Все многочисленные методы рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.

К общим относятся методы, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография). Также к общим следует отнести и ряд методов, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, но требуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методы называют также частными.

1.Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) - метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флуоресцентном) экране. Со стороны, обращенной к врачу, экран покрыт свинцовым стеклом, предохраняющим врача от прямого воздействия рентгеновского излучения. Флуоресцентный экран светится слабо, поэтому рентгеноскопию выполняют в затемненном помещении.

Рентгеноскопия является наиболее простым и доступным методом диагностики. При рентгеноскопии грудной клетки тщательно оценивают особенности строения грудной клетки, различные деформации ее, которые могут влиять на расположение органов в средостении. При исследовании легких обращают внимание на состояние корней легких, пульсацию их, оценивают структурность тени корня, при увеличении его изучают легочный рисунок, в частности, правильность ветвления сосудов, калибр их и др. (Приложение 1).

У рентгеноскопии много достоинств. Она легко выполнима, общедоступна, экономична. Ее можно произвести в рентгеновском кабинете, в перевязочной, в палате (с помощью передвижного рентгеновского аппарата).

Однако у обычной рентгеноскопии есть слабые стороны. Она связана с более высокой лучевой нагрузкой, чем рентгенография. Она требует затемнения кабинета и тщательной темновой адаптации врача. После нее не остается документа (снимка), который мог бы храниться и был бы пригоден для повторного рассмотрения. Но самое главное в другом: на экране для просвечивания мелкие детали изображения не удается различить. В силу высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности рентгеноскопию не разрешается применять для проверочных исследований здоровых людей.

2.Рентгенография - метод рентгенологического исследования, при котором получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными (Приложение 2). Снимки с изображением небольшой части анатомической области, которая наиболее интересует врача, называют прицельными (Приложение 3).

Метод рентгенографии применяют повсеместно. Он доступен для всех лечебных учреждений, прост и необременителен для пациента. Снимки можно производить в стационарном рентгеновском кабинете, в палате, в операционной, в реанимационном отделении. Рентгенограмма является документом, который может храниться продолжительное время, использоваться для сопоставления с повторными рентгенограммами и предъявляться для обсуждения неограниченному числу специалистов.

Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом отдельном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат крайне тяжелое или сильно возбужденное состояние больного, а также острые состояния, требующие экстренной хирургической помощи (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).

Рентгенография грудной клетки способствует выявлению патологических изменений мягких тканей, костей грудной клетки и анатомических структур, расположенных в грудной полости (легких, плевры, средостения). Наиболее часто при рентгенографии диагностируются пневмония.

Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:

Большая разрешающая способность;

Возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения;

Возможность длительного хранения и сравнения изображения с повторными снимками в процессе динамического наблюдения за больным;

Уменьшение лучевой нагрузки на пациента.

К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.

3. Электрорентгенография - метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах с последующим перенесением его на бумагу.

Электрорентгенографическое изображение отличается от пленочного двумя главными особенностями. Первая заключается в его большой фотографической широте - на электрорентгенограмме хорошо отображаются как плотные образования, в частности кости, так и мягкие ткани. Вторая особенность - феномен подчеркивания контуров. На границе тканей разной плотности они кажутся как бы подрисованными.

Положительными сторонами электрорентгенографии являются: 1)экономичность (дешевая бумага, на 1000 и более снимков); 2)быстрота получения изображения - всего 2,5-3 мин; 3)исследование осуществляется в незатемненном помещении; 4)«сухой» характер получения изображения; 5) хранение электрорентгенограмм намного проще, чем рентгеновских пленок.

На электрорентгенограммах органов дыхания яснее виден легочный рисунок удается увидеть легочные артерии и вены. Более отчетливо определяются контуры всех патологических образований - наличие включений, деструкции, изменений в окружающей легочной ткани и корне легкого, «дорожка» к корню, особенности патологических изменений стенки и просвета бронхов. При сравнении обычных рентгенограмм с электрорентгенограммами у больных с центральными и периферическими доброкачественными опухолями легких выявились существенные преимущества электрорентгенографии. В случаях центральных опухолей значительно лучше видна эндобронхиальная часть, ее контуры, характер основания, степень инфильтрации стенки бронха, расширение или сужение просвета бронха и изменения в корне легкого (Приложение 4). При периферических опухолях достигается очень четкое изображение контуров опухоли и включений в ней. Электрорентгенография выдержала проверку временем и в настоящее время повседневно применяется при всех патологических образованиях в легких (Приложение 5).

4.Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флуоресцентного экрана на фотопленку небольшого формата. Здоровые легкие на снимке будут выглядеть как рисунок однородной, равномерной ткани. На флюорограмме больных легких в местах поражения будут видны либо затемненные (свидетельствующие о воспалении тканей), либо, наоборот, слишком высветленные пятна. Темное пятно говорит о том, что плотность легочных тканей увеличена, а выбеленный рисунок свидетельствует о повышенной «воздушности» легочных тканей.

Основным назначением флюорографии в нашей стране является проведение массовых проверочных рентгенологических исследований, главным образом для выявления скрыто протекающих поражений легких. Такую флюорографию называют проверочной или профилактической. Она является способом отбора из популяции лиц с подозрением на заболевание, а также способом диспансерного наблюдения за людьми с неактивными и остаточными туберкулезными изменениями в легких, пневмосклерозами, рака и т.д. Периодичность проверочных обследований определяют с учетом возраста людей, характера их трудовой деятельности, местных эпидемиологических условий.

Важные достоинства флюорографии - это возможность обследования большого числа лиц в течение короткого времени (высокая пропускная способность), экономичность, удобство хранения флюорограмм. Сопоставление флюорограмм, произведенных при очередном проверочном обследовании, с флюорограммами предыдущих лет позволяет рано выявлять минимальные патологические изменения в органах. Этот прием получил название ретроспективного анализа флюорограмм.

5.Дигитальная (цифровая) рентгенография. Описанные выше системы получения рентгеновского изображения относятся к так называемой обычной рентгенологии. Но в семействе этих систем быстро растет и развивается новый ребенок. Это - дигитальные (цифровые) способы получения изображений (от англ. digit - цифра). Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая «дигитальная» картинка состоит из множества отдельных точек. Цифровая информация поступает затем в компьютер, где обрабатывается по заранее составленным программам. Программу выбирает врач, исходя из задач исследования. С помощью компьютера можно улучшить качество изображения: повысить его контрастность, очистить его от помех, выделить в нем интересующие врача детали или контуры.

К специальным методам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография).

Ортопантомография - это вариант зонографии, позволяющий получить развернутое плоскостное изображение челюстей. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).

Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью.

К специальным методикам относится также большая группа рентген контрастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.). Методика заключается во введении в организм веществ, которые поглощают (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем исследуемый орган.

Отрасль рентгенологии, посвященная исследованию органов дыхания, называется рентгенопульмонология. Со времени открытия рентгеновских лучей и применения их в медицинской практике, органы дыхания – предмет наиболее частого и массового изучения. Существуют и другие методы исследования дыхательной системы, но значение рентгена невозможно переоценить, за счет возможности получать и сохранять непосредственное зрительное изображение изучаемых объектов.

Рентген легких выполняют с помощью флюорографа, специального аппарата предназначенного для массовых исследований. Автоматическое съёмное устройство позволяет обследовать большое количество пациентов за короткое время, но уменьшенное изображение не предоставляет возможности выявить все возможные патологии, поэтому в сомнительных случаях используют дополнительные методы диагностики. Отличается флюорограмма от обычного рентгеновского снимка только размерами.

Ошибочно мнение, что любой врач знающий анатомию и клинику заболеваний дыхательной системы способен правильно проанализировать рентгенограмму легких. Без специальной подготовки это может привести к большому количеству диагностических ошибок. Ткань легких – очень сложная структура, она состоит из множества альвеол пронизанных кровеносными, лимфатическими сосудами, сетью бронхов и нервов. Каждая анатомическая структура обладает разной плотностью и дает изображение разной интенсивности.

Также любой орган, претерпевает возрастные изменения, которые отличаются от нормы, но в лечении не нуждаются. Кроме того любое патологическое образование имеет ряд характерных для него особенностей. Условия выполнения рентгена легких тоже накладывают свой отпечаток. Поэтому достоверно проанализировать полученные результаты может только специалист рентгенолог, который проходит специальную подготовку, изучая все особые условия.

Рентгенологические исследования бывают профилактическими и диагностическими:

Профилактические исследования проводятся с целью выявления на ранних стадиях туберкулёза и онкологических процессов. Эти заболевания развиваются достаточно медленно, длительное время протекают бессимптомно. Статистика утверждает, что 40 — 60% патологии легких выявляется во время профилактических осмотров. Такая странность обусловлена особой физиологией легких, они при дыхании сильно изменяют свой объём, поэтому не имеют болевых нервных окончаний, иначе человек бы испытывал нестерпимую боль. Болевая реакция при легочных заболеваниях возникает, когда в процесс болезни вовлекаются расположенные рядом органы и ткани.

Согласно законодательству, осмотр обязаны проходить все граждане от 15 лет, один раз за два года. Исключение составляют лица, имеющие профессиональные вредности, работающие на пищевых предприятиях или в детских учреждениях, имевшие контакт с больным туберкулёзом. Для них предусмотрены особые графики обследования.

С учетом неблагоприятной обстановки в странах СНГ по туберкулёзу, хотелось бы отметить, что от момента инфицирования до появления первых рентген признаков заболевания проходит от двух месяцев до полугода. С учетом этого обстоятельства целесообразнее проходить флюорографию ежегодно. Показаниями к рентгену легких являются:

1. Постоянный кашель, более 3-х месяцев, который может оказаться симптомом туберкулёза или рака.

2. Длительное повышение температуры 37 – 38 градусов С, для исключения патологических процессов в нижних дыхательных путях.

3. Наличие диагностированных онкологических процессов других органов, на предмет выявления метастазов, которые из-за усиленного кровообращения часто появляются в легких.

4. Выявленные изменения на рентгене, для уточнения диагноза.

5. Острые респираторные заболевания, дают осложнения в виде воспаления легочной ткани.

6. Уточнение локализации, глубины и площади поражения легких, в подобных случаях используется специальная рентгенологическая аппаратура: обычные и компьютерные томографы.

Как обследуют легкие при помощи рентгена?

Рентгенография органов грудной клетки – получение плоского изображения органа на пленке, исследуется и оценивается снимок.

Рентгеноскопия – врач видит пациента на экране, может изучить легкие в разных проекциях, во время движения при дыхании. Назначается для уточнения диагноза после выявления патологических изменений на рентгенограмме.

Томография – послойная серия рентгенограмм, выполненная при помощи специальных технологий, позволяет уточнить локализацию процесса, получить дополнительные сведения об очаге заболевания. Сейчас рентгенологические томографы постепенно вытесняются компьютерными технологиями, дающими намного больше необходимой врачу информации.

Бронхография – исследование бронхиального дерева с помощью контрастных веществ. На обычной рентгенограмме невозможно достоверно оценить эту систему в целом. Контрастное вещество позволяет диагностировать инородное тело, начальные стадии центрального рака и другие заболевания бронхов с точным местоположением процесса.

При проведении любого вида рентгенологического исследования важна правильная укладка пациента. Длительные наблюдения показали, что изображения, полученные в разных условиях, несут разную информацию. Например, традиционное исследование грудной клети выполняется в положении стоя, на задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Это позволяет максимально открыть для обозрения легочные поля, часть которых скрыта диафрагмой. В случае если состояние тяжести больного не позволяет применить классическую укладку, снимок делают в положении лежа, причем лаборант обязательно должен промаркировать рентгенограмму.

Если пациент не точно исполняет указания персонала, снимок может получиться не четким, недостаточно будут видны необходимые объекты, рентгенограмма будет непригодной для анализа. Придется проводить повторное исследование, а это дополнительная доза облучения. Пациенту необходимо помнить, что качество проведенного исследования во многом зависит от него, а не только от квалификации персонала рентгенологических кабинетов.

Многие лечебные учреждения выдают результаты проведенных исследований на руки пациенту. Рентгенологические снимки являются достоверным медицинским документом, поэтому их необходимо хранить. Если обнаружено какое либо заболевание, проводят рентгенологический контроль. Архивные снимки помогут врачу рентгенологу в оценке последующих снимков. Сравнительная характеристика серии рентгенограмм дополнительно проинформирует о скорости прогрессирования заболевания, об эффективности лечения. Это особенно важно, если осмотр проводится разными специалистами в нескольких лечебных учреждениях. Наличие на руках больного необходимой документации, обеспечит его право на выбор врача, без необходимости выполнения повторных снимков. Качественно сделанный, промаркированный, согласно общепринятым правилам снимок, как раз и является таким документом.

Рентгеновские снимки нельзя сгибать, сворачивать, их нужно хранить в темном сухом месте, в специальных папках. Если вы уже имеете на руках снимки того органа, который обследуете повторно берите их с собой.

Опасен ли рентген легких для здоровья?

Насколько опасны для здоровья рентгенологические исследования судите сами. Согласно закону, допустимая суммарная доза облучения в год:

• для абсолютно здорового человека — 2 мзв,
• для амбулаторных больных – 20 мзв,
• для онкологических и туберкулёзных больных – до 100 мзв.

При выполнении одного рентгена легких пациент получает дозу 0,25 мзв. Организм человека с течением времени полностью нейтрализует воздействие излучения. Полученная доза при рентгене лёгких и других подобных исследованиях должна фиксироваться в амбулаторной карте больного, где он самостоятельно может подсчитать суммарную годовую дозу.

Теперь подумайте, что человек не знает о своей болезни, не получает своевременного лечения, а болезнь тем временем разрушает пораженный орган. Больной туберкулёзом ещё и представляет опасность для окружающих, причем самых близких для него людей. Конечно, такие диагностические процедуры, как рентген легких не следует проводить из любопытства, каждое назначение должно быть обосновано. Однако существуют в медицине такие ситуации, когда ради спасения жизни больного можно пренебречь тем незначительным вредом, который причиняют рентгеновские лучи.

Флюорография . Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний (туберкулез, злокачественные опухоли). В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 15 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы.

Рентгенография является основным клиническим и лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается рентгенография с выполнения снимка в прямой проекции, в ортопозиции пациента,после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.

Кроме стандартных снимков применяют дополнительные укладки: гиперкифоз длядетального изучения верхушек лёгких, гиперлордоз для детального изучения основания легких, латерография для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, контрлатерография для выявления милиарной диссеминации, трохография дляисследованиятяжелых больных.

Рентгеноскопия является дополнительным методом исследования и применяется очень редко в тех случаях, когда необходимо уточнить функциональные рентгенологические признаки поражения легких, определить наличие подвижного уровня жидкости или выбрать точку для пункции.

Линейная томография. Метод получения снимков не всего объема легких, как при рентгенографии, а отдельных его слоев во фронтальной плоскости (tomos – слой). Такие снимки дают возможность получить более точные морфологические признаки патологического очага (размер, локализация, структура) или выявить изображение тех структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (эффекты суммации, субтракции и суперпозиции). Применяется при деструктивных поражениях легких, опухолях, для визуализации трахеи и главных бронхов, лимфоузлов средостения.

Функциональнаярентгенографиялегких . Существует в двух вариантах: снимки по Соколову – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок на пробе Вальсальвы – обзорная рентгенограмма на глубоков вдохе с попыткой выдохе. Рентгенограммы по Соколову широко применяются при подозрении на аномалии легких (простая гипоплазия легкого, сосудистые аномалии), при ХНЗЛ, а снимки на пробе Вальсальвы эффективны для уточнения характеристик патологического легочного рисунка.

Бронхография . Рентгенологического метод исследования бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов, для выявления бронхоэктазов. Существует в двух модификациях: поднаркозная (применяется в педиатрии) и под местной анестезией. В качестве контрастного вещества сейчас используется урографин, который предварительного смещивают с раствором крахмала, чтобы звмедлить процесс всасывания контраста слизистой бронхов. Можно применять и масляные контрастные препараты.

Ангиопульмонография . Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют урографин, омнипак, который вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов. В настоящее время применяется только дигитальная технология селективной ангипульмонографии, преимуществом которой является возможность получения большого количества снимков в разные фазы контрастирования сосудов при минимальной лучевой нагрузке на пациента.

РКТ . Современный метод рентгенологического изучения легких с высокой информативностью, позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томография, бронхография. Особо эффективен при таких заболеваниях, как поражения легких при системных заболеваниях, при диссеминированных поражениях, при новообразованиях средостения, грудной стенки (плевра, ребро, мышцы).

УЗД заболеваний органов грудной клетки эффективно при диагностике выпотных плевритов, причем чувствительность метода очень велика, можно выявить жидкость уже от 15-20 мл. Также эффективен метод и при диагностике воспалительных и опухолевых заболеваниий структур грудной стенки (плевра, ребро,мышцы).

Несмотря на большие успехи в разработке специальных методов изучения состояния органов дыхания, в настоящее время по-прежнему первостепенное значение сохраняют многие методы физического обследования, описанные еще Р. Лаэннеком. Правда, теперь мы стараемся выявлять лишь те симптомы, которые действительно имеют важное диагностическое значение, понимая при этом, что при некоторых заболеваниях легких (например, бронхогенном раке или туберкулезе) возникновение этих симптомов нередко свидетельствует уже о достаточно выраженной стадии болезни, а для ранней диагностики необходимо использовать более тонкие методы.

Другим отличием современного этапа исследования системы органов дыхания является значительно большее внимание к физиологии дыхания, взаимоотношениям между клиническими признаками и нарушениями функции внешнего дыхания, к функциональным, а не только анатомическим изменениям.

Современный этап понимания патологических процессов, возникающих в органах дыхания, невозможен без знания тех защитных механизмов, которые препятствуют проникновению микроорганизмов, пылевых частиц, токсичных веществ, пыльцы растений и т. п. Помимо анатомических барьеров (гортань, надгортанник, многочисленные деления и сужения бронхиального дерева), богатой васкуляризации слизистой оболочки дыхательных путей, кашлевого рефлекса, очень важную роль в защите органов дыхания играет мукоцилиарный транспорт, осуществляемый реснитчатым эпителием бронхов, а также образование трахеобронхиального секрета, содержащего биологически активные вещества (лизоцим, лактоферрин, a1-антитрипсин) и синтезируемые плазматическими клетками иммуноглобулины всех классов, но прежде всего IgA. На уровне терминальных бронхов, альвеолярных ходов и альвеол защитную функцию осуществляют в основном альвеолярные макрофаги и нейтрофильные гранулоциты с их выраженным хемотаксисом и фагоцитозом, а также лимфоциты, выделяющие лимфокины, активизирующие макрофаги. Бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ), как и реакции гуморального (иммуноглобулины классов А и G) иммунитета, имеют особое значение в защитных механизмах органов дыхания. Важное место в защите легких занимает их полноценная вентиляция.

Все эти механизмы защиты органов дыхания в настоящее время могут и должны быть изучены у каждого конкретного пациента, что позволяет более детально представить особенности развивающейся болезни, а следовательно, выбрать более рациональное лечение.

При исследовании органов дыхания (которое, как и во всех других случаях, начинается с расспроса, а затем проводятся осмотр , пальпация , перкуссия и аускультация) основным вопросом, на который надо получить ответ, является определение преимущественной локализации процесса: дыхательные пути, паренхима легких или плевра. Нередко вовлекаются одновременно несколько отделов системы органов дыхания: например, при воспалении доли легкого (долевая, или крупозная, пневмония) практически всегда имеется воспаление плевральных листков (плеврит), при очаговой пневмонии чаще всего процесс начинается с воспаления бронхов (бронхит), а затем уже развивается перибронхиальное воспаление. Это делает клиническую картину ряда легочных заболеваний многообразной и заставляет с разных позиций оценивать выявляемые признаки.

Анамнез заболевания при болезнях органов дыхания

Продолжающийся расспрос позволяет выявить особенности развития легочной патологии - анамнез заболевания. Общий принцип «не жалеть времени на знакомство с анамнезом» полностью должен быть использован при изучении заболеваний системы органов дыхания . Уточняются временная последовательность появления тех или других признаков болезни, особенности ее начального периода, рецидивов, их частота и наличие провоцирующих факторов, характер и эффективность проводившегося лечения, появление осложнений.

Так, при острых легочных заболеваниях такие общие симптомы, как недомогание, озноб, лихорадка, могут обнаруживаться за несколько дней до легочных признаков (вирусная пневмония) или почти одновременно с ними (пневмококковая пневмония), а остро возникающая выраженная одышка является очень важным признаком бронхиальной астмы , острой дыхательной недостаточности , а также пневмоторакса . Необходимо оценить результаты, полученные при помощи специальных методов исследования (анализы мокроты, крови, рентгенография и др.). Особое значение имеют указания на наличие аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит , отек Квинке, бронхоспазм) в ответ на действие таких факторов, как пищевые продукты, запахи, лекарственные средства (в первую очередь антибиотики, витамины); в последнее время пристальное внимание уделяется возможности ухудшения течения бронхиальной астмы при применении аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств («аспириновая астма»).

Важным этапом расспроса является попытка установить этиологию болезни (инфекционная, профессиональная, лекарственная).

Целый ряд серьезных заболеваний легких связан с более или менее длительным контактом с различными производственными (профессиональными) факторами, такими, например, как пыль, содержащая двуокись кремния, асбест, тальк, железо, алюминий и др. Помимо хорошо известных профессиональных пылевых болезней легких (пневмокониозы), в настоящее время все чаще обнаруживается связь такого легочного заболевания, как экзогенный аллергический альвеолит , с многочисленными факторами внешней среды, такими как прелое сено, сырое зерно и др. («легкое фермера, «легкое сыровара», «легкое птицевода» и т.п.). Не является редкостью возникновение диффузных легочных изменений у больных, получающих при различных нелегочных заболеваниях такие медикаменты, как цитостатики, нитрофураны, кордарон и его аналоги, а также длительную лучевую терапию.

Все выявленные особенности течения болезни целесообразно в конечном итоге представить в виде соответствующего графического изображения, примером чего может служить наблюдение больного крупозной пневмонией.

Наконец, важные сведения можно получить при изучении семейного анамнеза (семейная склонность с бронхолегочным заболеваниям, например бронхиальной астме, туберкулезу или наличие дефицита a1-антитрипсина , муковисцидоза), а также вредных привычек: курение является общепризнанным фактором риска рака легкого, злоупотребление алкоголем способствует неблагоприятному течению пневмоний (нагноение, абсцедирование).

Курение (особенно курение сигарет) занимает особое место в истории развития легочного заболевания у каждого конкретного пациента, так как вызывает или ухудшает это заболевание. Поэтому врачу важно знать (записать) как число сигарет, выкуриваемых за день, так и время, в течение которого больной курит (так называемые годы «сигаретной пачки»). Именно у злостных курильщиков прежде всего встречаются хронический бронхит и эмфизема легких - тяжелые варианты хронической обструктивной болезни легких; с курением прямо связан бронхогенный рак - одна из распространенных злокачественных опухолей у мужчин и все чаще появляющаяся у женщин.

, , , , , ,

Исследование верхних дыхательных путей

Непосредственное исследование органов дыхания часто начинают с осмотра грудной клетки. Более правильным следует все же считать предварительное исследование состояния верхних дыхательных путей, что обусловливается той важной ролью, которую могут играть различные патологические изменения верхних дыхательных путей в развитии заболеваний легких. Само собой разумеется, что детальное исследование верхних дыхательных путей относится к компетенции врача-отоларинголога . Однако врач любой специальности (и прежде всего терапевт) должен знать основные симптомы наиболее распространенных заболеваний носа, глотки, гортани, хорошо владеть самыми простыми методами исследования верхних дыхательных путей.

Прежде всего уточняют, насколько свободно больной может дышать через нос . Чтобы лучше оценить носовое дыхание, больному предлагают закрывать попеременно носовые ходы, придавливая последовательно левое и правое крылья носа к носовой перегородке. Затруднение носового дыхания является частой жалобой больных и встречается, например, при искривлении носовой перегородки , остром и хроническом рините , гайморите .

Уточняют наличие у больного ощущения сухости в носу , которое может появляться в начальной стадии острого ринита или же отмечаться постоянно у больных с хроническим атрофическим ринитом . Часто встречается жалоба больных на появление выделений из носа . В таких случаях выясняют их количество (обильные выделения при остром рините , скудные, с образованием корочек - при атрофическом рините), характер (серозные или слизистые выделения - при остром катаральном рините , водянистые - при вазомоторном рините, густые и гнойные - при гайморите, сукровичные - при гриппе и т.д.), а также отмечают, одинаково ли количество отделяемого из правого и левого носовых ходов.

Большого внимания заслуживает жалоба больных на появление носовых кровотечений , которые могут быть связаны с местными причинами (травмы, опухоли, язвенные поражения слизистой оболочки носа) или же обусловливаются некоторыми общими заболеваниями (например, гипертонической болезнью , геморрагическими диатезами , лейкозами, авитаминозами и т.д.). При наличии носовых кровотечений выясняют, насколько часто они возникают у больного (эпизодически или регулярно), являются ли они скудными или же обильными. Скудные носовые кровотечения чаще всего прекращаются самостоятельно. Обильные носовые кровотечения (свыше 200 мл в сутки) могут сопровождаться общими симптомами, характерными для всех профузных кровотечений (общая слабость, падение артериального давления, тахикардия), и требуют проведения экстренных мероприятий для его остановки (тампонада полости носа). При этом следует иметь в виду, что правильно установить объем носовых кровотечений удается далеко не всегда, поскольку кровь, стекающая по задней стенке носоглотки, нередко заглатывается больными.

Иногда больные жалуются также на ухудшение обоняния (гипосмия) или его полное отсутствие . Расстройства обоняния могут быть связаны как с затруднением носового дыхания, так и с .

При воспалении придаточных пазух носа (лобных, гайморовых и др.) могут появляться боли в области корня носа , лба , скуловых костей, иногда иррадиирующие в височную область.

Тщательный осмотр полости носа проводится оториноларингологом с помощью риноскопии , предусматривающей использование специальных носовых зеркал. Однако передний отдел носовой полости можно достаточно хорошо осмотреть и не прибегая к специальным приемам. Для этого больной несколько запрокидывает голову, четыре пальца (II-V) правой руки располагают на лбу пациента, а большим пальцем этой же руки слегка надавливают (снизу вверх) на кончик носа. Обращают также внимание на наличие болезненности при ощупывании и поколачивании в области корня носа, его спинки, местах проекции лобных и гайморовых придаточных пазух носа. Болезненность, а также припухлость мягких тканей и гиперемия кожных покровов в этих областях могут появляться при повреждении костей носа, воспалительных заболеваниях придаточных пазух.

Полноценное исследование гортани удается лишь при использовании ларингоскопии , которая проводится специалистом-отоларингологом. В тех случаях, когда обследование больного проводится врачом другой специальности, анализируют жалобы больного, указывающие на возможное заболевание гортани (например, боли при разговоре и глотании , характерный лающий или, наоборот, беззвучный кашель), выявляют изменения голоса (охриплость , афония), отмечают нарушения дыхания (громкое, напряженное, с затрудненным вдохом), появляющиеся, например, при стенозе гортани .

При осмотре гортани оценивают возможные изменения формы (например, при травме); при ощупывании области гортани определяют наличие припухлости или болезненности (при травматических повреждениях, хондроперихондрите и т.д.).

Дополнительные методы исследования органов дыхания

Для уточнения диагноза, степени активности легочного процесса (обострение, ремиссия), функционального состояния системы органов дыхания большое значение приобретают дополнительные методы клинического обследования, такие как исследование крови (в том числе иммунологические показатели), мочи, но особенно анализ мокроты , бронхоальвеолярной лаважной жидкости, плевральной жидкости, а также рентгенологические методы , которые в последние годы были дополнены томографическим и компьютерным томографическим исследованиями, рентгеноконтрастные методы (бронхография, ангиопульмонография), радионуклидные и эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), пункционная биопсия легких, лимфатических узлов средостения, специальные цитологические исследования. Особое внимание уделяется изучению функции внешнего дыхания.

Необходимость использования дополнительных методов исследования связана также с тем, что в ряде наблюдений при общем обследовании не выявляется изменений, особенно в ранней стадии болезни, не проявляющихся клинически (например, бронхогенный рак, небольшой туберкулезный инфильтрат). В этих случаях диагноз зависит от умения применить дополнительные методы.

, , , , ,

Исследование мокроты

Макроскопическое изучение мокроты было рассмотрено ранее. При микроскопическом исследовании мокроты (окрашенные мазки) можно обнаружить преобладание нейтрофилов, что ассоциируется с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.), которая у части больных подтверждается в дальнейшем обнаружением роста микробов при посеве мокроты, или эозинофилов, что считается характерным для бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте можно выявить спирали Куршмана (слизьсодержащие слепки спастически суженных бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (как предполагают, остатки эозинофилов). Наличие эритроцитов в мазке свидетельствует о примеси крови как признаке бронхиального или легочного кровотечения. Могут быть обнаружены альвеолярные макрофаги, что свидетельствует о том, что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей. Если в них содержатся дериваты гемоглобина (сидерофаги, клетки сердечных пороков), можно думать о наличии застоя крови в малом круге кровообращения (декомпенсированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты могут выявляться эластические волокна - признак разрушения легочной ткани (абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзы грибов. Важнейшим методом изучения мокроты является идентификация бактерий в мазках , окрашенных по Граму, что дает ценную информацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмонии, и позволяет более целенаправленно начать этиологическое лечение.

Исследование лаважной жидкости

В последние годы находит широкое распространение микроскопическое исследование жидкости, полученной при смыве (от англ. lavage - смыв) изотоническим раствором стенок субсегментарных бронхов, - бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), которую аспирируют тем же бронхофиброскопом, которым проводилась инстилляция раствора. Нормальный клеточный состав БАЛЖ у некурящих на 100-300 мл жидкости представлен преимущественно альвеолярными макрофагами (до 90 %), палочкоядерными лейкоцитами (1-2 %), лимфоцитами (7-12 %), а также клетками эпителия бронхов (1-5 %). По изменениям клеточного состава БАЛЖ, активности альвеолярных макрофагов, ряда других иммунологических и биохимических показателей делаются важные диагностические заключения. Например, при таком часто встречающемся диффузном поражении легких, как саркоидоз, в БАЛЖ преобладают лимфоциты над нейтрофилами; обнаружение грибов, пневмоцист позволяет диагностировать редкие варианты бронхолегочной инфекции.

Плевральная пункция

Определенное диагностическое значение имеет исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции . Определяют ее вид (светлая, прозрачная, мутная, гнойная, кровянистая, хилезная), запах, относительную плотность содержания белка. При наличии экссудата (в отличие от транссудата) относительная плотность и содержание белка в полученной жидкости высокие, соответственно больше 1,015 и 2,5 %; в настоящее время вместо пробы Ривольта используют определение соотношения содержания белка в плевральной жидкости к содержанию белка в плазме (при наличии экссудата оно больше 0,5).

Рентгенологические методы исследования

Особенно важное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы , которые подтверждают диагностические предположения, возникающие на предыдущих этапах обследования, являются надежными при динамическом наблюдении, в некоторых случаях помогают уточнить этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического и цитологического исследований. Безусловны значение рентгенологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сущности процесса. Например, бронхопневмония и грибковые поражения могут определяться в любом отделе легких, долевые и сегментарные изменения в первую очередь свойственны пневмонии, инфаркту легкого , эндобронхиальному росту опухоли.

В настоящее время рентгеноскопия используется значительно реже, так как при ней выше лучевая нагрузка, во многом субъективна трактовка изменений, затруднено сравнительное динамическое наблюдение, хотя применение телевизионного экрана и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отрицательных моментов. Преимущество этого метода - возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диафрагмы, состояния синусов, положения пищевода.