Острый лейкоз представляет собой раковое заболевание крови, при котором форменные элементы крови постепенное замещаются незрелыми бластными клетками.

Это наиболее распространенная форма гемобластозов. Встречается у 3 человек на сто тысяч населения, причем, по статистике, взрослые болеют в три раза чаще детей.

Виды острого лейкоза

Международная FAB-классификация дифференцирует острые лейкозы в соответствии с видом опухолевых клеток на две большие группы -- лимфобластные и нелимфобластные. В свою очередь их можно разделить на несколько подвидов:

1. Острые лимфобластные лейкозы:

Пре-В-форма

Пре-Т-форма

Иная или же ни Т, ни В-форма

2. Острые нелимфобластные или, как их еще называют, миелоидные лейкозы:

Острый миелобластный, для которого характерно появление большого количества предшественников гранулоцитов

Острый монобластный и острый миеломонобластный, в основе которых лежит активное размножение монобластов

Острый мегакариобластный -- развивается в результате активного размножения предшественников тромбоцитов, так называемых мегакариоцитов

Острый эритробластный, характеризующийся повышением уровня эритробластов

3. Отдельной группой стоит острый недифференцированный лейкоз

Симптомы острого лейкоза

Острый миелобластный лейкоз

Для острого миелобластного лейкоза характерно небольшое увеличение селезенки, высокая температура тела и поражение внутренних органов.

Так, например, при лейкозном пневмоните очаг инфильтрации и воспаления находится в легких, вызывая характерную симптоматику - кашель и повышение температуры тела.

У каждого четвертого пациента с миелобластным лейкозом наблюдается лейкозный менингит с сильнейшими головными болями, жаром, ознобами и неврологической симптоматикой.

При тяжелой стадии течения процесса может развиваться лейкозная инфильтрация почек, приводящая к серьезной почечной недостаточности, вплоть до полной задержки мочи.

На коже появляются специфические лейкемиды - розовые или светло-коричневые образования, печень увеличивается и становится плотной.

При поражении кишечника наблюдается вздутие живота, разжижение стула, появляются сильные, нестерпимые боли. В тяжелых случаях образуются язвы, возможны случаи прободения.

Острый лимфобластный лейкоз

Для данного варианта заболевания характерно увеличение селезенки и лимфатических узлов. Как правило, патологический процесс фиксируется в надключичной области, сначала с одной стороны, а затем уже с обеих. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, при сдавлении соседних органов могут возникать характерные симптомы.

Например, при увеличении лимфоузлов в средостении может появляться кашель, а также нарушение дыхания в виде одышки. Поражение мезентериальных узлов в брюшной полости приводит к появлению болей в животе. У мужчин могут наблюдаться уплотнение и боли в яичниках, причем чаще всего с одной стороны.

Острый эритромиелобластный лейкоз

При остром эритромиелобластном лейкозе на первое место выходит анемический синдром - выраженное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина крови, проявляющееся слабостью, бледностью и повышенной утомляемостью.

Стадии острого лейкоза

Врачи-онкологи выделяют пять стадий заболевания, протекающих с характерными симптомами:

Начальная стадия острого лейкоза

Этот период нередко протекает скрыто, без выраженных клинических проявлений. Длится от нескольких месяцев до нескольких лет - в это время патологический процесс только начинается, уровень лейкоцитов изменяется незначительно (причем их количество может как увеличиваться, так и уменьшаться), появляются незрелые формы и развивается анемия.

Анализ крови на данном этапе не так информативен, как исследование костного мозга, позволяющее выявить большое количество бластных клеток.

Развернутая стадия острого лейкоза

На данном этапе появляются истинные симптомы заболевания, обусловленные угнетением процессов кроветворения и появлением большого количества незрелых клеток в периферической крови.

В развернутой стадии острого лейкоза можно выделить два варианта течения заболевания:

Пациент чувствует себя удовлетворительно, жалоб нет, но при этом в анализе крови обнаруживаются характерные признаки лейкоза

У пациента отмечается значительное ухудшение самочувствия, но при этом без выраженных изменений со стороны периферической крови

Ремиссия

Ремиссия, то есть период стихания обострения, может быть полной и неполной.

Полная ремиссия характеризуется отсутствием симптоматики заболевания, а также бластных клеток в крови. В костном мозге уровень незрелых клеток не должен превышать 5%.

При неполной ремиссии пациент может чувствовать облегчение и улучшение самочувствия, однако уровень бластных клеток в костном мозге остается повышенным.

Рецидив

Рецидивы острого лейкоза могут возникать непосредственно в костном мозге, а также вне его.

Терминальная стадия

Данный этап характеризуется большим количеством незрелых лейкоцитов в периферической крови и сопровождается угнетением функции всех жизненно важных органов. Чаще всего заканчивается летальным исходом.

Диагностика острого лейкоза

Диагноз «острый лейкоз» доктор может заподозрить по изменениям в анализе крови, однако ключевым критерием является повышение в костном мозге бластных клеток.

Изменения в периферическом анализе крови

В большинстве случаев с острым лейкозом у пациентов развивается анемия с резким снижением уровня эритроцитов и гемоглобина. Также отмечается падение уровня тромбоцитов (восстанавливается в стадии ремиссии и вновь падает при обострении патологического процесса).

Что касается лейкоцитов, то может наблюдаться двоякая картина - как лейкопения, то есть снижение уровня лейкоцитов, так и лейкоцитоз, то есть повышение уровня этих клеток. Как правило, в крови присутствуют и патологические бластные клетки, однако в ряде случаев они могут отсутствовать, что не исключает лейкоза.

Лейкоз, при котором в крови фиксируется большое количество бластных клеток, носит название «лейкемический», а лейкоз с отсутствием бластных клеток называется «алейкемическим».

Изменения в красном костном мозге

Исследование красного костного мозга является самым главным критерием диагностики острого лейкоза.

Для заболевания характерна специфическая картина - увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

Еще одной важной диагностической методикой является трепанобиопсия кости. Срезы костей направляют на биопсию, что в свою очередь позволяет выявить бластную гиперплазию красного костного мозга подтвердить заболевание.

Критерии диагностики острого лейкоза:

30% и более всех клеточных элементов красного костного мозга приходится на бласты

Уровень эритрокариоцитов более 50%, бластов -- не менее 30%

При остром промиелоцитарном лейкозе отмечается появление в костном мозге специфических гипергранулярных атипичных промиелоцитов

Лечение острого лейкоза

Схема лечения острых лейкозов зависит от возраста и состояния пациента, вида и стадии развития заболевания, и рассчитывается всегда индивидуально в каждом конкретном случае.

Существует два основных вида терапии острых лейкозов - это химиотерапия и оперативное лечение - трансплантация костного мозга.

Химиотерапия складывается из двух последовательных этапов:

Задачей первого этапа является индукция ремиссии. С помощью химиотерапии онкологи достигают уменьшения уровня бластных клеток

Этап консолидации, необходимый для уничтожения оставшихся раковых клеток

Реиндукция, как правило, полностью повторяющая схему (препараты, дозировки, кратность введения) первого этапа

Помимо химиотерапевтических препаратов в общей схеме лечения присутствуют цитостатики.

По статистике, общая продолжительность химиотерапевтического лечения при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Химиотерапия в сочетании с цитостатиками является агрессивным методом воздействия, вызывая целый ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, ухудшение самочувствия, выпадение волос и т.д.). Для того, чтобы облегчить состояние пациента, назначается сопутствующая терапия. К тому же, в зависимости от состояния, могут быть рекомендованы антибиотики, дезинтоксикационные средства, тромбоцитарная и эритроцитарная масса, переливание крови.

Трансплантация костного мозга

Трансплантация костного мозга обеспечивает пациенту здоровые стволовые клетки, которые в дальнейшем становятся родоначальницами нормальных форменных элементов крови.

Важнейшее условие для трансплантации - полная ремиссия заболевания. Важно, чтобы чищенный от бластных клеток костный мозг заново заполнился здоровыми клетками.

Для того, чтобы подготовить пациента к операции, проводится специальная иммуносупрессивная терапия. Это необходимо для уничтожения лейкозных клеток и подавления защитных сил организма, чтобы снизить риск отторжения трансплантата.

Противопоказания к трансплантации костного мозга:

Нарушения функционирования внутренних органов

Острые инфекционные заболевания

Рецидив острого лейкоза, не переводящийся в ремиссию

Пожилой возраст

Прогноз заболевания

По статистике, прогноз у детей, страдающих острым лейкозом, лучше, чем у взрослых. Так, детская выживаемость в течение 5 лет составляет 65 - 85%, взрослая - от 20 до 40%.

Острый миелобластный лейкоз потенциально более опасен, в его случае пятилетняя выживаемость у пациентов младше 55 лет составляет 40-60%, а у пожилых людей всего 20%.

Моноцитарная лейкемия (моноцитарный лейкоз) - это опухолевый процесс со значительным увеличением содержания моноцитарных клеток при нормальном или невысоком лейкоцитозе.

Чаще всего им заболевают люди пожилого возраста, как правило, старше 50 лет, крайне редки случаи заболевания детей первых лет жизни.

У многих больных долго нет подавления эритроцитарного и тромбоцитарного ростка кроветворения, но иногда рано проявляется и не поддается никакой терапии анемия, которая может в течение многих лет оставаться единственным проявлением болезни. Так значительное увеличение моноцитов в крови может сопровождать многие другие болезни (например, туберкулез, макроглобуленемии Вальденстрема, некоторых видов рака), для диагностики хронического моноцитарного лейкоза требуется более или менее длительное наблюдение за картиной крови для исключения иных соматических заболеваний.

Клиническая картина при хроническом моноцитарном лейкозе долго не имеет выраженных особенностей. Обычно самочувствие больных ухудшалось лишь через 3-4 года после обнаружения в крови высокого процента моноцитов. Среди гематологов считается, что этот вариант встречается гораздо чаще, чем диагностируется как раз из-за своей безсимптомности.

Гематологическая картина так же небогата, как и клиническая: костномозговое кроветворение долго практически не нарушено, отклонений в формуле крови не выявляется, но у большинства больных отмечается значительное ускорение СОЭ, что часто является единственным симптомом.

В трепанате костного мозга обнаруживается моноцитарная гиперплазия, в моче- сильно завышенный уровень лизоцима. По этим признакам можно отличить моноцитарные лейкозы от других лейкозов и от лейкемоидных реакций.

Хронический моноцитарный лейкоз в доброкачественной стадии не требует никакого специального лечения. Больные с анемией нуждаются в повторных переливаниях эритроцитарной массы. При нарастании цитопений или появления геморрагического синдрома обычно назначают небольшие дозы глюкокортикоидов. В терминальной стадии показан весь комплекс цитостатической терапии, применяемой при лечении острых лейкозов.

Средняя продолжительность жизни больных хроническим моноцитарным лейкозом составляет 5-10 лет и более.

Что такое Острый монобластный лейкоз

Острый монобластный лейкоз

Межобластная форма острых лейкозов наблюдается у 6-8% взрослых и у 2,6% детей.

Патогенез (что происходит?) во время Острого монобластнического лейкоза

Клиническая картина данной формы лейкоза мало отличается от острого миелобластного лейкоза, хотя чаще выражены интоксикация и повышение температуры. Гораздо чаще выявляются осложнения, связанные с нейтропенией, среди которых преобладают некротические изменения слизистой оболочки рта и глотки, чему способствует характерная для этой формы острого лейкоза лейкемическая инфильтрация десен, ведущая к гипертрофии сосочков. Воспаление языка может быть обусловлено и самой нейтропенией.

При монобластном остром лейкозе процесс локализуется в основном в костном мозге, но отдельные группы лимфатических узлов и селезенка могут быть увеличены. Нередко развивается инфильтрация миндалин и десен, а на поздних этапах прогрессии возможно появление инфильтратов во всех внутренних органах и лейкемидов в коже, на серозных оболочках.

Диагностика Острого монобластнического лейкоза

Данный лейкоз характеризуется крупными бластными клетками, имеющими бобовидное, с неглубоким вдавлением, структурное ядро с несколькими нуклеолами. Цитоплазма таких клеток меньше, чем у моноцита, однако больше, чем у миелобласта, ее цвет бывает разных оттенков - от серо-голубого до интенсивно синего. Иногда такие клетки встречаются только в костном мозге, а в крови имеются более зрелые элементы, напоминающие моноциты, иногда почти ничем не отличимые от них. Встречаются случаи монобластного лейкоза с нейтрофилезом в крови и с «омоложением» лейкограммы до миелоцитов. Количество тромбоцитов обычно снижается.

При монобластном лейкозе в крови и костном мозге могут быть бластные клетки с круглым ядром и узким ободком цитоплазмы, и только цитохимические особенности свидетельствуют об их принадлежности к элементам моноцитарной природы.

Особенностью данной формы острого лейкоза служит цитохимическая характеристика моноцитарных элементов: они дают положительную реакцию на неспецифическую а-нафтилэстеразу и а-нафтилэстеразу, подавляемую фторидом натрия.

В сыворотке и моче больных монобластным и миеломонобластным лейкозами содержится много лизоцима (мурамидазы) - фермента, содержащегося в большом количестве в нормальных моноцитах.

В ряде случаев острого монобластного и миеломонобластного лейкоза возможно появление в сыворотке иммуноглобулина G или М. В подобных случаях учеными при помощи иммунофлюоресцентного метода было доказано, что иммуноглобулины находятся на лейкозных клетках (Law et al ., 1976).

Частота полного улучшения при остром монобластном лейкозе в условиях современного лечения такая же, как при остром миелобластном лейкозе, - более 60%.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острый монобластный лейкоз

Гематолог

Терапевт

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

26.11.2018

Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию

19.09.2018

Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Согласно франко-американско-британской классификации выделяют 8 основных вариантов острого миелоидного лейкоза. ОМЛ с минимальной дифференцировкой (М0) составляет менее 5% всех случаев острого миелоидного лейкоза; ОМЛ без созревания (М1) - 15-20%; ОМЛ с признаками созревания (М2) - 20-30%. Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) составляет 10-15% случаев ОМЛ, острый миеломоноцитарный лейкоз (М4) - 20-25%, острый моноцитарный лейкоз (М5) - 5-10%, острый эритроидный лейкоз (М6)- менее 5%, острый мегакариоцитарный лейкоз - 3-10%.

Бластные клетки при остром миелоидном лейкозе представлены преимущественно предшественниками моноцитов. Хотя доля этого заболевания в общей статистике довольно мала, среди детей она заметно выше (достигает 20%). Это один из самых распространенных вариантов ОМЛ в возрасте до 2 лет. Для детей в целом более характерны острые лейкозы. Хронические формы, к примеру, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз встречаются крайне редко.

Признаки острого моноцитарного лейкоза

Болезнь обычно сопровождается анемией, из-за чего возникают слабость, утомляемость, одышка, бледность. Из-за тромбоцитопении, то есть недостаточного количества тромбоцитов возможны синяки, кровоподтеки, повышенная кровоточивость. Иногда развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Другие характеризующие острый моноцитарный лейкоз симптомы - повышение температуры, сыпь на коже, признаки поражения ЦНС, опухоли из лейкемических клеток вне костного мозга (хлорома, миелосаркома). Могут поражаться десны, селезенка, печень. Человек страдает инфекциями, плохо поддающимися лечению.

Диагностика

Для постановки диагноза нужно провести морфологический и цитохимический анализ образцов костного мозга. При этом обнаруживается большое количество монобластов и, возможно, промоноцитов. Также используют метод иммунофенотипирования.

Цитогенетический анализ позволяет определить характерные транслокации. Для подтверждения или исключения нейролейкемии нужен анализ спинномозговой жидкости. При остром моноцитарном лейкозе нейролейкемия возникает чаще, чем при других вариантах острого нелимфобластного лейкоза.

Лечение

Основа химиотерапии - цитарабин и препараты из группы антрациклинов. Используются и другие средства, к примеру, этопозид.

Когда достигнута ремиссия, больному могут рекомендовать аллогенную трансплантацию костного мозга. Врач принимает это решение, исходя из ответа на химиотерапию, наличия донора, общего состояния больного и других факторов.

Многие специалисты склонны считать, что прогноз при остром моноцитарном лейкозе несколько хуже, чем при других формах острого миелоидного лейкоза. К примеру, при остром миеломоноцитарном лейкозе продолжительность жизни может быть достаточно большой, а 60% детей даже выздоравливают. В случае острого моноцитарного лейкоза вероятность излечения ниже. Но современные методы полиохимиотерапии и трансплантация костного мозга все же позволяют постоянно увеличивать количество выздоравливающих пациентов.

Хронический моноцитарный лейкоз

Эта патология характеризуется увеличением числа моноцитарных клеточных элементов на фоне незначительного лейкоцитоза или нормального количества лейкоцитов. Чаще поражает людей после 50 лет. Крайне редко возникает у детей на первых годах жизни.

Болезнь прогрессирует медленно. Этот процесс может растянуться на годы. В симптоматике выраженные особенности долго отсутствуют. При таком лейкозе содержание моноцитов увеличивается задолго до того, как человек начинает чувствовать себя хуже. Иногда изменения в самочувствии наступают через 3-4 года. Некоторые гематологи полагают, что хронические миелоцитарный лейкоз является гораздо более распространенным заболеванием, чем принято считать, но выявляется редко из-за безсимптомности.

Костномозговое кроветворение тоже долго практически не нарушается. Отклонения в формуле крови отсутствуют, но в большинстве случаев отмечается существенное ускорение СОЭ, которое нередко оказывается единственным симптомом патологии. В моче значительно повышен уровень лизоцима. В трепанате костного мозга можно обнаружить моноцитарную гиперплазию.

Нужно дифференцировать данную болезнь с другими патологиями, при которых увеличивается содержание моноцитов в крови. В их числе макроглобулинемия Вальденстрема, туберкулез, некоторые другие виды рака.

В доброкачественной стадии хронический моноцитарный лейкоз специального лечения не требует. При анемии нужны повторные переливания эритроцитарной массы. Если нарастает цитопения или появляется геморрагический синдром, используются глюкокортикоиды. Когда болезнь переходит в терминальную стадию, используется тот же комплекс цитостатической терапии, что и при острых лейкозах. Средняя продолжительность жизни при данной патологии может превышать 10 лет.

Лейкозы - это очень большая группа опухолевых заболеваний системы кроветворения.

Для того чтобы лучше представить себе что такое лейкоз, имеет смысл немного рассказать о принципах кроветворения, или как его называют в медицине, гемопоэза.

Все клетки крови возникают из гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), и проходят несколько стадий развития, пока не достигнут зрелого возраста и не смогут полноценно выполнять возложенные на них функции. Пока клетки незрелые, они находятся в органах кроветворения, в частности в костном мозге, и в норме в общий кровоток не выходят.

ГСК может дифференцироваться (развиваться) двумя путями:

• В предшественников лимфоидных клеток, лимфпоэз.
• В предшественников миелоидных клеток, миелопоэз.

Миелоидные клетки получили название от места своего развития, т.е. костного мозга (греч - mielos - костный мозг). В эту группу входят эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы), моноциты и тромбоциты. Образование лимфоцитов помимо костного мозга происходит в лимфатических узлах, селезенке, тимусе.

Итак, во время гемопоэза происходит деление и созревание гемопоэтических стволовых клеток. Этот процесс происходит в несколько стадий:

1. Стволовая клетка.
2. Частично детерминированная стволовая клетка - т.е. ГСК уже определилась в направлении своего дальнейшего развития, она будет либо миелоидной либо лимфоидной клеткой.
3. Унипотентная стволовая клетка - идет дальнейшее определение направления дифференцировки внутри своего класса, т.е. лимфоидная клетка может превратиться в предшественник Т- или В- лимфоцита, миелоидная например в предшественник эритроцитов, тромбоцитов и др.
4. Бласты - на этом этапе развития уже можно определить к какому ростку кроветворения принадлежит та или иная клетка, появляются признаки, характерные для каждого класса клеток: некоторые особенности строения, набор ферментов, рецепторов и т.д.
5. Созревающие клетки.
6. Зрелые клетки.

Классификация лейкозов

В зависимости от того, на каком уровне развития произошел сбой, выделяют острые и хронические лейкозы.

Для острых лейкозов характерно размножение незрелых клеток, т.е. бластов, поэтому их и называют бластными лейкозами. Острые лейкозы отличаются агрессивностью течения. Хронические лейкозы представлены уже созревающими или дифференцированными клетками, для них характерно более доброкачественное течение.

Также лейкозы обязательно классифицируют в зависимости от класса клеток, которые подверглись изменениям, например В-клеточный хронический лимфолейкоз, острый монобластный лейкоз и т.д.

Причины возникновения лейкозов

Лейкозы являются следствием возникновения мутаций в гемопоэтической стволовой клетке, т.е. клетке, из которой развиваются форменные элементы крови, например эритроциты, тромбоциты, лейкоциты. Этот факт подтверждает то, что при исследовании лейкозных клеток хромосомные перестройки обнаруживаются в 79-80% случаев, а точечные генные мутации в 20% случаев.

Для того чтобы развился лейкоз, должно произойти два события:

• Первое событие - собственно возникновение мутации. При этом мутантная клетка либо уничтожается защитными силами организма, либо происходит сдерживание её роста.
• Второе событие - это либо вторая мутация в уже измененных клетках, либо ослабление защитных свойств организма. При этом мутировавшая стволовая клетка начинает давать потомство. Факторы, вызывающие второе событие могут возникнуть как в период внутриутробной жизни человека, так и во взрослом возрасте.

Ученые выделяют несколько факторов, которые могут увеличивать риск возникновения лейкозов:

• Наследственные факторы.
• Иммунодефициты, как первичные, так и вторичные.
• Радиационное воздействие, лучевая терапия, рентгеновское излучение.
• Некоторые химические вещества и лекарственные препараты, например бензол, цитостатики.
• Вирусы - Эпштейн-Барр и др.

Патогенез лейкозов

И так, мы уже выяснили, что все лейкозные клетки являются потомками одной родоначальницы, т.е. это клоны. Лейкемическая опухоль способна к самоподдержанию и угнетению нормального кроветворения, кроме того, лейкозные клетки со временем выходят из костного мозга, попадают в кровоток и могут расти дальше вне органов кроветворения.

Весь клон делится на две фракции:

• Ростовая фракция - представляет от 30 до 50% клеток. Она активно растет и размножается.
• Дремлющая фракция - представляет клетки, находящиеся в фазе покоя. Они периодически пополняют армию активно размножающихся клеток, поэтому терапия при острых лейкозах проводится циклами, имеющими определенные промежутки.

В течение лейкозов отмечают следующие закономерности:

• На молекулярном уровне выделяют две стадии развития лейкозов - моноклоновую и поликлоновую. Моноклоновую стадию отличаться большей агрессивностью, устойчивостью к химиотерапии, изменением морфологических характеристик и т.д.
• Лейкозный клон неминуемо приводит к угнетению нормального кроветворения, и в первую очередь, нормального гомолога опухолевых клеток. Поэтому пациенты страдают от симптомов, связанных с цитопениями - анемия, кровотечения, иммунодефициты.
• Если появились внекостномозговые очаги лейкоза, то это значит, что опухоль перешла на новый уровень развития, т.к. появляется новый, адаптированный к условиям другой среды субклон. При этом такие субклоны могут по-разному вести себя в различных тканях и даже иметь разную чувствительность к лекарственным препаратам.
• Возникновение устойчивости к ранее эффективным препаратам также говорит о качественном изменении опухоли. Но бывают такие случаи, когда после очередного рецидива опухоль опять проявляет чувствительность к прежней терапии, это происходит в случае, если в рост и размножение вступили клетки клона, который был активен до предыдущего рецидива.
• еще называют доброкачественной, на этом этапе развития лейкозные клетки представлены одним клоном. Далее могут возникать новые мутации в уже имеющихся опухолевых клетках, тогда возникают субклоны, которые могут

Симптомы лейкозов

Обычно для лейкозов характерны симптомы анемии, иммунодефициты и интоксикации, которые проявляются бледностью, вялостью, слабостью, повышением температуры. Также может наблюдаться увеличение лимфоузлов, синяки на коже без конкретных травм, носовые кровотечения. В целом, клиника определяется формой лейкоза.

Острый лейкоз

Термин острый лейкоз (ОЛ) означает то, что опухоль представлена незрелыми, бластоподобными клетками. Раньше острый лейкоз в 100% случае заканчивался гибелью пациента в течение 3-х месяцев. Сейчас ситуация кардинально изменилась

В клиническом течении ОЛ выделяют несколько стадий - первая атака, период ремиссии, рецидив заболевания и терминальная стадия.

• Первая атака - как правило, именно на этой стадии происходит постановка диагноза. В это время происходит накопление бластных клеток в костном мозге и выход их в кровь. Симптомы заболевания будут определяться тем ростком кроветворения, который поражен. Также характерны общие симптомы, такие как анемия, слабость, упорные инфекции, которые очень трудно поддаются лечению, склонность к кровотечениям, увеличение лимфатических узлов, селезенки. При ответе на химиотерапию, как правило, наступает стадия ремиссии.
• Период ремиссии - в этом периоде клинических симптомов как правило не бывает. В зависимости от лабораторных показателей выделяют период ремиссии с полным восстановлением, неполным восстановлением, цитогенетическую ремиссию и т.д. В начале этого периода в крови еще циркулируют опухолевые клетки, поэтому химиотерапию продолжают еще некоторое время, чтобы уничтожить их. Если период полной ремиссии длится более 5 лет, то уже можно говорить о выздоровлении, в противном случае возникает рецидив.
• Рецидив заболевания - характеризуется увеличением количества бластов в пунктате костного мозга. Бласты могут выходить в кровоток или образовывать внекостномозговые очаги лейкемической инфильтрации. Рецидивов может быть несколько, при этом обычно каждый последующий рецидив имеет более агрессивное течение, может возникать устойчивость к препаратам, которые раньше были эффективны.
• Терминальная стадия - характеризуется тем, что никакие известные на сегодняшний день химиопрепараты не оказывают эффекта. Происходит полное угнетение всей системы кроветворения. Тем не менее, в ряде случав возможно проведение высокодозной полихимиотерапии и трансплантация костного мозга, но все равно, риск летального исхода очень велик.

Диагностика острых лейкозов

Для постановки диагноза исследуют кровь и костный мозг. Исследования проводят в несколько этапов:

На первом этапе подтверждают факт наличия заболевания. Для этого используют мазки крови и костный мозг. Миелограмму - это исследование пунктата костного мозга для определения количества и отношения всех форм клеток крови. Так, например, при острых лейкозах обнаруживают увеличение количества бластных клеток, угнетение ростков нормального кроветворения.

На втором этапе определяют к какой группе относится выявленное заболевание - острые лимфобластные лейкозы или миелобластные лейкозы. Для этого используют цитохимические и иммунологические исследования. Т.к. тип бластных клеток просто глядя в микроскоп отличить очень трудно, то используют дополнительные методы исследования:

• Цитохимические исследования - клетки окрашивают специальными красителями для того, чтобы определить клеточные структуры и ферменты, которые для каждого ростка кроветворения индивидуальны.
• Иммунофенотипирование - определение на поверхности клеток специальных молекул (СD), которые позволяют четко определить её происхождение, степень зрелости и другие характеристики.

На третьем этапе проводят определение формы лейкоза и его индивидуальные особенности. Помимо иммунофенотипирования применяют генетические исследования, позволяющие выявить хромосомные перестройки и точечные мутации. Это позволит не только определить прогноз, но и подобрать максимально эффективное лечение.

Особенности симптомов отдельных форм острых лейкозов

• Острый миелобластный лейкоз и миеломонобластный лейкоз - как правило заболевание начинается тяжело, имеется высокая температура, тяжелые инфекции, обусловленные угнетением иммунитета. В четверти случаев диагностируют поражение лейкозными клетками головного и спинного мозга и их оболочек (нейролейкемия). Могут возникать хлоромы - необычные опухоли с зеленым цветом кожи над ними. Опасность этого лейкоза заключается в том, что гибель пациента может произойти на любой стадии процесса, даже если имеется только поражение костного мозга. Прогноз заболевания зависит от возраста пациента, у молодых он оптимистичнее. Частота ремиссии около 60-80%.
• Острый промиелоцитарный лейкоз - раньше считался фатальной формой заболевания. Большинство таких больных погибало в течение нескольких недель после постановки диагноза от неконтролируемых кровотечений. Сейчас используются схемы лечения, содержащие протрансретиноевую кислоту, которые позволяют добиться ремиссии в 80% случаев.
• Острый монобластный лейкоз - процесс редко выходит за пределы костного мозга, но отдельные группы лимфоузлов и селезенка могут быть увеличены. На поздних стадиях может возникать опухолевая инфильтрация внутренних органов и кожи.
• Эритромиелоз - начинается с медленно нарастающей анемии, также уже на начальной стадии регистрируют снижение содержания и других форменных элементов крови - лейкопению и тромбоцитопению. Эритроциты склонны к разрушению, гемолизу. Характерно то, что большинство таких больных имеют в анамнезе химиотерапию или лучевую терапию.
• Мегакариобластнвй лейкоз - редчайшая форма лейкоза, каких-либо специфических симптомов нет.
• Острый лимфобластный лейкоз - до 85-90% больных это дети, пик заболеваемости приходится на 2-4 года. Происходит увеличение лимфатических узлов и селезенки одновременно с нарастанием количества бластов в костном мозге. Симптомы будут определяться местом локализации увеличенных лимфатических узлов (ЛУ), например при поражении ЛУ средостения может быть сухой кашель или одышка. При возникновении внекостномозговых поражений прогноз лучше, чем в случае миелобластного лейкоза. Даже при возникновении нейролейкемии продолжительность жизни пациентов может достигать нескольких лет на фоне чувствительности к терапии, при этом состояние больного вполне удовлетворительное.

Лечение острых лейкозов

Для лечения лейкозов в России используются собственные программы и протоколы. Продолжительность лечения составляет около 2-х лет. При этом часть лечения больные получают в стационаре, а часть амбулаторно.

Основные направления терапии лейкозов это специфическая химиотерапия, которая направлена на достижение и закрепление ремиссии, и сопутствующая терапия, которая направлена на борьбу с инфекционными осложнениями и интоксикацией, возникающей как в результате разрушения лейкозных клеток так и в результате действия химиопрепаратов. Также по показаниям проводят заместительную терапию и переливание компонентов крови при тяжелой анемии, критическом дефиците тромбоцитов, нарушении свертываемости крови.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Перед началом терапии определяют вид лейкоза и группу риска, терапия будет подбираться исходя из этих критериев. Если пациент входит в группу стандартного рика, то терапия будет проходить в 4 этапа:

• Индукция ремиссии - самый первый и самый тяжелый период лечения, он проводится в стационаре. На этом этапе применяется интенсивная химиотерапия для того чтобы разрушить как можно большее количество лейкозных клеток. Помимо побочных действий лекарств, неблагоприятное воздействие оказывают и продукты распада опухоли, которые усугубляют интоксикацию. Поэтому в большинстве случаев проводится круглосуточная инфузионная терапия, т.е. стоит капельница.
• Консолидация ремиссии - после первого этапа лечения в организме все еще сохраняются лейкозные клетки, поэтому дальнейшая терапия направлена на окончательное их уничтожение. Для этого могут использоваться схемы, применяемые на этапе индукции ремиссии, а могут применяться препараты, которые ранее не использовались.
• Реиндукция ремиссии - периодические курсы химиотерапии, которые повторяются после достижения ремиссии, препараты, аналогичные используемым при индукции. Эта фаза лечения позволяет повысить надежность ремиссии.
• Поддерживающая терапия - позволяет увеличить длительность ремиссии, продолжительность жизни пациентов и улучшение её качества. Чем более продолжительная первая ремиссия, тем благоприятнее прогноз. Если ремиссия длится более 5 лет, то уже можно надеяться на полное клиническое выздоровление.

В группах высокого риска после индукции ремиссии проводят 2 курса жесткой консолидации ремиссии, после этого оценивают полученный результат и проводят постконсолидационную терапию.

Лечение миелобластного лейкоза

Лечение миелобластного лейкоза проводится по схеме 7+3, это «золотой стандарт» лечения таких заболеваний. Терапия также имеет три периода: индукция ремиссии, консолидация и поддерживающая терапия. Только на этих этапах используются другие препараты.

Если до начала лечение был гиперлейкоцитоз, т.е. количество лейкоцитов превышало 100х10 9 /л, то до начала основного лечения проводят терапию, направленную на снижение количества лейкоцитов ниже 50х10 9 /л. В ряде случаев показан лейкоферез - извлечение лейкоцитов из кровотока.

Лечение промиелобластного лейкоза

После появление препарата трансретиноевой кислоты прогноз лечения больных промиелобластным лейкозом изменился кардинальным образом, из прогностически самой неблагоприятной формы острого лейкоза, он стала наиболее курабельным. Грубо говоря, этот препарат способствует дозреванию бластоподобных клеток в зрелые формы. Для определения чувствительности лейкозных клеток к терапии проводят молекулярно-генетические исследования, направленные на обнаружение особых хромосомных перестроек, в противном случае лечение будет неэффективным.

Кроме стандартных схем лечения могут использоваться другие терапевтические подходы:

• Высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией костного мозга.
• Переливание донорских лимфоцитов.
• Использование таргетных препаратов и моноклональных антител.

Сопроводительная терапия при лечении лейкозов

Лейкоз сам по себе плюс химиотерапия приводят к значительному снижению функции кроветворения. Если эритроциты и тромбоциты можно восполнить с помощью переливания компонентов крови, то с лейкоцитами дело обстоит намного серьезнее, нужно время, чтобы они восстановились самостоятельно. Поэтому все больные на время лечения, особенно на первых этапах, нуждаются в особом режиме, который направлен на предотвращение и борьбу с инфекционными осложнениями.

Для этого проводят ограничение контактов с людьми, весь обслуживающий персонал использует стерильную одежду. В помещении, где находятся такие пациенты, несколько раз в день применяют влажную уборку с использованием растворов антисептиков. При малейшем подозрении на инфекции проводят диагностические исследования и назначают специальное лечение. Если количество лейкоцитов менее 1000/л, то больной помещается в специальную палату с особым санитарно-дезинфекционным режимом.

Хронические лейкозы

При хроническом лейкозе клетки крови развиваются до созревающего или зрелого состояния, но все равно не могут полноценно выполнять свои функции. Долгое время это заболевание может вообще никак себя не проявлять и диагностируется после случайных обследований, проводимых по другому поводу. Из симптомов могут быть увеличение печени и селезенки, поражение лимфатических узлов, анемия.

Пока состояние пациента стабильное, говорят о моноклональной или доброкачественной стадии болезни. При появлении субклонов болезнь быстро прогрессирует и переходит в стадию бластного криза, большинство больных погибают именно на этой стадии.

Существует много видов хронических лейкозов, мы же рассмотрим наиболее часто встречающиеся:

• Хронический миелобластный лейкоз.
• Хронический лимфобластный лейкоз.

Хронический миелобластный лейкоз (ХМЛ)

ХМЛ является одной из самых распространенных форм лейкоза, на его долю приходится 20% случаев лейкоза у взрослых и 5 % случаев у детей. Причиной возникновения ХМЛ является хромосомная перестройка, которая приводит к возникновению филадельфийской хромосомы и образованию дефектного гена с-BCR/ABL. Лейкозные клетки теряют чувствительность к воздействию своего микроокружения, подавляют рост нормальных клеток крови, выходят из костного мозга и распространяются по всему организму. Период жизни клеток опухоли при ХМЛ в 10 раз больше, чем нормальных клеток.

Для подтверждения диагноза исследуют периферическую кровь и костный мозг. Обязательным является определение наличия филадельфийской хромосомы, в противном случае диагноз будет звучать как атипичный хронический миелолейкоз. Также проводят исследования на обнаружение гена с-BCR/ABL.

Лечение хронического миелобластного лейкоза

Лечение хронического миелобластного лейкоза проводят после постановки диагноза в амбулаторных условиях. Проводимая терапия будет зависеть от стадии заболевания:

• 1 стадия - симптомы отсутствуют, количество лейкоцитов не превышает 40-50х10 9 /л. В этом случае назначают гидроксимочевину.
• 2 стадия акселерации - для снижения лейкоцитов используется гидроксимочевина, которую сначала назначают в дозе 40-50 мг/кг/сут, а после достижения необходимого эффекта снижают до поддерживающей дозы. Альфа-интерферон - используют для достижения гематологической и цитогенетической ремиссии.
• 3 стадия - бластный криз . Используют цитостатики, которые применяются для лечения острых лейкозов.

Большим событием в лечении ХМЛ стало появление нового препарата, который блокирует белок, продуцируемый дефектным геном г с-BCR/ABL. Этот препарат называется Гливек, он эффективен даже в стадии бластного криза. При применении этого лекарства достигается ремиссия, как клиническая, так и гематологическая, но уничтожение опухолевого клона не происходит.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток проводится для пациентов моложе 50 лет на первой стадии заболевания. В 70% случаев это приводит к полному выздоровлению.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз подразделяют на 2 вида:

• В-форма.
• Т-форма.

Существует несколько классификаций стадий развития ХЛЛ, мы приводим 2 из них

По Ret :

• 0 стадия - характеризуется повышением содержания лимфоцитов к общем анализе крови, продолжительность этой стадии составляет около 10 лет.
• 1 стадия - присоединяются клинические проявления - увеличение лимфатических узлов, в основном шейных, подмышечных и надключичных.
• 2 стадия - присоединение спленомегалии - увеличения селезенки.
• 3 стадия - аутоиммунная гемолитическая анемия - разрушение эритроцитов под действием собственного иммунитета.
• 4 стадия - аутоиммунная тромбоцитопения - снижение количества тромбоцитов может приводить к кровотечениям.

Стадии В-ХЛЛ по Binet:

Диагноз хронического лимфолейкоза устанавливается на основании нескольких критериев:

• Увеличение количества зрелых лимфоцитов в периферической крови.
• Увеличение количества лимфоцитов в пунктате костного мозга.
• Подтверждение клоновой природы лимфоцитов с помощью специальных методов лабораторной диагностики.

Лечение хронического лимфолейкоза

Выбор тактики лечения будет зависеть от множества факторов:

• Распространенность патологического процесса.
• Наличия определенных симптомов.
• Клеточных и хромосомных аномалии.

Одним из важных вопросов является выбор времени начала терапии, если при острых лейкозах необходимость лечения не вызывает сомнений, то при вялотекущих или тлеющих хронических лейкозах раннее начало лечения не приводит к улучшению продолжительности жизни, а только ухудшает её качество.

На сегодняшний день радикальной терапии ХЛЛ нет. В рамках лечения используются глюкокортикостероиды, алкилирующие препараты, полихимиотерапия, таргетная терапия, ВПХТ.

• Глюкокортикостероиды - самостоятельно применяются только при возникновении аутоиммунных осложнений ХЛЛ, таких как аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. В противном случае имеется высокий риск нарушения и без того сниженного иммунитета, что приводит к развитию смертельных септических осложнений.
• Алкилируюие препараты - хлорамбуцил и циклофосфамид, могут применяться с глюкокортикостероидами. Эти схемы не вызывают полных ремиссий, их назначают при наличии противопоказаний к флудорабину.
• Флудорабин - это препарат антиметаболического действия. Используется в схемах с циклофосфаном и мабтерой. Также используются схемы COP, CVP, CHOP.
• Из новых методов лечения используется биоиммунотерапия, основанная на применении моноклональных антител, которые действуют только на опухолевые клетки и уничтожают их, здоровые ткани при этом не страдают.
• При отсутствии эффекта от проводимого лечения решается вопрос о применении высокодозной полихимиотерапии с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Прогноз при лейкозах

Прогноз заболевания будет зависеть от формы лейкоза:

• ОЛЛ - 95% больных детей выходят в полную ремиссию, у 70-80% детей ремиссия длится более 5 лет, в этом случае их считают здоровыми. Если возникает рецидив, то все равно есть большой шанс достичь полной ремиссии. Взрослые люди старше 30 лет этой формой заболевания болеют редко, у них ремиссии удается достичь в 15-25% случаев.
• ОМЛ- ремиссии удается достичь в 60-70% случаев, её продолжительность в среднем составляет 15 месяцев. У трети больных она длится более 2-х лет, часть больных имеет стойкую ремиссию.
• Хронический лимфолейкоз - эта форма заболевания характеризуется медленно прогрессирующим течением, продолжительность жизни может достигать несколько десятилетий при ранней стадии процесса. Но в среднем продолжительность жизни составляет около 5 лет после постановки диагноза. Учитывая пожилой возраст таких пациентов, смерть может наступить и не от связанных с лейкозом причин.
• Хронический миелолейкоз - в среднем больные живут 3-4 года после постановки диагноза, в большинстве случаев гибель происходит в период бластного криза, выживаемость после него редко превышает 12 месяцев.

Профилактика лейкозов

На сегодняшний день профилактики лейкозов не существует.