Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, можно разделить на несколько групп:

1) кардиотонические средства;

2) антиаритмические препараты;

3) средства, улучшающие кровоснабжение органов и тканей, мозговое кровообращение;

4) гипотензивные и гипертензивные средства;

5) ангиопротекторы и гиполиподемические средства;

6) средства, ингибирующие и стимулирующие свертывание крови.

Кардиотонические средства широко используются для лечения сердечной недостаточности. Наряду с препаратами, стимулирующими сократительную деятельность миокарда (сердечными гликозидами), используются средства, уменьшающие нагрузку на миокард и облегчающие работу сердца, снижающие энергетические затраты сердечной мышцы и улучшающие ее функцию более экономной деятельностью. Такими средствами комплексной терапии являются прежде всего периферические вазодилататоры, уменьшающие пре– и постнагрузку на миокард путем уменьшения периферического сосудистого сопротивления и расширения периферического сосудистого русла, а также диуретические средства, уменьшающие нагрузку на миокард, оказывая гиповолемическое действие, т. е. снижая объем циркулирующей плазмы крови. В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают средства, оказывающие общее положительное влияние на метаболитические процессы организма, включая метаболизм миокарда (анаболические гормоны, рибоксин и др.). В лечении острой сердечной недостаточности, кроме прессорных аминов, применяют современные адреномиметические препараты (дофамин, добутрекс) и кардиотоники коротроп (малринон).

Сердечные гликозиды.

К этой группе относятся лекарственные препараты, усиливающие сократимость миокарда. К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся разные виды наперстянки (Digitalis purpurea L .) горицвета (Adonis vernalis L .), ландыш (Convallaria majalis L .), разные виды желтушника (Erysimum canescens Roth .), строфанта (Strophanthus gratus, Strophanthus Kombe ), олеандр (Nerium oleander ), морозник (Helleborus purpurascens W. et K. ) и др. Механизм действия сердечных гликозидов связан с активностью фермента аденозинтрифосфатазы, обеспечивающей транспорт ионов калия, натрия, кальция. Они нормализуют нарушенный в сердечной мышце энергетический и электролитный обмен, способствуют усвоению креатинфосфата, использование сердцем АТФ, увеличивают содержание гликогена в сердечной мышце. Терапевтический эффект сердечных гликозидов выражается в следующих изменениях работы сердца:

1) усиливается сила сердечных сокращений, систола становится более энергичной и короткой по времени, увеличивается ударный объем крови;

2) диастола становится более продолжительной. В камеры сердца поступает больше крови, сердцебиение замедляется;

3) замедление проводимости импульсов проявляется в отношении предсердно-желудочковых узла и пучка. Под влиянием сердечных гликозидов увеличивается диурез. Симптомы отравления сердечными гликозидами: брадикардия, а повышение возбудимости сердца способствует появлению тахикардии, экстрасистолий. При нарушении предсердно-желудочковой проводимости могут возникнуть трепетание желудочков, остановка сердца.

Сердечные гликозиды подразделяют на три группы.

1. Гликозиды длительного действия , при введении которых максимальный эффект при приеме внутрь развивается через 8-12 ч и продолжается до 10 дней и более. При внутривенном введении действие наступает через 30–90 мин, максимальный эффект проявляется через 4–8 ч. К этой группе относятся гликозиды наперстянки пурпурной (дигитоксин и др.), обладающие выраженной кумуляцией.

2. Гликозиды средней продолжительности действия , при введении которых максимальный эффект проявляется через 5–6 ч и длится в течение 2–3 дней. При внутривенном введении наступает действие через 15–30 мин, максимальный – через 2–3 ч. К этой группе относятся гликозиды наперстянки шерстистой (дигоксин, целагид и др.), обладающие умеренной кумуляцией. Таким свойством обладают гликозиды наперстянки ржавой и горицвета.

3. Гликозиды быстрого и короткого действия – препараты экстренной помощи. Вводят только внутривенно, эффект наступает через 7-10 мин. Максимальное действие проявляется через 1–1,5 ч и длится до 12–24 ч. К этой группе относятся гликозиды строфанта и ландыша, практически не обладающие кумулятивными свойствами. Лечение сердечными гликозидами начинают с больших доз, назначаемых в течение 3–6 дней (фаза насыщения), до получения четкого терапевтического эффекта – уменьшения застойных явлений, устранения отеков, одышки, улучшения общего состояния. Затем дозу уменьшают и назначают поддерживающие дозы (фаза поддержания), обеспечивающие эффективную и безопасную терапию, с учетом индивидуальных особенностей больного. В случае передозировки сердечных гликозидов назначают препараты калия – панангин, аспаркам.

Гликозиды длительного действия.

Дигитоксин (Digitoxin ).

Гликозид, получаемый из различных видов наперстянки (Digitalis purpurea L ., Digitalis Lanata Ehrh . и др.). Оказывает сильное кардиотоническое действие, увеличивает силу сокращения мышцы сердца, уменьшает частоту сердечных сокращений, обладает выраженными кумулятивными свойствами, быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Применение: хроническая сердечная недостаточность с нарушением кровообращения ii и iii стадии.

Способ применения: назначают внутрь по 0,1 мг и per pectum по 0,15 мг 1–2 раза в день. В. Р. Д. – 0,5 мг, В. С. Д. – 1 мг.

те же, что и для других препаратов наперстянки.

Форма выпуска: таблетки по 0,0001 г № 10, суппозитории ректальные по 0,00015 г № 10.

Кордигит (Cordigitum ).

Экстракт из сухих листьев наперстянки пурпуровой, содержащей комплекс гликозидов.

Применяют при сердечной недостаточности по 0,4–0,8 мг 2–4 раза в день.

Побочные действия: при передозировке брадикардия – тошнота, экстрасистолия.

Противопоказания: острые эндокардиты, применяют осторожно при свежем инфаркте миокарда, нарушениях ритма.

Форма выпуска: таблетки по 0,8 мг № 10, суппозитории по 0,0012 № 10.

Лантозид (Lantosidum ).

Новогаленовый препарат, получаемый из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata ). Аналогичен спиртовым растворам комплекса гликозидов из наперстянки, но быстрее всасывается и обладает меньшим кумулятивным свойством.

Применение: хроническая недостаточность i-iii стадии, сопровождающихся тахикардией, тахиаритмией и мерцанием предсердий.

Способ применения: назначают внутрь по 15–20 капель 2–3 раза в день, при диспептических явлениях – микроклизмы, 20–30 капель, в 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. В. Р. Д. внутрь – 25 капель, В. С. Д. – 75 капель.

Форма выпуска: во флаконах-капельницах по 15 мл.

Целанид (Celanidum ).

Синоним: изоланид. Гликозид, полученный из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata Eheh .). Действует на сердце подобно другим гликозидам наперстянки, дает быстрый эффект и мало кумулируется.

Применение: острая и хроническая недостаточность кровообращения, тахиаритмическая форма мерцания предсердий, пароксизмальная тахикардия.

Способ применения: принимают внутрь по 1 таблетке (0,25 мг) 2–3 раза в день; в/в по 1–2 мл 0,02 %-ного раствора 1–2 раза в сутки.

Побочное действие и противопоказания: те же, что и для других гликозидов наперстянки.

Форма выпуска: таблетки по 0,25 мг № 30, ампулы по 1 мл 0,02 %-ного раствора № 10, флаконы по 10 мл 0,05 %-ного раствора.

Дигоксин (Digoxinum ).

Сердечный гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой.

Применение, противопоказания: такие же, как у остальных препаратов этой группы.

Побочные действия: тошнота, рвота, потеря аппетита, тахикардия, бигеминия.

Форма выпуска: таблетки по 0,00025-0,0001 № 50, ампулы по 1 мл 0,025 %-ного раствора № 10. Список Б.

Мепросцилларин (Meproscillarin ).

Сердечный гликозид из морского лука. Увеличивает силу и скорость сердечных сокращений, незначительно замедляет частоту сердечных сокращений (ЧСС), AV-проводимость, при хронической сердечной недостаточности вызывает опосредованный вазодилатирующий эффект, снижает венозное давление, повышает диурез, уменьшает одышку, отеки.

Применение: хроническая сердечная недостаточность, в том числе при наличии нормо– или брадисистолической мерцательной аритмии.

Способ применения: средняя разовая доза – 250 мкг 2–3 раза в сутки, при необходимости – до 1 мг в сутки.

Побочные действия: брадикардия, av-блокада, нарушение сердечного ритма, анорексия, тошнота, рвота, диарея, головная боль, усталость, головокружение. Реже бывают ксантопсия, снижение остроты зрения, скотомы, макро– и микропсия.

Противопоказания: абсолютные при повышенной чувствительности к препарату, относительные при выраженной брадикардии, изолированном митральном стенозе, остром инфаркте миокарда, нестабильной тахикардии, экстрасистолии, выраженных нарушениях функции печени, беременности, лактации.

Форма выпуска: таблетки по 250 мкг № 30.

Гликозиды короткого и быстрого действия.

Строфантин К (Strophantinum K ).

Смесь сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе, содержащих в основном строфантин К и строфантозид К. Оказывает систолическое действие, мало влияет на частоту сердечных сокращений и проводимость по предсердно-желудочковому пучку.

Применение: острая сердечно-сосудистая недостаточность, пароксизмальная тахикардия. Вводят в/в по 0,5–1 мл 0,025 %-ного или 0,05 %-ного раствора в 10–20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. В. Р. Д. – 1 мл 0,05 %-ного раствора, В. С. Д. – 2 мл 0,05 %-ного раствора.

Побочные действия: как у мепросцилларина.

Противопоказания: органические поражения сердца и сосудов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,025 %-ного и 0,05 %-ного раствора № 10. Список Б.

Коргликон (Corgliconum ).

Очищенный препарат из листьев ландыша майского. Аналогичен конваллятоксину и строфантину, но дает более продолжительный эффект.

Применение: хроническая и острая недостаточность, пароксизмальная тахикардия. Вводят медленно по 0,5–1 мл 0,05 %-ного раствора в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. В. Р. Д. – в/в 1 мл, В. С. Д. – 2 мл.

Побочные действия: те же, что и у строфантина.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,06 %-ного раствора № 10. Список Б.

Нестероидные и синтетические кардиотоники.

Коротроп (Korotrop ).

Активное вещество – милринон лактат.

Применение: острая и хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Начинают с медленного внутривенного введения ударной дозы 50 мкг/кг массы тела, затем переходят на поддерживающую – 0,375-0,75 мкг/кг в 1 мин. Максимальная суточная доза – 1,13 мкг/кг массы тела.

Побочные действия: нарушение ритма сердца, стенокардия, гипотония, головная боль, аллергические реакции.

Форма выпуска: раствор для инъекций по 10 мл в ампулах № 10 (в 1 мл 1 г коротропа).

Эскандин (Escandin ).

Активное вещество – ибопамина гидрохлорид. Оказывает положительное инотропное действие, вызывает увеличение ударного и минутного объемов сердца, улучшает перфузию почек, увеличивает диурез, уменьшает нагрузку на миокард, снижает продукцию норадреналина, ренина и альдостерона, в терапевтических дозах не влияет на АД и ЧСС.

Применение: хроническая сердечная недостаточность. Дозу устанавливают индивидуально. Разовая доза – 50-200 мг, кратность приема 2–3 раза в сутки за 1 ч до еды.

Побочные действия: со стороны ЖКТ иногда тошнота, изжога, гастралгии, возможна тахикардия.

Противопоказания: желудочковые аритмии, феохромоцитома, беременность, лактация.

Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг № 30.

Добутрекс (Dobutrex ).

Активное вещество – добутамин гидрохлорид.

Применение: острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Способ применения: индивидуальный и корригирируется с учетом реакции больного. Скорость инфузии – от 2,5 до 10 мкг/кг в 1 мин. Возможно – до 20 мкг/кг в 1 мин, редко – 40 мкг/кг в 1 мин.

Побочные действия: нарушение ритма сердца, гипотония, стенокардия, одышка, флебит на месте введения.

Форма выпуска: концентрат для инфузий 20 мл во флаконе, 1 флакон содержит 250 мг активного вещества.

Антиаритмические препараты – лекарственные средства, оказывающие нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений, относятся к разным классам химических соединений и принадлежат к разным фармакологическим группам. Но существует ряд препаратов, для которых основное действие – это нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмии. Подразделяются препараты на четыре группы (класса):

1) мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные) – I класс;

2) ?-адреноблокаторы – II класс;

3) препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон, симпатолитик орнид) – III класс;

4) блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция) – IV класс.

I класс включает ряд препаратов, разделяющихся по некоторым особенностям действия. Условно их подразделяют на три подгруппы:

1) подгруппа IА – хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид;

2) подгруппа IВ – местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин;

3) подгруппа IС – аймалин, этацизин, аллапинин.

Антиаритмические препараты I группы.

Хинидина сульфат (Chinidini sulfas ).

Правовращающий изомер хинина.

Применение: пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцательной аритмии, экстрасистолии, стойкая мерцательная аритмия. Внутрь принимают по 0,1 4–5 раз в день, при необходимости – до 0,8–1,6 г в сутки.

Побочные действия: при передозировке – угнетение сердечной деятельности, тошнота, рвота, понос, иногда фибрилляция предсердий.

Противопоказания: декомпенсация сердечно-сосудистой системы, беременность.

Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,1 № 20.

Новокаинамид (Novocainamidum ).

Понижает возбудимость мышц сердца, подавляет эктопические очаги возбуждения, обладает местноанестезирующим свойством.

Применение: нарушения сердечного ритма.

Способ применения: внутрь назначают по 0,5–1 г 3–4 раза в сутки; в/м – 5-10 мл 10 %-ного раствора, в/в (капельно) для купирования острых приступов – 2-10 мл 10 %-ного раствора в 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе натрия хлорида.

Побочные действия: коллатоптоидные реакции, общая слабость, головная боль, тошнота, бессонница.

Противопоказания: выраженная сердечная недостаточность, нарушение проводимости.

Форма выпуска: таблетки по 0,25 г № 20, ампулы по 5 мл 10 %-ного раствора № 10.

Аймалин (Ajmalinum ).

Применение: нарушения сердечного ритма, аритмия, вызванная дигиталисной интоксикацией, свежий инфаркт миокарда.

Способ применения: вводят в/м – 0,05-0,15 г в сутки, для купирования острого приступа тахикардии в/в – 2 мл 2,5 %-ного раствора в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия. Для устранения аритмии – принимают внутрь по 0,1 г 3–4 раза в день.

Побочные действия: слабость, тошнота, рвота, понижение АД, при в/в введении ощущение жара.

Противопоказания: тяжелые нарушения проводящей системы сердца, выраженная сердечная недостаточность, гипотония, воспалительные изменения миокарда.

Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 0,05 г № 200, ампулы по 2 мл 2,5 %-ного раствора № 10.

К I группе также относятся следующие препараты.

Этмозин (Aetmozinum ).

Применение: нарушение ритма, эффективен при передозировке сердечных гликозидов.

Способ применения: начальная доза – 75-200 мг в сутки (25–50 мг 3–4 раза в день) в зависимости от формы аритмии и переносимости. Поддерживающая терапия – уменьшенная доза на 1/3. Курс лечения – 7-45 дней.

Побочные действия: небольшая болезненность в эпигастрии, легкое головокружение.

Противопоказания: тяжелые нарушения проводящей системы сердца, выраженная гипотония, нарушения функции печени и почек, ингибиторы моноаминооксидазы.

Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 0,1 г № 50, 2,5 %-ный раствор в ампулах по 2 мл № 10.

Этацизин (Aethcizinum ).

Обладает антиаритмическим действием, местноанестезирующей и спазмолитической активностью.

Применение: аритмии различной этиологии.

Способ применения: назначают внутрь по 1 таблетке 3–4 раза в день независимо от приема пищи; в/в (время введения не менее 5 мин) – 2 мл 2,5 %-ного раствора в 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Побочные действия: головокружение, шум в ушах и голове, онемение и ощущение жжения губ и кончика языка, «сетка» перед глазами, при приеме внутрь пошатывание, нарушение аккомодации. В таких случаях прием прекращают.

Противопоказания: нарушения проводимости сердца, тяжелая сердечная недостаточность, гипотония.

Форма выпуска: раствор 2,5 %-ный в ампулах по 2 мл № 10, таблетки по 0,05 г, покрытые оболочкой, № 50.

Ритмилен (Rytmilen ).

Применяется так же, как этацизин, и при хирургических вмешательствах.

Способ применения: ритмилен быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ, но существенных гемодинамических изменений не наблюдается, при в/в введении АД может снижаться. Начальная суточная доза внутрь – 0,2–0,3 г, далее в зависимости от состояния больного – 0,3–0,8 г в 3–4 приема. При в/м введении – по 0,001-0,002 г/кг массы тела.

Побочные действия: затруднение мочеиспускания, задержка мочи, сухость во рту, головная боль. При отмене явления исчезают.

Противопоказания: полная атриовентрикулярная блокада, кардиогенный шок, беременность, детский возраст.

Форма выпуска: капсулы по 0,1 № 100, 1 %-ный раствор в ампулах по 5 мл № 10, таблетки по 0,1 г № 100.

Антиаритмические препараты II группы.

Лидокаин (Lidocainum ).

Рассматривался в группе местноанестезирующих средств.

Аллапинин (Allapininum ).

Антиаритмический препарат, не обладающий отрицательным инотропным свойством, не вызывающий артериальной гипотензии, оказывающий местноанестезирующее и седативное действие. Применяется для лечения аритмии.

Способ применения: внутрь по 0,025 г, предварительно измельчив таблетки, за 30 мин до еды, запивая теплой водой. При отсутствии эффекта назначают по 0,025 г каждые 6 ч до 0,05 г на прием. Курс лечения индивидуален. Высшие дозы: разовая – 0,15 г, суточная – 0,3 г.

Побочное действие и противопоказания: такие же, как у ритмилена.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 г № 30. К этой группе, кроме того, относятся тримекаин, мекситил, дифенин, пропафенон и др.

К этой группе относятся?-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан), тразикор, аптин.

Анаприлин (Anaprillinum ).

Рассматривался в группе?-адреноблокаторы.

Вискен (Visken ).

Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие, обладает внутренней симпатомиметической активностью.

Применение: стенокардия, аритмия, гиперкинетический синдром, гипертоническая болезнь.

Способ применения: назначают в кардиологии – по 1 таблетке 3 раза в день (иногда 4 раза в день) после еды. Максимальная доза – 3 таблетки 3 раза в день.

Побочные действия: в начале лечения могут наступить брадикардия, спазм бронхов, головная боль, сонливость, головокружение, расстройство ЖКТ, тошнота, проходящие самостоятельно.

Противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности, шок, синусовая брадикардия, легочное сердце, эфирный наркоз.

Форма выпуска: таблетки по 5 мг № 30.

Тразикор (Trasicor ).

Специфический блокатор симпатических?-адренорецепторов; обладает антиаритмическими свойствами.

Применение: нарушения ритма различного генеза, стенокардия.

Способ применения: назначают внутрь по 0,02 г 2–3 раза в день, при необходимости – 0,08-0,12 г в сутки.

Побочные действия: диспепсия, слабость, головокружение, сердечная недостаточность.

Противопоказания: бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада, брадикардия.

Форма выпуска: таблетки по 0,02 и 0,08 г № 40.

Препараты этой группы обладают антиадренергическими свойствами и не влияют на мембраны.

Кордарон (Cordarone ).

Урежает ритм сердечных сокращений. Приступы стенокардии исчезают или бывают реже.

Применение: хроническая коронарная недостаточность, аритмия.

Способ применения: вначале назначают по 0,2 г 3 раза в день во время или после еды. Через неделю – до 0,1 г 3 раза в день или по 0,2 г 2 раза в день. Курс лечения – 2–3 недели, повторно – через 1–2 недели. При аритмии вводят в/в.

Побочные действия: диспепсия, эйфория, повышенная раздражительность, при длительном применении – брадикардия.

Противопоказания: брадикардия, беременность, бронхиальная астма.

Форма выпуска: таблетки по 0,2 г № 50, ампулы по 3 мл 5 %-ного раствора № 5.

Финоптин (Finoptin ).

Синонимы: Isoptin, Verpamil .

Действие такое же, как у кордарона, но еще обладает натрийуретическим и диуретическим свойством.

Применение: такое же, как у кордарона, кроме того, назначают для профилактики инфаркта миокарда и в постинфарктный период.

Способ применения: принимают внутрь по 0,04-0,08 г 3 раза в день, в/в – по 2–4 мл 0,25 %-ного раствора 1–3 раза в день.

Побочные действия: тошнота, головокружение.

Противопоказания: кардиогенный шок, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Комбинация с?-адреноблокаторами.

Форма выпуска: таблетки по 0,04 г № 100, 0,25 %-ный раствор в ампулах по 2 мл (5 мг) № 25.

Фенигидин (Phenihidinum ).

Синонимы: Corinfar, Adalar, Nifedipin . Применяют при ишемии сердца с приступами стенокардии, особенно в сочетании с гипертонией сублингвально по 0,02 г 2–3 раза в день. Поддерживающая доза – 0,01 г 3 раза в день. Курс лечения – 1–2 месяца. После приема препарата – лежачее положение в течение 30–60 мин. При гипотонии – по 0,01 г 3 раза в день с контролем АД.

Побочные действия: головная боль, сердцебиение.

Противопоказания: беременность.

Форма выпуска: таблетки по 0,01 № 40.

К этой группе относится и орнид (Ornidum ).

Применение сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды в настоящее время редко применяют при острой сердечной недостаточности, чаще - при хронической сердечной недостаточности. Они показаны больным хронической застойной сердечной недостаточностью 11-IV функциональных классов с фракци­ей выброса менее 30-35%, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, в сочетании с мерцательной тахиаритмией. Сер­дечные гликозиды назначают также для купирования и курсовой тера­пии мерцания и трепетания предсердий и суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

При острой сердечной недостаточности вливают в вену строфантин, коргликон или дигоксин. Их действие продолжается несколько часов, что затрудняет прекращение эффекта в случае появления ин­токсикации. К тому же больные острой декомпенсацией миокарда все­гда принимают мочегонные средства, вызывающие гипокалиемию.

При хронической сердечной недостаточности назначают внутрь ди­гоксин, целанид или дигитоксин.

Более половины больных умеренной сердечной недостаточностью с синусовым ритмом не нуждаются в терапии сердечными гликозидами, а их лечение можно ограничить введением диуретиков и средств. влияющих на ренин-ангиотензиновую систему.

Иногда сердечные гликозиды принимают профилактически при заболева­ниях, вызывающих декомпенсацию миокарда (пневмония, отравления). Не реко­мендуется использовать сердечные гликозиды с профилактической целью у па­циентов с бессимптомной или малосимптомной дисфункцией левого желудочка и синусовым ритмом.

При мерцании и трепетании предсердий и суправентрикулярной пароксиз-мальной тахикардии выбирают препараты с выраженным отрицательным дромотропным эффектом - дигитоксин, дигоксин или целанид. Эти гликозиды на­перстянки значительно уменьшают количество импульсов, поступающих из пред­сердий в желудочки через атриовентрикулярный узел, а также снижают автома­тизм и увеличивают максимальный потенциал покоя в предсердиях и атриовентрикулярном узле.

Чувствительность больных сердечной недостаточностью к действию сердеч­ных гликозидов зависит от многих факторов. Основное значение имеют:

Гипокалиемия или гиперкалиемия;

Гипомагниемия, гиперкальциемия;

Нарушение кислотно-основного равновесия;

Ишемия миокарда;

Миокардит, кардиомегалия;

Заболевания щитовидной железы;

Почечная недостаточность;

Печеночная недостаточность (для дигитоксина);

Заболевания органов дыхания;

Сопутствующая лекарственная терапия;

Функциональный класс сердечной недостаточности.

Пути введения сердечных гликозидов

При назначении сердечных гликозидов внутрь необходимо учиты­вать раздражающее действие и инактивацию кишечной микрофлорой и пищей (рекомендуют прием через 1.5 часа после еды). У больных с застоем крови в системе воротной вены всасывание сердечных глико-зидов в кишечнике существенно замедляется, однако по мере ликви­дации застойных явлений биодоступность возрастает, что потребует коррекции дозы.

Ректальный путь введения сердечных гликозидов в настоящее вре­мя практически не применяют вследствие медленного наступления эффекта и сильного раздражающего влияния.

При вливании сердечных гликозидов в вену следует помнить о бы­стром создании в крови высоких концентраций. Это увеличивает опас­ность передозировки и интоксикации. Для равномерного распределе­ния в организме сердечные гликозиды вводят в вену медленно, в тече­ние 3-5 минут в 10-20 мл 5% раствора глюкозы.

Сердечные гликозиды не вводят в мышцы из-за опасности некроза.

Критерии эффективности терапии сердечными гликозидами

Уменьшение клинических симптомов сердечной недостаточности (одышки, цианоза, размеров печени и периферических отеков);

Снижение частоты сердечных сокращений до 60-70 в покое;

Повышение толерантности к физической нагрузке (учащение сер­дечного ритма до 120 в минуту на фоне умеренной физической нагрузки);

Изменения ЭКГ (удлинение до нормы интервала Р-Р, умеренное уд­линение интервала Р-0. сокращение комплекса ORS , уплощение зубца Г. снижение сегмента S-T);

Улучшение показателей внутрисердечной и системной гемодина-мики;

Терапевтическая концентрация сердечных гликозидов в крови, оп­ределенная радиоиммунным методом (для дигоксина терапевти­ческая концентрация - 1-2 нг/мл, токсическая концентрация -2-2,5 нг/мл).

Принципы назначения сердечных гликозидов

Различают полную терапевтическую и поддерживающую дозы сер­дечных гликозидов. Полная терапевтическая доза обеспечивает опти­мальный гемодинамический и клинический эффекты согласно пере­численным критериям. Поддерживающая доза составляет ту часть пол­ной терапевтической дозы, которая элиминируется в течение суток. Она позволяет сохранять концентрацию препаратов в крови на посто­янном уровне, несмотря на кумуляцию. Рассчитывается по формуле (КЭ - коэффициент элиминации в %):

Если сердечная недостаточность была результатом нарушения деятельнос­ти сердца вследствие ревмокардита, декомпенсации врожденных или приобре­тенных пороков, то после ликвидации острого состояния сердечные гликозиды принимают либо постоянно (врожденные пороки), либо продолжительный пери­од времени. При внекардиальной этиологии сердечной недостаточности (пнев­мония, токсикозы, шок) проводят короткий, в течение нескольких дней, курс те­рапии.

В настоящее время используют медленное насыщение сердечными гликозидами. Этот самый удобный и безопасный метод терапии. Больные получают сердечные гликозиды внутрь в фиксированной дозе, примерно равной поддер­живающей дозе. Содержание сердечных гликозидов в крови медленно нараста­ет и через 5-8 дней в организме находится полная терапевтическая доза, а суточная элиминация восполняется поддерживающей дозой (уравновешенное состояние). Улучшение клинического состояния с уменьшением симптомов сер­дечной недостаточности наступает уже в первые дни лечения.

Насыщение медленным темпом тем более оправдано, что зависимость по­ложительного инотропного эффекта сердечных гликозидов от дозы не является линейной. 2/3 кардиотонического эффекта полной дозы развивается при назна­чении половинной дозы. После достижения определенной концентрации сер­дечных гликозидов в крови дальнейшее повышение дозы усиливает терапевти­ческое влияние лишь незначительно, однако возрастает вероятность интоксика­ции.

Быстрое и умеренно быстрое насыщение сердечными гликозидами исполь­зуют редко.

Быстрое насыщение - введение больному сердечных гликозидов в пол­ной терапевтической дозе на протяжении суток. Полную терапевтическую дозу разделяют на 4-5 равных частей. Очередную часть дозы принимают через 1 час после оценки терапевтического эффекта от предыдущего введения. При дости­жении оптимального терапевтического действия или появлении первых симпто­мов интоксикации насыщение заканчивают, со 2-го дня пациента переводят на поддерживающую терапию.

Быстрое насыщение необходимо только при острой декомпенсации мио­карда. проводится в условиях специализированного кардиологического стацио­нара. У 40-50% больных при быстром насыщении не удается избежать интокси­кации.

Умеренно быстрое насыщение проводят в течение 3 дней. В первые сут­ки больной принимает 50% средней полной терапевтической дозы, во 2-е сутки - примерно 40%, в 3-й день - оставшуюся дозу для достижения наилучшего эффекта, с 4-го дня переходят на поддерживающий режим.

В связи с особенностями фармакокинетики после внутривенного вливания строфантина, дигоксина или целанида в течение 2 дней назначают дигитоксин в удвоенной дозе. затем переходят на его обычные поддерживающие дозы. На­против, после длительной терапии дигитоксином необходимо сделать двухднев­ный перерыв прежде, чем переходить на поддерживающие дозы дигоксина.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Абсолютные противопоказания:

" Интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее;

Атриовентрикулярная блокада 11-111 степени;

Аллергические реакции (бывают редко).

Относительные противопоказания:

Синдром слабости синусного узла;

Выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 в минуту);

Мерцание предсердий с редким ритмом (мерцательная брадиаритмия);

Атриовентрикулярная блокада 1 степени;

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (импульсы из-за сниженной атриовентрикулярной проводимости распространяются по дополни­тельному пути, создавая опасность пароксизмальной тахикардии);

Желудочковые аритмии;

Тяжелая гипертоническая болезнь сердца;

Ишемическая болезнь сердца (особенно после трансмурального ин­фаркта миокарда);

Хроническое легочное сердце;

Гипокалиемия;

Гиперкальциемия;

Почечная недостаточность;

Тяжелые заболевания легких (дыхательная недостаточность 11-111 сте­пени).

Сердечные гликозиды бесполезны при диастолической дисфункции левого желудочка или состояниях с сердечным выбросом более 45%. По этой причине их не назначают больным гипертрофической кардиомиопатией, митральным и аортальным стенозом, констриктивным и экссудативным миокардитом, если толь­ко эти заболевания не сопровождаются мерцательной тахиаритмией.

При аортальном стенозе выходной тракт закрывается асимметрически ги­пертрофированной межжелудочковой перегородкой, что нарушает выброс кро­ви из левого желудочка в аорту. В этой ситуации сердечные гликозиды, ускоряя формирование обструкции, способствуют снижению сердечного выброса.

При митральном стенозе сердечные гликозиды, повышая силу сокращений левого желудочка, ухудшают условия его диастолического заполнения кровью через стенозированное левое атриовентрикулярное отверстие. У больных зна­чительно возрастает давление в системе легочной артерии, появляется риск отека легких.

ОТРАВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжес­ти наблюдается у 5-15% больных, при быстром насыщении ее частота возрастает до 40-50%. Сердечные гликозиды обладают малой широ­той терапевтического действия.

Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.

Кардиальные симптомы

Нарушения со стороны сердца наблюдаются в 51-90% случаев ин­токсикации сердечными гликозидами.

П.В. Буржинский впервые описал 2 стадии отравления - переход­ную и токсическую.

В переходной фазе возрастает пульсовое артериальное давле­ние, возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное про­ведение. Эти нарушения гемодинамики обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва.

В токсической фазе возвращаются симптомы сердечной недоста­точности, появляются коронарная недостаточность и аритмия:

Желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;

Политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;

Непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;

Пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовен-трикулярной блокадой;

Остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентри­кулярного узла;

Атриовентрикулярная блокада II степени.

В токсической дозе сердечные гликозиды, блокируя Na/КАТФ-азу на 60% и более, вызывают гипокалигистию - дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения мио-фибрилл. Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе мак­роэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови уровень ионов калия повышается как результат блокады Na/К-АТФ-азы ске­летных мышц.

В области миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция (усиливается натрий/кальциевый обмен, нарушается удаление Са 2+ из-за блокады кальцийзависимой АТФ-азы).

Мембранная Na / К-АТФ-аза сердца имеет неодинаковую чувстви­тельность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза сильнее блокируют Na / К-АТФ-азу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное по­ступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также осво­бождение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются появлением дополнительных очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.

Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия); повреждая лизосомы, освобождают ферменты, вызываю­щие некроз миокарда.

Ослабление систолы и нарушение диастолы ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что нарушает кровоток под эндокар­дом и усугубляет ишемию миокарда.

Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост преднагрузки и постнагрузки на сердце ускоряет прогрессирование декомпенсации.

Внекардиальные симптомы

Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозида-ми - диспептические (у 75-90% больных), неврологические (30-90%), смешанные (37%) и редко встречающиеся (тромбоцитопения, аллер­гический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).

Диспептические нарушения:

Анорексия (снижение аппетита) в результате накопления норадре-налина в пищевом центре гипоталамуса;

Тошнота и рвота, вызванные действием избытка дофамина на триг-герную зону рвотного центра;

Спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва;

Некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки.

Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na /К -АТФ-азы нейронов центральной и периферической нервной системы. При этом нарушаются выделение и кругооборот нейромеди-аторов. У пострадавших появляются

Утомление, головная боль, мышечная слабость;

Страх, бред, галлюцинации, судороги;

Микро- или макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

Прежде всего необходимо отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердеч­ных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон); назначить физические антагонисты - 50-100 г угля активирован­ного или 4-8 г колестирамина (в том числе при введении сердечных гликозидов в вену, так как они подвергаются энтерогепатической цир­куляции); определить концентрацию электролитов в крови; проводить мониторирование ЭКГ.

Наибольшую сложность представляет купирование аритмий, выз­ванных сердечными гликозидами в токсических дозах. Противоарит-мическая терапия включает следующие мероприятия:

Ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na/К-АТФ-азой (при уровне ионов калия в крови ниже 4 мэкв/л вливают в вену препараты калия совместно с его проводниками через мембраны - панангин или поляризующую смесь*);

Ликвидацию гиперкальциемии (вводят в вену комплексонообразо-ватели - натрия цитрат, динатриевую соль этилендиаминтетраук-сусной кислоты).

Назначение противоаритмических средств, не вызывающих наруше­ний атриовентрикулярной проводимости и ослабления сократитель­ной способности сердца (в вену - лидокаин, дифенин);

Уменьшение аритмогенного действия норадреналина (в вену -адреноблокатор анаприлин);

Уменьшение брадикардии и атриовентрикулярной блокады (под кожу - М-холиноблокаторы атропин, метацин);

Химическую инактивацию сердечных гликозидов в крови (в мышцы -донатор сульфгидрильных групп унитиол. в вену - Fab-фрагменты специфических антител к дигоксину и дигитоксину);

Электроимпульсную терапию при неэффективности медикамен­тозного лечения.

НЕСТЕРОИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Препараты этой группы разделяют на несколько классов:

1. Ингибиторы фосфодиэстеразы:

Производные бипиридина - амринон, милринон;

Производные имидазола - эноксимон, пироксимон, феноксимон;

Производные бензимидазола - пимобендан.

2. Симпатомиметические амины - преналтерол, ксамотерол.

3. Препараты с другим механизмом кардиотонического действия - веснаринон. форсколин.

Сначала применение нестероидных кардиотонических средств представлялось не только патогенетически обоснованным, но и перс­пективным. Первые препараты - амринон, милринон и преналтерол показали высокую клиническую и гемодинамическую эффективность при приеме внутрь в виде коротких курсов. Однако неожиданно выяснилось. что при лечении летальность возрастала в среднем на 78%. Ингибиторы фосфодиэстеразы повышали летальность в 1,39 раза, симпатомиметические амины - в 2,1 раза. Причины неблагоприятного влияния препаратов - повышение энергетических затрат кардиомиоцитов, неадекватное совершаемой работе, артериальная гипотензия и развитие злокачественных желудочковых аритмий.

В настоящее время нестероидные кардиотонические средства на­значают только при хронической сердечной недостаточности HI-IV функциональных классов, когда отсутствует эффект настойчивой ком­бинированной терапии с использованием сердечных гликозидов, мо­чегонных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермен­та или блокаторов АТ 1 -рецепторов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы применяют с 1980-х годов, хотя способность кофеина и теофиллина блокировать этот фермент известна более 35 лет. От­крыто 7 изоэнзимов фосфодиэстеразы, к действию ингибиторов чувствительна фосфодиэстераза III, катализирующая зависимый от цГМФ гидролиз цАМФ. При блокаде фосфодиэстеразы накапливается цАМФ - активатор кальциевых кана­лов сарколеммы и саркоплазматического ретикулума, возрастает поступление ионов кальция к миофибриллам.

Производные бипиридинаАМРИНОН (ИНОКОР) и МИЛРИНОН (КОРОТРОП) усиливают сердечные сокращения без изменения их частоты, расширяют сосу­ды с уменьшением пред- и постнагрузки, стимулируют липолиз, тормозят агре­гацию тромбоцитов и продукцию цитокинов. Милринон в 10 раз активнее амринона.

Препараты принимают внутрь и вводят в вену. Период полуэлиминации амринона составляет 2-3 часа, милринона - 30-60 минут, при сердечной недоста­точности он удлиняется вдвое. После введения в вену гемодинамический эф­фект амринона наступает через 5-10 минут и длится 1 час, при приеме внутрь действие амринона развивается спустя 2 часа и продолжается 4-6 часов.

У 10% больных амринон вызывает тяжелую тромбоцитопению. Амринон и милринон противопоказаны при значительной артериальной гипотензии, шоке, инфаркте миокарда, нежелателен длительный прием препаратов.

Производное бензимидазола ПИМОБЕНДАН не только блокирует фосфодиэстеразу III, но и повышает чувствительность актомиозина к ионам кальция.

Избирательные агонисты 1 -адренорецепторов ПРЕНАЛТЕРОЛ и КСАМО-ТЕРОЛ повышают сердечный выброс, но минимально влияют на частоту сер­дечных сокращений и АД. увеличивают потребность сердца в кислороде, оказы­вают слабый мочегонный эффект. Ксамотерол на фоне высокого симпатическо­го тонуса может проявлять свойства р-адреноблокатора.

ВЕСНАРИНОН способствует открытию потенциалозависимых натриевых и кальциевых каналов, пролонгирует потенциалы действия в клетках миокарда, в 10 раз сильнее ингибирует фосфодиэстеразу III сердца и почек, чем фермент аорты и тромбоцитов. Усиливает сердечные сокращения, уменьшает тахикар­дию, обладает противоаритмическим и слабым сосудорасширяющим влиянием, подавляет в лимфоцитах продукцию провоспалительных цитокинов.

В отличие от других нестероидных кардиотонических средств веснаринон после 12 недель назначения на 50% снижал летальность больных сердечной недостаточностью III функционального класса.

Средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.

Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.

Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.

Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента . Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат - значимо усиливается систола.

Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы - она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.

Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.

Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность , мерцание и трепетание предсердий , пароксизмальная тахикардия . Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.

При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта - боль в эпигастрии, тошнота , рвота : кардиальные симптомы - брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях - нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения - ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид , панангин , калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин . Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин , дифенин , пропранолол и другие противоаритмические средства.

В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды : галеновые, неогаленовые, но наиболее широко - химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды , получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).

Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин . Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин , который действует быстрее и менее длительно - (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином . Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид ,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях . Целанид , учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.

Препараты горицвета весеннего (адонизид ) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче - (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах , повышенной возбудимости (микстура Бехтерева ).

Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат - настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность

Сердечные гликозиды (греч. glykys - сладкий) - безазотистые со­единения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности.

Термином "сердечная недостаточность" обозначают группу различ­ных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Самая распространенная форма - сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфунк­цией левого желудочка. При этой патологии снижается сердечный выброс, возрастают преднагрузка, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, возникают артериальная вазоконстрик-ция и гипертрофия миокарда.

Сердечной недостаточностью страдают 0,5-2% населения, 10% людей пожилого и старческого возраста. Ежегодная заболеваемость достигает 300 случаев на 100 тысяч населения, летальность - от 15 до 50% в зависимости от тяжести течения. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.

Природные источники сердечных гликозидов - наперстянка пурпуровая (За­падная Европа), наперстянка крупноцветная (Европейская часть России, Север­ный Кавказ, Урал), наперстянка шерстистая (Балканский полуостров, Молдавия, Приднестровье), желтушник раскидистый (Европейская часть России, Средняя Азия, Крым, Северный Кавказ), горицвет весенний (средняя полоса и юг Евро­пейской части России, Украина, Предкавказье, Средняя Азия, Сибирь), ландыш майский (Европейская часть России. Кавказ), строфант Комбе (древовидная лиана Восточной Африки), морской лук (Средиземноморье).

Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, были из­вестны в Древнем Египте. За 1600 лет до н.э. морской лук использовали вслед­ствие его раздражающих свойств как рвотное, слабительное, противовоспали­тельное и мочегонное средство.

Применение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII века. В 1785 г. вышла в свет монография английского врача Уильяма Уитеринга (1741-1799 гг.) "Сообщение о наперстянке и некоторых лечебных сторо­нах ее действия: заметки из практики при лечении отеков и некоторых других заболеваний". Уитеринг провел анализ историй болезни 163 пациентов. Все они страдали "водянкой" и получали с лечебной целью порошок или настой листьев наперстянки пурпуровой. Уитеринг впервые описал правила сбора растений и приготовления лекарственных форм; указал дозу порошка листьев наперстянки (0.12-0,36 г 2 раза в день) и схему применения ("назначать до появления при­знаков интоксикации, а затем отменять на некоторое время"). В книге также пе­речислены симптомы интоксикации (рвота, возбуждение, нарушение цветового зрения, недержание мочи, брадикардия, судороги), поставлен вопрос о необхо­димости индивидуального лечения. Уитеринг установил, что наперстянка усили­вает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при "водянке" является вторичным. Сведения о лечебном действии листьев наперстянки Уитеринг по­черпнул из списка трав, которые применяла знахарка графства Шропшир. В 1875 г. Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки дигитоксин.

В России изучение наперстянки как сердечного средства начато в 1785 г. хирургом С.А. Рейхом.

Освоение географических ареалов растительного мира способствовало от­крытию новых гликозидсодержащих растений. В 1865 г. Д. Ливингстон и Д. Кирк описали брадикардическое действие африканского стрельного яда из семян строфанта гладкого. Кирк обратил внимание на изменение работы своего серд­ца каждый раз, когда чистил зубы зубной щеткой, лежавшей в сумке рядом с образцами яда из строфанта.

В этом же году профессор Петербургской военно-медицинской академии Евгений Венцеславович Пеликан представил доказательства специфического действия на сердце строфанта, а год спустя - олеандра. В 1885-1890 гг. анг­лийский ученый Томас Фрезер выделил строфантин.

В конце XIX века крупнейшим центром изучения сердечных гликозидов ста­ла клиника С.П. Боткина, в которой экспериментальную лабораторию возглав­лял И.П. Павлов. Ученики С.П. Боткина и И.П. Павлова установили благоприят­ное влияние на кровообращение горицвета (Н.А. Бубнов), морозника (Н.Я. Чистович), кендыря (Д.А. Соколов).

В 1896 г. основатель кафедры фармакологии Томского университета П. В. Буржинский открыл, что гликозид периплоцин, выделенный химиком Э.А. Леманом из корня обвойника греческого, действует на сердце подобно гликозидам на­перстянки, описал переходную и токсическую фазы интоксикации сердечными гликозидами.

В 20-е годы XX века Н.В. Вершинин предложил заменить западноевропейс­кую наперстянку пурпуровую отечественной наперстянкой крупноцветной, во время Великой Отечественной войны Н.В. Вершинин, Е.М. Думенова, Д.Д. Яблоков ввели в медицинскую практику препараты желтушника, оказывающие по­добно строфантину лечебный эффект при острых расстройствах сердечной де­ятельности.

В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликози­дов отщепляется 1 молекула глюкозы, при этом образуются вторич­ные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют пер­вичные и вторичные сердечные гликозиды.

Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей - сахарис­той (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.

Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, -D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, L-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, - D-дигитоксозой, D-цимарозой, D-олеандрозой. Сердечные гликозиды со специфичес­кими сахарами медленнее подвергаются биотрансформации в печени и действуют длительнее. У гликозидов наперстянки шерстистой и оле­андра к сахарам присоединены остатки уксусной кислоты.

Агликоны являются носителями биологической активности, но так­же влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергид-рофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном коль­це повышают кардиотоническое действие.

Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положе­нии C 17 стероидного ядра. Сердечные гликозиды с пятичленным лак-тоновым кольцом получили название карденолиды. Вещества, вклю­чающие шестичленное лактоновое кольцо, относят к классу буфадие-нолидов. Карденолидами являются большинство сердечных гликози­дов. Буфадиенолиды обнаружены в морском луке, морознике и секре­те кожных желез жаб (Bufo ). Животные в эволюции стали синтезиро­вать сердечные гликозиды как средства защиты от хищников.

Количество гидроксилов в агликонах определяет их полярность и, соответственно, растворимость в липидах и воде.

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ

Влияние сердечных гликозидов на сердце

Сердечные гликозиды оказывают положительные инотропный, тонотропный. отрицательные хронотропный и дромотропный эффекты.

Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие

Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным (греч. /s, род. падеж " inos - волокно, мускул; tropos - направление) влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здо­рового сердца.

У здоровых людей сердечные гликозиды одновременно с увеличе­нием сократительной функции миокарда вызывают брадикардию и спазм периферических артерий, поэтому минутный объем крови сни­жается, а усиление сердечной деятельности направлено на преодоле­ние повышенного сосудистого сопротивления и не сопровождается улучшением кровотока в органах.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая уве­личенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокраще­ний, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротив­ления. В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.

Под влиянием сердечных гликозидов систола становится более энергичной и короткой, кривая Франка-Старлинга (зависимость силы сокращений сердца от давления крови в полости желудочков) сдвига­ется вверх и влево. Таким образом, при лечении сердечной недоста­точности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличе­нием сократимости миокарда. Это имеет большое терапевтическое значение, так как при выраженной дилатации левого желудочка (ко­нечный диастолический объем более 260 мл) или повышении конеч­ного диастолического давления в его полости более 18-20 мм рт.ст. механизм Франка-Старлинга перестает действовать. Дальнейшее на­полнение желудочков кровью вызывает падение сердечного выброса, митральную регургитацию и рост потребности сердца в кислороде.

Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие, из­меняя обмен электролитов и биоэнергетику сократительного миокар­да. Они усиливают сокращения изолированных папиллярных мышц, полосок верхушки миокарда, сердца эмбриона, когда еще не разви­лись проводящая система и нервный аппарат.

Сердечные гликозиды

лекарственные средства гликозидной структуры, обладающие избирательным кардиотоническим действием. В природе С. г. содержатся в 45 видах лекарственных растений, относящихся к 9 семействам (кутровых, лилейных, лютиковых, бобовых и др.), а также в кожном яде некоторых амфибий. Отдельные препараты С. г. (ацетилдигитоксин, метилазид) получают полусинтетическим путем.

К используемым в современной медицинской практике С. г. относятся препараты наперстянки дигитоксин, дигоксин, ацетилдигитоксин, целанид, лантозид и др., строфанта Комбе - строфантин К., ландыша - коргликон, ландыша, а также препараты горицвета - травы горицвета, горицвета сухой и адонизид.

Химическое строение сердечных гликозидов . Молекулы С. г. состоят из генинов (агликонов) и гликонов. В химическом отношении генины представляют собой стероидные циклопенитанперигидрофенантреновой структуры, у которых в положении С 17 имеется ненасыщенное лактонное кольцо. В зависимости структуры лактонного кольца генины С. г. подразделяют на карденолиды (с пятичленным ненасыщенным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным дважды ненасыщенным кольцом). Структурой агликонов, и в частности строением их лактонных колец, обусловлены механизмы действия и другие особенности фармакодинамики сердечных гликозидов. Кроме того, структурой агликонов определяется степень полярности и связанные с этим особенности фармакокинетики ( в желудочно-кишечном тракте, связывание с белками плазмы крови и др.) этих препаратов. Полярность С. г. зависит от количества полярных (кетоновых и спиртовых) групп в их агликонах. Так, наиболее высокой полярностью отличаются С. г строфанта и ландыша, в агликонах которых содержится по 4-5 полярных групп. Менее полярны дигоксин и целанид, содержащие по 2-3 полярные группы. Дигитоксин, в агликоне которого имеется лишь одна полярная группа, характеризуется наименьшей среди С. г. полярностью.

Под гликонами в молекуле С. г. подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с агликонами в положении С 3 . Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков , среди которых могут быть как (например, О-дигитоксоза, О-цимароза и др.), обнаруживаемые только в составе С. г., так и широко распространенные в природе сахара (D-глюкоза, D-фруктоза, L-рамноза и др.). строения гликона зависит растворимость С. г., их устойчивость в кислой и щелочной среде, токсичность, а также некоторые особенности фармакокинетики ( через клеточные мембраны, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, прочность связывания с белками плазмы крови и др.).

Фармакологические эффекты и механизмы действия сердечных гликозидов . С. г. оказывают прямое избирательное действие на и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений, отрицательный хронотропный эффект (урежение частоты сердцебиений) и отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости). В высоких дозах они вызывают также положительный батмотропный эффект, т.е. повышают всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла. Положительное С. г. клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда удельный объем ограничен вследствие снижения сократимости миокарда. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований. На при действии С. г. происходит увеличение зубца К, сужение комплекса QRS, увеличение интервалов R-R и Р-Р, укорочение интервала Q-Т, снижение сегмента SТ ниже изоэлектрической линии, уменьшение, сглаживание или зубца Т. При сердечной недостаточности С. г. увеличивают ударный и минут; объем, снижают и объем циркулирующей крови, повышают или нормализуют , улучшают миокарда. Увеличение силы сердечных сокращений под влиянием С. г. при сердечной недостаточности не сопровождается повышенным потребления кислорода миокардом, т.к. уменьшая объем сердца и развиваемое напряжение, С. г. переводят его на энергетически более выгодный уровень работы.

Механизм положительного инотропного действия С. г. связывают с их способностью повышать содержание ионов кальция в кардиомиоцитах и образовывать комплексы кальция с тропонином, в результате чего облегчается взаимодействие актина и миозина и увеличивается миофибрилл. Кроме того, С. г. повышают активность АТФ-азы миозина, участвующей в энергетическом обеспечении данного процесса.

Увеличение содержания ионов кальция в кардиомиоцитах под влиянием С. г. происходит по следующим причинам. Взаимодействуя с сульфгидрильными группами Nа, К + -зависимой АТФ-азы мембран кардиомиоцитов, С. г. угнетают активность этого фермента, что приводит к увеличению внутриклеточного содержа ионов натрия. При этом увеличивается ток внеклеточного кальция в кардиомиоциты, возможно, за счет стимуляции механизма трансмембранного обмена ионов натрия на ионы кальция, а также усиливается освобождение кальция из саркоплазматического ретикула. Предполагают также, что проницаемость кальция через мембраны кардиомиоцитов и саркоплазматического ретикулума повышается в результате образования комплексов С. г. с фоффолипидными, белковыми и углеводными компонентами этих мембран. Кроме того, облегчению транспорта кальция через мебраны кардиомиоцитов и саркоплазматического ретикулума может способствовать образование хелаптов С. г. с кальцием. Возможно, что в механизмах инотропного эффекта С. г. имеет значение зависимых от циклического процессов трансмембранного транспорта ионов кальция, а также усиление выделения эндогенных аналогов сердечных гликозидов (так называемых эндодигинов).

Механизм отрицательного хронотропного эффекта С. г. обусловлен преимущественной активацией влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропотином. Активация блуждающего нерва под влиянием С. г. осуществляется рефлекторно с барорецепторов синокаротидной и аортальной зон (синокардиальный ) и с рецепторов растяжения миокарда (так называемый эффект Бецольда, или кардиокардиальный рефлекс Бецольда - Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен.

Интоксикация С. г. наблюдается, как правило, в результате передозировки препаратов. Развитию интоксикации способствуют различные факторы, и в т.ч. изменения фармакокинетики С. г. при гипотиреозе, гипоальбуминемии, почечной или печеночной недостаточности в старческом возрасте и т.д. к С. г. повышается при кардиомиопатиях, гипоксии миокарда, алкалозе, гипокалиемии, гипомагниемии и гиперкальциемии. Кроме того, токсичность С. г. может повышаться при их совместном применении с некоторыми лекарственными препаратами (см. Несовместимость лекарственных средств).

В случае развития интоксикации С. г. отменяют. Для купирования возникших в результате интоксикации тахиаритмий используют препараты калия, дифенин, лидокаин, динатрия эдетат унитиол, β-адреноблокаторы (анаприлин). Препараты калия эффективны только в тех случаях, когда интоксикация С. г. развивается на фоне гипокалиемии. Из препаратов калия с этой целью используют главным образом калия хлорид, который вводят внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 1-3 ч , или панангин. Если интоксикация С. г. развивается на фоне гиперкалиемии или атриовентрикулярной блокады, препараты калия применять нецелесообразно. В таких случаях препаратом выбора является дифенин. Лидокаин эффективно купирует вызываемые С. г. желудочковые тахиаритмии, но его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. С той же целью можно применять анаприлин, который вводят внутривенно в дозах 1-5 мг . При атриовентрикулярной блокаде, обусловленной интоксикацией С. г., не сопровождающейся желудочковыми аритмиями, наиболее выраженный эффект вызывает внутривенное введение динатрия эдетата (2-4 г в 500 мл 5% раствора глюкозы) совместно с атропином (1 мл 0,1% раствора) При отсутствии эффекта показана эндокардиальная . При возникновении фибрилляции желудочков вследствие интоксикации С. г. прибегают к электрической дефибрилляции сердца и вводят внутривенно дифенин и препараты калия. Перспективным методом терапии интоксикации С. г. является использование специфических антител к этим препаратам.

Основные С. г., их способы применения, дозы, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.

Адонизид (Adonisidum) применяют внутрь взрослые по 20-40 капель 2-3 раза в день. Высшие дозы внутрь для взрослых: разовая 40 капель, суточная 120 капель. Формы выпуска, флаконы по 15 мл . Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте.

Дигитоксин (Digitoxinum) назначают внутрь и ректально в среднем соответственно по 0,0001 и 0,00015 г на прием. Высшие дозы внутрь для взрослых: разовая 0,0005 г , суточная 0,001 г . Формы выпуска: таблетки по 0,0001 г , суппозитории ректальные () по 0,00015 г

Дигоксин (Digoxinum) применяют внутрь взрослым в среднем по 0,00025 г на прием. Высшая суточная внутрь для взрослых 1,0015 г . Внутривенно (медленно!) вводят 1-2 мл 0,025% раствора в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы Формы выпуска: таблетки по 0,00025 ампулы по 1 мл 0,025% раствора. Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Кардиовален (Cardiovalenum) применяют внутрь по 15-20 капель 1-2 раза в день. Формы выпуска: флаконы по 15, 20 и 25 мл . Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте.

Коргликон (Corglyconum) вводят внутривенно (медленно в течение 5-6 мин ) по 0,5-1 мл 0,06% раствора в 10-20 мл 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы внутривенно для взрослых: разовая 1 мл , суточная 2 мл 0,06% раствоа. Формы выпуска: ампулы по 1 мл 0,06% раствора Хранение: список Б, в прохладном, защищенном от света месте.

Строфантин К (Strophanthinim К) вводят внутривенно (медленно в течение 5-6 мин ) по 0,5 мл 0,05% раствора в 10-20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы внутривенно для взрослых: разовая 0,0005 г , суточная 0,001 г соответственно 1 мл и 2 мл 0,05% раствора). Формы выпуска: ампулы по 1 мл 0,05% и 025% раствора. Хранение: список А.

Целанид (Celanidum, синоним: изоланид, тантозид С и др.) назначают внутрь взрослым в среднем по 0,00025 г в таблетках или в каплях по 10-25 капель на прием. Внутривенно (медленно!) вводят по 0,0002 г (1 мл 0,02% раствора) в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,0005 г , суточная 0,001 г ; внутривенно: разовая 0,0004 г , суточная 0,0008 г (соответственно 2 и 4 мл 0,02% раствора). Формы выпуска: таблетки по 0,00025 г ; флаконы по 10 мл 0,05% раствора (для приема внутрь); ампулы по 1 мл 0,02% раствора. Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Библиогр.: Бударин Л.И., Сахарчук И.И. и Чекман И.С. Физическая химия и клиническая сердечных гликозидов, Киев, 1985; Гацура В.В. и Кудрин А.Н. Сердечные в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М., 1983, библиогр; Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии, под ред. И.С. Чекмана и др., с. 319, Киев, 1986.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .