Около 10-15% рожавших женщин сталкиваются с проблемой послеродового мастита. Заболевание не только вызывает характерную симптоматику, но и может приводить к развитию опасных осложнений. Своевременная диагностика и лечение позволяют полностью вылечить болезнь.

Что это такое

Послеродовым (лактационным) маститом называется воспалительный процесс, локализованный в тканях молочной железы, развивающийся во время лактации (кормления грудью) в течение послеродового периоде (обычно в течение 1-го мес. после родов). У первородящих женщин заболевание наблюдается в 2 раза чаще, чем у повторнорожавших. Заболеванию подвержены такие женщины:

• не соблюдающие гигиенические правила;
• страдающие от болезней кожи;
• болеющие сахарным диабетом;
• имеющие расстройства процессов обмена веществ;
• со сниженным иммунным ответом;
• у которых роды и послеродовой период протекали с осложнениями;
• с аномалиями развития железистых протоков внутри груди или имеющие аномалии строения соска;
• имеющие трещины или ранки на сосках;
• неправильно сцеживающие молоко.

Причины появления

Развитие заболевания связано с проникновением в организм инфекционного возбудителя бактериальной природы (не путать с вирусами и простейшими). В основном таким возбудителем является бактерия золотистого стафилококка, которая легко распространяется в окружающей среде, обладает способностью к массовому заражению и устойчивая к ряду антибиотиков. Изредка вызвать заболевание способны стрептококки, кишечные палочки, протеи. Отягощает заболевание сочетание грибной и микробной инфекции.

Заражение возбудителем происходит при контакте или пользовании вещами больного или носителя бактерии. При этом лица, у которых нет проявлений заболевания, более опасны, чем те, у кого видна симптоматика. Также заразиться можно в медицинском заведении, в котором присутствует внутрибольничная инфекция, выделяющаяся устойчивостью к медицинским препаратам.

Возбудитель проникает в организм через поврежденные кожные покровы, чаще всего – трещины на сосках. Распространяется через молочные протоки, мигрируя по ним (основной путь), реже – с током крови или лимфы. Благодаря специфическому строению железы (дольчатость, наличие множества протоков, обильное кровоснабжение и значительное развитие жировой ткани) внутри создаются оптимальные условия для размножения микроба и заражения близлежащих областей. По достижению пиковой популяции бактерии «дают о себе знать» проявлением характерной симптоматики.

В 80-90% случаев появлению мастита способствует застой молока (лактостаз). Нарушение выделения молока приводит к его застою в железе. Застоявшееся молоко подвержено сворачиванию и брожению. На фоне этого молочные протоки отекают, из-за чего появляются дополнительные препятствия для оттока молока. Таким образом, в железе создаются условия для беспрепятственного размножения микробной флоры. Для развития заболевания достаточно проникновения минимального количества бактерий.

Лактостаз — предмастит

Лактостаз, являющийся фоновой патологией для развития послеродового мастита, можно назвать предмаститом. Развивается он из-за закупорки выводящих молочных канальцев, что, из-за неподготовленности протоков, часто наблюдается у перворожавщих женщин.

Страдающая от застоя молока женщина жалуется на увеличение размеров груди, появление в ней уплотненных и увеличенных долек. При этом возможно повышение температуры от 37 до 39°С. Явление связанно с проникновением молока обратно. Редко наблюдается изменение цвета кожи (покраснение, посинение) и видимый отек груди. Характерным является облегчение состояния после сцеживания молока (исчезает боль, дискомфорт, увеличенные дольки уменьшаются, снижается температура).

В том случае, если застой молока не удалось устранить в течение 3-4 дней, развивается лактационный мастит, отличающийся характерной симптоматикой и требующий скорейшего лечения.

Классификация послеродового мастита

Существует несколько разновидностей классификации маститов, учитывающих характер течения заболевания, особенности самого воспаления в органе, расположение патологического процесса в железе, выраженность клинических проявлений.

Классификация по характеру течения. Согласно ей выделяют острый и хронический маститы. При остром мастите заболевание развивается быстро, в течение нескольких дней, имеет выраженную симптоматику и при адекватном лечении проходит в сроке не более 4-6 мес. Хронический мастит характеризуется слабозаметным развитием, невыраженными или отсутствующими специфическими симптомами, из-за чего пациентки редко обращаются к врачу, длительным течением (от полугода и больше).

Послеродовой мастит способен «развиваться», т. е. переходить из одной стадии в другую, что существенно меняет особенности течения воспаления. Исходя из этого, выделяют такие формы мастита:

1. Серозный.
2. Инфильтративный.
3. Гнойный.
4. Абсцедирующий.
5. Инфильтративно-абсцедирующий.
6. Флегмонозный.
7. Гангренозный.

Следующая классификация основывается на распространённости воспалительного процесса в толще тканей (классификация по расположению). Согласно ей выделяют такие маститы:

• подкожный (локализация воспаления – подкожно, но не в области соска)
• субареолярный (процесс локализован непосредственно под кожей соска)
• интрамаммарный (поражена собственно молочная железа)
• ретромаммарный (воспаление находится в толще жировой ткани, находящейся за самой железой)
• тотальный (поражаются все ткани груди).

По выраженности клинических проявлений (симптомов) выделяют мастит с выраженной симптоматикой и скрытую форму болезни, при которой симптомы не беспокоят женщину или болезнь протекает с незначительными проявлениями, из-за чего больная не обращается за медицинской помощью.

Симптоматика по стадиям

Изначально в железе развивается серозное воспаление – серозный мастит. Начинается на 1-3 неделе (редко позже) после родов. Для него характерно повышение температуры до 39°С, озноб, признаки интоксикации (слабость, головные боли, снижение трудоспособности и др.). Больная жалуется на тяжесть, а позже и боль в груди, в сопровождении с лактостазом. Грудь незначительно увеличена, цвет ее кожи – розовый или красный. Сцеживание болезненное, не приносящее облегчения. При ощупывании в железе выявляют уплотненные болезненные дольки, не имеющие четких границ. Без лечения процесс за 2-4 дня переходит на следующий этап – инфильтрацию.

При инфильтративном мастите женщина жалуется на сильный озноб, болезненность и напряжение в груди, сильные головные боли, слабость, бессонницу, потерю аппетита. В груди определяются плотные резко болезненные участки, склонные к слиянию, без участков размягчения. Размеры груди увеличены, цвет кожи – ярко-красный или ярко-розовый. Пальпируются (ощупываются) увеличенные и болезненные подмышечные лимфоузлы. Без лечения или при его безрезультативности через несколько дней развивается гнойное воспаление.

Для гнойного мастита характерно значительное ухудшение состояния больной, подъем температуры до 39-41°С. Отмечается озноб, потливость, побледнение кожи. Молочная железа резко болезненна, увеличена и напряжена, виден выраженный ее отек и краснота. При ощупывании обнаруживают большое болезненное уплотнение. Сцеживание молока затруднено, часто в молоке присутствуют гнойные массы.

При абсцедирующей форме в толще груди или в участке ареолы обнаруживают уплотнения тестоватой консистенции с участками размягчения – абсцессы. Реже их выявляют за тканью молочной железы. На этой стадии характерны проявления гнойного воспаления.

Для инфильтративно-абсцедирующего мастита (на практике встречается чаще всего из-за подавляющего количества обращений на этой стадии) характерно наличие значительного участка уплотнения с наличием в толще большого количества мелких очагов гнойного расплавления. Клиника сходна с гнойной формой, но выражена слабее.

При флегмонозной форме поражена большая часть молочной железы, отмечается гнойное расплавление ее тканей, переход воспаления на окружающие участки. Состояние женщины – тяжелое. Температура часто подымается до 40°С и выше. Грудь значительно увеличена, отечная, красная с участками посинения (цианозом), боль резкая, нестерпимая, на коже отмечаются выступающие вены. В тяжелых случаях возможно развитие шока.

Для гангренозной формы характерно особо тяжелое течение. Состояние женщины тяжёлое или очень тяжелое, возможно нарушение сознания. Температура свыше 40°С, сердцебиение учащено, пульс слабый. Грудь значительно увеличена, резко болезненна, отмечается выраженный отек и наличие участков некроза тканей, кожа груди бледная, местами синюшная или зеленоватая, могут быть пузыри. Молоко не отделяется, сосок втянутый. Лимфоузлы резко увеличены и болезненны. Состояние потенциально опасно для жизни.

Диагностика

Постановка диагноза базируется на сборе жалоб, анамнеза (истории развития болезни, жизни больной, родов) и осмотре пациентки. При наличии характерной симптоматики постановка диагноза не составляет труда. Во время осмотра оценивается форма, состояние груди, наличие выделений, их количество и характер. На ранних стадиях мастита и при абсцедирующей форме, для уточнения локализации воспаления, может потребоваться УЗИ груди.

Также проводятся лабораторные методы исследования: анализы крови (для подтверждения воспаления, косвенного определения формы возбудителя) и мочи, исследование молока и т.д. С целью точного определения возбудителя используется метод бактериологического посева – выделения из груди сеют на питательные среды и следят за ростом микрофлоры на ней. Также возможно проведение биопсии груди.

В некоторых случаях проводят исследование гормонального фона, определяют нарушения обмена веществ, проводят диагностику скрытых инфекционных болезней, определяют состояние иммунной системы.

Методы и способы лечения

На любой стадии заболевание требует скорейшего лечения. На ранних стадиях достаточно консервативной терапии (используются медикаменты), лечение гнойных воспалений – хирургическое с применением антибиотиков.

Так для лечения серозной формы достаточно регулярного сцеживания молока (минимум раз в 3 ч.). Инфильтративная форма требует применения антибиотиков, препаратов снимающих отек, улучшающих кровоток.

Гнойная, абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегмонозная и гангренозная формы требуют скорейшего оперативного лечения, промывания очага растворами антибиотиков, установки дренажей и т.д. При этом при гангренозной форме для лечения может потребоваться удаление груди. После оперативного вмешательства пациентке назначается длительный прием антибиотиков, препаратов, укрепляющих иммунитет и улучшающих обмен веществ, специальная диета.

Важно! Самолечение или лечение нетрадиционными способами может навредить здоровью. Поэтому, при наличии симптомов болезни, настоятельно рекомендуем обратиться за помощью к специалисту.

Профилактика

Для предупреждения развития послеродового мастита достаточно выполнять несколько правил:

1. Носить удобное белье, желательно из натуральных тканей.
2. Строго придерживаться правил личной гигиены.
3. Следить за состоянием груди и особенно сосков, регулярно обрабатывать их, пользоваться специальными кремами.
4. Придерживаться правил кормления грудью. Таким образом, минимизируется вероятность получения травм.
5. Бороться с лактостазом. Кормить ребенка следует регулярно, исходя из его потребностей. Регулярное прикладывание к груди – лучшая профилактика застоя молока. Если после кормления в груди остается молоко, необходимо его сцедить.
6. Регулярный осмотр у врача и обращение за медицинской помощью при наличии подозрений на заболевание.

Заключение

Послеродовой мастит является распространенным заболеванием, часто развивающимся на фоне лактостаза. Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет вылечить болезнь в кратчайшие сроки. Для предотвращения развития лактационного мастита необходимо придерживаться привил личной гигиены и кормления грудью.

ПМ (послеродовый мастит) – это заболевание, которое характеризуется возникновением воспалительного процесса бактериальной этиологии в молочной железе в послеродовый период. Инфицирование молочной железы связано с процессом лактации.

Эпидемиология послеродового мастита

Сегодня ПМ возникает, как правило, в домашних условиях, после выписки, через 2-5 недель. Процент заболеваемости ПМ не велик. Из общего числа родов всего от 3 до 9%. Гнойный мастит занимает от 2 до 10%. А мастит у женщин , который развивается во время вынашивания ребенка, практически не дает о себе знать.

В преобладающем большинстве случаев страдает только одна молочная железа . Более 50% эпизодов связаны с правосторонним маститом. Остальной процент приходится на левостороннее поражение, а оставшиеся, это примерно 10%, затрагивают обе молочные железы.

Возбудителями ПМ являются:

• Staphylococcus aureos (70–85%);
• Streptococcus A и B;
• Enterobacter spp.;
• Escherichia spp.;
• Pseudomonas aerugenosa;
• Klebsiella spp..

В 85-90% случаев высевается золотистый стафилококк. Он выступает либо в единственном варианте, либо в компании с другими патогенными микроорганизмами.

Стадии развития ПМ

Послеродовый маститвызывается:

• Лактостазом;
• Трещинами на сосках;
• Аномалиями развития сосков (втянутые, добавочные, плоские);
• Изменениями в структуре молочных желез (большие размеры молочных желез, мастопатия, наличие добавочных желез, рубцовые изменения);
• В анамнезе наличием гнойного мастита;
• Снижением иммунитета;
• Маммопластикой;
• Гипергалактиями и гипогалактиями;
• Нарушением гигиенических норм ухода за молочной железой и вскармливанием.

Симптомы мастита

Развитие патологического лактостаза, начинается уже на 2-7 сутки с начала лактации. Изменений в общем состоянии пациентки не наблюдается. Зато температура тела повышается до 38,5 градусов. При пальпации отмечается нагрубание и болезненность всей площади молочной железы.

Серозный послеродовый мастит у женщин характеризуется острым началом. Температура в этой стадии может повышаться до 39 С и сопровождаться ознобом. Появляется головная боль, слабость, усиливаются болевые ощущения в молочной железе, особенно при кормлении.

Позже пораженная грудь слегка увеличивается. Кожные покровы в зоне поражения немного краснеют. При пальпации в молочной железе могут прощупываться некоторые уплотнения плотно-эластической консистенции, с небольшой степенью болезненности.

Инфильтративный ПМ продолжает вызывать лихорадку. Инфильтрат в молочной железе становится плотным, малоподдатливым и возможен вариант увеличения лимфатического узла в подмышечной области.

Длительность данной стадии зависит от возбудителя, проводимой терапии и иммунной устойчивости. Общее время, необходимое для купирования инфильтративной стадии, варьируется от 5 до 10 дней.

Гнойный послеродовый маститпротекает с повышением температуры тела не ниже 39 o С. Также отмечается нарушение сна и аппетита, ухудшение общего состояния, . В этой стадии визуально можно наблюдать изменение формы молочной железы в соответствии с локализацией и объемом поражения. Кожные покровы в зоне поражения становятся резко гиперемированными, а грудь болезненной при пальпации. Увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфоузлы.

В большинстве случаев стадия гнойного мастита носит инфильтративно-гнойный характер. Диффузный вариант развития гнойного мастита заключается в пропитывании тканей гнойным компонентом без развития абсцесса. Узловая форма протекает с развитием изолированного инфильтрата округлой формы, так же без образования абсцесса.

Реже можно встретить абсцедирующий мастит. Флегмонозная форма абсцедирующего мастита развивается с появлением обширного гнойно-диффузного поражения молочной железы. Протекает флегмонозный ПМ тяжело с температурным повышением до 40С, учащением ознобов и ухудшением общего состояния.

Гангренозный ПМ. Данная форма ПМ крайне редка и тяжела. Клиническая картина предыдущих форм дополняется ярко выраженной интоксикацией: гипертермией, обезвоживанием, тахипноэ и тахикардией.

Встречаются и перемежающиеся, смежные, формы ПМ. Для них характерна смазанная, не четко выраженная картина, с отсутствием отдельных симптомов и некоторым несоответствием клиники с истинной картиной. Это усугубляется несвоевременным выявлением заболевания, и, соответственно, поздним принятием мер.

Факторы, сопутствующие септикопиемии на почве ПМ

• Высокая изменчивость возбудителя;
• Иммунная неустойчивость;
• Поздняя диагностика;
• Неправильное лечение

Диагностика мастита у женщин

1. Общий анализ крови: лейкоцитарный сдвиг влево, повышение числа лейкоцитов, увеличение СОЭ;
2. Бактериологическое исследование молока: степень обсемененности, чувствительность к АБ.
3. УЗИ: структура молочной железы неоднородна, молочные протоки имеют вид эхонегативных образований диаметром 0,1-0,3 см:

• При серозном мастите отмечается отек и утолщение железистой ткани, выявляются участки повышенной эхогенности, нечеткость контуров груди.
• Инфильтративный ПМ имеет зоны пониженной эхогенности в глубинне инфильтрата.
• Инфильтративно-гнойный ПМ характеризуется ячеистым строением инфильтрата.
• Гнойный ПМ. Отмечается появление высокой звукопроводимости в зонах с пониженной эхогенностью.

Послеродовый мастит у женщин : лечение

Основной задачей лечения ПМ является нейтрализация возбудителя. Далее проводится купирование симптомов. Приводятся в норму лабораторные показатели и функциональные нарушения. А также важная роль отводится профилактическим мероприятиям.

Важно знать, что вскармливание грудью в период болезни и лечения строго воспрещается. Возобновление вскармливания или его прекращение обсуждается и решается в индивидуальном порядке.

Физиотерапия при ПМ включает в себя: ультразвук, УФ-лучи, УВЧ.

Часто врачи прибегают к прекращению или приостановлению лактации. Для торможения используют бромокриптин и каберголин.

Из общего списка антибактериальных применяются: , макролиды, цефалоспорины, аминогликозиды (), линкозамиды.

Иммунитет усиливается приемом антистафилококковых гаммаглобулинов, нормального человеческого иммуноглобулина и т.д..

Также применяют противогрибковые препараты, такие как Флуконазол и Нистатин.

Мастит у женщин при гнойном ПМ в обязательном порядке лечат хирургическим путем. Производится широкое вскрытие гнойника с минимальной травматизацией молочных протоков. Иссечение тканей происходит в случае флегмонозного или гангренозного мастита.

Правила комплексной терапии:

Профилактические мероприятия

Соблюдение санэпид. режима в стационаре и личная гигиена роженицы – вот основные профилактические базы. Для этого беременных женщин в дородовый период обучают правилам ухода за молочными железами и правилам вскармливания и сцеживания. Также проводится профилактика лактостаза.

Послеродовый мастит - воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

Эпидемиология
Частота послеродового мастита составляет от 0,5 до 6%. В 99,9% случаев послеродовый мастит возникает у родильниц и только в 0,1% у беременных. У 90% больных поражение одностороннее с вовлечением в процесс наружного квадранта молочной железы.

Классификация
В клинической практике применяют классификацию послеродового мастита, основанную на особенностях течения заболевания:
- серозный (начинающийся);
- инфильтративный;
- гнойный;
- инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
- абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс);
- флегмонозный (гнойно-некротический);
- гангренозный.

Этиология и патогенез
На сегодняшний день основным возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк (80%).

В редких случаях выделяют такие микроорганизмы, как стрептококки групп A и B, энтерококки, эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.

К предрасполагающим факторам послеродового мастита относят:
- патологический лактостаз;
- трещины и аномалии развития сосков (плоские, втянутые)
- структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения после предыдущих гнойных маститов);
- нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Инфицирование молочных желез может произойти из очага хронической инфекции или при попадании микроорганизмов извне (от больных с различными проявлениями гнойно-воспалительной инфекции или от носителей золотистого стафилококка).

Клиническая картина
Для мастита характерно позднее начало, после выписки женщины из родильного дома. Диагноз послеродового мастита в большинстве случаев устанавливают при первом осмотре.

Заболевание, как правило, начинается остро и характеризуется: повышением температуры тела (38,0 °С и выше) с ознобом или без него, ухудшением общего состояния (головная боль, слабость), появлением болей в молочной железе, особенно при кормлении и сцеживании. Молочная железа увеличивается в объеме и в ней появляются уплотнения. При серозном мастите - без четких контуров; при инфильтративном мастите - плотный инфильтрат с четкими контурами; при гнойном мастите - инфильтрат с участками размягчения и выраженным отеком тканей над очагом воспаления. Кожные покровы железы в области поражения изменяют свою окраску, происходит увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Перечисленные патологические изменения сопровождаются затруднением при опорожнении молочной железы при сцеживании.При запоздалом и неэффективном лечении серозная форма послеродового мастита в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную, которая продолжается 5-10 сут.

Если инфильтрат не рассасывается, то происходит его нагноение. Преобладающая форма послеродового мастита - инфильтративно-гнойный мастит, может протекать в виде диффузной и узловой формы.

Вторая по частоте - абсцедирующая форма гнойного послеродового мастита: фурункул и/или абсцесс ареолы, абсцессы в толще и позади молочной железы. Наиболее тяжелая форма - флегмонозный мастит, при котором возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Диагностика
Анамнез
Данная патология развивается преимущественно во внебольничных условиях через 2-4 нед после родов. Мастит преимущественно возникает у первородящих старше 30 лет.

Физикальные исследования
Общее физикальное обследование родильницы (осмотр кожных покровов и пальпация молочных желез, пальпация региональных лимфатических узлов.
Термометрия.
Измерение частоты пульса и артериального давления; Инструментальные исследования
Термометрия. При легкой форме повышение температуры тела до 38,0, при тяжелой форме - температура выше 38,5 °С.
Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание скорости оседания эритроцитов.
Бактериологическое исследование молока с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной железы. Необходимо количественно определять бактериальную обсемененность молока, поскольку диагностический критерий мастита - наличие в молоке бактерий более 5*102 КОЕ/мл.
УЗИ молочных желез: для серозного мастита характерна затушеванность ри-сунка ткани, лактостаз; для инфильтративного мастита - участки гомогенной структуры, окруженные зоной воспаления, лактостаз; для гнойного мастита - расширенные протоки и альвеолы, с зоной инфильтрации вокруг («пчелиные соты»); для абсцедирующего мастита - полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Диагностические критерии послеродового мастита
Клинические:
- подъем температуры тела выше 38,0 °С;
- лейкоцитоз в общем анализе крови 12*1012/л и выше, палочкоядерные нейтрофилы 10% и более, при отсутствии других источников инфекции;
- болезненность молочной железы при пальпации;
- явления лактостаза, затрудненное опорожнение молочной железы.

Ультразвуковые:
- лактостаз, затушеванность рисунка ткани, участки гомогенной структуры, окруженные зоной воспаления, расширенные протоки и альвеолы, с зоной инфильтрации вокруг («пчелиные соты»).

Бактериологическое исследование молока:
- наличие в молоке бактерий более 5*102 КОЕ/мл.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования с лактостазом и инфильтративным раком молочной железы. В отличие от послеродового мастита, лактостаз - двусторонний процесс, без покраснения кожных покровов, реакции лимфатических узлов, возникает на 3-4 сутки после родов в период становления лактации. Инфильтративный рак молочной железы у родильниц наблюдают крайне редко, патологические изменения молочной железы определяют еще до наступления лактации.

Лечение
Лечение должно быть комплексным, его следует начинать при появлении первых признаков заболевания. Основной компонент терапии - антибактериальные препараты. При гнойном мастите их назначение необходимо сочетать одновременно с хирургическим вмешательством.

Цели лечения
Нормализация клинико-лабораторных показателей, элиминация этиологически значимых микроорганизмов, купирование инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.

Немедикаментозное лечение
Временное прекращение кормления грудью.
Сцеживание молока из пораженной железы с целью уменьшения ее нагрубания (при серозном мастите).

Медикаментозное лечение
При инфильтративном и гнойном мастите целесообразно подавление лактации бромокриптином (2,5 мг 2-3 раза в сутки курсом 2-14 дней) или каберголи-ном (0,25 мг каждые 12 ч в течение 2 сут).

Антибактериальную терапию проводят 5-7 дней в зависимости от тяжести заболевания. При отсутствии признаков абсцедирования применяют как пероральные, так и парентеральные формы препаратов. При гнойном мастите антибиотики назначают только парентерально. Антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения клиническихпризнаков заболевания и нормализации лабораторных показателей. При адекватной антибиотикотерапии преэклампсии приблизительно у 90% больных температура нормализуется в пределах от 48 до 72 ч. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Основанием для смены антибиотиков являются: клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 ч терапии); развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения. Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты.

Хирургическое лечение
При гнойном мастите показано оперативное лечение: необходимо производить широкое вскрытие гнойного очага при минимальной травматизации молочных протоков. Применяют радиальный разрез от границы околососкового кружка к периферии. Тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани. В рану вводят дренаж. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Оценка эффективности лечения
Клиническое излечение послеродового мастита оценивается по исчезновению симптоматики заболевания, нормализации клинико-лабораторных показателей, отсутствии дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Профилактика
Профилактические мероприятия в период беременности и во время кормления грудью:
- личная гигиена - главное средство профилактики любого инфекционного заболевания;
- своевременное выявление у беременных экстрагенитальных заболеваний, анемии, генитальных и других инфекций;
- повышение защитных сил организма;
- обучение беременных правильной технике прикладывания ребенка к груди, кормления и сцеживания;
- медикаментозная регуляция уровня лактации, направленная как на повышение количества вырабатываемого молока, так и на временное снижение или полное его подавление;
- местное применение холода, физиотерапевтических средств.

Прогноз
Течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации (МКБ-10:091. Инфекции молочной железы (МЖ), связанные с деторождением).

Заболевание может развиваться в родильном доме или после выписки («отсроченный»). В настоящее время ПМ развивается преимущественно во внебольничных условиях на 2-4-й неделе послеродового периода.

Частота ПМ составляет 3-8% от общего числа родов. Частота гнойного ПМ колеблется от 2 до 11%. Крайне редко развивается мастит во время беременности (0,1-1% по отношению ко всем больным маститом). В структуре гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологии ПМ достигает 5-65%.

У 90% больных поражается одна молочная железа, причем правосторонний ПМ встречается в 55%, левосторонний — в 34%, двусторонний — в 10% случаев.

Основными возбудителями ПМ являются Staphylococcus aureos (70-80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. Золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем и в виде монокультуры или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами высевается в 88% случаев ПМ.

Этиологическая структура серозного и инфильтративного мастита представлена в табл. 1.

В зависимости от стадии развития послеродового мастита выделяют:

• патологический лактостаз;
• серозный мастит;
• инфильтративный мастит;
• гнойный мастит: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

• лактостаз;
• трещины сосков;
• аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);
• структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);
• гнойный мастит в анамнезе;
• снижение иммунной реактивности организма;
• пластика молочных желез;
• гипер- и гипогалактия;
• нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Патологический лактостаз развивается на 2-6-е сутки лактации. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела — 38-38,5 o С. Наблюдается равномерное нагрубание и болезненность молочной железы при пальпации. Без стадии патологического лактостаза мастит развивается редко, но между ПМ и первыми проявлениями серозного мастита может пройти от 8 до 30 дней.

Серозный ПМ, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39 o С, с ознобом. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не меняется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Продолжается лихорадка. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных сил организма и характера проводимой терапии, длительность этой стадии варьирует от 5 до 10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая (в течение 4-5 дней), иногда бурная динамика процесса — переход серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную.

Для гнойного мастита характерны высокая температура тела (39 о С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Преобладающей формой гнойного мастита является инфильтративно-гнойная, она диагностируется у 2/3 больных. Диффузная форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат без образования абсцесса.

Абсцедирующий мастит встречается реже. Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы. Он встречается у каждой 6-7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тяжелым течением. Отмечаются резкое ухудшение общего состояния, частые ознобы, повышение температуры тела до 40 о С. Возможна генерализация процесса с переходом в сепсис.

Гангренозный мастит является крайне редкой и очень тяжелой формой заболевания. Наряду с местными проявлениями определяются признаки выраженной интоксикации — обезвоживание, гипертермия, тахикардия, тахипноэ.

Наряду с типичной клиникой серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые, субклинические формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью, а иногда и отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса. Такое кажущееся благополучие затрудняет своевременную диагностику и обусловливает недостаточность терапевтических мероприятий.

Характерной особенностью ПМ в современных условиях является его более позднее начало, преимущественно после выписки из роддома (запоздалый, «отсроченный» мастит).

Высокая вирулентность возбудителя, снижение иммунологической защиты, запоздалая диагностика и неадекватное лечение могут явиться факторами, способствующими развитию сепсиса (септикопиемии) на почве ПМ.

Специальные методы исследования и диагностические критерии ПМ

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.
• Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х10 2 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.
• Ультразвуковое исследование.

  — В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде эхонегативных образований диаметром 0,1-0,2 см. Поверхностная пластинка собственной грудной фасции имеет четкие контуры.

  — Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани, участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной пластинки собственной грудной фасции.

  — Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

  — Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

  — Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

Лечение

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается. Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита или прекращения лактации решается индивидуально на основании результатов бактериологического исследования молока.

В качестве физиотерапии при серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи, при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите после хирургического лечения вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем УФ-лучи в субэритемной и слабоэритемной дозах.

Необходимо подавление или торможение лактации. При серозном и инфильтративном мастите прибегают к торможению лактации, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2-3 сут подавляют лактацию. На подавление лактации необходимо получить согласие роженицы.

Гнойный мастит является показанием для подавления лактации. Для торможения или подавления лактации используются бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс).

Парлодел назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки для торможения лактации в течение 2-3 дней, с целью подавления — 14 дней. Достинекс для предотвращения послеродовой лактации назначают по 1 мг однократно в первый день после родов; для подавления установившейся лактации — по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.

При назначении антибактериальной терапии препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, эффективны также аминогликозиды, макролиды, линкозиды. Дозы и путь введения указаны в .

Кроме того, назначают средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

В комплексном лечении с целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, нистатин и др.).

Хирургическое лечение обязательно при гнойном мастите. Оперативное лечение гнойного мастита должно осуществляться своевременно и рационально. Производят широкое вскрытие гнойного очага с дренированием при минимальной травматизации молочных протоков. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются:

• улучшение общего состояния больной;
• обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;
• нормализация температуры тела, показателей крови;
• бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;
• предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;
• заживление ран после оперативных вмешательств;
• отсутствие рецидивов гнойного мастита.

Профилактика послеродового мастита

Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят профилактику лактостаза.

Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические методы и использование молокоотсосов. Молокоотсос является патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза как такового, вне зависимости от его генеза. При этом следует обратить внимание на необходимость применения молокоотсосов, обеспечивающих адекватное сцеживание. Желательно, чтобы ручной молокоотсос не использовал силу пальцев (пальцы быстро устают).

Наиболее эффективный молокоотсос — клинический, моделирующий естественный процесс сосания ребенком материнской груди. Молокоотсос должен: автоматически имитировать трехфазный цикл сосания ребенка; иметь регулятор уровня разрежения, систему, сбрасывающую вакуум при достижении опасных значений; быть снабжен клапаном, отделяющим бутылочку от воронки молокоотсоса, чтобы уровень разрежения не зависел от заполнения бутылочки и была возможность применять пакеты для сбора и хранения молока; быть легко разборным для удобного мытья и стерилизации. Все молокоотсосы Medela соответствуют этим требованиям.

Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus (рис. 1) предназначен для длительной интенсивной эксплуатации. Этот молокоотсос максимально эффективен и надежен. Достаточно широко используется в системе ЛПУ Москвы и в системе проката. Молокоотсос имеет автоматически воспроизводимый трехфазный цикл, имитирующий сосание ребенка, а также регулировку степени разрежения. Основная, электрическая часть и части, контактирующие с молоком, полностью разделены. Последние легко обрабатываются и стерилизуются различными методами, в том числе и автоклавированием. Таким образом, перенос инфекции полностью исключен. Контактирующие с молоком части входят в отдельный комплект. Набор может быть как одинарным, так и двойным (для одновременного сцеживания обеих молочных желез). Также существуют одноразовые комплекты для сцеживания, что особенно удобно для условий стационара.

Клинический молокоотсос Medela Symphony (рис. 2) — новейшая разработка компании Medela. Эта новая модель, обладая всеми преимуществами молокоотсосов Medela, является первым клиническим молокоотсосом, работающим по принципу двухфазного сцеживания. Впервые в мире имитируются не только три этапа цикла сосания, но и две фазы кормления: фаза стимуляции и фаза сцеживания. Кроме того, молокоотсос Symphony создает все условия для максимально эффективного и комфортного выделения молока, а также имеет микропроцессорное управление, позволяющее индивидуально подбирать параметры сцеживания.

К ошибкам и необоснованным назначениям следует отнести в лечении ПМ: 1) нерациональное использование антибактериальных препаратов; 2) резкое ограничение питья; 3) рекомендации продолжения грудного вскармливания; 4) сохранение лактации при гнойном ПМ.

Литература

1. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 255 с.
2. Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 1996. 140 с.
3. Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. М., 2005. 497 с.
4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Серия руководств для практикующих врачей. Т. IX / под общей ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М., 2005. 1051 с.
5. Стругацкий В. М., Маланова Т. Б., Арсланян К. Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. М., 2005. 206 с.

А. В. Мурашко , доктор медицинских наук
И. Е. Драгун , кандидат медицинских наук
Е. Н. Коноводова , кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

Лактационный мастит-это заболевание, возникающее в послеродовой период, на фоне лактации, имеющее определенные стадии, и характер течения. Данное заболевание без отсутствия должного или несвоевременного лечения может иметь серьезные осложнения. Среди кормящих женщин, в последний период, данная болезнь не имеет тенденции к снижению. Возбудителями лактационного мастита являются микробы гноеродного типа, а именно золотистый стафилококк или стрептококки.

Лактационный мастит обычно возникает сразу же после родов

Факторы развития

При первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу, для дальнейшего выявления причин появления и устранения симптомов. Послужить факторами для развития лактационного мастита может множество причин. Достаточно иметь хотя бы один пункт из списка, для того, чтобы начать переживать и нанести визит специалисту. Факторами для развития мастита могут послужить:

• Первое и самое главное, на что следует обратить внимание — трещины на сосках, ведь любое повреждение кожи в области молочной железы — входные отверстия для инфекции;
• Вторым немаловажным фактором являются гнойные заболевания кожи молочной железы, по лимфатическим сосудам инфекция может проникнуть в железу и вызвать острое воспаление;
• Застой молока может стать прекрасной средой для размножения большого количества гноеродных микробов, что как следствие, влечет за собой острое воспаление;
• Если кормящая мать пренебрегает правилами личной гигиены, это может привести к серьезным последствиям и повысить риск появления послеродового мастита;
• Трудные роды и снижение общей сопротивляемости организма (иммунодефицит);
• Осложненное течение послеродового периода, вызванное различными патологиями матери;
• Если женщина неправильно сцеживает молоко;

Все эти причины, могут привести к острому течению заболевания в послеродовом периоде. Послеродовой мастит, развивается на фоне острого лактостаза, который и способствует дальнейшему развитию мастита.

Неправильная техника сцеживания молока может привести к маститу

Стадии развития

Послеродовой мастит, как и любое заболевание, имеет в своем развитии несколько стадий. Каждой стадии характерны собственная симптоматика и соответствующее лечение. Лактационный мастит имеет три формы, характеризующие островоспалительный процесс:

• Серозный мастит или начальная стадия мастита. Для данной стадии характерно проявление уже на второй неделе после. Мастит начальной стадии начинается резко, сопровождаясь резким повышением температуры до 39 градусов и сильным ознобом. У больной нарастает головная боль. В груди, в которой локализуется воспаление, проступает болевое ощущение, прощупываются болезненные и уплотненные места. Переход из данной стадии, в инфильтративную, развивается быстро, в течение двух, трех дней.
• Инфильтративная стадия или стадия появления гноя. Здесь ситуация усугубляется в корне. По происшествию четырех дней у больной пропадает аппетит и нарастают головные боли, температура держится стабильно высокой. В больной груди наблюдается повышение температуры (т.е. пораженная грудь на ощупь более горячая), имеет отечность и покраснение. На данном этапе возможно образование тромбов в лимфатических сосудах, за счет чего развивается следующая стадия послеродового мастита- абсцедирующая.
• Абсцедирующая форма мастита в свою очередь делится на несколько стадий: фурункулезные поражения ареолы, абсцедирующие поражения ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцедирующий процесс.

Запущенный мастит лечится хирургическим вмешательством

У большинства пациенток наблюдается абсцедирующая форма лактационного мастита с фурункулезными поражениями и абсцессом ареолы. Мастит, при котором развивается инфильтративный мешок ограниченный соединительно- тканевой капсулой. Следующая стадия развития заболевания имеет тяжелые для кормящей матери последствия. Общее состояние резко ухудшается, появление озноба и признаков интоксикации организма, появление температуры тела до 40 градусов. В отношении молочной железы картина выглядит намного хуже, нежели при других стадиях: железа увеличивается в объеме, кожа отечна и имеет синюшный оттенок, пальпация сильно затруднена, из-за ярко выраженного болевого синдрома. Данная стадия носит название- флегмонозной.

После развития и прогрессирования флегмонозной стадии наступает гангренозная стадия, при которой течение заболевания крайне сложное, и требует хирургического вмешательства.

Диагностика мастита

При появлении симптомов дискомфорта в железе, резких болей и застое молока, женщине необходимо обратиться к специалисту для проведения обследования. Более тщательный осмотр и проведение необходимых анализов поможет выявить стадию заболевания и не позволить дальнейшее развитие воспаления.

Мастит сопровождается повышенным содержанием лейкоцитов в крови

Если запустить течение заболевания на ранних стадиях и допустить развитие инфильтративной стадии, или неправильной антибактериальной терапии, или в результате самолечения клиническая картина заболевания может не отражать реальную тяжесть течения заболевания. Немаловажным фактором при анализе мастита служит общий анализ крови, который отражает общую картину воспаления молочной железы с повышением лейкоцитов и СОЭ.

Эхо графические исследования молочной железы помогают выявить источники поражения долей и применить грамотную терапию.

Методы лечения

Для подбора грамотной антибактериальной терапии и чувствительности микрофлоры организма матери на использование антибиотиков производится сдача молока на посев. Данную процедуру можно проходить только в тех случаях, когда характер течения заболевания находится на ранних стадиях развития и общее состояние организма пациентки является удовлетворительным.

Сдача молока на посев проводится при удовлетворительном состоянии пациентки

Анализ на посев молока разрешено проводить и на третьи сутки течения заболевания, но только при следующих условиях:

• общее состояние характеризуется как удовлетворительное,
• отсутствие высокой температуры,
• если область поражения занимает незначительную область, отсутствуют местные признаки гнойного воспаления железы,
• при проведении пункции инфильтрата его результат оказывается отрицательным,
• если в крови отсутствуют изменения и стабильны показатели.

При отсутствии утвердительной динамики пациентке показано оперативное вмешательство с извлечением гноя.

При начальной стадии показано лечение лактационного мастита методом антибактериальной терапии и массажем.

Перед массажем нужно принять душ приятной температуры

Массаж при таком заболевании, как лактационный мастит направлен на снижение болевых ощущений и снятие напряжения. Массаж следует производить мягкими, но не слабыми спиралевидными движениями от края молочной железы к середине.

Массаж при лечении мастита на ранних стадиях способен расслабить молочные протоки и помочь избавиться от болезненных ощущений.

Для наилучшего результата, перед массажем следует провести полный спектр гигиенических процедур, а именно:

• следует принят теплый душ (температура воды должна быть комфортной и не обжигать, целью данной процедуры расслабить мышцы железы);
• подстричь ногти крайне коротко, насколько это возможно (длинные ногти могут травмировать массируемые участки кожи и открыть входные пороги для бактерий);
• высушить руки и производить массаж только чистыми и сухими руками.

Массаж способен облегчить общее самочувствие и снять напряжение в железе. Сцеживание молока после массажа пройдет менее болезненно и легко.

Капельницы из глюкозы назначаются на инфильтративной стадии мастита

Если же лактационный мастит преобразуется в инфильтративную стадию, то любые прогревания и массажи противопоказаны, во избежание распространения инфекции. Следует купировать лактацию как можно скорее, во избежание развития острого лактостаза. Для лечения инфильтративной стадии используют капельное внутривенное введение растворов антибиотиков, глюкозы и анти стафилококковые иммуноглобулины.

Послеродовый мастит при тяжелом течении может перерасти в гнойную стадию с появлением гнойных инфильтративных очагов, лечение требует оперативного вмешательства.

Удаление очага гнойной инфекции позволяет купировать распространение инфекции на другие доли молочной железы. Более сложные стадии течения заболевания обязательно требуют хирургического вмешательства в комплексе с сочетанием различных антибиотиков, назначают препарат метронидазол. Назначение витаминов является необходимым условием для поднятия общего иммунитета организма.