Синдром поликлистозных яичников - нейроэндокринный синдром, проявляющиеся ановуляцией и гиперандрогенемией. Синдром поликлистозных яичников, встречаясь у 5-10% женщин, остаётся одной из ведущих причин нарушения менструального цикла и репродуктивной функции.

Классификация синдрома поликистозных яичников

В настоящее время в клинической практике наиболее приемлемой является классификация синдрома поликистозных яичников, согласно которой заболевание подразделяют на типичную (яичниковую) форму, смешанную (яичниково-надпочечниковую) и центральную форму, при которой гиперандрогенемия обусловлена поражением ЦНС.

Этиология и патогенез синдрома поликистозных яичников

На современном этапе патогенез синдрома поликистозных яичников рассматривается не только с позиции нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, яичников и надпочечников, но и включает в себя метаболические нарушения на фоне расстройства регуляции синтеза стероидных гормонов яичников.

В патогенезе синдрома поликистозных яичников имеет большое значение сочетание хронической ановуляции и биохимических, а нередко и клинических симптомов гиперандрогенемии.

Важно также отметить, что увеличение соотношения ЛГ/ ФСГ, УЗИ признаки поликистозных яичников являются всего лишь важными, но далеко не обязательными признаками синдрома поликистозных яичников.

К нарушению нормальной функции гипоталамо-гипофизарной системы могут привести генетические заболевания, ожирение, дефекты регулирования уровня инсулина.

Нарушение выработки релизинг-гормонов гипоталамусом может произойти под действием психогенных факторов. Повышение синтеза эндогенных опиоидов приводит к нарушению дофаминергической регуляции секреции релизинг-гормонов. Это в свою очередь обуславливает увеличение продукции ЛГ и некоторое снижение выработки ФСГ.

Увеличенное количество ЛГ приводит к повышенному синтезу андрогенов у пациентов с синдромом поликистозных яичников.

Часто сопутствующее ожирение у пациенток с синдромом поликистозных яичников также является центральным в патогенезе и связано с нарушением влияния опиоидов на центр регуляции чувства голода и насыщения. Эндорфин в высоких концентрациях вызывает активизацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и повышение синтеза кортикостероидов и андрогенов, ответственных за формирование ожирения и резистентности тканей к инсулину.

Клиника синдрома поликистозных яичников

При всех формах синдрома поликистозных яичников пациентки отмечают нарушение менструального цикла (менометроррагии, олигоменореи, вторичные аменореи). Также при любой форме синдрома поликистозных яичников имеется нарушение репродуктивной функции.

Типичная форма синдрома поликистозных яичников чаще проявляется олигоменореей, реже вторичной аменореей. При этой форме нарушение менструального цикла отмечается уже с менархе, возраст которого обычно как и в популяции - 12-13 лет.

Смешанная форма синдрома поликистозных яичников характеризуется более поздним менархе. Нарушение менструального цикла приобретает форум вторичной аменореи. Хроническая ановуляция обуславливает бесплодие.

При центральной форме синдрома поликистозных яичников первые менструации наступают в 12-13 лет, однако неустойчивость менструального цикла так или иначе приводит к олиго- или аменорее. Репродуктивная функция нарушается: возникает привычное невынашивание беременности на малых сроках и вторичное бесплодие. Как гинекологическую патологию, так и другие симптомы нарушения гипоталамо- гипофизарной системы могут провоцировать стрессы, травмы головного мозга, первый половой акт.

Одним из главных симптомов синдрома поликистозных яичников является избыточное оволосение - гирсутизм. Он наблюдается в 50-100% случаев и служит главной, а порой и единственной жалобой пациенток на приёме у врача.

Гирсутизм при типичной форме синдрома поликистозных яичников развивается постепенно после наступления менархе. Избыточный рост волос чаще наблюдается в области верхней губы, на подбородке, по белой линии живота. Однако для этой формы синдрома поликистозных яичников выраженный гирсутизм не характерен.

При смешанной форме синдрома поликистозных яичников гирсутизм наблюдается в 100% случаев. Повышенный рост волос наблюдается на бёдрах, голенях, на лице. Повышенное оволосение развивается с момента менархе или ранее.

Центральная форма синдрома поликистозных яичников сопровождается гирсутизмом в 60-90% случаев. При этом он развивается спустя 3-5 лет после нарушения менструальной функции. Наибольшей выраженности гирсутизм достигает в репродуктивном возрасте. Дистрофические явления выражаются в виде стрий на животе, груди и бёдрах, ломкости ногтей и волос.

Что касается ожирения, то превышение массы тела при типичной форме синдрома поликистозных яичников наблюдается в половине случаев, а жировая ткань распределена равномерно. Смешанная форма синдрома поликистозных яичников редко сопровождается развитием ожирения, что нельзя сказать о центральной форме, при которой одной из основных жалоб пациенток является избыточная масса тела. В этом случае ожирение достигает II-III степени, жировая ткань в основном располагается в области плечевого пояса и бёдер.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

В клиническом плане диагностическими критериями синдрома поликистозных яичников являются гирсутизм и ожирение. Прогрессирование гипертрофии клитора, дефеминизации и огрубления голоса не характерно для синдрома поликистозных яичников.

Одним из наиболее информативных методов исследования при синдроме поликистозных яичников является УЗИ, при котором определяются характерные признаки поликистозных яичников: увеличение объёма более 9 см3, гиперплазия стромы, занимающей от объёма яичников около четвёртой части, более 10 атретичных фолликулов по периферии, утолщение капсулы яичников.

При исследовании гормонального профиля определяется увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 3-3,5 раз. При синдроме поликистозных яичников также определяется повышенная концентрации свободного тестостерона.

Дифференциальная диагностика яичниковой и смешанной формы синдрома поликистозных яичников основывается на определении уровня 17- гидроксипрогестерона, который находится в пределах нормы при первой форме заболевания и повышен при второй. Центральную форму синдрома поликистозных яичников отличить от других форм помогает правильно собранный анамнез и проведённое неврологические исследование.

Обязательным исследованием, которое должно быть проведено всем женщинам с синдромом поликистозных яичников является определение гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Если в процессе обследования выявляется развитие инсулинозависимого сахарного диабета, эффективность лечения данного осложнения контролируется профилем глюкозы.

Информативность лапароскопии при синдроме поликистозных яичников настолько высока, что эта операция порой является исчерпывающим методом исследования в постановке диагноза. Характерная лапароскопическая картина при синдроме поликистозных яичников - жемчужно-белесоватые яичники длиной до 5-6 см и шириной 4 см, капсула их сглажена и утолщена.

Лечение синдрома поликистозных яичников

План лечебных мероприятий у пациенток с синдромом поликистозных яичников зависит от жалоб пациентки, общей клинической симптоматики и возраста больной. Так как большинство женщин при синдроме поликистозных яичников обращаются с жалобами на бесплодие, главной целью лечения является восстановление репродуктивной функции, которое попутно включает устранение нарушений менструального цикла. Кроме того, большое значение в лечении синдрома поликистозных яичников является профилактика гиперпластических процессов в органах-мишенях и устранение остального симптомокомплекса заболевания.

Лечение ожирения начинают с диетотерапии и массажа. Для нормализации массы тела также рекомендуется назначать лечебную физкультуру, иглорефлексотерапию. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции голодание противопоказано. Снижение массы тела является кардинальным пунктом в лечении пациенток с синдромом поликистозных яичников, так как ожирение приводит к усугублению гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, увеличивает количество андрогенов в организме. Однако нередко при синдроме поликистозных яичников добиться снижения массы тела трудно, особенно у женщин с генетически детерминированным ожирением. При центральном синдроме поликистозных яичников нормализация массы тела нередко требует назначения препаратов, коррелирующих нейромедиаторный обмен - дифенин, хлоракон.

Традиционно для стимуляции овуляции применяют кломифен, который обладает антиэстрогенным действием. После отмены препарата наблюдается нормализация функции гонадотропов. Кломифен вызывает овуляцию не путём прямого действия на яичники, а опосредованно через кратковременную нормализацию гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. Препарат рекомендуется назначать в дозе 100 мг с 5-го по 10-ый день цикла. Если овуляции на фоне применения кломифена не происходит, не рекомендуется повышать его дозу. В этом случае более целесообразно прибегнуть к назначению гонадотропных препаратов - пергонал и хумегон, применяемых по индивидуальным схемам.

Хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников направлено на нормализацию гонадотропной секреции за счёт уменьшения андрогенсекретирующей ткани поликистозных яичников. Для этого проводится клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация или декапсуляция поликистозных яичников. При типичной форме синдрома поликистозных яичников хирургическое лечение наиболее эффективно. К преимуществам хирургических методов лечения относят минимальный риск развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. Наиболее приемлемым доступом при проведении хирургических методов лечения синдрома поликистозных яичников является лапароскопический.

Если женщина не планирует забеременеть, лечение синдрома поликистозных яичников проводится в направлении устранения гирсутизма и нормализации менструальной функции, а также проведения профилактики отдалённых последствий синдрома поликистозных яичников.

Терапию нарушений менструального цикла, сопровождающихся мено- или метроррагиями, начинают с раздельного диагностического выскабливания матки. Дальнейшая лечебная тактика зависит от результатов морфологического исследования эндометрия.

Для устранения нарушений менструального цикла применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые помимо нормализации менструальной функции снижают уровень андрогенов, способствуют профилактике гиперпластических процессов. Оральные контрацептивы назначают на фоне лечения инсулинорезистентсности. Эффективно сочетание КОК с антиандрогенами, такими, как диане-35. Кроме того, антиандрогенным действием обладает хорошо известный диуретик - верошпирон, при длительном применении которого в суточной дозировке 100 мг значительно снижается выраженность гирсутизма.

Что такое Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. СПКЯ встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста, причем 73% таких пациенток страдают ановуляторным бесплодием, 85% - гирсутизмом и 95% - гиперандрогенией. СПКЯ остается наиболее частой причиной нарушения менструальной и генеративной функций у женщин репродуктивного возраста.

Наиболее практичной для использования в клинической практике является классификация, предложенная МЛ. Крымской. Она основана на выделении трех форм синдрома поликистозных яичников. «Типичная» форма сопровождается яичниковой гиперандрогенией («первичные» поликистозные яичники); «сочетанная», или «смешанная» форма включает в себя яичниковую и надпочечниковую гиперандрогению; «центральная» форма обусловливает гиперандрогению и выраженную дисфункцию центральных отделов репродуктивной системы с преобладанием нейрообменно-эндокринных нарушений («вторичные» поликистозные яичники).

Что провоцирует Синдром поликистозных яичников

Современное представление о патогенезе СПКЯ, помимо нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса, яичников и надпочечников, включает метаболические нарушения и ауто-паракринные факторы регуляции стероидогенеза в яичниках.

При СПКЯ хроническая ановуляция с нарушением менструального цикла сочетается с клиническими и/или биохимическими проявлениями гиперандрогении. Возможными, но не обязательными диагностическими критериями являются увеличение соотношения ЛГ/ФСГ, эхографические признаки поликистозных яичников и инсулинорезистентность.

Существуют эндогенные и экзогенные факторы, способствующие нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы и повышенному синтезу ЛГ: генетические, ожирение, метаболизм инсулина, внутрияичниковые факторы и конечная реакция гипоталамо-гипофизарной системы на периферические стероиды.

К повышению частоты и амплитуды секреции Л Г приводит в первую очередь изменение синтеза ГнРГ. Нарушение цирхорального ритма выделения ГнРГ с периода менархе может быть следствием стрессовых факторов. Повышенный синтез и выделение эндогенных опиоидов нарушают дофаминергическую регуляцию секреции ГнРГ и приводят к повышению базального уровня секреции ЛГ и относительному уменьшению продукции ФСГ. Увеличение амплитуды выделения ЛГ при СПКЯ обусловлено как первичным нарушением синтеза ГнРГ, так и хронической ановуляцией. Оба эти эффекта взаимно потенцируются.

Стимуляция ЛГ приводит к повышению синтеза андрогенов у больных с СПКЯ в результате ферментных нарушений стероидогенеза. Однако после лечения ГнРГ с целью подавления гонадотропной функции не происходит снижения секреции андрогенов в тека-клетках поликистозных яичников, что подтверждает предположение об автономной секреции андрогенов в поликистозных яичниках под влиянием местных факторов.

Изучение биосинтеза гормонов в клетках гранулезы поликистозных яичников показало, что лютеинизированные клетки теряют способность к синтезу прогестерона. Это является одним из возможных механизмов ановуляции у пациенток с СПКЯ.

Ожирение у пациенток с СПКЯ имеет центральный генез и объясняется нарушением опиоидной регуляции гипоталамических центров, ответственных за чувство голода и насыщения. Повышение концентрации эндорфина активизирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и повышает синтез кортикостероидов и андрогенов, ответственных за формирование ожирения и инсулинорезистентности. Основным этиологическим фактором ожирения считается хронический стресс. Ожирение не играет решающей роли в патогенезе СПКЯ, но из-за гиперинсулинемии и инсулинорезистентности усугубляет имеющиеся эндокринные нарушения.

Патогенез (что происходит?) во время Синдрома поликистозных яичников

Патогенетические механизмы инсулинорезистентности у пациенток с СПКЯ обусловлены нарушениями на пострецепторном уровне. Рецепторы к инсулину не изменены, но утилизация глюкозы клеткой снижена. Экспериментально показано, что инсулин и инсулиноподобный фактор роста (ИФР) оказывают митогенное влияние на яичники с пролиферацией клеток гранулезы и усиливают действие гонадотропинов. В процессах стероидогенеза в яичниках участвуют не только гонадотропные гормоны, но и ИФР, эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов. Метаболические нарушения при СПКЯ, в первую очередь гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, усугубляют нарушения эндокринного статуса, что клинически проявляется усилением гирсутизма и увеличением частоты вторичной аменореи.

Более чем у 50% больных с СПКЯ повышен уровень ДГЭА-С-андрогена, синтезируемого в большей степени в надпочечниках. Неэффективность клиновидной резекции яичников у части больных свидетельствует о сочетанной надпочечниково-яичниковой гиперандрогении.

Симптомы Синдрома поликистозных яичников

Основными клиническими симптомами при всех формах СПКЯ является нарушение менструальной и репродуктивной функции. СПКЯ сопровождается нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии, олигоменореи, вторичной аменореи.

При «типичной» форме СПКЯ с преобладанием яичниковой гиперандрогении наблюдается олигоменорея, реже вторичная аменорея. При этой форме менструальный цикл нарушен с периода менархе, поскольку нарушение гормональной функции начинается с пубертатного периода. Возраст менархе 12-13 лет, как и в популяции.

При «смешанной» форме СПКЯ менархе позднее, менструальный цикл нарушен по типу вторичной аменореи. В репродуктивном возрасте наблюдается хроническая ановуляция и чаще первичное бесплодие.

При «центральной» форме СПКЯ менархе наступает в нормальные сроки. Но менструальный цикл имеет «неустойчивый» характер, приводя в последующем к олиго- или аменорее. Нарушения репродуктивной функции проявляются невынашиванием беременности на малых сроках и вторичным бесплодием. Кроме нарушений менструальной функции отмечаются проявления дисфункции со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. Спровоцировать заболевание могут стрессы, аденовирусная инфекция, травмы головного мозга, начало половой жизни.

Главной причиной обращения к врачу пациенток юного возраста становится избыточное оволосение, частота которого при СПКЯ составляет по данным различных авторов, от 50 до 100%.

Гирсутизм при «типичной» форме СПКЯ развивается постепенно с периода менархе, в отличие от адреногенитального синдрома, когда гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников. Возможен избыточный рост волос на верхней губе, подбородке, по белой линии живота. Резко выраженный гирсутизм и гипертрихоз нехарактерны для этой формы СПКЯ.

У пациенток со «смешанной» формой в 100% наблюдается гирсутизм. Избыточное оволосение отмечается на внутренней и наружной поверхности бедер, белой линии живота, голенях, «усики» на лице. Рост волос начинается с менархе или раньше.

У 60-90% больных с «центральной» формой СПКЯ гирсутизм проявляется позже, через 3-5 лет после нарушения менструальной функции, появляется уже на фоне ожирения и становится более выраженным в репродуктивном возрасте. У этих пациенток отмечаются и дистрофические изменения: полосы растяжения на груди, животе, бедрах, ломкость ногтей и волос.

У 50% больных с «типичной» формой СПКЯ отмечается превышение массы тела с подросткового возраста, распределение подкожной жировой клетчатки носит равномерный характер. При смешанной форме СПКЯ ожирение наблюдается редко. При центральной форме ведущей жалобой является избыточная масса тела. Ожирение достигает II-III степени, жировая ткань расположена в основном на плечевом поясе, нижней половине живота и бедрах.

Диагностика Синдрома поликистозных яичников

Диагностику СПКЯ начинают с тщательного изучения анамнеза. СПКЯ формируется с пубертатного периода и характеризуется нарушением становления менструальной функции. Нерегулярные менструации с периода пубертата позволяют различить «первичные» и «вторичные» поликистозные яичники. Нарушения менструальной функции от олигоменореи и вторичной аменореи до менометроррагий указывают на ановуляцию. Хроническая ановуляция является причиной бесплодия, в основном первичного.

Клиническим критерием диагностики СПКЯ является гирсутизм (у 69% больных СПКЯ), появляющийся одновременно с началом пубертатного периода. Выраженность других клинических проявлений гиперандрогении различна. Прогрессирование симптомов вирилизации - гипертрофии клитора, дефеминизации фигуры, снижения тембра голоса требует исключения гормонально-активных опухолей яичников и надпочечников и не типично для СПКЯ. Важным клинико-диагностическим критерием СПКЯ является ожирение.

Высокоинформативным методом в диагностике СПКЯ является УЗИ. Существуют четкие критерии эхоскопической картины яичников при трансвагинальном УЗИ:

а) увеличение объема яичников более 9 см3, в среднем 16-20 см3;

б) гиперплазированная строма, составляющая 25% объема;

в) более 10 атретичных фолликулов, расположенных по периферии под утолщенной капсулой (рис. З.1.).

Мультифолликулярные яичники, также характерные для периода пубертата и аменореи на фоне потери массы тела, отличаются от яичников при СПКЯ меньшим количеством маленьких фолликулов.

К гормональным критериям диагностики СПКЯ относят соотношение ЛГ/ФСГ более 3-3,5. Однако исследования последних лет показывают, что нормальные уровни гонадотропных гормонов не исключают диагноза СПКЯ (увеличение соотношения ЛГ/ФСГ выявляется лишь у 20% больных с типичной формой СПКЯ). Диагностике гиперандрогении, особенно яичниковой, помогает определение свободного тестостерона. Повышение уровня свободного тестостерона при СПКЯ коррелирует с выраженностью гирсутизма. Уровни ДГЭА-С и 17-гидроксипрогестерона нормальные при «типичной» форме и повышены при надпочечниковом компоненте («смешанная» форма СПКЯ). При «центральной» форме СПКЯ соотношение ЛГ/ФСГ такое же, как при типичной форме, но характерный анамнез и клинические симптомы позволяют верифицировать эту форму СПКЯ.

Обязательным этапом в обследовании больных с СПКЯ является диагностика метаболических нарушений - гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Значение индекса инсулин/глюкоза более 3 свидетельствует о гиперинсулинемии. Определение содержания глюкозы помогает диагностике инсулиннезависимого сахарного диабета. Изучение метаболического профиля крови имеет значение для дальнейшей терапии, поскольку при гипергликемии стимуляция овуляции противопоказана во избежание синдрома гиперстимуляции яичников.

Лапароскопия позволяет визуально оценить яичники. Типичная лапароскопическая картина яичников: размеры увеличены до 5-6 см в длину и 4 см в ширину, капсула сглаженная, утолщенная, жемчужно-белесоватая. Отсутствие просвечивающих фолликулярных кисточек и стигм овуляции свидетельствует об увеличенной толщине капсулы яичников, что затрудняет биопсию.

Лечение Синдрома поликистозных яичников

Последовательность лечебных мероприятий у больных с СПКЯ зависит от предъявляемых жалоб, клинических проявлений заболевания и возраста пациентки. Поскольку основной причиной обращения к врачу больных репродуктивного возраста является бесплодие, цель лечения состоит в восстановлении менструальной и одновременно репродуктивной функций, профилактике гиперпластических процессов в органах-мишенях и коррекции преобладающего симптомокомплекса. С этой целью применяют консервативные и оперативные методы лечения.

Первым этапом лечения при ожирении независимо от формы заболевания является нормализация массы тела. Наибольший эффект дает сочетание диетотерапии с массажем, лечебной физкультурой, иглорефлексотерапией. Лечебное голодание противопоказано больным с признаками гипоталамо-гипофизарной дисфункции.

Ожирение у больных с СПКЯ усугубляет гиперинсулинемию и инсулинорезистентность, вследствие чего изменяется метаболизм андрогенов и развивается гиперандрогения. Снижение массы тела приводит к нормализации эндокринного профиля крови, снижению уровня инсулина и андрогенов и восстановлению регулярных менструаций. Однако у некоторых больных с СПКЯ и генетически детерминированным ожирением стойкого снижения массы тела добиться трудно. При СПКЯ «центрального» генеза патогенетически обоснованно применение препаратов, коррелирующих нейромедиаторный обмен (дифенин, хлоракон).

Следующим этапом лечения является стимуляция овуляции, которую начинают с применения кломифена. Кломифен обладает антиэстрогенным свойством, блокируя рецепторы к эстрадиолу. После отмены препарата гонадотропная функция нормализуется. Кломифен не стимулирует непосредственно яичники, а вызывает овуляцию путем кратковременной нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Препарат назначают по 100 мг с 5-го по 10-й день. Лечение кломифеном восстанавливает овуляцию у 48-80% больных, беременность наступает у 20-46%. При резистентности к кломифену не следует повышать его дозу. Стимуляцию овуляции в таких случаях можно проводить гонадотропными препаратами (пергонал, хумегон) по индивидуальным схемам. Однако стимуляция овуляции, особенно при повышенном уровне инсулина и ожирении, увеличивает риск развития синдрома гиперстимуляции или отсутствия всякой реакции. В связи с этим применяют хирургические методы стимуляции овуляции эндоскопическим доступом.

Хирургическое лечение основано на нормализации гонадотропной секреции в результате уменьшения объема андрогенсекретирующих тканей поликистозных яичников и, следовательно, снижения уровня экстрагонадных эстрогенов, повышающих чувствительность гипофиза к ГнРГ. К хирургическим методам коррекции СПКЯ относятся клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация и декапсуляция поликистозных яичников. Хирургическое лечение наиболее эффективно при типичной форме СПКЯ. Преимуществом хирургических методов овуляции является отсутствие риска развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. Методом выбора хирургического лечения остается эндоскопический доступ, который снижает частоту образования спаек. Эффективность различных методов хирургической коррекции примерно одинакова. Овуляция восстанавливается в 64-92%, фертильность - в 53-85% случаев.

Лечение женщин, не планирующих беременность, преследует две цели: устранение гирсутизма и нарушений менструального цикла и профилактику отдаленных осложнений СПКЯ, снижающих качество жизни. Нарушения менструального цикла по типу менометроррагий являются показанием для раздельного диагностического выскабливания. Последующяя терапия зависит от результатов морфологического состояния эндометрия. С целью нормализации менструального цикла применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), снижающие уровень андрогенов, нормализующие менструальный цикл и способствующие профилактике гиперпластических процессов, атипической гиперплазии и рака эндометрия. У пациенток с СПКЯ в сочетании с нарушением жирового обмена КОК целесообразно комбинировать с медикаментозной терапией инсулинорезистентности. Сочетание КОК с антиандрогенами потенцирует снижение секреции андрогенов. Антиандрогены блокируют рецепторы андрогенов в ткани-мишени и подавляют гонадотропную секрецию. К антиандрогенам относится диане-35, оказывающий и контрацептивное действие. Усиления антиандрогенного эффекта диане-35 можно дополнительным назначением андрокура по 25-50 мг с 5-го по 15-й день менструального цикла. Длительность лечения от 6 мес до 2 лет и более.

Антиандрогенный эффект дает верошпирон, блокирующий периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках. Его длительное применение по 100 мг вдень уменьшает гирсутизм. Однако медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно, в связи с чем применяют косметические средства.

Частота гиперпластических процессов эндометрия и риск атипической гиперплазии и рака эндометрия у больных с СПКЯ, особенно «типичной» и «центральной» формы, определяют активную тактику ведения этих больных даже при отсутствии жалоб. Выявление и лечение больных с СПКЯ служат мерами профилактики развития рака эндометрия. В связи с риском рака эндометрия, особенно при метаболических нарушениях, больным с СПКЯ показано диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Синдром поликистозных яичников

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

05.04.2019

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Патогенетической основой ПКЯ является хроническая ановуляция, обусловленная гиперпродукцией андрогенов и повышением их конверсии в эстрогены. Избыточное поступление эстрогенов из экстрагландулярных источников приводит к нарушению цикличности и соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, что поддерживает ановуляцию.

Хроническая стимуляция яичников лютеинизирующим гормоном (ЛГ) вызывает гиперплазию внутренней тени фолликулов, что сопровождается повышением продукции андрогенов. Возникающая при этом высокая их внутрияичниковая концентрация приводит к ускорению атрезии фолликулов и утолщению капсулы яичников. Процесс кистозной атрезии овариальных фолликулов протекает на фоне атрофии гранулезы, связанной со снижением эффективности влияния фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Представленные патогенетические основы развития ПКЯ на сегодня являются общепризнанными. Общеизвестным является и тот факт, что ПКЯ обнаруживают при различных по патогенезу и клинической симптоматике заболеваниях. Это явление вполне закономерно с учетом того, что к развитию и поддержанию гиперандрогенного статуса могут привести изменения различных функциональных систем организма женщин.

Наиболее распространенной причиной гиперандрогении надпочечникового происхождения является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), обусловленная генетическими дефектами ферментов, необходимых для нормального стероидогенеза. Развивающееся при этом нарушение синтеза кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и служит причиной гиперпродукции андрогенов. Существует также гипотеза о том, что надпочечниковая гиперандрогения может быть связана не с дефицитом определенных ферментов, а напротив, с их патологически увеличенной активностью, что наблюдается при усилении активности цитохрома Р450с17, который регулируется единым универсальным геном СУР 17, локализующимся на 10-й хромосоме.

Избыточная продукция андрогенов при патологии гипоталамо-гипофизарной системы обусловлена усилением синтеза АКТГ в передней доле гипофиза и повышением функциональной активности коры надпочечников. При этом наряду с гиперандрогенией наблюдается усиление продукции глюкокортикоидов, что ведет к формированию клинического симптомокомплекса гиперкортицизма.

К типичным для гипоталамо-гипофизарной патологии нарушениям гормонального гомеостаза относится гиперпролактинемия, которая влияет на метаболизм андрогенов путем стимуляции их синтеза в коре надпочечников. Кроме того, в условиях повышенной продукции пролактина уменьшается образование в печени тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (ТЭСГ).

При гипотиреозе вследствие снижения уровня ТЭСГ возрастает скорость метаболического клиренса тестостерона, ускоряется превращение андростендиона в тестостерон, а тестостерона – в эстрадиол, что согласно механизму отрицательной обратной связи вызывает неадекватную секрецию гонадотропинов, обусловливающую хроническую ановуляцию.

К выраженной гиперандрогении может привести нарушение метаболизма андрогенов в периферических тканях. Важную роль в обмене андрогенов играют кожа и печень, в которых андростендион превращается в тестостерон, а тот, в свою очередь, в дигидротестостерон, обладающий наиболее выраженной андрогенной активностью . У женщин с избыточной массой тела дополнительными факторами развития гиперандрогении является снижение синтеза ТЭСГ и инсулинорезистентность.

Можно говорить о большом многообразии причин, с которыми может быть связано развитие ПКЯ, что объясняет значительный полиморфизм СПКЯ. Это обстоятельство подтверждает существование тесной связи составляющих элементов репродуктивной системы между собой, а также с другими органами и системами. Можно считать, что яичникам отведена роль «биологических часов», или «индикатора» нарушений гормонального гомеостаза. По мере прогрессирования этих нарушений функциональные изменения в яичниках сопровождаются их анатомической перестройкой, соответствующей понятию «поликистоз», что является своеобразным маркером неблагополучия эндокринной системы в целом.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о существовании различных по патогенезу и клинической симптоматике заболеваний, сопровождающихся ПКЯ. Можно констатировать, что эти структурные изменения яичников во многих случаях являются определяющим фактором в формировании клинического симптомокомплекса. Вместе с тем необходимо признать факт существования клинического варианта ПКЯ, полностью соответствующего синдрому Штейна-Левенталя в его первоначальной трактовке, когда в развитии гирсутизма и репродуктивных нарушений преимущественную роль играет гиперандрогенная дисфункция кистозно измененных яичников.

Смотрите также

Реформы прочих служб (гериатрической, сельских амбулаторий)
…Надо подчеркнуть, что с точки зрения существующей практики управления здравоохранением многие методические рекомендации авторов реформ выглядят разумно. Наверное, за это надо благодар...

Введение
Актуальность исследуемой проблемы. Социально-рыночная трансформация и модернизация украинской экономики вызвали резкое увеличение обращения предприятий к ресурсосберегающим технологиям деятельности...

Санитарные проверки
Люди в белых халатах давно уже перестали быть атрибутикой исключительно больничных палат. Теперь они переоделись в обычные костюмы и занялись проверками бань, магазинов и парикмахерских...

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции.

СИНОНИМЫ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники .

КОД ПО МКБ-10 E28.2 Синдром поликистоза яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Частота СПКЯ - примерно 11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65–70% наблюдений.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Этиопатогенез СПКЯ до конца не изучен, несмотря на большое число предложенных теорий. Вместе с тем большинство исследователей считают СПКЯ гетерогенным заболеванием, наследственно обусловленным, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры: двусторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, множеством кистозноатрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников.

Кардинальный признак СПКЯ - овариальная гиперандрогения. Суммируя имеющиеся научные работы по этой проблеме, можно определить следующие механизмы патогенеза.

Нарушение гонадотропной функции. Эра синтеза и применения ГнРГ в 80е гг. дала не только возможность индукции овуляции, но и более углублённого изучения роли нарушений гонадотропной функции в патогенезе СПКЯ. Выдвинули гипотезу о первичном нарушении цирхорального ритма выделения ГнРГ с периода пубертата как причины возникновения СПКЯ, возможно, генетически обусловленной. Важную роль отводят средовым (стрессорным) факторам, нарушающим нейроэндокринный контроль в регуляции секреции ГнРГ, в результате чего увеличивается базальный уровень синтеза ЛГ и происходит относительное уменьшение продукции ФСГ. Известно, что период полового созревания критический в жизни девочки, на фоне которого генетические и средовые факторы способствуют манифестации различных нейроэндокринных синдромов.

В результате избыточной стимуляции ЛГ повышается продукция андрогенов в текаклетках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией текаклеток, стромы, не происходит селекции и развития доминантного фолликула. В результате относительного дефицита ФСГ, необходимого для синтеза цитохрома Р450, который активирует ферменты для метаболизма андрогенов в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. По механизмам отрицательной обратной связи уменьшение уровня эстрадиола стимулирует синтез ЛГ, что является вторым фактором для повышения базального уровня ЛГ. Кроме того, эстрогены (в основном эстрон), синтезируемые внегонадно из тестостерона в большом количестве, повышают чувствительность клеток гипофиза к ГнРГ, что способствует хронической гиперсекреции ЛГ. Гиперпродукция андрогенов приводит к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы текаклеток и белочной оболочки. Кроме того, повышенные концентрации андрогенов положительно коррелируют с уровнем ингибина В, который подавляет секрецию ФСГ.

С другой стороны, увеличение секреции ГнРГ может быть не первичным, а вторичным в ответ на гиперпродукцию андрогенов и уменьшение синтеза эстрадиола в яичниках. При этом овариальная гиперандрогения - это результат нарушения аутопаракринной регуляции роста и созревания фолликулов, а также дисрегуляции цитохрома Р450с17. Вследствие этих нарушений снижается синтез эстрадиола, что по механизму обратной связи стимулирует секрецию ГнРГ. Овариальную гиперандрогению отмечают у пациенток с нормальным уровнем гонадотропинов. При этом показана гиперреакция текаклеток поликистозных яичников на нормальные уровни ЛГ.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Впервые о сочетании гиперандрогении и инсулинорезистентности при СПКЯ было сообщено в 1980 г., что способствовало развитию гипотезы о том, что ожирение и гиперинсулинемия должны играть основную роль в патогенезе СПКЯ у пациенток с инсулинорезистентностью. Однако гиперинсулинемию отмечают также и у пациенток с нормальной массой тела и СПКЯ. Следовательно, ожирение способствует, но не относится к основным факторам развития инсулинорезистентности при СПКЯ. Частота инсулинорезистентности составляет 35–60%. Патогенетические механизмы инсулинорезистентности до конца не известны, многофакторны и у подавляющего большинства пациенток с СПКЯ обусловлены не дефектом инсулинового рецептора, а нарушениями на рецепторном и пострецепторном уровне трансдукции инсулинового сигнала в клетку.

В норме инсулин связывается с трансмембранным инсулиновым рецептором, активируя несколько процессов, в частности аутофосфорилирование тирозина и последовательные реакции транспорта глюкозы в клетку. В результате происходящих каскадных механизмов запускается транспорт глюкозы в клетку, опосредованный инсулином. Важная роль в формировании инсулинорезистентности отводится генетически детерминированному нарушению тирозинкиназного пути фосфорилирования инсулинового рецептора. Серинфосфорилирование рецептора ингибирует активность тирозинкиназы инсулинового рецептора. У пациенток с СПКЯ доказано ингибирование трансдукции инсулинового сигнала в клетку в результате превалирования серинфосфорилирования. Те же механизмы усиливают активность цитохрома Р450с17 - ключевого в синтезе андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках.

Определённая роль в периферической инсулинорезистентности принадлежит гиперандрогении, поскольку андрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон II типа, менее чувствительных к инсулину. Сопутствующее ожирение, чаще висцеральное, примерно у 50% пациенток усугубляет имеющиеся нарушения чувствительности к инсулину, оказывая синергичный эффект.

В норме не инсулин, а больше инсулиноподобный фактор ростаI играет важную роль в стероидогенезе. Но действие инсулина в концентрации выше нормы реализуется не только через инсулиновые рецепторы, но и рецепторы инсулиноподобного фактора ростаI. Инсулин и инсулиноподобный фактор ростаI способствуют усилению ЛГзависимого синтеза андрогенов в текаклетках и строме, стимулируют избыточную секрецию ЛГ. Инсулин также повышает активность цитохрома Р450с17, таким образом увеличивая продукцию овариальных и адренальных андрогенов. Гиперандрогении также способствует увеличение концентрации свободного биологически активного тестостерона изза уменьшения образования ГСПГ в печени. Показано, что инсулин регулирует продукцию ГСПГ. При гиперинсулинемии синтез ГСПГ снижается, что приводит к повышению концентраций свободных фракций как тестостерона, так и эстрадиола. Кроме того, инсулин подавляет продукцию белков, связывающих инсулиноподобный фактор ростаI, повышая их биологическую активность, а следовательно, синтез андрогенов в яичниках.

Роль ожирения сводится к внегонадному синтезу тестостерона и эстрона. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Эстрон, синтезирующийся в жировой ткани, замыкает «порочный круг» в патогенезе формирования ПКЯ, повышая чувствительность гипофиза к ГнРГ.

Овариальные факторы. Последние исследования объясняют гиперпродукцию андрогенов генетически обусловленной дисрегуляцией цитохрома Р450с17 - ключевого фермента в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. Активность данного цитохрома регулируют те же механизмы, что участвуют в активации инсулинового рецептора, т.е. имеет место генетическая детерминанта овариальной, надпочечниковой гиперандрогении и инсулинорезистентности. Показано, что у пациенток с СПКЯ в крови повышена концентрация ингибитора апоптоза, т.е. снижается процесс атрезии фолликулов, которые персистируют.

Известно, что примерно у 50% пациенток с СПКЯ отмечают надпочечниковую гиперандрогению. Механизмы повышенной продукции ДГЭАС при нормальной и избыточной массе тела различны. У пациенток с нормальной массой тела (примерно у 30%) имеет место генетически обусловленная дисрегуляции цитохрома Р450с17, что приводит к повышенной продукции адренальных и овариальных андрогенов по единому механизму. У пациенток с ожирением активация андрогенной функции надпочечников обусловлена избыточной продукцией кортиколиберина и, соответственно, АКТГ, поэтому увеличивается синтез не только ДГЭАС, но и кортизола.

На основании анализа результатов многочисленных исследований можно предложить два варианта патогенеза СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела и у инсулинорезистентных пациенток (рис. 181, 182). На генетические причины надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении у пациенток с нормальной массой тела указывают и данные анамнеза и клинической картины, поскольку частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции, и, кроме как нарушений менструальной и генеративной функции, пациенток ничего не беспокоит. Тогда как у пациенток с ожирением повышена частота ОРВИ и много диэнцефальных симптомов, что указывает на центральный, гипоталамический генез формирования СПКЯ - нарушение нейроэндокринного контроля секреции ГнРГ.

Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных представляется следующим образом (рис. 18-2). Пубертатный период характеризуется инсулинорезистентностью изза повышенной продукции гормона роста. Инсулин - важный митогенный гормон, необходим в пубертатном периоде в повышенных концентрациях для нормального физического развития и созревания органов и тканей репродуктивной системы. Как уже отмечалось, это критический период в жизни, когда может быть манифестация любой генетически обусловленной патологии, особенно под воздействием различных средовых факторов.

Рис. 18-1. Патогенез СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела.

Рис.18-2. Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных .

Таким образом, патогенез СПКЯ многофакторный, с вовлечением в патологический процесс овариальных, надпочечниковых и экстраовариальных факторов и имеет различные механизмы у пациенток с нормальной массой тела, ожирением, инсулинорезистентностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Клиническая картина СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. В последние годы всё чаще (около 50%) встречаются женщины с нормальной массой тела, слабовыраженными андрогензависимыми дерматопатиями, так называемые безгирсутные пациентки. Менархе своевременный - 12–13 лет. Нарушение менструального цикла с периода менархе - по типу олигоменореи у подавляющего большинства женщин (70%), реже дисфункциональные маточные кровотечения (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) встречается у нелеченых женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с менархе и не зависит от длительности ановуляции.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

В настоящее время большинство исследователей приняли критерии диагностики, предложенные на Роттердамском консенсусе в 2004 г.: олигоменорея и/или ановуляция, гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления), эхографические признаки поликистозных яичников. Наличие двух из трёх этих признаков диагностирует СПКЯ при исключении других причин формирования ПКЯ.

АНАМНЕЗ

В анамнезе у пациенток с нормальной массой тела частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции; при ожирении - большая частота перенесённых нейроинфекций, экстрагенитальной патологии, отягощённая наследственность по инсулинонезависимому сахарному диабету, ожирению, артериальной гипертонии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном исследовании морфотип женский, при избыточной массе тела у большинства пациенток висцеральный тип распределения жировой ткани; степень выраженности гирсутизма от скудного до выраженного. Определяют индекс массы тела: избыточной масса тела считается при индексе массы тела более 26 кг/м2, а ожирение - при индексе массы тела свыше 30 кг/м2. В зависимости от характера распределения жировой ткани ожирение может быть по женскому типу, или гиноидное (равномерное распределение жировой ткани), или по мужскому типу (центральное, кушингоидное, андроидное, висцеральное) с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, передней стенки живота и мезентерии внутренних органов. Висцеральный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и наблюдается у 80% пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела. Рекомендуют определять не только индекс массы тела, но и отношение объёма талии к объёму бёдер. Этот индекс характеризует тип ожирения и риск возникновения метаболических нарушений. Отношение объёма талии к объёму бёдер более 0,85 соответствует висцеральному типу, а менее 0,85 - женскому типу ожирения.

Клиническим проявлением инсулинорезистентности считается наличие «нигроидного акантоза»: участки гиперпигментации кожи в местах трения (паховая, подмышечная области и др.). При пальпации молочных желёз у большинства пациенток определяют признаки фибрознокистозной мастопатии. При гинекологическом исследовании у пациенток с нормальной массой тела определяют увеличенные яичники.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании уровня гормонов в крови у большинства пациенток определяют повышенную концентрацию ЛГ, тестостерона, 17-ОП, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5; в 50–55% наблюдений - снижение концентрации ГСПГ, повышение концентрации ДГЭАС, у 25% пациенток - повышение концентрации пролактина. Чувствительный метод диагностики гиперандрогении - определение индекса свободных андрогенов, который рассчитывается по следующей формуле:

Индекс свободных андрогенов = Общ.Т x 100 / ГСПГ

Значительное повышение уровней 17-ОП и ДГЭАС требует исключения в первую очередь ВГКН. Для этого в современной клинической практике используют пробу с АКТГ. Повышение уровня 17ОП и ДГЭАС (более чем в 8–10 раз) в ответ на введение АКТГ свидетельствует о ВГКН, причиной которой является генетически детерминированный дефицит фермента 21гидроксилазы.

Участие яичников и надпочечников в синтезе тестостерона примерно одинаково - по 30%. Поэтому повышенная концентрация тестостерона не может дифференцировать надпочечниковую и яичниковую гиперандрогению. В связи с чем, практикующим врачам с целью дифференциальной диагностики можно рекомендовать определение в плазме крови ДГЭАС - основного маркёра надпочечниковой гиперандрогении, до и после пробы с дексаметазоном. Исследование 17кортикостероидов и стероидного профиля мочи малоинформативно, поскольку отражает метаболизм всех андрогенов и не может точно выявить их источник даже после проведения пробы с дексаметазоном.

Диагностика метаболических нарушений в первую очередь направлена на выявление инсулинорезистентности методом орального глюкозотолерантного теста. При этом в крови определяют базальный и стимулированный приёмом 75 г глюкозы уровень инсулина и глюкозы. Если через 2 ч уровень глюкозы крови приходит к исходным цифрам, а инсулина - нет, это свидетельствует об инсулинорезистентности. Если через 2 ч повышен уровень не только инсулина, но и глюкозы, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе. При этом отмечается повышение базальной концентрации инсулина. На следующем этапе метаболических нарушений развивается инсулинонезависимый сахарный диабет, который диагностируют при повышенной базальной концентрации и глюкозы, и инсулина. При этом проведение глюкозотолерантного теста не рекомендуют.

Основные клинические и биохимические критерии инсулинорезистентности: висцеральное ожирение, «нигроидный акантоз», стимулированная глюкозой гиперинсулинемия, уровень инсулина натощак 12,2 мМЕ/л и более, индекс HOMA более 2,5 (инсулин натощак x глюкоза натощак / 22,5).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важнейший метод в диагностике СПКЯ эхоскопическая картина поликистозных яичников.

Эхоскопические критерии поликистозных яичников:

• объём яичников более 8 см3;
• увеличение площади гиперэхогенной стромы;
• число анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм не менее десяти;
• усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при доплерометрии).

В отличие от эхоскопической картины мультифолликулярных яичников, характерных для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, синдрома резистентных яичников, специфическим проявлением мультифолликулярных яичников при УЗИ является небольшое число фолликулов диаметром около 10 мм, расположенных по всему яичнику между небольшим количеством стромы со слабым эхосигналом, причём объём яичников не превышает 8 см3.

По данным эхографического и эндоскопического обследований, выделено два типа поликистозных яичников в зависимости от расположения фолликулов по отношению к строме: I тип поликистозных яичников - диффузное - и II тип - периферическое расположение фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме. I тип чаще наблюдают у пациенток с нормальной массой тела, скудным гирсутизмом, резистентных к кломифену, большой частотой вторичной аменореи и СГЯ. II тип поликистозных яичников (классический), всем хорошо известный, чаще выявляют у больных с ожирением. Именно у пациенток с I типом поликистозных яичников в анамнезе имелись беременности, закончившиеся самопроизвольным прерыванием в ранних сроках. По тестам функциональной диагностики у них периодически тестируются овуляторные циклы с НЛФ, при этом визуальный осмотр при лапароскопии выявляет текалютеиновые кисты диаметром 10–20 мм по типу синдрома лютеинизации неовулированного фолликула. При этом яичники больших размеров, капсула яичника тонкая, но гладкая без стигм, что свидетельствует об ановуляции. Данный клиникоморфологический вариант СПКЯ (нормальная масса тела, скудный гирсутизм, большая частота вторичной аменореи, I тип поликистозных яичников) встречается всё чаще. Среди этих пациенток наблюдают «овулирующие поликистозные яичники» (примерно у 9–11%). Нередко при лапароскопии выявляют СГЯ без предшествующего применения стимуляторов овуляции в виде текалютеиновых кист, иногда многокамерных, общим размеров от 5 до 10 см в диаметре. Это так называемая эндогенная гиперстимуляция за счёт влияния собственных гонадотропинов, уровень которых может быть нормальным, встречается примерно у 11–14% пациенток с I типом поликистозных яичников. Данный факт свидетельствует о гиперреакции текаклеток на нормальную концентрацию ЛГ.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой распространённостью гиперпластических процессов эндометрия. В настоящее время не вызывает сомнений, что у женщин с СПКЯ высокий риск развития рака эндометрия. К отягощающим факторам относятся метаболические нарушения и длительность ановуляции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Дифференциальную диагностику проводят у пациенток с нормальной массой тела с ВГКН, а при ожирении - с вторичными поликистозными яичниками у пациенток с метаболическим синдромом (табл. 18-1, 18-2). Как видно из представленных данных, при формировании вторичных поликистозных яичников гормональная и эхографическая картина не отличается от таковой при СПКЯ с ожирением. Только на основании данных анамнеза (наличие периода регулярных менструаций, беременностей, родов, вторичное нарушение менструальной и генеративной функции на фоне прибавки массы тела) можно отличить СПКЯ с ожирением от вторичных поликистозных яичников. На наш взгляд, это важно для практикующих врачей, поскольку длительность хронической гиперандрогенной ановуляции будет значительно выше у пациенток с СПКЯ (с менархе) и ожирением, что, в первую очередь, будет отражаться на эффективности различных методов стимуляции овуляции.

Таблица 18-1. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела

Таблица 18-2. Дифференциально-диагностические критерии вторичных ПКЯ на фоне МС и СПКЯ с ожирением

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на :

• нормализацию массы тела и метаболических нарушений;
• восстановление овуляторных менструальных циклов;
• восстановление генеративной функции;
• устранение гиперпластических процессов эндометрия;
• устранение клинических проявлений гиперандрогении - гирсутизма, угревой сыпи.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Независимо от конечной цели лечения на первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. Комплексная метаболическая терапия, включающая принципы рационального питания и медикаментозные средства, подробно изложена в разделе «Метаболический синдром».

У инсулинорезистентных пациенток с нормальной массой тела рекомендуют на I этапе терапию метформином - препаратов из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Препарат назначают по 1000–1500 мг в сутки под контролем глюкозотолерантного теста. Длительность терапии 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции.

Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции назначением эстрогенгестагенных препаратов, основанный на ребаунд- эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. Кломифена цитрат относится к синтетическим антиэстрогенам - классу селективных модуляторов ЭР. Механизм его действия основан на блокаде ЭР на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день. Если нет эффекта при назначении 100 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена цитрата нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифена цитрату. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом, определяющим преовуляторный пик ЛГ в моче.

Гиперинсулинемия снижает эффективность стимуляции овуляции, поэтому инсулинорезистентным пациенткам с СПКЯ кломифена цитрат назначают на фоне приёма метформина, что повышает частоту наступления овуляции и беременности по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. Длительность гиперандрогенной ановуляции (более 10 лет), возраст старше 28 лет также могут способствовать резистентности к кломифена цитрату. Можно выделить следующие критерии кломифенрезистентности: возраст старше 30 лет, индекс массы тела >25, объём яичников >10 см3, уровень ЛГ >15 МЕ/л, уровень эстрадиола <150 пмоль/л.

Комбинированные схемы лечения кломифена цитратом. Назначение овуляторной дозы 10000 МЕ ХГЧ может увеличить вероятность наступления беременности при отсутствии реакции только на кломифена цитрат. При этом необходим ультразвуковой мониторинг растущего фолликула, ХГЧ вводят при диаметре доминантного фолликула не менее 18 мм, после чего овуляция отмечается через 34–36 ч. Ультразвуковой мониторинг проводят также с целью оценки состояния эндометрия, толщина которого должна быть не менее 6 мм, иначе нарушается процесс имплантации. В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена цитрата может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, снижение пролиферативных процессов в эндометрии. Поэтому эффект кломифена цитрата в отношении индукции овуляции выше, чем в наступлении беременности. С целью лечения этих нежелательных эффектов рекомендуют назначение натуральных эстрогенов - эстрадиол в дозе 2–4 мг с 9-го по 14-й день цикла. При НЛФ можно увеличить дозу кломифена цитрата или назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты натурального прогестерона (дидрогестерон 20 мг в сутки или прогестерон 200 мг в сутки).

Комбинированная терапия кломифена цитратом и гонадотропинами более эффективна. Кломифена цитрат назначают по 100 мг с 2–3-го по 6–7-й день цикла, далее - на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13й день вводят рекомбинантный ФСГ по 50–150 МЕ в сутки под ультразвуковым контролем фолликулогенеза. При диаметре преовуляторного фолликула не менее 18 мм вводят 10000 МЕ ХГЧ. Вторую фазу можно поддержать назначением гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия. В последние годы используют антагонисты ГнРГ с целью получения ребаундэффекта после их отмены (по аналогии с эстрогенгестагенными препаратами). Но на фоне антагонистов ГнРГ происходит более выраженное подавление гонадотропной функции, поэтому и эффект в стимуляции овуляции после отмены выше, чем после эстрогенгестагенных препаратов. Рекомендуют 4–6 инъекции антагонистов ГнРГ. Данный метод стимуляции овуляции предпочтительнее рекомендовать у молодых пациенток с нормальной массой тела при I типе поликистозных яичников во избежание развития СГЯ.

На втором этапе стимуляции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с СПКЯ, планирующих беременность, назначают гонадотропины. Препараты последнего поколения созданы принципиально новыми технологиями. Одним из первых был рекомбинантный препарат чистого ФСГ - пурегон ©, его аналог - гоналФ ©, при применении которых меньше риск развития СГЯ. При назначении гонадотропинов пациентку нужно информировать о риске многоплодной беременности, возможном развитии СГЯ, а также о высокой стоимости лечения. В связи с этим лечение следует проводить только после исключения патологии матки и труб, мужского фактора бесплодия. Существует множество схем лечения гонадотропинами (подробно они описаны в соответствующих руководствах). Основной принцип лечения гонадотропинами - строгий трансвагинальный ультразвуковой мониторинг для своевременного прекращения стимуляции с целью предотвращения развития СГЯ. Применение антагонистов ГнРГ в протоколах стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ находит всё более широкое применение, поскольку подавляет пики избыточной секреции ЛГ, что улучшает качество овоцитов и снижает риск развития СГЯ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Хирургический метод стимуляции овуляции лапароскопическим доступом наиболее популярен у кломифенрезистентных женщин с СПКЯ в связи с доступной стоимостью лечения. Кроме того, к преимуществам лапароскопии относится отсутствие риска СГЯ, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии предложена каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо, электро, лазерной), которая основана на разрушении стромы. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена цитрата, а у инсулинорезистентных пациенток - метформина, что повышает частоту наступления беременности. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается.

Выбор методики хирургической стимуляции овуляции зависит от типа и объёма поликистозных яичников, длительности ановуляции. При значительном увеличении объёма поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объёма поликистозных яичников можно проводить эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такая тактика основана на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции - проводят максимальное удаление (или разрушение) андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, в результате уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Несмотря на достаточно высокую суммарную эффективность различных методов стимуляции овуляции (75–80%) в восстановлении овуляции и фертильности у пациенток СПКЯ, большинство практикующих врачей отмечают рецидив симптоматики. В основном рецидив наблюдают у пациенток, которые реализовали генеративную функцию при использовании консервативных методов лечения, а также после каутеризации поликистозных яичников. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, как и риска развития гиперпластических процессов эндометрия и отдалённых последствий инсулинорезистентности - сердечнососудистые заболевания, инсулинонезависимый сахарный диабет. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (ярина ©, жанин ©, марвелон ©, диане © и др.), а у пациенток с ожирением рекомендовано введение интравагинальной гормональной рилизинговой системы НоваРинг ©, при использовании которой нет прибавки массы тела. При плохой переносимости КОК можно рекомендовать гестагены во второй фазе цикла.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтверждённой гистологическим исследованием, на первом этапе проводят терапию эстрогенгестагенами, прогестагенами или антагонистами ГнРГ, при ожирении предпочтительнее прогестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, что тормозит фолликулогенез и, как следствие этого, снижает эндогенный синтез стероидов; местное действие гормональных препаратов способствует атрофическим процессам эндометрия. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия у инсулинорезистентных пациенток с СПКЯ проводят на фоне метаболической терапии. Без коррекции метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) закономерен рецидив, что связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе, а также гиперинсулинемии в усугублении имеющихся эндокринных нарушений при СПКЯ.

Для регуляции менструального цикла и лечения андрогензависимых дерматопатий рекомендуют КОК с антиандрогенным действием. Пролонгированный режим приёма КОК более эффективен в редукции гирсутизма, поскольку в семидневный перерыв восстанавливается гонадотропная функция гипофиза, а следовательно, и синтез андрогенов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Геворкян М.А., Манухин И.Б. и соавт. // Проблемы репродукции. - 2004. - № 3. - С. 20.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. // Акушерство и гинекология. - 2001. -№ 6. - С. 33–36.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. Синдром поликистозных яичников. - М., 2004. - 240 с.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. - М., 2006.
Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. - М., 2005. - С. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Vol. 80. - P. 400–405.
Bachmann G.A. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 179, N 6. - P. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invest. - 1998. - Vol. 21. - P. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 4. - P. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Vol. 69. - P. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 6. - P. 1149–1154.
Rosenfield R. In bock Polycystic ovary syndrome. - 2001. - P. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endocrinol (Oxf). - 2004. - Vol. 60. - P. 1–17.

Синдром поликистозных яичников - мультифакторная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием. Синдром поликистозных яичников характеризуется умеренным ожирением, нерегулярными месячными или аменореей и симптомами избытка андрогенов (гирсутизм, угри). Обычно яичники содержат много кист. Диагностика основывается на тестах на беременность, исследовании гормональных уровней и обследовании с целью исключения вирилизирующей опухоли. Лечение симптоматическое.

, , , , , ,

Код по МКБ-10

E28.2 Синдром поликистоза яичников

Причины синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников - общая эндокринная патология репродуктивной системы, встречающаяся у 5-10 % пациенток; характеризуется наличием ановуляции и избытка андрогенов неясной этиологии. Яичники могут быть нормальных размеров или увеличены, с гладкой, утолщенной капсулой. Как правило, в яичниках содержится много мелких, размерами 26 мм фолликулярных кисточек; иногда встречаются большие кисты, содержащие атретические клетки. Отмечается повышение уровня эстрогенов, что приводит к увеличению риска развития гиперплазии эндометрия и, в конечном счете, к раку эндометрия. Часто отмечается повышение уровней андрогенов, что увеличивает риск развития метаболического синдрома и гирсутизма.

Патогенез

Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) имеют отклонения в метаболизме андрогенов и эстрогенов, нарушенный синтез андрогенов. Заболевание сопровождается высокими концентрациями в сыворотке крови андрогенных гормонов, таких как тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон сульфат и (ДГЭА-S). Тем не менее, иногда могут определяться нормальные уровни андрогенов.

СПКЯ также связан с резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и ожирением. Гиперинсулинемия может также привести к подавлению синтеза SHBG, который, в свою очередь, может усилить признаки андрогенности.

Кроме того, резистентность к инсулину при синдроме поликистозных яичников связана с адипонектином - гормоном, секретируемый адипоцитами, который регулирует липидный обмен и уровень глюкозы в крови.

Повышенный уровень андрогенов сопровождается увеличением стимулирующего действия лютеинизирующего гормона (ЛГ), секретируемого передней долей гипофиза, что приводит к росту тека клеток яичников. Эти клетки, в свою очередь, увеличивают синтез андрогенов (тестостерона, андростендиона). Из-за пониженного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по отношению к ЛГ, зернистые клетки яичников не могут ароматизировать андрогены в эстрогены, что приводит к снижению уровня эстрогенов и последующей ановуляции.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что пациенты имеют функциональное нарушение цитохрома P450c17, 17-гидроксилазы, которые тормозят биосинтез андрогенов.

Синдром поликистозных яичников - генетически гетерогенной синдром. Исследования членов семьи с СПКЯ доказывают аутосомно-доминантное наследование. Недавно была подтверждена генетическая связь между СПКЯ и ожирением. Вариант гена FTO (rs9939609, который предрасполагает к общему ожирению) значительно связан с восприимчивостью к развитию СПКЯ.Были определены полиморфизмы локуса 2p16 (2p16.3, 2p21 и 9q33.3), которые связаны с синдромом поликистозных яичников, а также ген, который кодирует рецептор лютеинизирующего гормона (ЛГ) и хорионического гонадотропина (ХГ).

, , , , , ,

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Симптомы синдрома поликистозных яичников появляются в течение половой зрелости, проявление их уменьшается со временем. Наличие регулярных менструаций какое-то время после менархе исключает диагноз синдрома поликистозных яичников. При обследовании обычно обнаруживают наличие обильной цервикальной слизи (это отражает высокие уровни эстрогенов). Диагноз синдрома поликистозных яичников можно заподозрить, если женщина имеет минимум два типичных симптома (умеренное ожирение, гирсутизм, нерегулярные месячные или аменорея).

Наиболее часто встречается сочетание следующих клинических симптомов:

• нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, вторичная аменорея);
• ановуляция;
• бесплодие;
• гирсутизм;
• нарушение жирового обмена (ожирение и метаболический синдром);
• диабет;
• синдром обструктивного апноэ сна.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Диагностика основывается на исключении беременности (тест на беременность), а также исследовании эстрадиола, ФСГ, ТТГ и пролактина в сыворотке крови. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии, при которой выявляется более 10 фолликулов в яичнике; фолликулы обычно встречаются на периферии и напоминают нить жемчуга. Если отмечается наличие фолликулов в яичниках и гирсутизм, то следует определить уровни тестостерона и ДГЭАС. Патологические уровни оцениваются как при аменорее.

, , , , , , ,

Анамнез и физикальное обследование

Проводя тщательный сбор анамнеза, выявляют наследственные факторы развития синдрома поликистозных яичников. При осмотре вычисляют индекс массы тела и соотношение окружности талии к окружности бедер (в норме ≤ 0,8) для диагностики избыточности массы тела и ожирения.

Для синдрома поликистозных яичников характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.

, , ,

Специальные методы диагностики синдрома поликистозных яичников

Обязательно проводят гормональное исследование на 3–5-й день менструальноподобной реакции: в крови определяют уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, надпочечниковых андрогенов - ДГЭАС, 17-оксипрогестерона. Для синдрома поликистозных яичников характерны высокий индекс ЛГ/ФСГ - > 2,5–3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения.

С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч - повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы.

Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

• При УЗИ половых органов определяют увеличенные в объеме яичники (10 см 3 и более), множество фолликулов диаметром до 9 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

• Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.
• При подозрении на надпочечниковый генез синдрома поликистозных яичников рекомендуют генетическую консультацию и HLA-генотипирование.
• Гистеросальпингография.
• Лапароскопия.
• Оценка фертильности спермы супруга.

В ноябре 2015 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ), Американский колледж эндокринологии (ACE) и общество изучения избытка андрогенов и СПКЯ (AES) выпустили новые рекомендации в диагностики СПКЯ. Этими рекомендациями являются:

1. Диагностические критерии СПКЯ должны включать в себя один из следующих трех критериев: хроническая ановуляция, клинический гиперандрогенизм и поликистоз яичников.
2. В дополнение к клиническим результатам, для диагностики СПКЯ должен определяться уровень 17-гидроксипрогестерона и антимюллерова гормона в сыворотке крови.
3. Анализ уровняя свободного тестостерона более чувствителен для определения избытка андрогенов, чем уровень общего тестостерона.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдают нарушение менструального цикла, гиперандрогению и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко–Кушинга.

, , , , , ,

Лечение синдрома поликистозных яичников

Женщинам, у которых наблюдаются ановуляторные менструальные циклы (в анамнезе отсутствуют или нерегулярные менструации и отсутствуют признаки продукции прогестерона), при отсутствии гирсутизма и нежелании забеременеть, назначают интермиттирующий прогестин (например, медроксипрогестерон по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 10-14 дней каждого месяца в течение 12 мес) или оральные контрацептивы с целью уменьшения риска гиперплазии и рака эндометрия и уменьшения уровня циркулирующих андрогенов.

Женщины, у которых есть синдром поликистозных яичников с ановуляторными циклами, с наличием гирсутизма и не планирующих беременность, лечение направлено на уменьшение гирсутизма и регуляцию уровней тестостерона и ДГЭАС в сыворотке крови. Женщины, желающие забеременеть, проходят лечение бесплодия.

Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников проводят в 2 этапа:

• 1-й этап - подготовительный;
• 2-й этап - стимуляция овуляции.

Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы синдрома поликистозных яичников.

• При синдроме поликистозных яичников и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин применяют внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3–6 мес.
• При яичниковой форме синдрома поликистозных яичников и высоком уровне ЛГ применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови
• бусерелин спрей, по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• бусерелин депо в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• лейпрорелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес.

Не имеет принципиального значения, с какого (21-го или 2-го) дня менструального цикла назначить агонисты ГнРГ, однако назначение с 21-го дня предпочтительнее, так как в этом случае не образуются кисты яичников. При назначении со 2-го дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме действия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист яичников.

Альтернативные препараты:

• этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес или
• этинилэстрадиол/ципротерона ацетат внутрь 35 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес.
• При надпочечниковой форме синдроме поликистозных яичников показано назначение глюкокортикоидных препаратов:
  • дексаметазон внутрь 0,25–1 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
  • метилпреднизолон внутрь 2–8 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
  • преднизолон внутрь 2,5–10 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес.
• При центральной форме синдрома поликистозных яичников применяют противосудорожные средства:
  • дифенин по 1 таблетке внутрь 1–2 раза в сутки;
  • карбамазепин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки, курс 3–6 мес.

На 2-м этапе проводят стимуляцию овуляции.

Выбор препаратов и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных данных. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла.

Недопустимо проведение индукции овуляции любыми лекарственными средствами без ультразвукового мониторинга. Нецелесообразно начинать индукцию овуляции при наличии кистозных образований в яичниках диаметром > 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм.

Индукция овуляции кломифеном показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови 15 МЕ/л).

Кломифен назначают внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. Осмотры проводят через день, в периовуляторном периоде - ежедневно. Имеет значение не день цикла, а размер лидирующего фолликула: если его диаметр более 16 мм, то надо проводить УЗИ ежедневно до достижения размера в 20 мм.

Альтернативные схемы лечения (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

• кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
• этинилэстрадиол (ЭЭ) внутрь по 50 мкг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла или
• эстрадиол внутрь по 2 мг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла.

• кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 3-го по 7-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
• менотропины в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла или
• фоллитропин альфа в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла.

Индукция овуляции кломифена цитратом не показана в следующих ситуациях:

• при гипоэстрогении (уровень эстрадиола в сыворотке крови
• после предварительной подготовки агонистами ГнРГ (в результате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы развивается гипоэстрогения);
• у женщин старшего репродуктивного возраста, при длительном анамнезе заболевания и высоком уровне ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при повторных курсах стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте.

Препараты выбора:

• менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут или
• урофоллитропин в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.

• фоллитропин альфа в/м 100–150 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии синдрома поликистозных яичников с высоким уровнем ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л).

Препараты выбора:

• бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го дня менструального цикла или
• бусерелин депо в/м 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
• лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
• трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го дня менструального цикла +
• менотропины в/м 225–300 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время.

Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

• менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время или
• фоллитропин альфа в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время +
• ганиреликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм);
• цетрореликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм).

Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты).

Препараты выбора:

• менотропины в/м 225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время +
• трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла.

Альтернативные препараты:

• трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла +
• фоллитропин альфа в/м 200–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 МЕ, при слишком быстром росте снижается на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18–20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Препараты выбора:

• дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, курс 10–12 сут или
• прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище по 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10–12 сут. Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников):
• гонадотропин хорионический в/м 1500–2500 ЕД 1 раз в сутки на 3,5 и 7-й дни лютеиновой фазы.

Другие лекарства, используемые в лечении СПКЯ:

• Антиандрогены (например, спиронолактон, леупролид, финастерид).
• Сахароснижающие препараты (например, метформин, инсулин).
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, кломифен цитрат).
• Лекарства для лечения угрей (например, перекись бензоила, третиноин крем (0,02-0,1%) / гель (0,01-0,1%) / раствор (0,05%), адапален крем (0,1%) / гель (0,1%, 0,3%) / раствор (0,1%), эритромицин 2%, клиндамицин 1%, Сульфетамид натрия 10%).

Побочные эффекты лечения

При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, который заключается в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи. При употреблении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины), возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск синдрома гиперстимуляции яичников меньше. При использовании схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск развития синдрома гиперстимуляции яичников увеличивается, а применение агонистов ГнРГ может вызвать симптомы дефицита эстрогенов - приливы, сухость кожи и слизистых оболочек.

Прогноз

Эффективность лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста женщины, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции.

У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции.

Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% на 1 женщину, 40% пациенток с синдромом поликистозных яичников являются кломифенрезистентными.

Применение менотропинов и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45–50% женщин, однако эти препараты повышают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.