Описание презентации Интубация трахеи Виды, техника, осложнения. Алгоритм трудной по слайдам

Что заслуживает наибольшего уважения и внимания в анестезиологии? Дыхательные пути, дыхательные пути и еще раз дыхательные пути. (Нэвилл Робинсон)

Интубация трахеи (лат. intubatio ; in-в, внутри+tuba-труба)-введение эндотрахеальнойтрубки(ЭТТ)втрахеюс цельюобеспеченияпроходимости дыхательныхпутей. Рутинноиспользуетсядля проведенияискусственнойвентиляции лёгкихвтомчислевовремяобщего эндотрахеальногонаркоза, атакжепри проведенииреанимационныхмероприятий.

Необходиморасспроситьбольногоопредшествующиханестезиях. Встарыхнаркозныхкартахможетсодержатьсяинформацияозатруднениях приинтубациитрахеи. Предшествующаяуспешнаяинтубациянегарантируетотсутствиятрудностей припредстоящей. ВВеликобританиинекоторыебольныеимеютприсебеспециальные информационныекартыилимедицинскиебраслетысописанием анестезиологическихосложнений. Вместестеммногиебольныестакими осложнениямиванамнеземогутнезнатьобэтом, и, соответственно, эта информацияостаетсянедоступнойдляврача. Следуетпроверить, нетлиу больногокакого-нибудьсопутствующегозаболеванияилисостояния, при которомповышенрискзатрудненийприинтубациитрахеи. Анамнез

Врожденные заболевания (встречаются редко) Приобретенные заболевания: — травмы: переломы нижней челюсти и шейных позвонков — инфекции: эпиглоттит, периодонтит, инфекция мягких тканей лица — эндокринные заболевания: увеличение щитовидной железы, — акромегалия, ожирение — опухоли языка, шеи, полости рта; состояние после лучевой терапии этих опухолей — ревматические заболевания: анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит — беременность. Заболевания и состояния, при которых может быть затруднена интубация трахеи

Анатомические особенности У некоторых больных без видимых анатомических отклонений трудно или даже невозможно интубировать трахею. В этом случае анестезиолог сталкивается с неожиданной проблемой. Нам тоже иногда приходилось испытывать эти внезапные неприятные ощущения, когда при ларингоскопии невозможно было увидеть никаких структур гортани. Гораздо лучше подготовиться к трудной интубации заранее, чем столкнуться с ней неожиданно. Некоторые анатомические особенности затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи. Обследование

Короткая малоподвижная шея Полный набор зубов Торчащие вперед верхние резцы Готическое нёбо Плохо открывающийся рот – расстояние между верхними и нижними зубами менее 5 см (приблизительно ширина трех пальцев) Недоразвитая нижняя челюсть (может быть скрыта бородой) Неспособность выдвинуть нижнюю челюсть вперед (выдвинуть нижние резцы вперед за верхние)Анатомические особенности, которые затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи

Для оценки состояния дыхательных путей в анестезиологии используют несколько тестов. По отдельности ни один из них не позволяет достоверно прогнозировать осложнения, поэтому необходимо проводить несколько тестов. Детальная оценка

Оценка по модифицированной системе Маллампати позволяет прогнозировать трудную интубацию трахеи в 50% случаев. Тест выполняют в положении больного сидя или лежа. Больного просят максимально широко открыть рот и высунуть язык, после чего осматривают ротоглотку. Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно. Оценка по модифицированной системе Маллампати

Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно.

В норме угол между положениями головы в состоянии полного сгибания и разгибания шеи должен превышать 90°. Подвижность головы и шеи

Следует проверить, насколько широко больной может открыть рот: в норме расстояние между верхними и нижними резцами должно превышать 5 см (ширина трех пальцев). Нужно удостовериться, что у больного нет торчащих вперед верхних резцов и его нижняя челюсть нормального размера. Очень хорошо, если больной по команде может выдвинуть нижние резцы вперед за верхние. Если эти простые тесты не удается выполнить, то высок риск затруднений при обеспечении проходимости дыхательных путей и интубации. Подвижность нижней челюсти

Измеряют расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее Если это расстояние превышает 6, 5 см и других анатомических факторов риска нет, то интубация трахеи будет технически простой. Если оно меньше 6 см, то визуализировать гортань невозможно. Если расстояние промежуточное, т. е между 6 и 6, 5 см, то визуализировать гортань будет технически сложно, но возможно. Этот тест позволяет предсказать до 75% случаев трудной интубации трахеи Стрелка показывает расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа.

Расстояние измеряется от верхнего края рукоятки грудины до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее и закрытом рте. Если оно меньше 12, 5 см, то интубация будет трудной. По мнению некоторых специалистов, измерение этого расстояния позволяет прогнозировать трудную интубацию в 90% случаев. Расстояние от грудины до подбородка

Оценку состояния дыхательных путей необходимо провести до начала интубации. Даже у больных без видимых анатомических отклонений в редких случаях бывает трудно или даже невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей и интубировать трахею. Сбор анамнеза, оценка симптомов, анализ сопутствующих заболеваний и состояний в сочетании с тщательным обследованием в большинстве случаев (но не всегда) позволяет избежать неожиданных трудностей при интубации трахеи.

Больному необходимо придать правильное положение. Под голову подкладывают подушку, чтобы согнуть шею. Голову разгибают в атлантозатылочном сочленении. Нижнюю челюсть выдвигают вперед, чтобы избежать обструкции дыхательных путей языком и другими структурами глотки, теряющими тонус во время анестезии. Образно описывая это положение, иногда говорят, что больной как бы «вдыхает через нос свежий утренний воздух» . Положение больного

«Вдыхание свежего утреннего воздуха» – это романтическое описание положения головы при интубации трахеи. Его можно заменить прозаическим: положение головы человека, делающего первый глоток пива из пол-литровой кружки

Имеющиеся приспособления делают возможными четыре метода обеспечения проходимости дыхательных путей Лицевая маска и воздуховод Гведела Ларингеальная маска Эндотрахеальная трубка Трахеостомическая трубка. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей

Лицевая маска должна плотно прилегать к носу и рту больного. У беззубых людей по бокам маски часто происходит утечка дыхательной смеси. Через маску, сделанную из прозрачного материала, можно увидеть дыхательные пути, выделения из них, рвотные массы. По периметру масок новой конструкции расположен раздувной ободок; добавляя или откачивая воздух, можно добиться более плотного прилегания маски к лицу. Обструкцию дыхательных путей можно устранить с помощью воздуховода – ротоглоточного (синоним: воздуховод Гведела) или носоглоточного. Выпускают несколько размеров воздуховодов Гведела – от 0 до 4. Для женщин применяют 3 -й размер, для мужчин – 4 -й. Носоглоточный воздуховод надо вводить очень аккуратно, иначе может возникнуть кровотечение, угрожающее обструкцией дыхательных путей. Лицевая маска

В отличие от лицевой, ларингеальная маска не прилегает к лицу, а вводится через рот вслепую и устанавливается непосредственно над голосовой щелью Она обеспечивает проходимость дыхательных путей и позволяет больному дышать самостоятельно. Иногда через ларингеальную маску проводят ИВЛ. Кроме того, ларингеальную маску применяют при невозможности интубации трахеи. Оригинальная версия ларингеальной маски была многоразовой и применялась повторно после автоклавирования. В настоящее время существует множество одноразовых версий ларингеальной маски; их может быть труднее установить. Ларингеальная маска

Выпускаются гибкие и неперегибающиеся модели. В некоторых моделях имеется пищеводное отверстие, обеспечивающее выведение рвотных масс из маски, что теоретически должно свести к минимуму контаминацию дыхательных путей. Через ларингеальную маску опытный анестезиолог может провести эндотрахеальную трубку диаметром 6 мм с манжетой, гибкий буж-проводник, фиброоптический ларингоскоп. Черная полоса на трубке является ориентиром для правильного расположения маски. Размеры оригинальной ларингеальной маски: 2 и 2, 5 для детей, 3 у женщин, 4 и 5 у мужчин.

По сравнению с лицевой маской, основным преимуществом ларингеальной является то, что она освобождает руки анестезиолога для выполнения других задач. Ларингеальная маска позволяет измерить концентрацию кислорода, углекислого газа и ингаляционных анестетиков в выдыхаемой дыхательной смеси. Ларингеальная маска не предотвращает аспирации желудочного содержимого, не предназначена для экстренной анестезиологии и может привести к обструкции дыхательных путей при неправильном расположении. Последнее чаше всего обусловлено складыванием надгортанника, когда ларингеальная маска смещает его назад в ходе введения; осложнение возникает у 10% больных. В случае обструкции дыхательных путей ларингеальную маску следует извлечь и установить повторно. Преимущества и недостатки

Установленная в трахею эндотрахеальная трубка с раздутой манжетой обеспечивает проходимость дыхательных путей и сводит к минимуму риск аспирации желудочного содержимого в легкие. Эндотрахеальная трубка

Эндотрахеальная трубка – один из главных профессиональных инструментов анестезиолога!

Для интубации трахеи вначале нужно увидеть голосовую щель. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят клинок по средней линии языка. Затем, клинок продвигают вниз и вперед в ямку надгортанника. После того как ларингоскоп приподнимают по оси рукоятки, открывается вид на голосовую щель

Ввести эндотрахеальную трубку помогают следующие приемы: Гибкий буж-проводник проводят через голосовую щель. Эндотрахеальную трубку вводят по этому проводнику Помощник надавливает на гортань извне, что помогает визуализировать голосовую щель «Палец помощи»: ассистент пальцем отводит в сторону щеку, что позволяет лучше ориентироваться в полости рта

Своевременное применение гибкого бужа-проводника облегчает интубацию трахеи и делает ее менее травматичной. Иногда эндотрахеальная трубка упирается в задний край голосовой щели и не проходит по проводнику. В этом случае может помочь поворот трубки на 90° против часовой стрелки. В медицине широко используется общий принцип проведения толстой канюли по тонкому проводнику. У женщин применяют эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 8 мм, а у мужчин – 9 мм (внутренний диаметр является и номером трубки). В некоторых больницах Великобритании и США еще до интубации трахеи принято обрезать трубки до длины 21 – 23 см (считается, что это снижает риск интубации бронха).

Показания к трахеостомии: Обструкция ВДП Продолжительная ИВЛ Облегчение аспирации отделяемого из дыхательных путей Предотвращение аспирации желудочного содержимого (например, при бульбарном параличе) При острой обструкции верхних дыхательных путей иногда требуется пункционная коникотомия. Трахеостомическая трубка

Никогда нельзя допускать обструкции дыхательных путей. Правильными могут быть только проходимые дыхательные пути. Позаботьтесь о дыхательных путях, и иски о ненадлежащем выполнении врачебных обязанностей не будут иметь отношения к вам! (British Journal of Anaesthesia, 1925.)

Интубировать трахею анестезиолог учится в самом начале своей карьеры. Гипоксия вследствие несвоевременно замеченной интубации пищевода может привести к смерти. Интубацию трахеи выполняют под общей анестезией, а также в состоянии сохраненного сознания (под местной анестезией). Существует несколько методик интубации трахеи. Интубация трахеи

Выше голосовых связок – интубация вслепую — назотрахеальная — через ларингеальную маску интубация под контролем зрения -оротрахеальная (±проводник) -через ларингеальную маску с помощью фиброскопа -с помощью фиброскопа Ниже голосовых связок пункция перстнещитовидной мембраны — ретроградная интубация — коникотомия чрестрахеальная высокочастотная ИВЛ трахеостомия. Методики интубации трахеи

Ларингоскопы Ларингоскоп, который является одним из важнейших инструментов в анестезиологии, по существу представляет собой источник света, закрепленный на клинке, позволяющем отодвигать в сторону язык. Существует много видов ларингоскопов, но при первой попытке интубации всегда нужно использовать клинок средней длины. В длинных клинках потребность возникает редко.

Ларингоскоп — это инструмент для отведения языка, а не для удаления зубов!

Кормак и Лехан (Corniack and Lehane) разработали классификацию ларингоскопической картины, которую анестезиолог видит, перед тем как ввести эндотрахеальную трубку: Степень I — Видна вся голосовая щель Степень II -Видна только задняя часть голосовой щели (задняя спайка) Степень III -Видна только верхушка надгортанника Степень IV -Не видно никаких структур гортани. Ларингоскопическая картина

После правильной установки эндотрахеальная трубка может сместиться! Чаше это случается, если больной двигается (при недостаточной глубине анестезии в ответ на боль) или его положение на операционном столе меняют. При сгибании, разгибании и поворотах головы трубка в трахее может смешаться на 5 см. Эндотрахеальную трубку необходимо надежно закрепить, чтобы свести к минимуму вероятность непреднамеренной экстубации. Следует регулярно проверять правильность положения трубки!Смещение эндотрахеальной трубки

Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки ориентируются на клинические признаки и результаты некоторых инструментальных методов исследования. В операционной использутот и то и другое, а при интубации трахеи вне операционной чаше приходится ориентироваться только на клиническую картину. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

Проведение эндотрахеальной трубки между голосовыми связками под непосредственным визуальным контролем Тактильные ощущения во время проведения трубки при пальпации ассистентом в области перстневидного хряща Дыхательные движения грудной клетки при осмотре Дыхательные шумы при аускультации Податливость дыхательного мешка наркозного аппарата и его заполнение на выдохе Конденсация водяных паров на стенках прозрачной интубационной трубки (запотевание) Клинические признаки, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки

Пробы с отрицательным давлением Обнаружение CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью капнографа на протяжении шести дыхательных циклов Обнаружение CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью одноразового детектора Осмотр трахеи с помощью фиброскопа. Инструментальные методы исследования, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки

Ларингоскопия Травма рта, зубов глотки и гортани Повышение АД Аритмия Ларингоспазм Бронхоспазм Осложнения, возникшие в ходе интубации Интубация пищевода Легочная аспирация Смещение трубки из трахеи Интубация бронха Обструкция дыхательных путей: перегиб трубки, закупорка слизью, выпячивание манжетки за нижний край трубки Отсроченные осложнения Изъязвление голосовых связок Стеноз трахеи Повреждение возвратного и верхнего гортанного нерва. Осложнения интубации трахеи

Эндотрахеальная трубка должна быть правильно установлена и надежно закреплена. Подтверждение правильного положения трубки непосредственным визуальным контролем при проведении ее через голосовую щель в сочетании с обнаружением CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси на протяжении, как минимум, шести дыхательных циклов позволяет избежать гипоксии, которая может привести к смерти больного. Если сомневаешься – вытащи. Это касается эндотрахеальных трубок и многих других важных вещей в жизни! (Нэвилл Робинсон)В отсутствие уверенности в правильном положении трубки, ВЫТАЩИ ЕЕ! Больные умирают не от невозможности интубировать трахею, а от неадекватной оксигенации.

1. Необходимо СПЛАНИРОВАТЬ алгоритм действий при трудной интубации до начала анестезии. 2. Следует позвать на ПОМОЩЬ. 3. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей. 4. Вентиляцию легких нужно проводить 100% кислородом. 5. Нельзя прекращать надавливание на перстневидный хрящ (в том случае, если это было показано изначально). 6. Нельзя предпринимать непрерывные попытки интубировать трахею на фоне гипоксии. 7. Необходимо прекратить дальнейшее введение миорелаксантов, если только нет абсолютной уверенности в возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию Алгоритм действий при трудной интубации

1. Разбудить больного или продолжать анестезию до того, как придет помощь. 2. Наиболее опытный врач принимает решение об интубации трахеи под общей или местной анестезией. Варианты: интубация через ларингеальную маску, интубация через нос вслепую, интубация с помощью фиброскопа. 3. В качестве крайней меры выполняют ретроградную интубацию, чрестрахеальную высокочастотную ИВЛ, коникотомию. 4. Проводят плановую трахеостомию. 5. Выполняют операцию в условиях регионарной анестезии. Специализированные мероприятия при неудавшейся интубации

Нужно быть готовым к трудной интубации. В первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких. Обычно безопаснее разбудить больного, после чего с помощью других врачей выработать дальнейшую тактику. Каждый анестезиолог должен выучить и отработать алгоритм действий при трудной интубации в самом начале своей профессиональной карьеры. Время от времени нужно проводить занятия по применению этого алгоритма. Рано или поздно он обязательно пригодится. Главная цель после неудавшейся интубации – это оксигенация, оксигенация и еще раз ОКСИГЕНАЦИЯ

Спасибо за внимание!))

1. Эндотрахеальную интубацию осуществляют для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при их обструкции, для профилактики аспирации дыхательного содержимого, проведения ИВЛ положительным давлением или спонтанной вентиляции с постоянно положительным давлением в дыхательных путях.

2. Оценка проходимости дыхательных путей особенно важна для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи , а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Большое значение имеют указания на плохую проходимость дыхательных путей в прошлом. Для диагностики некоторых состояний, например острого воспаления надгортанника, может потребоваться рентгенограмма шеи в боковой проекции. К числу анатомических особенностей, осложняющих интубацию, относят короткую мускулистую шею, гипоплазию челюсти, увеличенный неподвижный язык, расщепленное или изогнутое твердое небо, артрит височно-челюстного сустава или межпозвоночного сустава в шейном отделе с нарушением подвижности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у этих больных может потребоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия.

3. Методом выбора в неотложной ситуации является интубация трахеи через рот; этот доступ позволяет избежать возможности травмы носа, а именно кровотечения у больных при антикоагулянтной терапии или с патологией гемостаза. Для успешной интубации важно придать голове больного оптимальное положение; приподняв голову на подушке для выпрямления шейного отдела позвоночника, следует разогнуть ее в атланто-затылочном соединении. Если есть подозрение на полный желудок у больного, находящегося в сознании, интубацию проводят сильно нажимая на перстневидный хрящ так, чтобы прижать пищевод к телу позвонка. Обычно этот прием позволяет избежать пассивной регургитации желудочного содержимого. Болыюму вводят седативные препараты и миорелаксанты, например дитилин. Если интубация невозможна, но необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, в качестве временной меры следует выполнить крикотиреотомию. По этой методике сначала рассекают перстневидно-щитовидную мембрану, затем раздвигают края разреза и вводят в трахею канюлю, через которую будет проводиться вентиляция.

4. При назотрахеальной интубации можно использовать гидрохлорид кокаина, который обеспечивает местную анестезию и вазоконстрикцию сосудов носа. Назотрахеальная интубация не требует ларингоскопии и проводится вслепую при контроле дыхательных шумов в эндотрахеальной трубке. Методика противопоказана при наличии у больного патологии гемостаза и может быть опасна при травме лица или головы.

Этапы назотрахеальной интубации

5. Если интубация с помощью прямой ларингоскопии невозможна, следует ввести трубку в трахею после местной анестезии под визуальным контролем с помощью фибробронхоско-па или фиброларингоскопа. При невозможности интубировать больного таким способом следует через крикотиреоидную мембрану провести ретроградно катетер в полость рта, после чего эндотрахеальную трубку привязывают к катетеру и подтягивают в гортань.

6. Показания к проведению трахеостомии возникают при необходимости срочного обеспечения проходимости дыхательных путей, в том случае, если прочие методики оказались неэффективны. При длительном лечении интубированных через гортань больных трахеостомия показана, так как она удобнее, меньше препятствует еде и глотанию, а также обеспечивает большую свободу движений пациентов. В некоторых случаях трахеостомия особенно полезна тем, что позволяет беспрепятственно удалять избыточное количество бронхиального секрета.

7. После установки эндотрахеальной трубки следует сразу же проверить правильность ее положения. Движения обеих половин грудной клетки должны быть симметричны, а дыхательные шумы должны одинаково прослушиваться с обеих сторон (за исключением случаев с односторонним заболеванием легких; например при плевральном выпоте или пневмотораксе); во всех случаях следует выполнить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения правильного положения кончика трубки. Во избежание осложнений в результате перераздувания манжетки эндотрахеальной трубки ее следует раздувать ровно настолько, чтобы прекратить утечку подаваемой респиратором газовой смеси при давлении в дыхательных путях между 15 и 20 см вод. ст. Давление в манжетке можно измерить, присоединив манометр к клапану на контрольном баллончике. Давление в манжете следует поддерживать на уровне менее 25 см вод. ст., а перфузионное давление в трахее должно составлять 50 мм рт. ст.

Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей. Методы, облегчающие интубацию и их описание.

Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей до настоящего времени остается золотым стандартом анестезиологии и интенсивной терапии. В большинстве случаев привычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком. Су­ществуют методы, облегчающие интубацию, например, внешнее надавливание на гортань, а также вспомо­гательный инструментарий: бужи, стилеты и щипцы Мэйджилла.

Возникающие во время интубации сложности могут быть следствием ряда факторов. Кроме того, сложная интубация может быть трудно прогнозируемой. В подобной ситуации нужно иметь готовую тактику действий и уметь пользоваться необходимым оборудованием. Грамотный подход к проблеме трудной интубации по­могает предотвратить летальный исход, осложнения и/или сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие гипоксии Анестезиолог должен владеть общими элементами алгоритма действий в случае «сложных дыхательных путей» («СДП»).

Основные моменты этого алгоритма включают:

• Распознавание случая «сложных дыхательных путей» («СДП»);
• Придания пациенту оптимального для манипуляций в области дыхательных путей положения;
• Тактика при случае «сложных дыхательных путей» («СДП») у пациента под общей анестезией;
• Тактика ведения пациента, которого невозможно как интубировать, так и вентилировать;
• Подтверждение положения эндотрахеальной трубки;
• Экстубация или смена эндотрахеальной трубки у пациента с «сложными дыхательными путями» («СДП»).

В течение многих лет предпринимались попытки оценки различных факторов, приводящих к трудной интуба­ции, что в результате привело к развитию ряда вспомогательных методов. Из предложенных техник лучше всего выбирать ту, которая наилучшим образом подходит к условиям Вашей работы.

Оротрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии

После установки внутривенного доступа и преоксигенации выполняется индукция в анестезию. Необходимо иметь источник кислорода и принадлежности для масочной вентиляции.

При потере сознания может развиваться обструкция дыхательных путей; ниже представлены основные ме­ханизмы ее развития:

• Релаксированное мягкое небо опускается на заднюю стенку глотки;
• Расслабление мышц диафрагмы рта позволяет языку опускаться на заднюю стенку глотки (западение языка);
• Надгортанник закрывает вход в гортань.

Предупреждение механической обструкции дыхательных путей

Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:

• Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод) Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.
• Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)

В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотече­нием.

• Ларингеальная маска (ЛМА)

Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не за­щищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.

• Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway — COPA)

Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, рас­положенной на дистальном его конце.

• Ларингеальная трубка (ЛТ)

Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фа­рингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ла­рингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных «зубных меток».

При необходимости интубации следует приготовить:

• Подушку или надувное кольцо

С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совме­стить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страда­ющих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет под­нять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларин­госкопии.

• Исправный ларингоскоп с двумя клинками
• Надежную систему отсасывания
• Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)
• Два зажима Мэйджилла
• Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)
• Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки
• Cтетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)
• Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки
• Средства мониторинга
• Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации

Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может по­надобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучше­ния визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).

Некоторые из распространенных причин трудностей при прямой ларингоскопии

• Неправильное положение пациента

Избыточное переразгибание шеи ведет к трудностям при визуализации голосовой щели. Избыточное сгиба­ние затрудняет введение ларингоскопа в полость рта.

• Недостаточная миорелаксация
• Положение клинка ларингоскопа

Язык не должен прослеживаться с правой стороны клинка.

• Идентификация анатомических структур

Визуализация надгортанника является ключом к выведению голосовой щели.

• Положение кончика клинка

Если кончик клинка недостаточно глубоко введен в валлекулу, визуализация гортани будет ближе к III степе­ни сложности; если введен слишком глубоко (в пищевод) — визуализация гортани становится полностью не­возможной. Последняя ситуация типична при интубации новорожденных.

• Избыточные усилия при выполнении давления на перстневидный хрящ затрудняют ларингоскопию.
• Лучше всего позиционирование гортани для интубации может выполнить только сам врач, осуществля­ющий интубацию

Попросите ассистента установить пальцы на нужную область шеи, а далее сами управляйте его рукой. По достижении наилучшей визуализации ассистент продолжает давить на гортань.

Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации

• Рукоятки для ларингоскопов

Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обыч­ной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беремен­ностью или ожирением.

• Клинки

Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ («железное лег­кое» — «ironlung»); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной инту­бации на фоне больших, «нависающих» молочных желез.

• Адаптеры

Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.

• Специальные ларингоскопы

Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролиро­ваться анестезиологом (рисунок «Ларингоскоп МакКоя»).

Рисунок «Ларингоскоп МакКоя»

Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосо­вой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II — в I. Для визуализации гортани и установки про­водника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.

• Стилет

Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для при­дания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок «А — Интубация с ис­пользованием стилета. В — интубация с использованием резинового бужа.»).

Рисунок «А — Интуба­ция с использованием стилета. В — интуба­ция с использованием резинового бужа.»

Необходимо соблю­ дать осторожность, поскольку использо­вание стилета может привести к травме дыхательных путей.

• Интродюсер

Представляет собой ригидный проводник направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок «А — Интубация с использованием стилета. В — интубация с использованием резинового бужа.») и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.

Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:

• Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?
• Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром труб­ки?

Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не «провисает» и не выталкивает интродюсер из дыхатель­ных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.

• Гортань расположена слишком высоко?

В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.

• Достаточна ли миорелаксация?
• Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.
• Трубка упирается в переднюю комиссуру?

Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.

Прогнозирование трудной интубации

Разработаны методы прогнозирования потенциально трудной интубации. Шкала Маллампати основана на оценке структур ротоглотки пациента, сидящего напротив анестезиолога. Пациента просят открыть рот и вы­сунуть язык. Открывающийся при этом вид на структуры ротоглотки позволяет анестезиологу судить о веро­ятной сложности интубации. Оценка зависит от опыта специалиста, который ее выполняет.

Прогнозирование трудной интубации по классификации Маллампати и классификации Кормака — Лихана

Смена эндотрахеальной трубки

При необходимости замены ранее установленной интубационной трубки:

• Проверьте надежность внутривенного доступа

Необходимо иметь в наличии все препараты для проведения анестезии и купирования возможных наруше­ний. Проверьте наличие дополнительного инструментария и оборудования (см. выше).

• Необходимо седатировать пациента и ввести миорелаксанты.
• Перед сменой трубки в течение 3 минут выполняется преоксигенация Смена трубки может быть затруднена и занять определенное время.
• Удалите секрет из ротоглотки для улучшения визуализации.
• Проведите интродюсер в трубку и удалите ее, оставляя интродюсер на месте

• Убедитесь в правильном положении трубки путем наблюдения за экскурсиями грудной клетки, аускульта­ции или при необходимости с помощью капнографии.

Вентиляция и интубация невозможны

• Если пациента не удалось заинтубировать, оставьте попытки и возвратитесь к масочной вентиляции Если вентиляция адекватна, подумайте о дополнительных методах и приспособлениях, которые могут ока­заться полезными в сложившихся обстоятельствах.
• Если масочная вентиляция не удается, даже несмотря на использование дополнительных приспособле­ний, позовите кого-нибудь на помощь

Если это возможно, разбудите пациента или подготовьтесь к экстренной крикотиреотомии (коникотомии).

• Через перстнещитовидную (коническую) мембрану вводится канюля 14G или крикотиреотомическая ка­нюля

Через нее в легкие пациента под давлением подается кислород, что является вариантом струйной транстра­хеальной вентиляции (СТТВ — ТиУ).

• Источником кислорода являются централизованная система подачи или баллон

Источники соединены с регулятором давления и струйным приводом, который далее сообщается с крикоти- реотомической канюлей посредством соединения Люэр (рисунок «Аппарат для струйной вентиляции в со­бранном виде»).

Рисунок «Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде»

Помните, что кислород находится под высоким давлением! При использовании этого способа ИВЛ суще­ствует риск баротравмы. Необходимо точно настроить давление вентиляции и убедиться в отсутствии каких- либо препятствий на пути экспираторного потока.

• Струйная вентиляция работает за счет высокой скорости струи кислорода, которая увлекает за собой значительные объемы воздуха, входящие в открытую голосовую щель (эффект Вентури).
• Поддержание оксигенации остается основной целью СТТВ, что достигается путем уменьшения дыха­тельных объемов, высокой частоты дыхания (20-40/мин) и удлинением соотношения времени вдоха к вре­мени выдоха (1:Е) (до 1:4).
• В качестве источника сжатого кислорода может быть использована экстренная подача 0 2 анестезиологи­ческого аппарата, что можно осуществить путем присоединения неподатливого контура к общему газовому выходу и 15-мм коннектором для эндотрахеальной трубки

Однако, необходимо заметить, что многие современные аппараты оборудованы клапаном безопасности, ко­торый не позволяет создавать избыточное давление в контуре и, таки образом, делает невозможным прове­дение СТТВ.

• Коннектор интубационной трубки размером 7,5 может быть соединен с цилиндром шприца Люэр — 3 мл, позволяет соединить самораздувающийся мех с одной стороны и канюлю для СТТВ — с другой Некоторое количество кислорода может быть доставлено путем сильного сдавления мешка, но это уже не «струйная вентиляция».
• Все представленные мероприятия носят характер временных.

Назотрахеальная интубация при помощи прямой ларингоскопии

• В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).
• Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.
• Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.
• Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вво­дится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.

Рисунок «Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку»

Экстренная интубация трахеи

• В экстренных ситуациях, при недавнем приеме пищи или наличии рефлюкса всегда выполняется быст­рая последовательная индукция

Быстрая последовательная индукция включает в себя преоксигенацию в течение 3 минут, внутривенное введение целевой (ограниченной) дозы анестетика (например, 3-4 мг/кг тиопентала натрия) и быстродей­ствующего миорелаксанта (например, суксаметоний 1-1,5 мг/кг).

• Как только пациент теряет сознание, ассистент должен начать выполнять прием Селлика Прилагаемое давление ведет к сдавлению пищевода между перстневидным хрящом и телом шестого шей­ного позвонка, что предупреждает регургитацию содержимого желудка в ротоглотку.
• Рука выполняющего прием Селлика ассистента может препятствовать введению ларингоскопа в полость рта

В этой ситуации может быть использован ларингоскоп с короткой рукояткой.

• Давление на перстневидный хрящ прекращается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и раздутия ее манжеты.

Интубация трахеи в сознании

Показания к проведению интубации в сознании

• Обструкция верхних дыхательных путей;
• Известная или предполагаемая трудная интубация;
• Пациент с нестабильным переломом шейного отдела позвоночника, когда любой тракции шеи следует избегать;
• Полный желудок (данный подход принят в США);
• Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда индукция в анестезию может привести к вне­запной смерти пациента.

Анестезии дыхательных путей

Для анестезии дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:

• На протяжении всей процедуры пациенту подается кислород (например, через носовые канюли) Необходимо установить внутривенный доступ и системы мониторинга.
• Внутривенно вводится снижающий секрецию слизистых препарат, например, атропин 400-600 мкг или гликопирролат 200-400 мкг.
• Пациент седатируется для создания комфорта, при этом не подвергая риску безопасность процедуры Например, могут быть использованы бензодиазепины (мидазолам 1,5-2 мг) и короткодействующие опиоиды (фентанил 150 мкг). Хотя препараты обоих групп имеют специфичные антагонисты, необходимо соблюдать осторожность в отношении избыточного угнетения дыхания.

Местная анестезия дыхательных путей

Местная анестезия дыхательных путей проводится следующим образом:

• Поверхностная анестезия обеспечивается использованием 2-4% раствора лидокаина (максимальная до­за — 3 мг/кг), который наносится на слизистые полости рта, языка, глотки и носовых ходов при помощи спрея, полоскания или вдыхания в небулизированной форме. Для анестезии носовых ходов могут быть также ис­пользованы хлопковые тампоны, смоченные в растворе анестетика. Чрез-гортанная инъекция местного ане­стетика выполняется в области перстещитовидной мембраны и обеспечивает анестезию области, располо­женной ниже голосовых связок. Для выполнения инъекции необходимо найти перстнещитовидную (кониче­скую) связку и ввести иглу в просвет гортани; корректное положение кончика иглы перед введением под­тверждается свободной аспирацией воздуха в наполненный физиологическим раствором шприц (рисунок «Транстрахеальная инъекция).

Вводится 2-4 мл 4% раствора лидокаина; в более высокой концентрации анестетик лучше инфильтрирует слизистые оболочки. На введение раствора пациент реагирует кашлем, в связи с чем игла должна быть быстро удалена, чтобы избежать каких-либо повреждений.

• Подготовьте инструментарий, необходимый для избранной техники интубации (фибробронхоскоп или набор для ретроградной интубации).
• Запланируйте порядок ваших действий. Необходимо иметь запасной план действий на случай, если по­пытка интубации при помощи избранной тактики окажется неудачной.

Непрямая ларингоскопия

• Гибкий фиброоптический ларингоскоп

Этот инструмент позволяет выполнить непрямую визуализацию гортани, что коренным образом изменило отношение к проблеме трудной интубации. В основе его действия лежит передача света и изображения по стекло-волоконному пучку. Световолоконная оптика неустойчива к механическим воздействиям, что требует деликатного обращения с ней. Ларингоскоп может иметь аспирационный канал для удаления секрета из по­лости рта и глотки, инсуффляции кислорода или инсталляции раствора местного анестетика. Перед исполь­зованием фиброоптического ларингоскопа необходимо пройти соответствующее обучение. К недостаткам метода относятся: плохое качество изображения при избыточном количестве секрета или кровотечении, значительная исходная стоимость и высокие требования и цена сервисного обслуживания. Кроме того для детей и взрослых требуются гибкие фиброоптические ларингоскопы различных размеров.

• Ригидный ларингоскоп (для непрямой визуализации)

Этот инструмент также использует фиброоптику для визуализации голосовой щели и имеет канал для инту- бационной трубки. Стоимость ригидного ларингоскопа высока, обучение использованию занимает значи­тельное время, а частота удачной ларингоскопии мала.

Слепые методики интубации трахеи

Представленные методики требуют физического контроля для проведения интубационной трубки в голосо­вую щель.

Ларингеальная маска и интубационная ларингеальная маска

В течение последних лет ларингеальная маска (ЛМ) стала, по всей видимости, наиболее значимым новов­ведением в анестезиологию. Она может использоваться в качестве направляющего канала для введения в гортань бужей, фиброоптического бронхоскопа или, в некоторых случаях, интубационной трубки меньшего диаметра. В этих случаях ларингеальная маска (ЛМ) обычно не извлекается до окончания анестезии.

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ — НМД)

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ — ^МА) представляет собой металлическую трубку исходно за­данной формы и снабжена обычной для ЛМ манжетой (рисунок «Интубационная ларингеальная маска»).

Рисунок «Интубационная ларингеальная маска»

Специально разработанная для этой цели интубационная трубка вводится через интубационную ларинге­альную маску (ИЛМ) в гортань. После подтверждения положения трубки интубационная ларингеальная мас­ка (ИЛМ) удаляется, а трубка остается на месте.

Проводник Августина (Augustine)

Приспособление представляет собой одноразовый пластиковый на-правитель анатомической формы, име­ющий канал и специальный стилет. Он совмещает в себе характерные черты ротоглоточного воздуховода, стилета, бужа и устройства для контроля пищеводной интубации. Трубка одевается на направитель сверху, после чего полый стилет используется для обнаружения трахеи. Положение стилета подтверждается при помощи введения воздуха через его просвет при одновременной аускультации желудка (контроль пищевод­ной интубации). После исключения введения направителя в пищевод по нему вводится эндотрахеальная трубка.

Необходимым условием применения направителя Августина является нормальное открытие рта. По сравнению с обычной ларингоскопией эта процедура является более травматичной, несмотря на минимальную по­требность в сгибании шейного отдела позвоночника.

Ретроградная интубация трахеи

Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного про­водника через перстнещитовидную мембрану и далее — в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.

Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.

• В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).

Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.

• Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.

Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника. Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.

• Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.

Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика. После введения антероградного проводника ретро­градный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.

• Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных пу­тей.

Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести ма­нипуляции.

• Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.

Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базо­вых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.

Светящиеся стилеты или зонды

Метод основан на использовании гибкого стилета с источником света на конце. Стилет вводится в интубаци- онную трубку и сгибается до L-образной формы. Голова пациента полностью разгибается. Трубка со стиле­том вводится строго по средней линии полости рта; внезапное появление проходящего света на поверхности шеи (транслюминация) свидетельствует о вхождении кончика в гортань. После введения трубки стилет уда­ляется.

Интубация трахеи «вслепую»

Интубация трахеи может быть выполнена при отсутствии прямой и непрямой визуализации голосовой щели. Для этого могут быть использованы назотрахеальная интубация «вслепую» или тактильная оротрахеальная интубация.

Назотрахеальная интубация трахеи «вслепую»

Процедура может быть выполнена у находящегося в сознании пациента. Необходимыми условиями являют­ся разумная седация, местная анестезия дыхательных путей или сохранение адекватного дыхания у анесте­зированного пациента. Голова укладывается как для прямой ларингоскопии, после чего в одну из ноздрей аккуратно вводится смягченная, хорошо смазанная интубационная трубка (обычно 6-6,5 мм для взрослых) до тех пор, пока она не достигнет глотки. Затем нижняя челюсть выводится вперед, а свободная ноздря за­крывается. Если пациент в сознании, необходимо попросить его закрыть рот и глубоко дышать. В случае анестезированного пациента трубка медленно продвигается вперед до появления на ее внешнем конце ды­хательных шумов. В этой ситуации крайне полезна капнография. Дыхательные шумы и наличие характерной капнографической кривой указывают на введение трубки в трахею. Назотрахеальная интубация вслепую остается весьма полезной техникой, так как не требует дополнительного оборудования и приспособлений и может быть выполнена в любых условиях.

Тактильная оротрахеальная интубация («вслепую»)

Метод впервые предложен William MacEwen в 1880 г. Интубация трахеи выполняется с помощью непосред­ственной пальпации гортани во время проведения трубки.

Заключение статьи «Методы интубации трахеи»

В реальных клинических условиях возможно комбинированное применение представленных методик: все зависит от особенностей клинического случая, оснащенности и опыта анестезиолога. Стоя перед выбором наилучшей для этого случая интубации методики, необходимо взвесить все эти факторы.

Выполняется при прямой ларингоскопии. Перед интубацией проверить работоспособность аппаратуры (респиратор, мешок Амбу, отсос, дефибриллятор), наличие вспомогательных инструментов (ларингоскоп, шприц для раздувания манжеты, проводник, щипцы Магилла (или другой подручные средства похожий на это))), эндотрахеальная трубка, целостность манжеты), медикаментов для реанимационных мероприятии и анестезистки))).

В условиях больницы интубацию производят после выключения сознания больного, обезболивания и введения мышечных релаксантов. В терминальных состояниях можно проводить без обезболивания (пациент без сознания) и без миорелаксантов.

Будем рассматривать при плановой, спокойной обстановке, интубацию подготовленного пациента (пустой желудок), без отягощающих сопутствующих патологии.

Положение пациента на спине. Голова в нейтральном (не приподнят, не опушен, не ротирован и т.д.) положении без подушки. Все пациенты в бессознательном состоянии должны лежать без подушки (профилактика обструкции верхних дыхательных путей). «Улучшенное положение Джексона» (положение как при нюхании табака) не будем рассматривать.

Перед выключением сознания и введением миорелаксанта обязательно преоксигенация. Преоксигенация – установить большой поток чистого кислорода 5-10 л/мин и в течение 5 минут (если время позволяет) дать дышать пациенту через маску. Это позволяет вымыть газ азот (78% атмосферного воздуха) из дыхательных путей и заполнение просвета верхних и нижних дыхательных путей кислородом. Этим создается некоторый запас кислорода в организме на момент апноэ во время интубации.

При введении снотворных и обезболивающих препаратов в вену, они могут вызвать апноэ, поэтому необходимо вентилировать пациента через маску. Перед вентиляцией провести тройной приём Сафара:

1. запрокинуть голову (положить одну руку на лоб, другую под шею);
2. Выдвинуть нижнюю челюсть;
3. Открыть рот (если проходимость носовых ходов нарушена).

и заранее рассчитанными параметрами ИВЛ в принудительном режиме произвести несколько вдохов пациенту с помощью аппарата (можно вентилировать и ручным методом). Выдох можно осуществить разгермитизацией дыхательного контура (поднять маску с лица). Следить за экскурсией грудной клетки. Область эпигастрия не должна увеличиваться в объеме (желудок вентилировать нельзя).

После введения деполяризующего релаксанта (фасцикуляция мышц нижних конечностей) открывают рот правой рукой. Есть несколько методов открытия рта: давления на нижнию челюсть в области подбородочного выступа; с помощью первого и второго пальца правой руки в виде ножницы или просто без выкрутасов))); низведение нижней челюсти правой рукой и т.д кому как удобно. В норме рот у взрослых должен открываться более 4 см (проверить при осмотре пациента).

Затем: левой рукой в ротовую полость вводят ларингоскоп (первое движение) с изогнутым клинком. Язык ложится в предусмотренный для него желоб на клинке при поворачивании рукоятки ларингоскопа влево по оси (против часовой стрелки — второе движение) и этим обеспечивается визуализация ротовой полости. Язык не должен висеть с правой стороны клинка и закрывать обзор. Должны увидеть (когда смотрите в ротовую полость пациента сверху вниз) последовательно правый угол рта, при повороте рукоятки влево: внизу твердое небо, мягкое небо и язычек, впереди заднюю стенку глотки, вверху корень языка. При продвижении клинка вперед и глубже верхушка надгортанника, одновременно со вторым движением необходимо поднять ларингоскоп вверх и вперед (третье движение) в направлении дна полости рта. Кончик клинка установить в область корня (валлекула) надгортанника. При движении ларингоскопом как рычаг в сагиттальной плоскости без опоры на верхние резцы открывается голосовые связки (вход в гортань). В «идеальных» случаях он полностью виден вместе с прилегающим к клинку наргортанником.

Можно вдохнуть анестезиологу один раз))).

После этого эндотрахеальную трубку проводят с правой стороны ко входу в гортань и далее через голосовую щель в трахею.

При введении трубки нужно видеть голосовую щель, чтобы быть уверенным в том, что трубка прошла в трахею (интубация под контролем зрения). При правильном положении эндотрахеальной трубки проксимальный край ее манжеты должен находится на 1 см ниже голосовых связок. Часто в эндотрахеальной трубке уровень соответствия голосовых связок помечен снаружи цветовым кольцом. После этого при фиксированном положении трубки правой рукой вынимаем клинок с ротовой полости, запоминаем уровень(цифру) в области угла рта до экстубации (обычно 20-24 см). Затем фиксируем эндотрахеальную трубку в таком положении кляпом или лейкопластырем или другими современными приспособлениями. После наполнения манжеты воздухом подсоединяем дыхательный контур к трубке. Аускультация правого легкого, потом левого легкого — дыхание проводится — ПАЦИЕНТ ЗАИНТУБИРОВАН. Тут бурные опладисменты, цветы, поздравления и вручения денежной премии и медалий))), но у вы))) не ту профессию выбрали.

Подготовка к интубации трахеи

Анестезиолог должен быть готов столкнуться с трудной интубацией в любой момент, поэтому важно, чтобы под рукой у него всегда было следующее оборудование:

· Ларингоскопы с набором клинков (1-2 )

· Эндотрахеальные трубки различного диаметра (3 )

· Интродюсеры для эндотрахеальных трубок (стилеты и гибкие бужи) (4 )

· Ротовые и носовые воздуховоды (5 )

· Надежный отсос (6 )

· Набор для пункции перстнещитовидной мембраны (канюля 14G и приспособление для струйной инсуффляции кислорода под высоким давлением)

· Подготовленный ассистент

· Ларингеальная маска (размеры 3 и 4) (7 )

Безопасность ларингоскопии возрастает при проведении адекватной преоксигенации больного перед индукцией в анестезию и попытками интубации. Анестезиолог должен убедиться, что больной находится в положении, оптимальном для интубации; кроме того, должна быть обеспечена хорошая оксигенация.

После интубации трахеи правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть подтверждена:

1. Аускультацией дыхательных шумов над обоими легкими в подмышечной области

2. Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения

3. Равномерными экскурсиями грудной клетки при ручной вентиляции легких

4. Кроме того, для идентификации позиции эндотрахеальной трубки могут быть использованы капнография и пищеводный детектор.

Алгоритм действий при предполагаемой трудной интубации в зависимости от значений индекса трудной интубации (ИТИ)

	Трудности при интубации и вентиляции не ожидаются. Проводится рутинная интубация.
	Трудная интубация вероятна. Открытие рта достаточно для введения клинка ларингоскопа. Подготовить все необходимое для проведения трудной интубации и вентиляции. Пригласить на помощь коллегу. Провести местную анестезию ротоглотки 10% лидокаин-спреем или 4% лидокаином. Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску. Индукция анестезии гипнотиком короткого действия (пропофол, тиопентал-натрия). Контрольная ларингоскопия при сохраненном самостоятельном дыхании. Оценка степени ларингоскопического обзора по шкале Лихен-Кормак. При степени обзора III (виден только надгортанник) применить маневр BURP или сместить кзади и кверху до визуализации структур гортани (улучшить обзор до степени II). Интубация по бужу или с проводником. При необходимости можно применить сукцинилхолин для облегчения интубации. Подтвердить правильность установки трубки по клиническим признакам и капнографией. После подтверждения допускается введение недеполяризующих миорелаксантов.
	Высокая вероятность трудной интубации. Подготовить все необходимое для проведения трудной интубации и трудной вентиляции. Позвать на помощь коллег (до начала процедуры). Анестезия ротоглотки 10% лидокаином (спрей) или 4% раствором. В трахею ввести 4мл 4% лидокаина. Преоксигенация не менее 3 минут 100% кислородом через герметичную маску. Прямая ларингоскопия на фоне индукции пропофолом 2мг/кг или седации мидазоламом 2,5мг и фентанилом 0,05-0,1мг при сохраненном спонтанном дыхании. При визуализации надгортанника (обзор по шкале Лихен-Кормак III) интубация трахеи по бужу, при необходимости применить прием BURP или аналогичный маневр для улучшения визуализации структур гортани. При прямой ларингоскопии определяется IV степень по шкале Лихен-Кормак (надгортанник не визуализируется); если прием BURP не улучшает обзор, повторная попытка неэффективна, констатируется неудачная интубация, что подразумевает отказ от введения миорелаксантов. При сохранении спонтанного дыхания поддерживать проходимость дыхательных путей, вентиляцию 100% кислородом. Дождаться пробуждения больного. Решение о дальнейшей тактике должно быть основано на основании следующих данных: § плановая это операция или экстренная; § можно ли обойтись без общей анестезии; § можно ли обойтись без проведения интубации трахеи. § Если избежать общей анестезии невозможно, выполняется интубация в сознании. § Если применение ФОИ недоступно, тогда проводится ЛРА дыхательных путей: носовой ход анестезируется 4% лидокаином с вазоконстрикторами, ротоглотка - 10% лидокаин-спреем. Выполняется блокада верхнегортанных нервов с обеих сторон, в трахею вводится 4 мл 4% лидокаина. После развития анестезии дыхательных путей проводится интубация через нос "вслепую" в сознании. При этом ориентируются на дыхательные шумы и/или капнограмму. Для седации применять мидазолам 1.25-2.5 мг или диазепам 5 мг в сочетании с фентанилом 0.05-0.1 мг внутривенно. Если три попытки интубации окончились неудачей, тогда необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, лучше - с помощью ларингеальной маски. Последнюю устанавливать после индукции пропофолом или ингаляционным анестетиком (галотаном).
	Облигатная трудная интубация Показана интубация в сознании любым способом. Применение миорелаксантов только после гарантированного обеспечения проходимости дыхательных путей. ФОИ в сознании при наличии инструментария и подготовленного специалиста является методом выбора. Альтернативой может служить интубация в сознании через нос "вслепую" (или ретроградная интубация) в условиях ЛРА дыхательных путей и седации мидазоламом 2,5 мг. Подтверждение правильного расположения трубки в трахее - по клиническим и инструментальным признакам (капнография). Альтернативой интубации в сознании может служить ларингеально-масочная анестезия. Если не удается вентилировать пациента с помощью ЛМ, при неадекватном спонтанном дыхании, методом выбора является транстрахеальная струйная вентиляция после пункции щито-перстневидной мембраны или экстренная трахеостомия.

Специальные методики интубации трахеи. Если у больного предполагается трудная интубация, необходимо заранее решить ряд вопросов. По возможности в этой ситуации следует отдать предпочтение регионарной анестезии, которая, однако, не всегда возможна. При необходимости проведения общей анестезии в большинстве случаев проводят интубацию в сознании, которая позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и наиболее безопасна для пациента.

Интубация в сознании под местной анестезией. Цель данной методики: с помощью местного анестетика провести анестезию верхних дыхательных путей с последующей интубацией трахеи по одной из имеющихся методик. Наиболее часто используется интубация трахеи через нос, так как оротрахеальная интубация сопровождается более выраженной ноцицептивной стимуляцией. Методика требует наличия контакта с больным и определенных навыков со стороны анестезиолога.

Интубацию в сознании выполняют с помощью гибкого бронхоскопа или путем прямой ларингоскопии. Перед манипуляцией больному объясняют смысл процедуры и ее этапы. За 30 мин до интубации больному для уменьшения бронхиальной секреции и саливации, облегчения действия местного анестетика и лучшей визуализации анатомических ориентиров вводят внутримышечно 500 мкг атропина или 200 мкг гликопирролата. На протяжении всей процедуры больному проводят инсуффляцию кислорода через носовой катетер со скоростью газотока 2-3 л/мин (в этих целях может быть использован катетер для отсасывания секрета из трахеи). На период манипуляции осуществляют седатацию пациента небольшими дозами диазепама (2 мг) или другими гипнотиками. Кроме того, может оказаться полезным введение небольших доз опиоидов.

Существует много методов проведения местной анестезии при интубации в сознании, однако всегда необходимо помнить об общей дозе местного анестетика (максимальная дозировка лидокаина не должна превышать 4 мг/кг). Существуют следующие методики местной анестезии:

1. "Орошение по мере продвижения" - в ходе интубации с помощью спрея или болюсных введений местного анестетика из шприца, соединенного с канюлей, 2-4% лидокаином орошают слизистую оболочку дыхательных путей. Некоторые анестезиологи дополняют эту методику введением 2 мл 2% лидокаина через перстнещитовидную мембрану, что усиливает анестезию трахеи и подсвязочного пространства.

2. Если проводится интубация трахеи через нос, препаратом выбора из местных анестетиков служит кокаин (противопоказан при ишемической болезни сердца). Обладая сосудосуживающим эффектом, данный препарат снижает частоту носовых кровотечений. Кокаин может наноситься в носовой ход в виде пасты с последующей тампонадой ватным шариком.

3. Распыление 4% лидокаина в дозе 4 мл. Многие анестезиологи успешно используют данную методику, однако она не всегда удобна для интубации через нос.

После достижения анестезии наступает этап интубации трахеи.

Интубация трахеи через рот. При хорошей технике местной анестезии интубация трахеи может быть осуществлена с помощью стандартной методики путем прямой ларингоскопии. Однако, часто ларингоскопия ведет к слишком выраженной ноцицептивной стимуляции, и больные ее плохо переносят. Если при ларингоскопии хорошо визуализируются голосовая щель и другие структуры гортани, проводят индукцию в анестезию, и интубация трахеи осуществляется обычным путем. Если голосовая щель не визуализируется, требуется применение альтернативных методик. Интубация в сознании с помощью введения бронхоскопа через рот технически сложнее, чем при назальной методике: язык и надгортанник затрудняют обзор, и, кроме того, пациент может перекусить бронхоскоп.

Интубация трахеи через нос является оптимальным методом интубации трахеи с сохраненным сознанием больного и при всех методиках интубации с использованием бронхоскопии. Бронхоскоп с надетой на него эндотрахеальной трубкой проводится через носовой ход и продвигается дальше в трахею. После того, как бронхоскоп прошел через голосовую щель, эндотрахеальная трубка проводится по нему в трахею. Данная методика требует наличия определенных навыков и оборудования и недоступна во многих лечебных учреждениях, поэтому не рассматривается далее в этом обзоре. Тем не менее, необходимо помнить, что в отсутствие бронхоскопа вместо него для интубации трахеи может быть использовано другое эндоскопическое оборудование, в частности, цистоскоп.

Некоторые анестезиологи выполняют назотрахеальную интубацию вслепую. При этом эндотрахеальная трубка продвигается через носовой ход до появления дыхательных шумов. В тот момент, когда звуки дыхания приобретают максимальную громкость, трубка продвигается вслепую через голосовую щель. В ряде ситуаций при этом необходимо изменить положение головы и шеи больного. Данная техника требует определенного опыта и противопоказана при отсутствии подвижности головы и шеи.

Ретроградная интубация впервые описана в Нигериил и была предложена для больных с раком ротовой полости. Иглой Туохи проводится пункция перстнещитовидной мембраны, после чего в краниальном направлении через нее проводят эпидуральный катетер или проводник для катетеризации центральной вены, пока его кончик не появится в ротовой полости или носовом ходу (у некоторых больных можно подцепить катетер во рту с помощью щипцов Магилла). Вслед за этим по катетеру или проводнику в трахею проводят интубационную трубку. Во время процедуры необходимо поддерживать адекватную оксигенацию больного.

Для того, чтобы облегчить прохождение трубки через голосовую щель, ее срез должен располагаться сзади.

Продвижение эндотрахеальной трубки может быть затруднено на уровне надгортанника и голосовой щели. Существует ряд способов, направленных на то, чтобы преодолеть это препятствие. Так, для облегчения проведения бронхоскопа с эндотрахеальной трубкой через голосовую щель может использоваться транстрахеальный проводник. Для того, чтобы трубка лучше прошла по тонкому проводнику или эпидуральному катетеру, по ним можно ввести в трахею проводник большего диаметра (мочеточниковый катетер, трахеальный катетер или желудочный зонд), а уже по большому проводнику продвигается эндотрахеальная трубка. Если требуется назотрахеальная интубация, а проводник оказался во рту, проведите катетер через нос и выведите его конец в ротовую полость, после чего катетер и проводник связываются ниткой между собой, и катетер вытаскивают из носового хода обратно вместе с проводником. Вслед за этим по проводнику проводят эндотрахеальную трубку.

Недавно в литературе было сообщение об успешном применении ретроградной интубации трахеи при травме верхних дыхательных путей, когда все другие методики потерпели неудачу. Кроме того, есть мнение, что для пункции трахеи с равным успехом может быть использован промежуток между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи.

При безуспешной интубации и противопоказании к регионарной анестезии методом выбора может быть трахеостомия под местной анестезией в условиях сохранения сознания у больного. Когда данная ситуация возникает у детей, дополнительно используется седатация с помощью кетамина.

Ларингеальная маска может обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей в случаях трудной интубации.

Ларингеальная маска.

После установки ларингеальной маски анестезиолог может использовать ее в ходе всей анестезии или как промежуточный этап до интубации трахеи. При проведении через ларингеальную маску эластичного бужа, последний часто попадает в трахею, и по нему можно провести эндотрахеальную трубку №6. После установки интубационной трубки ларингеальная маска удаляется. В ряде случаев продвижение эндотрахеальной трубки блокируется на уровне фенестраций ларингеальной маски, поэтому ее лучше устанавливать с помощью бронхоскопа.

В этих целях через ларингеальную маску проводят бронхоскоп, и под его контролем через голосовую щель продвигают буж, после чего маску и бронхоскоп удаляют, а по бужу проводят эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы бронхоскоп с надетой на него трубкой №6 продвигают сразу в трахею, после чего бронхоскоп и ларингеальную маску удаляют и начинают ИВЛ. Для данной методики выпускаются специальные интубационные ларингеальные маски (Intavent Medical UK).

Ларингоскоп Мак-Коя обеспечивает подвижность кончика клинка, что позволяет лучше поднять надгортанник и облегчает интубацию. Данная модель производится Penlon UK Ltd.

Ларингоскоп Мак-Коя

Гибкий световод с источником света на конце может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой. Когда световод проходит в трахею, источник света виден через кожные покровы шеи. Для установки световода нужна темная комната; кроме того, эта методика может оказаться неэффективной у больных с ожирением.

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка вводится вслепую и используется для вентиляции легких в экстренных ситуациях.

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.

Конструкция трубки подразумевает возможность вентиляции независимо от попадания в трахею или пищевод. Как правило, при установке комбинированная трубка попадает в пищевод, после чего оба баллона раздуваются, а вентиляция проводится через отверстия в глоточной части трубки. Если трубка оказывается в трахее, вентиляцию осуществляют непосредственно через нее также после раздувания баллона.

Гастроскоп может быть использован вместо бронхоскопа. Гастроскоп используется для того, чтобы найти голосовые связки и направить через них стилет или проводник в трахею, а по нему - эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы направляющая для трубки струна может быть введена в трахею прямо через гастроскоп.

Индукция в анестезию с помощью ингаляционных анестетиков (кислород с галотаном или эфиром) широко используется у больных с прогнозируемой трудной интубацией. При обструкции верхних дыхательных путей ингаляцию анестетика прекращают и дожидаются пробуждения больного. При достижении глубокого уровня анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые связки хорошо визуализируются, производят интубацию трахеи сразу или после введения миорелаксантов. Если визуализация голосовой щели затруднена, но проходимость дыхательных путей сохранена, и масочная вентиляция адекватна, назначают суксаметоний и выполняют попытку интубации. В том случае, если интубация безуспешна, продолжают масочную вентиляцию. При обструкции дыхательных путей введение анестетика прекращают. При риске аспирации желудочного содержимого индукцию лучше проводить в положении с опущенным головным концом и левым боковым положением операционного стола.

Данная методика является средством выбора для поддержания проходимости верхних дыхательных путей у детей со стенозом (круп, эпиглоттид и др.).