08.12.2001, 20:09

Здравствуйте. Хотелось бы узнать, возможна ли операция по пересадке маточных труб от донора.
У меня нет обеих труб, и для того что бы я была беременной нужна процедура ЭКО, но стоимость этого слишком высока.
А вобщем то ищу любые методы. Подскажите, может быть возможно это, заплатив не такие огромные деньги?

С уважением, Мартина.

Борис Каменецкий

10.12.2001, 13:05

Хотелось бы узнать, возможна ли операция по пересадке маточных труб от донора.
Думаю, что если бы такая операция и проводилась, то ее стоимость была бы гораздо выше процедуры ЭКО.
К сожалению, кроме ЭКО на сегодняшний день других вариантов не существует.

10.12.2001, 19:04

Добрый день, Борис.
После неудачной попытки ЭКО, появился ряд вопрос.
Во время подсадки, врач столкнулся с тем, что у меня, по словам врача "извилистый" цервикальный канал.
Врач сделал укол в шейку матки, потом,после подсадки в вену, не помню какое лекарство, "чтобы не была напряженна матка". Подсадили 4 эмбриона "хорошего качества" ((с) врача)После в течение 3-4 дней было ощущение, что низ живота натянут как барабан и болел.
Так вот, вопросы:
Насколько извилистость канала могло припятствовать подсадке эмбрионов и повлиять на отрицательный результат?

Гормональный фон у меня в порядке, перед ЭКО сдавали анализы.

Борис Каменецкий

11.12.2001, 08:43

Насколько извилистость канала могло припятствовать подсадке эмбрионов и повлиять на отрицательный результат?
Чем бережнее (менее травматично, без применения дополнительных манипуляций) сделан перенос эмбрионов, тем выше вероятность успеха.

Могло ли извилистость канала быть причиной бесплодия в течение 7 лет?
Почти однозначное - нет.

Какие Вы посоветуете сдать анализы, чтобы уточнить в чем была причина неудачной попытки.
Диагностическую гистероскопию.

11.12.2001, 14:37

Спасибо большое за ответ, будем делать диагностическую гистероскопию.
офф.. А Вы не подскажите, где в Питере можно прижечь эрозию лазарем? Я узнавала в поликлинике Отта, а там оборудование на ремонте:((

Борис Каменецкий

11.12.2001, 23:12

Думаю, что в первом меде это не проблема.

16.12.2001, 20:00

Спасибо большое за ответ. Расскажу о своей попытке, к сожалению не удачной, программе эко. Постараюсь быть краткой.В июне месяце этого года, в городе Краснодаре я пробовала так сказать забеременеть с помощью эко, но к огромному сожалению неудачно. Незнаю в чем причина, и врачи не ясно ответили, мол в этот раз не получилось в следующий. Думаю только неплатил+ таких огромных денег так спокойно говорят!Все анализы я здала, ответы были превосходные. Подошло время забора фоликул (понедельник), обнаружилось, что овуляция произошла буквально днем раньше (выходные), но один остался. Я молила бога, чтобы клеточка стала делиться. На третий день после забора мы смужем приехали, вообщем мне подсадили мой маленький эмбриончик. К огромному сожалению, ответ отрицательный. Я ни раза не сделала аборта, беременности были только две и те внематочные. Ни чем не болела, даже простым грипом (на протяжении последних 5 лет точно). Мне 28 лет (не старая). Муж здоровый, хронических заболеваний у нас в семьях никогда не было.

Бесплодие не является заболеванием, но нередко приводит к необходимости в оперативном вмешательстве для преодоления проблемы. Самые первые операции для лечения женского бесплодия начали проводиться уже в XIX столетии.

Но в настоящее время наблюдается прогресс в области применяемых технологий, появился широкий спектр уникальных возможностей, новые разновидности инструментария и медицинского оборудования. Все это позволяет хирургическому методу стать одним из наиболее эффективных для лечения бесплодия у женщин.

Показания к применению хирургического метода

Для лечения бесплодия, как известно, часто применяются такие известные методики, как искусственная внутриматочная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, гормональная и медикаментозная терапии. Однако в некоторых случаях возникает необходимость в проведении хирургической операции.

Обычно хирургический метод применяется при патологических состояниях, которые не позволяют женщине благополучно забеременеть, но при этом корректируются только посредством оперативного вмешательства.

Таким образом, основными показаниями к применению хирургического метода при лечении женского бесплодия являются следующие:

• спаечные процессы вокруг придатков матки;
• спайки, закрывающие просвет в маточных трубах;
• непроходимость маточных труб;
• малые формы эндометриоза;
• необходимость в имплантации маточной трубы в матку;
• отсутствие или повреждение маточных труб и др.

Подготовка к операции при лечении бесплодия

Любой вид хирургического вмешательства представляет собой серьезную операцию с комплексом действий, которые могут привести к осложнениям во время реабилитации (восстановительного периода после операции). Чтобы свести эти осложнения к минимуму или полностью избежать их, целесообразно правильно подготовиться.

Во-первых, о необходимости в проведении операции может говорить только квалифицированный специалист на основе результатов диагностики. Во-вторых, если диагноз остается неточным, следует пройти обследования повторно.

Диагностика должна включать в себя не только стандартный сбор анамнеза, гинекологический осмотр, трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, но и сдачу всех необходимых анализов на выявление инфекционных и хронических заболеваний, так как многие из них являются противопоказаниями к проведению операции.

Если в процессе обследований были выявлены какие-либо серьезные заболевания, лечение необходимо будет начать с них. Оперативное вмешательство будет возможно при наличии существенных показаний к его проведению и отсутствии противопоказаний.

Виды хирургических методов для лечения бесплодия

В настоящее время существует широкий спектр хирургических методик, применяемых во многих клиниках и больницах для лечения женского бесплодия.

Среди самых эффективных и распространенных выделяют сальпинголизис, сальпингостомию, метод имплантации маточной трубы в полость матки, метод пересадки яичника в полость матки, лапароскопия и т.д.

Сальпинголизис

Сальпинголизис представляет собой операцию, которая проводится при наличии спаечных процессов, из-за которых перетягивается маточная труба и закрывается ее просвет. Сальпинголизис может проводиться как самостоятельно, так и совместно с некоторыми другими хирургическими операциями (например, при ретрофлексии матки).

В большинстве случаев данная методика является дополнением, так как при самостоятельном применении она будет результативна только в том случае, если проходимость маточных труб наблюдается из-за внешних спаек.

Суть данной операции заключается в освобождении маточной трубы от спаек. При проведении сальпинголизиса хирург вскрывает с помощью надлобкового разреза брюшную полость, раздвигает края брюшной раны посредством специального зеркала и оценивает состояние внутренних органов. Затем осуществляется рассечение спаек с применением метода гидравлической препаровки.

Сальпингостомия

Данная операция позволяет восстановить проходимость в области ампулы маточной трубы. Для этого в процессе проведения сальпингостомии хирурги вскрывают боковую стенку маточной трубы недалеко от яичника, после чего соединяют слизистую оболочку с серозной при помощи хирургического шва.

В некоторых случаях специалист может вшить в это отверстие яичник. При этом большая часть поверхности данного органа будет обращена в просвет маточной трубы, что позволит создать все необходимые условия для проникновения яйцеклетки в маточную трубу и саму полость матки.

Метод пересадки маточной трубы в матку

Современная методика, позволяющая осуществить пересадку маточной трубы в матку, используется тогда, когда у пациентки уже была диагностирована непроходимость в интерстициальной или истмической области.

Во время операции врач вскрывает брюшную полость пациентки посредством поперечного надлобкового надреза. Из спаек выделяют придатки. Затем вводится канюля без иглы в брюшной конец трубы, наполненная специальным физиологическим раствором.

Когда вводится раствор, проходимая часть начинает постепенно расширяться. При этом область, находящаяся между расширенной и нерасширенной зонами трубы, становится более выраженной. Эту область хирург перерезает, зажимает брыжейку непроходимой зоны трубы, также перерезает и после этого лигирует.

Следующий этап операции – иссечение непроходимой части маточной трубы и вырезание клиновидного лоскута ткани в углу матки. Это необходимо выполнить так, чтобы было возможно в дальнейшем через получившееся отверстие провести отрезок трубы. Примерно также проводятся чуть выше отверстия края лигатуры второго лоскута. Затем концы обеих лигатур завязываются между собой на «узел» на серозной поверхности матки, а после этого лоскуты трубы втягиваются в маточную полость.

Оментоовариопексия

Оментоовариопексия представляет собой еще один современный хирургический метод, который проводят на яичниках.

Данная операция позволяет усилить процессы кровообращения в сохраненных, а также в восстановленных из фрагментов остаточных тканей яичников. Преимущество данного метода в том, что он дает возможность сохранить менструальную и детородную функции пациентки.

Метод пересадки яичника в матку

Такая методика выполняется обычно при повреждении маточных труб или при их полном отсутствии, после того, как они были удалены в процессе проведения других операций.

Техника предполагает несколько ключевых этапов. Сначала хирург вскрывает брюшную полость поперечным надлобковым надрезом, потом выводит яичник и матку в брюшную рану. Если есть поврежденные маточные трубы, они удаляются. Яичник рассекается на две доли, раненые края органа соединяются швом (кетгутовый шов). Следующий этап предполагает отделение части яичника от брыжейки, поворот к матке и введение через отверстие в ее полость.

Лапароскопический метод

Метод лапароскопии нередко применяется как для диагностики, так и для лечения бесплодия.

Оперативная разновидность лапароскопии необходима для того, чтобы устранить патологические изменения, наблюдающиеся в органах малого таза. Например, для удаления кисты яичников, устранения внематочной беременности, лечения миомы матки и некоторых других видов заболеваний.

Особой популярностью последнее время пользуется метод мини-лапароскопии. Данная операция выполняется через незначительные по размеру (не более 2 мм) проколы, поэтому после этого не возникает необходимости в наложении швов. Все манипуляции по удалению кист проводятся через проколы.

При этом весь процесс операции хирург наблюдает через специальное устройство, что дает возможность существенно снизить травматизацию тканей и облегчить дальнейшую реабилитацию.

Если у вас возникли вопросы по данной теме, вы можете обратиться в одну из , предлагаемых на нашем сайте.

Маточные трубы (синоним: яйцеводы, фаллопиевы трубы) - это парный трубчатый орган, по которому яйцевая попадает из яичника в матку. Маточные трубы начинаются от верхних углов матки (см.) в области дна, проходят но верхнему краю широких маточных в сторону боковых стенок таза и открываются в брюшную полость около яичников. В маточных трубах различают: 1) маточную часть, находящуюся в толще мускулатуры матки; 2) перешеек - средний отдел трубы и 3) ампулу, закапчивающуюся воронкой с фимбриями. Длина маточных труб 11 см, ширина маточной части трубы 0,5-1 мм, перешейка -3 мм, ампулярной части - 6 -10 мм. Стенка маточной трубы состоит из слизистой оболочки, мышечного слоя и серозной оболочки. Слизистая оболочка образует продольные складки, покрыта мерцательным эпителием. Мерцательные движения совершаются в сторону матки, способствуя продвижению оплодотворенной яйцеклетки.

При недоразвитии половых органов (инфантилизме) маточные трубы обычно удлинены, извиты и сужены.

Мышечный слой маточной трубы обладает способностью совершать перистальтические движения от ампулярного конца к маточному. Наиболее выражена перистальтика в момент овуляции и в начале лютеиновой фазы (см. ). В результате перистальтических движений маточных труб осуществляется продвижение оплодотворенного яйца. Маточные трубы имеют обильно развитую сосудистую сеть, образованную за счет веточек маточных и яичниковых артерий. Этим объясняется возникновение сильного кровотечения при прервавшийся трубной (внематочной) беременности.

Нарушения проходимости маточных труб возникают чаще всего в результате перенесенных заболеваний гонорейной, септической и туберкулезной этиологии и являются одной из наиболее частых причин женщины. Для функциональной диагностики маточных труб применяют различные методы исследования: гистеросальпингографию (см.), пертубацию, гидротубацию.

Пертубацию (продувание) маточных труб производит врач-гинеколог с помощью специального аппарата, состоящего из наконечника, манометра и резервуара с кислородом. Пертубацию обычно производят с 8-го по 20-й день менструального цикла (при 28-дневном цикле) при наличии нормальной картины крови ( не выше 15 мм в час) и I-II Степени чистоты влагалищной флоры.

Гидротубация - введение жидкости под давлением в полость матки и маточные трубы. Обычно применяют теплый 0,25% раствор новокаина с антибиотиками. Гидротубация применяется не только в диагностических, но и лечебных целях - при непроходимости труб, бесплодии; для этого в указанный раствор дополнительно вводят лидазу ( , растворяющий ) и . При непроходимости труб и бесплодии в результате хронического воспалительного спаечного процесса вокруг маточных труб (перисальпингит) может быть произведена операция рассечения спаек (сальпинголизис).

В результате всех предложенных операций беременность наступала лишь в 4-21 %, что можно объяснить функциональной неполноценностью пересаженных участков маточных труб или их повторным заращением.

II. Сальпингэктомия (tubectomia) - удаление трубы. Показания: трубная беременность, хронические заболевания маточных труб и наличие параовариальной кисты. Техника операции: выделяют трубу из сращений, накладывают зажим Кохера на трубно-яичниковую связку (наружный конец мезосальпинкса), второй зажим - на маточный конец трубы. Пересекают трубно-яичниковую связку и мезосальпинкс вдоль трубы; содержащие сосудистые ветви участки мезосальпинкса лигируют кетгутом. Отсекают маточный конец трубы над зажимом. Чаще делают клиновидное иссечение трубы из угла матки. Кровоточащие веточки маточной артерии и половой ветви перевязывают и затем зашивают рану матки. Перитонизация кисетным или обвивным швом. При большой раневой поверхности (обильные спайки) для прикрытия культи используют круглую маточную связку, пришивая петлю ее к углу матки поверх швов на месте иссечения трубы. Перитонизацию продолжают по направлению к трубно-яичниковой связке, где для погружения ее накладывают кисетный шов.

Рис. 11. Пересадка маточных труб в матку:
1 - направление разреза по дну матки; 2 - отсечение маточных концов труб; 3 - операция закончена. Трубы фиксированы в разрезе матки и наложены швы на разрез дна матки (по Петченко).

Основным принципом лечения бесплодия женщины является устранение причины его. Вследствие многообразия причин нарушения генеративной функции женщины лечение бесплодия очень сложное и всегда длительное.
После установления диагноза прежде всего составляют план лечения, определяющийся общим состоянием больной и характером заболевания, явившегося причиной бесплодия.
Чаще всего бесплодие вызывается воспалительными заболеваниями и как следствие - непроходимостью маточных труб. Лечение при воспалительных процессах, явившихся причиной бесплодия, должно проводиться общепринятыми методами лечения воспалительных заболеваний женских половых органов. При хроническом сальпингите показано комбинированное лечение с применением физиотерапии (диатермия, грязелечение, озокеритотерапия, ионофорез, курортное лечение и др.).
При сочетании воспалительного процесса с непроходимостью маточных труб рекомендуется сочетать физиотерапию с инъекциями алоэ, стекловидного тела, кальция глюконата, аутогемотерапией и тканевой терапией в виде подсадок консервированной плацентарной ткани. В настоящее время широко применяется гидрокортизон в виде инъекций внутримышечно или в подслизистую основу влагалища. При хроническом воспалительном процессе с рубцово-спаечными изменениями органов лечение рекомендуется начинать с применения гоновакцины и внутривенного введения кальция хлорида или глюконата. После появления локальной реакции и некоторого размягчения придатков матки эффективно электролечение (диатермоионофорез, влагалищная диатермия и др.).
При непроходимости маточных труб широко проводится местное лечение методом гидротубации с введением в матку растворов лекарственных средств. Гидротубация осуществляется с помощью шприца Брауна или аппарата для продувания труб «Красногвардеец». Обычно проводят 3 курса лечения по 6 гидротубаций через день, перерыв между курсами - один месяц. Для гидротубации сначала применяли только антибиотики (пенициллин), а затем с целью повышения проницаемости тканей стали добавлять лидазу или гиалуронидазу, протеолитические ферменты - химотрипсин и трипсин. Лечение лучше начать с инсталляции в полость матки шприцем Брауна следующей смеси: ампициллин 200 ООО- 300 000 ЕД, лидаза 64 ЕД (или 1 мг гиалуронидазы), гидрокортизон 125 мг, химотрипсин 10 мг, 4-5 мл 0,25% раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида в теплом виде.
Если эту процедуру больная переносит хорошо, тогда через день вместо инсталляции проводят собственно гидро-тубацию. Для этого те же лекарственные препараты разводят в 50 мл 0,25% раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида и медленно вводят в полость матки, постепенно повышая давление до 80 мм рт. ст. В дальнейшем инсталляцию чередуют с гидротубацией под давлением. После трех курсов лечения проводят контрольную гистеросаль-пингографию и в случае восстановления проходимости маточных труб в целях профилактики внематочной беременности назначают в течение 5-6 месяцев предохранение от беременности. В этот период, рекомендуют дополнительно провести курс лечения гидротубацией и курс грязетерапии.
При бесплодии, связанном с недоразвитием половых органов, назначают общеукрепляющее лечение и сочетание физиотерапевтических процедур (особенно грязелечение) с гормонотерапией.
При умеренной степени недоразвития применяются только эстрогенные препараты, которые вводят в фолликулиновой фазе менструального цикла (по 1000- 5000 ЕД ежедневно в первой половине цикла в течение 2-3 циклов), или сочетание эстрогенов в фолликулиновой, а прогестерона (по 5-10 мг в течение 6- 8 дней) в лютеиновой фазе. Продолжительность приема половых гормонов и их дозировка сообразуются со степенью инфантилизма и особенностями нарушений менструальной функции.
В прежнее время большое значение придавали кровавому расширению узкого шеечного канала конической шейки (расширение и рассечение канала) и выскабливанию слизистой оболочки матки. В настоящее время эти операции, деформирующие шейку матки, не применяются,а к выскабливанию прибегают только в диагностических целях.

В настоящее время при бесплодии и недоразвитии матки применяется лечение электростимуляцией шейки матки. Используется электронный стимулятор, являющийся генератором импульсов постоянного тока, частота импульсов - 70 в 1 с. Выходное напряжение от 3 до 12 В. Продолжительность процедуры 10 мин, курс лечения - 5 сеансов через день. Курс электростимуляции рекомендуется начинать на 12-14-й день менструального цикла, проводить 2-3 курса подряд в течение 2-3 менструальных циклов.
Для оценки полученных результатов применяются тесты функциональной диагностики до и после лечения. Эффективность этого метода (беременность) достигает 26,6% случаев.
При аномалиях положения матки рекомендуют лечение, исправляющее положение (физиотерапия, массаж, пессарии, противовоспалительное лечение, хирургическое). У некоторых женщин детородная функция восстанавливается после устранения последствий травм промежности и шейки матки (пластические операции), после устранения свищей, гинатрезий и опухолей половых органов.
При бесплодии, связанном с функциональными нарушениями половых желез (нарушение менструального цикла), заболеваниями желез внутренней секреции, общими истощающими заболеваниями, проводят лечение основного заболевания.
В случаях биологической несовместимости основой в лечении должны быть мероприятия по десенсибилизации организма или блокированию антител хотя бы на некоторое время. С этой целью проводят лечение гидрокортизоном в течение 5-12 месяцев, преднизолоном
(5 мг 3 раза в день в течение 15 дней) или супрастином (1 мл 2% растеора ежедневно внутримышечно в течение 10 дней). Мужчинам с возможной аутосенсибилизацией назначают супрастин.
Хирургические методы лечения. Если при непроходимости маточных труб консервативное лечение неэффективно, показано лечение хирургическим путем. Перед операцией следует тщательно обследовать больную. Необходимо также иметь заключение о качестве эякулята мужа из лаборатории, занимающейся диагностикой бесплодия мужчин.
При непроходимости маточных труб применяются следующие операции.
Сальпинголизис - освобождение маточных труб от спаек и сращений и обеспечение нормальных условий для их функции.
Сальпингостоматопластика - образование отверстия в маточной трубе при заращении ее брюшного отдела, после чего пластика краев сделанного разреза с максимальным выворотом и зиянием просвета трубы и с приближением яичника к образованной воронке трубы.
В настоящее время для сохранения просвета маточной трубы пользуются полиэтиленовой трубкой.
Салышнгоанастомоз - иссечение непроходимого участка маточной трубы с последующим сальпингоанастомозом. Так как после восстановления проходимости трубы образующееся вокруг анастомоза кольцо (рубцовое) препятствует ее сократительной функции, существует несколько модификаций этой операции, исключающих описанное осложнение. В последние годы с этой целью применяются полиэтиленовые трубки.
Имплантация маточной трубы в матку. При непроходимости маточных труб в интерстициальном отделе или перешейке применяется операция - имплантация трубы в матку. Чтобы устранить сдавление имплантируемого участка трубы, в стенке матки создается канал с помощью небольшого трепана с остро отточенными краями или канал с помощью узкого скальпеля при иссечении из рога матки непроходимой интрамуральной части трубы. В сформированный трубчатый туннель втягиваетеся медиальный конец имплантируемои трубы и хорошо фиксируется.
Учитывая значение перистальтики маточной трубы, следует при пересадке сохранять отрезок трубы длиной не менее 4 см. В настоящее время в имплантированную трубу на 2-3 недели вводят полиэтиленовую трубку, конец которой выводят через нижний угол разреза стенки живота.
Пересадка яичника в матку. Если обе трубы настолько изменены, что не могут быть подвергнуты пластическим операциям, или обе удалены в связи с внематочной беременностью, показана пересадка в матку яичника на ножке, свободного яичника или части его. Пересадка яичника с сохранением его сосудисто-нервных связей дает лучшее приживление с сохранением свойственных ему функций. Описаны случаи пересадки яичников, извлеченных из организма другой живущей или только что умершей женщины (Жак Ростан).
Искусственная труба. При неполноценности или отсутствии маточных труб рекомендуется пересадка червеобразного отростка, пересадка маточных труб от другой женщины. В настоящее время предложено создавать искусственную трубу из полимеров.
Культивация эмбриона в искусственной матке. Итальянский хирург Даниэле Анджело Петруччи (1961) при непроходимости маточных труб сделал операцию в четыре этапа: 1) извлечение
материнской яйцеклетки; 2) искусственное оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами, взятыми у отца; 3) культивация полученного эмбриона в искусственной матке; 4) через 7-8 дней перемещение эмбриона в матку матери. В дальнейшем беременность и роды протекали нормально.
Все операции необходимо проводить при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Для предупреждения воспалительного процесса в месте оперативного вмешательства на матке и маточных трубах вводят гидрокортизон и антибиотики, для усиления регенерации трубного эпителия - эстрогенные гормоны.
Успех операции зависит от функциональной полноценности матки, яичников и маточных труб, а также от техники врача-хирурга, бережного отношения к тканям, применения тонкого шовного материала, атравматичных игл и правильного отбора больных со строгим учетом показаний и противопоказаний.
Хирургические методы лечения пока далеко не всегда эффективны (5-10%), а потому не получают широкого распространения.
Искусственное осеменение женщин. В тех случаях, когда бесплодный брак связан с патологической спермой мужа (некроспермия или аспермия при туберкулезе яичек), в период овуляции женщины сперма донора (активированная фруктозой) с помощью шприца Брауна вводится в полость матки. При правильном проведении метода эффективность его достаточно высокая. Для искусственного осеменения необходимо согласие не только жены, но обязательно у мужа.

Если настойчиво и систематически проведенное консервативное лечение не дало желаемого результата и функциональное исследование маточных труб обнаруживает по прежнему их непроходимость, а рентгеновские снимки (метросальпингография) точно указывают место, где расположено препятствие, то возникает вопрос об оперативном лечении бесплодия . Оперативный способ дает возможность при вскрытии брюшной полости установить характер изменений, которые могут быть в данном случае причиной бесплодия, и устранить их путем рассечения спаек и освобождения труб из сращений, приведения матки в надлежащее положение и восстановления утраченного сообщения между полостью матки и яичниками.

Подобно Л. Л. Окинчицу, мы различаем четыре группы операций, которые можно произвести на маточных трубах, в зависимости от локализации патологического процесса, приведшего к их непроходимости. Важно отметить, что при трубном бесплодии поражения труб нередко бывают двусторонними и непроходимость каждой трубы может располагаться на различных уровнях. В результате иногда приходится одновременно делать на обеих трубах разные операции. Для успеха операции важно, чтобы развитие воспалительного процесса, который привел к непроходимости, полностью прекратилось и к моменту операции оставались одни лишь последствия бывшего воспаления.

К первой группе относятся операции, состоящие в освобождении труб от сращений. Сращения, спайки могут сделать трубу непроходимой путем перетяжек и перекручивания ее. Освобождение труб от сращений может восстановить нормальную функцию трубы только в том случае, если ее слизистая и мышечная оболочки не были поражены воспалительным процессом. На это можно рассчитывать лишь тогда, когда тазовый перитонит, приведший к образованию сращений вокруг придатков матки, возник на почве аппендицита или воспаления нижних отделов кишечника. При тазовых сращениях, возникших на почве первичного воспаления матки и придатков, операция сальпинголизиса может явиться лишь дополнительной операцией.

Сращения могут образоваться и после какой-нибудь гинекологической операции. Поэтому если у ранее оперированной женщины, не болевшей воспалением придатков, обнаруживается непроходимость труб и консервативное лечение безрезультатно, то можно предположить, что причиной непроходимости труб являются спайки, которые можно удалить оперативным путем.

Однако мы не являемся сторонниками широкого применения хирургического метода лечения трубного бесплодия и прибегаем к сальпинголизису для восстановления проходимости маточных труб лишь тогда, когда, помимо спаек, вокруг придатков имеются еще и другие недочеты, требующие хирургического вмешательства, например, фиксированная ретрофлексия матки и т. п.

Техника сальпинголизиса . В техническом отношении сальпинголизис не отличается от гинекологических операций, производимых брюшно-стеночным путем, в тех случаях, когда вокруг матки и придатков имеются сращения. Бережность, с которой всегда следует разъединять спайки и сращения между брюшными органами, здесь должна быть особенно соблюдена, чтобы не травмировать пораженную трубу и яичник. Ввиду того что операцию восстановления проходимости труб производят только при остаточных явлениях хронического воспаления и при наличии плотных сращений, разделять их надо ножницами по возможности под контролем глаза. Если же придатки на значительном протяжении припаяны к пристеночной брюшине прямокишечно-маточного углубления или к заднему листку широкой связки, то разделение начинают тупым путем. Двумя пальцами входят в глубину таза позади приращенных придатков и осторожными пилящими движениями концов пальцев отделяют яичник с распластанной на нем трубой, выводят обычно сращенные между собой придатки и лишь после этого острым путем рассекают спайки вокруг придатков и особенно вокруг трубы. Лучшим способом предупредить возникновение сращений после операции является именно бережное разделение спаек и тщательный гемостаз.

После того как придатки будут высвобождены из сращений, необходимо убедиться в проходимости трубы на всем ее протяжении. Для этого предложено много способов. Так, например, предлагали проверять проходимость труб, тонким зондом, введенным в брюшное отверстие трубы. Этот метод небезопасен, так как зондом можно создать ложный ход. Ложный ход возникает тем легче, чем тоньше зонд, а зонд, который может пройти через маточный конец трубы, не толще конского волоса. Поэтому во время чревосечения целесообразнее сделать продувание трубы, однако этот способ также не лишен недостатков. По мнению Окинчица, он слишком громоздок. Более простым способом проверки проходимости трубы, освобожденной от сращений, является вдувание воздуха через брюшное отверстие трубы, которое производят при помощи 10-граммового шприца. Считая это вмешательство менее опасным, чем зондирование, Л. Л. Окинчиц и в нем все же находит недостаток, который заключается в том, что ввести шприц в отверстие трубы без иглы довольно трудно; кроме того, чтобы фиксировать шприц, не давая воздуху выйти обратно, надо сильно сдавить трубу, что травмирует слизистую оболочку последней. Все же этот метод мы считаем наиболее приемлемым.

Вторая группа операций состоит в образовании искусственного отверстия в закрытом брюшном конце трубы и носит название сальпингостомии (сальпингостоматомия или сальпингостоматопластика). Производить эти операции при гидросальпинксе не целесообразно, так как в подобных случаях стенка трубы настолько изменена, что восстановление проходимости трубы еще недостаточно для наступления беременности. Перед операцией необходимо исключить наличие инфекции в просвете трубы.
Для образования искусственного отверстия в трубе существует несколько методов: наиболее простым методом является операция сальпингостомии.

Техника сальпингостомии . После того как брюшной конец трубы будет выделен из сращений, заращенный конец трубы тщательно обкладывают салфетками, чтобы содержащаяся в трубе жидкость не попала в брюшную полость. Трубу вскрывают у ее заращенного конца и соединяют слизистую оболочку трубы несколькими тонкими кетгутовыми швами с брюшиной, покрывающей трубу. Если конец трубы сильно изменен, его резецируют.

Для того чтобы приблизить новообразованное отверстие к яичнику, была предложена так называемая боковая сальпингостомия: вблизи яичника в расширенном отделе трубы ножницами делают небольшое овальное отверстие. Края слизистой оболочки соединяют с брюшиной трубы тонким кетгутовым непрерывным швом. Ввиду того что созданное отверстие не имеет фимбрий, которые способствовали бы проникновению яйца в трубу, были сделаны попытки производить во вновь образованном отверстии трубы искусственный выворот слизистой оболочки. Чтобы искусственно созданное отверстие в трубе не закрылось, предлагали разные приемы. Так, например, вскрытие запаянной трубы термокаутером, вшивание яичника или его части во вновь созданное отверстие трубы после резекции остальной части яичника и т. д.

Целесообразность этих предложений, впрочем, едва ли доказана. Вообще же операция сальпингостомии, по данным М. С. Сердюкова, дает положительный результат в 21,2% случаев (на 288 операций беременность наступила в 61 случае). По Быкову, процент наступления беременности после сальпингостомии равняется 9, по Ш. Я. Микеладзе - 9-11.

Для успеха операции и предотвращения осложнений необходим прежде всего тщательный отбор больных для операции со строгим учетом как показаний, так и противопоказаний к хирургическому вмешательству. В противном случае операция может привести к вспышке воспалительного процесса и к его распространению. В результате возможность возникновения беременности уменьшается, и больная может стать на известное время нетрудоспособной.

К третьей группе относятся операции, заключающиеся в пересадке (имплантации) в матку здоровой части трубы после резекции непроходимой части, расположенной в интерстициальной или истмической части трубы. Отсутствие противопоказаний к операции должно быть твердо установлено до операции, показания же к операции точно установить именно в этих случаях нельзя потому, что при облитерации маточного конца трубы метросальпингография не позволяет установить, проходима ли остальная часть трубы. В этом можно убедиться лишь во время операции, т. е. тогда, когда ампулярная часть трубы находится в руках оперирующего.

Методика операции пересадки в матку здоровой части маточной трубы . Р. В. Кипарский стал применять свой оригинальный способ имплантации трубы.

Операция заключается в том, что на границе менаду проходимым и непроходимым участком трубу захватывают зажимом и срезают у угла матки; расщеп мезосальпинкса зашивают; в канал проходимой части трубы, подлежащей пересадке, через ее брюшное отверстие вводят закрытый зонд Туманова. Конец зонда выводят из просвета перерезанной части трубы, шапочку зонда снимают и расщепляют конец трубы между раздвинутыми браншами зонда на два лоскута. Специальным инструментом (имплантатором) или узким скальпелем вырезают в углу матки или несколько кзади от него цилиндрический лоскут мышечной стенки матки до проникновения в просвет полости матки; не извлекая канюли имплантатора из сделанного отверстия в матке, проводят через толщу стенки матки иглу, снабженную длинной кетгутовой лигатурой (вкол через заднюю стенку матки, через отверстия в канюле, находящейся в полости матки, и выкол через переднюю стенку матки наружу). Канюлю извлекают и вместе с ней лигатуру, продетую через окошки канюли; петлю извлеченной лигатуры перерезают у канюли и каждый конец перерезанной петли продевают в ушко иглы и пришивают узлом к лоскуту расщепленного края проходимой части трубы; короткие концы лигатур, привязанные к краям лоскутов расщепленной трубы, коротко срезают. Анатомическим пинцетом край трубы с пришитыми к ней двумя лигатурами подводят к отверстию в матке и потягиванием за лигатуры, проведенные через переднюю и заднюю стенки матки, конец трубы втягивают в полость матки; лигатуры связывают на дне матки; несколькими тонкими кетгутовыми нитками пришивают брюшинный покров трубы к брюшинному покрову матки и брыжейку пересаженного отрезка трубы - к ребру матки у места имплантации. М. Г. Сердюков, сообщивший о 10 случаях пересадки трубы в матку, высказывается категорически против метода Кипарского относительно применения им «имплантатора», так как считает, что труба пересаживается в этом случае вслепую. Можно добавить, что зависимость от наличия специального инструментария также снижает ценность метода. Расщепление пересаживаемой части трубы легко можно сделать ножницами, отверстие в матку скальпелем, а втягивание трубы в просвет матки - по тому же способу, что при пересадке мочеточника в мочевой пузырь.

Техника операции в наших случаях заключалась в следующем: после вскрытия брюшной полости извлекаем матку и подлежащую пересадке трубу. Трубу высвобождаем из имеющихся вокруг нее сращений. При заращении брюшинного отверстия трубы производим сальпингостомию. В брюшное отверстие трубы вставляем канюлю 10-граммового шприца (без иглы) и впрыскиваем в трубу стерильный физиологический раствор. Чтобы жидкость не выливалась обратно, необходимо пальцами прижать брюшной конец трубы к канюле шприца. Жидкость наполняет проходимую часть трубы и расширяет ее; нерасширенной остается непроходимая часть трубы, граница видна на глаз. Здесь трубу перерезаем, а непроходимый конец трубы иссекаем. При этом на брыжейке трубы перевязываем веточку трубной артерии. Затем в углу матки узким скальпелем вырезаем клиновидный кусочек ткани, доходящий до просвета матки, достаточный для того, чтобы через сделанное отверстие можно было провести проходимый отрезок трубы. При этом для гемостаза приходится перевязывать восходящую веточку маточной артерии.

Маточный конец проходимой части трубы расщепляем на 1 см в длину, благодаря этому получаются два маленьких лоскута. Через каждый лоскут проводим тонкую, но крепкую кетгутовую нитку, оба конца ее вдеты в изогнутые иглы. Сначала эту лигатуру проводим изнутри наружу, через один из лоскутов трубы, затем этой же иглой проводим лигатуру изнутри наружу через стенку матки; другой конец этой лигатуры, снабженный второй иглой, проводим через стенку матки также изнутри наружу, вблизи места прокола первой иглы. Таким образом, оба конца лигатуры, проведенные через один лоскут трубы, будут выведены и лягут рядом на наружной поверхности матки. Точно так же поступаем со вторым лоскутом трубы; оба конца проведенной через него лигатуры также будут выведены наружу и окажутся рядом на противоположном краю рассеченной маточной стенки. Оба конца каждой лигатуры завязывают узлом. При затягивании узлов оба лоскута трубы будут втянуты в полость матки. Каждый лоскут будет прилегать по обе стороны расщепа маточной стенки к внутренней поверхности матки; благодаря этому канал пересаженной трубы останется открытым.

К четвертой группе относятся операции пересадки яичника в матку. Показанием к этой операции является отсутствие труб, удаленных при предшествовавших операциях, например, при повторных внематочных беременностях (трубных), или полная облитерация труб на всем протяжении в результате воспалительного процесса.

Мысль о пересадке яичника в матку возникла на основании некоторых клинических наблюдений, которые показали, что в тех случаях, когда при удалении обеих труб интерстициальная часть не удалялась, а труба отсекалась у маточного угла, иногда наступала нормальная маточная беременность. Очевидно, что в этих случаях яйцо случайно попадало непосредственно из лопнувшего фолликула в освободившийся от лигатуры просвет маточного отверстия трубы и отсюда в полость матки. Эти наблюдения натолкнули исследователей на мысль об исключении трубы из акта оплодотворения и приближении яичника непосредственно к полости матки.

Важно отметить, что пересадка яичника в матку целесообразна только в том случае, если сохранена связь яичника с нервами и питающими его сосудами. В противном случае пересаженный яичник рассасывается.

Что касается техники операции, то приходится признать, что, несмотря на немалое количество работ, единства мнений по этому вопросу нет. Вопрос идет о величине пересаживаемой части яичника, с чем связан и вопрос о величине и месте производимого разреза в матке. Далее стоял вопрос, каким слоем помещать пересаживаемый орган по отношению к просвету матки. Первоначальная методика Эстеза заключалась в пересадке части яичника раневой поверхностью в полость матки, а корковым слоем наружу. А. И. Крупский, Л. Е. Гуртовой и др. считали, что попадание яйцевой клетки в полость матки будет затруднено. Поэтому большинство хирургов пересаживали яичник корковым (фолликулярным) слоем в сторону маточного просвета. Окончательно выяснено, что для сохранения функции трансплантата достаточно пересадить часть яичника, а это дает возможность не делать слишком большого отверстия в углу или в дне матки, что могло бы неблагоприятно отразиться на течении беременности и родов, если таковые наступят.

Техника операции пересадки яичника в матку . В нескольких случаях, когда мы много лет назад производили операцию пересадки яичника в матку, мы придерживались техники, которую в свое время рекомендовал М. Г. Сердюков. Особенности ее состоят в следующем: в углу матки (на месте интерстициальной части трубы) вырезают отверстие, которое позволяет внедрить в полость матки около половины яичника. При этом в углу разреза приходится перевязывать восходящую ветку маточной артерии и трубную артерию. Затем острым ножом рассекают яичник в поперечном направлении почти на две равные части; разрез ведут до брыжейки яичника, стараясь не поранить сосуды. Разрезы на обеих половинах яичника зашивают несколькими отдельными тонкими кетгутовыми нитками. Часть яичника, расположенную ближе к матке, немного отделяют от брыжейки, поворачивают ее наружным концом по направлению к матке и погружают в сделанный в ней разрез. После этого отверстие в матке зашивают, не захватывая в шов погруженную в полость матки часть яичника.

Тяжелых осложнений после операций в наших случаях мы не видели, но и об отдаленных результатах сведений не имеем.

По данным Г. Ф. Писемского и А. И. Круиского, операция пересадки яичников была произведена ими в 9 случаях. Больных наблюдали от одного месяца до одного года. Беременность ни в одном случае не наступила. Аналогичные данные приводятся О. С. Парсамовым (5 случаев); он наблюдал больных на протяжении 1-2 лет. Эстез проследил отдаленные результаты у 45 из 100 оперированных, причем беременность наступила у 4, что составляет 10%. М. Г. Сердюков также считает, что при этой операции можно рассчитывать на успех примерно в 10%. Л. Е. Гуртовой из Днепропетровской клиники сообщил о 18 операциях; у 12 больных отдаленные результаты прослежены в течение от 8 месяцев до 1 года 9 месяцев; за этот период ни у одной оперированной беременность не наступила.

Таким образом, результаты операции хотя и варьируют, но в общем они далеко не блестящи. Возможно, здесь играет роль несовершенство техники и методики. Ввиду всего этого мы при установке показаний к этой операции пока еще весьма сдержанны.

Как ни заманчива мысль дать женщине возможность забеременеть путем операции пересадки яичника в матку, все же надо трезво оценить все возможности, которые может дать эта операция. Из вышесказанного видно, что по наиболее оптимистическим данным беременность может наступить в 10%. Не говоря уже о том, что всякая операция чревосечения связана с известным риском, при данной операции могут еще наблюдаться осложнения, связанные с возможным некрозом пересаженного яичника. Поэтому мы отказывались от этой операции в тех случаях, когда у больной после бывших операций, в результате чего она лишилась обеих труб, оставался лишь один яичник. Рисковать сохранившимся яичником или хотя бы частью его при столь ничтожных шансах (10%) на успех, нам казалось недопустимым. В тех случаях, когда от одной трубы оставалась небольшая и даже ничтожная, но проходимая часть, следует, по нашему мнению, предпочесть операцию имплантации остатка трубы в матку с приближением яичника несколькими швами к брюшинному отверстию трубы (естественному или искусственно образованному).

Итак, несмотря на достигнутое во многих случаях устранение причин бесплодия, прогноз хирургического лечения, как мы уже указывали, все же не блестящ и сама операция не лишена опасности. Так, например, при вскрытии запаянной трубы возникает опасность внесения из нее инфекции в брюшную полость; пересадка яичника в матку может закончиться его некрозом или атрофией; в случае успеха не исключена возможность осложнения во время родов (разрыв матки на месте рубца и пр.). Необходимо поэтому хорошо взвесить все данные за и против операции, тщательно исследовать больную, убедиться в отсутствии в организме и половых органах скрытой инфекции и только после этого ставить вопрос о чревосечении. Получить согласие на операцию у больной, жаждущей иметь ребенка, гораздо легче, чем при других показаниях, ибо материнское чувство приобретает подчас такую силу, что женщина готова пойти на любую операцию. Тем осторожнее и тем вдумчивее должен быть врач при решении этого вопроса.