КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ (vasa sanguifera s. sanguinea ) - эластичные трубки различного калибра, составляющие замкнутую систему, по к-рой в организме протекает кровь от сердца на периферию и от периферии к сердцу. Сердечно-сосудистая система животных и человека обеспечивает транспорт веществ в организме и тем самым участвует в обменных процессах. В ней выделяют кровеносную систему с центральным органом - сердцем (см.), выполняющим роль насоса, и лимфатическую систему (см.).

Сравнительная анатомия

Сосудистая система возникает в организме многоклеточных животных в связи с необходимостью жизнеобеспечения клеток. Всасываемые из кишечной трубки питательные вещества переносятся током жидкости по всему телу. Внесосудистый транспорт жидкостей по межтканевым щелям сменяется внутрисосудистой циркуляцией; у человека в сосудах циркулирует ок. 20% всей жидкой среды организма. У многих беспозвоночных животных (насекомые, моллюски) существует незамкнутая сосудистая система (рис. 1, а). У кольчатых червей появляется замкнутая циркуляция гемолимфы (рис. 1, б), хотя сердца у них еще нет, и проталкивание крови по сосудам совершается благодаря пульсации 5 пар «сердец»-пульсирующих трубок; сокращения мускулатуры тела помогают этим «сердцам». У низших позвоночных (ланцетник) сердце также отсутствует, кровь еще бесцветная, дифференциация артерий и вен хорошо выражена. У рыб на переднем конце тела вблизи от жаберного аппарата появляется расширение главной вены, куда собираются вены тела,- венозный синус (рис. 2), за ним располагаются предсердие, желудочек и артериальный конус. Из него кровь попадает в вентральную аорту с ее артериальными жаберными дугами. На границе венозного синуса и артериального конуса возникает клапан, регулирующий переход крови. Сердце рыб пропускает только венозную кровь. В капиллярах жаберных лепестков происходит обмен газов, и кислород, растворенный в воде, поступает в кровь, чтобы далее по дорсальной аорте последовать в круг кровообращения, распространиться в тканях. В результате смены жаберного дыхания легочным у наземных животных (амфибии) возникает малый (легочный) круг кровообращения, а с ним появляется трехкамерное сердце, состоящее из двух предсердий и одного желудочка. Появление неполной перегородки в нем характерно для рептилий, причем у крокодилов сердце уже четырехкамерное. У птиц и млекопитающих, как и у человека, сердце также четырехкамерное.

Возникновение сердца обусловлено увеличением массы тканей, возрастанием сопротивления движению крови. Исходные сосуды (протокапилляры) были индифферентными, равно загруженными, однородными по строению. Затем сосуды, доставляющие кровь в сегмент тела или в орган, приобретали черты строения, свойственные артерио лам и артериям, сосуды на выходе крови из органа становились венами. Между примитивными артериальными сосудами и путями оттока крови сформировалась капиллярная сеть органа, принявшая на себя все обменные функции. Артерии и вены стали типично транспортными сосудами, одни в большей степени резистивными (артерии), другие, в первую очередь, емкостными (вены).

Артериальная система в процессе эволюционного развития оказалась связанной с главным артериальным стволом - дорсальной аортой. Ее ветви пронизали все сегменты туловища, протянулись по задним конечностям, приняли на себя кровоснабжение всех органов брюшной полости и таза. Из вентральной аорты с ее жаберными дугами произошли сонные артерии (из третьей пары жаберных артериальных дуг) дуга аорты и правая подключичная артерия (из четвертой пары жаберных артериальных дуг), легочный ствол с артериальным протоком и легочными артериями (из шестой пары артериальных жаберных дуг). По мере становления артериальной системы приматов и человека произошла перестройка артериальных звеньев. Так, исчезла хвостовая артерия, остатком к-рой у человека является срединная крестцовая артерия. Вместо нескольких почечных артерий сформировалась парная почечная артерия. Сложным преобразованиям подверглись артерии конечностей. Напр., из межкостной артерии конечности рептилий у млекопитающих выделились подмышечная, плечевая, срединная, ставшая потом родоначальницей лучевой и локтевой артерий. Седалищная артерия - главная артериальная магистраль задней конечности амфибий и рептилий - уступила место бедренной артерии.

В истории развития венозных сосудов отмечено существование у низших позвоночных двух воротных систем - печеночной и почечной. Воротная система почек хорошо развита у рыб, земноводных, рептилий, слабо у птиц.

С редукцией у рептилий первичной почки воротная почечная система исчезла. Появилась окончательная почка со своими гломерулами и оттоком крови в нижнюю полую вену. Парные передние кардинальные вены, принимающие у рыб кровь от головы, равно как и парные задние кардинальные вены, с переходом животных к наземной жизни потеряли свое значение. Еще у амфибий сохраняются связывающие их коллекторы - кювьеровы протоки, впадающие в сердце, но со временем у высших позвоночных от них остается только венечный синус сердца. Из парных симметричных передних кардинальных вен у человека сохраняются внутренние яремные вены, сливающиеся вместе с подключичными венами в верхнюю полую вену, из задних кардинальных - несимметричные непарная и полунепарная вены.

Воротная система печени возникает у рыб в связи с подкишечной веной. Первоначально печеночные вены впадали в венозный синус сердца, куда через правый и левый кювьеровы протоки поступала кровь и из кардинальных вен. С вытяжением венозной пазухи сердца в каудальном направлении устья печеночных вен переместились каудально. Образовался ствол нижней полой вены.

Лимф, система развивалась как дериват венозной системы или независимо от нее в связи с параллельным током интерстициальных жидкостей в результате слияния мезенхимальных пространств. Предполагается также, что предшественницей кровеносного и лимфоносного русел у позвоночных была гемолимфатическая система беспозвоночных, по к-рой переносились к клеткам питательные вещества и кислород.

Анатомия

Кровоснабжение всех органов и тканей в организме человека осуществляется сосудами большого круга кровообращения. Он начинается от левого желудочка сердца самым крупным артериальным стволом - аортой (см.) и заканчивается в правом предсердии, в к-рое вливаются самые крупные венозные сосуды тела - верхняя и нижняя полые вены (см.). На протяжении аорты от сердца до V поясничного позвонка от нее отходят многочисленные ветви - к голове (цветн. рис. 3) общие сонные артерии (см. Сонная артерия), к верхним конечностям - подключичные артерии (см. Подключичная артерия), к нижним конечностям - подвздошные артерии. Артериальная кровь доставляется по тончайшим ветвям до всех органов, включая кожу, мышцы, скелет. Там, проходя через микроциркуляторное русло, кровь отдает кислород и питательные вещества, захватывает углекислоту и шлаки, подлежащие удалению из организма. По посткапиллярным венулам кровь, ставшая венозной, поступает в притоки полых вен.

Под названием «малый круг кровообращения» выделяется комплекс сосудов, пропускающих кровь через легкие. Его началом служит выходящий из правого желудочка сердца легочный ствол (см.), по к-рому венозная кровь следует в правую и левую легочные артерии и дальше в капилляры легких (цветн. рис. 4). Здесь кровь отдает углекислоту, а из воздуха захватывает кислород и по легочным венам из легких направляется в левое предсердие.

Из кровеносных капилляров пищеварительного тракта кровь собирается в воротную вену (см.) и идет в печень. Там она растекается по лабиринтам тонких сосудов - синусоидных капилляров, из которых затем формируются притоки печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену.

Более крупные К. с. из числа магистральных следуют между органами и обозначаются как артериальные магистрали и венозные коллекторы. Артерии залегают, как правило, под прикрытием мышц. Они направляются к кровеснабжаемым органам по кратчайшему пути. В соответствии с этим они дислоцируются на сгибательных поверхностях конечностей. Наблюдается соответствие артериальных магистралей основным формациям скелета. Имеет место дифференциация висцеральных и пристеночных артерий, последние в туловищном отделе сохраняют сегментарный характер (напр., межреберные артерии).

Распределение артериальных ветвей в органах, по М. Г. Привесу, подчинено определенным законам. В паренхиматозных органах либо имеются ворота, через которые внутрь входит артерия, посылающая ветви во всех направлениях, либо артериальные ветви последовательно ступенчато входят в орган по его длиннику и соединяются внутри органа продольными анастомозами (напр., мышца), либо, наконец, в орган проникают артериальные ветви из нескольких источников по радиусам (напр., щитовидная железа). Артериальное кровоснабжение полых органов происходит по трем типам - радиальному, циркулярному и продольному.

Все вены в организме человека локализуются либо поверхностно, в подкожной клетчатке, либо в глубине анатомических областей по ходу артерий, сопровождаемых обычно парами вен. Поверхностные вены благодаря множественным соустьям образуют венозные сплетения. Известны и глубокие венозные сплетения, напр, крыловидное на голове, эпидуральное в позвоночном канале, вокруг органов малого таза. Особым видом венозных сосудов являются синусы твердой оболочки головного мозга.

Вариации и аномалии крупных кровеносных сосудов

К. с. по своему положению и размерам варьируют довольно широко. Различают пороки развития К. с., приводящие к патологии, а также отклонения, не отражающиеся на здоровье человека. К числу первых можно отнести коарктацию аорты (см.), незаращение артериального протока (см.), отхождение одной из венечных артерий сердца от легочного ствола, флебэктазии внутренней яремной вены, артериовенозные аневризмы (см. Аневризма). Значительно чаще у практически здоровых людей встречаются разновидности нормального расположения К. с., случаи необычного их развития, компенсированные резервными сосудами. Так, при декстрокардии отмечается правостороннее положение аорты. Удвоение верхней и нижней полых вен не вызывает каких-либо патол, расстройств. Весьма многообразны варианты отхождения ветвей от дуги аорты. Иногда выявляются добавочные артерии (напр., печеночные) и вены. Нередко наблюдается либо высокое слияние вен (напр., общих подвздошных при формировании нижней полой вены), либо, наоборот, низкое. Это отражается на общей длине К. с.

Целесообразно делить все вариации К. с. в зависимости от их локализации и топографии, от их числа, ветвления или слияния. При нарушении тока крови по естественным магистралям (напр., при ранении или сдавлении) образуются новые пути кровотока, создается атипичная картина распределения К. с. (приобретенные аномалии).

Методы исследования

Методы анатомического исследования. Различают методы исследования К. с. на мертвых препаратах (препарирование, инъекция, импрегнация, окраска, электронная микроскопия) и методы прижизненного исследования в эксперименте (рентгенологические, капилляроскопия и др.). Заполнение К. с. красящими р-рами или застывающими массами анатомы стали применять еще в 17 в. Больших успехов в инъекционной технике добились анатомы Сваммердам (J. Swammerdam), Ф. Рюйш и И. Либеркюн.

На анатомических препаратах инъекция артерий достигается путем введения инъекционной иглы в просвет сосуда и заполнения его с помощью шприца. Труднее осуществляется инъекция вен, внутри которых имеются клапаны. В 40-х гг. 20 в. А. Т. Акилова, Г. М. Шуляк предложили метод инъекции вен через губчатое вещество костей, куда вводят инъекционную иглу.

При изготовлении сосудистых препаратов нередко инъекционный метод сочетают с коррозионным, разработанным в середине 19 в Й. Гиртлем. Вводимая в сосуды масса (расплавленные металлы, горячие застывающие вещества - воск, парафин и др.) дает слепки сосудистых сплетений, композиция которых остается после расплавления всех окружающих тканей крепкой к-той (рис. 3). Современные пластические материалы создают условия для получения коррозионных препаратов ювелирной тонкости.

Особую ценность представляет инъекция К. с. р-ром азотнокислого серебра, что позволяет при изучении их стенки увидеть границы клеток эндотелия. Импрегнация К. с. азотнокислым серебром путем погружения фрагментов органов или оболочек в специальный р-р разработана В. В. Куприяновым в 60-е гг. 20 в. (цветн. рис. 2). Она положила начало безынъекционным методам изучения сосудистого русла. К ним необходимо отнести люминесцентную микроскопию микрососудов, гистохим, их выявление, а в последующем - электронную микроскопию (в т. ч. трансмиссионную, сканирующую, растровую) сосудистых стенок. В эксперименте широко осуществляется прижизненное введение в сосуды рентгеноконтрастных взвесей (ангиография) с целью диагностики аномалий развития. Вспомогательным методом следует считать рентгенографию К. с., в просвет которых вводят катетер из рентгеноконтрастных материалов.

Благодаря совершенствованию оптики для капилляроскопии (см.) можно наблюдать К. с. и капилляры в конъюнктиве глазного яблока. Надежные результаты дает фотографирование К. с. сетчатки глаза через зрачок с помощью аппарата ретинофота.

Данные прижизненного исследования анатомии К. с. у экспериментальных животных документируются фото- и киноснимками, на которых делаются точные морфометрические измерения.

Методы исследования в клинике

Обследование больного с различной патологией К. с., как и других больных, должно быть комплексным. Оно начинается с анамнеза, осмотра, пальпации и аускультации и заканчивается инструментальными методами исследования, бескровными и хирургическими.

Бескровное исследование К. с. должно осуществляться в изолированном просторном, хорошо освещенном (лучше дневным светом) помещении с постоянной температурой не ниже 20°. Хирургические методы исследования необходимо проводить в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной всем необходимым, в т. ч. и для борьбы с возможными осложнениями, при полном соблюдении асептики.

При сборе анамнеза обращают особое внимание на профессиональные и бытовые вредности (обморожение и частое охлаждение конечностей, курение). В числе жалоб особого внимания заслуживает зябкость нижних конечностей, быстрая утомляемость при ходьбе, парестезии, головокружение, шаткость походки и др. Особое внимание обращают на наличие и характер боли, ощущение тяжести, распирания, быстрой утомляемости конечности после стояния или физ. нагрузки, появление отеков, кожного зуда. Устанавливают зависимость жалоб от положения тела, времени года, выясняют связь их с общими заболеваниями, травмой, беременностью, операциями и т. д. Обязательно уточняют последовательность и время появления каждой жалобы.

Больного раздевают и осматривают в лежачем и стоячем положении, сравнивая при этом симметричные участки тела и особенно конечности, отмечая конфигурацию их, цвет кожных покровов, наличие участков пигментации и гиперемии, характер рисунка подкожных вен, наличие расширения поверхностных вен и их характер, локализацию и распространенность. Исследуя нижние конечности, фиксируют внимание на сосудистом рисунке передней брюшной стенки, ягодичных областей и поясницы. При осмотре верхних конечностей учитывают состояние сосудов и кожи шеи, плечевого пояса и грудной клетки. При этом обращают внимание на разницу в окружности и объеме отдельных сегментов конечностей в горизонтальном и вертикальном положении, наличие отеков и пульсирующих образований по ходу сосудистых пучков, выраженность волосяного покрова, цвет и сухость кожи, и в частности отдельных ее участков.

Определяют тургор кожи, выраженность кожной складки, уплотнений по ходу сосудов, болезненных точек, локализацию и величину дефектов в апоневрозе, сравнивают температуру кожи различных отделов одной и той же конечности и на симметричных участках обеих конечностей, ощупывают кожу в зоне трофических поражений.

При исследовании состояния кровообращения конечностей определенную ценность представляет пальпация магистральных артерий. Прощупывание пульса в каждом отдельном случае должно производиться во всех доступных для пальпации точках сосудов билатерально. Только при этом условии можно обнаружить разницу в величине и характере пульса. Нужно отметить, что при отечности тканей или значительно выраженной подкожной жировой клетчатке определение пульса затруднительно. Отсутствие пульсации на артериях стопы не всегда можно считать достоверным признаком нарушения кровообращения конечности, т. к. это наблюдается при анатомических вариантах локализации К. с.

Диагностику сосудистых заболеваний значительно обогащает выслушивание К. с. и запись фонограмм. Данный метод позволяет выявить не только наличие стеноза или аневризматического расширения артериального сосуда, но и место их расположения. С помощью фоноангиографии можно определять интенсивность шумов и их продолжительность. Поможет диагностике и новая ультразвуковая аппаратура, основанная на феномене Допплера.

При тромбоблитерирующих заболеваниях К. с. конечностей весьма важным является выявление недостаточности периферического кровообращения. Для этой цели предложены различные функц, пробы. Наиболее распространены из них проба Оппеля, проба Самюэлса и проба Гольдфлама.

Проба Оппеля: больному в положении лежа предлагают поднять нижние конечности до угла 45° и удерживать их в таком положении в течение 1 мин.; при недостаточности периферического кровообращения в области подошвы появляется побледнение, к-рое в норме отсутствует.

Проба Самюэлса: больному предлагают поднять обе вытянутые нижние конечности до угла 45° и проделать 20-30 сгибательно-разгибательных движений в голеностопных суставах; побледнение подошв и время его наступления говорят о наличии и степени выраженности нарушения кровообращения в конечности.

Проба Гольдфлама производится по такой же методике, как и проба Самюэлса: определяют время появления утомляемости мышц на стороне поражения.

Для уточнения состояния клапанного аппарата вен также проводят функц, пробы. Недостаточность остиального (входного) клапана большой подкожной вены ноги устанавливают с помощью пробы Троянова - Тренделенбурга. Больной в горизонтальном положении поднимает нижнюю конечность до полного опорожнения подкожных вен. На верхнюю треть бедра накладывается резиновый жгут, после этого больной встает. Жгут снимают. При клапанной недостаточности расширенные вены заполняются ретроградно. С этой же целью проводят пробу Гаккенбруха: в вертикальном положении больного просят энергично покашлять, при этом ощущается толчок крови рукой, лежащей на расширенной вене бедра.

Проходимость глубоких вен нижних конечностей определяют маршевой пробой Дельбе - Пертеса. В вертикальном положении больному накладывают резиновый жгут в верхней трети голени и просят походить. Если поверхностные вены в конце ходьбы опорожняются, то глубокие вены проходимы. С той же целью можно применить лобелиновую пробу. После эластичного бинтования всей нижней конечности в вены тыла стопы вводят 0,3-0,5 мл 1% р-ра лобелина. Если в течение 45 сек. не появится кашель, больного просят походить на месте. В случае отсутствия кашля еще в течение 45 сек. считают, что глубокие вены непроходимы.

О состоянии клапанного аппарата перфорирующих вен голени можно судить по результатам проб Пратта, Шейниса, Тальмана и пятижгутовой.

Проба Пратта: в горизонтальном положении поднятую ногу больного бинтуют эластичным бинтом, начиная со стопы до верхней трети бедра; выше накладывают жгут; больной встает; не распуская жгута, снимают виток за витком ранее наложенный бинт и начинают накладывать другой бинт сверху вниз, оставляя между первым и вторым бинтами промежутки в 5-7 см; появление выпячиваний вен в этих промежутках свидетельствует о наличии несостоятельных перфорирующих вен.

Проба Шейниса: после наложения на приподнятую ногу трех жгутов просят больного походить; по заполнению вен между жгутами устанавливают локализацию недостаточных перфорирующих вен.

Проба Тальмана: один длинный резиновый жгут накладывают в виде спирали на приподнятую ногу с опорожненными венами и предлагают больному походить; расшифровка результатов та же, что и при пробе Шейниса.

Пятижгутовая проба: проводится так же, но с наложением двух жгутов на бедро и трех - на голень.

Указанные клин, пробы являются только качественными. С их помощью нельзя определить величину ретроградного кровотока. В какой-то степени установить его позволяет метод Алексеева. Исследуемую конечность поднимают вверх до полного опорожнения подкожных вен. В верхней трети бедра накладывают бинт Бира, сдавливающий как вены, так и артерии. Исследуемую конечность опускают в специальный сосуд, наполненный теплой водой до краев. У верхнего края сосуда есть отводная трубка для слива вытесняемой воды. После погружения конечности количество вытесненной воды точно измеряется. Затем снимают бинт и через 15 сек. измеряют количество дополнительно вытесненной воды, к-рое обозначают как общий объем артериовенозной) притока (V1). Затем все повторяют вновь, но о манжетой ниже бинта Бира, поддерживающей постоянное давление 70 мм рт. ст. (для сдавления только вен). Количество вытесненной воды обозначают как объем артериального притока за 15 сек. (V2). Объемную скорость (S) ретроградного венозного заполнения (V) вычисляют по формуле:

S = (V1 - V2)/15 мл/сек.

Из обширного арсенала инструментальных методов, применяемых для обследования больных с заболеваниями периферических артерий, особенно широко в ангиол. практике используется артериальная осциллография (см.), отражающая пульсовые колебания артериальной стенки под влиянием меняющегося давления в пневматической манжете. Эта методика позволяет определить основные параметры АД (максимальное, среднее, минимальное), выявить изменения пульса (тахикардия, брадикардия) и нарушения ритма сердечных сокращений (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Осциллография широко используется для определения реактивности, упругости сосудистой стенки, способности ее к расширению, для исследования сосудистых реакций (рис. 4). Основным показателем при осциллографии является градиент осциллографического индекса, который при наличии сосудистой патологии указывает на уровень и тяжесть поражения.

По осциллограммам, полученным при исследовании конечностей на различных уровнях, можно определить место, где наблюдается относительно высокий осцилляторный индекс, т. е. практически место сужения сосуда или тромб. Ниже этого уровня осцилляторный индекс резко снижается, т. к. движение крови ниже тромба идет по коллатералям, а пульсовые колебания становятся меньше или совсем исчезают и не отображаются на кривой. Поэтому для более детального исследования рекомендуется проводить записи осциллограмм на 6-8 различных уровнях обеих конечностей.

При облитерирующем эндартериите отмечается снижение амплитуды осцилляций и осцилляторного индекса, в первую очередь на тыльных артериях стоп. По мере развития процесса снижение индекса отмечается и на голени (рис. 4, б). Одновременно происходит деформация осциллографической кривой, к-рая в этом случае становится растянутой, элементы пульсовой волны в ней оказываются плохо выраженными, а вершина зубцов приобретает сводчатый характер. Осцилляторный индекс на бедре, как правило, остается в пределах нормы. При непроходимости бифуркации аорты и артерий в подвздошнобедренных зонах осциллография не дает возможности определить верхний уровень закупорки сосуда.

При облитерирующем атеросклерозе в области подвздошной или бедренной зоны патол, изменения на осциллограмме возникают преимущественно при измерении в проксимальных отделах конечностей (рис. 4, в). Особенностью проксимальных форм поражения артерий конечностей нередко является наличие двух блоков, которые могут возникать как на одной, так и на обеих одноименных конечностях только на разных уровнях. Осциллография более показательна при непроходимости в нижележащих сегментах (бедро, голень). Она устанавливает верхний уровень поражения, но не дает возможности судить о степени компенсации коллатерального кровообращения.

Одним из методов ангиографии является аортография (см.). Различают прямую и непрямую аортографию. Среди способов прямой аортографии сохранила значение лишь транслюмбальная аортография - метод, при к-ром производят пункцию аорты чреспоясничным доступом и контрастное вещество вводят непосредственно через иглу (рис. 14). Такие методы прямой аортографии, как пункция восходящей аорты, ее дуги и нисходящего отдела грудной аорты, в современных клиниках не применяются.

Непрямая аортография заключается во введении контрастного вещества в правые отделы сердца или в легочную артерию через катетер и получении так наз. левограммы. При этом катетер проводят в правое предсердие, правый желудочек или ствол легочной артерии, куда и вводят контрастное вещество. После прохождения его через сосуды малого круга контрастируется аорта, к-рая фиксируется на серии ангио-грамм. Применение этого метода ограничено из-за сильного разведения контрастного вещества в сосудах малого круга кровообращения и в связи с этим недостаточно «тугого» контрастирования аорты. Вместе с тем в случаях невозможности выполнения ретроградной катетеризации аорты через бедренные или подмышечные артерии может возникнуть необходимость в применении этого метода.

Вентрикулоаортография - метод введения контрастного вещества в полость левого желудочка сердца, откуда оно с естественным током крови поступает в аорту и ее ветви. Инъекция контрастного вещества осуществляется либо через иглу, к-рая вводится чрескожно непосредственно в полость левого желудочка, либо через катетер, проведенный из правого предсердия путем транссептальной пункции межпредсердной перегородки в левое предсердие и далее в левый желудочек. Второй способ менее травматичный. Эти методы контрастирования аорты применяются исключительно редко.

Метод встречного тока заключается в чрескожной пункции подмышечной или бедренной артерии, проведении иглы по проводнику ретроградно току крови в сосуд с целью лучшей ее фиксации и инъекции значительного количества контрастного вещества под высоким давлением против тока крови. Для лучшего контрастирования с целью уменьшения сердечного выброса инъекция контрастного вещества сочетается с выполнением больным пробы Вальсальвы. Недостатком этого метода является сильное перерастяжение сосуда, что может привести к повреждению внутренней оболочки и последующему его тромбозу.

Чрескожная катетеризационная аортография применяется наиболее часто. Для проведения катетера обычно используют бедренную артерию. Однако может быть использована и подмышечная артерия. Через эти сосуды можно вводить катетеры достаточно большого калибра и, следовательно, инъецировать контрастное вещество под большим давлением. Это дает возможность более четко контрастировать аорту и прилегающие ветви.

Для исследования артерий используют артериографию (см.), к-рая производится путем прямой пункции соответствующей артерии и ретроградного введения контрастного вещества в ее просвет либо путем чрескожной катетеризации и селективной ангиографии. Прямая пункция артерии и ангиография выполняются в основном при контрастировании артерий нижних конечностей (рис. 15), реже - артерий верхних конечностей, общих сонных, подключичных и позвоночных артерий.

Катетеризационную артериографию выполняют при артериовенозных соустьях нижних конечностей. В этих случаях катетер проводят антеградно на стороне поражения или ретроградно через контралатеральную бедренную и подвздошные артерии до бифуркации аорты и потом антеградно по подвздошным артериям на стороне поражения и далее в дистальном направлении до необходимого уровня.

Для контрастирования плечеголовного ствола, артерий плечевого пояса и верхних конечностей, а также артерий грудной и брюшной аорты более показана чрезбедренная ретроградная катетеризация. Избирательная катетеризация требует применения катетеров со специально моделированным клювом или применения управляемых систем.

Избирательная артериография дает наиболее полное представление об ангиоархитектонике исследуемого бассейна.

При исследовании венозной системы используется пункционная катетеризация вен (см. Катетеризация вен пункционная). Она осуществляется по методу Сельдингера путем чрескожной пункции бедренных, подключичных и яремных вен и проведения катетера по току крови. Эти доступы применяются при катетеризации верхней и нижней полых вен, печеночных и почечных вен.

Катетеризация вен осуществляется тем же способом, что и катетеризация артерий. Инъекцию контрастного вещества в связи с меньшей скоростью кровотока выполняют под более низким давлением.

Контрастирование системы верхней и нижней полых вен (см. Кавография), почечных, надпочечниковых и печеночных вен осуществляется также путем их катетеризации.

Флебография конечностей выполняется методом введения контрастного вещества по току крови через пункционную иглу или через катетер, введенный в одну из периферических вен путем веносекции. Существует дистальная (восходящая) флебография, ретроградная бедренная флебография, тазовая флебография, ретроградная флебография вен голени, ретроградная илиокавография. Все исследования проводятся путем введения рентгеноконтрастных препаратов внутривенно (см. Флебография).

Обычно для контрастирования вен нижних конечностей пунктируют или обнажают тыльную вену большого пальца или одну из тыльных плюсневых вен, в к-рую вводят катетер. Для предотвращения поступления контрастного вещества в поверхностные вены голени ноги бинтуют. Больного переводят в вертикальное положение и инъецируют контрастное вещество. Если провести инъекцию контрастного вещества на фоне пробы Вальсальвы, то при умеренной клапанной недостаточности может произойти рефлюкс контрастного вещества в бедренную вену, а при выраженной клапанной недостаточности рефлюкс контрастного вещества может достигать вен голени. Рентгеновское изображение вен фиксируется с помощью серий рентгенограмм и методом рентгенокинематографии.

Многие изменения в К. с. являются по своей сущности компенсаторно-приспособительными. К ним, в частности, относится атрофия артерий и вен, проявляющаяся уменьшением количества в их стенках (преимущественно в средней оболочке) сократительных элементов. Такая атрофия может развиваться как на физиологической (инволюция артериального протока, пупочных сосудов, венозного протока в постэмбриональном периоде), так и на патологической (запустевание артерий и вен при их сдавлении опухолью, после перевязки) основе. Нередко приспособительные процессы проявляются гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток и эластических волокон стенок К. с. Иллюстрацией подобных изменений могут служить эластоз и миоэластоз артериол и мелких артериальных сосудов большого круга кровообращения при гипертонической болезни и во многом сходная перестройка структуры артерий легких при гиперволемии малого круга кровообращения, возникающей при некоторых врожденных пороках сердца. Исключительно большое значение в восстановлении нарушений гемодинамики в органах и тканях имеет усиление коллатерального кровообращения, сопровождающееся перекалибровкой и новообразованием К. с. в зоне патол, препятствия кровотоку. К адаптивным проявлениям относится и «артериализация» вен, напр, в артериовенозных аневризмах, когда в месте соустья вены приобретают гистол, строение, приближающееся к структуре артерий. Приспособительную сущность несут в себе также изменения в артериях и венах после создания искусственных сосудистых анастомозов (артериальных, венозных, артериовенозных) с леч. целью (см. Шунтирование кровеносных сосудов). В системе гемомикроциркуляции адаптивные процессы морфологически характеризуются новообразованием и перестройкой терминальных сосудов (прекапилляров в артериолы, капилляров и посткапилляров в венулы), усилением сброса крови из артериолярного отдела в венулярный с увеличением числа артериоловенулярных шунтов, гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток в прекапиллярных сфинктерах, закрытие которых препятствует поступлению излишних количеств крови в капиллярные сети, возрастанием степени извилистости артериол и прекапилляров с формированием по их ходу петель, завитков и гломерулярных структур (рис. 19), способствующих ослаблению силы пульсового толчка в артериолярном звене микроциркуляторного русла.

Чрезвычайно разнообразные морфол. изменения возникают при аутотрансплантации, аллотрансплантации и ксенотрансплантации К. с. с использованием соответственно аутологичных, аллогенных и ксеногенных сосудистых трансплантатов. Так, в венозных аутотрансплантатах, пересаженных в дефекты артерий, развиваются процессы организации утрачивающих жизнеспособность структур трансплантата с замещением их соединительной тканью и явления репаративной регенерации с новообразованием эластических волокон и гладкомышечных клеток, завершающиеся «артериализацией» аутовены. В случае замещения дефекта артериального сосуда лиофилизированной аллогенной артерией возникает «вялая» реакция отторжения, сопровождающаяся постепенной деструкцией трансплантата, организацией мертвого тканевого субстрата и восстановительными процессами, приводящими к формированию нового сосуда, отличающегося преобладанием в его стенках коллагеновых фибрилл. При пластике К. с. с помощью синтетических протезов (эксплантация) стенки последних покрываются фибринозной пленкой, прорастают грануляционной тканью и подвергаются инкапсуляции с эндотелизацией в последующем их внутренней поверхности (рис. 20).

Изменения К. с. с возрастом отражают собой процессы их физиол, постэмбрионального роста, приспособления к меняющимся в течение жизни условиям гемодинамики и старческой инволюции. Старческие изменения сосудов в общем виде проявляются атрофией в стенках артерий и вен сократительных элементов и реактивным разрастанием соединительной ткани, гл. обр. во внутренней оболочке. В артериях у пожилых людей инволютивные склеротические процессы сочетаются с атеросклеротическими изменениями.

Патология

Пороки развития кровеносных сосудов

Пороки развития кровеносных сосудов, или ангиодисплазии, - врожденные заболевания, проявляющиеся анатомическими и функц, нарушениями сосудистой системы. В литературе эти пороки описываются под различными названиями: ветвистая ангиома (см. Гемангиома), флебэктазия (см. Ангиэктазия), ангиоматоз (см.), флебартериэктазия, синдром Паркса Вебера (см. Паркса Вебера синдром), синдром Клиппеля - Треноне, артериовенозная ангиома и т. д.

Пороки развития К. с. встречаются в 7% случаев от числа больных с другими врожденными сосудистыми заболеваниями. Чаще поражаются сосуды конечностей, шеи, лица, волосистой части головы.

Исходя из анатомических и морфол. признаков пороки развития К. с. можно разделить на следующие группы: 1) пороки развития вен (поверхностных, глубоких); 2) пороки развития артерий; 3) артериовенозные пороки (артериовенозные свищи, артериовенозные аневризмы, артериовенозные сосудистые сплетения).

Каждый из приведенных видов ангиодисплазий может быть единичным или множественным, ограниченным или распространенным, сочетаться с другими пороками развития.

Этиология окончательно не выяснена. Считают, что для формирования порока К. с. имеет значение ряд факторов: гормональный, темпера

турный, травма плода, воспаление, инфекция, токсикоз. По данным Малана и Пульонизи (E. Malan, A. Puglionisi), возникновение ангио-дисплазий является результатом сложного нарушения эмбриогенеза сосудистой системы.

Пороки развития поверхностных вен наиболее часты и составляют 40,8% всех ангиодисплазий. В процесс вовлекаются либо только подкожные вены, либо он распространяется на глубжележащие ткани и поражает вены мышц, межмышечных пространств, фасций. Отмечается укорочение костей, увеличение объема мягких тканей. Локализация порока - верхние и нижние конечности.

Морфологически порок проявляется рядом структурных особенностей, патогномоничных для данного вида. Одни из них включают ангиоматозные комплексы с гладкомышечными волокнами в стенках сосудов; другие представлены эктазированными, тонкостенными венами с неравномерным просветом; третьи являются резко расширенными венами мышечного типа, в стенках которых обнаруживается хаотичная ориентация гладких мышц.

Рис. 22. Нижние конечности ребенка 2,5 лет с пороком развития глубоких вен конечностей (синдром Клиппеля - Треноне): конечности увеличены в размерах, отечны, на коже - обширные сосудистые пятна, подкожные вены расширены.

Рис. 23. Нижняя часть лица и шея ребенка 6 лет при флебэктазии внутренних яремных вен: на передней поверхности шеи - образования веретенообразной формы, больше слева (снимок сделан в момент напряжения больного).

Рис. 24. Нижние конечности ребенка 7 лет с правосторонними врожденными артерио-венозными пороками: правая конечность увеличена в размерах, подкожные вены расширены, на отдельных участках конечности пигментные пятна (конечность находится в вынужденном положении за счет контрактуры).

Клинически порок проявляется варикозным расширением подкожных вен. Расширение вен бывает различным - стволовым, узловым, в виде конгломератов. Нередко встречаются комбинации этих форм. Кожные покровы над расширенными венами истончены, синюшной окраски. Пораженная конечность увеличена в объеме, деформирована, что связано с переполнением кровью расширенных венозных сосудов (рис.21). Характерными признаками являются симптомы опорожнения и губки, суть которых состоит в уменьшении объема пораженной конечности в момент ее поднимания вверх или при надавливании на расширенные венозные сплетения в результате опорожнения порочных сосудов.

При пальпации тургор тканей резко снижен, движения в суставах часто ограничены за счет деформации костей, вывихов. Наблюдаются постоянные выраженные боли, трофические расстройства.

На флебограммах видны расширенные, деформированные вены, скопление контрастного вещества в виде бесформенных пятен.

Лечение состоит в возможно полном удалении пораженных тканей и сосудов. В особо тяжелых случаях, когда невозможно радикальное лечение, частично иссекают патол, образования и производят множественные прошивания оставшихся измененных участков шелковыми или капроновыми швами. При распространенном поражении оперативное лечение следует проводить в несколько этапов.

Пороки развития глубоких вен проявляются врожденным нарушением кровотока по магистральным венам. Встречаются в 25,8% случаев всех ангиодисплазий. Поражение глубоких вен конечностей описывается в литературе как синдром Клиппеля - Треноне, которые дали впервые в 1900 г. характеристику клин, картины данного порока.

Морфол, изучение порока позволяет выделить два варианта анатомического «блока»: диспластический процесс магистральной вены и внешнее ее сдавление, обусловленное дезорганизацией артериальных стволов, мышц, а также фиброзными тяжами, опухолями. Гистоархитектоника подкожных вен указывает на вторичный, компенсаторный характер эктазий.

Синдром Клиппеля - Треноне наблюдается только на нижних конечностях и характеризуется триадой симптомов: варикозным расширением подкожных вен, увеличением объема и длины пораженной конечности, пигментными или сосудистыми пятнами (рис. 22). Больные жалуются на тяжесть в конечности, боли, быструю утомляемость. Постоянными признаками являются гипергидроз, гиперкератоз, язвенные процессы. К сопутствующим симптомам следует отнести кровотечения из кишечника и мочевых путей, деформации позвоночника и таза, контрактуры суставов.

В диагностике порока ведущая роль принадлежит флебографии, к-рая выявляет уровень блока магистральной вены, его протяженность, состояние подкожных вен, для которых выявление эмбриональных стволов по наружной поверхности конечности и по ходу седалищного нерва считается характерным признаком порока.

Лечение сопряжено с определенными трудностями. Радикальное лечение с нормализацией кровотока возможно при внешнем сдавлении вены и состоит в устранении блокирующего фактора. В случаях аплазии или гипоплазии показано восстановление кровотока путем пластики магистральной вены, однако проведение подобных операций связано с опасностью тромбоза трансплантата. Следует особо подчеркнуть, что попытки удаления расширенных подкожных вен при невосстановленном кровотоке по магистральным венам чревато опасностью возникновения тяжелой венозной недостаточности в конечности и ее гибели.

Врожденные флебэктазии яремных вен составляют 21,6% других пороков сосудов.

Морфол, картина характеризуется выраженным недоразвитием мышечно-эластического каркаса стенки вены вплоть до полного его отсутствия.

Клинически порок проявляется возникновением у больного на шее во время крика, напряжения опухолевидного образования (рис. 23), к-рое в обычном состоянии исчезает и не определяется. При флебэктазиях внутренних яремных вен образование имеет веретенообразную форму и располагается впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флебэктазии подкожных вен шеи имеют округлую или стволовую форму и хорошо контурируются под кожей. При флебэктазиях внутренних яремных вен сопутствующими признаками бывают осиплость голоса, затрудненное дыхание. К осложнениям порока относятся разрывы стенок, тромбоз и тромбоэмболии.

Лечение больных только оперативное. При флебэктазиях подкожных вен показано иссечение пораженных участков сосудов. При флебэктазиях внутренних яремных вен методом выбора является укрепление стенки вены имплантатом.

Пороки артериальных периферических сосудов наблюдаются крайне редко и выражаются в виде сужения или аневризмоподобных расширений артерий. Клин, картина этих пороков и хирургическая тактика не отличаются от таковых при приобретенных поражениях артерий.

Артериовенозные пороки проявляются врожденными артериовенозными коммуникациями в виде свищей, аневризм, сосудистых сплетений. По сравнению с другими ангиодисплазиями артериовенозные пороки наблюдаются реже и встречаются в 11,6% случаев. Могут наблюдаться во всех органах, однако наиболее часто поражаются конечности, имеют локальный или распространенный характер.

Типичным морфол. изменением со стороны К. с. является их перестройка в виде «артериализации» вен и «венизации» артерий.

Клин, картина врожденных артериовенозных пороков складывается из местных и общих симптомов.

К местным симптомам относятся: гипертрофия пораженного органа, «остеомегалия», варикозное расширение и пульсация подкожных вен, пигментные или сосудистые пятна (рис. 24), усиленная пульсация магистральных сосудов, местная гипертермия, трофические расстройства кожи, систолодиастолический шум с эпицентром над областью патол, шунта. Общими симптомами являются: тахикардия, артериальная гипертензия, выраженные изменения функции сердца. Постоянны язвенные и некротические процессы, часто сопровождающиеся кровотечениями.

Обследование больных позволяет выявить выраженную артериализации) венозной крови. При артериографии можно выявить расположение" патол, образований. Характерными ангиографическими признаками порока являются: одновременное заполнение контрастным веществом артерий и вен, обеднение сосудистого рисунка дистальнее соустий, скопление контрастного вещества в местах их локализации.

Лечение заключается в устранении патол, связей между артериями и венами путем перевязки и пересечения свищей, удаления аневризм, иссечения артериовенозных сплетений в пределах здоровых тканей. При диффузных поражениях сосудов конечностей единственно радикальным методом лечения является ампутация.

Повреждения

Травмы К. с. чаще встречаются в военное время. Так, во время Великой Отечественной войны (1941 -1945) повреждения магистральных К. с. встретились у 1% раненых. Изолированные ранения артерий составили 32,9%, а вен - лишь 2,6%, сочетания повреждения артерий и вен - 64,5%. Классификация огнестрельных ранений К. с. разработана в этот же период (табл. 1). Нередко повреждения сосудов сочетаются с переломами костей, травмой нервов, что отягощает клин, картину и прогноз.

В практике мирного времени ранения и повреждения артерий и вен составляют ок. 15% всей экстренной патологии К. с. Большинство повреждений К. с. происходит в результате аварий на транспорте, ножевых и реже огнестрельных ранений.

Повреждения артерий разделяют на закрытые и открытые. Закрытые повреждения К. с., в свою очередь, делят на контузии, когда имеется повреждение лишь внутренней оболочки сосуда, и разрывы, при которых происходит повреждение всех трех слоев стенки. При разрывах и ранениях артерии изливается кровь в окружающие ткани и образуется полость, сообщающаяся с просветом сосуда (рис. 25) пульсирующая гематома (см.). При ранениях артерии пульсация дистальнее места повреждения ослаблена либо отсутствует полностью. Помимо этого, наблюдаются явления ишемии области, к-рую питает данная артерия (см. Ишемия), причем степень ишемии может быть различной, а следовательно, оказывает различное влияние на судьбу конечности (табл. 2), вплоть до развития гангрены (см.).

Каждое ранение К. с. сопровождается кровотечением (см.), К-рое может быть первичным (в момент ранения сосуда или непосредственно после него), и вторичным, к-рое, в свою очередь, разделяется на раннее и позднее. Ранние вторичные кровотечения возникают в течение первых суток после ранения и могут быть следствием повышения АД, улучшения кровообращения и др. Поздние вторичные кровотечения, развивающиеся спустя 7 и более дней, могут возникать в результате инфекции раны, переходящей на стенку К.с. Причиной вторичных кровотечений могут быть также инородные тела, близко прилежащие к стенке К.с.

Диагноз повреждения магистральных К. с. в большинстве случаев ставится на основании выраженной клин, картины, особенно при боковых ранениях. Труднее распознать полные разрывы сосуда, т. к. ввертывание внутренней оболочки артерии способствует самопроизвольной остановке кровотечения, а вследствие расхождения концов артерии эти повреждения нередко не распознаются даже во время хирургической обработки раны. Наибольшее число диагностических ошибок возникает при закрытых повреждениях сосудов. При таких травмах часто повреждается только внутренняя и средняя оболочки сосуда с нарушением кровотока, что не всегда легко распознать даже при ревизии сосуда в ходе операции. В некоторых случаях, особенно при закрытой травме, возникает необходимость в проведении артериографии, к-рая позволяет выявить характер, распространенность и локализацию повреждения, а также выбрать метод оперативного лечения и его объем. Диагноз спазма или сдавления артерии должен также обосновываться артериографией или ревизией сосуда во время хирургич. обработки раны.

Первым мероприятием при лечении ранений К. с. является временная остановка кровотечения. Для этой цели используют давящую повязку (см.), прижатие К. с. на протяжении при помощи пальца, закрытие отверстия в ране пальцами, введенными в рану по Н. И. Пирогову, наложение зажима a demeure и тампонаду раны марлевыми тампонами (см. Тампонада). Помимо этого, могут использоваться кровоостанавливающие средства общего действия (10% р-р хлорида кальция, витамин К, фибриноген и др.).

После применения одного из временных методов остановки кровотечения в большинстве случаев возникает необходимость в окончательной остановке кровотечения. К способам окончательной остановки кровотечения относятся: лигирование артерии в ране или на протяжении и наложение сосудистого шва (см.) или заплаты на дефект стенки артерии. Следует учитывать два факта, установленных отечественными хирургами в период второй мировой войны: лигирование магистральных артерий конечностей в 50% случаев привело к их гангрене, а восстановительные операции, в частности сосудистый шов, оказались возможными лишь в 1% операций на сосудах.

В мирное время оперативное лечение должно быть направлено на восстановление магистрального кровотока. Эффективная восстановительная операция может быть выполнена при травме К. с. в разные сроки: от нескольких часов до нескольких суток. О возможности оперативного вмешательства следует судить по состоянию и изменению тканей в зоне ишемии и повреждения. Восстановительные операции при травме К. с. могут быть чрезвычайно разнообразными. Основным видом оперативного вмешательства при повреждении артериальных стволов является ручной боковой или циркулярный шов, по показаниям используются и сосудосшивающие аппараты (см. Сшивающие аппараты). При осложнении травмы К. с. распространенным тромбозом необходимо предварительно произвести тромбэктомии (см.) из центрального и дистального концов поврежденной артерии. При сочетанном повреждении крупных артериальных и венозных стволов следует стремиться к восстановлению проходимости обоих К. с. Это особенно важно при резкой ишемии конечности. Лигирование магистральной вены в подобных условиях даже при восстановлении полноценного артериального кровотока значительно способствует обратному развитию ишемии и, вызывая стаз венозной крови, может привести к тромбозу в области шва артерии. При ранениях артерий, сопровождающихся большим дефектом ткани, используется замещение дефекта артерии синтетическим гофрированным протезом или аутовеной (рис. 26 и 27).

Этапное лечение

В военно-полевых условиях первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения) в случаях наружного кровотечения сводится к временной его остановке. Остановку кровотечения начинают с пальцевого прижатия сосудов в типичных местах, затем накладывают давящую повязку. Если кровотечение продолжается, накладывают жгут (см. Жгут кровоостанавливающий). При отсутствии переломов можно применять форсированное сгибание конечности, к-рая должна быть прибинтована к туловищу.

Доврачебная помощь включает контроль и смену жгутов из подручных средств на табельные.

При первой врачебной помощи {ПМП) раненых с продолжающимся кровотечением, с повязками, промокшими кровью, и со жгутами направляют в перевязочную. Применяют следующие способы временной остановки кровотечения: наложение давящей повязки; тампонада широких ран, при возможности сшивание краев кожи над тампоном с последующим наложением давящей повязки; наложение зажима на сосуд, видимый в ране, и его последующая перевязка; при невозможности остановить кровотечение перечисленными способами накладывают жгут. Под жгут на конечность на стороне, противоположной расположению сосудистого пучка, следует подложить обернутую ватой фанерную шину. Выше уровня наложения жгута производят местное обезболивание (проводниковая или футлярная блокада). Вводят анальгетики. После временной остановки кровотечения применяют иммобилизацию. При поступлении раненых со жгутами контролируют обоснованность и правильность их наложения: выше жгута производят новокаиновую блокаду, сосуд выше жгута прижимают пальцами, жгут медленно расслабляют. При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его перечисленными способами без применения жгута; если это не удается, то вновь накладывают жгут. Все жгуты из подручных средств заменяют на табельные. Если же после снятия жгута кровотечение не возобновляется, то на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). При трупном окоченении мышц конечности снятие жгута противопоказано.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь.

При квалифицированной помощи (МСБ), в процессе медицинской сортировки, выявляют следующие группы раненых: с наложенными жгутами; с тяжелой кровопотерей; с некомпенсированной ишемией; с компенсированной ишемией.

При минимальном и сокращенном объеме помощи в перевязочную направляют раненых со жгутами, массивной кровопотерей и некомпенсированной ишемией конечности. Противошоковые мероприятия у этой группы проводят обычно параллельно с оперативным лечением.

При полном объеме помощи в перевязочную направляются все поступившие с повреждениями сосудов, кроме раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, которых целесообразно для оказания помощи направлять в учреждения госпитальной базы в первую очередь.

Если конечность вследствие наложения жгута находится в состоянии трупного окоченения, она подлежит ампутации на уровне наложения жгута.

При оказании квалифицированной помощи показана окончательная остановка кровотечения с восстановлением проходимости сосуда наложением шва (при соответствующих условиях).

В условиях же сложной медико-тактической обстановки, а также при отсутствии хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, необходимо произвести перевязку сосуда с соблюдением ряда предосторожностей, позволяющих избежать гангрены конечности (см. Коллатерали сосудистые , Перевязка кровеносных сосудов). Перевязка сосуда разрешается также при больших его дефектах, требующих длительных трудоемких пластических операций.

В госпиталях в процессе мед. сортировки выявляют следующие категории раненых: 1) раненых с восстановленными сосудами, к-рым продолжают лечение, а при показаниях производят повторные восстановительные операции; 2) раненых с омертвевшими конечностями, к-рым определяют уровень некроза и проводят усечение конечности; 3) раненых с временно остановленным или с самостоятельно остановившимся кровотечением, у которых сосуды при оказании квалифицированной помощи не были восстановлены по условиям обстановки; им производятся восстановительные операции.

Восстановительные операции противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в разгаре лучевой болезни.

В госпиталях оперируют также раненых по поводу вторичных кровотечений, нагноившихся гематом и аневризм (в основном производится перевязка сосуда на протяжении).

Операции по поводу травматических аневризм (гематом), а также восстановление перевязанных сосудов следует производить в возможно более ранние сроки, т. к. в последующем за счет развития коллатералей дистальный отдел поврежденного сосуда резко сужается, вследствие чего восстановление магистрального кровотока нередко становится невозможным, коллатерали же при иссечении аневризмы разрушаются и кровообращение конечности резко ухудшается.

При операциях по поводу повреждений сосудов различной локализации следует помнить о ряде анатомических и клин, особенностей, знание которых позволит избежать возникновения тяжелых осложнений.

Повреждения подключичных сосудов часто сочетаются с травмой плечевого сплетения, что нередко ведет к диагностическим ошибкам, т. к. расстройства движений и чувствительности на почве ишемии расцениваются как травма нервных стволов. Во избежание массивных трудноостанавливаемых кровотечений для создания хорошего оперативного доступа необходимо пересекать или на время операции резецировать часть ключицы, с последующей имплантацией ее.

При ранениях подмышечных сосудов необходимо тщательно осматривать все вены, а поврежденные венозные стволы во избежание воздушной эмболии (см.) или тромбоэмболии (см.) перевязывать.

Плечевая артерия обладает повышенной по сравнению с другими артериями склонностью к длительному спазму, который иногда может вызвать не менее серьезные расстройства кровообращения конечности, чем при полном перерыве артерии. При операциях на этом сосуде необходимо обязательное местное применение новокаина и папаверина.

При ранении одной из артерий предплечья необходимости в восстановительной операции нет, перевязка сосуда безопасна.

Обширные повреждения подвздошных артерий наиболее часто требуют аллопластики. Целесообразно, в отличие от операций на других сегментах, стремиться к восстановлению подвздошных вен, т. к. в этой анатомической области не всегда имеются достаточные окольные пути оттока крови.

Повреждения бедренной артерии наиболее опасны в зоне приводящего (гунтерова) канала и часто ведут к гангрене конечности. При одновременном повреждении бедренной и большой подкожной вен необходимо восстановление одного из коллекторов венозного оттока.

Повреждения подколенной артерии у 90% больных сопровождаются гангреной голени. Наряду с экстренным восстановлением артерии целесообразно восстанавливать и поврежденную вену, т. к. венозный стаз способствует развитию тяжелого ишемического отека тканей, что может вызвать повторную ишемию после восстановления проходимости артерии. Во избежание этого осложнения восстановление подколенных сосудов при некомпенсированной ишемии должно заканчиваться рассечением фасциальных футляров мышц голени.

Повреждения артерий голени обычно сопровождаются спазмом, распространяющимся на всю артериальную сеть сегмента. В таких случаях показано применение спазмолитиков, а при неустраняемом спазме - фасциотомия.

В литературе обсуждается методика временного протезирования сосудов, к-рая, по мнению некоторых авторов, может позволить осуществлять восстановление сосудов в два этапа: на этапе квалифицированной помощи возобновление кровотока с помощью временного протеза и на этапе оказания специализированной помощи окончательное восстановление сосуда. Трудно рассчитывать на успешное осуществление этого метода, т. к. обнажение поврежденных концов сосуда и их обработка для эффективного протезирования требуют такой степени квалификации хирурга, к-рая позволяет произвести и восстановление сосуда. Кроме того, временное протезирование во время продолжительной эвакуации может осложниться тромбозом протеза, выпадением конца протеза из сосуда и возобновлением кровотечения. Однако временное протезирование является, несомненно, целесообразной мерой в ходе восстановительной операции, т. к. позволяет сократить продолжительность ишемии, восстановить нормальный цвет тканей и обеспечить более радикальную обработку раны.

(см.), посттромботическая болезнь, варикозное расширение вен (см.). В хирургической практике чаще всего встречаются больные, страдающие атеросклеротическими поражениями аорты и крупных магистральных артерий конечностей, а также органных сосудов (почечной, брыжеечной и чревной артерий). Поражение магистральных артерий конечностей сопровождается ишемией соответствующей области, характеризующейся бледностью кожных покровов, болями, ограничением подвижности и трофическими нарушениями, переходящими в некоторых случаях в гангрену (см.).

Сужение сонных артерий приводит к ишемии головного мозга. Тяжесть проявления болезни и ее прогноз зависят от того, какая именно артерия выключена из кровотока, а также от степени развития коллатерального кровообращения.

Сужение почечной артерии на почве атеросклероза, артериита или фибромускулярной дисплазии сопровождается стойкой артериальной гипертензией (см. Гипертензия артериальная), носящей иногда злокачественный характер (реноваскулярная гипертензия) и не поддающейся консервативному лечению.

Сужение сосудов брыжейки сопровождается клиникой брюшной ангины с резкими болями в животе и диспепсическими расстройствами (см. Брюшная жаба).

Острый тромбоз или эмболия артериальных стволов конечностей или терминального отдела аорты сопровождается признаками острой ишемии конечностей. Эмболия чаще наблюдается у женщин, острые тромбозы - у мужчин вследствие их большей подверженности атеросклеротическому поражению артерий. Острые тромбозы и эмболии чаще поражают бифуркацию аорты и сосуды нижних конечностей; значительно реже поражаются сосуды верхних конечностей.

Посттромботической болезнью называют заболевание, развивающееся в результате перенесенного тромбоза глубоких венозных магистралей. Морфол, основа ее - структурные поражения глубоких вен в виде ре-канализации или окклюзии их. В патогенезе посттромботической болезни играют роль нарушения венозного возврата крови вследствие извращенного кровотока по глубоким, перфорирующим и поверхностным венам, микроциркуляторные сдвиги и недостаточность лимфообращения. По клин, картине различают отечную, отечно-варикозную, варикозно-трофическую и трофическую формы. Выделяют стадии компенсации, суб-компенсации и декомпенсации. Диагноз ставят на основании анамнестических данных, клин, симптомов и флебографических исследований. Течение хроническое. Показаниями к оперативному лечению служат трофические изменения кожи и вторичное варикозное расширение поверхностных вен при условии реканализации глубоких вен голени. Оно заключается в тотальной или субтотальной перевязке перфорирующих вен голени, дополняемой удалением только варикозно расширенных вен. Сегментарные поражения подвздошных и бедренной вены могут быть показанием к обходному шунтированию и заместительным операциям при отечной форме заболевания. Независимо от выполненной операции необходимо продолжать консервативное лечение; физиотерапевтические процедуры, эластическую компрессию, медикаментозную терапию, сан.-кур. лечение.

Опухоли

Опухоли (ангиомы) повторяют по строению сосуды - артерии, вены, капилляры или представляют собой производные клетки, образующие в сосудистых стенках специальные структуры.

Сосудистые опухоли встречаются в любом возрасте независимо от пола. Локализация их различна: кожа, мягкие ткани, внутренние органы и т. д. В развитии сосудистых опухолей большое значение придается дисэмбриоплазии в виде отщеплений ангиобластических элементов, которые в эмбриональном периоде или после рождения начинают пролиферировать, образуя уродливо построенные сосуды разной структуры. Опухоли развиваются на почве этих дисэмбриоплазий или без связи с ними.

Различают доброкачественные опухоли: гемангиома (см.), эндотелиома (см.), дифференцированная гемангиоперицитома (см.), гломусные опухоли (см.), ангиофиброма (см.) и злокачественные: злокачественная ангиоэндотелиома (см.), злокачественная (недифференцированная) Гемангиоперицитома.

Клин, проявления зависят от размеров и локализации опухоли. Злокачественные опухоли дают гематогенные метастазы.

Лечение оперативное, криотерапия, лучевое.

Операции

В 20 в. сосудистая хирургия достигает значительных успехов, что связано с внедрением в практику специального инструментария, совершенствованием сосудистого шва (см.), развитием рентгеноконтрастных методов исследования, созданием специализированных учреждений. Общими для всех операций на К. с., помимо обычных условий, необходимых при любом вмешательстве, являются мероприятия, предупреждающие кровотечение и другие опасные последствия - тромбоз К. с., ишемические изменения в тканях конечности, органа или области тела, которые снабжаются кровью через данную сосудистую магистраль. В связи с этим приобретает большое значение методика подготовки больного к операции и особенности послеоперационного ведения. Опасные последствия кровопотери предупреждают переливанием крови (см.) в вену или артерию. Поэтому во время каждой операции на К. с. необходимо иметь запас консервированной крови и кровезамещающих жидкостей (см.).

Поскольку наряду с опасностями кровотечения и последствий кровопотери (см.) при операциях на К. с. возможно возникновение тромба в просвете сосуда и эмболии, необходимо до и после хирургического вмешательства определять показатели свертывания крови. В случае повышения свертываемости крови следует назначать в дооперационном периоде антикоагулянты.

При операциях на К. с. применяют различные способы обезболивания, но чаще всего ингаляционный наркоз (см.). По специальным показаниям используют

Рис. 28. Схематическое изображение операций восстановления магистрального кровотока при сегментарной окклюзии артерий: а - обходное шунтирование; б - эндартериэктомия; в - резекция закупоренного сегмента артерии с ее протезированием (1 - закупоренный тромбом участок артерии, 2 - трансплантат, 3 - рассеченный участок артерии, 4 - удаленный участок артерии).

Показания к операциям на К. с. разнообразны, но показаниями к операциям артерий чаще всего служат сегментарные окклюзии артерий с проходимостью сосуда выше и ниже места закупорки. Другие показания- ранения К. с., их опухоли, варикозное расширение вен, тромбоэмболия легочной артерии и т. д. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью операций резекции закупоренного сегмента артерии с протезированием ее, обходного шунтирования и эндартериэктомии (рис. 28).

Для протезирования К. с. широко используют аутовену и синтетические протезы. Недостатком аутовены является ее малая пригодность для протезирования артерий большого калибра из-за отсутствия вен соответствующего диаметра, которые можно было резецировать без большого ущерба для организма. Кроме того, гистол, исследования в отдаленном послеоперационном периоде показали, что аутовена подвергается иногда соединительнотканному перерождению, что может явиться причиной тромбоза сосуда или образования аневризмы.

Применение синтетических протезов полностью себя оправдало при протезировании аорты и артерий большого диаметра. При протезировании артериальных сосудов меньшего диаметра (бедренные и подколенные артерии) результаты оказались значительно хуже, т. к. в этих областях имеются более благоприятные условия для возникновения тромбозов. Кроме того, отсутствие должной эластичности и растяжимости протеза ведет к частому тромбозу, особенно если трансплантат пересекает линию сустава.

Другим видом вмешательства, направленного па восстановление магистрального кровотока, является эндартериэктомия. Первую эндартериэктомию произвел Р. Дос Сантос (1947). Методы эндартериэктомии можно разделить условно на закрытые, полуоткрытые и открытые. Метод закрытой эндартериэктомии заключается в том, что операция производится специальным инструментом из поперечного разреза артерии. Полуоткрытая эндартериэктомия - это удаление внутренней оболочки из нескольких поперечных разрезов в артерии. Открытая эндартериэктомия предусматривает удаление измененной внутренней оболочки через продольную артериотомию над местом окклюзии.

В практику внедрена эндартериэктомия методом выворачивания, суть к-рого заключается в том, что после выделения артерии и пересечения дистальнее места окклюзии специальным инструментом отслаивают атеросклеротические бляшки вместе с измененной внутренней оболочкой, наружную и среднюю оболочки выворачивают наизнанку до конца бляшки. После этого артерию вворачивают вновь обратно и анастомозируют циркулярным ручным или механическим швом. Показанием к этому методу эндартериэктомии является сегментарная атеросклеротическая окклюзия незначительной протяженности.

При распространенных атеросклеротических окклюзиях без выраженной деструкции стенок сосуда выполняют эндартериэктомию методом выворачивания с последующей реимплантацией сосуда. При этом резецируют весь пораженный участок артериального ствола. Далее производят эндартериэктомию методом выворачивания. После обратного вворачивания артерии образованный аутотрансплантат проверяют на герметичность и двумя анастомозами конец в конец вшивают на прежнее место.

Значительная протяженность окклюзии с деструкцией стенки (кальциноз, язвенный атероматоз), артериит или гипоплазия сосуда служат показаниями к аутотрансплантации с эксплантацией. При данном методе используется трансплантат, состоящий из синтетического протеза, причем в местах физиол, сгибов, напр, под паховой связкой, располагается аутоартерия. Основное преимущество этого метода заключается в том, что в месте наибольшей травматизации сосуда (тазобедренный, коленный, плечевой суставы) проходит не аллопротез, а аутоартерия.

Широко разрабатываются вопросы оперативного лечения артериальной гипертензии, связанной с окклюзионными поражениями почечных артерий. Выбор оперативного вмешательства при данном заболевании зависит от причины и характера поражения. Способ чрезаортальной эндартериэктомии применим лишь при атеросклерозе, когда имеется сегментарное поражение устья почечных артерий. Поскольку атеросклероз является наиболее частой причиной реноваскулярной гипертензии, то этот способ находит наиболее широкое применение. При фибромускулярной дисплазии, поскольку патол, процесс может иметь разнообразный характер (тубулярный, мультифокальный и т. д.), диапазон оперативных вмешательств значительно шире и включает аутоартериальное протезирование почечной артерии, ее резекцию с анастомозом конец в конец и реимплантацию устья почечной артерии. При распространенном поражении почечной артерии на почве артериита наиболее целесообразными операциями остаются резекция почечной артерии с ее протезированием и операция аорторенального шунтирования. В качестве пластического материала используется аутоартериальный трансплантат из глубокой артерии бедра.

Реконструктивные операции на ветвях дуги аорты являются одним из новых и своеобразных видов хирургии сосудов. Наиболее доступны хирургической коррекции сегментарные окклюзии, расположенные в проксимальных отделах артериального русла. Основным видом реконструкции как при стенозах, так и при полных закупорках брахиоцефальных ветвей является эндартериэктомия.

Резекция пораженного участка артерии с пластикой ее допустима только в начальных отделах безымянной, общей сонной и подключичной артерий (до отхождения от них ветвей). Для успеха хирургического лечения данной патологии громадное значение имеет правильный выбор операционного доступа к ветвям дуги аорты.

Методы операций на венах и их особенности приведены в специальных статьях (см. Варикозное расширение вен , Перевязка кровеносных сосудов , Тромбофлебит , Флеботромбоз).

В послеоперационном периоде наиболее важными мероприятиями являются профилактика воспалительных осложнений, тромбозов и эмболий. Антикоагулянты (чаще всего гепарин) применяют спустя 24 часа после операции. Гепарин вводят внутривенно в дозе 2500- 3000 ЕД каждые 4-б час. в течение 3-5 дней. Желательно поддерживать время свертывания крови по Бюркеру в пределах 7-8 мин.

Результаты хирургического лечения ранений и заболеваний К. с. в общем благоприятные.

При лечении врожденных аномалий К. с. (аневризмы, артериовенозные соустья) летальности и ишемических осложнений почти не встречается, что связано с адекватным развитием в данных случаях коллатерального кровообращения и хорошей разработкой методов оперативных вмешательств.

Результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей К. с. зависят от локализации и распространенности поражения. Полного излечения обширных кожных гемангиом в ряде случаев добиться не удается. Оперативное лечение злокачественных ангиом нельзя признать удовлетворительным из-за быстрого роста, рецидивирования и метастазирования. Результаты лечения эндартериитов зависят от выраженности процесса. Лечение тромбофлебитов в связи с внедрением активных антикоагулянтов и совершенствованием хирургических методов значительно улучшилось.

Дальнейший прогресс сосудистой хирургии в значительной мере зависит от внедрения в практику новых методов ранней диагностики заболеваний К. с. и совершенствования оперативных методов лечения, и в первую очередь микрохирургии (см.).

Таблицы

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ СОСУДОВ ПО ВИДУ ПОВРЕЖДЕННОГО СОСУДА И ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ (из книги «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.»)

1. Ранение артерии	а) без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы (тромбоз сосуда) б) сопровождающееся первичным артериальным кровотечением в) с образованием пульсирующей артериальной гематомы (аневризмы)
2. Ранение вены	а) без первичного кровотечения и гематомы (тромбоз сосуда) б) сопровождающееся первичным венозным кровотечением в) с образованием венной гематомы
3. Ранение артерии вместе с веной	а) без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы (тромбоз сосудов) б) сопровождающееся первичным артериовенозным кровотечением в) с образованием пульсирующей артериовенозной гематомы (аневризмы)
4. Отрыв или размозжение конечности с повреждением сосудисто-нервного пучка

Таблица 2. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (по В. А. Корнилову)

Степень ишемии	Основные клинические признаки
Компенсированная (за счет окольного кровотока)	Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность	Угрозы гангрены конечности нет	Показаний к срочному восстановлению сосуда нет. Перевязка сосуда безопасна
Некомпенсированная (окольный кровоток недостаточен)	Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности наступает через 72 - 1 час после травмы	Конечность омертвеет в течение ближайших 6-10 час.	Показано экстренное восстановление сосуда
Необратимая	Развивается трупное окоченение мышц конечности	Гангрена конечности. Сохранение конечности невозможно	Показана ампутация. Восстановление сосуда противопоказано - возможна смерть от токсемии

Библиография:

Анатомия - Вишневский А. С. и Максименков А. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем, Л., 1949; Григорьева Т. А. Иннервация кровеносных сосудов, М., 1954, библиогр.; Догель И. М. Сравнительная анатомия, физиология и фармакология кровеносных и лимфатических сосудов, т. 1-2, Казань, 1903 -1904; Д о л-го-Сабуров Б. А. Очерки функциональной анатомии сосудистой системы, Л., 1961, библиогр.; Куприянов В. В. Пути микроциркуляции, Кишинев, 1969, библиогр.; Чернух А. М., Александров П. Н. и Алексеев О. В. Микроциркуляции, М., 1975, библиогр.; Angiologie, hrsg. v. М. Ratschow, Stuttgart, 1959; Blood vessels and lymphatics, ed. by D. I. Abramson, N. Y.- L., 1962; Cliff W. J. Blood vessels, Cambridge, 1976, bibliogr.; The peripheral blood vessels, ed. by J. L. Orbison a. D. E. Smith, Baltimore, 1963.

Патология - Аскерханов P. П. Хирургия периферических вен, Махачкала, 1973; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Зарецкий В. В. и В ы х о в с к а я А. Г. Клиническая термография, М., 1976, библиогр.; 3орин А. Б., Колесов Е. В. и Силин В. А. Инструментальные методы диагностики пороков сердца и сосудов, Л., 1972, библиогр.; И с а к о в Ю. Ф. и T и-х о н о в Ю. А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей, М., 1974, библиогр.; Клемент А. А. и Веденский А. Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей, Л., 1976; Князев М. Д. и Б e л о р у с о в О. С. Острые тромбозы и эмболии бифуркации аорты и артерий конечностей, Минск, 1977, библиогр.; Корнилов В. А. и Костюк Г. А* Отдаленные результаты лечения повреждений магистральных артерий конечностей, Вестн, хир., т. 116, № 2, с. 127, 1976; Краковский Н. И. и Та ран о вич В. А. Гемангиомы, М., 1974, библиогр.; Лыткин М. И. и К о л о м и e ц В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973, библиогр.; Милов анов А. П. Патоморфология ангиодисплазий конечностей, М., 1978; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг., т. 19, с. 26, М., 1955; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949, библиогр.; о н ж е, Наш опыт в экстренной хирургии сосудов, Хирургия, № 4, с. 9, 1975; Петровский Б. В., Беличенко И. А. и Крылов В.С. Хирургия ветвей дуги аорты, М., 1970, библиогр.; Петровский Б. В., К н я з e в М. Д. и С к у и-н я М. А. Операции при хронических окклюзиях аорто-бедренной зоны, Хирургия, № 1, с. 12, 1971; Реконструктивная хирургия, под ред. Б. В. Петровского, с. 107, М., 1971; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 57, М., 1976, библиогр.; Савельев В. С., Д у м-п e Э. П. и Я б л о к о в Е. Г. Болезни магистральных вен, М., 1972; Lehrbuch der Rontgendiagnostik, hrsg. v. H. R. Schinz u. a., Bd 4, T. 1, Stuttgart, 1968; Lou Gibson H. Photography by infrared, N. Y., 1978; L u z s a G. X-ray anatomy of the vascular system, Budapest, 1974; Vascular surgery, ed. by R. B. Rutherford, Philadelphia, 1977.

Б. В. Петровский, М. Д. Князев, В. С. Савельев; И. И. Дерябин, В. А. Корнилов (воен.), Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов (дет. хир.), В. В. Куприянов (ан.), И. Г. Ольховская (онк.), H. Е. Ярыгин (пат. ан.).

Функции кровеносных сосудов состоят в поддержании постоянного и непрерывного движения крови (оттока крови от сердца и возвращении ее к нему), распределения крови между разными органами и тканями и обеспечении их кровью в соответствии с их потребностями. Различные кровеносные сосуды выполняют неодинаковые функции,
ОС зависит от строения сосудов и их локализации по отношению к сердцу. По функциям выделяют амортизирующие сосуды, сосуды сопротивления, или резистивные, сфинктерных сосуды, обменные, емкостные и шунтирующие сосуды.
Амортизирующие сосуды – это сосуды эластичного типа – аорта легочная артерия. Благодаря хорошо выраженным упругим свойствам их стенки они сглаживают, амортизируют резкие колебания давления в артериальной системе при каждом выбросе сердцем крови и поддерживают непрерывный поток крови от аорты по всем сосудам.
Сосуды сопротивления (резистивные сосуды) – это преимущественно артерии мышечного типа – мелкие артерии и артериолы, которые оказывают наибольшее сопротивление движению крови. Сужаясь или расширяясь за счет сокращения или расслабления гладкой мускулатуры стенки, они меняют свое сопротивление и таким образом осуществляют перераспределение крови между органами и тканями. Конечно сопротивление движению крови поступают и другие кровеносные сосуды – магистральные артерии, капилляры, венулы и вены различного калибра. Но наибольший вклад в общий сосудистого сопротивления (почти 50%) создают конечные артерии и артериолы, почему их и назвали резистивными. Это прекапиллярные сосуды сопротивления. Капилляры тоже добавляют свою долю в общий сопротивления, тогда как сопротивление посткапиллярных сосудов – венул и вен очень незначительный – всего 6-7%.
Сосудисто-сфинктера – это участки артериол в месте отхождения от них капилляров, где находятся последние в артериальном русле гладенькомьзови клетки (всего 1-3), которые образуют сфинктер-образное кольцо. При их сокращении кольцо сжимается, и в капилляр перестает поступать кровь. Таким образом сосуды-сфинктеры регулируют количество открытых капилляров и их поверхность.
К обменных сосудов относятся сосуды, стенка которых лишена медиа и почти полностью адвентиции, благодаря чему через него может происходить обмен веществами между кровью и окружающими тканями. Это кровеносные капилляры и венулы, которые также не имеют гладенькомьзових клеток.
Емкостные, или аккумулирующие, сосуды. Этот тип сосудов включая мелкие, средние и крупные вены, их диаметр значительно больше, чем в соответствующих артерий, а кроме того, в зависимости от уровня давления в них они могут менять профиль поперечного сечения и, соответственно, свою емкость. Благодаря этому вены могут содержать довольно значительные объемы крови. Так, в условиях покоя организма в венах содержится более 70% общего объема крови, в артериях – 15 и в капиллярах – до 10% крови (табл.4.1.). Емкостного функцию выполняют также кровяные депо, которые, по сути, являются видоизмененными венами (см. ниже).
Шунтирующие сосуды, или артерио-венозные анастомозы – это довольно мелкие сосуды диаметром от 20 до 500 мкм с хорошо развитым мышечным слоем, которые соединяют артериолы с венулами. их функция заключается в шунтировании, опрокидывании артериальной крови в венозное русло в обход капилляров или поддержании обходного (коллатерального) кровотока в области ткани, где одна из сосудов была заблокирована тромбом или травмой. Они присутствуют в тех тканях, где по тем или иным причинам возникает необходимость прекратить движение крови через капилляры, не останавливая кровотока в данной области сосудистого русла. Например, в коже на холоде артерио-венозные анастомозы открываются, и кровь переходит из артерий в вены, не попадая в ближе к поверхности расположены капилляры, уменьшает потери тепла организмом. При необходимости отдать избыток тепла анастомозы, наоборот, закрываются, и тогда кровь течет через капилляры, идет теплоотдача, кожа приобретает розовый цвет.
Например, такие
органы, как селезенка, печень, легкие и кожа, несмотря на относительно небольшую массу, вместе вмещает почти половину всей крови организма и могут вытолкнуть от 40 до 75% удерживаемой в своих венах крови. В то же время в сосудах скелетных мышц и подкожной жировой ткани, масса которых достигает половины массы тела, содержится лишь четверть всей крови организма, и мобилизовать, то есть в случае необходимости эти ткани могут выбросить в кровеносное русло не более 5% удерживаемой крови. У человека кровяные депо менее развиты, но у большинства животных они могут содержать до 50% крови и при необходимости выбрасывать в сосудистое русло 25-30% всей крови организма.
Механизм депонирование крови во всех кровяных депо в принципе одинаков: тонкостенные мелкие сосуды – синусы, венулы или вены – легко растягиваются повышенным давлением и вмещает довольно значительные объемы крови. При этом сфинктера на выходе сосудов из органа, сокращаясь, частично или полностью перекрывают вены и обеспечивают содержание в органе депонированной крови. В случае необходимости (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, стресс) возбуждения симпатической нервной системы приводит к сужению депонированных сосудов, расслабление сфинктеров и выхода крови в сосудистое русло.
Селезенка. При массе, не превышает 1% массы тела человека, она удерживает около 15% всей крови и способна выбрасывать в системный кровоток до 75% депонированной крови. Кровь попадает в селезенки по одноименной артерии, расходится по ее капиллярах, а из них поступает в венозных синусов – тонкостенных образований, легко растягиваются и наполняются кровью. На границе между синусами и венулами находятся сфинктеры, которые при сокращении почти полностью перекрывают выход из синуса. Остается лишь узкая щель, сквозь которую постепенно профильтровывается плазма, а форменные элементы крови задерживаются. Капилляры, синусы и венулы селезенки не имеют мышечных клеток и способны к активному сокращению. Во время мобилизации депонированной крови под влиянием симпатической нервной системы раскрываются сфинктера и сокращаются гладкие мышцы соединительнотканной капсулы и трабекул, которые образуют каркас селезенки. В результате происходит быстрое изгнание обогащенной эритроцитами крови в венозное русло.
Печень также является важным депо крови. В ее сосудах, преимущественно воротной и печеночных венах и синусоида, содержится в
20% всей крови. Однако она не исключается из кровообращения, как это имеет место в селезенке, а постоянно, хоть и медленно, течет через печень. Скорость обновления крови в печени и процессы депонирования и мобилизации крови зависят от соотношения скоростей притока крови к печени и ее оттока. Последнее регулируется сфинктерами в печеночных венах. Адреналин и симпатические нервы раскрывают эти сфинктеры и сужают внутрипеченочные сосуды, что приводит к быстрому выбросу почти половины депонированной в печени крови. Гистамин, наоборот, сужает сфинктера и расширяет венозные сосуды печени, тем самым увеличивая объем депонированной крови в ней.
Легкие В легких содержится около 10% всей крови организма, причем распределяется она не только в венах, но также и в артериях, стенка которых значительно тоньше и способна больше растягиваться, чем в артериях большого круга. Мобилизация депонированной в легких крови происходит при физической нагрузке, гипоксии, но чаще всего это имеет место при ортостазе: переход человека из горизонтального положения в вертикальное головой вверх приводит к уменьшению объема крови в легких почти на 30%. При этом происходит выброс дополнительного объема крови в сосуды большого круга кровообращения. Когда человек ложится, кровенаполнение легких увеличивается, а объем циркулирующей крови соответственно уменьшается.
Кожа. Вены и капилляры кожи у человека могут содержать до 1 л крови. Депонирование крови кожей осуществляется не столько ради уменьшения объема циркулирующей крови, сколько для обеспечения терморегуляции. На холоде, когда возникает потребность уменьшить теплоотдачу, пре- и посткапиллярные сфинктера закрываются, а расположенные глубже в подкожной клетчатке артериовенозные анастомозы открываются и через них поддерживается кровообращение. Депонированные в капиллярах и венулах поверхностных слоев кожи кровь исключается из кровообращения и играет роль теплоизоляции. При необходимости отдать лишнее тепло кровоток в капиллярах кожи возрастает, но теперь кровь не депонируется, а быстро проходит сквозь капилляры в вены, отдает через поверхность тела свое тепло и возвращается к сердцу.

Анатомия сердца.

1. Общая характеристика сердечно-сосудистой системы и её значение.

2. Виды кровеносных сосудов, особенности их строения и функции.

3. Строение сердца.

4. Топография сердца.

1. Общая характеристика сердечно-сосудистой системы и её значение.

ССС включает в себя две системы: кровеносную (систему кровообращения) и лимфатическую (систему лимфообращения). Кровеносная система объединяет сердце и сосуды. Лимфатическая система включает разветвленные в органах и тканях лимфатические капилляры, лимфатические сосуды, лимфатические стволы и лимфатические протоки, по которым лимфа течет по направлению к крупным венозным сосудам. Учение о ССС называется ангиокардиологией .

Кровеносная система – одна из основных систем организма. Она обеспечивает доставку тканям питательных, регуляторных, защитных веществ, кислорода, отвод продуктов обмена, теплообмен. Представляет собой замкнутую сосудистую сеть, пронизывающую все органы и ткани, и имеющую центрально расположенное насосное устройство – сердце.

Виды кровеносных сосудов, особенности их строения и функции.

Анатомически кровеносные сосуды делятся на артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы и вены.

Артерии – это кровеносные сосуды, несущие кровь от сердца, независимо от того какая кровь: артериальная или венозная в них находится. Представляют собой цилиндрической формы трубки, стенки которых состоят из 3-х оболочек: наружной, средней и внутренней. Наружная (адвентициальная) оболочка представлена соединительной тканью, средняя – гладкомышечной, внутренняя – эндотелиальной (интима). Помимо эндотелиальной выстилки внутренняя оболочка большинства артерий имеет ещё внутреннюю эластическую мембрану. Наружная эластическая мембрана располагается между наружной и средней оболочками. Эластические мембраны придают стенкам артерий добавочную прочность и упругость. Самые тонкие артериальные сосуды называются артериолами . Они переходят в прекапилляры , а последние – в капилляры, стенки которых обладают высокой проницаемостью, благодаря чему происходит обмен веществами между кровью и тканями.

Капилляры – это микроскопические сосуды, которые находятся в тканях и соединяют артериолы с венулами через прекапилляры и посткапилляры. Посткапилляры образуются из слияния двух или нескольких капилляров. По мере слияния посткапилляров образуются венулы – самые мелкие венозные сосуды. Они вливаются в вены.

Вены – это кровеносные сосуды, несущие кровь к сердцу. Стенки вен гораздо тоньше и слабее артериальных, но состоят из тех же трех оболочек. Однако эластические и мышечные элементы в венах развиты меньше, поэтому стенки вен более податливы и могут спадаться. В отличие от артерий многие вены имеют клапаны. Клапаны представляют собой полулунные складки внутренней оболочки, которые препятствуют обратному току крови в них. Особенно много клапанов в венах нижних конечностей, в которых движение крови происходит против силы тяжести и создается возможность застоя и обратного тока крови. Много клапанов и в венах верхних конечностей, меньше – в венах туловища и шеи. Не имеют клапанов только обе полые вены, вены головы, почечные вены, воротная и лёгочные вены.

Разветвления артерий соединяются между собой, образуя артериальные соустья – анастомозы. Такие же анастомозы соединяют и вены. При нарушении притока или оттока крови по основным сосудам анастомозы способствуют движению крови в различных направлениях. Сосуды, обеспечивающие ток крови в обход основного пути называются коллатеральными (окольными) .

Кровеносные сосуды тела объединяют в большой и малый круги кровообращения . Кроме того, дополнительно выделяют венечный круг кровообращения .

Большой круг кровообращения (телесный) начинается от левого желудочка сердца, из которого кровь поступает в аорту. Из аорты через систему артерий кровь уносится в капилляры органов и тканей всего тела. Через стенки капилляров тела происходит обмен веществ между кровью и тканями. Артериальная кровь отдает тканям кислород и, насыщаясь углекислым газом, превращается в венозную. Заканчивается большой круг кровообращения двумя полыми венами, впадающими в правое предсердие.

Малый круг кровообращения (легочный) начинается легочным стволом, который отходит от правого желудочка. По нему кровь доставляется в систему легочных капилляров. В капиллярах легких венозная кровь, обогащаясь кислородом и освобождаясь от углекислого газа, превращается в артериальную. От лёгких артериальная кровь оттекает по 4 легочным венам в левое предсердие. Здесь заканчивается малый круг кровообращения.

Таким образом, кровь движется по замкнутой системе кровообращения. Скорость кровооборота по большому кругу – 22 секунды, по малому – 5 секунд.

Венечный круг кровообращения (сердечный) включает сосуды самого сердца для кровоснабжения сердечной мышцы. Он начинается левой и правой венечными артериями, которые отходят от начального отдела аорты – луковицы аорты. Протекая по капиллярам, кровь отдает в сердечную мышцу кислород и питательные вещества, получает продукты распада, и превращается в венозную. Почти все вены сердца впадают в общий венозный сосуд – венечный синус, который открывается в правое предсердие.

Строение сердца.

Сердце (cor ; греч. cardia ) – полый мышечный орган, имеющий форму конуса, верхушка которого обращена вниз, влево и вперед, а основание – вверх, вправо и назад. Сердце расположено в грудной полости между легкими, позади грудины, в области переднего средостения. Приблизительно 2/3 сердца находится в левой половине грудной клетки и 1/3 – в правой.

Сердце имеет 3 поверхности.Передняя поверхность сердца прилегает к грудине и реберным хрящам, задняя – к пищеводу и грудной части аорты, нижняя – к диафрагме.

На сердце также различают края (правый и левый) и борозды: венечную и 2 межжелудочковые (переднюю и заднюю). Венечная борозда отделяет предсердия от желудочков, межжелудочковые борозды разделяют желудочки. В бороздах располагаются сосуды и нервы.

Размеры сердца индивидуально различны. Обычно сравнивают размер сердца с величиной кулака данного человека (длина 10-15 см, поперечный размер – 9-11 см, переднезадний размер – 6-8 см). Масса сердца взрослого человека составляет в среднем 250-350 г.

Стенка сердца состоит из 3 слоёв :

- внутренний слой (эндокард) выстилает полости сердца изнутри, его выросты образуют клапаны сердца. Он состоит из слоя уплощённых тонких гладких эндотелиальных клеток. Эндокард образует предсердно-желудочковые клапаны, клапаны аорты, легочного ствола, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса;

- средний слой (миокард) является сократительным аппаратом сердца. Миокард образован поперечнополосатой сердечной мышечной тканью и является самой толстой и мощной в функциональном отношении частью стенки сердца. Толщина миокарда неодинакова: наибольшая – у левого желудочка, наименьшая – у предсердий.

Миокард желудочков состоит из трех мышечных слоев – наружного, среднего и внутреннего; миокард предсердий – из двух слоев мышц – поверхностного и глубокого. Мышечные волокна предсердий и желудочков берут начало от фиброзных колец, отделяющих предсердия от желудочков. фиброзные кольца располагаются вокруг правого и левого предсердно-желудочковых отверстий и образуют своеобразный скелет сердца, к которому относятся тонкие кольца из соединительной ткани вокруг отверстий аорты, легочного ствола и прилегающие к ним правый и левый фиброзные треугольники.

- наружный слой (эпикард) покрывает наружную поверхность сердца и ближайшие к сердцу участки аорты, легочного ствола и полых вен. Он образован слоем клеток эпителиального типа и представляет собой внутренний листок околосердечной серозной оболочки – перикарда. Перикард изолирует сердце от окружающих органов, предохраняет сердце от чрезмерного растяжения, а жидкость между его пластинками уменьшает трение при сердечных сокращениях.

Сердце человека продольной перегородкой разделено на 2 не сообщающиеся между собой половины (правую и левую). В верхней части каждой половины располагается предсердие (atrium) правое и левое, в нижней части – желудочек (ventriculus) правый и левый. Таким образом, сердце человека имеет 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка.

В правое предсердие поступает кровь из всех частей тела по верхней и нижней полым венам. В левое предсердие впадают 4 легочные вены, несущие артериальную кровь из лёгких. Из правого желудочка выходит легочной ствол, по которому венозная кровь поступает в лёгкие. Из левого желудочка выходит аорта, несущая артериальную кровь в сосуды большого круга кровообращения.

Каждое предсердие сообщается с соответствующим желудочком через предсердно-желудочковое отверстие, снабженное створчатым клапаном . Клапан между левым предсердием и желудочком является двустворчатым (митральным) , между правым предсердием и желудочком – трехстворчатым . Клапаны открываются в сторону желудочков и пропускают кровь только в этом направлении.

Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны , состоящие из трех полулунных заслонок и открывающиеся по направлению тока крови в этих сосудах. Особые выпячивания предсердий образуют правое илевое ушки предсердий . На внутренней поверхности правого и левого желудочков имеются сосочковые мышцы – это выросты миокарда.

Топография сердца.

Верхняя граница соответствует верхнему краю хрящей III пары рёбер.

Левая граница идёт по дугообразной линии от хряща III ребра до проекции верхушки сердца.

Верхушка сердца определяется в левом V межреберье на 1–2 см медиальнее левой среднеключичной линии.

Правая граница проходит на 2 см правее правого края грудины

Нижняя граница – от верхнего края хряща V правого ребра к проекции верхушки сердца.

Имеются возрастные, конституциональные особенности расположения (у новорождённых детей сердце лежит целиком в левой половине грудной клетки горизонтально).

Основными гемодинамическими показателями является объёмная скорость кровотока , давление в различных отделах сосудистого русла .

Артерии -- кровеносные сосуды, по которым кровь течет от сердца к органам и частям тела. Артерии имеют толстые стенки, состоящие из трех слоев. Наружный слой представлен соединительнотканной оболочкой и называется адвентицией. Средний слой, или медиа, состоит из гладкой мышечной ткани и содержит соединительнотканные эластические волокна. Внутренний слой, или интима, образован эндотелием, под которым находятся подэндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана. Эластические элементы артериальной стенки образуют единый каркас, работающий как пружина и обусловливающий эластичность артерий. В зависимости от кровоснабжаемых органов и тканей артерии делятся на париетальные (пристеночные), кровоснабжающие стенки тела, и висцеральные (внутренностные), кровоснабжающие внутренние органы. До вступления артерии в орган она называется экстраорганной, войдя в орган -- внутриорганной, или интраорганной.

В зависимости от развития различных слоев стенки выделяют артерии мышечного, эластического или смешанного типа. Артерии мышечного типа имеют хорошо развитую среднюю оболочку, волокна которой располагаются спирально по типу пружины. К таким сосудам относятся мелкие артерии. Артерии смешанного типа в стенках имеют примерно равное количество эластических и мышечных волокон. Это сонная, подключичная и другие артерии среднего диаметра. Артерии эластического типа имеют наружную тонкую и внутреннюю более мощную оболочки. Они представлены аортой и легочным стволом, в которые кровь поступает под большим давлением. Боковые ветви одного ствола или ветви различных стволов могут соединяться друг с другом. Такое соединение артерий до их распадения на капилляры получило название анастомоза, или соустья. Артерии, образующие анастомозы, называются анастомозирующими (их большинство). Артерии, не имеющие анастомозов, называются концевыми (например, в селезенке). Концевые артерии легче закупориваются тромбом и предрасположены к развитию инфаркта.

После рождения ребенка окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий увеличиваются, изменяется также уровень отхождения артериальных ветвей от магистральных сосудов. Разница между диаметром магистральных артерий и их ветвей вначале небольшая, но с возрастом увеличивается. Диаметр магистральных артерий растет быстрее, чем их ветвей. С возрастом увеличивается также окружность артерий, длина их возрастает пропорционально росту тела и конечностей. Уровни отхождения ветвей от магистральных артерий у новорожденных располагаются проксимальнее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше, чем у взрослых. Меняется также радиус кривизны дуг, образуемых сосудами. Пропорционально росту тела и конечностей и увеличению длины артерий меняется топография этих сосудов. По мере увеличения возраста меняется тип ветвления артерий: в основном с рассыпного на магистральный. Формирование, рост, тканевая дифференцировка сосудов внутриорганного кровеносного русла в различных органах человека протекает в процессе онтогенеза неравномерно. Стенка артериального отдела внутриорганных сосудов, в отличие от венозного, к моменту рождения уже имеет три оболочки. После рождения увеличивается длина и диаметр внутриорганных сосудов, число анастомозов, число сосудов на единицу объема органа. Особенно интенсивно это происходит до года и от 8 до 12 лет.

Наиболее мелкие разветвления артерий называются артериолами. Они отличаются от артерий наличием лишь одного слоя мышечных клеток, благодаря которому осуществляют регулирующую функцию. Артериола продолжается в прекапилляр, в котором мышечные клетки разрознены и не составляют сплошного слоя. Прекапилляр не сопровождается венулой. От него отходят многочисленные капилляры.

В местах перехода одного вида сосудов в другие концентрируются гладкомышечные клетки, образующие сфинктеры, которые регулируют кровоток на микроциркуляторном уровне.

Капилляры -- мельчайшие кровеносные сосуды с просветом от 2 до 20 мкм. Длина каждого капилляра не превышает 0,3 мм. Их количество очень велико: так, на 1 мм2 ткани приходится несколько сотен капилляров. Общий просвет капилляров всего тела в 500 раз больше просвета аорты. В покоящемся состоянии органа большая часть капилляров не функционирует и ток крови в них прекращается. Стенка капилляра состоит из одного слоя эндотелиальных клеток. Поверхность клеток, обращенная в просвет капилляра, неровная, на ней образуются складки. Это способствует фагоцитозу и пиноцитозу. Различают питающие и специфические капилляры. Питающие капилляры обеспечивают орган питательными веществами, кислородом и выносят из тканей продукты обмена. Специфические капилляры способствуют выполнению органом его функции (газообмен в легких, выделение в почках). Сливаясь, капилляры переходят в посткапилляры, которые по строению аналогичны прекапилляру. Посткапилляры сливаются в венулы с просветом 4050 мкм.

Вены -- кровеносные сосуды, которые несут кровь из органов и тканей к сердцу. Они, так же как и артерии, имеют стенки, состоящие из трех слоев, но содержат меньше эластических и мышечных волокон, поэтому менее упруги и легко спадаются. Вены имеют клапаны, которые открываются по току крови, что способствует движению крови в одном направлении. Клапаны представляют собой полулунные складки внутренней оболочки и обычно располагаются попарно у слияния двух вен. В венах нижней конечности кровь движется против действия силы тяжести, мышечная оболочка развита лучше и клапаны встречаются чаще. Они отсутствуют в полых венах (отсюда и их название), венах почти всех внутренних органов, мозга, головы, шеи и в мелких венах.

Артерии и вены обычно идут вместе, причем крупные артерии снабжаются одной веной, а средние и мелкие -- двумя венамиспутницами, многократно анастомозирующими между собой. В результате общая емкость вен в 10--20 раз превышает объем артерий. Поверхностные вены, идущие в подкожной клетчатке, не сопровождают артерии. Вены вместе с главными артериями и нервными стволами образуют сосудистонервные пучки. По функции кровеносные сосуды делятся на присердечные, магистральные и органные. Присердечные начинают и заканчивают оба круга кровообращения. Это аорта, легочный ствол, полые и легочные вены. Магистральные сосуды служат для распределения крови по организму. Это крупные экстраорганные артерии и вены. Органные сосуды обеспечивают обменные реакции между кровью и органами.

К моменту рождения сосуды развиты хорошо, причем артерии больше, чем вены. Строение сосудов наиболее интенсивно изменяется в возрасте от 1 годадо 3 лет. В это время усиленно развивается средняя оболочка, окончательно форма и размеры кровеносных сосудов складываются к 1418 годам. Начиная с 4045 лет внутренняя оболочка утолщается, в ней откладываются жироподобные вещества, появляются атеросклеротические бляшки. В это время стенки артерий склерозируются, просвет сосудов уменьшается.

Общая характеристика органов дыхания. Дыхание плода. Легочная вентиляция у детей разного возраста. Возрастные изменения глубины, частоты дыхания, жизненной емкости легких, регуляция дыхания.

Органы дыхания обеспечивают поступление в организм кислорода, необходимого для процессов окисления, и выделение углекислого газа, являющегося конечным продуктом обменных процессов. Потребность в кислороде для человека важнее, чем потребность в пище или воде. Без кислорода человек погибает в течение 57 мин, в то время как без воды он может прожить до 710 дней, а без пищи -- до 60 дней. Прекращение дыхания ведет к гибели прежде всего нервных, а затем и других клеток. В дыхании выделяют три основных процесса: обмен газов между окружающей средой и легкими (внешнее дыхание), обмен газов в легких между альвеолярным воздухом и кровью, обмен газов между кровью и межтканевой жидкостью (тканевое дыхание).

Фазы вдоха и выдоха составляют дыхательный цикл. Изменение объема грудной полости совершается за счет сокращений инспираторных и экспираторных мышц. Основной инспираторной мышцей является диафрагма. Во время спокойного вдоха купол диафрагмы опускается на 1,5 см. К инспираторным мышцам относятся также наружные косые межреберные и межхрящевые, при сокращении которых ребра поднимаются, грудина смещается вперед, боковые части ребер отходят в стороны. При очень глубоком дыхании в акте вдоха участвует ряд вспомогательных мышц: грудиноключичнососцевидные, лестничные, большая и малая грудные, передняя зубчатая, а также мышцы, разгибающие позвоночник и фиксирующие плечевой пояс (трапециевидная, ромбовидная, поднимающая лопатку).

При активном выдохе сокращаются мышцы брюшной стенки (косые, поперечная и прямая), в результате уменьшается объем брюшной полости и повышается давление в ней, оно передается на диафрагму и поднимает ее. Вследствие сокращения внутренних косых и межреберных мышц опускаются и сближаются ребра. К вспомогательным экспираторным мышцам относятся мышцы, сгибающие позвоночник.

Дыхательные пути образуются носовой полостью, носо и ротоглоткой, гортанью, трахеей, бронхами различных калибров, включая бронхиолы.

Кровеносные сосуды

Кровеносные сосуды - эластичные трубчатые образования в теле животных и человека, по которым силой ритмически сокращающегося сердца или пульсирующего сосуда осуществляется перемещение крови по организму: к органам и тканям по артериям, артериолам, артериальным капиллярам, и от них к сердцу - по венозным капиллярам, венулам и венам.

Классификация сосудов

Среди сосудов кровеносной системы различают артерии, артериолы, капилляры, венулы, вены и артериоло-венозные анастомозы; сосуды системы микроциркуляторного русла осуществляют взаимосвязь между артериями и венами. Сосуды разных типов отличаются не только по своей толщине, но и по тканевому составу и функциональным особенностям.

К сосудам микроциркулярного русла относятся сосуды 4-х видов:

Артериолы, капилляры, венулы, артериоло-венулярные анастомозы (АВА)

Артериями называются сосуды, по которым кровь течет от сердца к органам. Самый крупный из них - аорта. Она берет начало от левого желудочка и разветвляется на артерии. Распределяются артерии в соответствии с двусторонней симметрией тела: в каждой половине есть сонная артерия, подключичная, подвздошная, бедренная и т.д. От них отходят более мелкие артерии к отдельным органам (костям, мышцам, суставам, внутренним органам). В органах артерии ветвятся на сосуды еще более мелкого диаметра. Самые мелкие из артерий называются артериолами. Стенки артерий довольно толстые и упругие и состоят из трех слоев:

• 1) наружного соединительно-тканного (выполняет защитные и трофические функции),
• 2) среднего, сочетающего комплексы гладкомышечных клеток с коллагеновыми и эластическими волокнами (состав этого слоя определяет функциональные свойства стенки данного сосуда) и
• 3) внутреннего, образованного одним слоем эпителиальных клеток

Артерии по функциональным свойствам можно разделить на амортизирующие и резистивные. К амортизирующим сосудам относят аорту, легочную артерию и прилежащие к ним участки крупных сосудов. В их средней оболочке преобладают эластические элементы. Благодаря такому приспособлению сглаживаются возникающие во время регулярных систол подъемы артериального давления. Резистивные сосуды - концевые артерии и артериолы - характеризуются толстыми гладкомышечными стенками, способными при крашении изменять величину просвета, что является основным механизмом регуляции кровоснабжения различных органов. Стенки артериол перед капиллярами могут иметь локальные усиления мышечного слоя, что превращает их в сосуды-сфинктеры. Они способны изменять свой внутренний диаметр, вплоть до полного перекрывания поступления крови через этот сосуд в капиллярную сеть.

По строению стенок артерии делятся на 3 типа: эластического, мышечно-эластического, мышечного типа.
Артерии эластичес-кого типа	1. Это самые крупные артерии - аорта и лёгочный ствол. 2. а) В связи с близостью к сердцу, здесь особенно велики перепады давления. б) Поэтому требуется высокая эластичность - способность растягиваться при систоле сердца и возвращаться в исходное состояние при диастоле. в) Соответственно, во всех оболочках содержится много эластических элементов.
Артерии мышечно-эластического типа	1. Сюда относятся крупные сосуды, отходящие от аорты: -сонные, подключичные, подвздошные артерии 2. В их средней оболочке содержится примерно поровну эластических и мышечных элементов.
Артерии мышечного типа	1. Это все остальные артерии, т.е. артерии среднего и мелкого калибра. 2. а). В их средней оболочке преобладают гладкие миоциты. б).Сокращение этих миоцитов "дополняет" сердечную деятельность:поддерживает давление крови и сообщает ей дополнительную энергию движения.

Капилляры - самые тонкие кровеносные сосуды в организме человека. Их диаметр составляет 4-20 мкм. Наиболее густую сеть капилляров имеют скелетные мышцы, где в 1мм3 ткани их насчитывается более 2000. Скорость кровотока в них очень медленная. Капилляры относятся к обменным сосудам, в которых происходит обмен веществ и газов между кровью и тканевой жидкостью. Стенки капилляров состоят из одного слоя клеток эпителия и звездчатых клеток. Способность к сокращению у капилляров отсутствует: величина их просвета зависит от давления в резистивных сосудах.

Перемещаясь по капиллярам большого круга кровообращения, артериальная кровь постепенно превращается в венозную, поступающую в более крупные сосуды, составляющие венозную систему.

В кровеносных капиллярах вместо трёх оболочек - три слоя,

а в лимфатическом капилляре - вообще только один слой.

Вены - это сосуды, по которым кровь оттекает от органов и тканей к сердцу. Стенка вен, как и артерий, трехслойная, но средний слой значительно тоньше и содержит гораздо меньше мышечных и эластических волокон. Внутренний слой венозной стенки может образовывать (особенно в венах нижней части тела) карманоподобные клапаны, препятствующие обратному току крови. Вены могут вмещать и выбрасывать большие количества крови, способствуя тем самым ее перераспределению в организме. Крупные и мелкие вены составляют емкостное звено сердечно-сосудистой системы. Наиболее емкими являются вены печени, брюшной полости, сосудистого русла кожи. Распределение вен также соответствует двусторонней симметрии тела: каждая сторона имеет по одной крупной вене. От нижних конечностей венозная кровь собирается в бедренные вены, которые объединяются в более крупные подвздошные, дающие начало нижней полой вене. От головы и шеи венозная кровь оттекает по двум парам яремных вен, по паре (наружная и внутренняя) с каждой стороны, а от верхних конечностей по подключичным венам. Подключичные и яремные вены в конечном итоге образуют верхнюю полую вену.

Венулы -- мелкие кровеносные сосуды, обеспечивающие в большом круге отток обедненной кислородом и насыщенной продуктами жизнедеятельности крови из капилляров в вены.