексии и заболеваниями щитовидной железы. Это также является побочным эффектом многих лекарственных препаратов, в том числе тех, которые используются для лечения депрессии, болезни сердца и высокого кровяного давления. Выпадение волос также встречается у пациентов, перенесших лучевую или химиотерапию.
Виды алопеции
Причины различных видов алопеции, которые приводят к выпадению волос, могут быть самыми разнообразными, что человек может даже не догадываться о последствиях.
Специалисты (врачи трихологи) признаются в том, что большинство факторов, которые могут привести к симптоматической алопеции, до сих пор полностью не изучены. Существует также мнение, что на выпадение волос может повлиять одновременно несколько причин, которые между собой никак не связаны.
Сифилитическая алопеция
Сифилитическая алопеция встречается у пациентов с вторичным сифилисом. Выпавшие волосы со временем могут восстановиться, а могут и нет. Различают два типа сифилитической алопеции:
- Мелкоочаговая. Данный тип характеризуется выпадением волос на небольших участках, диаметр которых может отличаться. В результате шевелюра на голове напоминает меховое изделие поврежденное молью;
- Диффузная. При диффузном облысении залысин нет, однако, можно заметить, что волосы значительно поредели.
Уцелевшие волосы становятся грубыми, ломкими и безжизненными, напоминающие парик. Если волосы в процессе восстанавливаются и на залысинах происходит новый рост волос, это значит, что зародились новые волосяные фолликулы. Обратимая алопеция может наблюдаться не только у людей с сифилисом, а при стригущем лишае, гипотиреозе, гипертрихозе и при других причинах выпадения волос.
Полная алопеция
Дынный вид потери волос может проявиться на фоне различных факторов. Полная алопеция характеризуется прогрессивным выпадением волос либо всей части кожных покровов головы, либо определенного участка, где полностью будут отсутствовать волосы. Генерализованная алопеция так же как и полная характеризуется выпадением волос, которое приводит к полному облысению. Волосяной покров при данном виде алопеции отсутствует полностью.
Цветная мутационная алопеция
Данный вид потери волос можно встретить у собак, шерсть у которых имеет голубой или коричневый оттенок. Это генетический дефект, который влияет на пигменты (меланин) в волосках у пострадавших собак.
Как правило, голубой окрас имеют доберманы, поэтому этот вид алопеции считается заболеванием именно этой породы. Однако цветная мутационная алопеция может поражать синих чау-чау, такс, уиппетов, пуделей и немецких догов.
Тракционная алопеция
Тракционная алопеция представляет собой особый тип потери волос, к которому приводит нагрузка на волосы в прическе в течение длительного периода времени, а именно:
- Тугие косички;
- Высокие хвосты с тугой резинкой;
- Парики, которые крепятся при помощи клея или зажимов;
- Частое использование бигудей;
Если вы используете любой из вышеперечисленных вариантов, вы можете обнаружить, что вызывается постоянное напряжение у корней волос, что приводит к их истончению — обычно в области висков или за ушами.
Фронтальная фиброзная алопеция
На гистологическом уровне, когда волосяные фолликулы обрастают фиброзной тканью, это приводит к фронтально фиброзной алопеции. Встречаются случаи, когда при помощи рентгенограммы мягких тканей были замечены окостенение фолликул. Это может быть следствием фиброзной дисплазии.
Локализованная дисплазия соединительной ткани, как полагают, играет определенную роль в патогенезе не только костей, но также в пигментных и эндокринных нарушениях.
Краевая алопеция
Данный вид облысения можно заметить чаще всего у женщин и детей. Стоит обратить внимание, что лечение краевой алопеции достаточно сложное, в некоторых случаях даже невозможно, так как происходит атрофирование волосяных луковиц. Краевая зона сосредоточенна в области затылка и висков, при этом пушковые волосы сохраняются, но в дальнейшем также выпадают. Краевая алопеция протекает довольно таки долго иногда даже без восстановления волосистой части головы.
Андроидная алопеция
Андроидная алопеция (андрогенная) чаще всего встречается у мужского пола в момент полового созревания. Выпадение волос в данном виде алопеции связано с выработкой андрогенных гормонов, что, скорее всего, обусловлено генетическими факторами. Залысинам подвергаются такие зоны головы: виски, лобовая и теменная части.
Лечение алопеции
Лечение облысения должно проходить у специалиста. После опроса о режиме питания, наследственных факторов, возможных болезнях будет назначено соответствующее лечение. Как только причина определена, вы можете начать терапевтическое или хирургическое лечение.
- Лекарственные препараты (Миноксидил, Финастерид);
- Кортикостероиды;
- Пересадка волос;
- Лазерное лечение.
Лечение локальной алопеции должно быть сосредоточено на причине, которая вызвала выпадение волос. Пища должна быть богата витаминами, нормированный отдых, меньше стрессов и своевременное лечение болезней.
В медицинской практике принято классифицировать облысение на несколько видов в зависимости от характера клинической картины. Рубцовая алопеция относится к редким заболеваниям. При такой форме облысения, поражающей в основном женщин старше 40 лет, разрушаются волосяные фолликулы, а на коже головы образуются шрамы. Алопеция рубцового типа тяжело поддается лечению.
Причины
Точные причины развития рубцовой алопеции остаются неизвестными. Установлено, что патология не обусловлена наследственностью. Однако заболевание может возникать на фоне генетических аномалий:
- ихтиоз (диффузное разрушение кожного покрова головы);
- нарушение развития кожи;
- аномальное развитие фолликулов и другое.
В зону риска развития рубцовой алопеции входят люди, у которых диагностированы инфекционные и другие патологии воспалительного характера: сифилис, туберкулез, псориаз, лишай и иные.
К появлению болезни также могут привести механические повреждения кожного покрова головы: травмы, ожоги, воздействие химическими веществами.
Важно! Облысение данного типа обусловлено замещением нормальной ткани соединительной или атрофическими изменениями кожи.
К указанным нарушениям приводят повреждения покрова головы. В результате такого воздействия воспаляются местные ткани. В дальнейшем поврежденная кожа закрывается розоватыми грануляциями.
На конечном этапе развития патологии в проблемной зоне образуются участки, состоящие исключительно из соединительной ткани. Внутри последней отсутствуют кровеносные сосуды, питающие фолликулы. Из-за дефицита кислорода последние отмирают, вследствие чего на проблемном участке прекращается рост волос.
Формы
Рубцовая алопеция подразделяется на:
- Первичную. При такой форме облысение развивается сразу после разрушения волосяного фолликула.
- Вторичную. Патология возникает вследствие прогрессирования воспалительного процесса. Вторичный тип облысения не поддается лечению.
В зависимости от причинного фактора рубцовая алопеция развивается по типу:
- расслаивающего панникулита;
- эозинофильного пустулезного фолликулита;
- синдрома фолликулярной дегенерации;
- псевдопелады Брока;
- декальвирующего фолликулита;
- плоского фолликулярного лишая.
Выделяют также рентгеновскую форму патологии. Такое заболевание развивается на фоне лечения грибковой инфекции. Терапия рентгеновскими лучами вызывает истончение волосяного покрова и повреждает кожный покров.
По локализации рубцовую алопецию делят на фронтальную (область лба) и андрогензависимую (главным образом - темя).
Клиническая картина
Характер клинической картины при рубцовой алопеции определяется типом фактора, спровоцировавшего развитие заболевания. Единственными достоверными признаками наличия патологии являются облысение отдельного участка головы и воспаление местных тканей. Остальные симптомы могут носить следующий характер:
- болевой синдром;
- интенсивный зуд и жжение;
- отек и покраснение кожи;
- шелушение.
Важно! Волосы при рубцовой алопеции выпадают сразу после воздействия причинного фактора или со временем по мере прогрессирования воспалительного процесса.
Методы диагностики
Целью диагностических мероприятий, проводимых при рубцовой алопеции, является выявление причины развития заболевания. Облысение данного типа нередко сопровождают следующие патологии:
Основу диагностики составляет биопсия тканей, собранных с проблемной зоны. Метод позволяет исследовать процесс рубцевания кожи и выявить текущую стадию разрушения волосяных фолликулов.
Более точные результаты дают трихоскопия и фототрископия. Оба метода позволяют установить:
- тип кожи;
- состояние волосяных фолликулов;
- плотность и соотношение между здоровыми и поврежденными волосами;
- текущую фазу облысения.
Трихоскопия и фототрископия проводятся также с целью исключения других форм алопеции.
Лечение
Целью лечения рубцовой алопеции является устранение провоцирующего фактора и замедление процесса облысения. Схема терапии подбирается с учетом причины развития патологии.
При микозах, дерматозах и некоторых других заболеваниях показан прием следующих лекарственных препаратов:
- противомалярийные;
- иммунодепрессанты;
- антибактериальные;
- тиазолидиндионы (противодиабетические лекарства).
Помимо приема системных препаратов, необходимо регулярно обрабатывать проблемные участки кожи мазями, в состав которых входят кортикостероиды и циклоспорин. Также рекомендуется наносить на пораженные зоны лекарства, угнетающие или стимулирующие (в зависимости от показаний) местный иммунитет.
Восстановить работу фолликула удается при первичной форме алопеции. Если ткани луковицы остаются жизнеспособными, непосредственно в проблемные зоны вводится антигипертензивный препарат. Такое лекарство стимулирует рост волос.
Рубцовая алопеция требует продолжительного лечения. Медикаментозная терапия призвана приостановить выпадение волос и устранить сопутствующие симптомы. Помимо этого, важно проводить лечение сопутствующих заболеваний, течение которых сопровождается облысением разных участков тела.
Важно! Даже при условии стабилизации состояния головы сохраняется возможность наступления рецидива рубцовой алопеции спустя несколько лет после завершения лечения.
Если в течение года или более заболевание не прогрессирует, назначается операция по замещению волос.
Метод, известный как фолликулярный микрографтинг, предусматривает трансплантацию донорской кожи со здоровыми фолликулами на проблемные участки. После такой операции сокращается площадь кожного покрова головы.
Профилактика
Из-за того, что истинная причина развития рубцовой алопеции не установлена, медики пока не разработали специфические методы профилактики, позволяющие предотвратить облысение головы. Чтобы снизить вероятность появления этого заболевания, рекомендуется укреплять волосяной покров посредством витаминных комплексов и специальных масок. Кроме того, следует своевременно лечить патологии, вызывающих воспаление тканей.
Рубцовая алопеция не несет угрозы жизни и здоровью человека. При этом патология ухудшает внешний вид пациента, что ведет к развитию психологических расстройств. Лечение рубцовой алопеции не способно предотвратить повторное развитие заболевания.
Полезные видео
Виды облысения: гнездная, андрогенная (андрогенетическая), рубцовая, очаговая, диффузная, тотальная.
Алопеция - причины, особенности и лечение.
Рубцовые алопеции
(первичные рубцовые алопеции) встречаются довольно редко, за исключением келои дального акне затылочной области.
Рубцовую алопецию
вызывает множество разнообразных состояний, включая различные иммунологические заболевания, такие как дискоидная красная волчанка и плоский лишай, редкие пустулезные заболевания, такие как декальвирующий фолликулит, и более распространенные акнеформные поражения, такие как келоидальное акне затылочной области.
Рубцовая возникает в случаях воспаления и разрушения волосяных фолликулов, которые ведут к образованию фиброзной ткани. Хотя при этом могут наблюдаться вторичные инфекции, как при декальвирующем фолликулите, фактически этот процесс является в большей степени воспалительным, чем инфекционным. Типы воспалительных инфильтратов могут быть различными и лежат в основе классификации рубцовых алопеций (первичных рубцовых алопеций):
Лимфоцитарные - дискоидная красная волчанка, фолликулярная форма плоского лишая волосистой части кожи головы и центральная центробежная рубцовая алопеция.
Нейтрофильные - фолликулит декальвирующий и подрывающий.
Смешанные - келоидальное акне затылочной области.
Диагностика рубцовой алопеции
Рубцовые алопеции относительно разнообразны по распределению и проявлениям. В большинстве случаев для подтверждения клинического диагноза и определения специфического типа алопеции необходима биопсия.
Декальвирующий фолликулит является хроническим болезненным нейтрофильиым бактериальным фолликулитом, для которого характерна рыхлость или уплотнение волосистой части кожи головы с пустулами, эрозиями, корками и чешуйками. Считается, что заболевание возникает вследствие аномального ответа организма на Staphylococcus aureus, культуру которого часто высевают из очагов. В одном из исследований заболевание характеризовалось продолжительным течением с временным улучшением при приеме антибиотиков и обострялось после прекращения их применения.
Пучковый фолликулит - термин для описания кли нической картины с характерным ростом многочисленных волосков из одного фолликула, что часто наблюдается при декальвирующем фолликулите, хотя растущие пучками волосы отмечаются и при других типах рубцовой алопеции.
Дискоидная красная волчанка обычно представлена эритематозпыми, атрофическими и/или гипопигментированными очагами. Рубцовая алопеция может сопровождаться фолликулярными пробками на волосистой части кожи головы. Гипопигментация развивается в центральной зоне воспалительного очага, а гиперпигментация - по краю свежего очага. Также нередко поражаются наружная часть ушной раковины и слуховой проход.
Фолликулярная форма плоского лишая волосистой части кожи головы наблюдается у женщин среднего возраста. В большинстве случаев очаги формируются на фронтальном и париетальном участке волосистой части кожи головы и становятся причиной фолликулярного гиперкератоза, кожного зуда, перифолликулярной эритемы, фиолетового оттенка волосистой части кожи головы и боли в этой области. Поражаются также другие участки, имеющие волосяной покров, такие как паховая и подмышечные области.
Постменопаузальная фронтальная фиброзирующая алопеция проявляется прогрессирующей рецессией линии роста волос в лобной области. Заболевание обычно поражает женщин в постменопаузальном периоде. На основании клинических, гистологических и иммуногистохимических признаков оно считается вариантом фолликулярной формы плоского лишая волосистой части кожи головы".
Подрывающий фолликулит первоначально представ леи глубокими воспалительными узлами, возникающими на затылке, которые постепенно прогрессируют в сливающиеся участки рыхлой кожи. Могут формироваться синусовые ходы, с воспалительных очагов обычно высевается Staphylococcus aureus. Когда подрывающий фолликулит наблюдается с конглобатным акне и гнойным гидраденитом, данный синдром называется фолликулярной окклюзионной триадой.
Центральная центробежная рубцовая алопеция представляет собой медленно прогрессирующую алопецию, которая начинается на макушке и распространяется на окружающие участки. Такая алопеция может быть вызвана химическими веществами, используемыми для окраски волос, горячими расческами или постоянным натяжением волос.
Эрозивный пустулезный дерматоз волосистой части кожи головы характеризуется хроническими стерильными пустулезными эрозиями, которые приводят к рубцовой алопеции. Эти проявления связаны с воздействием ультрафиолетовых лучей и травмы.
Келоидальное акне затылочной области (келоидальный фолликулит) представлено хроническими папулезными или пустулезными высыпаниями на задней поверхности шеи. Такие высыпания могут привести к рубцовой алопеции с распространенным келоидальпым рубцеванием. Этот процесс наблюдается чаще всего у мужчин с темной кожей, но может встречаться и у женщин, и нередко ухудшается после бритья.
Псевдопелада Брока не является особой первичной формой рубцовой алопеции, однако проявляется картиной рубцовой алопеции, напоминающей гнездную. Это явление может вызвать дискоидная красная волчанка или фолликулярная форма плоского лишая волосистой части кожи головы. Термин «псевдопелада» (французский аналог рубцовой алопеции) следует отбросить за неточностью и вести поиски первичного патофизиологического диагноза.
При нагноении проводится культуральное исследование. При нейтрофильпых алоиециях наиболее часто встречаются Staphylococcus aureus и метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus. Для исключения излечимых причин алопеции рекомендуется провести различные тесты, такие как определение уровня ТСГ, общий анализ крови и серологическая реакция на сифилис. Если подозревается дерматофития волосистой части кожи головы, проводится микроскопическое исследование с КОН и/или посев на культуру гриба.
Биопсия при рубцовой алопеции
:
Биопсия практически всегда необходима для диагностики редких форм рубцовой алопеции. Обычно для гистологического исследования достаточно материла 4-мм биоптата.
При подозрении на пузырчатку или буллезный пемфигоид (редко) можно рекомендовать вторую 4-мм трепанобиопсию для исследования методом прямой иммунофлюоресценции.