Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982).

Перитонит – это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой, анатомически сложной полости живота, быстрый рост интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемодинамики и дыхания, резко нарушенный метаболизм, чрезвычайно осложняет лечение гнойного перитонита. Отсюда и высокие показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1982) показатель летальности колебался в пределах 25-90%, другие авторы указывают предел 50 - 60% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова показатель летальности составил 13 – 60% .

В изучении и разработки методов лечения пациентов с перитонитом существенный вклад и отечественной школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт произвел первую в мире лапаратомию, а в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые зашил лапаратомную рану наглухо. Более ста лет перитонит привлекает внимание хирургов, но и сегодня согласно выражению А.Н. Бакулева – « Перитонит остается никогда не стареющей проблемой».

Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита

Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более 33%.

Современная классификация перитонита была предложена В.С. Савельевым и др. (2002):

Классификация перитонита

1.Первичный перитонит

А. Спонтанный перитонит у детей

B. Спонтанный перитонит у взрослых

С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом

D. Туберкулезный перитонит

2.Вторичный перитонит

А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости

B. Послеоперационный перитонит

C. Посттравматический перитонит

D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза

3.Третичный перитонит

А. Перитонит без идентификации возбудителя

B. Перитонит, вызванный грибковой инфекцией

C. Перитонит, вызванный микроорганизмами с низкой патогенностью

4.Интраабдоминальные абсцессы

А. Связанные с первичным перитонитом

B. Связанные с вторичным перитонитом

C. Связанные с третичным перитонитом

Первичный перитонит крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5 лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее частый возбудитель стрептококк и пневмококк.

Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В 80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и 20% приходится на послеоперационный перитонит.

Термин третичный перитонит был введен O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) для характеристики распространенного поражения брюшины в тех случаях, когда не удается четко локализовать источник, а из перитониальной жидкости высевается нетипичная для перитонита флора, резистентная ко многим антибиотикам. Практически 100% летальность.

До последнего времени в своей работе мы пользовались классификацией Б.Д. Савчук, которую приводим ниже.

Стадии гнойного перитонита

1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)

2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)

3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)

Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.

По характеру экссудата различают:

    Серозный;

    Серозно – фибринозный;

    Серозно-геморрагический

  • Ферментативный;

    Химический перитониты.

Последние 4 формы относят к абактериальным.

Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и фибропластический (ятрогенный).

По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:

    Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.

2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк

Причины развития перитонита:

1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;

2. Деструктивный холецистит - 3,7 – 10%;

3. Перфоративные гастродуоденальные язвы- 7 - 24%;

4. Травма органов брюшной полости- 8 - 10%;

5. Перфорация кишки - 3%;

6. О. панкреатит - 3 - 5%;

7. ОКН - 13%;

8. Мезентериальный тромбоз - 2%;

9. Гинекологический перитонит - 3%

Перфорации наиболее часто подвергаются червеобразный отросток, желудок, двенадцатиперстная кишка; реже — желчный пузырь, тонкая, толстая кишка. Возможна перфорация мочевого пузыря, крупных сосудов. В брюшную полость попадают гнойные массы, содержимое желудка, тонкой кишки, кал, желчь, секрет поджелудочной железы, мо­ча, кровь. Перфорация может быть массивной, с крупным, перфорирующим отверстием (например, при полном разрыве кишки), ограниченной, точечной (часто при язвенной болезни), клапанной (с периодическим поступлением содержимого), прикрытой (например, сальником) и пр. Динамика развития процесса, выраженность симптоматики зависят от размеров перфоративного отверстия, возможного клапанного механизма (периодическое порционное поступление содержимого органа), возраста, исходного состояния больных (особо важно при критических, терминальных состояниях). Течение заболевания может варьировать. Возможно острое развитие с преимущественно локальными проявлениями при относительно малой выраженности сим­птомов перитонита (в течение 5-6 ч) - при перфорации язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки; другим вариантом служит быстрое распространение процесса на всю брюшную полость - при перфорации червеобразного отростка, желчного пузыря, пиосальпинкса.

Особо важное диагностическое значение имеет внезапность заболевания (перфорация!).

Симптомы. Начальный период: стадия шока (около 1 сут). Острое, нередко бурное начало (при массивной перфорации). Общее состояние тяжелое (или крайне тяжелое). Вынужденное положение на спине с подтянутыми к животу ногами (часто). Больной бледен, покрыт холодным потом. Резкие боли в животе («как удар ножом») - вначале локальные (первые часы), затем разлитые. Тошнота. Возможна рвота. Язык суховатый. Пульс вначале может быть не изменен; быстро учащается до 120-140 уд/мин, мягкий. Артериальное давление падает. Одышка. Дыхание грудного типа, поверхностное, учащенное. Температура тела повышена, состоянию пульса не соответствует. Живот болезнен при пальпации. Нарастающее напряжение мышц передней стенки - вначале локальное, соответственно зоне перфорации, вскоре во всех отделах живота. Симптом Щеткина - Блюмберга - в основном в зо­не перфорации, позже может быть по всему животу. Стула нет. Газы не отходят. Перистальтика прослеживается, но ослаблена.

В крови лейкоцитоз с нейтрофилезом. Сдвиг влево. Период нарастания клинических проявлений (2-3-й сутки). Состояние тяжелое (крайне тяжелое). Больной беспокоен. Одышка. Сильная рвота (может быть кофейной гущей). Осунувшиеся черты лица с запавшими щеками. Кожные покровы сморщены, имеют зеленовато-желтушный или землистый оттенок. Глаза запавшие, окружены темными кругами. Тусклый взор. Язык сухой, обложенный.

Пульс учащенный, до 160 уд/мин, мягкий. Живот вздут. Пальпация болезненна. Напряжение передней брюшной стенки выражено в меньшей степени. Симптом Щеткина - Блюмберга по всему животу. Перистальтика не прослеживается. Стула нет, газы не отходят. Тимпанит над печенью. Притупление в наружных, нижнем отделах живота. Развивается острая почечная недостаточность. Олигурия; возможна анурия. Печеночная недостаточность. Нарастает ацидоз.

В крови гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом. Сдвиг влево. Выраженные дегенеративные изменения нейтрофилоцитов. Метамиелоциты. Токсическая зернистость в нейтрофилоцитах - важный признак (всасывание токсических продуктов на большом пространстве). СОЭ увеличена (или не изменена).

Возможна смерть на 2-3-й сутки. Период субъективного улучшения (4 - 7-е сутки). Общее состояние остается тяжелым, но самочувствие улучшается, боли уменьшаются. Больной апатичен, спокоен, неподвижен. «Лицо Гиппократа», выражение страдания. Рвота менее частая (может отсутствовать). Пульс резко учащенный, мягкий. Артериальное давление понижено. Дыхание поверхностное, учащенное. Температура тела пониженная или нормальная. Язык сухой, обложенный. Живот вздутый, мягкий. Пальпация его менее болезненна. Напряжение мышц передней стенки, симптом Щеткина - Блюмберга отсутствуют (часто). Стула нет (чаще), возможен понос. Газы не отходят. Тимпанит над печенью. Притупление в наружных, нижнем отделах живота нарастает. Анурия. Смерть.

Бывает при прорыве в брюшную полость гноя из гнойников тазовой клетчатки и брюшины, из гнойных опухолей придатков матки или нагноившейся кисты яичника при ее перекручивании. Причиной перфорации гнойников может быть травма (падение, удар, грубо выполненное гинекологическое исследование, чрезмерное физическое напряжение). Однако более частой причиной прободения гнойников является расплавление пиогенной оболочки. Прободению предшествует острое воспаление или обострение хронического воспаления. Это так называемая преперфоративная стадия. Ухудшается общее состояние больной, повышается температура, нарастают явления раздражения брюшины. В преперфоративной стадии лучше всего произвести операцию, не ожидая прободение гнойника.

Когда гной попадает в брюшную полость, больная ощущает резкую режущую боль и впадает в состояние коллапса. На первом этапе боль распространяется по всему животу, затем локализуется в месте излития гноя. Наблюдается рвота, икота, тошнота. Брюшная стенка становится ригидной. Отмечается задержка мочеиспускания, вздутие живота. Исследования матки очень болезненно, смещение шейки матки, пальпация боковых и особенно заднего свода вызывает резкую боль. Иногда задний свод выпячивается во влагалище, консистенция его мягко-эластическая.

Послеабортные перитониты в настоящее время встречаются очень редко. Принципы их лечения те же, что и перитонитов вообще. Диффузный послеродовой и послеабортый перитонит развивается при слабо выраженной способности организма отграничивать воспаления. При лимфогенном пути распространения он развивается на 3-8 и день после родов или аборта. Клиническая картина иная, чем при перитоните другого происхождения (продения полых органов, после операций, при прободении гнойника). Напряжение брюшной стенки бывает выраженным незначительно, иногда живот остается мягким. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо или отсутствуют. Характерны периодическая рвота, тошнота, метеоризм. Перистальтика кишечника прослушивается. Язык сухой. Пульс 120-140 в мин, становится малым. Наблюдается озноб. Температура высокая (39-40 С). Общее состояние больной постоянно ухудшается. Иногда затемняется сознание. Из-за резкой интоксикации в предсмертный период развивается эйфория, лицо Гиппократа. Клиническая картина зависит от интоксикации организма и паралича чревного нерва. Большое количество жидкости пропотевает в кишечник, слизистая которого ее плохо всасывает. Рвота ведет к обезвоживанию организма. Малый и частый пульс зависит от обезвоживания. Мочи тоже мало. В заднем Дугласе определяется выпот, в матке слабо выраженный метроэндометрит.

Перитонит, развившийся после разрыва матки или кесарева сечения, проявляется на 1-2 день после операции или травмы. В крови исчезают эозинофилы, отмечается лимфопения и лейкоцитопения. СОЭ повышается до 70 мм/ч. Выражен сдвиг нейтрофилов влево. Развивается токсическая анемия.

Перитонит на фоне антибиотиков протекает антипично. Картина перитонита развивается медленно, его симптомы выражены слабо. Общее состояние больной может оставаться удовлетворительным. Температура 37,5-38 С. Пульс 110 в 1 мин. Живот несколько вздут, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Боль в животе незначительная, бывает тошнота, иногда рвота. В дальнейшем картина перитонита нарастает.

Прежде всего нужно своевременно произвести операцию. Если проявляется эйфория и лицо Гиппократа, операция уже зачастую уже не дает эффекта. Из брюшной полости удаляю экссудат отсосом или с помощью марлевых салфеток, удаляют очаг инфекции- матку, иногда придатки, дренируют брюшную полость. Проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия под контролем ряда биохимических показателей.

По нашим данным, вторичные перитониты составляют 75,3% от всех перитонитов у новорожденных. Наиболее часто причиной перитонита были язвенно-некротический энтероколит (52,5%) и врожденные пороки развития. Значительно реже наблюдались послеоперационный (9%) и посттравматический перитониты (4%).

Каждая из групп вторичных перитонитов у новорожденных имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечения.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вследствие перфорации полого органа или инфицирования брюшной полости через истонченную изъязвлениями стенку кишки, а также при прикрытых перфорациях Перитонит - наиболее частое осложнение (86,5%) язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.

Недоношенные дети от общего числа новорожденных с перитонитами при язвенно-некротическом энтероколите составляют, по нашим данным, 53,1%.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полого органа. Эта форма перитонита у новорожденных детей, по нашим данным, встречается почти в 2,5 раза реже, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника.

Клиническая картина перитонита без перфорации полого органа развивается постепенно, на фоне симптомов энтероколита или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность) Чаще всего симптоматика проявляется после 3-й недели жизни. Имевшие место сры-гивания переходят в рвоту Ребенок не удерживает пищи - введенное через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, жидкий, нередко с кровью в виде прожилок. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в скудном количестве со слизью, газы отходят плохо, иногда появляется кишечное кровотечение.

Первым симптомом при осмотре является нарастающее вздутие живота. Если известно, что ребенок болен энтероколитом, то это расценивают как его проявление. Общее состояние ухудшается. Бледная кожа приобретает сероватый оттенок Живот увеличен, резко выражена расширенная венозная сеть. Отчетливы отеки нижних отделов брюшной стенки, половых органов, иногда поясничной области и нижних конечностей. В ряде случаев на фоне пастозности брюшной стенки появляется гиперемия кожи. Мышечное напряжение брюшной стенки выявляют редко. Пальпация живота вызывает беспокойство ребенка. При перкуссии обнаруживают притупление в нижних отделах живота и в отлогих местах. Кишечная перистальтика по данным аускультации вялая, а по мере нарастания перитонеальных симптомов угасает,

В крови отмечается значительный лейкоцитоз с резким сдвигом в формуле влево. В запущенных случаях и при тяжелом течении обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз.

Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры).

В связи с трудностью диагностики перитонита на фоне язвенно-некротического энтероколита у глубоконедоношенных детей необходимы тщательное наблюдение за ребенком и анализ имеющихся симптомов в динамике- ухудшение состояния, уменьшение массы тела, вздутие жи-

вота, появление расширенной венозной сети на нем, отеки наружных половых органов, данные исследования крови.

необходимо производить во всех случаях подозрения на перитонит, начиная с обзорной рентгенографии брюшной полости. Рентгенологическая картина неперфоративного перитонита сходна с таковой при первичном перитоните. В отличие от последнего имеется ячеистость - «пневматоз» кишечных стенок и их утолщение, характерные для язвенно-некротического энтероколита.

Дифференциальную диагностику перитонита без перфорации следует проводить с язвенно-некротическим энтероколитом без осложнений, первичным перитонитом, врожденной кишечной непроходимостью, острой формой болезни Гиршпрунга.

Язвенно-некротический энтероколит при остром течении нередко симулирует картину «острого живота» - появляются вздутие живота, задержка стула и газов, рвота. Однако у таких детей отсутствует отечность брюшной стенки и половых органов, мало изменена кровь. При рентгенологическом исследовании не обнаруживают симптомов, характерных для перитонита.

Первичный перитонит имеет очень сходную клиническую и рентгенологическую картину. Дифференцирование осуществляют на основании имевшихся до осложнения симптомов энтероколита и характерной для последнего рентгенологической картины («ячеистость» кишечной стенки).

(низкая) проявляется с первых дней жизни, а осложнения язвенно-некротического энтероколита чаще возникают на 3-4-й неделе жизни. Кроме того, наличие характерной для непроходимости рентгенологической картины помогает в распознавании этих заболеваний.

Острая форма болезни Гиршпрунга иногда создает большие трудности при дифференциальной диагностике с начинающимся на фоне язвенно-некротического энтероколита перитонитом. У детей с указанным пороком развития толстой кишки так же, как при перитоните, увеличен живот, брюшная стенка - с расширенной венозной сетью, нередко отечна. Отсутствует стул, имеется рвота. Кроме того, у детей с болезнью Гиршпрунга иногда наступает изъязвление стенки толстой кишки, сопровождающееся симптомами, сходными с энтероколитом. Диагноз болезни Гиршпрунга устанавливают на основании характерных рентгенологических признаков (увеличение толстой кишки, иногда наличие суженной зоны - аганглиоза). Отечность передней брюшной стенки у таких детей, как правило, исчезает после эффективных сифонных клизм.

Лечение. Перитониты без перфорации полых органов лечат консервативно, и только в случаях безуспешности консервативной терапии или присоединения других осложнений показано оперативное лечение.

Консервативное лечение перитонита должно быть комплексным и складывается из антибактериальной, детоксикационной, антипаретической, общеукрепляющей терапии.

При поступлении в стационар ребенка направляют в отделение реанимации, где помещают в кувез. Сразу берут кровь и мочу на клинический и биохимический анализы и приступают к детоксикационной терапии. Количество и характер вливаемых раствора зависят от возраста ребенка, его состояния, степени эксикоза, интоксикации и нарушений электролитного обмена. Правильность жидкостной терапии контролируют ежедневными исследованиями крови (гематокритное число, ионограмма, КОС) и мочи. Учитывают диурез.

Парентеральное питание продолжают, пока не прекратится рвота или не исчезнет застойное содержимое в желудке и не уменьшатся перитонеальные явления. Обычно с 3-4-го дня после поступления ребенка начинают поить чаем, а затем кормить сцеженным грудным молоком по 10 мл каждые 2 ч. При отсутствии рвот количество молока ежедневно увеличивают.

Для антибактериального лечения назначают антибиотики широкого спектра действия, лучше внутривенно; желательно сочетание двух антибиотиков. Смену курсов антибиотиков производят каждые 7-8 дней, при длительном их применении назначают нистатин. При получении данных бактериологического исследования (кала, крови, мазков из зева) вводят антибиотики, к которым чувствительны микроорганизмы.

Для борьбы с парезом кишечника с 1967 г. в нашей клинике применяется продленная эпидуральная анестезия [Баиров Г. Д., ПарнесД. И., 1976]. Каждые 3-4 ч в перидуральное пространство вводят тримекаин в возрастной дозе в течение 4-6 дней. На фоне этого усиливается перистальтика, достигается аналитический эффект, улучшается микроциркуляция в кишечной стенке. Если по техническим причинам катетер в перидуральное пространство ввести не удается, то делают паранефральные новокаиновые блокады.

Для профилактики и лечения легочных осложнений назначают увлажненный кислород, детей не пеленают, перекладывают в кувезе в разные положения, ставят горчичники, своевременно опорожняют желудок (предупреждение аспирации!).

Всем детям с перитонитами назначают физиотерапию УВЧ 2 раза в сутки (в остром периоде), затем противоспаечную терапию (электрофорез калия йодида, лидазы, новокаина на солнечное сплетение).

Проводя лечение при неперфоративном перитоните, следует помнить о возможности перфорации кишечника. Поэтому при нарастании перитонеальных явлений или ухудшении общего состояния необходимо произвести обзорную рентгенограмму при вертикальном положении для выявления свободного газа.

При подозрении на перфорацию кишечника или неэффективности консервативных мероприятий показана операция.

Разработанная в последние годы методика диагностики и лечения неперфоративного перитонита позволяет надеяться на улучшение результатов терапии этого тяжелейшего заболевания у новорожденных детей

Перфоративный перитонит. Перфорация полого органа - наиболее частое осложнение язвенно-некротического энтероколита, освещенное в публикациях. Однако до настоящего времени диагностика перфо-ративного перитонита у новорожденных детей недостаточно своевременна, и вполне естественно, что отсутствие нужного лечения приводит к высокой летальности в этой группе новорожденных.

Клиническая картина. Наблюдаемые нами дети поступали в стационар в возрасте от 1 до 13 дней и только 1/5 часть были старше 1мес. Симптомы перитонита при перфорации выражены отчетливее, чем при других формах воспаления брюшины.

Перфорация характеризуется внезапным ухудшением общего состояния ребенка, который при этом бледнеет и сильно беспокоится, а затем становится вялым, впадая иногда в коллаптоидное состояние. Нарастает пероральный цианоз, дыхание становится частым, поверхностным, пульс - мягким или нитевидным. Выражена тахикардия, реже - брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота, постепенно содержимое становится застойным. Стул задержан, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.

При осмотре обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянута, блестит, поверхностные вены расширены Через несколько часов после прободения появляются пастознесть н гиперемия кожи нижних отделов живота, отек половых органов. Иногда отеки распространяются на поясничные области, а в запущенных случаях- и на нижние конечности. У детей с пупочной или паховой грыжей отмечаются выпячивание н резкое напряжение последней, кожа над ней гиперемирована, отечна, в ряде случаев при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии - тимпанит и исчезновение печеночной тупости; при аускультации кишечные шумы часто отсутствуют («немой» живот).

В крови отмечается лейкоцитоз с резким Сдвигом в формуле влево. При позднем поступлении и тяжелой интоксикации обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз. Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры). Для облегчения диагностики можно применить реакцию Сгамбати.

Симптоматика заболевания у недоношенных детей стерта, и степень выраженности признаков перфорации незначительна. Обращают на себя внимание увеличение бледности кожи, адинамия ребенка и резкое вздутие живота. Кроме того, задержка стула и рвота застойным содержимым указывают на развивающееся заболевание. Отечность передней брюшной стенки и ее гиперемия чаще всего отсутствуют. Нередко единственным отчетливым симптомом перитонита бывает отек наружных половых органов или пастозность кожи над лобком У ряда больных при поздней диагностике появляются плотные отеки нижних конечностей и поясничной области. Обычно это расценивается как склерема.

Принято считать, что у недоношенных детей вследствие снижения защитных свойств организма и анатомических особенностей перитониты протекают по типу разлитого воспаления. Однако на основании опубликованных данных последних лет и наших наблюдений можно сделать вывод, что у недоношенных детей перитонит может протекать по типу отграниченного, локализованного в различных частях брюшной полости. Чаще всего эти очаги воспаления располагаются под печенью или селезенкой, а также в подвздошных областях. Отграничение процесса происходит за счет склеивания кишечных петель или припаивания их к париетальной брюшине и капсуле паренхиматозных органов.

В случаях отграниченного перитонита явления интоксикации выражены меньше. На фоне вздутого живота отмечается локализованный отек брюшной стенки (чаще всего в подвздошных или подреберных областях), иногда этот отек имеет вид инфильтрата (принимаемого за некротическую флегмону), особенно в тех случаях, когда над ним появляется гиперемия кожи. Спустя несколько дней на месте «инфильтрата» может появиться флюктуация. При незнании клинических проявлений перфоративных перитонитов у глубоконедоношенных детей диагностика этого заболевания возможна, хотя и очень сложна.

Рентгенологическое исследование играет большую роль в установлении диагноза. У большинства детей с перфорацией полого органа на обзорной рентгенограмме при вертикальном положении под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ (рис. 81), который в латеропозиции выявляется над петлями кишечника, у передней брюшной стенки.

В случаях, когда воспалительный процесс протекает по типу отграничения (спустя 24-36 ч от перфорации), свободный газ иногда не определяется или прослеживается в виде ограниченных внекишечных воздушных полостей с уровнями жидкости. Это связано с развитием обширного спаечного процесса.

Для «прикрытых» перфораций кишечника характерен симптом «яче-истости» (скопление пузырьков воздуха между петлями кишечника или «пневматоз» кишечной стенки), выявляющийся только на рентгенограммах хорошего качества.

Дифференциальную диагностику перфоративных перитонитов следует проводить с другими видами воспаления брюшины, врожденной кишечной непроходимостью, парезом кишечника любого происхождения, кровотечением в брюшную полость и забрюшинное пространство, со склеремой у глубоконедоношенных детей, некротической флегмоной передней брюшной стенки.

Первичный и неперфоративный перитонит на фоне язвенно-некротического энтероколита отличают по более медленному развитию процесса, менее ярким клиническим проявлениям заболевания.

Основную роль в диагностике играет рентгенологическое исследование, при котором в случаях перфоративных перитонитов, как правило> выявляют характерную картину.

Врожденная кишечная непроходимость (низкая) обычно проявляется с первых дней жизни ребенка. Наиболее яркий симптом - отсутствие мекония с рождения. При осмотре может быть выявлена клиническая картина, сходная с перитонитом. Диагностике помогает рентгенологическое исследование: наличие множественных уровней (чаш Клойбера) и узкой, спавшейся толстой кишки (на ирригограмме) указывает на кишечную непроходимость.

В случаях осложнения кишечной непроходимости перфорацией перерастянутой выше препятствия кишки дифференцирование затруднено, и окончательный диагноз устанавливают во время экстренной операции, которая показана при этих заболеваниях.

Паретическая кишечная непроходимость обычно возникает у новорожденных детей вследствие родовой травмы, пневмонии, энтероколита, сепсиса и др. При выраженном парезе кишечника живот вздут, брюшная стенка растянута, венозная сеть расширена. Дифференцированию помогает отсутствие напряжения, отека передней брюшной стенки и наружных половых органов, а также свободного газа или выпота на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Кровотечение в брюшную полость при родовой травме паренхиматозных органов может проявиться как в первые часы после рождения, так и спустя 5-7 дней (при подкапсульных разрывах). При осмотре живота в этих случаях выявляется картина, сходная с перфоративным перитонитом. Отличием является синюшность брюшной стенки, особенно в области пупка, падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, а также отсутствие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме.

Кровотечение в забрюшинное пространство вследствие разрыва почки или надпочечника также сопровождается анемией, отсутствием свободного газа в брюшной полости и характерной для забрюшинной гематомы рентгенологической картиной (оттеснение кишечных петель кпереди, особенно отчетливое на боковой рентгенограмме).

Склерему приходится дифференцировать у тех детей с перитонитом, у которых возникают плотные отеки нижних конечностей, сходные со склеремой. Правильный диагноз последней устанавливают на основании распространения отеков (при склереме они вначале возникают на нижних конечностях, а затем переходят на переднюю брюшную стенку и поясничные области, при перитоните - наоборот), отсутствия гиперемии кожи и расширения венозной сети передней брюшной стенки. В неясных случаях производят обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Некротическую флегмону новорожденных при локализации в нижних отделах передней брюшной стенки дифференцируют от перфоративного перитонита на основании быстрого распространения процесса (в течение нескольких часов), а также отсутствия напряжения и вздутия живота. В сомнительных случаях назначают обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Лечение. Перитониты, возникшие вследствие перфорации кишечника, подлежат срочному оперативному вмешательству. При выраженных явлениях интоксикации и дегидратации показано кратковременное предоперационное лечение.

Предоперационная подготовка детей с перфоративным перитонитом не превышает 2-3 ч и направлена на уменьшение интоксикации, эксикоза, восстановление гомеостаза. Ребенка помещают в обогреваемый кувез, дают кислород. Обязательно отсасывание желудочного содержимого (аспирация рвотных масс!). При пневмонии санируют трахеобронхиальное дерево. Начинают детоксикационную терапию.

Выбор метода операции играет большую роль в исходе заболевания. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови.

Техника операции. Трансректальная или парамедианная лапаротомия. Гнойный выпот берут на посев и удаляют электроотсосом. В корень брыжейки вводят 5-7 мл 0,25% раствора новокаина и очень осторожно (чтобы не повредить напряженные и отечные кишечные петли) производят ревизию брюшной полости. Ревизия должна быть тщательной, так как перфоративных отверстий бывает несколько и они могут располагаться в различных отделах кишечника. Учитывая, что чаше всего язвы наблюдаются в поперечной ободочной кишке, ее следует осмотреть особенно внимательно.

При наличии отдельных перфоративных отверстий небольших размеров (до 0,5 см) и умеренного отека кишечной стенки в области язвы производят их зашивание двухрядными швами атравматичной иглой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета кишки. Нахождение перфорации в червеобразном отростке требует аппендэктомии.

Если в стенке кишки имеется дефект тканей размером более 0,5 см (мы наблюдали дефекты до 5-6 см длиной с расплавлением кишечной стенки) или вокруг язвы определяется инфильтрация, то показаны резекция кишки в пределах здоровых тканей и образование кишечного анастомоза (на тонкой кишке) или двойной колостомы. Дистальная ко-лостома необходима для тренировки толстой кишки в послеоперационном периоде для предупреждения ее атрофии. По нашим наблюдениям, у тех детей, которым дисталъный конец кишки зашивался, а не выводился наружу, наступило резкое сужение выключенного отдела, что заставило в последующем отложить реконструктивную операцию и проводить в течение 2-3 мес тренировочные клизмы для расширения просвета дистального отдела толстой кишки.

При множественных перфорациях (они чаще локализуются на ограниченном участке толстой кишки) также показаны резекция пораженного участка в пределах здоровых тканей и образование двойной колостомы,

При расположении дефекта в стенке слепой кишки необходимо производить резекцию илеоцекального угла с образованием илеостомы и колостомы.

В брюшную полость через отдельные проколы вводят два ниппельных дренажа для вливания раствора антибиотиков в послеоперационном периоде. Рану брюшной стенки.послойно зашивают наглухо.

Если при ревизии брюшной полости случайно обнаруживают место ранее прикрытой перфорации, то применяют тактику, подобную той, которую используют для лечения перфорации кишечника.

Послеоперационное лечение детей с перитонитами зависит от возраста ребенка, тяжести его состояния, вида оперативного вмешательства и наличия сочетанных заболевании и осложнений.

В послеоперационном периоде применяют консервативную терапию, приведенную выше для неперфоративных перитонитов.

При парентеральном питании у детей с кишечными свищами следует тщательно следить за состоянием водно-электролитного обмена (прежде всего хлоридов и калия), так как выключение толстой кишки приводит к нарушению этих видов обмена, особенно у новорожденных первых дней жизни. Строго учитывают не только суточный диурез, но также выделения из свищей и желудка. После формирования дистальной колостомы ее можно использовать для капельных введений теплых растворов.

Сроки начала кормления через рот зависят не только от состояния функции кишечника, но и от типа операции. Детей, которым произведено зашивание перфорационного отверстия, следует кормить не ранее 3-4-го дня после вмешательства, а в случаях образования кишечных свищей - по исчезновении рвот. Отсасывание застойного содержимого и промывание желудка осуществляют в течение 2-3 дней и прекращают по ликвидации зеленой окраски эвакуируемой жидкости.

Всем детям в течение 3-4 дней в брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия.

При выраженном парезе кишечника применяют эпидуральную анестезию.

Если при наложении кишечных свищей на слизистой оболочке было видно большое количество язв, то в колостомы ежедневно 2-3 раза вводят масляные эмульсии или вазелиновое масло (3-4 мл).

С первых дней после операция следует тщательно ухаживать за раной и колостомой, предупреждая затекание кишечных выделений на послеоперационную рану. Для этого детей укладывают на тот бок, на котором расположена колостома, чтобы кишечное содержимое стекало вниз. Кроме этого, сразу по образовании кишечного свища кожу вокруг него обрабатывают подогретой пастой Лассара и между свищом и послеоперационной раной наклеивают полиэтиленовую прокладку, прикрывающую в виде фартука колостому.

Швы снимают на 10-12-й день после операции. Обязательно проводят курс противоспаечной терапии. Выписывают из стационара по нормализации обменных процессов, картины крови, при наличии стойкого увеличения массы тела, исчезновении патологических примесей и скрытой крови в кале. Если заболевание протекало на фоне сепсиса, то ребенка следует-переводить в терапевтическую клинику для продолжения лечения.

У детей с колостомами через 3 нед после операции начинают применять (по 2 раза в день) тренировочные клизмы, чтобы не сузился выключенный отрезок кишки. Для этого в дистальную колостому вводят газоотводную трубку на глубину не более 5 см и через нее вливают фурацилин, риванол и кипяченую воду. Если раствор вытекает сразу после введения, то ягодицы ребенка зажимают на 10 мин. Количество жидкости для клизмы зависит от возраста ребенка, массы тела и длины выключенной кишки. Такие клизмы ребенок должен получать до поступления на II этап операции.

Брюшина обладает довольно обширной поверхностью (до 3,5 м2) и изобилует большим количеством кровеносных сосудов. Совокупность данных факторов способствует тому, что эта оболочка впитывает огромное количество влаги (до 6 литров в час / около 80 литров в сутки), а также других веществ.

Учитывая тот факт, что все вещества проходят своего рода фильтр в виде брюшины, разрыв ее приводит к попаданию внутрь брюшной полости инфекций, которые и вызывают развитие перитонита.

Перитонит является одной из главных причин фатальных случаев при поражении внутренних органов брюшной полости. Летальность составляет около 35% всех случаев выявления недуга. Развитие Перитонита не зависит от пола или расы человека, однако, чаще поражает зрелых людей в возрасте от 50 лет.

ПРИЧИНЫ

Основной причиной развития перитонита считается острый гнойный аппендицит. Именно на него приходится до 70% всех диагностируемых случаев.

Опасные факторы:

  • желудочные заболевания;
  • ранения и язвы 12-перстной кишки;
  • повреждения желчного пузыря;
  • воспаления поджелудочной железы;
  • патологии в тонкой и толстой кишке;
  • поражения тканей кишечника;
  • гинекологические факторы (внематочная беременность, вскрытие кист матки);
  • механические повреждения печени и селезенки;
  • неудачные хирургические вмешательства в брюшную полость (некачественное наложение швов);
  • разрывы мочевого пузыря;
  • грыжи кишечника, вызывающие некроз;
  • кишечная непроходимость;
  • возникновение злокачественных опухолей с дальнейшей перфорацией;
  • внутрибрюшные кровотечения;
  • процесс гниения избытка жидкости, накопленной вследствие чрезмерной потливости из-за повышенного давления в венах;
  • химические отравления.

В человеческом теле постоянно находятся около 1000 разнообразных микроорганизмов, которые в обычных условиях либо нейтральны, либо выполняют полезные функции. Однако в случае любого нарушения целостности оболочки брюшной полости они становятся катализаторами данного смертельного недуга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Из-за широкого ряда причин, вызывающих перитонит, данное заболевание классифицируется по многим признакам.

По клиническому течению:

Острый перитонит:

  • первая стадия - реактивная (до 24 часов после начала заболевания);
  • вторая стадия - токсичная (от 24 до 72 часов), происходит инфекционное заражение брюшной полости;
  • третья стадия - терминальная (от 72 часов), затрагиваются жизненно важные органы, наступают необратимые процессы, возникает угроза жизни.

Хронический перитонит

Редкая форма (до 0,5% от всех случаев) с вялым течением перитонита.

По типу инфицирования:

Первичный

Попадание инфекции через кровь или лимфу.

Вторичный

Приобретенный перитонит вследствие травм или хирургических вмешательств:

  • инфекционно-воспалительный;
  • травматический;
  • перфоративный;
  • послеоперационный;
  • третичный перитонит возникает у пациентов после перенесенных тяжелых операций или же травм, когда ослабленный организм практически беззащитен перед инфекциями.

Симптоматика недуга довольно широка и напрямую зависит от вида перитонита . Общей особенностью являются постоянные острые боли в области живота.

Характерные симптомы:

  • постоянная тошнота, сильная рвота;
  • высокая температура тела (жар);
  • болезненные реакции при любых движениях;
  • лихорадка и судороги;
  • сильные мышечные сокращения в переднем брюшном слое;
  • острая боль при пальпации брюшной полости;
  • вздутие живота, ;
  • повышенное потоотделение;
  • учащенное сердцебиение, давление в груди;
  • тяжелое дыхание;
  • пониженное артериальное давление.

Опасным симптомом после перфорации может быть так называемое «мнимое благополучие». Рецепторы брюшины адаптируются к болевым источникам, наступает временное (до 2-х часов) затишье, в процессе которого человек может передумать обращаться к врачу, однако, затем боль возвращается с новой силой, и хирургическое вмешательство уже может быть бесполезным, больной умирает.

ДИАГНОСТИКА

Учитывая факт достаточно высокой статистики фатальных случаев болезни, диагностика перитонита - крайне ответственная задача лечащего врача. Разработан целый комплекс медицинских мер для выявления и предупреждения перитонита на его первичных стадиях.

Основные способы диагностики:

  • Тщательный опрос больного, выявление максимального количества симптомов на основании жалоб.
  • Изучение истории болезни. Определение заболеваний - потенциальных катализаторов появления перитонита.
  • Визуальный осмотр больного - цвет лица, кожи, сухость языка, поза.
  • Пальпация живота. Выявление болезненных реакций по методу Щеткина - Блюмберга (определение реакции в виде острой боли после надавливаний на брюшную полость).
  • Замеры частоты сердечного ритма и измерение артериального давления.
  • Лабораторные исследования.

Для более точного диагноза и выбора наиболее эффективного способа лечения перитонита используются технологические способы диагностики.

Дополнительные способы диагностики:

  • МРТ - высокоточный вид исследования, который выявляет скопление жидкости в брюшной полости. Точность диагноза около 99%.
  • Ультразвуковое исследование . Позволяет точно определить пораженный участок брюшной полости, измеряет толщину стенок брюшины, указывает на скопление газов в кишечнике.
  • Лапароскопия . Введение специального прибора через небольшой хирургический надрез внизу живота. Альтернативным данному методу является лапароцентез (визуальное определение пораженного участка и удаление выпотов). Метод используется в критических случаях, например, при обмороке у больного и невозможности доставить его к аппаратам электронной диагностики.

Одним из методов определения недуга является дифференциальная диагностика . Перитонит выявляется при обследовании хронических заболеваний брюшной полости, не нуждающихся в хирургическом вмешательстве.

ЛЕЧЕНИЕ

Перитониты лечатся исключительно в стационаре по трем основным принципам:

  • Хирургическое вмешательство с полной санацией брюшной полости.
  • Интенсивная антибактериальная терапия.
  • Комплекс общетерапевтических средств для восстановления функциональности внутренних органов, подвергшихся интоксикации.

Основные методы лечения после хирургического вмешательства:

  • Диализ - промывание брюшной полости специальными растворами:
    • установка дренажей;
    • постоянное промывание брюшной полости диализирующим раствором;
    • применение проточно-фракционного метода (брюшная полость сначала постоянно промывается, затем наполняется жидкостью).
  • Лапаростомия - метод дренажа брюшной полости через лапаратомный разрез:
    • эффективен при всех формах перитонита;
    • брюшная полость избегает излишнего травматизма.
  • Интубация кишечника - хороший дезинтоксикационный метод:
    • удаляет токсины из кишечника;
    • позволяет вводить энтеросорбенты;
    • кишечник быстро восстанавливает свои функции.

В послеоперационном периоде требуется обязательный комплекс лечебной физкультуры, который способствует быстрому восстановлению организма, повышению его антибактериальной защиты, укреплению иммунной системы.

В зависимости от формы и тяжести перитонита, в лечении могут использоваться дополнительные клинические средства, такие как введение глюкозы или инсулина, переливание крови , применение растворов, содержащих озон.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее опасным осложнением перитонита является смерть человека. Она может наступить даже во время оперативного вмешательства вследствие значительной потери сил и высокой интоксикации.

Послеоперационные осложнения:

  • несостоятельность швов на кишечнике;
  • скопление гноя в брюшной полости;
  • , вызываемые спаечным процессом в кишечнике;
  • нарывы на ране;
  • тромбозы.

Все вышеописанные осложнения перитонита не всегда требуют вторичного хирургического вмешательства .

При первых признаках перитонита стоит незамедлительно обратиться в больницу для госпитализации.

ПРОФИЛАКТИКА

Комплекс профилактических мер состоит в раннем выявлении перитонита, а также оперативном лечении болезней брюшной полости.

Перечень профилактических мер:

  • здоровое питание;
  • предотвращение травм брюшной полости;
  • минимум алкогольных напитков;
  • укрепление иммунной системы витаминами и спортивными занятиями;
  • укрепление мышц живота комплексом специальных тренировок;
  • консультации с лечащим врачом даже при незначительных, но постоянных болях в брюшной полости.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

При своевременном обращении к специалистам и проведении хирургического вмешательства шансы на выздоровление оцениваются достаточно высоко , но берется во внимание общее состояние организма и возраст пациента. В возрасте старше 50 лет риск летального исхода значительно увеличивается.

На данный момент специалисты добиваются снижения смертности за счет внедрения инновационных методов дезинтоксикации организма без использования хирургического вмешательства.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter