Недостаточность яичников - это заболевание, которое может быть как первичным, так и вторичным. Это заболевание означает, что яичники не работают должным образом, потому что нарушается их гормональная и репродуктивная функция. Недостаточность яичников может быть причиной бесплодия.

В зависимости от причин недостаточности яичников, правильно подобранное лечение может восстановить функцию яичников . За недостаточность яичников могут отвечать такие заболевания, как синдром преждевременного истечения срока действия яичников и дисгенезия гонад.

Первичная недостаточность яичников

Первичная недостаточность яичников сопровождается низкой концентрацией эстрогенов в крови и высокой концентрацией гонадотропинов гипофиза, и, прежде всего, фоликостимулирующего гормона (ФСГ). Причиной этого состояния может быть синдром преждевременного истечения срока действия яичников или дисгенезия гонад.

Дисгенезия гонад - это заболевание, характеризующееся расстройством определения и дифференциации пола. Это означает, что в дисгенезированных гонадах не производятся гаметы, типичные для яичек или яичников. Такой орган состоит преимущественно из волокнистой соединительной ткани.

Дисгенезия гонда может проявляться в нескольких формах, в частности, в виде врожденной, первичной гипофункции яичников . Её причиной являются нарушения половых хромосом. Такого рода заболевание появляется при нормальном кариотипе 46,XO.

Человек с этой формой дисгенезии гонад имеет правильную форму половых органов, правильно развивается с интеллектуальной точки зрения, но задерживается или совсем не происходит развитие яичников. Дисгенезия касается обоих гонад.

Чистая дисгенезия гонад при нормальном кариотипе 46,XO, характеризуется нормальным уровнем концентрации эстрогенов, повышенным содержанием гонадотропинов, а в некоторых случаях и более высоким уровнем андрогенов. Лечение этого заболевания требует введения гормонов в яичники.

Другая форма дисгенезии гонад - это синдром Свайера , то есть чистая дисгенезия гонад при нормальном кариотипе 46,XY. Это заболевание характеризуется женским фенотипом при мужском кариотипе (XY). Это выражается в наличии женских половых органов, в том числе влагалища, матки и маточных труб. И отсутствии вторичных половых признаков.

Человек, страдающий от этого заболевания, часто имеет высокий рост. Возникает первоначальная аменорея . Лечение синдрома Свайре заключается в удалении гонад и подаче гормонов яичников.

Вторичная недостаточность яичников

Причиной вторичной недостаточности яичников являются болезни гипоталомо-гипофизарной системы. Их следствием является отсутствие менструации. Эти болезни характеризуются низким уровнем гонадотропинов в крови.

Еще одна возможная причина вторичной недостаточности яичников - это синдром Шихана, то есть послеродовой некроз гипофиза. К этому состоянию приводит околородовой геморрагический шок, вызывающий ишемию гипофиза.

Симптомы синдрома Шихана - это отсутствие лактации из-за пониженного уровня пролактина в крови и отсутствие менструации после родов. Из-за этого заболевания развивается также гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников.

Различают первичную и вторичную яичниковую недостаточность. Причина первичной яичниковой недостаточности - патология яичников, вторичной - снижение секреции гонадолиберина в гипоталамусе или гонадотропных гормонов в аденогипофизе. Вторичная яичниковая недостаточность чаще всего обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями гипоталамуса или аденогипофиза, но может быть вызвана и избыточной продукцией эстрогенов вне яичников. Отличительный признак первичной яичниковой недостаточности - повышение уровня ФСГ. Для вторичной яичниковой недостаточности характерно снижение уровней ЛГ и ФСГ. Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, первичная и вторичная яичниковая недостаточность характеризуются сходными клиническими проявлениями: аменореей или опсоменореей и бесплодием.

I. Первичная яичниковая недостаточность

А. Дисгенезия гонад. Для развития яичников необходимы две нормальные X-хромосомы. При точечных мутациях генов на Х-хромосомах нарушаются самые ранние этапы дифференцировки половых желез (см. гл. 19, п. 1.Б.2). В отсутствие и при крупных аберрациях одной из Х-хромосом нарушаются как ранние, так и поздние этапы дифференцировки: ооциты I порядка не вступают в 1-е деление мейоза, не формируются примордиальные фолликулы. Таким образом, строение половых желез при X-хромосомных аберрациях и мутациях генов на Х-хромосомах может быть разным. Например, при кариотипе 45,X гонады представлены соединительнотканными тяжами, не содержащими ооцитов I порядка и фолликулов. При других кариотипах яичники недоразвиты, с разным количеством примордиальных фолликулов. 1. Синдром Тернера

а. Этиология (см. также гл. 4, п. У.Б.1). Синдром Тернера в 60% случаев обусловлен
моносомией Х-хромосомы (кариотип 45,X), в 20% случаев - мозаицизмом и в
20% случаев - аберрацией одной из Х-хромосом. Кариотип 45,Х вызван нерасхождением
половых хромосом в 1-м делении мейоза. Яичники плода с кариотипом 45,X имеют
нормальное гистологическое строение до 3-го месяца внутриутробного развития, после
чего все или почти все ооциты I порядка и фолликулы дегенерируют. Частота синдрома
Тернера с кариотипом 45,Х у новорожденных девочек составляет 1:2500. Мозаицизм
обусловлен нарушением дробления зиготы. У больных с мозаицизмом встречаются клоны
клеток, содержащих две Х-хромосомы (45,Х/46,ХХ), Х- и У-хромосомы (45,Х/46,ХУ),
либо клоны с полисомией Х-хромосомы (например, 45,Х/47,ХХХ). Варианты аберраций
Х-хромосомы: делеция короткого или длинного плеча (46,ХdelХр-] или 46,Х
соответственно); изохромосома по длинному или по короткому плечу;
кольцевая Х-хромосома .

б. Клиническая картина. Важнейшие признаки: первичная аменорея и низкорослость.
Другие признаки - эпикант, низко расположенные уши, готическое небо, микрогнатия,
короткая шея, крыловидные складки на шее, птоз, плоская грудная клетка, О-образное
искривление рук (деформация локтевых суставов), лимфатические отеки тыльной
поверхности кистей и стоп, укорочение IV и V пястных или предплюсневых костей,
гипоплазия ногтей, остеопороз, подковообразная почка, коарктация аорты и цветовая
слепота (неспособность различать красный и зеленый цвета). Встречаются варианты
синдрома Тернера без множественных аномалий развития.

2. Чистая дисгенезия гонад. У всех больных женский фенотип и нормальный кариотип 46,ХХ или 46,ХУ; множественных аномалий развития нет (отсюда слово «чистая» в названии синдрома). Гонады тяжевидные, не содержат ооцитов и фолликулов; матка и маточные трубы недоразвиты. Рост больных нормальный или даже превышает норму (> 170 см). Этот синдром обусловлен точечными мутациями генов на Х-хромосоме (при кариотипе 46,ХХ) или мутацией гена SRY на У-хромосоме (при кариотипе 46,ХУ). Распространенность среди женщин - 1:25 000. Чтобы отличить чистую дисгенезию гонад от синдрома Тернера с минимальными соматическими проявлениями, необходимо цитогенетическое исследование. У больных с кариотипом 46,ХУ может возникнуть дисгерминома или гонадобластома. Симптомы этих опухолей: вирилизация и объемное образование в малом тазу.

3. Смешанная дисгенезия гонад. У больных со смешанной дисгенезией гонад на одной стороне имеется яичко, а на другой - тяжевидная гонада. Кариотип, как правило, - 45,Х/46,ХУ. Направление полового развития зависит от количества клеток с кариотипом 46,ХУ. Если во внутриутробном периоде яичко функционирует, то формируются наружные половые органы промежуточного типа. Среди причин появления наружных половых органов промежуточного типа смешанная дисгенезия гонад занимает второе место (на первом месте - врожденная гиперплазия коры надпочечников). Почти всегда имеются влагалище, матка и по крайней мере одна маточная труба. Для большинства новорожденных выбирают женский пол воспитания.

4. Обследование

а. Анамнез. Дисгенезию гонад следует заподозрить у любой женщины, обратившейся с
жалобами на нарушения менструального цикла, если ее рост менее 150 см. В большинстве
случаев при дисгенезии гонад наблюдается первичная аменорея; при легких формах
болезни аменорея может быть вторичной.

б. Лабораторная диагностика. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены.

в. Цитогенетическое исследование необходимо для уточнения диагноза.

г. Если У-хромосома не обнаружена, определяют антиген Н-У.

д. Аномалии почек и мочевых путей (подковообразная почка, тазовая дистопия почки или
удвоение мочеточника) выявляют при экскреторной урографии.

е. Дисгенезия гонад может сочетаться с коарктацией аорты и другими пороками развития
сердца и сосудов.

ж. Регулярно исследуют функцию щитовидной железы, поскольку больные с дисгенезией
гонад предрасположены к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту.

з. До и во время лечения определяют костный возраст по рентгенограммам левой кисти и
запястья.

5. Лечение

а. Проводят заместительную терапию эстрогенами. Назначают этинилэстрадиол, 0,02- 0,05 мг/сут, или конъюгированные эстрогены, 0,3 мг/сут через день. Считается, что для ускорения роста нужны гораздо меньшие дозы эстрогенов, чем для индукции развития вторичных половых признаков. Поэтому дозы эстрогенов повышают постепенно и подбирают индивидуально таким образом, чтобы имитировать нормальное половое развитие. Назначение минимальных доз эстрогенов в начале лечения позволяет каждой больной достичь максимально возможного роста. Постепенное увеличение доз стимулирует развитие вторичных половых признаков. Впоследствии переходят на циклический режим лечения. Цикл продолжается 28 дней: первые 11 дней принимают только эстрогены; в последующие 10 дней дополнительно назначают медроксипрогестерона ацетат, 5-10 мг/сут; делают перерыв на 7 дней.

6. Эффективность лечения оценивают по скорости роста и развития вторичных половых
признаков.

в. Важная часть лечения - психологическая помощь.

г. При пороках развития (наружные половые органы промежуточного типа, готическое

небо, крыловидные складки на шее) может потребоваться хирургическое лечение.

Д. При наличии У-хромосомы или антигена Н-У высок риск злокачественного

перерождения гонад, поэтому показано их удаление.

е. Длительное лечение эстрогенами требует постоянного наблюдения за больными. При

кровянистых выделениях из влагалища, возникающих в промежутках между

менструальноподобными кровотечениями, проводят биопсию эндометрия.

Б. Климактерический период

1. Клиническая картина

а. Климактерический период- это естественный период прекращения детородной
функции. Он начинается еще до менопаузы - собственно прекращения менструаций.
Средний возраст наступления менопаузы у американок - 50 лет.

б. У женщин в постменопаузе могут наблюдаться вазомоторные нарушения, тревожность,
подавленное настроение, раздражительность, остеопороз. Вследствие атрофии слизистой
половых органов и мочевых путей возникают диспареуния (боль при половом акте), зуд
вульвы, а также учащенное и болезненное мочеиспускание.

в. Течение климактерического периода зависит от скорости снижения продукции
эстрогенов, а также от отношения самой женщины и ее окружения к процессу старения.
25-40% женщин в постменопаузе нуждаются в лечении.

2. Обследование

а. Если у женщины детородного возраста отсутствуют менструации и имеются другие
проявления, описанные в гл. 21, п. 1.Б.1, следует заподозрить менопаузу.

б. При первичной яичниковой недостаточности уровень эстрадиола в сыворотке < 5 нг%,
а уровень ФСГ > 40 ед/л.

в. Преждевременная менопауза. Менопаузу считают преждевременной, если она
наступает до 40 лет. Самая частая причина преждевременной менопаузы- первичная
яичниковая недостаточность вследствие эпидемического- паротита, аутоиммунного
оофорита, химио- или лучевой терапии или двусторонней овариэктомии. В редких
случаях преждевременная менопауза обусловлена мутациями генов на Х-хромосоме или
аутосомными мутациями. При преждевременной менопаузе строение яичников такое же,
как в постменопаузе: они уменьшены, фолликулов мало или они отсутствуют.

Г. Повышенный уровень ФСГ в сыворотке не исключает овуляции: описаны случаи наступления беременности после преходящего повышения уровня ФСГ.

3. Лечение эстрогенами

а. Показания: сильные приливы, выраженная атрофия слизистой половых органов и
мочевых путей, остеопороз, психические нарушения.

б. Абсолютные противопоказания: эстрогензависимые опухоли, особенно рак
молочной железы, острая и хроническая печеночная недостаточность, ТЭЛА.

в. Относительные противопоказания: артериальная гипертония, мигрень,
эндометриоз, мастопатия, тромбофлебит, желчнокаменная болезнь,
гиперлипопротеидемия.

г. Принципы лечения

1) В заместительной терапии эстрогенами нуждаются только те женщины, у которых климактерический период протекает с тяжелыми клиническими проявлениями (см. гл. 21, п. 1.Б.З.а).

2) Риск побочных эффектов эстрогенов зависит от дозы и длительности применения, поэтому эти препараты назначают в минимальных дозах, а лечение продолжают не дольше 3 лет. Более длительное лечение показано только при остеопорозе.

3) За исключением случаев преждевременной менопаузы, лечение не должно приводить к возобновлению маточных кровотечений.

д. Схема лечения

1) Эстрогены принимают 21 день, затем делают перерыв на 7 дней. В последние 10 дней приема эстрогенов назначают медроксипрогестерона ацетат. 5-10 мг/сут.

2) Конъюгированные эстрогены назначают в дозе 0,3-1,25 мг/сут, этинилэстрадиол- в дозе 0,02-0,05 мг/сут.

3) Для профилактики гиперплазии эндометрия показаны прогестагены. Больным после экстирпации матки прогестагены можно не назначать.

е. Наблюдение

1) При кровянистых выделения из половых путей показано гистологическое исследование эндометрия.

2) Обследование проводят каждые 6-12 мес. В. Недостаточность желтого тела

1. Этиология и патогенез

а. Недостаточность желтого тела (нарушение лютеиновой фазы менструального цикла) -
это состояние, когда желтое тело образует прогестерон в количествах, недостаточных для
имплантации оплодотворенной яйцеклетки и ее развития в эндометрии. К
недостаточности желтого тела может привести любое нарушение роста и развития
фолликула.

б. Основные причины: аберрации Х-хромосомы, низкий уровень ФСГ в
фолликулярной фазе менструального цикла (синдром поликистозных яичников), низкий
базальный уровень и овуляторный пик ЛГ, дефекты рецепторов ЛГ на клетках желтого
тела.

В. Другие причины: тяжелые хронические заболевания, в том числе печеночная, сердечная и почечная недостаточность, гиперпролактинемия (в последнем случае укорачивается лютеиновая фаза и снижается продукция прогестерона желтым телом).

2. Клиническая картина. Недостаточность желтого тела почти всегда проявляется привычным самопроизвольным абортом на ранних сроках беременности и нарушениями менструального цикла, реже- первичным бесплодием. Однако больные впервые обращаются к врачу с другими жалобами, вызванными заболеванием, лежащим в основе недостаточности желтого тела. Например, при гиперандрогении яичникового происхождения (при синдроме поликистозных яичников) больные жалуются на избыточное оволосение, при гиперпролактинемии - на галакторею.

3. Обследование

а. Диагноз подтверждается, если доказано снижение продукции прогестерона и
сокращение срока существования желтого тела. Поэтому недостаточность желтого тела
следует заподозрить при отклонении базальной температуры от нормы. Однако надо
помнить, что базальная температура может быть нормальной и при низком уровне
прогестерона.

б. Для подтверждения диагноза проводят биопсию эндометрия на 26-й день
менструального цикла. При недостаточности желтого тела изменения эндометрия отстают
от нормального цикла, отмечается асинхронность созревания стромы и желез эндометрия.

в. В норме в лютеиновой фазе цикла уровень прогестерона в сыворотке > 5 нг/мл. Если
сумма концентраций прогестерона, определенных трижды в разные дни середины
лютеиновой фазы, > 15 нг/мл, то недостаточность желтого тела исключена.

4. Лечение

а. Лечат основное заболевание. При гиперпролактинемии назначают бромокриптин (см. гл. 10). Для стимуляции роста фолликулов и индукции овуляции назначают кломифен или препараты ФСГ (например, урофоллитропин). Дозы клом ифена (50 мг/сут внутрь с 5-го по 9-й день менструального цикла, в отсутствие овуляции до 100- 150 мг/сут) и препаратов ФСГ подбирают индивидуально. При гиперандрогении, кроме случаев гормонсекретирующих опухолей надпочечников, применяют глюкокортикоиды в низких дозах, например дексаметазон, 0,25 мг/сут внутрь на ночь.

б. Назначают влагалищные или ректальные свечи с прогестероном, 25 мг 2 раза в сутки.
Это позволяет создать физиологический уровень прогестерона в сыворотке и примерно на
3 дня удлиняет менструальный цикл.

в. Синтетические прогестагены, в отличие от прогестерона, противопоказаны, потому что
обладают тератогенным действием.

Г. Синдром резистентных яичников

1. Этиология и патогенез. Яичниковая недостаточность при этом редком синдроме обусловлена нечувствительностью рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. Предполагаемые причины: генетические дефекты рецепторов ЛГ и ФСГ либо появление аутоантител, блокирующих рецепторы.

2. Клиническая картина. Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов. Яичники обычно уменьшены, в них обнаруживается множество примордиальных фолликулов. Уровень ФСГ в сыворотке повышен; уровни эстрогенов в сыворотке снижены незначительно. Часть эстрогенов синтезируется в яичниках, часть образуется из андрогенов в периферических тканях.

3. Диагноз подтверждается, если в биоптате яичников выявляются только
примордиальные фолликулы.

4. Лечение. Если больная хочет иметь детей, применяют средства, стимулирующие
овуляцию. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, назначают
эстрогены и прогестагены.

при первичной аменорее представлена

на рис. 21.1.

II. Вторичная яичниковая недостаточность

А. Дефицит гонадотропных гормонов

1. Этиология и патогенез

а. Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Самая частая
причина- заболевания гипоталамуса, в том числе синдром Кальмана и иные пороки
развития, опухоли, черепно-мозговая травма. Другие причины: синдром Шихана
(послеродовой инфаркт гипофиза), изолированный дефицит гонадотропных гормонов
(наследственные дефекты синтеза ФСГ и ЛГ), объемное образование в области турецкого
седла. Преходящий или хронический дефицит ЛГ и ФСГ может быть вызван стрессом,
быстрым похуданием, психическими нарушениями.

б. Избыток эстрогенов подавляет секрецию гонадолиберина в гипоталамусе либо ЛГ и
ФСГ в аденогипофизе, что приводит к ановуляции. Причины избытка эстрогенов:
фолликулярные кисты яичников, внеяичниковые эстрогенсекретирующие опухоли, прием
пероральных контрацептивов.

2. Клиническая картина. Главные проявления дефицита ЛГ и ФСГ- нарушения
менструального цикла и бесплодие.

3. Обследование

Выясняют, не перенесла ли больная
черепно-мозговую травму или стресс, не страдает ли она психическими заболеваниями, не
было ли быстрой потери в весе. Исключают синдром Кальмана, опухоли ЦНС и
эстрогенсекретирующие опухоли. Собирают сведения о приеме пероральных
контрацептивов.

б. Лабораторная диагностика

1) Уровни ЛГ и ФСГ. Важнейший биохимический признак вторичной яичниковой недостаточности, вызванной дефицитом гонадотропных гормонов: уровень ЛГ в сыворотке < 0,5 ед/л. Напротив, для первичной яичниковой недостаточности характерно повышение уровня ФСГ.

2) Уровни эстрогенов при дефиците гонадотропных гормонов могут быть сниженными, нормальными или даже повышенными. Низкие уровни эстрогенов характерны для заболеваний гипоталамуса или гипофиза. Высокие уровни эстрогенов наблюдаются при эстрогенсекретирующих опухолях или фолликулярных кистах яичников. В таких случаях избыток эстрогенов подавляет секрецию ЛГ и ФСГ, приводя к ановуляции.

в. При синдроме Кальмана вторичная яичниковая недостаточность обусловлена
дефицитом гонадолиберина и сопровождается нарушениями обоняния.
Последние вызваны агенезией обонятельных луковиц.

г. Вторичная яичниковая недостаточность после приема пероральных
контрацептивов обычно имеет преходящий характер. Если менструации после отмены
пероральных контрацептивов отсутствуют в течение 6 мес и более, исключают
пролактиному. Возникновение пролактиномы не связано с приемом пероральных
контрацептивов, однако нарушения менструального цикла, побуждающие назначить их
женщине, могут быть первыми проявлениями этой опухоли. Именно поэтому при
обследовании больных, получающих пероральные контрацептивы, в первую очередь
исключают патологию гипофиза.

Лечение

а. При вторичной яичниковой недостаточности, вызванной похуданием, психическими
нарушениями или стрессом, проводят соответствующее лечение.

б. Если эти меры неэффективны и больная не хочет в дальнейшем иметь детей, назначают
эстрогены и прогестагены в циклическом режиме. Каждый год лечение прерывают на
несколько месяцев, чтобы оценить функцию яичников. Если больная хочет иметь детей,
необходимо индуцировать овуляции. Для этого применяют кломифена цитрат,
менотропин, урофоллитропин или гонадорелин.

в. При наличии объемного образования в головном мозге показано хирургическое
лечение.

Б. Гиперпролактинемия. Гиперпролактинемия всегда приводит к яичниковой недостаточности. Избыток пролактина подавляет секрецию гонадолиберина и, следовательно, гонадотропных гормонов. При устранении гиперпролактинемии функция яичников восстанавливается. В. Заболевания надпочечников

1. Синдром Кушинга. Как при гипофизарном, так и при надпочечниковом синдроме Кушинга избыток кортизола снижает чувствительность гонадотропных клеток аденогипофиза к гонадолиберину. Это проявляется аменореей или опсоменореей.

2. Вирилизирующие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников у взрослых женщин сопровождаются усиленной секрецией надпочечниковых андрогенов. Избыток андрогенов также изменяет чувствительность гонадотропных клеток к гонадолиберину. Поэтому при неклассических вирилизирующих формах врожденной гиперплазии коры надпочечников в большей степени усиливается продукция ФСГ, а не ЛГ. В результате у больных возникают аменорея и бесплодие (см. также гл. 15, п. IV.А).

Г. Заболевания щитовидной железы. Для гипотиреоза характерны гиперполименорея и маточные кровотечения, для тиреотоксикоза - опсоолигоменорея. И в том, и в другом случае возможна аменорея. Хронический лимфоцитарный тиреоидит может сочетаться с аутоиммунным оофоритом. Д. Схема дифференциальной диагностики при вторичной аменорее представлена на рис. 21.2.

Гиперфункция яичников

III. Гиперандрогения. Этим термином обозначают состояния, обусловленные

избыточной секрецией или усиленным действием андрогенов. Распространенность

гиперандрогении среди женщин достигает 15%. Легкая гиперандрогения проявляется

себореей, угрями, алопецией, гирсутизмом. Тяжелая гиперандрогения приводит к

вирилизации, ожирению, олигоменорее или аменорее и бесплодию. Схема

дифференциальной диагностики и принципы лечения при гиперандрогении представлены

на рис. 21.3.

А. Гиперандрогения яичникового происхождения

1. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя)

а. Общие сведения. Этот синдром обнаруживают у 3-6% женщин детородного
возраста. Причины синдрома многообразны, но во всех случаях главным звеном
патогенеза является первичное или вторичное нарушение регуляции в гипоталамо-
гипофизарной системе, которое приводит к усилению секреции ЛГ или к увеличению
отношения ЛГ/ФСГ. Относительный или абсолютный избыток ЛГ вызывает гиперплазию
внешней оболочки и гранулярного слоя фолликулов и гиперплазию стромы яичников. В
результате усиливается секреция яичниковых андрогенов и появляются симптомы
вирилизации. Из-за относительного дефицита ФСГ нарушается созревание фолликулов,
что приводит к ановуляции.

б. Этиология

1) Предполагают, что относительный или абсолютный избыток ЛГ может быть обусловлен первичным заболеванием гипоталамуса или аденогипофиза, однако четких доказательств этой гипотезы нет.

2) Пусковым фактором патогенеза может служить избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляет секрецию ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ вызывает гиперсекрецию андрогенов в яичниках, избыток яичниковых андрогенов превращается в периферических тканях в эстрон, и порочный круг замыкается. В дальнейшем надпочечниковые андрогены уже не играют существенной роли в стимуляции секреции ЛГ.

3) Ожирение в период адренархе считается главным фактором риска синдрома поликистозных яичников, поскольку периферическое превращение андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани.

4) Примерно у половины больных имеется инсулинорезистентность и
гиперинсулинемия. Избыток инсулина стимулирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и
андрогенов в яичниках и надпочечниках.

5) Избыток андрогенов может быть обусловлен нарушениями стероидогенеза в яичниках
(см. рис. 21.4). Так, у некоторых больных повышена активность 17альфа-
гидроксилазы. Этот фермент превращает 17-гидроксипрегненолон в
дегидроэпиандростерон и 17-гидроксипрогестерон в андростендион. Другая причина
заболевания - недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы,
которая превращает андростендион в тестостерон и эстрон в эстрадиол.

6) Нередко синдром поликистозных яичников развивается при первичном
гипотиреозе. Снижение уровня Т4 усиливает секрецию тиролиберина. Тиролиберин
стимулирует синтез не только ТТГ, но и альфа-субъединиц ЛГ и ФСГ (структура альфа-
субъединиц ТТГ, ЛГ и ФСГ идентична). Повышение концентрации альфа-субъединиц в
гонадотропных клетках аденогипофиза стимулирует синтез соответствующих бета-
субъединиц. В результате повышается уровень гормонально-активного ЛГ.

7) Синдром поликистозных яичников может возникнуть при неклассических формах
врожденной гиперплазии коры надпочечников (см. гл. 21, п. III.В).

2. Другие причины гиперандрогении яичникового происхождения: гипертекоз и андрогенсекретирующие опухоли яичников, в том числе гранулезоклеточные опухоли и лейдигома.

3. Обследование

а. Анамнез и физикальное исследование. Исключают заболевания,
сопровождающиеся гиперандрогенией: гипотиреоз, гиперпролактинемию, гипофизарный
синдром Кушинга, акромегалию, заболевания печени, нарушения половой
дифференцировки, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

б. Лабораторная диагностика

1) Базальные уровни гормонов. Определяют содержание общего и свободного
тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ и пролактина
в сыворотке. Кровь берут натощак. Поскольку уровни гормонов непостоянны (особенно у
больных с яичниковой недостаточностью), берут 3 пробы с интервалом 30 мин и
смешивают их. Определяют также содержание 17-кетостероидов в моче.

Уровни андростендиона и тестостерона, как правило, повышены. Отношение ЛГ/ФСГ > 3. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (андрогена, секретируемого преимущественно надпочечниками) нормальный. Содержание 17-кетостероидов в моче также в пределах нормы. Если содержание общего тестостерона > 200 нг%, следует заподозрить андрогенсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата, превышающий 800 мкг%, указывает на андрогенсекретирующую опухоль надпочечников.

2) Пробу С ХГ (см. гл. 19, п. II.А.6) проводят, если при наличии симптомов
гиперандрогении не удалось выявить повышение базальных уровней андрогенов. При
гиперандрогении яичникового происхождения секреторная реакция яичников на ХГ
усилена.

в. Инструментальные исследования. Для визуализации опухолей надпочечников
применяют КТ и МРТ, а для выявления опухолей яичников - : УЗИ, лучше с влагалищным
датчиком. Если опухоль не удалось локализовать этими методами, проводят чрескожную
катетеризацию надпочечниковых и яичниковых вен и берут кровь для определения
гормонов.

4. Лечение. Тактика зависит от пожеланий больной.

а. Если больная хочет иметь детей, назначают кломифен, дозы его указаны выше (см.
гл. 21, п. 1.В.4.а).

б. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, то назначают какой-либо
комбинированный пероральный контрацептив, содержащий не более 0,05 мг
этинилэстрадиола. Если гиперандрогения вызвана избытком ЛГ, то через 1-2 мес приема
комбинированных пероральных контрацептивов уровни тестостерона и андростендиона
нормализуются. Противопоказания к назначению пероральных контрацептивов обычные.
В. Если комбинированные пероральные контрацептивы противопоказаны, назначают
спиронолактон, 100мг/сут внутрь до 1-го дня следующего менструального цикла, затем
делают перерыв и возобновляют прием препарата на 8-й день менструального цикла.
Лечение проводят в течение 3-6 мес. При необходимости дозу спиронолактона
постепенно увеличивают до 400 мг/сут.

г. При андрогенсекретирующих опухолях яичников или надпочечников показано
хирургическое лечение.

Б. Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового)

происхождения

1 . Этиология и патогенез. Гиперандрогения смешанного происхождения может быть

обусловлена генетическим дефектом Збета-гидроксистероиддегидрогеназы (см.

рис. 21.4, а также гл. 15, п. III.Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках,

надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в

андростендион, прегненолон- в прогестерон и 17-гидроксипрегненолон - в 17-

гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности Збета-

гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона - слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект Збета-гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется).

2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни прегненолона, 17-
гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников
минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность
лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата.

3. Лечение

а. Цель лечения - снизить уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке до
нормы (100-200 мкг%). Если женщина хочет иметь детей, назначают малые дозы
дексаметазона. Он подавляет синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона
сульфата в надпочечниках. Начальная доза дексаметазона - 0,25 мг/сут на ночь. Обычно
уровень дегидроэпиандростерона сульфата нормализуется через месяц.

б. Во время лечения уровень кортизола в сыворотке должен быть равен 3-5 мкг% (не
выше). У некоторых больных даже при низких дозах дексаметазона быстро развивается
синдром Кушинга, поэтому дозу подбирают индивидуально и проводят ежемесячные
обследования. Некоторые эндокринологи назначают очень низкие дозы дексаметазона,
например 0,125 мг 3 раза в неделю на ночь.

в. Через год дексаметазон отменяют и обследуют больную. Безуспешность лечения
дексаметазоном говорит о том, что значительные количества андрогенов секретируются
яичниками, а не надпочечниками. В таких случаях назначают комбинированные
пероральные контрацептивы в малых дозах.

В. Первичная надпочечниковая и вторичная яичниковая гиперандрогения

1. Этиология и патогенез. Первичная надпочечниковая андрогения наблюдается при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности - при недостаточности 21-гидроксилазы или 11 бета-гидроксилазы. Надпочечники секретируют значительные количества андростендиона, который превращается в эстрон. Эстрон по принципу положительной обратной связи стимулирует секрецию ЛГ. В результате развивается синдром поликистозных яичников.

2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни тестостерона и андростендиона в сыворотке. Для подтверждения диагноза проводят короткую пробу с АКТГ. Синтетический аналог АКТГ тетракозактид вводят в/в или в/м в дозе 0,25 мг. Через 30 и 60 мин измеряют уровни 11-дезоксикортизола и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Результаты сравнивают с показателями, полученными при обследовании больных с классическими и неклассическими формами недостаточности 21-гидроксилазы или 11 бета-гидроксилазы. При классических формах недостаточности 21-гидроксилазы и 11 бета-гидроксилазы обычно наблюдается значительное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона или 11-дезоксикортизола соответственно. При неклассических формах уровни этих метаболитов повышаются в меньшей степени.

3. Лечение. Назначают дексаметазон в дозе 0,25 мг/сут на ночь (см. гл. 21, п. Ш.Б.З.а). Г. Надпочечниковая гиперандрогения и яичниковая недостаточность

1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения в сочетании с вторичной яичниковой
недостаточностью наблюдается при гиперпролактинемии. Нередкая причина
гиперпролактинемии - аденома гипофиза. Причины гиперпролактинемии перечислены в
табл. 6.6. Пролактин стимулирует секрецию андрогенов в надпочечниках и одновременно
подавляет секрецию гонадотропных гормонов.

2. Диагностика. При гиперпролактинемии снижены уровни тестостерона и
дигидротестостерона. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата повышен.

3. Лечение гиперпролактинемии устраняет гиперандрогению и нормализует функцию
яичников. Принципы лечения изложены в гл. 10.

IV. Гиперэстрогения

А. Этиология и патогенез

1. Гиперэстрогения чаще всего обусловлена повышенной продукцией эстрогенов в
периферических тканях (коже, жировой ткани).

2. Причины повышенной продукции эстрогенов:

а. Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного происхождения
(абсолютный избыток субстрата для образования эстрогенов).

б. Относительный избыток субстрата для образования эстрогенов (увеличение доли
андрогенов, превращающихся в эстрогены).

В. Сочетание этих причин.

3. Яичниковая гиперэстрогения может быть первичной (при опухолях и кистах яичников)
и вторичной при ХГ-секретирующих опухолях любой локализации (хориокарцинома,
пузырный занос). Первичная яичниковая гиперэстрогения чаще всего наблюдается при
фолликулярных кистах и гранулезоклеточных опухолях.

Б. Обследование. Характерны изосексуальное преждевременное половое развитие,

ускоренное созревание скелета (костный возраст опережает паспортный) и нарушения

менструального цикла. Уровни гонадотропных гормонов снижены, а уровни

тироксинсвязывающего глобулина и глобулина, связывающего половые гормоны,

повышены. В крови и моче повышены уровни эстрогенов. Возможно повышение уровня

В. Лечение

1. Лечат основное заболевание.

2. При новообразованиях яичников показано хирургическое лечение, при
хориокарциноме - химиотерапия.

3. Устраняют гиперандрогению.

4. Эффективность лечения контролируют по уровням эстрогенов.

Преждевременная недостаточность яичников – это патологическое состояние, связанное со снижением функции яичников у женщин в возрасте младше 40 лет. Оно характеризуется наличием трех синдромов: аменореи, снижения уровня гонадотропного гормона, количества эстрогенов. В тех случаях, когда подозревается врожденный вариант недостаточности, говорят о дисгенезии гонад.

Заболевание имеет несколько других названий:

• преждевременная менопауза;
• первичная недостаточность яичников;
• гипергонадотропный гипогонадизм и др.

Недостаточность женских гонад встречается довольно редко. Установлено, что не более 1% женщин имеют эту патологию. Проблема заключается в том, что она является одной из наиболее частых причин возникновения бесплодия у молодых женщин.

Причины развития

Деятельность яичников регулируется гормонами гипоталамо-гипофизарной системы. Этот механизм включает в себя несколько уровней регуляции, и нарушение работы на одном из них может стать причиной болезни.

По принципу развития выделяют первичную и вторичную яичниковую недостаточность. Первая возникает при повреждении клеток самих органов, например, при воспалительных заболеваниях. Вторая связана с нарушениями в работе эндокринной системы и регуляции. Она часто бывает следствием тяжелых патологий гипоталамуса или гипофиза.

Снижение активности яичников может быть также врожденной или приобретенной. Во втором случае состояние развивается вследствие патологических процессов, связанных с повреждением тканей органа. К таким факторам можно отнести следующие:

• генетические нарушения, в том числе и наследственно передаваемые;
• патологии беременности у матери – нарушение гормонального фона, воспалительные явления и др.;
• аутоиммунные заболевания, например, тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит – в этом случае в организме женщины вырабатываются антитела к клеткам яичника, иммунная система уничтожает их;
• внешние факторы – ионизирующее излучение, употребление лекарственных средств, токсических веществ, химиотерапия;
• травмы живота с повреждением яичников, осложнения операций;
• хронические воспалительные явления в органах малого таза, туберкулез мочеполовой системы.

Сами по себе эти патологии не приводят к бесплодию. Однако, если пациентка долго не получает лечение, постепенно происходит угнетение функциональной активности яичников. Риск этого возрастает при воздействии сразу нескольких патогенных факторов. В таких случаях достаточно трех-четырех месяцев для наступления овариальной недостаточности.

Механизм развития

При рождении у девочки в яичниках имеется определенное количество яйцеклеток. В норме с возрастом их количество постепенно убывает. После полного истощения наступает менопауза, полностью теряется репродуктивная функция женщины. В норме это происходит в 45-50 лет, но при наличии заболеваний такое состояние развивается гораздо раньше.

Вследствие действия перечисленных выше факторов у молодых женщин могут останавливаться процесс созревания яйцеклеток в яичниках. Поэтому такие пациентки не могут забеременеть и с этой жалобой обращаются к гинекологу. Тогда врач ставит диагноз эндокринного бесплодия – самого частого варианта нарушения репродуктивной функции у молодых женщин.

Читайте также Последствия появления персистирующего фолликула у женщин

По механизму развития выделяют несколько вариантов заболевания:

• синдром раннего истощения гонад – развивается вследствие наследственных причин, после контакта с агрессивными внешними факторами, травм, операций на яичниках. Развитие синдрома связано с истощением и уменьшением количества фолликулов – пузырьков, в которых созревают яйцеклетки;
• синдром резистентных гонад – его особенностью является то, что деятельность яичников не нарушена, процесс созревания фолликулов происходит без изменений, однако эндокринная система никак не реагирует на это. Возникает гормональный дисбаланс, из-за которого яйцеклетки не могут созревать в полной мере, и вероятность наступления беременности снижается. Через несколько месяцев возникает полное бесплодие, ранняя менопауза, прекращаются менструации;
• третий механизм возникновения болезни связан с нарушением развития репродуктивной системы женщины. Такое состояние называется дисгенезией гонад. Причина обычно заключается в воздействии вредных факторов на организм девочки или матери в период вынашивания ребенка. Вместе с этим привести к этому могут длительные воспалительные процессы в органах малого таза. Из-за этого изменяется структура половых желез, снижается их функциональная активностью.

Из-за многообразия вариантов развития заболевания бесплодие с нарушением функции яичников встречается не только у женщин старше 40 лет. Нередко патологию диагностируют у молодых девушек в возрасте 20-25 лет.

Какова клиническая картина

Синдром в большинстве случаев связан с нарушением гормонального баланса женщины. Поэтому его проявления включают в себя симптомы, характерные для климакса, снижения уровня эстрогенов:

• нарушение менструального цикла, уменьшение длительности и объема циклических кровотечений;
• в некоторых случаях может отмечаться полное отсутствие месячных – аменорея;
  приливы жара, повышенная потливость;
• эмоциональная лабильность, когда у девушки легко меняется настроение, появляется раздражительность, возможно развитие депрессии;
• снижение сексуального влечения;
• нарушения сна;
• снижение продукции слизи половыми железами, сухость слизистой оболочки влагалища.

При первичной недостаточности диагностируется повышение уровня ФСГ в крови. Для вторичной, наоборот, характерно стойкое снижение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Эмоциональная составляющая синдрома

После постановки диагноза яичниковой недостаточности многим женщинам необходима эмоциональная поддержка. Девушка, желающая забеременеть, но у которой выявлено бесплодие, может впасть в депрессию. Чтобы этого не допустить, с такими пациентками должен работать профессиональный психолог.

Но все же первую психологическую помощь оказывает лечащий врач, который поставил диагноз. Очень важно, чтобы были установлены доверительные отношения с женщиной и ее родственниками. Это поможет увеличить приверженность пациентки к лечению и повысит шансы на восстановление репродуктивной функции. Чтобы вселить женщине надежды на победу и показать ей, что она не одинока в своей проблеме, во многих клиниках проводятся сеансы групповой психотерапии. На них пациентки с одинаковым диагнозом делятся друг с другом своими переживаниями и успехами. Вместе с этим полезно заниматься с психотерапевтом индивидуально. Это поспособствует преодолению стресса и ускорит принятие диагноза.

Читайте также Сходства и различия мультифолликулярных и поликистозных яичников

Девушки, которым поставили диагноз эндокринного гипогонадизма, склонны сравнивать это состояние с менопаузой. Однако, в отличие от климакса, потеря репродуктивной функции вследствие дефицита фолликулов при правильном лечении обратима. У молодых пациенток возможно самоизлечение и спонтанное наступление беременности после длительного периода бесплодия.

Что применяют врачи при диагностике

В настоящее время не существует четких критериев, по которым определяется яичниковая недостаточность. Чаще всего врач обращает внимание на следующие показатели:

• отсутствие менструаций в течение четырех и более месяцев;
• повышение уровня фолликулостимулирующего гормона в крови.

Наличие перечисленных выше признаков не гарантирует наличия необратимого угнетения репродуктивной функции. Так как она может быть связана с множеством различных причин, необходимо провести несколько диагностических процедур:

• УЗИ органов малого таза, яичников;
• определение наличия аутоиммунных заболеваний;
• кариотипирование;
• биопсия яичника;
• лапароскопия гонад.

Ультразвуковая диагностика дает возможность специалисту оценить состояние структуры яичника, на основании чего можно сделать вывод о работе фолликулов. Вместе с УЗИ необходимо проведение анализа крови на уровень гонадотропных гормонов. Сочетание характерной картины при ультразвуковом исследовании с большим количеством ФСГ считается одним из наиболее показательных признаков синдрома.

Для выявления наличия у женщины аутоиммунных заболеваний проводится исследование уровня аутоантител. Если у пациентки имеется большое количество этих биологических веществ, велика вероятность возникновения тромбозов сосудов плаценты. Это приводит к развитию маточно-плацентарной недостаточности, что делает беременность невозможной.

Такой метод исследования, как кариотипирование, проводится для определения наличия генетических дефектов у больной. Данная процедура дает положительные результаты в тех случаях, когда нарушение фертильности женщины было связано с генетическими наследственными заболеваниями.

В тех случаях, когда перечисленные выше методы исследования не дали достаточной информации для постановки диагноза, необходимо выполнить биопсию яичника. Эта процедура заключается в том, что врач при помощи специального инструмента забирает небольшой фрагмент тканей. Далее его исследуют под микроскопом с целью определения аномальных клеток и различных дефектов.

Более щадящая и менее информативная процедура — лапароскопическое исследование яичников. Она заключается во введении через прокол в животе небольшого прибора с камерой, при помощи которого врач может оценить состояние внутренних органов больной. Недостатком такой процедуры является то, что она позволяет оценить только внешние особенности яичников, а не внутреннее строение и процессы.

Еще недавно овариальная недостаточность считалась неизлечимой патологией. Но в настоящее время это заболевание хорошо поддается терапии. Кроме того, в некоторых случаях возможно появление спонтанной овуляции, поэтому примерно в 10% случаев пациенткам удается забеременеть несмотря на болезнь.

В современной гинекологии недостаточность яичников рассматривают во взаимосвязи с гипергонадотропной, нормогонадотропной и гипогонадотропной функциями центральных звеньев регуляции репродуктивной системы.

Эти термины не обозначают конкретных заболеваний, но их используют в качестве предварительных диагнозов, в известной мере определяющих методы дальнейшего обследования и лечения. Каждый из них включает целый ряд нозологических форм, различающихся по причинам, клиническим признакам, прогнозу и подходам к лечению.

Гипергонадотропная недостаточность яичников

Под гипергонадотропной недостаточностью яичников понимают количественный недостаток фолликулов, вплоть до их полного отсутствия, при котором циклическая деятельность яичников становится невозможной. Дефицит фолликулов может быть врожденным, но специфические клинические признаки возникают лишь в пубертатном периоде. Примером естественного гипергонадотропного состояния служит период постменопаузы. Общими признаками всех форм гипергонадотропной недостаточности яичников считают снижение концентрации эстрадиола и повышение содержания гонадотропинов [лютропина и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)] в крови. Среди клинических симптомов нередко присутствует первичная аменорея и задержка полового развития. В случае обнаружения повышенного содержания гонадотропных гормонов при вторичной аменорее больные, как правило, указывают на своевременное наступление менархе. Это свидетельствует о том, что нормальный возраст наступления менструаций не исключает грубых патологических изменений яичников.

Яичники, лишенные гамет, не могут в нормальном количестве синтезировать стероидные гормоны. Ниже перечислены причины развития гипергонадотропных состояний.

• Аномальный кариотип. Чаще всего его формирование связано с аномалиями половых хромосом. Возможны следующие варианты: тестикулярная феминизация (46 XY), синдром Шерешевского-Тернера (45 X0), мозаичные (45 X, 46 XX, 47 XXX) и смешанные (например, 45 X, 46 XY, 47 XXY) формы дисгенезии гонад. Дисгенезия гонад может быть следствием структурных аномалий хромосомы X: утраты части длинного или короткого плеча, изохромосомы по длинному или короткому плечу и др. Дисгенетические гонады обычно представлены соединительнотканными тяжами. Количество фолликулов в яичниках может варьировать от нормального до полного отсутствия, что, в свою очередь, манифестирует неизмененной репродуктивной функцией, вторичной или первичной аменореей. Классическая моносомия 45 Х0 характеризуется типичными внешними признаками (низкорослость, крыловидные кожные складки на шее и др.) Присутствие в кариотипе хромосомы Y может приводить к асимметрии в строении гонад, при этом одна из них представлена дисгенетическим семенником. В этом случае обычно отсутствуют низкорослость и другие стигматы, характерные для чистой дисгенезии. С практической точки зрения чрезвычайно важно, что присутствие хромосомы Y или ее части в хромосомном наборе резко повышает риск малигнизации дисгенетических гонад. Прогрессирующая вирилизация может оказаться симптомом гормонально активной опухоли. При первичной аменорее хромосомные аберрации обнаруживают примерно у 70% больных, но вторичная аменорея также нередко оказывается следствием хромосомных аномалий. Недостаточностью яичников сопровождаются некоторые хромосомные заболевания, связанные с аутосомами (например, синдром Дауна).

При дисгенезии гонад в 20% случаев отмечают неполное развитие молочных желез и в 8% - однократные или повторные менструации, что нередко приводит к отсрочке начала обследования на неопределенный срок, в течение которого могут произойти необратимые изменения костной ткани. Продолжительность периода сохраненной менструальной функции пропорциональна числу интактных фолликулов. Беременность, наступившая у женщин с количественными или структурными аномалиями половых хромосом, лишь в 30% случаев заканчивается рождением здорового ребенка. Поскольку центральным звеном патогенеза всех форм гипергонадотропной первично-яичниковой недостаточности служит дефицит эстрогенов, у девочки нарушается формирование вторичных половых признаков и скелета. Могут возникать симптомы, характерные для климактерических расстройств (астения, раздражительность, депрессия, приливы, лабильность пульса и АД, атрофический кольпит и др.).

• Моногенные и полигенные наследственные аномалии . К агенезии или гипоплазии гонад приводит галактоземия, наследуемая по аутосомнорецессивному типу. Описаны формы аутосомно-доминантно и аутосомнорецессивно наследуемой дисгенезии гонад в сочетании с аномалиями развития глазных щелей или нейросенсорной глухотой. Помимо этого, существуют формы патологических изменений яичников, характеризующиеся наследственной предрасположенностью.
• Инфекционное, токсическое и радиационное поражение гонад . Недостаточность яичников могут вызвать прием цитостатических средств, овариоэктомия и резекция яичников.
• Аутоиммунный оофорит. Как правило, он сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями и манифестирует вторичной гипергонадотропной аменореей.
• Синдром резистентных яичников характеризуется возникновением первичной или вторичной гипергонадотропной аменореи у женщин с сохраненным, но функционально неактивным фолликулярным аппаратом яичников. Среди причин этого заболевания выделяют секрецию гипофизом биологически неактивных гонадотропинов, нарушение рецепции ФСГ гранулезными клетками, ферментативные нарушения (например, дефицит α-гидроксилазы, при котором нарушается синтез эстрогенов) и др.
• Гонадотропинсекретирующая аденома гипофиза .

Обследование и ведение больных . Любая форма задержки полового развития, первичная, вторичная аменорея и нарушения менструального цикла требуют обязательного определения в крови содержания ФСГ и лютропина. Во всех случаях обнаружения повышенной концентрации гонадотропных гормонов необходимо соблюдать определенный алгоритм обследования. Выполняют УЗИ органов малого таза, кариотипирование, лапароскопию с биопсией гонад, рентгенографию области турецкого седла и определяют содержание антиовариальных антител. Существуют следующие принципы лечения гипергонадотропной яичниковой недостаточности.

• Оперативное удаление гонад с целью предотвращения их злокачественного перерождения у больных, в хромосомном наборе которых была обнаружена хромосома Y или ее фрагменты.
• Формирование вторичных половых признаков последовательным назначением эстрогенов и прогестагенов.
• Устранение эстрогенного дефицита с помощью заместительной гормональной терапии. Целесообразно назначать минимальные дозы эстрогенов в сочетании с прогестагенами с учетом конкретных клинических симптомов.
• При аутоиммунном оофорите менструальный цикл иногда можно восстановить с помощью назначения глюкокортикоидов.
• Хирургическое удаление или лучевая терапия аденомы гипофиза.

Гипергонадотропная недостаточность яичников у спортсменок

Особенности этого состояния у женщин, занимающихся профессиональным спортом, состоят в его исключительной распространенности среди этой категории пациенток и применяемых диагностических алгоритмах. Определенные фенотипические признаки при некоторых видах хромосомных нарушений (высокий рост, маскулинные черты и др.) могут служить критерием отбора девочек в спортивные группы, а в дальнейшем способствовать достижению более высоких спортивных результатов. В связи с этим до введения в Олимпийскую программу обязательного прохождения так называемого секс-контроля (кариотипирования) всеми участницами соревнований чемпионками нередко становились люди, имеющие смешанную форму дисгенезии гонад или тестикулярную феминизацию. В настоящее время такие патологические изменения у профессиональных спортсменок исключены. Остальные виды гипергонадотропной недостаточности яичников среди них регистрируют с той же частотой, что и в популяции, а более частое развитие первичной и вторичной аменореи объясняют другими причинами. Несмотря на то что среди причин задержки полового развития и аменореи у спортсменок доминирует гипоталамическая дисфункция, чрезвычайно важно помнить и о возможности существования гипергонадотропной первично-яичниковой недостаточности, поэтому прежде всего следует исключить это более тяжелое нарушение.

Гипогонадотропная недостаточность яичников - группа состояний, различных по этиологии и клиническим признакам и характеризующихся нарушением созревания фолликулов и снижением продукции гормонов в яичниках вследствие недостаточной гонадотропной стимуляции. Повреждение репродуктивной системы может происходить на уровне гипофиза, гипоталамуса или надгипоталамических структур ЦНС.

• Гипофиз .
  • Первичный гипопитуитаризм - тяжелое заболевание, приводящее к инвалидности. Изолированный недостаток гонадотропных гормонов обнаруживают чрезвычайно редко. Обычно нарушается несколько тропных функций. Один из наиболее грозных симптомов - вторичная надпочечниковая недостаточность. Ниже перечислены возможные причины подобного нарушения.
  • Послеродовой ишемический некроз . Необходимо учитывать, что гипопитуитаризм возникает при повреждении не менее 70% ткани гипофиза.
  • Послеоперационный гипопитуитаризм , частота развития которого не превышает 3-4% и зависит от операционного доступа, размера и локализации аденомы. Гипопитуитаризм, развившийся после лучевой терапии, считают основным отдаленным осложнением (через 10 лет - в 50% случаев).
  • Разрыв ножки гипофиза вследствие черепно-мозговой травмы.
  • Гранулематозное или аутоиммунное поражение гипофиза.
  • Синдром пустого турецкого седла.
  • Опухоль гипофиза.

В связи с характерным анамнезом и клиническими признаками диагностика, как правило, не представляет затруднений. В неясных случаях можно провести пробу с тиролиберином или Гн-РГ. В ответ на их введение не происходит достаточного подъема концентрации соответствующих гормонов в крови. Лечение должно быть комплексным и направленным на компенсацию утраченных функций периферических эндокринных желез.

• Гипоталамус и надгипоталамические структуры ЦНС.
  • Органические поражения гипоталамуса (аплазия и гипоплазия его отдельных участков, опухоли, воспалительные заболевания, черепно-мозговые травмы, разрыв сосудистых аневризм, гидроцефалия и др.). Признаками поражения гипоталамуса считают нарушения циркадных ритмов, пищевого поведения и терморегуляции, развитие несахарного диабета и атипичной гемианопсии. У большинства больных с изолированной гонадотропной недостаточностью установить органическую причину поражения гипоталамуса не удается.
  • Врожденная ольфакторно-генитальная дисплазия.
  • Хронические заболевания (особенно ЖКТ).
  • Расстройства пищевого поведения (нервная анорексия).
  • Депрессия.
  • Психоэмоциональный стресс.
  • Тяжелые физические нагрузки.
  • Прием лекарственных препаратов.

Диагностика гипоталамической дисфункции не представляет труда. Тщательно собранный анамнез и полноценное физикальное обследование позволяют предположить наиболее вероятную причину нарушения. В крови обнаруживают низкую концентрацию лютропина, ФСГ, эстрадиола и прогестерона.

Этиотропное лечение направлено на устранение факторов, приведших к психоэмоциональному стрессу или снижению массы тела. Нередко в нем принимает участие психиатр. Патогенетическим лечением считают устранение гипоэстрогении и восстановление физиологических взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарноовариальной системе с помощью назначения эстрогенных и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

Гипогонадотропная недостаточность яичников у спортсменок

В то время как в общей популяции гипогонадотропная аменорея составляет 15-40% всех случаев аменореи, у спортсменок этот показатель превышает 90% и отражает высокую частоту гипоталамической дисфункции. Если повреждающий фактор спортивных тренировок начал действовать до наступления полового созревания, то нередко возникает задержка полового развития. Кроме того, недостаточная секреция гонадотропинов возможна и при таких менее выраженных нарушениях менструального цикла, как олигоопсоменорея, и даже при регулярных менструациях. Основными причинами нарушения гипоталамической функции у женщин-спортсменок принято считать дефицит жировой ткани и массы тела, психологический стресс и дефицит поступления энергии на фоне повышенных энергозатрат. Наиболее яркую клиническую картину отмечают при развитии ранее описанного синдрома «триада женщины-спортсменки», когда на фоне расстройств пищевого поведения и длительной аменореи прогрессирует остеопороз. Также существуют стертые формы недостаточности яичников, такие как хроническая ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы на фоне сохраненного ритма менструаций, представленные широким спектром нарушений менструального цикла. Если женщина планирует беременность, то основной жалобой может быть бесплодие или привычное невынашивание.

Расстройство овуляции и недостаточность лютеиновой фазы - самые распространенные признаки недостаточности яичников у спортсменок, но, к сожалению, в большинстве случаев их диагностируют поздно. У 42% женщин с регулярным менструальным циклом, подверженных умеренным физическим нагрузкам, можно обнаружить недостаточность лютеиновой фазы, а у 16% - ановуляторные циклы, что в 4-5 раз превышает общепопуляционные показатели. Как известно, подобные нарушения в дальнейшем могут препятствовать реализации репродуктивной функции женщины, имеют системные последствия и обладают онкогенным потенциалом.

Нормогонадотропная недостаточность яичников

Синдром, включающий ряд различных по этиологии, патогенезу и клиническим признакам состояний. Нормальное содержание гонадотропинов при различных формах яичниковой недостаточности обнаруживают почти у всех женщин с сохраненным менструальным циклом и у значительной доли пациенток с аменореей. Факторы, приводящие к гипогонадизму, можно подразделить на внеовариальные и овариальные. К первой группе относят гиперпролактинемию (15%), избыточную массу тела (13,4%), дефицит массы тела (12,5%), надпочечниковую (8,4%) и овариальную (12%) гиперандрогенемию, первичный гипотиреоз (3%) и гипоталамическую недостаточность секреции Гн-РГ (менее 1%).

Поражения на овариальном уровне возникают при развитии нижеперечисленных состояний.

• Нормогонадотропная первично-овариальная недостаточность (19,2%). При этой форме овариальной недостаточности гипоталамо-гипофизарная регуляция функции яичников не нарушена, но существует дефект секреции эстрадиола доминантным фолликулом. Вторичные половые признаки развиты нормально, менархе может наступить несколько позже, чем у здоровых девушек, а основным симптомом чаще всего бывает ановуляция на фоне олигоопсоменореи или аменореи. Прекращению менструаций могут способствовать стрессовые факторы или снижение массы тела.
• Хронический неспецифический сальпингоофорит (11,2%)
• Генитальный эндометриоз (4,5%).

Клиническими признаками нормогонадотропной недостаточности яичников могут быть различные нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи, бесплодие, гирсутизм и лакторея. В процессе обследования нередко обнаруживают поликистоз яичников.

Лечение зависит от того, какое заболевание лежит в основе яичниковой недостаточности. Для преодоления ановуляции и бесплодия используют антиэстрогенные препараты (кломифен). Перспективным считают кратковременное импульсное введение агонистов Гн-РГ под гормональным и эхографическим контролем за ростом фолликула. При обнаружении влияния внеовариальных факторов лечение должно быть направлено на их устранение. Кроме того, требуется восстановление нормальной массы тела. При адреногенитальном синдроме применяют глюкокортикоиды, при синдроме поликистозных яичников - эстроген-гестагенные препараты, синтетические агонисты Гн-РГ и антиандрогены, а при первичном гипотиреозе - тиреоидные гормоны. Повышенную концентрацию пролактина корректируют с помощью агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин). Применение эстриола патогенетически обоснованно при нормогонадотропной первично-овариальной недостаточности, поскольку препарат способствует физиологическому процессу развития фолликула и не приводит к гиперстимуляции яичников.

Системные последствия недостаточности яичников у спортсменок

Диагностика функциональных изменений в центральных механизмах регуляции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы в клинической репродуктологии, к сожалению, представляет особую сложность. В то же время при несвоевременном обнаружении гормональной недостаточности возможно развитие тяжелых нарушений репродуктивного здоровья (бесплодие, невынашивание беременности, онкологические заболевания) и системных последствий (остеопороз, сердечнососудистые заболевания).

Как известно, за период полового созревания накапливается 48% скелетной массы, и дальнейший ее прирост продолжается до достижения возраста 30 лет. У спортсменок с задержкой полового развития этот процесс нарушен. Пролонгирование гипоэстрогенного состояния способствует более позднему закрытию зон роста, и минерализация костей задерживается. Если в период полового созревания по тем или иным причинам нарастание костной массы замедляется или останавливается, то в дальнейшем женщина никогда не достигнет пиковых значений плотности костной ткани, а ее потеря в перименопаузальном периоде начнется на фоне изначально пониженной плотности. При потере костной массы степень риска возникновения патологических переломов даже у юных спортсменок может достигать критических показателей.

По данным проспективных наблюдений, климактерический синдром у женщин, в молодые годы профессионально занимавшихся спортом, характеризуется большей частотой возникновения, более тяжелым течением и ранним (преждевременным) развитием остеопороза. Это связано с тем, что возрастная атрофия яичников начинается на фоне уже имеющейся недостаточности. Как правило, к моменту менопаузы такие женщины имеют достаточно длительный период гипоэстрогении. У многих из них в анамнезе есть указания на задержку полового развития и/или нарушения менструального цикла. В настоящее время существуют убедительные данные о том, что преждевременное развитие остеопороза в молодые годы необратимо даже на фоне полноценного лечения.

Оценка минеральной плотности костей у спортсменок показала, что ее значимое снижение можно наблюдать уже через 6 мес вторичной аменореи. У 50% женщин с нервной анорексией обнаружено значительное (до 2σ) отклонение минеральной плотности костей от нормы. Гипоэстрогения приводит к повышению активации новых единиц, ремоделирующих костную ткань, с одновременной утратой как соединительнотканных, так и минеральных элементов. Кроме того, снижение концентрации эстрогенов вызывает снижение активности 1α-гидроксилазы в почках, что ведет к нарушению продукции кальцитриола. Недостаточное поступление в организм кальция, белков и витамина D с пищей ускоряет развитие и усугубляет течение остеопороза. Обсуждают также роль в метаболизме костной ткани прогестерона, различных факторов роста и лептина. Наибольшие изменения отмечают в поясничных позвонках, в то время как трубчатые кости в меньшей степени подвержены влиянию гипоэстрогенных состояний. В литературе описаны клинические наблюдения, в которых минеральная плотность костей у спортсменок в возрасте 20-23 лет соответствовала таковой у женщин в возрасте 60-70 лет.

Парадокс состоит в том, что физические упражнения признаны одним из важнейших остеопротективных факторов, и, казалось бы, потери костной массы у спортсменок не должно быть. Действительно, в норме при регулярных физических нагрузках отмечают повышение костной плотности кортикального слоя функционально активных участков скелета (нижние конечности у легкоатлеток, фигуристок, балерин, позвонки у гребцов). Тем не менее при выраженном недостатке эстрогенов положительный эффект от физических упражнений нивелируется, и начинаются процессы резорбции кости, приводящие к остеопорозу.

Как известно, с хроническим недостатком эстрогенов нередко связано развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Эстрогены обладают протективным влиянием на сосуды и сердце, во много раз снижая риск развития атеросклероза вследствие благоприятного влияния на обмен холестерина, липопротеидов, прямого уменьшения сосудистой резистентности и воздействия на репарацию поврежденной сосудистой стенки. Именно поэтому частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний возрастает у женщин после наступления менопаузы. Физические нагрузки per se также препятствуют развитию атеросклероза. Поскольку оценить результат влияния двух разнонаправленных факторов (гипоэстрогении и физических нагрузок) на состояние сердечно-сосудистой системы спортсменок сложно, достоверные данные по этой проблеме в литературе отсутствуют.

Повышенный риск развития онкологических заболеваний матки и молочных желез вследствие относительного или абсолютного недостатка прогестерона при нарушениях функций яичников связывают с эстрогенной стимуляцией тканеймишеней. Тем не менее убедительных данных о повышении онкологической заболеваемости среди женщин-спортсменок нет.

Принципы диагностики недостаточности яичников у женщин-спортсменок

После исключения хромосомно-генетических и органических нарушений и беременности, а также обнаружения признаков гипогонадотропной недостаточности яичников, имеющей непосредственную связь с физическими нагрузками, можно установить диагноз спортассоциированной аменореи и начать соответствующее лечение и профилактику отдаленных последствий.

Для «триады женщины-спортсменки» весьма характерны следующие признаки:

• жалобы на слабость, утомляемость, нерегулярные менструации или аменорею, боли в костях и нарушение осанки;
• объективно - сухость кожи и слизистых оболочек, ломкость волос и ногтей, при выраженных расстройствах пищевого поведения - брадикардия, аритмия, гипотензия, гипоплазия матки и молочных желез;
• при частой искусственно вызываемой рвоте - нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия), анемия, метаболический алкалоз, а при аменорее - снижение концентрации лютропина, ФСГ, эстрогенов и прогестерона (возможно повышение содержания тестостерона и кортизола);
• эхографически - признаки ановуляции, гипоплазии внутренних половых органов;
• рентгенологически - отставание костного возраста от паспортного, снижение σ (параметра стандартного отклонения).

Показатели денситометрии от -1 до -2,5 следует рассматривать как доклиническую форму остеопении, а отклонение σ более -2,5 свидетельствует о высоком риске возникновения переломов.

Ниже перечислены основные принципы диагностики «триады» и других репродуктивных расстройств и их последствий у спортсменок.

• Как можно более раннее обнаружение факторов риска, а не ярких клинических симптомов. Это связано с тем, что при развитии остеопороза высокой степени не всегда удается достичь желаемых показателей костной плотности даже при проведении комплексного лечения. Это обстоятельство автоматически определяет пациентку в группу риска дальнейшего тяжелого течения климактерического синдрома и постменопаузального остеопороза. Более того, выраженный остеопороз нередко приводит к инвалидизации даже юных спортсменок.

• Активное определение расстройств пищевого поведения и аменореи. Сама пациентка может не сообщить врачу об использовании ею нежелательных методов коррекции массы тела. Зачастую она считает похудание и аменорею весьма желанными состояниями. Кроме того, она может опасаться того, что назначенное лечение или восстановление менструального цикла повлияют на ее спортивные результаты, а также находиться в подавленном состоянии и не доверять врачу.

Целенаправленный подход к выделению групп риска. Следует учитывать следующие факторы:

• вид спорта;
• время максимально напряженных тренировочных режимов (период предсоревновательной подготовки);
• высокий уровень спортивного мастерства с повышенными требованиями к себе;
• начало тренировок в предпубертатном возрасте;
• низкая масса тела и ее значительные колебания в течение последнего года;
• чрезмерная озабоченность процессом питания, существование запретных продуктов и др.;
• особенности гинекологического анамнеза (возраст наступления менархе, нарушения менструального цикла, бесплодие);
• частые переломы в анамнезе, боли в костях, сколиоз и др.

Обнаружение каких-либо из перечисленных факторов риска должно направить диагностический поиск на прицельное определение расстройств пищевого поведения, репродуктивных нарушений и остеопороза.

• Вовлечение в диагностический процесс максимального числа женщин, занимающихся спортом. Оптимальные условия для скрининга создают во время медицинских осмотров накануне тренировочного года и/или соревнований. Именно поэтому становится очевидным, что основную роль в диагностике репродуктивных и связанных с ними расстройств у спортсменок выполняют врачи по спортивной медицине.
• Установление окончательного диагноза спортассоциированной аменореи должно происходить только после того, как будут исключены такие причины аменореи, как беременность, хромосомные нарушения или аномалии развития, опухоли или прием лекарственных препаратов. Гипоталамическая форма аменореи - диагноз исключения. При обнаружении нарушений репродуктивной функции женщину следует направить на консультацию к гинекологу.
• Слаженность работы врачей различных специальностей, преемственность на этапах диагностики, лечения и реабилитации, а также последующего диспансерного наблюдения. Это возможно только при знании указанного нарушения, понимании опасности его последствий и соблюдении принципов охраны репродуктивного здоровья каждой женщины.

Диагноз устанавливают на основании данных активного опроса, осмотра, антропометрии, физикального и гинекологического исследования, а также результатов инструментальных и лабораторных методов исследований.

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)

0 RUB

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)

В последние годы особую значимость приобретает феномен преждевременного старения яичников у женщин до 40 лет, достигая 10% в популяции. У 1% из них развивается преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), проявляющаяся развитием аменореи (отсутствием менструаций 3 и более месяцев) и стойким бесплодием. По современным представлениям ПНЯ развивается вследствие резкого снижения числа фолликулов за счет их ускоренной гибели, недостаточной их закладки во время внутриутробного развития или при нарушениях созревания.

Причины возникновения

ПНЯ могут способствовать молекулярно-генетические и эпигенетические, инфекционно-токсические, аутоиммунные и ятрогенные причины. Определенная роль в формировании ПНЯ принадлежит дисбалансу защитных антиоксидантных систем. Однако, несмотря на современные диагностические возможности, в большинстве случаев точно выявить этиологию данного заболевания крайне сложно.

Клинические проявления

Для больных с ПНЯ характерно развитие вторичной аменореи в сочетании с клиническими проявлениями дефицита половых гормонов в виде легких приливов, повышенной утомляемости, раздражительности, снижения работоспособности, сухости во влагалище, снижения либидо, бесплодия. Большинство женщин зачастую даже не обращают внимания на первичные симптомы ПНЯ: периодические задержки менструаций, функциональные кисты яичников. И лишь проблемы невозможности наступления беременности приводят их в кабинет гинеколога-эндокринолога.

Следует особо подчеркнуть, что у матерей каждой четвертой пациентки с ПНЯ отмечается несвоевременное выключение функции яичников в возрасте до 40 или 45 лет. Кроме того, у представительниц славянской популяции истощение фолликулярного аппарата у дочерей наступает в среднем на 9 лет раньше, чем у их матерей. В связи с этим изучение семейного анамнеза является значимым клиническим прогностическим критерием возможного формирования этого патологического состояния.

Диагностика преждевременной недостаточности яичников

Наряду с определением гормональных и УЗИ-маркеров ПНЯ сотрудниками отделения внедрены новые молекулярно-генетические методы прогнозирования развития данного патологического состояния, что позволит женщине своевременно реализовать свою репродуктивную функцию.

В настоящее время только в нашем Центре возможно определение биологического возраста яичников с помощью инновационных методов диагностки - УЗИ в режиме 3D и доплерографии с определением яичникового кровотока.

Необходимо проведение биохимических и иммунологических методов обследования.

Дефицит половых гормонов в возрасте до 40 лет является фактором риска снижения качества костной ткани и увеличения риска развития остеопороза. Для оценки состояния МПК больным необходимо регулярно (1 раз в год) проводить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРЭА).

Периодическая оценка липидограммы у больных с нарушенным ритмом менструации позволит назначить не только специфическую терапию, но и нацелит пациенток на изменение образа жизни с обязательным отказом от вредных привычек (курение, переедание, малоподвижный образ жизни).

Методы лечения преждевременной недостаточности яичников

Для восполнения дефицита половых гормонов при ПНЯ наиболее рационально применение гормональной терапии. Индивидуальный подбор препаратов может осуществляться только лечащим врачом после полного клинико-лабораторного обследования. Несмотря на то, что гормонотерапия проводится молодым женщинам, у которых риск развития рака эндометрия и молочной железы минимизирован, следует строго соблюдать принципы ежегодного скрининга - УЗИ гениталий и молочной железы, ПАП-тест. Заместительную гормонотерапию целесообразно проводить до возраста наступления своевременного выключения функции яичников (т.е. в среднем до 50 лет).

Сотрудниками отделения гинекологической эндокринологии внедрен новый метод негормонального лечения, который во многом способствует активизации фолликулярного резерва в результате чего, больные находящиеся на доклинической стадии преждевременного старения яичника смогут реализовать репродуктивную функцию за счет собственного генетического материала.