Предраковые заболевания – это такие заболевания, на основе которых возможно возникновение злокачественных новообразований. К предраковым заболеваниям наружных половых органов относят лейкоплакию и кауроз.
Лейкоплакия
– дистрофическое заболевание, в результате которого возникает изменение слизистой оболочки, сопровождающееся ороговением эпителия.
Характеризуется появлением в области наружных половых органов сухих белых бляшек различной величины, представляющие собой участки повышенного ороговения с последующим склерозом и сморщиванием тканей. Помимо наружных половых органов, лейкоплакия может локализоваться во влагалище и на влагалищной части шейки матки.
Кауроз вульвы – болезнь характеризующаяся атрофией слизистой оболочки влагалища, малых половых губ и клитора. Представляет собой процесс атрофии, склероза. Вследствии атрофии, склероза происходит сморщивание кожи и лизистой оболочки наружных половых органов, вход во влагалище рузко суживается, кожа становится сухой, легкоранимой. Заболевание сопровождается упорным зудом в области наружных половых органов.
К фоновым заболеваниям шейки матки относятся:
- Псевдоэрозия
- Истинная эрозия
- Эктропион
- Полип
- Лейкоплакия
- Эритроплакия
Псевдоэрозия
является наиболее частым фоновым заболеванием шейки матки.
Объективно обнаруживается вокруг зева ярко красной окраски легко травмирующуюся зернистую или бархатистую поверхность. Псевдоэрозия имееет характерную кольпоскопическую картину. Различают врожденную псевдоэрозию, которая возникает при половом созревании с увеличением продукции половых гормонов, и приобретенную псевдоэрозию, обусловленную воспалением или травмой шейки матки. Заживление псевдоэрозии происходит за счет перекрытия цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием.
Наряду с псевдоэрозией иногда встречается истиная эрозия . которая представляет собой дефект многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки, возникает при заболеваниях половых органов.
Полип шейки матки представляет собой очаговое черезмерное разрастание слизистой оболочки с подлежащей стромой или без нее. При осмотре шейки матки обнаруживается мягкое, розоватое образование, свисающее из шеячного канала во влагалище. Характерны слизисто-кровянистые выделения.
Эритроплакия шейки матки является участками истонченного эпителия, сквозь который просвечивает подлежащая ткань красного цвета.
Дисплазии шейки матки – морфологические изменения многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки, которые характеризуются интенсивной пролиферацией атипических клеток.
К предраковым относятся заболевания, характеризующиеся длительным (хроническим) течением дистрофического процесса, и доброкачественные новообразования, имеющие тенденцию к малигнизации. К морфологическим предраковым процессам относятся очаговые пролиферации (без инвазии), атипичные разрастания эпителия, атипизм клеток. Не всякий предраковый процесс обязательно переходит в рак. Предраковые заболевания могут существовать в течение очень длительного времени, и при этом ракового перерождения клеток не происходит. В других случаях такое превращение осуществляется сравнительно быстро. На фоне одних заболеваний, например папиллярных кистом, рак возникает сравнительно часто, на фоне других (крауроз и лейкоплакия вульвы) -значительно реже. Выделение предраковых заболеваний оправдано и с той точки зрения, что своевременное и радикальное"лечение этих форм заболеваний является самой действенной профилактикой рака. В зависимости от локализации патологического процесса принято различать предраковые заболевания наружных половых органов, шейки, тела матки и яичников.
Предраковые заболевания женских половых органов. К ним относятся гиперкератозы (лейкоплакия и крауроз) и ограниченные пигментные образования с тенденцией к росту и изъязвлению.
Лейкоплакия вульвы встречается обычно в климактерическом периоде или в менопаузе. Возникновение этой патологии связано с нейроэндокринными нарушениями. Заболевание характеризуется появлением на коже наружных половых органов сухих белых бляшек различной величины, которые могут иметь значительное распространение. Наблюдаются явления повышенного ороговения (гиперкератоз и паракератоз) с последующим развитием склеротического процесса и сморщиванием ткани. Основной клинический симптом лейкоплакии - упорный кожный зуд в области наружных половых органов. Зуд вызывает расчесы, ссадины и небольшие ранки. Кожа наружных половых органов сухая.
Для лечения этого заболевания применяют мази или глобули, содержащие эстрогенные препараты. При резко выраженных изменениях и сильном зуде допустимо применение небольших доз эстрогенов внутрь или в виде инъекции. Наряду с применением эстрогенов большое значение имеет соблюдение диеты (легкая растительная пища, уменьшение потребления поваренной соли и пряностей). Успокаивающее действие оказывают гидротерапия (теплые сидячие ванны перед сном) и лекарственные препараты, воздействующие на центральную нервную систему.
Крауроз вульвы - дистрофический процесс, который приводит к сморщиванию кожи наружных половых органов, исчезновению жировой клетчатки больших половых губ, последующей атрофии кожи, сальных и потовых желез. В связи со сморщиванием тканей вульвы вход во влагалище резко суживается, кожа делается очень сухой и легкоранимой. Заболевание обычно сопровождается зудом, что приводит к расчесам и вторичным воспалительным изменениям тканей. Крауроз наблюдается чаще в климактерическом периоде или менопаузе, но иногда возникает и в молодом возрасте. При краурозе происходят гибель эластических волокон, гиалинизация соединительной ткани, склерозирование соединительнотканных сосочков кожи с истончением покрывающего их эпителия, изменение нервных окончаний.
Этнология крауроза вульвы изучена недостаточно. Предполагают, что возникновение крауроза связано с нарушением химизма тканей, выделением гистамина и гистаминоподобных веществ. В результате воздействия этих веществ на нервные рецепторы появляются зуд и боли. Большое значение имеет нарушение функции яичников и коры надпочечников, а также изменение обмена витаминов (особенно витамина А). Существует нейротрофическая теория возникновения крауроза вульвы.
Для лечения рекомендуют применять эстрогенные гормоны в сочетании с витамином А. У некоторых больных в менопаузе отмечаются хорошие результаты при использовании эстрогенов и андрогенов. Для нормализации трофической функции нервной системы в подкожную клетчатку вульвы вводят раствор новокаина по методу тугого ползучего инфильтрата, производят пресакральную новокаиновую блокаду, денервацию вульвы путем рассечения срамного нерва. В особенно тяжелых случаях заболевания при безуспешности всех описанных методов терапии прибегают к экстирпации вульвы. В качестве симптоматического средства, уменьшающего зуд, можно применять 0,5% преднизолоновую мазь или мазь с анестезином. При обнаружении участков, подозрительных на рак, показана биопсия.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Дискератозы характеризуются более или менее выраженным процессом пролиферации многослойного плоского эпителия, уплотнением и ороговением (кератинизация) поверхностных слоев эпителия. В отношении малигнизации представляют опасность лейкоплакии с выраженным процессом пролиферации и начинающимся атипизмом клеток. При лейкоплакии слизистая оболочка обычно утолщена, на ее поверхности образуются отдельные беловатые участки, которые иногда без ясных границ переходят в неизмененную слизистую оболочку. Лейкоплакия имеет иногда вид беловатых бляшек, выступающих на поверхности слизистой оболочки. Эти участки и бляшки плотно спаяны с подлежащими тканями. Лейкоплакия шейки матки очень часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре. У некоторых женщин заболевание может сопровождаться повышенной секрецией (бели). В случаях присоединения инфекции" выделения из половых путей приобретают гноевидный характер.
Для эритроплакии типична атрофия поверхностных слоев эпителия влагалищной части шейки матки. Пораженные участки обычно имеют темно-красный цвет в связи с тем, что через истонченные (атрофированные) слои эпителия просвечивает сосудистая сеть, расположенная в подэпителиальном слое. Особенно хорошо эти изменения удается наблюдать при исследовании с помощью кольпоскопа.
Полипы шейки матки редко переходят в рак. Онкологическую настороженность должны вызывать рецидивирующие полипы шейки матки или же их изъязвление. Полипы шейки удаляют и обязательно подвергают гистологическому исследованию. При рецидивирующих полипах рекомендуется диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.
Эрозии шейки матки (железисто-мышечные гиперплазии) могут быть отнесены к предраковым процессам при длительном течении, рецидивах, усилении процессов пролиферации, наличии атипических клеток. Эрозированный эктропион также может создать условия для развития рака. Эктропион возникает в результате повреждения шейки матки во время родов (реже абортов и других вмешательств) и деформации ее при рубцевании. При эктропионе вывернутая слизистая оболочка цервикального канала соприкасается с кислым содержимым влагалища, а в ее железы проникают патогенные микробы. Возникающий воспалительный процесс может существовать долго, распространяясь за пределы наружного зева и способствуя появлению эрозии. Лечение эрозиропанного эктропиона проводится по правилам терапии эрозий. Проводится лечение сопутствующего воспалительного процесса, кольпоскопия, при наличии показаний - прицельная биопсия с гистологическим исследованием удален ткани. При эрозии производятся диатермокоагуляция и электропунктуры I круг зияющего зева. После отторжения струпа и заживления раневой поверхности нередко наблюдаются сужение зияющего зева и исчезновение эрозии. Если после диатермокоагуляции деформация шейки не исчезла, можно прим нить пластическую операцию. При отсутствии стойкого эффекта и рецидивах эрозии возникают показания к хирургическому вмешательству (коиусовидвд электроэксцизия, ампутация шейки матки).
Предраковые заболевания тела матки. Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется разрастанием желез и стромы. Не всякая железистая гиперплазия слизистой оболочки тела матки является предраковым состоянием; наибольшую опасность в этом отношении представляет рецидивирующая форма железистой гиперплазии, особенно у женщин пожилого возраста.
Аденоматозные полипы отличаются большим скоплением железистой ткани. При этом железистый эпителий может находиться в состоянии гиперплазии. Предраковые заболевания эндометрия выражаются в удлинении и усилении менструаций, а также возникновении ациклических кровотечений или кровянистых выделений. Подозрительным симптомом следует считать появление! кровянистых выделений в менопаузе. Обнаружение гиперплазии эндометрии или аденоматозных полипов у больной в этот период всегда следует рассматривать как предраковый процесс. У женщин более молодого возраста гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы можно считать предраковым состоянием только в тех случаях, когда эти заболевания рецидивируют после1 выскабливания слизистой оболочки матки и последующей правильной консервативной терапии.
Особое место среди предраковых заболеваний матки занимает пузырный занос, который часто предшествует развитию хорионэпителиомы. По клиникеоморфологическим особенностям принято различать следующие три группы пузырного заноса: «доброкачественный», «потенциально злокачественный» и, «повидимому, злокачественный». В соответствии с данной классификацией к предраковому состоянию следует отнести только две последние формы пузырного заноса. Все женщины, у которых беременность закончилась пузырным заносом,"" должны в течение длительного времени находиться под наблюдением. У таких: больных следует периодически ставить иммунологическую или биологическуин реакцию с цельной и разведенной мочой, что позволяет своевременно поста»! вить диагноз хорионэпителиомы.
Предраковые заболевания яичников. К ним следует отнести некоторые виды кистом яичников. Наиболее часто злокачественному превращению подвергаются цилиоэпителиальные (папиллярные) кистомы, значительно реже - псевдомуцинозные. Следует помиить что рак яичников наиболее часто развивается именно на почве указанных видов кистом.
21) предраковые заболевания женских половых органов см вопрос 20.
Лекция 13.
Тема: Фоновые и предраковые заболевания
Женских половых органов.
План.
1. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
2. Гиперпластические процессы эндометрия.
3. Предраковые заболевания яичников.
4. Предраковые заболевания наружных половых органов.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Проблема профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний женских половых органов очень актуальна в связи с тем, что в последние 10 лет заболеваемость раком возросла в несколько раз, а возраст больных с впервые установленным диагнозам помолодел на 10 лет. Развитию злокачественных опухолей женских половых органов, как правило, предшествуют различные патологические состояния, на фоне которых они возникают. Диагностика фоновых и предраковых заболеваний и их своевременное лечение являются надежными мерами профилактики рака.
Акушерки самостоятельно проводят профилактические осмотры женского населения на ФАПах, смотровых кабинетов и т.д. Поэтому очень важным является изучение этой темы и понимание того, что диагностика предраковых состояний приводят к излечению и выздоровлению больных в 98-100% случаев.
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Фоновые- патологическое состояния, врожденные или приобретенные, на фоне которых возникает предрак и рак.
Предрак - состояния, которые характеризуются длительным течением дистрофического процесса, имеющие тенденцию к малигнизации. Понятие «предрак» включает комплекс клинических и морфологических признаков:
- клинические- 1. длительность дистрофического процесса;
2. имеет тенденцию к малигнизации.
- морфологические- 1. атипическое разрастание эпителия;
2. очаговые пролифирации.
Не всякий предрак переходит в рак. Эти состояния могут существовать в течение длительного времени, не переходя в рак. В других случаях переход в рак происходит быстро. Своевременное лечение предраковых состояний является хорошей профилактикой рака.
Фоновые процессы шейки матки.
1. истинная эрозия;
2. эктопия или псевдоэрозия;
3. эктропион (может быть эрозированный);
4. полип ц.к.ш.м.;
5. лейкоплакия;
6. эритроплакия.
Истинная эрозия - дефект эпителиального покрова (рассказать механизм образования ее). Встречается редко, т.к. перекрывается за счет надвигающегося с периферии многослойного плоского эпителия или за счет метаплазии, т.е. превращения резервных клеток в многослойный плоский эпителий. Регенерирует в течении 1-3 недель. Но это опасно тем, что на фоне метаплазии возникает предрак (дисплазия).
В зеркалах - насыщенно-красный цвет, поверхность эрозии гладкая, может быть вокруг наружного зева, чаще на верхней губе, кровоточит.
Эктопия- смещение цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть ш.м. Внешне эктопии находят сходство с ягодой малины, красной икрой. Причины- при половом созревании в связи с увеличением продукции половых гормонов (врожденная), после родов. Наблюдается у 10-18% гинекологических больных. При осмотре в зеркалах обнаруживается ярко- красная бархатистая поверхность, которая легко травмируется.
Эктропион - возникает в результате глубокого нарушения ш.м. после глубокого разрыва ее при родах, абортах. Образующие рубцы деформируют шейку матки, происходит выворот слизистой цервикального канала наружу и зияние канала ш.м.
Его можно считать основным фоном для развития предрака. При осмотре в зеркалах слизистая ярко- красного цвета, выпячивается во влагалище, видны рубцы бывшего разрыва. Если сблизить переднюю и заднюю губы, выпячивание исчезнет.
Полип ц.к.ш.м. - возникает в результате хронических заболеваний шейки матки. Чаще бывают слизистые, одиночные и множественные, красного и розового цвета. Если покрыт цилиндрическим эпителием, имеет сосочковую поверхность.
Дистрактозы - это нарушение физиологического процесса ороговения эпителиального слоя.
Лейкоплакия - имеет вид белых пятен, иногда плотных бляшек, плотно спаеных с подлежащей тканью.
Эритроплакия - участки истонченного эпителия (атрофия слизистой оболочки), сквозь который просвечивается сосудистая сеть (поэтому пятна красного цвета).
Предраковый процесс-дисплазия.
Понятие «предраковые состояния шейки матки» в последние годы подверглось существенному пересмотру. Этим термином обозначают изменение ш.м., которые при цитологическом или гистологическом исследовании ее участков.
Дисплазия- это атипия эпителия шейки матки, которая характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток. 3 степени- легкая, умеренная и тяжелая. Умеренная и тяжелая часто перерождается в рак (20- 30%). Т.о. дисплазия является пограничным состоянием и обладает способностью перерождаться в рак. Они при осмотре в зеркалах не выявляются.
К ним относятся:
Лейкоплакия
Болезнь Боуэна
Болезнь Педжета
Лейкоплакия – характерна для нее пролиферация многослойного плоского эпителия и нарушение его дифференцировки и созревания – пара - и гиперкератоз, акантоз без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма, нарушения базальной мембраны. В подлежащей базальной мембране отмечается круглоклеточная инфильтрация.
Макроскопически
лейкоплакия проявляется в виде сухих бляшек белесоватого или желтого цвета с перламутровым блеском, слегка возвышающихся над слизистой оболочкой.
Располагается опухоль на ограниченном участке. Чаще в области малых половых губ и вокруг клитора. Прогрессируя, новообразование утолщается и изъязвляется.
Кольпоскапическая картина
при лейкоплакии следующая: ороговевшая поверхность малопрозрачная, выглядит как простое «белое пятно» или как белая бугристая поверхность, лишенная сосудов, проба Шиллера отрицательная.
Крауроз
– при нем отмечают атрофию сосочкового и сетчатого слоев кожи, гибель эластических волокон и гиалинизация соединительной ткани. Сначала гипертрофируется эпидермис (с явлениями акантоза и воспалительной инфильтрации подлежащей соединительной ткани), затем атрофируется кожа половых губ.
При кольпоскопии обнаруживают выраженные телеангиэктазии. Кожа и слизистая оболочка наружных половых органов атрофичны, хрупкие, легкоранимы, депигментированы, вход во влагалище сужен. Проба Шиллера отрицательна либо слабоположительная.
Производится прицельная биопсия, цитологическое исследование соскоба с пораженной поверхности, взятие мазков – отпечатков.
Лейкоплакия и крауроз сопровождаются зудом и жжением, что приводит к травмированию кожи, вторичному инфицированию и развитию вульвита.
В 20% случаев возможно развитие рака наружных половых органов.
Лечение
заключается в назначении комплекса средств:
1. Десенбилизирующая и седативная терапия
2. Соблюдение режима труда и отдыха
3. Гимнастические упражнения
4. Исключение пряностей и спиртных напитков
Для снятия зуда местно применяют 10% анестезиновую и 2% димедроловую мази, 2% резорциновые примочки, новокаиновые блокады срамного нерва, или хирургическая денервация.
При успешной консервативной терапии показаны вульвэктомия или лучевая терапия.
Болезнь Боуэна протекает с явлениями гиперкератоза и акантоза.
Клинически определяются плоские или возвышающиеся пятна с четкими краями и инфильтрацией подлежащих тканей.
Болезнь Педжета - в эпидермисе появляются своеобразные крупные светлые клетки. Клинически определяют единичные ярко – красные резко ограниченные экземоподобные пятна с зернистой поверхностью. Вокруг пятен кожа инфильтрирована.
На фоне болезни Боуэна и Педжета зачастую развивается инвазивный рак.
Лечение – хирургическое (вульвэктомия).
Кондиломы вульвы
Остроконечные кондиломы генитальной области представляют собой бородавчатые разрастания, покрытые многослойным плоским эпителием. Передается половым путем, проявляется зудом и болевыми ощущениями, встречается в молодом возрасте. Диагностируется при осмотре.
Лечение местное (локальное) и системное воздействие.
Дисплазия (атипическая гиперплазия) вульвы
– атипии многослойного эпителия вульвы без распространения выделяют локальную и диффузную формы, в зависимости от выделяют атипии клеток эпителия выделяют слабую, умеренную и тяжелую степени дисплазии.
Злокачественные опухоли наружных половых органов
Рак наружных половых органов
– в структуре опухолевых заболеваний женских половых органов занимает четвертое место после рака шейки матки, тела матки и яичников, составляя 3-8%. Чаще встречается у женщин в возрасте 60-70 лет, сочетается с сахарным диабетом, ожирением и другими эндокринными заболеваниями.
Этиология и патогенез рака вульвы изучены недостаточно. Причиной развития диспластических изменений покровного эпителия вульвы считается локальная вирусная инфекция. 50 % случаев появлению рака вульвы предшествуют предраковые заболевания (атрофический вульвит, лейкоплакия, крауроз).
В 60% случаев опухоль локализуется в области больших и малых половых губ и промежности, в 30% - клитора, мочеиспускательного канала и протоках больших желез преддверия; может быть симметричной. Преимущественно бывают плоскоклеточные ороговевающие или неороговевающие формы, реже – низкодифференцированные или железистые. Различают экзофитную, узловатую, язвенную и инфильтративную формы опухоли.
Опухоль распространяется по протяжению, нередко затушевывая место его первичной локализации и вовлекая в процесс нижнюю треть влагалища, клетчатку ишеоректальной и обтураторных зон. Наиболее агрессивным течением отличаются опухоли, локализованные и области клитора, что обусловлено обильным кровоснабжением и особенностями лимфооттока.
Практическая гинекология
Руководство для врачей
Медицинское информационное агентство
УДК 618.1 ББК 57.1 Л65
Рецензенты:
Г.К Степанковская, член-корреспондент НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. АА. Богомольца;
А.Я. Сенчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института Украинской ассоциации народной медицины;
Б. Ф. Мазорчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Винницкого национального медицинского университета им. М.И. Пирогова.
Лихачев В.К.
Л65 Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лиха-
чев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 664 с: ил.
ISBN 5-89481-526-6
В практическом руководстве приведены современные представления об этиологии и патогенезе наиболее распространенных гинекологических заболеваний, алгоритмы их диагностики и лечения, основанные на принципах доказательной медицины. Детально изложены вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов с характеристикой инфекций, передающихся половым путем; проблема бесплодия и применения современных репродуктивных технологий; все аспекты нарушений менструального цикла, течения климактерия и постменопаузы; фоновых состояний, предраковых заболеваний и опухолей женской половой сферы; проблемы эндометриоза и трофоблас-тической болезни; методы планирования семьи; клиника, диагностика и тактика лечения в случаях «острого живота». В приложениях приведены сведения о современных фармакологических препаратах, методиках фитотерапии, гинекологического массажа и лечебной гимнастики.
Для практикующих врачей - акушеров-гинекологов, семейных врачей, студентов старших курсов, врачей-интернов.
УДК 618.1 ББК 57.1
ISBN 5-89481-526-6 © Лихачев В.К., 2007
© Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2007
Список сокращений.......................................................................................... 12
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных .......................... 16
1.1. Анамнез......................................................................................... 17
1.2. Объективное обследование..................................................... 17
1.3. Специальные лабораторные методы исследования........ 22
1.3.1. Цитологическая диагностика....................................... 22
1.3.2.Тесты функциональной диагностики деятельности яичников 22
1.3.3. Гормональные исследования....................................... 25
1.3.4. Генетические исследования.......................................... 27
1.4. Инструментальные методы исследования.......................... 30
1.4.1. Зондирование матки....................................................... 30
1.4.2. Диагностическое фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки 30
1.4.3. Пункция брюшной полости через задний
свод влагалища................................................................ 31
1.4.4. Аспирационная биопсия................................................ 31
1.4.5. Эндоскопические методы исследования................... 32
1.4.6. Ультразвуковое исследование..................................... 35
1.4.7. Рентгенологические методы исследования.............. 37
1.5. Особенности обследования девочек и подростков........... 39
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов ............... 43
2.1. Механизмы развития воспалительных заболеваний
женских половых органов....................................................... 43
2.1.1. Факторы возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов 43
2.1.2. Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции 44
2.1.3. Условия, нарушающие барьерные механизмы защиты половой системы женщины 45
2.1.4. Основные звенья патогенеза воспалительных заболеваний половой системы женщины 46
2.2. Характеристика инфекций, передаваемых
половым путем.......................................................................... 48
2.2.1. Трихомониаз................................................................... 48
2.2.2. Гонорея............................................................................. 50
2.2.3. Урогенитальный кандидоз.......................................... 54
2.2.4. Хламидиоз........................................................................ 56
2.2.5. Микоплазмоз и уреаплазмоз...................................... 60
2.2.6. Бактериальный вагиноз............................................... 63
2.2.7.Инфекции, вызываемые семейством герпесвирусов 66
2.2.8. Папилломавирусная инфекция.................................. 73
2.3. Клиника, диагностика и лечение отдельных форм
воспалительных заболеваний
женских половых органов..................................................... 76
2.3.1. Вульвит............................................................................... 76
2.3.2. Бартолинит...................................................................... 80
2.3.3. Кольпит............................................................................. 83
2.3.4. Цервицит........................................................................... 95
2.3.5. Эндометрит...................................................................... 98
2.3.6. Сальпингоофорит.......................................................... 102
2.3.7. Параметрит...................................................................... 118
2.3.8. Пельвиоперитонит......................................................... 119
Глава 3. Нарушения менструального цикла .................................................. 123
3.1. Нейрогуморальная регуляция репродуктивной
функции женщины................................................................... 123
3.1.1. Физиология репродуктивной системы женщины.. 123
3.1.2. Нейрогуморальная регуляция
менструального цикла.................................................. 135
3.1.3.Роль простагландинов в регуляции репродуктивной системы женщины 136
3.1.4. Анатомо-физиологические особенности функционирования женских половых органов
в различные возрастные периоды............................. 137
3.2. Гипоменструальный синдром и аменорея........................ 141
3.2.1. Общие принципы обследования и лечения больных
с гипоменструальным синдромом и аменореей.... 145
3.2.2. Общие принципы лечения больных
с гипоменструальным синдромом и аменореей.... 146
3.2.3. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения первичной аменореи 151
3.2.4. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения вторичной аменореи 160
3.3. Дисфункциональные маточные кровотечения................ 173
3.3.1. Клинико-патофизиологическая характеристика дисфункциональных маточных кровотечений 175
3.3.2. Общие принципы обследования больных с ДМК. 178
3.3.3. Общие принципы лечения больных с ДМК............ 179
3.3.4. Особенности ДМК в разные возрастные периоды.... 181
3.4. Альгодисменорея..................................................................... 194
Глава 4. Климактерий и постменопауза .......................................................... 199
4.1. Физиология и патофизиология перименопаузального
и постменопаузального периодов....................................... 202
4.2. Патология пери- и постменопаузального периодов...... 206
4.2.1. Психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения 207
4.2.2. Урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи 211
4.2.3. Сердечно-сосудистые расстройства
и остеопороз.................................................................... 213
4.3. Диагностика климактерического синдрома..................... 217
4.4. Медикаментозная терапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 221
4.4.1. Заместительная гормонотерапия.............................. 224
4.4.2. Селективные эстроген-рецепторные
модуляторы..................................................................... 231
4.4.3. Тканеселективный регулятор эстрогенной активности - STEAR 232
4.4.4. Фитоэстрогены и фитогормоны................................. 233
4.4.5. Андрогены........................................................................ 234
4.4.6. Системная и местная ЗГТ при урогенитальных расстройствах 234
4.4.7. Профилактика и лечение остеопороза.................... 235
4.5. Физиотерапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 238
4.6. Фитотерапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 240
Глава 5. Поликистозные яичники ................................................................... 243
5.1. Характеристика различных форм
поликистозных яичников....................................................... 243
5.1.1. Болезнь поликистозных яичников............................. 243
5.1.2. Синдром поликистозных яичников........................... 245
5.2. Диагностика ПКЯ.................................................................... 248
5.3 Лечение ПКЯ.............................................................................. 252
5.3.1. Консервативные методы лечения............................. 252
5.3.2. Хирургические методы лечения................................ 256
5.3.3. Физиотерапия.................................................................. 258
Глава 6. Бесплодие ............................................................................................. 260
6.1. Особенности клинических проявлений,
диагностики и лечения разных форм бесплодия............ 262
6.1.1. Эндокринное бесплодие.............................................. 262
6.1.2. Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие..... 276
6.1.3. Маточная и шеечная формы бесплодия.................. 282
6.1.4. Иммунологическое бесплодие................................... 283
6.1.5. Психогенное бесплодие............................................... 285
6.2. Алгоритм диагностики бесплодия....................................... 285
6.3. Алгоритм лечения различных форм бесплодия.............. 287
6.4. Современные репродуктивные технологии...................... 290
6.4.1. Экстракорпоральное оплодотворение.................... 291
6.4.2. Другие репродуктивные технологии........................ 294
6.4.3. Синдром гиперстимуляции яичников....................... 296
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания женских
половых органов ................................................................................. 300
7.1. Фоновые и предраковые заболевания шейки
матки............................................................................................ 300
7.1.1. Этиопатогенез заболеваний шейки матки.............. 301
7.1.2. Классификация заболеваний шейки матки............. 303
7.1.3. Клиника заболеваний шейки матки.......................... 305
7.1.4.Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 316
7.1.5. Лечение фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки........................................... 321
7.1.6. Клиническая тактика ведения больных
с различными формами фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки........................................... 328
7.2. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ).......... 331
7.2.1. Этиопатогенез ГПЭ....................................................... 331
7.2.2. Классификация ГПЭ...................................................... 333
7.2.3. Клиника ГПЭ................................................................... 339
7.2.4. Диагностика ГПЭ........................................................... 340
7.2.5. Лечение ГПЭ.................................................................... 344
7.3. Гиперпластические и диспластические процессы
молочной железы (мастопатии)........................................... 359
Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников ............................ 375
8.1. Фибромиома матки (ФМ)....................................................... 375
8.1.1. Этиология и патогенез ФМ.......................................... 375
8.1.2. Классификация ФМ....................................................... 379
8.1.3. Клиника ФМ.................................................................... 381
8.1.4. Диагностика ФМ............................................................ 386
8.1.5. Лечение ФМ................... ................................................. 391
8.2. Доброкачественные опухоли яичников............................ 399
8.2.1. Эпителиальные доброкачественные
опухоли яичников.......................................................... 404
8.2.2.Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные) 409
8.2.3. Герминогенные опухоли.............................................. 411
8.2.4. Вторичные (метастатические) опухоли.................. 414
8.2.5. Опухолевидные процессы........................................... 415
Глава 9. Эндометриоз ......................................................................................... 418
9.1. Этиопатогенез эндометриоза............................................... 418
9.2. Морфологическая характеристика
эндометриоза............................................................................ 422
9.3. Классификация эндометриоза.............................................. 422
9.4. Клиника генитального эндометриоза................................ 425
9.5. Диагностика эндометриоза................................................... 431
9.6. Лечение эндометриоза............................................................ 438
9.6.1. Консервативное лечение............................................. 438
9.6.2. Хирургическое лечение................................................ 445
9.6.3. Комбинированное лечение......................................... 447
9.6.4. Алгоритмы ведения больных с различными формами эндометриоза 449
9.7. Профилактика эндометриоза............................................... 452
Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии ........................................... 453
10.1 Острые кровотечения из внутренних половых
органов.................................................................................... 454
10.1.1. Внематочная беременность.................................. 454
10.1.2. Апоплексия яичника............................................... 469
10.2. Острые нарушения кровообращения в опухолях
и опухолевидных образованиях внутренних
половых органов.................................................................. 472
10.2.1. Перекрут ножки опухоли яичника...................... 472
10.2.2. Нарушение питания
фиброматозного узла............................................. 474
10.3. Острые гнойные заболевания внутренних
половых органов.................................................................. 476
10.3.1. Пиосальпинкс и пиовар, тубоовариальная гнойная опухоль 476
10.3.2. Пельвиоперитонит................................................... 486
10.3.3. Распространенный перитонит............................. 486
Глава 11. Аномалии положения внутренних половых органов ................... 490
11.1. Анатомо-физиологические особенности
положения внутренних половых органов..................... 490
11.2. Аномалии положения внутренних половых
органов.................................................................................... 491
11.3. Опущение и выпадение внутренних
половых органов.................................................................. 495
Глава 12. Современные методы контрацепции ............................................. 504
12.1. Методы естественного планирования семьи............... 505
12.2. Барьерные методы контрацепции................................... 509
12.3. Спермициды........................................................................... 512
12.4. Гормональная контрацепция............................................ 513
12.4.1.Принципы назначения оральных гормональных контрацептивов 514
12.4.2.Комбинированные оральные контрацептивы. 519
12.4.3. «Чистые» гестагены....................................................... 525
12.4.4. Инъекционные контрацептивы............................ 527
12.4.5. Имплантационные методы.................................... 530
12.5. Внутриматочные контрацептивы.................................... 530
12.6. Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация) 533
12.7. Неотложная контрацепция................................................ 536
12.8. Принципы выбора метода контрацепции..................... 538
Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь .................................... 543
13.1. Этиопатогенез гестационной трофобластической болезни 544
13.2.Нозологические формы гестационной трофобластической болезни 546
13.2.1. Пузырный занос....................................................... 546
13.2.2. Хорионэпителиома (хорионкарцинома)........... 553
13.2.3. Другие формы трофобластической
болезни....................................................................... 560
13.3.................................................................................................... Профилактика рецидивов гестационной
трофобластической болезни............................................. 561
Приложение 1. Антибактериальные средства................................................... 562
1.1. Классификация и краткая характеристика
антибактериальных препаратов..................................... 562
1.2. Антимикробные средства, эффективные против отдельных микроорганизмов 572
1.3. Дозы и способы введения некоторых антибиотиков. 578
1.4. Сочетание антимикробных препаратов........................ 583
1.5. Применение антибактериальных препаратов
во время беременности и лактации................................. 584
Приложение 2. Противовирусные средства прямого действия.......................... 589
Приложение 3. Иммуноактивные средства........................................................ 592
Приложение 4. Фитотерапия в комплексном лечении
гинекологических заболеваний................................................... 598
4.1. Нарушения менструального цикла.................................... 598
4.2. Патологический климактерический период..................... 606
4.3. Воспалительные заболевания женских половых
органов........................................................................................ 608
4.4. Сборы, улучшающие кровообращение в малом
тазу и обладающие антисептическим
и десенсибилизирующим свойствами................................ 613
4.5. Крауроз вульвы........................................................................ 615
Приложение 5. Гинекологический массаж........................................................ 616
5.1. Механизм действия ГМ.......................................................... 616
5.2. Показания, противопоказания и условия проведения
ГМ. Общая методика ГМ....................................................... 618
5.3. Особенности технических приемов ГМ в зависимости
от показаний.............................................................................. 624
Приложение 6. Лечебная гимнастика при гинекологических
заболеваниях.................................................................................... 637
6.1. Лечебная гимнастика при нефиксированной ретрофлексии матки 637
6.2. Лечебная гимнастика при опущении половых органов. 640
6.3. Лечебная гимнастика при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов 641
6.4. Лечебная гимнастика при дисменореє.............................. 644
6.5. Лечебная гимнастика при функциональном недержании мочи 645
6.6. Лечебная гимнастика в предоперационном периоде.... 646
6.7. Лечебная гимнастика при патологическом климаксе........648
Приложение 7. Нормальная микрофлора влагалища....................................... 650
Литература....................................................................................................... 655