Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

Противопоказания. Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

В 1977 г. Tadikonda и соавт. описали несколько видоизмененную методику пункции внутренней яремной вены из точки, лежащей непосредственно над верхним краем правой ключицы и на 0,25 - 1 см латеральнее ее грудинного конца (рис. 1). Эта точка очень легко и безошибочно находится не только у худых взрослых людей, но и у тучных, а также у детей, у которых затруднительно ориентироваться на ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Производящий пункцию находится со стороны головного конца кровати или стола, на котором лежит больной. Под плечи последнего подкладывается небольшой валик. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции (влево). Иглу из указанной точки проводят в строго сагиттальной плоскости (или в слегка латеральном направлении при первоначально неудавшейся попытке пунктировать вену) под углом 30- 40 к горизонтальной плоскости (рис. 2). Попадание в вену на глубине 3 - 4 см ощущается по чувству <проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.

Контроль за нахождением иглы в вене осуществляется обычным путем- насасыванием крови в шприц, соединенный с пунктирующей вену иглой.

Рисунок 22.

Преимущества кате­теризации внутренней яремной вены обусловлены значительно меньшим риском повреждения плевры и легких. К сожалению, внутренняя яремная вена подвижна, технически ее пункция более сложна и требует навыка.

Техника. Существует три доступа к внутренней яремной вене. При зад­нем доступе иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу на границе средней и нижней трети ее латеральной части и направляют к надгрудинной ямке. Передний метод предусматривает отжимание в медиальном направлении левой рукой сонной артерии, иглу вводят в средней точке переднего (медиального) края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют к пересечению IV ребра с парастернальной линией, создавая с кожей угол 30-40°.

Наиболее удобен и распространен центральный путь катетеризации. Как и при других методах, больного укладывают в положение Тренделенбурга с на­клоном 15-25°, голову поворачивают в противоположную сторону. Разгибания шеи достигают с помощью валика, подкладываемого под плечи. Врач стоящий у головы больного, вводит иглу в центр треугольника, образуемого ножками гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (на 0,25-1 см латеральнее грудинного конца ключицы). Иглу направляют каудально в сагитальной плоскости под углом 30-40°. При проведении иглы дважды возникает ощущение "проваливания" - при проколе шейной фасции (у взрослых) и вены. Пункция вены происходит на глубине 2-4 см. В шприц надетый на иглу, начинает поступать венозная кровь, если этого не происходит, то иглу подтягивают и вводят под тем же углом во фронтальной плоскости чуть латеральнее в сагитальной. Через иглу вводят катетер или проводник (по технике Сельдингера). Катетер продвигают на такую глубину, чтобы его верхушка оказалось на уровне сочленения II ребра с грудиной. Это соответствует месту впадения верхней полой вены в правое предсердие. Катетер фиксируют к коже.

ПУНКЦИЯ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД

Показания: 1) подозрение на внематочную беременность, 2) необходи­мость введения лекарственных средств в прямо-кишечно-маточное (дугласово) пространство малого таза, 3) подозрение на гнойное воспаление придатков (пиосальпинкс).диагностический прием для определения возможного кровотечения из органов малого таза(внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости(пельвиоперитонит), раковых клеток.

Противопоказания: спаечная болезнь.

Возможные осложнения: инфекция раны, повреждение мочевого пузыря, прямой кишки.

Рисунок 23.

Инструментарий. Влагалищное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, спирт, марлевые тампоны.

Техника. Прокол производят с соблюдением правил асептики и антисеп­тики. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник. Обнажают шей­ку матки. Заднюю губу захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди (к симфизу). Стенки влагалища оттягивают кзади. В растянутый задний свод по средней линии, между крестцово-маточными связками вводят длинную иглу (12-14 см) с широким просветом, скошенную на конце и надетую на 10-граммовый шприц. Иглу вводят коротким решительным толчком вглубь на 2-3 см. Направле­ние иглы горизонтальное или слегка кпереди (параллельно проводной оси таза). Медленно извлекают поршень шприца. При отсутствии содержимого в шприце проводят осторожное извлечение иглы (вместе со шприцем), продолжая отсасы­вание. Пунктат может появиться в последнюю минуту (игла проходила выше уровня жидкости или упиралась в твердую ткань). При очень узком влагалище вводят указательный и средний палец левой руки, устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок. Основаниями пальцев промежность оття­гивают книзу. Иглу проводят между введенными во влагалище ладонными по­верхностями пальцев.

Недопустим прокол через передний свод (вероятность прокалывания мочевого пузыря), не рекомендуется пунктировать через боковые своды (воз­можность ранения маточных сосудов и мочеточника).

Осложнения. Прокол маточных сосудов. В шприце темная жидкость без сгустков. При сильном кровотечении прибегают к плотной тампонаде влагалища.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА.

Предпринимается с лечебной и диагностической целью.

Показания: Промывание желудка проводится с целью удаления из него
различных отравляющих веществ, съеденной недоброкачественной пищи, ядовитых растений, грибов для предотвращения или лечения острых отравлений, пищевых токсикоинфекций, для удаления пищевых масс при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся задержкой своевременной эвакуации содержимого желудка(гастриты с обилием образования слизи, острый некроз желудка, кишечная непроходимость и т.д.), с диагностической целью(для цитологического исследования промывных вод).

Противопоказания: Крупные дивертикулы пищевода, сужения пищевода. Категорически не рекомендуется эта процедура в случаях, когда отравление сопровождается потерей сознания, судорогами из-за опасности попадания воды или рвотных масс в дыхательные пути и развития удушья, а также при
отравлении кислотами, щелочами, нефтепродуктами, поскольку при попадании их в дыхательные пути развивается химический ожог, представляющий иногда большую опасность для больного.
Возможные осложнения: Изъязвления слизистой пищевода, аспирационная пневмония.

а - заполнение системы водой; б - заполнение желудка за счет перепада давления; в - извлечение воды с содержимым желудка, раствора розового цвета, карболен (активированный уголь) - 10-15 г, вазелиновое масло; со специфической нейтрализующей и связывающей способностью - сода в виде 2% раствора при отравлении этиловым или метиловым спиртом, дихлофосом, унитиол - при отравлении тя-желыми металлами и другие.

Рисунок 24.

Прибор для промывания желудка состоит из стеклянной воронки ем­костью 0,5-1 литр, соединенной с резиновой трубкой диаметром 1см. и длиной 1м., последняя соединена с толстым желудочным зондом стеклянной трубкой. Чистый прибор в разобранном виде заранее кипятят и кладут в кипяченую воду для охлаждения.

Промывание производится водой или лекарственным раствором комнат­ной температуры или теплее. Заготавливают 5л. воды, ковш для наливания воды и таз для промывной воды.

Техника. Вводят желудочный зонд (см. «Зондирование желудка толстым зондом «) и наружный конец его соединяют с прибором для промывания желудка. Получается система из 2 сообщающихся сосудов: желудок и воронка. Если дер­жать воронку, наполненную водой, выше желудка- вода из нее будет поступать в желудок; если держать ниже желудка -содержимое его будет поступать в ворон­ку.

Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, медлен­но поднимают выше рта больного на 25см. При этом воронку нужно держать не­сколько наклонно, чтобы вместе с водой в желудок не попал воздух. Как только уровень воды воронки достигнет трубки, следует опустить воронку вниз и дер­жать ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начи­нает поступать в воронку и, когда количество вышедшей жидкости будет прибли­зительно равно введенной, можно воронку опрокинуть и вылить содержимое ее в таз. Эту процедуру повторяют до «чистой воды», т.е. до тех пор, пока все содер­жимое из желудка не будет выведено из него с водой.

В случае, когда промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после отравления и есть основание предполагать, что часть пищи уже находится в кишечнике, промывание желудка заканчивают введением через зонд раствора солевого слабительного,

По окончании промывания прибор отсоединяют и быстрым движением извлекают зонд. Прибор и зонд следует тщательно вымыть, пропустив через трубки сильную струю воду и помассировать их.

Если отравленный алкоголем или его суррогатами находится в бессозна­тельном состоянии, ему следует ввести тонкий желудочный зонд через нос. Отсо­сав шприцем содержимое и убедившись по его виду и запаху в том, что зонд на­ходится в желудке, можно с помощью же шприца вводить воду и отсасывать со­держимое, стараясь извлечь содержимого как можно больше. Промывные воды направляют в лабораторию на исследование.

В случае легкого пищевого отравления и категорического отказа от вве­дения зонда можно предложить больному выпить в течение 10-15 мин. 5-6 стака­нов воды и тотчас же вызвать рвоту. Такое промывание недостаточно при отрав­лении едкими кислотами, щелочами и другими ядами.

Дуоденальное зондирование.

Показания: Производят с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки, состоящего главным образом из желчи и секрета поджелудочной железы. Анализ дуоденального содержимого и наблюдение за динамикой его выделения дают представление о функциональном состоянии двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчных протоков, а в ряде случаев позволяют выявить заболевания этих органов. Применяют также с лечебной целью, через дуоденальный зонд вводят лекарственные препараты, удаления содержимого, трансдуоденального питания.

Противопоказания: Тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, цирроз печени с портальной гипертензией, острый холецистопанкреатит, обострение язвенной болезни.

Возможные осложнения: перфорация пищевода, желудка или ДПК.

Рисунок 27.

Физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого в норме

Рисунок 29.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (вариант нормы)

Рисунок 30.

Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу и дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу

Дуоденальный зонд-это резиновая трубка диаметром 3-5мм и длиной 1,5 м. На конце, вводимом в желудок, прочно укреплена полая металлическая олива размером 2см на 4-7 мм, имеющая ряд отверстий. На расстоянии 20-25 см от противоположного конца, между отрезками резиновой трубки, вставлена стек­лянная трубочка соответствующего диаметра и длиной 5см. Зонд имеет три метки: первая -на 40-50 см от оливы (расстояние от резцов до входной части желудка), вторая - на 70см (расстояние от резцов до привратника), третья -на 80-90 см (рас­стояние от резцов до фатерова соска). Дуоденальный зонд после употребления многократно промывают через шприц, перед употреблением кипятят и охлажда­ют в кипяченой воде. Среди больных, подвергающихся зондированию иногда может оказаться и брюшнотифозный бациллоноситель, от которого возможно заражение брюшным тифом. Для предотвращения подобного случая рекоменду­ется дуоденальные зонды после употребления не только мыть, но и дезинфициро­вать, положив их на 2 часа в З% раствор хлорамина.

Подготовка больного в течение 2-3 дней до зондирования, в пищевом рационе рекомендуется ограничить, а лучше исключить продукты, вызывающие бродильные процессы в кишечнике (капуста, картофель, цельное молоко, бобо­вые, черный хлеб), назначить ему белладонну или атропин 1-2 раза в день и да­вать на ночь грелку; вечером, накануне исследования, больному делают очисти­тельную клизму. Зондирование производится натощак.

Для успеха зондирования очень большое значение имеет умение подой­ти к больному и установить с ним контакт, а также поведение самого больного. Немалое значение имеет и обстановка, в которой производится процедура: если это палата или процедурный кабинет, больного следует отгородить ширмой. Лучше всего зондирование проводить в отдельной комнате или в боксе, доступ в которой разрешен только персоналу, но и здесь оставлять больного с зондом счи­тается недопустимым.

Техника зондирования . Больной садится на кушетку, ему предлагают вынуть съёмные зубы (если они есть), расстегнуть воротник, распустить пояс и дают в руки лоточек с зондом. Объясняют больному, что он должен глубоко ды­шать и глотать оливу вместе с накапливающейся во рту слюной. Больной берет в руку и кладет оливу на корень языка и делает несколько глотательных движений с закрытым ртом. Дальнейшее продвижение совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка и медленных глота­тельных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику). Когда зонд дошел до первой метки, полагаем, что олива находится в желудке, введение зонда временно прекращают, укладывают больного на кушетку на правый бок, под таз подкладывают подушку или валик, под правое подреберье - грелку. Такое положение больного способствует смещению желудка кверху и облегчает про­движение оливы через привратник. Больной возобновляет медленное и постепен­ное заглатывание зонда до второй метки. Поспешное заглатывание зонда может привести к свертыванию его в желудке.

Одновременно с продвижением оливы с помощью шприца отсасывают содержимое желудка и сливают его в цилиндр. Продвижение зонда через при­вратник в двенадцатиперстную кишку происходит только во время периодиче­ского открытия привратника, редко через полчаса, чаще через 1-2 часа, а иногда ввиду длительного спазма или анатомического сужения привратника совсем не происходит. Помочь продвижению оливы через привратник можно следующими способами:!) если спазм привратника обусловлен высокой кислотностью желу­дочного сока, следует отсосать его с помощью шприца и дать больному выпить стакан 2% раствора соды, 2) сделать инъекцию 1 мл, 0,1% раствора атропина, 3) сделать массаж верхней половины живота, сначала в положении больного на спине - снизу вверх, затем в положении больного на правом боку - слева направо.

Проверить местонахождение оливы можно по характеру отсасываемой жидкости. Пока олива в желудке, получаем кислое мутное содержимое (смочен­ная лакмусовая бумажка краснеет), иногда с примесью желтовато- зеленоватой желчи в результате забрасывания кишечного сока в желудок. Для проверки мож­но ввести с помощью шприца через зонд воздух; если олива в желудке, получает­ся клокочущий звук, ощущаемый больным; если в двенадцатиперстной кишке, звука не будет С той же целью можно дать больному выпить 1-2 глотка молока, и если при отсасывании будет примесь молока, олива еще находится в желудке. Но самым надежным способом проверки положения оливы является рентгеноскопия: если зонд завернулся, его вытягивают на 10-20 см и при помощи массажа под экраном направляют оливу к привратнику.

Когда олива проникает в двенадцатиперстную кишку, начнет отсасы­ваться золотистая прозрачная жидкость щелочной реакции (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи, постоянно выделяемой из общего желчного протока) - порция А. Наружный конец зонда опускают в пробирку и жидкость свободно вытекает или ее отсасывают с помощью шприца.

Затем больной ложится на спину, и через зонд вводят 50-60 мл подогре­того до 40° 33% раствора сернокислой магнезии и накладывают на 5-10 минут на наружный конец зонда зажим. Раствор сернокислой магнезии вызывает рефлек­торное сокращение желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера общего желчного протока; в результате концентрированная пузырная желчь по­ступает в двенадцатиперстную кишку и зонд. Аналогичным свойством вызывать рефлекторное сокращение желчного пузыря обладает растительное масло, вводимое в подогретом виде в количестве 20 мл, или 10% раствор пептона. «Пузырный» рефлекс можно получить через 10-20 ми­нут после инъекции питуитрина; выделяющаяся при этом желчь будет без приме­сей (сернокислой магнезии, растительного масла). Последнее время применяется комбинированный питуитрин- магнезиальный способ: через 10 минут после под­кожной инъекции 1 мл питуитрина вводят 20 мл 33% раствора сернокислой маг­незии.

Пузырная желчь - порция В - имеет темно-оливковый цвет, она более вязкая, удельный вес её выше, чем желчи порций А и С. Всю её собирают в от­дельный сосуд и измеряют, так как в норме её должно быть 50-60 мл, а выделе­ние большого количества (до 150 мл) свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. Отдельно берут несколько миллилитров желчи порции В в стерильную пробирку на посев. Для посева резиновую трубку наружной части зонда снимают со стеклянной трубки, обжигают её и края пробирки. Желчь в количестве 0,5-1 мл стекает в пробирку, после чего её закрывают стерильной пробкой, а на стеклян­ную трубку вновь надевают резиновую. Постепенно выделение темной желчи заканчивается и вновь начинает выделяться золотисто-желтая (светлее порции А) - порция С: смесь желчи из внутрипеченочных желчных ходови других со­ков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.

«Пузырный» рефлекс не удается получить при нарушениях концентраци­онной и двигательной функций желчного пузыря у больных желчнокаменной бо­лезнью и хроническим холециститом со сморщиванием желчного пузыря, при закупорке камнем пузырного протока, при заболеваниях печени с нарушением желчевыделения и т.д. В большинстве случаев это связано с нарушениями техни­ки зондирования, небрежной подготовкой, отсутствием надлежащей окружающей обстановки.

ХОЛЕГРАФИЯ.

Холеграфия - рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков путем введения в организм специальных контрастных ве­ществ: а) внутрь- холестография, холецистохолангиография, б)внутривенно- хо-ланигиохолецистография.

Рисунок 31.

Холецистография

Для приема внутрь дают препараты йода -двуйодированые (билитраст, билисиликтам, и т.д.) или трийодированые (цистобил, билоптин, тередакс и т.д.).

Показания: 1) определение формы, положения и смещаемости желчного пузыря, 2) определение его концентрационной и сократительной функции, 3) на­личие конкрементов.

Противопоказания: 1) тяжелые поражения паренхимы печени, 2) Базе­дова болезнь, 3) декомпенсированные пороки сердца, 4) острый нефрит, 5) по-вышенная чувствительность к йоду.

Подготовка больного: режим и диету больного не меняют, очистительную клизму ставят только в случае, если больной страдает запорами. Так для всасывания контрастного вещества и концентрации его в желчном пузыре требуется около 15 часов, то накануне исследования билитраст следует давать 18 часов. 11рием билитраста производится: а) в течение 30-40 мин. вся порция (запивать содовой водой), б) двойной вечерний прием- после ужина половина порции би­литраста (2-3г.) через 3 часа- вторая половина.

Методика рентгенологического исследования. Исследование произ­водится через 15 часов после приема контрастного вещества. Обзорная рентге­носкопия брюшной полости в вертикальном положении больного позволяет оп­ределить тень контрастированного желчного пузыря, его положение, величину и болезненность при пальпации. Рентгенография производится в различных поло­жениях больного (стоя, лежа, с поворотами). Для выявления конкрементов про­изводятся прицельные рентгенограммы с различной долей компрессии. В труд­ных случаях дифференциальной диагностики пузырьков газа и конкрементов применяется латерография.

Для изучения сократительной функции желчного пузыря больному дают «желчегонный завтрак» - яичные желтки, масло, сметану. Через 30-60-90 минут после этого производят серию рентгенограмм области правого подреберья. О сократительной способности желчного пузыря судят по уменьшению его тени. Через 45-60 минут пузырь в должен сократиться на 1/4-1/3 первоначального объ­ема, затем наступает его расслабление. Прицельные рентгенограммы с компрес­сией после частичного опорожнения могут выявить конкременты, не определяв­шиеся при полном желчном пузыре.

Если через 15-16 часов после приема билитраста желчный пузырь не контрастирован, можно повторить прием контраста, что в некоторых случаях дает положительный эффект (метод насыщения). Вели желчный пузырь не конрастируется и этим методом, то рекомендуется проведение внутривенной холангиохолецистографии.

Осложнение. редко тошнота, крапивница, снимающееся антигистаминными препаратами, раздражение слизистой оболочки полости рта, изжога, тошнота, рвота, понос, боли в подложечной области и в правом подреберье. Ле­чение симптоматическое.

Особенности подготовки трийодированными препаратами. 3 г цистобила (6 таблеток) больной принимает в течение часа, запивая чаем, исследование про­водится через 12-13 часов после приема контраста. Рентгенологическое исследо­вание производится в том же порядке, что и при исследований с помощью двуйодированных препаратов. Рентгенологическое исследование производится через 10-12 часов после приема 6 капсул билоптина и через 3 часа производят обзорные и прицельные рентгенограммы.

Яремные вены относятся к системе верхней полой вены и отвечают за отток крови от головы и шеи. Другое их название – югулярные. Это три парных сосуда: внутренняя, внешняя, передняя.

Немного анатомии

Основной объем крови отводится из головы и шеи через самую крупную из яремных – внутреннюю. Ее стволы достигают в диаметре 11-21 мм. Начинается она у черепного югулярного отверстия, затем расширяется, образуя сигмовидный синус, и спускается вниз к месту, где соединяется ключица с грудиной. На нижнем конце, перед тем как соединиться с подключичной веной, образует еще одно утолщение, выше которого, в области шеи, находятся клапаны (один или два).

У внутренней яремной вены есть внутричерепные и внечерепные притоки. Внутричерепные – это синусы твердой оболочки мозга с впадающими в них венами мозга, глазниц, органов слуха, костей черепа. Внечерепные вены – это сосуды лица и наружной поверхности черепа, которые впадают во внутреннюю яремную по ходу ее пролегания. Внечерепные и внутричерепные вены соединены между собой связками, которые проходят через специальные черепные отверстия.

Внутренняя яремная вена – основная магистраль, отводящая от головы кровь, насыщенную углекислым газом. Эту вену, ввиду удобного ее расположения, в медицинской практике используют для , чтобы ввести лекарственные препараты.

Вторая по значимости – наружная. Она проходит под подкожной клетчаткой по передней стороне шеи и собирает кровь с наружных частей шеи и головы. Находится близко к поверхности и легко прощупывается, особенно заметна при пении, кашле, крике.

Самая мелкая из яремных вен – передняя югулярная, образованная поверхностными сосудами подбородка. Она идет по шее вниз, сливаясь с наружной веной под мышцей, соединяющей сосцевидный отросток, грудину и ключицу.

Функции яремных вен

Эти сосуды выполняют очень важные функции в организме человека:

• Обеспечивают обратный ток крови после насыщения ее углекислым газом, продуктами обмена и токсинами от тканей шеи и головы.
• Отвечают за нормальную циркуляцию крови в церебральных отделах.

Катетеризация

Для венозного доступа в медицинской практике обычно используется правая внутренняя яремная вена или правая подключичная. При проведении процедуры на левой стороне есть риск повреждения грудного лимфатического протока, поэтому удобнее проводить манипуляции справа. Кроме того, по левой яремной магистрали осуществляется кровоотток от доминирующей части головного мозга.

По мнению медиков, предпочтительнее пункция и катетеризация именно внутренней яремной, чем подключичных вен, из-за меньшего числа осложнений, таких как кровотечения, тромбозы, пневмоторакс.

Основные показания процедуры:

• Невозможность или неэффективность введения лекарств в периферические сосуды.
• Предстоящая длительная и интенсивная инфузионная терапия.
• Необходимость диагностики и контрольных исследований.
• Проведение дезинтоксикации методом плазмофереза, гемодиализа, гемоабсорбции.

Катетеризация внутренней яремной вены противопоказана, если:

• в анамнезе есть хирургические операции в области шеи;
• нарушена свертываемость крови;
• есть гнойники, раны, инфицированные ожоги.

К внутренней яремной вене есть несколько точек доступа: центральный, задний и передний. Самый распространенный и удобный из них – центральный.

Техника пункции вены центральным доступом следующая:

1. Больного укладывают на спину, голову поворачивают налево, руки вдоль туловища, стол со стороны головы опускают на 15 °.
2. Определяют положение правой . Внутренняя яремная вена располагается ближе к поверхности параллельно сонной.
3. Место пункции обрабатывают антисептиком и ограничивают стерильными салфетками, в кожу и подкожную клетчатку вводят лидокаин (1 %) и начинают поиск расположения вены внутримышечной поисковой иглой.
4. Определяют ход сонной артерии левой рукой и вводят иглу латеральнее сонной артерии на 1 см под углом 45 °. Медленно продвигают иглу, пока не появится кровь. Вводят не глубже, чем на 3-4 см.
5. Если удалось найти вену, поисковую иглу удаляют и вводят иглу из набора, запомнив путь, или сначала вводят иглу из набора в направлении, найденном поисковой иглой, затем удаляют последнюю.

Установка катетера обычно происходит по Сельдингеру. Техника введения следующая:

1. Нужно убедиться, что кровь свободно попадает в шприц, и отсоединить его, оставив иглу.
2. В иглу вводят проводник примерно на половину его длины и удаляют иглу.
3. Кожу надсекают скальпелем и вводят дилататор по проводнику. Дилататор берут рукой ближе к телу, чтобы он не перегибался и не травмировал ткани. Дилататор полностью не вводят, лишь создают тоннель в подкожной клетчатке без проникновения в вену.
4. Удаляют дилататор, вводят катетер и извлекают проводник. Делают пробу на аллергическую реакцию на лекарственный препарат.
5. По свободному току крови можно понять, что катетер находится в просвете сосуда.

Патологии яремных вен

К основным заболеваниям этих вен относятся патологии, характерные для всех крупных сосудов:

• флебит (воспаление);
• тромбоз (образование кровяных сгустков внутри сосудов, препятствующих кровотоку;
• эктазия (расширение).

Флебит

Это воспалительное заболеваний стенок вен. В случае с яремными венами выделяют три типа флебитов:

• Перифлебит – воспаление тканей подкожной клетчатки, окружающей сосуд. Основной симптом – отеки в области яремного желоба без нарушения циркуляции крови.
• Флебит – воспаление венозной стенки, сопровождающееся плотным отеком, при этом проходимость сосуда сохраняется.
• Тромбофлебит – воспаление стенки вены с образованием тромба внутри сосуда. Сопровождается болезненным плотным отеком, горячей кожей вокруг него, циркуляция крови нарушена.

Причин флебитов яремной вены может быть несколько:

• раны, ушибы и другие травмы;
• нарушение стерильности при постановке катетеров и при инъекциях;
• попадание лекарственных препаратов в ткани вокруг сосуда (часто случается при введении хлористого кальция помимо вены);
• попадание инфекции с соседних тканей, которые поражены вредными микроорганизмами.

При неосложненных флебитах (без нагноения) назначают местное лечение в виде компрессов и мазей (гепариновой, камфарной, ихтиоловой).

Гепариновую мазь испольтзуют при флебитах для профилактики образования тромбов

Гнойный флебит требует иного подхода. В этом случае показаны:

• противовоспалительные препараты (Диклофенак, Ибупрофен);
• лекарства, укрепляющие стенки сосудов (Флебодиа, Детралекс);
• средства, препятствующие тромбообразованию (Курантил, Трентал).

Если терапевтические методы не приносят результата, производится иссечение пораженного участка вены хирургическим путем.

Флебэктазия

Так в медицине называют расширение яремной вены. Как правило, в начале болезни какие-либо симптомы отсутствуют. Заболевание может протекать годами, никак себя не проявляя. Клиническая картина разворачивается следующим образом:

• Первые проявления – это безболезненное увеличение вены на шее. Внизу образуется припухлость, по форме напоминающая веретено, вверху появляется выбухание синеватого цвета в виде мешочка.
• На следующей стадии появляется ощущение давления при крике, резких движениях головой, наклонах.
• Затем в шее возникает боль, дыхание затруднено, а голос становится осипшим.

Эктазия может развиться в любом возрасте, и основные причины следующие:

• Ушибы головы и шеи, сотрясения мозга, черепно-мозговые травмы.
• Сидячая работа без перерывов на протяжении длительного времени.
• Переломы ребер, травмы позвоночника и спины.
• Нарушение работы клапанного аппарата, который не может регулировать движения и крови, в результате чего она скапливается и растягивает сосудистые стенки.
• Гипертония, ишемическая болезнь, заболевания миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность.
• Длительная неподвижность из-за патологий позвоночника или мышечных тканей.
• Лейкемия.
• Опухоли (доброкачественные или злокачественные) внутренних органов.
• Эндокринные нарушения.

Чаще всего яремные вены расширены сразу по нескольким причинам.

Лечение эктазии зависит от общего состояния больного, степени тяжести заболевания и от того, насколько сосуд расширен и как это влияет на окружающие его ткани. Если нормальной работе организма ничего не угрожает, пациент будет находиться под наблюдением и какого-либо специального лечения не потребуется.

Если расширенная яремная вена негативно влияет на здоровье, потребуется хирургическое лечение. Проводится операция по удалению патологически расширенного участка, а здоровые участки соединяются в один сосуд.

Что касается осложнений, то есть вероятность разрыва сосуда и кровотечения, что чаще всего заканчивается смертью. Хотя разрывы при эктазии случаются редко, не стоит пускать заболевание на самотек. Необходимо постоянно наблюдаться у врача, чтобы в случае прогрессирования болезни он смог своевременно назначить хирургическую операцию.

Тромбоз яремных вен

При тромбозах внутри сосуда формируется кровяной сгусток, который препятствует току крови. Тромбоз яремных вен бывает врожденным, приобретенным и смешанным.

К наследственным факторам риска относятся:

• особое строение вен;
• дефицит антитромбина-3;
• нарушение свертывания крови;
• нехватка протеинов C, S.

К приобретенным:

• хирургическое вмешательство и состояние после операции;
• опухоль;
• пожилой возраст;
• послеродовый период;
• длительное обездвижение во время длительной поездки, перелета;
• химиотерапия;
• антифосфолипидный синдром;
• травмы, в результате которых вена подверглась компрессии;
• внутривенное введение наркотических средств;
• гипсовая повязка;
• катеризация вен;
• острый инфаркт, инсульт;
• климактерический период;
• красная волчанка;
• курение;
• язва желудка, сепсис;
• гормонотерапия;
• тромбоцитоз;
• резкое обезвоживание;
• эндокринные болезни;
• прием гормональных средств контрацепции.

Из смешанных можно назвать повышение в крови некоторых факторов свертывания, фибриногена и гомоцистеина.

Симптомы тромбоза:

• сильная боль в области шеи и ключицы во время поворота головы, которая может отдавать в руку;
• отек, покраснение или посинение в районе тромба;
• выраженность венозного рисунка;
• отек зрительного нерва и ухудшение зрения;
• сепсис;
• слабость в руках и ногах;
• гангрена конечностей;
• эмболия легочной артерии.

При тромбозе яремной вены назначают медикаменты и антикоагуляцонное лечение, в редких случаях проводят хирургическую операцию.

Так выглядит вздутие яремных вен у пациентов

Из препаратов показаны:

• противовоспалительные;
• обезболивающие;
• флеботоники;
• антикоагулянты (Кардиомагнил, Тромбо АСС, Варфарин, введение под кожу при острых формах).

Кроме этого, назначают диету с низким содержанием холестерина.

В некоторых случаях может потребоваться тромбэктомия (удаление тромба с иссечением тканей) и тромболизис, при котором происходит рассасывание тромбов.

Врожденные пороки яремной вены

К врожденным заболеваниям относятся гипоплазия (недоразвитие) и аневризма яремной вены.

Симптоматика гипоплазии зависит от степени тяжести болезни. Если отклонения от нормы незначительные, она компенсируется за счет того, что вторая вена из пары берет на себя функции дефектной магистрали, тогда развитие ребенка и его дальнейшая жизнь протекают нормально. При значительных отклонениях в развитии яремной вены ребенок может испытывать сильные головные боли, у него часто случается рвота, он отстает в развитии из-за . В этом случае требуется хирургическое вмешательство.

Врожденная аневризма яремных вен, как правило, диагностируется в 2 года. Такое заболевание встречается довольно редко. Основной его симптом – шарообразное выпячивание на сосудистой стенке при спазме мышц. При врожденной аневризме требуется хирургическое лечение.

Заключение

В современных условиях патологии яремных вен достаточно легко диагностируются с помощью современных методов, таких как УЗИ сосудов, КТ, МРТ, тромбоэластография, лабораторные тесты протромбинового времени. Главное, внимательно относиться к любым изменениям в организме и вовремя обращаться к врачу.

Рис. 27. Техника катетеризации подключичной вены. 1 - точка пункции

подключичной вены (на! см ниже ключицы на границе внутренней и сред­ней трети ее); 2 - введение в вену капронового проводника послеснятия шприца с иглы; 3 - введение катетера в вену по проводникуи извлечение проводника; 4- фиксация катетера ккоже липким пластырем.

ного кровотока,что предупреждаетпоявление эрозии илиперфорации вены, правого предсердия ижелудочка. Это соответствуетуровню со­членения 11-го ребра с грудиной, где образуетсяверхняя полаявена.

Длина вводимой части катетера должна определяться глубиной вко-ла иглы с прибавлением величины расстояния от грудин о-ключичного сочленения до нижнего края 11-го ребра (Ю.Ф.Исаков, Ю.М.Лопухин, 1989). В наружный конец катетера вставляют иглу-канюлю, которая слу­жит переходником для соединения со шприцем или инфузиониоЙ систе­мой. Производят контрольную аспирацию крови. Правильное место­нахождение катетера распознается по синхронному движению крови в нем с размахами до 1 см. Если уровень жидкости в катетере с каждым вдохом больного уходит от наружного конца катетера - внутренний на­ходится в нужном месте. Если жидкость активно выходит обратно -ка­тетер достиг предсердия или даже желудочка.

По завершении каждой инфузии катетерзакрывают специальной заглушкой-пробкой, предварительнозаполнив егораствором гепарина 1000-2500 ед. на 5 мл изотонического раствора хлориданатрия. Это мож­но сделать и путем проколов пробки тонкойиглой.

Наружный конец катетера должен быть надежно фиксирован к коже шелковым швом, лейкопластырем и т.д.. Фиксация катетера препятству­ет его движению, способствующему механическому и химическому раз­дражению интимы, и уменьшает инфицирование путем миграции бак­терий с поверхности кожи в глубжележащие ткани. Во время инфузии или временной блокады катетера заглушкой необходимо следить за тем. чтобы катетер не заполнялся кровью, т.к. это может привести к его бы­строму тромбированию. Во время ежедневных перевязок следует оце­нивать состояние окружающих мягких тканей, использовать бактери­цидный пластырь.

2. Надключичный способ:

Из нескольких методов предпочтение отдается доступу из точки Иоф-фа. Точка вкола находится в углу, образованном наружным краем клю­чичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Игру направляют под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной. На глубине 1-1,5 см фиксируется попадание в вену. Пре­имущество этого доступа перед подключичным состоит в том, что пунк­ция более доступна анестезиологу в ходе операций, когда он находится со стороны головы больного: ход иглы при пункции соответствует направ­лению вены. При этом игла постепенно отклоняется от подключичной ар­терии и плевры, что снижает риск их повреждения; место вкола скелетото-

пически четко определяется; расстояние от кожи до вены короче, т.е. при пункции и катетеризации препятствий практически нет.

Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены делятся на 3 группы:

1. Связанные с техникой пункции и катетеризации: пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, прокол плевры и лег­кого с развитием пневмо-. гемо-, гидро- или хилоторакса (ввиду опас­ности двухстороннего пневмоторакса попытки пунктировать вену дол­жны проводиться лишь с одной стороны (М.Роузен и соавт., 1986), по­вреждение плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, воздушная эмболия, пункция подключичной артерии.

Прокол подключичной артерии возможен:

а) если пункция вены проводится на вдохе, когда просвет ее резко уменьшается;

б) артерия, как вариант расположения, может находиться не поза­ди, а впереди вены (Р.Н.Калашников, Э-В.Недашковский,П.П.Савин, А.В.Смирнов 1991).

Неправильное продвижение катетера может зависеть от величины угла Пирогова (слияние подключичной и внутренней яремной вен), ко­торый, особенно слева, может превышать 90°. Величина угла справа со­ставляет в среднем 77° (от 48-103°), слева - 91° (от 30 до 122°) (Р.Н.Ка­лашников, Э.В.Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов 1991). Это иногда способоствует проникновению катетера во внутреннюю ярем­ную вену. Данное осложнение сопровождается нарушением оттока ве­нозной крови из этой вены, отеком головного мозга, соответствующей половины лица и шеи (С.И.Елизаровский, 1974; С.С.Антонов с соавт., 1984). Если против венозного тока вводятся лекарственные вещества, возможно расстройство мозгового кровообращения, появляются боли в области шеи, иррадиирующие в наружный слуховой проход. Во внут­реннюю яремную вену может мигрировать случайно отсеченная иглой леска-проводник (Ю.Н.Кочергин, 1992).

2. Вызванные положением катетера: аритмии, перфорация стенки вены или предсердия, миграция катетера в полости сердца или легоч­ную артерию, выхождение из вены наружу, паравазальное введение жид­кости, срезание лески проводника краем острия иглы и эмболия им по­лости сердца, длительное кровотечение из пункционного отверстия в пене;

6 Зек- 2399

3. Обусловленные длительным нахождением катетера в вене: флебот-ромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, нагноение мяг­ких тканей по ходу катетера, «катетерный» сепсис, септицемия, септико-пиемия.

Ю.М.Лубенский (1981) связывает причину тромбирования катете­ра с затеканием в него крови у больных с приступообразным кашлем, беспокойных пациентов, часто меняющих положение в постели. Перед началом кашля больной делает форсированный вдох. В этот момент реч-ко падает ЦВД, инфузат изливается из катетера в подключичную вену. При последующем кашлевом толчке уровень ЦВД резко поднимается и кровь "затекает в катетер и систему трубок вплоть до контрольного стек­ла. Кровь свертывается раньше, чем успевает возвратиться в кровенос­ное русло.

В наружную яремную вену впадают затылочная, задняя ушная, пе­редняя яремная, надлопаточная и поперечная вены шеи, яремная веноз­ная дуга. Главный ствол наружной яремной вены начинается позади ушной раковины, затем располагается под подкожной мышцей, пересе­кает наискось грудино-ключично-сосцевидпую мышцу, спускается по заднему ее краю. В надключичной области (середина ключицы) вена прободает вторую фасцию шеи и впадает в подключичную вену на 1-2 см латеральиее венозного угла. Она анастомозирует с внутренней яремной веной ниже угла нижней челюсти.

Проекция вены: от угла нижней челюстикнаружи и вниз через брюш­ко и середину заднего краягрудино-ключично-сосцевидной мышцы к

середине ключицы, У тучных больных и пациентов скороткой шеейвена не всегда видна и не пальпируется.Рельефному ее проявлению помога­ет задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижнейчасти, поднаркозом: легкие оставляют в состоянии вдоха.

Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в проти­воположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища.

Вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдипгера, проводя его до уровня грудипо-ключичного сочленения. Присоединяют систему для трансфузии. Пос­ле устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.

Центральный венозный катетер (ЦВК) не требуется пациентам в бодрствующем состоянии со стабильным кровообращением и пациентам, не получающим растворы высокой осмолярности. Прежде чем ставить такой катетер, необходимо взвесить все возможные осложнения и риски. В данной статье мы рассмотрим, как осуществляется катетеризация центральной вены.

Выбор места установки

При выборе места установки катетера (пункции) учитывается, прежде всего, опыт медработника. Иногда принимается во внимание вид оперативного вмешательства, характер повреждения и анатомические особенности. В частности, пациентам мужского пола катетер ставится в область подключичной вены (так как у них растет борода). Если у пациента высокое внутричерепное давление, нельзя ставить катетер в яремную вену, так как это может затруднить отток крови.

Альтернативными местами для пункции считаются подмышечная, медиальная и латеральная подкожные вены рук, в которые также возможна установка центрального катетера. В особую категорию входят катетеры PICC. Они устанавливаются в вену плеча под контролем УЗ и могут не меняться несколько месяцев, представляя собой, по сути, альтернативный вариант порта. Осложнениями специфического вида являются тромбозы и тромбофлебиты.

Показания

Катетеризация центральной вены производится по следующим показаниям:

• Необходимость введения пациенту гиперосмолярных растворов (более 600 мосм/л).
• Контроль гемодинамики - измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг PICCO. Только измерение ЦВД не является показанием к установке катетера, так как измерения не дают точного результата.
• Измерение уровня насыщения крови углекислым газом (в индивидуальных случаях).
• Применение катехоламинов и иных веществ, раздражающих вены.
• Продолжительное, более 10 дней, инфузионное лечение.
• Венозный диализ или венозная гемофильтрация.
• Назначение инфузионной терапии при плохом состоянии периферических вен.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке катетера являются:

• Инфекционное поражение в области прокола.
• Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
• Нарушенная коагуляция (состояние после системного сбоя, антикоагуляции). В данном случае возможна установка катетера в периферийные вены на руках или бедре.

Выбор места и меры предосторожности

Перед катетеризацией центральной вены необходимо соблюсти некоторые правила:

• Меры предосторожности: использование стерильных перчаток, маски, колпака, стерильного халата и салфеток, особое внимание следует уделить дезинфекции кожи.
• Поза пациента: наиболее оптимальным вариантом является положение головой вниз, так как это облегчает введение катетера в яремную и подключичную вену. Это также снижает риск развития легочной эмболии. Однако следует учитывать, что такое положение тела может спровоцировать повышение внутричерепного давления. Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру рассмотрим ниже.

Ограничения

Выбор места для пункции является важным этапом процедуры и предполагает следующие ограничения:

Уход за катетером

Необходимо избегать отсоединения системы и манипуляции с ней. Перегибы и антисанитарное состояние катетера недопустимы. Система фиксируется таким образом, чтобы не было смещений в области пункции. Развитие осложнений и риск их возникновения должны проверяться ежедневно. Оптимальный вариант - наложить прозрачную повязку на место ввода катетера. Срочному удалению катетер подлежит в случае возникновения системной или местной инфекции при катетеризации центральной вены.

Гигиенические нормы

Во избежание срочного удаления катетера необходимо строгое соблюдение гигиенических норм и асептики при его установке. Если ЦВК был установлен на месте несчастного случая, то он удаляется после доставки пациента в больницу. Необходимо исключить любые ненужные манипуляции с катетером и соблюдать правила асептики при взятии крови и инъекциях. Отсоединение катетера от инфузионной системы требует дезинфекции насадки ЦВК специальным раствором. Необходимо использовать стерильные повязки и заглушки одноразового использования для трехходового крана, свести к минимуму количество тройников и соединений и строго контролировать показатели белка, лейкоцитов и фибриногена в крови во избежание инфекции.

Следуя всем этим правилам, можно не менять катетер часто. После удаления ЦВК шприц отправляется на специальное исследование, даже в случае отсутствия симптомов инфекции.

Замена

Продолжительность пребывания иглы для катетеризации центральных вен не регламентировано, оно зависит от подверженности пациента инфекциям и реакции организма на введение ЦВК. Если катетер установлен в периферическую вену, то замена необходима каждые 2-3 дня. В случае установки в центральную вену катетер удаляется при первых симптомах сепсиса или повышении температуры. Шприц, удаленный в стерильных условиях, направляется на микробиологическое исследование. Если необходимость замены ЦВК возникает в первые 48 часов, а в точке пункции нет раздражения и признаков инфекции, новый катетер ставится по методу Сельдингера. Соблюдая все предписания асептики, катетер оттягивается на несколько сантиметров, чтобы он вместе со шприцем все еще оставался в сосуде, и только после этого удаляют шприц. После того как заменены перчатки, в просвет вводится проводник и катетер удаляется. Далее вводится и фиксируется новый катетер.

Возможные осложнения

После процедуры возможны следующие осложнения:

• Пневмоторекс.
• Гематома, гемомедиастинум, гемоторакс.
• Артериальная пункция с риском повреждения целостности сосудов. Гематомы и кровотечения, инсульты, артериовенозные фистулы и синдром Горнера.
• Легочная эмболия.
• Пункция сосудов лимфы с хиломедиастинумом и хилотораксом.
• Некорректное положение катетера в вене. Инфузоторакс, нахождение катетера в плевральной полости или слишком глубоко в желудочке, или предсердии с правой стороны, или неправильное направление ЦКВ.
• Повреждение плечевого или диафрагмального или блуждающего нервов, звездчатого узла.
• Сепсис и инфицирование катетера.
• Тромбоз вены.
• Нарушение ритма сердца во время продвижения катетера для катетеризации центральных вен по Сельдингеру.

Установка ЦВК

Для установки центрального венозного катетера существуют три основных области:

Квалифицированный специалист должен уметь ставить катетер как минимум в две из перечисленных вен. При катетеризации центральных вен особенно важен ультразвуковой контроль. Это поспособствует локализации вены и определению структур, связанных с ней. Поэтому важно уметь использовать УЗ-аппарат при возможности.

Стерильность набора для катетеризации центральной вены имеет первостепенное значение, так как необходимо минимизировать риск возникновения инфекции. Кожу нужно обрабатывать специальными антисептиками, место введения обложить стерильными салфетками. Стерильные халаты и перчатки строго обязательны.

Голова пациента опускается вниз, что позволяет наполнить центральные вены, увеличив их объём. Такое положение облегчает процесс катетеризации, минимизирует риск легочной эмболии во время проведения самой процедуры.

Внутреннюю яремную вену чаще всего используют для установки центрального венозного катетера. При этом виде доступа снижается риск возникновения пневмоторакса (по сравнению с подключичной катетеризацией). Кроме того, в случае кровотечения оно останавливается пережиманием вены путем компрессионного гемостаза. Однако такой вид катетера неудобен для пациента, он может сместить провода временного кардиостимулятора.

Действия по протоколу

Протокол катетеризации центральных вен предполагает следующие действия:

Доступ к подключичной вене

Установка катетера в применяется в том случае, когда отсутствует доступ к шее пациента. Такое возможно при остановке сердца. Установленный в этом месте катетер располагается на передней части грудной клетки, с ним удобно работать, он не доставляет неудобств пациенту. Недостатками данного вида доступа является высокий риск развития пневмоторакса и отсутствие возможности пережать сосуд, если он будет поврежден. Если не удалось установить катетер с одной стороны, нельзя сразу же пытаться ввести его с другой, так как это резко повышает риск развития пневмоторакса.

Установка катетера предполагает следующие действия:

• Находится точка на вершине закругленного края ключицы между одной третью медиальной и двумя третями латеральными.
• Место введение расположено на 2 сантиметра ниже этой точки.
• Далее вводится анестезия, причем обезболивается как место прокола, так и область ключицы вокруг первоначальной точки.
• Игла для катетеризации вводится тем же образом, что и анестезия.
• Как только конец иглы окажется под ключицей, нужно развернуть ее к нижней точке яремной вырезки грудины.

Доступ через артерию бедра особенно часто используется в экстренных случаях, так как помогает войти в крупную вену для дальнейших манипуляций. Кроме того, при таком виде доступа легко остановить кровотечение, пережав вену. Такой доступ позволяет поставить временный кардиостимулятор. Главным осложнением данного вида катетеризации является высокий риск развития инфекции и требующаяся неподвижность пациента.

Как устанавливается катетер?

Устанавливается катетер следующим образом:

• Пациент находится в горизонтальном положении. Нога разворачивается и отводится в сторону.
• Паховая область бреется, кожа обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными салфетками.
• пальпируется в районе складки у основания ноги.
• Производится анестезирование области введения катетера.
• Игла вводится под углом 30-45 градусов.
• Вена расположена обычно на глубине около 4 см.

Катетеризация центральных вен — это сложная и опасная медицинская манипуляция. Проводиться она должна только опытным и квалифицированным специалистом, так как ошибка в данном случае может стоить пациенту жизни и здоровья.

Что входит в набор для катетеризации центральных вен двухканальный?

В составе стерильных (одноразовых) наборов для установки - камера порта, катетер порта, тонкостенная игла, шприц 10 см 3 , два фиксирующих замка, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, две иглы Губера без катетера, веноподъемник, одна игла Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, буж-дилататор, туннелер, расщепляемый интродьюсер.

Набор для катетеризации центральной вены

Набор предназначен для катетеризации по методу Сельдингера. Может потребоваться длительное введение лекарственные средства, проведение парентерального питания, инвазивный мониторинг кровяного давления.

Известен набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс".

В составе набора можно увидеть:

• Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом.
• Иглу Сельдингера (интродьюсер).
• Проводник прямой капроновый.
• Дилататор (расширитель).
• Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента.
• Заглушку с инъекционной мембраной.
• Передвижной зажим.

Набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс" используется наиболее часто.

Катетеризация внутренней яремной вены

(задний и центральный доступ, установка интродьюсера центральным доступом)

Для катетеризации центральной вены, в данном случае правой внутренней яремной (ВЯВ), по методике Сельдингера Вам понадобится набор, состоящий из иглы калибра 18G, проводника с J-образным концом, дилятатора, центрального венозного катетера.

В рассмотренной последовательности Вы увидите несколько способов пункции внутренней яремной вены справа (также, возможна пункция ВЯВ слева, однако, этот доступ используется относительно редко, поскольку из него достаточно трудно провести катетер в верхнюю полую вену, кроме того существует риск повреждения лимфатического протока и больше вероятность пневмоторакса, т.к. купол левого легкого стоит выше).

При катетеризации вены у пациента в сознании также необходим набор для проведения местной анестезии.

При слабой выраженности ориентиров следует использовать методику поисковой пункции с помощью иглы для внутримышечных инъекций.

В приведенном примере ориентиры выражены хорошо и поисковая пункция не применялась.

Перед началом манипуляций необходимо развернуть голову в сторону противоположную стороне пункции и слегка разогнуть шейный отдел позвоночника, пациенту (если позволяет гемодинамика) рекомендуется придать положение

Тренделенбурга для увеличения наполнения центральных вен

1. На фото показаны основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка.

Показаны наиболее часто применяемые точки пункции - 1 - передний доступ; 2 - центральный доступ; 3 - задний доступ; 4 - надключичный доступ.

Возможны различные вариации, например, пункцию в точке, лежащей между точками 2 и 4, некоторые руководства именуют центральным нижним доступом и т.п. Можно найти еще не менее трех упоминаемых в руководствах точек пункции. Запомните, если Вам удалось четко нащупать пульсацию сонной артерии на стороне пункции и даже получается сместить ее пальцем в медиальном направлении, это не гарантирует успешной пункции вены, но спасет Вас от пункции сонной артерии практически в 100% случаев. Вспомните как проходит ВЯВ по отношению к сонной артерии после выхода из полости черепа. В верхней трети позади артерии, в средней трети латерально, в нижней трети переходит кпереди, соединяясь с ипсилатеральной подключичной веной приблизительно на уровне переднего отрезка первого ребра.

2. Пункция вены из заднего доступа (или латерального) осуществляется из точки вкола расположенной в месте пересечения наружной яремной вены и латерального края кивательной мышцы, если наружная яремная вена не выражена можно ориентироваться на верхний край щитовидного хряща. Игла проводится под мышцу в направлении яремной вырезки, в шприце поддерживается разрежение. Вена пунктируется на глубине от 2 до 5 см.

Если в избранном направлении не получилось пунктировать вену, можно изменить угол атаки как в более краниальном направлении, так и в каудальном направлении. Соображения безопасности требуют осторожности; при повторных попытках пункции старайтесь контролировать положение сонной артерии, используйте методику поисковой пункции иглой меньшего калибра.

3. В данном примере направление проведения иглы было изменено в более каудальную сторону, однако, игла все равно направляется под кивательной мышцей. После получения крови в шприце оцените ее цвет (при большом объеме раствора в шприце или при наличии местных анестетиков в растворе, кровь может показаться алой из-за разведения или взаимодействия с местным анестетиком). Попробуйте ввести кровь обратно, оценивая сопротивление - тем самым Вы вернете больному несколько миллилитров теплой крови и сможете заподозрить пункцию артерии при значительном сопротивлении.

4. Аккуратно отсоедините шприц от иглы. Для того чтобы рука, удерживающая пункционную иглу, не дрожала пока Вы кладете шприц на столик и берете J-образный проводник старайтесь опираться кистью на пациента. Проводник необходимо заранее привести в рабочее положение и расположить в пределах досягаемости, так чтобы Вам не пришлось картинно изгибаться в попытке достать его, при этом Вы наверняка обнаружите, что игла вышла из вены, т.к. Вы утратили контроль над иглой.

5. Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленной поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше. При выведении проводника обратно он может зацепиться оплеткой за край среза и в лучшем случае "разлохматиться", в худшем варианте - проводник срежется и Вы получите проблемы несоизмеримые с удобством проверить положение иглы не вынимая ее, а удалив проводник. Таким образом, при сопротивлении удалите иглу с проводником и попробуйте еще раз, уже зная где проходит вена. Если повторная попытка заканчивается тем же, можно перевернуть проводник и попытаться ввести его в иглу прямым концом.

При неудаче измените точку пункции. После успешного проведения проводника на расстояние не более 20 см (во избежание провокации предсердных аритмий) удалите иглу, придерживая проводник.

6. В данном примере осуществляется двойная пункция внутренней яремной вены, поскольку практически на любую операцию с искусственным кровообращением мы ставим интродьюсер и дополнительный катетер. Внутренняя яремная вена используется в связи с тем, что легко доступна пункции, компрессионному гемостазу и по ряду других причин. Подключичная вена из подключичного доступа практически не пунктируется, т.к. катетер часто зажимается между ребром и ключицей при ретракции грудины. В связи с установкой двух катетеров первый проводник оставляем на месте для предотвращения срезывания или повреждения катетера иглой при пункции и используем его как дополнительный ориентир, указывающий на положение вены.

7. Точка пункции из центрального доступа - классическая, т.е. угол, образованный грудинной и ключичной ножками кивательной мышцы. Игла проводится под углом 30-40 градусов в направлении ипсилатерального соска. При отсутствии вены в этом направлении можно попробовать слегка изменить направление в медиальную или латеральную сторону. Помните, что обычно вена находится на глубине 1-3 см, у субтильных пациентов может лежать практически под кожей.

8. Аккуратно отсоединив иглу контролируйте ее положение кладя шприц на столик и беря проводник. Заведите проводник в вену не более, чем на 20 см, соблюдая выше описанные правила.

9. Придерживая проводник, удалите иглу. Теперь получилась симпатичная картинка - две струны торчат из шеи человека. Можно приступать к последовательному введению катетера и интродьюсера.

10. Для установки интродьюсера необходимо ввести в его просвет дилятатор, если боковой отвод интегрирован в корпус интродьюсера на него стоит надеть трехходовой краник, чтобы не потерять кровь после удаления дилятатора. Все эти манипуляции проводятся заранее на манипуляционном столике. Перед введением системы интродьюсер-дилятатор необходимо рассечь кожу и подлежащую клетчатку скальпелем в точке входа в кожу проводника, в направлении его дальнейшего прохождения. Глубина рассечения зависит от расстояния на котором Вы вошли в вену, если это случилось непосредственно под кожей, скальпелем следует лишь рассечь кожу на достаточном для проведения интродьюсера протяжении. Приложите все усилия чтобы не рассечь вену. Удаление дилятатора и проводника.

13. Положение интродьюсера верифицируется аспирацией венозной крови. Интродьюсер промывается раствором натрия хлорида. Фиксируется к коже лигатурой. Рекомендуем делать петлю вокруг самого интродьюсера и вторую петлю набрасывать на боковой отвод для пущей его фиксации по оси. Второй проводник используется для введения дополнительного катетера, но об этом упоминается в других разделах.