Удаление матки является тяжелой, калечащей операцией. Последствия удаления матки для женщины являются необратимыми и приводят к невозможности иметь детей. Поэтому данное хирургическое вмешательство проводят только в том случае, когда без операции женщине грозит летальный исход. С развитием медицины данное оперативное вмешательство проводят все реже, однако существуют ситуации, в которых альтернативы нет. Также не существует определенного возраста, когда лучше делать операцию по удалению матки. Вмешательство назначается по жизненным показаниям и может быть проведено у женщины любой возрастной категории.

Может проводиться тремя способами:

1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Проводится в случае фибромиомы матки, эндометриоз, который приводит к длительному постоянному кровотечению, начальные стадии рака матки. Обязательным условием для выполнения операции считается наличие неизмененной шейки матки. Данная операция имеет наименьшую травматичность.
2. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Показанием к операции является новообразование яичников, которое сочетается с патологией придаточного аппарата и собственно матки. Также для успешного выполнения операции шейка матки должна быть неизмененная.
3. Экстирпация матки с придатками, послеоперационный период и последствия которой наиболее тяжелый. Отличается от ампутации тем, что при экстирпации производят удаление шейки матки вместе с ее телом. Показаниями к операции являются заболевания матки, которые сочетаются с патологией яичников (сочетание миомы матки с эндометриозом яичников), раке матки. Также проводится, если женщина решила сменить пол.

В зависимости от доступа, который проводится для удаления матки, выделяют следующие операции:

• Открытые, или лапаротомия;
• Лапароскопическое удаление матки, которые проводятся с помощью инструментов, вставляющихся в небольшие разрезы;
• Лапароскопические, которые проводит робот да Винчи;
• Удаление матки через влагалище;
• Чрезвлагалищный доступ, который сочетается с лапаротомией.

Операция начинается с введения пациентки в наркоз. Какой наркоз лучше при удалении матки всегда решает анестезиолог в зависимости от ряда факторов:

1. Масса тела пациентки;
2. Возраст женщины;
3. Общего состояния пациентки и наличия у нее сопутствующих заболеваний;
4. Длительность и объем оперативного вмешательства.

Учитывая то, что удаление матки является длительной операцией, которая состоит из множества этапов, а операционное поле имеет большую площадь, всем пациенткам делается общее обезболивание. Если же операция проводится методом лапароскопии, при которой минимальная травматизация кожи, женщину также необходимо вводить в общий наркоз для достижения наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки.

Применяется эндотрахеальный наркоз, однако можно использовать эпидуральную или спинальную анестезию, которые также обеспечивают достаточное расслабление мышц брюшного пресса.

Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков

Хирург, послойно разрезав переднюю брюшную стенку, осматривает и пальпирует полость малого таза. Когда матка была обнаружена, ее необходимо вывести с рану для удобства работы с ней. В случае появления спаек – их рассекают.

С помощью двух зажимов, наложенных на маточные трубы и связочный аппарат, перевязываются придатки. Пузырно-маточная складка брюшины пересекается.

Для исключения травмы мочевого пузыря его отводят в сторону вместе с его листком брюшины. На освобожденный сосудистый пучок накладываются зажимы для того, чтобы его пересечь. До мышечного слоя шейки матки отсекаются сосуды. Для правильного пересечения матку оттягивают в противоположном направлении. Ушивание перерезанных сосудов выполняется кетгутом.

Матка от шейки скальпелем перерезается на 1 см выше перерезанного сосудистого пучка. Удаление матки проводят в форме конуса. После того, как матка была удалена, культю шейки прошивают кетгутом, а весь шеечный канал смазывают раствором йода.

Перед послойным ушиванием операционной раны необходимо провести ревизию, при этом оценив следующие показатели:

• Плотность швов на культе шейки матки;
• Отсутствие внутренних кровотечений;
• Надежность наложенных лигатур.

Общая продолжительность операции составляет 1 -1,5 часа .

Техника надвлагалищной ампутации матки с придатками

Выполнение надвлагалищной ампутации матки с придатками отличается от такой же операции без удаления придатков некоторыми дополнениями:

1. Наложив два зажима по обе стороны поддерживающей связки, ее пересекают, после чего культю прошивают и зажимы убирают;
2. Надрезав задний листок широкой связки матки, его необходимо отодвинуть книзу;
3. Рассекают круглую связку матки и пузырно-маточную складку брюшины;
4. Зажимают сосудистый пучок, сосуды пересекают, после чего их прошивают;
5. Выделяют матку вместе с придатками;
6. Культя шейки матки прошивается.

Задний листок брюшины и передний листок широкой связки матки необходимо прошить непрерывным швом. Послойно зашивается передняя брюшная стенка. Продолжительность данной операции в среднем составляет около 1,5 часов.

Экстирпация матки с придатками – ход операции

Если женщине показана экстирпация матки, ход операции состоит из нескольких этапов:

• Начало операции совпадает с началом надвлагалищной ампутации матки с придатками до момента отсепарирования мочевого пузыря;
• По всей длине шейки матки проводят отсепарирование мочевого пузыря, после чего оттесняют его книзу;
• Культя шейки матки после удаления матки перевязывается и прошивается;
• Производят рассечение широкой связки матки (ее заднего листка), однако данный этап является опасным, так как есть вероятность травмировать мочеточник;
• Между наложенными на сосудистые пучки зажимами пересекают сосуды, после чего их ушивают.

Дальнейшие действия производятся через влагалище, на передней стенке которого производят разрез. Затем через рану наружу выводят влагалищную часть шейки матки. Влагалище вокруг шейки рассекают. Извлекают из малого таза матку и ее придатки. Влагалище ушивается кетгутом. Заканчивается операция наложением на связки и переднюю брюшную стенку послойных швов.

Экстирпация матки с придатками является наиболее травматичной и самой продолжительной операцией. Длительность составляет от 2 до 3 часов. Осложнения после удаления матки методом экстирпации встречаются чаще всего.

Ведение раннего послеоперационного периода

После окончания операции женщину переводят в палату интенсивной терапии, в которой проводится круглосуточный мониторинг за состоянием пациентки и дежурит медицинский персонал, обладающий навыками оказания первой помощи при развитии послеоперационного осложнения. Палата, в которой находится женщина после операции, должна содержать:

1. Системой подведения кислорода;
2. Реанимационным набором;
3. Набором медикаментов на случай неотложного состояния.

В течение 6 часов после завершения операции женщине постоянно измеряют артериальное давление, пульс и частоту дыхательных движений. Также в течение 3 часов необходимо на послеоперационную рану положить тяжелый предмет. Делается это с целью скорейшего восстановления кровообращения в малом тазу. Для профилактики кровотечений на живот накладывается пузырь со льдом.

После операции у женщины отмечается болевой синдром . Для его снятия используют нестероидные противовоспалительные средства (баралгин, промедол), а при их неэффективности – наркотические анальгетики. Если есть необходимость, инъекции можно повторять с периодичностью 4-6 часов. Спустя 9 часов после операции полностью опорожняют мочевой пузырь через катетер или естественным путем.

На протяжении первых суток врач должен регулярно оценивать состояние женщины, пальпировать живот и проверять симптом Щеткина-Блюмберга, которого в норме не должно быть.

Диета после операции по удалению матки

Диета соблюдается с первых минут после окончания операции. В первые часы запрещается употреблять даже воду, а если у женщины жажда, ее утоляют смачиванием губ влажной марлей. Пить можно только по истечению 12 часов после хирургического вмешательства. Всю потерю жидкости замещают вливанием инфузионных растворов.

Питание после операции по удалению матки разрешается только спустя двое суток. Женщине можно есть нежирный бульон, куриное яйцо, чай, сухари. Начиная с третьих суток в меню включается кефир, вареная курица, жидкий суп. Спустя неделю после операции можно возвращаться к нормальному питанию.

Ведение позднего послеоперационного периода

В позднем послеоперационном периоде необходимо регулярное наблюдение за швом на передней брюшной стенке.

Женщина должна тщательно следить за состоянием своей половой системы и при незначительных нарушениях обращаться к врачу. После удаления матки все пациентки подлежат диспансерному наблюдению и должны регулярно посещать гинеколога.

Назначение гормонов после удаления матки и яичников является обязательным этапом, так как при удалении матки нарушается гормональный баланс в организме женщины. Применяются женские половые гормоны (эстроген, прогестерон). Гормональная терапия после удаления матки и яичников назначается гинекологом по месту жительства после выписки женщины из стационара.

Если операция проводилась по поводу злокачественного новообразования, онколог назначает женщине облучение после удаления матки, которое направлено на предотвращение рецидивов рака. Также возможно проведения курса химиотерапии, если заболевание находилось на третьей стадии.

Реабилитация после удаления матки должна проводиться гинекологом совместно с психологом. Отдельным пунктом стоит сексуальная реабилитация, так как женщина во время полового акта после полного удаления матки может ощущать дискомфорт как физический, так и эмоциональный. Трудовая реабилитация заключается в выборе новой профессиональной сферы, которая не связана с химическими вредностями или тяжелыми физическими нагрузками.

Осложнения

Основным осложнением является кровотечения после удаления матки и яичников, причиной которого является негерметичное наложение швов на сосуды во время пересечения сосудистого пучка, или травма других сосудов при несоблюдении техники операции. Другими осложнениями являются:

• Выделения после удаления матки и яичников, которые возникают из-за нарушения микрофлоры половых органов;
• Нагноение швов из-за попадания в них инфекционного агента;
• Тромбоз вен нижних конечностей, особенно у женщин старше 50 лет;
• Выпадение влагалища из-за травмы мышц, которые поддерживают половые органы;
• Недержание мочи и кала из-за повреждения нервов малого таза;
• Инфекционно-воспалительные заболевания лимфатических узлов из-за несоблюдения условий стерильности в операционной.

Если проведено удаление матки и шейки матки, последствия могут быть серьезнее, чем при удалении только тела матки. Они связаны с тем, что кишечник и мочевой пузырь изменяют свое положение, в результате отмечается нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Данные аномалии приводят к задержке мочи и кала, которые являются причиной интоксикации организма, развития инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Предотвратить данные осложнения помогает гимнастика после операции по удалению матки () и занятия спортом.

Глава 22. ТЕХНИКА ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Глава 22. ТЕХНИКА ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Оперативные вмешательства на внутренних половых органах можно выполнять как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом.

Перед операцией операционное поле (вся передняя брюшная стенка) обрабатывают растворами антисептиков. Операционное поле ограничивают простынями, оставляя свободным место разреза.

При лапаротомическом доступе для оперативного вмешательства на органах малого таза необходимо вскрыть переднюю брюшную стенку. Наиболее приемлемы в гинекологии срединные чревосечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка.

При разрезе по Пфанненштилю кожу, подкожную клетчатку рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше него на 3-4 см. Длина разреза, как правило, 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фасцию (между прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскрывают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между лоном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Переднюю брюшную стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил).

После рассечения передней брюшной стенки необходимо визуально и пальпаторно рукой, введенной в брюшную полость, произвести ревизию органов брюшной полости. Затем вводят расширитель, и петли кишечника осторожно отодвигают салфеткой в верхние отделы брюшной полости, обеспечив тем самым обзор и доступность органов малого таза.

При удалении органа или части органа, прежде всего, пережимают сосуды, а затем пересекают их с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на связочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.

Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной

артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соединив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешейка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Кохера) накладывают на воронкотазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитониза-цию осуществляют листками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование (рис. 22.1, а, б).

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная, суправагинальная) без придатков. Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. "Носики" латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. Связки пересекают между зажимами. Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры. Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки (рис. 22.2, а-ж).

Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной стороны, с обеих сторон, с маточной трубой с одной стороны и с обеих сторон проводится по аналогии с указанными выше операциями.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) может быть без придатков, с удалением придатков матки с одной стороны, с обеих сторон, с маточными трубами, с удалением маточной трубы с одной стороны. При этой операции удаляют как тело, так и шейку матки. До этапа отсечения тела матки и наложения зажимов на маточные сосуды операция проводится так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. Перед наложением гемостатиче-

Рис. 22.1. Аднексэктомия. Лапаротомия: а - зажимы наложены на воронкотазовую связку, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид справа, сзади); б - после отсечения придатков матки, лигирования (вид справа, сбоку)

ских зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружного зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к ней. Сосуды пересекают

Рис. 22.2. Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков. Лапаротомия (а-ж): а - зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. б - между зажимами пересечены круглая, собственная связка яичника и маточная труба (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. в - вскрытие пузырно-маточной складки (вид спереди). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. г - сосудистые зажимы наложены на маточные сосуды на уровне внутреннего зева (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. д - отсечение тела матки на уровне внутреннего зева (вид спереди). Ушивание культи шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. е - культя шейки матки после наложения швов (вид слева)

Рис. 22.2. Продолжение. ж - перитонизация. Художник А.В. Евсеев

и прошивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую следует спускать также ниже шейки матки.

После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища, лучше спереди, ниже шейки матки, контролируя локализацию мочевого пузыря и мочеточников (они должны быть спущены). Шейку матки отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами и осуществляют дополнительный гемостаз, если в этом есть необходимость. Матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища (переднюю и заднюю) сшивают между собой отдельными швами. Перитонизацию проводят непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной складки. Осуществляют контроль гемостаза. Брюшную полость послойно зашивают наглухо: на брюшину и мышцы накладывают непрерывный кетгутовый или викриловый шов, на апоневроз - отдельные шелковые или викриловые лигатуры, на кожу (в зависимости от разреза) - танталовые скобки или отдельные шелковые швы либо подкожный косметический шов.

22.1. Оперативная техника некоторых лапароскопических операций

Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом на половых органах имеют отличия от чревосечения.

Пациентку укладывают на операционный стол с укрепленными ножными держателями (рис. 22.3). Ноги должны быть разведены примерно на 90°. Важно, чтобы бедра располагались на одном уровне с телом, не препятствуя движению наружных частей инструментов в латеральных троакарах. Про-

Рис. 22.3. Положение пациентки на операционном столе при проведении лапароскопии

Рис. 22.4. Маточный зонд Cohen во время лапароскопии

межность должна находиться за краем стола (лучше, если стол имеет выемку для влагалищных манипуляций). Это позволяет активно перемещать маточный зонд (Cohen) (рис. 22.4), введенный в матку и фиксированный пулевыми щипцами. Для экстирпации матки больше всего подходит маточный манипулятор Clermont, с помощью которого возможно придавать матке удобное положение для отсечения сводов влагалища.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика от края реберной дуги до середины бедер, особенно тщательно - промежность и влагалище. Операционное поле отграничивают стерильными простынями слева и справа, зафиксированными цапкой в области мечевидного отростка. На уровне лона кожу укрывают пленкой, фиксированной к простыням. Таким образом, операционное поле имеет форму треугольника. Под область промежности укладывают стерильную пленку. Это позволяет ассистенту производить манипуляции маточным зондом, не нарушая асептики.

Операции производят под эндотрахеальным наркозом.

Расположение операционной бригады. Хирург располагается слева от пациентки, 1-й ассистент - справа, 2-й ассистент находится между раздвинутых ног. Основные манипуляции хирург осуществляет левой рукой, удерживая правой рукой камеру. Функция ассистентов заключается в создании оптимального взаиморасположения и натяжения тканей в процессе операции.

Троакары и инструменты. Минимальный набор инструментов для всех этапов операции: троакар для телескопа 10 мм; 2 троакара 5 мм; щипцы с фиксирующимися кремальерами 5 мм, желательно, чтобы один из инструментов был с широкозахватными травматическими браншами; диссектор 5 мм; ножницы 5 мм; биполярные щипцы; аспиратор-ирригатор 5 мм; щипцы 10 мм; маточный зонд Cohen; морцелятор; игла для ушивания апоневроза (рис. 22.5).

Аппаратура. Операции производят с использованием эндоскопической стойки с обычным оснащением. Необходим электрохирургический блок мощностью не менее 300 Вт.

Этапы лапароскопии

Первый этап - наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и 1-й троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. У пациенток, перенесших лапаротомию с нижнесрединным разрезом и разрезом по Пфан-

Рис. 22.5. Инструменты для лапароскопии (а, б)

ненштилю, миомой матки большого размера, у больных с ожирением точку введения иглы Вереша и 1-го троакара, как правило, определяют индивидуально. Введение 1-го троакара у ранее оперированных больных в традиционном месте (по краю пупочного кольца) нецелесообразно. У пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости, 1-й троакар предпочтительнее вводить слева выше пупка. Этим обеспечивается расположение объектива телескопа в брюшной полости вне спаек.

Второй этап - введение дополнительных троакаров. Для удобства хирурга во время манипуляций, как правило, нужны три контрапертуры: 1-я и 2-я - справа и слева в бессосудистой зоне медиальнее передневерхней подвздошной ости, 3-я - по центру срединной линии под лоном (рис. 22.6).

Рис. 22.6. Вид операционого поля при лапароскопии

После введения телескопа и инструментов осуществляют ревизию органов брюшной полости и малого таза. Операционный стол трансформируют, чтобы пациентке придать положение Тренделенбурга. Это позволяет переместить петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза.

Лапароскопическая тубэктомия

После натяжения щипцами маточную трубу зажимают браншами диссектора и подают на него моноили биполярный ток в режиме коагуляции. При этом трубу отсекают по верхнему краю мезосальпинкса с одновременным гемостазом. Из брюшной полости трубу извлекают мягким зажимом через расширенную контрапертуру слева (рис. 22.7, а, б).

Лапароскопическая аднексэктомия

Маточную трубу удаляют способом, указанным выше. Ткань яичника захватывают щипцами вблизи собственной связки, коагулируют и пересекают. Затем щипцами захватывают ткань яичника вблизи воронкотазовой связки и при ее натяжении завершают отсечение яичника от мезоовария монополярным коагулятором. При использовании биполярных щипцов разделение тканей после их коагуляции производится с помощью эндоскопических ножниц. Яичник и трубу удаляют через расширенную контрапертуру. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия (рис. 22.8, а-г).

Рис. 22.7. Этапы (а, б) тубэкто-мии (вид сзади, слева). Лапароскопия

Рис. 22.8. Этапы аднексэкто-мии. Лапароскопия: а - пересечение собственной связки яичника (вид сзади, слева)

Рис. 22.8. Продолжение. б - пересечены собственная связка яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади, слева); в - пересечение воронкотазовой связки (вид сзади, слева); г - вид культи после отсечения придатков матки (вид сзади)

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

После ревизии органов малого таза и брюшной полости в полость матки вводят маточный зонд (Cohen). Биполярным коагулятором и ножницами или монополярным коагулятором с одновременным гемостазом поочередно с обеих сторон пересекают круглые маточные связки, маточные трубы, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отсепаровывают книзу вместе с мочевым пузырем. Близко к ребру матки вскрывают задний листок широкой маточной связки по направлению к крестцово-маточной связке. Маточные сосуды можно коагулировать и пересекать с использованием моно- и биполярной коагуляции либо прошить и перевязать викриловыми нитями. Тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего зева с использованием монополярной коагуляции. Тело матки извлекают из брюшной полости с помощью морцелятора (устройство для измельчения тканей) или через кольпотомное отверстие. Стенку влагалища в области кольпотомного отверстия восстанавливают ушиванием лапароскопически или через влагалище. Придатки матки, маточные трубы (при необходимости) удаляют по методике, описанной выше. После извлечения тела матки проводят санацию брюшной полости и дополнительный гемостаз (при необходимости). Перитонизация культи матки не производится (рис. 22.9, а-е; 22.10).

Экстирпация матки без придатков

До момента отсечения тела матки от сводов влагалища операция производится так же, как и описанная выше надвлагалищная ампутация матки. Один из наиболее технически ответственных этапов экстирпации матки - отсечение шейки матки от сводов влагалища. На этом этапе необходимо использовать маточный манипулятор Clermont. Зонд вводят в полость матки через цервикальный канал. Мочевой пузырь и задний листок широкой маточной связки отсепаровывают ниже шейки матки. Последнюю отсекают от сводов монополярным коагулятором с одновременным гемостазом. Матку извлекают через влагалище. Для создания герметичности брюшной полости после извлечения матки (для завершения операции) во влагалище вводят стерильную медицинскую резиновую перчатку с марлевым тампоном внутри.

Завершая операцию, производят тщательный контроль гемостаза. С этой целью в полость малого таза вводят и отсасывают изотонический раствор хлорида натрия до полной его прозрачности. Введенная жидкость позволяет хорошо видеть даже мельчайшие кровоточащие сосуды, которые прицельно коагулируют браншами диссектора. Влагалище ушивают со стороны брюшной полости, используя технику экстракорпорального шва. В завершение операции накладывают шов на апоневроз после проведения морцеляции даже при небольших размерах отверстия (15-20 мм).

Рис. 22.9. Этапы надвлагалищной ампутации матки. Лапароскопия: а - пересечение маточной трубы в области перешейка (вид сбоку, справа); б - пересечение собственной связки яичника (вид сзади); в - вскрытие параметрия (вид сзади)

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Удаление матки – это очень серьезная операция, на которую стоит идти только в особых случаях. Для здоровья женщин такое оперативное вмешательство может привести к достаточно неприятным последствиям, но избежать удаления матки не всегда получается. В некоторых случаях – это единственная возможность спасти жизнь и здоровье пациентки.

Осложнения в зависимости от вида операции

Гистерэктомия (удаление матки), это сложная операция, которую назначают в следующих случаях:

Чаще всего такая операция проводится женщинам после 40-50 лет, однако она может назначаться и пациенткам до 40, но только в тех случаях, когда другие методы лечения бессильны и здоровью, а порой и жизни пациентки угрожает опасность.

Какие методы используют при удалении матки:

Осложнения после удаления матки чаще всего зависят от того, какие органы удаляются вместе с маткой:

Удаление матки после 40-50 лет: особенности последствий

Гистерэктомия очень редкое явление для молодых особ в возрасте от 20 до 30 лет, а вот после 40-50 лет такое хирургическое вмешательство происходит достаточно часто.

Но есть случаи, когда операция необходима бездетным молодым девушкам, здоровье которых находится в опасности. В этом случае, как и у женщин после сорока, операция может отразиться на менструальном цикле, то есть менопауза придет намного раньше.

Удаление матки последствия вызывает практически всегда, негативные изменения могут происходить во всех системах организма:

Операция под общим наркозом может вызывать в первые часы после проведенного процесса тошноту и рвоту, а немного позже – частые приливы. Оставаться долгое время в постели после операции не рекомендуют.

Чем раньше больная начнет ходить, тем будет меньше негативных послеоперационных последствий для здоровья, в частности, удастся минимизировать отеки ног и избежать возникновения спаек.

После ампутации матки больная может испытывать сильные болевые ощущения, это нормально, так как происходит процесс заживления. Боль ощущается как снаружи, в районе шва, так и внутри, охватывая низ брюшной полости.

Врачи в этот период назначают обезболивающие медикаменты (Кетонал, Ибупрофен).

Реабилитация после операции зависит от ее вида и может длиться:

• надвлагалищная гистерэктомия– до 1,5 месяца;
• влагалищная гистерэктомия– до месяца;
• лапароскопическая гистерэктомия– до месяца.

Также стоит отметить, что когда происходит надвлагалищная операция, процесс заживления проходит намного дольше. Какие могут возникнуть неприятные осложнения при этом виде хирургического вмешательства:

Общие последствия для здоровья

При тотальном удалении матки расположение многих органов таза меняется, связано это с удалением связок. Такие перестановки негативно сказываются на здоровье мочевого пузыря и кишечника.

Какие последствия может ощущать кишечник:

• появление геморроя;
• запоры;
• сложности при посещении туалета;
• боли в области низа живота.

Геморрой появляется из-за того, что кишечник смещается под давлением на низ живота других органов, и часть его начинает выпадать. Геморрой приносит очень много неприятных ощущений и доставляет большой дискомфорт.

Смещение мочевого пузыря может сопровождаться такими отклонениями как:

• проблемы с выделением мочи в результате сдавливания мочевого пузыря;
• недержание мочи;
• частые позывы, которые не приводят к достаточному выделению мочи.

Также моча, постоянно выделяемая в результате недержания, может быть с примесями крови, и в ней может наблюдаться осадок в виде хлопьев.

После ампутации органа у больной может развиться атеросклероз сосудов. Чтобы избежать этой патологии, сразу же через несколько месяцев после операции рекомендуют принимать специальные профилактические препараты.

Для того, чтобы не произошел набор веса, стоит правильно питаться и не пренебрегать физическими нагрузками, правда первое время после хирургического вмешательства все нагрузки запрещены. Но после реабилитации физкультура максимально показана.

Также на фоне операции может развиться лимфостаз конечности, то есть отек ноги (или обеих ног). Происходит это, потому что при удалении матки с яичниками и придатками во время хирургического вмешательства ликвидируются лимфоузлы. Отек ноги в этом случае происходит по причине того, что лимфа не может нормально циркулировать.

Лимфостаз проявляется следующим образом:

Если женщина после удаления матки с придатками и яичниками замечает у себя все эти симптомы, надо срочно обратиться к врачу.

После удаления матки многие женщины начинают периодически жаловаться на постоянные боли в области груди. Происходит это из-за яичников, которые часто оставляются при удалении матки. Яичники находятся в неведении, что месячных не будет, и поэтому полноценно работают и выделяют женские гормоны.

Гормоны направляются в область молочных желез, что приводит к набуханию груди и болям в ее области. Чаще всего грудь болит именно в те дни, когда должны быть месячные. В этот момент женщина может ощущать:

Как только цикл должен закончиться, боль в груди исчезает вместе со всеми неприятными симптомами. В этом случае специалисты назначают Мастодинон и постоянное посещение врача, чтобы избежать развития рака груди и восстановить здоровье пациентки.

Климакс и эмоциональное состояние после удаления матки с яичниками

Ампутация яичников и матки заканчивается менопаузой.Происходит такой процесс из-за недостатка эстрогенов, которые прекращают вырабатываться. В связи с этим в организме женщины 40-50 лет начинается гормональный сбой.

Организм начинает перестраиваться, так как из-за отсутствия эстрогена происходят необратимые изменения. Очень часто возникают приливы.

В некоторых случаях происходит снижение либидо, особенно, если операция проведена в возрасте до 50 лет, женщина часто теряет чувственность.

Менопауза приносит пациентке очень сильные неприятные ощущения, она плохо себя чувствует, страдает от:

У нее часто появляется недержание мочи, поэтому приходится очень тщательно следить за гигиеной своего тела, чтобы не только избежать распространения запаха мочи, но и воспалительных процессов в области влагалища и его сухости. Чем моложе женщина, тем сложнее она переносит это состояние. Недержание мочи часто провоцирует замкнутость женщины, избегание общества.

Чтобы облегчить менопаузу, избавиться от приливов и избежать осложнений, специалисты назначают гормонотерапию. Прием медикаментов начинается сразу же после операции. Избавиться от приливов помогут, например, препараты Климактоплан и Климадинон, однако назначать их должен врач во избежание негативных реакций организма.

Для тех женщин после40-50 лет, которые уже находились в состоянии климакса, произошедшего естественным путем, потеря придатков, яичников и матки, как правило, не приносит сильных физических мучений. Однако в этом возрасте чаще развиваются сосудистые патологии, как, например, отек ног.

Стоит сказать, что тотальная операция проводится редко, чаще ее делают таким образом, чтобы максимально сохранить женские репродуктивные органы, в частности яичники и шейку матки. Если яичники оставили после ампутации матки, то больших изменений на уровне гормонов не происходит.

Исследования показали, что если оставили придатки, то они не перестают полноценно работать после потери матки, соблюдая режим заложенный природой. Это говорит о том, что после операции придатки дают полноценное количество эстрогенов.

Если хирурги оставили один из придатков, то яичник, который остался, также работает дальше полноценно, компенсируя и работу утраченного органа.

Очень большую проблему создает психологическое состояние женщины, особенно молодого возраста, которая теряет возможность родить ребенка. Однако не исключено появление психологических проблем и у женщин и после 40 и 50 лет.

Женщина очень сильно переживает и ощущает постоянную тревожность, депрессию, мнительность, раздражительность. Приливы жара создают дискомфорт при общении. Также пациентка начинает постоянно уставать, и теряет интерес, к жизни считая себя ущербной.

В этом случае помогут посещения психолога, поддержка и любовь близких. Если женщина психологически правильно отнесется к сложившейся ситуации, то риск получить осложнения станет намного меньше.

Женщинам, перенесшим ампутацию, стоит полностью заполнить все свое свободное время. Найти новое хобби, посещать спортивный зал, ходить в театр, больше времени уделять семье. Все это поможет забыть об операции и улучшит психологический фон. Стоит сказать, что женщины после 50 все же легче переносят утрату женских органов, однако психологическая помощь может понадобиться и им.

Риски и восстановление после операции

После удаления матки метастазы могут остаться в организме женщины, так как путем их распространения становится лимфатическая система. Метастазы образовываются в лимфоузлах малого таза, которые оставили в процессе операции. Также метастазы могут распространиться на:

В некоторых случаях метастазы доходят до костей, легких и печени.

На ранних стадиях метастазы дают о себе знать с помощью выделений из влагалища, в виде белей и кровянистой жидкости, которые могут также появляться в моче.

Если специалисты диагностируют метастазы в яичниках, которые оставили, то удаляется не только матка, но и сами яичники, и большой сальник. Если метастазы прорастают во влагалище и другие органы малого таза, проводится химиотерапия.

В этом случае удаление матки может иметь свое продолжение, и врачи назначают новое лечение пациентке. Так, если возникают отдаленные метастазы, т.е. не только в тех женских органах, которые оставили, но и по всему организму, то назначается химиотерапия или лучевое воздействие.

Ампутация имеет свои риски, к которым можно отнести:

В некоторых случаях после ампутации может возникнуть эндометриоз культи влагалища, которую оставили.

Это может привести к боли и неприятным выделениям из влагалища, в этом случае культя также удаляется.

Стоит сказать, что удаление матки может иметь и свои положительные стороны, это:

• отпадает необходимость предохраняться;
• нет риска возникновения онкологии матки;
• отсутствие менструального цикла, если операция проведена женщине до 40 лет.

Для уменьшения негативных последствий после ампутации матки обязательно надо:

Не стоит забывать после операции о правильном питании, это поможет избежать запоров и повышенного метеоризма. Желательно применять урологические прокладки, это поможет избавиться от запаха мочи при ее недержании и чувствовать себя более комфортно.

Операция по удалению матки – это довольно травматичный метод хирургического вмешательства, однако, несмотря на все негативные последствия, именно он способен спасти жизнь женщине и вернуть ее к нормальной жизни.

Если медикаментозная терапия в лечении главного женского органа иссякла и результата ноль, то врач рекомендует делать надвлагалищную ампутацию матки. Тотальная гистерэктомия и субтотальная, проводится после тщательной диагностики женщины, в операционной и в присутствии разных специалистов.

Свернуть

Что это такое?

Подобное хирургическое вмешательство проводится женщинам, которым есть возможность сберечь шейку матки и убрать лишь само тело. Доктора делают проверку всех органов, чтобы в них не было злокачественных новообразований.

Плюсы такой операции в том, что:

• репродуктивные органы не теряют своих физиологических способностей;
• нет опасности пролапса в будущем;
• минимизированы осложнения.

В каких случаях проводится операция?

Надвлагалищное оперативное вмешательство на матке показано при болезнях, которые не лечатся консервативно и если отсутствует патология шейки. Иногда такая экстирпация необходима в срочном порядке, если во время другой операции в органах малого таза или во время родоразрешения возникло осложнение. Это является следствием врачебной ошибки из-за их недостаточной квалификации и опыта. Основным показанием служит наличие злокачественной опухоли в матке.

Итак, надвлагалищную ампутацию матки применяют при:

• миоматозных узлах;
• новообразованиях злокачественного характера в области яичников, матки;
• сильном выпадении или опущении органа;
• миоме, которая находится не цервикальном канале или самом органе;
• гнойно-воспалительных процессах у зрелых дам (в возрастной категории после 50 лет);
• сильном поражении яичников или матки различными образованиями, если медикаментозная терапия не помогает;
• эндометриозе и кровотечениях, которые возникают из-за патологических изменений;
• хронических эрозиях на маточных стенках;
• разрывах стенок органа и их перфорациях;
• смене пола.

Если в самом разгаре инфекционное или воспалительное заболевание репродуктивных органов, то предварительно необходимо его ликвидировать и только после этого планировать операцию.

Как подготовиться к надвлагалищной ампутации матки?

Чтобы ампутация органа дала положительные результаты, перед ней нужно провести особую подготовку. Женщина обязана пройти диагностику. Обязательны:

• общие анализы (кровь и моча);
• цитологические мазки (с шейки и влагалища);
• исследования крови (на резус и группу).

Также врач направляет пациентку на:

• кольпоскопию;
• ультразвуковое исследование;
• сдачу анализов на ИППП и ВИЧ;
• электорокардиограмму (это необходимо, для того, чтобы узнать о состоянии сердца, так как будет применяться общий наркоз – это большая нагрузка).

Заблаговременно нужно приготовить 500 мл крови, в случае экстренного переливания. При необходимости выписывают курс антибиотиков и препаратов, которые влияют на тонус вен и свертываемость крови.

За две недели до операции доктор санирует влагалище. Рекомендует не употреблять продукты, которые увеличивают газообразование. Меню должно состоять из легких блюд.

За пару дней до назначенной операции на матке больная располагается в стационаре. У нее уже имеются результаты анализов и все необходимое.

За 7-9 часов до гистерэктомии нельзя ничего есть и по возможности нужно меньше пить. С вечера делается клизма, чтобы кишечник был чист. Волосяной покров с половых органов сбривается. До сна женщина пьет седативное средство.

На операционном столе женщину катетеризуют, выводят мочу. При варикозе или тромбофлебите на ноги необходимо надеть компрессионное белье.

Виды и техника проведения

Делают операцию несколькими способами:

• лапаротомическим (абдоминальным, когда делается разрез на брюшине);
• лапароскопическим (производятся проколы или маленькие разрезы в брюшине);
• влагалищным (трансвагинальным, хирург выполняет разрез на влагалищном своде).

В любом случае показана общая анестезия, поэтому предварительно нужна беседа с анестезиологом для выбора соответствующего наркоза. Во время ампутации органа анестезиолог всегда присутствует.

Часто методики врачи комбинируют, что дает возможность провести операцию, убрать пораженную зону и не сильно травмировать пациентку.

Ампутировать матку могут с придатками и без них.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков абдоминальным способом проводится путем рассечения брюшины. Оно может быть срединным (начинаться от эпигастральной зоны и заканчиваться возле лобковой части) или производится разрез поперек, над областью лобка. В зависимости от того, что будет удаляться, и выбирается техника операции. Двумя зажимами закрепляют фаллопиевые трубы, связки, артерии. Чтобы верно отсечь орган, его отводят в другую сторону, удаляют в конусной форме. С помощью кетгута потом ушиваются все сосуды. После все обрабатывается при помощи йода.

Чтобы не повредить кишечник, он аккуратно отодвигается в сторону.

Длится такая гистерэктомия около часа, иногда больше.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками похожа на вышеописанную технику, но имеются некоторые дополнения. Ножницами и тупфером выделяются придатки. После этого матка отводится в левую сторону. Яичник, который расположен справа, вместе с ампулярным концом трубы захватываются с помощью пальцев или пинцета, поднимаются и натягиваются, поле чего защемляются двумя зажимами и перерезаются. Все края лигируются кетгутом. В дальнейшем все действия совпадают с вышеописанными.

Тут важно хирургу не повредить мочеточник, который находится поблизости. Чтобы исключить травматизацию, следует направить концы зажимов не внутрь таза.

После того, как все манипуляции по удалению матки произведены, врач осушивает брюшину и все осматривает, под конец послойно зашивает стенки.

Длительность операции, при которой происходит удаление матки с придатками – 2-3 часа.

Следует знать, что лапароскопический способ является более лояльный, так как травматизм минимален и восстановительный период короткий. После такой операции не так часто появляются спайки и другие осложнения. Если процедуру проводит опытный специалист, то даже особой кровопотери не будет. Единственный нюанс – проведение такой гистерэктомии не всем допустимо, особенно тем, у кого большая матка, огромные кисты в яичниках или сильный пролапс. Нет больших шрамов, так как тут делают только 4 прокола.

Если есть желание детально изучить суть операции, просмотрите видео на ютубе или любом другом поисковике.

Восстановительный период

После хирургического вмешательства женщина находится в медицинском центре, в стационаре. 3-5 дней ей обматывают нижние конечности эластичными бинтами для профилактики тромбообразований.

Обязательно назначение средств, которые способствуют регенерации ткани, антикоагулянтов и инфузионное лечение. Ежедневно медперсонал обрабатывает швы зеленкой.

• После того, как женщину отпускают домой, необходимо еще около двух месяцев носить компрессионные чулки или колготки. 2-3 месяца после операции не проходятся осмотры в гинекологическом кресле, недопустимы половые акты.
• Нужно правильно питаться. Отрицательно повлияют продукты содержащие шоколад, кондитерские и творожные изделия, кофе – они раздражают слизистую. Кушать нужно понемногу, но часто.
• Нельзя поднимать тяжелого и заниматься непосильным трудом первые месяцы, чтобы не произошло расхождение швов.
• Если дама заметила обильные и длительные кровопотери, рвоту и тошноту, запах гноя из половых путей или раны на животе, недержанию мочи, нужно ежеминутно спешить на консультацию к лечащему врачу.

В общем, реабилитация длится три месяца.

Беременность после операции, возможна ли и когда?

Субтотальная гистерэктомия не помешает женщине вести активную половую жизнь, но забеременеть она уже никогда не сможет. Удаленная матка – это основной орган, без которого выносить ребенка не выйдет. В такой ситуации предлагают суррогатное материнство.

Половая жизнь после операции, когда можно?

Заниматься сексом после удаления матки женщине можно после того, как все швы заживут и организм восстановится. Для этого потребуется около трех месяцев. Перед планируемым половым актом, желательно проконсультироваться и обследоваться у врача.

У некоторых дам во время контакта с партнером, возникают боли. Но в основном неприятные ощущения испытывают те женщины, у которых удалилось частично и влагалище.

Возможные последствия и осложнения

Основное осложнение – возникновение кровотечений. Возникать они могут из-за неправильного наложения швов, травмирования сосудов во время хирургического вмешательства.

Помимо этого, возникает:

• нарушение влагалищной микрофлоры, как следствие выделения;
• гнойное воспаление в районе шва;
• тромбообразование на ногах;
• выпадение вагины, из-за того, что травмировались мышечные ткани;
• недержание каловых масс и мочи, потому что были повреждены нервы;
• болезни лимфоузлов инфекционно-воспалительного характера;
• изменение положения кишечника или мочевого пузыря;
• задержка урины, кала.

Чтобы не допустить вышеперечисленного, женщине следует тщательно отнестись к выбору врача и самой клиники, после операции на матке соблюдать все требования доктора.

Стоимость

Представляем вам для сравнения 3 центра в Москве. Тут можно найти адрес клиники и стоимость самой операции.

Вывод

Операция, при которой делают надвлагалищную ампутацию матки, не мешает женщине в дальнейшем получать удовольствие от секса или заниматься им. Но эта манипуляция больше никогда не позволит ей выносить и родить малыша. Делается она только в крайних случаях: при раке матки или длительной безрезультативной терапии заболеваний, связанных с женским органом.

Надвлагалищная ампутация матки - удаление тела матки.

СИНОНИМЫ

Суправагинальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Надвлагалищная ампутация матки без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками .
• Типичная надвлагалищная ампутация матки, «высокая» надвлагалищная ампутация матки, «низкая» надвлагалищная ампутация матки .

ПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Показаниями к надвлагалищной ампутации матки являются заболевания тела матки, при которых возникает необходимость её удаления. Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно выполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки у молодых пациенток при настойчивом желании женщин сохранить шейку матки. Во всех остальных случаях производят экстирпацию матки . Иногда надвлагалищную ампутацию матки вынужденно выполняют:

• при недостаточной квалификации врача, выполняющего вмешательство в экстренных ситуациях (например, гипотоническое кровотечение или ДВС-синдром у акушерских больных, кровотечение, перитонит), и невозможности приглашения соответствующего специалиста для выполнения экстирпации матки;
• при возникших в ходе операции ситуациях (в том числе анестезиологических), диктующих максимальное ограничение времени оперативного вмешательства;
• при технических сложностях (тяжёлый инфильтративный процесс), когда хирург не может провести полный объём (экстирпацию матки), а продолжение операции «во что бы то ни стало» чревато более тяжёлыми последствиями для пациентки (массивное кровотечение, травма мочевого пузыря, мочеточников, летальность), чем временное ограничение объёма вмешательства.

В таких случаях при необходимости (кровотечение, прогрессирование гнойного процесса) в дальнейшем выполняют релапаротомию, экстирпацию культи шейки матки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

• Острые воспалительные заболевания любой локализации, в том числе острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки.
• Фоновые и особенно предраковые заболевания шейки матки, рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала, эндометриоз и ВЗОМТ (адекватный объём операции в таких случаях - экстирпация матки).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные для любого хирургического стационара.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартное общеклиническое обследование. Основное внимание необходимо уделить оценке состояния шейки матки. Обязательна расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП. При обнаружении анемии - её коррекция, при наличии экстрагенитальных заболеваний - оперативное вмешательство в стадии компенсации (ремиссии).

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Предпочтительно использование эндотрахеального наркоза, регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, комбинированной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Этапы надвлагалищной ампутации матки:

1. пересечение и перевязка круглых связок;
2. мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки);
3. рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря. При выполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузырь больше, чем это необходимо для удаления тела матки;
4. пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при выполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть выше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточных артерий. При этом, в отличие от экстирпации матки, сосуды только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистые пучки на уровне или чуть выше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до рёбер матки. Зажимы Микулича накладывают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы «соскользнул» с неё, включая весь сосудистый пучок (это особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточные сосуды пересекают до границы шейки матки, оставляя культю маточных сосудов над зажимом достаточной длины (не менее 1 см);
5. отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом;
6. накладывают шов на культю шейки матки по центру, который впоследствии используют как держалку. Шовный материал - викрил (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Далее проводят лигирование маточных сосудов викрилом или нерассасывающимся шовным материалом, при этом, в отличие от экстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальных связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для этого прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточные сосуды зажима и завязывают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочный) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губы шейки матки в области углов (боковых поверхностей) маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки;
7. окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельных кетгутовых или лучше викриловых швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно - это не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие иглы, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надёжно лигировать (нити срезают);
8. перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым или викриловым швом: вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки - культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) - культю круглой связки - передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий, далее шов продолжают в линейный - пузырноматочной складкой «накрывают» культю шейки матки в результате сшивания её с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетный шов справа: прошивают задний листок широкой связки - культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) - культю круглой связки - передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий;
9. проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку. Операцию высокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, что даёт возможность сохранить часть эндометрия), операцию дефундации матки, а также различные виды асимметричных надвлагалищных ампутаций матки с формированием эндометриальных полостей в настоящее время практически не используют. Место данных операций заслуженно заняла консервативная миомэктомия.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Интраоперационные осложнения:

• Повреждение мочевого пузыря, мочеточников - эксвизитные случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовых связок и маточных сосудов.
• Кровотечение, формирование гематом - более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при экстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), поэтому тщательности проведения гемостаза при выполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание. Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость - параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с этим на этапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо ещё раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенных сосудов, массивных лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза - обязательно дренирование брюшной полости или расширение объёма операции до экстирпации матки.

Послеоперационные осложнения:

• кровотечение;
• формирование гематом.

При возникновении подобных осложнений после операции надвлагалищной ампутации матки показана релапаромия. При поздней диагностике, нагноении гематом - релапаротомия, экстирпация культи шейки матки, санация и дренирование малого таза.

Инфекционные послеоперационные осложнения:

• раневая инфекция;
• перитонит и сепсис;
• тромбоэмболические осложнения (описаны в соответствующих разделах руководства).

При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений. Целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно.

При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно троекратное периоперационное применение антибиотиков. Например, введение 1,2 г амоксициллина + клавулановая кислота внутривенно во время кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч.

Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Ведение послеоперационного периода такое же, как после экстирпации матки (см. главу «Экстирпация матки»). Особенности - не нужно проводить спринцевания влагалища, возможна более ранняя выписка (на 5–6е сутки).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

• Ношение бандажа и компрессионного белья не менее 2 мес после операции.
• Исключение половых контактов в течение 6 нед.

При наличии любых осложнений надвлагалищной ампутации матки - немедленное обращение в стационар, где проводили операцию, при невозможности - в любой другой гинекологический стационар.