Главная Фурункулы Перфорация полого органа: причины, симптомы и лечение. Синдромы Прободение полого органа

Перфорация полого органа: причины, симптомы и лечение. Синдромы Прободение полого органа

3784 0

К подобным факторам могут относится воспалительные, неопластические, ятрогенные и камнеобразовательные процессы. При отсутствии иных причин следует заподозрить проглатывание инородного тела. Независимо от места органной перфорации ее признаки и симптомы вначале определяются химическим раздражением брюшины, а затем присоединением перитонита или сепсиса. Поэтому существенное значение в развитии химического перитонита имеет химический состав содержимого органа, который определяет начало и выраженнрсть процесса.

У больных, получающих глюкокортикоиды, не бывает классических признаков перфорации. Лечение больных, получающих большие дозы стероидов, начинается со значительным опозданием из-за минимальной выраженности симптоматики, поэтому смертность таких больных приближается к 80 %.

Иногда признаки и симптомы прободения предшествуют симптоматике основного заболевания или действительно могут быть первым его проявлением. В других случаях симптоматический период, связанный с патологическим процессом, отмечается до появления каких-либо признаков и симптомов перфорации. Хотя в большинстве случаев перфорация желудочно-кишечного тракта происходит в брюшную полость, она может быть локализованной, ограниченной окружающими органами или сальником или же возникает в ограниченном пространстве (например, перфорация в сальниковую сумку).

В целом симптомы и признаки прободения определяются следующим:

вовлеченным органом;
локализацией перфорации;
объемом и химическим составом излившегося содержимого;
предшествующим заболеванием;
механизмами ответной реакции больного.

Если только у больного нет каких-либо серьезных противопоказаний, оперативное вмешательство рекомендуется уже в период диагностики. Подобное вмешательство осуществляется прежде, чем произойдет существенное загрязнение брюшной полости или разовьется сепсис, поскольку объем загрязнения в значительной мере определяет выживаемость.

Интенсивная терапия включает следующее:

назогастральное отсасывание;
внутривенное введение жидкостей;
антибиотикотерапию в соответствии с имеющейся флорой;
немедленную консультацию хирурга.

Общая площадь брюшины (висцеральной и париетальной) составляет около 50 % общей поверхности тела. Контакт кишечного содержимого с перитонеумом приводит к резкому повышению проницаемости капилляров и последующей экссудации большого объема плазмы в брюшную полость, просвет кишки, стенку кишки и брыжейку. В течение суток в третье пространство может излиться от 4 до 12 л.

Воспаление висцеральной брюшины обусловливает раздражимость кишки и ее гипермоторику на короткий период времени, за которым следует атония кишки с паралитической (адинамической) непроходимостью и растяжением. Воспаленная кишка больше не абсорбирует жидкость, и в просвет секретируется повышенное количество солей и воды. Когда растяжение приводит к сжатию капилляров и прекращению или уменьшению циркуляции в зоне воспаления, экссудация прекращается. Клинически это характеризуется тяжелой гиповолемией и шоком.

Выраженная гиповолемия приводит к снижению сердечного выброса, компенсаторной вазоконстрикции и неадекватной перфузии тканей. Если ситуация не разрешается достаточно быстро, то возникают олигурия, выраженный метаболический ацидоз и дыхательная недостаточность. Перитонит и последующая септицемия могут привести к септическому шоку. Из-за большой потери жидкости в третьем пространстве восполнение потери обязательно даже в случае септического шока.

Местный ответ на бактериальную инвазию из перфорированной кишки является комплексным. В случаях смертельного перитонита, как правило, имеет место бактериальное загрязнение. Эндо- и экзотоксины увеличивают проницаемость клеток, повышая и без того значительные потери жидкости в третье пространство.

Различия в клинической картине перфорации определяются наличием дистальной обструкции, степенью загрязнения, временем, прошедшим с момента перфорации до начала терапии, и ответом больного на инфекцию.

Перфорация язвы

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки происходит чаще всего при доброкачественных язвах, хотя возможно прободение и злокачественных язв желудка. Химический перитонит развивается в первые 6—8 ч после перфорации и определяется воздействием кислого желудочного содержимого и пепсина на перитонеум.

Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки перфорируют (пенетрируют) скорее в поджелудочную железу, нежели в свободную брюшную полость, приводя к развитию панкреатита. Свободная перфорация невозможна ввиду тесного прилегания поджелудочной железы к задней стенке двенадцатиперстной кишки. Язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки могут перфорировать в сальниковую сумку, приводя к образованию абсцесса.

Язвы передней стенки перфорируют, как правило, в свободную брюшную полость, хотя зона язвы может быть прикрыта сальником, что смазывает клиническую симптоматику. В анамнезе не всегда имеется указание на наличие язвенной болезни; перфорация может быть первым ее проявлением. Однако при внимательном изучении анамнестических данных обнаруживаются сведения о приеме антацидов (чаще всего помимо назначенных препаратов).

Боль при перфорации язвы обычно бывает резкой и сильной. Больной может даже указать точное время ее возникновения. Боль обычно локализуется в эпигастральной области, хотя при перфорации "задних" язв возможна ее иррадиация в спину (неопоясывающая боль в спине). Перфорация не сопровождается выраженным желудочно-кишечным кровотечением. Кровотечение обычно бывает минимальным. Хроническая кровопотеря наблюдается при длительном существовании язвы. Массивное желудочно-кишечное кровотечение само по себе указывает на наличие перфорированной язвы.

Перфорация желчного пузыря

Перфорация желчного пузыря сопровождается высокой смертностью, хотя за последние 25 лет она снизилась с 20 до 7 %. Смертность уменьшается при раннем хирургическом вмешательстве. Наиболее высокая смертность связана с консервативным лечением. Перитонит является результатом химического раздражения брюшины и бактериального загрязнения. В данном случае бактериальное загрязнение имеет большее значение. Химическое раздражение определяется холатной фракцией желчи.

Обструкция пузырного или общего желчного протока камнем приводит к растяжению пузыря с нарушением кровоснабжения стенки, развитием гангрены и перфорацией. Камень может эрозировать стенку желчного пузыря, пузырного или общего желчного протока. Подобная эрозия чаще приводит к образованию фистул между желчным пузырем и другим участком желудочно-кишечного тракта, чем к перфорации в брюшную полость. Крупные камни способны вызвать обструкцию тонкой кишки после образования подобных фистул, что приводит к развитию синдрома, известного как желчнокаменный илеус.

И при отсутствии камней возможно развитие гангрены желчного пузыря, имеются сообщения о возникновении перфорации при акалькулезном холецистите, особенно у больных диабетом. По данным одного из последних исследований, перфорация в отсутствие камней наблюдалась у 40 % больных.

В группу повышенного риска входят больные диабетом, лица пожилого возраста, больные с атеросклерозом сосудов, а также лица с анамнезом желчнокаменной болезни или повторных приступов холецистита. Перфорация описана также у больных с серповидно-клеточной или гемолитической анемией. Инфицирование часто ассоциируется с обструкцией пузырного или общего желчного протока и образованием камней. Среди больных преобладают мужчины (соотношение 2,3:1).

Возможен подъем уровня билирубина, как и небольшое повышение амилазы в крови. Если у больных, не употребляющих алкоголь, в анамнезе есть указания на желтуху или панкреатит, то это предполагает наличие камней в общем желчном протоке. Перфорация желчного пузыря может приводить к образованию подгепатического или поддиафрагмального абсцесса. В таких случаях температурная кривая соответствует картине абсцесса. При наличии подгепатического или поддиафрагмального абсцесса движения правого листка диафрагмы затруднены. При обзорной рентгеноскопии возможно выявление камней в свободной брюшной полости.

У всех больных, подозреваемых на наличие камней, осуществляется ультразвуковое исследование брюшной полости.

Перфорация тонкой кишки

Нетравматическая перфорация средней части желудочно-кишечного тракта наблюдается очень редко. Повреждение тощей кишки может быть обусловлено некоторыми препаратами (например, калийсодержащими таблетками, приводящими к язвообразованию в тонкой кишке), инфекцией (такой, как тиф или туберкулез), опухолями, ущемлением грыжи (наружной или внутренней), а также (редко) регионарным энтеритом.

Перфорация тощей кишки приводит, как правило, к более выраженному химическому перитониту, чем разрыв подвздошной кишки, так как изливающийся из поврежденной тощей кишки сок имеет рН около 8 и богат такими ферментами, как трипсин, липаза и амилаза. Жидкость, вытекающая из нижнего отдела тощей и подвздошной кишки, имеет меньшую ферментативную активность и более низкий рН. Перфорация подвздошной кишки сопровождается значительным бактериальным загрязнением.

Однако если перфорация является результатом обструкции (как при аппендиците с последующей перфорацией), то клиническое течение чаще всего бывает достаточно тяжелым независимо от уровня перфорации. Это обусловлено эффектом длительности обструкции и предшествующего воспалительного процесса. Выздоровление прямо пропорционально степени загрязнения, оперативности диагностики и лечения.

Перфорация тощей и подвздошной кишки (особенно если она обусловлена регионарным энтеритом) быстро становится осумкованной, поэтому симптомы генерализованного перитонита могут долго отсутствовать. Острая симптоматика кратковременна. Имеются сообщения о развитии массивной подкожной эмфиземы вследствие обструкции тонкой и толстой кишки. Свободный воздух может обнаруживаться при рентгенографии; воздух может определяться в ретроперитонеальной области или в стенке кишки.

Наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; сывороточный уровень амилазы также может быть повышенным. Может присутствовать метаболический ацидоз. Обычно наблюдаются тахикардия и подъем температуры. Живот может быть вздутым. Определяется (аускультативно) замедление перистальтики. Болезненность при пальпации, иррадиация болей, мышечная защита и ригидность, характерные для перитонита, могут отсутствовать, особенно у пожилых. Перфорация аппендикса более вероятна в крайних возрастных группах, а также если эксплорации предшествует длительная симптоматика. В диагностике может помочь надлобковый перитонеальный парацентез.

Перфорация толстой кишки

Нетравматическая перфорация толстой кишки чаще всего является результатом дивертикулита, карциномы, колита или наличия инородных тел. Она может быть обусловлена введением бария, колоноскопией и сигмоскопией. В отличие от химического раздражения перфорация толстой кишки определяется симптомами сепсиса.

Рак толстого кишечника, выявляемый вследствие перфорации, связан с более высокой смертностью, чем рак, выявляемый при обструкции, нарушениях деятельности кишечника или кровотечении. При отсутствии обструкции наблюдаемая клиническая картина тем серьезнее, чем проксимальнее расположен участок перфорации, вероятно, потому, что при более проксимальных разрывах кишки фекалии более жидкие и быстро диссеминируют. Следует выявлять анамнестические данные о частичной или полной непроходимости, а также изменения в моторике кишечника и другие признаки, сопутствующие раку.

Перфорация, обусловленная обструкцией (как и при карциноме толстой кишки или остром дивертикулите с формированием абсцесса), может сопровождаться временным ослаблением боли в животе из-за уменьшения локального растяжения кишечника, однако это встречается редко. Перфорация при дивертикулите обычно является результатом абсцесса, что приводит к превалированию признаков и симптомов абсцедирования. Перфорация, возникающая при раке, является результатом эрозии опухоли, а не следствием повреждения нормальной кишечной стенки. Вслед за этим, однако, вскоре появляются перитонит, гиповолемия и сепсис.

Перфорация полых органов брюшной полости является неотложной ситуацией и требует от клинициста экстренной диагностики. Истечение содержимого желудочно-кишечного тракта в свободную брюшную полость представляет собой значительную опасность для пациента и при отсутствии должного лечения может привести к смерти. При поздней постановке диагноза и задержке с оперативным лечением у таких пациентов развивается полиорганная недостаточность, что в значительной степени утяжеляет состояние пациентов, увеличивает длительность лечения и количество летальных исходов.

Как правило, перфорация полого органа приводит к развитию разлитого перитонита. Общее состояние таких пациентов очень тяжелое. Они лежат с приведенными к животу ногами, основной симптом у пациентов с перитонитом - боли в животе. Наибольшая интенсивность болей может быть в области перфорации. Кроме того, у пациентов с бактериальным перитонитом в большинстве случаев имеются лихорадка, тахикардия, слабый пульс и вздутие живота. В результате развития функциональной кишечной непроходимости, вызванной воспалительным процессом в брюшине, у пациентов с разлитым перитонитом возникает рвота.

При объективном обследовании пациентов с разлитым перитонитом выявляют вздутие живота, отсутствие перистальтики кишки, разлитую болезненность при пальпации живота и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалищном исследовании находят признаки тазового перитонита или другие патологические изменения.

Тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз. В подобных случаях очень важно уточнить начало и характер болей. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, проявляется внезапно возникающими тяжелыми болями в эпигастральной области, тогда как боли при остром аппендиците обычно нарастают медленно и при перфорации червеобразного отростка временно даже уменьшаются.

При перфорации мочевого пузыря может не быть интенсивных болей, хотя обычно развивается анурия и дискомфорт или незначительные боли в нижних отделах живота.

Наличие в анамнезе какого-либо хронического заболевания нередко позволяет врачу предположить источник перитонита. В большинстве случаев у пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались боли в верхних отделах живота, возникающие через несколько часов после еды и облегчавшиеся после приема пищи или антацидных препаратов. Однако в анамнезе 20-25% пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки никаких дис-цептических расстройств не отмечалось. В анамнезе пациентов с острым холециститом и перфорацией желчного пузыря нередко были зафиксированы дриступы желчной колики. Перфорации дивертикулов сигмовидной кишки часто предшествуют нарушения стула и приступы схваткообразных болей в нижних отделах живота. Некоторые системные заболевания, такие как узловой полиартериит, системная красная волчанка и склеродермия, могут также вызывать перфорацию органов желудочно-кишечного тракта. У пациента с подозрением на перфорацию полых органов необходимо выяснить, не попадало ли ему в желудочно-кишечный тракт какое-либо инородное тело (случайно или преднамеренно). Часто хирурги, оперируя пациентов с перфорацией кишки, удаляют куриные или рыбные кости, различные металлические предметы.

Профилактика столбняка

нет ответа//

+костный панариций//

тендовагинит//

пандактилит//

Подкожный панариций

нет ответа//

удалить ноготь//

В лечении не нуждается.

нет ответа//

абсцесс//

+карбункул//

флегмона//

Фурункул

селезеночной вены//

нижней брыжеечной вены//

почечных вен//

+воротной вены//

Подвздошной вены

+тугая тампонада раны//

жгут на конечность//

наложение зажима в ране//

Наложение сосудистого шва

язвенное кровотечение//

панкреонекроз//

инфаркт миокарда//

Мезентериальный тромбоз

нет ответа//

+доскообразное

симптом "шума плеска"//

Симптом Ровзинга

+вздутие живота//

"доскообразный" живот//

Пневмоперитонеум

Пальпируемый желчный пузырь

напряжение мышц передней брюшной стенки//

Многократная рвота

эвентрация//

пневмония//

Туберкулез

Какие осложнения не могут развиться у больного с неоперабельным раком ободочной кишки, находящегося на амбулаторном лечении по месту жительства?//

острая кишечная непроходимость//

кровотечение//

+холангит//

перитонит//

Перифокальное воспаление

На амбулаторный прием к хирургу привели молодого мужчину в состоянии алкогольного опьянения с колото-резаной раной шеи слева. Больной жалуется на боль в ране при глотании и дисфагию. Явлений шока и кровотечения нет. При объективном обследовании обнаружена подкожная эмфизема. Какие органы, с наибольшей вероятностью, повреждены у больного?//

легкое//

+пищевод//

только мышцы шеи//

сосуды шеи//

Гортань

На прием к хирургу поликлиники явился больной 34 лет. Данные анамнеза: 5 суток назад в бытовой ссоре он получил удар ножом в область шеи. Чувствовал себя относительно удовлетворительно, затем появилась тугоподвижность шеи, температура тела повысилась до 38,4°С. При обзорном рентгенологическом исследовании обнаружена прослойка газа в мягких тканях шеи, увеличение предпозвоночного пространства и смещение трахеи кпереди. С ранением какого органа столкнулся хирург?//

нет ответа//

гортани//

+пищевода//

легкого//

Мягких тканей шеи

К I группе инвалидности относятся://

Лица со стойкими значительными нарушениями функций организма, не способные к самообслуживанию и нуждающиеся в постороннем уходе//

лица со стойкими значительными нарушениями функций организма, нетрудоспособные, но не нуждающиеся в постороннем уходе//

лица со стойкими незначительными или умеренно выраженными нарушениями функций организма, способные к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема работы//

Инфицирования

При лечении в поликлинике больных пожилого и старческого возраста следует помнить, что наиболее часто тромбируются://

нет ответа//

висцеральные ветви аорты//

сама аорта//

подвздошные артерии//

+бедренные артерии

На прием к хирургу в поликлинику привели больного с признаками острой артериальной ишемии нижней конечности. Что нельзя отнести к характерным симптомам данной патологии?//

бледность кожи//

похолодание кожи//

отсутствие или ослабление пульса ниже уровня окклюзии//

+периодические судороги в голени//

Головная боль

При обследовании в поликлинике больного хирург заподозрил перелом позвоночника в зоне TXI-TXH. Какой из перечисленных рентгенологических признаков не подтвердит данный диагноз?//

снижение высоты тела позвонка//

смещение межпозвоночного диска//

+гематома околопозвоночных тканей//

изменение оси позвоночника//

Механизм травмы

В сельскую участковую амбулаторию к хирургу привезли тракториста с рваной раной локтевой области и артериальным кровотечением. Больному введены обезболивающие, поставлена система для внутривенных инфузий и наложен жгут выше раны. Решено направить больного специализированным транспортом в сосудистый стационар. Сколько времени может находиться жгут на конечности без периодического распускания?//

1 час//

+ 2 часа//

3 часа//

4 часа//

Минут

Какие виды специального обследования могут быть проведены хирургическому больному в условиях поликлиники с целью уточнения диагноза и определения плана дальнейшего лечения пациенту с язвенной болезнью желудка?//

лапароскопия//

+гастроскопия с биопсией//

Аортография

Что означает термин «активное посещение»?//

все случаи обращения больного в хирургический кабинет, минуя скорую помошь///

посещение выписанных больных главным врачом поликлиники для выяснения претензий к лечению//

вызов больного на осмотр в поликлинику//

посещение больного хирургом поликлиники без вызова//

+посещение больного хирургом поликлиники в первые 3 часа с момента регистрации вызова

Что такое диспансеризация населения?//

госпитализация в различные диспансеры//

лечение больных в дневном стационаре или стационаре на дому//

+активный метод наблюдения за состоянием определенных контингентов населения//

активное наблюдение за больными, перенесшими сложные операции//

Ни один ответ не верен

Что такое дневной стационар?//

Форма амбулаторного лечения больных (днем – процедуры и манипуляции в поликлинике, на ночь больной уходит домой) //

форма стационарного лечения больных (днем – процедуры и манипуляции в стационаре, на ночь больной уходит домой) //

форма стационарного лечения больных (днем работают лечащие врачи стационара, ночью работает только дежурный врач) //

В поликлинику родственниками доставлена женщина в возрасте 82 лет. После обследования установлен диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа, флегмона грыжевого мешка. Признаков перитонита нет. Живот незначительно вздут. Что следует назначить больной?//

строгий постельный режим//

массивная антибиотикотерапия//

+экстренное оперативное вмешательство в условиях хирургического стационара//

вскрытие и дренирование флегмоны в условиях поликлиники//

Теплая ванна и спазмолитики

При осмотре в поликлинике хирург выяснил, что у больной 60 лет последние 3 месяца стал быстро увеличиваться узел в левой доле щитовидной железы. Явлений тиреотоксикоза нет. При сканировании щитовидной железы обнаружен «холодный» узел. Предварительный диагноз: //

метастаз рака легкого//

киста щитовидной железы//

липома щитовидной железы//

+рак щитовидной железы//

Эхинококковая киста

При обследовании в поликлинике больного, длительное время страдавшего язвой желудка, хирург сделал ему контрастную рентгенографию с барием. Какие результаты могут насторожить хирурга относительно возможной малигнизации язвы? //

жидкость натощак //

+форма желудка в виде "рыболовного крючка" //

диаметр язвы 2,5 см //

задержка эвакуации //

Симптом Декервена

На прием к хирургу в поликлинику обратился больной, который сообщил, что 2 года назад перенес операцию по поводу злокачественной опухоли желудка. Документы подтвердили данный факт. Какое из возможных оперативных вмешательств при данной патологии следует считать радикальным?//

+экстирпация желудка с лимфодиссекцией //

резекция желудка //

гастроэнтероанастомоз//

операция Наумана //

Прошивание опухоли

рентгеноскопия грудной клетки//

лапароскопия//

+гастроскопия с биопсией//

ультразвуковое сканирование органов брюшной полости//

Аортография

В поликлинику обратилась женщина с жалобами на наличие плотного узла в верхне-наружном квадрате правой молочной железы. Какое из перечисленных исследований Вы бы назначили для диагностики заболевания?//

Дуктография//

Маммография//

+пункционная биопсия//

лимфография//

Термография молочной железы

Во время диспансерного осмотра у женщины 22 лет в верхне-наружном квадранте молочной железы обнаружен узел плотной консистенции с гладкой поверхностью размером 2 х 2 см, легко смещаемый, отграниченный от окружающей ткани. Какое заболевание можно предположить, если периферические лимфоузлы пальпаторно не изменены?//

Липома//

+Фиброаденома//

узловая мастопатия//

саркома молочной железы//

Рак молочной железы

У больной 65 лет при амбулаторном обследовании выявлен опухоль прямой кишки. Опухоль располагается на расстоянии 5 см от заднего прохода. Какая операция показано больной? //

+брюшно-промежностная экстирпация//

промежностная ампутация//

брюшно-анальная резекция с низведением//

операция по типу Гартмана//

Передняя резекция

У больной 63 лет, при обследовании обнаружено опухоль прямой кишки. Опухоль расположена на расстоянии 14 см от заднего прохода. Какую операцию надо выполнить?//

брюшно-промежностную экстирпацию//

промежностную ампутацию//

брюшно-анальную резекцию с низведением//

экономную резекцию//

+передняя резекция

Больная Н 56 лет обратилась к проктологу с жалобами на затрудненную дефекацию, чувство неполного опорожнения после акта дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается истончение ректо-вагинальной перегородки и ее пролабирование во влагалище. Установите диагноз?//

недостаточность анального сфинктера//

киста влагалиша//

криптит//

+ректоцелле//

Проктит

Юноша, 17 лет, студент-спортсмен. Обратился в поликлинику с жалобами на сильные боли в области ануса; заболел впервые - накануне, вскоре после поднятия тяжести (штанга), появилась болезненная «шишка» в заднем проходе. При осмотре: на 3-х часах условного циферблата имеется плотное, болезненное образование 3x2x2 см; багрово-синюшного цвета; при исследовании пальцем прямой кишки другой патологии не выявлено. Ваша лечебная тактика?//

хирургическое лечение//

консервативное лечение//

+отсроченное хирургическое лечение//

антибиотикотерапия//

Иммунотерапия

Больная, 36 лет, на амбулаторном приеме жалуется на общее недомогание, повышение температуры тела по вечерам до 38-39 0 С, тупые боли внизу живота слева и в глубине таза; больна 2-ю неделю, консультировалась у гинеколога - диагностирован левосторонний аднексит, назначено и проводится противовоспалительное лечение в течение 7 дней без заметного эффекта. При осмотре: общее состояние удовлетворительное; язык влажный, обложен; живот правильной конфигурации, при пальпации над лоном слева - умеренное мышечное напряжение и болезненность; при бимануальном влагалищном исследовании определяется болезненная инфильтрация подлежащих тканей слева; осмотр промежностной области - без особенностей; при исследовании пальцем прямой кишки определяется инфильтрация левой ее стенки, верхняя граница инфильтрата не достигается, нечеткие признаки флюктуации, t = 39 0 С. Пульс 100 ударов в 1 мин. Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика в соответствии с выставленным диагнозом?//

+острый ишиоректальный парапроктит//

острый пельвиоректальный//

острый ретроректальный парапроктит//

абсцесс дугласового пространства//

Анализ мочи

В поликлинику к хирургу обратился больной, 63 лет, с жалобами на похудание, отсутствие аппетита, тупые боли в животе, периодическое вздутие живота, упорные запоры, выделение слизи из ануса. Болен около 3-х месяцев. Для какой патологии характерны такие симптомы? //

для странгуляционной кишечной непроходимости//

+для опухолевой толстокишечной непроходимости//

для гастрита//

для колита//

Для энтерита

При изучении рентгенограммы амбулаторный хирург заподозрил толстокишечную непроходимость. Какие рентгенологические признаки могли насторожить врача в данной ситуации? //

релаксация куполов диафрагмы//

+ чаши Клойберга//

пневмоперитонеум//

отсутствие газового пузыря желудка//

Рак молочной железы

Профилактика столбняка

К амбулаторному хирургу обратился пациент с жалобами на резкую боль во 2 пальце правой кисти, повышение температуры тела до 37,9°С. При осмотре палец резко увеличен в объеме, неправильной формы, кожа цианотична, движения в суставах пальца отсутствуют. Давность заболевания - 5 суток. Наиболее вероятный диагноз://

нет ответа//

+костный панариций//

тендовагинит//

пандактилит//

Подкожный панариций

На прием к амбулаторному хирургу пришел пациент с вросшим ногтем на 1 пальце левой стопы. При осмотре выявлена незначительная гиперемия и болезненность в области ногтевой пластинки. Что показано данному пациенту?//

нет ответа//

+произвести продольную резекцию ногтевой пластинки//

удалить ноготь//

гигиена стопы, ванночки с марганцовкой, в последующем оперативное лечение//

В лечении не нуждается.

К амбулаторному хирургу обратился больной с температурой 38°С, жалобами на озноб, выраженные головные боли. При осмотре в области затылка определяется плотный болезненный синюшно-багровый инфильтрат, на коже имеется несколько свищевых отверстий, через которые выделяется гной. Поставьте диагноз://

нет ответа//

абсцесс//

+карбункул//

флегмона//

Фурункул

В хирургической амбулатории при изучении сопроводительной медицинской документации молодой врач выяснил, что больной оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита, местного перитонита и пилефлебита. Кроме аппендэктомии больному была сделана релапаротомия с удалением восходящей толстой кишки. Пилефлебит - это тромбоз://

селезеночной вены//

нижней брыжеечной вены//

почечных вен//

+воротной вены//

Подвздошной вены

На прием к хирургу экстренно привели молодого человека, попавшего в автомобильную аварию, с признаками острого кровотечения из раны бедра. Какой метод временной остановки кровотечения не следует использовать в данном случае//

прижатие питающего сосуда к кости//

+тугая тампонада раны//

жгут на конечность//

наложение зажима в ране//

Наложение сосудистого шва

На прием к хирургу принесли больного с постоянными сильными болями в животе. Из анамнеза выявлено, что он болен 3 часа. Объективно: гемодинамика - нестабильная, пульс - 90 уд./мин, на уровне пупка пальпируется пульсирующее образование, пульс на бедренных артериях ослаблен. Больной бледен. Какое заболевание можно заподозрить?//

язвенное кровотечение//

панкреонекроз//

+расслаивающая аневризма аорты//

инфаркт миокарда//

Мезентериальный тромбоз

На прием к хирургу привели больного 54 лет с резкими внезапными болями в животе. Больным себя считает около 2 часов. После обследования был установлен диагноз перфорации полого органа брюшной полости. Что является характерным для перфоративной язвы?//

нет ответа//

рвота цвета "кофейной гущи"//

симптом "шума плеска"//

Симптом Ровзинга

В кабинет хирурга в поликлинике внесли с улицы тяжелого больного. Хирург заподозрил перфорацию полого органа. Какие симптомы не указывают на данный диагноз?//

резкие внезапные боли в животе//

+вздутие живота//

"доскообразный" живот//

исчезновение печеночной тупости//

Пневмоперитонеум

В поликлинике хирургом у больного был диагностирован острый рецидивирующий калькулезный холецистит. Какой симптом может свидетельствовать при этом о гангренозном характере воспаления?//

отсутствие печеночной тупости//

уменьшение болевого синдрома на фоне нарастания интоксикации//

приступообразный характер болей//

+симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье//

Пальпируемый желчный пузырь

При обследовании больного в поликлинике на 10 сутки после операции аппендэктомии хирург выявил ряд симптомов. Какие из них являются признаками абсцесса Дугласового пространства?//

напряжение мышц передней брюшной стенки//

положительный симптом Щеткина-Блюмберга//

+нависание и болезненность передней стенки прямой кишки//

ограничение подвижности диафрагмы//

Многократная рвота

У больного, перенесшего аппендэктомию и пришедшего на прием к амбулаторному хирургу, на 44 сутки после операции появились тошнота, вздутие живота, трехкратная рвота, схваткообразные боли в животе. Какое осложнение могло возникнуть у больного?//

ранняя спаечная кишечная непроходимость//

+поздняя спаечная кишечная непроходимость//

эвентрация//

пневмония//

перфорация полого органа брюшной полости

У 19-летнего мужчины при статической нагрузке вышла и перестала вправляться ранее существовавшая у него левосторонняя паховая грыжа. Больной неоднократно неудачно пытался самостоятельно вправить грыжу, после чего явился к хирургу в поликлинику. Что следует делать в таком случае?//

+отправить больного в хирургический стационар//

попытаться вновь вправить грыжу через 1 час//

ввести спазмолитики//

назначить строгий постельный режим//

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н

Реферат

«Перфорация полых органов»

Выполнила:

студентка V курса

Проверил:

к.м.н., доцент

Пенза

План

Введение

1. Патофизиология

· Перфорация язвы

· Перфорация желчного пузыря

· Перфорация тонкой кишки

· Перфорация толстой кишки

2. Клиническая картина

3. Лечение

Литература

Введение

Нетравматическая перфорация желудочно-кишечного тракта наблюдается редко при сохранной стенке органа. Тщательный анализ, как правило, выявляет этиологический фактор, приводящий либо к повреждению стенки, либо к быстрому и значительному повышению внутрипросветного давления. К подобным факторам могут относится воспалительные, неопластические, ятрогенные и камнеобразовательные процессы. При отсутствии иных причин следует заподозрить проглатывание инородного тела. Независимо от места органной перфорации ее признаки и симптомы вначале определяются химическим раздражением брюшины, а затем присоединением перитонита или сепсиса. Поэтому существенное значение в развитии химического перитонита имеет химический состав содержимого органа, который определяет начало и выраженнрсть процесса.

1) вовлеченным органом;

2) локализацией перфорации;

3) объемом и химическим составом излившегося содержимого;

4) предшествующим заболеванием;

5) механизмами ответной реакции больного.

1) назогастральное отсасывание;

2) внутривенное введение жидкостей;

3) антибиотикотерапию в соответствии с имеющейся флорой;

4) немедленную консультацию хирурга.

1. Патофизиология

Общая площадь брюшины (висцеральной и париетальной) составляет около 50 %общей поверхности тела. Контакт кишечного содержимого с перитонеумом приводит к резкому повышению проницаемости капилляров и последующей экссудации большого объема плазмы в брюшную полость, просвет кишки, стенку кишки и брыжейку. В течение суток в третье пространство может излиться от 4 до 12 литров.

Перфорация язвы

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки происходит чаще всего при доброкачественных язвах, хотя возможно прободение и злокачественных язв желудка. Химический перитонит развивается в первые 6-8 часов после перфорации и определяется воздействием кислого желудочного содержимого и пепсина на перитонеум.

Перфорация не сопровождается выраженным желудочно-кишечным кровотечением. Кровотечение обычно бывает минимальным. Хроническая кровопотеря наблюдается при длительном существовании язвы. Массивное желудочно-кишечное кровотечение само по себе указывает на наличие перфорированной язвы.

Перфорация желчного пузыря

Диагностика часто затруднена. Следует активно выявлять предшествующие признаки и симптомы заболевания желчевыводящих путей, хотя они и не всегда присутствуют. Перфорацию желчного пузыря следует заподозрить у пожилых пациентов с пальпаторной болезненностью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой и лейкоцитозом, у которых наблюдается клиническое ухудшение состояния или признаки перитонита. Возможен подъем уровня билирубина, как и небольшое повышение амилазы в крови. Если у больных, не употребляющих алкоголь, в анамнезе есть указания на желтуху или панкреатит, то это предполагает наличие камней в общем желчном протоке. Перфорация желчного пузыря может приводить к образованию подгепатического или поддиафрагмального абсцесса. В таких случаях температурная кривая соответствует картине абсцесса. При наличии подгепатического или поддиафрагмального абсцесса движения правого листка диафрагмы затруднены. При обзорной рентгеноскопии возможно выявление камней в свободной брюшной полости.

Перфорация тонкой кишки

Наиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.

Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при разрыве органов живота.

Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения определяется тяжесть повреждения. Более обширными разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены. Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезенка, печень при гепатитах и др.) могут быть при меньшей травме.

При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии. У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной среды - крови.

Симптомы и течение. Клиника закрытых повреждений органов живота характеризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности, - характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.

Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.

Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давления и т. д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения. Иногда при внутрибрюшном кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженный симптом раздражения брюшины. Бурное развитие перитонита характерно для разрыва полых органов.

Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает уточнению диагноза, т.к. удается определить в ней свободный газ.

Лечение. Повреждения органов живота требуют немедленной операции, которая в связи с тяжелым состоянием больного производится под наблюдением за артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождается переливанием крови струйно-капельным методом.

При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный поясничный разрез.

Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшинной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной острой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па поясницу, введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее отсасывают и вводят антибиотики.

Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - удаление ее или ушивание раны с последующим дренированием. В случае необходимости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного второй функционирующей почки.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. Показана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспечения оттока мочи.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.

Лечение - экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру.

У пострадавших с повреждением грудной клетки или живота всегда следует учитывать возможность так называемых торакоабдоминальных повреждений (одномоментное груди и живота).

Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки.

Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишечника, пищевода.

Прободение полого органа - тяжелое осложнение, которое приводит к развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). В таких случаях необходимо срочно провести диагностику и хирургическое лечение, т.к. не должен быть потерян ни один час.

Прободению подвержены преимущественно мужчины.

Наиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происходит при язвенной болезни. Кроме того, причиной может быть опухоль, инородное тело.

Симптомы и течение. В момент прободения появляется резкая боль в животе ("кинжальная"), которая локализована в эпигастральпой области (под ложечкой) и правом подреберье. Больной бледен, язык сухой, отмечается одышка. Типично положение больного на боку с притянутыми к животу коленями. Брюшная стенка напряжена, характерен "доскообразный" живот за счет напряжения его прямых мышц. При пальпации отмечается резкая болезненность в верхней части живота больше справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Эти больные подлежат немедленной госпитализации и оперативному лечению.

Более сложную диагностику представляет собой прикрытая перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки. Возникает, когда перфорационное отверстие прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем, ограничивается сальниковой сумкой (задняя стенка желудка). При этом резкие боли постепенно уменьшаются, общее состояние улучшается. В данном случае в распознавании могут помочь рентгенологическое и эндоскопические методы исследования, а также наблюдения в условиях стационара. Оперативное лечение - в зависимости от показаний: от ушивания перфорации до резекции желудка.

Перфорация желчного пузыря наблюдается во время воспалительного процесса. При этом развивается желчный перитонит. На фоне острого холецистита возникают резкие боли, которые в дальнейшем распространяются на правую половину живота, появляются симптомы раздражения брюшины. Если клиническая картина сомнительна, прибегают к диагностической лапароскопии. Больные подлежат немедленной хирургической операции.

Прободение кишечника вызывает каловый перитонит. Причиной являются воспалительные процессы, язвы специфические и неспецифические, опухоли, инородные тела. Чаще всего прободение встречается в толстой кишке. Заболевание начинается с сильных болей в области перфорации. По мере прогрессирования перитонита нарастает и его клиническая картина. Лечение оперативное: ушивание перфорации, резекция поврежденного участка, выведение места перфорации на переднюю брюшную стенку.

Прободение пищевода - тяжелое состояние, нередко приводящее к смерти. Причиной являются опухоли, воспалительные заболевания, перфорация инородными телами (рыбья кость, инструментальное исследование). Симптомы: боли на шее или за грудиной, усиливающиеся при глотании, рвота, подкожная эмфизема, повышение температуры тела, тахикардия, падение артериального давления. У больных с повреждением грудного отдела пищевода быстро развиваются явления медиастенита или гнойного плеврита. В диагностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование.

Нелеченная перфорация пищевода заканчивается смертью в 100% случаев. Лечение по показаниям: может быть оперативным или консервативным.

Уход за кожей основные правила, рекомендации

Перфорация полого органа: причины, симптомы и лечение. Синдромы Прободение полого органа

Перфорация язвы

Перфорация желчного пузыря

Перфорация тонкой кишки

Перфорация толстой кишки