Саратовский государственный медицинский университет.

Кафедра общей хирургии.

по военно-полевой хирургии для студентов IV курса стоматологи­ческого факультета.

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА.

Саратов, 2000 год.

Учебная цель : ознакомить студентов с особенностями боевых пов­реждений головы, шеи, позвоночника - клиникой, диагностикой, помощью на этапах медицинской эвакуации, основами специализированного лечения.

Учебное время - 2 часа (90 минут).

Учебно-материальное обеспечение :

1). Слайды:

Классификация и схемы ранений черепа, операции на черепе.

Классификация ранений лица и челюстей, оказание медицинской помощи, пример операции.

Классификация боевых повреждений шеи, примеры медицинской помощи и лечения.

Классификация боевых повреждений позвоночника и спинного мозга, примеры медицинской помощи и лечения.

1). Учебник "Военно-полевая хирургия". Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов, 1995 г., главы 12,13.

2). Учебник "Военно-полевая хирургия". К.М.Лисицын, Ю.Г.Шапош­ников, 1982 г., главы 11, 14, 15.

3). Учебники по военно-полевой хирургии предыдущих лет издания.

ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ.

Введение - 3 мин.

1. Ранения и закрытые повреждения черепа

и головного мозга - 35 мин.

2. Ранения и закрытые повреждения шеи и челюстей - 30 мин.

3. Ранения и закрытые повреждения позвоночника

и спинного мозга - 20 мин.

Заключение - 2 мин.

1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Боевые повреждения черепа и головного мозга могут быть в виде закрытых травм и огнестрельных ранений. При применении ядерного оружия количество закрытых травм значительно увеличится, они составят третью часть всех повреждений черепа и головного мозга. В период ВОВ ранения этой локализации наблюдались у 6% раненых.

Закрытые травмы черепа и головного мозга.

Возникают такие повреждения вследствие разрушения зданий и оборонительных сооружений, опрокидывании транспортных средств. Тяжелая закрытая травма черепа, особенно с переломом костей, сочетается, как правило, с повреждением головного мозга, которое может быть в виде сотрясения головного мозга, ушиба мозга и его сдавления (см. схему 1). Сотрясение мозга относится к категории обратимых повреждений, при ко­торых нет локальных (очаговых) мозговых симптомов. Проявляется общими симптомами: потеря сознания разной продолжительности, головная боль, может быть рвота.

При ушибе (контузии) мозга кроме общих наблюдаются очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга: афазия, нарушение слуха, зрения; характерны локальные парезы и парали­чи в зонах иннервации пораженных черепномозговых нервов и двигательных центров головного мозга. Ушиб мозга сопровождается обычно кровоизлия­нием в ткань мозга и по тяжести клинического течения может быть трех степеней (см. схему 1). Как правило, наблюдается более длительная по­теря сознания, повторная мозговая рвота.

Сдавление головного мозга , особенно нарастающее, весьма опас­но, так как быстро может привести к летальному исходу. Вызывается сдавление вследствие посттравматического нарастающего отека мозга с его набуханием. Это может наблюдаться на фоне ушиба мозга. Последний может сдавливаться костными отломками при вдавленных переломах костей черепа. Весьма опасно сдавление внутричерепной гематомой, возникающей вследствие повреждения мозговых сосудов. Различают эпидуральную, суб­дуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую гематому. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика нарастающего сдавления головного мозга, обеспечивающая раннюю операцию в интересах спасения жизни пост­радавшего.

Клиническая симптоматика сдавления головного мозга в динамике представлена на схеме 2. Нередко наблюдается "светлый промежуток": после потери сознания, связанной с травмой, сознание восстанавливает­ся, однако затем вновь утрачивается через несколько часов. Кроме обще­мозговых симптомов наблюдаются очаговые в виде анизокории (разная ши­рина зрачков правого и левого глаза с расширением его на стороне пора­жения). Повторная мозговая рвота. Характерны нарастающая брадикардия (в отличие от шока и других тяжелых состояний), нормальное или повы­шенное артериальное давление. Снижаются или отсутствуют корнеальные рефлексы.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга.

Огнестрельные ранения черепа, в том числе проникающие с пов­реждением головного мозга, не обязательно приводят к быстрой гибели раненого. Своевременной организацией помощи раненых во многих случаях удается спасти. При проникающих ранениях повреждается внутренняя плас­тинка костей черепа и твердая мозговая оболочка. Различают сквозные, слепые и касательные проникающие ранения черепа. Наблюдаются также и внутренние рикошетирующие ранения.

Различают 5 периодов течения огнестрельных ранений черепа и головного мозга. Начальный (острый) период сопровождается острым вос­палением, кровотечением из раны, отеком и набуханием головного мозга с выпячиванием его в рану. Второй период (ранних реакций и осложнений) начинается с 3-го дня, продолжается несколько недель. Может продол­жаться отек мозга, особенно при присоединении микробного воспаления: нагноения раны, гнойников мозга, менингитов, менингоэнцефалитов. Общее состояние ухудшается, повышается температура тела, могут усиливаться очаговые неврологические симптомы.

Третий период (ликвидации ранних осложнений) начинается через 3-4 недели - отграничиваются очаги инфекции, очищается рана мозга. Четвертый период может продолжаться 2-3 года. Это период поздних ос­ложнений . Могут возникать обострения воспалительного процесса. Период отдаленных последствий может длиться десятки лет в виде травматической эпилепсии, арахноидита, водянки головного мозга.

Помощь на этапах медицинской эвакуации при повреждениях головного мозга.

Доврачебная помощь заключается в наложении асептической повяз­ки. В бессознательном состоянии раненого следует транспортировать на боку в целях предотвращения аспирации рвотных масс. А рвота у этих ра­неных может возникать в любое время повторно. При западении языка в рот вводят воздуховод, который имеется в сумке медицинской войсковой (у санитара, санинструктора). При ранении сонной артерии и ее наружной ветви накладывают жгут на шею с противоупором на здоровой стороне под­нятой рукой, доской, лестничной шиной. А под жгут на поврежденной сто­роне в проекции артерии подкладывают скатанную головку бинта или плот­ный ватно-марлевый валик для локального давления на артерию.

В МПП очищают воздухоносные пути от рвотных масс, вводят воз­духовод при западении языка или прошивают язык толстой лигатурой, ко­торую с натяжением фиксируют вокруг шеи или к одежде.

В омедб (ОМО) оказывается квалифицированная медицинская по­мощь . Раненых с нарастающим сдавлением головного мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом), значительным наружным кровотечением, аспирацией рвотных масс направляют в операционную или перевязочную для проведения соответствующих операций: трепанации черепа с удалением ге­матомы и остановкой кровотечения, наложением трахеостомы и др. При вы­раженном отеке головного мозга - в палату интенсивной терапии для про­ведения дегидратационной терапии (гипертонические растворы внутривен­но, диуретики). Остальных тяжелораненых после оказания помощи в сорти­ровочной (антибиотики, исправление повязки) - направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Легкораненых направляют в госпиталь легкораненых.

После проведенной трепанации черепа раненых направляют в госпи­тальное отделение в связи с их нетранспортабельностью. В специализиро­ванном госпитале проводится лечение раненых в полном объеме.

2. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ И ЧЕЛЮСТЕЙ.

Ранения огнестрельные шеи и челюстей имеют много общего в воз­никновении осложнений - кровотечение, асфиксия, нарушение приема пищи и другие. Возможны и одновременные ранения шеи и челюстей одним раня­щим снарядом. Помощь и лечение приходится проводить как хирургам, так и стоматологам, а также отоларингологам. Специфическим осложнением этих ранений является асфиксия. Без оказания экстренной помощи такие раненые погибают вскоре после ранения. Асфиксия развивается вследствие дислокации (смещения) костных отломков челюстей, а также фиксированно­го к ним языка, который закрывает вход в гортань, препятствуя прохож­дению воздуха в трахею во время акта вдоха (см. схему 3). Может раз­виться асфиксия вследствие обтурации верхних дыхательных путей костны­ми отломками, частью разорванного языка, оторванными другими мягкими тканями или инородными телами, а также от развития стеноза ротоглотки нарастающей гематомой в окружающих тканях. Наиболее часто асфиксию вы­зывает аспирация крови, поступающей в трахею из ротовой полости.

Ранения шеи могут сопровождаться массивным кровотечением при повреждении магистральных сосудов (сонной артерии и ее ветвей), щито­видной железы, которая обильно кровоснабжается (см. схему 4). Повреж­дение крупных вен шеи, кроме кровотечения, может приводить к возникно­вению воздушной эмболии вследствие присасывающего действия грудной по­лости в моменты вдоха. Воздух засасывается в вены и через правые отде­лы сердца попадает в малый круг кровообращения, эмболизируя легочные артерии, усугубляя дыхательную недостаточность. Наблюдаются также про­никающие ранения трахеи, гортани, глотки, пищевода, приводящие к раз­витию тяжелых осложнений, в том числе и смертельных. К развитию неиз­бежной асфиксии приводят ранения со значительным кровотечением в тра­хею. Кровь и ее сгустки закупоривают просвет трахеи и бронхов, насту­пает асфиксия и быстрая смерть раненого. Такой вид асфиксии имеет мно­го общего с ее генезом при ранении челюстей.

Ранение гортани, трахеи сопровождается, как правило, выражен­ным кашлем из-за затекания крови в трахею. Через рану шеи выделяется при кашле пенистая кровь и воздух. Возможно развитие подкожной эмфизе­мы на шее с распространением ее на лицо, грудь. При кашле поступающий под давлением из раны трахеи воздух проникает в подкожную клетчатку и межфасциальные промежутки шеи. Ранение пищевода проявляется периоди­ческим выделением из раны слюны, смешанной с кровью. Ранение глотки и пищевода часто сочетается с повреждением гортани и трахеи, расположен­ных близко друг к другу и повреждаемых одной и той же пулей или оскол­ком. Обширные ранения шеи и челюстей нередко сопровождаются травмати­ческим шоком.

На поле боя оказывается само- и взаимопомощь имеющимися инди­видуальными средствами. Внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком, накладывают повязку индивидуальным перевязочным пакетом. При развитии асфиксии вследствие дислокации отломков нижней челюсти или кровотече­ния в трахею элементарную помощь можно оказать, уложив раненого лицом вниз на скатку шинели или другой твердый предмет под грудь, опираясь лбом в верхнюю полуокружность скатки шинели или другой твердый предмет (противогаз). Такое положение обеспечит стекание крови из раны шеи или ротовой полости наружу, не затекая в трахею. Для фиксации западающего языка его прокалывают насквозь безопасной булавкой, которую, подтяги­вая язык, прикрепляют к одежде бинтом или вокруг шеи. Язык вытягивают до уровня передних зубов. Голову на скатке шинели удобнее укладывать не строго вниз лицом, а несколько повернув ее на бок.

Сильное кровотечение из сонной артерии и ее крупных ветвей ре­ально удается остановить прижатием сосуда пальцем к поперечным отрост­кам шейных позвонков у переднего края кивательной мышцы на середине ее длины. Если помощь оказывает подготовленный санинструктор или фель­дшер, то он на шею накладывает жгут, поместив под него в проекции пов­режденной артерии валик из индивидуального перевязочного пакета, а на противоположной стороне шеи под жгут подкладывают лестничную шину с опором ее на надплечье и боковую поверхность головы. Вместо шины можно использовать для противоупора поднятую кверху руку (плечо). Противоу­пор под жгут необходим для предотвращения сдавления сосудов шеи на не­поврежденной стороне.

Первая врачебная помощь.

Раненых в состоянии асфиксии или при ее угрозе, с продолжаю­щимся кровотечением и со жгутом направляют в перевязочную в первую очередь. Кровотечение останавливают наложением лигатуры или зажима на видимый поврежденный сосуд в ране. Чаще же приходится осуществлять ту­гое бинтование раны марлевыми салфетками с наложением швов на кожную рану над тампонами.

При асфиксии вследствие продолжающегося кровотечения в трахею производят экстренную трахеостомию или, что проще технически, кри­ко-коникотомию. Последняя менее опасна, так как на уровне перстневид­ного хряща нет щитовидной железы, повреждение которой чревато значи­тельным кровотечением. Производят продольно кожный разрез на шее спе­реди по средней линии на уровне перстневидного хряща (расположен под нижним краем щитовидного хряща). Обнажают и пересекают в вертикальном направлении перстневидный хрящ. Конусовидную связку (между перстневид­ным и щитовидным хрящами) рассекают поперечно, т.е. в горизонтальном направлении. Через образовавшуюся Т-образную рану гортани вставляют трахеотомическую трубку в трахею с использованием трахеотомического расширителя или обычного зажима Бильрота. Трубку подшивают двумя лига­турами к коже или фиксируют тесьмой вокруг шеи.

Через трахеотомическую трубку можно отсосать кровь из трахеи, обеспечить ингаляции кислорода. Затем осуществляется тугое тампониро­вание ротовой полости салфетками с целью остановки кровотечения. Пов­режденная челюсть фиксируется стандартной подбородочной шиной. По по­казаниям проводятся противошоковые мероприятия: промедол, струйное внутривенное введение полиглюкина. Вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Эвакуация в первую очередь.

При ранении передней стенки трахеи можно использовать имеющую­ся рану для введения трахеотомической трубки. Если использовать для этой цели имеющуюся рану невозможно, то ниже нее накладывают типичную трахеостому. При ранении пищевода кожную рану, через которую выделяет­ся слюна, не следует тампонировать, иначе слюна будет попадать в ткани шеи, вызывая развитие флегмоны, гнойного медиастенита. Если нет проти­вопоказаний по характеру ранения, то в желудок вводят назогастральный зонд, по которому можно осуществлять питание раненого.

Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).

Здесь осуществляется окончательная остановка кровотечения пу­тем наложения сосудистого шва, перевязки поврежденного сосуда, наложе­ние временного эндопротеза артерии. Если невозможно остановить крово­течение обработкой сосуда в ране, то производят перевязку наружной сонной артерии на протяжении.

При асфиксии вследствие затекания крови, обтурации инородными телами, дислокации отломков и языка проводят меры по надежному устра­нению этих причин. Освобождают ротовую полость от инородных тел. Если не была наложена трахеостома, то ее накладывают. При продолжающемся кровотечении в ротовую полость и трахею накладывают трахеостому, вво­дят назогастральный зонд, а ротовую полость или рану шеи туго тампони­руют для остановки кровотечения. Челюсти иммобилизируют подбородочной шиной.

Если состояние раненого позволяет и нет продолжающегося крово­течения в ротовую полость, то осуществляют иммобилизацию челюстей на­зубными проволочными лигатурами. Полную хирургическую обработку ран здесь обычно не производят, за исключением жизненных показаний (асфик­сия, кровотечение). Питание раненых осуществляется через назогастраль­ный зонд или поильником. При ранении пищевода вводят назогастральный зонд для питания раненого.

Специализированная помощь оказывается в госпиталях для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь осуществляется радикальная хирурги­ческая обработка ран, репозиция и лечебная фиксация переломов челюс­тей, лечение возникших осложнений. На лице мягкие ткани иссекаются экономно. Здесь обычно хорошее кровоснабжение и заживление. Широко применяются антибиотики, вакуумное дренирование ран. Отломки нижней челюсти фиксируют проволокой, спицами, скобами. Применяют пластическое закрытие дефектов мягких тканей лица.

Свежие небольшие раны пищевода после иссечения краев ушивают двухрядными швами. К швам подводят дренажные трубки. Кожную рану не ушивают. Большие дефекты пищевода не ушивают, рану мягких тканей рас­секают для обеспечения свободного оттока слюны и экссудата с последую­щим формированием эзофагостомы. Питание осуществляется через назогаст­ральный зонд.

3. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

В период ВОВ огнестрельные ранения позвоночника наблюдались в1,5% от всех раненых. Нередко такие ранения были сочетанными с повреж­дениями органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, шеи. К проникающим относятся ранения, при которых повреждается позво­ночный канал и твердая мозговая оболочка спинного мозга. Закрытые пов­реждения позвоночника проявляются в виде переломов тел позвонков, ду­жек, остистых отростков, поперечных отростков или переломовывихов. Ра­нения и закрытые травмы могут сопровождаться повреждением спинного мозга в виде сотрясения, ушиба, сдавления, разрыва.

Нарушение проводимости спинного мозга возможно не только вследствие его разрыва, но и от ушиба силой бокового удара пули или осколка, обладающего большой кинетической энергией, даже при паравер­тебральных ранениях. Разрыв спинного мозга проявляется параличами ко­нечностей ниже уровня повреждения, нарушением функции тазовых органов, быстрым развитием пролежней и отеков нижних конечностей. Затем присое­диняется восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга без его разры­ва (ушиб, сдавление) может протекать в виде разной степени невроло­гических расстройств. Повреждение шейного отдела спинного мозга сопро­вождается, кроме того, нарушением функции дыхания, тетраплегией и обычно заканчивается летальным исходом.

В клиническом течении ранений и закрытых повреждений спинного мозга выделяют 4 периода. I период , продолжительностью 1-3 суток, про­является спинальным шоком с развитием параличей, нарушением чувстви­тельности ниже уровня ранения, задержкой мочи. Эти симптомы еще не свидетельствуют о разрыве спинного мозга, так как могут наблюдаться и при ушибе или отеке мозга, сдавлении его отломками, гематомой.

II период - ранний (2-3 недели). Нарушения проводимости спин­ного мозга продолжаются. Возможно развитие осложнений: менингита, мие­лита, флегмоны, цистита, пиелита, пролежней. При легком повреждении - постепенно восстанавливается проводимость.

III период - промежуточный (2-3 месяца). При разрыве мозга - спастические параличи, уросепсис, истощение. При ушибах мозга - посте­пенное восстановление проводимости. IV период - поздний, длится 2-5 лет. Продолжается восстановление функций. Возможны менингиты, арахнои­диты, обострение пиелоциститов, остеомиелитов.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основы­вается на определении направления раневого канала и обстоятельств зак­рытой травмы, данных неврологического и рентгенологического исследова­ний. Проходимость субарахноидального пространства и изменения в цереб­роспинальной жидкости проверяют при спинномозговой пункции. Блок субарахноидального пространства может быть связанным со сдавлением отлом­ками, гематомой, отеком, смещением позвонков, переломовывихом их, внутримозговым кровоизлиянием. Точной диагностике уровня окклюзии субарахноидального пространства помогает контрастная миелография или пневмомиелография.

Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.

На поле боя на рану накладывают асептическую повязку, вводят промедол. Вынос и вывоз с поля боя на жестких носилках, волокушах, де­ревянных щитах. На обычных носилках раненого укладывают на живот, подкладывая под верхнюю часть туловища скатку шинели или вещевой ме­шок. Вынос в положении на спине с помощью плащпалатки или, удерживая за верхние и нижние конечности, может привести ко вторичному смещению позвонков и их отломков, к дополнительному повреждению спинного мозга.

Первая врачебная помощь (в МПП). В перевязочную направляют ра­неных с продолжающимся кровотечением, ликворреей, тяжелым шоком, за­держкой мочеиспускания. Наружное кровотечение останавливают тампонадой раны. При тяжелом шоке вводят внутривенно полиглюкин, анальгетики. При переломах шейных позвонков накладывают иммобилизирующую повязку Башма­кова: одну лестничную шину укладывают, моделируя по задней поверхности головы, шеи и спины, вторую - сверху и по боковым поверхностям головы с переходом на надплечье с обеих сторон. Обязательно проверяют напол­нение мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания мочу выводят кате­тером.

Дальнейшая эвакуация раненых производится на щите или на 3-4 связанных друг с другом лестничных шинах, уложенных для жесткости на обычные носилки. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам.

Квалифицированная помощь (омедб, ОМО).

Раненых с сочетанными ранениями и массивным внутренним крово­течением, наружным кровотечением, ликворреей направляют в операционную в первую очередь. Им производят лапаротомию или торакотомию с останов­кой кровотечения; ламинэктомию с лигированием сосудов и ушиванием мяг­ких тканей для устранения ликворреи. Раненых с симптомами выраженного сдавления спинного мозга - направляют в операционную во вторую очередь для ламинэктомии и освобождения мозга от сдавления. Раненых с перело­мами шейных позвонков без иммобилизации, с задержкой мочи направляют в перевязочную во вторую очередь, где накладывают повязку Башмакова, вы­пускают мочу. Эвакуация раненых производится на щите.

Специализированная помощь осуществляется в специальном госпи­тале для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь есть возможность осуществить рентгенологическое обследование раненых. Производится пер­вичная хирургическая обработка огнестрельных ран, ламинэктомия с осво­бождением спинного мозга от сдавления костными отломками, гематомой, сместившимися позвонками, инородными телами. Проводится лечение ослож­нений огнестрельных ран: нагноений раны, гнойного менингита, цистита, пиелита. При стойком нарушении мочеиспускания накладывают эпицистосто­му. Лечение компрессионных переломов тел позвонков проводится методом длительной реклинации на щите с жестким валиком на уровне поврежденных позвонков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ранения головы относятся к сложным, часто сочетанным поврежде­ниям нескольких органов, относящихся к компетенции разных специалис­тов: нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога, окулиста. На передовых этапах медицинской эвакуации помощь заключается преимущественно в уст­ранении патологических нарушений, явно угрожающих жизни раненого (кро­вотечение, асфиксия, сдавление головного мозга, шок) и в проведении мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых осложнений. Лече­ние в полном объеме проводится в госпитальной базе. Важное значение имеет организация правильной эвакуации раненого (транспортировки), по­ложение его на носилках. Знание этих вопросов необходимо для врачей всех специальностей. Это же относится к оказанию экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях.

Методическая разработка

Для учащихся

Специальность

Квалификация:

Семестр- 5 (7) семестр

Курс- 4

По дисциплине -«Хирургические болезни»

По теме -

Алматы, 2015 г.

Уход за больными с повреждениями и заболеваниями ротовой полости.

Во избежании аспирации проглатывания слизи крови и некротических масс следует придавать больным полусидячее положение. Кроме обычных перевязок необходимо систематическое промывание слабым раствором дезинфицирующих средств.

Промывание осуществляют из шприца, резинового баллона. При промывании под подбородок подставляют лоток.

Промывание производят 4-5 раз в день. Больным назначают полужидкую питательную пищу. Для питания больных используют специальные поильники с длинными носиками. На носик одевают резиновую трубку, которую вводят в рот больного.

При двух челюстном шинировании обе челюсти находятся в сомкнутом состоянии, резиновую трубку проводят через дефект в зубном ряду или позади последнего коренного зуба.

Заболевания и повреждения пищевода

Перфорация стенки пищевода Причины- опухоли, ожогах, пептическая язва и т.д. Клиника боль при глотании, подкожная эмфизема, эзофагит, медиастенит, кровотечение. Диагностика обзорная рентгеноскопия и рентгенография, эзофагоскопия. Лечение консервативное(исключение питания через рот, парентеральное питание, антибиотики). При обширных повреждениях пищевода, наличие сообщения со средостением и трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью показано хирургическое лечение.

Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода чаще встречается у маленьких детей, психических больных, при поспешной еде. Острые инородные тела(иглы, рыбные и мясные кости, гвозди и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Клиника и диагностика симптомы зависят от величины, формы и локализации инородного тела. Пациенты испытывают чувство страха, жалуются на боль и ощущение неловкости при глотании, усиливается при глотании слюны, жидкости. Дисфагия в результате спазма мускулатуры и воспалительным отеком слизистой. Возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости и пищи, отмечается повышенное слюноотделение. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. При прободении стенки пищевода развивается подкожная эмфизема, симптомы острого гнойного медиастенита – повышается температура тела, озноб, ухудшения общего состояния. Может развиться профузное кровотечение из поврежденных прилежащих кровеносных сосудов, возможность повреждение плевры, легких и развитие пищеводно-дыхательных путей. Необходимо провести экстренное рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить металлические инородные тела, производят исследование с контрастным веществом, томографию, эзофагоскопию. Лечение немедленно необходимо доставить пациента в хирургическое отделение, удаление инородных тел проводят под наркозом с помощью эзофагоскопа или оперативным путем.

Ожоги пищевода

Возникают при случайном или преднамеренном (с целью самоубийства) проглатывание кислот(уксусная, соляная, серная и т.д.) или щелочей(каустическая сода, нашатырный спирт и т.д.). Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь тканей, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани). При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Ожоги слизистой оболочки локализуются в местах физиологических сужений пищевода(в среднем и кардиальных отделах). Клиника Выделяют 4 стадии клинических проявлений: 1 стадия – острый эзофарингит; 2 стадия – хронический эзофарингит; 3 стадия – стадия образования стриктуры (органического сужения пищевода)(2-3 мес до 2-3 лет); 4 стадия – поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). По тяжести поражения в острой стадии выделяют 3 степени ожога: 1 степень – возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого в-ва в малой концентрации или горячей пищи. Происходит повреждение поверхностных слоев эпителия на небольшом или меньшем участке пищевода. 2степень – характеризуется поражением слизистой на всю глубину. 3 степень – некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечный слой и распространяется на клетчатку, окружающую пищевод и соседние органы. При ожоге пищевода могут поражаться желудок, двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки. Перфорация участков некроза может привести к развитию перитонита, а затем и к рубцовым деформациям желудка. Первая стадия длится 5-10 суток. После приема кислоты или щелочи пациент испытывает сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, отмечается сильное слюноотделение, многократная рвота, нарушение глотания вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой. Пациент напуган, возбужден. Кожные покровы бледные, влажные. Тахикардия, учащение дыхания, акроцианоз, глухость тонов сердца, уменьшение количества мочи до анурии. Через несколько часов присоединяются симптомы ожоговой токсемии(повышение тем-ры, возбуждение, бред, судорожные подергивания мышц). Тахикардия до 120 и более в мин, дыхание частое, АД падает. Пациент испытывает жажду за счет обезвоживания. Происходит нарушение электролитного баланса, развивается метаболический ацидоз. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. Происходит токсическое поражение паренхиматозных органов(острая почечная недостаточность, пневмония, кровотечение). Вторая стадия -стадия хронического эзофагита или «мнимого благополучия» с 7-30 сутки. После отторжения некротических тканей облегчается проглатывание жидкой пищи, но возможны кровотечения. При перфорации пищевода- симптомы медиастенита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища. Боли за грудиной и в спине усиливаются, тем-ра гектическая, чередование ознобов с проливными потами, одышка, тахикардия. Подкожная эмфизема, пневмония, абсцесс легкого, сепсис. Третья стадия –образование стриктуры. При рентгенологическом исследовании пищевода обнаруживают одиночные или множественные участки сужений различной протяженности. Формироваие рубца происходит в течении месяца. Стадия поздних осложнений через 2-3 года дисфагия. Истощение, развитие рака. Неотложная помощь Провести промывание желудка водой в количестве 10-15 литров через зонд. Наркотические аналгетики(промедол, омнопон). Для уменьшения саливации и снятия спазма(атропин, папаверин, ганглиоблокаторы). Лечение –стационарное. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез, желатиноль, плазма, электролиты и т.д.). сердечные гликозиды, кортикостероиды. Парентеральное питание в первые 3-4 дня. Антибиотикотерапия. Для предупреждения развития рубцового сужения с первых суток дают через каждые 30-40 мин микстуру(анестезин, антибиотик, подсолнечное масло, 5% новокаин) холодная пища. Кортикостероиды препятствуют образованию рубцов. С 9-11 дня бужирование пищевода. Оперативное лечение – пластика пищевода через 2 года после ожога.

Рак пищевода.

2-3 место среди злокачественных образований. Болеют мужчины в пожилом и старческом возраста.Причины: хроническое воспаление слизистой пищевода, ахалазия пищевода, дивертикулы пищевода, при длительном застаивании пищи, при пептических язвах пищевода, рубцовых стриктурах после химических ожогах. Различают 3 формы рака: узловой рак(грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий. Клиника – 1. Местные симптомы, 2. Вторичные, возникают в результате распространения процесса на соседние органы и ткани, 3. Общие. Бессимптомное течение рака может длиться около 2 лет. У большинства больных первым симптомом является дисфагия сначала при проглатывании плотной или плохо пережеванной пищи, а затем жидкой пищи. Частым симптомом рака является боль. Боли за грудиной с иррадиацией в спину, шею, левую половину грудной клетки во время приема пищи. Когда опухоль прорастает окружающие ткани и органы, появляются постоянные боли. Срыгивание пищей и пищеводная рвота при значительном сужении просвета и скоплении пищи над ним. Неприятный запах изо рта связан с разложением пищи или распадом опухоли. Усиление слюнотечение. Слабость, похудание, анемия в результате голодания и интоксикации. Диагностика -эзофагоскопия, гистологическое и цитологическое исследование. Рентгенологическое исследование – обзорная рентгеноскопия. Лечение хирургическое при 1 стадии, редко при 2-3. Не оперируют при прорастании опухоли в соседние органы (аорта, трахея, легкое, метастазы в отдаленные лимфоузлы и органы) и наличие заболеваний сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации. Паллиативная операция(реканализация опухоли, наложение гастростомы). Химиотерапия. Лучевая терапия.

Пациенты с заболеваниями пищевода должны быть тщательно подготовлены к операции, т.к. они часто обезвожены и истощены. Медсестра проводит инфузионную терапию белковыми препаратами, солевыми растворами, кровозаменителями. Перед операцией проводит промывание антисептическими растворами расширения пищевода над местом сужения для удаления остатков пищи. После операции пациента помещают в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение до выхода из наркоза. Здесь обеспечивают подачу увлажненного кислорода, заполняют и подключают систему для капельного введения жидкостей, проводят контроль за гемодинамикой(измеряют АД, наполнение и напряжение пульса, следят за окраской кожных покровов и слизистых, состоянием повязки). Контролируют положение дренажа в плевральной полости, подсоединяет открытый конец дренажа к аппарату Боброва(пассивное дренирование) или периодически проводят активное дренирование с помощью электроотсоса. После выхода из наркоза пациенту придают полусидячее положение, проводят комплекс профилактических мероприятий для улучшения дыхательной функции и для предупреждения осложнений со стороны легких: вдыхание увлажненного кислорода в течении первых часов после операции(по показаниям дольше); комплекс физических упражнений, направленных на удаление секрета из трахеобронхиального дерева и расправление легочной ткани, проводимых через 2-3часа в течении первых суток, затем через 4-6 часов, а начиная с третьих суток 1-2 раза в день; аэрозольная терапия через 3-4 часа с использованием протеолитических ферментов, которые разжижают мокроту. Пациенту нельзя пить до 4 суток после операции. Для уменьшения слюноотделения назначают атропин, слюну пациент должен сплевывать в специальную емкость, не глотать в течении суток после операции. Принимать жидкость через рот пациент начинает с 4-5 дня после операции до одного стакана воды в день. Через неделю после операции разрешают жидкую пищу(бульон, кисель, сметану) 5-6 раз в день по 40-50 мл за один прием. Постепенно диету расширяют и через 2 недели переводят на диету №1. Часто пациент поступает из операционной с назогастральным зондом. В этом случае его кормят через зонд. Если пациенту наложена гастростома, кормление проводят через нее.

Заболевания щитовидной железы. Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы. Различают диффузные, узловатые и смешанные формы зоба. В зависимости от функционального состояния выделяют зоб с повышенной продукцией гормонов (гипертиреоидный), со сниженной функцией (гипотиреоидный) и с нормальной ф-цией (эутиреоидный). В зависимости от причины заболевания различают 3 формы зоба: эндемическую, встречается в горных областях, вследствие недостаточного количества в воде и в пище йода; эпидемическую- в местах большого скопления людей(казармы, школы и т. д.), при витаминной недостаточности, истощении и др. причинами; спорадическая форма(единичные случаи) – встречается в любой местности и обусловлено нарушением эндокринной и нервной системы. По величине различают 5 степеней зоба: при 1 степени увеличен только перешеек железы, видимый при глотании; при 2 степени определяются боковые доли при глотании и ощупывании; при 3 степени железа изменяет конфигурацию шеи и видна во время осмотра(«толстая шея»); 4 степень- резко изменяет форму шеи; при 5 степени – железа достигает больших размеров, иногда опускается на грудную клетку. Клиника:Женщины заболевают зобом в 10 раз чаще, чем мужчины, наиболее часто в возрасте 20-50 лет. Консистенция зоба м/б мягкой и плотной. Подвижность зоба нарушается при быстром его росте, кровоизлияниях и воспалении железы, а также при озлокачествлении. Большой зоб может сдавливать трахею, шейные нервы, пищевод. Одышка наблюдается при физическтой нагрузке, а затем в покое. Размягчение хрящевых колец, возникающее от давления. Удушье может наступить в результате ущемления зоба в верхней грудной апертуре. Длительное нарушение лёгочной вентиляции при сдавлении трахеи вызывает гипертрофию сердечной мышцы, расширение желудочков («зобное сердце»). Зоб сдавливает вены на шее, что приводит к увеличению подкожной венозной сети, одутловатости лица, цианотичной окраске кожных покровов и застойным расстройствам мозгового кровообращения. Сдавление шейных нервов является причиной пареза голосовых связок, осиплости голоса, поперхивания при глотании, одностороннего сужения глазной щели(симптом Хорнера). Расстройства сердечного ритма возникают при сдавлении блуждающего нерва. Икота и высокое стояние диафрагмы появляется при сдавлении диафрагмального нерва. Сдавление возвратного нерва приводит к охриплости, осиплости голоса. Особенно опасно двустороннее сдавление возвратных нервов: развивается сужение голосовой щели и нарушается дыхание. Сдавление пищевода сопровождается расстройством глотания. Для уточнения диагноза применяют рентгеновское исследование в двух проекциях, сканирование железы. Лечение должно быть комплексным. В период полового созревания диффузный зоб 3 степени не требует никакого лечения. При дальнейшем увеличении железы назначают йод по 1-2 капли в растворе Люголя или настойку йода на молоке 1 раз в день. При неэффективности лечения показана хирургическая операция- резекция щитовидной железы.

Тиреотоксикоз (Базедова болезнь) Описана впервые немецким врачом Базедовым, который обнаружил триаду: зоб, пучеглазие(экзофтальм) и тахикардию. Различают первичный диффузный токсикоз, когда увеличение щитовидной железы и гиперфункция проявляются одновременно и вторичный, при котором явления тиреотоксикоза возникают у больных с уже существующим зобом. Клиника: Тиреотоксикоз сопровождается развитием как местных, так и общих симптомов. Отмечается увеличение щитовидной железы, который имеет плотную консистенцию. У больных тиреотоксикозом заметно изменяется психика: становятся раздражительными, суетливыми, тревожными, плаксивыми. Работоспособность снижается, отмечается выпадение памяти, в тяжёлых случаях возникает истерия или психоз. Внешний вид больных: испуганный взор, блеск глаз, выраженная потливость, покраснение кожных покровов при внешних раздражениях. Со стороны ССС отмечается тахикардия(180), мерцательная аритмия, увеличение размеров сердца. Пульсация сосудов видна на глаз. Для тиреотоксикоза характерны глазные симптомы: экзофтальм (увеличение глазных яблок); с-м Штелльвага- редкое мигание(«неподвижный взгляд»); симптом Грефе- отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде вниз, с-м Кохера- отставание нижнего века при взгляде вверх; с-м Мебиуса- нарушение конвергенции(при приближении предмета по средней линии к глазам, глаза расходятся); с-м Мелихова-«гневный взгляд», с-м Елленека- потемнение кожи верхнего века; с-м Резенбаха- дрожание век при их смыкании; с-м Зенгера- припухлость и мешкообразное свисание век. К дополнительным с-мам относятся: «рука мадонны»- руки с тонкими и длинными пальцами; с-м Кохера- яркий румянец на щеках, интенсивная окраска губ и языка. Наблюдается повышение основного обмена: нарушается углеводный, белковый, жировой, отмечается потеря массы тела. Выявляются расс-ва ф-ции ЖКТ- поносы, жажда, рвота, боли в животе. Страдает кроветворение, ф-ция почек, наблюдаются кожные с-мы: зуд, отёчность кожи и подкожной клетчатки голени, резкий дермографизм. Лечение: вначале применяют консервативную терапию. Больные получают усиленное питание, постельный режим. Назначают препараты йода: р-р Люголя, таблетки Шерешевского 1 т х 2 раза в день-курс 20 дней. Назначают бромиды: бромид натрия-0,1гх3раза; транквилизаторы: аминазин 0,025гх3 раза в день; валериану, сердечные ср-ва. Более эффективны препараты тиомочевины: 6-метилтиоурацил по 0,25гх3 раза в день; метилурацил по 0,2 гх3 раза в день-курс 14 дней. Лечение осуществляют радиоактивным йодом. Распадаясь на частицы, радиактивный йод вызывает гибель гормонпродуцирующих фолликулов с замещением их соединительной тканью.

Диагностика заболеваний шеи

Обследование. Осмотр шеи. Шея расположена между нижней челюстью сверху и ключицами снизу. При осмотре шеи обращают внимание на симметричность формы и расположения грудино-ключично-сосцевидной мышц. Определяют форму и размер шеи, отмечают видимую на глаз пульсацию сосудов(при аневризме сонной артерии), выпячивание в области щитовидной железы. По середине передней поверхности шеи располагается трахея. Если пациент поднимает вверх голову, становится хорошо виден щитовидный хрящ, особенно у мужчин («адамово яблоко», кадык). При осмотре шеи можно также обнаружить выбухание и пульсацию вен шеи(при сердечной недостаточности), увеличение лимфатических узлов шеи, единичных или в виде пакетов. Обращают внимание на состояние кожи над увеличенными лимфоузлами. Осмотр шеи позволяет выявить наличие выходных отверстий свищей, опухолевидные образования, подозрительные на боковые или срединные кисты шеи, наличие отека клетчатки и изменение окраски кожи при воспалительных заболеваниях, увидеть отделяемое из свища и определить его характер(серозное, гнойное и т.д.). Пальпация. С помощью пальпации определяют пульсацию сонной артерии, располагая поперечно указательный и третий палец кисти в середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пр поднятой голове пальпируется подъязычная кость. Перстневидный хрящ вместе с верхними кольцами трахеи пальпируется ниже перешейка щитовидной железы. На всем протяжении пальпируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, щитовидная железа, выемка грудины. Обязательна пальпация подчелюстных, шейных лимфоузлов для определения их формы, величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения с подлежащими тканями. Подлежат пальпации и другие опухолевидные образования в области шеи, щитовидная железа, хрящи трахеи, мягкие ткани, шейный отдел позвоночника. Щитовидная железа располагается между перстневидным хрящем и яремной вырезкой, не доходя до нее 1-2см. Пальпацией определяют размеры щитовидной железы(ее долей правой и левой и перешейка), консистенцию, наличие узлов. Щитовидная железа сращена с трахеей и движется вместе с ней при акте глотания. По задней поверхности боковых долей располагаются по две паращитовидные железы. Иногда пальпацией можно определить у пациента наличие добавочных шейных ребер, которые отходят от седьмого и редко от шестого шейных позвонков. Медсестра должна знать, что в области шеи располагаются следующие крупные сосуды: общая сонная артерия, которая делится на наружную и внутреннюю сонные артерии, внутренняя и наружная яремные вены. Около сонной артерии проходит блуждающий нерв(n . vagus), возле подъязычной –возвратный нерв. Сзади и слева от трахеи располагается пищевод. Аускультация сосудов шеи используется для выслушивания сосудистых шумов, систолического дрожания. Дополнительные методы исследования: рентгенография пищевода с контрастированием его барием определяется положение пищевода, наличие свищей, ранений стенки, сужение просвета или его расширение. Размер и характер изменений щитовидной железы определяется ультразвуковым исследованием, сканированием с радиоактивными изотопами.

Диагностирование. Сестринская диагностика: - отказывается от еды в связи с болью за грудиной или при глотании; - не понимает в необходимости постельного режима; - страх смерти от удушья; - снижение физической активности из-за головной боли; -нарушение сна из-за состояния тревоги за исход операции; - ограничение способности самоухода из-за дрожания конечности; - невозможность самоухода за полостью рта из-за лечебных шин на верхней и нижней челюсти; -риск травмы в связи с бредом; - риск обезвоживания в связи с лихорадкой; -риск кровотечения в связи с ожогом пищевода; -невозможность общаться, связанная с наложением трахеостомы; -удушье, вызванное закупоркой внутренней канюли трахеостомической трубки густым отделяемым; - недостаточное питание, несоответствующее потребностям организма, связанное с невозможностью принимать пищу естественным путем.

Планирование вмешательств. У пациента пройдет удушье в течении 3 минут(провести мероприятия по очищению дыхательных путей: отсосать с помощью электроотсоса слизь через стому). Пациент с трахеостомой научится общаться с окружающими в течении дня(объяснить пациенту, что он может говорить, прикрывая наружный конец канюли пальцем, обернутый стерильной салфеткой). Пациенту будет обеспечена безопасность в палате в течении трех недель(установить на кровати пациента, находящегося в бессознательном состоянии, защитную сетку для предупреждения вероятного падения). Сестринское вмешательство подразделяются на независимые, которая осуществляет сестра по собственной инициативе.

Реализация плана вмешательств. Медицинская сестра пишет заключение о реакции пациента на сестринский уход(объективная оценка) и мнение пациента о достижении цели(субъективная оценка). В результате оценки отмечается не только достижение цели, но и отсутствие ожидаемого результата или даже ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые мероприятия.

Ушиб хрящей гортани

Алгоритм действия:

1. Провести обезболивание введением 50% анальгин 2 мл.
2. Пузырь со льдом на место удара.
3. Следить за дыханием.
4. При стенозе 3-4 степени провести трахеостомическую пункцию.
5. Провести госпитализацию в положении полусидя, в хирургическое или ЛОР – отделение.

Перелом хрящей гортани

Алгоритм действия:

1. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально на спину.
2. Удалить кровь из носоглотки с помощью медицинской резиновой груши или электроотсоса.
3. Наложить асептические повязки на наружные раны.
4. Провести обезболивание введением в/м 50% анальгин 2-5 мл.
5. Наложить пузырь со льдом на место удара.
6. Следить за дыханием.
7. При стенозе 3-4 степени из-за отека гортани провести трахеостомическую пункцию.
8. Провести госпитализацию в положении полусидя в хирургическое отделение.

Ранение сосудов шеи

Алгоритм действия:

1. Уложить пострадавшего горизонтально на спину.
2. Остановить кровотечение из раны пальцевым прижатием сонной артерии к позвоночнику на протяжении.
3. Провести обезболивание введением в/м 50% р-ром анальгина 5 мл или 2% промедолом 1 мл.
4. Обработать вокруг раны р-ром антисептика.
5. Провести тампонаду раны.
6. Наложить на рану давящую повязку с предохранением противоположной стороны шеи шиной или рукой пострадавшего.
7. Наложить пузырь со льдом.
8. Ввести в/в полиглюкин до 500 мл, кордиамин 2 мл.
9. Следить за АД, пульсом.
10. Провести госпитализацию на носилках в положении лежа на спине с приподнятым нижними конечностями в хирургическое отделение.
11. Решить вопрос о профилактике столбняка.

За практические навыки

«5» (отлично) – отсутствие ошибок в технике выполнения манипуляции и полное, развернутое обоснование последовательности ее выполнения

«4» (хорошо) – в технике выполнения манипуляции допущено не более 2-х несущественных ошибок. Дает полное, развернутое обоснование последовательности ее выполнения. Допущенные ошибки не приводят к осложнениям и не угрожают жизнедеятельности организма пациента

«3» (удовлетворительно) – при выполнении техники манипуляции допущено более 2-х несущественных ошибок (нарушение техники), которые могут привести к осложнениям. Учащийся устраняет их с помощью преподавателя

«2» (неудовлетворительно) – при выполнении техники манипуляции допущены грубые (более 2) ошибки. Учащийся не может исправить их с помощью преподавателя.

Уровень освоения практических навыков оценивается по пятибалльной системе:

2 «неудовлетворительно» - не в состоянии выполнять практические умения;

3 «удовлетворительно» - выполняет практические умения, но допускает существенные ошибки в методологии выполнения и деталях, не достиг рекомендуемого уровня;

4 «хорошо» - владеет практическими умениями в его принципиальных основах и на рекомендуемом уровне, но допускает несущественные неточности;

5 «отлично» - качественно и в полном объеме владеет практическим умением на рекомендуемом уровне или выше.

Критериями оценки работы на производственной практике являются:

Умение использовать теоретические знания в процессе работы;

Умения выполнять индивидуальные задания с демонстрацией практических навыков и умений в объеме содержания программы практики;

Умения использовать знания психологии и этические нормы в общении с пациентом;

Выполнения внутреннего распорядка и соблюдение графика работы;

Активность и интерес к выполняемой работе.

Методическая разработка

Для учащихся

Специальность 0302000 – « Сестринское дело»

Квалификация: 0302033 – «Медсестра общей практики»

Семестр- 5 (7) семестр

Курс- 4

По дисциплине -«Хирургические болезни»

По теме - Хирургические заболевания и повреждения головы, лица, шеи и пищевода.

Алматы, 2015 г.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ЛИЦА И ШЕИ.

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение черепа и

мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы.

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.).

По видам повреждений мозга различают:

1. Сотрясение головного мозга

2. Ушиб головного мозга

3. Сдавление головного мозга

К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести. К тяжелой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

Шкала комы Глазго

Сотрясение мозга. – это травма вещества мозга, при которой имеются выраженные функциональные изменения. Гидродинамический удар (приводит в движение головной мозг и жидкую составную часть- ликвор, кровь), морфологически при этом наблюдаются изменения: кратковременный спазм сосудов с последующим их расширением, венозный застой, отёк мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. При сотрясении мозга происходят сложные нарушения между нейронами, изменения ф-ции коры и подкорковых образований. Продолжительность этих изменений 1-2 недели.

Клиника: ведущими симптомами, является потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов и ретроградная амнезия. Может возникнуть рвота. Отмечается побледнение кожных покровов лица, гиперемия. Дыхание поверхностное. При легкой степени сотрясения головного мозга пульс учащается(тахикардия), при тяжёлой- замедляется(брадикардия). Могут наблюдаться равномерное сужение или расширение зрачков, лёгкая сглаженность носогубной складки. В дальнейшем появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, ломота в глазах, усиливающиеся при их движении и ярком освещении(с-м Манна- Гуревича). При спинномозговой пункции ликвор обычно без патологических изменений, но давление м/б повышено. Спустя несколько дней после травмы развиваются бессонница, раздражительность, потливость, общая слабость, расходящееся косоглазие при чтении(с-м Седона). В зависимости от тяжести повреждения по классификации Пти выделяют три степени сотрясения головного мозга: лёгкую(кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии), средней тяжести(с ретроградной амнезией, но без общих или очаговых черепномозговых расс-в) и тяжёлую(со значительными мозговыми расс-вами).

Лечение: Госпитализация показана при любой степени сотрясения мозга. При лёгкой степени назначают постельный режим -10 дней, при средней-20, при тяжёлой – 3-4 недели. В первые сутки кладут холод на голову, назначают снотворные, при появлении признаков повышения давления ликвора(замедление пульса, усиление болей) производят спинномозговую пункцию, в/в гипертонические р-ры глюкозы или глюкозоновокаиновую смесь, (40-60 мл 40% глюкозы, 10-20 мл 10% хлорида натрия, 5-10 мл40% уротропина, в/м 10мл 20% сернокислой магнезии, мочегонные, 5-10мл 2% гексония,1-2мл 2% димедрола, 50-100 мг кортизона или гидрокортизона). При нарушении дыхания проводят реанимацию.

Прогноз при сотрясении(исключение тяжёлая степень) благоприятный. Больной может вернуться к работе ч/з 2-8 недель.

Ушиб головного мозга – нарушение в-ва мозга при закрытой травме черепа. Наблюдается при переломах черепа: участок мозга повреждается в месте прямой травмы или на стороне, противоположной травме(противоудар).морфологически в мозговой ткани отмечаются очаги разрушения мозгового в-ва(разрыв, размягчение, размозжение, кровоизлияние, отёк, который вызывает деформацию желудочков и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости). Часто ушиб сочетается с под- и надоболочечными гематомами.со временем повреждённый участок рассасываетя с образованием рубца или кисты.

Клиника: напоминает тяжёлое сотрясение: потеря сознания происходит на более продолжительное время, сменяясь заторможенностью на несколько дней или недель. Ретроградная амнезия более выражена. Многократная рвота, нарушение дыхания и сердечной дея-ти. Возникают параличи конечностей, нарушение речи, чувствительности,гемиплегия, патологические рефлексы.

Лечение: по такой же схеме, как и при сотрясении головного мозга. При нарушении дыхания отсасывают слизь из трахеи и бронхов ч/з интубированную гортань, дают кислород, накладывают трахеостому, ИВЛ. Покой, холод на голову, спинномозговые пункции, дегидратационная терапия, витаминотерапия. Срок лечения до 3 месяцев.

Сдавление мозга возникает при уменьшении вместимости полости черепа. Уменьшение полости черепа при небольших гематомах или компрессии костными отломками легко компенсируется за счёт увеличения оттока спинномозговой жидкости в позвоночный канал. Наиболее частой причиной сдавления является прогрессирующая гематома а экстрадуральном и интрадуральном пространствах при повреждении средней мозговой артерии, венозного синуса. Гематома вызывает механическое сдавление мозга и нарушение циркуляции ликвора. По локализации гематомы делят: субдуральные(под твёрдую мозговую оболочку), эпидуральные(над твёрдой мозговой оболочкой), субарахноидальные(под мягкую мозговую оболочку) и внутрицеребральные(в вещество мозга).

Клиника: У больных со сдавлением мозга обнаруживают общие и очаговые симптомы. Больные с гематомой жалуются на сильные головные боли, многократную рвоту, не связанную с приёмом пищи. Признаком гематомы явл-ся замедление пульса до 40-50 в мин, которое сменяется тахикардией, аритмией. В тяжёлых случаях наступает урежение дыхания, а затем его остановка. Наблюдается также расширение зрачка, определяется застойный сосок зрительного нерва. Неблагоприятен в прогностическом плане симптом затруднения или отсутсвия дыхания. Для диагностики важен «светлый промежуток» от нескольких часов до нескольких дней. При экстрадуральной гематоме промежуток короткий, при интрадуральной- длинный. Постепенно выявляются очаговые с-мы. Зависящие о размера и локализации гематомы: параличи, парезы, изменение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной гематоме. При интрадуральной гематоме наблюдаются регидность затылочных мышц. Возбуждение, бессонница, гипертермия.

Диагноз: устанавливается на основании анамнеза(«светлый промежуток»), объективного исс-я (брадикардия, застойный сосок, параличи, парезы). Рентгенограмма – на стороне поражения обнаруживается трещина. Спинномозговая пункция, при интрадуральной гематоме в ликворе- кровь, высокое давление жидкости. Электроэнцефалография и эхография(запись токов мозга), контрастная ангиография сосудов, диагностическая трепанация.

Лечение: оперативное лечение, под общим обезболиванием проводят костнопластическую трепанацию. Просверливают несколько отверстий, соединяют их, пропиливая кость тонкой пилкой. Лоскут из кости, мягких тканей отбрасывают. Открывается твёрдая мозговая оболочка. При субдуральной гематоме ч/з оболочку просвечивает кровь, пульсации мозга не отмечается. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают, удаляют гематому и производят тщательный гемостаз, лоскут затем водворяют на место и прикрепляют швами к мягким тканям к коже.

В послеоперационном периоде назначают дегидратационную терапию, мочегонные, спинномозговые пункции, антибиотики.

Переломы свода черепа: При таких переломах в большей степени страдает внутренняя пластина. Костные отломки, вдавливаясь, могут повреждать твёрдую мозговую оболочку, в-во мозга. При разрыве сосудов твёрдой мозговой оболочки формируются субдуральные гематомы. Переломы свода м/б открытыми и закрытыми. При закрытых клиническая диагностика затруднена, местно образуется гематома без чётких границ, диагноз можно поставить при значительной деформации свода.

Клиника: как при открытых, так и при закрытых переломов весьма разнообразна. В некоторых случаях отмечается лёгкое течение с кратковременной потерей сознания после травмы, головной болью. Очаговых сим-мов может и не быть. Длительность потери сознания при переломах свода определяется повреждением в-ва мозга. В тяжёлых случаях кома. При субдуральной гематоме имеется светлый промежуток. Пострадавший теряет сознание ч/з некоторое время после травмы. При оскольчатых переломах с компрессией, при ушибах мозга, субдуральных гематомах наблюдаются очаговые с-мы: параличи, парезы, нарушение речи, ф-ции черепных нервов и т. д. в тяжёлых случаях

Черепно-мозговая травма - это повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.

Различают:

• 1. закрытые черепно-мозговые травмы: не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза
• 2. открытые: имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), открытые черепно-мозговые травмы могут быть:

А. проникающие (при нарушении целостности твердой мозговой оболочки)

Б. непроникающие (без нарушения ее целостности)

Различают следующие клинические формы ЧМТ:

• ? сотрясение головного мозга
• ? ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)
• ? сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга .

Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

Ушиб головного мозга.

Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

• ? ушиб легкой степени: потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм, ассиметрия сухожильных рефлексов, менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели.
• ? ушиб средней степени: потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота, преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель.
• ? ушиб тяжелой степени: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика. Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

Сдавление головного мозга.

Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга. Оно характеризуется: усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы.

• 1. Первая медицинская и доврачебная помощь :
  • ? при наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс, мокроты, слизи, инородных тел из полости рта и носа
  • ? при остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот"
  • ? при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)
  • ? эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе
• 2. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи :
  • ? удаление рвотных масс из дыхательных путей
  • ? при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/кожно
  • ? при неукротимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
  • ? при судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь: 2,5% 2-3мл аминазина + 1% 2мл димедрола + 1-2мл кордиамина + 25% 5-8мл магния сульфата в/мышечно 2-3 раза в сутки
  • ? при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря
  • ? при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно
  • ? при сдавлении головного мозга 40мл 40% глюкозы в/в или 10мл 25% магния сульфата в/м,1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/к.

Повреждения шеи бывают открытыми и закрытыми. При ранениях шеи могут наблюдаться повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, полых органов (глотки, пищевода, гортани, трахеи), щитовидной железы, грудного протока, шейного отдела позвоночника.

Ранения крупных кровеносных сосудов шеи влекут за собой опасные для жизни кровотечения. При повреждениях шейных вен может возникнуть воздушная эмболия. Ранения щитовидной железы также могут сопровождаться значительным кровотечением. Ранения крупных сосудов могут повлечь за собой нарушение кровообращения в головном мозге.

Повреждения блуждающего нерва, сопровождающееся его размозжением, ушибом или частичным надрывом, а также сдавление его гематомой или инородным телом могут повлечь за собой серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания вплоть до рефлекторной остановки сердца. Простой перерыв нерва обычно не вызывает никаких расстройств. Ранение обоих возвратных нервов приводит к асфиксии.

При проникающих ранениях гортани и трахеи нередко наблюдаются кровохарканье и нарушения дыхания, фонации, глотания.

Первая помощь при ранениях шеи заключается в наложении давящей повязки. При нарастающем затруднении дыхания производят трахеотомию.

В подходящих случаях можно ограничиться вместо трахеотомии введением трахеотомической трубки в гортань или трахею через зияющую наружную рану. Обычно трахеотомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.

Перечень мероприятий для восстановления проходимости верхних дыхательных путей:

• 1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.
• 2. Очищение полости рта и глотки.
• 3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к подбородочной шине.
• 4. Искусственная вентиляция легких
• 5. При невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей - трахеотомия.

Могут появиться различные повреждения: синяк, шишка, ссадина, рана, ушиб или растяжение. Но степень травмирования зависит от характера повреждения. Если порваны один или несколько слоев ткани, удар может привести к травме черепа или мозга.

То же самое относится к шее - если ранение задело артерию, может открыться обильное кровотечение, опасное для жизни человека. При травмах головы и шеи следует соблюдать предельную осторожность при лечении: при глубоком повреждений ключевых артерий и тканей мозга могут возникнуть кровотечения и гипоксия головного мозга.

Причины травм головы и шеи

И шеи могут возникнуть при различных обстоятельствах: бытовые травмы, повреждения, связанные с экстремальными видами спорта, травмирование во время работы за техническим станком и т.д. Основными факторами, которые могут привести к повреждению головы и шеи, являются следующие.

1. Удар тупым или острым предметом, например, камнем или палкой. При таких ударах возникают поверхностные повреждения мягких тканей головного мозга. При ударе по шее может возникнуть кратковременная асфиксия (удушье) вместе с болевым шоком. Удар бейсбольной битой или железной арматурой может спровоцировать не только повреждения тканей, но и переломы черепной кости и даже перелом трахеи.
2. Столкновение с транспортным средством. При столкновении с автомобилем или мотоциклом может возникнуть внутреннее кровотечение, что очень опасно. При таком повреждении требуется срочное оперативное вмешательство, так как в отличие от внешних повреждений трудно установить наличие внутреннего кровотечения.
3. Травма, полученная в драке. В драке самыми распространенными повреждениями считаются травмы головы и шеи.

Опасные моменты при травме головы и шеи

Существует несколько опасных моментов при повреждениях головы и шейного отдела. Следует немедленно обратиться к врачу в следующих случаях.

1. Ребенку, которому нанесли травму, меньше 9 месяцев. В таком возрасте появляется опасность перелома черепных костей и шейных позвонков.
2. Повреждение средних слоев кожи на голове, глубокая открытая рана.
3. Если через 5 минут после травмирования кровотечение продолжается, несмотря на оказанную первую помощь. Существует риск артериального кровотечения.
4. Наблюдается постоянная рвота, сильная головная боль. Зрачки глаз могут быть неодинаковы, возникают трудности с моторными движениями мышц и шеи.

Травмы головы и шеи опасны для людей любого возраста. При возникновении повреждения головы или шеи следует немедленно обратиться к врачу. Если данная травма связана, например, с внутренним или внешним кровотечением, то быстрота доставки больного в медицинское учреждение может спасти ему жизнь.

Черепно мозговая травма-повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.

Различают:

• Закрытые ЧМТ: целостность кожных покровов головы не нарушена либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза.
• Открытые:имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза. Открытые ЧМТ могут быть:

• проникающие:при нарушении целостности твердой мозговой оболочки
• непроникающие:без нарушения ее целостности.

Клинические формы ЧМТ:

• сотрясение головного мозга
• ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)
• сдавление мозга.

С о т р я с е н и е головного мозга. Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

У ш и б головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

Ушиб л е г к о й степени:потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели.

Ушиб с р е д н е й степени:потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель.

Ушиб т я ж е л о й степени:потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика.Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

С д а в л е н и е головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга. Оно характеризуется:усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы.

При закрытой ЧМТ:

1. первая медицинская и доврачебная помощь:

• при наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс, мокроты, слизи,инородных тел из полости рта и носа
• при остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот"
• при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)
• эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе

неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

• удаление рвотных масс из дыхательных путей
• при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/к
• при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
• при судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2 мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/м 2-3 раза в сутки
• при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря
• при болевом синдроме 1 мл 2% промедола п/к
• при сдавлении головного мозга 40 мл 40% глюкозы в/в или 10 мл 25% магния сульфата в/м,1-2 мл 20% кофеина,2 мл кордиамина п/к.

квалифицированная медицинская помощь:

• неотложные мероприятия
• при нарастающем сдавлении головного мозга - трепанация черепа
• при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
• при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2 мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/м 2-3 раза в сутки
• при развитии эпилептического статуса 2 г хлоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10 мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота,фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки
• при неукротимой рвоте 1 мл 0,1% атропина и 1-2 мл 2,5% аминазина
• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/к
• при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.
• Отсроченные мероприятия:
• введение антибиотиков

Повреждения шеи бывают открытыми и закрытыми. При ранениях шеи могут наблюдаться повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, полых органов (глотки, пищевода, гортани, трахеи), щитовидной железы, грудного протока, шейного отдела позвоночника.

Ранения крупных кровеносных сосудов шеи влекут за собой опасные для жизни кровотечения. При повреждениях шейных вен может возникнуть воздушная эмболия. Ранения щитовидной железы также могут сопровождаться значительным кровотечением. Ранения крупных сосудов могут повлечь за собой нарушение кровообращения в головном мозге.

Повреждения блуждающего нерва, сопровождающееся его разможжением, ушибом или частичным надрывом, а также сдавление его гематомой или инородным телом могут повлечь за собой серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания вплоть до рефлекторной остановки сердца. Простой перерыв нерва обычно не вызывает никаких расстройств. Ранение обоих возвратных нервов приводит к асфиксии.

При проникающих ранениях гортани и трахеи нередко наблюдаются кровохарканье и нарушения дыхания, фонации, глотания.

Первая помощь при ранениях шеи заключается в наложении давящей повязки. При нарастающем затруднении дыхания производят трахеостомию.

В подходящих случаях можно ограничиться вместо трахеостомии введением трахеостомической трубки в гортань или трахею через зияющую наружную рану. Обычно трахеостомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.

Техника продольно-поперечной трахеостомии по Воячеку: продольный разрез кожи и фасции. Мышцы шеи и вертикально расположенные вены отодвигаются в стороны. После отсепаровки перешейка щитовидной железы производят горизонтальный разрез перстне-перешеечной связки по нижнему краю перстневидного хряща. Обнажается передняя стенка трахеи. Производят поперечный разрез мембраны в одном из верхних межкольцевых промежутков. В отверстие вводится канюля.

Перечень мероприятий для восстановления проходимости верхних дыхательных путей:

1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.
2. Очищение полости рта и глотки.
3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к подбородочной шине.
4. Искусственная вентиляция легких
5. При невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей - трахеостомия.