Введение

База практики: Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения Старорусская центральная районная больница.

Цель практики: закрепить и углубить знания, полученные в процессе обучения, приобрести умения по всем видам деятельности.

Задачи практики:

Уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.

Уметь заполнять сестринские истории болезни.

Уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.

I Выполнение обязанностей медицинской сестры в терапевтическом отделении

Работа в терапевтическом отделении в период производственной

практики (преддипломной) включала в себя

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Выполнение обязанностей медицинской сестры в хирургическом отделении

Работа в хирургическом отделении в период производственной

практики (преддипломной)

включала в себя _________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Выполнение обязанностей медицинской сестры в педиатрическом отделении

Работа в педиатрическом отделении в период производственной

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Сестринская история болезни пациента (указать отделение)

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного

Дата и время поступления_______________________________

Дата и время выписки__________________________________

Отделение __________________палата____________________

Приведен в отделение__________________________________

Проведено____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _______Резус-принадлежность_____________

Побочное действие лекарств_______________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность____________________________

(для учащихся - место учебы; для детей – название

__________________________________________________________________

детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6.Кем направлен больной _______________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________________________________________________

часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз________________________________________________

9. Сестринский диагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________

Ожидаемый результат___________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

_____________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

Слух: нормальный, отсутствует, снижено

3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. История болезни:

12. когда началась

13. как началась

14. как протекала

15. проводимые исследования

16. лечение, его эффективность

5. История жизни:

17. условия, в которых рос, развивался (бытовые условия) ________________________________________________________

18. условия труда, профвредности, окружающая среда ________________

19. перенесенные заболевания, операции_____________________________

20. гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)

21. аллергологический анамнез:

непереносимость пищи ________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________

непереносимость бытовой химии _______________________________

22. особенности питания (что предпочитает) _________________________

23. курит ли больной (со скольки лет, сколько в день _________________)

24. отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

25. образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________________________________

26. наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее _________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни)

9. Состояние зева:

отечность да нет

гиперемия да нет

наличие налетов да нет

10. Отечность мягких тканей да нет

до середины шеи

до ключицы

ниже ключицы

11. Состояние лимфоузлов:

болезненные да нет

спаяны с подлежащими тканями да нет

изменена кожа над лимфоузлами да нет

Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет)

атрофия мышц (да, нет)

мышечная сила _____

кожа в области суставов (гиперемирована) да нет

Дыхательная система:

дыхание глубокое

дыхание ритмичное

характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)

экскурсия грудной клетки

27. симметричность

28. кашель (да, нет)

29. мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)

30. запах (специфический) (да, нет)

аускультация легких:

31. дыхание: везикулярное, жесткое

32. шум трения плевры да нет

33. крепитация да нет

перкуссия грудной клетки:

34. границы легких смещены _______________________

35. наличие жидкости да нет ____________________

Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

пульс соответствует Т 0 (да, нет)

АД на двух руках: левая_________ правая___________

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубы, протезы (да, нет)

язык обложен (да, нет)

рвота связана с пищей (да, нет)

характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)

обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)

наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)

обычной формы

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен (да, нет)

болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,

вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа

напряженность мышц

Мочевыделительная система:

мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное

частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над ночным ___________________________________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)

суточный диурез ______________

прозрачность

Эндокринная система:

характер оволосенения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

признаки акромегалии (да, нет)

глазной симптом ______________________

экзофтальм ___________________________

Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор (да, нет)

нарушение походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)

Социологическое обследование:

одинокий, семейный: количество детей _______

Половая (репродуктивная система)

половые органы (наружный осмотр)

молочные железы: деформация

асимметрия (да, нет)

деформация (да, нет)

выделение из соска (да, нет)

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Горячеключевской медицинский колледж»

министерства здравоохранения Краснодарского края

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО!
Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты

стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии»

Горячий Ключ

Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории

Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории
Рецензенты:

Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории

Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории

Рассмотрено на заседании цикловой комиссии

учебных дисциплин хирургического профиля
Протокол №___ «___»______________________г.
Председатель комиссии

________________/ Г.В. Дубинова

Сестринское обследование
Субъективное обследование.

Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию.

При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п.

При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»).

При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п.

Объективное обследование.

При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»).
Нарушенные потребности
Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей напрямую соответствует проблемам , имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть.

В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п.
Проблемы пациента (сестринские диагнозы)
Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов» . Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода» . Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети).

Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон).

У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера , тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия . Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п.

Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы:

• 
  риск возникновения инфекции (при наличии ран);
• 
  риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса);
• 
  риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах);
• 
  риск возникновения шока (при травмах);
• 
  риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении).

Достаточно редко потенциальные проблемы являются приоритетными (как правило, приоритетные проблемы – это проблемы настоящие). Например, при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегией и нарушением функций тазовых органов у пациентов возникает чрезвычайно много проблем, но такие пациенты обычно до конца своих дней остаются глубокими инвалидами, а большинство их проблем не могут быть решены в принципе; остается только направить усилия на решение проблем потенциальных (проводить профилактику осложнений – пролежней, пневмонии и, в первую очередь, мочевой инфекции), которые в данной ситуации и принимают характер приоритетных.
Определение целей сестринского ухода
Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме.

Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы .

Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой

Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут.

Проблема: повышение температуры до 38,5 о С, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов.

По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения.

Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде.

Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»).

Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции , причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции).

Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем).

В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это:

• 
  боль в операционной ране;
• 
  риск инфицирования (нагноения) операционной раны.

В раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции) приоритетной проблемой будет боль в ране; соответственно, целью ухода будет уменьшение боли [до терпимой]. Позже боли обычно уменьшаются и приоритетной проблемой становится риск инфицирования (нагноения) раны, а целью – то, что рана заживет первичным натяжением к моменту выписки.
Планирование сестринских вмешательств
Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей.

Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем.

Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа.

Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача.

Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам.

У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент).

Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности.

Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.).

Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра.
Реализация сестринских вмешательств
Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно).

На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента.
Оценка результатов
Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например:

цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»;

оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута».

В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации.

В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего:

сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей.

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

(вписать, нужное подчеркнуть)
1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.04.06г . _______________________________

2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое _________________________________

3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович _________________

4. ПОЛ:____м _______________________________________________________

4.ВОЗРАСТ:____35 лет _______________________________________________

(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика ____________

5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________

___________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. 
   СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1.ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да , нет

2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент , семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да , нет. РЕЧЬ: нормальная , отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное , снижено, отсутствует

3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание _______________________________________

4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ ____________________

ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке ____________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась ____________________

5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ :

ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении:

удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание
БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные _________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют __________________________

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита _____

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен ___________________________________________

ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно , избыточно

КУРИТ: да , нет

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет , да______________________________

(с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет

1. 
   ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. СОЗНАНИЕ: ясное , спутанное, отсутствует.

2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное , пассивное, вынужденное.

3.РОСТ:_182 см __

4. ВЕС:_87кг __

5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9 ◦ С ______

6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева):

ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтушность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен _______________________________________________________________

ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет ; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________

7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают

8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет .

9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет ___________________________

_____________________________________________________________________

если есть, уточнить характер и локализацию

10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом

11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях ________________________________________________

АД: __120/80 мм рт.ст.

12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:

АППЕТИТ: не изменен , повышен, снижен, отсутствует

ГЛОТАНИЕ: не нарушено , затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет

ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да , нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________

СТУЛ: оформлен , понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь)

ЖИВОТ: обычной формы , увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен

БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да , нет

13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный , изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да , нет

14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской , женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет

15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

СОН: нормальный,беспокойный , бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч. ____

ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет

16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА:

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:

РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет

ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да , нет
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(нарушенные подчеркнуть)
ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ , ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ , ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ)

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА (формулировка сестринских диагнозов)	ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (указать цели: краткосрочные, долгосрочные - с ожидаемыми сроками достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства)	РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ (перечисляются выполненные в соответствии с пунктами плана сестринские вмешательства)	ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА (указать, достигнуты или не достигнуты цели)
НАСТОЯЩИЕ (указать приоритетную) Боли в правой половине живота (приоритетная) Учащенное болезненное мочеиспускание ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ Риск развития мочевой инфекции	ЦЕЛИ КРАТКОСРОЧНЫЕ: Боль уменьшится до терпимой через 30-40 минут ЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ: К моменту выписки из стационара приступы боли не будут беспокоить, мочеиспускание нормализуется, мочевая инфекция не разовьется План: Медсестра успокоит больного Медсестра вызовет дежурного врача Медсестра введет по назначению врача анальгетики и спазмолитики Медсестра приложит грелку к пояснице больного Медсестра через 30-40 минут оценит состояние больного Медсестра ежедневно по назначению врача будет выдавать пациенту спазмолитические и антибактериальные препараты Медсестра при приступах боли по назначению врача будет вводить анальгетики и спазмолитики Медсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическое рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИ Медсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела	Постаралась успокоить больного. Вызвала дежурного врача По назначению врача ввела Sol. Maxigani 5ml в/м Приложила грелку к пояснице больного Через 30 минут оценила состояние больного По назначению врача выдавала больному но-шпу по 1т 3 раза в день, 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в день При приступах боли по назначению врача вводила раствор баралгина по 5 мл внутримышечно Выписала направление на общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, обзорную урографию, УЗИ почек Ежедневно оценивала состояние больного, расспрашивала о его самочувствии, измеряла пульс, АД, ЧДД, температуру тела	1. Через 30 минут после введения максигана боль уменьшилась до терпимой – цель достигнута 2. К моменту выписки (на 6 сутки после госпитализации) приступы боли перестали беспокоить, мочеиспускание нормализовалась, признаков мочевой инфекции не возникло – цель достигнута

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
2. 
   Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.
3. 
   Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998.
4. 
   Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000.

В карте сестринского ухода и наблюдения отмечаются параметры, необходимые для оценки состояния пациентов, а также информация об обучении и реабилитационных мероприятиях. Для облегчения сестринского ухода в карте имеется памятка.

Контроль состояния пациентов и оценка рисков

Контроль состояния пациентов и оценка рисков в обязательном порядке отображаются в карте сестринского ухода. Основными проблемами пациентов неврологического отделения являются нарушение движения и риск падения, которые влекут за собой ряд других проблем, например нарушение способности к самообслуживанию, когда пациент не может самостоятельно встать, одеться, умыться, поесть, даже сходить в туалет.

↯ Больше статей в журнале

Также вследствие нарушения мозгового кровообращения и мышечной атрофии у больных могут возникнуть нарушения функции тазовых органов - запоры, недержание мочи, а далее и пролежни. Универсальными медицинскими сестрами осуществляется регулярный контроль участков кожи, подвергающихся риску образования пролежней.

Карта сестринского ухода (ОБРАЗЕЦ)

наименование медицинского учреждения

наименование подразделения

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА №

Дата и время начала курации:

Номер палаты:

Дата выписки:

В какое отделение переведен:

Вид транспортировки пациента: ходит самостоятельно, на каталке, на кресле (подчеркнуть вариант).

Наблюдаются побочные действия на следующие препараты: _________________________________________________________________

1. ФИО пациента:

2. Возраст и дата рождения: __________________ Пол: _________________

3. Место жительства, контактный телефон и данные родственников:

4. Поставлен диагноз:

5. Может ли пациент общаться с другими людьми: да, нет (отметить нужное).

6. Речь: внятная, невнятная, нормальная, отсутствует (отметить нужное).

7. Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть нужное).

ВЫПОЛНЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СЕСТРИНСКОМУ УХОДУ

Мероприятия / Дата 1. Гигиенические процедуры больного 2. Обработка ротовой полости (для больных с трахеостомой и зондом) Проверка функций глотания (с нарушением/без нарушений) Постановка зонда (указать дату) 3. Питание пациента С назогастральным зондом Количество смесей для питания Количество жидкости, введенной больному Тренировка глотательного рефлекса Полученная динамика (объем пищи через рот) Тренировка «кашлевого рефлекса» 4. Осуществление ухода за пациентом с трахеостомой: промывание и чистка трахеостомы оксигенотерапия Тренировка дыхательных навыков Полученная динамика (сколько пациент дышал сам по времени) проведение вибрационного массажа проведение позиционного дренажа 5. Наблюдение за состоянием больного: измерение пульса; измерение АД, ЧДД; измерение температуры 5.1. Контроль диуреза (объем выделенной мочи): самостоятельное или несамостоятельное мочеиспускание); установка мочевого катетера; отслеживание динамики; обучение пациента навыкам самоухода (медицинское судно, пересаживаться самостоятельно в туалет и др.). 5.2. Контроль за функцией кишечника: качество стула (нет стула); постановка клизмы по указанию врача. 6. Мероприятия по профилактике пролежней (медсестра осуществляет поворот пациента в постели каждые 2-3 часа); Подпись дежурной медицинской сестры

РАБОТА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ В РАМКАХ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Карта оценки пролежней (рисунок): Медицинская сестра должна отметить на рисунке штриховкой место образования пролежней, используя штриховку в зависимости от его стадии.

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И УСТРАНЕНИЮ ПРОЛЕЖНЕЙ

1. Повороты пациента в постели: днем ________ (указать периодичность)

ночью ________ (указать периодичность).

2. Последовательность перемены положения больного в кровати:

положение Фаулера (30о, 45о и 90о);

положение Симса (на правый бок, на левый бок);

на животе.

При использовании другой последовательности действий, укажите:

3. Использование при перемещении больного скользящих простыней:

4. Ежедневная гигиеническая обработка тела пациента:

в постели (описать):

в душе (описать):

в ванне (описать):

5. Сколько жидкости необходимо пациенту (в расчете 30 мл на килограмм массы тела пациента): ______________________________________________.

6. Лечебные и профилактические мероприятия:

7. Дополнительная информация: (например, особенности питания или развития заболевания)

Периодическая или итоговая (при выписке) оценка развития пролежней:

Начало реализации плана сестринского ухода (указать время и дату):

Окончание реализации плана сестринского ухода (указать время и дату):

КАРТА РЕАЛИЗОВАННЫХ ЗА ДЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УХОДУ

1. Утром по шкале Валерлоу ___________ баллов.

2. Изменение положения больного в постели (указать): 8-10 часов – 10-12 часов – 12-14 часов – 14-16 часов – 16-18 часов – 18-20 часов – 20-22 часа – 22-24 часа – 0-2 часа – 2-4 часа – 4-6 часов – 6-8 часов -

3. Проведенные (отметить): ванна обтирание или обмывание

4. Результаты обучения больного методам самоухода, реабилитационные мероприятия указать

5. Результаты обучения родных пациента навыкам ухода за ним

6. Количество съеденной пищи от количества предложенной (в %): Завтрак - обед - полдник - ужин -

7. Количество полученного белка:

8. Сколько получено жидкости (в миллилитрах): 9-13 часов - 13-18 часов - 18-22 часов -

9. Используются ли поролоновые прокладки:

10. Пациенту проведен массаж (около каких участков и сколько раз):

11. Какие средства использовались для поддержания оптимальной влажности:

12. Дополнительные комментарии медицинской сестры по уходу за пациентом:

Подписи и фамилии медицинских сестер, которые осуществляли сестринский уход за указанным пациентом и реабилитационные мероприятия:

Памятка к карте сестринского ухода

Порядок плана сестринского ухода дополняет следующая памятка:

Санация ротовой полости

Санация ротовой полости (для пациентов с зондом и трахеостомой производится каждые 2 ч с использованием растворов для гигиены ротовой полости (фурацилин, «лесной бальзам» и т. д.); утренний туалет ротовой полости обязателен для всех пациентов независимо от наличия проблем с дыханием и глотанием.

При нарушении функции глотания тренировка акта глотания

По мерным ложкам, начиная с ½ ч. л., - 3 раза однородной пищей консистенции густого повидла, пюре, постепенно прибавляя объем съеденной пищи через рот. В 08:30-09:30, 12:30-13:30, 17:30-18:30.

Тренировка кашлевого рефлекса

Производится 3 раза в день до приема пищи или через 2 ч после него.

Скрининг тестирования функции глотания

Производится при поступлении пациента в отделение.

Дайте первую ложку воды: без нарушений; кормить как обычно; с нарушением (поперхивание, вытекание воды изо рта, влажный голос) - ничего не вводить через рот, сообщить врачу.

Уход за больным с трахеостомой

Приготовить «болтушку»: р-р диоксидина - 20 мл, р-р эуфиллина - 10 мл, р-р новокаина 0,5% - 5 мл, р-р преднизолона - 60 мг, р-р натрия хлорида - 100 мл. Санация трахеостомы - каждые 2 ч. Аспирационные катетеры менять ежедневно так же, как и физраствор для их хранения.

Профилактика пролежней

Повороты каждые 2 ч. Гигиеническая обработка кожных покровов с использованием гигиенических средств для ухода.

Мочевой катетер

Устанавливается на 3–5 сутки.

После истечения этого срока производится замена катетера. Закрепляйте мочеприемник ниже уровня мочевого пузыря, чтобы избежать обратного затекания мочи и распространения уроинфекции. Необходим ежедневный туалет наружных половых органов для поддержания гигиены наружных отделов уретры.

Гигиенические процедуры

Проведение утреннего туалета полости рта, носа, глаз, обработка кожных покровов тела, подмывание. Смена нательного белья. Смена постельного белья.

Периферический катетер

Устанавливается на срок 48–120 ч, затем производится удаление или замена на новый катетер.

Подключичный катетер

Устанавливается на 5–10 дней.

После каждого через катетер его обязательно нужно промыть смесью раствора гепарина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:100 мл.

Расчет энергетических потребностей для поддержания массы тела

Расчет ведется исходя из параметров 30–35 ккал/кг.

Суточная потребность в жидкости

Определяется из расчета 30 мл/кг веса 10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37 °С).

Кормление пациента

Только с приподнятым на 45 градусов изголовьем!

Не поднимайте пациента за правую руку, это может привести к серьезному повреждению плечевого сустава!

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Дата и время начала курации:22.06.2015г.

Дата и время выписки – в стационаре

Палата №29 Переведена в отделение 20.06.15г.

Вид транспортировки: в кресле.

Побочные действия лекарственных препаратов: запоры

Группа крови АВ(IV) Резус-фактор (+)

Ф. И. О Белозерова Елена Игоревна

Дата рождения 22.06.1954г. Пол женский

Возраст 61год

Постоянное место жительства г. Новокузнецк Кемеровской обл., ул. Кирова, 104-3

Адрес и телефон родственников 8 950 788 44 76

Место работы (учебы) пенсинер

Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ, др.: II гр

Врачебный диагноз сахарный диабет со множественными осложнениями.

1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Мнение пациента о своем состоянии: слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора.

Ожидаемый результат: облегчение, восстановление памяти.

Источник информации: пациент , семья, медицинская документация, медперсонал, др. Возможность пациента общаться: да , нет.

Речь: нормальная, затруднена , отсутствует.

Слух: нормальный , снижен, отсутствует.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ Плохой сон, слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора, частое головокружение, одышка, отеки.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Когда началась: весна, 2001г.

Как началась: потеряла сознание, поступила в стационар по скорой.

Как протекала: тяжелое течение

Проводимые исследования: ЭКГ, рентгенография, томография головного мозга, иммунологическое исследование, биохимическое исследование крови.

Лечение и его эффективность - соблюдение диеты (9 стол);

Подколка инсулина (обучение родственников);

Контроль сахара крови.

Эффективность: сахар крови 7-8 стабильно

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Условия, в которых рос и развивался: полная семья, средний достаток, высшее образование.

Перенесенные заболевания, травмы, операции, переливания крови: пневмония, острый аппендицит.

Условия труда, профессиональная вредность, экология: нормальные, профессиональная вредность отсутствует.

Сексуальность (возраст, проблемы, контрацепция) нет

Гинекологический анамнез:

Начало менструаций 13 лет менструальный цикл 21 день

Болезненность: интенсивная, умеренная, слабая . Длительность: 3-5 дней

Выделения: обильные, умеренные , скудные. Дата последней менструации климакс

Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3

Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет

Аллергологический анамнез:

Непереносимость лекарств димедрол

Непереносимость пищевых продуктов нет

Непереносимость бытовой химии содержащие хлор

Непереносимость других компонентов нет

7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища.

8. Вредные привычки: курение - нет

отношение к алкоголю: не употребляет .

Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской

социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер

11. Наследственность (диабет , гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние тяжелое

Сознание замутненное

Положение в постели вынужденное сидя

Рост 172см. Вес 100кг. Температура тела 38, 3

Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет цианоз Влажность сухая Тургор слабый

Отеки да Дефекты множественные синяки

Состояние лимфоузлов увеличены на шее

Состояние костно-мышечной системы:

Деформация суставов нет Деформация скелета нет

Атрофия мышц нет Тип телосложения эндоморфное

Дыхательная система:

Характер дыхания вялый ЧДД 22 в 1 минуту. Одышка да Кашель да

Характер мокроты -, запах - Аускультация звук глухой, сухие влажные хрипы в нижних отделах.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 83 в 1 минуту, ЧСС 83 в 1 минуту, дефицит пульса нет АД на левой руке 160\90 АД на правой руке 150\80 Аускультация: сердце расширено влево.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык чистый слизистые полости рта - норма

Состояние зубов – протезы. Живот (форма, асцит) нормальный, асцита нет. Пальпация - мягкий, безболезненный. Рвота – нет. Стул – запор.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание – безболезненное. Цвет мочи светло-желтый.

Прозрачность – прозрачная. Осадок – незначительный.

Эндокринная система:

Тип оволосения – женский. Тип распределения подкожного жирового слоя – женский.

Признаки акромегалии: нет. Гинекомастия: нет.

Нервная система:

Парезы, параличи – нет. Глазные рефлексы – норма. Сухожильные рефлексы - норма

Менингеальные знаки

Чувствительность

Сон, требуются ли снотворные – прерывистый, снотворные не требуются.

Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы – норма, выделения из сосков – нет. Половые органы – климакс.

Первичная карта сестринского осмотра

1.Титульный лист

Наименование лечебного учреждения: ГКБ№34

Отделение: № 7, палата:10.

Ф.И.О.(пациента): мужчина

Возраст: 25 лет

Постоянное место жительства: город Новосибирск, Ленинский р-н

Место работы: работает

Телефон экстренной связи: 8 (923)-***-**-**

Кем направлен: Службой скорой медицинской помощи

Клинический диагноз: бронхиальная астма, астматический статус.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время): считает себя больным с 2010 года –почувствовал приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз бронхиальная астма. После проведенного лечения наступило улучшение. В марте 2015 года появились одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, нарушение сна, слабость, плохое настроение. Был направлен скорой медицинской помощью в больницу ГКБ№34, где после проведенного комплексного лечения, наступило улучшение.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: Аллергия на лекарственные средства не отмечалось, есть аллергия на домашнюю пыль, пищевая аллергия на острые приправы.

Перенесенные заболевания (болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие): Болезнями из перечисленного списка не болел. Серьезных травм не было.

Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра): одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты,нарушение сна, слабость, плохое настроение.

Потребности	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные	1)Одышка инспираторная;
Дыхание
Отдышка: да нет. Кашель: да нет. Мокрота: да нет. Требуется ли специальное положение в постели: да нет. Дополнения/замечания мед.сестры: дыхание пациета шумное, сопровождается свистящими и жужжащими хрипами. Пациент занимает вынужденное положении сидя, опираясь на руки, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка расширена.	Окраска кожных покровов и слизистых: бледные кожные покровы с синюшными оттенком. Частота дыхания: дыхание затруднено, несколько урежено (10-12 вдохов в минуту Глубина дыхания: пациент прилагает много усилий, чтобы вдохнуть глубже, но «воздуха не хватает». Ритм дыхания: неравномерный, пациент задыхается . Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, вязкая трудноотделяемая, скудная . Запаха: да, нет. Пульс: 100 ударов в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 140/100 мм.рт.ст

Питание и питье
Жажда: да нет. Аппетит: сохранен повышен отсутствует. Что предпочитает: сыр, молоко, цитрусовые. Погрешности в диете: да нет. Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота , рвота. Сухость во рту: да нет. Способность самостоятельно питаться: да нет. Дополнения/замечания: пациент накануне ел на работе разогретый картофель с острыми приправами, после этого его состояние резко ухудшилось.	Диета: № 13 Рост: 170 см. Вес: 70 кг . Должный вес: 70 кг . Суточное потребление жидкости: примерно 1000 мл. Характер рвотных масс: рвота не наблюдается . Зубные протезы: да,нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: да,нет. Гастростоиа: да, нет.

Выделение	Проблема: отсутствует.
Кратность стула: 1 раз в сутки. Характер стула: жидкий, твердый, оформленный . Патологические примеси: да,нет . Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание. Суточное количество: 400 мл . Встает ночью: да ,нет. Способность самостоятельно пользоваться туалетом: пользуется самостоятельно. Дополнения/замечания мед.сестры: Органы выделения функционируют в пределах физиологической нормы.	Колостома (илеостома): да,нет. Вздутие живота: да,нет. Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев, темная концентрирования по причине лихородки. Катетер: да,нет. Циотостома: да,нет. Отеки: да,нет

Безопасность
Факторы риска: аллергия на домашнюю пыль. Курение: не курит. Алкоголь: избыточно, умеренно, не употребляет. Падения возможны при ходьбе или с кровати: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да , нет. Другие_____________ Отношение к болезни: настрой позитивный. Способность самостоятельно лекарства сохранена . Потребность в информации присутствует. Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): болит горло, голова . Что дает облегчение: при головной боли-неподвижное положение, тишина, отсутствие яркого света, цитрамон; при боли в горле ненадолго помогает полоскание фурацилином, настоем ромашки, леденцы от кашля. Дополнения/замечания: пациент лечится в домашних условиях без назначения врача.	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да , нет. Резервы: очки, линзы , слуховой аппарат, съемные протезы, трость, другие: нет. Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет.

Психологический портрет

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

1)Психологические состояния :

1. познавательные процессы:

- уровень образования, культуры общения (интеллект);

- достаточность концентрации в памяти, рассеяность;

Наличие ошибок и провалов в памяти;

- ясность сознания;

- логичность мышления;

Наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

Пациент работает с усердием в ООО «Денеб». Он владеет культурой общения в такой мере, чтобы не унижать других людей. Любознателен и стремится развивать свой интеллект, для него достоинства людей не только в одном интеллекте и он умеет замечать эти достоинства.

В процессе работы пациент обладает достаточной концентрацией внимания, но если болен, чем-то взволнован, огорчен, то бывает рассеян.

Ошибки, провалы в памяти не отмечались. Бред, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют.

Ясность сознания: логичность мышления свойственны ему как характерные черты.

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

Страх (робость, боязнь, ужас);

Печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);

- тревога (обеспокоенность, встревоженность);

Волнение (взволнованность);

- надежда (ожидание);

Изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);

Обида (оскорбление);

Агрессия (агрессивность, враждебность);

- усталость (утомление, переутомление, астения );

Апатия (равнодушие, вялость, безразличие);

- доверие (вера );

Искренность (откровение, открытость).

Пациент ведет себя сдержанно, но чувствует, что он встревожен. За время нашего общения стало ясно, что он доверяет медицине, доверяет врачам и надеется, что исход болезни будет благоприятным. Пациент переутомлен, это возможно сыграло не последнюю роль в ослаблении защитных сил его организма.

2) Социально-психологические проблемы межличностных отношений:

- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

- конфликты в семье, на работе;

- одиночество;

Неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоотека, гиперопека, эмоциональное напряжение, потворство);

Воспитание в неполной семье;

- неудовлетворенность профессиональной деятельности, отношение на работе;

Безработица.

Проблемы, касающиеся отношений в семье, пациент не стал бы обсуждать с первым попавшимся человеком. (Ведь хотя это происходило в детском возрасте, это тяжело вспоминать и переживать заново). Взрослея, люди меняются. Те ситуации, которые раньше неминуемо вели к конфликту, повторяются снова, но уже видно, что их можно решить и мирным путем, не разрушая отношений. Появляется бережное отношений к другому человеку. И болезненно воспринимаемое одиночество со временем понимается иначе. Оно дает возможность увидеть новый смысл и красоту в привычном мире, который прежде казался обыденным. Неудовлетворенность деятельностью и отношениями на работе, пожалуй, в настоящее время самая болезненная тема.

3) отношение к своему здоровью:

Заключение

Нарушение потребности	Проблемы пациента
Дыхание	1)Одышка инспираторная; 2) надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой;
Питание и питье	3) неадекватное питье и питание; 4) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;
Сон	5) нарушение сна;
Гигиена и смена одежды	6) Частичный дефицит самоухода;
Безопасность	7) Небрежное отношение к здоровью; 8) Дефицит знаний о заболевании;
Движение	9) Снижение двигательной активности;
Общение	10)Психоэмоциональный дискомфорт;
Отдых и труд	11) Снижение трудоспособности.

Сестринский диагноз

Приоритетные проблемы :

1) одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма.

Проблемы второго плана:

1) кашель с затрудноотделяемой мокротой;

3) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;

4) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели;

5) частичный дефицит самоухода;

6) небрежное отношение к здоровью;

7) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания;

Потенциальные проблемы:

2) Сердечной недостаточности;

3) Инвалидности.

ФИО(пациента)- Андрей Петрович

Отделение _7__________________________палата_10_Дата «»г.

Проблема: Одышка инспираторная, ЧДД 26

Проблема: дефицит знаний о заболевании

		Результата
зависимые	взаимозависимые	независимые
Пациент с помощью медсестры восполняет пробелы в своих знаниях о здоровье, он заинтересован в поиске и получении необходимой информации о заболевании. Понимает, что он несет ответственность за свое здоровье, и никто лучше него самого не сможет позаботиться об этом.	Разъяснить пациенту важность рекомендованных лечащим врачом консультации специалистов – аллерголога, пульмонолога, дерматовенеролога. Посоветовать ему посещение астма школ в поликлинике по месту жительства.	Разъяснить пациенту цель и значение диагностических вмешательств, которые ему назначены.	Перед выпиской подготовить для пациента памятку, где он мог бы прочесть назначения врача (план своего дальнейшего лечения и профилактики – комплексы упражнений, описание питьевого режима, диеты, назначенной врачом, правила пользования ингалятором и т.д.	Цель достигнута

Проблема: аллергические реакции на продуты питания и домашнюю пыль

Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результата
зависимые	взаимозависимые	независимые
Пациент совместно с врачом – аллергологом нашли оптимальное решение этой проблемы и делают все необходимое для ее решения.	В условиях стационара пациент получает по назначению врача антигистаминные препараты в виде инъекций. После выписки по назначению лечащего врача медицинская сестра рекомендует пациенту пройти консультацию аллерголога для проведения элиминационной терапии.	По назначению врача медсестра даст пациенту направление на общий и иммуноферментный анализ крови для определения атопических маркеров (эозинофилы Lg E)	Медицинская сестра учит пациента вести пищевой дневник, для определения индивидуальных аллергенов, составляет памятку, перечисляющую облигатные аллергены. Медсестра предоставляет пациенту схему ведения ежедневных кратких записей на карточках (основные события дня, прием лекарственных средств, аллергические реакции) и схему ведения дневника пикфлоуметрии обучает пациента пользоваться пикфлометром и правильно вести расчеты ПСВ для контроля над заболеванием и адекватного лечения.	Положено начало для многолетнего сотрудничества пациента с врачом эффективного контроля над заболеванием.

Проблема: неадекватное питание и питье, необходимость соблюдать гипоаллергенную диету

Проблема: кашель с трудноотделяемой мокротой

Проблема: нарушение режима сна и бодрствования в настоящее время в связи болезнью, а дома в связи с работой

Проблема: частичный дефицит самоухода

Проблема: небрежное отношение к здоровью, дефицит знаний о заболевании

Проблема: легочные и внелегочные осложнения заболевания

Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результата
зависимые	взаимозависимые	независимые
Пациент ясно осознает значение профилактических мероприятий для своего здоровья и принимает их в свой распорядок дня.	Осуществление контроля за выполнение врачебных назначений: режима двигательной, лечебной диеты, медикаментозной терапии.	Осуществление контроля за своевременным и точным исполнением диагностических мероприятий, назначенных врачом. Аккуратный сбор результатов обследований в историю болезни, немедленное сообщениях состояния больного, если результаты исследований показывают ухудшение.	Внимательное наблюдение медсестры за состоянием пациента. Соблюдение санэпидрежима. Беседа о профилактике осложнений бронхиальной астмы (режим двигательной активности, ЛФК, включая дыхательную гимнастику, специальные упражнения для пациентов с бронхиальной астмы, массаж, водные процедуры), о соблюдении лечебной диеты и питьевого режима.	Цель достигнута.

Проблема: дефицит знаний о значении лечебного диетического питания для здоровья

Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результата
зависимые	взаимозависимые	независимые
Восполнить недостаток знаний пациента о диетическом лечебном питании, необходимом для его здоровья.	Медицинская сестра по назначению врача знакомит пациента с различными методиками лечебного питания, по назначению врача рекомендует пациенту лечебное диетическое питание с учетом его предпочтений и привычек (переход должен быть постепенным).	Анализ кала на я/г, исследование на описторхоз.	Медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента, качеством продуктов, приносимых родственниками, правильным их хранением в холодильнике (наличие в подписи фамилии, палаты и даты приема передачи, если это продукты домашнего изготовления, или срока реализации продукта, если он из магазина). Медицинская сестра обучает пациента ведению пищевого дневника. Составляет примерное меню из полезных продуктов и обучает этому пациента, делится рецептами приготовления здоровой пищи, рекомендует пациенту необходимую литературу и другие источники.	Пациент заинтересован в дальнейшем самостоятельном изучении и применении лечебного диетического питания.

Подготовка пациента к назначенным за период наблюдения обследованиям

№	Вид обследования	Подготовка пациента	Заполнения документации
	Общий анализ крови. (Лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ)	Натощак, но если это невозможно, то последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 1 час до сдачи крови. Если пациент завтракает, то на завтрак можно только несладкий чай и несладкую кашу без молока и масла.	1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)заявка лаборанту; 4)журнал дополнительных исследований; 5)история болезни.
	Общий анализ мокроты. (Вязкая стекловидная, содержит зизинфиллы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, лейкоциты, базофилы)	Утром перед едой, а специально подготовленную заранее чистую, сухую емкость с крышкой. Перед сдачей прополоскать ротоглотку, высморкаться. Продолжительный вдох и протяженное откашливание.	1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.
	Мокрота на бак посев	Натощак утром пациент чистит зубы, полощет рот кипяченной водой. Мокроту для бакисследования нужно собирать до начала актибактериальной терапии.	1)Лист врачебного назначения; 2)направление в бактериологическую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.
	Флюорография (для выявления признаков эмфиземы легких)	1) объяснить безопасность и целесообразность процедуры. 2) Указать время с 10-11. 3) Вид транспортировки кресло-качалка	1)Лист врачебного назначения; 2)направление; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.

Дневник наблюдения

Динамика проблем	Планирование СУ
1 день
Выявлен комплекс проблем: Приоритетная проблема-одышка затрудненным выдохом, вследствие бронхоспазмов. одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма. Проблемы второго плана: 8) кашель с затрудноотделяемой мокротой; 9) неадекватное питание и питье, вследствие дефицита знаний о заболевании; 10) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету; 11) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели; 12) частичный дефицит самоухода; 13) небрежное отношение к здоровью; 14) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания; Потенциальные проблемы: 4) ХОБЛ; 5) сердечной недостаточности; 6) инвалидности. Объективно:ЧДД 24,П-80,АД130/80,стул ежедневный,диурез-самостоятельно	Независимые вмешательства: 1.Создано функционально удобное положение возвышенное 30 градусов 2.Дана плевательница. 3.Беседа о назначенном режиме и диете. 4.Контроль: -режимы проветривания; -влажной уборки. 5.Рекомендован:за 1 час до сна теплое щелочное питье(молоко с медом) Взаимозависимые вмешательства: Подготовка к ОАК Зависимые вмешательства: Объяснить правила использования небулайзера(лазолван,беродуал)
2 день
Динамика проблемы не наблюдается. Пациент обеспокоен своим состоянием. Одышка затрудненным выдохом. Мокрота выделяется в не значительном количестве, с трудом. Сон беспокойный. Небулайзер использует правильно. ЧДД-23,П-82,АД120/75	Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Биседа с родственниками о передаваемых продуктах. 3.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. Взаимозависимые: 1.Подгатовка к бронхоскопии. 2.Наблюдение после процедур. Зависимые: Контроль приемов препаратов.

3 день
Наблюдается динамика по приоритетной проблеме – ЧДД 20, ночной сон улучшился. Мокрота отделяется с трудом, настроение тревожное. Родственники посещают, назначенный режим и диету соблюдает. ЧДД -20,П -75,АД 120/80.Стул ежедневный, диурез самостоятельный.	Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Постельный комфорт. 3.Помошь при выполнении гигиенических процедур. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. 5.Наблюдение за общим состоянием, мониторинг. Взаимозависимые: Подготовка к ФЛГ, ЭКГ. Зависимые: 1.Наблюдение за использованием небулайзера. 2.Контроль приема лекарственных средств.
4 день
Наблюдается динамика проблем: ЧДД 18 дыхание физиологическое, одышка не беспокоит. После проведенной бронхоскопии мокрота отделяется свободно до 50 мл в сутки. Положение в постели активное, сон спокойный. Приоритетная проблема: Дефицит знаний о заболевании.	Независимые: 1.Объяснил назначения режим – палатный. 2.Положение в постели комфортное. 3.Контроль за проведением гигиенических процедур. 4.Беседа о необходимости занятий по программе «Астма школа». Взаимозависимые: Консультация инструктора ЛФК. Зависимые: Контроль приема назначенных препаратов.
5 день
Пациент начал посещать занятия в школе БА. Обещается с другими пациентами. Просматривает дополнительную информацию. Одышка не беспокоит. ЧДД 18. Осваивает элементы ЛФК и ДГ. Мокрота отходит во время кашля 30 мл в сутки. Сон спокойный. П-76, АД 125/80. Стул в норме. Диурез.	Независимые: 1.Контроль посещения занятий в школе БА. 2.Собеседование по программе занятий. 3.Контроль выполнения: -элементов ДГ; -элементов ЛФК; Рекомендаций психолога. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.

6 день
Пациент осваивает программу школы БА. Настроение позитивное. Психоэмоциональный дискомфорт менее выражен. ЧДД 18, после физической нагрузки 20-22. Ощущение не хватки воздуха нет. Кашель единично. Мокрота менее 20 мл. П-80,АД 120/75, стул, диурез.	Независимые: 1.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 2.Собеседования по теме «Гипоаллергенная диета». 3.Предложено самостоятельно планировать меню на 1-2 дня. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Подготовка к повторной бронхоскопии. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
7 день
Ночью появилась одышка,ЧДД 22. Пациент подышал беротек через небулайзер-ЧДД 18. Появление одышки связывает с погодными факторами. В 10-00 ЧДД 18, Н-74,АД 120/65. У пацмента появилась уверенность в эффективность использования небулайзера. В течение дня одышка не беспокоила. Занятия в школе посетил, занимался ДГ, аутотренингом.	Независимые: 1.Контроль: -смена белья: -режима проветривания; -влажной уборки; -гигиенического самоухода. 2.Мониторинг. 3.Наблюдение за выполнением элементов ДГ,ЛФК. Взаимозависимые: Подготовка к ОАК. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
8 день
Динамика проблемы положительная. Наблюдается улучшение психоэмоционального состояния. Самостоятельно планирует меню на основе гипоаллергенной диеты. ЧДД 18, П-8, АД 125/75. Кашель не беспокоит, сон спокойный.	Независимые: 1.Контроль: -режима проветривания; -влажной уборки; -посещения занятий. 2.Мониторинг. 3.Собеседования по материалу занятий. 4. Контроль передачи- набор продуктов соответствует гипоаллергенной диете. Взаимозависимые: Подготовка к ЭКГ. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.

9 день
Наблюдается положительная динамика проблем. ЧДД 18, кашель не беспокоит. Сон спокойный, настроение позитивное, диету соблюдает, охотно общается с родственниками. Продолжает занятие в школе БА.	Независимые: 1.Собеседование: -организация гипоаллергенного быта. 2.Наблюдение за выполнением ДГ.ЛФК, аутотренинга. 3.Контроль: -гигиенического самоухода; -режима проветривания; -влажной уборки. 4. Мониторинг. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
10 день
В первый день был выявлен комплекс проблем, определены сроки СУ, планирование независимых вмешательств. Динамика наблюдалась в запланированные сроки. ЧДД в 18-4 день, гигиенический уход-4 день, продуктивный кашель-3 день, улучшение настроения-4-5день, освоение материала-9-10 день, по программе школа БА -10 день.	Даны рекомендации: -режим физических нагрузок; -гипоаллергенный быт; -гипоаллергенное питание; Самоконтроль состояния.