Бронхо-легочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Академик АМН СССР профессор Томского Медицинского Института Яблоков Д.Д.. Издательство Томского Университета. Томск. 1971 год.

Ведущие специалисты

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Шовкун Людмила Анатольевна Профессор, Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского мединститута

Полозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

Легочные кровохарканья, рецидивирующие в менструаль­ный период, являются одним из важных симптомов эндомет- риоза легких. Под эндометриозом понимается опухолевидное включение в различных органах и тканях эндометроидной ткани, подверженной, как и эндометрий, циклическим измене­ниям. Hobbs J. и Bortnick А. (1940) наблюдали 3 женщин, у которых во время месячных появлялись кровохарканья. У одной из них был обнаружен эндометриоз паховых лимфа­тических узлов; в каждый менструальный период у нее по­вторялось кровохарканье. После проведенной глубокой рент­генотерапии на яичники («лучевая кастрация») кровохар­канья прекратились. Спустя 5 месяцев кровохарканье повто­рилось в течение нескольких месяцев, а в дальнейшем стойко, не возвращалось. У двух других больных, наряду с повторяю­щимся в менструальный период кровохарканьем, имелись признаки эндометриоза тазовых органов; это дало основание предположить у них эндометриоз легких.

Отметим здесь, что Hobbs J. и Bortnick А (1940) экспери­ментально, вводя в ушную вену кроликов взвеси эндометрия в физиологическом растворе, подтвердили возможность гема­тогенного пути возникновения эндометриоза легких. Очень интересный и хорошо Документированный случай эндометриоза легких описали Lattes R., Shepard F., Toveil H. и Wylie R. (1956).

У больной -34 лет, сотрудницы туберкулезного санатория среди пол­ного здоровья в октябре 1952 г, появилось кровохарканье. За 8 месяцев, до этого больная перенесла операцию кесарева сечения, а спустя 3 ме­сяца- выскабливание слизистой матки. В ноябре кровохарканье повто­рилось. На рентгенограмме и томограмме была обнаружена картина по­дозрительная на инфильтрат в верхней доле правого легкого. Проведен­ное обследование позволило отвергнуть предполагаемый диагноз тубер­кулеза. С начала 1953 г. кровохарканье у больной стало совпадать с менструальным циклом. Это обстоятельство побудило заподозрить легочный эндометриоз, несмотря да то, что повторные рентгенограммы легких (сня­тые в различных проекциях) не показывали никаких патологических из­менений. Было проведено лечение метилтестостероном, благодаря чему месячные и кровохарканья прекратились, и больная чувствовала себя хо­рошо до 1956 г., когда в связи с наступившей беременностью состояние ее ухудшилось, появились боли под правой лопаткой и в плече. На рентге­нограмме был обнаружен округлый участок затемнения в средней доле правого легкого; сравнение данной рентгенограммы с предыдущими еже­месячно снимавшимися рентгенограммами не могло обнаружить патологии в легких до этого срока. По мнению авторов, наличие децидуальной реак­ции ткани в области эндометриоза способствовало его выявлению. Однако дифференциальный диагноз колебался между туберкулезом, новообразо­ванием и, эндометриозом. В октябре 1956 г. произведена резекция бокового сегмента правой средней доли, в которой было обнаружено очерченное гемогенное полупрозрачное образование, имеющее диаметр 18 мм. Гисто­логическое исследование обнаружило эндометриоз легких с децидуальной реакцией. После операции кровохаркание не повторялось. Происхождение эндометриоза легких у больной авторы объясняют заносом эндометрия в легкие гематогенным путем. Две предшествовавшие операции на бере­менной матке способствовали попаданию кусочков эндометрия в вены матки и дальнейшему их распространению:

Приведенный случай интересен тем, что правильный диаг­ноз (эндометриоз) предполагался на основании клиники, но доказательств не было, пока не наступила беременность; фак­тически децидуальная реакция, наступившая в месте локали­зации легочного эндометриоза, обусловила появление рентге­нологических изменений, до этого срока отсутствовавших. Случаи эндометриоза легких, протекающие с периодическими кровохарканьями в менструальный период, описаны и рядом других авторов (Fleischman S., Davidson I. (1959), В. П. Бас­каков (1966) , Rudman М. и Jones Ch. (1962).

Приводим наблюдавшийся нами случай эндометриоза.

Б-ная Ф. 35 лет; в конце марта 1964 года у нее появился кашель с мокротой, в которой были прожилки крови. Через 28 дней возникло опять кровохарканье, но более обильное. Больная обратилась в поликли­нику, где при обследовании со стороны легких патологических изменений не было обнаружено. Была направлена в противотуберкулезный диспан­сер, где также патологии в легких рентгенологически не определялось. В течение двух лет самочувствие было удовлетворительным, кровохар­канье появлялось в период менструаций, продолжалось 2-3 дня. В конце 1966 года состояние ухудшилось, отмечались явления катара верхних ды­хательных путей, появилась слабость, стало плохим самочувствие, усили­лось кровохарканье. Вновь обращается к врачу, который при рентгеноло­гическом исследовании за III ребром слева, в боковой проекции, обнару­живает затемнение округлой формы с разрежением в центре. При перкус­сии и аускультации легких патологии не выявлено. В мокроте, в промыв­ных водах бронха туберкулезных микобактерий не найдено. Высказано предположение о наличии у больной туберкуломы левого легкого. Анти­бактериальная терапия проводилась короткое время, так как не исклю­чалась возможность опухоли, легкого. Была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение городского противотуберкулезного диспансера, где при обследовании также была обнаружена рентгеио’логи- чески слева за 3 ребром, соответственно верхнеязыковому сегменту, тень округлой формы с четкими контурами диаметром 3,5 см, неоднородная с эксцентрически расположенным участком разряжения в верхнем полюсе (рис. 24, 25). Анализ крови: гем,-11 г%, эр. - 4400000, лейк. - 6500,

э - 1 %, п -1%, с - 64%, л - 30%, М - 4%. РОЭ-18 мм в 1 час. Концентрация фибриногена в сыворотке крови - 198,8 мг%, фибринолити- ческая активность - 30,9%, реакция иа С-рёактивный белок отрицатель­ная, днфениламиновая реакция - 0,454. Общий белок сыворотки крови- 8,04, альбуминов - 48,44%, агглобулины - 8,7%, аг-глобулины-11,4%, (3-глобулины-11,4%, у-глобулины-14,36%. Микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Туберкулиновая реакция по-Гринчару положи­тельная адекватная.

Диагноз колебался между туберкуломой и опухолью легкого.

Произведена операция - сегментарная резекция левого легкого. В уда­ленном сегменте легкого определялся узел диаметром 3 см. Ткань узла построена из параллельно расположенных извитых желез, выстланных цилиндрическим эпителием. Ядра клеток лежат на одном уровне. Базаль­ная линия желез ровная. Строму образуют овально вытянутые клетки, типичные для слизистой матки. Прилежащая легочная ткань эмфизематоз на (рис. 26). Таким образом, больная страдала эндометриозом легких. Обращает на себя внимание, что при рентгенологическом исследовании в марте 1964 года, произведенном в двух учреждениях, патологических изменений в легких не было найдено. При повторном исследовании в том же учреждении была найдена легочная патология, причем это совпало с ухудшением состояния больной.

При появлении у женщин кровохарканья, кашля, болей в груди у врача обычно прежде всего возникает мысль о на­личии туберкулеза легких. Обнаруживаемый при рентгеноло­гическом исследовании легких инфильтрат, еще более усили­вает подозрение на туберкулез, и больная направляется в противотуберкулезный диспансер, где начинается специаль­ная терапия. И только в дальнейшем (иногда через значи­тельный промежуток времени) обращается внимание на регу­лярную связь течения заболевания, в частности кровохарка­ний, с менструальным циклом и на основании этого высказы­вается предположение об эндометриозе легких. Об этом забо­левании всегда должны помнить врачи: фтизиатры, терапев­ты, гинекологи и рентгенологи. Критерии, помогающие рас­познаванию легочного эндометриоза, следующие:

1. Весьма характерным симптомом являются рецидивирующие в менструальный период кровохарканья, кашель, одыш­ка, боли в груди. С прекращением месячных эти симптомы, как правило, исчезают. Следует отметить, что иногда, по-ви­димому, редко, кровохарканий при эндометриозе легких мо­жет не быть вследствие отсутствия связи его с дренирующим бронхом.

2. Изменение («игра») рентгенологической картины (необ­ходимы рентгенография и томография) в зависимости от фазы менструального цикла: появление в легких затемнения за 1 -2 дня перед месячными и исчезновение его через 7-10 дней после них. Этот признак особенно характерен для эндометрио­за легких.

3. Нередко эндометриоз легких сочетается с эндометрио­зом тазовых органов.

4. Известное диагностическое значение имеет обнаруже­ние в мокроте обрывков желез эндометрия.

5. Необходимо учитывать при дифференциальной диагнос­тике наличие в анамнезе перенесенных акушерских операций и родов, так как в большинстве описанных наблюдений тора­кального эндометриоза развитию заболевания предшество­вало либо кесарево сечение и аборт, либо роды (В. П. Бас­каков) .

В связи с эндометриозом легких следует остановиться на интересном и еще недостаточно изученном вопросе о так на­зываемых викариирующих менструациях. Если они, по мне­нию Hobbs J. и Bortnick А. (1940), связаны с эндометриозным трансплантантом любой локализации, в том числе и легких, то Novak Е. (1940) не разделяет эту точку зрения, считая, что викарные кровохарканья могут быть и при отсутствии эндо­метриальной ткани в легких; их можно объяснить теми сосу­дистыми изменениями (повышенной ломкостью), которые наблюдаются в менструальный период. Он указывает на исследования Collip, установившего выраженную гипере­мию некоторых участков слизистой оболочки носа у обезьян в менструальный период. Далее, по мнению Novak Е., частые случаи викарных носовых менструаций у женщин свидетель­ствуют о наличии во время месячных определенных сосуди­стых изменений, достаточных для объяснения кровохарканий. Allen Е. (1940) также отмечает, что не все случаи кровохар­канья, наблюдаемые в период месячных, связаны с эндо­метриозом. Подобные кровохарканья - нередкое явление у больных туберкулезом женщин вследствие повышенной лом­кости сосудов. В. П. Баскаков (1966) также считает, что не каждое рецидивирующее и совпадающее с месячными крово­харканье представляет собой проявление легочного эндомет­риоза.

Diaz описывает у молодых женщин со здоровыми легкими кровохарканья, которые наступали чаще до месячных и реже после них. Е. И. Кватер (1962) наблюдал 2 больных с реци­дивирующими кровохарканьями и легочными кровотечениями, совпадающими обычно с менструальным периодом. Он объяс­няет наступление викариирующих кровотечений резким паде­нием титра половых гормонов перед менструацией. При этом повышается проницаемость и ломкость капилляров во всем организме, особенно сосудов слизистых оболочек тех органов, которые наиболее ранимы вследствие хронических заболева­ний. Для предупреждения резкого падения титра половых гормонов автор за 3-4 дня до предполагаемой менструации вводил ежедневно по 5000-10000 единиц эстрогенов и 5-10 мг прогестерона (в одном шприце) и при этом наблю­дал хорошие результаты.

В недавно вышедшей интересной работе Popow А. Pelkin S (1966) затрагивается вопрос, существует ли связь между, изменениями функции яичников и появлением крово-

харканья в различные фазы менструального цикла. Авторы исследовали функцию-яичников как у 64 больных легочным туберкулезом, так и у 30 здоровых женщин, которые страда­ли кровохарканьем, повторявшимся несколько раз у них. Наряду с специальным динамическим исследованием функ­ции яичников, у всех женщин йсследовались сердечно-сосу­дистая система, тромбоциты, протромбиновое время, время кровотечения и свертываняи крови, функциональные печеноч­ные пробы, содержание витамина G и К в крови. Оказалось, что кровохарканье у 50% больных встретилось во 2-ой фазе менструального цикла, у 5% -в первой фазе и у 45% -во время месячных. У всех исследованных женщин установлено пониженное выделение вплоть до полного отсутствия гормона желтого тела, у 20%-понижение отделения эстрогенных гормонов, а приблизительно у 30% женщин усиленное отде­ление их. Соответственно нарушению функции яичников была проведёна терапия эстрогенными гормонами и прогестероном. Благодаря такому лечению кровохарканья полностью пре­кратились у 71,2% больных, примерно у 22,3% кровохарканья стали появляться реже и только у 6,4% женщин лечение’ бы­ло безуспешным’. Обсуждая механизм кровохарканья, авторы приходят к выводу, что появление его зависит от изменения аллергического состояния организма вследствие нарушения отделения и полного отсутствия половых гормонов и особенно отсутствия гормона желтого тела.

Лечение легочного эндометриоза проводится сугубо инди­видуально в зависимости от возраста больных, локализа­ции и распространенности патологического процесса. Моло­дым женщинам с выраженной клинической картиной заболе­вания при наличии точно установленной и сравнительно ограниченной локализации эндометриоза показана резекция легкого. Если локализацию поражения установить не удается. или имеются множественные очаги поражения, следует при­бегнуть к терапии андрогенами, при безуспешности ее иногда прибегают к кастрации и у молодых женщин. В возрасте, близком к климактерическому, можно применить выключение функции гонад рентгеновыми лучами. В редких, по-видимому, случаях возможно самоизлечение эндометриоза легких пу­тем секвестрации через дренирующий бронх, как это имело место в описанном наблюдении Fleischman S., и Davidson J. (1959).

Патологический процесс, при котором слизистая, покрывающая полость матки изнутри, растет в других органах, носит название экстрагенитального эндометриоза. Клетки эндометрия, где бы они ни располагались, подвержены таким же циклическим изменениям, как и нормальный эндометрий. Степень проявления этой патологии различна и зависит от того, какой орган поражен и насколько, а также от наличия сопутствующей патологии.

Причины возникновения

Истинной причины нетипичного расположения эндометрия в настоящее время не установлено, однако самыми частыми среди них являются:

• гормональный дисбаланс;
• наследственная предрасположенность;
• снижение иммунитета;
• аномалии развития органов половой системы;
• механическое занесение клеток эндометрия.

Изменения эндометрия, при любой локализации этой патологии, представляют собой небольшие разрастания железистой ткани, которые могут располагаться отдельно или сливаться друг с другом. Содержимое этих очагов жидкостное, что нередко заводит диагностический процесс по ложному следу, когда врач предполагает кистозное происхождение патологии.

При этом эти очаги продолжают функционировать вне зависимости от места расположения, что обуславливает симптоматику заболевания.

Чаще всего экстрагенитальный эндометриоз встречается в соседних с маткой структурах и органах, то есть в кишечнике, мочевом пузыре, малом тазу, почках и мочеточнике, а также в легких.

Основные виды

Чаще всего экстрагенитальный эндометриоз классифицируется в зависимости от места расположения патологических очагов. Перечислим его виды, которые встречаются наиболее часто.

Эндометриоз кишечника

Этот вид расценивается как вторичный, поскольку он является одной из стадий развития брюшного эндометриоза. Проявления процесса напрямую зависят от локализации поражения кишки и от глубины поражения ее стенки. Наиболее частыми жалобами бывают:

• боли в животе;
• рвота и тошнота, усиливающиеся при наступлении менструации;
• кровь в стуле, возникающая в том случае, если поражены все слои кишечной стенки.

При отсутствии лечения на уровне пораженного участка кишки образуется стеноз, причиной которого является разрастание соединительной ткани. Это может стать предпосылкой к возникновению кишечной непроходимости, что требует оперативного лечения в экстренном порядке. Кроме того, существует возможность появления перфорации кишки, осложнением которой является перитонит.

Эндометриоз почек и мочевыводящих путей

При поражении почек и мочевого пузыря появляется боль в поясничной области, которая может сопровождаться повышением температуры тела. Но основным симптомом наличия патологии является появление крови в моче, причем это совпадает с менструальным циклом. Для уточнения диагноза целесообразно проведение цистоскопии, выполненной во время менструаций. Получить больше информации о распространении процесса выше мочеточников поможет экскреторная урография. Она позволяет выявить дефекты наполнения в чашечно-лоханочной системе, похожие на опухоли эпителиальной природы.

Причиной попадания клеток эндометрия в мочеточники может быть их рефлюкс из маточной трубы в крестцово-маточные связки. Чаще всего страдают дистальные отделы. Больного начинает беспокоить боль в поясничной области, что объясняется расширением ЧЛС и самих мочеточников выше места стеноза. Кроме того, возможно появление крови в моче и дизурии.

Эндометриоз легких и плевры

При распространении в легкие отмечается наличие патологических разрастаний эндометрия в виде очагов уплотнения. Морфологически это выглядит как отек или кровоизлияние в ткани, с последующей заменой легочной ткани на соединительную. Проявляется этот процесс кровохарканьем, причину которого выявить не удается. Причем и в этом случае отмечается связь клинической картины заболевания и месячными.

Поражение плевры проявляется в виде возникновения спонтанного пневмоторакса или, если рядом проходит крупный сосуд, гемоторакса. Как правило, врачи справляются с плевральными осложнениями, так и не выявив причины их возникновения. А зная о цикличности функционирования эндометрия, можно предположить дальнейшее развитие событий, а именно рецидивирующий характер течения плевральной патологии. Опасностью данной ситуации является сам пневмоторакс, так как появление его с двух сторон приводит к летальному исходу.

Диагностика и лечение экстрагенитального эндометриоза

Клиническая картина экстрагенитального эндометриоза полностью зависит от характера и степени пораженного органа. Диагностические мероприятия, позволяющие поставить диагноз, следующие:

• лапароскопия позволяет выявить поражение органов и тканей брюшной полости;
• с помощью бронхоскопии осуществляется визуализация бронхиального дерева;
• ректороманоскопия применяется для осмотра прямой кишки до 40 см от ануса;
• цистоскопия может исключить патологию мочевого пузыря;
• компьютерная томография легких и брюшной полости, а также ренгенологическое исследование кишечника позволяют установить локализацию патологического процесса и определиться с местом забора материала для биопсии.

Все диагностические процедуры проводятся за 3−4 дня до предполагаемой менструации.

Цель диагностики при экстрагенитальном эндометриозе – не только подтверждение диагноза, но и установление истинной причины заболевания, причем последняя подтверждается лишь при гистологическом или иммуногистохимическом анализе, что подразумевает забор материала для исследования посредством биопсии.

Лечение данной формы эндометриоза, как и генитальной, может иметь консервативный или оперативный характер. Консервативное лечение в первую очередь предполагает нивелирование причин заболевания, а также применение гормональных препаратов и иммуномодуляторов. Однако в большинстве случаев требуется оперативное вмешательство, выполняемое лапароскопически или открытым способом.

Операция при эндометриозе

Эндометриоз – заболевание, которое характеризуется циклическим течением. Его рецидивы в первые 5 лет встречаются в 40% случаев, а в десятилетний срок до 75%. Поэтому пациенткам с выявленным эндометриозом и находящимся в зоне риска необходимо динамическое наблюдение и регулярное обследование.

Источники:

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Москва, 1998.
2. Ищенко А.И., Кудрина Е.П. Эндометриоз: диагностика и лечение. Москва, 2002.

Экстрагенитальный эндометриоз - встречается сравнительно редко

Эндометриоз может поражать не только половые органы женщины, но и любые органы и ткани в организме. Такой вид эндометриоза называется экстрагенитальным. Встречается он гораздо реже, чем генитальный эндометриоз, в 6–8% среди всех случаев этого заболевания.

Почему развивается экстрагенитальный эндометриоз

Это заболевание чаще развивается в органах, расположенных рядом в половыми. Участки эндометриоза могут появиться в них путем прорастания генитального эндометриоза, а также при попадании клеток эндометрия через кровеносные и лимфатические сосуды. Таким образом могут поражаться кишечник – главным образом прямая, сигмовидная, слепая кишка и аппендикс. Реже участки эндометриоза обнаруживаются в тонком кишечнике. Путем прорастания часто поражаются стенки мочевого пузыря и мочеточники.

С током крови клетки эндометрия могут попасть в любой отдаленный орган – легкие, плевру, диафрагму, почки и так далее.

Большое значение при экстрагенитальном эндометриозе имеют иммунные нарушения, так как в норме иммунная система уничтожает чужеродные клетки, попавшие в другие органы и ткани.

Как проявляется эндометриоз кишечника

Признаки эндометриоза кишечника зависят от места и глубины поражения кишечной стенки. Чаще всего у больных появляются изматывающие боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой и связанные с началом месячных. Если участки эндометриоза полностью прорастают стенку кишечника, в каловых массах может появляться слизь и кровь.

При распространении процесса боли в животе Боли в животе: виды и симптомы могут принимать постоянный характер, но во время менструации они усиливаются. При этом в стенке кишечника происходит разрастание соединительной ткани, что приводит к сужению просвета кишечника (стенозу кишечника). Стеноз кишечника всегда может осложниться полной или частичной непроходимостью кишечника, сопровождающейся сильными болями. Это основная опасность данного вида эндометриоза, которая часто требует оперативного лечения.

Возможны также и перфорации (нарушение целостности) стенки кишечника с развитием перитонита.

Как проявляется эндометриоз легких, плевры и диафрагмы

При поражении этих органов в легких обнаруживаются участки эндометриоидной ткани, которые проявляют способность к инфильтративному росту, то есть к росту вглубь ткани. В тканях, окружающих такие очаги, обнаруживаются отек, кровоизлияние и разрастание соединительной ткани с постепенной потерей дыхательной функции.

Признаком эндометриоза легких является кровохарканье, которое возникает циклически, во время месячных, может появиться также нарастающая одышка. При эндометриозе плевры и диафрагмы развивается пневмоторакс Пневмоторакс - когда помощь нужна немедленно (скопление воздуха в плевральной полости) или гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Такое осложнение требует экстренной медицинской помощи.

Как проявляется эндометриоз почек и мочевыводящих путей

Чаше всего поражается мочевой пузырь – эндометриоз может прорастать в его стенку из влагалища. Признаком этого вида заболевания является частое болезненное мочеиспускание. Если эндометриоз прорастает до внутренней оболочки, то в моче появляется кровь.

Если процесс распространяется на мочеточники, то просвет их может суживаться, а участок перед таким просветом и почечные лоханки расширяются из-за застоя в них мочи. Это приводит к сдавливанию ткани почки и постепенному увеличению просвета лоханок. Ткань почек атрофируется (уменьшается в объеме) и теряет свою функцию – какое состояние называется гидронефрозом.

Как проявляется эндометриоз послеоперационных рубцов и пупка

Эти поражения проявляются также циклическими изменениями, связанными с менструальным циклом. Во время операции из послеоперационных рубцов и пупка появляются кровянистые выделения Кровянистые выделения - важно исключить патологию , сопровождающиеся болями. После менструации все эти явления, как правило, проходят.

Диагностика, лечение и прогноз экстрагенитального эндометриоза

Если заболевание не слишком прогрессирует, то во время климактерического периода при снижении функциональной активности яичников очаги эндометриоза в большинстве случае подвергаются обратному развитию. Но у некоторых больных и в этот период возможно появление обострения – это связано с повышением у отдельных женщин во время климакса секреции женских половых гормонов эстрогенов.

В связи с возможностью развития экстрагенитального эндометриоза, женщину, у которой было выявлено это заболевание, полностью обследуют с целью выявления всех очагов поражения. Лечение каждой женщине подбирается индивидуально.

Больные эндометриозом Эндометриоз - серьезная проблема с серьезными последствиями должны знать о возможном развитии экстрагенитальных поражений и при подозрении на поражение внутренних органов немедленно обращаться к врачу.

Экстрагенитальный эндометриоз: в каких органах искать?

Эндометриоз - хроническое заболевание, характеризующееся образованием очагов, схожих по своему строению с эндометрием матки, но располагающихся за пределами ее слизистой оболочки.

Эндометриозом страдают около 10% женщин всего мира. Данная патология не лучшим образом влияет на качество жизни женской половины населения - характеризуется выраженным болевым симптомом, менструальной дисфункцией, бесплодием.

Экстрагенитальный (внетазовый) эндометриоз

По локализации эндометриоидных очагов эндометриоз принято разделять на генитальный и экстрагенитальный.

При генитальном эндометриозе находят патологические очаги разрастания ткани, сходной с эндометрием в нетипичных для этого местах - мышечной оболочке матки, яичниках, в области шейки матки и других частях женской половой системы.

Локализация эндометриоидных очагов за пределами репродуктивной системы носит название экстрагенитального эндометриоза.

На долю генитального эндометриоза приходится 90% случаев, экстрагенитальный − выявляется у 8-10% женщин. Заболевание нечастое, но сложное в плане диагностики - протекает под «масками» других заболеваний, отчего своевременно не подвергается терапии, принося женщине страдания.

Боли при эндометриозе - главный симптом

Эндометриоз - заболевание с неизученной этиологией и патогенезом, но клиническая картина довольно типична. Главным симптомом считаются боли при эндометриозе. Вне зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий, боли носят циклический характер - усиливаются перед началом менструального цикла, достигают максимума в период наступления менструации и стихают после месячных.

Боль - порою основной симптом, который заставляет женщину обратиться к врачу при эндометриозе.

Типичные и редкие локализации очагов

Экстрагенитальный эндометриоз - заболевание непредсказуемое, никогда не угадаешь, где искать патологический очаг. В клинической практике наиболее часто встречается поражение послеоперационных рубцов, кишечника, реже кожи и слизистых оболочек и органов дыхательной системы. Встречаются и крайне редкие локализации, например, в головном мозге, лимфатических узлах, костях. Но это, скорее, единичные клинические случаи.

Эндометриоз послеоперационного рубца

Достаточно часто выявляют эндометриоидные гетеротопии в области послеоперационных рубцов. Причем развиться такая форма экстрагенитального эндометриоза может спустя много лет после операции по поводу генитального эндометриоза. Скорее всего, причина его развития в переносе клеток эндометриоидной ткани во время оперативного вмешательства. Но не исключается в таком случае и гематогенный или лимфогенный путь метастазирования эндометриоидной ткани.

Способствуют развитию эндометриоидных очагов в области рубцовой ткани и морфологические особенности эндометриоидных гетеротопий - наличие стромального компонента, который помогает «закрепиться» в довольно плотных тканях.

Клинически эндометриоз послеоперационных рубцов проявляется в виде темных округлых образований в рубцовой ткани, которые с началом менструаций способны увеличиваться в размерах, доставлять выраженную болевую симптоматику и даже кровоточить.

Поражение кожи эндометриоидными очагами

Кожа и слизистые оболочки также могут поражаться эндометриозом, ведь с током крови или лимфы клетки эндометрия теоретически могут достичь любого органа. Кожный эндометриоз выявляется примерно в 4% случаев среди пациенток с экстрагенитальной локализацией гетеротопий.

Клинически проявляется наличием круглых опухолеподобных образований, имеющих характерную темно-красную окраску. Некоторые авторы сравнивают эти образования с вишней. Такие образования могут локализоваться на слизистой глаза, в области пупка, вокруг анального отверстия, на конечностях.

За несколько дней до месячных эндометриоидные очаги на коже становятся болезненными, вырастают в размерах, боль при эндометриозе кожи может быть сильно выраженной, делая женщину нетрудоспособной. С началом менструации симптомы усиливаются, а из кожных узелков может выделяться кровянистая жидкость.

Кожный эндометриоз может протекать одновременно с генитальным или другими формами внетазовогоэндометриоза.

Эндометриоз кишечника

Эндометриоз кишечника чаще всего возникает на фоне генитального эндометриоза. Поражаться может практически любой его отдел: тонкая или толстая кишка, прямая кишка, червеобразный отросток.

В стенке кишечника эндометриодные очаги чаще имеют диффузное расположение. Данная локализация чаще остальных «имитирует» острые хирургические заболевания. Эндометриоз кишечника характеризуется резкими болями в животе, пациентка может четко указывать их локализацию или жаловаться на боль неопределенного характера (если кишечник поражен диффузно).

Кроме болей, могут беспокоить ложные позывы к дефекации, а также выделение слизи и крови. Если детально расспросить пациентку, то можно установить, что появление болей четко связано с менструальным циклом, что характерно для эндометриоза. С окончанием менструации исчезали и жалобы женщин, но через месяц все повторялось вновь.

Лечение эндометриоза кишечника проводится хирургическим путем, пораженную часть кишечника удаляют во время операции.

Эндометриоз органов дыхания

Расположение эндометриоидных очагов в органах дыхания, пожалуй, самая редкая локализация эндометриоза. Такую находку называют торакальным эндометриозом. Попадание эндометриоидной ткани в органы грудной клетки, вероятнее всего, происходит с током крови, то есть, гематогенно.

Поражаются практически любые органы дыхательной системы - бронхиальное дерево, трахея, ткань легкого, плевра, диафрагма.

Наиболее часто клинически диагностируют следующие клинические формы торакального эндометриоза.

Пневмотораксом называют попадание воздуха или газов в плевральную полость, чего в норме не должно быть. Ткань легкого при этом спадается, дыхательные функции страдают. Пневмоторакс, возникающий по причине торакального эндометриоза называют еще менструальным пневмотораксом. Возникает он в первые трое суток от менструации или непосредственно перед ее началом. Пациентку беспокоят боли в грудной клетке, затруднение дыхания, кашель, одышка, чувство страха.

Объясняют развитие пневмоторакса тем, что эндометриоидные эктопии в определенные дни цикла, как и эндометрий матки, изменяются в размере, а в месте их расположения могут образовываться отверстия, через которые воздух и кровь могут поступать в плевральную полость.

Менструальный пневмоторакс всегда имеет четкую связь с менструальным циклом. Но не всегда доктор может принимать это во внимание. Инструментальные методы обследования пациентки с периодически повторяющимся пневмотораксом могут подтвердить этот диагноз. Наличие эндометриоидных эктопий в грудной полости можно выявить путем УЗИ, МРТ, КТ, торакоскопии.

Скопление крови в плевральной полости - есть гемоторакс. Гемоторакс у женщин с грудным эндометриозом также является рецидивирующим заболеванием и возникает одновременно с менструациями. Связывают его развитие с возможностью патологических очагов эндометриоидной ткани продуцировать серозно-геморрагическую жидкость, которая сквозь разрушенные эндометриозом ткани способна проникать в полость плевры.

Возникает при локализации эндометриоидных очагов в области бронхов или трахеи. Кровохарканье также появляется в период менструации, затем также неожиданно проходит.

• Инфильтраты в ткани легкого

Боли при эндометриозе легочной ткани чаще всего отсутствуют, заболевание протекает бессимптомно, а узелки находят случайно при проведении рентгенографии легкого. Иногда наличие эндометриоидных эктопий в ткани легкого беспокоит пациентку болями в грудной клетке, возникающими в период месячных. Встречались случаи хронической пневмонии у женщин, развившейся на фоне очагового эндометриоза легкого.

Принципы лечения эндометриоза

Лечение эндометриоза − процесс сложный, чаще всего требует привлечения узких специалистов; тактика лечения избирается в каждом случае индивидуально. К сожалению, не существует эффективной медикаментозной терапии как генитального, так и экстрагенитального эндометриоза.

Чаще всего применяют комбинированное лечение эндометриоза - консервативную терапию в сочетании с оперативным вмешательством.

Только радикальное удаление эндометриоидных очагов может способствовать полному выздоровлению. Медикаментозную терапию применяют перед операцией, чтобы уменьшить выраженность патологического процесса, а также в послеоперационный период для предупреждения рецидива заболевания.

Экстрагенитальный эндометриоз: клинический случай

Эндометриозом страдают женщины во всем мире. Возраст данному заболеванию не помеха - экстрагенитальный эндометриоз встречается как у совсем юных девушек, так и у женщин в предклимактерический период. Болезнь наиболее часто диагностируется в первую очередь у тех женщин, которые жалуются на периодические болевые ощущения в области таза, особенно во время менструации. Также эндометриоз является причиной бесплодия в 30% от всего количества подобных случаев.

Эндометриоз ― это возникновение эндометрия (внутренней оболочки матки) в нетипичных для него местах. Главным образом эндометриоз развивается на фоне сбоев в гормональной и иммунной системах, а также в результате аналогичных заболеваний. В последние годы число заболевших эндометриозом неуклонно растет. В основном это женщины репродуктивного возраста. Распространение и хронический характер данного заболевания связаны со следующими факторами:

• тяжелые физические нагрузки;
• стрессы, сильный психологический дискомфорт;
• дорогое лечение;
• высокая возможность обширного поражения внутренних органов.

Согласно мировым исследованиям, эндометриоз встречается у каждой десятой женщины. Из этого числа около 4% составляют пациентки, у которых выявляется наружный генитальный эндометриоз. Вторая половина заболевших женщин имеет экстрагенитальный эндометриоз.

Экстрагенитальный эндометриоз

Экстрагенитальный эндометриоз поражает все органы и ткани, кроме половых, однако чаще всего расположенных рядом с ними. В соответствии с местом локализации данного вида эндометриоза, он может быть причислен к следующим подвидам по наименованию конкретного органа:

• мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
• брюшины;
• кишечника;
• пупка;
• аппендикса;
• легких;
• плевры;
• диафрагмы;
• печени;
• почек;
• послеоперационных рубцов.

В зависимости от степени поражения, существует несколько стадий эндометриоза. Как правило, всего их 4, однако для каждого органа или покрова имеется своя классификация.

1. степень – легкая. Эндометриоз практически себя не проявляет, очаги поражения единичны и достаточно поверхностны.
2. степень – умеренная. Очаги принимают более глубокий характер, проявляются первые болевые ощущения.
3. степень – тяжелая. Пораженные участки носят множественный характер, начинается глубокое врастание в покровы органов.
4. степень – особо тяжелая. Болевые симптомы регулярны, заболевание сопровождается многочисленными спайками органов, возможно образование кист.

Причины эндометриоза

Основных причин, из-за которых определенно способен развиться экстрагенитальный эндометриоз, не существует. Факторы же, носящие каталитический характер, могут быть следующими:

• попадание клеток эндометрия с током крови в другие органы;
• нарушение гормонального баланса;
• ослабление иммунной системы;
• поздняя первая беременность;
• нарушения менструального цикла;
• наследственность.

Несмотря на вышеперечисленные предрасполагающие факторы, наиболее вероятным поводом является генетическая предрасположенность. Но при этом истинные и подтвержденные причины современной медициной пока не установлены.

Симптомы эндометриоза

Для разных подвидов экстрагенитального эндометриоза симптоматика может различаться. Однако существует несколько общих признаков, сигнализирующих о развитии данного заболевания:

1. Красноватая моча и наличие слизи и крови в кале.
2. Нарушение мочеиспускания.
3. Возникновение болей в тазу из-за спаечных процессов (соединения органов между друг другом и брюшной полостью за счет прорастания эпителия).
4. Кровохарканье.
5. Проявление узлов синеватого цвета на поверхности кожи возле очага поражения.
6. Кровянистые выделения из пораженного органа.
7. Тошнота, рвота.
8. Одышка, затрудненное дыхание.

Практически все симптомы совпадают с началом каждой менструации и носят регулярный характер. С последним днем менструации признаки эндометриоза пропадают, внешне более не проявляясь. В таком случае экстрагенитальный эндометриоз может выявить только врач-гинеколог.

Диагностика

Экстрагенитальный эндометриоз определяется визуальным путем во время обследования пациентки медицинским специалистом. Также диагностика эндометриоза может проводиться при помощи следующих процедур:

• цистоскопия (осмотр мочевого пузыря путем введенного в уретру эндоскопа) ;
• ультразвуковое исследование (осмотр мочевого пузыря, мочеточников) ;
• лапароскопия (осмотр кишечника и брюшной полости через небольшие надрезы при помощи лапароскопа) ;
• компьютерная томография (исследование особо сложных случаев эндометриоза) ;
• ректороманоскопия (осмотр прямой кишки с применением ректороманоскопа – прибора, раздувающего кишечник при помощи нагнетаемого воздуха) ;
• гастроскопия и колоноскопия (осмотр кишечника) ;
• экскреторная урография (рентген почек и мочевыводящих путей) ;
• иригография (рентген прямой кишки и толстого кишечника).

Заключительный этап каждой из указанных процедур – отправление биологического материала, взятого из очагов поражения органа в лабораторию на гистологическую экспертизу. Так как основные перечисленные симптомы экстрагенитального эндометриоза могут также сопутствовать различным опухолевым заболеваниям, диагноз проставляется только при подтверждении наличия клеток, сопутствующих эндометриозу.

Лечение

Экстрагентальный эндометриоз лечится в основном при помощи медицинских препаратов, стабилизирующих гормональный фон пациентки. Все подобные препараты, выписываемые врачами при подтверждении диагноза, могут быть разбиты на следующие группы:

• комбинированные оральные контрацептивы (контрацептивы, содержащие как эстрогены, так и прогестины. Характеризуются хорошей переносимостью, а также являются высокоэффективными и наиболее популярными препаратами) ;
• гестагены в чистом виде (выписываются пациенткам, имеющим аллергию на отдельные компоненты комбинированных оральных контрацептивов) ;
• аналоги гонадолиберина (своим действием косвенно препятствуют разрастанию эндометрия) ;
• антагонисты гонадотропина (действие аналогично гонадолиберину) ;
• антиэстрогены (нормализуют менструальный цикл, регулируют вызревание фолликулов в яичниках и рост эндометрия).

Подбор медикаментов осуществляется согласно с планами женщины на возможность беременности в ближайшее время. При положительном утверждении пациентки применяют препараты, состоящие из гестагена, в соответствии с особым графиком их употребления. Если же зачатие ребенка не планируется, врач прописывает комбинированные оральные контрацептивы. Остальные препараты вызывают искусственную менопаузу, поэтому назначаются только в соответствии с особыми показаниями и методиками лечения эндометриоза.

Чтобы эффективно устранить экстрагенитальный эндометриоз медикаментозным путем, может потребоваться срок от 3 месяцев до 1 года, в зависимости от стадии заболевания. При этом курс носит циклический характер и включает в себя не только сам процесс лечения, но и профилактику возможных рецидивов, а также отдых от терапии.

В отдельно взятых случаях, чаще всего на четвертой, последней стадии эндометриоза, иногда возникает необходимость в оперативном вмешательстве. Перед операцией проводится гормональная терапия для подготовки организма, а также для обеспечения наилучших результатов вмешательства. Чаще всего во время операции удаляется небольшая часть органа, наиболее пораженный его участок. Если эндометриозные образования были устранены лапароскопическим путем, реабилитация наступает в течение 14 дней. Сексуальные контакты, тренировки и незначительные физические нагрузки разрешены спустя 1 месяц после операции. После удаления участка органа – по истечению 1, 5-2 месяцев.

Хоть экстрагенитальный эндометриоз угрозы жизни женщины представляет мало, лечение его необходимо для предотвращения разрастания эндометрия, восстановления репродуктивной функции, избавления пациентки от болезненных ощущений.

Клинический случай: Больная П. , 44 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на синюшное образование в области послеоперационного рубца после кесарева сечения (2010г.), боли, увеличение в размерах в течение 2-х лет, усиление болей во время менструации. Объективно: в области левого угла послеоперационного рубца на передней брюшной стенке образование 6х5х5см, плотное, подвижное, умеренно болезненное при пальпации, кожный покров над образованием синюшного цвета. Операция: иссечение эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки. Результат гистологического исследования: в фиброзированной подкожно-жировой клетчатке очаги эндометриоза с кистозно расширенными железами.

Выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.

Профилактика

Во избежание возникновения и рецидивирования эндометриоза возможны следующие профилактические мероприятия:

• употребление противозачаточных средств по рекомендации гинеколога;
• избегание механических манипуляций внутри матки;
• профилактика травм родовых путей, своевременное их устранение;
• насыщение рациона жирными кислотами, содержащими витамин F.

Зачастую бывает так, что экстрагенитальный эндометриоз на начальных стадиях никак себя не проявляет. Но в любом случае, данное заболевание является серьезным паталогическим процессом, избавляться от которого лучше всего своевременно. Правильно поставленный диагноз – залог эффективного лечения, а также снижение процента возможности возникновения рецидивов данного заболевания в будущем.

Эндометриоз плевры и диафрагмы

Эндометриоз плевры и диафрагмы. Несмотря на существующее мнение о редкости поражения плевры и диафрагмы эндометриозом, публикаций на эту тему довольно много .

Следует отметить, что все сообщения свидетельствовали о правостороннем процессе. Лишь в одном наблюдении имело место левостороннее поражение плевры у 35-летней женщины. Одновременно у больной был эндометриоз средней доли правого легкого, нижней доли левого легкого, эндометриоз органов таза и брюшной полости. Так же, как и при эндометриозе легких, первое описание поражения плевры сделали патоморфологи W. Bungeler, F. Silveira (1939), обнаружившие узелки эндометриоза в верхнем отделе плевры трупа 42-летней женщины, погибшей от хронической пневмонии. Эндометриоз располагался справа.

Преимущественно правостороннее поражение плевры и диафрагмы объясняется анатомическими отношениями брюшной и правой плевральной полости.

Распространение эндометриоза из брюшной полости в плевральную возможно не только через имеющееся анатомическое сообщение в области прохождения нижней полой вены через правый купол диафрагмы, но и через перфорационное отверстие, образующееся в диафрагме в результате ее деструкции эндометриозом . Проникающие с геморрагической жидкостью через диафрагму элементы эндометрия, а точнее эндометриоза, имплантируются на плевре и дают начало образованию новых очагов. Об этом свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, опубликованные в литературе, и экспериментальные исследования Н. Harbitz (1934). Введенные в плевральную полость крольчих кусочки эндометрия хорошо приживались на диафрагмальной плевре и разрастались не только в сторону плевральной полости, но и в костную ткань ребра, вплоть до мозгового слоя. Приведенный эксперимент лишний раз подтверждает высокую способность имплантированного эндометрия не только к приживлению в удаленные от половых органов ткани, но и к проявлению пролиферативных и деструктивных свойств.

Приживлению имплантатов и развитию эндометриоза плевры и диафрагмы способствуют наличие в организме больных благоприятного гормонального фона и изменения иммунной системы.

Кроме того, эндометриоз плевры и диафрагмы может явиться результатом непосредственного распространения процесса из легких, где он возник в результате гематогенного заноса частиц эндометрия. Преимущественно субплевральное расположение очагов эндометриоза в легких позволяет допустить возможность такого генеза.

Вопрос о метаплазии мезотелия плевры в эндометриоподобную ткань пока еще остается открытым (см. гл. 2). Тем не менее более правильно говорить о невозможности подобного превращения.

(1 Проголосовало)

Заболевание, возникающее вследствие имплантации эндометрия в легочной ткани. Болеют женщины преимущественно после 40 лет.

Этиология и патогенез. Основными причинами гематогенного переноса клеток эндометрия и имплантации их в легочной паренхиме являются различные оперативные вмешательства на матке (искусственный аборт, кесарево сечение и др.) и других органах малого таза. В возникновении эндометриоза легких определенную роль могут играть также гормональные нарушения в организме женщины. Во время менструации имплантат эндометрия в легочной ткани набухает, вызывая один из характерных симптомов этого заболевания - кровохарканье, совпадающее во времени с менструальным циклом. Субплеврально расположенный имплантат может служить причиной возникновения спонтанного пневмоторакса, также совпадающего с менструальным циклом. Механизм возникновения спонтанного пневмоторакса объясняется следующим образом: набухание субплеврально расположенного имплантата может вызывать вентильное нарушение бронхиальной проходимости и разрыв плевры. Поступление воздуха в плевральную полость может быть обусловлено также деструкцией легочной ткани протеолитическими ферментами макрофагов, в большом количестве накапливающихся в пораженном участке легкого.

Патологическая анатомия. Гистологическое исследование пораженного участка легочной ткани выявляет участки эндометрия, инфильтрированного гемосидерофагами.

Клиника и течение. Основные клинические признаки болезни - кровохарканье и (или) спонтанный пневмоторакс, возникающие во время менструации. Течение болезни хроническое. Прекращение менструального цикла во время беременности или в менопаузе ведет к исчезновению указанных признаков болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Данные объективного и лабораторного исследования малоинформативны. Рентгенологическое исследование может выявить участок затенения легочной ткани, возникновение и исчезновение которого совпадает с менструальным циклом. Нахождение клеток эндометрия в бронхиальном смыве подтверждает диагноз. Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, в клинической картине которых имеются кровохарканье и спонтанный пневмоторакс (туберкулез легких, бронхоэктазы, гемосидероз - идиопатический или вторичный, гистиоцитоз X, лейомиоматоз и др.). Однако возникновение кровохарканья и (или) спонтанного пневмоторакса после различных оперативных вмешательств на матке и других органах малого таза и совпадение этих признаков во времени с менструацией свидетельствуют в пользу эндометриоза легких.

Эндометриоз лёгких – это патологическое состояние, возникающее у женщин и обусловленное имплантацией клеток и стромы слизистой оболочки матки в респираторные органы. Проявляется эпизодами кровохарканья, рецидивирующими пневмо- или гемотораксами во время менструаций, формированием узелковых образований в лёгких. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, результатов лабораторных анализов, рентгенологического и КТ исследований органов грудной клетки, бронхоскопии, биопсии, видеоторакоскопии. Очаги эндометриоза удаляются хирургическим путём с последующим назначением антиэстрогенных гормональных препаратов.

МКБ-10

N80.8 Другой эндометриоз

Общие сведения

Эндометриоз лёгких развивается у женщин преимущественно фертильного (15-55 лет) возраста. Первые проявления болезни чаще обнаруживаются у пациенток 30-35 лет. 50-95% больных страдают сопутствующими поражениями органов малого таза, которые манифестируют за 5-7 лет до дебюта эндометриоза органов дыхания. Патологические очаги, локализованные в лёгочной паренхиме и бронхах, как правило, являются билатеральными, в большинстве случаев сопровождаются кровохарканьем. Эндометриоз плевры обычно носит односторонний характер, проявляется повторным пневмо- или гемотораксом . Правая половина грудной клетки поражается в 92% случаев, левая – в 5%, ещё реже наблюдается двусторонний процесс.

Причины

Этиология эндометриоза до конца не изучена. Существует ряд предположений относительно причин возникновения патологии. К развитию экстрагенитальных форм заболевания наиболее применима имплантационная теория, согласно которой клетки эндометрия попадают в дыхательную систему с током крови и лимфы. Она находит подтверждение в том, что заболевание возникает у женщин спустя некоторое время после абортов , родов, оперативных вмешательств на органах малого таза, различных гинекологических манипуляций.

Другой предполагаемой причиной заноса эндометриоидной ткани в лёгкие является ретроградная менструация, при которой кровь вместе с обрывками эндометрия через фаллопиевы трубы попадает сначала в брюшную полость, а затем, благодаря дефектам диафрагмы и градиенту давления – в область грудной клетки. Фоновыми процессами, способствующими экстрагенитальной имплантации клеток эндометрия, считаются воспалительные заболевания тазовых органов. Некоторые авторы указывают в качестве этиологических факторов гормональный дисбаланс, нарушение функций иммунной системы, генетическую предрасположенность.

Патогенез

Механизм развития патологического процесса в лёгких полностью не изучен. Установлено, что имплантированная ткань под влиянием женских половых гормонов претерпевает характерные для маточного эндометрия циклические изменения, набухает и кровоточит в период менструации. Если имплантат сообщается с бронхом, появляется кровохарканье. При кистозной форме заболевания примеси крови в мокроте не обнаруживается. Крупные субплевральные очаги раздражают богатую болевыми рецепторами плевру, вызывая боли в соответствующей половине грудной клетки.

Зоны имплантации эндометрия, сдавливая бронх извне, частично нарушают его проходимость. Формируется вентильное вздутие участка лёгкого, которое нередко приводит к разрыву плевры и возникновению пневмоторакса . Этому процессу способствует массивный выброс биологически активных веществ макрофагами, скопившимися в поражённой альвеолярной ткани. Причиной гемоторакса обычно является эндометриоз серозных оболочек лёгких – кровь из локализованного в плевре очага изливается в её полость.

Симптомы

Основным симптомом эндометриоидного поражения бронхолёгочной системы является кашель с кровью в мокроте. Степень кровопотери варьируется от незначительной (наличие прожилок крови в бронхиальном секрете) до существенной, приводящей к возникновению анемии. Характерным признаком болезни является цикличность кровохарканья, его связь с менструацией. Чем обильнее менструальные выделения, тем больше крови присутствует в мокроте. Кровохарканье прекращается с окончанием менореи и через определённый промежуток времени возобновляется снова, не беспокоит пациентку в течение всего периода беременности, но может усилиться после аборта.

У ряда больных эндометриоз лёгких проявляется болями в груди, которые локализуются в проекции патологического очага и обычно не связаны с дыхательными движениями. Интенсивность болевого синдрома различается. Многие пациентки предъявляют жалобы на ноющие тупые боли, чувство давления на грудную клетку (симптом «тяжёлой шубы»). В ряде случаев болевой синдром становится резко выраженным, трудно купируемым анальгетиками. Боль возникает или усиливается с приходом менструации. Её характер и интенсивность меняются при вовлечении плевры в патологический процесс, отмечается связь с глубоким вдохом, кашлем, чиханием. С наступлением беременности резкие боли исчезают, тупые сохраняются.

Прогноз и профилактика

Прогноз для выздоровления при своевременном полноценном лечении благоприятный. В редких случаях эндометриоз лёгких может самоэлиминироваться через дренирующий бронх. С наступлением менопаузы симптомы болезни исчезают у большинства женщин. Приблизительно у 50% пациенток, получавших только медикаментозную терапию, наблюдаются рецидивы. Превентивные меры сводятся к регулярным гинекологическим осмотрам, своевременной коррекции гормональных нарушений, профилактике искусственного прерывания беременности.

В настоящее время нет четко сформулированной теории возникновения эндометриоидных гетеротопий. Основные концепции возникновения эндометриоза (эндометриоидной болезни):

• Эмбриональная («врожденная» форма).
• Метапластическая.
• Эндометриальная (транслокационная).

Большинством исследователей считается, что эндометриоз развивается вследствие трансплантации жизнеспособных клеток эндометрия, забрасываемых через маточные трубы во время менструации, в брюшную полость. Их приживление и рост очагов эндометриоза происходят при изменении иммунологического статуса организма.

Развитие эндометриоза (эндометриоидной болезни) определяется целым рядом патогенетических факторов.

Ведущие патогенетические факторы:

• Гормональные нарушения.
• Дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны.
• Конституционально-наследственная (генетическая) предрасположенность.
• Недостаточность антиоксидантной системы организма.
• Длительное напряжение защитно-адаптационных реакций и снижение неспецифической сопротивляемости организма.

Дополнительные патогенетические факторы:

• Нарушения менструальной функции (с появления менархе).
• Воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела.
• Нарушения функций печени и поджелудочной железы.
• Ретроградная волна сокращения матки от шейки к дну во время менструации.
• Хирургические вмешательства, в том числе операции кесарева сечения и частые аборты, операции на матке и придатках матки, диагностические выскабливания матки.
• Длительное применение внутриматочных контрацептивов.
• Стрессовые ситуации.
• Ухудшение экологической обстановки.

Патогенез

Наиболее широкое распространение получила гипотеза о транспортировке клеток эндометрия из полости матки и имплантации их в других органах. Ретроградный поток менструальной ткани через маточные трубы может способствовать транспортировке клеток эндометрия интраабдоминально; лимфатическая и кровеносная системы также могут способствовать транспортировке эндометрия к отдаленным участкам (например, плевральная полость).

Существует гипотеза целомической метаплазии: преобразование целомического эпителия в железы, напоминающие эндометрий.

Микроскопически эндометриоиз состоит из желез и стромы, идентичной эндометрию. Эти ткани содержат эстрогены и рецепторы прогестерона и таким образом растут, дифференцируются и кровоточат в ответ на гормональные изменения в течение менструального цикла.

Эндометриоз чаще встречается у родственников первого порядка пациенток с эндометриозом. Предполагается, что наследственность является фактором риска развития этого заболевания. Увеличение случаев эндометриоза отмечается у нерожавших, малорожавших, а также у женщин с укороченным менструальным циклом (8 дней) и у пациенток с пороками развития мюллерова протока.

Эндометриоз встречается приблизительно у 10-15 % женщин в возрасте 25-44 лет с активными менструациями. Средний возраст пациенток, страдающих эндометриозом, составляет 27 лет, но это заболевание может встречаться и у подростков.

Приблизительно 25-50 % бесплодных женщин страдают эндометриозом. У пациенток с тяжелыми формами заболевания, с наличием спаечного процесса органов малого таза и нарушением анатомии органов таза высока вероятность бесплодия, потому что ухудшается работа механизмов захвата яйцеклетки и трубного транспорта. Некоторые пациентки с минимальными проявлениями эндометриоза и нормальной анатомией органов малого таза также страдают бесплодием. У этих пациенток может быть снижена фертильность за счет нарушения лютеиновой фазы цикла или наличия синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула; увеличивается продукция перитонеальных простагландинов или усиливается перитонеальная макрофагальная активность (приводящая к фагоцитозу), или эндометрий является невосприимчивым.

Потенциальными защитными факторами являются многократные беременности, использование микродозированных оральных противозачаточных средств (в непрерывном или циклическом режиме), регулярная гимнастика (особенно если начата в возрасте младше 15 лет и с продолжительностью 7 ч в неделю).

Эндометриоз обычно ограничен перитонеальными или серозными поверхностями органов брюшной полости, наиболее часто яичниками, широкими связками, маточнопрямокишечным пространством и крестцовоматочными связками. Реже встречается эндометриоиз на серозной поверхности тонкой и толстой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища, шейки матки, в области послеоперационных рубцов, плевре и перикарде. Кровотечение из перитонеальных эндометриоидных очагов способствует развитию воспалительного процесса, сопровождаемому отложением фибрина, формированием спаек. Все это приводит к анатомическим нарушениям органов малого таза и брюшной полости.

Симптомы эндометриоза

Правильно оцененные жалобы, детально уточненный анамнез и анализ данных объективного обследования у больных с эндометриозом (эндометриоидной болезнью) позволяют врачу поставить предварительный диагноз и выработать верный алгоритм дифференциально-диагностического поиска.

Особенности симптомов эндометриоза

Жалобы . Среди большого количества жалоб ведущими у больных с эндометриоза являются:

Боли . Степень выраженности болевого синдрома зависит от:

• локализации и распространенности процесса;
• степени поражения эндометриозом брюшины малого таза, кишечника, органов мочевыделительной системы;
• длительности заболевания.

В начальный период боль носит циклический характер. По мере прогрессирования эндометриоза цикличность болей нарушается, они становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Затем тазовые боли приобретают хронический характер; нарастает астенизация, нарушается или теряется трудоспособность. В таких случаях следует считать, что у больной развился стойкий болевой синдром. Боли могут быть постоянными, иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность. Взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и степенью тяжести эндометриоза не установлена.

Нарушения менструальной функции

Характер нарушений менструальной функции во многом зависит от расположения очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов. Наиболее частыми являются:

• Прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматочном эндометриозе при поражении перешейка, эндометриозе яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных связок, позадишеечном эндометриозе с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки).
• Менометроррагия (при внутриматочном эндометриозе и аденомиозе в сочетании с миомой матки).
• Кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые: выделения (при эндометриозе влагалища, шейки матки, шеечного канала, эндометриозе яичников и аденомиозе матки).
• Нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза яичников со склерокистозом).

Нарушение функции тазовых органов

Нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки (гематурия, вздутие живота, задержка стула, примесь крови в кале) при поражении эндометриозом (эндометриоидной болезнью) этих органов.

Нарушение репродуктивной функции

Бесплодие: первичное, вторичное, невынашивание беременности. Установлено, что 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

История заболевания . В истории заболевания необходимо выяснить, когда было первое обращение больной к врачу, с чем оно было связано (боли, нарушение менструальной функции, бесплодие, нарушения функции смежных органов), какие изменения при этом были обнаружены.

Результаты инструментального исследования и проведенного лечения. Особое внимание следует уделять применению гормональных препаратов (наименование, длительность применения, переносимость), влияние их на характер изменений менструальной функции (цикличность, длительность, болезненность). Применение иммуномодуляторов, физиобальнеотерапии (вид, длительность лечения, эффект) и других методов лечения.

Семейный анамнез и наследственность. Нарушения менструальной и генеративной функций у ближайших родственников, а также наличие у них эндометриоза позволяет предположить генетическую обусловленность этих заболевания.

Перенесенные заболевания . Прежде всего, необходимо выяснить перенесенные гинекологические заболевания (острые и хронические аднекситы), акушерские и гинекологические операции, при которых производилось вскрытие полости матки (консервативная миомэктомия, реконструктивно-пластические операции по поводу пороков развития матки, кесарево сечение, ушивание перфорационных отверстий на матке, внематочная беременность и др.). Особое внимание следует уделить операциям на шейке матки (диатермохирургические, криохирургические манипуляции). Если в анамнезе есть указание на перенесенную операцию на яичниках, то следует уточнить объем вмешательства и результат гистологического исследования удаленного препарата.

Из экстрагенитальных заболеваний внимания заслуживают болезни печени, острые и хронические инфекционные заболевания (частые их обострения, свидетельствующие о несостоятельности иммунной системы),

Менструальная функция . Возраст наступления менархе, регулярность, продолжительность и болезненность (время появления, локализация, продолжительность, иррадиация) месячных. Следует определить характер выделений из половых путей до и после менструации. Обильные и продолжительные менструации, носящие характер мено- и метроррагии характерны для аденомиоза или миомы матки.

Детородная функция . При наличии беременностей необходимо выяснить их течение и исход, осложнения во время беременности и родового акта (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и др.). Если больная страдает бесплодием, то следует выяснить его длительность, результаты проведенного исследования (ГСГ, лапароскопии и др.).

Симптомы эндометриоза при различной локализации имплантов

Стадии

Определение стадий заболевания помогает врачам сформулировать план лечения и оценить реакцию на терапию. По данным Американского общества репродуктивной медицины, эндометриоз может быть классифицирован по стадиям: I - минимальный, II - легкий, III - умеренный, IV - тяжелый. Классификация основана на количестве, локализации и глубине внедрения и наличии рыхлых или плотных спаек.

Другая система классификации основывается на наличии тазовой боли. Степень оценки болевого порога различная, поэтому существующие системы классификации требуют доработки.

Симптомы эндометриоза (эндометриоидной болезни) зависят во многом от локализации эндометриоидных гетеротопий.

Классификация стадирования эндометриоза (эндометриоидной болезни) [Земм К]

• Стадия I - Очаги эндометриоза в малом тазу и на влагалищной части шейки матки размерами менее 5 мм. обе маточные трубы подвижные и проходимы.
• Стадия II - Очаги эндометриоза в малом тазу более 5 мм, кровь в дугласовом пространстве, очаги эндометриоза в области мочевого пузыря, перитубарные и периовариальные спайки, выраженный ампулярный стеноз или фимоз.
• Стадия III - Очаги эндометриоза в матке, маточных трубах, «шоколадные» кисты в яичниках, инфильтрация в области крестцово-маточных связок и широких связок.
• Стадия IV - Экстрагенитальные эндометриоидные очаги в брюшной полости и в мочевом пузыре (цистоскопия), в легких и на коже

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

• генитальный эндометриоз (поражение половых органов: матки, влагалища, яичников, брюшины прямокишечно-маточного и пузырно-маточного пространства, промежности);
• экстрагенитальный эндометриоз (развитие патологического процесса в других органах и системах: прямой кишке, аппендиксе, тонкой и толстой кишке, грыжевом мешке, легких, плевральной полости, коже, пупке, конечностях, глазах, лимфатических узлах, центральной нервной системе и др.).

Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985).

• Малые формы: стадия I (1–5 баллов).
• Легкие формы: стадия II (6–15 баллов).
• Умеренные формы: стадия III (16–40 баллов). Множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.
• Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и/или мочевыводящих путей.

Аденомиоз может быть диффузным и очаговым (узловым).

Классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998):

• Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
• Стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои.
• Стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.
• Стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Классификация эндометриоидных кист яичников

• Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.
• Стадия II - эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.
• Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
• Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки. Распространенный спаечный процесс.

Классификация эндометриоза ректовагинальной перегородки.

• Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.
• Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.
• Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.
• Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Диагностика эндометриоза

Диагноз ставится на основании типичных симптомов заболевания. Диагноз должен быть подтвержден биопсией, которую выполняют при лапароскопии, иногда путем лапаротомии, при влагалищном осмотре, сигмоидоскопии или цистоскопии. При диагностике эндометриоза в биопсийном материале должны определяться внутриматочные железы и строма. Эндометриоз имеет следующие макроскопические признаки: наличие прозрачных, красных, коричневых, черных имплантов, размеры которых изменяются в течение менструального цикла; наиболее типичной областью эндометриоза является тазовая брюшина, на которой определяется пунктуация красных, синих или багряно-коричневых зерен размерами более 5 мм.

Эндометриоидные ходы можно выявить с помощью ультрасонографии, пассажа бария по кишечнику, внутривенной урографии, КТ, МРТ, но полученные данные не являются определенными и адекватными для постановки диагноза. На современном уровне проводятся серологические исследования маркеров эндометриоза (например, серологического антигена рака 125 [>35 единиц/мл], антиэндометриоидных антител), которые могут помочь в постановке диагноза, но эти данные требуют дальнейшей обработки. Женщины, которые имеют эндометриоз дожны обязательно обследоваться на бесплодие.

Объективное обследовнаие больных

Учитывая циклическое изменение состояния больных, усиление проявлений эндометриоза (эндометриоидной болезни) во вторую фазу менструального цикла, целесообразно проводить объективное обследование пациенток именно в этот период.

Осмотр . Рост, масса тела, тип телосложения и конституция. Окраска кожных покровов. Наличие и состояние рубцов на передней брюшной стенке, состояние пупочного кольца. Форма и степень развития молочных желез.

Гинекологический осмотр для выявления эндометриоидных гетеротопий целесообразно проводить во второй фазе менструального цикла за 3–5 дней до ожидаемых месячных. Обследование начинается с осмотра промежности (рубцы, инфильтраты, изъязвления и т. д.).

При осмотре влагалища следует обратить внимание на область заднего свода (полипозные разрастания, инфильтрация). При осмотре шейки матки могут быть выявлены участки, подозрительные на эндометриоз (узелковые или мелкокистозные разрастания, хорошо видимые накануне или во время месячных). При пальпации матки определяется ее форма, размеры, подвижность, болезненность, следует оценить состояние перешейка (инфильтрация, болезненность при поражении его эндометриоидной болезнью) и заднего свода влагалища (инфильтрация при эндометриозе). При пальпации области придатков матки определяется их величина, подвижность, болезненность, консистенция. Оценивается состояние крестцово-маточных связок (утолщены, напряжены, болезненны при поражении их эндометриоидными гетеротопиями).

Гинекологическое обследование - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза.

• Необходимо тщательно обследовать вульву, влагалище и шейку матки для обнаружения любых признаков эндометриоза. При осмотре влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7–0,8 см, различной окраски).
• В перешейке матки обнаруживают уплотнение, расширение, болезненность, в заднем своде влагалища - инфильтрацию тканей, спаечные изменения. При пальпации определяют утолщение, напряжение и болезненность крестцово-маточных связок.
• При узловом аденомиозе матка нормальных размеров или незначительно увеличена с плотными болезненными узлами в области дна, тела или углов. Перед менструацией и во время ее размеры узлов несколько увеличиваются, матка размягчается, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает 5– 8 нед беременности и более. Замечена четкая зависимость величины матки от фаз менструального цикла.
• При эндометриозе яичников с одной или двух сторон пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата придатков матки изменяются в зависимости от фаз цикла. Эндометриоидные кисты определяют как болезненные опухолевидные образования овоидной формы, различной величины (в среднем 6–8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные сбоку и кзади от матки.
• Эндометриоз ректовагинальной перегородки при влагалищном (или влагалищно-прямокишечном) исследовании устанавливают при обнаружении плотного болезненного образования, с неровной поверхностью, величиной 0,8–1 см и более (до 4–5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.

Кольпоскопия . Проводится всем пациенткам. При данном исследовании могут быть выявлены очаги эцдометриоза на шейке матки.

Тесты функциональной диагностики

Для эндометриоидной болезни характерны монофазная кривая (отсутствие овуляции) ректальной температуры или медленный подъем температуры во II фазе, что свидетельствует о недостаточности функции желтого тела. Возможно также и наличие двухфазной кривой, свидетельствующей об овуляции.

Лучевые методы исследования

Рентгенологические методы . Гистеросальпингографию проводить целесообразнее в I фазу менструального цикла. Дта аденомиоза характерно наличие законтурных тканей, однако этот признак не является постоянным. Выделительная урография позволяет выявить вовлечение в процесс мочевых путей (мочеточники, мочевой пузырь).

Ирригоскопия проводится при подозрении на распространение эндометриоза на нижние отделы толстой кишки. При этом определяется сужение просвета кишки или ее деформация. Дефекты наполнения имеют ровные и четкие контуры.

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводится при подозрении на торакальные формы эндометриоза (легких, плевры, диафрагмы). Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника выполняют при проведении дифференциальной диагностики.

Ультразвуковое исследование . Метод позволяет установить наличие эндометриоидных кист яичников. Характерна неравномерная консистенция содержимого кисты, тесная связь с маткой. Позадишеечный эндометриоз представляется в виде однородного плотного инфильтрата, накануне или во время менструации – ячеистого строения. Дтя аденомиоза характерна разряженность структуры миометрия, однако этот признак непостоянен.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография . Методы способствуют определению не только явных локализаций гетеротопий, но и более мелких очагов поражения половой сферы. МРТ один из наиболее точных методов установления локализации очагов эндометриоза (эндометриоидной болезни) по разности плотности исследуемых тканей.

Инвазивные методы диагностики эндометриоза (эндометриоидной болезни)

Лапароскопия . Метод является наиболее информативным для диагностики генитального эндометриоза. «Малые формы» эндометриоза определяются в виде глазков диаметром 1-5 мм, возвышающихся над поверхностью брюшины, ярко-красного, темно-коричневого цветов. Наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопий является брюшина, покрывающая крестцово-маточные связки и прямокишечно-маточное углубление. Эндометриоидные кисты определяются в виде округлых образований с толстой капсулой, темно-коричневым содержимым, с обширными спайками. Проходимость труб определяют путем введения красящего вещества через матку.

Гистероскопия . При подозрении на эндометриоз матки (аденомиоз) гистероскопия проводится в I фазу цикла. При этом на фоне тонкой слизистой оболочки могут быть видны устья эндометриоидных ходов округлой, овальной и щелевидной формы, темно-красного или синюшного цвета, из которых изливается кровь.

Гистоморфологические исследования

Исследованию подвергаются любые части удаленного органа с целью верификации и обнаружения характерных для эндометриоза патоморфологических исследований.

Лечение эндометриоза

Цель лечения эндометриоза - удаление очагов эндометриоза, купирование клинической симптоматики, восстановление репродуктивной функции.

Показания к госпитализации

• Выраженный болевой синдром, не купирующийся введением лекарственных препаратов.
• Разрыв эндометриоидной кисты.
• Метроррагия, связанная с аденомиозом.
• Плановое хирургическое лечение.

При распространенных формах заболевания и высоком риске рецидивирования современный подход к лечению больных эндометриозом заключается в комбинации хирургического метода и гормональной терапии.

При выборе метода лечения эндометриоза необходимо учитывать следующие факторы:

• возраст;
• отношение к репродуктивной функции;
• обшесоматическое состояние и перенесенные заболевания;
• особенности личности, психосоматический статус (профиль);
• локализация, распространенность и тяжесть течения (анатомические и морфологические изменения, такие как: воспалительный, рубцово-спаечный процессы, гиперплазия эндометрия, деструктивные изменения в яичниках и матке и др.).

Основными методами лечения эндометриоза явлаются:

1. Хирургическое лечение.
2. Консервативное лечение, включающее гормональную и вспомогательную (синдромальную) терапию.
3. Комбинированное лечение (хирургическое и консервативное).

Хирургическое лечение

Объем хирургического лечения при эндометриозе определяется ее клинической формой и стадией распространения патологического процесса.

Показания к операции:

• Эндометриоидные кисты (эндометриомы).
• Внутренний эндометриоз (аденомиоз матки), сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией.
• Неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов.
• Эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности.
• Продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения.
• Сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий (эндометриоз добавочного рога).
• Сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др.).
• Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) у пациенток, перенесших онкологические заболевания, по поводу которых проводилось хирургическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак толстой кишки и др.); несколько иначе дело обстоит с карциномой молочной железы. При этой локализации для лечения эндометриоза можно использовать золадекс.
• Сочетание эндометриоидной болезни и бесплодия, когда беременность не наступает в течение 2 лет. Операция производится в сберегательном объеме.
• Наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением).
• Сочетание эндометриоза с нефроптозом, требующим хиругической коррекции, или синдромом Аллена-Мастерса.

Эндометриоз умеренного и тяжелого течения лечится наиболее эффективно с абляцией или иссечением как можно большего количества участков эндометриоза, при этом репродуктивный потенциал сохраняется. Показаниями для хирургического лечения являются наличие ограниченных разрастаний эндометриоиза, значительных спаек в области малого таза, непроходимость маточных труб, наличие изнуряющих болей в малом тазу и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Эндометриоз также лечится с помощью микрохирургических методов для предотвращения спаечного процесса. Применяется лапароскопия для удаления очагов поражения; перитонеальные или яичниковые эндометриоидные гетеротопии могут быть удалены путем электрокаутеризации или вапоризации и иссечением с помощью лазера. После этого лечения фертильность восстанавливается у 40-70 % и обратно пропорциональна тяжести эндометриоза. Если резекция выполнена не полностью, то назначение оральных противозачаточных средств или агонистов ГнРГ может увеличить коэффициент плодовитости. Лапароскопическая резекция крестцово-маточных связок с электрокаутеризацией или иссечением с помощью лазера может уменьшить тазовые боли. Некоторым пациенткам необходимо выполнить пресакральную неврэктомию.

Гистерэктомию выполняют пациенткам, которые имеют эндометриоз и тазовые боли изнуряющего характера, и пациенткам, которые выполнили функцию деторождения. После удаления матки и обоих яичников в послеоперационном периоде могут быть назначены эстрогены или, если сохранилось значительное количество эндометриоидной ткани, назначение эстрогенов может быть отсрочено на 46 мес; в течение этого интервала необходимы супрессивные препараты. Совместно с эстрогенами можно назначить пролонгированный прогестин (например, медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг внутрь 1 раз в день), потому что чистый эстроген может привести к разрастанию и гиперплазии остаточной эндометриальнои ткани и к раку эндометрия.

Консервативное (гормональное и вспомогательное) лечение

Цель гормональной терапии - развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза, а оказывает на него опосредованное влияние; этим объясняют симптоматический и клинический эффект терапии.

Выбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона:

• бусерелин в виде депо-форм в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней или бусерелин в виде спрея в дозе 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла;
• гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней;
• трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона - препараты выбора при лечении эндометриоза. Длительность терапии составляет 3–6 мес.

При появлении выраженных побочных явлений, связанных с развитием гипоэстрогенного эффекта (приливы жара, повышенная потливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др.), показано проведение возвратной терапии препаратами для заместительной гормональной терапии (например, тиболон по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3–6 мес).

• Далтеперин натрия назначают перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400–800 мг) в течение 3–6 мес, реже 12 мес.
• Гестринонназначают перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.
• КОК назначают с 1-го по 21-й день менструального цикла или непрерывно, курс 6–12 мес.

Прогестагены:

• медроксипрогестерона ацетат перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг депонированного вещества 1 раз в 2 нед в течение 6–9 мес;
• дидрогестерон перорально по 10–20–30 мг/сут в течение 6–9 мес.

Для проведения гормонального лечения эндометриоза в настоящее время применяют следующие группы препаратов:

• комбинированные эстроген-гестагеновые препараты (силест марвелон и др.);
• прогестины (дюфастон, депо-провера, 17-ОПК);
• антигестагены (гестрион);
• антигонадотропины (даназол, даноген);
• агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин, декапептил);
• антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум);
• анаболические стероиды (нерабол, ретаболил).

При выборе препарата и метода проведения гормональной терапии необходимо учитывать:

• Возраст больной. В активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) преимущество следует отдавать прогестинам, затем комбинированным эстроген-прогестиновым препаратам, анаболическим стероидам; применение андрогенов должно быть минимальным. В возрасте старше 35 лет, при отсутствии противопоказаний допустимо использовать разнообразные препараты.
• Сопутствующие симптомы и синдромы: гиперполименорея, вирильный синдром, избыточная масса тела.
• Состояние репродуктивной системы: сопутствующие заболевания (напр. молочных желез), при которых могут возникнуть противопоказания к назначению препаратов.
• Профессию. Гестагеновые свойства прогестинов могут вызывать изменения голоса (дикторы, певицы, актрисы, учителя и др.).
• Фоновый гормональный профиль: уровень гонадотропинов и половых стероидов в сыворотке крови или их метаболитов в моче.
• Период проведения терапии: до хирургического этапа и в послеоперационном периоде.
• Активность проявления клинических форм эндометриоза.
• Необходимый режим введения (непрерывно или циклически) препаратов (для гормональных контрацептивов и гестагенов).

Наличие или отсутствие противопоказаний к использованию гормональных препаратов в консервативной терапии, которыми являются:

• Поливалентная аллергия.
• Повышенная чувствительность к конкретным препаратам.
• Тромбозы, тромбоэмболические процессы, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляционный синдром.
• Беременность, лактация.
• Сочетание эндометриоза с миомой матки*.
• Заболевания молочных желез**.
• Порфирия.
• Заболевания печени (цирроз, острый и хронический гепатит, синдромы Ротора, Дубина–Джонсона, холестатическая желтуха).
• Заболевания крови (лейкопения, тромбоцитопения, гиперкальциемия).
• Кровотечения неясной этиологии из половых путей.

* Исключение для монофазных эстроген-гестагеновых препаратов.

** Исключение для гестагенов.

• Герпес, желтуха беременных в анамнезе, отосклероз, сильный зуд. .
• Дисплазия эпителия шейки матки и цервикального канала.
• Опухоли придатков матки.
• Заболевания почек в стадии декомпенсации их функции (в том числе мочекаменная болезнь).
• Сахарный диабет.
• Гипертоническая болезнь (II – Б стадии).
• Заболевания органов зрения (глаукома).
• Органические заболевания ЦНС и маниакально-депрессивные состояния (тяжелая депрессия).
• Злокачественные опухоли любых локализаций.

Проведение гормональной терапии направлено на создание эффекта «мнимой беременности» или «терапевтической аменореи». Наступление беременности в процессе лечения эндометриоза является показанием к отмене гормональных препаратов и проведению мероприятий, направленных на ее сохранение. Во время гормональной терапии должна проводиться профилактика поражения печени, ЖКТ, почек. Контрольные обследования не реже 1 раза в 3 месяца.

Критериями эффективности проводимой терапии являются:

• динамика клинических проявлений эндометриоза;
• результаты гистологического исследования.

Эндометриоз начинают лечить с назначения нестероидных противовоспалительных средств. Дифференцированное лечение должно проводиться индивидуально с учетом возраста пациентки, симптомов заболевания, желания сохранить репродуктивную функцию. Препаратами выбора являются средства для подавления функции яичников, роста и активности эндометриоза. Эффективна консервативная хирургическая резекция как можно большего количества эндометриоидных разрастаний; выполняются щадящие операции и назначаются препараты. При тяжелом течении препаратами для подавления функции яичников и подавления роста эндометриальной ткани являются оральные контрацептивы, применяемые в непрерывном режиме, агонисты ГнРГи даназол. Агонисты ГнРГ временно подавляют продукцию эстрогенов, однако лечение должно продолжаться не более 6 мес, потому что более длительное использование может привести к потере костной массы. Если лечение длится более 4-6 мес, к этой терапии добавляется ежедневное применение низкодозированных оральных контрацептивов. Даназол является синтетическим андрогеном и антигонадотропином, ингибирует овуляцию. Однако андрогенные неблагоприятные эффекты препарата ограничивают его использование. После применения даназола или агонистов ГнРГ назначаются оральные противозачаточные средства в циклическом или непрерывном режиме; они также могут замедлить прогрессирование болезни и обеспечить контрацептивный эффект для женщин, которые не желают беременеть в будущем. После фармакотерапии пациенток, которые страдают на эндометриоз коэффициенты фертильности восстанавливаются у 40-60 %. Улучшается ли репродуктивная функция при лечении минимального или легкого эндометриоза, неясно.

Проведение синдромального лечения эндометриоидной болезни направлено на уменьшение боли, кровопотери и др. и включает использование средств:

• нестероидных противовоспалительных (ингибиторов простагландинов);
• иммунокоррекции (левомизол, тимоген, циклоферон);
• антиоксидантной терапии (ГБО, токоферола ацетат и др.);
• десенсибилизирующей терапии (тиосульфат натрия);
• коррекции психосоматических и невротических расстройств (радоновые, йод-бромные ванны);
• лечение сопутствующих заболеваний.

Реабилитация

• Проведение общеукрепляющей терапии (лечебная физкультура, поливитамины, препараты кальция).
• Подавляющему большинству больных после операции требуется проводить в течение 6–12 мес. противорецидивную терапию, особенно при выполнении их в сберегательном объеме. Лечение проводят с обязательным включением гормональных препаратов и иммуномодуляторов. Последние особенно необходимы после обширных операций по поводу распространенного генитального и экстрагенитального эндометриоза, когда вторичный дефицит иммунной системы выражен значительно. Гормональная терапия показана и после двусторонней овариоэктомии, если не удалось произвести радикальное удаление экстрагенитального эндометриоза. Установлено, что гормональное лечение, назначаемое непосредственно после проведения оперативного вмешательства значительно улучшает результаты лечения и снижает частоту возникновения рецидивов заболевания. Клиническое выздоровление наступает в 8 раз чаше в случае проведения гормонотерапии непосредственно после оперативного удаления эндометриоза.
• Назначение и проведение противорецидивного курса лечения прогестинами (дюфастон, норколут, нон-овлон и др.) рекомендуется после воздействия факторов, способствующих обострению заболевания (аборты, диатермохирургические манипуляции на шейке матки, обострение воспалительных заболеваний и др.).
• Физические факторы без значительного теплового компонента (лекарственный электрофорез, ультразвук, магнитофоры, диадинамические токи и др.) назначают с целью проведения рассасывающей и противовоспалительной терапии, профилактики «спаечной болезни».
• После удаления очагов эндометриоза хирургическим путем или подавления их активности гормональными препаратами, для устранения психоневрологических проявлений, рубцово-спаечных и инфильтративных изменений тканей, а также для нормачизации функции органов желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать курортные факторы (радоновые и йодо-бромные воды).

При использовании гормональной терапии 70–90% женщин отмечают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15–60%, частота наступления беременности - 20–70% в зависимости от группы препаратов.

Важно знать!

Киста эндометриоидная – это вид кисты яичника, который отличается от функциональных новообразований механизмом формирования и развития. Чаще всего киста эндометриоидная образуется в обоих яичниках в результате основного хронического заболевания – эндометриоза.