Основная цель применения антибактериальных агентов – подавление размножения или уничтожение возбудителя при отсутствии токсического действия на клетки организма. В настоящее время арсенал антибактериальных средств составляют антибиотики и химиотерапевтические препараты различных классов.
Природные антибиотики продуцируют различные организмы, их образование направлено на ингибирование жизнедеятельности или уничтожение других организмов. Феномен образования антибиотиков обусловлен в первую очередь антагонистическими взаимоотношениями между организмами. Продуценты антибиотиков – бактерии, актиномицеты, грибы и лишайники, а также высшие растения (фитонциды) и животные.
Мишени антибиотиков – только вегетирующие клетки, но не споры. Выбор антибиотика для химиотерапии определяет его спектр активности. Выделяют препараты узкого и широкого спектра действия.
Препараты узкого спектра активны в основном в отношении грамположительных микроорганизмов, особенно кокков (в том числе и грамотрицательных кокков – менингококков и гонококков), некоторых бактерий (коринебактерий) и бацилл (клостридии).
Препараты широкого спектра активны в отношении грам+ и грам– микроорганизмов.
Антибиотики со специфической активностью различают противотуберкулезные, противогрибковые, антипротозойные, противоопухолевые и др.
Характер действия препаратов. Различают бактериостатическую активность т.е. способность тормозить рост микроорганизмов (тетрациклин, левомицетин, макролиды) и/или бактерицидную активность т.е. способность вызывать гибель вегетативных форм микроорганизмов (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды).
Измерение активности антибиотиков. Активность антибиотиков выражают в единицах действия (ЕД) или в микрограммах (мкг); обычно эти величины равны т.е. 1 ЕД = 1 мкг.
Синтетические химиотерапевтические средства. Первые препараты – производные мышьяка (сальварсан и неосальварсан) – получил Эрлих. Позднее были внедрены в мед.практику сульфаниламидные препараты (в 1935 г. Домагк открыл красный стрептоцид). Практическое применение нашли также аналоги изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид), производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фуразолин), производные оксихинолинов (нитроксолин), хинолоны, производные тиосемикарбазона (фарингосепт) и препараты других групп.
При оценке эффективности антимикробных препаратов основными критериями являются терапевтический индекс и достижимая концентрация в сыворотке.
Терапевтический индекс – частное от деления величины минимальной токсической дозы препарата на величину минимальной дозы, проявляющей антимикробную активность, более высокие значения соответствуют большей эффективности препарата.
Достижимая концентрация в сыворотке – величина, зависящая от массы тела пациента, дозы препарата, способа и схемы введения, а также скорости его элиминации из организма.
На эффективность антимикробной терапии влияют факторы, зависящие как от микроорганизмов, так и от макроорганизма.
Необходимо помнить, что наибольшее число антибиотиков подавляет активность иммунокомпетентных клеток. Лечение инфекционных поражений затруднено, если пораженные ткани плохо васкуляризованы, а также нарушен естественный дренаж органов.
8. Факторы, ограничивающие эффективность антибактериальной терапии
К факторам, ограничивающим эффективность антибактериальной терапии, относят неадекватное назначение антибиотиков, наличие у микроорганизмов природной резистентности, формирование и распространение среди них устойчивости. Одно из направлений сдерживания формирования устойчивости-- циклическая смена режимов терапии (ротация). Обоснование ее применения исходит из следующих предпосылок. Селекция микроорганизмов, обладающих детерминантами резистентности, происходит на фоне применения антибиотиков.
Однако дополнительная генетическая информация (детерминанты резистентности) снижает адаптивность бактерий. Соответственно, на фоне селективного прессинга в микробных сообществах преобладают устойчивые бактерии, а при его отсутствии устойчивые штаммы вытесняются. Смена антибиотиков дает различную направленность прессинга. При этом обязательным условием является назначение в медицинских учреждениях (отделениях) жестких режимов терапии с использованием препаратов, отличающихся по механизму действия. Длительность циклов определяется, исходя из локальных данных мониторинга потребления антибиотиков, этиологической структуры инфекционных заболеваний и антибиотикорезистентности. Так, по данным D.P.Raymond et al. (Crit Care Med, 2001), ежеквартальная ротация при лечении пневмонии по схеме: ципрофлоксацин+клиндамицин, пиперациллин/тазобактам, карбапенем, цефепим+клиндамицин привела к достоверному снижению частоты инфекций, вызванных резистентными грамположительными и грамотрицательными возбудителями, и летальности, связанной с инфекциями. Большинство других исследований также свидетельствуют о положительном эффекте внедрения этого подхода как в отношении улучшения клинических показателей, так и снижения частоты резистентности. Вместе с тем, проводимые исследования, как правило, краткосрочные, что не позволяет исключить естественную вариабельность в частоте резистентности, а положительный эффект терапии может быть связан с самим фактом стандартизации терапии.
Антибиотикотерапия: проблемы и перспективы
К числу наиболее актуальных задач в разработке проблемы антибиотиков сегодня относятся: *создание и разработка способов преодоления антибиотикорезистентности микробов; *изыскание природных и создание полусинтетических антибиотиков...
Вспомогательное искусственное кровообращение
Контроль эффективности ВАБК осуществляют при помощи синхронизатора. На передней панели прибора имеются дисплей, микрокомпьютер, электронное управление...
Кокцидиоз кур на примере птицефабрики
Под экономической эффективностью ветеринарных мероприятий следует понимать суммарный показатель (в денежном выражении), который слагается из ущерба, предотвращенного в результате проведения ветеринарных мероприятий в животноводстве...
Критерии эффективности здорового образа жизни
Педагоги: - сформированность позитивного отношения к ЗОЖ; - развитие произвольных и непроизвольных привычек ЗОЖ; - повышение профессиональной компетенции, овладение активными методами обучения и воспитания ЗОЖ....
Медицинские иммунологические препараты
Иммунизирующую способность вакцин проверяют в эксперименте на животных и эпидемическом опыте. В первом случае ее выражают коэффициентом защиты (КЗ), во втором -- индексом эффективности (ИЭ). Как КЗ...
Методика подбора зубных паст для населения с учетом стоматологического статуса и общего состояния здоровья
Корни и корневища солодок голой и уральской широко используются в медицине в составе противоязвенных средств . Экстракт солодки голой проявляет противоязвенную активность (ПЯ), уменьшая секрецию соляной кислоты...
Молекулярно-генетические методы диагностики
Эффективность ПЦР единственной клетки значительно ниже, чем обычной ПЦР, в которой количество ДНК-матрицы может быть в несколько раз больше. Снижение эффективности метода может происходить в результате разнообразных причин...
Оптимизация сестринской помощи детям с психоневрологической патологией в специализированном детском санатории
Рис.7. Показатели эффективности лечения. Эффективность лечения по филиалу в среднем составляет 95%. На эффективность лечения влияет: Дети поступают в санаторий не обследованные, без уточненного диагноза...
Фармакотерапия туберкулеза
Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции...
Фармакоэкономика препаратов, применяемых для лечения иммунодефицитных состояний
Группа препаратов Терапевтические фармакологические эффекты препаратов Молекулярный и системный механизм этих эффектов препаратов Показания для применения данной группы ЛС Препараты...
Фитотерапия панкреатита
Сок поджелудочной железы содержит 4 основные группы ферментов: амилолитические, нуклеолитические, липолитические и протеолитические, а также проэластазу, профосфолипазу...
Казалось бы, что с внедрением в широкую практику ваготомии при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки применение резекционных методов должно прекратится...
Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки
Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией имеет более чем вековую историю...
Экстремальные состояния организма
Можно выделить некоторые весьма существенные ограничения сферы исследования обсуждаемой проблемы. Во-первых, имеется в виду внезапное развитие критической ситуации на фоне стабильного функционирования организма...
Эффективность деятельности медицинских учреждений
В последнее время все больше внимания уделяется эффективности здравоохранения. Постоянный рост затрат на содержание этой отрасли вызывает необходимость оценить эффективность ее функционирования. Иначе говоря...
Клиническая фармакология противомикробных лекарственных средств
Более 50% заболеваний имеют инфекционную природу, т.е вызваны патогенными микроорганизмами. Для лечения этих заболеваний используют противомикробные средства. На долю противомикробных препаратов приходится 20% всех лекарств.
К противомикробным лекарственным средствам относятся антибиотики и синтетические ЛС (сульфаниламиды, хинолоны и др). Наиболее важное место среди этих препаратов занимают антибиотики.
Классификация
1. Антибиотики
2. Синтетические противомикробные средства
1. Сульфаниламиды
2. Хинолоны и фторхинолоны
3. Нитрофураны
4. Нитроимидазолы
3. Противогрибковые средства
4. Противовирусные средства
5. Противотуберкулезные средства
Антибиотики – это вещества биологического происхождения (т.е. продукты жизнедеятельности микроорганизмов и более высокоорганизованных растительных и животных организмов) синтезируемые преимущественно микроорганизмами и оказывающие избирательное повреждающее действие на чувствительные к ним микроорганизмы. В качестве лекарственных средств используются также полусинтетические производные антибиотиков (продукты модификации природных молекул) и синтетические антибактериальные средства.
«Фторхиролоны часто называют антибиотиками, но de-fakto они являются синтетическими соединениями» Страчунский.
Принципы противомикробной терапии
1. Антибиотики – это этиотропные препараты специфического действия, которые надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителе заболеваний .
Лечение инфекционного заболевания следует начинать с выявления и идентификации возбудителя и определения чувствительности выявленной патогенной микрофлоры к противомикробному лекарственному средству т.е. до начала антимикробной терапии необходимо правильно собрать инфекционный материал (мазок, секрет и др.) на бактериологическое исследование и направить его в бак. лабораторию, где определяют возбудителя (при микстовой инфекции лидирующего возбудителя) и его чувствительность к антибиотику. Только на этой основе возможен оптимальный выбор препарата. Однако результат будет готов через 4-5 дней, нередко высеять и идентифицировать м/о вообще не удается.
2. Раннее начало лечения , пока количество возбудителя в организме
относительно невелико, и еще существенно не нарушены иммунитет и
другие функции организма. Но данные бак. исследования еще не
готовы, поэтому назначение антибиотика приходится делать по
предполагаемой флоре, основываясь на следующих сведениях:
1. Данные микроскопии мазка, окрашенного по Граму
2. Клиническая картина. Известно, что микроорганизмы имеют определенную тропность к тканям, обусловленную их адгезивной способностью. Например, рожистое воспаление, лимфаденит чаще вызываются стрептококками; абсцесс мягких тканей, фурункулы, карбункулы, флегмона новорожденных - стафилококки; пневмонию – пневмококки, гемофильные палочки, микоплазмы (в стационаре – золотистый стафилококк, клебсиеллы, синегнойные палочки(в каждом стационаре своя микрофлора); пиелонефрит – кишечная палочка, протей, клебсиелла и др. Гр.«-»бактерии.
3. Возраст больного. При диагнозе пневмония у новорожденных часто причиной является стафилококк, в то время как у лиц среднего возраста пневмококк.
4. Эпидемическая обстановка. Существуют понятия «домашняя», «госпитальная» инфекция, поэтому необходимо учитывать «территориальный пейзаж»
5. Предшествующее лечение, которое меняет микрофлору
3. Правильный выбор дозы (разовой, суточной) и пути введения, длительности курса лечения , чтобы обеспечить эффективную (среднюю терапевтическую концентрацию СТК) концентрацию на протяжении всего курса лечения.
Выбор пути введения зависит от биодоступности, режим дозирования
во многом зависит от скорости элиминации (биотрансформации и
экскреции). Необходимо помнить, что клиническое выздоровление
всегда наступает раньше бактериологического.
4 .Выбор антибиотика, его дозы, и способа введения должны
Похожая информация:
- Бихевиорально - социальные цели. Бихевиорально-социальные аспекты терапии орального характера являются прямым следствием эмоциональных и когнитивных целей и в определенной степени требуют
Перевод Л. Бредневой
Ежегодно обновляемое пособие представлено авторами на Зальцбургском
международном медицинском семинаре «Инфекционные
заболевания», основанном Американско-австрийским фондом при
финансовой поддержке Института «Открытое общество»
(Фонда Джорджа Сороса) и содействии правительства Австрии в 1993 г.
Вашему вниманию предлагается дополненное и переработанное издание 2008
г. Пособие отличает исключительно ясное, четкое изложение основ
антимикробной терапии, ее современного состояния.
Использование материалов пособия и их публикация разрешены авторами.
Доктор Робертс – профессор Вейл-Корнеллского
медицинского
университета, адъюнкт-профессор Рокфеллеровского университета,
практикующий врач Нью-Йоркского пресвитерианского госпиталя и
Мемориального госпиталя для лечения больных раком и сопредельными
заболеваниями (Нью-Йорк).
Последипломное образование и медицинскую степень доктор Робертc получил
в Дормутском колледже и Темплском университете на медицинском
факультете. Закончив резидентуру по внутренним болезням, два года
служил в военном исследовательском институте Волтера Рида. Затем
работал в качестве приглашенного исследователя и доцента в лаборатории
клеточной физиологии и иммунологии Рокфеллеровского университета, после
чего стал штатным сотрудником Корнеллского университета.
Последние 35 лет доктор Робертс заведует кафедрой инфекционных
заболеваний, является действующим Президентом медицины, директором и
деканом филиалов Корнеллского медицинского центра.
Нью-Йоркский госпиталь наградил доктора Робертса за обучение персонала
в 1981 г., а в 1983-1984, 1995-1996, 1998-1999 гг. он признан
студентами второго года обучения одним из наиболее уважаемых
преподавателей в медицинском колледже Корнеллского университета. Пять
лет был директором курса патологической физиологии у студентов второго
года обучения.
Доктор Робертс – автор более 140 статей по инфекционной
патологии, 30 глав книг и редактор 2 учебников. Круг его интересов
включает вопросы молекулярной эпидемиологии полирезистентных
грамположительных микроорганизмов, в частности ванкомицинрезистентный
Enterococcus faecium, метициллинрезистентный Staphylococcus aureus и
Staphylococcus epidermidis, пенициллинрезистентный Streptococcus
pneumoniae.
Доктор Робертс входит в редколлегии различных медицинских журналов, является членом различных профессиональных организаций, включая общество докторов Американских колледжей и общества инфекционистов Америки.
Доктор Барри Хартман получил степень доктора медицины на медицинском
факультете Государственного медицинского центра Херши и Медицинского
центра Корнеллского университета (штат Пенсильвания).
Свои главные исследования доктор Хартман провел до 1985 г. в
лаборатории Александра Томаша (Рокфеллеровский университет, Нью-Йорк),
изучая механизм метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Барри
Хартман оставил лабораторию для продолжения клинической практики и
преподавательской деятельности.
Доктор Хартман в настоящее время является практикующим профессором Вейл-Корнеллского медицинского колледжа и практикующим врачом Нью-Йоркского пресвитерианского госпиталя в области внутренних и инфекционных заболеваний. Он получил несколько наград за преподавательскую деятельность. Круг его профессиональных интересов – антибиотики и резистентность к ним, хирургические инфекции, эндокардит, СПИД.
Свойства идеального
антимикробного препарата
1. Селективная активность.
2. Бактерицидность.
3. Способность не вызывать значительную резистентность.
4. Соответствие терапевтическому ряду пенициллины/аминогликозиды.
5. Отсутствие токсичности.
6. Наличие постоянной антибактериальной активности –
«срок хранения».
7. Низкая стоимость.
8. Удобство применения, per os однократно в день.
Факторы, влияющие на выбор антимикробного препарата
1. Контроль за чувствительностью микроорганизма к антибиотикам (АБ).
2. Токсичность АБ: нет препаратов полностью безопасных; дополнительная
токсичность.
3. Возраст и масса тела пациентов. Женщинам в период беременности и
детям противопоказаны тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол,
фторхинолоны; пациентам пожилого возраста (с заболеваниями почек)
– ванкомицин, аминогликозиды.
4. При осложнении инфекционных заболеваний бактериальным шоком показано
внутривенное введение высоких доз АБ широкого спектра действия.
5. Анатомическая локализация инфекции – проникновение в
спинномозговую жидкость.
6. Сопутствующие заболевания печени и почек (метаболизм или экскреция
АБ).
7. Антибактериальная специфичность препаратов.
8. Бактерицидная активность препаратов: «скомпрометированный
хозяин», сердечные клапаны, остеомиелит, менингит.
9. Экскреция препаратов: экскреция нафциллина происходит в печени в
отличие от пенициллина, экскреция которого происходит в почках.
Хлорамфеникол метаболизируется в печени путем конъюгации, поэтому его
нельзя назначать новорожденным.
10. Взаимодействие препаратов.
11. Генетические факторы.
Противопоказаны:
При дефиците глюкозо-6-фосфат
дегидрогеназы (гемолизе) – сульфаниламиды, нитрофураны,
хлорохин/примахин;
При нарушении ацетилирования
(внезапном или постепенном) – изониазид.
12. Согласие пациента.
13. Стоимость препарата.
Причины неудач применения
антибактериальной терапии
1. Неправильный диагноз.
2. Резистентность микроорганизма к АБ.
3. Необычная иммунная защита.
5. Ограниченные инфекции.
6. Инородное тело.
Ошибки в применении
антибактериальной терапии
Поликлиническая практика
1. АБ – наиболее часто назначаемые препараты (15% случаев).
2. 60% пациентов с простудой, вирусными заболеваниями получают
антибактериальную терапию (обычно пенициллин, тетрациклин или
макролиды).
3. Каждый четвертый гражданин США принимает АБ 1 раз в год (при этом в 90% случаев АБ не назначены врачом).
Госпитальная практика
1. Каждый третий пациент получает АБ:
45% – один препарат;
20% – два препарата;
5% – четыре
препарата (отделения интенсивной терапии).
2. Обосновано назначение лишь трети лекарственных средств (ЛС;
успокоительные, слабительные).
3. 2/3 пациентов либо не нуждаются в антибактериальной терапии, либо
получают неадекватную дозировку препарата.
Недостатки антибактериальной терапии
1. Несвоевременная идентификация возбудителя: эмпирическое назначение
аминогликозидов может препятствовать обнаружению культур микобактерий.
2. Побочные реакции.
3. Микробная резистентность.
4. Возникновение госпитальных суперинфекций при одновременном
использовании четырех АБ (отделения интенсивной терапии).
5. Высокая стоимость антибактериального лечения:
Затраты на разработку ЛС в
США в 2002 г. составили 403 млн долларов; в 2006 г. – 1 млрд
долларов;
В 2006 г. продажи рецептурных
препаратов в мире составили 602 млрд долларов; в США – 252
млрд долларов;
Нью-Йоркский пресвитерианский госпиталь в 2006 г. насчитывал 2 400 коек (both campuses), при этом расходы на приобретение всех ЛС составили 125 млн долларов, на приобретение АБ – 20 млн долларов (16%).
Механизмы действия
антибактериальных препаратов
1. Ингибирование биосинтеза фолиевой кислоты:
Пириметамин;
Сульфаниламиды;
Триметоприм.
2. Ингибирование синтеза белка:
Аминогликозиды;
Хлорамфеникол;
Клиндамицин;
Эритромицин и
пролонгированные макролиды;
Тетрациклины;
Синерцид-квинпристин-дальфопристин;
Линезолид.
3. Влияние на клеточную мембану:
Амфотерицин В;
Нистатин;
Полимиксин;
Имидазолы;
Триазолы;
Даптомицин.
4. Ингибирование синтеза клеточной стенки:
β-лактамы:
Пенициллины;
Цефалоспорины;
Карбапенемы (имепинем);
Монобактамы (азтреонам);
Ванкомицин.
5. Ингибирование ДНК-полимеразы:
Фторхинолоны.
6. РНК-синтез:
Рифампицин.
Определение чувствительности АБ
1. Диско-диффузная техника (Кирби – Майера метод):
Автоматизированные системы «Микроскан»
или «Витек».
2. Микробная ингибирующая концентрация/микробная поддерживающая
концентрация:
Метод разведения в бульоне/агаре;
Титрационный микропланшет – 2 разведения;
Е-тест.
Определение концентрации АБ
1. Сывороточный бактерицидный тест (Shchicter).
2. Радиоиммуноферментный (РИФ) тест.
3. Энзимный (ELISA, EMIT) тест.
4. Хроматографический (GLS, HPLC) тест.
Механизмы резистентности микроорганизмов
1. Изменение мишени действия ЛС (центра связывания) –
приобретенная невосприимчивость.
2. Влияние на транспорт АБ в бактериальную клетку (проникающий барьер)
или повышенное выведение из клетки (например тетрациклина).
3. Инактивация или детоксикация АБ в промежуточной среде.
4. Блокирование реакций или метаболической чувствительности к АБ.
5. Создание неблагоприятных условий для метаболизма АБ.
6. Избыточный синтез ферментов.
7. Метаболический антагонизм.
Примеры резистентных микроорганизмов
1. Ампициллинрезистентный Haemophilus influenzae –
β-лактамазы, внутренняя резистентность.
2. Пенициллинрезистентная Neisseria gonorreae –
β-лактамазы,
внутренняя резистентность.
3. Обширный спектр β-лактамаз, продуцируемых Klebsiella
pneumoniae.
4. Метициллинрезистентный Staphylococcus aureus, внутренняя
резистентность.
5. Пенициллинполирезистентный Streptococcus pneumoniae, внутренняя
резистентность.
6. Ванкомицинполирезистентные энтерококки и стафилококки.
Фармакологические особенности АБ
I. Распределение:
Низкая концентрация в
цереброспинальной
жидкости:
Бензатин пенициллин – эффективны максимальные
парентеральные дозы;
Макролиды;
Клиндамицин;
Цефалоспорины (І и ІІ поколения);
Аминогликозиды;
Тетрациклины;
Фторхинолоны – максимальные дозы позволяют достичь достаточной концентрации.
II. Метаболизм –
экскреция:
А.
Печень:
1. Нафциллин.
2. Макролиды.
3. Клиндамицин.
4. Хлорамфеникол.
5. Тетрациклины/тигециклин.
6. Сульфаниламиды.
7. Фторхинолоны.
8. Линезолид.
9. Дальфопристин/квинпристин (синерцид).
Б. Почки:
1. Пенициллины (нафциллин).
2. Ванкомицин.
3. Цефалоспорины (цефперазон,
цефтриаксон).
4. Аминогликозиды.
5. Сульфаниламиды.
6. Липопептид/даптомицин.
7. Полимиксины.
III. Побочные реакции:
1. Местные реакции при пероральном, парентеральном, внутриоболочечном
введении:
Гиперчувствительные реакции – β-лактамазы:
Немедленный тип (IgE);
Замедленный тип (IgG);
Эозинофилия.
2. Зависящие от дозы: токсическое воздействие на почки, ЦНС, костный
мозг.
3. Иммунологические: повреждение оболочек эритроцитов и лейкоцитов
(пенициллин).
4. Приготовление ЛС:
Na соль вместо К соли (1,6 милиэкв K/1 МЕ пенициллина
– 4,2 милиэкв Na/г);
Арбенициллин/тикарцилин: консервант (парабен), лактоза;
Синдром Фанкони – при приеме тетрациклина с
истекшим сроком годности.
5. Повышение температуры тела вызывает любой из АБ.
6. Взаимодействие препаратов.
7. Идиосинкразия.
Антибактериальная профилактика
1. Принципы антибактериальной профилактики:
Частое развитие инфекций после воздействия микроорганизмов;
Инфекция, вызванная одним микроорганизмом;
Наличие эффективных нетоксичных антибиотиков;
Короткий курс приема.
2. Единственный возбудитель – короткий курс
профилактики:
Неонатальная офтальмия;
Бактериальный менингит;
Заболевания, передающиеся половым путем;
Инфекционный эндокардит.
3. Единственный возбудитель – длительный курс
профилактики:
Острая ревматическая атака;
Туберкулез;
Путешествия в эндемические районы;
Неонатальная инфекция, вызванная Streptococcus B;
Пневмоцистоз;
После спленэктомии.
4. Множественные возбудители – длительный курс
профилактики:
Рецидивирующие урологические инфекции;
Рецидивирующие респираторные инфекции;
Грамотрицательный сепсис у пациентов с нейтропенией;
Пациенты после трансплантации органов с вирусными/грибковыми
поражениями.
5. Множественные возбудители – короткий курс
профилактики:
A. Предоперационная
профилактика:
Кардиологическая хирургия;
Сосудистая хирургия;
Ортопедическая хирургия;
Отоларингологическая хирургия;
Гастроинтестинальная хирургия;
Урологическая хирургия;
Акушерство и гинекология.
Б. Взгляд на
профилактику перед
хирургическим вмешательством:
Неотъемлемый риск развития
инфекции в операционной ране;
Логическое обоснование
профилактики;
Выбор момента времени и
продолжительности применения антибактериальных препаратов;
Выбор антибактериального препарата.
Пенициллины
I. Натуральные пенициллины:
Пенициллин G* – растворимый кристаллин,
растворимый прокаин, бензатин, феноксиэтил;
Пенициллин V* – феноксиметил пенициллин.
II. Полусинтетические пенициллиназорезистентные пенициллины:
Метициллин, нафциллин, оксациллин*;
Диклоксациллин*, клоксациллин.
III. Аминопенициллины:
Ампициллин (IV), амоксициллин*.
IV. Карбоксипенициллины:
Карбенициллин, тикарциллин.
V. Уреидопенициллины:
Пиперациллин.
VI. Комбинация ингибиторов β-лактамаз:
Ампициллин+сульбактам (Уназин)* – парентерально;
Амоксициллин+клавуланат* – перорально;
Тикарциллин+клавулановая кислота (Тиментин) –
парентерально;
Пиперациллин+тазобактам (Зосин)* – парентерально.
Пенициллиназочувствительные пенициллины – узкий
спектр
действия:
Водный пенициллин G* (кристаллин, бензилпенициллин)
– Пфизерпен;
Бензилпенициллин G прокаин – Пфизерпен,
Кристициллин;
Бензилпенициллин G бензатин – Бициллин-LA,
Пермапен;
Фенитициллин пенициллин (феноксиэтил) – Максипен,
Синтициллин;
Пенициллин V калиевая соль* (феноксиметил) – Компоциллин-VK, V-Циллин К.
1. Грамположительные кокки (стрептококки группы А, Viridans
Streptococci, пневмококки, менингококки, гонококки).
2. Грамположительные бактерии (Listeria, дифтероиды, Clostridia,
Anthrax).
3. Грамотрицательные бактерии (Pasteurella multocida, Streptobacillus
monilifomis, не продуцирующие β-лактамазы бактероиды).
4. Спирохеты.
5. Actinomyces israeli.
Пенициллиназорезистентные пенициллины – ограниченный
спектр:
Нафтициллин натриевый (Унипен);
Оксациллин натриевый* (Простафлин,Бактоцил);
Клоксациллин натриевый (Тегопен);
Диклоксациллин натриевый* (Динапен, Верациллин).
Антимикробный спектр действия:
Грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А, пневмококки).
Пенициллины, активные
в отношении грамотрицательных бактерий:
1. Аминопенициллины:
Ампициллин:
Безводные формы (Омнипен, Пенбритин);
Натриевые соли (Полициллин-N);
Тригидрат (Полициллин-N);
Амоксициллин* (Лароцин).
2. Карбоксипенициллины:
Карбенициллин инданил
натриевый (Геоциллин);
Тикарциллин (Тикар).
3. Уреидопенициллины:
Пиперациллин (Пипрацил).
Антимикробный спектр активности:
Ампициллин:
1.
Грамположительные кокки (стрептококки группы А, пневмококки,
энтерококки).
2.
Грамотрицательные кокки (менингококки, гонококки).
3.
Грамположительные бактерии (Listeria).
4.
Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella,
кроме S. typhosa, Shigella, H. influenzae).
5.
Спирохеты (Borrelia burgdorferi, T. Pallidum).
Тикарциллин:
1.
Грамотрицательные бактерии (E. coli, Enterobacter, Proteus,
Pseudomonas).
Уреидопенициллины*:
1. In
vitro:
высокоактивны в отношении семейства
Enterobacteriaceae, включая
Klebsiella, Serratia, Salmonella, Pseudomonas, B. fragilis,
Enterococcus.
2.
Фармакокинетика:
период полураспада составляет 50-60
мин, высокий
уровень содержания в желчи, выведение с мочой.
3.
Преимущества:
широкий спектр действия; чувствительны
по отношению к
ампициллину, карбенициллину и цефалотинрезистентным штаммам; отсутствие
нефротоксичности; мононатриевая соль.
4.
Недостатки:
чувствительны к β-лактамазам S.
аureus, E. coli,
Klebsiella.
Ввиду непредвиденной резистентности в отношении колоний Pseudomonas (20%) не могут быть использованы в качестве монотерапии.
Комбинации ингибиторов β-лактамаз:
1. In vitro:
спектр активности больше чем у
амоксициллина, ампициллина,
тикарциллина или пиперациллина, против микробов, продуцирующих
специфические β-лактамазы (S. аureus, H. influenzae,
гонококка,
Klebsiella, Moraxella, бактероиды).
2. Имеют минимальную
антибактериальную активность
(сульбактам обладает
активностью в отношении Acinetobacter).
3. Соотношение в сыворотке ампициллина/сульбактама (приблизительно 9:1) необходимо для оптимального подавления лактамаз, необходимый уровень не достигается в цереброспинальной жидкости из-за разницы проникновения в спинномозговую жидкость.
Антипсевдомональные пенициллины
ТИКАРЦИЛЛИН
ПИПЕРАЦИЛЛИН
карбенициллин
тикарциллин+клавулановая кислота
пиперацилин+тазобактам*
Цефалоспорины
(β-лактамы и дигидротиазиновое кольцо; табл.1)
Первое поколение:
Парентеральные:
Цефалотин (Кефлин);
Цефазолин* (Анцеф);
Цефрадин (Велозеф).
Пероральные:
Цефалексин* (Кефлекс);
Цефадроксил* (Дурацеф);
Цефрадин (Велозеф).
Второе поколение:
Цефаклор* (Цеклор);
Цефлокситин* (Мефоксин);
Цефуроксим* (Зинацеф);
Цефотетан (Цефотан);
Цефпрозил* (Цефзил);
Цефдинир (Омницеф);
Цефуроксим акситил* (Цефтин);
Цефиксим (Супракс);
Лоракарбеф (Ларадид);
Цефподоксим* (Вантин);
Цефдиторен (Спектрацеф).
Третье поколение. Особенности:
возросла
резистентность к
β-лактамазам,
увеличилось время полураспада, повысился уровень содержания в крови,
проникновения в спинномозговую жидкость, активность по отношению к
Pseudomonas aeruginosa:
Цефотаксим (Клафоран) в
педиатрическом формуляре;
Цефтриаксон* (Роцефин);
Цефтризоксим (Цефизокс);
Цефтазидим* (Фортаз);
Цефтибутен* (Седакс).
Четвертое поколение:
Цефепим* (Максипим).
Молекулярная структура третьего поколения цефалоспоринов:
Позиция 1 – увеличение активности в отношении гонококков.
Позиция 3 – ответственна за развитие кровотечений,
дисульфурановых реакций.
Позиция 7 – увеличивает круг стабильности и резистентности к β-лактамам, период полураспада, уменьшает активность в отношении грамположительных бактерий.
Второе поколение цефалоспоринов:
Группа А (H. influenzae):
Цефуроксим*.
Группа В (анаэробы):
Цефокситин*;
Цефотетан.
Третье поколение цефалоспоринов:
Воздействующие на кишечную флору:
Цефтриаксон*;
Цефотаксим*;
Цефтизоксим.
Воздействующие на
псевдомонаду:
Цефтазидим*.
Четвертое поколение цефалоспоринов:
Цефепим*.
Показания к назначению цефалоспоринов третьего поколения:
Респираторные,
кардиологические, кишечные, урогинекологические инфекции, инфекции
мягких тканей, вызванные:
Грамотрицательными микроорганизмами, резистентными к
доступным в настоящее время АБ;
Грамотрицательными микроорганизмами, чувствительными к
аминогликозидам у пациентов со сниженной функцией почек;
Грамотрицательный бактериальный менингит;
Цефтриаксон – при эндокардите, вызванном
Streptococcus viridans;
Цефтриаксон – при поражении ЦНС при болезни Лайма.
Уникальные особенности цефалоспоринов третьего поколения:
Активны в отношении
грамотрицательной кишечной палочки:
β-лактамная резистентность;
Обладают бактерицидным действием;
Высоко активны по отношению к
чувствительным грамотрицательным бактериям (гонококкам);
Активны по отношению к
полирезистентным грамотрицательным бактериям;
Активны в отношении Pseudomonas aeruginosa (цефразидим,
цефепим);
Проникают в спинномозговую жидкость;
Имеют удлиненный период полураспада.
Недостатки:
1. Стоимость.
2. Ограниченная грамположительная активность.
3. Дисульфурановые реакции и кровотечения, связанные с
метилтиотетразол-цепочкой в третьей позиции (цефоперазон).
4. Диарея, псевдомембранозный колит.
5. Суперинфицирование энтерококками+ кандидой.
6. Возникающая резистентность.
Индивидуальные особенности:
1. Активность в отношении Pseudomonas aeruginosa (цефоперазон, цефепим).
2. Увеличенное время полураспада (цефтриаксон).
3. Печеночный клиренс (цефтриаксон).
4. ЦНС – поражения при инфекции Лайма (цефтриаксон).
Карбапенемы
Тиенамицин – нестабилен.
Имипенем* – быстро метаболизируется, не активен в моче,
оказывает токсическое действие на почки.
Примаксим* = имипенем+циластатин (ингибитор дегидропептидазы)
– комбинация делает возможным повышение активности в моче.
Верное назначение («магическая
пуля»)
–
активен в отношении:
Грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов;
Анаэробов (широчайший спектр действия для любых
парентеральных микробов);
Резистентных микроорганизмов –
метициллинрезистентного S. aureus (MRSA), метициллинрезистентного S.
epidermidis (MRSE), Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas сepacia.
Доза: 500 мг каждые 6 ч внутривенно.
Проблемы:
1. Минимальная концентрация
в спинномозговой
жидкости.
2. Судороги
, связанные с дозой (у пожилых, при
почечной
недостаточности).
3. Возникающая резистентность:
P. aeruginosa (не
используется в
качестве монотерапии или профилактики).
4. Перекрестная аллергия с β-лактамами (10-25%).
Меропенем (Меррем)
:
Стабильность по отношению к почечной дегидропептидазе;
Возможны незначительные судороги;
Спектр действия подобен таковому имипенема;
Одобрен в лечении менингитов у детей.
Эртапенем (Инванз)*:
Однократная дневная доза;
Ограниченная активность в отношении Pseudomonas, Acinetobacter, энтерококков.
Дорипенем (Дорибакс)*:
Широкий спектр активности;
Возможное увеличение активности по отношению к Pseudomonas.
Монобактамы (натуральные)
Азтреонам (Азактам)*:
Активность в отношении пенициллинсвязывающего белка-3 только
грамотрицательных бактерий (включая Pseudomonas);
Резистентен в отношении β-лактамов гонококка;
Отсутствует активность по отношению к грамположительной
флоре и анаэробам;
Применяется при инфекциях, вызванных резистентными
микроорганизмами, или у пациентов с почечной недостаточностью;
Отсутствует перекрестная аллергия с β-лактамами;
Повышает функциональные печеночные тесты.
Доза: 1-2 г каждые 6-8 ч внутривенно при тяжелой гонококковой инфекции.
Ванкомицин
Спектр активности:
Грамположительные кокки (Viridans streptococci, энтерококки,
S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae);
Грамположительные бактерии (дифтероиды, Clostridium).
Клинические показания:
1. Резистентные микроорганизмы.
Системные инфекции, вызванные резистентными микроорганизмами:
Метициллинрезистентным S.
аureus;
Метициллинрезистентным S.
epidermidis;
Пенициллинрезистентным
Streptococcus pneumoniae;
Другими грамположительными
резистентными микроорганизмами.
Первоначальная эмпирическая терапия при клапанном
эндокардите, предположительно вызванном метициллинрезистентным S.
epidermidis.
Системная инфекция, вызванная S. аureus у больных,
находящихся на гемодиализе.
2. Аллергия к пенициллину.
Назначается как альтернативная терапия у пациентов с
задокументированной аллергией к пенициллину.
Терапевтические показания:
Энтерококковая инфекция;
Инфекция, вызванная S. aureus;
Инфекция, вызванная S. epidermidis.
3. Пероральный ванкомицин:
назначение
обосновано только после неудачной
терапии или при тяжелых побочных реакциях, вызванных
метронидазолом
(метронидазол – препарат выбора для лечения
псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile)
.
Другие антибиотики с грамположительной активностью
Тейкопланин-гликопептид – одобрен для применения в Европе, но
не в США.
Рамопланин-депсипептид – применяется местно и перорально.
Даптомицин-липопротеин (Кубицин).
Телитромицин-кетолид (Кетек) – из-за гепатотоксичности
используется ограничено.
Тигециклин-глицилциклин (Тигасил) – подобен миноциклину.
Далбаванцин-липогликопептид – подобен тейкопланину, с длительным периодом полураспада.
Синерцид (инъекционный стрептограмин)*:
Дериват пристинамицина IA, квинипристина IIA (B) и
далфопристина (A). Комбинация в соотношении 30:70 обеспечивает
синергичную активность;
Связывается с 50S-субъединицей рибосом;
Проявляет бактериостатическое действие в отношении E.
faecium (в отношении E. faecalis резистентен);
Высокая внутриклеточная активность и длительный эффект после
окончания антибиотикотерапии.
Дозы: 7,5 мг/кг каждые 8 или 12 ч.
Побочные реакции:
Флебит (44%);
Повышение активности трансаминаз;
Синдром миалгии/артралгии.
Линезолид (Зувокс)*:
Входит в новый класс оксазолидинонов;
Cелективно связывается с 50S-субъединицей рибосом;
Высокая активность в отношении грамположительных
микроорганизмов;
Бактериостатик (МПК90 (минимальная подавляющая концентранция
– 2 мг/мл);
Пероральная и внутривенная форма выпуска (100%
биодоступность).
Дозы: 400 и 600 мг каждые 12 ч.
Возможные побочные реакции:
подавляет синтез моноаминоксидазы, вызывает
супрессию костного мозга, неврит глазного нерва, периферическую
нейропатию, лактоцидоз.
Даптомицин (Кубицин)*:
Липопептид – обладает бактерицидными свойствами;
Воздействует на бактериальную мембрану;
Повышает уровень креатинфосфокиназы;
Активен в отношении грамположительных бактерий, включая
ванкомицинрезистентные микроорганизмы.
Показания:
инфекции кожи и
слизистых оболочек, не применяется при
бактериемии.
Однократная дневная доза:
4
против 6 мг/кг /в/в.
Противопоказан
пациентам с
пневмонией – инактивируется
сурфактантом.
Телитромицин (Кетек)*:
Входит в класс кетолидов;
Дериват 14-членного кольца макролидов (Кларитромицин);
Селективная активность по отношению к Допамину 11 и V из
23S-единицы рибосом (РНК);
Действует в отношении внебольничных микроорганизмов
респираторной группы;
Сохраняющаяся активность в отношении erm-, mef-промежуточных
макролидов, резистентных к S. pneumoniae;
Пероральная форма выпуска кислотостабильна, прием
однократный.
Побочные реакции:
Могут усилиться симптомы миастении;
Гепатотоксичность, включая острый некроз гепатоцитов.
Аминогликозиды
Стрептомицина сульфат*
Неомицина сульфат (Мицифрадин)
Канамицина сульфат (Кантрекс)*
Гентамицина сульфат (Гарамицин)*
Тобрамицин (Небсин)*
Амикацин (Амикин)*
Нетилмицин (Нетромицин)
Спектиномицина дигидрохлорид (Тробицин)*
Спектр активности:
Грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Pseudomonas);
In vitro активен в отношении стафилококков, энтерококков,
микобактерий в качестве комбинированной терапии;
Спектиномицин применяется только при лечении гонореи.
Специальные рекомендации в отношении дозировки:
однократная дневная
доза у пациентов с нормальной функцией почек.
Побочные реакции аминогликозидов:
1. Токсичность в отношении VIII пары черепных нервов:
Вестибулярной ветви:
стрептомицин, гентамицин, тобрамицин;
Слуховой ветви: неомицин,
канамицин, амикацин.
2. Нефротоксичность.
3. Паралич дыхательной мускулатуры, вызванный неостигмином.
4. Реакции гиперчувствительности встречаются редко.
5. Редко – парестезии и периферические нейропатии.
6. In vitro гентамицин инактивируется карбенициллином.
Показания к комбинированной терапии:
Начальная терапия, когда этиологический фактор неизвестен.
Полимикробная инфекция.
Маловыраженная или «замедленная»
лекарственная резистентность к микобактерии туберкулеза.
Синергизм – результат действия совместного применения лекарственных средств в виде потенциирования эффекта одного препарата другим (табл.2 .).
Антибиотики широкого спектра действия
Хлорамфеникол (Хлоромицетин)*
–
используется редко ввиду
потенциального развития апластической анемии.
Тетрациклины:
Тетрациклина гидрохлорид (Ахромицин V)*;
Тетрациклина фосфат (Тетрекс);
Демеклоциклин (Декломицин);
Доксициклин (Вибрамицин)*;
Миноциклин (Миноцин);
Тигециклин (Тигасил)*.
Спектр активности:
1. Хлорамфеникол:
Грамположительные кокки (пневмококки, S. aureus, E. faecium);
Грамотрицательные кокки (менингококки);
Грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, P. mirabilis, S. typhi, S. paratyphi, B. fragilis, H.
Influenzae);
Риккетсия.
2. Тетрациклины:
Грамотрицательные бактерии (направленная чувствительность);
Donovania granulomatis (паховая гранулема);
H. ducreyi (шанкроид);
Mycoplasma pneumoniae;
Treponema pallidum;
Chlamydia (орнитоз, трахома, венерическая лимфогранулема,
неспецифический уретрит);
Риккетсия;
Ureaplasma urealyticum;
Borrelia burgdorferi (Лайм-боррелиоз);
Ehrlichia.
Клинические показания к назначению тетрациклинов приведены в табл.3
Клинические показания к назначению хлорамфеникола:
1. Тиф и паратиф.
2. Системная инфекция, вызванная H. influenzae.
3. Абсцесс мозга, вызванный Bacteroid fragilis.
4. Альтернативный пенициллину препарат при пневмококковой и
менингококковой инфекции.
5. Альтернативный тетрациклину препарат при риккетсиозах.
6. Альтернативный доксициклину препарат при эрлихиозе.
Эритромицин:
Эритромицина эстолят не входит в NYH-формуляр;
Эритромицина этилсукцинат (Эритроцин, Педиамицин)*;
Эритромицина глюцептат;
Эритромицина лактобионат (Эритроцина лактобионат)*;
Эритромицина стеарат (Эритроцина стеарат)*.
Пролонгированные макролиды:
Азитромицин;
Кларитромицин (Биаксин)*;
Диритромицин (Динабак).
Производные нитроимидазола:
Метранидазол (Флагил)*;
Тинидазол*.
Линкозамиды:
Клиндамицина гидрохлорид (Клеоцин)*;
Клиндамицина пальмитрат гидрохлорид;
Клиндамицина фосфат*.
Противотуберкулезные препараты:
Рифампицин (Римактан)*;
Рифабутин (Микобутин)*;
Рифамиксин (Ксифаксин)* – невсасываемое
производное рифампицина.
Спектр активности:
1. Эритромицин:
Грамположительные кокки (стрептококки группы A, пневмококки,
S. aureus);
Грамотрицательные кокки (гонококки);
Treponema pallidum;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila;
Borrelia burgdorferi;
Chlamydia pneumoniae.
2. Макролиды пролонгированного действия (в дополнение
к спектру
активности эритромицина):
Азитромицин:
Toxoplasma gondii;
Chlamydia trachomatis;
Cryptosporidia;
M. avium-комплекс –
в качестве профилактики у ВИЧ-позитивных пациентов.
Кларитромицин:
M. avium-комплекс;
H. influenzae;
Moraxella catarrhalis;
Chlamydia pneumonia;
Helicobacter pylori.
Диритромицин
– спектр действия подобен таковому
эритромицина.
3. Производные нитроимидазола:
Метронидазол* (см. клинические показания);
Тинидазол*.
4. Линкозамиды:
Клиндамицин:
Грамположительные кокки
(стрептококки группы A, Streptococcus viridans, S. aureus);
Bacteroides fragilis;
Toxoplasma gondii (в
сочетании с пириметамином).
Рифампицин:
Грамположительные кокки (S.
aureus, S. epidermidis);
Грамотрицательные кокки
– менингококки;
M. tuberculosis и M. leprae;
Legionella pneumophila.
Рифамбутин:
Mycobacterium avium-комплекс
(профилактика);
Mycobacterium tuberculosis.
Рифамиксин:
Диарея путешественника;
C. difficile – в
стадии изучения;
Воспалительные заболевания кишечника.
Клинические показания
1. Эритромицин:
Альтернативный препарат для лечения стрептококковой инфекции
группы А и пневмококковой инфекции.
Инфекции (кожи и мягких тканей) легкой степени тяжести,
вызванные S. aureus.
Инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae.
Инфекции, вызванные Legionella pneumophila.
Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis.
Энтериты, вызванные Campylobacter jejeuni.
Коклюш.
Дифтерия.
Инфекции, вызываемые Rochalimaea.
2. Макролиды пролонгированного действия
(в
дополнение к показаниям к
применению эритромицина):
Азитромицин:
Диарея при криптоспоридиозе;
Токсоплазмоз;
Профилактика Mycobacterium
avium-комплекса.
Кларитромицин:
Инфекция, вызванная
Mycobacterium avium-комплексом, и профилактика Mycobacterium
avium-комплекса;
Лайм-боррелиоз.
3. Производные нитроимидазола:
Метронидазол/тинидазол:
Амебиаз;
Жиардиаз (лямблиоз);
Псевдомембранозный колит,
вызванный C. difficile;
Трихомониаз;
Неспецифический вагинит,
вызванный Gardnеrella;
Анаэробная гнойная инфекция,
вызванная B. fragilis;
Helicobacter pylori в
комбинации с висмутом и тетрациклином или амоксициллином.
4. Линкозамиды:
Клиндамицин:
Инфекции (кожи и мягких
тканей) средней степени тяжести, вызванные S. aureus, включая
внебольничные штаммы MRSA.
Аспирационная пневмония.
Бабеоз.
Хориоретинит, вызванный
Toxoplasma gondii.
Анаэробная гнойная инфекция.
5. Противотуберкулезные препараты**:
Рифампицин, клинические показания:
Профилактика:
Менингококковая инфекция.
Инфекции, вызванные
Hаemophilus influenzae.
Комбинированная терапия:
Туберкулез.
Инфекции, вызванные другими
микобактериями.
Тяжелые стафилококковые
инфекции:
а)
эндокардит или остеомиелит, вызванный Staphylococcus aureus;
б)
эндокардит, вызванный Staphylococcus epidermidis.
Легионеллез.
Рифамбутин,
клинические показания:
Профилактика:
Mycobacterium avium-комплекс.
Рифамиксин (Ксифаксон), клинические
показания:
Диарея путешественника.
Общие показания для этой
группы препаратов (см. выше).
Побочные действия, характерные для взаимодействия рифампицина с рядом препаратов приведены в табл.4
Сульфаниламиды
Сульфатиазин
Сульфизоксазол (Гантризин)
Сульфаметоксазол (Гантанол)
Салицилазосульфапиридин (Азулфидин)
Антимикробный спектр активности:
1. Грамположительные кокки (стрептококки
группы А), профилактика острого ревматизма.
2. Грамотрицательные кокки
(менингококки).
3. Грамотрицательные бактерии
(индивидуально по чувствительности).
4. Нокардиоз.
Триметоприм-сульфаметоксазол (Бактрим, Септра)*:
1. Грамотрицательные кокки (гонококки).
2. Грамотрицательные бактерии (род
Hemophilus, S. typhosa, род Enterobacteriaceae).
3. Toxoplasma gondii, Pneumocystis
carinii.
4. Нокардиоз.
5. Staphylococcus aureus –
MRSA и MSSA.
6. Stenotrophomonas maltophilia.
Фосфомицин (Монурал):
1. Органический фосфонат.
2. Грамотрицательные бактерии
(индивидуально по чувствительности).
3. Однократная доза для лечения инфекций
урологического тракта, вызванных E. faecalis, E. coli.
Сульфаниламиды и клинические показания к их
применению (табл.5).
Фторхинолоны
Фторхинолоны – синтетические препараты, дериваты налидиксовой
кислоты.
I поколение:
1. Норфлоксацин (Нороксин).
2. Ципрофлоксацин (Ципро)*.
3. Офлоксацин (Флоксин).
4. Ломефлоксацин (Максаквин).
5. Эноксацин (Пенетрекс).
II поколение:
1. Левофлоксацин (Леваксин)*.
2. Моксифлоксацин (Авелокс).
3. Гемифлоксацин (Фактив).
Широкий спектр действия in vitro
– активен в отношении
грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов:
Мeningococci;
Legionella;
Mycoplasma;
Гонококков;
Chlamidia;
Микроорганизмов, вызывающих кишечную патологию (Salmonella,
Shigella, Yersinia, Campylobacter):
Pseudomonas aeruginosa
(ципрофлоксацин и левофлоксацин);
Метициллинрезистентного S.
aureus;
Микобактерий (M.
tuberculosis, M. avium);
Анаэробов (моксифлоксацин).
Резистентность
к фторхинолонам
проявляют:
Анаэробы;
Пневмококки;
Стрептококки группы А, устойчивые к цефалоспоринам I
поколения;
Метициллинрезистентный S. aureus (внезапно возникший).
Клинические показания:
Инфекции урологического тракта;
Энтериты;
Бронхиты;
Инфекции костей и суставов;
Левофлоксацина – пневмококковые инфекции, включая
пенициллинрезистентные штаммы, внебольничные пневмонии.
Полимиксин (Колистиметат)
Поверхностно-активный агент в отношении мембраны бактериальной клетки,
связывает фосфолипиды, вводится в/в или в/м.
Активен
только в отношении
аэробных грамотрицательных бактерий.
Резервный антибиотик в отношении мультирезистентных микробов.
Побочные эффекты:
Нефротоксичность – при нарушении функции почек
необходимо корректировать назначения (избегать совместного применения с
аминогликозидами);
Нейротоксичность, в том числе вероятность нейромышечной блокады с параличом дыхательных мышц.
Мупироцин (Бактробан)
Ингибирует белок посредством изолейцил t-РНК синтетазы.
Первично активен по отношению к грамположительным микроорганизмам.
Используется только местно
при
наличии:
Назальных MRSA-колоний;
Грамположительных инфекций кожи.
Ретапамулин (Алтабакс)*
Ингибирует синтез белка 50S-рибосомальной единицей.
Используется только местно
при
наличии:
Streptococcus pyogenes (не одобрен для лечения MRSA).
Тигециклин (Tигасил)
Ингибирует белок – подобен тетрациклину.
Активен
в отношении:
Грамположительных микроорганизмов;
Грамотрицательных микроорганизмов;
Анаэробов.
Показания:
Осложненные инфекции кожи;
Осложненные инфекции брюшной полости;
Нозокомиальные инфекции, вызванные Acinetobacter,
Stenotrophomonas (не активен в отношении P. aeruginosa)
Дозы: 50 мг в/в каждые 12 ч, затем 100 мг в/в однократно в сутки.
Снижать только при тяжелых нарушениях печени.
Побочные реакции:
Фоточувствительность;
Тошнота;
Рвота;
Повышение уровня печеночных ферментов.
Противопоказания:
Беременность;
Детский возраст.
Побочные реакции
I. Пенициллины:
1. Реакции гиперчувствительности (1-10%):
Немедленного типа – анафилактический шок,
уртикарные высыпания и ангионевротический отек;
Замедленного типа – кореподобные высыпания на
коже, сывороточная болезнь.
2. Положительная реакция Кумбса:
гемолитическая анемия.
3. Клонические и генерализованные
судороги при приеме высоких доз.
4. Метициллин
–
интерстициальный нефрит (эозинофилы в моче).
5. Анемия и лейкопения.
6. Температурная реакция.
7. Гиперкалиемия (в одном миллионе
единиц пенициллина G 1,6 mEq K+).
8. Ампициллин:
Генерализованная сыпь (7-24%) у пациентов с инфекционным
мононуклеозом и цитомегаловирусной инфекцией;
Гастроинтестинальные симптомы, чаще диарея.
9. Тикарциллин:
Гипернатриемия (в одном грамме двунатриевой соли содержится
4,7 mEq Na);
Тромбоцитопении с кровотечениями.
II. Цефалоспорины:
1. Реакции гиперчувствительности (1-2%).
2. Тромбофлебит.
3. Гематологические изменения:
лейкопения, положительная реакция Кумбса без гемолиза.
4. Кровотечения, ассоциированные с дефицитом витамина К.
III. Ванкомицин:
1. Тромбофлебит.
2. Нефротоксичность.
3. Ототоксичность.
4. Синдром
«краснокожего».
5. Тромбоцитопения.
IV. Эритромицин:
1. Местные раздражения:
Тромбофлебиты;
Гастроинтестинальные симптомы.
2. Холестатические гепатиты.
V. Клиндамицин:
1. Гастроинтестинальные симптомы.
2. Псевдомембранозный колит (C.
difficile).
3. Повышение активности печеночных
ферментов.
4. Лейкопения.
VI. Рифампицин:
1. Реакции гиперчувствительного типа.
2. Печеночная и почечная токсичность.
3. Кратковременные нарушения печеночных
тестов.
4. Ярко-оранжевое окрашивание мочи и
секретов.
5. Взаимодействие с ферментными препаратами.
VII. Хлорамфеникол:
1. Супрессия костного мозга.
2. Обратимая панцитопения (зависит от
дозы).
3. Необратимая апластическая анемия
(идиосинкразия, частота – 1 случай на каждые 25-40 тыс.
приемов, наиболее часто возникает при пероральном и местном применении).
4. Синдром «серого младенца», обусловлен неспособностью печени метаболизировать препарат.
VIII. Тетрациклины:
1. Гастроинтестинальные симптомы (прямое
воздействие).
2. Гепатотоксичность (зависит от дозы,
возникает во время беременности).
3. Фоточувствительные реакции.
4. Повреждение эмали зубов при приеме
детьми до 8 лет.
5. Миноциклин – головокружение.
IX. Метронидазол/Тинидазол:
1. Гастроинтестинальные симптомы
(тошнота) – встречаются редко.
2. Металлический вкус во рту, стоматиты,
глосситы – встречаются редко.
3. Дисульфирамподобные реакции при
одновременном применении с алкоголем.
4. Парестезии.
X. Триметоприм-сульфаметоксазол:
1. Аллергические реакции (сыпи,
мультиформная эритема, синдром Стивенсона – Джонсона,
токсический эпидермальный некроз (сульфаметоксазол).
2. Фоточувствительные реакции
(сульфаметоксазол).
3. Гиперкалиемия при высоких дозах
триметоприма.
4. Билирубиновая энцефалопатия
– гипербилирубинемия у новорожденных (сульфаметоксазол).
Гематологические нарушения, включая гемолитическую анемию, агранулоцитоз, билирубинемию и т. д.
XI. Фторхинолоны:
1. Лекарственные взаимодействия
– повышает уровень теофиллина и кумадина.
2. Кристаллурия.
3. В эксперименте было выявлено
разрушение хрящей у недоношенных животных – не назначать
детям до 18 лет и беременным.
4. Связывается с антацидами –
уменьшает всасывание.
5. Ципрофлоксацин,
офлоксацин,
норфлоксацин
повышают риск разрыва ахиллового
сухожилия при травме.
6. Моксифлоксацин
увеличивает
QT-интервал (аритмия типа «пируэт»).
7. Гемифлоксацин – сыпь.
Противотуберкулезные препараты
1. Первичного выбора:
Изониазид
Рифампицин
Этамбутамол
Пиразинамид
(Стрептомицин)
2. Альтернативного выбора:
Парааминосалициловая кислота
Циклосерин
Этионамид
Капреомицин
Канамицин
Противогрибковые препараты
олиены:
Амфотерицин В (АмВ):
АмВ-липидный комплекс (Абелцет)
АмВ-коллоидная дисперсия (Амфолекс)
АмВ-липосомы (Амбисом)
Нистатин
Эхинокандины:
Каспофунгин (Канцидас)
Микафунгин (Микамин)
Анидулафунгин (Эраксис)
Препараты других групп:
Флюцитозин (Анкобан)
Имидазолы:
Клотримазол (Миселекс)
Миконазол (Монистат)
Кетоконазол (Низорал)
Триазолы:
Флюконазол (Дифлюкан)
Итраконазол (Споранокс)
Вориконазол (Вифенд)
Позаконазол (Ноксафил)
Противотуберкулезные препараты первичного выбора
Изониазид
1. Бактерицидный препарат, ингибирующий синтез миколевой кислоты
– важного компонента клеточной мембраны.
2. При пероральном приеме хорошо адсорбируется, максимальная
концентрация в крови достигается через 1-2 ч.
3. Хорошо распределяется в организме, определяется в различных
жидкостях (плевральной, асцитической), мокроте, слюне, а также в коже и
мышцах.
4. Ацетилируется в печени и выводится почками:
Изониазид с низким уровнем
ацетилирования (выпускается в США, странах Северной Европы) –
более выражен токсический побочный эффект, связанный с высоким
содержанием в крови (периферический неврит);
Изониазид с быстрым уровнем
ацетилирования более гепатотоксичен.
5. Суточная доза для взрослых – 5 мг/кг перорально,
максимальная суточная доза – 300 мг.
6. Спектр действия: M. tuberculosis, M. kansasii.
7. Побочные реакции:
Гепатит (развивается
преимущественно у лиц пожилого возраста, а также лиц, принимающих
одновременно рифампицин и алкоголь ежедневно);
Умеренное повышение уровня
трансаминаз;
Периферический неврит;
Индивидуальная гиперчувствительность.
Рифампицин
1. В зависимости от концентрации препарат может обладать либо
бактериостатическими, либо бактерицидными свойствами. Ингибирует синтез
пиразинамидазы посредством подавления ДНК-зависимой РНК-полимеразы.
2. При приеме внутрь хорошо всасывается, проникает в ткани и
распределяется в них.
3. Экскреция происходит с желчью (около 43%) и мочой
(30-40%).Метаболизируется до диацетилированных форм.
4. Суточная доза для взрослых – 10 мг/кг перорально,
максимальная суточная доза – 600 мг.
5. Спектр противотуберкулезной активности: M. tuberculosis, M.
kansasii, M. marinum, некоторые штаммы M. avium.
6. Побочные реакции:
Ярко-розовый цвет жидких сред
организма: слюны, слез, мочи, пота;
Кратковременное повышение печеночных проб.
Этамбутол
Фармакологические особенности:
1. Бактериостатическое действие проявляется в
ингибировании синтеза
одного или более продуктов обмена веществ чувствительного
микроорганизма. Активен только в отношении делящейся бактериальной
клетки.
2. Хорошо всасывается при приеме внутрь, пик концентрации в сыворотке
крови достигается через 2-4 ч после приема однократной дозы.
3. Проникает в ткани, при приеме высокой дозы препарат обнаруживается в
эритроцитах, почках, легких, слюне.
4. 2/3 дозы выводится с почками в неизмененном виде и 15% – с
мочой в виде метаболитов.
5. Суточная доза для взрослых – 15-25 мг/кг перорально,
максимальная суточная доза – 2,5 г.
6. Спектр действия: M. tuberculosis, M. marinum, 50% M. kansasii.
7. Побочные реакции:
Токсическое воздействие на
глаза (снижение остроты зрения, утрата восприятия зеленого цвета,
центральная скотома) зависит от дозы;
Гиперурикемия;
Аллергическая сыпь, анафилактический шок.
Пиразинамид
Фармакологические особенности:
1. Бактерицидный препарат. Антимикробная активность проявляется в
зависимости от скорости метаболизма препарата (превращения в
пиразоновую кислоту). M. tuberculosis продуцирует пиразаминазу, которая
дезаминируется до активной формы пиразоновой кислоты.
2. При пероральном приеме хорошо всасывается, пик концентрации в плазме
крови достигается через 2 ч после приема.
3. Проникает в ткани и жидкости, включая печень, легкие и
спинномозговую жидкость.
4. 70% дозы выводится с мочой благодаря почечной фильтрации. Наибольшая
часть выводится в качестве гидролизированных и гидроксилированных
продуктов обмена.
5. Суточная доза для взрослых – 15-30 мг/кг перорально;
максимальная суточная доза – 2-3 г.
6. Спектр активности: M. tuberculosis.
7. Побочные реакции:
Гепатит;
Гастроинтестинальные
нарушения;
Гиперурикемия;
Артралгия;
Гипертермия.
Стрептомицин
Фармакологические особенности:
1. Бактерицидный препарат, ингибирует синтез белка
чувствительного
микроорганизма, необратимо связываясь с 30S-субъединицей рибосом.
2. При пероральном приеме плохо всасывается, необходимо в/м введение
для достижения адекватного уровня в сыворотке крови.
3. Хорошо распределяется в средах организма, однако плохо проникает в
спинномозговую жидкость, даже у пациентов с воспалением мозговых
оболочек.
4. Выводится в неизмененном виде с мочой благодаря почечной фильтрации.
5. Суточная доза для взрослых – 15 мг/кг в/м, максимальная
суточная доза – 1 г.
6. Спектр действия: M. tuberculosis, M. marinum, M. kansasii.
У любого лечения, в том числе лечения антибиотиками есть «две стороны медали» — успех в лечении или неудача. Антибиотики не панацея, их применение требует грамотного подхода и необходимого врачебного «багажа знаний» в вопросах антибиотикотерапии. В этой статье приводятся факторы, от которых зависят успех или неудача в применении антибактериальных средств при лечении большинства болезней вызванных бактериальной инфекцией.
Факторы, влияющие на неудачу в антибиотикотерапии.
- 1. Эмпирическая терапия (терапия наугад, без установления точного диагноза) и случайность выбора антимикробного препарата «оправданного» опытом врача.
- 2. Не учтена разовая и суточная доза антибиотика, а также путь введения для обеспечения лечебной концентрации в очаге воспаления.
- 3. Разовая и суточная дозы, а также путь введения препарата выбраны без учета повреждающего действия антибиотика.
- 4. Метод определения чувствительности используемый в лаборатории не достаточно точен (диск-диффузионный метод).
- 5. Выбор препарата без учета спектра его действия.
- 6. В виду некоторых особенностей (пути введения антибиотика, не способности преодолевать гисто-гематический барьер, локализации микроба (внутри или вне клетки)), лекарства не достигают очага воспаления и самого возбудителя в лечебной концентрации, не превышающей порог предельно допустимой концентрации, выше которой наступает прямое токсическое действие антибиотика.
- 7. Различная фармакокинетика препарата у разных больных, на которую могут влиять:
— нарушение функции экскреторных органов (почек и печени) из-за чего замедляется выведение (экскреция) антибиотика из организма,
— физиологическая незрелость экскреторных органов у детей,
— локальная патология органа – места локализации возбудителя инфекционного процесса из-за чего концентрация антибактериального средства в этом органе может быть, как увеличена, так и ограничена, вплоть до полного прекращения поступления лекарства,
— измененные физиологические процессы в организме связанные с беременностью или старостью,
— сопутствующая фармакотерапия.
— Не учтена биодоступность препарата в ЖКТ (при пероральном введении) и влияние пищи на всасывание.
- 8. Чувствительность микроорганизма к антибактериальному средству in vitro может отличаться от чувствительности in vivo (например, образование биопленок).
- 9. Чувствительность микроба в лабораторном заключении отражает бактериостатическое действие препарата, в то время как для получения лечебного эффекта необходимо бактерицидное действие.
- 10. Действие антибиотика может приводить к развитию устойчивых к нему клеток микроорганизма (вторичной устойчивости).
- 11. При достижении очага воспаления, антибиотик может инактивироваться в нем.
- 12. Антибиотик «не успевает» за стремительным развитием заболевания.
- 13. Развитие суперинфекции в следствии антибиотикотерапии.
- 14. Не правильно выполнен забор биоматериала для анализа.
- 15. Нерациональное сочетание антибиотиков в назначении (не учтены: синергидное, суммарное, индифферентное, антагонистическое типы действия антибиотиков).
- 16. Ошибки при микробиологическом исследовании биосубстрата.
- 17. Длительность антибактериальной терапии (недостаточная или избыточная).
- 18. Наличие атипичных и труднокультивируемых микроорганизмов.
- 19. Персистенция возбудителя в микроабсцессах.
- 20. Низкая комплаентность.
Факторы, влияющие на успех в антибиотикотерапии.
- Учет чувствительности и резистентности (устойчивости) возбудителя к антибиотикам.
- Учет вторичной (приобретенной) устойчивости микроба к препарату.
- Контроль концентрации антибактериального средства в крови на протяжении всего лечения (трудновыполнимый фактор).
- Учет постантибиотического действия антибиотика.