Психологические параметры пищевого поведения и его нарушений в большей мере определяют личностное отношение к принятию пищи и её способов. К ним относятся различные факторы:
– нарушения взаимоотношений в системе «мать–дитя» в младшем детском возрасте;
– неприемлемые для ребенка в раннем детстве способы принятия пищи;
– стрессы, ситуации фрустрации;
– личностные проблемы ребёнка и подростка;
– конфликтные семьи;
– проблемы в межличностных отношениях в семье, детских учреждениях, со сверстниками и другими окружающими людьми.
Вопросами правильного питания занимаются семейные врачи, а проблема пищевого поведения до недавнего времени занимала медицинских психологов. Видимо, такое рассмотрение функционирования одной и той же системы неправомерно, так как физиологические и психологические параметры жизнедеятельности организма человека неразрывно связаны между собой и должны рассматриваться как единое целое.
В зависимости от возраста пищевое поведение и его нарушения различают согласно причинам его возникновения, особенностям личностного реагирования ребёнка и подростка, структуре симптоматики и механизму их возникновения.
У младенца и маленького ребёнка нарушения пищевого поведения нередко сочетаются с нарушением аппетита. Наиболее часто у них, особенно страдающих невропатической конституцией, наблюдаются гипорексия и анорексия
.
Симптоматика анорексии и гипорексии
Симптоматика анорексии и гипорексии может проявляться следующим образом:
– полный либо частичный отказ от еды;
– предпочтение определённой консистенции еды (жидкой, твёрдой);
– замедление процесса кормления;
– поедание только определённых продуктов (каши, фрукты, сладкое);
– отказ от различных пищевых продуктов (молочные продукты, мясо);
– протест против изменения меню, требование только одинаковых блюд;
– протест против стереотипа процесса кормления.
Психологические причины такого нарушения пищевого поведения могут быть различны:
– неправильно выбранный способ кормления малыша;
– недостаточное терпение со стороны кормящего;
– неспособность матери или другого человека найти правильный подход к ребёнку во время кормления;
– механический подход к процессу кормления («лишь бы ребёнок поглотил пищу»);
– повышенная возбудимость либо заторможенность ребёнка во время кормления;
– бесконечные понукания его к поеданию пищи, вкуса которой зачастую ребёнок не ощущает в полной мере или блюдо ему неприятно;
– изначальное нарушение взаимоотношений в системе «мать–дитя»:
– насильственное кормление, которое обычно заканчивается рвотой и может привести к возникновению привычной рвоты на любой психогенный раздражитель (психосоматическое расстройство);
– семейные конфликтные ситуации, особенно во время кормления ребёнка;
– при вскармливании грудью мать всеми помыслами и чувствами должна быть занята только малышом, а не своими проблемами;
– смена привычного стереотипа жизни ребёнка, что является стрессовой ситуацией для него (переезд на другую квартиру, отрыв от матери, посещение детского сада и т.п.). Также многие другие причины, которые нарушают «психологический гомеостаз» ребенка.
Зачастую для ребёнка с анорексией неприятен сам процесс принятия пищи, её непривычный запах и вкус или даже подготовка к приему пищи. Ребёнок проявляет беспокойство при виде стульчика и столика, за которым его кормят, мисочки и ложечки.
Родители и лица, принимающие участие в кормлении малыша, придумывают массу ухищрений для того, чтобы его накормить.
Вспоминаются случаи из практики. Жанну, 3,5 лет, отец кормил, посадив её на плечо, чтобы она могла во время кормления перебирать подвески люстры.
Ирочка до 2 лет принимала пищу с рук матери, выбрасывая при этом столовые приборы из ящика стола.
Миша, 4 лет, при переезде в другой город на протяжении нескольких месяцев предпочитал пить лимонад и есть кусочки печенья, отказывался от других блюд, и его кормили насильно.
Как же победить гипорексию и анорексию, если она не связана с соматическими заболеваниями?
Прежде всего, ребёнок должен быть обследован на предмет отсутствия органических расстройств со стороны пищеварительной системы.
Затем следует уяснить психологические причины такого пищевого поведения, наличие невропатических черт конституции ребёнка.
Рекомендации, которые можно дать родителям по преодолению такого типа нарушений пищевого поведения, могут быть следующими:
– уяснить правильность своего поведения во взаимоотношениях с маленьким ребёнком в целом;
– изменить стереотип кормления ребёнка;
– кормить за общим столом в присутствии других людей и не фиксировать внимания на процессе кормления ребёнка, а скорее на употреблении пищи другими членами семьи;
– дать возможность ребёнку самостоятельно кушать (налить в миску часть еды и помогать ему кушать);
– разрешить кушать с общего стола даже ручками понравившуюся ему еду.
Советов и вариантов изменения способов кормления может быть много, но главное, чтобы это понравилось ребёнку. Целесообразно проводить сеансы игровой терапии по сюжету, связанной с пищевым поведением.
Случай из практики: Женю, 10 месяцев, с гипорексией, посадили прямо на обеденный стол в окружении близких ему людей и позволили ему выбирать с тарелок кусочки еды, внешне не обращая внимания на его действия. Взрослые же с удовольствием смаковали пищу, всем своим видом показывая это ребёнку. Через неделю ребёнок вдвоём с матерью ел предложенную пищу, которую якобы ела и она. И постепенно «слез» со стола и сам выбрал способ кормления и блюда. Проблема с приемом пищи перестала быть доминантной для ребёнка и семьи.
Руминация что это?
Руминация (расстройство срыгивания) – это осознанное срыгивание пищи, которая чаще вновь заглатывается или выплёвывается.
Симптом появляется в грудном возрасте чаще у мальчиков с невропатической конституцией, но может возникать либо продолжаться и в старшем возрасте. Срыгивание наблюдается и у здоровых детей, когда их неправильно кормят или они находятся в ситуации эмоциональной депривации (ограничений).
Различают 2 формы руминации:
1) психогенная форма, в основе которой лежат:
– тяжёлые нарушения в системе взаимоотношений «мать–дитя»;
– наличие стрессовых ситуаций для ребёнка (отрыв от матери, конфликтные ситуации в семье);
– расстройства личности у матери, которая неадекватно относится к своему ребёнку;
2) второй вариант возникает у умственноотсталых детей по своим особым механизмам.
Избавиться от руминации помогают своевременно построенные беседы с матерью по вопросам установления правильного контакта с ребёнком, подбора для него адекватного способа кормления.
В ряде случаев внимание к ребёнку в семье явно бывает недостаточным и заменяется различными благами, подарками, а ему необходимы эмоционально насыщенные контакты с родителями, их тепло и забота.
В таких случаях руминация может возникать даже в школьном возрасте.
Например, Люда, 10 лет, из благополучной и обеспеченной семьи, у которой мама и папа заняты своими делами и деловыми партнёрами больше, чем собственным ребёнком. Девочку с детства воспитывали периодически меняющиеся няни. Люда очень переживала, что с ней постоянно находится «чужая приходящая тётка, а не мама». Девочка с детства росла невропатичной, легко возбудимой, плохо ела, периодически срыгивала пищу. В школьном возрасте после ссоры родителей во время обеда за столом Люда стала тщательно пережёвывать пищу, затем выплюнула её в тарелку и снова заглотнула.
Такое пищевое поведение вызвало негодование у родителей, и девочку выгнали из-за общего стола, что резко ухудшило её состояние. Так продолжалось 2 года, её ругали, но никто не жалел. В конце концов, родители обратились к врачу и детскому психологу. С родителями были проведены беседы о неблагоприятном психологическом климате в семье и даны советы по нормализации взаимоотношений с девочкой. Люда прошла курс психотерапии и стала вполне здоровым ребенком.
Что такое пика?
Пика – это поедание несъедобных или неприятных на вкус предметов (отходы, мусор, песок, мел, краски и прочее). Расстройство частично проявляется у умственно отсталых детей либо в семьях с асоциальной структурой, у «детей-бомжат». Прогноз зависит от лечения основного заболевания – умственной отсталости, изменения социального статуса семьи и ребёнка.
В ряде случаев пика случается и у здоровых детей – они поедают мел, извёстку, что требует внимания семейных врачей для изучения состояния обменных процессов у ребёнка.
В подростковом возрасте пищевое поведение приобретает ещё более личностный ракурс. Подростки устанавливают мотивы и ценности, ориентацию на внешний облик своего тела.
В подростковом возрасте рассматривают такие основные формы нарушений пищевого поведения: нервная анорексия и нервная булимия
.
Эти расстройства наблюдаются у девочек и мальчиков в соотношении 10:1.
Патогенез этих нарушений пищевого поведения у подростков имеет несколько моментов: генетические факторы; семейные влияния; социо-культурные воздействия; диетические мероприятия, направленные на уменьшение веса; особенности личностного реагирования на свой внешний вид и формы своего тела; уязвимость в отношении ограничений либо навязывания подросткам пищи.
Критерии диагностики нервной анорексии согласно МКБ-10
– вес тела на 15% ниже нормы;
– потеря веса вызывается самим пациентом;
– нарушение схемы тела и его пропорций;
– сверхценная идея своей непомерной толщины;
– вторичные эндокринные нарушения со стороны гипофизарно-гипоталамической и гонадной системы;
– вторичные нарушения в системе функций пищеварительной системы вплоть до появления органических изменений.
Клиника: заболевание нервной анорексией начинается с того, что пациент отказывается от высококалорийной пищи, исключает из рациона фрукты, масло, молоко, мясо, рыбу и доводит себя до минимального употребления пищи. Так, например, одна девушка в день съедала 1 яблоко и выпивала 1 стакан воды. Обычно в беседе такие пациенты рассказывают о полноценном «пищевом дне», трёхразовом питании и употреблении всего набора пищевых продуктов. Сравнение сведений со слов родственников и пациента о блюдах, которые в течение дня употребила пациентка, должно насторожить врача. Своё голодание они объясняют различными теориями и не считают свое пищевое поведение неправильным. В основе лежит сверхценная идея о своей непомерной полноте и искажение образа своего тела и пропорций.
В ряде случаев пусковым моментом такого поведения становится невзначай брошенная кем-то фраза об их внешнем облике. Например, девочка 14 лет пришла в школу после летних каникул и услышала от подруг фразу: «Ты за лето объелась, так можно и растолстеть». С тех пор она начала ограничивать себя в еде, выбрасывала её, придумала себе «скромную диету» и … за 8 месяцев при росте 168 см имела вес 38 кг. Но при этом считала себя толстой и агрессивно сопротивлялась просьбам и настойчивым требованиям родителей изменить свой рацион. Наряду со строгой диетой подростки выбирают усиленные занятия физкультурой и стараются много двигаться. Например, девочка делала уроки стоя, мальчик после приёма любой пищи делал пятикилометровые пробежки. И всё это направлено на избавление от лишних калорий и лишнего веса.
У пациента с нервной анорексией отмечается избирательность пищевого поведения, отличающегося особым пищевым ритуалом. Иногда они готовят пищу и с удовольствием кормят членов семьи, стремятся заставить их съесть как можно больше и буквально закармливают их.
Восприятие собственного тела характеризуется нарушением схемы тела, а именно – неверной оценкой пропорций своего тела. Им постоянно кажутся непомерно увеличенными бёдра и толстый живот.
Личностные особенности пациентов типичны: чрезмерно развитое честолюбие и завышенная самооценка, настойчивость и упорство в достижении своей цели, интравертированность и достаточно высокий интеллект, который не снижается даже на кахектической стадии болезни.
Так, девушка 17 лет сдавала экзамены в выпускном классе на одни пятёрки при том, что весила всего 32 кг при росте 165 см и её привозили на экзамен родители, так как из-за физической слабости она не могла самостоятельно передвигаться.
Согласно DSM-4 различают 2 типа нервной анорексии на основании того, какие средства и способы используются для достижения желаемой худобы, которую из-за сверхценной идеи пациент, естественно, не признаёт:
– ограничительный тип, при котором пациент начинает активно ограничивать себя в еде, доходя до полного отказа употреблять пищу;
– очистительный тип, при котором происходит чередование особой диеты и «обжорства» с целью искусственного вызывания обильной рвоты, очищение при помощи слабительных.
Нервная булимия вначале характеризуется пищевыми атаками, при которых пациент принимает большое количество продуктов, обычно легко усвояемых и не требующих приготовления – «нужно быстро всё съесть!»
Появляется потеря контроля над чрезмерным приёмом пищи. Такие пищевые атаки чаще всего возникают в ситуациях психологического напряжения (экзамены, нарушения межличностных отношений со сверстниками), либо при наличии опустошённости, либо незаметно для человека (просмотр телепередач, кинофильмов).
Приступ обжорства обычно прекращается при переполнении желудка, когда появляется рвота или другие ощущения дискомфорта со стороны пищеварительного тракта. За этим следует очищение от пищи: искусственно вызванная рвота, приём слабительных препаратов, очистительные клизмы.
Но в ряде случаев такие пищевые атаки учащаются и становятся привычными, переходят в стабильное состояние переедания и ожирения. При этом обнаруживается постоянное стремление к еде, даже при ощущении сытости, попытки противостоять ожирению разными способами, навязчивый страх ожирения. У человека из-за смены иерархии мотивов и ценностей переедание продолжается и формируется сверхценная идея своего образа тела.
При нервной анорексии и нервной булимии на разных этапах болезни появляются и соматические изменения со стороны различных внутренних органов и систем:
– изменяется внешний вид – нарушение веса и пропорций тела;
– появляются нарушения кожи и её придатков;
– выраженный кариес;
– набухание слюнных желёз;
– эндокринные расстройства – нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы и функции щитовидной железы, аменорея;
– нарушения в пищеварительной системе – привычные запоры, периодически тошнота и рвота, отсутствие чувства голода и сытости, боли в эпигастральной области и по ходу кишечника, а с течением времени наступают органические нарушения пищеварительного тракта;
– лабораторные данные – изменение картины крови (лейкопения, анемия), нарушение электролитного баланса, изменение липидного обмена и затем всех видов обмена, снижение общего белка и альбуминов.
В запущенных случаях болезни кахексия или ожирение требуют лечения в специализированных стационарах.
Нервная анорексия может перемежаться с атаками булимии, особенно у взрослых людей при наличии продолжительной фрустрирующей ситуации или хронически повторяющихся стрессовых ситуациях.
Терапия нервной анорексии и нервной булимии должна проводиться семейными врачами совместно с медицинскими психологами, а в затяжных случаях – и с психиатрами.
Светлана ЗИНЧЕНКО
к.мед.н., профессор кафедры психологии
Киевский институт социальных и культурных связей
Людмила ЧУРСИНА
детский психиатр высшей категории
Киевская городская психоневрологическая больница № 2
1. Зінченко С.М – Медична психологія. Навчальний посібник. Київ. КІСКЗ. 2009. с. 341.
2. Детская психоневрология. Под редакцией проф. Л.А.Булаховой. Киев. «Здоров’я». 2001. с. 496.
3. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.А. – Психотерапія в педіатрії. Ніжин. «Аспект-Поліграф». 2003. с. 216.
4. Венар Ч., Кериг П. – Психопатология развития детского и подросткового возраста. СПб, Прайм-Еврознак, 2007, с.670.
5. Нора Ньюкомб – развитие личности ребёнка. 8-е изд. СПб, Питер. 2003, с. 640.
6. Психология развития. Под ред. Марцинковской Т.Д. Москва. «Академия», 2001. с. 352.
Родители часто винят себя в том, что пропустили симптомы расстройства пищевого поведения у своего ребенка. Я обычно стараюсь помочь им облегчить чувство вины, так как оно не является ни продуктивным, ни обоснованным.
Хотя расстройства пищевого поведения - довольно частое явление в нашей культуре, вероятность развития их у отдельно взятого ребенка довольно низка, и большинство родителей не обращают внимания на признаки начинающегося расстройства. Однако, в ретроспективе многие родители в состоянии определить некоторые из тревожных сигналов и не жалеть о своей плохой осведомленности в данном вопросе.
Расстройства пищевого поведения у детей и подростков часто проявляют себя отлично от взрослых людей, и недостаток информации бытует даже среди профессионалов в области медицины. Как следствие, нередки случаи упущенного шанса ранней диагностики в период начала развития расстройства. Это печально, так как именно ранее начало лечения является залогом успешного выздоровления.
В процессе заболевания детей и подростков симптомы, характерные для взрослых пациентов, могут не проявляться. Например, самые молодые больные реже страдают приступами переедания и проявляют компенсаторное поведение: вызывание у себя рвоты, прием диетических таблеток и слабительного.
Так какие же симптомы должны насторожить родителей?
1) Недостаточный набор веса и медленный рост у ребенка в соответствующем активному росту возрасте
Взрослые пациенты могут считать, что они толстые, садиться на диету и терять вес так, что это будет заметно со стороны. Для детей, однако, снижения веса может не наблюдаться. Вместо того, патология может проявиться лишь в недостатке роста или недоборе веса, ожидаемого в этом возраста. Наблюдение за ростом ребенка - это дело педиатров, однако далеко не все специалисты компетентны в вопросах выявления пищевых расстройств. Для родителей хорошей идеей будет внимательное отношение к изменениям веса и динамике роста. Некоторые врачи ошибочно сверяются лишь со стандартными таблицами, что может привести к упущениям в процессе диагностики. Очень важно сравнивать рост и вес ребенка с его же показателями в прошлом.
2) Уменьшение потребляемой пищи или отказ от еды по неясным причинам или без объяснений
Дети помладше менее склонны выражать беспокойство по поводу образа тела, вместо этого они могут «саботировать» попытки давать им достаточное количество еды для поддержания роста и развития.
Ряд хитрых объяснений отказа включают внезапную нелюбовь к ранее любимым продуктам, отсутствие голода или неясные цели стать здоровее. Дети могут также жаловаться на боль в животе.
3) Гиперактивность или беспокойность
В случае со взрослыми мы увидели бы излишние физические упражнения, однако у детей активность гораздо менее целенаправленная. Вы не увидите их занимающимися часами в спортзале или совершающими пробежки в окрестностях, вместо этого они станут гиперактивными и беспокойными, двигаясь беспорядочно и без определенной цели. Доктор Джулия O’тооле описывает компульсивные упражнения или моторное беспокойство как «беспрестанное». Родители часто рассказывают, что их дети не могут сидеть спокойно на одном месте. Такое состояние может быть похожим на СДВ, и у родителей не возникают мысли о возможном развитии расстройства пищевого поведения.
4) Повышенный интерес к кулинарии и/или просмотру кулинарных передач по телевизору
Еще один неправильно истолкованный симптом - это повышенный интерес к приготовлению пищи. Вопреки сложившемуся мнению, а часто и вразрез с тем, что они говорят вслух, у людей с запретительными расстройствами пищевого поведения нет плохого аппетита, они на самом деле голодны и думают о еде все время. Взрослые могут готовить для других и читать или коллекционировать рецепты. У детей мы также можем наблюдать подобное увлечение в виде просмотра кулинарных шоу по телевизору. Родители часто сначала довольны интересом ребенка к еде, однако это вполне может быть сублимация голода. Съедающие недостаточное количество пищи люди одержимы едой, и дети, и взрослые могут замещать процесс поглощения пищи другими занятиями, связанными с едой.
Расстройства пищевого поведения обычно развиваются у взрослых, но существуют документальные подтверждения случаев расстройств у детей, начиная с 7 лет. Потеря веса у растущего ребенка должна быть воспринята с большим вниманием, даже если у ребенка имелся лишний вес. Если вы обеспокоены, нет ли у ребенка расстройства пищевого поведения или если у него имеются вышеперечисленные симптомы, поговорите с вашим педиатром. Если врач не воспримет серьезно ваши опасения, доверьтесь вашему родительскому чутью и обратитесь за дополнительной помощью к специалисту, вам также стоит больше узнать о расстройствах пищевого поведения. Полезный ресурс для родителей - сайт Организации семейной помощи и поддержки страдающим расстройствами пищевого поведения (F.E.A.S.T) .
Перевод - Елена Лабецкая, Центр Интуитивного питания IntuEat ©
Через стадию привередливости в том или ином возрасте проходят многие дети. То они не хотят пробовать что-то новое, то отказываются от некогда любимой пищи, то вообще не хотят ничего есть, воротя нос от тарелки и сводя родителей с ума. Это нормально и это не длится долго. И хотя те или иные пищевые пристрастия или отвращение к какому-то продукту могут оставаться еще долго, большинство детей перерастает привередливость к 6-летнему возрасту. Большинство, но не все.
Матвей был одним из таких детей, чья разборчивость в еде так и не прекратилась. Более того, с годами она становилась еще экстремальнее. На самом деле легче перечислить то, что он соглашался есть, чем то, от чего он отказывался, ведь ел он всего только пять блюд. "В три года, - говорит мать Матвея, - он ел только оладьи со сгущенкой, картофельное пюре, треску, черный хлеб и пил какао. Он не соглашался ни на какие фрукты, ни на какие каши, ни на какие овощи, кроме картошки, и ни на какие другие способы приготовления. Например, жареную картошку он не ел, как не ел сгущенку отдельно от оладий. Конечно, мы жаловались педиатрам. Но те либо считали, что мы его разбаловали, и запрещали кормить его любимой едой, либо уверяли, что это нормально для его возраста и что он сам поест, если проголодается."
Мантру "Ребенок не уморит себя голодом" очень любят повторять все педиатры несчастным родителям маленьких приверед. А вот Матвею уморить себя голодом почти удалось. Когда родители по совету педиатров стали ограничивать его в любимой еде, то Матвей практически ничего не ел целую неделю, и к ее концу он был настолько без сил, что все время лежал не вставая. Это классический случай пищевого расстройства , о котором большинство людей даже не слышали, но которое реально существует и называется уклонительным/ограничительным расстройством приема пищи (avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)).
ARFID еще мало изучен, но эксперты предупреждают, что это экстремально ограничительное пищевое расстройство может привести к серьезным проблемам со здоровьем, если ребенка вовремя не лечить. В 2013 г уклонительно-ограничительное пищевое расстройство было официально добавлено к перечню заболеваний в новой редакции Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (США). Поскольку расстройство официально признано относительно недавно, лишь небольшое количество педиатров принимает его в расчет и еще меньшее количество умеет его правильно лечить. Между тем, проблема не так надуманна, как может показаться.
Потенциальные последствия уклонительно-ограничительного расстройства
Один из симптомов уклонительно-ограничительного расстройства - постоянный стресс ребенка от упоминания еды. В окружении этих детей слишком многое вращается так или иначе вокруг еды. Настолько, что любое упоминание о еде начинает доставлять им беспокойство, причинять стресс и препятствовать их социальной жизни. Они начинают меньше общаться, поскольку не могут запросто пойти с друзьями в школьную столовую, в кафе, на день рождения, на вечеринку, да и просто пообщаться без того, чтобы не возникла тема питания. Таким образом, пищевое расстройство тормозит социальные навыки ребенка.
Еще один классический признак этого расстройства - чрезвычайная ограниченность рациона. Он представляет собой постоянно повторяющийся набор из 20-30 или менее продуктов, категорический отказ пробовать хоть что-то новое, вплоть до страха перед новой едой. Многие родители воспринимают это лишь как особенность характера ребенка, безобидную привередливость или даже зачатки гурманства, но проблема в том, что со временем из этого и без того ограничительного списка начинает отпадать все больше продуктов. Известно много случаев, когда с ростом ребенка этот список постепенно сужался до десяти и менее "пунктов".
Физические проблемы со здоровьем обязательно следуют за психологическими. Даже если ребенок не выглядит истощенным или обладает лишним весом , он все равно страдает от недостаточности питания. Симптомами такого недоедания бывают: быстрая утомляемость, головокружения, чувствительность к перепаду температур и экстремальным температурам (например, так называемая мерзлявость), головные боли, онемение конечностей, рандомные боли непонятного происхождения. Часто у таких детей из-за дефицита витаминов минералов и питательных веществ развивается анемия , остеопороз, недостаточность мышечной массы, начинаются проблемы с сердцем и сосудами.
В чем причина появления уклонительно-ограничительного расстройства?
В отличие от других пищевых расстройств ARFID не имеет никакой связи с телесным образом или желанием похудеть. Часто в его основе лежит какая-либо травмирующая ситуация из раннего детства, связанная с едой. Например, страх подавиться, если уже был похожий опыт. Страх смерти от отравления, если за каким-либо приемом пищи следовало несварение желудка. Или даже пребывание в кювете для недоношенных , со всеми этими трубками, вставленными в нос и рот. На подсознательном уровне психика отвергает любую еду, которая так или иначе не кажется абсолютно безопасной. Страх смерти оказывается сильнее страха голода.
Поддается ли ARFID лечению?
К счастью, несмотря на экстремальности проявления уклонительно-ограничительное расстройство вполне поддается терапии. Проблема лишь найти врача, который отнесся бы с должной серьезностью к этому расстройству.
Поскольку в основе лежит травма, то подходить к терапии нужно с осторожностью. То, что работает для булимии , анорексии и компульсивного переедания, может быть бесполезно и вредно для уклонительно-ограничительного расстройства. Если перегнуть палку и форсировать события, то можно усугубить имеющиеся страхи и даже запустить цепь новых симптомов, создавая своего рода порочный круг.
Вместе с тем, при должном подходе ARFID легко преодолим. Особенно успешна терапия у подростков, которые наиболее мотивированы преодолеть расстройство, препятствующее их полноценному общению со сверстниками. В этом тоже кардинальное отличие ARFID от других пищевых расстройств, при которых подростки - самый трудный контингент для терапии.
Что делать родителям при подозрении на уклонительно-ограничительное расстройство?
Бесполезно и даже вредно вызывать у ребенка чувство вины или стыда, чтобы заставить его есть больше или пробовать новые блюда. Если ваш ребенок - привереда, не говорите, как много он упускает или как огорчительно то, что он не ест то же, что и все. Скорее всего, он и сам уже принимает сложившуюся ситуацию близко к сердцу и на подсознательном уровне чувствует в ней свою вину. Тогда как родители склонны акцентировать аспект физического здоровья пищевой привередливости, психологические ее последствия часто упускаются из виду. Между тем, постоянная озабоченность едой может перерасти в настоящую манию, если психологический стресс самого ребенка не принимается во внимание.
И хотя без помощи профессиональных диетологов в особо запущенных случаях привередливости справиться трудно, большая доля успеха зависит от самих родителей. От их деликатности, ненавязчивости и умения вовремя распознать проблему. В конце концов, кто как не они может понять своего ребенка. Главное - не спешить и не опускать руки.
А что же Матвей? Сейчас, в 13 лет, он благодарен свой матери за то, что она вовремя приняла меры и нашла детского психолога, который с пониманием отнесся к проблеме. Сам он почти не помнит то время, когда питался одними только оладьями. Да, он по-прежнему их любит, но ест далеко не каждый день и даже не каждую неделю. Ведь в жизни есть еще столько вкусных вещей!
 21.05.2019 17:45:00Как сбросить вес во время климакса? Женщинам, которые находятся в фазе менопаузы или которым она только предстоит, приходится нелегко. Потеря веса может быть очень сложной. Тело меняется, гормоны сходят с ума, начинается старение и часто добавляется стресс. Но сбросить вес во время климакса возможно - способы вы найдете далее. |
1. Нервная анорексия
а. Этиология. Нервная анорексия наблюдается при различных психических заболеваниях. Чаще всего она встречается у девочек из средних и высших социально-экономических слоев в возрасте 10-30 лет. Течение значительно варьирует. Смертность достигает 5-20%.
б. Обследование
1) Ранние симптомы
а) Соблюдение строгой диеты, которое постепенно приводит к значительной потере веса.
б) Постоянные мысли о еде, нормальный аппетит.
в) Боязнь ожирения, неправильные представления о собственном телосложении.
2) Поздние симптомы
а) Потеря самоконтроля.
б) Приступы обжорства, после которых больные вызывают у себя рвоту; злоупотребление слабительными и диуретиками; избыточные физические упражнения.
3) Обязательно исключают шизофрению, депрессию, соматические заболевания, вызывающие потерю веса (воспалительные заболевания кишечника, эндокринные нарушения).
4) Физикальное исследование. Обнаруживают гипотермию, артериальную гипотонию, пушковое оволосение, отеки. Возможна первичная или вторичная аменорея. На поздних стадиях отмечаются остеопороз и задержка физического развития.
5) Лабораторные исследования. На поздней стадии заболевания наблюдаются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ; снижение активности ЛДГ, снижение уровней фибриногена, эстрогенов и T 3 в крови; неполное подавление секреции АКТГ и кортизола в пробе с дексаметазоном.
в. Диагноз ставится на основании следующих симптомов:
1) боязнь ожирения, несмотря на снижение веса;
2) неправильные представления о собственном телосложении;
3) стремление похудеть, несмотря на нормальный вес;
4) вес меньше 85% возрастной нормы (по диаграммам физического развития).
г. Лечение
1) При небольшой потере веса бывает достаточно консультаций по правильному питанию.
2) Если снижение веса продолжается, показана консультация психиатра.
3) При амбулаторном лечении больных взвешивают не реже 1 раза в неделю.
4) Показания к госпитализации: тяжелое истощение, нестабильность ЧСС, АД, частоты дыхания и температуры тела, острая дегидратация, нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемический алкалоз), неэффективность амбулаторного лечения.
5) Лечение в стационаре
а) При поступлении в стационар с помощью таблиц Фриша рассчитывают минимальный вес, необходимый для восстановления менструаций (вес, при котором менструации восстанавливаются у 10% больных). К полученному результату прибавляют 4,5 кг и получают вес, который нужно набрать в стационаре (R. E. Frisch et al. Hum. Biol. 45:469-483, 1973).
б) Больные должны прибавлять в весе на 0,2 кг/сут или на 1,4 кг/нед (ежедневная прибавка веса может варьировать). Исходный вес определяют на следующее утро после поступления в стационар, а при дегидратации - не раньше чем через сутки после поступления.
в) Каждое утро после опорожнения мочевого пузыря определяют вес, ЧСС, АД, температуру тела. В норме температура тела выше 36,1°C, диастолическое давление выше 60 мм рт. ст., систолическое давление выше 80 мм рт. ст.
г) В первые сутки пребывания в стационаре диета не должна значительно отличаться от домашней.
д) Сразу после госпитализации диетолог определяет количество калорий, которое больная потребляла до поступления в стационар, и количество калорий, необходимое для прибавки веса на 1,4 кг/нед. После этого разрабатывается индивидуальная диета.
е) Если АД и температура тела снижены, показан постельный режим. Если они остаются в пределах нормы спустя 4 ч после госпитализации, разрешается палатный режим. Еще через 4 ч разрешают свободно передвигаться по этажу. Если же АД и температура стабильны в течение 48 ч, физическую активность не ограничивают.
ж) Если прибавка веса меньше ожидаемой, дополнительно назначают жидкие питательные смеси. В перерывах между основными приемами пищи - утром, днем и вечером - под наблюдением врача дают смесь Ensure или Sustacal (500 ккал). Если смесь не съедается в течение 15 мин, ее вводят через назогастральный зонд. Больной объясняют, что дополнительное питание - это обязательная часть лечения, а не замена основных приемов пищи. Если вес возрастает слишком медленно, объем дополнительного питания увеличивают на одну упаковку в сутки до максимальной дозы - 8 упаковок в сутки. В течение часа после дополнительного приема пищи показан постельный режим.
з) В некоторых случаях необходимо парентеральное питание.
и) Мониторинг уровней электролитов в крови позволяет выявить злоупотребление слабительными и стимуляцию рвоты. Чтобы больные не вызвали рвоту, в течение 2 ч после приема пищи их не пускают в туалет.
к) Запоры, как правило, исчезают после нормализации питания. Иногда показаны смягчающие слабительные.
л) Нейролептики и трициклические антидепрессанты малоэффективны.
м) Перед выпиской выясняют, нуждается ли больная в назначении диеты.
н) Проводят индивидуальную, семейную и групповую психотерапию.
о) В лечении эмоциональных расстройств участвует психиатр.
2. Нервная булимия
а. Этиология неизвестна. Предложено несколько теорий, объясняющих возникновение болезни психологическими или органическими причинами.
б. Обследование
1) Нервная булимия чаще всего возникает у подростков. Течение хроническое с периодическими ремиссиями; нетрудоспособность возникает редко.
2) Исключают нервную анорексию, опухоли ЦНС, синдром Клейне-Левина, синдром Клювера-Бьюси.
в. Диагноз ставят на основании следующих симптомов:
1) повторяющиеся эпизоды быстрого поглощения обильного количества пищи, продолжающиеся около 2 ч (приступы обжорства);
2) осознание неправильности своего поведения, потери контроля над собой;
3) регулярные попытки снизить вес с помощью физических упражнений, вызывания рвоты, употребления слабительных или диуретиков, строгой диеты;
4) чрезмерная озабоченность телосложением и весом;
5) приступы обжорства в среднем повторяются не реже 2 раз в неделю на протяжении по крайней мере 3 мес.
г. Лечение
1) Проводят психотерапию и поведенческую терапию. Рекомендуется консультация психиатра.
2) Устраняют дегидратацию и нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие рвоты, применения слабительных и диуретиков.
3) Исследуется применение трициклических антидепрессантов.
3. Ожирение
а. Этиология. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы, физическая активность, а также размер и число жировых клеток.
б. Обследование
1) У детей ожирение чаще всего возникает в возрасте младше 4 лет или от 7 до 11 лет.
2) Ожирение не относится к психическим заболеваниям и не зависит от типа личности. Тем не менее оно нередко сопровождается эмоциональными расстройствами.
3) Первичное ожирение следует отличать от вторичного (при краниофарингиоме, опухолях гипофиза, нарушении функции яичников, синдромах Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля и Кушинга).
в. Диагноз ставят в случае, если вес превышает 20% возрастной нормы.
г. Лечение
1) Ожирение желательно выявлять на ранней стадии и вовремя корректировать диету. Родители не должны успокаивать ребенка кормлением.
2) Успешное лечение невозможно без активного участия больного и семьи. Важные его компоненты - сбалансированная низкокалорийная диета и увеличение физической активности. Наиболее эффективной оказалась поведенческая терапия с положительным подкреплением, направленная на постепенное снижение веса. Применяют и индивидуальную психотерапию.
3) Существуют группы взаимопомощи, объединяющие больных ожирением.
4. Извращенный аппетит
а. Этиология. Предполагаемые причины - дефицит некоторых питательных веществ и неудовлетворенность эмоциональных потребностей.
б. Обследование
1) Извращенный аппетит, как правило, возникает в возрасте от 18 мес до 5 лет: дети едят краску, волосы, грязь и т. п. С извращенным аппетитом не следует путать нормальное стремление грудных детей тащить все в рот.
2) Извращенный аппетит встречается при нарушениях развития, дефиците минеральных веществ (например, железа), детском аутизме, шизофрении, плохом уходе за ребенком.
3) Осложнения: кишечная непроходимость (например, вследствие образования волосяного шара), отравление свинцом, алопеция, гельминтозы.
в. Диагноз ставится на основании регулярного употребления в пищу несъедобных веществ.
г. Лечение
2) Исключают доступ к токсичным веществам (например, краски, содержащие свинец).
3) Иногда эффективна поведенческая терапия с положительным подкреплением.
Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997