Это лекарство растительного происхождения, действующие вещества которого выделяют из полезных растений — авокадо и соевых бобов. Благодаря своему естественному, натуральному составу Пиаскледин мягко действует на ткани суставов, укрепляет и восстанавливает их, замедляя развитие такого тяжелого заболевания, как деформирующий остеоартроз (артроз) суставов.

Состав препарата Пиаскледин 300 и кто его выпускает

Производителем лекарственного средства Пиаскледин является фармацевтическая компания CSC (Си-Эс-Си).

Препарат содержит в себе 2 основных компонента:

• неомыляемые соединения, выделяемые из масла авокадо (100 мг);
• неомыляемые соединения, полученные из масла бобов сои (200 мг).

Как Пиаскледин влияет на хрящевую и костную ткань

Неомыляемые соединения масла бобов сои и масла авокадо улучшают обмен веществ в хрящевой ткани суставов, действуя сразу по нескольким направлениям:

• запускают разрушение протеогликанов — соединений, которые негативно влияют на хрящ; тем самым хрящевой матрикс начинает восстанавливаться;
• улучшают образование вещества коллагена, отвечающего за гибкость и упругость хрящей, а также разрушают коллагеназы — ферменты, которые разрушают образовывающийся коллаген в соединительной ткани;
• улучшают синтез особых макромолекул в ткани гиалиновых хрящей, что усиливает упругость хрящевой ткани больных суставов;
• стимулируют клетки хрящевой ткани (хондроциты) к увеличению продукции ими хрящевой ткани.

Кому может помочь это лекарство (показания к применению)

Основное показание к использованию препарата-хондропротектора Пиаскледин 300 — это различные виды деформирующего артроза (остеоартроза) различных суставов:

Кроме того, Пиаскледин 300 используется в комплексном лечении периодонтита, способствуя укреплению зубов при данном стоматологическом заболевании.

Противопоказания и побочные эффекты

Поскольку это лекарство вырабатывается из натуральных ингредиентов, то побочных эффектов и противопоказаний к его использованию довольно немного.

Так, Пиаскледин 300 запрещено использовать:

• во время беременности на любых сроках;
• в период лактации (кормления грудью)
• у пациентов младше 18 лет;
• при повышенной чувствительного больного к веществам, входящим в состав лекарства.

Как правило, побочные явления при приеме Пиаскледина не наблюдаются. Если же они все-таки возникают, то они проявляются главным образом в виде аллергических реакций на какие-то компоненты препарата.

При возникновении во время лечения аллергических реакций на препарат — в виде кожной сыпи, крапивницы и тем более при вероятности отека Квинке, препарат следует отменить, а для лечения артроза использовать аналоги данного лекарства.

Как выпускается и назначается Пиаскледин 300

Этот хондропротектор выпускается в блистерах по 15 и 30 таблеток в картонных упаковках. Он относится к безрецептурным препаратам: это означает, что для его покупки в аптеке рецепт от врача не нужен.

Обратите внимание: несмотря на то, что для покупки лекарства не нужен рецепт, принимать этот препарат следует только после консультации с врачом!

Указанные ниже дозировки лекарств представлены исключительно с ознакомительной целью. Не занимайте самолечением, это может значительно ухудшить течение болезни!

Лечение артроза данным препаратом проводят, употребляя Пиаскледин в дозе, назначенной вам врачом, во время еды. Для его лучшего усвоения рекомендуется запивать лекарство полным стаканом воды комнатной температуры. (Информация о дозах лекарства-хондропротектора Пиаскледин удалена из статьи. Обратитесь к врачу.)

Поскольку Пиаскледин 300, как и другие лекарства из группы хондропротекторов, являются медленнодействующими препаратами, то лечение обычно продолжается до 6 месяцев. В зависимости от того, насколько хороший эффект даст препарат, ваш лечащий врач может назначить повторный курс или же выписать другое лекарство.

Цены и где можно купить этот хондропротектор

Цена на Пиаскледин может варьироваться в зависимости от города вашего проживания, аптечной сети и других факторов. По состоянию на сегодняшний день стоимость Пиаскледина в московских аптеках составляет от 1300-1500 рублей за упаковку из 30 капсул препарата.

Инструкция по применению:

Пиаскледин – комбинированное лекарственное средство растительного происхождения, регулирующее обмен в хрящевой ткани.

Состав Пиаскледина и форма выпуска

Пиаскледин выпускают в форме капсул с непрозрачным белым корпусом и коричневым колпачком. В состав 1 капсулы входит:

• неомыляемые соединения масла соевых бобов – 200 мг;
• неомыляемые соединения масла авокадо – 100 мг;
• вспомогательные компоненты: коллоидный диоксид кремния, бутилгидрокситолуол.

Аналогами Пиаскледина являются следующие лекарственные препараты: Алфлутоп, Артрофоон, Инцена, Остеоартризи, Ревмафит, Румалон, Травмалек, Фонг Тхап Тху. Также аналогом Пиаскледина является Хондроитиновая мазь.

Фармакологическое действие

Действие препарата заключается в коррекции метаболизма хрящевой ткани.

Оказывает на суставы обезболивающее и противовоспалительное действие. Замедляет дегенеративный процесс в хрящевой ткани суставов, способствует уменьшению болевых ощущений и восстановлению двигательной функции.

В ходе проведенных экспериментов было установлено, что применение препарата оказывает на хрящ регенерирующее действие. Стимулирует в суставных хондроцитах синтез коллагена.

По отзывам Пиаскледин, благодаря содержащимся в нем неомыляемым соединениям масла авокадо и масла соевых бобов:

• Стимулируют выработку ингибитора активатора плазминогенеза, благодаря чему уменьшается повреждение хряща непосредственно путем воздействия на него, так и через стимуляцию металлопротеиназ. Предотвращает разрушение хряща, активируя деградацию протегликанов.
• Стимулирует влияние ИЛ-1 на синтез коллагеназы, повышает продукцию коллагена.
• Стимулирует синтез макромолекул межклеточного вещества суставного хряща, а также стимулирует синтез макромолекул периодонтальной ткани и гиалинового хряща, благодаря чему уменьшается выпадение зубов.
• Увеличивает действие трансформирующего фактора роста β1 (TGF) в хондроцитах, обладающего анаболическим действием.

Показания к применению Пиаскледина

По инструкции Пиаскледин назначают в составе комплексной терапии остеоартроза тазобедренных и коленных суставов 1-3 стадии, а также для адъювантной терапии периодонтитов.

Противопоказания

Пиаскледин по инструкции противопоказано применять:

• в период беременности и грудного вскармливания (лактации);
• в возрасте до восемнадцати лет;
• при гиперчувствительности к одному или нескольким веществам препарата.

Применение Пиаскледина при беременности и грудном вскармливании

По инструкции Пиаскледин противопоказан при беременности. Во время применения препарата необходимо прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия Пиаскледина

По отзывам Пиаскледин хорошо переносится пациентами. Возможно возникновение аллергических реакций при гиперчувствительности к одному или нескольким веществам препарата.

Способ применения Пиаскледина и режим дозирования

По инструкции Пиаскледин предназначен для приема внутрь. Как правило, препарат или аналоги Пиаскледина принимают по одной капсуле в сутки, с утра во время еды, запивая большим количеством жидкости. Продолжительность лечения в среднем составляет около полугода. При необходимости лечащий врач может увеличить продолжительность терапии либо назначить повторный курс лечения.

Передозировка

Никаких отзывов о Пиаскледине касательно передозировки не поступало.

Условия хранения и срок годности

Хранят препарата в темном прохладном месте не дольше 36 месяцев.

Для цитирования: Чичасова Н.В., Алексеева Л.И., Бадокин В.В., Шостак Н.А. Опыт применения неомыляемых соединений авокадо и бобов сои (Пиаскледин) в лечении остеоартроза различной локализации // РМЖ. 2014. №7. С. 524

Мышечно-скелетные заболевания чрезвычайно распространены в популяции, поражают все возрастные группы, как правило, уменьшают функциональную способность больных вплоть до инвалидности, что приводит к экономическим нагрузкам и для самого больного, и для общества . Социально-экономический ущерб вследствие мышечно-скелетных заболеваний велик - в основном за счет болей в нижней части спины, остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита .

Боль является основным симптомом всех заболеваний суставов , при ОА именно боль определяет нетрудоспособность и ухудшение качества жизни . В среднем распространенность клинически манифестного ОА в большинстве стран составляет около 10-12%. С возрастом нарастает частота обращения в связи с болью при ОА крупных суставов (до 25% и более) .

Многие годы считалось, что ОА является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако в настоящее время не вызывает сомнения, что ОА - заболевание со сложным патогенезом (рис. 1), так что изучение его звеньев до сих пор является актуальным. Данная патология рассматривается как гетерогенная группа заболеваний суставов, патоморфологически характеризующихся фокальным разрушением суставного хряща, изменениями в субхондральной кости (включая микропереломы и образование кист) и образованием остеофитов, а также сопутствующим поражением других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы). Рентгенологически ОА характеризуется сужением суставной щели, остеофитозом, субхондральным склерозом, образованием кист и неровными костными контурами.

Основные звенья патогенеза ОА - дегенеративные процессы в хрящевой ткани, развитие воспаления в синовиальной оболочке и патологические процессы в субхондральной кости. Нормальный метаболизм хрящевой ткани изменяется с превалированием катаболических процессов над анаболическими . При ОА синтез хондроцитами гликозаминогликанов (ГАГ) снижается (табл. 1) . Снижается синтез коллагена II типа с повышением синтеза коллагена I, III, X типов. Активация хондроцитов приводит не только к ухудшению синтеза полноценных компонентов матрикса хряща, но и к повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкина (ИЛ) -1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α (ФНО-a), циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), оксида азота . Важная роль в деградации хряща принадлежит матриксным металлопротеиназам (ММП) , основными мишенями которых становятся структурные компоненты экстрацеллюлярного матрикса (протеогликаны и коллаген 2-го типа). Кроме того, коллагенолитические ММП влияют и на функциональную активность клеток субхондральной кости, усугубляя остеокластическую резорбцию .

Возможность использовать растительные соединения при ОА представляет большой интерес. Известно, что бромелайн - экстракт ананаса обладает противовоспалительным и анальгетическим действием при ОА , вытяжка из куркумы - противовоспалительной активностью . Масло авокадо и сои содержит биологически активные компоненты - неомыляемые липиды (фитостерол, β-ситостерол, кампестерол и стигмастерол) . Фитостерол ингибирует абсорбцию холестерола и препятствует его эндогенному биосинтезу . Также было показано, что фитостерол и частично β-ситостерол являются противовоспалительными агентами с антиоксидантной и анальгетической активностью . Стироловые экстракты из различных растений в экспериментах на животных показали противовоспалительное действие .

Неомыляемые соединения авокадо и сои (Пиаскледин) продемонстрировали разнообразное влияние на патологические значимые активные соединения, участвующие в деградации хряща. В культуре хондроцитов, полученных при экспериментально вызванном ОА, было показано их ингибирующее влияние на стромелизин, что приводило к увеличению синтеза аггреканов . In vitro отмечалось уменьшение активности ММП, индуцируемое ИЛ-1, синтеза оксида азота и эйкозаноидов (агентов, участвующих в деградации хряща и формировании воспаления) , кроме подавления активности ММП-2 и ММП-3, более высокая концентрация неомыляемых соединений авокадо и сои вызывала нарастание эндогенного тканевого ингибитора металлопротеиназ . При тестировании неомыляемых соединений авокадо и сои на суставном хряще было показано, что комбинация этих соединений в отношении 1:2 более эффективна, чем неомыляемые фракции авокадо или сои, используемые по отдельности или в других соотношениях . Такая комбинация вызывала достоверное снижение активности стромелизина, экспрессии ИЛ-6 и ИЛ-8 и активности коллагеназы. В данном исследовании уровень простагландина (ПГ) Е2 снижался при любой концентрации соединений, а в исследовании L. Lipiello et al. подавление повышенного уровня ПГЕ2 после экспозиции клеток с ИЛ-1 на 45-54% происходило при использовании неомыляемых соединений авокадо и сои именно в дозе, используемой в коммерческом препарате, но не меньше, что было подтверждено и в других исследованиях . При использовании культуры макрофагов также было показано уменьшение концентрации ПГЕ2 при добавлении фитостерола . Антикатаболическое действие неомыляемых соединений авокадо и сои приводило к стимуляции продукции коллагена и протеогликана - предположительно за счет увеличения синтеза трансформирующего фактора роста β , а также ингибитора активатора плазминогена-1 , который принимает участие в повреждении хряща как вследствие прямого воздействия (путем деградации протеогликанов), так и опосредованно - через стимуляцию металлопротеиназ.

Хотя стеролы составляют наибольшую фракцию неомыляемых соединений авокадо и сои, другие компоненты этого соединения, включая α- и β-амирин, также могут осуществлять противовоспалительное и, возможно, анаболическое действие .

При ОА наиболее часто поражаются «нагрузочные» суставы: коленные, тазобедренные и суставы позвоночника. Поражение мелких суставов кистей, дистальных и проксимальных, реже привлекает внимание исследователей. Однако эта локализация поражения, кроме косметического дефекта, приводит к формированию хронической боли и явной функциональной недостаточности кисти, ограничивая пациента в выполнении простейших бытовых функций.

Известно, что большинство препаратов, используемых в лечении, обладают симптом-модифицирующим действием, уменьшая боль. Такими препаратами являются и широко используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и анальгетики (парацетамол), и так называемые медленно действующие симптоматические средства (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA)).

Для SYSADOA в ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показана возможность замедлять прогрессирование заболевания (хондропротективное действие), т. е. структурно-модифицирующее действие. Однако основная цель лечения ОА (купирование боли) особенно отражена в рекомендациях Американского колледжа ревматологов (АКР), которые предлагают использование фармакологических препаратов только с целью уменьшения боли (табл. 2) . Европейские рекомендации по ведению больных с гон-артрозом отмечают симптом-модифицирующий эффект SYSADOA и наличие у препаратов этой группы структурно-модифицирующего действия (табл. 3), а в рекомендациях EULAR по ведению больных с коксартрозом отмечено, что SYSADOA имеют симптоматический эффект и низкую токсичность, но структурно-модифицирующий эффект достоверно не установлен.

Возможности Пиаскледина, применяемого для лечения ОА всех основных локализаций, являются предметом обсуждения в данном сообщении. Пиаскледин представляет собой неомыляемые соединения масла авокадо и соевых бобов, получаемые в результате гидролиза, в пропорции 1:2 (Пиаскледин, A1S2, Laboratoires Expanscience, Courbevoie, France). Препарат принимается в дозе 300 мг 1 р./сут. Симптом-модифицирующий эффект Пиаскледина при ОА коленных и тазобедренных суставов изучен в ряде РКИ . В двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ оценена потребность в НПВП у 163 больных с умеренными и сильными болями при ОА коленных и тазобедренных суставов, получавших либо 300 мг/сут Пиаскледина, либо плацебо. Потребность в НПВП в течение 3-го мес. лечения была достоверно меньше в группе больных, получавших активный препарат, чем в группе плацебо (43,4 и 69,7% больных соответственно; p<0,001), так же как и кумулятивная доза НПВП (p<0,001).

В более длительном (8 мес.) плацебо-контролируемом РКИ оценивалась динамика количественных показателей, отражающих боль при ОА за 6 мес. терапии у 164 больных с гон- и коксартрозом, а также сохранение эффекта в течение 2-х мес. наблюдения после окончания приема препаратов. Достоверное превосходство Пиаскледина по сравнению с плацебо было показано по следующим параметрам: уменьшение боли (оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), мм) с р=0,003; уменьшение функционального индекса Лекена с p<0,001. Также отмечено значительное уменьшение потребности в НПВП в основной группе по сравнению с группой плацебо за время лечения - 48 и 63% больных соответственно (р=0,054). Особенно интересно, что наблюдается дальнейшее уменьшение потребности в НПВП и в течение 2-х мес. после отмены лечения, составившее к концу исследования соответственно 48 и 56,4% (p<0,05), подтверждающее наличие у Пиаскледина длительного и выраженного последействия.

Относительно короткое 3-месячное РКИ преследовало цель сравнения с плацебо 2-х дозировок Пиаскледина - 300 и 600 мг/сут у 260 больных с ОА коленных суставов. Была подтверждена эффективность Пиаскледина, значительно превышающая эффективность плацебо. Отмечено, что более 70% больных за 3 мес. приема Пиаскледина уменьшили суточную потребность в НПВП в 2 раза против 36% больных, получавших плацебо. Эффективность обеих дозировок Пиаскледина оказалась равной.

В отечественном открытом исследовании , включившем 92 пациента с ОА коленных, тазобедренных суставов, симптоматический эффект Пиаскледина (n=46) сравнивался с эффектом НПВП (n=46; суточная доза, эквивалентная 100 мг/с диклофенака) за 6-месячный период. Исходно группы больных были сопоставимы по демографическим данным, выраженности боли (не менее 30 мм по ВАШ), функциональному индексу Лекена (5 баллов и более). В группе больных, получавших НПВП, анальгетический эффект проявлялся раньше, через 1 мес. снижение боли в покое и особенно при движении было более выраженным (достоверно отличаясь для последнего показателя, p<0,05) (рис. 2). Однако после 3-х мес. терапии позитивная динамика боли в группе, принимавшей Пиаскледин, была достоверно более выражена, чем в группе сравнения (p<0,05 для обоих показателей). При этом спустя 3 мес. потребность в НПВП в группе, получавшей Пиаскледин, уменьшилась более чем в 2 раза, а к концу исследования - в 3 раза. В эти же сроки отмечено и достоверно большее улучшение по индексу Лекена (р<0,05 через 3 и 6 мес.). На фоне приема Пиаскледина через 3 мес. терапии индекс Лекена уменьшался более чем в 2 раза, а к концу 6-го мес. - почти в 3 раза. В большей степени при приеме НПВП уменьшалась интенсивность утренней скованности, хотя и без достоверных отличий от основной группы. По всей вероятности, анальгетический эффект Пиаскледина определяется не только противовоспалительным действием, но и его многогранным влиянием на цитокин-опосредованные патологические эффекты при ОА.

Структурно-модифицирующий эффект Пиаскледина был оценен в 2-х многоцентровых плацебо-контролируемых РКИ . Исследование, проведенное M. Lequesne et al. в 2002 г., включило 163 пациента с одно- или двухсторонним коксартрозом. Стадия по Kellgren и Lawrence к началу исследования была I-II. Обязательным критерием включения в исследование было регистрируемое рентгенологически сужение щели тазобедренного сустава, все больные отмечали постоянную боль в пораженных суставах продолжительностью не менее 6 мес., индекс Лекена был 4 балла и более. Рандомизированно пациенты были разделены на 2 группы: 85 больных весь срок исследования получали 300 мг/сут Пиаскледина, а 78 больных получали плацебо. По демографическим и клиническим параметрам группы были сопоставимы. В целом в обеих группах отмечалась сходная динамика изменения суставной щели, но среди больных, имевших ширину суставной щели в начале исследования менее 2 мм, прием Пиаскледина уменьшил отрицательную динамику по сравнению с плацебо практически в 2 раза: при приеме Пиаскледина уменьшение ширины щели в год составило 0,24 мм, на фоне плацебо - 0,47 мм (p<0,05).

Второе исследование E. Maheu et al., опубликованное в 2013 г., было проведено в течение 3-х лет, включило 399 больных с коксартрозом при наличии клинической симптоматики (постоянная или рецидивирующая боль в течение последнего года и ощущаемая не менее половины времени за последние 3 мес., альго-функциональный индекс Лекена для тазобедренного сустава - от 3 до 10 баллов). В этом исследовании оценка изменения суставной щели в тазобедренном суставе была первичной конечной точкой и проводилась независимым оценщиком (рентгенограммы были «заслеплены») в соответствии с последними рекомендациями по стандартным позициям и методике рентгенологического обследования тазобедренных суставов . Включались пациенты с передне-латеральным или передне-медиальным поражением, величина щели должна была варьировать от 1 до 4 мм. Учитывая, что уже после начала исследования международный консенсуc не рекомендовал использовать изменение суставной щели в качестве первичной конечной точки в связи с трудностью трактовки такого изменения (неравномерность и несимметричность изменений), то дополнительно в группах больных, получавших Пиаскледин или плацебо, оценивалось число больных с рентгенологическим прогрессированием. Прогрессирование деструкции регистрировалось, если уменьшение суставной щели было ≥0,5 мм за 3 года. Среди больных, закончивших исследование (по 170 пациентов в каждой группе), уменьшение суставной щели за 3 года составило -0,67 мм в группе плацебо и -0,64 мм в группе больных, получавших активный препарат (разница 0,034 мм; 95%CI -0,156 до 0,225), различия не достоверны (р=0,72) (табл. 4). При этом, как видно из данных таблицы 4, достоверно меньше было больных с рентгенологическим прогрессированием сужения суставной щели при лечении Пиаскледином (40,4%), чем в группе плацебо (50,3%) (р=0,040).

Интересны данные о возможности Пиаскледина влиять на боль при спондилоартрозе у 30 больных в течение 6 мес. . Для группы больных, получавших Пиаскледин (основные группы), рандомизированно подбиралась равная по численности и основным показателям группа сравнения, получавшая НПВП (нимесулид 200 мг/сут). Оценивались исходно и через 1, 3, 6 мес. уровень болей по ВАШ в покое и при движении в суставах и спине, тест Шобера, функциональный индекс Освестри. Регистрировалась суточная потребность в НПВП. Критериями включения были: уровень боли в спине >40 мм по ВАШ, индекс Лекена >5 баллов.

На фоне применения терапии Пиаскледином у больных с болями в спине (n=15) наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома, в т. ч. по мере увеличения длительности приема исследуемого препарата (рис. 3). К 3 мес. лечения уменьшение выраженности боли в спине было статистически значимо (р<0,05) только у больных, получавших Пиаскледин. К концу 6 мес. терапии в сравнении с исходным уровнем интенсивность боли в спине уменьшилась в основной группе на 74,2%, а в контрольной - лишь на 41,8%. Динамика функционального состояния позвоночника (тест Шобера) на фоне назначенной терапии носила положительный характер в обеих группах пациентов, однако статистически значимых изменений по данному показателю ни в одной из групп получено не было. Отмечается значимое улучшение функциональной активности позвоночника к 1-му мес. лечения в обеих группах пациентов, однако в группе комбинированной терапии с применением Пиаскледина сохраняется тенденция к нарастанию функциональной активности по мере увеличения длительности терапии (рис. 3). Показатели, отражающие функциональное состояние пациентов при боли в спине, имеют сходную динамику с показателями интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ. Повышение двигательной активности больных, отраженное в снижении индекса Освестри, со статистически значимым преобладанием отмечалось в основной группе больных к 3-му мес. лечения (р<0,05).

В контрольной группе положительная динамика данного показателя имела статистически значимые отличия только к 6-му мес. терапии (р<0,05). Среди больных анализируемой группы были больные с узелковым ОА. Была получена отчетливая положительная динамика боли (ВАШ, мм) в проксимальных и дистальных суставах кистей. Уже к 1-му мес. лечения в основной группе пациентов отмечалось статистически значимое уменьшение выраженности болевого синдрома (р<0,05), в то время как в контрольной группе подобной закономерности отмечено не было. К 3-му мес. лечения интенсивность боли в основной группе уменьшилась в 2,4 раза, а в контрольной - в 1,5 раза. При подсчете числа болезненных узелков в ходе проводимого лечения также отмечалась значительная положительная динамика, при этом в основной группе больных уменьшение числа болезненных суставов было статистически значимым уже в 1-й мес. лечения (р<0,05). Однако к 3 мес. терапии изучаемые показатели достигли сходных значений в обеих группах больных.

Поскольку оценка влияния Пиаскледина на выраженность симптомов ОА с локализацией в мелких суставах кистей специально не проводилась, было запланировано исследование по оценке эффективности и безопасности Пиаскледина в сравнении с терапией ибупрофеном (ИП) у пациентов с ОА суставов кистей . В исследование были включены 40 амбулаторных пациентов обоего пола (женщин - 37, мужчин - 3; средний возраст - 65,3±6,9 года) с ОА суставов кистей, удовлетворяющих критериям Althman et al. (1995) с болью в суставах кистей более 40 мм по ВАШ. Все пациенты регулярно принимали НПВП в течение не менее 30 дней за последние 3 мес. 20 больных (основная группа) принимали Пиаскледин 300 мг/сут и ИП 1200 мг/сут, остальные 20 пациентов (группа сравнения) - ИП 1200 мг/сут. Длительность наблюдения составила 4 мес. Далее у части больных терапия Пиаскледином была продолжена в течение еще 8 мес. (всего 12 мес.) для оценки эффективности и безопасности длительного лечения, а также влияния препарата на рентгенологические изменения при ОА суставов кистей. Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям: 1) функциональный индекс AUSCAN (боль, скованность, состояние функции суставов); 2) модифицированный функциональный индекс Дрейзера (FIHOA); 3) оценка эффекта от проводимой терапии врачом (лучше, хуже, без изменений); 4) оценка эффекта от проводимой терапии пациентом (лучше, хуже, без изменений); 5) суточная потребность в пероральных НПВП и/или анальгетиках. Эти параметры анализировались до начала лечения (визит 1) и каждый месяц в последующем. Нежелательные явления и оценка эффективности от проводимой терапии регистрировались на каждом визите.

Достоверные показатели уменьшения боли были зарегистрированы у всех больных через 2 мес. терапии и сохранялись до конца лечебного периода (табл. 5). В конце лечебного периода, т. е. через 4 мес. терапии, улучшение было отмечено у всех больных, получавших Пиаскледин + ИП, по сравнению с 65% пациентов в группе, принимавшей только ИП. В конце продленной фазы исследования (через 1 год) 100% больных оценили свое состояние как улучшение. Показатели боли на фоне приема Пиаскледина + ИП были гораздо ниже, чем при приеме только ИП (97,6±63,9 мм против 131,5±89,4 мм соответственно) (рис. 4), но статистически значимых различий выявлено не было, возможно, из-за малочисленности групп. Достоверные показатели уменьшения боли сохранялись у всех больных через 12 мес. терапии. При оценке скованности в мелких суставах достоверные различия с исходным показателем были отмечены при всех визитах только в основной группе. Учитывая, что боль часто сочетается с утренней скованностью и является признаком вторичного синовита, данные результаты подтверждают, что Пиаскледин обладает хорошей противовоспалительной активностью. Анализ состояния функции суставов показал достоверное улучшение показателей в 1-й группе уже через 2 мес. терапии, в то время как во 2-й группе улучшение было отмечено только на 3-м мес. лечения. В конце наблюдения достоверное улучшение функционального состояния суставов отмечено в основной группе (235,5±116,8 мм против 318,3±131,0 мм в группе сравнения; р<0,05), что свидетельствует о большей эффективности комбинации Пиаскледина + ИП. Суммарный индекс Auscan достоверно снижался через 2 мес. терапии в 1-й группе и только через 3 мес. - в группе сравнения. При оценке функционального состояния суставов (индекс Дрейзера) достоверные изменения были отмечены у всех больных через 2 мес. терапии и сохранялись до конца лечения. При сравнении динамики анализируемых параметров за первые 4 мес. (рис. 4) и при продолжении терапии до 12 мес. (рис. 5) можно отметить, что уменьшение боли, скованности, улучшение функции в первые 4 мес. терапии происходят постепенно, но при продолжении лечения до 8 мес. (визит 6) заметно резкое нарастание эффекта. Эти наблюдения подводят к предположению, что лечение медленно действующим препаратом (каковым является Пиаскледин) следует продолжать как минимум 6 мес., а при сохранении симптоматики ОА - и дольше.

Таким образом, Пиаскледин продемонстрировал симптом-модифицирующий эффект при лечении ОА любой локализации. Структурно-модифицирующий эффект препарата нуждается в дальнейших исследованиях, которые проводились бы в соответствии с современными требованиями, в первую очередь в отношении методики проведения рентгенологического исследования.

В 2008 г. был проведен метаанализ РКИ Пиаскледина . Из 20 РКИ для анализа были отобраны 4 РКИ , в которых приняли участие 664 пациента с ОА тазобедренных (41,4%) и коленных суставов (58,6%), из которых 336 больных получали Пиаскледин по 300 мг/сут и 328 - плацебо в течение 6 мес. Пиаскледин превосходил плацебо по влиянию на боль (среднее уменьшение боли по ВАШ составило 10,7% при гонартрозе и 11,3% при коксартрозе; р=0,04) и на функциональный индекс Лекена (р=0,0003) (рис. 6). В 3-х исследованиях отмечался достоверно больший, чем при применении плацебо, положительный эффект Пиаскледина, только в исследовании M. Lequesne et al. симптоматический эффект Пиаскледина не отличался от эффекта плацебо. Напомним, что основным критерием отбора больных в это исследование было значимое уменьшение ширины суставной щели тазобедренного сустава. А поскольку при ОА хорошо известна диссоциация между клиническими и рентгенологическими проявлениями ОА, возможно, группа больных не имела выраженных симптомов ОА. В отечественных исследованиях Пиаскледин продемонстрировал отчетливое и достоверное преимущество перед активными препаратами из группы НПВП в подавлении боли и улучшении функции больных. Отмечено, что сроки лечения должны составлять не менее 6 мес. .

Высокая безопасность Пиаскледина отмечена во всех клинических исследованиях, в которых не было зарегистрировано каких-либо значимых побочных эффектов или случаев передозировки препарата при его длительном приеме. Немаловажным аспектом безопасности является отсутствие значимых лекарственных взаимодействий Пиаскледина с известными препаратами. Особенно это важно для пожилых больных ОА, принимающих довольно широкий набор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний.

Таким образом, Пиаскледин продемонстрировал достоверный симптоматический эффект при ОА крупных и мелких суставов (включая суставы позвоночника), развивающийся в первые месяцы применения и нарастающий при продолжении лечения до 6-12 мес. Структурно-модифицирующий эффект оценивался только при коксартрозе и показал, что препарат предпочтительнее использовать на ранних рентгенологических стадиях ОА, когда можно добиться замедления прогрессирования, а при длительном использовании Пиаскледина (3 года) прогрессирующее сужение суставной щели отмечается у достоверно меньшего числа больных по сравнению с таковым при приеме плацебо. Хорошая переносимость и возможность сочетания Пиаскледина с любыми лекарственными средствами позволяют использовать его у больных любого возраста, независимо от наличия коморбидных состояний. Препарат удобен для приема - 1 капсула в день, что, несомненно, увеличивает комплаентность в его применении больными.

Литература

1. Woolf A.D., Akesson K. Understanding the burden of musculoskeletal conditions. The burden is huge and not reflected in national health priorities // BMJ. 2001. Vol. 322. Р. 1079-1080.
2. Woolf A.D. Healthcare services for those with musculoskeletal conditions: a rheumatology service. Recommendations of the European Union of Medical Specialists Section of Rheumatology/European Board of Rheumatology 2006 // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 67. Р. 293-301.
3. Kazis L.E., Menan R.F., Anderson J.J. Pain in the rheumatic diseases. Investigation of a key health status component // Arthritis Rheum. 1983. Vol. 26. Р. 1017-1022.
4. Van Baar M.E., Dekker J., Lemmens J.A. et al. Pain and disability in patients with osteoarthritis of hip or knee: the relationship with articular, kinesiological, and psychological characteristics // J Rheumatol. 1998. Vol. 25. Р. 125-133.
5. Peat G., McCarney R., Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care // Ann Rheum Dis. 2001. Vol. 60. Р. 91-97.
6. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et.al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for Internal Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. Р. 1145-1155.
7. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J., Howell D.S., Etiopathogenesis of osteoarthritis In: Koopman WJ., Ed Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of Rheumatology 13th edn. Baltimore: Williams & Wilkins 1969/1984/1997.
8. Reginster Ed.J.-E., Pelletier J.-P., Henrotin Y. Osteoarthritis. Clinical and Experimental aspects. Springer, 1999.
9. Насонов Е.Л., Алексеева Л.И. Хондроитин сульфат (Структум) при лечении остеоартроза: патогенетическое обоснование и клиническая эффективность // Тер. архив. 2001. № 11. С. 87-89.
10. Murphy G., Lee M.H. What are the roles of metalloproteinases in cartilage and bone damage? // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64. Р. 44-47.
11. Andersen T.L., del Carmen Ovejero M., Kirkegaard T. et al. A scrutinu of matrix metalloproteinases in osteoclasts: evidence for heterogeneity and for the presence of MMPs synthesized by over cells // Bone. 2004. Vol. 35. Р. 1107-1119.
12. Brien S., Lewith G., Walker A., Hicks S.M., Middleton D. Bromelain as a treatment for osteoarthritis: a review of clinical studies // Evid Based Complement Alternat Med. 2004. Vol. 1. Р. 251-257.
13. Tohda C., Nakayama N., Hatanaka F., Komatsu K. Comparison of anti-inflammatory activities of six Curcuma rhizomes: a possible curcuminoid-independent pathway mediated by Curcuma phaeocaulis extract // Evid Based Complement Alternat Med. 2006. Vol. 3. Р. 255-260.
14. Zorn J. New aspects in rheumatism therapy: experiences with a sitosterin preparation in chronic polyarthritis // Med Welt. 1981. Vol. 32. Р. 135-138.
15. Ling W.H., Jones P.J. Dietary phytosterols: a review of metabolism, benefits and side effects // Life Sci. 1995. Vol. 57. Р. 195-206.
16. Bouic P.J. The role of phitosterols and phitosterolins in immune modulation: a review of the past 10 years // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001. Vol. 4. Р. 471-475.
17. De Jong A., Plat J., Mensink R.P. Metabolic effects of plant sterols and stanols (review) // J Nutr Biochem. 2003. Vol. 14. Р. 362-369.
18. Gupta M.B., Nath R., Srivastava N., Shanker K., Kishor K., Bhargava K.P. Anti-inflammatory and antipyretic activities of beta sitosterol // Planta Med. 1980. Vol. 39. Р. 157-163.
19. Deepak M., Handa S.S. Anti-inflammatory activity and chemical composition of extracts of verbena officinalis // Phytother Res. 2000. Vol. 14. Р. 463-465.
20. Soeken K.L. CAM therapies for arthritis-related pain: the evidence from systemic reviews // Clin J Pain. 2004. Vol. 20. Р. 13-18.
21. Kut-Lasserre C., Miller C.C., Ejei A.L.. et al. Effect of avocado and soybean unsaponifiables on gelatinase A (MMP-2), stromelisin 1 (MMP-3) and tissue inhibitors of matrix metalloproteinase (TIMP-1 and TIMP-2) secretion by human fibroblasts in culture // J Periodontol. 2001. Vol. 72. Р. 1685-1694.
22. Henrotin Y.E., Sanchez C., Deberg M.A., Piccardi N., Guillou G.B., Msika P. et al. Avocado/soybean unsaponifiables increase aggrecan synthesis and reduce catabolic and proinflammatory mediator production by human osteoarthritis chondrocytes // J Rhematol. 2003. Vol. 30. Р. 1825-1834.
23. Henrotin Y.E., Labasse A.H., Jaspar J.M., De Groote D.D., Zheng S.X., Guillou G.B. et al. Effects of three avocado/soybean unsaponifiable mixtures on metalloproteinases, cytokines and PG E2 production by human articular chondrocytes // Clin Rheumatol. 1998. Vol. 17. Р. 31-39.
24. Lippiello L., Nardo J.V., Harlan R. and Chiou T. Metabolic effects of avocado/soy unsaponifiables on articular chondrocytes // Alternat Med. 2008. Vol. 5. Р. 191-197.
25. Mauviel A., Daireaux M., Hartmann D.J., Galera P., Loyau G., Pujol J.P. Effects of unsaponifiables extracts of avocado/soybeans (PIAS) on the production of collagen by cultures of synoviocytes, articular chondrocytes and skin fibroblasts // Rev Rhum Mal Osteoartic .1989. Vol. 56. Р. 207-211.
26. Werman M.U., Mokady S., Nimni M.E., Neeman I. The effect of various avocado oils on skin collagen metabolism // Connect Tissue Res. 1991. Vol. 26. Р. 1-10.
27. Awad A.B., Toczek J., Fink C.S. Phytosterols decrease prostaglandin release in cultured P388D1/MAB macrophages // Prostaglandons Leukot Essent Fatty Acidis. 2004. Vol. 70. Р. 511-520.
28. Boumediene K., Felisaz N., Bogdanowiez P., Galera P., Guillou G.B., Pujol J.P. Avocado/soya unsaponifiables enhance the expression of transforming growth factor beta 1 and beta 2 in cultured articular chondrocytes // Arthritis Rheum. 1999. Vol. 42. Р. 148-156.
29. Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Кашеварова Н.Г. и др. Применение пиаскледина при остеоартрозе суставов кистей // Фарматека. 2010. № 10. С. 48-55.
30. Little C.V., Parsons T. Herbal therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2001. Vol. 1. CD002947.
31. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology / Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43. Р. 1905-1915.
32. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for Internal Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. Р. 669-681.
33. Blotman F., Maheu E., Wulwic A. et al. Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment osteoarthritis of the knee and hip // Rev Rhum (Engl Ed). 1997.Vol. 64.825-34.
34. Maheu E., Mazieres B., Valat J.-P. et al. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip // Arthritis Rheum. 1998. Vol. 41. Р. 81-91.
35. Appelboom T., Schuermans J., Verbruggen G. et al. Symptoms modifying effect of avocado/soybean unsaponifiables (ASU) in knee osteoarthritis. A double blind, prospective, placebo-controlled study // Scand J Rheumatol. 2001. Vol. 30 (4). Р. 242-247.
36. Бадокин В.В. Пиаскледин - хондропротективный препарат с антицитокиновой активностью // Consilium medicum. 2007. Т. 9. № 8. С. 147-152.
37. Lequesne M., Maheu E., Cadet C. et al. Structural effect of avocado/soybean unsopanifiables on joint space loss in osteoarthritis of hip // Arthritis Care Research. 2002. Vol. 47. Р. 50-58.
38. Maheu E., Cadet C., Marty M., et. al. Randomised, controlled trial of avocado-soybean unsaponifiables (Piaskledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study // Ann Rheum Dis. 2013. 0:1-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202485.
39. Maheu E., Cadet C., Marty M., et. al. Reproductibility and sensitivity to change of various methods to measure joint space width in osteoarthritis of the hip: a double reading of three different radiographic views taken with a three-year interval // Arthritis Res Therapy. 2005. 7: R1375-1385.
40. Conrozier T., Lequesne M.G., Tron A.M., et. al. The effect of position on the radiographic joint space in osteoarthritis of the hip // Osteoarthritis Cartilage. 1997. 5: 17-22.
41. Lequesne M. Quantitative measurement of joint space during progression of osteoarthritis: «Chondrometry». In: Kuettner K, Goldberg V, eds. // Osteoarthritis disorders. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1995: 427-444.
42. Altman R.D., Bloch D.A., Dougados M., et. al. Measurement of structural progression in osteoarthritis in hip: the Barcelona consensus grouuuup. // Osteoarthritis Cartilage. 2004; 12: 515-524.
43. Abadie E., Ethgen D., Avouac B., et. al. Recommendation for the use of new methods to assess the efficacy of disease-modifying drugs in the treatment of osteoarthritis // Osteoarthritis Catilage. 2004. 12: 263-268.
44. Ornetti P., Brandt K., Hellio Le Graverand M.P., et. al. OARSI-OMERACT definition of relevant radiological progression in hip/knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2009. 17: 856-63.
45. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Дегенеративное поражение позвоночника: представления о болезни, подходы к терапии (собственные данные) // Современная ревматология. 2008. № 3. С. 30-36.
46. Zhang W., Moskowitz R.W., Abramson A. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: clinical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence // Osteoarthritis Cartilage. 2007. Vol. 15. Р. 981-1000.

Эффективный препарат для лечения остеоартроза, обладающий симптом-модифицирующими и структурно-модифицирующими свойствами. Удобен в применении, хорошо переносится.

Опыт применения неомыляемых соединений авокадо и бобов сои (Пиаскледин) в лечении остеоартроза различной локализации

1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России
2 ФГБУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва
3 ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
4 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Мышечно-скелетные заболевания чрезвычайно распространены в популяции, поражают все возрастные группы, как правило, уменьшают функциональную способность больных вплоть до инвалидности, что приводит к экономическим нагрузкам и для самого больного, и для общества . Социально-экономический ущерб вследствие мышечно-скелетных заболеваний велик – в основном за счет болей в нижней части спины, остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита . Боль является основным симптомом всех заболеваний суставов , при ОА именно боль определяет нетрудоспособность и ухудшение качества жизни . В среднем распространенность клинически манифестного ОА в большинстве стран составляет около 10–12%. С возрастом нарастает частота обращения в связи с болью при ОА крупных суставов (до 25% и более) .

Многие годы считалось, что ОА является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако в настоящее время не вызывает сомнения, что ОА – заболевание со сложным патогенезом (рис. 1), так что изучение его звеньев до сих пор является актуальным. Данная патология рассматривается как гетерогенная группа заболеваний суставов, патоморфологически характеризующихся фокальным разрушением суставного хряща, изменениями в субхондральной кости (включая микропереломы и образование кист) и образованием остеофитов, а также сопутствующим поражением других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы).

Рис. 1. Патофизиологическая диаграмма ОА

Рентгенологически ОА характеризуется сужением суставной щели, остеофитозом, субхондральным склерозом, образованием кист и неровными костными контурами.

Основные звенья патогенеза ОА – дегенеративные процессы в хрящевой ткани, развитие воспаления в синовиальной оболочке и патологические процессы в субхондральной кости. Нормальный метаболизм хрящевой ткани изменяется с превалированием катаболических процессов над анаболическими . При ОА синтез хондроцитами гликозаминогликанов (ГАГ) снижается (табл. 1) .

Таблица 1.
Синтетическая активность хондроцитов при различной тяжести ОА и у здоровых людей

Снижается синтез коллагена II типа с повышением синтеза коллагена I, III, X типов. Активация хондроцитов приводит не только к ухудшению синтеза полноценных компонентов матрикса хряща, но и к повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α), циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), оксида азота .

Важная роль в деградации хряща принадлежит матриксным металлопротеиназам (ММП) , основными мишенями которых становятся структурные компоненты экстрацеллюлярного матрикса (протеогликаны и коллаген 2-го типа). Кроме того, коллагенолитические ММП влияют и на функциональную активность клеток субхондральной кости, усугубляя остеокластическую резорбцию .

Возможность использовать растительные соединения при ОА представляет большой интерес. Известно, что бромелайн – экстракт ананаса обладает противовоспалительным и анальгетическим действием при ОА , вытяжка из куркумы – противовоспалительной активностью . Масло авокадо и сои содержит биологически активные компоненты – неомыляемые липиды (фитостерол, β-ситостерол, кампестерол и стигмастерол) . Фитостерол ингибирует абсорбцию холестерола и препятствует его эндогенному биосинтезу . Также было показано, что фитостерол и частично β-си-тостерол являются противовоспалительными агентами с антиоксидантной и анальгетической активностью . Стироловые экстракты из различных растений в экспериментах на животных показали противовоспалительное действие .

Неомыляемые соединения авокадо и сои (Пиаскледин) продемонстрировали разнообразное влияние на патологические значимые активные соединения, участвующие в деградации хряща. В культуре хондроцитов, полученных при экспериментально вызванном ОА, было показано их ингибирующее влияние на стромелизин, что приводило к увеличению синтеза аггреканов .

In vitro отмечалось уменьшение активности ММП, индуцируемое ИЛ–1, синтеза оксида азота и эйкозаноидов (агентов, участвующих в деградации хряща и формировании воспаления) , кроме подавления активности ММП-2 и ММП-3, более высокая концентрация неомы-ляемых соединений авокадо и сои вызывала нарастание эндогенного тканевого ингибитора металлопротеиназ . При тестировании неомыляемых соединений авокадо и сои на суставном хряще было показано, что комбинация этих соединений в отношении 1:2 более эффективна, чем неомыляемые фракции авокадо или сои, используемые по отдельности или в других соотношениях . Такая комбинация вызывала достоверное снижение активности стромелизина, экспрессии ИЛ-6 и ИЛ-8 и активности коллагеназы. В данном исследовании уровень простагландина (Pg) Е 2 снижался при любой концентрации соединений, а в исследовании L. Lipi-ello et al. подавление повышенного уровня Pg Е 2 после экспозиции клеток с ИЛ-1 на 45–54% происходило при использовании неомыляемых соединений авокадо и сои именно в дозе, используемой в коммерческом препарате, но не меньше, что было подтверждено и в других исследованиях . При использовании культуры макрофагов также было показано уменьшение концентрации Pg Е 2 при добавлении фитостерола . Ан-тикатаболическое действие неомыляемых соединений авокадо и сои приводило к стимуляции продукции коллагена и протеогликана – предположительно за счет увеличения синтеза трансформирующего фактора роста β , а также ингибитора активатора плазминогена-1 , который принимает участие в повреждении хряща как вследствие прямого воздействия (путем деградации протеогликанов), так и опосредованно – через стимуляцию металлопротеиназ.

Хотя стеролы составляют наибольшую фракцию неомыляемых соединений авокадо и сои, другие компоненты этого соединения, включая α- и β-амирин, также могут осуществлять противовоспалительное и, возможно, анаболическое действие .

При ОА наиболее часто поражаются «нагрузочные» суставы: коленные, тазобедренные и суставы позвоночника. Поражение мелких суставов кистей, дистальных и проксимальных, реже привлекает внимание исследователей. Однако эта локализация поражения, кроме косметического дефекта, приводит к формированию хронической боли и явной функциональной недостаточности кисти, ограничивая пациента в выполнении простейших бытовых функций.

Известно, что большинство препаратов, используемых в лечении, обладают «симптом-модифицирующим» действием, уменьшая боль. Такими препаратами являются и широко используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и анальгетики (парацетамол), и так называемые медленно действующие симптоматические средства (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA)).

Для SYSADOA в ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показана возможность замедлять прогрессирование заболевания (хондропро-тективное действие), т. е. структурно-модифицирующее действие. Однако основная цель лечения ОА (купирование боли) особенно отражена в рекомендациях Американского колледжа ревматологов (АКР), которые предлагают использование фармакологических препаратов только с целью уменьшения боли (табл. 2) . Европейские рекомендации по ведению больных с гонартрозом отмечают симптом-модифицирующий эффект SYSADOA и наличие у препаратов этой группы структурно-модифицирующего действия (табл. 3), а в рекомендациях EULAR по ведению больных с коксартрозом отмечено, что SYSADOA имеют симптоматический эффект и низкую токсичность, но структурно-модифицирующий эффект достоверно не установлен.

Возможности Пиаскледина, применяемого для лечения ОА всех основных локализаций, являются предметом обсуждения в данном сообщении. Пиаскледин представляет собой неомыляемые соединения масла авокадо и соевых бобов, получаемые в результате гидролиза, в пропорции 1:2 (Пиаскледин, A1S2, Laboratoi-res Expanscience, Courbevoie, France). Препарат принимается в дозе 300 мг 1 р./сут. Симптом-модифицирую-щий эффект Пиаскледина при ОА коленных и тазобедренных суставов изучен в ряде РКИ . В двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ оценена потребность в НПВП у 163 больных с умеренными и сильными болями при ОА коленных и тазобедренных суставов, получавших либо 300 мг/сут Пиаскледина, либо плацебо. Потребность в НПВП в течение 3-го мес. лечения была достоверно меньше в группе больных, получавших активный препарат, чем в группе плацебо (43,4 и 69,7% больных соответственно; p Таблица 3.
Рекомендации EULAR 2003 по ведению больных гонартрозом и EULAR 2005 по ведению больных коксартрозом,
основанные на данных доказательности и мнении экспертов

№	Рекомендации при гонартрозе	Рекомендации при коксартрозе
1.		Оптимальное ведение больных с гонартрозом проводится при комбинации нефармакологических и фармакологических методов
2.	Лечение ОА коленного сустава проводится с учетом: а) факторов риска гонартроза (ожирение, нежелательные механические факторы, физическая активность); в) выраженности боли и функциональных затруднений; г) симптомов воспаления – например, выпота в полость сустава; д) локализации и выраженности структурных повреждений	Лечение ОА тазобедренного сустава проводится с учетом: а) факторов риск коксартроза (ожирение, нежелательные механические факторы, физическая активность, дисплазия); б) общих факторов риска (возраст, коморбидность, сопутствующая терапия); в) выраженности боли, функциональных затруднений, увечий; г) локализации и выраженности структурных повреждений; д) пожеланий и ожиданий больного
3.	Нефармакологическое лечение ОА коленного сустава включает регулярное обучение больного, упражнения, приспособления (палки, костыли, ортезы), снижение веса	Нефармакологическое лечение ОА коленного сустава включает регулярное обучение больного, упражнения, приспособления (палки, костыли, ортезы) и снижение веса при наличии ожирения
4.	Парацетамол – анальгетик первой линии, предпочтение при длительном приеме оральным анальгетикам	С учетом эффективности и безопасности парацетамола (до 4 г/сут) он используется первым, предпочтение при длительном приеме оральным анальгетикам
5.	Локальные аппликации (НПВП, капсацаин) клинически эффективны и безопасны	НПВП в наименьших эффективных дозах используют при недостаточном эффекте парацетамола. У пациентов с риском ЖКТ-осложнений используют неселективные НПВП в комбинации с эффективными гастропротекторами или селективные ЦОГ-2 ингибиторы
6.	НПВП используют при недостаточном эффекте парацетамола. У пациентов с риском ЖКТ-осложнений используют неселективные НПВП в комбинации с эффективными гастропротекторами или селективные ЦОГ-2 ингибиторы
7.	Опиоидные анальгетики с парацетамолом или без используют у пациентов, которым НПВП, включая ЦОГ-2 ингибиторы, противопоказаны, или они не эффективны и/или плохо переносимы	SYSADOA (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин, гиалуроновая кислота) имеют симптоматический эффект и низкую токсичность, но выраженность эффекта мала, отбор пациентов недостаточно определен, а структурно-модифицирующее действие и фармакоэкономические преимущества не строго доказаны
8.	SYSADOA (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин, гиалуроновая кислота) имеют симптоматический эффект и могут модифицировать структуру	Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов (проводятся под контролем УЗИ или рентгена) показаны при обострении болей, не купируемых применением анальгетиков или НПВП
9.	Внутрисуставные инъекции длительно действующих глюкокортикоидов показаны при обострении болей в колене, сопровождающихся выпотом	Остеотомия и хирургические процедуры не на суставе могут быть проведены молодым пациентам с симптоматическим коксартрозом, особенно при наличии дисплазии или варисной/вальгусной деформации
10.	Эндопротезирование показано больным с доказанным рентгенологически гонартрозом, рефрактерных к лечению боли и функциональной недостаточности	Эндопротезирование показано больным с доказанным рентгенологически коксартрозом, рефрактерных к лечению боли и функциональной недостаточности

В более длительном (8 мес.) плацебо-контролируемом РКИ оценивалась динамика количественных показателей, отражающих боль при ОА за 6 мес. терапии у 164 больных с гон- и коксартрозом, а также сохранение эффекта в течение 2-х мес. наблюдения после окончания приема препаратов. Достоверное превосходство Пиаскледина по сравнению с плацебо было показано по следующим параметрам: уменьшение боли (оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), мм) с р=0,003; уменьшение функционального индекса Лекена с pОтносительно короткое 3-месячное РКИ преследовало цель сравнения с плацебо 2-х дозировок Пиаскледина – 300 и 600 мг/сут у 260 больных с ОА коленных суставов. Было подтверждена эффективность Пиаскледина, значительно превышающая эффективность плацебо. Отмечено, что более 70% больных за 3 мес. приема Пиаскледина уменьшили суточную потребность в НПВП в 2 раза против 36% больных, получавших плацебо. Эффективность обеих дозировок Пиаскледина оказалась равной.

В отечественном открытом исследовании , включившем 92 пациентов с ОА коленных, тазобедренных суставов, симптоматический эффект Пиаскледина (n=46) сравнивался с эффектом НПВП (n=46; суточная доза, эквивалентная 100 мг/с диклофенака) за 6-месячный период. Исходно группы больных были сопоставимы по демографическим данным, выраженности боли (не менее 30 мм по ВАШ), функциональному индексу Лекена (5 баллов и более). В группе больных, получавших НПВП, анальгетический эффект проявлялся раньше, через 1 мес. снижение боли в покое и особенно при движении было более выраженным (достоверно отличаясь для последнего показателя, p

Рис. 2. Динамика боли и индекса Лекена у больных с ОА
коленных и тазобедренных суставов при приеме Пиаскледина и НПВП

Однако после 3-х мес. терапии позитивная динамика боли в группе, принимавшей Пиаскледин, была достоверно более выражена, чем в группе сравнения (pВ большей степени при приеме НПВП уменьшалась интенсивность утренней скованности, хотя и без достоверных отличий от основной группы. По всей вероятности, анальгетический эффект Пиаскледина определяется не только противовоспалительным действием, но и его многогранным влиянием на цитокин-опосредованные патологические эффекты при ОА. Структурно-модифицирующий эффект Пиаскледина был оценен в 2-х многоцентровых плацебо-контролируемых РКИ . Исследование, проведенное M. Lequesne et al. в 2002 г. , включило 163 пациента с одно- или двухсторонним коксартрозом. Стадия по Kell-gren и Lawrence к началу исследования была I–II. Обязательным критерием включения в исследование было регистрируемое рентгенологически сужение щели тазобедренного сустава, все больные отмечали постоянную боль в пораженных суставах продолжительностью не менее 6 мес., индекс Лекена был 4 балла и более. Ран-домизированно пациенты были разделены на 2 группы: 85 больных весь срок исследования получали 300 мг/сут Пиаскледина, а 78 больных получали плацебо. По демографическим и клиническим параметрам группы были сопоставимы. В целом в обеих группах отмечалась сходная динамика изменения суставной щели, но среди больных, имевших ширину суставной щели в начале исследования менее 2 мм, прием Пиаскледина уменьшил отрицательную динамику по сравнению с плацебо практически в 2 раза: при приеме Пиаскледина уменьшение ширины щели в год составило 0,24 мм, и на фоне плацебо – 0,47 мм (pВторое исследование E. Maheu et al., опубликованное в 2013 г., было проведено в течение 3-х лет, включило 399 больных с коксартрозом при наличии клинической симптоматики (постоянная или рецидивирующая боль в течение последнего года и ощущаемая не менее половины времени за последние 3 мес., альгофункциональный индекс Лекена для тазобедренного сустава – от 3 до 10 баллов). В этом исследовании оценка изменения суставной щели в тазобедренном суставе была первичной конечной точкой и проводилась независимым оценщиком (рентгенограммы были «заслеплены») в соответствии с последними рекомендациями по стандартным позициям и методике рентгенологического обследования тазобедренных суставов . Включались пациенты с передне-латеральным или передне-медиальным поражением, величина щели должна была варьировать от 1 до 4 мм.

Учитывая, что уже после начала исследования международный консенсуc не рекомендовал использовать изменение суставной щели в качестве первичной конечной точки в связи с трудностью трактовки такого изменения (не равномерность и не симметричность изменений), то дополнительно в группах больных, получавших Пиаскледин или плацебо, оценивалось число больных с рентгенологическим прогрессированием. Прогрессирование деструкции регистрировалось, если уменьшение суставной щели было ≥0,5 мм за 3 года. Среди больных, закончивших исследование (по 170 пациентов в каждой группе), уменьшение суставной щели за 3 года составило -0,67 мм в группе плацебо и -0,64 мм в группе больных, получавших активный препарат (разница 0,034 мм; 95%CI -0,156 до 0,225), различия не достоверны (р=0,72) (табл. 4).

Таблица 4.
Результаты анализа изменения суставной щели на рентгенограммах таза или тазобедренных суставов с использованием мануальной радиохондрометрии и числа прогрессирующих за 3 года больных

При этом, как видно из данных таблицы 4, достоверно меньше было больных с рентгенологическим прогрессированием сужения суставной щели при лечении Пиаскледином (40,4%), чем в группе плацебо (50,3%) (р=0,040). Интересны данные о возможности Пиаскледина влиять на боль при спондилоартрозе у 30 больных в течение 6 мес. . Для группы больных, получавших Пиаскледин (основные группы), рандомизированно подбиралась равная по численности и основным показателям группа сравнения, получавшая НПВП (нимесулид 200 мг/сут). Оценивались исходно и через 1, 3, 6 мес. уровень болей по ВАШ в покое и при движении в суставах и спине, тест Шобера, функциональный индекс Освестри. Регистрировалась суточная потребность в НПВП. Критериями включения были: уровень боли в спине >40 мм по ВАШ, индекс Лекена >5 баллов.

На фоне применения терапии Пиаскледином у больных с болями в спине (n=15) наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома, в т. ч. по мере увеличения длительности приема исследуемого препарата (рис. 3). К 3 мес. лечения уменьшение выраженности боли в спине было статистически значимо (р

Рис. 3. Пиаскледин в лечении боли в нижней части спины:
динамика боли и функционального состояния

Отмечается значимое улучшение функциональной активности позвоночника к 1-му мес. лечения в обеих группах пациентов, однако в группе комбинированной терапии с применением Пиаскледина сохраняется тенденция к нарастанию функциональной активности по мере увеличения длительности терапии (рис. 3). Показатели, отражающие функциональное состояние пациентов при боли в спине, имеют сходную динамику с показателями интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ.

Повышение двигательной активности больных, отраженное в снижении индекса Освестри, со статистически значимым преобладанием отмечалось в основной группе больных к 3-му мес. лечения (рВ контрольной группе положительная динамика данного показателя имела статистически значимые отличия только к 6-му мес. терапии (рК 3-му мес. лечения интенсивность боли в основной группе уменьшилась в 2,4 раза, а в контрольной – в 1,5 раза. При подсчете числа болезненных узелков в ходе проводимого лечения также отмечалась значительная положительная динамика, при этом в основной группе больных уменьшение числа болезненных суставов было статистически значимым уже в 1-й мес. лечения (рПоскольку оценка влияния Пиаскледина на выраженность симптомов ОА с локализацией в мелких суставах кистей специально не проводилась, было запланировано исследование по оценке эффективности и безопасности Пиаскледина в сравнении с терапией ибупрофеном (ИП) у пациентов с ОА суставов кистей . В исследование были включены 40 амбулаторных пациентов обоего пола (женщин – 37, мужчин – 3; средний возраст – 65,3±6,9 года) с ОА суставов кистей, удовлетворяющих критериям Althman et al. (1995) с болью в суставах кистей более 40 мм по ВАШ. Все пациенты регулярно принимали НПВП в течение не менее 30 дней за последние 3 мес. 20 больных (основная группа) принимали Пиаскледин 300 мг/сут и ИП 1200 мг/сут, остальные 20 пациентов (группа сравнения) – ИП 1200 мг/сут. Длительность наблюдения составила 4 мес. Далее у части больных терапия Пиаскледином была продолжена в течение еще 8 мес. (всего 12 мес.) для оценки эффективности и безопасности длительного лечения, а также влияния препарата на рентгенологические изменения при ОА суставов кистей.

Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям:
1) функциональный индекс AUSCAN (боль, скованность, состояние функции суставов);
2) модифицированный функциональный индекс Дрейзера (FIHOA);
3) оценка эффекта от проводимой терапии врачом (лучше, хуже, без изменений);
4) оценка эффекта от проводимой терапии пациентом (лучше, хуже, без изменений);
5) суточная потребность в пероральных НПВП и/или анальгетиках.

Эти параметры анализировались до начала лечения (визит 1) и каждый месяц в последующем. Нежелательные явления и оценка эффективности от проводимой терапии регистрировались на каждом визите.

Достоверные показатели уменьшения боли были зарегистрированы у всех больных через 2 мес. терапии и сохранялись до конца лечебного периода (табл. 5). В конце лечебного периода, т. е. через 4 мес. терапии, улучшение было отмечено у всех больных, получавших Пиаскледин + ИП, по сравнению с 65% в группе, принимавшей только ИП. В конце продленной фазы исследования (через 1 год) 100% больных оценили свое состояние как улучшение. Показатели боли на фоне приема Пиаскледина + ИП были гораздо ниже, чем при приеме только ИП (97,6±63,9 мм против 131,5±89,4 мм соответственно) (рис. 4), но статистически значимых различий выявлено не было, возможно, из-за малочисленности групп. Достоверные показатели уменьшения боли сохранялись у всех больных через 12 мес. терапии.

Рис. 4. Пиаскледин в лечении узелкового ОА:
первое полугодие применения Пиаскледина + НПВП или только НПВП

При оценке скованности в мелких суставах достоверные различия с исходным показателем были отмечены при всех визитах только в основной группе. Учитывая, что боль часто сочетается с утренней скованностью и является признаком вторичного синовита, данные результаты подтверждают, что Пиаскледин обладает хорошей противовоспалительной активностью. Анализ состояния функции суставов показал достоверное улучшение показателей в 1-й группе уже через 2 мес. терапии, в то время как во 2-й группе улучшение было отмечено только на 3-м мес. лечения. В конце наблюдения достоверное улучшение функционального состояния суставов отмечено в основной группе (235,5±116,8 мм против 318,3±131,0 мм в группе сравнения; р

Рис. 5. Пиаскледин в лечении узелкового ОА:
год применения Пиаскледина + НПВП или только НПВП

Таким образом, продемонстрировал симптом-модифицирующий эффект при лечении ОА любой локализации. Структурно-модифицирующий эффект препарата нуждается в дальнейших исследованиях, которые проводились бы в соответствии с современными требованиями, в первую очередь в отношении методики проведения рентгенологического исследования.

В 2008 г. был проведен метаанализ РКИ Пиаскледина . Из 20 РКИ для анализа были отобраны 4 РКИ , в которых приняли участие 664 пациента с ОА тазобедренных (41,4%) и коленных суставов (58,6%), из которых 336 больных получали Пиаскледин по 300 мг/сут. и 328 – плацебо в течение 6 мес. Пиаскледин превосходил плацебо по влиянию на боль (среднее уменьшение боли по ВАШ составило 10,7% при гонартрозе и 11,3% при коксартрозе; р=0,04) и на функциональный индекс Лекена (р=0,0003) (рис. 6). В 3-х исследованиях отмечался достоверно больший, чем при применении плацебо, положительный эффект Пиаскледина, только в исследовании M. Lequesne et al. симптоматический эффект Пиаск-ледина не отличался от эффекта плацебо. Напомним, что основным критерием отбора больных в это исследование было значимое уменьшение ширины суставной щели тазобедренного сустава. А поскольку при ОА хорошо известна диссоциация между клиническими и рентгенологическими проявлениями ОА, возможно, группа больных не имела выраженных симптомов ОА. В отечественных исследованиях Пиаскледин продемонстрировал отчетливое и достоверное преимущество перед активными препаратами из группы НПВП в подавлении боли и улучшении функции больных. Отмечено, что сроки лечения должны составлять не менее 6 мес. .

Высокая безопасность Пиаскледина отмечена во всех клинических исследованиях, в которых не было зарегистрировано каких-либо значимых побочных эффектов или случаев передозировки препарата при его длительном приеме. Немаловажным аспектом безопасности является отсутствие значимых лекарственных взаимодействий Пиаскледина с известными препаратами. Особенно это важно для пожилых больных ОА, принимающих довольно широкий набор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний.

Таким образом, продемонстрировал достоверный симптоматический эффект при ОА крупных и мелких суставов (включая суставы позвоночника), развивающийся в первые месяцы применения и нарастающий при продолжении лечения до 6–12 мес. Структурно-модифицирующий эффект оценивался только при коксартрозе и показал, что препарат предпочтительнее использовать на ранних рентгенологических стадиях ОА, когда можно добиться замедления прогрессирования, а при длительном использовании Пиаскледина (3 года) прогрессирующее сужение суставной щели отмечается у достоверно меньшего числа больных по сравнению с таковым при приеме плацебо.

Хорошая переносимость и возможность сочетания Пиаскледина с любыми лекарственными средствами позволяют использовать его у больных любого возраста, независимо от наличия коморбидных состояний. Препарат удобен для приема – 1 капсула в день, что, несомненно, увеличивает комплаентность в его применении больными.

Литература

1. Woolf A.D., Akesson K. Understanding the burden of musculoskeletal conditions. The burden is huge and not reflected in national health priorities // BMJ. 2001. Vol. 322. Р. 1079–1080.
2. Woolf A.D. Healthcare services for those with musculoskeletal conditions: a rheumatology service. Recommendations of the European Union of Medical Specialists Section of Rheumatology/European Board of Rheumatology 2006 // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 67. Р. 293–301.
3. Kazis L.E., Menan R.F., Anderson J.J. Pain in the rheumatic diseases. Investigation of a key health status component // Arthritis Rheum. 1983. Vol. 26. Р. 1017–1022.
4. Van Baar M.E., Dekker J., Lemmens J.A. et al. Pain and disability in patients with osteoarthritis of hip or knee: the relationship with articular, kinesiological, and psychological characteristics // J Rheumatol. 1998. Vol. 25. Р. 125–133.
5. Peat G., McCarney R., Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care // Ann Rheum Dis. 2001. Vol. 60. Р. 91–97.
6. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et.al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for Internal Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCI-SIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. Р. 1145–1155.
7. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J., Howell D.S., Etiopathogenesis of osteoarthritis In: Koopman WJ., Ed Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of Rheumatology 13th edn. Baltimore: Williams & Wilkins 1969/1984/1997.
8. Reginster Ed.J.-E., Pelletier J.-P., Henrotin Y. Osteoarthritis. Clinical and Experimental aspects. Springer, 1999.
9. Насонов Е.Л., Алексеева Л.И. Хондроитин сульфат (Структум) при лечении остеоартроза: патогенетическое обоснование и клиническая эффективность // Тер. архив. 2001. № 11. С. 87–89.
10. Murphy G., Lee M.H. What are the roles of metalloproteinases in cartilage and bone damage? // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64. Р. 44–47.
11. Andersen T.L., del Carmen Ovejero M., Kirkegaard T. et al. A scrutinu of matrix metalloproteinases in osteoclasts: evidence for heterogeneity and for the presence of MMPs synthesized by over cells // Bone. 2004. Vol. 35. Р. 1107–1119.
12. Brien S., Lewith G., Walker A., Hicks S.M., Middleton D. Bromelain as a treatment for osteoarthritis: a review of clinical studies // Evid Based Complement Alternat Med. 2004. Vol. 1. Р. 251–257.
13. Tohda C., Nakayama N., Hatanaka F., Komatsu K. Comparison of anti-inflammatory activities of six Curcuma rhizomes: a possible curcuminoid-independent pathway mediated by Curcuma phaeocaulis extract // Evid Based Complement Alternat Med. 2006. Vol. 3. Р. 255–260.
14. Zorn J. New aspects in rheumatism therapy: experiences with a sitosterin preparation in chronic polyarthritis // Med Welt. 1981. Vol. 32. Р. 135–138.
15. Ling W.H., Jones P.J. Dietary phytosterols: a review of metabolism, benefits and side effects // Life Sci. 1995. Vol. 57. Р. 195–206.
16. Bouic P.J. The role of phitosterols and phitosterolins in immune modulation: a review of the past 10 years // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001. Vol. 4. Р. 471–475.
17. De Jong A., Plat J., Mensink R.P. Metabolic effects of plant sterols and stanols (review) // J Nutr Biochem. 2003. Vol. 14. Р. 362–369.
18. Gupta M.B., Nath R., Srivastava N., Shanker K., Kishor K., Bhargava K.P. Anti-inflammatory and antipyretic activities of beta sito-sterol // Planta Med. 1980. Vol. 39. Р. 157–163.
19. Deepak M., Handa S.S. Anti-inflammatory activity and chemical composition of extracts of verbena officinalis // Phytother Res. 2000. Vol. 14. Р. 463–465.
20. Soeken K.L. CAM therapies for arthritis-related pain: the evidence from systemic reviews // Clin J Pain. 2004. Vol. 20. Р. 13–18.
21. Kut-Lasserre C., Miller C.C., Ejei A.L.. et al. Effect of avocado and soybean unsaponifiables on gelatinase A (MMP-2), stromelisin 1 (MMP-3) and tissue inhibitors of matrix metalloproteinase (TIMP-1 and TIMP-2) secretion by human fibroblasts in culture // J Pe-riodontol. 2001. Vol. 72. Р. 1685–1694.
22. Henrotin Y.E., Sanchez C., Deberg M.A., Piccardi N., Guillou G.B., Msika P. et al. Avocado/soybean unsaponifiables increase ag-grecan synthesis and reduce catabolic and proinflammatory mediator production by human osteoarthritis chondrocytes // J Rhematol. 2003. Vol. 30. Р. 1825–1834.
23. Henrotin Y.E., Labasse A.H., Jaspar J.M., De Groote D.D., Zheng S.X., Guillou G.B. et al. Effects of three avocado/soybean unsa-ponifiable mixtures on metalloproteinases, cytokines and PG E2 production by human articular chondrocytes // Clin Rheumatol. 1998.
24. Lippiello L., Nardo J.V., Harlan R. and Chiou T. Metabolic effects of avocado/soy unsaponifiab-les on articular chondrocytes // Alternat Med. 2008. Vol. 5. Р. 191–197.
25. Mauviel A., Daireaux M., Hartmann D.J., Galera P., Loyau G., Pujol J.P. Effects of unsaponifiab-les extracts of avocado/soybeans (PIAS) on the production of collagen by cultures of synoviocytes, articular chondrocytes and skin fibroblasts // Rev Rhum Mal Osteoartic .1989. Vol. 56. Р. 207–211.
26. Werman M.U., Mokady S., Nimni M.E., Neeman I. The effect of various avocado oils on skin collagen metabolism // Connect Tissue Res. 1991. Vol. 26. Р. 1–10.
27. Awad A.B., Toczek J., Fink C.S. Phytosterols decrease prostaglandin release in cultured P388D1/MAB macrophages // Prostaglandons Leukot Essent Fatty Acidis. 2004. Vol. 70. Р. 511–520.
28. Boumediene K., Felisaz N., Bogdanowiez P., Galera P., Guillou G.B., Pujol J.P. Avocado/soya unsaponifiables enhance the expression of transforming growth factor beta 1 and beta 2 in cultured articular chondrocytes // Arthritis Rheum. 1999. Vol. 42. Р. 148–156.
29. Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Кашеварова Н.Г. и др. Применение пиаскледина при ос-теоартрозе суставов кистей // Фарматека. 2010. № 10. С. 48–55.
30. Little C.V., Parsons T. Herbal therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2001. Vol. 1. CD002947.
31. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology / Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43. Р. 1905–1915.
32. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for Internal Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. Р. 669–681.
33. Blotman F., Maheu E., Wulwic A. et al. Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment osteoarthritis of the knee and hip // Rev Rhum (Engl Ed). 1997.Vol. 64.825–34.
34. Maheu E., Mazieres B., Valat J.-P. et al. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifi-ables in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip // Arthritis Rheum. 1998. Vol. 41. Р. 81–91.
35. Appelboom T., Schuermans J., Verbruggen G. et al. Symptoms modifying effect of avocado/soybean unsaponifiables (ASU) in knee osteoarthritis. A double blind, prospective, placebo-controlled study // Scand J Rheumatol. 2001. Vol. 30 (4). Р. 242–247.
36. Бадокин В.В. Пиаскледин – хондропротективный препарат с антицитокиновой активностью // Consilium medicum. 2007. Т. 9. № 8. С. 147–152.
37. Lequesne M., Maheu E., Cadet C. et al. Structural effect of avocado/soybean unsopanifiables on joint space loss in osteoarthritis of hip // Arthritis Care Research. 2002. Vol. 47. Р. 50–58.
38. Maheu E., Cadet C., Marty M., et. al. Randomised, controlled trial of avocado-soybean un-saponifiables (Piaskledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study // Ann Rheum Dis. 2013. 0:1–9. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202485.
39. Maheu E., Cadet C., Marty M., et. al. Reproductibility and sensitivity to change of various methods to measure joint space width in osteoarthritis of the hip: a double reading of three different ra-diographic views taken with a three-year interval // Arthritis Res Therapy. 2005. 7: R1375–1385.
40. Conrozier T., Lequesne M.G., Tron A.M., et. al. The effect of position on the radiographic joint space in osteoarthritis of the hip // Osteoarthritis Cartilage. 1997. 5: 17–22.
41. Lequesne M. Quantitative measurement of joint space during progression of osteoarthritis: «Chondrometry». In: Kuettner K, Goldberg V, eds. // Osteoarthritis disorders. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1995: 427–444.
42. Altman R.D., Bloch D.A., Dougados M., et. al. Measurement of structural progression in os-teoarthritis in hip: the Barcelona consensus grouuuup. // Osteoarthritis Cartilage. 2004; 12: 515–524.
43. Abadie E., Ethgen D., Avouac B., et. al. Recommendation for the use of new methods to assess the efficacy of disease-modifying drugs in the treatment of osteoarthritis // Osteoarthritis Catilage. 2004. 12: 263–268.
44. Ornetti P., Brandt K., Hellio Le Graverand M.P., et. al. OARSI-OMERACT definition of relevant radiological progression in hip/knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2009. 17: 856–63.
45. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Дегенеративное поражение позвоночника: представления о болезни, подходы к терапии (собственные данные) // Современная ревматология. 2008. № 3. С. 30–36.
46. Zhang W., Moskowitz R.W., Abramson A. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: clinical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence // Osteoarthritis Cartilage. 2007. Vol. 15. Р. 981–1000.

Прошли путь от всеобщего одобрения до почти полного отрицания. Тем не менее, в рекламу хондропротекторов вкладывается немало денег, и некоторым пациентам они все же помогают, поэтому до сих пор хондропротекторы остаются популярными препаратами в лечении остеоартроза. Эта статья посвящена лекарственным препаратам и БАД, которые частично могут заменить хондропротекторы. Указанные ниже препараты и БАД применяются в разных странах мира для лечения воспаления в суставах и имеют хотя бы минимальные доказательства эффективности.

Их применение не является обязательным, но они могут быть использованы дополнительно - особенно при непереносимости или неэффективности стандартных препаратов из группы группы НПВС. Обратите внимание, что лечение остеоартроза обязательно должно включать:

• обучения пациентов (запланирована статья),
• ортопедические приспособления: стельки, ортезы, трость и др. (запланирована статья),
• ежедневные занятия лечебной физкультурой и ходьбой (запланирована статья),
• назначение парацетамола или препаратов из группы НПВС (запланирована статья).

На этой странице описаны:

Приведенные здесь препараты и БАД не являются рекомендацией автора обязательно их покупать, это лишь информация о том, что сейчас доступно и может быть перспективно. Выбор лучше делать вместе с лечащим врачом. Цель лечения - снизить воспаление и боли в суставах и максимально затормозить повреждение и разрушение суставного хряща.

Большинство из указанных веществ действуют медленно (особенно диацереин ), поэтому эффект можно оценить не ранее 1-2 месяцев приема. Все эти препараты (за исключением жирных кислот омега-3) не рекомендуются при беременности и лактации.

Диацереин

Торговые названия в России: Артрокер, Артродарин, Диафлекс Ромфарм .
Торговые названия в Беларуси: Диафлекс .

Диацереин (это международное непатентованное название) применяется по всему миру и достаточно изучен. Диацереин является средством растительного происхождения на основе алкалоида алоина , который получают из алоэ . Это обуславливает возможные побочные эффекты препарата - тошноту и диарею.

Основное действие диацереина - уменьшение воспаления в суставах через подавление синтеза интерлейкина-1 и уменьшении количества рецепторов к интерлейкину-1 на хрящевых клетках. При длительном применении диацереин стимулирует синтез протеогликанов (составных элементов хрящевой ткани).

Диацереин действует медленно , зато клинический эффект сохраняется не менее 3 месяцев после его отмены. В одном из исследований прием диацереина 100 мг/сутки при остеоартрозе коленных суставов снизил уровень боли по шкале ВАШ на 16%, 29% и 60% через 4, 8 и 12 недель лечения соответственно. В другом исследовании уменьшение болей отметили 80% пациентов с гонартрозом (остеоартроз коленного сустава).

Диацереин стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой, поэтому он может снижать уровень глюкозы крови при сахарном диабете 2 типа. Рекомендуется пациентам, которые болеют СД 2 типа.

Диацереин безопаснее, чем обезболивающие препараты из группы НПВС. Возможные побочные эффекты связаны с раздражающим действием препарата (тошнота, рвота, боль в животе, диарея ) и вынуждают отменить прием диацереина лишь в отдельных случаях.

Выпускается в капсулах по 50 мг . Принимается внутрь по 1 капс. 2 раза в день (утром и вечером) после еды (целиком, не разжевывая, запивая водой). Применяется непрерывно, длительно или курсами продолжительностью не менее 4 месяцев. Препарат недешевый - месячный курс лечения на апрель 2016 года обойдется в 2 тысячи рос. рублей.

Зинаксин

Эффективное действие имбиря при остеоартрозе было замечено в разных страна мира - от Европы (Британия, Австрия, Швейцария) до Египта и Юго-Востойной Азии (Китай, Япония). Это послужило предпосылкой для разработки препарата.

Зинаксин является препаратом на основе экстрактов 2 видов имбиря (имбиря аптечного и альпинии галанга ). В Китае альпиния применяется как заменитель имбиря.

Активные компоненты в каждой капсуле Зинаксина:

• имбиря экстракт 0,15 г (эквивалентно 3 г корневища имбиря - Zingiber officinale);
• альпинии экстракт 0,015 г (эквивалентно 0,66 г сухого корневища альпинии - Alpinia galanga).

Экстракт имбиря подавляет действие воспалительных ферментов и уменьшает воспаление. В последнее время появились сведения, что эти эффекты могут быть также обусловлены стимуляцией секреции глюкокортикостероидов надпочечниками.

Применение Зинаксина при остеоартрозе достаточно изучено. Зинаксин уменьшает боль в суставах и улучшает их функциональное состояние.

Препарат является безопасным и редко вызывает побочные явления (возможен дискомфорт в животе).

Особенностью действия Зинаксина является относительно быстрое начало эффекта (до нескольких недель), однако после отмены препарата эффект сохраняется тоже недолго.

В настоящее время капсулы Зинаксина отсутствуют в продаже в России и в Беларуси, а прямых аналогов (дженериков) нету. Единственный выход - ежедневно употреблять в пищу имбирь из расчета 3 г корня вместо 1 капсулы Зинаксина.

Экстракт имбиря в дозе 67 мг/капс. содержится в биологически активной добавке БораБора (также содержит куркумин, экстракт босвеллии, бромелайн, бор и др.). О Бора Бора подробнее рассказано в конце статьи.

Капсаицин в лечении остеоартроза

Капсаицин (от греч. capsicum - кусать ) является химическим аналогом природного соединения, обнаруженного в остром (горьком) перце . Стимулируя ванилоидные рецепторы, капсаицин активирует болевые рецепторы, что приводит к ощущению жжения и покраснения. Болевые рецепторы активируются также под действием высокой температуры, ацидоза (кислой среды), некоторых ионов (калия), однако у капсаицина есть важная особенность - активированные капсаицином рецепторы длительное время длительное время не реагируют на болевые стимулы . Это позволяет успешно использовать наружные препараты с капсаицином для лечения периферической нейропатической боли.

Мази и кремы с капсаицином включены в современные западные рекомендации лечения остеоартроза коленного сустава (Севилья, май 2014) как дополнительное средство при недостаточной эффективности принимаемого внутрь парацетамола или НПВС.

Наружные препараты с капсаицином для лечения остеоартроза:

Другие наружные препараты содержат более стабильный синтетический аналог капсаицина под названием нонивамид (ванилилнонамид, ванилиламид пеларгоновой кислоты ):

• Финалгон : наружная мазь 20 г за 250 рублей. Содержит нонивамид и никобоксил (эфир никотиновой кислоты) для расширения сосудов.
• Беталгон
• Бетаникомилон : состав идентичен Финалгону. Отсутствует в продаже.

Сравнение цен и объема показывает, что самая дешевая мазь - Никофлекс по 50 г, а самая дорогая - Финалгон .

Обратите внимание, что помимо мазей на основе капсацина можно использовать наружные препараты на основе НПВС (Фастум гель, Найз гель и др.).

Экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (Пиаскледин 300)

Экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (ЭНСАС) продается в виде капсул под торговым названием Пиаскледин 300 .

Экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои хорошо переносится и не дает побочных эффектов. Он уменьшает боли и улучшает функциональное состояние суставов. Пиаскледин 300 принимается внутрь по 1 капсуле в день утром во время еды, запивая 250 мл воды. Минимальный курс лечения - 6 месяцев, но лучше до 2 лет. После 6-месячного курса лечения эффект сохраняется минимум 2 месяца.

Месячная стоимость лечения Пиаскледином (30 капсул) составляет около 1100 рублей.

Экстракт/смола босвеллии пильчатой (ладанного дерева)

Экстракт и смола босвеллии пильчатой (Boswellia serrata, или ладанного дерева , ладана) более 3 тысяч лет используются в Аюрведе (Индия) для лечения воспалительных заболеваний мышц, суставов, нервных окончаний и к настоящему времени более-менее изучены. Активным компонентом смолы являются терпеновые босвеллиевые кислоты , которые подавляют воспаление путем блокирования некоторых ферментов (5-липооксигеназа, эластаза лейкоцитов ). В метаобзоре 2008 года (англ.) отмечена высокая безопасность смолы Boswellia serrata. Недостаточная эффективность в отдельных исследованиях могла быть связана с неоднородностью лекарственных препаратов из-за отсутствия стандартизации экстрактов смолы босвеллии по активным действующим веществам. В настоящее время есть стандартизованные препараты смолы босвеллии. Поскольку запатентовать экстракт босвеллии пильчатой или его компоненты невозможно (они общедоступны), то вернуть затраченные инвестиции фармкомпаниям сложно, и в ближайшие годы не следует ожидать дорогостоящих прорывных исследований на эту тему.

Экстракт босвеллии содержится в следующих БАД и лекарственных препаратах:

• Артро-Актив бальзам масляный согревающий : наружный бальзам 20 г за 130 рублей. Содержит также капсаицин.
• Артро-Актив капсулы : продаются 120 руб. за 36 капсул и 260 руб. за 40 капсул. Помимо экстракта смолы Boswellia seratta (ладанного дерева), содержат масляные экстракты семян сибирского кедра и корней куркумы (о них ниже).
• БораБора : капсулы с разнообразными добавками (куркумин, экстракт босвеллии, бромелайн, бор и др.).

Экстракт корня куркумы

Куркума является известной специей и используется в народной медицине многих стран. Главный действующим веществом является биофлавоноид куркумин , относящийся к группе желтых красителей.

В одном исследовании экстракт куркумы при 6-недельном приеме без каких-либо побочных эффектов в дозе 2 г/сутки облегчал боли при остеоартрозе коленного сустава так же эффективно, что и ибупрофен 800 мг ежедневно. Прием куркумы вызывает меньше побочных эффектов , чем ибупрофен. Изредка может возникнуть расстройство желудка, диарея или головокружение . Экстракт куркумы не рекомендуется людям с заболеваниями желчного пузыря, желудочно-кишечным рефлюксом и за 2 недели до операции.

В другом исследовании в Италии куркума уменьшила боли и улучшила подвижность в коленных суставах на 58% больше, чем в контрольной группе, что позволило снизить дозировку стандартных обезболивающих препаратов на 63% по сравнению с контрольной группой.

Куркума входит в состав следующих БАД:

• Куркумин GN Экстракт : капсулы по 205 мг за 60 штук за 2200 рублей. Согласно инструкции, по 1 капсуле в день во время еды. Продолжительность приема – 1 месяц.
• Артро-Актив капсулы : вместе с экстрактом смолы Boswellia seratta (ладанного дерева) и масляным экстрактом семян сибирского кедра.
• БораБора : капсулы по 350 и 500 мг. Состав обширный, подробности ниже.

11 января 2017 года на сайте Journal of Medicinal Chemistry была опубликована обзорная статья о куркумине, который является действующим веществом куркумы. В статье описано, что несмотря на многолетние исследования куркумина, его лечебный эффект пока не подтвержден ни в одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Ни одно лекарство с доказанным эффектом на основе куркумы пока не создано. И что куркумин и его примеси только имитируют полезные молекулярные эффекты, чем вводят в заблуждение исследователей. В свою очередь многие исследователи куркумина не подходят к работе критически и опираются на старые исследования, часть из которых откорректирована или даже удалена из базы научных статей.

Добавки в американских препаратах хондропротекторов

MSM-комплекс (метилсульфонилметан ): источник органической серы. Метилсульфонилметан (MSM) пока недостаточно изучен, но ряд исследований показали его противовоспалительное действие на суставы и снижение болевых ощущений в суставах и связках при минимальном риске развития побочных эффектов. Метилсульфонилметан (MSM) способствует более скорейшему восстановлению после спортивных тренировок и помогает предохранять мышцы от разрушения. MSM - распространенный компонент добавок для спортивного питания.

Марганец нужен для нормального функционирования соединительной, костной и хрящевой тканей. Для костей марганец важен не меньше кальция. Также он участвует в синтезе глюкозамина. Дефицит марганца повышает риск остеоартроза, вывихов и растяжений, а в климактерическом периоде у женщин недостаток марганца способствует остеопорозу. Суточная потребность организма в марганце для взрослого составляет 2-5 мг. Марганца много в растительной пище. Недостаток марганца бывает при злоупотреблении алкоголем, избыточном потреблении фосфатов (консервы, лимонады), при некоторых эндокринных заболеваниях и повышенном содержании в пище железа, меди и кальция. Марганец содержится в комплексном препарате Инолтра (см. ниже).

Бор играет важную роль в минеральном обмене. У больным артритами содержание бора в тканях сустава в несколько раз меньше, чем у здоровых людей. В регионах с питьевой водой, которая богата бором (Израиль, Новая Зеландия), заболеваемость артритами и артрозами в 7-10 раз ниже, чем в бедных бором регионах (Ямайка, Северный Таиланд). Назначение 3 мг бора в сутки женщинам после менопаузы в течение 8 дней уменьшило потери с мочой кальция (на 40%) и магния (на 30%). Оба этих минерала важны для построения костной и хрящевой ткани. Суточная потребность взрослого человека в боре составляет всего 2,5 - 3 мг. Бора много в растительной пище (как и марганца). Органический бор содержится в составе фруктобората. Бор содержится в комплексном препарате Бора Бора (см. ниже).

MSM-комплекс и микроэлементы бор и марганец часто добавляют спортивные добавки и в комплексные американские БАД с хондропротекторами. Примером может служить линейка OSTEO BI FLEX , куда добавлено почти все что можно:

• глюкозамина гидрохлорид,
• хондроитин сульфат,
• гиалуроновая кислота,
• коллаген,
• 5-Loxin Advanced (100 мг экстракта босвеллии с ацетил-11-кето-бета босвеллиевой кислотой (AKBA)),
• марганец (сульфат марганца),
• бор (борат натрия),
• витамин С (L-аскорбиновая кислота).

Стоит такой препарат около 22 долларов за 40 таблеток (принимается 2 табл. в сутки).

Препараты и добавки с низкой или малоизученной эффективностью

Витамин С стимулирует синтез коллагена и умеренно повышает синтез аггрекана (протеогликана суставного хряща). Ежедневный прием 150-200 мг аскорбиновой кислоты снижает риск прогрессирования остеоартроза и выраженность болевого синдрома, но не предупреждает возникновение остеоартроза.

МАСЛЯНЫЙ ЭКСТРАКТ СЕМЯН СИБИРСКОГО КЕДРА (Pinus sibirica Du Tour). Фитостерины экстракта семян кедра тормозят активность агрессивных факторов, разрушающих хрящ и другие ткани сустава.

Экстракт семян сибирского кедра содержится в следующем БАД:

• Артро-Актив капсулы : вместе с экстрактом смолы Boswellia seratta (ладанного дерева) и экстрактом корня куркумы.

Длительный прием омега-3 жирных кислот и гамма-линоленовой кислоты оказывает противовоспалительный эффект и облегчает симптомы ревматоидного артрита. Не исключен противовоспалительный эффект и при остеоартрозе, хотя польза для организма будет в любом случае. Омега-3 (3 г/сутки) можно получить из рыбьего жира, лекарственных препаратов и БАД, а растительным источником гамма-линоленовой кислоты (нужно около 1-2 г/сутки) является масло энотеры (вечерней примулы) и масло огуречника (бораго) .

Замечания и выводы

Большинство из представленных здесь препаратов и БАД обладают противовоспалительным действием . Однако при остеоартрозе в некоторых случаях случаев достаточно простого обезболивания :

• при растяжении суставной капсулы и связок без синовита (воспаления суставной сумки),
• при раздражении нервных окончаний в надкостнице остеофитами (костными наростами), микропереломами, внутрикостной гипертензией (повышение давления внутри кости),
• при спазме мышц и др.

Анальгетическим (обезболивающим) эффектом без противовоспалительного действия обладают наружные препараты на основе капсаицина (жгучего перца). Наиболее дешевая мазь с капсаицном - Никофлекс .

Существуют другие БАД для суставов, не упомянутые здесь. Однако они малоизвестны или по ним было проведено слишком мало научных исследований.

Если выбирать комплексные БАД, то наиболее интересными мне кажутся:

1) Бора Бора (БораБора): капсулы по 350 мг. Содержат бор (фруктоборат) 2 мг, изофлавоны сои 13 мг, бромелайн 48 мг, олигопроантоцианидины (из виноградных косточек) 15 мг, куркумин 9 мг, экстракт босвеллии 33 мг, экстракт имбиря 67 мг, витамин C 50 мг, витамин D3.

Принимается внутрь во время еды - по 1 капс. 3 раза в день в течение 1 месяца. Курс можно повторять 3–4 раза в год. Цена 30 капсул - 300 рублей. Месячный курс обойдется в 900 рублей.

2) Артро-Актив капсулы : содержит экстракты куркумы, смолы Boswellia seratta (ладанного дерева) и семян сибирского кедра.

Артро-Актив принимается по 2 капсулы 2–3 раза в день. Продолжительность приема - 2–4 недели. Интервал между курсами - 2 недели. Цена 140 руб (36 капсул) и 270 рублей (40 капсул). Месячный курс лечения стоит около 1000 рублей (упаковка по 36 капсул).

3) Инолтра : капсулы по 1900 мг. Содержит глюкозамин 1000 мг, хондроитин 200 мг, жирные кислоты семейства омега-3 (400 мг ЭПК, 300 мг ДГК) и омега-6 (300 мг ГЛК), марганец, витамины С и E.

Инолтра принимается обычно по 2 капсулы 2 раза в день курсом 3-4 месяца. Месячный кус лечения Инолтрой обойдется в 3400 рублей.

P.S. Препараты и БАД не отменяют необходимость бесплатных физических упражнений для тренировки мышц ног при остеоартрозе, которые улучшают питание хряща и уменьшают боли при движениях.