Которые не применяют в качестве диуретиков или мочегонки. Показанием к назначению данных препаратов будет глаукома. Рассмотрим более подробно самые популярные из них.

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Имеет диуретические свойства.Останавливает карбоангидразу проксимальных почечных канальцев, снижает обратное всасывание ионов К, Na и воды (вызывает повышение диуреза), ведет к снижению ОЦК и метаболическому ацидозу. Угнетает карбоангидразу и приводит к понижению давления внутриглазного, а также снижает секрецию водянистой влаги, обусловливает в головном мозге активность противоэпилептическую. Обладает хорошим всасыванием из ЖКТ, в крови Cmax уже через два часа. Действие может длиться до 12 часов. На 40-60 % снижает ВГД и уменьшает продукцию внутриглазной жидкости.

Показания и дозировка

Основные показания: офтальмогипертензия, глаукома. При глаукоме внутрь принимают по 0,125-0,25 г 1-3 раза в день через день 5 дней, после чего необходим двухдневный перерыв.

Побочные эффекты: тошнота, потеря аппетита, диарея, аллергия, нарушение осязания, парестезия, шум в ушах, сонливость. Все это могут спровоцировать ингибиторы карбоангидразы. Препараты также имеют противопоказания. Это чрезмерная чувствительность (к сульфонамидам в том числе), болезнь Аддисона, склонность к ацидозу, острое заболевание печени и почек, беременность, сахарный диабет, уремия.

Ограничения по применению: легочная эмболия, эмфизема легких (возможно усиление ацидоза).

Препарат: таблетки польского производства Polpharma "Диакарб" по 0,5 г.

Dorzolamide (дорзоламид)

Ингибирует изоэнзима II карбоангидразы активность(запускает реакцию гидратации обратимую диоксида углерода и угольной кислоты дегидратации) тела глаза цилиарного. Секреция внутриглазной влаги уменьшается на 50 %, замедляется образование бикарбоната ионов и частично редуцируется транспорт воды и натрия. Уменьшается на 38 % продукция внутриглазной жидкости, что на отток не влияет.

Проникает в глазное яблоко преимущественно через лимб, склеру или роговицу. Всасывается частично в сосудистое системное русло со слизистой оболочки глаза (вероятно возникновение диуретического и других эффектов, свойственных сульфонамидам). После того как вещество попало в кровь, проникает быстро в эритроциты, которые содержат большое количество карбоангидразы II. На 33 % дорзоламид связан с белками плазмы. Проявляет максимальный гипотензивный эффект после инстилляции через 2 часа и сохраняет его 12 часов. При закапывании до 2 раз в сутки на 9-21 % уменьшает внутриглазное давление, а при закапывании 3 раза в сутки - на 14-24 %. Снижение внутриглазного давления при использовании 2 % раствора максимально может составить 4,5-6,1 миллиметра ртутного столба. Раствор 3 % будет менее эффективен, поскольку он будет быстрее вымываться из полости конъюнктивальной, так как вызывает сильное слезотечение. В сочетании с назначением тимолола оказывает дополнительное выраженное действие от 13 до 21 %. Минимальное влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений оказывают ингибиторы карбоангидразы. Диуретики этой группы не применяются по прямому назначению. Об этом далее.

Показания и дозировка

Показания: первичная и вторичная открытоугольная глаукома, офтальмогипертензия. Препарат показан по 1 капле 2-3 раза в день.

Побочные эффекты: парестезии, потеря веса, депрессия, высыпания кожи, апластическаяанемия, агранулоцитоз, повышенная утомляемость, головная боль, токсический эпидермальный некролиз, горечь во рту, тошнота, увеличение толщины роговицы, иридоциклит, блефарит, кератит, конъюнктивит, светобоязнь, затуманивание зрения, зуд и покалывание в глазах, ощущение дискомфорта, синдром Стивенса - Джонсона, жжение, слезотечение.

Данный ингибитор карбоангидразы (глазные капли) имеет следующие противопоказания: чрезмерная чувствительность (к сульфонамидам в том числе), детский возраст, острое заболевание печени и почек, беременность и грудное вскармливание.

"Трусопт", содержащие в 1 мл раствора 20 мг гидрохлорида дорзоламида. Емкость флакона - 5 мл. Производится в Нидерландах компанией Merck Sharp & Dohme.

Ингибиторы карбоангидразы: Brinzolamide (бринзоламид)

Новейший блокиратор карбоангидразы, обладающий способностью при местном применении к существенному снижению и контролю ВГД. Бринзоламид обладает высокой избирательностью к карбоангидразе II и наиболее подходящими физическими свойствами, чтобы эффективно проникнуть внутрь глаза. При сравнении с дорзоламидом и ацетозоламидом было выявлено, что бринзоламид - самое мощное вещество группы карбоангидразы ингибиторов. Есть данные о том, что местное или внутривенное применение бринзоламида ведет к улучшению ДЗН. А еще он снижает в среднем на 20 % ВГД. Так работают не все ингибиторы карбоангидразы. Механизм действия у бринзоламида уникальный.

Показания и дозировки

Показанию к применению: офтальмогипертензия, открытоугольная глаукома. Используют 2 раза в день по капле.

Побочные действия: извращение вкуса, чувство инородного тела, после закапывания затуманивание зрения (временное) и ощущение жжения. Переносится местно лучше, чем дорзоламид.

Противопоказания: чрезмерная чувствительность к компонентам препарата (к сульфонамидам в том числе), детский возраст, беременность и грудное вскармливание.

Какие еще бывают ингибиторы карбоангидразы?

Производные простагландинов

Latanoprost (латанопрост) - селективный агонист рецепторов простагландиновых. Увеличивает отток внутриглазной жидкости через сосудистую оболочку глазного яблока, что ведет к понижению внутриглазного давления. Влияния на производство водянистой влаги не оказывает. Может изменить размер зрачка, но незначительно. При закапывании проникает в виде изопропилового эфира через роговицу и там гидролизуется до состояния биологически активной кислоты, которую можно определить в первые 4 часа в жидкости внутриглазной и в плазме в течение первого часа. 0,16л/кг - объем распределения. Через два часа после присоединения достигается наибольшая концентрация вещества в водянистой влаге, после чего оно распределяется для начала в переднем сегменте, то есть веках и конъюнктиве, а затем попадает в сегмент задний (в малом количестве). Активная форма в тканах глаза практически не метаболизируется, в основном биотрансформация происходит в печени. Преимущественно метаболиты выводятся с мочой. Рассмотрим еще некоторые ингибиторы карбоангидразы.

Unoprostone (унопростон)

Изопропил унопростона представляет собой производное докозаноида, быстро снижающее внутриглазное давление (ВГД) при помощи новейшего фармакологического механизма. Не меняя времени выработки внутриглазной жидкости, облегчает ее отток. Исследования показали, что по сравнению с 0,5% малеатом тимололом, изопропил унопростона имеет сходную или даже более высокую активность по отношению к снижению ВГД. Препарат не влияет на аккомодацию и не вызывает снижения кровотока в глазных тканях, миоза или мидриаза; задержка регенерации роговицы также не выявлена. После местного применения неизмененный изотропил унопростона в плазме не обнаруживался.

Ингибиторы карбоангидразы при глаукоме должны назначаться только врачом, самолечение недопустимо.

Основной целью лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления для предотвращения повреждения и сохранения функций зрительного нерва.

Как правило, лечение глаукомы начинают с назначения капель, снижающих внутриглазное давление. Эти капли необходимо капать постоянно, строго по инструкции врача.

Регулярность их закапывания – это, в определённой степени, гарантия успешности лечения. При неэффективности одних капель в поддержании нормального внутриглазного давления, доктор может вам усилить режим, назначив дополнительно капли другой химической группы, тем более, что одни капли могут усиливать действие других.

Все глазные капли всасываются через поверхностные сосуды в глазной кровоток и, пусть в небольшом количестве, но всё же попадают в системный кровоток. Активно действующие химические вещества некоторых капель от глаукомы имеют побочные нежелательные эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную системы организма, поэтому врачу-офтальмологу очень важно знать ваши общие хронические заболевания.

Если пациент по общему состоянию или каким-то другим причинам не способен регулярно закапывать капли от глаукомы, то лучше ему предложить другие методы лечения.

Виды капель для снижения внутриглазного давления

На сегодняшний день существует много различных препаратов от лечении глаукомы в форме глазных капель, которые классифицируются:

• по активно действующему химическому веществу: простагландины, бета-блокаторы, холиномиметики и др.,
• по механизму снижения внутриглазного давления: уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости, улучшающие отток внутриглазной жидкости и препараты комбинированного механизма действия.

Аналоги простагландинов

Простагландины – это высокоэффективные и безопасные препараты от глаукомы. Внутриглазное давление снижается через 2 часа после закапывания, максимальный эффект достигается через 12 часов.

Эти препараты: Траватан (Alcon), Ксалатан (Pfizer), Тафлупрост и др., - появились относительно недавно. Тем не менее, благодаря их высокой эффективности и длительности действия (их необходимо закапывать всего 1 раз в сутки), они зарекомендовали себя как препарат выбора в лечении глаукомы.

Механизм их действия основан на улучшении оттока внутриглазной жидкости через дополнительный путь оттока.

Но у препаратов группы простагландина имеется ряд побочных эффектов: преходящее покраснение глаз (из-за расширенных поверхностных сосудов), изменение цвета радужки (она становится более тёмной) и усиление роста ресниц (они становятся более густыми, длинными и тёмными).

Последний побочный эффект простагландинов, который радует некоторых пациенток, нашел применение и у косметических компаний.

Бета-блокаторы

Это группа препаратов снижает продукцию внутриглазной жидкости. Они начинают действовать через 30 минут после применения с максимальным эффектом через 2 часа, поэтому кратность их закапывания, как правило, 2 раза в день. Их часто назначают в комбинации с простагландинами для усиления эффекта.

Тимолол, Арутимол, Окумол, Окупресс, Окумед – это неполный перечень существующих бета-блокаторов, применяемых в лечении глаукомы. Как правило, действующее химическое вещество у них одно, поэтому они взаимозаменяемы.

Но у этих препаратов есть ряд побочных эффектов: снижение частоты сердечных сокращений, спазм бронхов и др. Поэтому эти препараты противопоказаны людям с некоторыми заболеваниями сердца, бронхиальной астмой, эмфиземой легких.

Существует высокоселективные бета-блокаторы Бетоптик и Бетоптик С (Alcon), их побочные эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную систему менее выражены, чем у других препаратов этой группы.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы: Азопт (Alcon) , Трусопт, - снижают продукцию внуриглазной жидкости. Это высокоэффективные и безопасные препараты, которые не имеют побочных эффектов на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, но должны с осторожностью применяться у людей с некоторыми заболеваниями почек.

Ингибиторы карбоангидразы назначаются, как правило, 2 раза в день и могут при необходимости назначаться в комбинации с другими каплями, например, бета-блокаторами или простагландинами.

Таблетированный препарат Диакарб имеет то же действующее вещество, что и Азопт, и также может применяться в лечении глаукомы, особенно при острых и подострых приступах глаукомы.

Холиномиметики

Эти препараты (Пилокарпин, Карбохолин) улучшают отток внутриглазной жидкости путём сужения зрачка и сокращения определённых групп внутриглазных мышщ, что приводит к облегчению прохождения внутриглазной жидкости через угол передней камеры.

Пилокарпин, как основной представитель этой группы, чаще всего назначается при узкоугольной или закрытоугольной глаукоме с целью приоткрыть дренажную сеть от корня радужки. Назначаются в среднем 1-2 раза в день. При необходимости пилокарпин назначают в комбинации с другими препаратами, например, бета-блокаторами, ингибиторами карбоангидразы, аналогами простагландинов.

Побочные эффекты пилокарпина обусловлены узким зрачком, что может ограничивать поле зрения и вызывать неприятные болевые ощущения в области лба, бровей, виска.

Комбинированные препараты

Разработаны капли, содержащие несколько действующих химических веществ в одном флаконе. При назначении нескольких препаратов одновременно, а это происходит довольно часто, применение комбинированных капель позволяет уменьшить количество пузырьков и иногда уменьшает кратность закапывания.

Такими препаратами являются:

• Ксалаком (Pfizer) = Ксалатан + Тимолол.
• Косопт (Merck) = Трусопт + Тимолол
• Фотил = Пилокарпин + Тимолол

Нейропротекторы в лечении глаукомы

Нейропротекторное лечение, т.е. лечение, направленное на улучшение питания, кровоснабжения зрительного нерва, играет важную роль в прогнозе и течении глаукомы. Исследования, изучающие изменения в зрительном нерве при глаукоме, доказывают целесообразность и необходимость нейропротекторного лечения при любой форме глаукомы, особенно при развитых и далекозашедших стадиях.

Важно отметить, что имеются исследования, доказывающие некоторое нейропротективное действие противоглаукомных капель: аналогов простогландинов,бета-блокаторов и др. Но этого, как правило, бывает недостаточно.

На сегодняшний день известно много препаратов, разного происхождения и химического состава, имеющих определённые нейропротективные свойства. Основные группы нейропротекторов:

• Средства, улучшающие кровообращение: гинко билоба, трентал, дицинон и др.
• Средства, улучшающие регенерацию нервной ткани: пикамелон, циннаризин, ноотропил, фезам и др.
• Средства, активирующие питание нервной ткани: ретиналамин, кортексин, семакс, церебролизин, нобен и др.
• Антиоксиданты и витамины: эмоксипин, мексидол, аевит, рутин, аскорбиновая кислота, витамин Е, витамины группы В, рибоксин, лютеин-комплекс, мертилен форте, гистохром, эрисод и др.

8749 0

Первым из применяемых ингибиторов карбоангидразы стал ацетазоламид. Основная точка приложения — проксимальные канальцы. Препарат также действует в собирательных трубочках, где карбоангидраза участвует в секреции титруемых кислот (с участием Н+-АТФазы).

Механизм действия

Влияние на экскрецию различных веществ

При приёме ингибиторов карбоангидразы резко возрастает экскреция НСО3 с мочой (до 35% отфильтровавшегося количества). Наряду с этим в собирательх трубочках тормозится секреция титруемых кислот и ионов аммония, из-за чего рН мочи достигает примерно восьми и развивается метаболический ацидоз. В петлю Генле поступает больше Nа+ и Сl-, где основная их доля подвергается реабсорбции (особенно Сl-, в меньшей степени Nа+). Таким образом, экскреция хлора почти не увеличивается, и с мочой выводятся в основном НСО3 -, Nа+ и К+. Экскретируемая фракция Na+ (доля от общего количества отфильтровавшегося Na+ выводимая с мочой) достигает 5%, а К+ - 70%. Ингибиторы карбоангидразы также увеличивают экскрецию фосфата (механизм неизвестен) и почти не влияют на экскрецию Ca²+ и Mg²+.

Влияние на внутрипочечные функциональные показатели

Подавляя реабсорбцию в проксимальных канальцах, ингибиторы карбоангидразы увеличивают поступление осмотически активных веществ. Как следствие - активируется механизм клубочково-канальцевой обратной связи, повышается тонус приносящих артериол, снижаются почечный кровоток и СКФ.

Внепочечные эффекты

Карбоангидраза содержится в ресничном теле глаза, слизистой желудка, поджелудочной железе, центральной нервной системе, эритроцитах. Под действием карбоангидразы ресничных отростков в водянистой влаге образуется большое количество НСО3 -. По этой причине ингибиторы карбоангидразы уменьшают скорость образования водянистой влаги и снижают внутриглазное давление. Ацетазоламид часто вызывает парестезию и сонливость, что свидетельствует о его влиянии на центральную нервную систему. При приёме высоких доз препарата происходит снижение секреции соляной кислоты в желудке.

Фармакокинетика

Ацетазоламид имеет 100% биодоступность, период полувыведения 6-9 ч, из организма выводится почками.

Показания к применению

Ацетазоламид используют при лечении отёков, однако эффективность монотерапии ингибиторами карбоангидразы низка. В последние годы ацетазоламид в сочетании с другими петлевыми диуретиками назначают пациентам с рефрактерной ХСН. Сочетание ацетазоламида с диуретиками, подавляющими реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона, вызывает выраженный натрийурез у резистентных к монотерапии пациентов с исходно низкой экскретируемой фракцией натрия (<0,2%). Даже в этом случае длительное применение ацетазоламида часто ограничено из-за развития метаболического ацидоза.

21-06-2012, 12:49

Описание

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Обладает диуретическим действием . Ингибирует карбоангидразу в проксимальных почечных канальцах, снижает реабсорбцию ионов Na, К, воды (повышает диурез), вызывает метаболический ацидоз и снижение ОЦК. Угнетение карбоангидразы цилиарного тела приводит к снижению секреции водянистой влаги и понижению внутриглазного давления, в головном мозге - обусловливает противоэпилептическую активность. Хорошо всасывается из ЖКТ, Cmax в крови - через 2 ч. Длительность действия - до 12 ч. Снижает ВГД на 40-60 %; уменьшает продукцию внутриглазной жидкости.

Показания : глаукома, офтальмогипертензия.

Дозировки : внутрь при глаукоме - по 0,125-0,25 г 1-3 раза в сутки через день в течение 5 дней, затем - перерыв 2 дня.

Побочные действия : потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, парестезии, шум в ушах, нарушение осязания, сонливость, аллергические реакции.

Противопоказания : гиперчувствительность (в т. ч. к сульфонамидам), склонность к ацидозу, болезнь Аддисона, острые заболевания печени и почек, сахарный диабет, уремия, беременность.

Ограничения к применению : отеки печеночного и почечного генеза.

Препарат

• Диакарб таблетки по 0,5 г, производство Polpharma, Польша.

Дорзоламид (Dorzolamide)

Подавляет активность изоэнзима II карбоангидразы (катализирует обратимую реакцию гидратации диоксида углерода и дегидратации угольной кислоты) в цилиарном теле глаза. Уменьшает секрецию внутриглазной влаги (на 50 %), замедляет образование ионов бикарбоната и частично редуцирует транспорт натрия и воды. Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости на 38 %, но не влияет на отток.

Проникает внутрь глаза через роговицу (преимущественно), склеру или лимб. Частично всасывается со слизистых оболочек глаза в системное сосудистое русло (возможно возникновение эффектов, типичных для сульфонамидов, в т. ч. диуретического). После попадания в кровь быстро проникает в эритроциты , содержащие значительное количество карбоангидразы II. Связывание с белками плазмы составляет около 33 %. Максимальный гипотензивный эффект проявляется через 2 ч после инстилляции и сохраняется 12 ч. Снижает внутриглазное давление на 9-21 % при закапывании 2 раза в день и на 14-24 % при 3-кратной инстилляции. Максимальное снижение его при назначении 2 % раствора составляет 4,5-6,1 мм рт ст. 3 % раствор менее эффективен, чем 2 %, - быстрее вымывается из конъюнктивальной полости, поскольку вызывает интенсивное слезотечение. При сочетанном назначении с тимололом в течение 8 дней оказывает выраженное дополнительное действие в пределах 13-21 %. Минимально влияет на частоту сердечных сокращений и АД.

Показания : офтальмогипертензия, первичная и вторичная (в т. ч. псевдоэксфолиативная) открытоугольная глаукома.

Дозировки : по 1 капле 3 раза в сутки. Совместно с?-блокаторами - по 1 капле 2 раза в день.

Побочные действия : слезотечение, жжение, ощущение дискомфорта, покалывания и зуда в глазах, раздражение век, затуманивание зрения, светобоязнь, конъюнктивит, кератит, блефарит, иридоциклит, увеличение толщины роговицы, горечь во рту, тошнота, головная боль, повышенная утомляемость, синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, агранулоцитоз, апластическая анемия и др. дискразии системы крови, кожные высыпания, депрессия, потеря веса, парестезии.

Противопоказания : гиперчувствительность (в т. ч. к другим сульфаниламидам), нарушение функции почек или печени, тяжелая почечная недостаточность, беременность, кормление грудью (лечение должно сопровождаться прекращением грудного вскармливания), детский возраст.

Взаимодействие

Меры предосторожности : в пожилом возрасте может повышаться чувствительность к дорзоламиду (требуется понижение дозы). В период лечения нежелательно ношение контактных линз. Гиперчувствительность может проявляться и после повторных назначений сульфаниламидов, независимо от пути их поступления в организм, поэтому, если ранее внутрь назначались сульфаниламидные препараты, необходимо иметь в виду возможность сенсибилизации.

Препарат

• Трусопт глазные капли. Содержат дорзоламида гидрохлорида 20 мг в 1 мл раствора. 5 мл во флаконе. Производство Merck Sharp & Dohme, Нидерланды.

Бринзоламид (Brinzolamide)

Является новейшим ингибитором карбоангидразы обладающим способностью существенно снижать и контролировать ВГД при местном применении. Бринзоламид обладает высокой избирательностью к карбоангидразе II , а также оптимальными физическими свойствами для эффективного проникновения внутрь глаза. Сравнение с ацетозоламидом и дорзоламидом продемонстрировало, что бринзоламид является наиболее мощным препаратом из группы ингибиторов карбоангидразы. Имеются данные, что бринзоламид, применяемый местно или внутривенно, улучшает кровоснабжение ДЗН. Бринзоламид снижает ВГД в среднем на 20 %.

Показания

Дозировки : по 1 капле 2 раза в сутки.

Побочные действия : временное затуманивание зрения и ощущение жжения после инстилляции, чувство инородного тела. Извращение вкуса. При местном применении переносится гораздо лучше, чем дорзоламид.

Противопоказания : повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата (в т. ч. к др. сульфаниламидам), беременность, кормление грудью (лечение должно сопровождаться прекращением грудного вскармливания), детский возраст.

Взаимодействие : потенцирует эффект др. антиглаукомных препаратов. Сочетанное назначение ингибиторов карбоангидразы внутрь повышает риск системных побочных эффектов.

Меры предосторожности : в пожилом возрасте может повышаться чувствительность к бринзоламиду (требуется понижение дозы). В период лечения нежелательно ношение контактных линз. Гиперчувствительность может проявляться и после повторных назначений сульфаниламидов, независимо от пути их поступления в организм, поэтому, если ранее внутрь назначались сульфаниламидные препараты, необходимо иметь в виду возможность сенсибилизации.

Препарат

• Азопт глазные капли. Содержат бринзоламида 10 мг на 1 мл суспензии. 5 мл во флаконе. Производство Alcon, США.

Производные простагландинов

Латанопрост (Latanoprost)

Является селективным агонистом простагландиновых рецепторов . Понижает внутриглазное давление, увеличивая отток внутриглазной жидкости через сосудистую оболочку глазного яблока. Не оказывает влияния на продукцию водянистой влаги. Может незначительно изменять размеры зрачка. При инсталляции хорошо проникает через роговицу глаза в виде неактивного предшественника (изопропилового эфира), гидролизуется до биологически активной кислоты, которая определяется в течение первых 4 ч во внутриглазной жидкости и первого часа - в плазме. Объем распределения составляет 0,16 л/кг. Максимальная концентрация в водянистой влаге достигается через 2 ч после аппликации. Распределяется сначала в переднем сегменте, конъюнктиве и веках, затем в незначительном количестве попадает в задний сегмент. В тканях глаза активная форма почти не метаболизируется ; биотрансформация происходит в основном в печени. Метаболиты выводятся преимущественно с мочой.

Показания : открытоугольная глаукома, офтальмогипертензия.

Дозировки : по 1 капле в больной глаз, однократно (преимущественно вечером).

Побочные действия : ощущение инородного тела в глазу, гиперемия конъюнктивы, точечные эпителиальные эрозии, возможен макулярный отек (при афакии или псевдофакии, особенно при сахарном диабете), усиление пигментации радужной оболочки с изменением ее окраски преимущественно у пациентов со смешанной (зелено-, серо- или желто-коричневой) окраской радужной оболочки и редко - при равномерной окраске ее (голубого, серого, зеленого, коричневого цвета): вся радужная оболочка или ее части приобретают более интенсивный цвет; постоянная гетерохромия (при лечении одного глаза); обратимая пигментация кожи, появление сыпи на ней, усиление роста ресниц. Не выявлено системных побочных эффектов.

Противопоказания : гиперчувствительность, беременность, кормление грудью.

Взаимодействие : бета-адреноблокаторы (тимолол), адреномиметики (адреналина дипивалил), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), холиномиметики (слабее) усиливают основной эффект.

Меры предосторожности : до предполагаемой терапии пациента необходимо проинформировать о возможном изменении цвета глаз и появлении пигментации кожи лица вокруг глаз. Во время лечения рекомендуется регулярное обследование пигментации радужной оболочки, т. к. изменение цвета развивается медленно и может оставаться незамеченным в течение нескольких месяцев.

Препарат

• Ксалатан глазные капли. Содержат латанопрост 0,005 %. 2,5 мл во флаконе. Производство Pharmacia Corp., США.

Унопростон (Unoprostone)

Унопростона изопропил представляет собой производное докозаноида , которое быстро снижает внутриглазное давление (ВГД) с помощью нового фармакологического механизма. При этом облегчается отток внутриглазной жидкости, в то время как ее выработка не меняется. Клинические исследования унопростона изопропила продемонстрировали сходную или более высокую активность в отношении снижения ВГД по сравнению с 0,5 % тимололом малеатом. Он не вызывает мидриаза, миоза или снижения кровотока в глазных тканях и не влияет на аккомодацию; не выявлена задержка регенерации роговицы после использования препарата; неизмененный унопростона изопропил не обнаруживался в плазме после местного глазного применения.

Показания : первичная открытоугольная глаукома, врожденная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, увеальная глаукома, стероидная глаукома, неоваскулярная глаукома, другие вторичные глаукомы.

Дозировки : взрослые и дети старше 12 лет: по одной капле два раза в день (утром и вечером) в конъюнктивальный мешок.

Побочные действия : глазные: в редких случаях может возникать преходящее жжение, ощущения инородного тела, боли в глазах, помутнение зрения; очень редко - гиперемия конъюнктивы, хемоз или отделяемое, иногда - кератит; изредка - эрозии роговицы или помутнение роговицы; изредка - блефародерматит или покраснение.

Противопоказания : гиперчувствительность к активному компоненту или к наполнителям.

Безопасность препарата при беременности или кормлении грудью не изучалась.

Особые указания : препарат не вызывает клинически значимых изменений остроты зрения, размера зрачка, чувствительности роговицы.

Препарат

• Рескула 0,12 % раствор по 5 мл во флаконе. Производство Novartis Ophthalmics, Франция.

Статья из книги: .

д.м.н., проф. Егоров Е.А.

заведующий кафедрой глазных болезней лечебного факультета РГМУ Минздравсоцразвития РФ

к.м.н. Егорова Т.Е.

ассистент кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ Минздравсоцразвития РФ

Глаукома в настоящее время является основной причиной слепоты и слабовидения в мире. Глаукомой страдают до 105 млн человек; 5,2 млн человек имеют слепоту на оба глаза, причем каждую минуту слепнет 1 больной, а каждые 10 мин — 1 ребенок. В РФ глаукома — основная причина (28%) инвалидности по зрению (Либман Е.С., 2005; World Health Organization, 1997).

В связи с переходом современной медицины на принципы доказательности, для выработки клинически обоснованных рекомендаций по медикаментозному ведению конкретного больного, необходимо учитывать данные, полученные в результате мультицентровых международных испытаний, проходящих по правилам GCP. За последние годы в мировой офтальмологии проведены несколько крупных масштабных исследований в области фармакотерапии глаукомы и офтальмогипертензии. К ним относятся: GNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, 1998) — исследование глаукомы с нормальным давлением, AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study, 2000) — исследование лечения развитой глаукомы, CIGTS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study, 2001) — исследование лечения начальной глаукомы, OHTS (Ocular Hypertensive Treatment Surgery, 2002) — исследование лечения глазной гипертензии, EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial, 2002) — исследование глаукомы с ранними проявлениями.

В отечественной офтальмологии на 50 клинических базах в различных регионах с участием 1389 больных (2410 глаз) проведено многоцентровое исследование (S.T.A.R.T.) по изучению эффективности и безопасности применения травопроста в лечении открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии (Егорова Т.Е., Оганезова Ж.Г., 2005).

По итогам анализа результатов проведенных международных и российских клинических исследований в области медикаментозного ведения больных глаукомой сделано заключение о том, что следует стремиться к 30% снижению внутриглазного давления (ВГД, офтальмотонус) или к достижению уровня офтальмотонуса менее 18 мм рт.ст. и уменьшению размаха колебаний ВГД до 5 мм рт. ст. в течение суток.

Требования к идеальному препарату для снижения офтальмотонуса:

Значительное снижение ВГД (в среднем 30%);

Сохранение гипотензивного действия в течение длительного периода времени (24 ч);

Поддержание низкого уровня ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток (не более 5 мм рт. ст.);

Минимум побочных реакций;

Удобный и простой режим дозирования (1-2 раза в сутки).

Лекарственные средства, понижающие ВГД и применяемые для лечения глаукомы, можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости (табл. 1).

Таблица 1

Лекарственные средства, понижающие ВГД

Фармакологическая группа	Подгруппа	Основные лекарственные средства
Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости
Холиномиметические средства	м-Холиномиметики	Пилокарпин
	м-, н-Холиномиметики	Карбахол
Адрено- и симпатомиметики	Альфа- и бета-адреномиметики	Эпинефрин
Простагландины	Аналоги простагландина F 2α	Латанопрост, травопрост, тафлупрост*
Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
Адрено- и симпатомиметики	Альфа 2 -адреномиметики	Клонидин, бримонидин*
Антиадренергические средства	Альфа- и бета-адреноблокаторы	Проксодолол
	Бета 1 - и бета 2 -адреноблокаторы	Тимолол
	Бета 1 -адреноблокаторы	Бетаксолол
Антиферменты	Ингибиторы карбоангидразы	Бринзоламид, дорзоламид, ацетазоламид
Комбинированные препараты		Фотил, Фотил форте (пилокарпин + тимолол), Ксалаком (латанопрост + тимолол), Проксофелин (проксодолол + клонидин)

* В России не зарегистрированы (прим. ред. ).

Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

Холиномиметики

Пилокарпин является растительным алкалоидом, получаемым из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi . Это наиболее широко известный и применяемый антиглаукомный препарат.Действующее вещество — пилокарпин в виде гидрохлорида или нитрата — является м-холиномиметиком, стимулирующим периферические м-холинорецепторы.

Выпускается в виде глазных капель 1, 2, 4 или 6%, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл. Зарегистрированы также глазные пленки с пилокарпином и 1 или 2% пилокарпиновая мазь.

Наиболее часто используются 1 и 2% растворы. Дальнейшее увеличение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций. Выбор зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуальна и варьирует в пределах 4-8 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4-6 раз в день. Пролонгированные формы пилокарпина, содержащие в качестве растворителя 0,5 или 1% раствор метилцеллюлозы, позволяют увеличить длительность действия при однократной инстилляции до 8-12 ч.

Поддержание постоянной высокой концентрации препарата в тканях глаза нецелесообразно, т.к. это создает условия для снижения эффективности, а также приводит к стойкому спазму цилиарной мышцы.

Функциональное состояние цилиарной мышцы является весьма важным для «гимнастики» глаза. Сокращения этой мышцы постоянно воздействуют на трабекулярный аппарат, встряхивая и очищая его, улучшая его кровоснабжение. Поэтому желательна периодическая, на 1-3 мес в течение года, отмена пилокарпина и замена его другими антиглаукомными средствами.

Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10-20 мин после инстилляции и длится до 6 ч. При длительном применении миоз сохраняется постоянно. Это имеет значение у пожилых больных с факосклерозом или начинающейся катарактой, т.к. на фоне узкого зрачка они отмечают существенное снижение остроты зрения. Следует отметить появление относительного спазма аккомодации через 10-30 мин после применения препарата. Чувствительные больные могут отмечать после закапывания, особенно при использовании высоких концентраций препарата, преходящую головную боль. При длительном применении у некоторых больных отмечается возникновение фолликулярного конъюнктивита.

Применение пилокарпина противопоказано при иритах, иридоциклитах, иридо-циклитических кризах. Нежелательно его применение и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.

Карбахол — синтетический препарат, обладающий свойствами м-, н-холиномиметика. Выпускается в виде 1,5 и 3% раствора.

Гипотензивный эффект проявляется через 15-20 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4-8 ч. По своему действию карбахол несколько превосходит пилокарпин. Рекомендуется назначать препарат 3-4 раза в день.

Из побочных действий при длительном применении карбахола могут быть отмечены головная боль, ощущение жжения в течение 15-30 мин после закапывания, небольшая гиперемия конъюнктивы, боль в глазных яблоках. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты.

При передозировке может наблюдаться снижение АД, брадикардия, нарушение сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение. При появлении таких симптомов необходимо уменьшить частоту инстилляций или вообще отменить препарат.

Антихолинэстеразные препараты

Антихолинэстеразные средства блокируют (обратимо или необратимо) холинэстеразу — фермент, разрушающий ацетилхолин. Антихолинэстеразные препараты (например армин, параоксон), по сравнению с холиномиметиками, действуют значительно более длительно и их эффект существенно более выражен. Однако в настоящее время такие препараты практически не применяются из-за большого количества побочных реакций местного и общего характера.

Альфа- и бета-адреномиметики

Эту подгруппу представляет эпинефрин , который относится к прямым стимуляторам альфа- и бета-адренорецепторов различной локализации. В терапии глаукомы применяются 0,5; 1 и 2% растворы эпинефрина.

Механизм снижения ВГД под влиянием эпинефрина складывается из двух компонентов: улучшения оттока водянистой влаги из глаза по дренажной системе, а также кратковременного и незначительного угнетения ее продукции. По некоторым данным, эпинефрин способствует улучшению оттока жидкости и по увеосклеральному пути.

Местные побочные явления при длительном применении эпинефрина проявляются в гиперемии конъюнктивы, хронических аллергических конъюнктивитах, слезотечении. Такие реакции могут встречаться более чем у половины больных. Другим часто встречающимся осложнением бывает темная пигментация краев век, конъюнктивы и, реже, роговицы. Очень серьезным осложнением при лечении эпинефрином является возникновение отека желтого пятна, который может возникать в афакичных глазах.

Системные побочные действия проявляются в повышении АД, в возникновении тахикардии, аритмии, болей в области сердца, цереброваскулярных расстройств.

Применение препарата противопоказано при закрытоугольной и смешанной глаукоме, повышенной чувствительности к эпинефрину, артериальной гипертензии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе. Также следует ограничивать применение глазных капель эпинефрина при беременности.

Аналоги простагландина F 2α

Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление, улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги, вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов.

Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) ресничной мышцы. Простагландин F 2α увеличивает содержание матричных металлопротеаз (ММП) в тканях ресничной мышцы. ММП представляют собой семейство энзимов, обладающих специфичностью по отношению к компонентам ЭЦМ, таким как коллаген, фибронектин и др. ММП секретируются как неактивные проэнзимы, но после экстрацеллюлярной активации могут разлагать фибриллы коллагена, в результате чего происходит разрежение ЭЦМ. Аналоги простагландина F 2α не оказывают влияния на ширину зрачка и аккомодацию, на продукцию внутриглазной жидкости.

Характерным для аналогов простагландина F 2α является влияние на сосуды конъюнктивы. Явления конъюнктивальной гиперемии, по данным многоцентровых международных исследований, отмечаются в 15-45% случаев. По данным российского исследования START по изучению эффективности и безопасности травопроста, частота выявляемой конъюнктивальной гиперемии не превышает 6%, причем бóльшая часть (до 4%) — это гиперемия легкой степени.

Среди других нежелательных реакций местного характера наиболее часто (от 1 до 15% случаев) встречаются кератит, эрозия роговицы. Менее часто (от 0,1 до 1% случаев) наблюдаются точечные помутнения роговицы, хемоз, дерматит век, жжение, ощущение инородного тела и затуманивание зрения после инстилляции. Длительное применение может вызвать пигментные изменения (могут носить преходящий характер) в тканях глазного яблока или окружающих его структурах (в т.ч. в радужной оболочке). До предполагаемой терапии пациента следует предупредить о возможном изменении цвета глаз.

Латанопрост — синтетический фенилзамещенный аналог простагландина F 2α , является селективным агонистом FP-рецепторов.

Снижение ВГД начинается примерно через 3-4 ч после инстилляции препарата, максимальный эффект отмечается через 8-12 ч. Действие сохраняется в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% от исходного уровня. Следует отметить, что эффект развивается постепенно в течение нескольких дней (в среднем — 7-14 дней).

Латанопрост выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл. Рекомендуемый режим закапывания — 1 раз в день. Гипотензивный эффект латанопроста при длительном применении соответствует действию 0,5% раствора тимолола малеата.

Травопрост — селективный агонист FP-рецепторов.

Снижение ВГД наблюдается через 2 ч после инстилляции, максимальной эффект достигается через 12 ч. В среднем ВГД снижается на 7-8 мм рт. ст. По эффективности аналогичен латанопросту. Режим применения — 1 раз в день, вечером.

Тафлупрост (закончены клинические испытания и регистрируется в РФ) обладает в 12 раз более высоким сродством к FP-рецепторам, чем латанопрост.

Повышает увеосклеральный отток на 65% и общий отток на 33%. Применение тафлупроста в виде 0,001; 0,0025 и 0,005% растворов сопровождалось снижением ВГД на протяжении 24 ч после инстилляции.

Максимальное снижение ВГД в эксперименте на мышах составило 20,2±2,0% (Ota T. et al., 2005). Применяясь в виде 0,0025% раствора у обезьян с повышенным и нормальным ВГД, тафлупрост приводил в среднем к снижению ВГД на 3,1 мм рт. ст. от исходного уровня. Взятый для сравнения 0,005% раствор латанопроста вызывал снижение офтальмотонуса на 2,1 мм рт. ст. от исходного уровня.

При оценке нежелательных эффектов было обнаружено отсутствие влияние на меланогенез (Takagi Y. et al., 2004). Таким образом, можно говорить о появлении нового перспективного препарата, дальнейшее исследование которого может способствовать повышению эффективности лечения глаукомы.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

Альфа 2 -адреномиметики

Клонидин стимулирует постсинаптические альфа 2 -адренорецепторы, способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.

Офтальмотонус под влиянием клонидина снижается быстро. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, достигает максимума через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Тонографические исследования подтверждают угнетающее действие клонидина на продукцию внутриглазной жидкости. Ширина зрачка при длительном применении препарата практически не изменяется. Рекомендуется закапывание 2-4 раза в день.

Гипотензивный эффект клонидина у части больных со временем ослабевает и ВГД повышается. В связи с этим необходимо проводить постоянный мониторинг уровня офтальмотонуса на фоне лечения.

Местные побочные явления проявляются в виде жалоб на жжение в глазу, чувство инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа; выявляются гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.

Системные побочные реакции включают сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут возникать запоры, брадикардия, снижение желудочной секреции, импотенция. Следует отметить, что даже при местном применении в виде глазных капель клонидин может снижать системное сАД и дАД.

Противопоказаниями для назначения клонидина являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и некоторые общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия.

Бримонидин обладает двойным действием, обусловливающим снижение ВГД: уменьшение продукции внутриглазной жидкости и повышение увеосклерального оттока. Присутствие постсинаптических альфа 2 -рецепторов на гладкой мускулатуре сосудов обусловливает возможность того, что бримонидин при местном применении может выступать в качестве потенциального вазоконстриктора. По данным некоторых исследований, воздействуя на альфа 2 -адренорецепторы, снижает высвобождение норадреналина в синапсах и вызывает миоз, и как следствие увеличение оттока внутриглазной жидкости. Это может приводить к более выраженному снижению ВГД по сравнению с клонидином. Миоз сильнее выражен у людей со светлой радужкой. Сужение зрачка на 1 мм и более после закапывания бримонидина наблюдается в большинстве случаев.

Бримонидин, в отличие от клонидина, плохо проходит ГЭБ и не вызывает заметных системных изменений в организме больного.

В среднем, максимальное снижение ВГД на фоне применения бримонидина наблюдается через 2 ч после инстилляции и составляет 10-12 мм рт. ст.

Переносимость препарата обычно хорошая. В единичных случаях отмечаются гиперемия конъюнктивы, ощущение жжения в глазу, сухость во рту, сонливость. Бримонидин в концентрации 0,15 и 0,2% одинаково эффективно снижает ВГД, при этом различий по частоте и качеству побочных эффектов также не наблюдается.

Альфа- и бета-адреноблокаторы

Проксодолол выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Рекомендуемый режим применения — 2-3 раза в день.

Гипотензивный эффект достаточно выражен. Максимальное снижение ВГД — около 7 мм рт. ст. от исходного уровня. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8-12 ч. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости.

Проксодолол довольно хорошо переносится больными при длительном применении. Среди побочных эффектов наблюдается брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных. В связи с этим препарат противопоказан к применению при наличии у пациентов бронхиальной астмы, хронических заболеваний легких, сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, артериальной гипотонии.

Бета 1,2 -адреноблокаторы

Наиболее известным представителем неселективных бета-адреноблокаторов для лечения глаукомы является тимолол (в виде малеата). Он блокирует стимулирующее действие катехоламинов на бета 1,2 -адренорецепторы.

Выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,25 и 0,5% в стеклянных или пластмассовых флаконах по 5 мл, снабженных крышками-капельницами.

Механизм снижения офтальмотонуса под влиянием тимолола малеата заключается в угнетении секреции водянистой влаги. При длительном применении тонографические исследования показывают умеренное улучшение оттока жидкости из глаза. Вероятнее всего это связано с деблокирующим влиянием на склеральный синус.

Понижение ВГД начинается через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и эффект сохраняется не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 25%.

Тимолола малеат при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока. Местные побочные реакции проявляются в сухости глаза, раздражении конъюнктивы, отеке эпителия роговицы, точечном поверхностном кератите, аллергическом блефароконъюнктивите.

Встречаются, хотя и очень редко, достаточно серьезные системные побочные явления. При повышенной чувствительности к тимолола малеату даже однократная инстилляция может вызвать падение АД вплоть до коллапса. Довольно часто, особенно в начале лечения, отмечается брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость; возможны депрессия, психастения.

Тимолола малеат противопоказан у больных с дистрофией роговицы, сухим кератитом, повышенной чувствительностью к нему, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. Должен использоваться с осторожностью у больных сахарным диабетом, особенно с лабильным течением.

Бета 1 -адреноблокаторы

Бетаксолол является селективным бета 1 -адреноблокатором пролонгированного действия. Для офтальмологического применения выпускается в виде 0,5% раствора в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.

Снижение ВГД при однократной инстилляции бетаксолола сохраняется до 12 ч. При его использовании не возникает миоз, спазм аккомодации и ухудшение зрения. При глаукоме рекомендуемый режим введения — по 1 капле 2 раза в день.

Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающий сразу после закапывания кратковременный дискомфорт в глазах, слезотечение. Редко выявляются снижение чувствительности и пятнистая окрашенность роговицы, анизокория.

Системные побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее, бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих дополнительно перорально бета-адреноблокаторы, резерпин, адренергические психотропные вещества; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

Важно отметить, что бетаксолол относится к препаратам, обладающим доказанным прямым нейропротекторным действием на сетчатку, обеспечивающим лучшее сохранение зрительных функций у больных глаукомой при длительном наблюдении.

Ингибиторы карбоангидразы

Препараты этой подгруппы угнетают активность фермента карбоангидразы, который содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Дорзоламид — ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель и представляющий собой 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида, расфасованный во флаконы-капельницы по 5 мл.

Максимальный гипотензивный эффект достигается через 2 ч после инстилляции препарата (снижение ВГД в группе условно здоровых лиц на 18,4% и у больных первичной открытоугольной глаукомой — на 21,4%). Последействие сохраняется и через 12 ч. Дорзоламида гидрохлорид хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, причем при этом наблюдается потенцирование лечебного эффекта.

Дорзоламида гидрохлорид применяется в составе комплексной терапии 2 раза в день, в виде монотерапии — 3 раза в день.

В процессе наблюдения за пациентами не было отмечено каких-либо серьезных побочных явлений. Наблюдались чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции (у 80% испытуемых) и горечь во рту (15%).

Бринзоламид является ингибитором карбоангидразы, обладающим способностью существенно снижать и контролировать ВГД при местном применении. Бринзоламид характеризуется высокой избирательностью по отношению к карбоангидразе II, а также оптимальными, для эффективного проникновения внутрь глаза, свойствами. Имеются данные, свидетельствующие, что бринзоламид, применяемый местно или внутривенно, улучшает кровоснабжение диска зрительного нерва. Бринзоламид снижает ВГД в среднем на 18-20%. Применяется по 1 капле 2 раза в сутки.

К побочным эффектам относят временное затуманивание зрения и ощущение жжения после инстилляции, чувство инородного тела, нарушение вкуса. При местном применении переносится лучше, чем дорзоламид.

В период лечения нежелательно ношение контактных линз.

Следует учитывать, что при предшествующем приеме сульфаниламидных препаратов возможно развитие сенсибилизации.

Бринзоламид потенцирует эффект других антиглаукомных препаратов.

Ацетазоламид является наиболее известным препаратом этой подгруппы и применяется в офтальмологии для лечения глаукомы свыше 40 лет.

Выпускается в таблетированной форме (по 0,25 г) для приема внутрь. Применяется, в основном, для купирования острого приступа глаукомы, предоперационной подготовки больных, в комплексной терапии случаев упорного течения глаукомы.

Офтальмотонус при приеме 0,125 г ацетазоламида начинает снижаться через 40-60 мин, при максимуме действия — через 3-5 ч и остается ниже исходного уровня в течение 6-12 ч.

При использовании ацетазоламида, особенно длительном, отмечаются различные побочные эффекты, такие как парестезии, кожный зуд, гиперемия, снижение аппетита, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нарушение мочевыведения. Препарат противопоказан больным с острой почечной недостаточностью, гипофункцией надпочечников, пониженным уровнем кальция и калия в сыворотке крови, при беременности. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначение препаратов калия (калия оротат, калия и магния аспарагинат) или диеты, богатой калием.

Комбинированные препараты

Фотил и Фотил форте являются комбинацией тимолола малеата и пилокарпина гидрохлорида. Сочетанное воздействие на различные звенья регуляции ВГД обусловливает усиление гипотензивного эффекта.

Фотил представляет собой комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина гидрохлорида, Фотил форте — комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 4% раствора пилокарпина гидрохлорида.

После инстилляции препарата эффективное снижение ВГД начинается со 2-го часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Рекомендуемый режим применения — 1-2 раза в день.

Местные побочные реакции более выражены при использовании Фотила форте за счет более высокой концентрации пилокарпина. Они проявляются в быстро проходящем чувстве жжения, боли в глазу, затуманивании зрения, гиперемии конъюнктивы. При продолжении лечения эти явления уменьшаются.

Системные побочные реакции аналогичны проявляемым обоими компонентами при монотерапии.

Проксофелин — комбинированный препарат, содержащий альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол (1% раствор) и альфа 2 -адреномиметик клонидин (0,25% раствор). Оказывает потенцированное гипотензивное действие в отношении угнетения продукции внутриглазной жидкости.

При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 30-60 мин после однократной инстилляции, достигает максимума к 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт. ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения — 2-3 раза в день.

Ксалаком включает в себя 0,005% раствор латанопроста и 0,5% раствор тимолола. Исследование клинической эффективности фиксированной комбинации латанопроста и тимолола, в сравнении с раздельным применением латанопроста и тимолола, показало, что в первом случае наблюдалось более выраженное снижение ВГД. Максимальное снижение ВГД на фоне лечения Ксалакомом достигается через 6 ч. Гипотензивный эффект сохраняется до 48 ч. Режим применения — 1 раз в сутки утром.

Рациональный подход к назначению препаратов для лечения глаукомы

Рациональный подход к гипотензивному лечению глаукомы определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного. Следует отметить несколько общих принципов, которых следует придерживаться при назначении лечения.

Альфа 2 -адреномиметик бримонидин;

Бета-адреноблокаторы бетаксолол и тимолол;

Аналоги простагландина F 2α латанопрост, биматопрост, травопрост.

К препаратам второго выбора относятся:

Адреномиметик дипивефрин*

М-холиномиметик пилокарпин;

Симпатолитик гуанетидин;

Осмотерапия (глицерол).

* Снят с производства

В России (Российское глаукомное общество) препаратами первого выбора являются:

Аналоги простагландина F 2α латанопрост и травопрост;

Бета-адреноблокатор тимолол;

М-холиномиметик пилокарпин.

К препаратам второго выбора относятся:

Бета 1 -адреноблокатор бетаксолол;

Ингибитор карбоангидразы бринзоламид;

Альфа 2 -адреномиметик клонидин;

Альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол.

Для уменьшения вероятности возникновения тахифилаксии целесообразно ежегодно на 2-3 мес заменять лекарственные препараты средствами второго выбора. Временная замена одного препарата на другой позволяет сохранить его гипотензивное действие. Следует также иметь в виду, что любое гипотензивное средство не только снижает ВГД, но и влияет на различные метаболические процессы в глазу, поэтому периодическая смена лекарственных средств способствует поддержанию нормального метаболизма.

Увеличения эффективности лечения можно добиться, применяя фиксированные комбинации препаратов. Наиболее эффективны комбинации бета-адреноблокаторов с холинергическими препаратами, аналогами простагландина F 2α .