Билет 76
1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру. 2. Возможные осложнения.
1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру.
Подключичная вена лежит спереди от передней лестничной мышцы. Вена отличается постояноством расположения, стенки ее фиксированы в промежутке между первым ребром и ключицей надкостницей этих образований и отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются. Это обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации подключичной вены во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря). Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.В предлестничной щели находися конечный отдел подключичной вены. Аубаньяк предлжил исользовать подключичную вену для внутривенной инфузии и диагностических манипуляций. Пункция подключичной вены – хирургическая манипуляция, при которой производится чрезкожный прокол подключичной вены и введение в ее просвет катетера для проведения продолжительной инфузионной терапии. Подключичная вена крупная вена и хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе.
Топографо - анатомическое обоснование пункции икатетеризации подключичной вены
1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения.
2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря).
3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.
4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены.
5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения.
6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы – отделена от плевры первым ребром.
Точки пункции подключичной вены (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона)
Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общим обезболиванием - масочным наркозом фторотаном.
Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вены.
Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона - на 1 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины, точка Иоффе - у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 26.1). Чаще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака.
Пункция подключичной вены. а - анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; б - направление иглы.
Техника пункционной катетеризации по Сельдингеру
Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены, поэтому применять его нецелесообразно (Рис.26.2). У гиперстеников и у больных с ожирением точка Аубаниака является наиболее удобной. У маленьких детей иглу следует вводить в средней точки линии условно обозначенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.
| " |
Воронежская государственная
медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Черных А.В., Исаев А.В., Витчинкин В.Г., Котюх В.А.,
Якушева Н.В., Левтеев Е.В., Малеев Ю.В.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫВоронеж - 2001 г.
УДК 611.145.4 - 089.82
Черных А.В., Исаев А.В., Витчинкин В.Г., Котюх В.А., Якушева Н.В., Левтеев Е.В., Малеев Ю.В. Пункция и катетеризация подключичной вены.: Учебно-методическое пособие для студентов и врачей. – Воронеж, 2001. – 30 с.Учебно-методическое пособие составлено сотрудниками кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Предназначено для студентов и врачей хирургического профиля. В пособии обсуждаются вопросы топографо-анатомического и физиологического обоснования выбора доступа , способов обезболивания, методики катетеризации подключичной вены, показания и противопоказания к этой манипуляции, ее осложнения, вопросы ухода за катетером, а также у детей.
Рис. 4. Библиогр.: 14 назв.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ
Шаповалова Нина Владимировна
Доктор медицинских наук, профессор
кафедры анестезиологии и реаниматологии
Струков Михаил Александрович
© Черных А.В., Исаев А.В., Витчинкин В.Г.,
Котюх В.А., Якушева Н.В.,
Левтеев Е.В., Малеев Ю.В.
Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. В настоящее время к катетеризации подключичной вены иногда ставят очень широкие показания. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции. В настоящем учебно-методическом пособии большое внимание уделяется топографо-анатомическому и физиологическому обоснованию как выбора доступа, так и технике катетеризации вены. Четко сформулированы показания и противопоказания, а также возможные осложнения. Предлагаемое пособие призвано облегчить изучение этого важного материала благодаря четкой логической структуре. При написании пособия использовались как отечественные, так и зарубежные данные. Пособие, бесспорно, поможет студентам и врачам изучить этот раздел, а также повышает эффективность преподавания.
Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ
ВГМА им. Н.Н. Бурденко, доктор медицинских наук,
профессор Шаповалова Нина Владимировна
За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену. При этом применяют различные способы. Клиническая анатомия подключичной вены, доступы, а также техника проведения пункции и катетеризации этой вены изложены в различных учебниках и руководствах недостаточно полно, что связано с использованием различных методик проведения этой манипуляции. Все это создает трудности студентам и врачам при изучении данного вопроса. Предлагаемое пособие облегчит усвоение изучаемого материала за счет последовательного системного подхода и должно способствовать формированию прочных профессиональных знаний и практических навыков. Пособие написано на высоком методическом уровне, соответствует типовой учебной программе и может быть рекомендовано как руководство для студентов и врачей при изучении пункции и катетеризации подключичной вены.
Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
ВГМА им. Н.Н. Бурденко, доктор медицинских наук
Струков Михаил АлександровичMente prius chirurgus agat quam manu armata 1
Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac . Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al . в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.
Клиническая анатомия подключичной вены
Подключичная вена (рис.1,2) является непосредственным продолжением подмышечной вены, переходя в последнюю на уровне нижнего края первого ребра. Здесь она огибает сверху первое ребро и лежит между задней поверхностью ключицы и передним краем передней лестничной мышцы, располагаясь в предлестничном промежутке. Последний представляет собой расположенную фронтально треугольную щель, которую ограничивает сзади – передняя лестничная мышца, спереди и снутри – грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, спереди и снаружи – грудино-ключично-сосцевидная мышца. Подключичная вена располагается в самом нижнем отделе промежутка. Здесь она подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, сливается с внутренней яремной веной и образует вместе с ней плечеголовную вену. Место слияния обозначается как венозный угол Пирогова , который проецируется между латеральным краем нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Некоторые авторы (И.Ф. Матюшин, 1982) при описании топографической анатомии подключичной вены выделяют ключичную область. Последняя ограничена: сверху и снизу – линиями, идущими на 3 см выше и ниже ключицы и параллельно ей; снаружи – передним краем трапециевидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, внутренним краем дельтовидной мышцы; снутри – внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до пересечения вверху – с верхней границей, внизу – с нижней. Позади ключицы подключичная вена сначала располагается на первом ребре, которое отделяет ее от купола плевры. Здесь вена лежит кзади от ключицы, спереди – от передней лестничной мышцы (по передней поверхности мышцы проходит диафрагмальный нерв), которая отделяет подключичную вену от одноименной артерии. Последняя, в свою очередь, отделяет вену от стволов плечевого сплетения, лежащих выше и кзадиот артерии. У новорожденных подключичная вена отстоит от одноименной артерии на расстоянии 3 мм, у детей до 5 лет – 7 мм, у детей старше 5 лет – 12 мм и т. д. Располагаясь над куполом плевры, подключичная вена иногда прикрывает своим краем одноименную артерию на половину ее диаметра.
Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через две точки: верхняя точка отстоит на 3 см книзу от верхнего края грудинного конца ключицы, нижняя – на 2,5-3 см кнутри от клювовидного отростка лопатки. У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, а в более старшем возрасте проекция смещается к границе между внутренней и средней третью ключицы.
Величина угла, образуемого подключичной вены с нижним краем ключицы, у новорожденных равняется 125-127 градусов, у детей до 5 лет – 140 градусов, а в более старшем возрасте – 145-146 градусов. Диаметр подключичной вены у новорожденных составляет 3-5 мм, у детей до 5 лет – 3-7 мм, у детей старше 5 лет – 6-11 мм, у взрослых – 11-26 мм в конечном отделе сосуда.
Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх, снаружи кнутри. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким листком собственной фасции шеи (третья фасция по классификации В.Н. Шевкуненко, лопаточно-ключичный апоневроз Рише) и оказываются тесно связанными с надкостницей ключицы и первого ребра, а также с фасцией подключичных мышц и ключично-грудной фасцией.
Р
исунок 1. Вены шеи; справа (по В.П. Воробьеву)
1 – правая подключичная вена; 2 – правая внутренняя яремная вена; 3 – правая плечеголовная вена; 4 – левая плечеголовная вена; 5 – верхняя полая вена; 6 – передняя яремная вена; 7 – яремная венозная дуга ; 8 – наружная яремная вена; 9 – поперечная вена шеи; 10 – правая подключичная артерия; 11 – передняя лестничная мышца; 12 – задняя лестничная мышца; 13 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 14 – ключица; 15 – первое ребро; 16 – рукоятка грудины.
Рисунок 2. Клиническая анатомия системы верхней полой вены; вид спереди (по В.П. Воробьеву)
1 – правая подключичная вена; 2 – левая подключичная вена; 3 – правая внутренняя яремная вена; 4 – правая плечеголовная вена; 5 – левая плечеголовная вена; 6 – верхняя полая вена; 7 – передняя яремная вена; 8 – яремная венозная дуга; 9 – наружная яремная вена; 10 – непарное щитовидное венозное сплетение; 11 – внутренняя грудная вена; 12 – самые нижние щитовидные вены; 13 – правая подключичная артерия; 14 – дуга аорты; 15 – передняя лестничная мышца; 16 – плечевое сплетение; 17 – ключица; 18 – первое ребро; 19 – границы рукоятки грудины.
Длина подключичной вены от верхнего края соответствующей малой грудной мышцы до наружного края венозного угла при отведенной верхней конечности находится в пределах от 3 до 6 см. По ходу подключичной вены в ее верхнюю полуокружность впадают следующие вены: надлопаточная, поперечная вена шеи, наружная яремная, глубокая шейная, позвоночная. Кроме того, в конечный отдел подключичной вены может впадать грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки.
Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование выбора подключичной вены для катетеризации
Анатомическая доступность. Подключичная вена располагается в предлестничном промежутке, отделена от одноименной артерии и стволов плечевого сплетения передней лестничной мышцей.
Стабильность положения и диаметра просвета. В результате сращения влагалище подключичной вены с глубоким листком собственной фасции шеи, надкостницей первого ребра и ключицей, ключично-грудной фасцией, просвет вены остается постоянным и она не спадается даже при самом тяжелом геморрагическом шоке.
4. Высокая скорость кровотока (по сравнению с венами конечностей).
Исходя из вышеизложенного, поставленный в вену катетер почти не касается ее стенок, а вводимые по нему жидкости быстро достигают правого предсердия и правого желудочка, что способствует активному влиянию на гемодинамику и, в ряде случаев (при проведении реанимационных мероприятий), позволяет даже не применять внутриартериального нагнетания лекарственных препаратов. Вводимые в подключичную вену гипертонические растворы быстро смешиваются с кровью, не раздражая интимы вены, что позволяет увеличить объем и длительность инфузии при правильной постановке катетера и соответствующим уходом за ним. Больных можно транспортировать без опасности повреждения катетером эндотелия вены, они могут начинать раннюю двигательную активность.
Показания к катетеризации подключичной вены
Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):
б) при сетевидном строении, невыраженности и глубоком залегании поверхностных вен.
Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:
б) вследствие опасности тромбирования периферических венозных стволов при:
Длительном пребывании в сосуде игл и катетеров (повреждение эндотелия вен);
Необходимости введения гипертонических растворов (раздражение интимы вен).
Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:
темп и объем вливаний;
своевременно поставить диагноз сердечной недостаточности;
в) многократные взятия крови для лабораторных исследований.
Электрокардиостимуляции трансвенозным путем.
Противопоказания к катетеризации подключичной вены
Синдром верхней полой вены.
Синдром Педжета-Шреттера.
Выраженные нарушения свертывающей системы крови.
Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса).
Травмы ключицы.
Двусторонний пневмоторакс.
Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.
пункции и катетеризации подключичной вены
Медикаменты и препараты:
раствор новокаина 0,25% - 100 мл;
раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;
антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);
клеол.
шприц 10-20 мл – 2;
иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);
игла для пункционной катетеризации вены;
внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;
леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;
общехирургический инструментарий;
шовный материал.
простыня – 1;
пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;
маска хирургическая – 1;
перчатки хирургические – 1 пара;
перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).
Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.
После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.
Обезболивание
Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина – у взрослых.
Общая анестезия:
б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).
Выбор доступа
Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная .
Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и под углом 15-25 градусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 4).
Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.
1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).
2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.
Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.
Подключичная зона (рис. 3) ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.
Рисунок 3. Подключичная зона:
1 – точка № 1; 2 – точка № 2.
Угол наклона иглы по отношению к ключице – 30-45 градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости – 20-30 градусов). Общий ориентир при проведении пункции – задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки (рис. 4):
точка Обаньяка , расположенная на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети;
точка Вильсона , расположенная на 1 см ниже середины ключицы;
точка Джилса , расположенная на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.
Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.
1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;
3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.
При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).
В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:
в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;
выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;
закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.
вены по методу Сельдингера из подключичного доступа
Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .
Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотой 10-15 см. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.
Положение врача – стоя со стороны пункции.
Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.
После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).
Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным. Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:
вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;
чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.
вены по методу Сельдингера из надключичного доступа
Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.
Положение врача – стоя со стороны пункции.
Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).
Вкол иглы производится в точке Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и 15-20 градусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит , продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу «катетер через катетер»
Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера («катетер по проводнику»), но и по принципу «катетер через катетер» . Последняя методика стала возможна благодаря новым технологиям в медицине. Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.
Требования к уходу за катетером
Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:
с выходом катетера из вены;
с наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);
с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.
Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (В.Н. Родионов, 1996).
Возможные осложнения
Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.
Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).
При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий , некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.
Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.
Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.
Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.
Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.
Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.
Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.
Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).
Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.
Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.
Телу ребенка во время пункции и катетеризации подключичной вены должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.
Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.
У детей до 1 года подключичную вену целесообразнее пунктировать из подключичного доступа на уровне средней трети ключицы (точка Вильсона), а в более старшем возрасте – ближе к границе между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка).
Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.
Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).
У новорожденных и детей первых лет жизни кровь часто появляется в шприце во время медленного выведения иглы (с одновременной аспирацией), так как пункционная игла, особенно не остро заточенная, в силу эластичности тканей ребенка легко прокалывает сразу переднюю и заднюю стенки вены. В этом случае в просвете вены кончик иглы может оказаться лишь при ее извлечении.
Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.
При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца, во внутреннюю яремную вену , причем, как на стороне пункции, так и на противоположной стороне. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:
недоношенные новорожденные – 1,5-2,0 см;
доношенные новорожденные – 2,0-2,5 см;
грудные дети – 2,0-3,0 см;
дети в возрасте 1-7 лет – 2,5-4,0 см;
дети в возрасте 7-14 лет – 3,5-6,0 см.
у лиц пожилого возраста
У лиц пожилого возраста после пункции подключичной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей. При этом вероятность успеха проведения катетера повышается при его смачивании (физиологическим раствором, раствором новокаина), вследствие чего уменьшается трение катетера. Некоторые авторы для устранения сопротивления рекомендуют срезать дистальный конец катетера под острым углом.
Послесловие
Primum non nocere 2 .
Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.
Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации подключичной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег, поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.
Литература
Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций. – Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1999. – 544 с.
Воробьев В.П., Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. IV. Учение о сосудах. – М.-Л.: «Медгиз», 1948. – 381 с.
Выренков Ю.Е., Топоров Г.Н. Анатомо-хирургическое обоснование тактики при терминальных состояниях. – М.: Медицина, 1982. – 72 с.
Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – Ростов-на-Дону: изд-во Ростовского ун-та, 1994. – 669 с.
Журавлев В.А., Сведеицов Е.П., Сухоруков В.П. Трансфузиологические операции. – М.: Медицина, 1985. – 160 с.
Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. - М.: Медгиз, 1953. – 648 с.
Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький: Волговятское кн. изд-во, 1982. – 256 с.
Родионов В.Н. Водно-электролитный обмен, формы нарушений, диагностика, принципы коррекции. Пункция и катетеризация подключичной вены / Методические рекомендации для субординаторов и врачей интернов. – Воронеж, 1996. – 25 с.
Роузен М., Латто Я.П., НгУ. Шэнг. Чрескожная катетеризация центральных вен. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.
Серебров В.Т. Топографическая анатомия. – Томск: изд-во Томского ун-та, 1961. – 448 с.
Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен / Пособие для врачей. – СПб: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. – 55 с.
Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. – М.: Медицина, 1982. – 496 с.
Цыбулькин Э.А., Горенштейн А.И., Матвеев Ю.В., Неволин-Лопатин М.И. Опасности пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей / Педиатрия. – 1976. - № 12. – С. 51-56.
Шулутко Е.И. с соавт. Осложнения катетеризации центральных вен. Пути снижения риска / Вестник интенсивной терапии. – 1999. - № 2. – С. 38-44.
Историческая справка …………………………………………………………….4
Клиническая анатомия подключичной вены ……………………………………4
Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование
выбора подключичной вены для катетеризации ………………………………..8
Показания к катетеризации подключичной вены ………………………………9
Противопоказания к катетеризации подключичной вены ……………………10
Основные средства и организация проведения пункции
и катетеризации подключичной вены …………………………………………10
Обезболивание ……………………………….……………………………….…12
Выбор доступа …………………………………………………………………..12
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной
вены по методу Сельдингера из подключичного доступа……………………16
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной
вены по методу Сельдингера из надключичного доступа …….…………….19
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной
вены по принципу «катетер через катетер»…………………………………..20
Требования к уходу за катетером ……………………………………………..20
Возможные осложнения ……………………………………………………….21
Особенности пункции и катетеризации подключичной вены
у детей …………………………………………………………….……….…....26
Особенности пункции и катетеризации подключичной вены
у лиц пожилого возраста ………………………………………………………27
Послесловие………………………………………………………….…………28
Литература …………………………………….……………………………….29
2 Прежде всего – не вредить! (лат.)
Без процедуры катетеризации шейных вен. Для введения катетера наиболее часто используют вену подключичную. Такую процедуру можно выполнять как ниже, так и выше ключицы. Место введения катетера определяется специалистом.
Данный способ катетеризации вен обладает рядом преимуществ: ввод катетера довольно прост и комфортен для пациента. Для выполнения этой процедуры используют центральный венозный катетер, который представляет собой длинную гибкую трубку.
Клиническая анатомия
Подключичная вена собирает кровь от верхней конечности. На уровне нижнего края первого ребра продолжается подмышечной веной. В этом месте она сверху огибает первое ребро, а затем проходит вдоль переднего края лестничной мышцы позади ключицы. Размещается в предлестничном промежутке. Данное пространство представляет собой фронтальную треугольную щель, которая образована бороздой вены. Окружают ее грудино-щитовидная, грудино-подъязычная мышца и ключично-сосцевидная мышечная ткань. Подключичная вена располагается в самой нижней части этого промежутка.
Проходит через две точки, при этом нижняя располагается на расстоянии 2,5 сантиметра внутрь от клювовидного отростка лопатки, а верхняя идет на три сантиметра ниже грудинного края окончания ключицы. У детей до пяти лет и новорожденных она проходит в области середины ключицы. Проекция с возрастом смещается к средней трети ключицы.
Располагается вена немного наискось относительно центральной линии туловища. При движении руками или шеей топография подключичной вены не изменяется. Обусловлено это тем, что стенки ее очень тесно связаны с первым ребром, подключичными мышцами, ключично-грудной фасцией и ключичной надкостницей.
Показания к КПВ
Подключичная вена (фото представлено ниже) имеет довольно большой диаметр, в результате чего ее катетеризация становится наиболее удобной.
Процедура катетеризации этой вены показана в случае:
Техника катетеризации
КПВ должна проводиться исключительно специалистом и только в специально оборудованном для такой процедуры помещении. Помещение в обязательном порядке должно быть стерильным. Для процедуры подойдет блок реанимации, операционная или обычная перевязочная. В процессе подготовки пациента к КПВ его необходимо уложить на операционный стол, при этом головной конец стола следует опустить на 15 градусов. Сделать это следует с целью исключения развития воздушной эмболии.
Способы проведения пункции
Пункция вены подключичной может проводиться двумя способами: надключичным доступом и подключичным. При этом прокол можно делать с любой стороны. Для данной вены характерен хороший кровоток, что, в свою очередь, снижает риск развития тромбоза. Существует не одна точка доступа при проведении катетеризации. Наибольшее предпочтение специалисты отдают так называемой точке Абаниака. Расположена она на границе внутренней и средней трети ключицы. Успешность проведения катетеризации в этой точке достигает 99 %.
Противопоказания к проведению КПВ
КПВ, как и любая другая медицинская процедура, имеет несколько противопоказаний. Если процедура проходит неудачно либо она невозможна по каким-либо причинам, то для катетеризации используются яремные или внутренние и наружные
Пункция подключичной вены противопоказана при наличии:
Следует понимать, что все противопоказания, перечисленные выше, довольно относительны. В случае жизненно важной необходимости проведения КПВ, срочного доступа к венам, процедура может быть проведена без учета противопоказаний.
Возможные осложнения после проведения процедуры
Чаще всего катетеризация подключичной вены не влечет за собой возникновения серьезных осложнений. Определить любое изменение в процессе катетеризации можно по ярко-красной пульсирующей крови. Специалисты считают, что основная причина, по которой возникают осложнения, - катетер или проводник были неправильно расположены в вене.
Такая ошибка может спровоцировать развитие таких неприятных последствий, как:
В этом случае требуется корректировка положения катетера. После поправки порта требуется обратиться к консультантам, которые обладают большим опытом работы. Если возникает необходимость, то катетер удаляют совсем. Для того чтобы избежать ухудшения состояния больного, необходимо незамедлительно реагировать на проявления симптомов осложнений, особенно тромбоза.
Профилактика осложнений
С целью предупреждения развития воздушной эмболии требуется строгое соблюдение герметичности системы. После того как процедура окончена, всем пациентам, перенесшим ее, назначают рентгенографию. Она позволяет исключить образование пневмоторакса. Такое осложнение не исключено, если катетер находился в шее в течение длительного времени. Помимо этого, может возникать тромбоз вены, развитие воздушной эмболии, множественных инфекционных осложнений, например, сепсиса и нагноения, тромбирование катетера.
Чтобы этого не случалось, все манипуляции должен проводить только высококвалифицированный специалист.
Нами рассмотрена анатомия подключичной вены, а также процедура проведения ее пункции.
Подключичная артерия – это парный сосуд, который состоит из правой и левой ветви, имеющий ответвления. Вместе с другими сосудами он формирует системный круг кровообращения, исходит от переднего средостения. Он транспортирует кислород, питательные вещества к шее, верхним конечностям и другим органам верхней части тела. При повреждении артерии нарушается кровоток, что влечёт за собой различные опасные заболевания. Важно вовремя выявить патологию и провести лечение, в противном случае повышается вероятность смерти пациента.
Расположение подключичной артерии
Топография данного сосуда не такая сложная, как может показаться на первый взгляд. Правая артерия – это конечная ветка плечеголовного ствола (общая и наружная сонные артерии), а левая – отходит от изгиба аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой (примерно на 2,5 см), а внутригрудный её участок размещается за плечеголовной веной. Подключичная вена размещена кпереди и книзу от одноименного артериального сосуда.
Подключичная артерия делиться на 3 отдела
Артерия располагается в небольшом пространстве, ограниченном ключицей и правым ребром. На вид это выпуклая дуга, которая огибает верхушку лёгкого и верхнюю часть плеврального мешка. Дойдя до I ребра, сосуд проходит между средней и передней лестничной мышцей, где размещено плечевое сплетение. Обойдя ребро, она уходит под ключицу, попадая в подмышечное пространство.
Анатомия подключичного сосуда в зависимости от его отделов.
Ветви первого отдела:
- Вертебральная (позвоночная) артерия проходит через поперечный отросток VI шейного позвонка, поднимается и входит в черепную коробку через отверстие между черепом и позвоночником. Затем она соединяется с сосудом с другой стороны, формируя базиллярный сосуд. Вертербральная артерия снабжает кровью спинной мозг, мышцы, затылочные доли мозга.
- Артерия грудная внутренняя выходит из нижней поверхности подключичного сосуда. Она насыщает кровью щитовидку, бронхи, диафрагму и другие органы верхней части тела.
- Щитошейный ствол исходит от лестничной мышцы, его длина достигает не более 1,5 см и делится на несколько веток. Это ответвление насыщает кислородом внутреннюю оболочку гортани, мускулатуру шеи, лопатки.
Второй отдел имеет только реберно-шейный ствол, который выходит из задней поверхности подключичного сосуда.
Третий отдел – это поперечный шейный артериальный сосуд, который пронизывает плечевое сплетение. Он насыщает кровью мускулатуру лопатки, шею.
Аберрантная подключичная артерия – это распространённая патология дуги аорты, для которой характерно отклонение от нормального строения сосуда. В таком случае правый сосуд ответвляется от дуги и проходит через заднее средостение вправо.
Его расположение в зависимости от пищевода:
- 80% – за пищеводом;
- 15% – между пищеводом и трахеей;
- 5% – перед трахеей.
А левый артериальный сосуд уходит вправо от дуги за пищеводом, создавая неполное сосудистое кольцо с левой дугой.
Сужение артериального сосуда
Это распространённая патология, при которой поражается артерия, находящаяся рядом с подключичной веной. В большинстве случаев её сужение провоцируют атеросклероз и тромбоз. При этом первое заболевание, для которого характерно отложение холестерина низкой плотности на стенках сосудов, может быть врождённым или приобретённым.
При стенозе происходит сужение участка артерии
Поражение артерии под ключицей возникает по следующим причинам:
- у пациента гипертония;
- человек курит, употребляет спиртные напитки;
- больной имеет избыточный вес;
- страдает от сахарного диабета.
Кроме того, стеноз является следствием нарушения метаболизма, воспалительных реакций или онкологических образований.
Другие факторы развития стеноза:
- облучение;
- сдавливание артерии и другие компрессионные невропатии;
- воспаление артериальных сосудов;
- фибромускулярная дисплазия и т.д.
В отдельных случаях сужение сосуда достигает 80%, а это грозит непроходимостью артерии. Как следствие, повышается вероятность ишемии, инсульта из-за дефицита кислорода и полезных веществ.
Характерные симптомы стеноза:
- мышечная слабость;
- повышенная утомляемость;
- боль в руках;
- кровоизлияние в области ногтевой пластины;
- омертвение мягких тканей пальцев кисти.
Кроме того, патология проявляется выраженными неврологическими нарушениями:
- расстройства зрения;
- речевые нарушения;
- нарушение координации в пространстве:
- потеря сознания;
- вертиго (головокружение);
- онемение лица.
При возникновении подобных симптомов следует сразу же обратиться к врачу для уточнения диагноза и выбора метода лечения.
Методы лечения патологии
Чтобы оценить состояние артерии под ключицей и установить точный диагноз, применяют инструментальные и лабораторные способы исследования:
- Триплексное сканирование с использованием контрастных составов.
- Артериографию – это исследование, во время которого артериальный сосуд прокалывают, через катетер вводят в него контрастное вещество. Точно таким же образом проводится пункция подключичной вены во время диагностики.
- МРТ, КТ и т.д.
Наиболее эффективным считается хирургическое лечение стеноза
Существует 3 способа терапии стеноза: консервативный, интервенционный, хирургический. Однако операция – это наиболее действенный метод терапии. Рентгеноэндоваскулярное стентирование – это оперативное вмешательство, которое проводят с применением местной анестезии. Во время процедуры хирург делает миниатюрный надрез (около 3 см) с помощью пункции, чтобы снизить вероятность повреждений и дискомфорта пациента. Техника операции позволяет сохранить первоначальный вид сосуда, что немаловажно.
Данный оперативный метод позволяет расширить артерию с помощью катетеров и стентов, внешне напоминающих баллоны.
Стент – это эндопротез, который вырезают из металлической трубки. Устройство в сжатом состоянии фиксируют на баллонном катетере и вводят в сосуд. Затем стент раздувается под воздействием давления.
Сонно-подключичное шунтирование назначают пациентам с ростом ниже среднего и склонностью к полноте. Это объясняется тем, что врачу тяжело определить первый отдел артерии под ключицей. Также эта операция рекомендована больным со стенозом второго отдела артериального сосуда под ключицей.
После процедуры могут возникнуть следующие осложнения:
- Травмирование периферических нервов.
- Плексопатия (воспаление нервного сплетения).
- Дисфагия (затруднённое глотание).
- Отёчность.
- Синдром Горнера (поражение симпатических нервов).
- Инсульт.
- Кровоизлияния и т.д.
Дальнейшее состояние пациента зависит от общего состояния и хода операции.
Причины и признаки закупорки
Окклюзия – это патология, для которой характерна полная закупорка просвета артерии холестериновыми бляшками. Болезнь возникает по следующим причинам:
- Атеросклероз (скопление холестериновых бляшек на стенках сосуда).
- Неспецифический аортоартериит – это редкое заболевание, при котором воспаляется и сужается аорта, а также её крупные ветки (в том числе подключичная артерия).
- Эндартериит – хроническое воспаление артерий, из-за которого нарушается кровоток и развивается гангрена.
- Опухоли, кисты средостения.
- Заращение просвета сосуда после травмы или эмболизации (малоинвазивная внутрисосудистая процедура).
- Осложнения после операции на подключичной артерии.
- Врождённые аномалии дуги и веток аорты.
При окклюзии просвет подключичной артерии полностью перекрывают холестериновые бляшки
Чаще всего закупорку подключичной артерии провоцирует атеросклероз, эндартериит, неспецифический аортоартериит. Для этих патологий характерно образование жировых бляшек или сгустков крови на стенках сосуда, который находится возле подключичной вены. Через некоторое время покрышка холестериновой бляшки уплотняется, увеличивается. Вследствие перекрытия сосуда нарушается кровообращение. От уменьшения кровоснабжения страдает весь участок, за который отвечает подключичная артерия (особенно мозг).
При закупорке сосуда у пациентов возникают следующие симптомы:
- вертиго, головная боль;
- шаткая походка;
- незначительное или сильное снижение слуха;
- неконтролируемые колебательные движения глазных яблок и другие расстройства зрения;
- онемение или покалывание в руках, мышечная слабость;
- посинение кожи на верхних конечностях, появление трещин, трофических язв, развивается гангрена;
- пациент теряет сознание или находится в предобморочном состоянии;
- периодически возникает боль в затылке.
Из-за уменьшения кровоснабжения мозга и риска тромбоза его сосудов повышается вероятность ишемического инсульта.
Методы лечения
Чтобы устранить симптомы окклюзии, необходимо восстановить кровоток в подключичной артерии. Реконструировать сосуд можно следующими способами:
- Хирург удаляет внутреннюю стенку сосуда, поражённого холестериновыми бляшками, и замещает повреждённый участок имплантатом.
- Создаются дополнительные пути кровотока в обход повреждённых участков сосуда с помощью трансплантатов (система шунтов). Для этой цели применяют аорто-подключичный, сонно-подкрыльцовый, сонно-подключичный, перекрёстно-подкрыльцово-подключичный метод шунтирования.
- Подключичную артерию стентируют, расширяют, проводят ультразвуковое или лазерное восстановление проходимости тромбированного сосуда.
Главная цель лечения – это восстановление кровотока в подключичной артерии
Независимо от выбора метода хирургического вмешательства, лечение может вызвать осложнения. Так, во время операции и после неё повышается вероятность инсульта, повреждения периферических нервов, нарушения иннервации глазных мышц. Кроме того, хирургическое вмешательство грозит затруднением глотания, лимфоррагией (истечение лимфы через повреждённые сосуды), отёчностью мозга, кровоизлиянием.
Аневризма – это ограниченное расширение артериального сосуда вследствие повреждения его стенок. Вследствие атеросклероза, васкулита и других патологий, которые нарушают строение сосуда, выпячивается определённый участок артерии под давлением крови.
Аневризма проявляется расширением участка подключичной артерии в результате повреждения его стенок
В большинстве случаев аневризма возникает в результате переломов, ранений и т.д. После травмирования кровь скапливается в тканях, образуется гематома, как следствие, повышается вероятность развития ложной аневризмы, которая быстро растёт. По мере увеличения её размеров она сдавливает близлежащие ткани, из-за чего возникает боль в руке, нарушается кровообращение. Кроме того, возникает расстройство иннервации в верхней конечности.
Главное осложнение в данном случае – это разрыв аневризмы и артериальное кровоизлияние, которое часто заканчивается гибелью пострадавшего. Также из-за нарушения кровотока в аневризматической полости повышается вероятность тромбообразования. Эти осложнения провоцируют непроходимость артерии, нарушения кровоснабжения в руке (замедляется пульсация, рука отекает, кожа на конечности становится бледно-синюшной).
Аневризма – это источник эмболов (внутрисосудистый субстрат, вызывающий закупорку артериального сосуда), которые провоцируют артериальную недостаточность. Вследствие острого нарушения кровообращения возникает сильная боль в руке, онемение, пациент не может нормально двигать конечностью, она отекает, бледнеет. При отсутствии лечения повышается вероятность развития гангрены.
Чтобы вылечить аневризмы, назначают операцию. Однако в последнее время всё чаще прибегают к малотравматичным методам эндоваскулярной хирургии.
Атеросклероз сосудов верхних конечностей
Это заболевание, при котором холестериновые бляшки оседают на стенки подключичной артерии в области её устья. Патология проявляется скованностью движений, болезненными ощущениями в руках в момент физической нагрузки, слабостью, повышенной утомляемостью и т.д. Подобные симптомы возникают из-за того, что нарушается или прекращается кровоток в руках в результате закупорки артерии бляшками или сгустками крови.
При атеросклерозе холестериновые бляшки скапливаются на стенках подключичной артерии
По мере прогрессирования патологии боль не стихает, даже когда пациент отдыхает. Для купирования болезненных ощущений применяют сильные болеутоляющие препараты.
Основные факторы развития атеросклероза:
- Курение.
- Артериальная гипертензия.
- Высокая концентрация липопротеинов низкой плотности (плохой холестерин) в крови.
- Избыточный вес.
- Сахарный диабет.
- Генетическая предрасположенность к атеросклерозу.
- Пассивный образ жизни.
- Неправильное питание.
Чтобы предотвратить заболевание, стоит отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.
В запущенных случаях атеросклероз лечат хирургическими методами:
- Симпатэктомия – во время операции производится резекция симпатического узла, который проводит нервный импульс. Как следствие, исчезает боль, нормализуется кровоснабжение верхних конечностей.
- Ангиопластика применяется при сильной закупорке артерии. Во время пункции (прокол) используется игла, диаметр которой – 1–2 мм. На её конце размещается баллон в сжатом состоянии, который вводят в наиболее суженный участок сосуда, надувают, после чего его стенки расширяются.
- Эндартерэктомия предполагает удаление холестеринового нароста на стенке артерии.
К операции прибегают только в крайнем случае, если кровообращение ещё нормальное, то атеросклероз лечат консервативными способами.
Таким образом, подключичная артерия – это важнейший сосуд, который отвечает за кровоснабжение головного мозга, шеи, рук и других органов, которые размещены в верхней части тела. При поражении этого сосуда возникают опасные патологии: атеросклероз, стеноз, окклюзия и т.д. Своевременная диагностика и грамотное лечение помогут сохранить жизнь пациенту.
Позади грудино-кпючичного сочленения внутренняя яремная и подключичная вена сливаются, формируя плечеголовной ствол. Подключичная артерия и плечевое сплетение располагаются позади подключичной вены, будучи отделенными от вены передней лестничной мышцей. Диафрагмапьный нерв и внутренняя грудная артерия проходят позади медиальной части вены, а слева располагается грудной проток.
Пункцию производят на 1 см ниже точки, расположенной между внутренней и средней третью ключицы. По возможности помещают пластиковый пакет с жидкостью или другой мягкий предмет между лопаток пациента для того, чтобы разогнуть позвоночник.
Обрабатывают кожу раствором йода или хлоргексидина.
Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу по нижней поверхности ключицы раствором анестетика, вводя иглу с павильоном зеленого цвета (21G) до павильона, остерегаясь введения анестетика в вену.
Соединяют иглу-проводник с 10-миллилитровым шприцем и продвигают иглу под ключицу. Безопаснее вначале направить иглу к ключице, а затем вести ее непосредственно под ключицей и за нее. Сохраняя такое направление, продвигают иглу как можно выше над куполом плевры. Как только игла соскользнула за ключицу, медленно продвигают ее по направлению к противоположному грудино-ключичному сочленению. При использовании данной методики процент успеха при проведении катетеризации подключичной вены высокий, а риск пневмоторакса невелик.
После аспирации венозной крови поворачивают срез иглы к сердцу. Это позволит облегчить заведение проводника в плечеголовной ствол.
Проводник должен свободно продвигаться в вену. При ощущении сопротивления пробуют продвигать его во время фазы вдоха или выдоха.
После продвижения проводника извлекают иглу-проводник и заводят по проводнику дилататор. После извлечения дилататора обращают внимание на его форму; он должен быть немного изогнут вниз. Если он изогнут кверху, это означает, что проводник был заведен во внутреннюю яремную вену(далее ВЯВ). При возможности проведения рентгеноскопического контроля положение проводника можно исправить, в противном случае будет безопаснее извлечь проводник и повторить попытку катетеризации.
После извлечения дилататора заводят в вену по проводнику катетер, извлекают проводник и фиксируют катетер к коже.
После катетеризации подключичной вены с целью исключения пневмоторакса и подтверждения правильного положения иглы обязательно проводят рентгенографию органов грудной клетки, особенно при отсутствии рентгеноскопического контроля.
Катетеризация центральных вен под ультразвуковым контролем
Традиционно при проведении катетеризации центральных вен используют анатомические ориентиры, позволяющие определить ход вены. Однако даже у здоровых людей расположение вены по отношению к этим ориентирам может значительно изменяться, что обусловливает определенную частоту неудач и серьезных осложнений при ее пункции и катетеризации. Внедрение в медицинскую практику портативного ультразвукового оборудования позволило проводить катетеризацию центральных вен под контролем двухмерного ультразвукового изображения.
Преимущества данного метода:
- определение реального расположения вены во взаимоотношении с прилежащими анатомическими структурами;
- выявление анатомических особенностей;
- подтверждение проходимости выбранной для пункции вены. Согласно рекомендация Национального института клинического качества (сентябрь 2002) «метод двухмерного ультразвукового изображения в некоторых ситуациях рекомендуется как предпочтительный метод катетеризации ВЯВ как у взрослых, так и у детей». Однако требования, предъявляемые к аппаратуре, и необходимый для ее проведения врачебный опыт ограничивают широкое использование данной методики в настоящее время.
Необходимое оборудование и персонал:
- Стандартный набор для катетеризации вен.
- При выполнении методики необходима помощь ассистента.
Ультразвуковое оборудование
Экран: дисплей, позволяющий получить двухмерное изображение анатомических структур.
Изолирующая пленка: стерильная, поливинилхлоридная или латексная, достаточной длины, чтобы закрыть датчики и место их соединения с кабелем.
Датчики: преобразователь, который посылает и воспринимает отраженную звуковую волну, преобразуя полученную информацию в изображение на экране; маркируется стрелкой или вырезкой для указания направления.
Аппарат работает на батарее или от сети.
Стерильный гель: пропускает ультразвук и обеспечивает хороший контакт датчика с кожей пациента.
Подготовка к проведению катетеризации
Предварительно проводят ультразвуковое сканирование нестерильным датчиком с целью определения месторасположения вены, ее размер и проходимость.
Поворачивают голову в сторону от места предполагаемой катетеризации и накрывают ее стерильным материалом. С целью увеличения кровенаполнения ВЯВ приподнимают нижние конечности пациента или немного опускают голову, если состояние пациента позволяет это сделать. Обкладывают обработанную кожу стерильным бельем.
Чрезмерный поворот или разгибание в шейном отделе может вести к уменьшению диаметра вены. Ультразвуковое оборудование « Следует убедиться, что дисплей хорошо виден. « Ассистент открывает упаковку изолирующей пленки и выдавливает на нее контактный гель.
Большое количество геля обеспечивает хороший безвоздушный контакт между датчиком и пленкой. Если геля будет недостаточно, то качество изображения на экране будет хуже.
Пленку надевают на датчик и соединительный кабель.
Закрепляют пленку на датчике и разглаживают ее, так как складки могут искажать изображение.
Снова выдавливают некоторое количество геля на датчик для обеспечения хорошего проведения ультразвука и уменьшения неприятных ощущений у пациента при движении датчика.
Сканирование
Наиболее популярным направлением сканирования при катетеризации ВЯВ является поперечное сканирование.
Прикладывают верхушку датчика к шее снаружи от места пульсации сонной артерии на уровне перстневидного хряща или в треугольнике, образованном головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Сохраняют перпендикулярное расположение датчика по отношению к коже в течение всего исследования.
Поворачивают датчик так, чтобы его движение влево или вправо совпадало с движением на экране в ту же сторону. Обычно для облегчения ориентации на датчик нанесены метки или вырезки. При направлении метки вправо от пациента сканирование осуществляется в поперечном срезе, если метка направлена к голове - в продольном срезе. Маркированная сторона отмечается на экране яркой меткой.
Если сосуды сразу не визуализируются, передвигают датчик влево и вправо, сохраняя его перпендикулярное положение по отношению к коже, до тех пор пока не обнаружатся сосуды.
При движении датчика смотрят на экран, а не на свои руки!
После визуализации ВЯВ:
Помещают датчик так, чтобы ВЯВ была видна в центральной части дисплея.
Фиксируют положение датчика.
Направляют иглу (срезом к датчику) в каудальном направлении сразу же под отмеченной меткой серединой верхушки датчика под углом 90° к коже.
Срез иглы направляют к датчику, с тем чтобы в дальнейшем было легче провести проводник во ВЯВ.
Продвигают иглу по направлению к внутренней яремной вене.
Продвижение иглы вызывает волнообразное смещение тканей, отсутствие данного признака свидетельствует о неправильном положении иглы. Непосредственно перед пункцией ВЯВ на дисплее можно увидеть, как ее просвет немного сдавливается.
Наиболее трудный аспект данной методики вначале ее освоения - необходимость проводить пункцию и катетеризацию под большим углом к коже, но при этом игла входит в вену в плоскости ультразвука, что облегчает ее визуализацию, а также это наиболее прямой и короткий путь к вене.
При проколе задней стенки вены медленно извлекают иглу из вены, проводя постоянную аспирацию, и останавливают извлечение при получении крови в шприце, что означает попадание иглы в просвет вены.
Проводят проводник через иглу-проводник обычным способом.
Меняют угол наклона иглы к коже с 60° на 45°, что может облегчить заведение проводника. Сканирование вены в продольном срезе позволяет визуализировать катетер в просвете вены, однако после фиксации катетера и заклеивания места пункции все равно необходимо провести рентгенографический контроль.
Соблюдают стерильность на протяжении всей процедуры и закрепляют катетер наиболее удобным для пациента способом. Наиболее часто, особенно при катетеризации ВЯВ и нахождении катетера в вене в течение некоторого времени, встречается ситуация, когда из-за частичной или полной блокады катетера возникают трудности в определении ЦВД. Присоединив манометр, следует убедиться в проходимости катетера, осуществляя сжатие резинового баллончика манометра, что одновременно приводит к устранению минимальных блокад, обусловленных перегибом проксимальной части катетера. Проводят измерение ЦВД с ориентацией на нулевую точку, расположенную по передней подмышечной линии. ЦВД снижается при изменении положения тела на вертикальное или полувертикальное. Если этого не происходит, приподнимают консоль с монитором ЦВД примерно на 10 см, а затем опускают на пол. Если ЦВД поднимается на тот-же уровень, тогда детектируемые прибором^результаты соответствуют действительности. Таким образом, можно убедиться, что измеряемое прибором значение ЦВД повышается и снижается на те же значения.