Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококками рода нейссерий и передающееся половым путем. Перенесенная девочкой гонорея в дальнейшем неблагоприятно отражается на ее здоровье, нарушая менструальную и детородную функцию девушки, бывает причиной бесплодия. Гонореей могут болеть мальчики и девочки, но у девочек гонорейная инфекция встречается в 10-15 раз чаще, чем у мальчиков. Чаще болеют дети от 5 до 12 лет. Иммунитет при гонорее не формируется, поэтому возможны реинфекции, в том числе и многократные.
Инфицирование детей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего являются родители, родственники или другие лица, которые ухаживают за ребенком. Довольно редко происходит заражение половым путем п ри попытке к изнасилованию. В единичных случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Крайне редко возможна передача гонококковой инфекции плоду гематогенным путем и через плаценту. Инфицирование детей в детских учреждениях обусловлено совместным пользованием горшками и общими предметами интимного туалета.
Девочки 13-15 лет чаще заражаются гонореей половым путем. В последние годы отмечается рост гонореи среди подростков.
У девочек вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей клиническая картина гонорейного процесса другая, нежели у женщин. Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. Чаще поражаются влагалище и преддверие, несколько реже уретра и прямая кишка. Очень редко поражаются бартолиновые железы. Матка и придатки, как правило, в процесс не вовлекаются, что, по-видимому, можно объяснить плотным смыканием цервикального канала.
Симптомы гонореи у девочек . Поражение слизистых оболочек наступает сразу после контакта с гонококками, но субъективные и объективные симптомы заболевания появляются после инкубационного периода, составляющего от 1-2 дней до 2-3 нед. Симптомы зависят от состояния организма и вирулентности гонококков. Различают свежую гонорею длительностью до 2 мес, хроническую - более 2 мес и латентную.
Свежую гонорею подразделяют на острую, подострую и торпидную. Свежая острая гонорея у девочек начинается с боли, жжения и зуда в промежности, повышения температуры тела и нарушения мочеиспускания. В процесс вовлекаются малые половые губы, слизистая оболочка преддверия влагалища, само влагалище, уретра и нижний отдел прямой кишки. На гребнях больших и малых половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения образуются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается в основном передняя треть уретры: губки ее отечны, гиперемированы. Иногда отмечается болезненность при мочеиспускании, прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, покрасневшие, иногда между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Девочек беспокоит зуд, тенезмы, боль при дефекации.
Хроническое течение гонореи у девочек встречается редко и составляет всего 6%. Иногда хроническую гонорею обнаруживают при диспансерном обследовании. Практически у всех больных с хронической гонореей обнаруживается хронический гонорейный проктит, основными симптомами которого являются легкое покраснение слизистой оболочки сфинктера с эрозиями или трещинами, а также сеточки расширенных сосудов на коже промежности. В испражнениях можно заметить примесь гноя и слизи.
У менструирующих девочек может развиться восходящая гонорея с поражением придатков матки и тазовой брюшины. В таких случаях заболевание протекает остро, с ознобом, высокой температурой тела, рвотой, резкой болью в животе и другими признаками перитонита. При восходящей гонорее у девочек может сформироваться «доброкачественный гонококковый сепсис», при котором отмечается болезненность матки и брюшины в области малого таза.
Диагноз гонореи основывается на результатах лабораторного обследования, данных анамнеза и клинической картине заболевания.
Лечение гонореи у девочек : цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно (при массе тела менее 45 кг). Можно применить спектиномицин в дозе 40 мг/кг (не более 2,0 г) внутримышечно однократно. У детей с массой тела более 45 кг лечение гонореи проводится в соответствии со схемами лечения взрослых и с учетом противопоказаний.
Гонорея (gonorrhoea) -инфекционное (возбудитель - гонококк) заболевание всего организма с преимущественным вовлечением в процесс слизистых оболочек органов мочевой и половой систем. У 3 из 4 заболевших девочек источником заражения оказывается больная мать, реже - другие родственники или обслуживающий персонал. Путь заражения в основном (90 %) вне-половой: через общую постель, судно, мочалку и другие предметы, загрязненные выделениями больного гонореей. По данным Ф. А. Зверьковой, 97,5 % детей заражаются вне детского коллектива, т. е. дома.
Заражение может произойти еще внутриутробно от больной гонореей беременной женщины . Гонококки проникают от матери в околоплодные воды через макроскопически неизмененные оболочки либо через нарушенный плацентарный барьер. Известно, что увеличение патологической проницаемости оболочек и плаценты связано с предшествующим неспецифическим воспалительным процессом в названных провизорных органах, а также с дегенеративными изменениями в них при перенашивании, позднем токсикозе беременных и пр.
Изучен также вариант инфицирования новорожденного во время прохождения по родовым путям. Показательно, что в дальнейшем гонорея возникает преимущественно в возрасте 3-7 лет вследствие имеющихся анатомо-физиологических и бытовых предрасполагающих особенностей.
В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, причем в это время большое значение приобретает и половой путь заражения.
Гонококк, попав на слизистую оболочку половых путей, может распространяться путем перехода по протяжению (per соntinuitatem), по лимфатическим сосудам, реже - гематогенно.
Важно помнить, что 70 % девочек, заболевших гонореей, одновременно заболевают и трихомонозом . Иногда воспаление поддерживается еще и стафилококками или вирусами. Все это требует особой тщательности при проведении бактериологической диагностики, тем более, что иногда приходится дифференцировать гонококки от других кокков рода Neisseria. Современные модификации гонококка также затрудняют идентификацию.
Современная классификация гонореи включает свежую (острую, подострую, торпидную), хроническую и хроническую обостренную.
Гонорею называют свежей, если длительность заболевания не превышает 2 месяцев; хронической, если длительность заболевания превышает 2 месяцев или если не представляется возможным уточнить продолжительность патологического процесса.
Острое течение - наиболее типичный вариант свежей гонореи; оно встречается, по данным Ф. А. Зверьковой и др., в 74,5 % случаев гонореи у детей; подострое течение - в 16,1 %, торпидное - в 6,7 %. Хроническая гонорея составила всего 2,7 %.
При отсутствии лечения примерно через 1,5-2 месяца четко очерчивается очаговость процесса, имевшего до этого диффузный характер. С этого же времени гонорея приобретает латентное течение и называется «хронической». Последняя под влиянием различных причин может обостряться.
Иногда говорят о бессимптомном варианте клинического течения гонореи. Этот термин нуждается в уточнении. При субъективно асимптомной форме гонореи в таких случаях имеют место объективные признаки воспаления и в отделяемом обнаруживают гонококк, в то время как при гонококконосительстве признаков воспаления нет.
У девочек чаще всего встречается нисходящая гонорея: вестибулит, бартолинит (не ранее 5-летнего возраста), кольпит, эндоцервицит. В отличие от взрослых у девочек гонококк проявляет тропизм не только к цилиндрическому, но и к многослойному плоскому эпителию половых путей. С наступлением менархе опасность развития восходящей гонореи (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит) увеличивается.
Клинические проявления гонореи у девочек имеют ряд особенностей. Так, независимо от локализации гонореи, на первый план нередко выступают симптомы раздражения гонотоксином ЦНС: раздражительность, бессонница, снижение аппетита. Лихорадка бывает сильно выраженной. Одной из самых характерных черт гонореи у девочек считают многоочаговость поражения, т. е., помимо воспаления половых органов, гонорейный процесс распространяется на уретру (в 96 %), прямую кишку (до 90 %), слизистые оболочки носа, глаз. Вместе с тем у детей почти не диагностируют гонорейных артритов и миозитов.
Гонококковый перитонит встречается реже (1%), чем у взрослых. Характерен тазовый отграниченный перитонит, поскольку гонорейный процесс имеет наклонность к образованию спаек. Общее состояние не всегда бывает тяжелым, однако неблагополучие в брюшной полости заставляет производить чревосечение по предварительному диагнозу: аппендицит, перекрут кистомы яичника и т. п.
Диагностика гонореи . Правильной диагностике способствует указание на неблагополучный эпидемиологический анамнез, а также жалобы на гнойные бели и дизурию.
Ценным в диагностическом отношении является гнойный и обильный характер белей. Гной из влагалища, стекая на промежность и соприкасающиеся поверхности бедер, раздражает кожу, приводя к мацерации и инфицированию прямой кишки.
Кожа больших и малых половых губ, слизистая преддверия отечны, гиперемированы. При хронической форме гонореи можно наблюдать разрастание остроконечных кондилом .
Вагиноскопия при свежей гонорее позволяет констатировать отечность и гиперемию слизистой, выстилающей влагалище и влагалищную часть шейки матки. Хронической гонорее свойственны бледные слизистые с очагами гиперемии.
Гонорейный уретрит сопровождается болезненностью мочеиспускания, отечностью наружного отверстия мочеиспускательного канала и гнойным отделяемым из уретры (особенно во время влагалищных манипуляций, например при вагиноскопии). В хронической стадии ни одного из названных симптомов может не быть.
Гонорейный проктит распространяется на небольшой (3-4 см проксимальнее сфинктера) отрезок прямой кишки. При этом иногда имеются жалобы на зуд в области ануса, болезненность при дефекации и появление примеси гноя в стуле. Осмотром устанавливаются отечность и гиперемия складок вокруг заднего прохода; нередко видны трещины и гнойное отделяемое.
Окончательный диагноз гонореи устанавливается лишь тогда, когда хотя бы из одного очага удается выделить (бактериологически либо бактериоскопически) гонококк. Взятие мазков теряет смысл, если в течение предшествующих 3-4 дней проводилась антибиотикотерапия.
Поскольку единственным условием диагностики гонореи является идентификация в мазках гонококка (а это возможно при остром процессе), то при торпидном или хроническом течении заболевания приходится прибегать к провокации, У детей допускается химический вид провокации (смазывание слизистых перекисью водорода, водным или глицериновым 1 % раствором Л гоголя, 0,5-1 % раствором серебра нитрата), физический же (длительная диатермия) почти не применяется. Существует еще и биологический вид (поливалентная гоновакцина - 1 500 000- 2 000 000 микробных тел), который не применяется в возрасте младше 3 лет. Практически провокация заключается в комбинации химического и биологического вариантов. Вслед за этим из отделяемого всех возможных очагов делают мазки с периодичностью 24, 48 и 72 ч с целью проведения бактериоскопического исследования. Одновременно берется материал для осуществления культуральной диагностики, которая у девочек особенно показана ввиду затруднительной идентификации гонококка одним лишь бактериоскопическим методом и дополнительных сложностей с выявлением источника заражения.
С наступлением периода полового созревания естественной провокацией служат месячные. Мазки берутся в течение 3 дней начиная со 2-го дня цикла; на 4-й день цикла делают посев отделяемого на специфическую среду асцит-агар.
Серологические реакции на гонорею в настоящее время отступили на второй план либо вовсе не применяются, за исключением реакции Борде - Жангу, которая в отдельных сомнительных случаях хронической формы гонореи будет указывать (в положительном варианте) на то, что от момента заражения прошло не менее 3-4 недель.
После подтверждения диагноза гонореи врач должен заполнить специальное извещение («Извещение о венерическом больном», учетная форма № 281). Если при лабораторном обследовании гонококк не обнаружен, а анамнестические, эпидемиологические и клинические данные позволяют заподозрить гонорейную этиологию воспаления, то такие случаи учитываются как подозрительные на гонорею (продолжаются попытки уточнить диагноз, нередко предпринимается специфическое лечение, учетную форму № 281 не заполняют).
Лечение гонореи . Лечение должно быть комплексным; оно состоит из вакцинотерапии, антибиотикотерапии, местного лечения, витаминотерапии, общеукрепляющих и десенсибилизирующих средств. В отличие лечения гонореи у взрослых женщин, у детей раннее применение тепловых и других физиотерапевтических процедур не практикуется. Лечение проводят в условиях стационара; в некоторых городах заболевшие дети помещаются в специализированную детскую дерматовенерологическую больницу. Режим вначале строго постельный.
В острой стадии свежей гонореи лечение начинают с антибиотикотерапии, прибегая к бензилпенициллину в дозе от 2 млн. ЕД до 3 млн. ЕД на курс. Препарат вводится разовыми дозами по 50 000-200 000 ЕД (в зависимости от возраста) с интервалом в 4 ч круглосуточно. В отдельных случаях приходится пересматривать дозы антибиотиков в сторону увеличения.
Имеется положительный опыт применения таких антибиотиков, как метациклин, экмоновоциллин, левомицетин. В случае комбинированного применения антибиотиков (при неэффективности предшествующего лечения) сохраняются дозы первоначального варианта. При непереносимости антибиотиков или после безуспешной пенициллинотерапии применяют сульфаниламиды пролонгированного действия: сульфамонометоксин или сульфадиметоксин.
Местное лечение в остром периоде сводится к гигиеническим мероприятиям и сидячим ванночкам с отваром ромашки в концентрации 10,0 на 1 л кипяченой воды (по 15 мин 2-3 раза в день). После стихания острых явлений допустимо орошение влагалища раствором калия перманганата (1: 20 000).
Несколько иначе выглядит схема лечения в тех случаях, когда имеется свежая торпидная или хроническая гонорея, а также при неэффективности уже проведенного курса антибиотикотерапии. Все названные варианты предполагают проведение антибиотикотерапии лишь после окончания вакцинотерапии. Противопоказаниями к вакцинотерапии являются ранний возраст (до 3 лет) и наличие аллергических проявлений, анемии, активного туберкулеза, менструаций.
Поливалентная вакцина вводится 4-7 раз с интервалами в 3-4 дня внутримышечно. Начинают с дозы 50 млн. микробных тел (титр указан на каждой ампуле). Последующая доза в 1,5 раза превышает предыдущую. При наличии выраженной реакции дозу не увеличивают либо вовсе прекращают этот вид лечения. Различают четыре вида реакции на введение гоновакцины: местную (болезненность в месте инъекции), очаговую (усиление белей, помутнение мочи и т. п.), температурную и общую (недомогание, общая слабость, головная боль). Максимальная однократная доза при проведении лечения гоновакциной - 500 млн. микробных тел.
При подострой, торпидной и хронической стадиях гонореи одновременно с общим лечением проводится и местное, которое включает промывание влагалища раствором калия перманганата (1:15 000) посредством тонкого резинового катетера и инсталляцию протарголом (1-2 %) или серебра нитратом (0,25-1 %). Истилляция влагалища нитратом серебра проводится через 2 дня.
Одновременно в наружное отверстие мочеиспускательного канала закапывают с помощью глазной пипетки по 3-4 капли протаргола (0,5-2%) или серебра нитрата (0,25-0,5 %) через день.
Девочке, у которой, кроме того, имеется поражение прямой кишки, в ампулу последней ежедневно вводят 10-20 мл 1 - 3 °/о раствора протаргола; курс лечения - 5-6 дней.
Рецидивирование гонорейного вагинита диктует необходимость провести вагиноскопию (с целью обнаружения признаков воспаления, полипов, кондилом, инородного тела). Вслед за этой манипуляцией следует начать регулярное смазывание слизистой оболочки влагалища и при надобности - шейки матки раствором Люголя в глицерине, или 10 % раствором ихтиоглицерина, или, наконец, 2 °/о раствором протаргола.
Если под влиянием такого лечения через 5-7 дней уменьшается воспаление и в мазках исчезают гонококки, то через 10 дней можно приступить к констатации излеченности.
Констатация излеченности . Критерии излеченности следующие: нормализация клинической картины и стойкое исчезновение гонококков в отделяемом после трех провокаций с интервалом в 10 дней.
Провокация комбинированная, состоит из введения гоновакцины (150-200 млн. микробных тел), смазывания слизистой влагалища и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывания в уретру 2-3 капель 0,5 - 1 % раствора серебра нитрата и смазывания нижнего отрезка прямой кишки 1 % раствором этого же препарата. На 2, 3-й и 4-й дни после провокации берут мазки из влагалища, уретры и прямой кишки (хлопья в промывных водах).
Если школьниц выписывают из стационара сразу по окончании лечения (излеченность проверяется в амбулаторных условиях), то дошкольниц оставляют в стационаре в течение месяца по окончании лечения.
Срок наблюдения удлиняется до 1,5 месяцев в случаях торпидного или хронического течения заболевания, причем, помимо неоднократного бактериоскопического, производят и культуральное исследование. Менструирующую девочку дополнительно приглашают для взятия контрольных мазков во время месячных.
Если источник заражения не выявлен, то девочка находится на диспансерном наблюдении в течение б месяцев; за это время имеется возможность исключить сифилис. В школу она допускается после первого контроля.
В последнее время все чаще отмечаются случаи инфицирования подростков гонореей. И если у девочек заражение гонококками (возбудитель гонореи) происходит обычно внеполовым путем, передаваясь от родственников и лиц, ухаживающих за ними, то девочки старшего возраста (13-15 лет) могут подхватить инфекцию уже при половых контактах. В единичных случаях, на сегодняшний день, инфицирование новорожденных происходит во время родов, при прохождении ребенка через родовые пути больной матери.
Также как и у взрослых, у девочек гонорея распространяется не только на мочеполовые органы, но и на глаза, полость рта, глотку, суставы, прямую кишку. Продолжительность инкубационного периода при этом составляет 3-4 дня. Матка и придатки у малышек, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс, что можно объяснить плотным смыканием цервикального канала.
Симптомы свежей острой формы гонореи, проявляются у девочек повышенной температурой тела, жжением, зудом и болью в области промежности, нарушением мочеиспускания. Воспаление распространяется на малые половые губы, слизистую влагалища, уретру и нижний отдел прямой кишки. В очагах поражения наблюдается гиперемия и отечность слизистой оболочки, появляются обильные слизисто-гнойные выделения и развиваются эрозионные процессы.
При подострых, вяло протекающих формах гонореи, симптомы заболевания выражены менее остро. На стенках влагалища врач может выявить при осмотре четко ограниченные воспаленные красноватые участки с инфильтрацией, в складках влагалища имеется небольшое количество слизи. В области шейки матки развивается эрозия, а из её канала выделяется гной.
Хроническое течение гонореи (развитие инфекции в организме свыше 2 месяцев) наблюдается у девочек редко, всего в 6% случаев. Заболевание обычно диагностируется при диспансерном обследовании или когда родители обнаруживают у ребенка выделения из половых органов. При хронической гонорее очаговая гиперемия (кровенаполнение) возникает в области устьев больших и малых желез преддверия, в этой области могут разрастаться остроконечные кондиломы.
Внутренние половые органы и тазовая брюшина воспаляются редко, такое бывает в одном из 300 случаев. Восходящая гонорея проявляется схваткообразными болями внизу живота и сопровождается интоксикацией организма. Ребенок становится раздражительным, вялым, кушает без аппетита и плохо спит.
Диагноз «гонорея» ставится только после проведения лабораторных исследований при выявлении гонококков в отделяемом из гениталий. Для этого его берут из влагалища и уретры ушной ложечкой и наносят на два предметных стекла. Из прямой кишки материал получают в результате промывки катетером с двойным током.
При отсутствии гонококков в исследуемом материале, проводится провокация, для чего во влагалище через резиновый катетер вливается 3-4 мл 1%-ного раствора Люголя на глицерине или 2%-ный раствор нитрата серебра. В уретру 1%-ный раствор Люголя закапывают пипеткой. Также девочкам старше 3 лет дополнительно вводят гонококковую вакцину (150-200 млн. бактериальных тел) внутримышечно. Мазок для исследования берется из влагалища, уретры и прямой кишки через 24; 48 и 72 часа, материал для посева через 96 часов.
При обнаружении у ребенка гонококков, его в срочном порядке госпитализируют, причем при своевременно начатом лечении прогноз, всегда благоприятный. Обычно назначается курс антибиотиков и физиотерапевтические процедуры, немаловажен и постельный режим с ежедневной сменой белья. Проводится также общеукрепляющее лечение.
Все девочки младше 7 лет находятся в стационаре на протяжении месяца по окончанию лечения, это необходимо для того, чтобы установить факт их излеченности. В течение этого периода им проводят 2-3 провокации, после которых через определенные промежутки времени берутся мазки и материал на посев. При благоприятных результатах повторных исследований ребенка выписывают, и он допускается в детский коллектив.
Девочки старше 7 лет после лечения и проведения контрольной провокации с последующим исследованием мазков и посевов продолжают состоять на диспансерном учете ещё 3 месяца. За это время им как минимум несколько раз приходится сдавать анализы на гонококки для подтверждения излеченности.
Родителям следует помнить, что личная гигиена в бытовых условиях имеет первостепенное значение для профилактики гонореи у девочек. Во избежание заражения гонококковой инфекцией дети должны спать отдельно и иметь индивидуальные предметы ухода – полотенце, мыло, губку, ночной горшок. Девочек старшего возраста лучше всего мыть под душем, младших подмывают проточной водой, обтирая отдельным полотенцем. В детском саду у каждого ребенка должен быть свой персональный горшок.
Гонореей младенцы заражаются от инфицированной гонококками матери, при естественном прохождении через родовые пути. В последствии у ребёнка страдают глаза – проявляется острый конъюнктивит — гонококковая бленнорея, при отсутствии должного внимания и лечения грозит полной потерей зрения . Девочкам инфекция может перейти на гениталии.
В настоящее время профилактику бленнореи проводят каждому малышу — путем закапывания 30% раствора альбуцида в глаза, а девочкам ещё и на гениталии. Эту процедуру проводят дважды: сразу после рождения, и спустя пару часов.
Передается ли гонорея детям?
Дети постарше могут через предметы личной гигиены — постельное бельё, мочалка, полотенце, ободок унитаза, разделяя горшок с другим, больным, ребёнком, в редких случаях инфекция передаётся половым путём. Чаще всего от гонореи страдают девочки от 5 до 8 лет.
Признаки гонореи у детей
Проявляется гонорея у девочек следующим образом :
- воспаляется вульва и анус;
- появляется отёчность и гиперемия;
- режущая боль при мочеиспускании;
- обильные гнойные выделения из влагалища;
- общее недомогание;
- повышение температуры тела.
Воспаление при острой гонорее охватывает всё влагалище, заканчиваясь у шейки матки, сама матка и её придатки не подвергаются воспалению из-за недостаточного развития этих органов.
Воспаление переходит в прямую кишку и уретру. Когда гонококками поражается прямая кишка, кожа вокруг ануса краснеет и появляются трещины.
Угрожает перейти в хроническую. опасна возникновением синехии — сращением половых губ. Впоследствии у девочки во взрослой жизни могут быть проблемы с нарушениями менструального цикла, беременностью и возможно бесплодие.
Для мальчиков заразиться гонореей бытовым путём практически не возможно
, заражение младенца при родах проявляется только в виде бленнореи, а подростки заражаются половым путём.
Проявляется гонорея у мальчиков следующим образом :
- воспаляется голова члена
- появляется отёчность и покраснение
- воспаление крайней плоти и мочеиспускательного канала
- появляются гнойные выделения.
В хронической форме воспаление затрагивает яички, простату и семенные пузырьки.
Окончательный диагноз могут поставить только специалисты после и тестов.
Лабораторные исследования особенно необходимы, когда источник заражения не выявлен, так как есть ряд заболеваний протекающих похожим с гонореей путём.
Лечение гонореи у детей на разных стадиях
Лечение гонореи в острой форме проходит в стационаре под наблюдением врачей, в несколько этапов. На первом этапе больным укрепляют общий иммунитет, после чего назначают курс антибиотиков.
При хронических формах заболевания или устойчивых видах инфекции используют несколько препаратов. При острой форме вульвовагинита назначается местное лечение: теплые сидячие ванночки с настоем ромашки или с перманганатом калия.
В хронической стадии назначают промывание влагалища раствором марганцовки (перманганат калия) инстилляции по 5 мл 1-2%-го раствора протаргола или 0,25-1%-го раствора ляписа.
При хроническом уретрите (воспалении стенок уретры) вводят 3-4 капли 2%-го раствора протаргола либо 0,25-0,5%-го раствора ляписа.
Проктит – осложнение гонореи вызывающие воспаление прямой кишечник лечится микроклизмами – 20-30 мл 1-3%-го раствора протаргола либо 1-2%-го раствора колларгола.
По окончанию курса лечения ребенка наблюдают в стационаре ещё один месяц, в течение которого исследуют анализы мазков, взятых из влагалища, уретры и прямой кишки, посев и другие исследования.
При отсутствии каких-либо проявлений заболевания ребенок считается излеченным и подлежит выписке из стационара. Вернуться к посещению детского сада и школы можно сразу после выписки.
Наиболее часто заражаются гонореей девочки 1,5−8 лет. Инфицирование происходит у 85−95% больных неполовым путем через мочалку, ночной горшок, общую постель, загрязненные выделениями больного. В 71,3% случаев источником инфекции является мать. Крайне редко заражение происходит половым путем. В единичных случаях новорожденные девочки могут заразиться при прохождении через инфицированные родовые пути. Описано внутриутробное заражение. Гонорея у 80−93% девочек протекает остро.
У девочек в отличие от взрослых поражаются области мочеполовых органов, выстланные многослойным плоским или переходным эпителием, и почти полностью отсутствует плазмоклеточная реакция соединительной ткани. При острой гонорее наблюдается очаговое поражение влагалища на всем протяжении; на верхушке складок эпителий слущен, эпителиальные слои пронизаны диффузным, преимущественно лимфоцитарным инфильтратом. Поражение ограничивается входом в цервикальный канал. Матка и придатки обычно не поражаются.
В передней трети уретры отмечаются резкая гиперемия, лимфоидно-клеточная и лейкоцитарная с примесью эозинофилов инфильтрация эпителия и субэпителиальной ткани. Парауретральные железы и значительно реже протоки больших вестибулярных желез вовлечены в воспалительный процесс в незначительной степени. При острой и подострой гонорее не обнаруживается глубоких периваскулярных инфильтратов. Поражение прямой кишки ограничивается анальной областью, реже в процесс вовлекаются либеркюновы железы.
При хронической гонорее во влагалище обнаруживаются пролиферация эпителия и гистиоцитарная инфильтрация подслизистого слоя. В подслизистом слое уретры небольшие гистиоцитарные инфильтраты. К; П. Улезко-Строганова отмечает гигантоклеточный метаморфоз как плоского, так и цилиндрического эпителия желез. Н. А. Антоньева впервые на электронно-микроскопическом уровне показала особенности фагоцитарной реакции в очагах поражения у больных гонореей девочек, заключающиеся в слабой фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, редком формировании фаголизосом (один из показателей завершенности фагоцитоза) и ослаблении процесса дегрануляции нейтрофильных лейкоцитов.
Влагалище поражается у всех больных, у 9,76% вовлечена и уретра, у 26,82% и прямая кишка, у 7,32% уретра и прямая кишка. У 2,44% больных, кроме вульвовагинита, имелся гонорейный конъюнктивит. Инкубационный период длится 2−3 дня. Клинические проявления гонореи зависят от состояния макроорганизма и вирулентности гонококков. При остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, а также слизистая оболочка преддверия влагалища отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища; клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения ссыхаются в корочку. При поражении уретры ее губки отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища, то из наружного отверстия появится гнойное отделяемое. Жалобы чаще отсутствуют; изредка отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании. Бартолиниты у девочек до 10−12 лет наблюдаются крайне редко. Прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Перианальные складки отечны, гиперемированы, иногда между ними есть трещины, покрытые гнойными выделениями. Больные предъявляют жалобы на боль, зуд, тенезмы.
Хроническое течение гонореи у девочек наблюдается редко, гонорея диагностируется у них обычно в период обострения, когда появляются выделения из половых органов, или обнаруживается при диспансерном обследовании. Возникает очаговая гиперемия в области устьев малых и больших желез преддверия, здесь могут разрастаться остроконечные кондиломы. При влагалищном исследовании уретроскопом обнаруживаются очаговая гиперемия и отечность покровов, сильнее выраженная в области сводов. Вовлечение в воспалительный процесс внутренних половых органов и тазовой брюшины наблюдается исключительно редко, что, по-видимому, следует объяснить очень плотно сомкнутым цервикальным каналом у девочек. О. В. Новотельнова даже до применения химиопрепаратов и антибиотиков наблюдала только один случай пельвиоперитонита на 300 девочек, больных гонореей. Восходящая гонорея сопровождается небольшими болями внизу живота, часто схваткообразными. Такие же боли бывают при аскаридозе и аппендиците. Интоксикация проявляется ухудшением сна, раздражительностью, вялостью, понижением аппетита.
Материал для исследования из уретры и влагалища берут ушной ложечкой и наносят параллельно на 2 предметных стекла. Материал из прямой кишки можно взять ложечкой, но лучше исследовать промывные воды, получаемые через катетер с двойным током.
В случае отсутствия гонококков проводят провокацию: во влагалище через резиновый катетер вливают 3−4 мл 2% раствора нитрата серебра или 1% раствора Люголя на глицерине; в уретру закапывают глазной пипеткой 1% раствор Люголя, а в прямую кишку вводят 2 мл 1% раствора Люголя. Девочкам старше 3 лет одновременно вводят внутримышечно гонококковую вакцину (150−200 млн. бактериальных тел). Через 24, 48, 72 ч из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 96 ч материал для посева.
Диагноз гонореи ставится только после обнаружения типичных гонококков в отделяемом из гениталий. Дифференциальную диагностику следует проводить с не гонококковым вагинитом, который может развиться в результате проникновения микроорганизмов из окружающей среды или гематогенным путем при инфекционных заболеваниях, при трихомонозе, кандидозе, при механическом (онанизм, инородное тело, введенное во влагалище) и термическом раздражениях, часто при энтеробиозе, а также при нарушении обмена веществ.
Прогноз благоприятный при своевременном и правильном лечении.
Лечение. Ребенка, больного гонореей, госпитализируют. В течение всего периода введения антибиотиков назначают постельный режим с ежедневной сменой нательного и постельного белья. Проводится общеукрепляющее лечение.
Установление излеченности. Все девочки дошкольного возраста остаются в стационаре в течение 1 месяца после окончания лечения для установления излеченности. В этот период им проводится 2−3 провокации со взятием мазков в течение 3 дней, затем делают посев. При нормальном клиническом состоянии и благоприятных результатах повторных лабораторных исследований отделяемого (посев и мазки) из уретры, влагалища и прямой кишки до и после провокации ребенок допускается в детский коллектив.
Девочки школьного возраста после лечения и контрольной провокации с последующими бактериологическими и бастериоскопическими исследованиями подлежат в дальнейшем обследованию в диспансере в течение 3 месяцев.
Профилактика. Для предупреждения заболевания гонореей дети должны иметь отдельную постель и предметы ухода (губка, полотенце, ночной горшок). Гениталии у девочек, поступающих в детский коллектив, должен осматривать педиатр, а при подозрении на гонорею венеролог. В яслях и детских садах должны быть индивидуальные ночные горшки. Старших детей следует мыть под душем, младших подмывать проточной водой, обтирая отдельным для каждого ребенка полотенцем. При заболевании гонореей ребенка или сотрудника детского учреждения венеролог осматривает всех детей и персонал. Обслуживающий персонал перед поступлением на работу в детское учреждение проходит осмотр у венеролога; берут мазки из уретры, шейки матки и прямой кишки. Такие осмотры венерологом повторяются в дальнейшем каждые 3 месяца.