В практике МСЭ чаще пользуются классификацией С. И. Рябова и Б. Б. Бондаренко (1982 г.), предусматривающей три стадии ХПН, причем каждая из них подразделяется на две фазы - А и Б.

У больных с ХПН I стадии уровень креатинина сыворотки крови находится в лределах нормальных величин (до 0.175 ммоль/л, или 2 мг%). Фаза А (уменьшенных почечных резервов) диагностируется лишь с помощью канальцевых функциональных нагрузочных проб, в.фазе Б отмечается снижение клубочковой фильтрации (менее 50 0 /о от должной) и относительной плотности мочи в пробе Зимницкого (менее 1018).

II стадия ХПН характеризуется количеством креатинина сыворотки крови свыше 0,175 ммоль/л. Фаза А (латентная) протекает без клинических проявлений, уровень креатинина возрастает до 0,44 ммоль/л (до 5 мг %), клубочковая фильтрация - 20 - 50 °/о от должной. Могут отмечаться артериальная гипертензия и анемия. Фазе Б свойственны начальные клинические проявления (диспепсические нарушения, преходящая утомляемость, нарушение сна), увеличение концентрации креатинина сыворотки крови до 0,71 ммоль/л (8 мг %,); клубочковая фильтрация составляет 10 - 20 % от должной; выявляются артериальная гипертензия и анемия.

III стадия ХПН диагностируется при уровне креатинина сыворотки крови более 0,71 ммоль/л. Фазе А присуши умеренные, но стойкие клинические проявления, повышение содержания креа- тинина до 1,24 ммоль/л (14 мг%,), клубочковая фильтрация 5 - 10 % от должной. В фазе Б появляются признаки уремии; уровень креатинина сыворотки крови обычно выше 1,24 мысль/л, клубочковая фильтрация ниже 5 % от должной.

Критериями МСЭ больных с ХПН являются: основное заболевание, стадия и фаза, осложнения, результаты лечения, социальные факторы.

У лиц с ХПН I стадии сроки временной нетрудоспособности определяются основным заболеванием. При ХПН II стадии они составляют 1 - 1,5 месяца, III - до 4 месяцев и более (в случае благоприятного клинического и трудового прогноза).

Трудоспособность при ХПН I стадии обычно сохранена. Лица умственного и.легкого физического труда с ХПН IIА стадии обратимой (реже стабильной) формы могут сохранять трудоспособность, однако при стабильной ХПН на фоне хронического гломерулонефрита им определяют инвалидность III группы, как и работникам среднего и тяжелого физического труда. Больным с ХПН IIA и IIБ стадии, как правило, устанавливается II группа инвалидности. Лица с ХПН IIIБ стадии нередко нуждаются в постоянном уходе и поэтому признаются инвалидами I группы, при адекватном гемодиализе - II группы. При развитии осложнений, связанных с гемодиализом и прогрессировании ХПН им определяют I группу инвалидности. Больные, перенесшие операцию трансплантации почки, признаются нетрудоспособными в обычных производственных условиях.

Ограничение способности к обучению

I степень - способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).

II степень - способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях.

III степень - неспособность к обучению.

Ограничение способности к. трудовой деятельности

I степень - способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема работ.

II степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специальных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места с помощью других лиц.

III степень - неспособность к трудовой деятельности.

Ограничение способности к ориентации

I степень - способность к ориентации при условии использования вспомогательных средств.

II степень - способность к ориентации, требующая помощи- других лиц.

III степень - неспособность к ориентации (дезориентация).

Ограничение способности к общению

I степень - способность к общению, характеризующаяся снижением скорости, уменьшением объема усвоения, получения и передачи информации.

II степень - способность к общению с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц.

III степень - неспособность к общению.

Ограничение способности к самоконтролю

I степень - частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение.

II степень - способность частично или полностью контролировать свое поведение только с помощью посторонних лиц.

III степень - неспособность контролировать свое поведение.

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

1. Критерием для установления I группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким, значительным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению (III степень) одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

Способности к передвижению;

Способности к ориентации;

Способности к общению;

2. Критерием для установления II группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению (II степень) одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

Способности к самообслуживанию;

Способности к передвижению;

Способности к трудовой деятельности (II или III степень);

Способности к обучению (II или III степень);

Способности к ориентации

Способности к общению;

Способности к контролю за своим поведением.

Основанием, для установления II группы инвалидности может быть ограничение способности изучению III или II степени в сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности, за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению III и II степени может обусловить установление II группы инвалидности.

3. Критерием для определения III группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты и помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким незначительным или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению (I степень) одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

Способности к самообслуживанию;

Спос6бности к передвижению;

Способности к обучению;

Способности к трудовой деятельности;

Способности к ориентации;

Способности к общению.

Ограничение способности к общению I степени может быть основанием для установления III группы инвалидности преимущественно при его сочетании с ограничением еще одной или нескольких категорий жизнедеятельности.

Больным с ДН II степени и СН IIА стадии с прогрессирующим течением процесса, наличием сопутствующих заболеваний, снижающих компенсаторные возможности системы дыхания и кровообращения, а также больным с ДН III степени и СН IIБ стадии устанавливается II группа инвалидности.

Больным с ДН III степени и СП III стадии, нуждающимся в постоянном уходе, устанавливается I группа инвалидности.

Когда «дают» инвалидность

Иногда в своей врачебной практике я сталкиваюсь с парадоксальной, на мой взгляд, ситуацией. Я вижу, что человек не может нормально трудиться, что он серьезно болен, анализы, длительное лечение, не приносящее должных результатов, резолюции других врачей - все это подтверждает, а больной говорит: «Мне не нужна инвалидность». Что это - глупость, непонимание, лень, наплевательское к себе отношение? И как поступить с таким больным: отправить домой и пусть живет как хочет; начать уговаривать; попробовать разобраться в психологии отрицательного ответа? Но на уговоры и изучение психического состояния больного у врача обычно нет времени. И если больной не осознает сам необходимость получения инвалидности, никто его это сделать не заставит.

А порой создается обратная ситуация: я вижу, что человек хотя и болен, но еще вполне трудоспособен, а настаивает на том, что ему нужна инвалидность. Как быть? С этим вопросом сталкиваюсь не только я. Все практикующие врачи рано или поздно вынуждены его задавать. И вот для того, чтобы не возникало непонимания между врачом и пациентом, чтобы последний не мог обвинить врача в предвзятости, невнимании или незнании, были созданы медико-социальные экспертизы (МСЭ). Раньше они назывались ВТЭК.

Для того чтобы вы знали, как выгладят заключения медико-социальных экспертиз для больных с различными почечными заболеваниями, я приведу несколько примеров - реальных жизненных историй, немного переписав их более понятным языком.

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

История болезни № 1

1. Мужчина, 56 лет.

2. Профессия: слесарь.

3. Жалобы: на периодически возникающие боли в области поясницы, спастического характера, снимаются но-шпой и баралгином. Учащенное болезненное мочеиспускание. Повышение температуры до 37,8°С.

История данного заболевания

Считает себя больным с 1996 года, обострение возникает 4 раза в год, продолжительность до 1–2 недель, лечится амбулаторно и в стационаре. В настоящее время находится в больнице по поводу обострения данного заболевания, решается вопрос об оперативном лечении.

История жизни

Из инфекционных заболеваний перенес гепатит А. Травм, операций, переливаний крови не было. Наследственность не отягощена.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Диагноз

Нефролитиоз, камень левой почки. Левосторонний вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение хронической почечной недостаточности отсутствует.

Заключение

Длительность заболевания 3 - 4 года, лечение амбулаторно; стационарно.

Жилищно-бытовые условия - отдельная квартира.

Материальное положение - денежный доход на одного человека больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация не ограничена.

Образование среднее.

Основная профессия - слесарь.

Место работы не менялось.

Стаж работы по специальности 35 лет.

, предъявляемые основной профессией, - необходимость удовлетворительной выносливости к значительному физическому напряжению - не соответствуют состоянию здоровья.

Профессия на момент освидетельствования - слесарь.

Условия и организация труда

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня - с 9.00 до 19.00 часов. Длительность ходьбы от дома до места работы - 10 минут. Работа связана со значительным физическим напряжением в связи с условиями работы больного и характером выполняемой работы. В деятельности больного отсутствуют командировки и ночные смены, присутствуют неблагоприятные влияния раздражающих газов.

Основная деятельность заключается в физической работе.

Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений нарушены.

Профессионально-трудовой статус нарушен.

Передвижению - не нарушена,

Труду - 2-я степень,

Обучению - не нарушена,

Общению - не нарушена,

Контролю своего поведения - не нарушена,

Ориентации в пространстве и во времени - не нарушена.

Наличие патологий системы мочеиспускания со значительными нарушениями функции организма, при неблагоприятном прогнозе данного заболевания, при сохранении прежних условий труда приводит к прогрессированию заболевания и ограничению жизнедеятельности по:

Передвижению - 2-я степень,

Самообслуживанию - 2-я степень,

Труду - 2-я степень,

Общению - не нарушена,

Обучению - не нарушена,

а следовательно, к социальной недостаточности, и требует мер социальной защиты (обращения в органы социальной защиты - собес), что дает основание для установления 2-й группы инвалидности.

1. Длительное наблюдение у участкового врача-терапевта.

2. Соблюдение диеты.

3. Противопоказание видов и условий труда.

Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда при почечнокаменной болезни следует считать:

Тяжелый физический труд;

Работу в условиях неблагоприятного микроклимата;

Постоянный контакт с нефротоксичными ядами (соли тяжелых металлов);

Работу с вредными физическими факторами;

Работу, связанную с вибрацией и тряской.

История болезни № 2

1. Женщина, 49 лет.

2. Профессия: товаровед.

3. Жалобы: на периодически возникающие боли в области поясницы с обеих сторон, спастического характера, боли снимаются но-шпой, баралгином.

Учащенное болезненное мочеиспускание. Повышение температуры тела до 37,8 °C.

История данного заболевания

Страдает мочекаменной болезнью 2 года, обострение происходит 3 раза в год, длительностью до 1–2 недель, по поводу обострений лечится амбулаторно и в стационаре. Постоянно наблюдается у участкового врача-терапевта. В настоящее время находится в больнице по направлению участкового врача-терапевта в связи с обострением данного заболевания.

История жизни

Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту. Операций, травм, переливаний крови не было. Инфекционными заболеваниями не болела.

Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на продукты и лекарства нет.

Диагноз

Нефролитиоз, камень левой и правой почек. Левосторонний вторичный и правосторонний хронический пиелонефрит, латентное течение хронической почечной недостаточности отсутствует.

Заключение

Длительность заболевания 2 года, лечится амбулаторно, стационарно.

Течение медленно прогрессирующее, клинический прогноз неблагоприятен.

Вид нарушений функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Социально-бытовой статус

Живет с мужем и сыном.

Материальное положение - денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-бытовой статус не нарушен.

Профессионально-бытовой статус

Образование высшее торговое.

Основная профессия - товаровед.

Место работы не меняла.

Стаж работы по профессии 35 лет.

Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования , предъявляемые основной профессией, - необходимость удовлетворительной выносливости к значительному эмоциональному напряжению - в связи с руководящей должностью пациентки не соответствует состоянию ее здоровья .

Профессия на момент освидетельствования - товаровед.

Условия и организация труда

Работа в одну смену. Продолжительность рабочего дня - с 9.00 до 19.00 часов. Длительность ходьбы от дома до места работы - 10 минут, на работу ходит пешком. Работа связана со значительным нервно-психическим напряжением в связи с руководящей должностью.

В деятельности больной отсутствуют командировки и ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия,

влияния пыли и раздражающих газов, контакты с аллергеном.

Основная деятельность заключается в учете товаров и руководящей работе.

Установка на труд

Работать в прежней профессии больная может, но для работы необходимы специально созданные условия^

Уровень, сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме. Профессионально-трудовой статус не нарушен.

способность к следующим видам жизнедеятельности:

Самообслуживанию - 1-я степень,

Передвижению - 1-я степень,

Обучению - не нарушена,

Общению - не нарушена,

Контролю своего поведения - не нарушена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития нарушено. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду. Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз неблагоприятный.

Решение медико-социальной экспертизы: трудоспособна в специально созданных условиях.

Наличие патологий системы мочеиспускания со значительным нарушением функции организма при неблагоприятном течении данного заболевания позволяет считать больную трудоспособной в специально созданных условиях и приводит к ограничению жизнедеятельности социальной недостаточности, а следовательно, потребует мер социальной защиты (обратиться в органы социальной защиты собес), что дает основание для установления 3-и группы инвалидности.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, адекватное лечение в период обострения.

2. Соблюдение диеты.

3. Санаторно-курортное лечение. -

4. Противопоказанные виды и условия труда.

Абсолютно противопоказанным видом и условием труда при мочекаменной болезни следует считать:

Тяжелый физический труд;

Работу в условиях неблагоприятного микроклимата.

ПИЕЛОНЕФРИТ

История болезни № 1

1. Женщина, 45 лет.

2. Профессия: продавец уличной торговли.

3 Жалобы: на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице ноющего характера (нередко односторонние), болезненное учащенное мочеиспускание, познабливание и даже ознобы при выраженном обострении. Температура тела повышена, АД 170/90.

История данного заболевания

Страдает хроническим пиелонефритом уже 4 года. Когда после сильного, длительного переохлаждения больную стали беспокоить головные боли, боли в пояснице, АД 170/85, появилось болезненное учащенное мочеиспускание, постоянные ознобы, слабость, снижение аппетита, обратилась к врачу-терапевту, по направлению которого была госпитализирована в больницу, где на лечении находилась 4 недели.

В стационаре больной была проведена комплексная терапия антибиотиками (пенициллин), уросептиками (бисептол) и противовоспалительными средствами (индеметацин).

После проведенной терапии наступило улучшение, но через б месяцев снова стали беспокоить головные боли, боли в пояснице, учащенное мочеиспускание. Таким образом, обострение по поводу хронического пиелонефрита возникает 3 раза в год преимущественно в осенне-зимний период, продолжительность до 4 недель. Наблюдается постоянно у участкового терапевта, лечится амбулаторно и в период обострения стационарно.

В настоящее время находится в больнице в связи с обострением заболевания.

История жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла гепатит А в 1984 г.

Операций, переливаний крови не было.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций на продукты питания, травы, лекарства нет.

Наследственность не отягощена.

Диагноз

Первичный двусторонний хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия, ХПН (хроническая почечная недостаточность) 2-й Б стадии.

Заключение

Длительность заболевания 4 года, лечение амбулаторное. Течение быстро прогрессирующее, прогноз неблагоприятен.

Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Социально-бытовой статус

Живет с мужем и дочерью.

Жилищно-бытовой статус - живет в отдельной благоустроенной квартире.

Материальное положение - денежный доход на одного

члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация ограничены.

Профессионально-бытовой статус

Основная профессия - продавец уличной торговли.

Стаж работы по специальности - 28 лет.

Профессиональный стереотип сохранен.

предъявляемые основной профессией, - необходимость значительной выносливости к постоянному физическому напряжению, связанному с условиями работы, в которых трудится пациентка.

Профессия на момент освидетельствования - продавец.

Условия и организация труда

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня - с 8.30 до 21 часа. Длительность ходьбы от дома до места работы - 10 минут, на работу больная ходит пешком. Работа связана со значительным физическим напряжением, больная целый рабочий день находится в положении стоя. В деятельности больной отсутствуют командировки, ночные смены, но присутствуют неблагоприятные метеорологические условия (холод, дождь).

Установка на труд

В связи с заболеванием пациентки работать по прежней профессии, в прежних производственных условиях больная не может. Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений - в полном объеме. Профессионально-трудовой статус нарушен.

Ограничения жизнедеятельности: способность к следующим видам жизнедеятельности:

Самообслуживанию - не нарушена,

Передвижению - 2-я степень,

Трудовой деятельности - не нарушена,

Общению - не нарушена,

Обучению - не нарушена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития нарушено.

Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал снижен.

Реабилитационный прогноз неблагоприятен.

Решение медико-социальной экспертизы: больная нетрудоспособна в прежней профессии, в прежних условиях работы.

Наличие патологии в системе мочеиспускания со значительными нарушениями функции организма при неблагоприятном прогнозе заболевания, выраженных осложнениях, в неблагоприятных для работы больной условиях приводит к ограничению жизнедеятельности по:

Трудовой деятельности - 2-я степень,

Общению - не ограничена,

Обучению - не ограничена,

а следовательно, к социальной недостаточности, и потребует мер социальной защиты (обратиться в органы социальной защиты - собес), что дает основание для установления 2-й группы инвалидности.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, адекватное лечение в период обострений.

2. Избегать переохлаждения.

Работа, связанная со значительным физическим напряжением;

Контакт с нефротоксичными ядами (свинец, бензол и др.).

История болезни № 2

1. Женщина, 33 года.

2. Профессия: бухгалтер.

3. Жалобы: на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице ноющего характера, болезненное мочеиспускание, ознобы, повышение температуры, АД 160/85.

История данного заболевания

Больна хроническим пиелонефритом три года, обострения возникают два раза в год, длительность до 4 недель, возникают в осенне-зимний период, постоянно наблюдается у участкового врача-терапевта, лечится амбулаторно. Лечение проводит антибиотиками, уросептиками, неастероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, гепарин).

В настоящее время находится в больнице в связи с обострением заболевания по направлению участкового врача-терапевта.

История жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла гепатит С, операций, травм, переливаний крови не было. Наследственность не отягощена.

Часто болела ангиной, простудными заболеваниями.

Диагноз

Двусторонний первичный перонический пиелонефрит, рецидивирующее течение с обострениями средней частоты, гипертоническая форма, хроническая почечная недостаточность, инетермитирующая стадия.

Заключение

Длительность заболевания 3 года, лечилась амбулаторно.

Течение быстро прогрессирующее. Клинический прогноз неблагоприятен. Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Социально-бытовой статус

Живет с мужем и сыном.

Жилищно-бытовые условия: отдельная квартира.

Материальное положение: денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптации ограничены.

Социально-бытовой статус нарушен.

Профессионально-бытовой статус

Образование высшее экономическое.

Основная профессия - бухгалтер.

Место работы не меняла.

Стаж работы по специальности 9 лет.

Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования , предъявляемые основной профессией, - работа связана со счетными работами в течение рабочего дня.

Профессия на момент освидетельствования - бухгалтер.

Условия и организация труда

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня - с 8.30 до 17.00 часов. На работу добирается при помощи общественного транспорта, на дорогу тратит около 2 часов.

Умственный труд.

В деятельности больной отсутствуют командировки, ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия, влияние пыли и раздражающих газов, соприкосновение с аллергеном.

Основная деятельность заключается в работе с бумагами, документами.

Установка на труд

Работать в прежней профессии с уменьшением объема работы.

Уровень и сохранность профессиональных знании, навыков и умений в полном объеме. Профессионально-трудовой статус не нарушен.

Ограничение жизнедеятельности: способности к следующим видам жизнедеятельности:

Передвижению - не ограничена,

Трудовой деятельности - 3-я степень,

Обучению - не ограничена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития в пределах нормы.

Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал высокий.

Реабилитационный прогноз благоприятный.

Решение медико-социальной экспертизы: трудоспособна с уменьшенным объемом производства.

Наличие патологии системы мочевыделения и значительные нарушения функции организма с учетом прогрессирования заболевания и неблагоприятного прогноза приводит больную к ограничению жизнедеятельности по:

Самообслуживанию - не ограничена,

Трудовой деятельности - 3 степень,

Передвижению - не ограничена,

Общению - не ограничена,

а следовательно, к социальной недостаточности, и требует мер социальной защиты, и дает основание для определения 3-й группы инвалидности.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, лечение в период обострения заболевания.

2. Избегать переохлаждения.

3. Противопоказаны условия труда:

Работа, связанная со значительными физическими напряжениями;

Работа с предписанным темпом;

Работа в неблагоприятных климатических и метеорологических условиях.

История болезни № 3

1. Мужчина, 48 лет.

2. Профессия: водитель.

3. Жалобы: слабость, постоянные ознобы, болезненные учащенные мочеиспускания, боли в пояснице постоянного ноющего характера, головные боли, АД 190/80.

История данного заболевания

Хронический пиелонефрит более 8 лет, обострения возникают 3 раза в год, продолжительность 4 недели, лечится по поводу обострения амбулаторно, находится на постоянном наблюдении у участкового врача-терапевта. В настоящее время находится на стационарном лечении в связи с обострением заболевания, по направлению участкового врача-терапевта.

В качестве лечения проводится комплексная терапия антибактериальными препаратами, уросептиками (бисептол), нестероидными противовоспалительными препаратами.

История жизни

Рос и развивался соответственно возрасту.

В 1984 году удален желчный пузырь, травм, переливаний крови не было. Инфекционных заболеваний не переносил.

Диагноз

Двусторонний первичный хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия.

Хроническая почечная недостаточность 2-й Б стадии.

Заключение

Длительность заболевания 8 лет, лечение амбулаторное и стационарное. Течение быстро прогрессирующее, клинический прогноз неблагоприятен. Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочевыделения.

Социально-бытовой статус

Живет с женой и дочерью.

Жилищно-бытовые условия: отдельная квартира. Материальное положение: доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптации не ограничены.

Социально-бытовой статус не нарушен.

Профессионально-бытовой статус

Образование средне-техническое.

Основная профессия - водитель.

Место работы не менялось.

Стаж работы по специальности 30 лет. Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, - необходимость постоянного физического и психического напряжения в связи с постоянной концентрацией внимания на дорожном движении.

Профессия на момент освидетельствования - водитель.

Условия и организация труда

Работа в смену связана с дальними рейсами, продолжительность рабочего дня зависит от длительности рейса. Из-за большой продолжительности дальних рейсов работа вызывает значительные нервно-психические напряжения.

В деятельности больного присутствуют командировки и ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия, внешние причины и действие раздражающих газов.

Установка на труд

Работать в прежней профессии по состоянию здоровья больше не может.

Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме. Профессионально-трудовой статус нарушен.

Ограничение жизнедеятельности: способность к:

Самообслуживанию - 3-я степень,

Передвижению - не ограничена,

Труду - 2-я степень,

Общению - не ограничена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития снижено.

Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз неблагоприятный.

Решение медико-социальной экспертизы: нетрудоспособен в прежней профессии.

Наличие патологии системы мочеиспускания со значительными нарушенными функциями. При неблагоприятном прогнозе и выраженных осложнениях и присутствии противопоказанных условий труда приводит к ограничению жизнедеятельности по:

Самообслуживанию - не ограничена,

Передвижению - не ограничена,

Труду - 2-я степень,

Общению - не ограничена,

Обучению - не ограничена,

что приводит к социальной недостаточности и требует мер социальной защиты и дает основание для определения 2-й группы инвалидности.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача терапевта, адекватное лечение в период обострения.

2. Избегать переохлаждения.

3. Противопоказаны условия труда:

Работа, связанная со значительными физическими

напряжениями;

Работа с предписанным темпом (на конвейере);

Работа в неблагоприятных метеорологических и климатических условиях;

Контакты с нефротоксичными ядами.

Вы поняли схему, по которой дают ту или иную группу инвалидности при почечных заболеваниях? Если человек с почечнокаменной болезнью или пиелонефритом работает физически, в неблагоприятных климатических, метеорологических условиях, на холоде, в ночную смену, часто ездит в командировки и имеет контакт с раздражающими веществами, то ему могут дать 2-ю группу инвалидности.

Если же условия его работы не влияют на течение заболевания, не способствуют его ухудшению, то такому больному предложат 3-ю группу инвалидности. Так что люди умственного труда, работающие обычно в теплых помещениях, с соблюдением рабочего графика, без соприкосновения с химическими и ядовитыми химикатами, скорее всего, получат 3-ю группу инвалидности.

Первую группу, как правило, получают люди, у которых нарушена способность к самостоятельному передвижению, которым не то что на работу, на улицу из дома выйти трудно.

При цистите, даже хроническом, инвалидность практически совсем не дают. Цистит - вполне излечимое заболевание.

Теперь вы все знаете про три наиболее часто встречающихся почечных заболеваниях: почечнокаменную болезнь, пиелонефрит, цистит и их хронические формы. Надеюсь, вы не впали в уныние или, еще того хуже, не запаниковали? Уныние, безделье, паника - самые страшные враги для больного. При любом заболевании подавленное, угнетенное на долгое время настроение, пессимизм отрицательно действуют на организм, нарушают обменные процессы.

Поэтому не стоит долго размышлять о том, что утрачено в здоровье. Лучше засучив рукава взяться за его восстановление.

Отправляясь к врачу, постарайтесь не смотреть на него, как на врага, своими действиями приносящего вам боль и страдания. Врач не виноват в том, что вы заболели, и гневаться на него не надо. На период вашего излечения вы с врачом становитесь сотрудниками, единомышленниками, пытающимися достичь общей цели - изгнать болезнь. Если вам покажется, что врач вас не понимает или плохо слушает, проверьте себя, а правильно ли и толково вы все ему объяснили. Не упустили чего-нибудь важного для того, чтобы врач смог вам подобрать правильное лечение?

И когда лечение начнет приносить свои положительные плоды, не забудьте, что я вам говорила: почечные заболевания коварны, они могут затаиться, запрятаться внутрь вашего организма, а при первом же нарушении вылезти и начать с новой силой отравлять вам жизнь. Поэтому берегите себя и свои почки: не переохлаждайте их, не бейте, соблюдайте режим в питании, пейте нужные минеральные воды, применяйте фитотерапию, отдыхайте активно, но без напряжения. Прислушайтесь к советам своего врача, и тогда, поверьте, все у вас получится, вы победите свои почечные заболевания.

Из книги Великое счастье - хорошо видеть автора Владислав Платонович Биран

Небольшое вступление, смысл которого – вам дают шанс. Воспользуйтесь им! Ваш ребенок, а, возможно, и вы сами страдаете от близорукости, дальнозоркости, астигматизма или других недостатков зрения.Не отчаивайтесь, зрение можно нормализовать.Вы убеждены, конечно, что будут

Из книги Улучшение зрения без очков по методу Бейтса автора Уильям Горацио Бейтс

5. Что дают нам очки Флорентийцы, скорее всего, заблуждаются, полагая, что изобретателем линз, привычно используемых сегодня для коррекции аномалий рефракции, был их согражданин Сальвино Армати. О родине этого изобретения много спорят, однако хорошо известно, что сделано

Из книги Советы потомственной целительницы автора Лариса Владимировна Алексеева

Часть 11 Диетологи – и я вместе с ними – дают советы Хорошие мои читатели!Я думаю, все знают, какую важную роль в лечении любых заболеваний играет питание. Но, согласитесь, и поведение наше тоже. Вот давайте и поговорим об этом – питании и поведении. Шестого мая мне

Из книги Медицинская статистика автора Ольга Ивановна Жидкова

29. Инвалидность Классификация инвалидности основывается на двух основных понятиях:1) степени утраты трудоспособности (три группы инвалидности);2) причинах утраты трудоспособности (шесть причин инвалидности).Первая группа инвалидности устанавливается:1) лицам, у

Из книги Поликлиническая педиатрия автора М. В. Дроздова

22. Инвалидность По определению экспертов ВОЗ, критериями жизнедеятельности являются:1. ориентация;2. общение;3. самообслуживание;4. передвижение;5. занятия трудовой деятельностью;6. контроль за своим поведением;7. обучение.Ограничение жизнедеятельности характеризуется

Из книги Поликлиническая педиатрия: конспект лекций автора Конспекты, шпаргалки, учебники «ЭКСМО»

1. Инвалидность Инвалидность у ребенка – состояние стойкой социальной дезадаптации, вызванное ограничением его жизнедеятельности вследствие нарушения функций органов или их систем.Экспертами ВОЗ разработаны критерии выживания, которые характеризуют

Из книги Похудеть? Не проблема! автора Лариса Ростиславовна Коробач

Что дают такие занятия Чем они лучше занятий дома? Конечно, если вы неплохо подготовлены и у вас дома имеется тренажер, сауна и бассейн, то ничем, кроме того, что в спортзале есть еще тренер и люди, которые тренируются вместе с вами. Это может быть плюсом и минусом, в

Из книги Сними очки за 10 занятий автора Игорь Николаевич Афонин

Что дают занятия по восстановлению зрения? На занятиях меня часто спрашивают о противопоказаниях. «Нет противопоказаний, – отвечаю. – Главное – не переусердствовать, не торопиться с достижением результата. Портили ведь свое зрение годами, десятилетиями, так что

Из книги Планируем ребенка: все, что необходимо знать молодым родителям автора Нина Башкирова

Что дают мужу совместные роды 1. Отцовский инстинктМужчины чувствуют, что они необходимы детям, и нянчатся с ними не хуже, чем мамы. Муж разделяет радость рождения ребенка гораздо сильнее. Он с первых минут начинает считать себя настоящим отцом.2. Привязанность к женеМуж

Из книги Не кашляй! Советы опытного педиатра автора Тамара Владимировна Парийская

ИНВАЛИДНОСТЬ Тяжелая бронхиальная астма приводит к значительному снижению качества жизни. Развиваются психоэмоциональные нарушения: маленькие дети становятся капризными, «неуправляемыми», школьники часто пропускают занятия в школе, возникают трудности при обучении,

Из книги Книга в помощь автора Наталия Леднева

Инвалидность Дети с онкологическими заболеваниями имеют право на получение инвалидности. Инвалидность можно оформить заочно, для этого нужно получить выписку из истории болезни и обратиться в поликлинику, а затем в бюро медико-социальной экспертизы. Одна из льгот,

Из книги Болезни почек: быть или не быть автора Александра Васильева

Когда «дают» инвалидность Иногда в своей врачебной практике я сталкиваюсь с парадоксальной, на мой взгляд, ситуацией. Я вижу, что человек не может нормально трудиться, что он серьезно болен, анализы, длительное лечение, не приносящее должных результатов, резолюции других

Из книги Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста автора Александр Владимирович Саверский

Инвалидность

Из книги Вернем утраченное здоровье. Натуропатия. Рецепты, методики и советы народной медицины автора Ирина Ивановна Чудаева

Что нам дают генетические часы? В то же время специалисты считают, что даже решительная победа над сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями может увеличить среднюю продолжительность жизни всего на 10–15 лет. Это тоже немало.Но, оказывается, гораздо более

Из книги Артроз. Самые эффективные методы лечения автора Лев Кругляк

ИНВАЛИДНОСТЬ Иногда многолетний артроз приводит к стойким изменениям в суставе с нарушением его функции. Движения в нем вызывают боль уже не только при нагрузке, но и в покое. Чаще такое ограничение двигательной активности наступает у людей старше 60 лет. Не всегда

Из книги Здоровье позвоночника автора Виктория Карпухина

Что дают упражнения Поля Брэгга Систематически выполняя комплекс упражнений, предлагаемых Полем Брэггом, спустя некоторое время вы заметите следующие эффекты. Ваши мускулы станут намного сильнее. Окрепшие мышцы смогут удерживать позвоночник в растянутом

Хроническая почечная недостаточность классифицирована по трем стадиям и формам:

  • обратимая;
  • стабильная;
  • прогрессирующая.

По названию стадий:

  • латентная;
  • азотемическая (начальная);
  • уремическая (терминальная).

Эти классификационные единицы определяются по лабораторным критериям, определяющим уровень и фильтрацию креатинина. Согласно данной классификации медицинская экспертная комиссия и определяет степень трудоспособности, необходимость в инвалидности и методы реабилитации больного. Больного ХПН признают трудоспособным, если у него латентная или азотемическая (начальная) стадии заболевания, но при условии, что у него отсутствуют осложнения и значительные признаки уремии. Больным данной категории назначается комплексное лечение, и они могут работать в особо созданных или несложных местах.

Инвалидность ребёнка

Врач составляет окончательный эпикриз, вносит в него все заболевания и сделанные ребенку прививки, диагнозы. При генетическом нарушении заключение врачей необходимо предоставить в психоневрологический диспансер.


Внимание

И там же вам дают направление на МСЭ. Схематически оформление инвалидности выглядит следующим образом: Документы После того как вы прошли специалистов, следует собрать пакет бумаг, с которыми вам придется обращаться на комиссию. Сюда входит:

  • Оригинал и копия свидетельства о рождении ребенка.

Если он достиг возраста 14 лет, вместо свидетельства необходим паспорт.
  • Копии и оригиналы медицинских справок, выписок и историй болезни, которые подтверждают наличие нарушений в работе функций организма ребенка.
  • Направление на МСЭ, полученную в поликлинике или в управлении социальной защиты (справка по форме №080/у-06).

    • Инвалидность по почкам ребенку каких врачей проходить

      Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 года, №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

    • Изменения в Постановление Правительства РФ в выше упомянутый документ от 07 апреля 2008 года, №247.
    • Утвержденные приказом Минздравсоцразвития от 22 августа 2005 года № 535 Классификации и критерии для проведения МСЭК.
    • Закон об инвалидности детей.
    • Приказ Минздрава №317, в котором прописан порядок проведения МСЭ.
    • Федеральные законы, которыми закреплены права инвалидов и порядок получения социальных выплат и социальной защиты.

    Порядок процедуры Оформление инвалидности всегда начинается с того, что вы приводите ребенка к соответствующему врачу, который обследует его и вынесет предварительное решение – можно ли оформить инвалидность. Затем, на основании решения, он выдает направления на обследования в поликлинике.

    Как оформить и сделать инвалидность ребенку в 2018 году

    Процедура оформления инвалидности ребенку происходит в несколько этапов и, как правило, занимает минимум 3 месяца. Наберитесь терпения: для достижения цели вам надо будет сделать, как в той китайской поговорке, 1000 мелких шагов.Кто дает направление на МСЭ?В поликлинике (или психиатрическом диспансере), где наблюдается ребенок, врач соответствующего профиля выдает направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ).Ребенка с нарушением слуха направляет ЛОР (отоларинголог), с нарушением зрения - офтальмолог, с пороком сердца - кардиолог, с неврологическими отклонениями в развитии - невролог, а ребенка, имеющего врожденное генетическое нарушение, - психиатр, а вовсе не генетик.


    Потому что дети с генетическими отклонениями, как правило, имеют легкую, умеренную или глубокую умственную отсталость, которую констатируют только психиатры.

    Что нужно, чтобы оформить инвалидность ребенку?

    Решение Какие же могут быть вынесены решения? Большинством голосов, комиссия может:

    • Отказать в предоставлении инвалидности.
    • Признать лицо ребенком-инвалидом, установив при этом срок действия инвалидности и разработав ИПР.
    • Признать лицо ребенком-инвалидом, указав срок действия справки до достижения им 18 лет. Также предполагает разработку ИПР.
    • Вынести решение о необходимости дополнительного обследования ребенка.

    Сроки инвалидности Несколько разнятся сроки установления переосвидетельствования для детей.
    Так, инвалидность дают на срок:

    • 1 год
    • 2 года
    • 5 лет
    • До достижения 18 лет

    Отказ Если комиссия вынесет отрицательное решение, вы имеете полное право в течение месяца подать заявление на повторную экспертизу в то же бюро или же в вышестоящее отделение МСЭ.

    Как оформить инвалидность ребенку?

    • прогрессирующая форма паралича
    • нарушение кровообращения
    • инфекционные, поразившие центральную нервную систему (ЦНС)
    • хронические нарушения ЦНС.
      • Первая I группа инвалидности (человек практически неспособен сам себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе и не имеет никакой возможности работать)
    • наиболее тяжелые формы хронических заболеваний
    • шизофрения и прочие тяжкие недуги головного мозга
    • фатальный паралич (т.е. больной полностью обездвижен)
    • отсутствие глазных яблок либо абсолютная слепота
    • иные, имеющие риск стать причиной смерти больного
    • по общему заболеванию

    Общее заболевание Существует также обособленный тип инвалидности, болезнь дающая право которое не относится ни к одной из трех групп – инвалидность по общему заболеванию.

    Инвалидность при хпн (хронической почечной недостаточности)

    С собой нужно взять пеленку для осмотра, а также сменную обувь для себя и ребенка, в крайнем случае – бахилы. Освидетельствование проводят медики-эксперты, которые имеют педиатрическую специализацию.

    Инфо

    В комиссии необходимо не менее 4 человек, в противном случае, решение комиссии может быть признано неправомерным. По приглашению руководителя МСЭ с правом совещательного голоса может присутствовать и лечащий врач ребенка, представители различного рода государственных внебюджетных фондов, представители общественности.


    При проведении экспертизы составляется протокол, а по результатам составляет акт, который подписывают специалисты и руководитель бюро, в котором принималось решение. Все документы заверяются печатью.

    Перечень заболеваний получения инвалидности детям

    Льготы оформляются в отделах социальной защиты, а начислением пенсий занимаются отделы Пенсионного фонда РФ. Больным ХПН необходимы реабилитационные меры, которые направлены на адаптацию к новому формату жизни в быту, общении и так далее.

    Реабилитационная программа составляется совместно с лечащим врачом. Больные обеспечиваются продуктами питания, поскольку они должны соблюдать строгую диету, им выделяются бытовые предметы первой необходимости, лекарственные препараты, если есть в том нужда, то бесплатно выдают кресло-каталку.

    Процедура, заменяющая функции почек (диализ) также предоставляется бесплатно. Больным начальной стадией ХПН организуют трудоустройство, переобучение в профессии.


    Медико-социальная экспертиза при хронической почечной недостаточности.

    Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром прогрессирующего нарастания азотемии и развития уремии при снижении массы действующих
    нефронов. Азотемия - единственный достоверный критерий почечной недостаточности, в том числе ХПН, когда креатинин сыворотки превышает 0,18 ммоль/л, а мочевина - 8,0 ммоль/л, при норме менее 0,12 ммоль/л и 6,0 ммоль/л, соответственно. Уремия - клинический симптомокомплекс, развивающийся при снижении массы действующих нефронов ниже 25-20% должной величины и высокой азотемии (креатинин более 0,45 ммоль/л, мочевина более 25-30 ммоль/л).

    Эпидемиология . Частота первичного выявления ХПН составляет 5-21 случай на 100 тыс. населения в год.

    Этиология и патогенез . По данным регистра, в РФ к ХПН чаще всего ведет гломерулонефрит (61 % больных), что в 5 раз выше мировой статистики и
    связано со спецификой отбора больных на диализ. Среди других причин - поликистоз почек (9 %), диабетический нефросклероз (6 %), другие заболевания
    и ОПН (11%); ХГ1Н не уточненной этиологии выявляется у 13 % больных.
    В основе патогенеза ХПН лежит постепенное снижение числа действующих нефронов. При поражениях почек убыль числа нефронов обусловлена склеротическими процессами и носит необратимый характер. Оставшиеся нефроны гипертрофируются и перестраивают свою функцию так, чтобы поддерживать волюморегуляцию. При гибели 95-98% действующих нефронов почки еще способны удалять воду и натрий. При ХПН в организме накапливаются продукты белкового метаболизма (креатинин, мочевина, фенолы, полиамины, конечные продукты гликирования и липоксифилирования белков и т.д.), которые называются «уремическими токсинами». Во всех клетках нарушается транспорт ионов (калий, кальций, фосфор, магний, водород, бикарбонат), что ведет к электролитным сдвигам, нарушениям кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальцемии,
    гиперфосфатемии, вторичному гиперпаратиреоидизму и остеопатии. Нарушаются белковый, углеводный, жировой и другие виды обмена, и формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.
    Метаболические сдвиги начинаются при снижении массы действующих нефронов ниже 50% должной. Массу действующих нефронов определяют как стандартизированную величину (% от должной) клубочковой фильтрации и рассчитывают на основании данных пробы Реберга. Принято, что снижение клубочковой фильтрации ниже 25-20% от должной наиболее точно фиксирует начало терминальной (уремической) ХПН.

    Клиника. При начальной ХПН больные жалуются на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, снижение аппетита. Отмечаются полиурия и никтурия. Рано развивается анемия, связанная с кровопотерями, дефицитом железа и снижением образования эритропоэтина. При обострении заболевания или неблагоприятных воздействиях (физические, психические, диетические перегрузки, голодание, высокая гипертензия, гипотония, активная инфекция, травмы, операции, перепады температуры, лекарства и т.д.) ХПН бурно прогрессирует. Усиливаются общая слабость и сонливость (метаболический ацидоз), утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость (гиперкалиемия), подергивания и судороги мышц (гипокальцемия). Быстро нарастает азотемия. С накоплением уремических токсинов связаны кожный зуд, парестезии, кровоточивость,
    нейропагия. При повышении мочевой кислоты может развиться псевдоподагра.
    Устранение неблагоприятных факторов замедляет прогрессирование ХПН, но не уменьшает степень склероза почек, и клиника уремии не всегда соответствует степени снижения массы действующих нефронов. Симптомы могут развиваться стремительно или постепенно.
    Признаками далеко зашедшей, необратимой даже на диализе, уремии являются выраженная диспепсия (неукротимая рвога, анорексия, понос); стоматит, гингивит, глоссит, хейлез; бледно-желтый цвет лица, сухая со следами расчесов и кровоизлияниями кожа; тяжелый уринозный запах. Выявляются высокая гипертензия, ретинопатия, кардиомегалия, перикардит, застойная сердечная недостаточность. Развивается поражение костсй: остеопороз, остеомаляция (боли в костях, повышение щелочной фосфатазы), фиброзирующий остеит (при гиперпаратирсоидизме), переломы костей. Неврологическая симптоматика проявляется энцефалопатией, миопатией. Диурез сохраняется.
    У пожилых больных быстро прогрессирует атеросклероз артерий сердца, головного мозга, конечностей, грудного и брюшного отделов аорты. ХПН протекает неблагоприятно при сахарном диабете, амилоидозе, распространенном атеросклерозе, сопутствующей инфекции. Своевременное начало диализа не улучшает прогноз; и стабилизация состояния, как правило, кратковременная.
    Выраженность ХПН диагностируется на основании исследований креатинина сыворотки и клубочковой фильтрации. Концентрация мочевины в сыворотке указывает насоотношение между потреблением и катаболизмом белков. Повышение мочевины свыше 50-60 ммоль/л опасно для жизни. В анализах мочи - снижение ее относительной плотности. Выявляются нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения. Электролитные нарушения (за исключением гиперфосфатемии) при правильном лечении чаще всего отсутствуют. При уремической кардиомиопатии рентгенологически выявляют кардиомегалию, застой в легких, гидроторакс, перикардит.
    Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального диализа устраняет многие симптомы уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель Kt/V (по мочевине) выше 1,2. Он проводится на очищенной воде не менее 3 раз (12 ч.) в неделю. При адекватном диализе отсутствуют признаки уремии и осложнения самой процедуры (пирогенные реакции, гипергидратация, ацидоз, электролитные сдвиги, синдиализная гипо- и гипертензия, полинейропатия, остеопатия, кровотечения, инфекционные осложнения, выраженная анемия, потеря массы тела), а также нарушения функционирования сосудистой фистулы. Трансплантация почки проводится с учетом листа ожидания
    и данных типирования почки донора.
    При адекватном перитонеальном диализе недельный Kt/V превышает 2,1. Помимо отсутствия осложнений процедуры (перитонит), сохраняется стабильный вес и высокий (более 1,0 л/сут) остаточный диурез, что позволяет устранить большинство симптомов уремии. При неадекватном перитонеальном диализе, снижении остаточного диуреза и задержке жидкости больному начинают гемодиализ или пересаживают почку.
    Критерии успешной нефротрансплантации: сохранение достаточной экскреторной функции трансплантата; отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), посттрансплантационной болезни и осложнений (значимой гипертензии, остеопатии и инфекции). У больных сохраняются, либо частично восстанавливаются показатели реабилитации, утраченные во время диализа.
    Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизирует состояние больного.

    Классификация хронической почечной недостаточности по С. И. Рябову (1982)


    Стадия

    Фаза

    Название

    Лабораторные критерии

    Форма

    Группа

    креатинин, ммоль/л

    фильтрация

    Латентная

    Норма - до
    0,18

    Норма до 50% от
    должной

    Обратимая

    Азотемическая

    20-50% от должной

    Стабильная

    Уремическая

    5-10% от должной

    Прогрессирующая

    1.25 и выше

    ниже 5% от должной

    Примечание. Группа 0 - лечение основного заболевания; группа 1 - назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения; группа 2 - гемодиализ, трансплантация; группа 3 - симптоматическая терапия.


    Классификация . Условно, как этапы развития, выделяют доазотемическую, начальную (азотемическую) и терминальную (уремическую) ХПН.

    Этапы развития ХПН

    ХПН Клубочковая фильтрация Креатинин сыворотки Терапия

    (% должной) (ммоль/л)

    Доазотемическая Выше 50 Ниже 0,18 Диета
    Начальная 50-20 0,18- 0,45 Диета
    Терминальная Ниже 20 Выше 0,45 Диета. Диализ

    Критерии диагностики. Абсолютными критериями диагностики ХПН являются стойкая (месяцы) азотемия (креатинин выше 0,18 ммоль/л) и снижение клубочковой фильтрации ниже 50% должной. Рентгенологические находки тяжелой остеопатии (переломы костей); кардиомегалия, перикардит, сочетающиеся с клиникой сердечной недостаточности; белково-энергетическая недостаточность являются абсолютными признаками необратимости уремии, даже на гемодиализе.

    Лечение . Больным с начальной и терминальной ХПН, наряду с лечением основного и сопутствующих заболеваний, предписывают диету (стол 7). Потребление
    жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 0,5 л.
    Ограничивают поваренную соль (5,0-8,0 г/сут) и белок (0,8 г/кг/сут).
    Регулируют потребление калия, кальция, фосфора, магния (избегают резкого ограничения и чрезмерного их приема). При ацидозе - умеренное ощелачивание.
    Гипертензию нормализуют обычными гипотензивными препаратами и мочегонными (избегать приема ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона). При анемии назначают препараты железа, фолиевую кислоту и эритропоэтин. Для снижения кровоточивости исключают аспирин, назначают дицинон и Н-блокаторы.
    Остеопатию лечат витамином Д3. Абсолютно противопоказаны препарата и виды лечения, не обозначенные в фармакопее. Физическую реабилитацию проводит методист ЛФК. Около 10% больных нуждается в консультации психиатра.
    Гемодиализ является безальтернативным методом лечения терминальной ХПН.
    Трансплантация относится к более качественным методам реабилитации, но она доступна 10-15% больных. Срок жизни трансплантата 2-5 лет. Активно развивается перитонеальный диализ.

    Прогноз. Своевременное начало адекватного диализа и успешная нефротрансплантация сохраняют жизнь и способствуют реабилитации больных с терминальной ХПН. Диализ, начатый при креатинине 0,45-0,7 ммоль/л, повышает возможность реабилитации и удлиняет жизнь более чем на 10 лет у 80% больных.
    Начало диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л, сохраняет возможность выживания более 5 лет лишь 20 % больных. Начало диализа на фоне необратимых симптомов уремии и неадекватный диализ не позволяют добиться хорошей реабилитации больных. Они живут не более 2-3 лет, нефротрансплантация не перспективна. Отказ от диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л влечет за собой гибель 80% больных в течение ближайших 6-8 мес. Влияют на прогноз возраст, сопутствующая патология (ИБС, сахарный диабет и т.д.), вредные привычки (алкоголизм, наркомания), социальное положение больных, своевременность оказания и уровень специализированной медицинской помощи.

    Трудоспособными признаются больные с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии осложнений основного заболевания и значимых клинических признаков уремии, работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.

    Показания для направления в бюро МСЭ . Направляются все больные с терминальной ХПН (креатинин сыворотки выше 0,45 ммоль/л клубочковая фильтрация ниже 20% от должной сохраняются более 3 мес.), получающие диализ, или с пересаженной почкой; больные с доазотемической и начальной ХПН при наличии противопоказанных видов и условий труда.

    Необходимый минимум исследований . (См. «гломерулонефриты»). Дополнительно при диализе: биохимические показатели адекватности (Kt/V, содержание мочевины и крови до и после диализа; гемоглобин и альбумин крови; содержание калия, кальция, фосфора сыворотки до и после диализа), рентгенограммы костей. Дополнительно после нефротранс-плантации: функция трансплантата, показатели иммунологического статуса, концентрация сандиммуна, УЗИ трансплантата.

    Противопоказанные виды и условия труда . Больным с доазотемической и начальной ХПН противопоказан тяжелый физический труд; работа на конвейере; в постоянно заданном темпе, в положении стоя; в неблагоприятных производственных условиях (перепады высоких и низких температур, запыленность, задымленность, повышенная влажность, сквозняки); связанная с токсическими веществами, воздействием вибрации, токов высокой частоты и других генерируемых излучений; не нормированная и сверхурочная работа; в ночные смены; связанная с высоким нервно-психическим напряжением.

    Критерии инвалидности.

    I группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при крайне тяжелых нарушениях функций органов и систем; при прогрессировании признаков азотемии и уремии на фоне диализа и нефротрансплантации, наличии тяжелых (в течение месяцев), развитии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации и сопутствующих заболеваний, обусловливающих ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 3 ст.
    Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи в течение более чем 50% дневного времени.

    II группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при нарушениях функций органов и систем II ст.; отсутствии признаков прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа или трансплантации почки в течение 1-2 лет, отсутствии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации, основного и сопутствующих заболеваний, ограничении способности к самообслуживанию, передвижению II ст., трудовой деятельности II ст. В отдельных случаях больным определяется трудовая рекомендация для работы в специально созданных производственных условиях или на дому.

    III группа инвалидности определяется больным с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии тяжелых осложнений основного заболевания (нефротический синдром с отеками, гипоальбуминемией; белковоэнергетическая недостаточность 2 ст.; АГ 3 степени по классификации ВОЗ - МОАГ; обострение инфекции мочеполовых путей, макрогематурия с выраженной сопутствующей анемией), с легкими и умеренными нарушениями функций различных органов и систем; при наличии противопоказаний в характере и условиях труда. У больных определяются ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 1 ст.

    Реабилитация. Больные с начальной ХПН наблюдаются у нефролога, с терминальной - в отделении гемодиализа или трансплантации почки. Программа реабилитации включает мероприятия по повышению физической активности и адаптации к новым условиям существования, организации досуга и возможности общения, обеспечение специальными продуктами питания, предметами первой необходимости, медикаментами, креслом-каталкой (при уремической остеопатии), транспортом (доставки из дома в отделение диализа и обратно). При начальной ХПН в необходимых случаях переобучение и рациональное трудоустройство в доступной профессии. В терминальной ХПН - организация ухода на дому.
    Программа составляется совместно с врачом отделения диализа (трансплантации) и обновляется с учетом динамики ограничений жизнедеятельности.

    Медико-социальная экспертиза при хронической почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром прогрессирующего нарастания азотемии и развития уремии при снижении массы действующих нефронов. Азотемия - единственный достоверный критерий почечной недостаточности, в том числе ХПН, когда креатинин сыворотки превышает 0,18 ммоль/л, а мочевина - 8,0 ммоль/л, при норме менее 0,12 ммоль/л и 6,0 ммоль/л, соответственно. Уремия - клинический симптомокомплекс, развивающийся при снижении массы действующих нефронов ниже 25-20% должной величины и высокой азотемии (креатинин более 0,45 ммоль/л, мочевина более 25-30 ммоль/л). Эпидемиология. Частота первичного выявления ХПН составляет 5-21 случай на 100 тыс. населения в год.Этиология и патогенез. По данным регистра, в РФ к ХПН чаще всего ведет гломерулонефрит (61 % больных), что в 5 раз выше мировой статистики и связано со спецификой отбора больных на диализ. Среди других причин - поликистоз почек (9 %), диабетический нефросклероз (6 %), другие заболевания и ОПН (11%); ХГ1Н не уточненной этиологии выявляется у 13 % больных.В основе патогенеза ХПН лежит постепенное снижение числа действующих нефронов. При поражениях почек убыль числа нефронов обусловлена склеротическими процессами и носит необратимый характер. Оставшиеся нефроны гипертрофируются и перестраивают свою функцию так, чтобы поддерживать волюморегуляцию. При гибели 95-98% действующих нефронов почки еще способны удалять воду и натрий. При ХПН в организме накапливаются продукты белкового метаболизма (креатинин, мочевина, фенолы, полиамины, конечные продукты гликирования и липоксифилирования белков и т.д.), которые называются «уремическими токсинами». Во всех клетках нарушается транспорт ионов (калий, кальций, фосфор, магний, водород, бикарбонат), что ведет к электролитным сдвигам, нарушениям кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальцемии, гиперфосфатемии, вторичному гиперпаратиреоидизму и остеопатии. Нарушаются белковый, углеводный, жировой и другие виды обмена, и формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем. Метаболические сдвиги начинаются при снижении массы действующих нефронов ниже 50% должной. Массу действующих нефронов определяют как стандартизированную величину (% от должной) клубочковой фильтрации и рассчитывают на основании данных пробы Реберга. Принято, что снижение клубочковой фильтрации ниже 25-20% от должной наиболее точно фиксирует начало терминальной (уремической) ХПН. Клиника. При начальной ХПН больные жалуются на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, снижение аппетита. Отмечаются полиурия и никтурия. Рано развивается анемия, связанная с кровопотерями, дефицитом железа и снижением образования эритропоэтина. При обострении заболевания или неблагоприятных воздействиях (физические, психические, диетические перегрузки, голодание, высокая гипертензия, гипотония, активная инфекция, травмы, операции, перепады температуры, лекарства и т.д.) ХПН бурно прогрессирует. Усиливаются общая слабость и сонливость (метаболический ацидоз), утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость (гиперкалиемия), подергивания и судороги мышц (гипокальцемия). Быстро нарастает азотемия. С накоплением уремических токсинов связаны кожный зуд, парестезии, кровоточивость, нейропагия. При повышении мочевой кислоты может развиться псевдоподагра. Устранение неблагоприятных факторов замедляет прогрессирование ХПН, но не уменьшает степень склероза почек, и клиника уремии не всегда соответствует степени снижения массы действующих нефронов. Симптомы могут развиваться стремительно или постепенно. Признаками далеко зашедшей, необратимой даже на диализе, уремии являются выраженная диспепсия (неукротимая рвога, анорексия, понос); стоматит, гингивит, глоссит, хейлез; бледно-желтый цвет лица, сухая со следами расчесов и кровоизлияниями кожа; тяжелый уринозный запах. Выявляются высокая гипертензия, ретинопатия, кардиомегалия, перикардит, застойная сердечная недостаточность. Развивается поражение костсй: остеопороз, остеомаляция (боли в костях, повышение щелочной фосфатазы), фиброзирующий остеит (при гиперпаратирсоидизме), переломы костей. Неврологическая симптоматика проявляется энцефалопатией, миопатией. Диурез сохраняется. У пожилых больных быстро прогрессирует атеросклероз артерий сердца, головного мозга, конечностей, грудного и брюшного отделов аорты. ХПН протекает неблагоприятно при сахарном диабете, амилоидозе, распространенном атеросклерозе, сопутствующей инфекции. Своевременное начало диализа не улучшает прогноз; и стабилизация состояния, как правило, кратковременная.Выраженность ХПН диагностируется на основании исследований креатинина сыворотки и клубочковой фильтрации. Концентрация мочевины в сыворотке указывает на соотношение между потреблением и катаболизмом белков. Повышение мочевины свыше 50-60 ммоль/л опасно для жизни. В анализах мочи - снижение ее относительной плотности. Выявляются нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения. Электролитные нарушения (за исключением гиперфосфатемии) при правильном лечении чаще всего отсутствуют. При уремической кардиомиопатии рентгенологически выявляют кардиомегалию, застой в легких, гидроторакс, перикардит. Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального диализа устраняет многие симптомы уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель Kt/V (по мочевине) выше 1,2. Он проводится на очищенной воде не менее 3 раз (12 ч.) в неделю. При адекватном диализе отсутствуют признаки уремии и осложнения самой процедуры (пирогенные реакции, гипергидратация, ацидоз, электролитные сдвиги, синдиализная гипо- и гипертензия, полинейропатия, остеопатия, кровотечения, инфекционные осложнения, выраженная анемия, потеря массы тела), а также нарушения функционирования сосудистой фистулы. Трансплантация почки проводится с учетом листа ожидания и данных типирования почки донора.При адекватном перитонеальном диализе недельный Kt/V превышает 2,1. Помимо отсутствия осложнений процедуры (перитонит), сохраняется стабильный вес и высокий (более 1,0 л/сут) остаточный диурез, что позволяет устранить большинство симптомов уремии. При неадекватном перитонеальном диализе, снижении остаточного диуреза и задержке жидкости больному начинают гемодиализ или пересаживают почку. Критерии успешной нефротрансплантации: сохранение достаточной экскреторной функции трансплантата; отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), посттрансплантационной болезни и осложнений (значимой гипертензии, остеопатии и инфекции). У больных сохраняются, либо частично восстанавливаются показатели реабилитации, утраченные во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизирует состояние больного. Классификация хронической почечной недостаточности по С. И. Рябову (1982)

    Примечание. Группа 0 - лечение основного заболевания; группа 1 - назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения; группа 2 - гемодиализ, трансплантация; группа 3 - симптоматическая терапия.



    Классификация. Условно, как этапы развития, выделяют доазотемическую,
    начальную (азотемическую) и терминальную (уремическую) ХПН.

    Этапы развития ХПН

    ХПН Клубочковая фильтрация Креатинин сыворотки Терапия

    (% должной) (ммоль/л)

    Доазотемическая Выше 50 Ниже 0,18 Диета
    Начальная 50-20 0,18- 0,45 Диета
    Терминальная Ниже 20 Выше 0,45 Диета. Диализ

    Критерии диагностики. Абсолютными критериями диагностики ХПН являются стойкая (месяцы) азотемия (креатинин выше 0,18 ммоль/л) и снижение клубочковой фильтрации ниже 50% должной. Рентгенологические находки тяжелой остеопатии (переломы костей); кардиомегалия, перикардит, сочетающиеся с клиникой сердечной недостаточности; белково-энергетическая недостаточность являются абсолютными признаками необратимости уремии, даже на гемодиализе.

    Лечение. Больным с начальной и терминальной ХПН, наряду с лечением основногои сопутствующих заболеваний, предписывают диету (стол 7). Потребление жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 0,5 л. Ограничивают поваренную соль (5,0-8,0 г/сут) и белок (0,8 г/кг/сут).Регулируют потребление калия, кальция, фосфора, магния (избегают резкого ограничения и чрезмерного их приема). При ацидозе - умеренное ощелачивание. Гипертензию нормализуют обычными гипотензивными препаратами и мочегонными (избегать приема ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона). При анемии назначают препараты железа, фолиевую кислоту и эритропоэтин. Для снижения кровоточивости исключают аспирин, назначают дицинон и Н-блокаторы.

    Остеопатию лечат витамином Д3. Абсолютно противопоказаны препарата и виды лечения, не обозначенные в фармакопее. Физическую реабилитацию проводит методист ЛФК. Около 10% больных нуждается в консультации психиатра.Гемодиализ является безальтернативным методом лечения терминальной ХПН. Трансплантация относится к более качественным методам реабилитации, но она доступна 10-15% больных. Срок жизни трансплантата 2-5 лет. Активно развивается перитонеальный диализ.

    Прогноз. Своевременное начало адекватного диализа и успешная нефротрансплантация сохраняют жизнь и способствуют реабилитации больных с терминальной ХПН. Диализ, начатый при креатинине 0,45-0,7 ммоль/л, повышает возможность реабилитации и удлиняет жизнь более чем на 10 лет у 80% больных.

    Начало диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л, сохраняет возможность выживания более 5 лет лишь 20 % больных. Начало диализа на фоне необратимых симптомов уремии и неадекватный диализ не позволяют добиться хорошей реабилитации больных. Они живут не более 2-3 лет, нефротрансплантация не перспективна. Отказ от диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л влечет за собой гибель 80% больных в течение ближайших 6-8 мес. Влияют на прогноз возраст, сопутствующая патология (ИБС, сахарный диабет и т.д.), вредные привычки (алкоголизм, наркомания), социальное положение больных, своевременность оказания и уровень специализированной медицинской помощи.

    Трудоспособными признаются больные с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии осложнений основного заболевания и значимых клинических признаков уремии, работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.Показания для направления в бюро МСЭ. Направляются все больные с терминальной ХПН (креатинин сыворотки выше 0,45 ммоль/л клубочковая фильтрация ниже 20% от должной сохраняются более 3 мес.), получающие диализ, или с пересаженной почкой; больные с доазотемической и начальной ХПН при наличии противопоказанных видов и условий труда.

    Необходимый минимум исследований. (См. «гломерулонефриты»). Дополнительно при диализе: биохимические показатели адекватности (Kt/V, содержание мочевины и крови до и после диализа; гемоглобин и альбумин крови; содержание калия, кальция, фосфора сыворотки до и после диализа), рентгенограммы костей. Дополнительно после нефротранс-плантации: функция трансплантата, показатели иммунологического статуса, концентрация сандиммуна, УЗИ трансплантата.

    Противопоказанные виды и условия труда. Больным с доазотемической и начальной ХПН противопоказан тяжелый физический труд; работа на конвейере; в постоянно заданном темпе, в положении стоя; в неблагоприятных производственных условиях (перепады высоких и низких температур, запыленность, задымленность, повышенная влажность, сквозняки); связанная с токсическими веществами, воздействием вибрации, токов высокой частоты и других генерируемых излучений; не нормированная и сверхурочная работа; в ночные смены; связанная с высоким нервно-психическим напряжением.

    Критерии инвалидности.

    I группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при крайне тяжелых нарушениях функций органов и систем; при прогрессировании признаков азотемии и уремии на фоне диализа и нефротрансплантации, наличии тяжелых (в течение месяцев), развитии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации и сопутствующих заболеваний, обусловливающих ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 3 ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи в течение более чем 50% дневного времени.

    II группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при нарушениях функций органов и систем II ст.; отсутствии признаков прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа или трансплантации почки в течение 1-2 лет, отсутствии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации, основного и сопутствующих заболеваний, ограничении способности к самообслуживанию, передвижению II ст., трудовой деятельности II ст. В отдельных случаях больным определяется трудовая рекомендация для работы в специально созданных производственных условиях или на дому.

    III группа инвалидности определяется больным с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии тяжелых осложнений основного заболевания (нефротический синдром с отеками, гипоальбуминемией; белковоэнергетическая недостаточность 2 ст.; АГ 3 степени по классификации ВОЗ - МОАГ; обострение инфекции мочеполовых путей, макрогематурия с выраженной сопутствующей анемией), с легкими и умеренными нарушениями функций различных органов и систем; при наличии противопоказаний в характере и условиях труда. У больных определяются ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 1 ст.

    Реабилитация. Больные с начальной ХПН наблюдаются у нефролога, с терминальной - в отделении гемодиализа или трансплантации почки. Программа реабилитации включает мероприятия по повышению физической активности и адаптации к новым условиям существования, организации досуга и возможности общения, обеспечение специальными продуктами питания, предметами первой необходимости, медикаментами, креслом-каталкой (при уремической остеопатии), транспортом (доставки из дома в отделение диализа и обратно). При начальной ХПН в необходимых случаях переобучение и рациональное трудоустройство в доступной профессии. В терминальной ХПН - организация ухода на дому. Программа составляется совместно с врачом отделения диализа (трансплантации) и обновляется с учетом динамики ограничений жизнедеятельности.