Возникновение крови в ухе при отите обусловлено развитием воспаления в слизистых оболочках среднего и внутреннего уха, а также повреждением барабанной перепонки или вскрытием фурункула в наружном слуховом канале. Катаральные процессы в ухе приводят к морфологическому изменению тканей, вследствие чего может наблюдаться кровотечение.

Наличие кровяных примесей в серозном или гнойном экссудате свидетельствует о тяжести течения болезни. При обнаружении геморрагического экссудата в слуховом канале нужно немедленно обратиться за помощью к специалисту. Несвоевременная терапия часто становится причиной возникновения серьезных осложнений.

Предпосылки

Зачастую возникновение кровянистых выделений обусловлено развитием отоларингологических заболеваний, сопровождающихся воспалением эпителиальных тканей в слуховом аппарате. Спровоцировать воспаление слизистых оболочек органа слуха могут:

  • инфекции;
  • хроническое воспаление;
  • новообразования в ухе;
  • прободение ушной перепонки;
  • экзематозные высыпания;
  • механическое повреждение.

Предпосылками к возникновению геморрагического экссудата являются стреляющие боли в ухе, болезненные ощущения при пальпации козелка, гнойные выделения из слухового канала, ухудшение слуха. При возникновении патологических процессов в слизистой нарушается трофика тканей, что приводит к ее деградации. Впоследствии происходит истончение стенок сосудов, из-за чего повышается их проницаемость. Это является одной из ключевых причин появления кровянистых .

Причины кровотечения

Существует несколько разновидностей ЛОР-заболевания, при которых происходят серьезные дегенеративные изменения в эпителиальных тканях органа слуха. Появление при отите может быть обусловлено наличием следующих типов ушной патологии:

Появление геморрагического экссудата в ушном канале может свидетельствовать о развитии воспаления в ушном лабиринте.

В редких случаях незначительные кровоизлияния в слуховой проход возникают вследствие развития грибковой инфекции. Как правило, размножение грибковой флоры приводит к появлению аллергических пузырьков, заполненных серозным экссудатом и кровью. Механическое повреждение везикул при расчесывании приводит к эвакуации содержимого в слуховой проход.

Неэффективная и несвоевременная терапия ЛОР-заболевания может стать причиной возникновения местных осложнений. В частности хроническое воспаление тканей приводит к появлению доброкачественных или злокачественных новообразований. Их разрастание может стать причиной кровоизлияний. К числу самых распространенных осложнений специалисты относят:

Важно! При сильном кровотечении нельзя закладывать в слуховой проход ватные турунды.

Закупорка слухового канала может стать причиной попадания крови в ушной лабиринт. Повреждение полукружных каналов чревато слуховой дисфункцией и вестибулярными нарушениями.

Аэроотит

Появление крови из уха при отите может быть обусловлено резким изменением внутреннего и внешнего давления на ушную перепонку. ЛОР-заболевание считается профессиональным и носит название аэроотита. Развитию ушной патологии больше всего подвержены следующие категории лиц:

  • дайверы;
  • парашютисты;
  • летчики;
  • моряки-подводники;
  • стюардессы.

При резком повышении или снижении внешнего давления барабанная перепонка либо выпячивается, либо вдавливается внутрь уха. Если разность давлений невысокая, человек ощущает заложенность ушей. Однако чрезмерное давление на ушную мембрану провоцирует нарушения в структурах среднего уха. Это приводит к возникновению воспаления или прободению самой перепонки, что становится причиной кровоизлияний.

Первая помощь

При возникновении кровотечения из слухового прохода следует немедленно обратиться за помощью к специалисту. Если кровотечение сильное, до приезда врача больному нужно оказать первую помощь:

  1. уложите больного так, чтобы кровь беспрепятственно вытекала из слухового канала;
  2. сложите стерильный бинт в 5-6 слоев и приложите к больному уху;
  3. если появление крови наверняка обусловлено вскрытием фурункула, обработайте рану борным спиртом.

Важно! До приезда специалиста нельзя закапывать в ухо лекарственные препараты. При наличии перфораций в ушной перепонке они могут спровоцировать ухудшение слуха и еще больший отек слизистой.

В случае серьезного повреждения барабанной перепонки ее регенерация без оперативного вмешательства практически невозможна. Для восстановления целостности мембраны хирург проводит тимпанопластику, благодаря которой выздоровление наступает в течение 3-4 недель.

Принцип лечения заболевания определяется причиной возникновения кровоизлияния, которая зависит от типа и стадии развития отита. После комплексного обследования для купирования симптомов патологи могут быть назначены следующие виды аптечных средств:

  • системные противовоспалительные лекарства («Нурофен», «Найз») – ликвидируют воспаление в тканях, что способствует их регенерации;
  • местные антисептики («Хлоргексидин», «Мирамистин») – устраняют патогенную флору в очагах воспаления, что препятствует возникновению осложнений;
  • антимикотики («Мирамидез», «Пимафуцил») – убивают дрожжеподобные и плесневые грибы, которые приводят к развитию отомикоза;
  • системные антибиотики («Цефтриаксон», «Амоксициллин») – ликвидируют проявления гнойного отита и лабиринтита;
  • противомикробные капли («Отирелакс», «Отофа») – снимают воспаление и отечность тканей за счет уничтожения болезнетворных бактерий в слизистых уха.

В случае обнаружения доброкачественных новообразований в ухе консервативное лечение будет малоэффективным. Для устранения опухоли потребуется оперативное вмешательство. При наличии злокачественных процессов терапия осуществляется под наблюдением не только отоларинголога, но и онколога.

Если идёт кровь из уха, первое, что нужно сделать, разобраться, почему это произошло. Сначала необходимо внимательно осмотреть ушную раковину: возможно, кровотечение вызвала небольшая ссадина или царапина наружной части уха. Всё, что в этом случае надо сделать, это промыть повреждённое ухо тёплой водой и обработать рану антисептическим препаратом, йодом или зелёнкой.

Если причина кровотечения из ушей сразу не установлена, необходимо вызывать скорую помощь: появление крови из органов слуха чревато серьёзными последствиями. Какими именно, во многом зависит от причины, почему это произошло. Это могут быть:

  • травмы, в том числе разрыв барабанной перепонки;
  • средний отит;
  • мирингит;
  • фурункул;
  • кандидоз уха;
  • опухоль.

Травмы

Самой распространённой травмой, что может вызвать появление крови из ушей, является повреждение внешней части уха, когда оказывается нарушен только кожный покров и, если в открытую рану не попадёт инфекция, опасности для здоровья не представляет. В этой ситуации обычно достаточно обработать рану антисептическим препаратом (йодом или зелёнкой).

Но если поверхностное ранение сопровождает продолжительная, неисчезающая боль, может быть задета в ухе барабанная перепонка, поэтому необходимо обратиться к врачу. Чаще всего это происходит при чистке ушного прохода твёрдыми предметами, иногда ребёнок может засунуть что-нибудь в слуховой проход.

Часто повреждение барабанной перепонки в ухе происходит из-за резкого перепада давления: при взлёте или посадке самолёта, при погружении на значительную глубину. Определить, что кровь из уха была вызвана перфорацией барабанной мембраны, можно по резкой боли в ушах, ухудшению или полному исчезновению слуха, гулу в голове.


В этой ситуации необходимо срочно вызвать врача, который выпишет антибиотики, способствующие её заживлению. Если мембрана в течение месяца не зарастёт, придётся сделать операцию.

Ещё одной причиной, почему течёт из уха кровь, является черепно-мозговая травма, что привела к перелому основания черепа. Кровотечение в данном случае идёт не только из ушей, но также из носа, травму сопровождают сильнейшие головные боли, сотрясение мозга, головокружение, отёк мягких тканей. Причина кровотечения в данном случае ясна сразу, лечение нужно проходить в стационаре.

Воспаления среднего уха

Кровотечение из уха нередко встречается при отите, особенно часто – у ребёнка. При этом выделения сопровождаются гноем, который прорвался наружу из среднего уха, разорвав барабанную перепонку. Паниковать родителям не надо, первое, что нужно сделать, вызвать врача, который определит точную причину кровотечения (скорее всего, понадобится сделать анализы).

О том, что кровотечение вызвал именно отит, сигнализируют такие симптомы, как высокая температура, заложенность в ушах, сильная боль в голове, головокружение. Поскольку отит развивается постепенно, и является осложнением после простуды или гриппа, особенно у ребёнка, ход течения заболевания вряд ли останется незамеченным.

Схема поражения слуха при отите

Если ещё до кровотечения больному был поставлен диагноз отит, в том, что воспаление среднего уха является причиной появления гнойной крови, можно не сомневаться. Врача в этой ситуации вызывать надо немедленно и чётко следовать его указаниям. В противном случае отит может перерасти в более опасное заболевание и даже способствовать воспалению мозга.

Мирингит

Мирингит является осложнением после отита, особенно часто развивается в ухе маленького ребёнка. При этом заболевании на барабанной перепонке появляются наполненные кровью небольшие пузырьки. Если болезнь протекает в острой форме, волдыри лопаются – и из уха начинает течь кровь. Самолечением заниматься нельзя, требуется обратиться к врачу.

Фурункул

Одной из причин, почему идёт кровь, является фурункул, стафилококковая инфекция, которая развилась во внешнем слуховом проходе при ослабленном иммунитете. Кровотечение из уха в этом случае гнойное, лечится антибиотиками.

Ещё одной причиной, почему появляется кровь из уха взрослого или ребёнка, является грибок из рода Candida. Он развивается при продолжительном лечении антибиотиками и общем ослаблении организма. Кровянистые выделения в данном случае сопровождают зуд и развивающаяся глухота. К лечению этого заболевания необходимо приступать немедленно, иначе можно потерять слух.

Опухоль

Кровотечение в ухе может сигнализировать о развитии доброкачественных или злокачественных опухолей (полипы, гломусная опухоль, сквамозно-клеточная карциома). В данном случае к врачу необходимо немедленно обратиться: злокачественные образования удалять нужно на первоначальной стадии развития.

Лечение

Какова бы ни была причина, почему из уха появились кровянистые выделения (кроме мелких царапин), требуется вызвать скорую помощь: травмы уха и разрыв барабанной перепонки лечить нужно только в больнице, некоторые ситуации требуют серьёзного лечения, особенно если речь идёт о раковых опухолях.

Пока врачи будут в дороге, с помощью стерильного бинта или марли удалить уз ушной раковины все загрязнения, сесть и немного склонить голову вбок и вниз, чтобы дать крови возможность свободно вытекать из уха (затыкать слуховой проход нельзя).

Если кровотечение в течение длительного времени не прекращается, можно приложить к повреждённому уху лёд.

Если в ухе ребёнка было обнаружено инородное тело, вытаскивать его самостоятельно с помощью острых предметов нельзя. Надо дождаться приезда врачей, после чего следовать их указаниям.

Кровь из носа или кровотечение из разбитой коленки мало кого удивляют. Обычно люди уже знают, как действовать в такой ситуации и оказать себе или своему ребенку первую помощь. Но что делать, если появилась кровь из ушей. Неизвестность вызывает панику и неверную тактику в решении возникшей проблемы. Так почему же идет кровь из уха?

Несмотря на то, что бывает это не очень часто, в оториноларингологии описывают несколько причин такого состояния.

Такой предмет, как ватные палочки, знакомы всем нам. Но мало кто знает, что они не рекомендуются для чистки ушей. Правильная гигиена уха предполагает обработку ватным тампоном, смоченным в теплом растворе. Не стоит пытаться залезть поглубже в слуховой проход, так вы рискуете травмировать стенки прохода или барабанную перепонку. Именно в этом случае может начаться кровотечение из уха.

Дело в том, что природа уже позаботилась об очищении нашего уха. Сера производится специальными железами, расположенными в слизистой оболочке наружного слухового прохода. При глотании или жевании она перемещается к внешней его части, откуда ее и следует удалять. Не следует делать этого палочками и другими острыми предметами.

Внимание! Не используйте для чистки ушей острые предметы. Вы можете травмировать барабанную перепонку и вызвать кровотечение!

Баротравма

Некоторые профессии сопряжены с риском повреждения барабанной перепонки вследствие резкого изменения атмосферного давления. Это, например, профессиональные ныряльщики. При погружении на глубину барабанная перепонка испытывает перегрузку и может порваться. Возникает резкое снижение слуха и могут появиться кровянистые выделения. Это состояние опасно тем, что тугоухость будет прогрессировать без должного лечения. Поэтому при возникновении данного повреждения стоит проконсультироваться у врача как можно скорее.

Отиты

Кровь из уха при отите выделяется достаточно редко, обычно в запущенных случаях. Вообще, острый отит обычно затрагивает средние отделы уха. Он может быть вызван разными группами возбудителей. Чаще всего отит вызывают бактерии, реже вирусы и грибки. Кстати, последние редко вызывают гнойное поражение уха и перфорацию перепонки. Такие отиты носят длительный, вялотекущий характер, сопровождаются неприятным запахом и налетом на стенках слухового прохода. В случае бактериального поражения процесс сначала носит катаральный характер, а без лечения быстро переходит в гнойную форму. Температура тела повышается, возникает стреляющая боль в ухе, ощущение шума и заложенности в голове. Боль носит очень выраженный, мучительный характер. Если скопившийся гной расплавляет барабанную перепонку, то в ней формируется отверстие, через которое он выделяется наружу вместе с небольшим количеством крови. Обычно после этого состояние больного улучшается, а температура спадает. Но лечение необходимо для того, чтобы не дать процессу перейти в хроническую форму, так как при этом возникает прогрессирующая тугоухость.

Травмы головы

Если пошла кровь из уха после черепно-мозговой травмы это свидетельствует о повреждении костей черепа.Такие повреждения чаще всего сопровождают дорожно-транспортные происшествия или падения на твердую поверхность с высоты своего роста. В таких ситуациях кровотечение может быть очень интенсивным. В этом случае необходимо уложить пострадавшего на твердую ровную поверхность. В наружный слуховой проход поместить тампон, смоченный в антисептическом растворе и вызвать скорую помощь. Больше ничего делать не следует, поворачивая или перекладывая больного вы можете нанести ему дополнительные повреждения. Приехавшему врачу или фельдшеру скорой медицинской помощи следует сообщить о месте и обстоятельствах травмы, была ли потеря сознания и сколько она продолжалась. Скорее всего пострадавшего госпитализирует в неврологическое отделение ближайшей больницы. Хорошо, если у него будет сопровождающий на случай вопросов от сотрудников больницы или полиции.

Новообразования в качестве причины ушных кровотечений

Итак, если из уха течет кровь, но это не обусловлено ни одной из выше перечисленных причин, источником кровотечения может выступать новообразование. Это могут быть полипы, которые способны кровоточить при контакте. По сути любое образование — это неконтролируемое деление клеток. Разрастаясь, опухоль разрушает расположенные рядом сосуды, в результате чего кровь может выделяться из уха.

Диагностика

Для того, чтобы понять, чем обусловлены кровянистые выделения из области уха, необходимо установить источник кровотечения. Обычно бывает достаточно банальной отоскопии. Это осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки при помощи лобного рефлектора, Рефлектором называется специальное зеркало, закрепленное на голове у оториноларинголога.

Доктор может увидеть наличие повреждений слизистой оболочки стенок слухового прохода, имеющиеся на них полипы или злокачественные разрастания.Также врач оценит состояние барабанной перепонки, нет ли ее воспаления и перфорации гноем, а также перфорации вследствие баротравмы.

Если кровь из уха выделяется вследствие черепно-мозговой травмы, то необходима магнитно-резонансная или компьютерная томография и консультация невролога.

Первая помощь

Для того, чтобы оказать первую помощь при кровотечении из уха, необходимо установить его причину. Если это отит, то в качестве терапии применяют антибактериальные средства, как внутрь, так и местно в виде мазей и кремов. Применять капли на спиртовой основе в случае перфорации барабанной перепонки категорически запрещено, как и греть воспаление при помощи компрессов. Вопрос, как остановить кровь из уха, здесь не стоит, так как небольшое ее количество выделяется вместе с гноем и кровотечение обычно не повторяется.

При травмах следует выпить любое обезболивающее средство и как можно быстрее доставить пострадавшего в больницу. Если повреждены кости черепа, больному следует лежать на твердой ровной поверхности до прибытия скорой помощи.

В случае выявления новообразования применяют хирургическое лечение или комплексную противоопухолевую терапию. Этим занимаются врачи-онкологи.

Восстановление и профилактика

Для того, чтобы кровь из уха не появлялась, причин ее появления нельзя допускать. Для того, чтобы не возникало отитов, следует укреплять иммунную систему. Больше бывать на свежем воздухе, заниматься физической культурой, употреблять в пищу овощи и фрукты. Также необходимо вовремя лечить все воспалительные заболевания ЛОР-органов.

При перфорации барабанной перепонки потребуется время для ее восстановления. Возможно доктор назначит физиотерапевтическое лечение. Труднее всего пациентам бывает прийти в себя, если причиной стала черепно-мозговая травма. В зависимости от степени ее тяжести, период реабилитации может значительно затянуться. Иногда, восстанавливаются не все функции головного мозга.

Как видно из вышесказанного, причиной крови из уха может быть масса разных состояний. Но все они являются достаточно серьезными и требуют медицинского вмешательства. Не игнорируйте этот симптом, обязательно обратитесь к врачу. Он установит причину кровотечения и назначит необходимые методы диагностики и лечения. Будьте внимательны к своему здоровью и не занимайтесь самолечением.

Боль в ухе и кровь не являются частым симптомом, но возникают по многим причинам. Чаще всего признаки говорят о наличии серьезных проблем со здоровьем. Именно поэтому при их появлении следует незамедлительно обратиться к врачу.

Причины кровотечения из уха и боли

Спровоцировать появление кровотечения из ушной полости различной интенсивности могут множество причин. Чаще всего это механические повреждения. Спровоцировать возникновение неприятных симптомов могут и опасные заболевания.

Травмы

Частой причиной появление крови в ухе является неправильное выполнение процедуры чистки ушей ватными палочками. В результате появляются царапины, ссадины, которые проходят самостоятельно без медикаментозного лечения. Но после того как кровотечение закончилось, высохшую кровь следует осторожно удалить. Также спровоцировать появление неприятного симптома могут:

Боль и кровотечение из уха появляются и в случаях, когда человека толкнули под локоть при чистке ватными палочками слухового прохода. Травма в исключительных случаях может быть опасной, а симптомы проходят самостоятельно через некоторое время.

Инфекционно-воспалительные заболевания

Инфекции, проникающие в полости уха, становятся причиной развития различных заболеваний. Чаще всего возникают отит и менингит. Характеризуются болезненными ощущениями, шумом в ушах и сильной интоксикацией.

Тяжелая форма патологии развивается при отсутствии терапии и сопровождается формирование пузырьков, в которых содержится серозная жидкость и кровотечением. Причинами появления симптомов также становятся:


Для Вас: Причины и лечение тупой боли в ухе

Кровотечение из уха также появляется при остром течении отита. Ему зачастую предшествуют болезненные ощущения пульсирующего характера, выделение гнойных масс.

Новообразования

Спровоцировать появление крови из полости уха могут различные новообразования, имеющие доброкачественный или злокачественный характер течения. Зачастую причинами кровотечения являются:

  • Опухоль, сформированная в области барабанной перепонки. В зависимости от ее размеров и месторасположения можно выявить при осмотре слухового прохода. Сопровождается болезненными ощущениями в ухе, потерей слуха и головокружением.
  • Полип. Это доброкачественные новообразование, формирующиеся из соединительной ткани. Они имеют вид цилиндра и прикрепляются при помощи ножки. Причиной их образования становится гнойный отит, когда пациент не получил своевременного лечения. При разрастании и повреждении начинают кровить. Удаление наростов происходит хирургическим путем.

Причиной возникновения кровотечения из полости уха может стать карцинома. Это злокачественное новообразование, формирующееся из тканей среднего уха. При достижении больших размеров сопровождается болью и кровотечением, возникающем при травмировании сосудов.

Кровотечение из ушной раковины наблюдается в случаях резкого изменения АД. При этом появляются головокружение, болезненные ощущения в области затылка, мушки и черные точки перед глазами, тошнота. При резком увеличении показателей кровь может одновременно идти из носа и ушей. В случае появления данного симптома следует вызвать скорую помощь.

Появлению кровотечения из ушей подвержены и дайверы. Признак появляется при резком погружении на глубину или подъеме, так как происходит быстрая смена давления.

Первая помощь и лечение

В случае возникновения кровотечения из слухового прохода требуется оказать пострадавшему первую помощь и вызывать скорую. С цель предотвращения возникновения серьезных последствий необходимо:

  1. Приложить к уху стерильный бинт, сложенный в 3-5 раз.
  2. Обработать рану с помощью перекиси водорода, если кровотечение было спровоцировано травмой. Также можно смочить ватный тампон в перекиси и вставить в слуховой проход.
  3. При установлении наличия фурункула, требуется обработать антисептиком место вокруг разрыва тканей и удалить остатки гнойных масс.

Серьезные травмы требуют незамедлительного лечения в медицинском учреждении. В определенных случаях человеку может потребоваться операция.

При кровотечениях из уха не существует универсального средства, так как симптом ожжет быть спровоцирован различными факторами. В первую очередь врач проводит тщательный осмотр для установления причины. При необходимости могут быть назначены дополнительные методы диагностики, например, анализ крови, МРТ или КТ. В зависимости от того, что вызвало кровотечение, назначается курс терапии. Зачастую врач рекомендует следующие препараты:

Подобная проблема случается нечасто, однако, кровь из уха – явление неприятное. В некоторых случаях причины этого патологического процесса могут заключаться в серьезной опасности для человеческого организма. Поэтому кровь из уха – это сигнал о том, что следует принять незамедлительные меры.

Кровь может появиться, если ухо чистилось ватной палочкой. Это относится к разряду травм, которые наиболее вероятны. Все дело в том, что подобную гигиеническую процедуру люди проводят довольно часто и зачастую самостоятельно.

Следует помнить, что в ухе любого человека все устроено по принципу самозащиты. Следовательно, производить глубокую чистку ватной палочкой не рекомендуется. Существует масса причин, почему этого делать не стоит.

Среди основных противопоказаний можно обозначить тот факт, что сера сама по себе является защитным барьером от различных инфекций. При образовании в ушах серной пробки рекомендуется посещение специалиста, а не самостоятельное ее удаление .

Практика показывает, что многие люди накопление грязи в ухе стараются удалить сами. Все это приводит к тому, что после такой ненужной инициативы в ухе обнаруживается кровь. Глубоким заблуждением является тот факт, что пораниться ватными палочками практически невозможно. К тому же во время чистки человека, производящего процедуру, могут толкнуть, после чего ухо травмируется и начинает идти кровь. Паниковать в этом случае не стоит, потому что деформация барабанной перепонки при таком виде повреждения маловероятна . Однако к ЛОРу сходить желательно во избежание негативных последствий в будущем.

Наиболее опасна чистка ушей при помощи острых предметов. В этом случае ухо может выделять кровь по серьезной причине – проколе барабанной перепонки. Только врач сможет определить, почему и как это произошло, поэтому самолечение категорически запрещено.

Во избежание того, чтобы ухо стало проблемной и болезненной зоной для человека, стоит прислушаться к таким рекомендациям по чистке ушей:

  • Выбор правильной позиции при процедуре. Самое верное расположение – это размещение на стуле боком к тому, кто чистит ухо от серной пробки.
  • Использование необходимого оборудования. В этом случае наиболее практичен шприц Жане. Особенностью такого медицинского приспособления заключается в том, что оно не предназначено для инъекций. Главное его назначение – промывка внутренних человеческих полостей.
  • Подбор раствора для промывки ушей. Для этих целей можно использовать слегка подогретую воду или перекись водорода. Неплохим вариантом будет применение раствора фурацилина и «Этакридина лактата» (риванола).
  • Правильное проведение процедуры. Жидкость следует не спеша и очень аккуратно ввести в ухо. Затем необходимо наклонить голову над специальным лотком или раковиной, позволяя таким образом серной пробке вытекать из уха.

При таком подходе чистки серы в ушах риск повреждения слухового прохода снижается до минимума. Необходимо ответственно отнестись к подобному процессу, чтобы избежать в дальнейшем глубоких царапин и серьезных травм. Если кровь из уха все же пошла, то не рекомендуется самостоятельно искать причины патологии и почему она возникла. Визит к специалисту соответствующего профиля – единственно правильное решение в этом случае.

Причины кровотечения из уха

Если пошла кровь из уха, то необходимо разобраться в причинах этого явления. В случае хорошо видимой царапины паниковать не стоит, но существуют и более опасные проявления такой патологии. К ним относятся следующие факторы:


Все перечисленные причины могут спровоцировать ушное кровотечение, которое необходимо срочно лечить. Однако чаще всего ухо травмируется при неправильной чистке ватной палочкой и другими подручными средствами.