Главная Маски от прыщей О распознавании прямых и непрямых переломов ребер. Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки бадалян армен фелодяевич Определение срока давности перелома ребер

О распознавании прямых и непрямых переломов ребер. Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки бадалян армен фелодяевич Определение срока давности перелома ребер

Введение.

Глава 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Анатомические и биомеханические особенности строения ребер.

1.2 Переломы ребер при однократном ударном воздействии.

1.3 Переломы ребер при однократном статическом сдавливании.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

3.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

3.2 Характер ы частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

4.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

4.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ДИАГОНАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

5.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

5.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

5.3 Характер микроразрушений ребер при ударном сдавливании грудной клетки.

Глава 6. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТВЕРДОСТИ ТРАВМИРУЮЩЕГО ПРЕДМЕТА.

6.1 Этапность образования переломов ребер.

6.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от твердости травмирующих предметов.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Бадалян, Армен Фелодяевич, автореферат

Одной из главных задач судебной медицины с научной и практической точки зрения является определение механизмов и условий образования повреждений, в том числе и, переломов костей скелета.

В структуре смертельных повреждений тупая травма грудной клетки занимает второе месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4 % до 46,3 % всех случаев механической травмы [Солохин A.A., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев A.A., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Кашулин A.M., 1974; Бачу Г.С., 1980; Клевно В.А., 1980, 1994; Хохлов В.В. 1984, 1985, 1996; Сартаков Е.В., Клевно В.А., 1988; Клевно В.А., Кононов Р.В., 2001; Клевно В.А., Новоселов A.C., Кононов Р.В., 2001; и др.]. В подавляющем большинстве случаев эта травма сопровождается переломами ребер, которые нередко сочетаются с переломами других костей грудной клетки и, в зависимости от вида травмы, по данным разных авторов составляют от 22 % до 96 % [Герсамия Г.К., 1955; Андрианов Л.П., 1961; Солохин A.A., 1972, 1982;; Трубников В.Ф., Истомин В.В., 1974; Хохлов В.В., 1988; Клевно В.А., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 и др.]. Такая частота встречаемости свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

В судебно-медицинской травматологии имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей грудной клетки от однократных ударов твердыми тупыми предметами [Крюков В.Н., Кузьмин М.М., 1965; Солохин A.A., 1968; Языков Д.К., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев A.A., 1969; Юдин O.A., 1971; Кузнецова Т.Г., 1972; Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Хохлов В.В., 1988 1989, 1996; Тупиков А.Е., 1988, 1989; Клевно В.А. 1991 и др.] и однократного статического сдавливания грудной клетки между такими предметами [Бугуев Г.Т., 1969;

Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Бачу Г.С., 1972, 1980; Клевно В.А. 1980, 1991 Хохлов В.В. 1992, 1996 и др.].

Также исследованы переломы ребер при комбинированном воздействии -удар с последующей компрессией грудной клетки [Хохлов В.В., Орешков С.М. 1989; Хохлов В.В., 1992, 1996; Клевно В.А., 1994].

Как показывает экспертная практика, повреждения могут причиняться еще от одного вида воздействия - ударного сдавливания, объединяющего в себе и удар, и сдавливание (транспортная и производственная травмы, техногенные катастрофы).

Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные работы [Шадымов А.Б., Шемякин A.M., 2001; Аникеева Е.А., 2004; Шемякин A.M., 2004; Шадымов А.Б., 2006], посвященные переломам костей мозгового, лицевого черепа и коротких трубчатых костей кисти, свидетельствуют об особенностях их разрушения в условиях ударного сдавливания.

Отсутствие исследований по переломам ребер при таком нагружении грудной клетки и обусловило необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать судебно-медицинские критерии диагностики переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки на основе изучения закономерностей их разрушения с учетом формы грудной клетки, анатомических особенностей ребер, направления воздействия и твердости травмирующих предметов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости.

2. Установить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости.

3. Определить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональном направлении.

4. Выявить особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в различных направлениях в зависимости от степени твердости травмирующих предметов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Выявлено, что при динамическом сдавливании в короткий промежуток времени грудная клетка испытывает встречный удар и сдавливание, как со стороны активной силы, так и со стороны опоры, что сопровождается ее локальной и общей деформацией.

При этих условиях воздействия обнаружена различная этапность в образовании переломов ребер, проявляющаяся в количестве и последовательности формирования, характере и локализации переломов по анатомическим линиям, что зависит от формы грудной клетки, кривизны ребер в этих участках, общего направления ударного сдавливания, величины приложенной энергии и твердости травмирующих предметов" (активный пуансон, опора).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ударном сдавливании грудной клетки формируются две зоны разрушения ребер: локальная и конструкционная. Вероятность и последовательность образования этих зон зависит от величины сдавливающей нагрузки, направления воздействия и формы грудной клетки.

2. Разрушение грудной клетки может происходить по локально-конструкционному или конструкционно-локальному типу в зависимости от направления ударного сдавливания.

3. Характер и локализация переломов ребер позволяют определить направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

4. При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях и одинаковой твердости травмирующих предметов объем локальных переломов позволяет выделить место воздействия активного пуансона; при различной -объем больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет выделить только общее направление ударного сдавливания. При диагональном направлении сдавливания место воздействия активного предмета не определяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

На основе анализа расположения, морфологических особенностей и объема локальных и конструкционных переломов ребер возможно установление вида и направления внешнего воздействия, области воздействия активного пуансона, а также его твердости, что повышает доказательную ценность экспертных выводов.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты научного исследования используются экспертами танатологического и медико-криминалистического отделов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского, Томского областных бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на кафедре судебной медицины с основами права и кафедре судебной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов Кемеровской области (2006, 2007).

2. На заседаниях Кемеровского отделения ВОСМ (2006, 2007).

3. На совместных заседаниях кафедры ФПК и ППС и кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (2006, 2007).

4. На научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005, 2006, 2007).

5. На 6-ом Всероссийском съезде судебных медиков (2005).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы включает 117 работ отечественных и 8 иностранных авторов. Представленный в диссертации материал получен, обработан, проанализирован лично автором. 9

Заключение диссертационного исследования на тему "Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки"

1. При ударном сдавливании грудная клетка одновременно испытывает встречный удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной, клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон локальных и конструкционных разрушений. Количество, этапность образования и локализация этих зон зависят от направления I сдавливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривизна) ребер.

Зоны локального разрушения представлены разгибательными переломами, конструкционного - сгибательными.

2. Сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается конструкционно-локальным типом разрушения с формированием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибательных переломов. Сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных переломов.

При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях, если твердость травмирующих поверхностей (активный пуансон и опора) одинаковая, объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активного пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавливания, так и место воздействия активного пуансона. При различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания.

3. Ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направлении сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух - сгибательных переломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры независимо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) больший объем локальных разрушений формируются в заднем отделе грудной клетки, что позволяет определить только общее направление сдавливания.

При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.

4.Своеобразие локализации и морфологических особенностей макро- и микроразрушений ребер позволяет устанавливать ударное сдавливание и дифференцировать его с другими видами внешнего воздействия на грудную клетку (удар, компрессия).

5. При обширных разрушениях ребер всегда возможно выделение зон локальных разгибательных переломов, что дает возможность определить общее направление ударного сдавливания.

Для определения морфологических свойств переломов и установления условий травмирования при судебно-медицинской экспертизе трупов- с повреждениями костей грудной клетки, необходимо выполнить следующее:

1. Непосредственно у секционного стола точно скопировать на схемы повреждения мягких тканей (ссадины, кровоподтеки, раны, кровоизлияния), а также определить локализацию переломов ребер по анатомическим линиям и переломов других костей грудной клетки и пояса верхней конечности. Для определения формы грудной клетки с помощью толстотного циркуля произвести измерения длины грудной клетки (между верхней поверхностью 1-го ребра и выступающей точкой реберной дуги по с/к линии), сагиттального (между точкой на передней поверхности нижней трети грудины и остистым отростком 8-го грудного позвонка) и фронтального (между выступающими точками боковых поверхностей на уровне расположения 8-х ребер) диаметров. Для дальнейшего исследования необходимо изымать ребра и, по необходимости, другие кости грудного комплекса.

2. После мацерации и очистки ребер от мягких тканей, изъятые ребра высушить при комнатной температуре, промаркировать и расположить на столике в порядке номеров, воссоздавая, тем самым, плоскостную модель грудной клетки. Измерить с помощью шаблонов радиус кривизны НКП и ВКП по всем анатомическим линиям и их толщину на уровне перелома. Затем поврежденные кости исследовать макро- и микроскопически для определения характера разрушения.

3. Для определения компрессионного характера воздействия необходимо выявить:

Две зоны локальных разгибательных переломов ребер по противоположным анатомическим линиям грудной клетки; конструкционную зону разрушения ребер по анатомическим линиям грудной клетки, характеризующуюся наличием сгибательных переломов;

Отсутствие признаков повторной травматизации.

4. Динамический вид сдавливания устанавливается после выявления на костных шлифах микроразрушений компактной кости в прикраевых участках переломов, характерных для удара (в зоне разрыва - косые веерообразные, продольные прямые и продольные волнистые короткие микротрещины; в зоне долома - продольные прямые и волнистые, кольцевидные).

5. Общее направление ударного сдавливания необходимо определить по расположению зон локальных разрушений (разгибательных переломов):

Если локальные разгибательные переломы двусторонние и располагаются симметрично по л/п и с/к линиям, то грудная клетка сдавливалась в сагиттальной плоскости;

Если локальные разгибательные переломы располагаются по с/п линиям с обеих сторон, то грудная клетка сдавливалась во фронтальной плоскости; если локальные разгибательные переломы располагаются от л/п до з/п линий, с одной стороны, и от п/п до с/к линий - с другой, то грудная клетка сдавливалась в диагональном направлении; на направление ударного сдавливания также будет указывать видоизменение формы грудной клетки (уменьшение одного из размеров и увеличение другого) за счет остаточной деформации.

6. После определения общего направления ударного сдавливания необходимо установить место воздействия активного пуансона. Такая диагностика основана на объеме локальных переломов и твердости травмирующих предметов: при сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях, если твердость травмирующих поверхностей (активный пуансон, опора) одинаковая, объем локальных переломов всегда больше в месте воздействия активного пуансона, при различной же их твердости - большой объем на стороне действия более твердого травмирующего предмета;

При сдавливании в диагональном направлении определение места воздействия активного пуансона невозможно, как при одинаковой, так и при различной твердости травмирующих предметов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Бадалян, Армен Фелодяевич

1. Андрианов JIîII.Транспортные травмына лесозаготовительных работах и их особенности в судебно-медицинском отношении // Тез. докл. к 11 Расширенной конференции Ленинградского отд. ВНОСМиК. Л.,.1961. - С. 76-77.

2. АникеевтЕ.А; Судебно-медицинская^ оценка переломов костей лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа при его сдавливании. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 22 с.

3. Аникин Ю.М., Колесников JT.JT. Построение и свойства костных структур. М., ММСИ, 1992. - 180 с.

4. Бачу Г.С. К морфологической характеристике повреждений грудной клетки при ее компрессии. В кн.: Матер, межобл. конф, хирургов южного Урала. - Пермь, 1972. - С. 245-246.

5. Бачу Г.С. Особенности повреждений грудной клетки при воздействии твердыми тупыми ^ предметами // Судебно-медицинская экспертиза в следственной практике; Оренбург, 1973,1. - С. 74-76.

6. Бачу Г.С. О механической прочности грудной клетки при статических нагрузках. В кн.: Актуальные вопросы судебно-медицинской^ травматологии (сб. науч. тр.). - М:, 1975. - С. 84-87.

7. Бачу Г.С. Сопротивляемость и повреждения грудной клетки при" ее компрессии. Кишинев,«Штиинца», 1980. - 172 с.10; Беляев Н.М. Сопротивление материалов. М, 1959. - 855 с.

8. Бугу ев Г.Т. Обоснование судебно-медицинских критериев повреждений скелета грудной клетки при"травме тупыми предметами: Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 1969. - 283"с. - Машинопись.

9. Бугу ев Г. Т. Обоснование судебно-медицинских критериев поврежденийскелета грудной клетки при травме тупыми предметами: Автореф. дисканд. мед. наук. Барнаул, 1969; - 21 с.

10. Бугу ев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных ударов при травме грудной клетки: Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 1980; - 192 с. - Машинопись.

11. Бугуев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных ударов при.травме грудной клетки: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 1980.-23 с.

12. Гедыгушев H.A. Судебно-медицинская оценка повреждений мягких тканей головы и костей свода черепа при установлении особенностей травмирующего тупого твердого предмета: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986.-23 с.

13. Герсамия Г.К. Повреждения ребер при транспортных травмах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1955.-22 с.

14. Громов А.П. Биомеханика травмы: (Повреждения головы, позвоночника и грудной клетки). М.: Медицина, 1979. - 275 с.

15. Ю.Громов А.П. Биомеханика черепно-мозговой травмы // Проблемы теории и практики судебной медицины. Рига, 1987.-С. 115-122.

16. Денисов-Никольский Ю.И., Матвейчук И.В., Докторов A.A., Смольков Ю.А. Роль минерального компонента в обеспечении механической функции и композитности кости как материала. Медицинская биомеханика. Рига, 1986.-Т. 1.-С. 497-503.

17. Кинасошвили P.C. Сопротивление материалов. М., 1963. С. 9-16.

18. Кинасошвили P.C. Сопротивление материалов. М., «Наука», 1968. С. 13-16, 81-85.

19. Клеено В.А. Экспертные критерии вида и последовательности повреждений грудной клетки тупыми предметами: Дис. . канд. мед. наук. - Барнаул, 1980. 232 с. - Машинопись.

20. Клеено В.А. Экспертные критерии вида и последовательности повреждений грудной клетки тупыми предметами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1980. - 27 с.

21. Клеено В.А: О влиянии формы грудной клетки на локализацию переломов ребер при компрессионных воздействиях // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики Вып. №1. -Барнаул, 1983.-С. 34-37.

22. Клеено В.А. Дифференциальная диагностика места удара по переломам грудины и ребер при травме переднего отдела грудной клетки // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.4. -Барнаул, 1988.-С. 35-37.

23. Клеено В.А. Судебно-медицинская оценка микроразрушений кости. -Ижевск, 1989.-С. 61-66.

24. Клеено В.А. Поведение кости при статическом и динамическом нагружениях // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 5. - Барнаул, 1989. С. 10-20.

25. Клеено В.А. Микроразрушения в костях при травме // Сб. Актуальные вопросы экспертизы механических повреждений. - М., 1990. С. 25-31.

26. Клеено В.А. Комплексная судебно-медицинская оценка множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами: Дис. . д-ра. мед. наук. Барнаул, 1991. - 395 с. - Машинопись.

27. ЗА.Клеено В.А. Комплексная судебно-медицинская оценка множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1991. - 37 с.

28. Клеено В.А. Морфология и механика разрушения ребер (Судебно-медицинская диагностика механизмов, последовательности и прижизненности переломов) Барнаул, 1994, - 300 с.

29. Кнетс И.В., Саулгозис ЮЖ., Янсон Х.А: Деформативность и прочность компактной костной ткани при растяжении // Механика полимеров. -1974.-№3,-С. 501-506.

30. Кнетс И.В. Деформирование и разрушение компактной костной ткани человека: Автореф. дис. . д-ра тех. наук. - Рига, 1977.

31. Кнетс И.В., Пфафорд Г.О., Саулгозис Ю.Ж. Деформирование и разрушение твердых биологических тканей. Рига: Зинатне, 1980. - 320 с.

32. Кнетс И.В. Биомеханические особенности компактной костной ткани. Медицинская биомеханика. Рига, 1986. - Т. 1. - С. 539-551.

33. М.Краев А. Анатомия человека. -М.: Медгиз, 1978. Т. 1. -495 с.

34. Крауля У.Э., Курзиминиекс А.Н., Пфафорд Г.О: // Тезисы докладов второй Всесоюзной конференции по проблемам биомеханики. Рига, 1979.-С. 7-11.

35. Крюков В.Н., Мищенко П.Д. Новые данные о напряжениях в своде черепа при действии травматизирующих агентов // Материалы к III съезду хирургов Алтайского края. Барнаул, 1965. - С. 353-356.

36. Крюков В.Н., Семенников B.C. Материалы к судебно-медицинской экспертизе повреждений плоских костей скелета человека // Вопросы краевой патологии. Барнаул, 1965. - С. 272-278.

37. Крюков В.Н., Кузьмин М.М: О характере повреждений грудной клетки при ударе и сдавливании тупыми предметами // Проблемы криминалистики и судебной экспертизы. Алма-Ата, 1965. С. - 352-353.

38. Крюков В.Н. Повреждения плоских и длинных трубчатых костей при воздействии тупыми предметами, орудиями: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1966.-39 с.

39. Крюков В.Н. Механизмы переломов плоских костей при травме. Барнаул, 1969. 79 с.

40. Крюков В.Н. Механизмы перелома костей. М.: Медицина, 1971. 108 с.

41. Крюков В.Н., Кашулин A.M. О характере деформации грудной клетки и переломов ребер в зависимости от особенностей ее формы // Судебно-медицинская экспертиза. 1975.-№2.-С. 13-16.

42. Крюков В.Н. Повреждения тупыми предметами // Судебно-медицинская травматология. М.: Медицина, 1977. С. 156-160.

43. Крюков В.Н. Биомеханические свойства костей как один из факторов, определяющих характер и вид переломов при травме тупыми предметами. - В кн.: Экспертиза повреждений тупыми предметами. - Барнаул, 1978.-С. 10-14.

44. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. - М.: Медицина, 1986. 160 с.

45. Крюков В.Н., Галиев Б.Х., Сальников Ю.К. Установление видов деформации и разрушения при исследовании отломков костей // Судебно-медицинская экспертиза. 1986. - Т. 29. - №2. - С. 28-32.

46. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. М.: Фолиум, 1995.-232 с.

47. Кузнецова Т.Г. Морфологические особенности переломов ребер и их судебно-медицинское значение: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1972.-21 с.

48. Кузнецова Т.Г. Особенности переломов, возникших на поверхности кости, подвергшейся на момент перелома сжатию // Актуальные вопросы судебно-медицинской травматологии. М., 1975. - С. 82-84.

49. Левков В.А. О механизме возникновения некоторых переломов ребер // Сб. трудов по судебной медицине и судебной химии. Пермь, 1969. - Вып. З.-С. 178-181.

50. Матышев А.А Распознавание основных видов автомобильной травмы. -Л.: Медицина, 1969 128 с.

51. Механик Н.С. Структура компактного вещества костей и их значение в хирургии // Хирургия. 1952. - №9. - С. 35-39.вА.Партон В.З., Морозов Е.М. Механика упруго-пластического разрушения. М.: «Наука», 1985. - 504 с.

52. Писаренко Г.С., Агарев В.А., Квитка A. Л., Попков В.Г., Уманский Э.С. Сопротивление материалов. - К.: «Техника», 1967. -476 с.

53. Попов B.JI. Черепно-мозговая травма. Л.: Медицина, 1988. - 240 с.

54. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Л., 1974.- 189 с.бЪ.Привес М.Г. Анатомия человека: Учебник для студентов мед. ин-тов. 9-е изд. М.Э, Медицина, 1985. - 191 с.

55. Русаков A.B. Патологическая анатомия болезней костной системы. -Многотомное руководство по патологической анатомии. Т. 5. - М.: 1959.-С. 536.

56. Ю.Саркисян Б.А. Судебно-медицинская оценка множественных переломов таза при травме тупыми предметами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1985 -38 с.

57. Саркисян Б.А., Янковский В.Э. Некоторые особенности формирования переломов ребер при сдавлении грудной клетки в боковом направлении // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1999. Вып. 4. - С. 113-114.

58. Сартаков Е.В., Клеено В.А. Анализ частоты встречаемости повреждений грудной клетки при травме твердыми тупыми предметами // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 4. Барнаул, 1988t-С. 63-66.

59. Свадовский Б.С. Механика разрушения костной ткани. М.: Медицина, 1961.-241 с.

60. Селиванов В.И Закрытые переломы ребер и их лечение. Прокопьевск, 1964.- 164 с.

61. Солохин Ä.A. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. М.: Медицина, 1968. - 235 с.1в.Солохин A.A. Основы судебно-медицинской экспертизы автомобильной травмы: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1972 - 37 с.

62. Солохин Ä:A. Судебно-медицинская экспертиза транспортной травмы // 2-й Всесоюзный съезд суд. медиков: тез. докл. - М., 1982. С. 253-256.1%.Скобин А.П., Белоус A.M. Микроэлементы в костной ткани. М., «Медицина», 1968. 214 с.

63. Торобенко В.И, Касавина Б.С. Функциональная биохимия костной ткани.-М., 1977.-272 с.

64. Трубников В.Ф., Истомин* F.IT. Характеристика повреждений при автодорожных травмах со смертельным исходом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. -№2. - С. 7-10.

65. Тупиков А.Е. Судебно-медицинское установление направления удара при травме грудной клетки твердыми тупыми предметами методом векторографического анализа: Дис. . канд. мед. наук. - Барнаул, 1989. - 135 с. Машинопись.

66. Ту пиков А.Е. Судебно-медицинское установление направления удара при травме грудной клетки твердыми тупыми предметами методом векторографического анализа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989.-25 с.

67. Финкель В.М. Физика разрушения. М.: Металлургичя, 1970. - 375 с.

68. Хохлов В.В. Анализ тупой травмы груди у детей // Экспертные критерии механизма повреждений и диагностика давности их причинения. М., 1984.-С. 66-68.

69. Хохлов В.В. Закрытая травма, груди у детей с летальным исходом // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: тез. докл. - Барнаул, 1985. - Вып. 2. С. 43-46.

70. Хохлов В.В., Кузнецов U.E., Андрейкин А.Б. A.C. 1297275 СССР, 4 А 61 В" 17/56. Способ определения механизма травмы при повреждениях плоских и губчатых костей // Открытия. Изобретения. - 1986: №10. - С. 52-55.

71. Хохлов В.В. Установление механизма разрушения хряща по поверхности излома // Материалы 2-го Всесоюзного съезда суд. медиков: тез. докл. -Иркутск-Москва, 1987. С. 87-88.

72. Хохлов В.В. Частота повреждений костей и органов грудной клетки у детей- при закрытой тупой травме // В кн.: Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений. М., 1988.-С. 119-120.

73. Хохлов В.В. Механизм и характер повреждений грудной клетки у детей при ударном воздействии // В кн.: Третий Всесоюзный съезд суд. медиков. Москва-Одесса, 1988. - С. 128-129.

74. Агохлов. В.В. Судебно-медицинские экспертные критерии механизмов травмы грудной клетки тупыми предметами у детей: Дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1992. - 387 с. - Машинопись.

75. Хохлов- В.В:, Судебно-медицинские экспертные критерии механизмов травмы грудной клетки тупыми предметами у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, - 1992. - 37 с.

76. Хохлов B.B. Повреждения грудной клетки тупыми предметами (биомеханика, диагностика, морфология) Смоленск, 1996, - 193 с.

77. Херцберг Р.В. Деформация и механика разрушения конструкционных материалов: Пер. с англ. / Под ред. Бернштейна М.Л., Ефименко С.П. -М.: Металлургия, 1989. 575 с.

78. Христофоров С.И. Судебно-медицинское исследование повреждений грудной клетки для установления механизма травмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1957. -23 с.

79. Черепанов Г.П. Механика хрупкого разрушения. М., «Наука», 1974, 640 с.

80. Черепанов Г.П. Механика разрушения композитных материалов. М., «Наука», 1983.-296 с.

81. Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Клеено В.А., Горяинов О.П., Колядо И.Б., Эрлих Э.Р. Микроразрушения костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. Медицина, 1991, - В. 10. - С. 9-12.

82. Шадымов А.Б. Оценка внешнего воздействия, как одна из судебно-медицинских задач // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. Ижевск, 2005. - Вып. 1. - С. 14-18.

83. Шадымов А.Б., Казымов М.А. К вопросу о влиянии твердости травмирующего объекта на формирование переломов костей черепа // Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков. Москва-Тюмень, 2005.-С. 118.

84. Шадымов А.Б. Судебно-медицинское определение механогенеза и идентификационной пригодности переломов черепа при основных видах внешнего воздействия: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.: 2006. -48 с.

85. Шемякин A.M. Судебно-медицинская оценка переломов костей мозгового черепа в условиях ударного сдавливания. Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 174 с.-Машинопись.

86. Шемякин A.M. Судебно-медицинская оценка переломов костей мозгового черепа в условиях ударного сдавливания. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 21 с.

87. Шемякин A.M. Закономерности формирования переломов костей мозгового черепа в условиях динамического сдавливания // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск:

88. Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири»,- 2004. -Выпуск 9. С. 228-230.

89. Эйдлин Л.М., Эйдлин A.JJ. Простая и быстрая методика исследования микроструктуры костных блоков // Вопросы судебной и экспертной практики. Чита, 1973. - Вып. 5 - С. 351-353.

90. ЮдитО:М Об изолированных переломах первых ребер7/ Судебно-медицинская экспертиза. 1971. - № 1. - С. 51.

91. Языков Д. К. Повреждения грудной клетки // Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1968. Т. 3. - С. 332-349.

92. Янковский В.Э. Судебно-медицинская: травматология / Под ред. А.П. Громова, В.Г. Науменко. М.: Медицина, 1977. 368 с.

93. Янковский В.Э. К вопросу об определении механизмов образования переломов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 4. Барнаул, 1988. - С. 11-17.

94. Amprino R. Autoradiographie analisis of the distri-buttion of labelled Ca and P in bonts. // Experinla 1952.-V. 8-P: 20.120; Bricker J., Upion /., Tele-Ord R. Blunt Trauma to the Ghest // Тех. Med. 1972. - V. 68. N1.-P: 74-83;

95. Rowland R.E., Towsey T., Marhall Т.Н. Radiatin Res. 1959 - V. 60 -P. 234-242.

96. Sissona H.A., Towsey T., Stewart L. Qualitative Micro radiopsium. Stockholm 1960.-P. 199-205.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Бадалян Армен Фелодяевич. Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.24 / Бадалян Армен Фелодяевич; [Место защиты: ГОУВПО "Алтайский государственный медицинский университет"].- Барнаул, 2007.- 203 с.: ил.

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы 9

1.1 Анатомические и биомеханические особенности строения ребер 9

1.2 Переломы ребер при однократном ударном воздействии 17

1.3 Переломы ребер при однократном статическом сдавливании 25

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

Глава 3. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости 43

3.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 43

3.2 Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 51

Глава 4. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости 63

4.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 63

4.2 73

Глава 5. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональной плоскости 79

5.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 79

5.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 88

5.3 Характер микроразрушений ребер при ударном сдавливании грудной клетки 92

Глава 6. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в зависимости от твердости травмирующего предмета 94

6.1 Этапность образования переломов ребер 95

6.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от твердости травмирующих предметов 112

Заключение 117

Список литературы 135

Приложение 144

Введение к работе

В структуре смертельных повреждений тупая травма грудной клетки занимает второе месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4 % до 46,3 % всех случаев механической травмы [Солохин А.А., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Кашулин A.M., 1974; Бачу Г.С., 1980; Клевно В.А., 1980, 1994; Хохлов В.В. 1984, 1985, 1996; Сартаков Е.В., Клевно В.А., 1988; Клевно В.А., Кононов Р.В., 2001; Клевно В.А., Новоселов А.С., Кононов Р.В., 2001; и др.]. В подавляющем большинстве случаев эта травма сопровождается переломами ребер, которые нередко сочетаются с переломами других костей грудной клетки и, в зависимости от вида травмы, по данным разных авторов составляют от 22 % до 96 % [Герсамия Г.К., 1955; Андрианов Л.П., 1961; Солохин А.А., 1972, 1982;; Трубников В.Ф., Истомин В.В., 1974; Хохлов В.В., 1988; Клевно В.А., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 и др.]. Такая частота встречаемости свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

В судебно-медицинской травматологии имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей грудной клетки от однократных ударов твердыми тупыми предметами [Крюков В.Н., Кузьмин М.М., 1965; Солохин А.А., 1968; Языков Д.К., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Юдин О.А., 1971; Кузнецова Т.Г., 1972; Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Хохлов В.В., 1988 1989, 1996; Тупиков А.Е., 1988, 1989; Клевно В.А. 1991 и др.] и однократного статического сдавливания грудной клетки между такими предметами [Бугуев Г.Т., 1969;

5 Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Бачу Г.С., 1972, 1980;

Клевно В.А. 1980, 1991 Хохлов В.В. 1992, 1996 и др.].

Также исследованы переломы ребер при комбинированном воздействии -удар с последующей компрессией грудной клетки [Хохлов В.В., Орешков СМ. 1989; Хохлов В.В, 1992, 1996; Клевно В.А, 1994].

Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные работы [Шадымов А.Б, Шемякин A.M., 2001; Аникеева Е.А, 2004; Шемякин A.M., 2004; Шадымов А.Б, 2006], посвященные переломам костей мозгового, лицевого черепа и коротких трубчатых костей кисти, свидетельствуют об особенностях их разрушения в условиях ударного сдавливания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости.

Установить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости.

Определить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональном направлении.

Выявить особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в различных направлениях в зависимости от степени твердости травмирующих предметов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ударном сдавливании грудной клетки формируются две зоны
разрушения ребер: локальная и конструкционная. Вероятность и
последовательность образования этих зон зависит от величины сдавливающей
нагрузки, направления воздействия и формы грудной клетки.

Разрушение грудной клетки может происходить по локально-конструкционному или конструкционно-локальному типу в зависимости от направления ударного сдавливания.

Характер и локализация переломов ребер позволяют определить направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

4. При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях и
одинаковой твердости травмирующих предметов объем локальных переломов

7 позволяет выделить место воздействия активного пуансона; при различной -

объем больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет

выделить только общее направление ударного сдавливания. При диагональном

направлении сдавливания место воздействия активного предмета не

определяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На научно-практических конференциях судебно-медицинских
экспертов Кемеровской области (2006, 2007).

На заседаниях Кемеровского отделения ВОСМ (2006, 2007).

На совместных заседаниях кафедры ФПК и ППС и кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (2006, 2007).

На научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005, 2006, 2007).

На 6-ом Всероссийском съезде судебных медиков (2005).

кандидатской диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Для статического нагружения характерно то, что оно не меняется с течением времени или меняется незначительно. При этом все части конструкции находятся в равновесии, ускорение элементов конструкции отсутствует, или настолько ничтожно, что им можно пренебречь [Беляев Н.М., 1959].

В.Э. Янковский и А.Б. Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека. Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой - подвижен (активная сила). В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.

Имеющиеся к настоящему времени исследования, посвященные повреждениям костей грудной клетки от компрессии, так или иначе, обнаруживают связь между возникшими повреждениями, формой грудной клетки и анатомо-морфологическим строением ребер [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Бачу Г.С., 1980; Хохлов В.В., 1996].

Наиболее часто сдавливание грудной клетки происходит в сагиттальной или диагональной плоскостях, и редко в боковом направлении, из-за неустойчивости туловища в этом положении.

Статическое сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается уменьшением переднезаднего ее размера и увеличением поперечного. В зависимости от формы грудной клетки максимальная концентрация силовых напряжений локализуется в зоне между п/п и з/п линиями, что является следствием сгибания реберных дуг. В задних- (л/п линии) и передних (с/к линии) же отделах зарегистрирован процесс разгибания. Однако величина этих напряжений спереди меньше, чем сзади, что связано с разницей в жесткости и эластичности названных отделов и определяет этапность формирования переломов ребер [Кашулин A.M., 1974].

По Г.Т. Бугуеву (1969) максимальная прочность ребер отмечена по лопаточным линиям, что связано большей толщиной компакты и треугольной формой ребер на поперечном сечении, что считается самой жесткой конструкцией. Несмотря на это, при компрессии переломы чаще образуются по л/п линиям. Это связано с выраженностью кривизны по этим линиям, что создает наихудшие условия для успешного противодействия внешнему воздействию. Передний же отдел ребер (с/к линия) имеет минимальную толщину компакты, уплощенную форму поперечного сечения и, следовательно, наименьшую прочность. Но наименьшая кривизна и выраженная эластичность не только компенсируют недостаток прочности, но даже делают этот участок ребер более устойчивым к внешним воздействиям, нежели задние отделы.

Поэтому, в первую очередь, образуются двусторонние симметричные конструкционные сгибательные переломы, чаще 2-8 ребер, по подмышечным линиям. Их локализация зависит от формы грудной клетки. Продолжающаяся компрессия сопровождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов по л/п и в последнюю очередь по с/к линиям. Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о конструкционно-локальном типе разрушения [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Крюков В.Н, Саркисян Б.А., Янковский В.Э., 1999].

Сдавливание грудной клетки в боковом направлении приводит к уменьшению поперечного и увеличению переднезаднего размеров. Это сопровождается растяжением костной ткани боковых отделов ребер по внутренней поверхности, сжатием - по наружной. В задних и передних отделах костная ткань, наоборот, растягивается снаружи и сжимается изнутри. Такая топография напряжений в зависимости от формы грудной клетки определяет два варианта в этапности образования переломов [Бугуев Г.Т., 1969].

На грудных клетках цилиндрической формы (тип В), из-за прогиба реберных дуг, прежде всего, возникают симметричные локальные разгибательные переломы 2-9 ребер по с/п линиям. Нарастание нагрузки сопровождается еще большей деформацией грудной клетки, со сгибанием образовавшихся отломков ребер в задних и передних отделах. При этом, в первую очередь, конструкционные сгибательные переломы образуются в задних отделах (по л/п или о/п линиям), при продолжающейся компрессии - в передних отделах (по с/к линиям). Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о локально-конструкционном типе разрушения. При боковом сдавливании грудных клеток плоской (тип А) и конической (тип С) форм, вначале образуются конструкционные сгибательные переломы в задних отделах. Затем происходит разгибание реберных дуг в боковых отделах с формированием локальных переломов. В последнюю очередь возникают сгибательные переломы в передних отделах ребер. Если боковая компрессия осуществляется при вертикальном положении тела (например, придавливание частями движущегося транспорта к неподвижной преграде), на грудных клетках типа А и С кроме указанных переломов, возможно также образование симметричных конструкционных разгибательных переломов по о/п линиям или в области шеек ребер с зоной разрыва на ВКП и долома - на НКП поверхностях вследствие отгибания позвоночных отломков кзади. Кроме того, из-за наклонного расположения ребер в задних отделах позвоночные отломки подвергаются косому изгибу с элементами кручения [Саркисян Б.А, Янковский В.Э., 1999]. Своеобразная деформация грудной клетки наблюдается, когда боковое сдавливание грудной клетки с одной стороны происходит через прижатую руку. В этих условиях рука действует как ограниченный предмет, вызывая прогиб реберных дуг и образование здесь, прежде всего, локальных разгибательных, а в дальнейшем конструкционных сгибательных переломов. На противоположной стороне, где воздействует широкая поверхность, переломы ребер возникают по вышеуказанному механизму и этапности.

Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) - цилиндрической и 904 (31,5 %) - плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической - 53,2 года, с плоской - 47,2 года. Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.

Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) - полные, 126 (6,9 %) - неполные и 251 (13,7 %) - атипичные.

Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) - полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) - атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).

По расположению плоскости поперечные сгибательные переломы составили 44,0 % (1261), поперечные разгибательные - 25,8 % (739), косопоперечные сгибательные - 15,2 % (437), косопоперечные разгибательные - 5,9 % (170), косые сгибательные - 3,2 % (91), косые разгибательные - 1,4 % (40), винтообразные сгибательные 1,6 % (47), винтообразные разгибательные 2,9 % (83).

Расположение переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от их вида и формы грудной клетки представлено в табл. 5. Проведенный анализ частоты встречаемости переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от формы грудной клетки (приложение 3.1 и 3.2) показал следующее.

Имеется достоверная разница (от р 0,05 до р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п и с/п линиям в зависимости от формы грудной клетки (А и С, А и В, В и С). Так, по с/п линии переломы чаще локализуются на грудных клетках конической формы и реже - на цилиндрической. По п/п линии, наоборот, чаще на грудных клетках цилиндрической формы и реже - на конической. Кроме того, в зависимости от формы грудной клетки (А и В, В и С) имеется высокая степень достоверного различия (р 0,001) в локализации сгибательных переломов между п/п и с/к линиями. Примерно одинаково часто возникают локальные разгибательные переломы по л/п, с/к линиям и между с/к и о/г линиями на грудных клетках всех форм. Сравнительный анализ локализации переломов ребер по анатомическим линиям между первой и второй сериями экспериментов выявил: высокую степень достоверной разницы (р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п линии, между с/к и п/п, между п/п и с/п линиями и локальных разгибательных переломов по л/п линии всех форм грудных клеток; достоверную разницу в локализации конструкционных сгибательных переломов по с/п линии на грудных клетках цилиндрической формы (р 0,001) и локальных разгибательных переломов между с/к и о/г линиями - конической формы (р 0,05).

Из вышеуказанного следует, что при увеличении энергии сдавливания происходит некоторое смещение конструкционных сгибательных переломов от передних отделов ребер к боковым. При этом резко увеличивается количество разгибательных переломов по л/п линии (99 - в первой серии, 350 - во второй). Отмечается различная частота возникновения переломов отдельных ребер. В первой и второй сериях чаще всего повреждались 2-7 ребра (от 11,9 % до 17,8 %), реже - 8, 9 ребра (от 2,4 % до 5,1 %), переломы 1, 10-11 ребер встречаются нечасто (от 0,1 % до 1,1 %), повреждений 12 пар ребер не возникало; при полном ударном раздавливании (7 серия) практически все ребра повреждаются одинаково часто (2-10 ребра - по 10 %), несколько реже - 1, 11 и 12 ребра (от 2,2 % до 4,5 %). Сравнительный анализ частоты возникновения переломов отдельных ребер между первой и второй сериями выявил лишь достоверный рост количества переломов 1-х ребер во второй серии (р 0,01). Переломы остальных ребер встречаются примерно одинаково часто. Отмечается достоверное снижение встречаемости переломов 3-5 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй сериями (р 0,01). Обнаружен также достоверный рост встречаемости переломов 1, 8-12 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй (от р 0,05 до р 0,001). Морфологические признаки разрушения компактной костной пластинки ребра при изгибе в зоне разрыва во всех возрастных группах одинаковы (отвесные плотно сопоставляющиеся края, «веерообразные» трещины, Х- и У образные ответвления линии перелома), а в зоне долома в разных сочетаниях встречаются в виде: выкрашивания и скола компакты, образование осколков с их внедрением в губчатое вещество, продольных трещин, смятии краев перелома, черепицеобразной наложении отломков друг на друга, отщепа компакты, отгибании краев перелома кнутри или кнаружи, «валикообразного» вспучивания или «желобовидного» углубления.

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Проведенный анализ (приложение 4) выявил зависимость между локализацией сгибательных переломов и кривизной ребер в этих участках. При выраженной кривизне ребер по л/п линии (радиус кривизны менее или равен 6,1 см на 2-5 ребрах и 6,2 см - на 6-10 ребрах) сгибательные переломы располагаются именно по этой линии вне зависимости от формы грудной клетки (р 0,001). В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см - на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002). В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п - 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % - по о/п линии и в 20 % - по л/п линии. На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев - пою/п линии, в 40 % - между л/п и о/п линиями ив 10 % - по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % - между л/п и о/п линиями и в 5 % - по л/п линии (р 0,01).

В последнюю очередь (5 этап) образуются конструкционные сгибательные переломы по с/к линии на стороне воздействия активного пуансона вне зависимости от кривизны ребер и формы грудной клетки.

При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона и опоры через приведенные к туловищу руки значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий - на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на - 2-10 ребрах с обеих сторон. Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.

Полное ударное раздавливание сопровождается выраженной остаточной деформацией грудной клетки с уменьшением поперечного и увеличением прямого размера. Типичная локализация сгибательных и разгибательных переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости при приведенных к туловищу руках представлена на схеме (рис. 19). Ударное сдавливание грудной клетки на 2,0 см, как при отведенных от туловища руках (третья серия), так и через приведенную руку со стороны воздействия активного предмета (четвертая серия), не приводило к образованию переломов. При величине сдавливания 2,5 см на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе возникали локальные разгибательные переломы по с/п линии на уровне 3-6 ребер в 3-ей серии и 5-6 ребер - в 4-ой. Такие же переломы на стороне воздействия активного предмета формировались при сдавливании на 3,5 см, но уже на 2-7 ребрах в 3-ей серии и 3-7 ребрах - в четвертой. Сдавливание на 5,0 см сопровождалось образованием, кроме локальных разгибательных переломов 2-8 ребер по с/п линии на стороне воздействия активного предмета (в обеих сериях), разгибательных переломов по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы на 4-6 ребрах в 3-ей и 3-6 ребер в 4-ой сериях. На грудных клетках плоской и конической форм возникали конструкционные сгибательные переломы от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-7 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер. При величине сдавливания 8,0 см формировались аналогичные по характеру и локализации переломы, как и при сдавливании на 5,0 см, но с увеличением количества поврежденных ребер по каждой линии. Кроме этого, на грудных клетках цилиндрической формы возникали сгибательные переломы от о/п до л/п линий на стороне воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-8 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер; на грудных клетках плоской и конической форм - такие же по характеру и локализации переломы и со стороны опоры в 3-ей серии на уровне 3-7 ребер, в 4-ой - 4-8 ребер. Сдавливание на 12,0 см в обеих сериях формировало: разгибательные переломы 2-10 ребер по с/п линии и сгибательные переломы 2-9 ребер от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета на грудных клетках всех форм; разгибательные переломы 2-8 ребер по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы; сгибательные переломы 2-8 ребер от о/п до л/п линий на стороне опоры на грудных клетках плоской и конической форм. При сдавливании на 16,0 см в третьей серии возникали такие же локальные разгибательные переломы по с/п линии, но уже 2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-9 ребер на стороне опоры. Кроме двусторонних сгибательных переломов от о/п до л/п линий (2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-8 ребер на стороне опоры), формировались сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе. При сдавливании без ограничения нагрузки в 3-ей серии, кроме увеличения количества переломов и по тем же линиям, что и при сдавливании на 16,0 см, в третьей возрастной группе возникали сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии и на стороне опоры. Сдавливание на 16,0 см и без ограничения сдавливающей нагрузки в четвертой серии сопровождается образованием двусторонних локальных и конструкционных переломов по тем же линиям, но на большем количестве ребер и независимо от формы грудной клетки. Кроме этого, на последнем этапе, возникают сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета. На этой же стороне отмечен и перелом ключицы. Таким образом, при ударном сдавливании в боковом направлении при отведенных от туловища руках, а также через приведенную руку только со стороны воздействия активного предмета этапность в образовании переломов ребер напрямую зависит от формы грудной клетки. Анализируя результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 20а и 206).

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

При ударном сдавливании с воздействием активного пуансона спереди (по диагонали спереди назад) в экспериментах с величиной сдавливания 2,0 и 2,5 см, повреждений ребер не возникало.

При величине сдавливания 3,5 см во второй и третьей возрастных группах формировались неполные разгибательные переломы 3-6 ребер на стороне опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Если сдавливание производилось на 5,0 см, в этих же возрастных группах возникали и полные разгибательные переломы на стороне опоры по тем же линиям, но уже 2-8 ребер. Кроме того, в третьей возрастной группе образовались также неполные сгибательные переломы 4-6 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета. В первой возрастной группе начинали формироваться разгибательные переломы 3-6 ребер со стороны опоры по тем же линиям, что и во второй и третьей возрастных группах. При сдавливании на 8,0 см характер и локализация переломов оставались неизменными, увеличивалось только количество поврежденных ребер: разгибательные переломы на 2-9 ребрах во второй и третьей возрастных группах и на 2-8 ребрах - в первой возрастной группе; сгибательные - на 3-7 ребрах во второй и третьей возрастных группах. При величине сдавливания 12,0 см, кроме разгибательных переломов 2-9 ребер со стороны опоры, сгибательных переломов 3-8 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета, возникали сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии или между с/к и п/п линиями на стороне опоры. Если величина сдавливания составляла 16,0 см, кроме увеличения количества поврежденных ребер по вышеуказанным линиям, формировались разгибательные переломы на стороне воздействия активного предмета, как правило, на уровне 3-6 ребер между п/п и с/к линиями. При воздействии спереди без ограничения сдавливающей нагрузки получены: разгибательные переломы 2-11 ребер по з/п линии, между з/п и л/п линиями на стороне опоры; разгибательные переломы 2-8 ребер по п/п линии, между п/п и с/к линиями на стороне воздействия активного предмета; сгибательные переломы 2-10 ребер от с/п до о/п линий на этой же стороне; сгибательные переломы 1-8 ребер по с/к линии, между с/к и п/п линиями на стороне опоры; а также поперечный сгибательный перелом ключицы на стороне опоры. Учитывая результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки в диагональном направлении спереди назад и справа налево, механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 22). Такое направление ударного сдавливания вызывает уменьшение косого размера по направлению воздействия и увеличение перпендикулярного. Реберные дуги со стороны воздействия выпрямляются, а в перпендикулярном сгибаются еще больше. На первом этапе возникают локальные разгибательные переломы 2-12 ребер со стороны опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Дальнейшее нагружение приводит на втором этапе к образованию конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер со стороны воздействия активного пуансона от с/п до о/п линий. Увеличение давящей нагрузки сопровождается на третьем этапе образованием конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер по с/к или между с/к и п/п линиями со стороны опоры. На последнем 4-ом этапе возникали локальные разгибательные переломы 2-10 ребер по п/п или между с/к и п/п линиями со стороны действия активного пуансона. Анализ локализации переломов по анатомическим линиям в зависимости от кривизны ребер (приложение 4) показал следующую взаимосвязь в расположении конструкционных сгибательных переломов. Если ребра по л/п линии имеют выраженную кривизну (радиус кривизны менее 6,2 см на 2-7 ребрах и 6,4 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии - менее выраженную кривизну (радиус кривизны более 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,8 см - на 8-10 ребрах), то переломы располагаются по л/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,001). В тех случаях, когда по л/п линии кривизна менее выражена (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии, наоборот, более выражена (радиус кривизны менее 9,5 см и 9,9 см, соответственно), сгибательные переломы располагаются по з/п линии на грудных клетках всех форм (р 0,002). Если кривизна не выражена и по л/п линии (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах) и по з/п линии (радиус кривизны более 10,5 см и 10,8 см), а по с/п линии выраженная (радиус менее 11,3 см на 2-7 ребрах и 11,6 см на 8-10 ребрах), то эти переломы чаще располагаются по с/п линии, реже - между с/п и з/п линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,05). При выраженной кривизне по о/п линии (радиус кривизны менее 6,8 см на 2-7 ребрах и 7,0 см - на 8-10 ребрах), переломы располагаются только по этой линии на всех формах грудной клетки (р 0,001). При резко выраженной кривизне по п/п линии (радиус кривизны менее 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,7 см - на 8-10 ребрах), и не выраженной по с/к линии (радиус кривизны более 12,0 см на 2-5 ребрах и 12,3 см - на 6-10 ребрах), сгибательные переломы располагаются между п/п и с/к линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,01). Если кривизна по этим линиям приблизительно одинаковая, переломы локализуются только по с/к линии (р 0,001). При средней выраженности кривизны по о/п линии (радиус кривизны в пределах 6,8-7,3 см на 2-7 ребрах и 7-7,5 см на 8-10 ребрах) и л/п линии (радиус кривизны 6,2-6,5 см и 6,4-6,8 см, соответственно) расположение сгибательных переломов в определенной степени зависит от формы грудной клетки: на грудных клетках плоской формы 80,5 % переломов локализуются по л/п, 19,5 % - по о/п линиям; на грудных клетках цилиндрической формы 72,2 % переломов локализуются по л/п и 27,8 % - по о/п линиям; на грудных клетках конической формы - 60,8 % и 39,2 %, соответственно (р 0,01). При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона по диагонали спереди значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от предыдущей 5-ой серии, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании (7 серия) переломы нередко оскольчато-фрагментарные (17 % всех переломов). Локальные разгибательные переломы располагались сзади на 2-12 ребрах (по з/п линии, между з/п и л/п линиями), спереди - на 2-10 ребрах (по п/п линии, между п/п и с/к линиями).

Грудную клетку (рис. 42,43) составляют грудина, ребра и позвоночник, соединенные связками и позвоночными дисками. Кости туловища относятся к губчатым костям. Поверхностные слои кости представлены тонкой волокнистой параллельной компактной пластинкой, заключающей губчатое вещество. Кости грудной клетки выполняют защитно-опорную и сложные кинематические функции.

Характерным для разрушения губчатых костей В.Н. Крюков (1986) считает явления «отщипа» изгибающейся компактной пластинки, желобо-образного смятия и великообразного выпячивания. Растяжение кости сопровождается разрывом с образованием элементов «выдергивания», имеющих вид щетки на поверхности излома.

Переломы грудины

Грудина (рис. 44) «подвешена» на своеобразных амортизаторах - хрящах ребер, искривлена по продольной оси выпуклостью вперед, покрыта фиброзной оболочкой, что придает ей прочность, элементы гибкости и подвижности. В детском возрасте рукоятка и тело грудины подвижны, в старческом - сращены, что снижает амортизационные качества.

Переломы грудины возникают от удара, сдавления и растяжения. Чаще всего грудина ломается в месте приложения силы на уровне соединения рукоятки и тела, а также прикрепления хряща четвертого ребра. Прямые переломы грудины причиняют удар и сдавление, а непрямые - возникают от растяжения во время форсированного сгибания или разгибания туловища и резкого сокращения мышц. Такие переломы наблюдаются у водителей мотоциклов, получивших травму при фронтальном столкновении мотоцикла с транспортом. Сдавление со смещением сдавливающих орудий вызывает возникновение Z -образных переломов грудины, которые наблюдаются в случае перекатывания колесом автотранспорта.

Переломы ребер

Ребра (рис. 45) - плоские, гибкие и эластичные кости, по форме приближающиеся к арке - одной из наиболее прочных конструкций.

Арка ребра одним концом опирается на позвоночник, другим - на грудину. Плоская часть ребра от его угла кзади постепенно приобретает многогранную форму и в области шейки по строению и форме, приближаясь к цилиндру, напоминает малоберцовую кость. Частота переломов ребер обусловлена формой грудной клетки и местом расположения ребра, а также его профилем, сечение которого меняется на разных участках ребра.

Переломы ребер причиняются ударом, сдавлением и кручением. Переломы ребер образуются от удара тупыми твердыми орудиями с ограниченной поверхностью, как правило, причиняемого конечностями человека. Они вызываются деформацией или изгиба, или сдвига и локализуются в месте удара. Могут располагаться по разным анатомическим линиям, ограничиваясь переломами одного-трех рядом расположенных ребер.

Переломы ребер, причиненные ударом тупого твердого орудия и соударением о таковые, соответственно возникают в случаях транспортной травмы и падения с высоты. Переломы образуются от деформации изгиба, как в месте приложения силы (локальные), так и на отдалении (конструкционные). Для этих переломов характерна множественность и расположение по многим анатомическим линиям. Удар подошвенной поверхностью обутой ноги характеризуется наличием переломов нескольких рядом расположенных ребер, между которыми находится 1-2 целых ребра, соответствующих промежутку между контактирующей частью каблука и подошвы.

В случаях травм, нанесенных обутой ногой, обязательно измеряется расстояние между сломанными и целыми ребрами для суждения о конструктивных особенностях обуви. Переломы ребер от сдавления без смещения сдавливающих орудий возникают от деформации изгиба и сжатия. Они множественны, локализуются по нескольким анатомическим линиям. Переломы ребер, причиненные сдавлением орудия с распространенной поверхностью, располагаются на противоположных поверхностях и сторонах тела.

Переломы ребер, вызванные сдавлением со смещением сдавливающих орудий, причиняются деформацией изгиба, сжатия и кручения. Такие переломы множественны, располагаются по нескольким анатомическим линиям. Косые и винтообразные линии изломов проходят у шейки ребра.

Переломы ребер от кручения - непрямые, локализуются в области шейки ребра. Они наблюдаются в случаях падения с высоты и действий водителя колесного транспорта, манипулирующего рулевым колесом и рычагом руля.

Переломы позвоночника

Позвоночник (рис. 46) представляет собой изогнутый стержень, имеющий два изгиба, обращенных выпуклостью кпереди в шейном и поясничном отделах (лордоз) и вогнутостью кзади в грудном (кифоз). Изгибы позвоночника способствуют выполнению амортизационной функции, погашая энергию резких воздействий. В то же время выраженность изгибов в какой-то мере предопределяет участки, где в экстремальных условиях образуются непрямые переломы. Позвоночник состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных и крестцовых позвонков, 4-5 копчиковых позвонков.

Позвонки (рис. 47) - костные образования, соединенные эластическими элементами, включающие в себя межпозвонковые диски и связочный аппарат, удерживающий позвонки.

В целом позвоночник выполняет роль осевого скелета, является футляром для спинного мозга, активно участвует в движениях головы и туловища. Тела позвонков постепенно увеличиваются в объеме книзу, достигая максимума в пятом поясничном или в первом крестцовом позвонке, после чего уменьшаются.

Стабильность позвоночника в физиологических условиях определяется двумя опорными комплексами: передним и задним. Передний опорный комплекс представлен телами позвонков, межпозвоночными дисками с фиброзными кольцами, передней и задней продольными и длинными связками позвоночного столба. Задний опорный комплекс образован дугами позвонков, остистыми и поперечными отростками, межпозвонковыми суставами и связочным аппаратом - желтыми, межостистыми, надости-стыми и межпоперечными связками. С выполнением опорной функции связано внутреннее строение позвонка, продольная ориентация белого губчатого вещества, вертикальная устойчивость которого подкреплена поперечными балками. Наличие талии позвонка способствует повышению устойчивости позвонков.

Межпозвонковые диски, состоящие из центрального (пульпозного, студенистого) ядра, окруженного фиброзным кольцом, обладают значительной прочностью и эластичностью.

Из всех отделов позвоночника наибольшей подвижностью обладает. шейный. Длина его колеблется от 11 до 17 см. С увеличением длины способность шейного отдела сохранять динамическое равновесие резко снижается. Наиболее прочным оказывается сочетание короткого шейного отдела до (13 см) и черепа брахиоцефалической формы. Увеличение длины позвоночника обусловливает более частое повреждение при сохранении целости черепа.

Особенностью грудного отдела позвоночника является минимальная подвижность. Длина грудного отдела позвоночника у мужчин в среднем 28 см, у женщин - 26 см. На локализацию повреждений оказывает влияние радиус кривизны позвоночника. У лиц со средним радиусом кривизны максимально смещаются вперед или назад 6-8 грудные позвонки, а с малым - 10 грудной и 1 поясничный. Вертикальное давление грудного отдела позвоночника травмирует среднюю часть позвонков. У лиц с большим радиусом кривизны позвоночника растяжение возникает на передней поверхности тел и последних грудных позвонков, что обусловлено их вертикальным положением и распространением на эти участки шейного и поясничного лордозов. В случаях местного приложения силы наибольшая деформация соответствует месту приложения силы и не зависит от анатомического строения позвонка.

На характер переломов при непосредственном воздействии тупых твердых орудий влияют особенности строения и расположения позвонков. Так, горизонтальная ориентация остистых отростков верхних и нижних грудных, а также поясничных позвонков способствует возникновению их переломов по типу вколоченных. Отклонение положения остистых отростков средних грудных позвонков в тех же условиях обусловливает появление косых или косопоперечных переломов. На формирование переломов позвоночника оказывают влияние энергия, вид, направление воздействия, форма и расположение позвонка. В зависимости от повреждений тех или иных анатомических структур позвоночника различают: переломы тел позвонков; остистых, поперечных и суставных отростков, дужек; вывихи и смещения позвонков, повреждения суставного и связочного аппарата.

Переломы позвоночника, повреждения межпозвонковых дисков и связочного аппарата причиняются ударом, сдавлением и растяжением. В зависимости от места приложения силы и направления действия возникают прямые и непрямые переломы. Прямые переломы образуются прямым центральным ударом и возникают в результате деформации сдвига, если удар был резким, или изгиба - при нерезком ударе. Нерезкий, нецентральный, прямой или косые удары вызывают переломы от деформаций изгиба и кручения. Непрямой удар в сагиттальном направлении резко сгибает и разгибает позвоночник, и сопровождается деформацией изгиба, а в вертикальном направлении - деформацией сжатия (компрессии).

Направление, место приложения силы, вид травматического воздействия и положение позвонка относительно вертикальной оси вызывают возникновение переломов по типу сгибания, разгибания, сгибания-вращения, компрессии.

Переломы остистых отростков позвонков встречаются как при ударе, так и при резком сгибании или переразгибании, а также при сдавлении.

Удар в переднезаднем направлении под углом 90° в область остистого отростка

В зависимости от места приложения силы выделяют несколько типов перелома позвоночника.

Удар в область верхних и нижних грудных позвонков, где остистые отростки расположены почти горизонтально и вектор нагрузки совпадает с их осью, вызывает формирование оскольчатых переломов со сжатием верхушек остистых отростков.

Удар в средние грудные позвонки формирует переломы двух видов: при ударе сверху вниз в конечную часть остистого отростка происходит его изгиб книзу и кпереди, где образуется поперечный или косопоперечный перелом на границе средней и периферической частей. Продолжающееся действие силы оказывает давление на среднюю часть нижележащего остистого отростка, изгибая его в противоположном направлении.

Удар в среднюю часть остистого отростка сдавливает его между орудием и нижележащим отростком. Вследствие этого изменяется вертикальный размер поперечного сечения отростка и гребень его, в силу своей повышенной плотности, не повреждается, а боковые поверхности позвонка деформируются. Такие особенности перелома объясняются и черепицеобразным наложением остистых отростков в средней части грудного отдела.

Удар вдоль остистого отростка вызывает оскольчатый перелом с образованием осколков формы равнобедренных треугольников.

От удара в среднюю часть грудного отдела позвоночника возникают и косопоперечные переломы поперечных отростков позвонков, что объясняется смещением в момент удара позвонка кпереди и фиксацией поперечных отростков позвонков бугорками соответствующих ребер. Переломы поперечных отростков, как правило, сочетаются с разгибательными переломами ребер у мест сочленения позвонков.

Переломы дужек позвонков наблюдаются при травме средней части грудного отдела позвоночника и обычно сочетаются с повреждениями шеи, разрывами передней продольной связки или межпозвоночных дисков. Такие повреждения являются результатом резкого выпрямления грудного кифоза. Вследствие этого натягиваются и разрываются передняя грудная связка и межпозвоночный диск. Отдел позвоночника, расположенный ниже разрыва, смещается кпереди и формируется сгибательный перелом. Этот перелом причиняется ударом ниже тела дужек позвонка. При ударе выше тела дужек перелом формируется по разгибательному типу.

Удар ребром тупого орудия вызывает поперечные разгибательные переломы с их характерной картиной на передней и задней поверхностях.

Переломы тел 5, 6, 8 грудных позвонков проявляются отрывом верхней и нижней костно-замыкательной пластинки, передневерхнего угла позвонка, косопоперечными переломами, растяжениями передней продольной связки, поперечным разрывом тела позвонка.

Удар в переднезаднем направлении под углом 45° в область остистого отростка вызывает изгиб одного или двух соседних остистых отростков с формированием косых или косопоперечных переломов, причем плоскость перелома совпадает с направлением удара.

При таком направлении удара возникают переломы и суставных отростков. Поперечные отростки ломаются как на стороне удара, так и на противоположной стороне. На стороне удара они ломаются от изгиба кпереди и сочетаются с разгибательными переломами в грудном отделе. Повреждения их на противоположной стороне обусловлены отгибанием их кзади. Это связано с некоторым вращением и смещением позвоночника в направлении воздействия, приводящего к упору головки поперечного отростка, к бугорку ребра.

Переломы поперечных отростков позвонков причиняются ударом и сопровождаются смещением сломанных отростков мышцами вниз и кнаружи, а также резким натяжением квадратной и круглой большой поясничных мышц, прикрепляющихся к отросткам.

Сгибательные (флексионные) переломы позвоночника образуются от удара, направленного вдоль вертикальной или сагиттальной оси вблизи позвоночного столба при наклоненном позвоночнике. Такой удар вызывает форсированное сгибание и вращение вокруг горизонтальной оси. Сгибание вызывает сдавление тела позвонка и возникает типичный клиновидный перелом позвонков нижнегрудного и поясничного отделов. Анатомические структуры заднего комплекса не повреждаются, что объясняется преодолением сопротивления разгибательных мышц. Если сила преодолеет сопротивление разгибательных мышц, то после наступления перелома возможен разрыв связок заднего опорного комплекса. Меньшая подвижность структур заднего опорного комплекса в шейном отделе способствует появлению вывихов и переломовывихов.

Сгибательные переломы встречаются при столкновении транспортных средств, падении с высоты и падении тяжестей на плечи пострадавших.

В случаях фронтальных столкновений транспортных средств с движущимся транспортом и неподвижными преградами инерция головы приводит к сгибанию шеи, а последующее переразгибание ее назад и вниз вызывает сближение суставных и остистых отростков. Их перелом иногда сопровождается разрывом передней продольной связки. Чрезмерное сгибание может вызвать перелом зубовидного отростка 2 шейного позвонка, остистых отростков 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков.

Падение с высоты с приземлением на выпрямленные ноги у лиц с резко выраженным кифозом чаще всего вызывает повреждения 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков, которые приобретают форму клина, что объясняется действием силы по оси позвоночника с последующим резким и быстрым сгибанием. У пострадавших с малой кривизной позвоночника и плоской грудной клеткой переломы локализуются на уровне 5-6 и 9-12 позвонков, у лиц с резко выраженным кифозом ломаются 8-12 грудные позвонки. Изредка встречаются отслоения верхней костно-замыкательной пластинки с внедрением в тело позвонка.

При приземлении на ягодицы переломы располагаются на уровне 11- 12 грудных и 1-3 поясничных позвонков. Переломы позвонков с выраженной талией на переднебоковых поверхностях имеют вид валикообраз-ного вспучивания или желобовидного углубления компактного вещества. На локализацию перелома оказывает влияние форма грудного кифоза. Кроме повреждений тел позвонков бывают отрывные переломы остистых отростков в области верхушек и сгибательные переломы дужек, размозжения межпозвоночных дисков и разрывы передних продольных связок. В поясничном отделе формируются переломы дужек позвонков и поперечных отростков, преимущественно 5 позвонка.

Приземление на плечи вызывает образование переломов в верхнегрудном и нижнегрудном отделах и реже в поясничном, сопровождаясь винтообразно-разгибательными переломами ребер, лопаток и черепа.

Локализация и морфология переломов позвоночника при приземлении на голову зависят от положения головы и отклонения позвоночника от вертикальной оси.

Соударение лобно-теменной областью сопровождается сгибанием головы кпереди с отрывом тела второго шейного позвонка от его дуги; центром теменной области - вызывает оскольчатые переломы задней арки и верхних суставных ямок первого шейного позвонка; теменно-затылочной и затылочной областью - сопровождается разрывом межостных связок средней и нижней части шейного отдела позвоночника, компрессионными переломами передней поверхности 5-6 позвонков или же их вертикальными переломами, что объясняется давлением выше расположенного позвонка на передний край ниже локализующегося и вогнутостью тел позвонков.

Разгибательные (гиперэкстензионные) переломы позвоночника возникают вследствие форсированного удара вдоль вертикальной или сагиттальной оси вблизи позвоночного столба при отклоненном позвоночнике. Вращение происходит вокруг горизонтальной оси. В этом случае структуры заднего опорного комплекса часто остаются неподвижными. Травма позвоночника проявляется переломами корней дужек чаще в шейном отделе, разрывом передней продольной связки межпозвоночного диска, губчатого вещества тела, вблизи замыкательной пластинки, разгибательным вывихом.

Разгибательные переломы наблюдаются при транспортной травме и падении с высоты.

В случаях автомобильной травмы такие переломы бывают у лиц, находящихся на переднем сиденье автомобиля, при ударе его в момент столкновения задним. Голова участника ДТП в переднем автомобиле резко запрокидывается назад и вниз, что приводит к разгибанию шеи, сближению суставных и остистых отростков, а затем резко движется вперед. Вращение головы вокруг горизонтальной оси приводит к разрыву передней продольной связки, межпозвонковых дисков и замыкательной пластинки позвонка, переломам остистых и суставных отростков. Движущийся вперед вышележащий отдел позвонка, расположенный над местом разрыва, разрывает неподвижную заднюю продольную связку. Разгибательные переломы возможны в любом отделе позвоночника, но чаще наблюдаются в шейном отделе.

Среди переломов позвоночника чаще других ломаются 7 шейный позвонок, 10-12 грудные и 1-2 поясничные. Линия перелома проходит поперечно по передней поверхности тел позвонков и средней части талии. По боковым поверхностям линия идет дуговидно.

Переломы поперечных отростков позвонков чаще наблюдаются в области 10-11 грудных позвонков в месте перехода отростка в дужку и сочетаются с переломами ребер.

Компрессионные (взрывные) переломы причиняет удар строго вдоль вертикальной оси тела без сгибания и разгибания позвоночника. Характерны для шейного и поясничного отделов позвоночника. При этом замыкательные пластинки позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько сегментов. Структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, а фрагменты тела позвонка могут смещаться кзади и повреждать спинной мозг.

Приземление на выпрямленные ноги сопровождается разрывом передних продольных связок, межпозвоночных дисков, которые сочетаются с переломами пяточных и таранных берцовых и бедренных костей.

Приземление на ягодицы вызывает разрыв передней продольной связки и разрыв межпозвоночных дисков между 6-7 шейным позвонком

При приземлении на лобную область в шейном отделе возникают разрывы передней продольной связки в средней части, переломы остистых отростков в средней части шейного отдела, нижней костно-замыкательной пластинки, нижних углов 4-5 шейных позвонков, переломовывихи со смещением кзади вышележащего отдела и разрыв задней продольной связки, отмечаются разгибательные переломы дужек этих позвонков.

Приземление теменно-височной областью вызывает разрывы суставных капсул на стороне соударения, переломы 4-5 позвонков в месте соединения тела с дужкой.

Сгибательно-вращательные переломы позвоночника причиняет центральный прямой или косые удары. Вследствие таких ударов происходит вращение тела и повреждение заднего опорного комплекса - вывих, повреждение суставных отростков и передних отделов позвоночника, то есть переломовывих от деформации изгиба и кручения.

Вывихи локализуются в основном в шейном отделе, что объясняется дополнительным креплением к грудной клетке.

Классическое место сгибательно-вращательных переломовывихов - поясничный отдел позвоночника. Они возникают при падении с высоты на плечо и падении на плечо тяжести.

Переломы, как правило, сочетаются с повреждением спинного мозга.

Резкие наклоны головы в сторону вызывают растяжение и разрывы межпозвоночных связок, разрывы межпозвоночных артерий и переломы поперечных отростков позвонков.

Сдавление позвоночника может встретиться как при действии силы в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. Действие силы в горизонтальном направлении приводит к деформации сдавления и изгиба, которым при сдавлении со смещением сдавливающих орудий сопутствует деформация кручения.

Растяжение позвоночника наблюдается в случаях повешения и сопровождается разрывом межпозвоночных дисков.

Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) — цилиндрической и 904 (31,5 %) — плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической — 53,2 года, с плоской — 47,2 года.

Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.

Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) — полные, 126 (6,9 %) — неполные и 251 (13,7 %) — атипичные.

Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) — полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) — атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).

В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см — на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002).

В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п — 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % — по о/п линии и в 20 % — по л/п линии.

На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев — пою/п линии, в 40 % — между л/п и о/п линиями ив 10 % — по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % — между л/п и о/п линиями и в 5 % — по л/п линии (р 0,01).

В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий — на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на — 2-10 ребрах с обеих сторон.

Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.

A) разрывы внутренних органов;

B) компрессионные переломы тел позвонков;

C) переломы костей голеней;

D) переломы бедренных костей;

Е) кровоизлияния в брыжейку внутренних органов.

Повреждения груди прямо ответственны за 25% из 50-60 тыс. фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25-50% несчастных случаев. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов.

Перелом ребер - самое распространенное повреждение грудной клетки.

У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Не осложненные переломы одного или двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека.

Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений.

Не осложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением плевры, легких и органов средостения.

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Янковский и А. Б

Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека.

Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой — подвижен (активная сила).

В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.

A) прикладом винᴛᴏʙки;

B) шомполом;

C) газами выстрела;

D) штыком винᴛᴏʙки;

Е) рукояткой пистолета.

A) диаметру пули;

B) расстоянию между противоположными полями нарезов ствола оружия;

C) расстоянию между противоположными нарезами ствола оружия;

D) диаметру гильзы;Е) количеству патронов в магазине оружия.

A) направление выстрела;

B) дистанцию выстрела;

C) является ли повреждение огнестрельным;

D) последовательность выстрелов;

Е) вид оружия.

A) наличие пояска осаднения;

B) наличие дополнительных разрывов кожи;

C) ввернутость краев раны;

D) отсутствие дефекта ткани;

Е) наличие пояска обтирания.

A) механическое действие копоти и несгоревших порошинок;

B) механическое действие частиц металла;

C) механическое действие пороховых газов;

D) термическое действие пороховых газов;

Е) химическое действие пороховых газов.

A) полным герметичным упором;

B) неполным упором;

C) боковым упором;

D) близкого расстояния;

Е) неблизкого расстояния.

A) отложение копоти только на лицевой поверхности первого слоя одежды;

B) обязательное сочетание отложения копоти на одежде с её разрывами;

C) слабая интенсивность отложения копоти;

D) незначительный радиус отложения копоти (не более 2см);

Е) отложение копоти в виде лучистого венца.

A) следов-трасс на пуле;

B) ширины пояска осаднения;

C) размеров дефекта ткани;

D) характера повреждения кости;

Е) характера повреждения мягких тканей.

1) выстрелом из боевого оружия;

2) взрывом пороха;

3) выстрелом из охотничьего оружия;

4) взрывом горюче-смазочных веществ.

1) гильза с капсюлем;

2) пороховой заряд;

1) расстояние между противоположными нарезами ствола;

2) расстояние между противоположными полями нарезов ствола;

3) диаметр канала ствола оружия;

По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы.

Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.

Патологические переломы - это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.

§ прямые - ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки.

Первичнооткрытые

Вторичнооткрытые

Неполные

Первичнооткрытые переломы - кожа повреждается травмирующей силой, ломающей кость. Вторичнооткрытые переломы - мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка.

Рана, при вторичнооткрытом переломе, обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость). Как при первичнооткрытом, так и при вторичнооткрытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома с последующим развитием нагноения и остеомиелита.

При неполных переломах целость всей кости не нарушена (дырчатые, краевые переломы, трещины, отрывы бугорков костей).

При полном переломе происходит нарушение целости кости на всю ее толщину, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться отделенными друг от друга.

Изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета,

Переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета,

Нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела.

- Продольные

Винтообразные

Т-образные

У-образные

Краевые

- Зубовидные

Оскольчатые

Компрессионные

Вколоченные

При переломах всегда имеется несколько костных фрагментов - отломков или осколков. Чаще всего перелом сопровождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном или четыре отломка. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, называется полифокальным переломом.

Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, называемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого, а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые.

В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бывают крупноскоольчатые, среднеоскоольчатые и мелкооскольчатые.

Диафизарные

Метафизарные

- Эпифизарные

По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутрисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутрисуставных).

В последней группе особо выделяют эпифизеолизы отделение эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Для большего уточнения локализации переломов пользуются также терминами: субкапитальный, надмыщелковый, надлодыжковый переломы и др..

1 Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах. (количество крови 200-500мл.)

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.

3. Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)

Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа-Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается.

Симптомы перелома ребер

В анамнезе предшествующая травма грудной клетки.

Боль в месте удара, которая усиливается во время вдоха и выдоха или при кашле.

Переломы ребер характеризуются появлением симптома «оборванного вдоха» попытка медленно и глубоко вдохнуть сопровождается внезапной болью и вдох прекращается. Часто позы пострадавшего во время переломанного ребра бывают вынужденными, ну а сами движения скованными.

При визуальном осмотре грудной клетки явно заметно, что ее поврежденная часть отстает в дыхании. Как правило, в месте травмы визуально определяются кровоподтеки и отек. Полные переломы ребер, как правило, сопровождаются смещением костных отломков с последующим их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе.

При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.

Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

Осложнения перелома ребер

1. Подкожная эмфизема

2. Кровохарканье

3. Пневмоторакс

4. Гемоторакс.

Подкожная эмфизема - скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей.

Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.

Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному.

При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Может сопровождаться с гемотораксом.

Что и на каком основании называют тупым предметом?

К тупым относят такие предметы, которые не имеют острых концов и острых углов и при нанесении повреждения имеют определенный механизм действия (удар, сдавление, растяжение, трение). Они наиболее распространены и поэтому повреждения, наносимые ими самые многочисленные. Разнообразие их свойств, механизма действия, условий, в которых они образуются, создают сложность в решении поставленных вопросов при проведении экспертизы.

Каковые особенности предметов, условий и обстоятельств, наиболее часто встречающихся при повреждениях тупыми предметами?

Лучше всего это понятно из следующей классификации:

1. Повреждения, образующиеся при действии невооруженного человека: руками (при ударе кулаком, ладонью или ее краем, ногтями, при сдав-лении между плечом и предплечьем или пальцами); ногами (при ударах в обуви или без нее, сдавлении); головой и укусах зубами.

2. Повреждения, от ударов тупыми предметами, находящимися в руках человека (кастет, палка, камень, ломик, молоток, обух топора и др.).

3. Повреждения от действия средств транспорта при их движении (транспортная травма).

4. Повреждения от падения на плоскость и с большой высоты.

5. Повреждения от действия животных (ударов копытами, рогами, лапой, при укусах, действии когтей и т. д.).

6. Повреждения, получаемые при занятиях спортом (спортивная травма).

7. Часть производственного и военного травматизма.

Какие конкретно признаки тупого предмета могут влиять на особенности повреждения?

Сюда следует отнести: размер или площадь поверхности соударения. Она может быть ограниченной относительно областью соприкосновения или неограниченной, то есть выходящей за ее пределы. Форма плоская (круглая, овальная, треугольная, квадратная и др.), угловая (ребристая с двумя гранями, в виде трехгранного или других видов углов), кривая (сферическая, цилиндрическая и др.), комбинированная (сочетания плоской и кривой, плоской и угловатой, кривой и угловатой).

Рельеф (гладкий, негладкий, неровный или шероховатый), плотность (твердая, мягкая), характер материала, из которого изготовлен травмировавший предмет (деревянный, минеральный, металлический). (Таблица 10).

От чего, кроме травмирующего предмета, зависят особенности повреждения?

На характер повреждения и его особенности влияет следвоспринимающая поверхность. В зависимости от локализации на теле человека она может быть различной: плоской (ровной, или неровной), сферической, с подлежащими мягкими тканями или близко расположенными костями, когда кожа чаще повреждается, с образованием ран, на которых реже и слабее происходит осаднение или размозжение краев. Важное значение имеет наличие преграды на пути соприкосновения воздействующей поверхности орудия с кожей в виде одежды, особенностей ее материала, толщины, количества слоев. Сказывается также то, статическим или динамическим было действие травмировавшего предмета после соприкосновения с кожей. В первом случае появляются штамп-повреждения, повторяющие форму поверхности соударения, во втором, в зависимости от угла касания, прямолинейного или криволинейного движения, образуются различные следы скольжения. Имеет значение и сила воздействия. Все это приводит к образованию различных деталей повреждения, при выявлении которых можно решать вопросы, связанные с определением орудия и механизма нанесения травмы. И наконец, особенности повреждения зависят от механизма действия предмета.

Какие механизмы характерны для действия тупого предмета? Как сказывается механизм действия на особенностях повреждения?

Выделяют 4 основных механизма действия тупого предмета: удар, сдавление, растяжение и трение. В практике выделяется комбинированное действие этих механизмов, например удар с последующим сдавлением и трением.

Удар - это кратковременное центростремительное столкновение предмета с телом человека. При этом может иметь место обоюдное движение или движение одного из объектов. В зависимости от ряда факторов вследствие удара могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, переломы, а при ударе с большой силой (как правило, неограниченной поверхностью) - сотрясения внутренних органов, особенно головного мозга, а также всего тела. Это бывает при ударе транспортом, падении тела с большой высоты. Признаками сотрясения тела являются:

кровоизлияния, разрывы, отрывы тканей в местах фиксации органа (например, в области корней легких), кровоизлияния и повреждения межреберных мышц, межпозвоночных дисков.

Сдавление - также центростремительное действие двух сил, но более продолжительное, чем при ударе и при небольшой скорости движения объектов, один из которых может быть неподвижным. Тяжесть повреждения зависит от массы площади, времени контакта и других условий. Встречается при обвалах, транспортных авариях. Распознать это повреждение можно по таким признакам, как отпечатки поверхности твердых предметов, рельефа одежды, незначительные по тяжести повреждения кожи в местах сдавления, тяжелые повреждения внутренних органов: разрывы, размозжения и перемещения иногда в другую полость или наружу. При сдавлении груди и живота может наступить компрессионная асфиксия, что подтверждается рядом признаков.

Растяжение возникает вследствие центробежного действия сил, то есть направленных в противоположные стороны. При таком механизме нередко встречаются поверхностные параллельные между собой надрывы кожи, образуются разрывы и лоскутные раны, не имеющие осад-нений и кровоизлияний по краям, могут быть отрывы частей тела.

Трение - при таком механизме две травмирующие поверхности (либо одна из них) движутся, касаясь друг друга. В зависимости от степени давления и продолжительности движения, возникают поверхностные ссадины с царапинами, направленными по ходу движения (следы волочения), стирание одежды, кожи и даже костей (шлифовка).

Таким образом, по особенностям повреждений можно устанавливать механизм действия орудия.

Каковы особенности повреждений, причиняемые невооруженным человеком?

Их особенности зависят от механизма действия и характеристики травмирующей части тела. Очень информативны, например, укусы. Они ведут к образованию ссадин или кровоподтеков дугообразной формы, направленных вогнутыми сторонами друг к другу. Иногда прокусывается кожа и возникают раны, при движении жертвы - рваные. Небольшие части тела (ушная раковина, палец, нос) могут при отку-сывании отделяться. Следы действия зубов столь индивидуальны, что позволяют добиваться их отождествления. Наиболее часто встречаются повреждения руками. Удары кулаком, ребром ладони приводят к возникновению кровоподтеков, ссадин, чаще овальной формы, а в местах, где под кожей близко расположены кости (нижняя челюсть, надбровная область), - к ранам. Удар кулаком может привести к перелому костей носа, а с большой силой - к переломам нижней и верхней челюсти или выпадению зубов. При сдавлении пальцами образуются округлые или овальные кровоподтеки, полулунные ссадины - от ногтей. От щипания пальцами остаются два рядом расположенных овальных кровоподтека. Сильные удары кулаком в рефлексогенные области солнечного сплетения, переднюю поверхность шеи заканчиваются шоком. Повреждения от ударов ногами локализуются (если жертва стояла) в нижних частях тела и зависят от наличия и характера обуви. При них образуются кровоподтеки и ссадины с обширными кровоизлияниями, которые иногда оставляют повреждения с отображением формы обуви и ее детали. При нанесении ударов в лежачем положении человека повреждения, особенно в области живота, приводят к разрывам внутренних органов, переломам ребер, грудины, других костей скелета, к закрытой черепно-мозговой травме.

Могут ли удары, нанесенные невооруженным человеком, быть опасными для жизни и в какие области тела?

Да, удары невооруженного человека, то есть нанесенные его рукой или ногой, могут быть опасными для жизни и вызвать смерть, если они нанесены в рефлексогенные зоны. К ним относят 4 области тела: область сердца на передней поверхности грудной клетки, область солнечного сплетения (подложечная область) на животе, передне-боковые поверхности шеи и промежность. Удары невооруженного человека, так же как и твердыми тупыми предметами в эти области, могут вызвать рефлекторную остановку сердца к смерть. Иногда удары могут наноситься в две рефлексогенные зоны в быстрой последовательности, вызывая сочетанную травму.

В чем особенность травмы, полученной в рефлексогенную область и какие клинические последствия наступают сразу после удара?

Прежде всего, сразу после воздействия наступают клинические проявления, которые либо мгновенно, либо быстро приводят к смерти или беспомощному состоянию потерпевшего. Полное отсутствие или незначительные поверхностные повреждения, особенно при отсутствии свидетелей, вызывают сомнения в причине наступления смерти. После удара нередко пострадавший вскрикивает, либо произносит одно-два слова, задерживает дыхание, хрипит, резко бледнеет, хватается за травмированную область, иногда изо рта выделяется пена, теряет сознание, медленно оседает или падает как подкошенный. При травме промежности острая боль сопровождается рвотой, тошнотой, головокружением, резкой потерей сознания и реже приводит к рефлекторной остановке сердца. Следует отметить, что при травме рефлексогенной области не исключаются сознательные действия, незначительное передвижение.

Какие повреждения могут возникать при ударах в рефлексогенные зоны?

На коже в области удара тупым предметом, в том числе кулаком, ребром ладони или ногой, может быть кровоподтек, ссадина, реже поверхностная рана. Как отмечалось, наружные повреждения могут отсутствовать. В подлежащей травме области выявляется кровоизлияние, разрывы ткани, переломы ребер, грудины. При ударе в область сердца возникают кровоизлияния в мышцы сердца, наружные и внутренние разрывы:

перикарда, перегородок и клапанов сердца. При травме живота обнаруживаются кровоизлияния в мышцы живота, диафрагму, поджелудочную железу. Удар в шею приводит к кровоизлияниям по ходу блуждающего и языкоглоточного нервов, вдоль сонной артерии, к повреждениям подъязычной кости, щитовидного хряща, надгортанника. Удар в промежность может привести к поверхностной ране и кровоизлиянию в мошонку, ушибу, разрыву или отрыву яичек.

В чем трудность секционной диагностики при травме рефлексогенной зоны?

Трудность заключается в объективном доказательстве причины смерти, прямой связи удара и наступившими последствиями при отсутствии видимых повреждений или их неадекватностью тяжким последствиям. Выявлению повреждений нередко способствует обязательно проводимое в таких случаях гистологическое исследование видимой или предполагаемой зоны травмы, при которой обнаруживаются кровоизлияния и очаги поражения, деформации мышечных волокон, кровеносных сосудов, клеток, поврежденных органов и тканей. Учитывая роль тимико-лимфатического состояния в генезе смерти, рекомендуется помимо микроскопического исследования всех органов брать также кусочки вилочковой железы, надпочечников, гипо4?иза, костного мозга.

После подробного изучения обстоятельств дела, клиники проводится исследование трупа, особенно рефлексогенных зон или видимой области травмы, берутся кусочки упомянутых органов для гистологического исследования, проводится судебно-химическое исследование на алкоголь.

При отсутствии вышеуказанных сведений, неполноте или их неточности причину смерти можно установить лишь предположительно с учетом исключения другой причины, либо следует отказаться от решения этого вопроса в связи с отсутствием достаточных объективных доказательств.

Как отображается форма и другие свойства ударяющей поверхности предмета на особенностях повреждения?

В зависимости от характеристики травмирующей поверхности предмета возникают различные по своим особенностям повреждения. Они зависят от размера, рельефа, плотности, устойчивости, формы поверхности, вошедшей в соприкосновение с кожей. Например, при ударе с неограниченной плоской поверхностью возникают кровоподтеки, ссадины, реже раны ветвистой, зигзагообразной, углевидной формы, образование которых зависит от локализации, с обширным осаднением и надрывами. Если удар был нанесен в область головы, повреждения имеют овальную форму с образованием паутинного перелома теменных костей либо трещин, направленных в сторону движения предмета. Иногда образуются 2 и более раны от одного удара.

Плоские предметы с ограниченной поверхностью оставляют раны, реже ссадины, повторяющие форму травмировавшей поверхности (круглую, треугольную, продольную, «Х»-образ-ную и пр.); трехгранные, угловатые предметы образуют трехлучевые, звездчатые раны. Предметы с цилиндрической поверхностью приводят к образованию полосовидных кротоподтеков, иногда с двумя рядом расположенными параллельными полосами, или линейных ссадин. Если удар наносился по коже, под которой расположена кость, то появляются разрывы в виде прямолинейных или дугообразных ран, а такжелинейных вдавленных переломов. Раны, нанесенные ребром тупого предмета, схожи с повреждениями острым орудием (резаной или рубленой раной). Нередко только при стереомик-роскопии обнаруживаются неровные, осаднен-ные края, «мостики» неповрежденных волос между краями. При ударе сферической поверхностью образуются звездчатые раны с 3-5 лучами и овальным (округлым) осаднением вокруг, под которыми нередко обнаруживаются вдавленные оскольчатые переломы кости.

Какие повреждения называют ссадинами и кровоподтеками и какое судебно-медицинское значение они имеют?

Ссадина - это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса) или слизистой. Ее разновидность - царапина - узкая линейная ссадина.

Кровоподтек - это подкожное кровоизлияние, которое может быть поверхностным или глубоким (гематома) и проявляться изменением окраски кожи.

Несмотря на то, что они не вызывают расстройства здоровья, ссадины и кровоподтеки имеют большое судебно-медицинское значение, так как показывают, что произведено насилие в виде механического действия тупым предметом, указывают на место приложения силы. Иногда соответственно этим повреждениям кожи целенаправленное исследование выявляет повреждение подлежащих тканей, внутренних органов, переломы. Локализация ссадин и кровоподтеков при учете других особенностей позволяет судить о характере насилия. Так, полулунные ссадины и овальные кровоподтеки на шее позволяют полагать о ее сдавлении, что бывает при удавлении
руками. Такие же повреждения на внутренней поверхности бедер женщины характерны для раздвигания их при насильственном половом сношении. Множественные ссадины и кровоподтеки на тыльной поверхности кистей, лучезапяс-тного сустава свидетельствуют о самообороне. Форма кровоподтеков и особенно ссадин нередко повторяет форму поверхности соударения травмировавшего предмета или той его части, которая была в большем соприкосновении. По отклонению чешуек эпидермиса на поверхности ссадины и царапины, их форме и расположению можно установить направление движения предмета. На поверхности этих повреждений (чаще ссадин) иногда удается выявить металлизацию, инородные включения, которые позволяют судить о характере применявшегося при нанесении травмы предмета. Наконец, по этим повреждениям решается об ориентировочной давности их нанесения.

Что такое рана и какое судебно-медицинское значение она имеет?

Рана - это нарушение целости кожи и слизистой оболочки. Если она охватывает не все слои кожи, то ее называют поверхностной, в отличие от глубокой, захватывающей и подлежащие ткани. Если ее раневой канал соединяется с полостью, то такую рану называют проникающей. В отличие от кровоподтеков и ссадин раны могут быть нанесены тупыми, острыми предметами и огнестрельным оружием.

Значение раны схоже со значением кровоподтеков и ссадин. Рана также показывает место приложения силы, локализация помогает решать о возможности действия собственной руки, степень заживления - о давности нанесения. Особенности раны позволяют устанавливать вид орудия, а форма и другие особенности нередко идентифицировать травмировавший тупой предмет. По образованию отслоенного лоскута, выраженности осаднения краев определяется направление движения предмета, а при стратегическом действии твердого тупого предмета определять его характер и форму. Наличие инородных включений, загрязнений и следов наслоений, выявляемых при дополнительных исследованиях, помогает решать о характере материала действовавшего предмета. Направление потеков крови из раны показывает положение потерпевшего вскоре после нанесения повреждения.

Какие признаки характерны для раны, возникшей от действия тупого твердого предмета?

Формирование особенностей ран зависит от многочисленных факторов, связанных как с особенностями орудия, так и с условиями его действия, о чем указано выше. В зависимости от механизма действия тупого предмета раны могут быть ушибленными, рваными, ушибленно-рваньши. По форме встречаются щелевидные, веретенообразные, треугольные, лучистые, древовидные, овальные, округлые и прочие. Иногда, форма неопределенная или неправильно отражающая геометрическую фигуру. В других случаях она может с известной долей точности отображать форму и размеры травмировавшей поверхности твердого тупого предмета. Вместе с тем, есть ряд признаков, по которым можно в обычных случаях даже при визуальном исследовании, то есть при осмотре невооруженным глазом, определять вид орудия. К таким признакам относят неровные, осадненные, размозженные края, иногда с отслоением от подлежащих костей, перемычки между краями, которые лучше видны при раздвигании краев, при сильном натяжении кожи - надрывы. На волосистой части тела обращают внимание на «мостики» неповрежденных волос между краями, наличие обнаженных луковиц волос по краям и на внутренней стороне края раны, а также разделение волос на разном уровне, а не строго по одной линии. Помогает установлению вопроса обнаружение оскольчатого перелома кости и неровный край отделения. В некоторых случаях признаки выражены настолько слабо, что требуется применение метода непосредственной стереомикроскопии или хотя бы лупы при осмотре деталей.

Что такое перелом кости и какое судебно-медицинское значение он имеет?

Перелом кости - это частичное или полное нарушение ее целости, при этом, если поврежденные поверхности не расходятся, он именуется трещиной. Различают открытые переломы, когда на коже соответственно перелому имеется рана и он сообщается с внешней средой, и закрытые - без повреждения кожных покровов. Переломы возникают при действии различных механизмов: изгибе, сдвиге, растяжении, сжатии, кручении, отрыве, что устанавливается по особенностям образовавшегося перелома. При действии твердого тупого предмета непосредственно на кость перелом может возникнуть в месте контакта и называется прямым (локальным), либо на отдаленном участке отточки приложения силы. Такие переломы именуют непрямыми или конструктивными, когда энергия действия передается по конструкции и в месте наибольшего сгиба производит нарушение целостности кости.

Судебно-медицинское значение перелома состоит в том, что, как и другие повреждения, он показывает место воздействия, вид орудия, форму, размеры контактных переломов повторяют другие особенности травмирующей поверхности. Исследование кости позволяет решать об ориентировочном сроке и силе нанесения травмы. Еще большее значение приобретает исследование костей, когда мягкие ткани отсутствуют (например, при исследовании скелетированно-го трупа) или изменены гнилостным процессом или хирургическим вмешательством.

От чего зависят особенности образования переломов?

Формирование особенностей перелома, позволяющих определять характер травмировавшей поверхности действовавшего орудия, зависит от ряда факторов. Как и при возникновении повреждений на мягких тканях, особенности повреждения костей соотносятся с характеристикой травмирующей поверхности тупого орудия, его размеров, формы, плотности, устойчивости, рельефа, а также от механизма его направления и действия удара, сдавления, растяжения и трения, что в зависимости от конструкции кости приводит к изгибу, сдвигу, сжатию, кручению, растягиванию и даже отрыву. В отличие от повреждений кожи в этом случае имеет значение, прямым, (то есть локальным) было воздействие или непрямым (на отдалении от места приложении силы). Большую роль следует придавать особенностям конструктивного строения, архитектоники и характеру поверхности кости, а при непрямом действии и всей конструкции. Например, кости черепа, таза, лопатка, грудина, ребра существенно отличаются друг от друга, хотя при одинаковых механизмах разрушаются во многом однотипно. Еще в большей степени это касается трубчатых костей, позвоночника, нижней челюсти или ключицы, других костей скелета, формирование особенностей переломов которых различно.

Например, удар по голове с переломом свода черепа с повреждением теменных костей, теменно-лобных, теменно-затылочных, теменно-височных, то есть при однотипной локализации, однотипном механизме приводит к разным повреждениям в зависимости от особенностей травмировавшего предмета. Так, при ударе твердого тупого предмета с плоской неограниченной поверхностью действия образуется многоскольчатый перелом с уплощением, при гладком ровном рельефе поверхности вследствие изгиба возникают меридиальные трещины, идущие от места удара, и экваториальные кольцевидные - от растягивания. Это оскольчатый перелом овальной формы носит название паутинного. При ударе ограниченным твердым тупым предметом в зависимости от силы возникает дырчатый или вдавленный перелом, повторяющий форму и размеры ударной поверхности предметами. Если удар был нанесен под острым углом к поверхности головы и действие на кость было неравномерным, формируется террасовидный перелом со ступенчатыми отлом-ками со стороны наклона твердого предмета.

Какие механизмы переломов костей различают и по каким признакам его можно определить?

Как правило, обследование позволяет определить вид деформации. Так, сгибание плоской кости, которое приводит к сжатию одной компактной пластинки и растяжению другой, способствует образованию трещины с дополнительным повреждением кости вдоль ее сторон - вы-крашиванию, наблюдающемуся на стороне сжатия. Поверхность излома здесь крупнозубчатая с образованием треугольных осколков, а при сопоставлении краев выявляется дефект края излома. Причем это встречается при непрямых переломах, но может иметь место и при нанесении их локально. При сгибании трубчатой кости возникают поперечные оскольчатые переломы с треугольным отломком, обращенным вершиной в сторону направления силы.

Сдавление при локальном воздействии приводит к образованию раздробленных многоосколь-чатых переломов, а при непрямом действии - к компрессионным переломам, как это имеет место при падении с большой высоты на ноги. При сдавлении с укорочением расстояния между действующими предметами происходит укорочение кости, утолщение ее поперечника, что приводит к вспучиванию компактных пластинок, которые разрушаясь вклиниваются одна на другую. Край перелома зубчатый с продольно возникающими трещинами.

Сдвиг образуется при сильном направленном поперечно трубчатой кости ударе с образованием поперечного перелома в месте приложения силы и с веерообразно расходящимися трещинами.

Кручение, возникающее на трубчатых костях нижних конечностей при резком повороте туловища в момент фиксации стопы, составляет винтообразный перелом.

Встречаются и комбинированные механизмы, действующие на различные кости одного комплекса, что усложняет диагностику.

В каком отделе Бюро СМЭ занимаются исследованием повреждений костей и какие при этом применяются методы?

Повреждения костей изучаются в танато-логическом отделе экспертом при исследовании трупа. Вычленяя поврежденный участок кости, он подробно описывает перелом, графически отображая на схемах расположение и направление его. Особенно это касается переломов костей черепа, которые в соответствии с письмом Главного СМЭ МЗ РФ (№ 801/04 1989 г.) фиксируются условными обозначениями на схемах-топограммах, с отображением разных морфологических проявлений при век-торно-графическом анализе.

Повреждения костей изучаются также в су-дебно-медицинской амбулатории или в стационаре у потерпевших, то есть в отделе освидетельствования живых лиц. В таких случаях после установления наличия повреждения и его характера важным является определение тяжести вреда, причиненного здоровью переломом, а также вопросы, связанные с определением травмировавшего орудия и механизма его действия. Более детально повреждения костей изучаются в медико-криминалистическом отделении, куда обычно их направляют после исследования трупа. Наиболее распространенными методами исследования, используемыми при судебно-медицинской экспертизе, являются визуальные исследования, непосредственная стереомикроскопия с применением различных контрастных средств для выявления микротрещин, а также рентгено- и томографическое исследование.

Какие сведения может дать исследование одежды при экспертизе повреждений тупыми предметами?

При действии тупым предметом в зависимости от характера материала одежды, особенностей действующей поверхности орудиям и других факторов в месте контакта могут возникать повреждения в виде разрывов, вдавления тканей или следы-наложения.

Разрывы образуются при ударе углом или ребром твердого предмета при наличии твердой подкладки в месте воздействия. Как правило, они щелевидной или лоскутной формы, с неровными, разлохмаченными краями, с уплощением концов отдельных нитей. Иногда выявляются только разрывы отдельных нитей при стерео-микроскопии с неровными, уплощенньши или веерообразно расширенными краями в зависимости от особенностей ткани одежды.

Вдавления образуются от удара твердым ограниченным предметом, в ряде случаев они повторяют форму поверхности соударения. При стереомикроскопии выявляется нарушение рисунка строения ткани из-за сдвига или повреждения нитей. На стороне, прилегающей к коже соответственно месту удара, могут оставаться чешуйки эпидермиса, повторяющие форму вдавливающей поверхности травмирующего предмета, и следы крови.

Следы-наложения имеют различное происхождение. Это могут быть микрочастицы самого ударяющего предмета в виде металлизации, ржавчины, краски, либо различные загрязнения контактной поверхности орудия, в том числе кровью, при повторных ударах. Нс всегда их можно выявить при осмотре невооруженным глазом. Целесообразно исследование повреждений или подозреваемых мест соответственно повреждению на теле с помощью цветных отпечатков, ультрафиолетовых или инфракрасных лучей. В результате можно не только обнаружить следы наложения, то есть места, контакта, но и проявить форму, указать размеры в дополнение к видимым деталям повреждения. Иногда при этом выявляются следы скольжения, показывающие динамический механизм действия.

Основные вопросы и их формулировка при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях повреждений тупыми предметами?

1. Какие повреждения обнаружены при исследовании трупа? Их характер, локализация и количество?

2. Какое повреждение вызвало наступление смерти? Можно ли указать непосредственную (начальную) причину смерти или она наступила от осложнения?

3. Какова тяжесть вреда, причиненного здоровью?

4. Каким предметом нанесено повреждение, одним или разными?

5. Каковы особенности травмировавшего предмета (плотность, форма и размеры поверхности соприкосновения и др.).

6. Не могли ли быть нанесены повреждения предметом, представленным на экспертизу?

7. Не могли ли повреждения быть нанесены невооруженным человеком, какой частью тела и каким способом?

8. Не могли ли повреждения быть нанесены собственной рукой человека?

9. Не возникли ли повреждения при падении на плоскость?

10. Каков механизм нанесения повреждений?

11. Являются ли повреждения прижизненными? Если да, то установить давность нанесения?

Некоторые вопросы могут быть поставлены в зависимости от конкретных обстоятельств и заимствованы из общих вопросов экспертизы механической травмы.

Уход за кожей основные правила, рекомендации

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Бадалян, Армен Фелодяевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Бадалян, Армен Фелодяевич

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Переломы грудины

Переломы ребер

Переломы позвоночника

Удар в переднезаднем направлении под углом 90° в область остистого отростка

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Симптомы перелома ребер

Осложнения перелома ребер