Деформации грудной клетки - состояния, при которых нарушается форма костного скелета грудной клетки. В зависимости от выраженности данных нарушений происходит смещение внутренних органов и угнетение их функции. Деформации грудной клетки могут быть врожденными и приобретенными. В первом случае причиной деформаций является генетическая предрасположенность, а во втором – травмы , неправильная осанка, рахит , эмфизема и другие заболевания.

Врожденными деформациями грудной клетки являются:

• воронкообразная грудная клетка;
• килевидная грудная клетка;
• плоская грудная клетка;
• врожденная расщелина грудины.

Приобретенными деформациями грудной клетки считаются:

• Ладьевидная грудная клетка. Встречается при заболевании спинного мозга (сирингомиелии ). Деформация выглядит как углубление в верхней части грудины.
• Эмфизематозная грудная клетка. Также носит название «бочкообразной» грудной клетки.
• Рахитическая грудная клетка. При рахите грудная клетка уплощается по бокам и выступает вперед передними концами ребер.
• Паралитическая грудная клетка. Развивается при воспалительных заболеваниях плевры, из-за чего движения легких и грудной клетки искусственно ограничиваются болевыми ощущениями.
• Деформация грудной клетки, вызванная кифозом или сколиозом грудного отдела позвоночника. Искривление позвоночника приводит к изменению положения ребер и к видимому нарушению симметрии грудной клетки.

Деформации грудной клетки оцениваются визуально, но также для их диагностики используется рентген . С помощью рентгена грудной клетки можно оценить положение органов (сердца , легких ). Это необходимо, для того чтобы принять решение о методике исправления данных деформаций.

Воронкообразная грудная клетка

Воронкообразная грудная клетка представляет собой наследственную деформацию, при которой изменяется ее передняя стенка. Из-за недоразвития хрящей и соединительной ткани грудина и передние концы нижних ребер погружаются внутрь туловища. В результате образуется воронкообразное углубление в области солнечного сплетения.

Рентген при воронкообразной грудной клетке проводится для определения положения сердца. Эта патология может стать причиной серьезной сердечной недостаточности и легочной недостаточности. Нарушения обычно проявляются в подростковом возрасте, в период, когда происходит быстрое развитие сердца и легких.

На рентгене в боковой проекции определяют Индекс Гижицкой (ИГ ). Он равен отношению наименьшего расстояния между грудиной и позвоночником к нормальному расстоянию у данного пациента (наибольшему по рентгену ).

Выделяют три степени значения индекса Гижицкой (ИГ ):

• I степень. ИГ > 0,7.
• II степень. 0,5III степень. ИГ

Первые две степени не вызывают функциональных нарушений, но при третьей степени они могут стать показанием для хирургической коррекции. При третьей степени отмечается снижение жизненной емкости легких, обратный ток крови в камерах сердца из-за наружного давления.

Килевидная грудная клетка на рентгене

Килевидная грудная клетка является врожденной патологией, при которой грудина выступает вперед, создавая образ птичьего киля. При этом хрящевые отделы ребер могут быть искривлены внутрь. Ученые связывают килевидную деформацию грудной клетки с системным заболеванием соединительной ткани – синдромом Марфана . При этом заболевании деформирована не только грудная клетка, но и стопы, локти, пальцы и другие части скелета.

На рентгене в боковой проекции выявляется расширение ретростернального (находящегося за грудиной ) пространства. Сердце принимает капельную форму вместо овальной. Несмотря на достаточное пространство в грудной клетке, килевидная деформация также приводит к функциональным нарушениям. Дело в том, что изменение положения грудины приводит к ограничению движения ребер и невозможности сделать полный вдох.

Бочкообразная грудная клетка на рентгене

Бочкообразное изменение грудной клетки носит также название эмфизематозной деформации. Она встречается при клинически выраженной эмфиземе – хроническом заболевании легких, при котором конечные отделы бронхов необратимо расширяются. Эмфизема развивается при обструкции (закупорке ) дыхательных путей, повышении внутригрудного давления и чрезмерном растяжении легких.

Грудная клетка при эмфиземе становится похожей на бочку из-за того, что увеличивается ее переднезадний размер. В то же время, расширяются межреберные промежутки, а также выбухают области над ключицами. У пациентов с бочкообразной деформацией грудной клетки затруднено дыхание. Рентген при бочкообразной грудной клетке очень информативен, так как показывает проявления эмфиземы и состояние легких.

На рентгене бочкообразной грудной клетки выявляются следующие признаки эмфиземы:

• повышение прозрачности легочного рисунка;
• расширение легочных полей;
• сглаживание купола диафрагмы и ограничение ее подвижности;
• снижение четкости корней легких;
• характерные участки прозрачности – эмфизематозные буллы;
• симптом Соколова – отсутствие значительной разницы в объеме легочных полей на вдохе и на выдохе.

Деформация грудной клетки при рахите

Рахит – распространенное заболевание костной системы, связанное с недостаточностью витамина Д , влияющего на рост и минерализацию костей. Рахит развивается в детском возрасте, начиная с 3 – 4 месяцев. Рахит отмечается у 55 – 60 % детей, поэтому это гораздо более распространенное заболевание, чем можно предположить. Для профилактики рахита всем детям рекомендуется дополнительно принимать витамин Д вместе с питанием . Рахит протекает как системное заболевание, поэтому в число поражаемых костей входит и грудная клетка.

Рахит имеет стадию начальных проявлений и период разгара. Начальные проявления рахита – это беспокойство, зуд , облысение головки ребенка, снижение тонуса мышц. В большинстве случаев заболевания дефицит витамина Д незначительный, поэтому оно не развивается в серьезные изменения костной системы. Костные изменения проявляются только в период разгара заболевания. Рентгенодиагностика при рахите проводится только при наличии костных деформаций.

Выделяют 3 степени поражения грудной клетки рахитом:

• I степень. Характеризуется образованием «реберных четок» - утолщений ребер в местах перехода из костной в хрящевую часть, а также борозды в месте прикрепления диафрагмы к грудине.
• II степень. В грудной клетке наблюдаются места выпуклости или вдавливания, а также появляется искривление позвоночника, кифоз и сколиоз грудного отдела.
• III степень. Грудная клетка изменена настолько, что проявляется дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность. Очень заметны изменения других костей скелета и умственного развития ребенка.

К счастью, врачи-педиатры успешно лечат рахит с помощью курсов витаминотерапии. Однако данное заболевание лучше предотвратить путем профилактики, чем его лечить.

Диагностика патологических состояний грудного отдела позвоночника (остеохондроза, сколиоза ) с помощью рентгенографии

Рентгенография грудного отдела позвоночника чаще всего выполняется с целью диагностики остеохондроза и грыж данного отдела. Неправильная осанка приводит к искривлению позвоночника (кифозу, сколиозу ), из-за чего локальное давление между некоторыми позвонками увеличивается, образуются их деформации и межпозвоночные грыжи. Ущемление спинномозговых и межреберных нервов приводит к боли и неприятным ощущениям. Больные могут обращаться к врачу по поводу затруднения вдоха и выдоха, боли на боковых поверхностях грудной клетки, онемению пальцев.

Признаками остеохондроза на рентгене грудного отдела позвоночника являются:

• смещение позвонков друг относительно друга;
• изменение краевой пластинки позвонков (прерывистость, избыточное образование кости );
• уменьшение плотности тел позвонков;
• снижение высоты межпозвоночного диска (уменьшение пространства между позвонками );
• появление грыж межпозвоночного диска (для их диагностики требуется проведение МРТ позвоночника ).

Сколиоз оценивается по положению не только одного грудного отдела, а всего позвоночного столба в целом. На обзорной рентгенографии можно оценить количественную характеристику сколиоза – угол искривления позвоночника. Чем он выше, тем больше изменений претерпевают органы грудной клетки. Сколиоз приводит к ограничению движений легких, межреберных мышц, сердца. С помощью рентгена врачи делают выбор метода лечения сколиоза (хирургический или консервативный ).

Рентген грудного отдела позвоночника также выполняется при травмах позвоночника , опухолях, воспалительных процессах. При этом рентгенография является основным методом диагностики при данных состояниях. Позвонки лучше визуализируются с помощью компьютерной томографии (КТ ) , а для диагностики межпозвоночных грыж используется магнитно-резонансная томография (МРТ ) .

Диагностика заболеваний легких с помощью рентгена грудной клетки

Диагностика заболеваний легких практически всегда проводится с помощью рентгеновской диагностики. Существует большое количество заболеваний легких, однако вариантов встречающихся изменений рентгенологической картины гораздо меньше. Такие варианты называются рентгенологическими синдромами. Поэтому большую роль играет опыт врача, который может сопоставить изменения на рентгене с объективными симптомами пациента и поставить верный диагноз.

Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях легких

Рентгенологический синдром	Как выглядит на рентгене?	При каких заболеваниях встречается?
Затемнение всего легкого	Уплотнение всего легкого, оно приобретает более насыщенный светлый оттенок.
Затемнение доли легкого	Доля легкого уплотняется и становится светлее остальной легочной ткани.	Долевая пневмония, инфаркт легкого, плеврит , диафрагмальная грыжа.
Синдром круглой тени	В ткани легкого появляется округлый светлый участок, имеющий повышенную плотность.
Изменение корней легких	Корни легкого расширены, могут быть кольцевидные тени.	Застой крови в легких или воспаление лимфоузлов в области корня легкого.

Бронхит на рентгене грудной клетки

Острый бронхит является инфекционным заболеванием, при котором поражаются бронхи. Часто встречается в холодное время года как осложнение ангины или гриппа . Воспаление бронхов практически всегда вызвано бактериями или вирусами , но может быть спровоцировано различными факторами. В их число входят переохлаждение , курение .

При бронхите врачи часто назначают рентген грудной клетки, чтобы исключить воспаление легких. Сам по себе острый бронхит не имеет специфических симптомов, так как воспалительный процесс бронхов на рентгене не отображается. О наличии острого бронхита можно предположить лишь по наличию на рентгене грудной клетки расширения корня легкого, расплывчатости легочного рисунка.

Хронический бронхит является воспалительным заболеванием с длительным течением. В отличие от острого бронхита, инфекция при этом заболевании играет меньшую роль. При хроническом бронхите пациенты жалуются на частое отхождение мокроты , затруднение дыхания. Оно вызвано деформацией бронхов и обструкцией (закупоркой ) нижних дыхательных путей. Хронический бронхит наблюдается у курильщиков, работников химической промышленности, в случаях рецидивов (повторных обострений ) ангины или гриппа.

Хронический бронхит проявляется следующими признаками на рентгене грудной клетки:

• корень легкого уплотнен, отчетливо контурирован;
• стенки бронхов уплотнены и принимают вид белых полос;
• могут быть видны деформации бронхов в виде «нити бисера»;
• легочной рисунок уплотнен;
• есть участки сниженной плотности в легких (полости ).

Для оценки состояния бронхиального дерева иногда проводят бронхографию, заполняя бронхиальное дерево контрастным веществом. Однако такая методика рентгеновского исследования тяжело переносится пациентами.

Пневмония (воспаление легких ) на рентгене грудной клетки

Воспаление легких является частым заболеванием дыхательной системы. Пневмония является инфекционным заболеванием, развивающимся из-за попадания бактерий или вирусов в ткань легкого. Пневмония может поражать как небольшой участок, так и целые сегменты и доли легкого. Чем больше очаг поражения, тем тяжелее проявление заболевания.

Основными проявлениями пневмонии на рентгене грудной клетки являются:

• Усиление легочного рисунка. Появляется в самом начале заболевания, говорит о воспалении и расширении сосудов.
• Затемнение участка легкого. При ограничении процесса плеврой оно имеет четкие контуры, но если пораженный участок меньше сегмента, то он имеет нечеткие контуры.
• Круглые множественные тени размером до 1 см. Являются участками инфильтрации и образования абсцессов.
• Расширение корня. Происходит по причине воспалительной инфильтрации. Могут быть видны увеличенные лимфатические узлы в виде круглых теней у корня легкого.
• Экссудат в плевре. Появляется при осложнении пневмонии плевритом. Для уточнения диагноза используют компьютерную томографию, ультразвуковое исследование (УЗИ ) .

Воспаление легких требует рентгенологического контроля в лечении. Лечение острой фазы пневмонии занимает не больше 2 недель при неосложненном течении. Однако очищение легких от инфильтрата может занимать долгие годы. Очаг при пневмонии может инкапсулироваться с образованием хронического источника инфекции в легких. Также он может рубцеваться и снижать функциональные возможности легких. Для предупреждения этих состояний необходимо проводить рентген через 1 и 3 месяца после лечения.

Туберкулез на рентгене грудной клетки

Туберкулез – распространенное заболевание дыхательной системы. Человек часто обнаруживает у себя туберкулез после долгого течения, так как оно протекает бессимптомно. При этом он создает риск заражения для окружающих. Основной проблемой туберкулеза является его тяжелое лечение. Микобактерия туберкулеза обладает высокой устойчивостью к современным препаратам, поэтому лечение затягивается на несколько месяцев.

Клинические и рентгенологические признаки туберкулеза делятся по своему проявлению на первичные и вторичные. Первичный очаг – это место первоначального внедрения микобактерий туберкулеза. При этом происходит инфильтрация и воспаление в ткани легкого и лимфатических сосудах.

Признаками первичного туберкулезного очага на рентгене являются:

• Круглая одиночная тень. В начале заболевания выглядит как очаг сегментарной пневмонии. Со временем уменьшается, может кальцинироваться.
• Расширение лимфатических сосудов. Выглядит как «дорожка», соединяющая первичный узел с корнем легкого.
• Расширение корня легкого. Корень легкого увеличен, так как воспаление распространяется на лимфатические узлы, расположенные в области корня легкого.

Вторичный туберкулезный процесс предполагает вскрытие абсцессов, диссеминацию (распространение ) возбудителя по ткани легкого, в тяжелых случаях – за его пределы. Дальше происходит рассасывание, уплотнение и рубцевание на месте очагов туберкулеза. При этом деформируется и теряет функциональность ткань легкого.

Проявлениями вторичного туберкулезного процесса на рентгене являются:

• Множественные однотипные тени. Это признак диссеминации процесса по всему легкому.
• Туберкулема. Это крупная тень представляет собой прогресс первичного очага. Внутри находится творожистый распад ткани легкого, кальцификаты, снаружи – инфильтрация и воспаление. Необходимо дифференцировать с опухолями легких.
• Казеозная пневмония. Характеризуется поражением целой доли, с ее распадом и некрозом . На рентгене выглядит как обширное затенение целой доли с различной интенсивностью.
• Цирротический туберкулез легких. Результатом развития туберкулезного процесса является замена легочной ткани на рубцовую. Средостение смещается в сторону поражения, легочное поле неоднородно из-за участков склероза, вздутий легочной ткани.

Бронхиальная астма на рентгене грудной клетки

Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание аллергического характера. При бронхиальной астме происходит обструкция дыхательных путей, приводящая к одышке и удушью . При обострении бронхиальной астмы происходит спазм бронхов, отек и увеличение секреции слизи бронхиальной стенкой. Больному кажется, что он не может сделать выдох. Заболевание практически не излечивается полностью, но успешно контролируется препаратами.

Рентген при бронхиальной астме – обязательное исследование. Оно необходимо, для того чтобы исключить иные заболевания, при которых возникают схожие симптомы (к примеру, хронический бронхит ). Однако поставить диагноз бронхиальной астмы по рентгену невозможно. Между приступов удушья на рентгене нет никаких специфических признаков заболевания. Их можно выявить только во время приступа удушья.

Рентгенологическими признаками бронхиальной астмы во время приступа являются:

• расширение легочных полей;
• повышенная прозрачность ткани легкого;
• уплощение купола диафрагмы.

Для диагностики бронхиальной астмы используется функциональная диагностика – спирометрия. Она позволяет оценить объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Для подтверждения диагноза данный тест повторяется с применением медицинских препаратов, расширяющих бронхи.

Диагностика заболеваний сердца с помощью рентгена грудной клетки

Рентген грудной клетки при заболеваниях сердца выполняется не всегда, так как есть более информативные методы для исследования сердца, такие как электрокардиография (ЭКГ ) или ультразвуковое исследование (УЗИ сердца ). Однако не следует забывать, что рентгенография сердца также дает ценную информацию, поскольку позволяет увидеть размеры и форму сердца и его положение относительно других образований грудной клетки. Для исследования сердца применяется прямая и боковая левая проекции.

В норме сердце имеет овальную форму. При заболеваниях сердца изменяется форма его тени на рентгене в прямой проекции. Все они являются достоверными признаками определенных заболеваний.
Существует пять вариантов патологической формы сердца.

Патологическими формами сердца на рентгене в прямой проекции являются:

• шаровидная;
• треугольная;
• митральная;
• аортальная;
• локальное выбухание тени сердца.

Шаровидная и треугольная форма сердца встречается при воспалительных заболеваниях сердечной мышцы - перикардитах , миокардитах . Митральная и аортальная формы встречаются при приобретенных пороках сердца . Локальное выбухание тени сердца встречается при увеличении размеров отдельных сердечных камер, при аневризмах , опухолях, кистах.

Изменения положения сердца обычно связаны с заболеваниями смежных органов. Это происходит при деформациях костной структуры грудной клетки. При сколиозе грудного отдела позвоночника, при рахите или других деформациях сердце смещается, что может ограничивать его сократительную способность.

Пороки сердца на рентгене грудной клетки

Анатомия и физиология сердечной мышцы предполагает точное и последовательное сокращение разных камер сердца и движение по ним крови. Приобретенными пороками сердца называют такие изменения в клапанах, которые затрудняют нормальное прохождение крови по его камерам. К порокам клапанов относятся стеноз и недостаточность. Стеноз клапана означает его сужение, из-за чего снижается объем крови, поступающей в камеры сердца. Недостаточность клапана приводит к обратному току крови во время сокращения сердечной стенки.

Наиболее удобно исследовать пороки клапанов сердца с помощью эхокардиографии. Пороки сердца могут привести к сердечной недостаточности и к компенсаторным изменениям в сердечной мышце. Такие изменения очень хорошо видны на рентгене грудной клетки в виде патологической формы тени сердца.

Митральная форма сердца наблюдается при стенозе (сужении ) митрального клапана, расположенного между левым предсердием и желудочком. При этом происходит утолщение и выбухание стенки левого предсердия. С другой стороны, такая форма сердца может быть обусловлена также повышенным давлением в сосудах легких при их хронических заболеваниях.

Признаками митральной конфигурации сердца на рентгене грудной клетки являются:

• выбухание второй и третьей дуг сердечной тени слева;
• смещение правого верхнего угла сердечной тени из-за наложения левого предсердия.

Аортальная конфигурация говорит о заболеваниях аортального клапана, расположенного между левым желудочком и аортой. Она также встречается у пациентов с системной гипертензией , кардиомиопатией , гипертрофией левых отделов сердца, атеросклерозом .

Признаками аортальной конфигурации являются:

• отсутствие талии сердца;
• удлинение левой нижней дуги;
• переход тени сердца за срединно-ключичную линию слева.

Трехстворчатый клапан расположен между правым желудочком и предсердием. Порок трехстворчатого клапана выглядит на рентгене как локальное расширение правой дуги. При недостаточности этого клапана происходит гипертрофия желудочка, то есть нижней дуги, а при стенозе – гипертрофия предсердия, то есть верхней дуги.

Исследование сосудов сердца и аорты с помощью методов лучевой диагностики

Рентген грудной клетки отображает в виде равномерной тени лишь крупные магистральные сосуды – аорту, легочные артерии. Кроме этого, полную информацию о состоянии кровотока в данных сосудах невозможно получить без дополнительных методов исследования. К ним относится проведение рентгена с помощью контрастных веществ.

В число контрастных рентгеновских методов для исследования сосудов сердца относятся:

• Ангиокардиография. Контрастное вещество вводится через катетер в венозный кровоток. Со временем оно заполняет камеры сердца. Данный метод применяется в случае комплексных пороков сердца.
• Коронарография. Контрастное вещество заполняет коронарные сосуды, которые питают сердечную стенку. Этот метод позволяет выявить тромбы, сужения, атеросклеротическую бляшку.
• Аортография. Контрастное вещество вводится непосредственно в начальную часть аорты.

Данные методики относятся к инвазивным (подразумевают повреждение тканей ) и требуют большого опыта. Поэтому самым распространенным и безопасным для исследования сосудов считается ультразвуковое исследование. Изменения аорты, которые можно наблюдать на рентгене, могут быть как анатомическими вариантами, так и признаками патологии. Для уточнения диагноза можно воспользоваться вышеперечисленными методами.

На рентгене грудной клетки можно исследовать аорту по следующим показателям:

• Удлинение. Характеризуется уменьшением расстояния до ключицы менее 1 сантиметра.
• Изгиб. Наблюдается при значительном удлинении аорты, при этом она выступает как в правое, так и в правое легочное поле.
• Разворот. Повышает риск развития атеросклеротических изменений.
• Расширение. Может наблюдаться при аневризмах (мешкообразных полостях в стенке аорты ) или при пороках аортального клапана.
• Повышение интенсивности тени аорты. Наблюдается при атеросклерозе - заболевании, приводящем к изменению стенок сосудов. Наибольшая интенсивность тени наблюдается при обызвествлении стенок аорты.

Инфаркт миокарда на рентгене грудной клетки

Инфаркт миокарда распознают на основании клинической картины, данных электрокардиограммы и биохимического анализа крови . Рентген грудной клетки не является специфическим исследованием, однако и на рентгене можно обнаружить инфаркт миокарда.

Признаками острого инфаркта миокарда на рентгене грудной клетки в первые несколько часов являются:

• увеличение тени сердца;
• округление тени сердца;
• снижение прозрачности легочных полей из-за венозного полнокровия легких;
• в тяжелой ситуации может наблюдаться отек легких.

С течением времени исчезает отек и полнокровие легких и сердца. Через 2 – 3 недели размеры тени сердца на рентгене уменьшаются на четверть. У более молодых пациентов, перенесших инфаркт небольшого участка сердечной стенки, размеры сердца могут восстановиться.

Доброкачественные и злокачественные опухоли (рак ) на рентгене грудной клетки

Грудная клетка содержит много различных органов и тканей, каждая из которых может стать источником развития опухолевых процессов. Опухоли легких и средостения возникают по причине генетического сбоя в жизненном цикле клеток, из-за чего происходит их неконтролируемый рост. Доброкачественные опухоли не угрожают организму, в то время как злокачественные являются для него губительными. Злокачественные опухоли уничтожают все ткани по соседству, прекращая функционирование жизненно важных органов и систем.

Наиболее частыми опухолевыми заболеваниями легких являются:

• Аденома. Она относится к доброкачественным опухолям, развивается из желез слизистой оболочки бронхов.
• Гамартома. Это врожденная доброкачественная опухоль, которая развивается из-за нетипичного включения жировых, хрящевых и других клеток в легочную ткань.
• Гемангиома. Она развивается из сосудистой ткани.
• Фиброма. Встречается не так часто, не перерождается в злокачественные опухоли.
• Рак легких. Самая частая злокачественная опухоль в организме развивается, как и аденома, из слизистой эпителия бронхов.
• Саркома легких. Встречается реже, чем рак , развивается из перегородок легких и стенок бронхов.

Самыми распространенными опухолевыми образованиями средостения являются:

• Неврогенные опухоли. Они развиваются из нервов и их оболочек.
• Лимфомы. Такие опухоли развиваются из лимфатических узлов средостения.
• Тератомы. Это опухоли смешанного строения, которые образуются в средостении из-за смещения зародышевых листков.
• Липомы. Развиваются из жировой ткани около позвоночника.
• Бронхогенные, энтерогенные, целомические кисты. Такие кисты представляют собой полости, которые образуются из-за эмбриональных нарушений.

Для диагностики опухолевых образований легких и средостения рентгеновские методы являются самыми востребованными. Наилучшими методами являются компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лимфома на рентгене грудной клетки

Лимфома представляет собой опухолеобразующее заболевание системы крови . При лимфомах происходит бесконтрольный рост и накопление лимфоцитов . Помимо образования опухоли и возможности метастазирования при лимфомах также наблюдаются изменения в системе крови, напоминающие лейкоз (повышение лимфоцитов больше 9 х 10 9 /л ). Лимфома может протекать доброкачественно или злокачественно, быстро приводя к летальному исходу.

Лимфомы поражают лимфатические узлы, расположенные в переднем средостении. В грудной клетке лимфомы могут локализоваться в средостении или у корня легкого. Лимфомы в области грудной клетки часто возникают на основе заболеваний легких. У 70% больных с лимфомами на рентгене выявляются признаки заболеваний легких. Для диагностики состояния лимфатических узлов средостения используется компьютерная томография.

Лимфоузлы средостения на компьютерной томографии грудной клетки имеют оптическую плотность в диапазоне от +30 до +50 HU. Обычно увеличенные лимфоузлы гомогенно окрашены, но могут быть с участками просветления в центре. Эти места являются кистозными полостями или участками некроза. Лимфоузлы могут быть видны как отдельные увеличенные образования или сливаться в одну большую опухоль со злокачественным ростом.

Лимфома может распространяться на ткань легкого, из-за чего на обычных рентгенограммах ее можно ошибочно принять за рак легких. Для ранней диагностики лимфом необходимо ежегодно сдавать общий анализ крови, а также выполнять флюорографию .

Рак легких на рентгенографии грудной клетки

Рак легких является серьезной медицинской проблемой, согласно статистике около двух третей онкологических больных погибает из-за этого заболевания. Самая частая локализация злокачественных процессов – легкие. Ученые связывают это с большой загрязненностью вдыхаемого воздуха. Риск рака легких у курильщиков выше в 20 раз.

Злокачественные опухоли в легких могут быть двух типов:

• Первичный рак. Он развивается изначально в ткани легкого.
• Вторичный рак. Он попадает в легкое путем метастазирования из злокачественной опухоли другой локализации.

Первичный рак легкого долгое время не вызывает никаких симптомов. Для ранней диагностики и успешного лечения необходимо выполнять флюорографию всем людям, особенно тем, кто входит в группу риска. Это курящие люди, мужчины старше 45 лет, больные с хроническими заболеваниями легких.

Первичный рак может быть разной локализации. Он может быть центральным и периферическим. Центральный рак легких развивается из крупных бронхов, приводит к ателектазу (спадению легких ), вызывает кровохарканье , удушье при развитии. На рентгене выглядит как тень в области корня легкого. Периферический рак развивается из мелких бронхов внутри сегментов легкого.

Рентгенологическими признаками периферического рака являются:

• тень округлой формы (от 4 до 15 мм и более );
• слабая интенсивность затемнения;
• нерезкие контуры тени;
• внутри опухоли может быть полость с утолщением одной из стенок (симптом «кольца с перстнем» );
• при больших размерах опухоли наблюдается тень в виде линии, соединяющая ее с корнем легкого.

Вторичные опухоли в легких появляются на основе уже существующих злокачественных опухолей. Раковые клетки попадают в легкие с током крови и лимфы. Вторичный рак выявляется, как правило, при направленном поиске метастазов первичной опухоли. Таким исследованием служит сцинтиграфия (исследование с применением радиоизотопов ). На рентгене вторичные опухоли не имеют отличительных особенностей. Они схожи с первичным раком, выглядят как округлые тени различных размеров.

Рак молочной железы

Рак молочной железы является самой частой злокачественной опухолью у женщин. К сожалению, на рентгене грудной клетки из-за наложения теней костей невозможно достоверно изучить молочные железы на предмет опухолевого процесса. Рентген грудной клетки может показать поздние симптомы заболевания, такие как плеврит или метастазы в легких.

Для диагностики используется специальный метод лучевой диагностики, который носит название маммографии . На ней могут быть обнаружены различные рентгенологические признаки опухолей молочной железы как доброкачественных, так и злокачественных.

Признаками опухолей молочной железы на маммографии являются:

• округлые узловатые тени;
• лентовидные тени;
• кальцификации;
• кистовидные полости;
• овальные тени с неровными краями.

Для профилактики рака молочной железы женщинам рекомендуется периодически проводить самообследование груди. Не стоит излишне пугаться при его проведении, поскольку далеко не каждое уплотнение является опухолью, тем более злокачественной. При возникновении поводов для беспокойства лучше проконсультироваться у врача-маммолога .

Где можно сделать рентген грудной клетки?

Рентгенография грудной клетки является распространенной диагностической процедурой. Рентген грудной клетки можно выполнить во многих государственных и частных клиниках России. Цены на данную услугу могут варьировать в зависимости от используемого оборудования.

В Москве

В Санкт-Петербурге

Название клиники

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологические методы диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании пульмонологических больных. Они позволяют выявить анатомические структуры патологических изменений и оценить их характер. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме определяют локализацию поражения, его качественные характеристики, динамику в процессе наблюдения и лечения.

Методикой анализа рентгенологических данных должен владеть каждый врач-терапевт.

Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик: исключаются артефакты, оцениваются жесткость, контрастность, установка больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Артефакты появляются при засвечивании пленки, повреждении ее поверхности, плохой промывки при обработке и др. Для выявления артефактов необходимо осмотреть рентгенограмму в отраженном свете. При их отсутствии поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой, рентгенограмма имеет стандартную жесткость, если в грудном отделе позвоночника определяются 3-4 межпозвоночных промежутка, тени ребер не перекрывают легочный рисунок, и он пересекает все легочное поле, за исключением зоны шириной 1,5-2 см в боковых и 4 см в верхушечных отделах легкого. На рентгенограммах повышенной жесткости срединная тень неоднородна, и на ее фоне четко определяются позвоночник и ребра.

Рентгенограмму считают контрастной, если на ней ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости) и границы между ними. Первая граница - между участком рентгенограммы, не закрытой телом человека (наибольшая степень почернения), и кожей, вторая - между мышцами и ребрами. На контрастно выполненной рентгенограмме хорошо различимы наружные контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 1).

Одинаковое расстояние между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями - показатель правильной установки больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков. Приближение одного грудино-ключичного сочленения к оси симметрии указывает на поворот больного этим же плечом вперед. При правильной установке больного симметричные межреберные промежутки имеют равную ширину на одинаковом расстоянии от оси симметрии.

Положение диафрагмы зависит от глубины вдоха в момент выполнения рентгенограммы. Если она выполнена при средней (стандартной) глубине вдоха, то высшая точка тени купола диафрагмы находится справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева - на 1 -1,5 см ниже. Контуры диафрагмы дугообразные и четкие, костно-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы остроконечные.

Костные структуры. Изменения скелета грудной клетки бывают врожденного, возрастного и травматического происхождения и реже обусловлены патологическими изменениями костной ткани. Неизмененные ребра на рентгенограмме имеют вид плоских подковообразных теней с постепенным расширением впереди от тени позвоночника. Центральная часть тени ребра имеет однородную мелкосетчатую структуру, более высокой плотности в задних фрагментах и менее - в передних. Кортикальные отделы ребер выделяются высокой плотностью и резкими контурами. Измененные ребра могут быть вилкообразными, с булавовидными утолщениями на конце (рахитические четки), соединенные перемычками с костными мозолями. С возрастом в хрящевых частях ребер появляются окостенения различной формы и величины. Симметричная локализация этих изменений, совпадающая с хрящевой частью ребра, позволят отличить их от туберкулезных очагов.

Иногда элементы теней ребер принимают за плевральную патологию. Это относится, прежде всего, к истонченной части козырьков ребер, прикрывающих сосудисто-нервный пучок. Линейные тени козырьков ребер высокой интенсивности, расположены симметрично, имеют различную протяженность, идут параллельно нижнему краю ребер и закономерно повторяются, начиная с VI-VII ребер.

Поперечные отростки позвонков иногда принимают за увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. От последних поперечные отростки отличаются высокой плотностью, правильной круглой формой, симметричным расположением по обе стороны от позвоночника (см. рис. 1).

Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. При оценке структуры легочного рисунка учитывают ряд параметров: тип ветвления, протяженность, вид конечных разветвлений, четкость контуров, количество (густоту) теней легочного рисунка в симметричных участках (реберных ромбах).

Нормальный легочный рисунок представлен на рентгенограмме древовидными линейными тенями. Ширина их постепенно убывает от центра к периферии, каждая линейная тень последовательно делится на две тени меньшей ширины и заканчивается вилкообразным разветвлением на расстоянии 1,5-2 см от костальной плевры и 4 см от апикальной. Контуры легочного рисунка четкие на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней.

В структуре легочного рисунка в ортоградной проекции есть сосуды в виде овальных или круглых очаговоподобных теней. Тени сосудов в ортоградной проекции отличаются от туберкулезных очагов тем, что имеют круглую форму, четкие контуры, гомогенную структуру и от них отходят так называемые приводящие и отводящие ножки (проксимальная и дистальная части сосуда).

Бронхи среднего калибра могут быть представлены в виде кольцевидных просветлений. В ортоградной проекции они выглядят как правильные окружности и располагаются рядом с сосудами. Диаметр просвета бронха в ортоградной проекции равен диаметру соответствующего сосуда.

В структуре легочного рисунка могут быть линейные тени в виде парных полосок шириной до 1-2,5 мм, обусловленные разрастанием соединительной ткани по ходу бронхов, сосудов и плевры. Разрастание соединительной ткани в паренхиме легкого приводит к образованию множественных ячеистых структур различного диаметра в виде кольцевидных просветлений.

Легочный рисунок может быть усилен, обеднен, ослаблен, деформирован или отсутствовать. Для усиленного легочного рисунка типично дихотомическое ветвление сосудов на всем протяжении легочного поля с увеличением количества и ширины сосудистых теней в реберном ромбе. Прозрачность легочных полей снижена.

При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого калибра не определяются, контуры сосудов среднего калибра утрачивают четкость и становятся прерывистыми. Расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля увеличивается. Прозрачность легочных полей повышается.

Ослабленный легочный рисунок характерен тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.

При деформации легочного рисунка нарушена дихотомичность деления сосудистых теней, отмечаются их непропорциональное расширение, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов утрачивают четкость.

Корни легких. На рентгенограмме образованы тенью крупных_ легочных сосудов, на фоне которых определяются просветы крупных бронхов. В структуре корня различают головку хвост, тело, просвет промежуточного бронха (Рис. 2)

Головка - место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню. Расположена головка на уровне переднего отрезка II ребра справа, слева - на 1,5 см ниже.

Хвост - место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка IV ребра.

Тело - сосудистые тени, лежащие между головкой и хвостом корня, их ширина 1,5-2 см.

Промежуточный и нижнедолевой бронхи видны как светлые полоски, отделяющие тень легочной артерии от тени сердца. Слева просвет нижнедолевого бронха часто не определяется, поскольку перекрыт тенью сердца.

Срединная тень на рентгенограмме имеет вид овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы (рис. 3). Она образована тенями сердца и крупных сосудов. Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева - нисходящая часть дуги аорты конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Для оценки параметров срединной тени выделяют длинник сердца - линию, соединяющую вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца. Положение тени сердца определяется углом наклона ее длинника к горизонтальной линии. В норме этот угол равен 42-56°. Поперечный размер срединной тени складывается из размеров двух частей - М 1 и М 2 , представляющих собой перпендикуляры, опущенные из наиболее удаленных точек правого и левого контуров на срединную линию; величины М 1 и М 2 относятся друг к другу, как 1:2.

Затемнения на рентгенограмме. Могут быть обусловлены физиологическими или патологическими причинами. Мягкие ткани грудной клетки, мышцы, молочные железы, поглощая рентгеновское излучение, дают физиологические затемнения. Для них типичны симметричная локализация и совпадение с топографией анатомических образований. Мышечные тени имеют гомогенную структуру, их границы выходят за пределы легочного поля.

Увеличение плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушение бронхиальной проходимости, уплотнение плевры или скопление жидкости в грудной полости образуют на рентгенограмме патологические тени. Локализацию затемнений по долям и сегментам можно определить только при наличии прямой и боковой рентгенограммы.

На боковой рентгенограмме правильность установки больного определяется по тени грудины, которая должна быть узкой, двухконтурной и краеобразующей.

Основными ориентирами при анализе боковой рентгенограммы служат тени стенок трахеи, лопаток, сердца, дуги аорты, куполов диафрагмы, корней легких. Тени лопаток обозначены в виде двухконтурных полосок, параллельных позвоночнику от II до IV ребра, тень трахеи хорошо видна до бифуркации.

Сердечно-сосудистая тень идет от уровня тела IV позвонка косо вниз и кпереди, сливаясь с тенями диафрагмы и передней грудной стенкой. У пожилых людей хорошо определяется тень дуги аорты, под которой видны тени корней легких. На боковой рентгенограмме тени корней наслаиваются друг на друга, но можно рассмотреть контуры крупных сосудов и бронхов. На боковых снимках более высоко расположена тень купола диафрагмы, прилежащего к кассете.

Внорме междолевые щели на боковой рентгенограмме не видны. Ориентировочно расположение на снимке правой главной междолевой щели определяют (рис. 4) проведением условной линии от телIV-V позвонков через корень к точке, расположенной на куполе диафрагмы между ее передней "/з и задними 2 /з. Расположение дополнительной междолевой щели определяется проведением перпендикуляра от главной междолевой щели в области корня к передней грудной стенке. Слева главная междолевая Щель определяется линией от III-IV грудных позвонков через корень к переднему костно-диафрагмальному синусу. Главные междолевые щели отделяют верхнюю, среднюю доли от нижней справа и верхнюю и нижнюю - слева. Дополнительная междолевая щель справа разделяет верхнюю и среднюю доли.

Рис. 4. Расположение междолевых борозд на рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции (схема).

а - середина корня; б - точка, отделяющая среднюю треть диафрагмы; в - основание перпендикуляра, опущенного на грудину из точки ВД - верхняя доля; СД - средняя доля; НД нижняя доля.

Доли легких делятся на сегменты Согласно Международной анатомической классификации, выделяют по 10 сегментов в каждом легком (рис. 5).

Рис. 5. Объемная модель сегментарного строения легких (схема).

Сегментарная локализация патологических изменений имеет определенную закономерность: неспецифические воспалительные процессы чаше локализуются в VIII-X сегментах, злокачественные опухоли - в III-V, туберкулез - I, II, VI сегментах. Знание этих закономерностей помогает в проведении дифференциальной диагностики.

Определив локализацию тени на рентгенограмме, приступают к анализу самой тени. Затемнения могут быть внутри- и внелегочной локализации, единичными и множественными. По протяженности - тотальными, занимающими все легочное поле, субтотальными, занимающими 2/з легкого, и ограниченными, занимающими не более двух сегментов. По форме тени могут быть шаровидными, треугольными, линейными. По размеру различают очаговые тени диаметром до 1 см и фокусы - более 1 см.

Интенсивность тени - мера поглощения рентгеновских лучей. Тень малой интенсивности соответствует продольной тени сосуда малого диаметра, тень средней интенсивности - поперечному сечению сосуда. Тени высокой интенсивности сравнивают с

плотностью тени кортикального слоя ребра. Важной характеристикой тени является ее однородность. Наружные контуры тени оценивают как четкие, нечеткие, ровные, неровные, вогнутые, выпуклые и т. д.

Просветления и полости. Образуются в результате дефекта в структуре легких (минус ткань). При диффузной эмфиземе такие просветления не имеют ясных границ. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то такой дефект называют полостью. Различают ложные и истинные полости. Истинные полости определяются как на прямой, так и на боковой рентгенограмме или на двух и более томографических срезах. Ложные полости являются результатом случайных комбинаций теней.

При оценке полостей анализируют локализацию, количество, форму, размеры полостей. По степени сформированности стенки полоски делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные. При оценке качественных характеристик полости анализируют вид наружного и внутреннего контура стенки полости, ее ширину по периметру, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.

Томографическое исследование органов грудной клетки расширяет представление о патологических изменениях, выявленных на обзорной рентгенограмме. Томография позволяет выявить в легких образования, скрытые тенью скелета, большими плевральными наслоениями, тенью средостения. Наиболее часто томографическое исследование применяют при изучении патологических процессов, локализующихся в областях верхушек легких, корня и средостения. Этот метод дает возможность дополнительно выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не определяемые на прямой и боковой рентгенограммах, изучить качественные особенности фокуса, стенок каверны, состояние дренирующего бронха, окружающей легочной ткани. Томографическое исследование несет ценную информацию об анатомических структурах корня легкого, позволяет диагностировать увеличенные лимфатические узлы, изучить их структуру и взаимоотношение с крупными бронхами, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, исследовать величину углов ветвления бронхов. На томограммах с косым размыванием изображения можно подтвердить наличие полостей, не выявляемых другим методом. Томограммы, выполненные в различные фазы дыхания, позволяют оценить состояние вентиляции в разных отделах легких, характер кровенаполнения крупных сосудов и изменение их калибра в зависимости от величины давления в грудной клетке, при этом можно оценить степень смещаемости органов относительно друг друга.

Диагностические возможности врача могут быть расширены за счет применения других рентгенологических методик: ангиопульмонографии, рентгенокимографии, электрорентгенографии, компьютерной томографии. Являясь дополнительными, они проводятся по определенным показаниям в условиях диагностического, пульмонологического центра.

Анализ рентгенологических данных завершается составление, протокола, в котором отражены выявленные на рентгенограмме изменения.

Схема описания прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата проведения рентгенологического исследования, номер рентгенограммы.

2. Технические характеристики: соответствие стандартам жесткости контрастности, установке больного, глубине вдоха.

3. Оценка состояния мягких тканей и костных структур отражает соответствие этих анатомических образований нормальному виду в теневом изображении.

4. Оценка легочного рисунка проводится по следующим критериям: легочный рисунок не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован отсутствует.

5. Оценка прозрачности легочных полей основана на описании затемнений и просветлений на рентгенограмме. При описании теней указывают: а) локализацию, б) форму, в) величину, г) количество теней, д) гомогенность, е) характер контуров, ж) протяженность. При описании просветлений или полостей указывают те же характеристики, что и при описании теней (а, б, в, г), а также определяют замкнутости и четкость наружного и внутреннего контуров стенки и ее толщину.

6. Оценка состояния корней легких включает описание структуры корня, его топографии, ширины наличия включений. Выявленные отклонения от нормы соотносят с одним из патологических синдромов: корень инфильтрирован, склерозирован, полициклически изменен и др.

7. Описание срединной тени включает указание вида тени, выраженности сердечных дуг, соотношения размеров отдельных его элементов и их положения.

8. Описание тени диафрагмы и диафрагмальных синусов включает оценку формы, характера контуров, положение диафрагмы, величину углов синусов.

9. Заключение представляет собой клинико-рентгенологический анализ о выявленных на рентгенограмме изменениях и может иметь вил окончательного или синдромного диагноза.

Рентгеноанатомические сопоставления показывают, что каждому рентгенологическому синдрому соответствует определенный круг заболеваний легких.

Представленные в таблице 1 параллели, дают ключ к постановке диагноза при анализе материалов конкретного больного.

Клиническая картина заболеваний органов дыхания может быть представлена синдромами острого или хронического бронхита, воспаления легких, гидроторакса, пневмоторакса, нарушения бронхиальной проходимости, интоксикации, аллергии, функциональных нарушений различных органов и систем.

Таблица 1. Рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания.

	Заболевание
Очаговая тень	Туберкулез (очаговый), опухоли, пневмония
Долевые и сегментарные затемнения без признаков уменьшения органа в объеме	Пневмония (бактериальная, вирусная, грибковая),туберкулез (инфильтративный)
Долевые и сегментарные затемнения с признаками уменьшения органа в объеме	Туберкулез, осложненный ателеказом, опухоли крупных бронхов, инородные тела бронхов
Долевые и сегментарные затемненияс признаками увеличения органа в объеме	Опухоли плевры и легких, гидроторакс, пневмония (Фридлендера)
Круглая тень	Туберкулома, опухоли, пневмония, дисэмбриогенетические образования, осумкованный плеврит
Диссеминация, патология легочного рисунка	Туберкулез, опухоли, пневмокониоз, аллергические поражения, диффузный пневмосклероз, гранулематоз, альвеолит, заболевания неясной этиологии
	Туберкулез, абсцесс, опухоли, механические повреждения
Патологические изменения корней легких	Туберкулез, опухоли, аллергические поражения, диффузный пневмосклероз, гранулематоз
Расширение тени средостения	Опухоли, плеврит, дисэмбриогенетические образования

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

Распознавание бронхолегочной патологии начинается с оценки данных клинико-рентгенологического исследования больного.

Рентгенологическое исследование предоставляет врачу наиболее достоверную информацию, поскольку позволяет увидеть теневое изображение пораженного органа. Известно, что скиалогическая картина изменений на рентгенограмме может быть представлена синдромами затемнения и просветления.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома затемнения

Затемнение - наиболее частый рентгенологический синдром, диагностируемый у 50 % больных с различными заболеваниями органов дыхания. Затемнение может быть обусловлено воспалительной инфильтрацией легочной ткани, нарушением бронхиальной проходимости, поражением корней легких, средостения, плевры (рис. 8, 9).

Рис. 8. Рентгенологическое изображение затемнений в зависимости от локализации патологического процесса в органах грудной клетки (схема).

1 - воспалительное уплотнение доли легкого; 2 - костальный плеврит; 3 - ателектаз сегмента.

Рис. 9. Поперечный срез грудной клетки. Рентгенологическое изображение затемнений в зависимости от локализации патологического процесса (схема).

1 - в стенке грудной клетки; 2 - в плевральной полости.

Для затемнений, обусловленных уплотнением паренхимы легкого, характерно выявление тени с неизмененной величиной сегмента или доли легкого. А пневматоз или ателектаз части легкого обусловливает затемнения, характеризующиеся признаками уменьшения соответствующей части легкого. Свободная или осумкованная жидкость в плевральной полости отражается на рентгенограмме в виде объемных затемнений и смещения прилежащих органов в противоположную от выпота сторону. Следует учитывать, что на легочные поля могут наслаиваться тени патологических процессов, исходящих из ребер, мягких тканей и других органов. Многоосевое просвечивание грудной клетки позволяет уточнить локализацию процесса. Этому же способствуют томография, рентгенография в различных режимах, бронхография и бронхоскопия.

Заболевания легких, при которых затемнение является ведущим рентгенологическим синдромом, многообразны по клиническим проявлениям. Они могут протекать бессимптомно, с нерезко выраженными симптомами - в таких случаях особое значение приобретает расшифровка скиалогической картины тени.

Локализация тени указывает на принадлежность ее к одной из вероятных подгрупп этого синдрома. По локализации затемнения делятся на внутри- и внелегочные (табл. 2).

Таблица 2. Рентгенологические характеристики внутри- и внелегочных затемнений

Рентгенологическая характеристика затемнения	Внутрилегочное затемнение		Внелегочное затемнение
	уплотнение паренхимы легкого	обструкция крупных бронхов	поражение средостения, плевры и диафрагмы
		Треугольная с вершиной, направленной к корню легкого	Полосковидная или линейная, совпадает с краем легочного поля линзовидная в области междолевых борозд
Положение границ относительно центра	Закономерности нет	Вогнутые к центру тени	Выпуклые от центра к периферии тени
Протяженность	Соответствует величине сегмента или доли легкого	Соответствует уменьшенному сегменту или доле легкого	Примыкает к грудной стенке, средостению, диафрагме и междолевым бороздам

Для выяснения локализации тени необходимо определить ее Центр. Если контуры тени, расположенной на границе легочного поля, мысленно продолжить до образования замкнутого круга, то при внелегочной локализации тени ее центр будет расположен за пределами легочного поля, а при внутрилегочной - на фоне легкого (рис. 10).

Рис. 10. Определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от места нахождения ее центра (схема).

а - внутрилегочная тень - центр в пределах легочного поля; б - внелегочная тень - центр за пределами легочного поля.

С этой же целью следует оценивать величину угла, который образуется между контуром патологической тени и краем грудной стенки, средостением или диафрагмой. Тупой угол указывает, что тень внелегочного происхождения, острый - внутрилегочного (рис. 11).

Рис. 11. Определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от величины угла, образованного внутренним контуром грудной полости и краем тени (схема).

Выделяют девять основных рентгенологических синдромов легочной патологии:

1) тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;

2) ограниченное затемнение легочного поля;

3) круглая тень в легочном поле;

4) очаги и ограниченные диссеминации;

5) диффузные диссеминации;

6) патология легочного рисунка;

7) патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов;

8) ограниченное просветление;

9) обширное просветление легочного поля.

Для того, чтобы полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени:

1) положение тени;

2) число теней;

3) форма тени;

4) размеры тени;

5) интенсивность тени;

6) рисунок тени (структура);

7) контуры тени;

8) смещаемость тени.

Первые семь признаков оценивают по рентгенограммам, а восьмой (смещаемость) – преимущественно при просвечивании.

Многочисленные патологические процессы в легких вызывают изменения их прозрачности.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. В случаях инфильтрации легочной ткани, роста узла опухоли, скопления жидкости, безвоздушности участков легкого рентгенологическое исследование обнаруживает симптом затемнения. Обширную (тотальную или субтотальную) тень дают ателектаз легкого (рис. 3.8), пневмония всего легкого, тотальный экссудативный плеврит (рис. 3.9), цирроз легкого (рис. 3.10), диафрагмальная грыжа (рис. 3.11).

Если средостение смещено в сторону, противоположную затемнению, –

это выраженный патологический процесс в плевральной полости. Если тень однородна, то у больного − скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна, то диафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражения возможны пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии.

При ателектазе тень однородная, а при пневмосклерозе неоднородная. При пневмонии средостение не смещено. Скопление жидкости хорошо распознается при УЗИ и КТ. Ограниченное затемнение в легком соответствует поражению доли легкого, одного или нескольких сегментов (3.12), экссудативному и осумкованному плевриту (рис. 3.13 и 3.14), диафрагмальной грыже, опухоли средостения.

Рис. 3.10. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное неоднородное интенсивное затемнение в обоих легочных полях, преимущественно в верхних отделах, за счет наличия множественных плотных очагов, фиброза и плевральных наслоений. Корни легких смещены кверху. Паракостально слева на уровне передних отделов VI-VIII ребер интенсивное, неоднородно кальцинированное затемнение (черная стрелка). Справа купол диафрагмы деформирован плевродиафрагмальными спайками (белая стрелка). Цирротический туберкулез обоих легких. Обызвествление плевры слева.

Рис. 3.14. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Справа в проекции междолевой плевры определяется линзовидная гомогенная тень с четкими контурами. В области правого кардиодиафрагмального синуса гомогенная тень с четким контурами. В области правого кардиодиафрагмального синуса гомогенное затемнение с четкими выпуклыми контурами, распространяющееся до верхнего средостения. Примыкая к левому контуру средостения, определяется значительных размеров гомогенная тень с четким выпуклым контуром. С этой же стороны в области реберно-диафрагмального синуса округлая, неправильной формы, гомогенная тень с четким контуром, примыкающая к грудной стенке. Осумкованные плевриты: междолевой и парамедиастинальный справа; парамедиастинальный и боковой паракостальный слева.

Очаговые тени − тени размером до 1 см. Различают очаги мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см в диаметре) (рис. 3. 15).

В основе очага в легком лежит поражение ацинуса (мелкие очаги - милиарные) или дольки (крупные очаги). Очаговые тени часто бывают множественными (острая пневмония, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, пневмокониоз, метастазы злокачественных опухолей и т.д.) (рис. 3.16).

Несмотря на то, что патологические изменения в легких чаще характеризуются тенью неопределенной формы, встречаются и геометрически правильной формы тени (круглые, кольцевидные, треугольные, линейные). Шаровидные образования в легких при исследовании в прямой и боковой проекциях характеризуются тенью круглой формы. Среди заболеваний, дающих круглую тень, необходимо выделить периферический рак, туберкулезный инфильтрат, туберкулому, метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, опухоль средостения, отодвигающую медиастинальную плевру, доброкачественные опухоли и др. (рис. 3.17).

Кольцевидная тень в легком соответствует полости в легком, содержащей воздух. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях при многоосевой рентгеноскопии определяется замкнутое кольцо. Такой формы тень может быть обусловлена туберкулезной каверной (3.18), распадающейся раковой опухолью, опорожнившимися абсцессами, воздушной кистой (3.19), кистозными бронхоэктазами.

		Рис. 3.18. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В прикорневой зоне левого легкого определяется крупная кольцевидная тень (стрелки) с равномерно толстыми стенками без наличия жидкости. Рентгенологические признаки кавернозного туберкулеза левого легкого.
	Рис. 3.19. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В подключичной зоне правого легочного поля круглая тень с четкими гладкими контурами, однородная, средней интенсивности (стрелка). Во втором межреберье правого легочного поля кольцевидная тень с четкими, тонкими, ровными стенками, у нижнего полюса этой тени небольшое скопление жидкости с горизонтальным уровнем (стрелка с ромбом). Заполненная и опорожнившаяся кисты правого легкого.

Сегментарные ателектазы, пневмонии, медиастинальные плевриты, инфаркт легкого характеризуются тенями треугольной формы. Линейные тени в легких могут возникать при хронических воспалительных заболеваниях вследствие разрастания соединительной ткани, при утолщении плевры, при некоторых типах застоя в легких.

В дифференциальном диагнозе заболеваний легких, характеризующих симптом затемнения, имеют значение структура тени, ее интенсивность, состояние контуров.

По структуре тени бывают однородные (гомогенные, бесструктурные) и неоднородные. Ателектаз, экссудативный плеврит, эхинококковая киста, долевая пневмония в стадиях опеченения дают гомогенную тень. Опухоли легких, бронхопневмонии, абсцедирующие пневмонии, хронические пневмонии характеризуются неоднородными тенями.

Интенсивность тени зависит от величины патологического процесса в легком и патоморфологического субстрата. Тень считается интенсивной, если на ее фоне не дифференцируются не только легочный рисунок, но и тени ребер. Тени малой интенсивности характеризуются наличием легочного рисунка на их фоне. Тень средней интенсивности лишена легочного рисунка. Однако на ее фоне дифференцируются тени ребер.

Контуры тени в легком бывают чаще всего нерезкими, размытыми, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань. Это наблюдается при острых воспалительных процессах. Четкий гладкий контур имеют эхинококковая киста, нагноившаяся воздушная киста, воспалительный процесс в пределах одной доли, тень которого четко отграничена междолевой щелью. Четкий гладкий контур дают туберкулома, периферический рак легкого.

Повышение прозрачности легкого – гиперпневматоз, встречается при целом ряде заболеваний и может быть диффузным, двусторонним, односторонним или локальным.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля. Форма его может быть кольцевидной или неправильной. Внутрилегочными процессами, обусловливающими этот синдром, являются абсцессы (рис. 3.20), эмфизематозные буллы (рис. 3.21), полостная форма периферического рака, деструктивные формы туберкулеза легких. Внелегочные заболевания, проявляющиеся этим синдромом: пневмоторакс, диафрагмальные грыжи. Локальный симптом просветления дает воздушная киста. Так называемые гигантские кисты иногда занимают почти все легкое и вызывают повышение его прозрачности. Полости в легких, содержащие воздух (туберкулезная каверна, распадающийся периферический рак, опорожнившийся абсцесс, кистозные бронхоэктазы, воздух в плевральной полости), обусловливают наличие локального просветления.

Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затемнений.

Характеристика по положению полости имеет значение для топической диагностики (полость находится вне или внутри легкого) и для дифференциальной диагностики.

Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, кавернозном туберкулезе.

По форме полости могут быть правильной, округлой формы при

сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной – при абсцессах, бронхоэктазах.

Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8 см).

Рисунок (структура) полости. Под этим определением следует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух (рис. 3.22). Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого.

Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости, кроме жидкости, может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани – секвестр. Воздушные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком; при туберкулезе также почти нет жидкости в кавернах.

Состояние стенок полости. Стенки полостного образования могут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полость тонкостенная и четко

очерчена по внутреннему и наружному контуру – это кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольца с более или менее широким ободком свидетельствует о фиброзных изменениях ее, что характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости – показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а при распадающемся раке – как тканями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией.

Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими, с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань. Этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различного происхождения. При сформировавшейся полости внутренние и наружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.

Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливании вместе с легочной тканью является дополнительным признаком, свидетельствующим об интрапульмональной ее локализации. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать о внелегочной ее локализации.

Синдром обширного просветления. Повышение прозрачности одного легкого, доли обусловлено нарушением их вентиляции (клапанная закупорка бронха) или пневмотораксом; при последнем отсутствуют элементы легочного рисунка вообще (рис. 3.23). Тотальное двухстороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких (рис. 3.24) и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии). Изменение легочного рисунка. Большинство заболеваний легких сопровождается изменением легочного рисунка: усилением, обеднением, деформацией.

Усиление легочного рисунка чаще всего обусловлено нарушением легочного кровотока и характеризуется увеличением числа элементов легочного рисунка, более густой сетью мелких разветвлений сосудов, доходящих до наружных отделов легочных полей. Усиление легочного рисунка обнаруживается при приобретенных и врожденных пороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, при острых воспалительных процессах (3.25).

Рис. 3.25. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тени корней легких увеличены за счет расширения образующих их сосудистых стволов (стрелки с ромбом). Легочный рисунок усилен с обеих сторон, преимущественно в верхнемедиальных отделах (открытые стрелки). Тень сердца расширена (митральная конфигурация). Увеличение дуг по левому контуру: легочной артерии (черная стрелка), левого предсердия (маленькая черная стрелка), левого желудочка (белая стрелка). Увеличенное левое предсердие образует дополнительную дугу по правому контуру сердца (фигурная стрелка). Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. Признаки венозного застоя в малом круге кровообращения.

Обеднение легочного рисунка (уменьшение его элементов) наблюдается при клапанной эмфиземе, гигантских воздушных кистах, при врожденных пороках сердца, протекающих с уменьшенным легочным кровотоком (тетрада Фалло, стеноз отверстия легочной артерии и др.).

Ослабление легочного рисунка наступает в том случае, если он прикрывается теневыми образованиями в случаях диффузной очаговой диссеминации, когда тень сосудов прикрывается изображением многочисленных очагов.

Усиление и деформация легочного рисунка обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг сосудов, бронхов, междольковых и межацинозных перегородок и характеризуются рентгенологически не только изменением нормального хода сосудистых ветвей, но нередко и ячеистой структурой легочной ткани (рис. 3.26).

Такие изменения легочного рисунка наблюдаются при хроническом

бронхите, пневмосклерозе туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, бронхоэктазах, пневмокониозе и др.

Изменения корней легких. Многие заболевания легких сопровождаются изменением корней легких и, в первую очередь, их расширением. Расширение корня легкого может быть односторонним, например, при острых воспалениях и двусторонним. Двустороннее расширение корней легких без изменения структуры и их положения наблюдается при увеличенном кровотоке в малом круге кровообращения при приобретенных и некоторых врожденных пороках. Расширение корней легких в данных случаях сопровождается усилением легочного рисунка и изменением конфигурации сердца (рис. 3.25). Расширению корня легкого способствует увеличение лимфатических узлов (3.27). В детском возрасте расширение корня легкого с отсутствием структуры, с нерезким контуром со стороны легочного поля обусловлено туберкулезным поражением лимфатических узлов. Полицикличность контура расширенного корня легкого у взрослого человека свидетельствует об опухолевом поражении лимфатических узлов. Фиброзные и рубцовые изменения в корне легкого приводят к его расширению, деформации с сохранением структуры и усилением четкости элементов, изменению положения корня – подтягивание кверху (при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Фиброзным изменениям корня легкого соответствуют фиброзные изменения в легком.

Изменения положения и нарушения подвижности диафрагмы.

Заболевания легких, которые сопровождаются уменьшением объема легкого или доли вследствие развития цирроза, фиброторакса различного происхождения, ателектаза, а также отсутствием доли или целого легкого в

результате оперативного вмешательства, характеризуются высоким положением диафрагмы. Это наблюдается также при релаксации, парезе и параличе диафрагмы. Иногда высокое положение диафрагмы обусловлено ростом опухоли в поддиафрагмальных органах. Низкое положение диафрагмы наблюдается при увеличении объема всего легкого или части его (эмфизема, бронхиальная астма, компенсаторный гиперпневматоз).

Ограничение подвижности диафрагмы наблюдается при плевро-диафрагмальных спайках после перенесенного плеврита, после операций на диафрагме. Отсутствие подвижности одного из куполов диафрагмы может быть обусловлено ее параличом или массивными плевральными сращениями. Могут наблюдаться парадоксальные движения диафрагмы, вызванные ее парезом, обширными плевральными сращениями. Характерным является смещение купола диафрагмы на стороне поражения при вдохе кверху, при выдохе – книзу.

Поражение мелких суставов кистей в ревматологии имеет очень важное диагностическое значение. Характер патологических изменений, их локализация и распространённость, какие группы суставов изменяются в самом начале заболевания должны обязательно учитываться при оценке рентгенограмм для того, чтобы правильно интерпретировать полученные данные и провести дифференциальный диагноз между различными ревматическими заболеваниями (РЗ). Рентгенологический метод исследования мелких суставов кистей сохраняет свои ведущие позиции для диагностики системных воспалительных заболеваний и позволяет оценить степень и глубину анатомических нарушений в костях и суставах.

Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМН

Суставы кистей являются органами – мишенями при многих системных воспалительных заболеваниях, где могут быть обнаружены первые симптомы ревматических заболеваний. Рентгенологическое исследование суставов необходимо для оценки поражения костных структур и периартикулярных мягких тканей, особенно в тех случаях, когда проявлением заболевания является кальцификация мягких тканей. В тех случаях, когда мягкие ткани не кальцифицированы, на стандартных рентгенограммах кистей определяются изменения в виде утолщений и уплотнений мягких тканей, но убедительно сказать какие периартикулярные структуры изменены не представляется возможным. Наряду со стандартной рентгенографией суставов в настоящее время для диагностики ревматических заболеваний используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет выявлять патологические изменений в костях и периартикулярных мягких тканях на более ранних этапах развития заболевания, тогда, когда рентгенологическое исследование даёт нормальную картину. Чувствительность МРТ по выявлению патологических изменений в костях несомненно выше, чем стандартный рентгенологический метод исследования, что нельзя сказать о специфичности. Симптомы поражения суставов при МРТ имеют одинаковую картину при различных ревматических заболеваниях. Использование рентгенографии и МРТ позволяет более точно и на ранних этапах развития заболевания поставить правильный диагноз и соответственно начать адекватное лечение.

К основным патологическим изменениям в костно-суставной системе при РЗ можно отнести полиартрит, асептический некроз костей, остеолиз, артроз, кальцификаты в мягких тканях.

Основные рентгенологические симптомы патологических изменений в мелких суставах кистей при ревматических заболеваниях

Диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей является наиболее ранним рентгенологическим симптомом артрита и обусловлено протекающими в мягких тканях суставов экссудативно-пролиферативными процессами. Рентгенологически данные изменения выявляются в виде симметричной или несимметричной сглаженности контуров или увеличением толщины и понижением прозрачности мягких тканей в воспаленном суставе. Классическим патологическим проявлением периартрита является отложение солей кальция в мягкие ткани в области сустава. Кальцификаты могут быть одиночными или множественными, односторонними или двухсторонними, при этом иметь различные формы и размеры. Они могут быть в виде нечетких линейных теней или мелких округлых образований на краях суставных поверхностей с четкими, ровными или неровными контурами, гомогенной структуры и высокой плотности, сопоставимой с плотностью кортикальной кости. Часто отложения кальция не представляют собой гомогенную массу, где сочетаются как участки повышенной, так и пониженной плотности.

Синовит (внутрисуставной выпот). О наличии жидкости в мелких суставах кистей можно судить косвенно по небольшому расширению суставной щели.

Тендиниты и теносиновиты наиболее часто обнаруживаются в области запястий, когда в патологический процесс вовлекаются связки запястий или когда изменения обнаруживаются в области шиловидного отростка локтевой кости. Рентгенологически они проявляются утолщением и уплотнением связок и сухожилий в местах их расположения и прикрепления к костям (энтезопатии). Любые мягкотканные структуры могут быть кальцифицированы, что очень четко отражается на рентгеновских снимках.

Остеопороз. Наиболее ранним, но не специфическим рентгенологическим симптомом полиартрита является околосуставной остеопороз (ОП). Рентгенологическими признаками околосуставного ОП являются повышение рентгенпрозрачности костной ткани в эпифизарных концах коротких трубчатых костей, обеднение трабекулярного рисунка в эпифизах костей в виде истончения и/или частичного исчезновения трабекул, уменьшения количества трабекул на единицу площади, а также истончение замыкательных пластинок суставных поверхностей костей. У части пациентов, особенно у женщин в постменопаузальном периоде, развивается распространённый ОП. Рентгенологическими симптомами распространённого ОП являются истончение кортикального слоя диафиза коротких трубчатых костей за счёт эндостальной и субэндостальной резорбции костной ткани и расширение костномозгового пространства.

Кистовидные просветления костной ткани (кисты) - характерный для полиартрита рентгенологический симптом, часто выявляемый уже на ранних стадиях развития заболевания в суставах кистей. В большинстве случаев они проявляются как множественные, мелкие, округлой формы, рентгеннегативные образования, располагающиеся в субхондральном и/или, реже, центральном отделе эпифизов костей. В период обострения заболевания кистовидные просветления костной ткани не имеют четких границ. При этом в сочетании с ОП множественные кисты ещё более увеличивают рентгенпрозрачность костей и могут сливаться с порозной костной тканью. В периоде ремиссии вокруг кистовидных просветлений может появиться тонкий костный ободок, отграничивающий его от окружающей костной ткани. Крупные кистовидные просветления в эпифизах коротких трубчатых костей и запястий встречаются у физически активных мужчин. При невоспалительных ревматических заболеваниях кисты проявляются как кольцевидные дефекты в трабекулярной костной ткани субхондрального отдела кости с чётко определяемым склеротическим ободком. О динамике изменений субхондральной кисты судят по их количеству и размерам.

Сужение суставной щели. Для артрита характерно прогрессирующее сужение суставных щелей, которое обусловлено деструкцией суставного хряща. Равномерность сужения суставной щели в латеральных и медиальных отделах сустава отличительное свойство артрита. Для полиартрита свойственна значительная выраженность сужения суставной щели вплоть до костногоанкилозирования суставов при отдельных ревматических заболеваниях.

Для невоспалительных изменений суставов с ужение суставной щели также является одним из самых важных рентгенологических симптомов, напрямую взаимосвязанный с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Известно, что уменьшение в объёме суставного хряща распределяется неравномерно на разных участках суставной поверхности, в связи с чем, рентгеновская суставная щель в разных отделах сустава может иметь различную ширину. Но неравномерное сужение суставной щели как симптом более характерен для артроза крупных суставов, в мелких суставах кистей толщина суставного хряща небольшая и обнаруживаемые изменения обычно носят симметричный характер.

Эрозии суставов. Наличие эрозий суставных поверхностей наиболее характерный для хронического полиартрита рентгенологический симптом, обнаружение которого в типичных для различных ревматических заболеваний суставах подтверждает диагноз. Длительное отсутствие эрозий в мелких суставах кистей требует проведения дифференциального диагноза между ревматическими заболеваниями, для которых не характерно развитие эрозивного артрита. Появление эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и участка губчатой кости эпифиза сустава. Выделяются 3 типа костных эрозий. Наиболее часто в мелких суставах кистей образуются краевые поверхностные эрозии , в тех местах внутрисуставного участка кости, где кость не защищена покрывающим сустав хрящом. Именно эти «оголённые» участки эпифизов костей на краях суставных поверхностей являются первичными местами атаки активно пролиферирующей синовиальной оболочки сустава. Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости на фоне околосуставного остеопороза и кистовидной перестройки костной структуры, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Важными местами появления данного типа эрозий являются пястно-фаланговые суставы, где коллапс и инвагинация суставных поверхностей проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев и смещение пястных головок в эти участки формируют типичные для полиартрита деформации суставов. Компрессионной эрозией также является внедрение ладьевидной кости запястья в дистальный эпифиз лучевой кости. 3-й тип эрозий выявляется в виде поверхностной резорбции замыкательной пластины кости в месте прикреплениясвязки и обычно связан с воспалительными изменениями в смежной связке. Появление такой эрозии по наружному краю шиловидного отростка локтевой кости является важной находкой и представляет собой один из ранних рентгенологических симптомов РА.

При ОА неровность суставной поверхности можно определить как околосуставной краевой дефект костной ткани. У больных с ОА костные дефекты небольшие, с участком остеосклероза в основании. При этом окружающая их костная ткань не имеет разрежения костной структуры, что характерно для истинных эрозий, выявляемых при ревматоидном артрите, которые не имеют склеротических изменений в основании и часто определяются на фоне околосуставного остеопороза. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены на ранних стадиях ОА. Появление их может быть связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке и описаны они в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей.

Для РА характерны множественные эрозивные поражения суставов. Симметричность поражения является отличительным признаком РА от других ревматических заболеваний. 1-й запястно-пястный сустав поражается при РА редко и его можно отнести к «суставу исключения РА».

Иногда, при быстро прогрессирующем или длительном течении РА, на рентгенограммах обнаруживаются крупные эрозии суставных поверхностей, вплоть до полного разрушения и исчезновения эпифизов костей. Данный вид поражения суставов при РА относят к остеолитической форме заболевания. При таких обширных и множественных деструктивных поражениях суставов развиваются множественные подвывихи, вывихи и контрактуры суставов и формируются типичные для РА деформации суставов. Помимо деструктивных изменений в суставах, большинство деформаций связано с сухожильной и связочной разболтанностью и разрывами в них, а также с перестройкой нормального мышечного натяжения вокруг одного или более суставов. Примерами таких изменений могут служить деформации пальцев по типу «бутаньерки» или «лебединной шеи», вальгусной девиации пальцев в пястно-фаланговых суставах.

Остеолиз – патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений со стороны окружающих мягких тканей и оставшийся части кости. Остеолитическую форму РА нельзя отнести к истинному остеолизу костной ткани. Эта форма РА, по всей видимости, является деструктивным артритом, что более свойственно РА. Но деструкции костей в этом случае столь значительны, что эпифизы костей практически полностью разрушаются, при этом они значительно уменьшаются в размерах и деформируются, но необходимо отметить, что данные деструктивные изменения, при всей обширности поражения, не выходят за границы эпифизов костей. При истинном остеолизе коротких трубчатых костей рассасыванию подвергаются не только эпифизы, но также метафизы и диафизы костей, в отдельных случаях кость может полностью лизироваться, что никогда не бывает при РА. Одним из вариантов остеолиза является акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев. Истинный остеолиз является крайне характерным, если не сказать патогмоничным, рентгенологическим симптомом псориатической артропатии и системной склеродермии.

Остеонекроз (асептический некроз кости) – омертвение участка костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности кости, обычно связанное с локальным нарушением кровообращения в определённом участке кости на фоне травмы (микротравмы), воспаления или приёма лекарственных препаратов (глюкокортикоидных гормонов) с последующим образованием секвестра и развитием вторичных остеосклеротических изменений. Патогенез костных изменений при АН, осложняющем течение ревматических заболеваний, до настоящего времени изучен недостаточно. При этом рассматриваются отдельные гипотезы, касающихся взаимосвязи АН с васкулитом, характерным для многих ревматических заболеваний. По литературным данным наблюдается достоверная корреляция развития АН с приемом ГК, причем особенно отчетливую связь авторы отмечают с длительным применением более высоких доз ГК, как, например, при СКВ.

Начальными рентгенологическими проявлениями АН следует считать повышение рентгенпрозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры субхондрального отдела суставной поверхности кости с формированием линейной зоны просветления костной ткани, которая идёт параллельно суставной поверхности. В другом случае ранними симптомами АН может быть участок кистовидного просветления костной ткани или множественные мелкие кисты, чередующиеся с небольшими зонами уплотнения костной ткани округлой или линейной формы, также как и в первом случае, расположенными субхондрально. В этой стадии заболевания кость сохраняет свою нормальную анатомическую форму, чёткие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели.

В следующей стадии АН, за счет рассасывания омертвевшего участка кости, происходит ослабление прочности костных трабекул и кость начинает деформироваться. На рентгенограмме в этой стадии чётко визуализируется некротический участок кости и зона сохранившейся здоровой костной ткани. Участок некроза определяется в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной секвестроподобной тени. Она локализуется в центральном отделе изменённой кости. Очаг некроза окружен линейной зоной просветления. За ней идёт участок остеосклероза, являющийся компенсаторной реакцией кости, отграничивающей зону поражения от здоровой кости.

В дальнейшем, по мере усиления рассасывания некротизированной костной ткани, начинают нарастать репаративные процессы со стороны здоровой костной ткани. Рентгенологические изменения этой стадии характеризуются появлением вторичных дегенеративных изменений в кости и смежном суставе в виде формирования остеофитов на краях суставных поверхностей, сужением суставной щели, нерастанием остеосклеротических изменений, выраженных деформационных изменений костей, подвывихов в суставах.

Остеофиты – костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров являются чрезвычайно характерным для первичного и вторичного ОА рентгенологическим симптомом. Остеофиты в начальных стадиях развития ОА суставов проявляются в виде заострений или небольших размеров костных образований на краях суставных поверхностей. По мере нарастания тяжести ОА в суставах и прогрессирующего сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ» или «гребней», прямолинейных или «пышных» костных разрастаний на широком или узком основании. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования заболевания, а отсутствие этих изменений может указывать на успешность в лечении ОА.

Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях ОА, когда суставная щель уже резко сужена и является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей друг о друга. Суставные костные поверхности при этом становятся неровными. Всё это свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении.

Ревматоидный артрит (РА)

Рентгенологические стадии РА. Наиболее часто используемой в повседневной практике рентгенологической классификацией является деление РА на стадии по Steinbrocker в различных модификациях.

Выделяются 4 рентгенологические стадии заболевания, отражающие прогрессирование РА в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. К начальным рентгенологическим проявлениям ревматоидного артрита относится периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей и околосуставной остеопороз (1 стадия). На фоне околосуставного остеопороза появление кистовидных просветлений костной ткани и сужение суставных щелей в одном или многих суставах одновременно указывает на прогрессирование артрита и переход в следующую стадию 2А. Эта стадия длится до тех пор, пока не будет обнаружена первая эрозия в типичном для РА суставе. Появление первой эрозии указывает на переход РА в стадию 2Б (Рис.1).

Рисунок 1. Ревматоидный артрит, стадия 2Б. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Выраженный околосуставной остеопороз. Множественные кисты. Резко сужены щели суставов. Немногочисленные эрозии суставных поверхностей. Симметричные изменения.

Как правило, первые эрозии появляются во 2-3-х пястно-фаланговых, в области шиловидного отростка локтевой кости, несколько позже в проксимальных межфаланговых суставах кистей и в суставах запястий. Выявление множественных эрозий (более 5) в типичных суставах говорит о наличии у больного 3 стадии РА. 4-я стадия характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов (кроме 1-го запястно-пястного сустава) (Рис.2).

Рисунок 2. Ревматоидный артрит, стадия 4. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Выраженный распространённый остеопороз. Множественные кисты и эрозии костей и суставных поверхностей. Резко сужены щели суставов. Контрактуры суставов. Коллапс запястий на фоне выраженных деструктивных изменений, остеолиза, деформаций костей и анкилозов суставов. Симметричные изменения.

Рентгенологические изменения в разных суставах у одного пациента могут быть различными, поэтому стадия РА устанавливается по максимально изменённому любому суставу (для начальных стадий РА) и по суммарному количеству эрозий в суставах кистей и дистальных отделов стоп (для 2Б и 3-й стадии РА).

Рентгенологическая стадия РА учитывает не только в мелких суставах кистей, но и в дистальных отделах стоп, где типичными для РА являются 2-5 плюсне-фаланговые и 1-е межфаланговые суставы.

Локализация костно-суставных изменений в кистях при РА. Суставами – мишенями при РА являются все синовиальные суставы и, в первую очередь, это относится к мелким суставам кистей. Первоначальные рентгенологические изменения описаны во 2-3-х пястно-фаланговых, 3-х проксимальных межфаланговых суставов кистей. Сразу или несколько позже появляются изменения в запястьях, которые относятся к комплексным синовиальным суставам, состоящих из нескольких простых (лучезапястного, переднего лучелоктевого, межзапястного, общего запястно-пястного, 1-го запястно-пястного и гороховидно-трёхгранного суставов). При РА поражаются большинство суставов запястий, что помогает в дифференциальном диагнозе с другими артропатиями. Позже всего и в наименьшей степени в патологический процесс вовлекается 1-й запястно-пястный сустав, который может быть и не вовлечён в общий артрит даже при активном поражении всех суставов запястья. В дистальном метаэпифизе локтевой кости имеются 3 участка, а именно, наружный край шиловидного отростка локтевой кости, верхний край шиловидного отростка и передний лучелоктевой сустав, которые играют заметную роль как области-мишени при РА и где могут быть выявлены первые эрозии. Ранние эрозии могут появиться в любой кости запястья, но в дополнение к дистальному участку локтевой кости характерными зонами появления первых эрозий могут быть шиловидный отросток лучевой кости, краевые участки ладьевидной, трёхгранной и гороховидной костей .

Появление костных анкилозов отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные и симметричные анкилозы межзапястного и 2-4-х запястно-пястных суставов. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья могут сливаться в единый костный блок (Рис. 3). В других суставах кистей костные анкилозы при РА не выявляются.

Рисунок 3. Ревматоидный артрит, стадия 4. Обзорная рентгенография кистей. Полный костный анкилоз суставов запястья. Эрозивные артриты и вывихи пястно-фаланговых суставов.

Псориатическая артропатия (ПсА).

Псориатическая артропатия относится к заболеванию из группы серонегативных спондилоартритов, для которых характерно несимметричное двухстороннее или одностороннее поражение мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей, мест прикрепления связок к костям (множественные энтезопатии). Но отличительной особенностью серонегативных спондилоартритов являются изменения в осевом скелете и в крестцовоподвздошных суставах . В мелких суставах кистей патологические изменения могут быть выявлены во всех суставах (проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах, суставах запястий). Артриты при ПсА сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей. В некоторых случаях они могут манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей с характерной «сосискообразной» деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза встречается при ПсА и является важным симптомом, отличающим его от артритов при других ревматических заболеваний. Однако в различной степени выраженности околосуставной остеопороз может быть выявлен в поражённых суставах. Соответственно наличие этого симптома не исключает ПсА. При псориатической артропатии могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее выявляется более часто в мелких суставах кистей. Эрозии в начале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом эрозирования или нейротрофических нарушений выявляются акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, часто используется термин мутилирующий артрит (Рис.4).

Рисунок 4. Псориатическая артропатия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Множественные подвывихи суставов.

Костные пролифирации отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляемые диафизарные и метафизарные периоститы. В действительности костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам псориатического артрита (Рис. 5,6) при исключении травмы и гнойного артрита в поражённом суставе в анамнезе. Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двухсторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности формирует деформацию по типу «карандаша в колпачке» (Рис.5). Для ПсА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трёх суставов одного пальца. Отличительным признаком для псориатического артрита являются разнонаправленные деформации суставов.

Рисунок 5. Псориатическая артропатия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Асимметричный эрозивный полиартрит. Деформация 3-го левого дистального межфалангового сустава по типу «карандаш в стакане». Костный анкилоз 5-го правого проксимального межфалангового сустава и суставов правого запястья. Остеолиз 1-го левого пястно-фалангового и 3-го правого проксимального межфалангового суставов.

Рисунок 6. Псориатическая артропатия. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Выраженный околосуставной остеопороз. Формирование костного анкилоза 2 и 3-го проксимальных межфаланговых суставов. Эрозивные артриты 2 и 5-го дистальных межфаланговых суставов.

Рентгенологические признаки, помогающие отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов:

• Асимметричность поражения суставов кистей.
• Артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза .
• Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей.
• Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
• Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее).
• Деструкции концевых фаланг (акроостеолиз).
• Концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей.
• Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов - симптом «карандаш в колпачке» .
• Костные анкилозы , особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей.
• Множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит) .
• Воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах - сакроилеиты (обычно двухсторонние асимметричные или односторонние; возможно отсутствие сакроилеита ).
• Изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты; паравертебральный оссификат) .

Системная склеродермия (ССД)

При ССД часто обнаруживаются рентгенологические изменения в мягких тканях, костях и суставах кистей. Патологические изменения в мягких тканях характеризуются их истончением, особенно концевых фаланг, и отложением в подкожно-жировой клетчатке и в периартикулярных и артикулярных мягких тканях кальцификатов. Истончение мягких тканей связано с синдромом Рейно и встречается наиболее часто. Оно характеризуется уменьшением расстояния между кончиком фаланги и поверхностью кожи (в норме > 20% от поперечного диаметра основания одноименной дистальной фаланги пальца) . Со временем кончик пальца конически истончается и часто сочетается с кальцификатами в мягких тканях этой области.

Кальцификаты в мягких тканях при ССД (симптом Тибьержа – Вейсенбаха) наиболее часто встречается в мягких тканях кистей, но также могут быть обнаружены и в области других суставов (Рис.8). Кальцификаты могут обнаруживаться в подкожно-жировой клетчатке, суставной капсуле, в сухожилиях и связках. В основном они состоят из кристаллов гидроксиапатита и рентгенологически выявляются в виде небольших единичных или множественных, округлых или линейной формы включений слабой или умеренной плотности. Иногда могут быть выявлены крупные и множественные высокой плотности конгломератов, располагающиеся в периартикулярных мягких тканях, а также описаны внутрисуставные и внутрикостные кальцификаты.

Рисунок 7. Системная склеродермия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Полный остеолиз дистальных фаланг и неполный остеолиз средних фаланг левой кисти. Полный остеолиз средней и дистальной фаланги и неполный остеолиз основной фаланги 2-го правого пальца. Контрактуры суставов правой кисти. Множественные кальцификаты мягких тканей. Выраженный распространённый остеопороз.

Остеолиз фаланг пальцев рук – частый рентгенологический симптом ССД. Наиболее частой и ранней локализацией остеолиза являются ногтевые бугристости дистальных фаланг пальцев (акроостеолиз) и обычно он сочетается с синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей. Вначале остеолиз захватывает только часть ногтевых бугристостей (Рис.7), но со временем патологический процесс распространяется на всю дистальную, затем проксимальную фаланги и частично дистальный эпифиз основной фаланги пальца (Рис.8). Необходимо отметить, что рассасывание фаланг пальцев при ССД имеет свою строгую направленность, описанную выше. Этим остеолиз отличается от внутрисуставного остеолиза в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей при псориатической артропатии, который может быть выявлен в любом из этих суставов при неизмененной ногтевой бугристости (Рис.4).

Рисунок 8. Системная склеродермия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Акроостеолиз ногтевых бугристостей 1 и 2-го дистальных фаланг.

Системная красная волчанка (СКВ).

Рентгенологические изменения в кистях при СКВ включают в себя симметричный полиартрит, чаще неэрозивный или с единичными поверхностными эрозиями, деформирующую неэрозивную артропатию, остеонекрозы, кальцинаты мягких тканей и остеосклероз дистальных фаланг пальцев (акросклероз) .

Хронический полиартрит при СКВ не имеет специфических черт и состоит из утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза. Незначительное сужение суставных щелей, субхондральные кистовидные просветления костной ткани и единичные эрозии суставных поверхностей встречаются редко в эпифизе лучевой кости и в пястных головках .

Деформирующая неэрозивная артропатия (синдром Жакку) встречается у 5 – 40% больных СКВ . Эти изменения обычно обнаруживаются в кистях. Выявляются костно-суставные деформации по типу «лебединной шеи», «бутаньерки», а также в виде ульнарных девиаций в пястно-фаланговых суставах и подвывихов 1-го запястно-пястного сустава с переразгибанием большого пальца кисти, который является особенно характерным для волчаночной артропатии (Рис.9).

Рисунок 9. Системная красная волчанка, хронического течения. Синдром Жакку. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Распространённый остеопороз. Множественные деформации суставов. Вывихи 1-х запястно-пястных суставов.

При СКВ могут быть обнаружены линейные и округлые кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно-фаланговых суставов (Рис.10).

Рисунок 10. Системная красная волчанка, хронического течения. Синдром Жакку. Прицельная рентгенография запястья в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Крупный, овальной формы кальцификат в мягких тканях в области эпифиза локтевой кости и линейный кальцификат в области наружного трапециевидной кости. Деформации эпифизов лучевой и локтевой костей. Вторичный артроз лучелоктевого сустава. Подвывих лучезапястного сустава.

Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг (акросклероз) достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ. На рентгенограммах кистей обнаруживаются множественные склеротические уплотнения костной ткани, локализующиеся в центральных отделах дистальных фаланг пальцев .

Остеонекрозы являются характерными изменениями в суставах для определённой группы больных с СКВ и связано это с длительным приёмом глюкокортикоидных гормонов или связанного с системным васкулитом. Остеонекрозы при СКВ обнаруживаются в различных крупных суставах и в костях запястий, особенно часто они обнаруживаются в ладьевидных костях запястий и проявляются кистовидной перестройкой со склеротическими изменениями в центральной части кости, разрушением и вторичной деформацией её (Рис.11).

Рисунок 11. Системная красная волчанка, подострого течения. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Незначительный околосуставной остеопороз. Асептический некроз правой ладьевидной кости.

Хронический полиартрит, волчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному остеоартрозу суставов кистей.

Первичный остеоартроз (ОА)

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов, при этом, сужение рентгеновской суставной щели соответствует объёмному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей есть ответная реакция костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что, в свою очередь, является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объёме суставного хряща. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются как специфические для ОА, используются для постановки диагноза ОА и входят в рентгенологические критерии, в сочетании с клиническими критериями, диагностики ОА, разработанными .

Первая известная классификация рентгенологических изменений по степени выраженности ОА, в которой были выделены 4 стадии основных рентгенологических признаков ОА была предложена J.Kellgren и J.Lawrence, 1957 , .

Начальные проявления (соответствуют 1-2 стадиям артроза по Kellgren):

Заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при нормальной или слегка суженной суставной щели. Мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краёв суставных поверхностей костей (Рис.12).

Рисунок 12. Полиостеоартроз, узелковая форма. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Множественные остеофиты. В разной степени выраженности сужение суставных щелей. Множественные кисты со склеротическим ободком. Субхондральный остеосклероз 2-го проксимального и 3-го дистального межфаланговых суставов.

Выраженные изменения (соответствуют3-4 стадиям артроза по Kellgren):

Крупные остеофиты и деформация краёв суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей (псевдоэрозии суставных поверхностей костей), при этом костные выступы на суставной поверхности одной кости могут вклиниваться в сочленяющуюся суставную поверхность другой кости формировать типичный для ОА мелких суставов кистей симптом «летящей чайки» (Рис.13). Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, расположенные перпендикулярно оси дистальной фаланги, образуют другой характерный симптом «перевернутого Т». Обычно краевые дефекты костной ткани окружены зоной остеосклероза.

Рисунок 13. Полиостеоартроз, узелковая форма. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Выраженные изменения 2 и 3-го дистальных и 2-го проксимального межфаланговых суставов. Симптом «перевёрнутого Т» 2-го дистального межфалангововго сустава. Симптом «летящей чайки» 3-го дистального межфалангового сустава.

Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей образовывают узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставов и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставов.

Методы для оценки прогрессирования патологических изменений в суставах при различных заболеваниях основываются на выявлении глубины или распространённости и динамики изменений рентгенологических симптомов. Динамика рентгенологических изменений у больных с ОА показало отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2-х лет наблюдений и минимальные различия между группами получавшими лечение и в контроле. В то время как при артритах прогрессирование изменений может быть обнаружено за небольшой период наблюдения, в пределах нескольких месяцев. Но в любом случае отсутствие достоверных изменений даёт основание предполагать, что рентгенологические симптомы при стандартной рентгенографии суставов могут не обнаруживаться в течение определённого периода времени. И для более точной диагностики прогрессирования заболевания необходимо использовать более чувствительную технологию, такую как микрофокусная рентгенография суставов, которая должна более широко использоваться для оценки динамики изменений в мелких суставах кистей . Количественная микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения показывает достаточную чувствительность по выявлению мелких изменений в структуре костей . Это достигается благодаря улучшению качества получаемых рентгенограмм суставов с прямым увеличением изображения, что позволяет регистрировать, невидимые на стандартных рентгенограммах, структурные детали кости .

Для артритов наиболее выжным является раннее выявление патологических изменений в костях (кисты, эрозии), которые могут быть не обнаружены из-за малых их размеров или недостаточной разрешающей способности усиливающих экранов и рентгеновской плёнки. Всё это требует внедрения в практику работы либо специализированных рентгенологических методов исследования суставов (стандартную рентгенографию суставов с использованием специальных односторонних экранов и рентгеновских плёнок, аналогичных тем, которые используются при маммографических исследованиях), либо использования специализированной диагностической аппаратуры, к которым можно отнести микрофокусные рентгеновские аппараты, компьютерную обработку рентгеновских изображений и магнитно-резонансную томографию (МРТ) суставов. МРТ особенно показана особенно показана для диагностики изменений костей и суставов на дорентгенологической стадии заболевания при артритах и асептических некрозах костей.

Литература.

1. Астапенко М.Г. Характеристика суставного синдрома при ревматоидном артрите. Ревматоидный артрит. М. 1983. С.70-73.
2. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза. В сб.: Современные проблемы ревматологии. Тезисы докладов 1-го съезда ревматологов России. Оренбург, 1993, с.191-192.
3. Васильев А.Ю. Рентгенография с прямым многократным увеличением в клинической практике. М., ИПТК «ЛОГОС». 1998; 148 с.
4. Вест С. Д. “Секреты ревматологии”, стр. 456-461. Москва. Бином, Санкт-Петербург Невский диалект. 2001г.
5. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993, 269 с.
6. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т.3. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов. /Под ред. Зедгенидзе Г.А./АМН СССР. М., Медицина, 1984, 464 с.
7. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. (Руководство для врачей). АМН СССР. М., Медицина, 1989, 592 с.
8. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: «Медицина». 1964; т.2, с. 495-503.
9. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеоартроза. Возможности и перспективы метода. Клиническая геронтология, 2002, том 8, №3, с. 32-40.
10. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеопороза при ревматических заболеваниях. Consilium medicum, 2004, том 6, №8, с. 574-577.
11. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика изменений в тазобедренном суставе при ревматических заболеваниях. Consilium medicum, 2003, том 5, №8, с. 442-445.
12. Олюнин Ю. А. Ишемические некрозы костей. Ревматические болезни. Под редакцией Насоновой В.А., Бунчука Н.В. Moсква. «Медицина » 1997.
13. Altman R., Fries J.F., Block D.A. et al. Radiologic assessment of progression in osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1987; 30: 1214-1225.
14. Altman R.D., Gray R. Inflammation in osteoarthritis. Clin. Rheum. Dis. 1985; 11: 353-365.
15. Buckland-Wright J.C. A new high definition microfocal X-ray unit. Brit. J. Radiol. 1989; 62: 201-208.
16. Buckland-Wright J.C. Quantitation of radiographic changes. In Osteoarthritis. (Ed. K.D. Brandt, M. Doherty and L.S. Lohmander). Oxford University Press. 1998; 459- 472.
17. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. Osteophytes in the arthritic hand: their incidence, size, distribution and progression. Ann. Rheum. Dis. 1991; 50: 627-630.
18. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. et al. Quantitative Microfocal radiography detects changes in OA knee joint space width in patients in placebo-controlled trial of NSAID therapy. J. Rheumatol. 1995; 22: 937-943.
19. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. et al. Quantitative microfocal radiographic assessment of progression in osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum. 1990; 33: 57 - 65.
20. Buckland-Wright J.C., Walker S.R. Incidence and size of erosions in the wrist and hand of rheumatoid patients: a quantitative microfocal radiographic study. Ann. Rheum. Dis. 1987; 46: 463-467.
21. Budin J.A., Feldman F. Soft Tissue calcification in systemic lupus erythematosus. Am. J. Roentgenol. 1975, 124:358.
22. Bywaters E.G.L. Jaccoud’s syndrome: a sequel to the joint involvement in systemic lupus erythematosus. Clin. Rheum. Dis. 1975, 1:125.
23. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann. Rheum. Dis. 1957; 16: 494-501.
24. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., et al. Textbook of Rheumatology. 4 th ed. Volume 1. 1993.
25. Klippel J., Dieppe P. Osteoarthritis and related disorders. Rheumatologi second editior. 1997 vol 2, s 6-8.
26. Lovell C.R., Jayson M.I. Joint involvement in systemic sclerosis. Scand. J. Rheumatol. 1979, 8, c.154.
27. Poznanski A.K. The Hand in Radiologic Diagnosis. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1974, 531 c.



Ответить на это

2018-12-04 02:20:53 Аноним

https://www.youtube.com/watch?v=-r1IF_OyLUw - желтые новости про звезд
https://www.youtube.com/watch?v=4wbEnIId_RU - последние желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=0J3RQyzkm8E - бузова
https://www.youtube.com/watch?v=k0ejn6ymImQ - желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=sb0ixCXbPao - франция новости желтые жилеты
https://www.youtube.com/watch?v=QPK8Xd-3fm8 - семья
https://www.youtube.com/watch?v=8XriQjQJ3RA - банан желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=jG5MxSjFTeY - разметка желтых категорий новостей ответы

Рентгенологических признаков легочной патологии достаточно много. Среди них выделяются три главных синдрома: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части и изменения ле-гочного и корневого рисунка.

Рисунок 1 - Основные варианты затемнения легочного поля,

а - обширное или тотальное затемнение;

б - ограниченное затемнение;

в - круглая тень;

г - кольцевидная тень;

д - очаговые тени;

е - рассеяние (диссеминация) очагов в легких.

Затемнение легочного поля или его части. Большинство легочных заболеваний сопровождается уплотнением легочной ткани, т. е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень (или затемнение). Положение, величина и форма затемнения зависят от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнений: обширное затемнение, ограниченное затемнение, круглая тень в легочном поле, кольцевидная тень в легочном поле и очаговая тень.

Рисунок 2 - Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли.

Обширное затемнение наблюдается , если патологический процесс за-хватил все легкое. В этом случае на рентгенограмме в той или иной степе-ни затемнено все легочное поле, и тогда говорят об обширном затемнении. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой глав-ного бронха и ателектазом (спаданием) соответствующего легкого. Такое легкое безвоздушно, поэтому тень его совершенно однородна. Кроме того, оно уменьшено, из-за чего органы средостения смещены в сторону затемне-ния. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ателектаз легкого.

Похожую на ателектаз легкого картину может дать состояние после удале-ния легкого (пневмонэктомии ).

Обширное затемнение легочного поля может наблюдаться при воспа-лительной инфильтрации (например, при пневмонии), однако органы средо-стения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уло-вить просветы бронхов, заполненных воздухом.

Затемнение легочного поля может также быть вызвано не только уп-лотнением легочной ткани, но и жидкостью, скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение становится обширным и одно-родным, как при ателектазе, однако органы средостения при этом смещены в противоположную сторону. Из приведенной информации видно, что тако-му синдрому, как обширное затемнение легочного поля, соответствует своя морфологическая интерпретация.

Если патологический процесс поражает не все легкое, а какую-то его часть (долю или сегмент), а на рентгенограммах обнаруживается тень, сов-падающая по положению, величине и форме с этой измененной частью, то в этом случае говорят об ограниченном затемнении легочного поля. Чаще всего ограниченное затемнение легочного поля можно наблюдать при пневмонической и туберкулезной инфильтрациях, а также опухолевом процессе. В первом случае очаговые затемнения имеют нерезкие очерта-ния, а при наличии опухоли форма тени, как правило, имеет неровные, хо-рошо отграниченные контуры.

Синдром круглой тени в легочном поле подразумевает такое затемне-ние легочного поля, при котором тень патологического образования во всех проекциях исследования имеет форму круга, полукруга или овала диамет-ром более 1 см. Такую тень могут давать эозинофильный или туберкулез-ный инфильтраты, туберкулема, округлый участок пневмонической ин-фильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, эхинококко-вая), доброкачественная или злокачественная опухоли, а также многие дру-гие патологические состояния.

Рисунок 3 - Рентгенологическая картина заболеваний, обусловливающих синдром круглой тени в легочном поле ,

а - закрытая киста;

в - туберкулезная каверна ; г - периферический рак легкого с распадом .

Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, а ее раз-меры колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого также может давать симптом полости, однако при этом наружные контуры полости неровные и сравнительно резко от-граничены от окружающей легочной ткани.

Очаговая тень - это округлые или неправильной формы теневые об-разования, размеры которых варьируют от 0,5 мм до 1 см. Следует заме-тить, что очаговая тень является самым частым видом затемнения. Очаги до 2 мм называют милиарными, от 2 до 4 мм - мелкими, от 4 до 8 мм - сред-ними, от 8 до 12 мм - крупными.

Рисунок 5 - Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней .

В верхушках инаружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плотности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.

Число очаговых теней бывает самым разным. Если они охватывают довольно значительную область (к примеру, верхушку легкого), то говорят об ограниченной диссеминации, если же большую территорию - то говорят о распространенной диссеминации.

Для дифференциального диагноза в первую очередь имеет значение расположение очаговых теней (так, наличие их в верхушках и наружных отделах подключичной зоны в большинстве случаев указывает на туберку-лезную природу заболевания). Наличие же очагов в средних и нижних отде-лах легких характерно для очаговой пневмонии. Нерезкие очертания очагов, усиленный рисунок в той же зоне и их склонность к слиянию - признак ак-тивного воспалительного процесса, тогда как четко очерченные очаги - сви-детельство затихшего воспалительного поражения.

Просветление легочного поля или его части. Повышение прозрач-ности легочного поля или его части также является проявлением ряда пато-логических состояний легких. Они могут быть обусловлены как наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), так и уменьшением количе-ства мягких тканей, опосредованного увеличением количества воздуха в лег-ком за счет вздутия легочной ткани (эмфизема), или снижением притока кро-ви в легкое (что имеет место при некоторых врожденных пороках сердца).

Дифференцировать такие состояния достаточно легко. Так, при пнев-мотораксе на фоне просветления нет никакого легочного рисунка и виден край спавшегося легкого, тогда как при легочном малокровии рисунок обеднен, а при эмфиземе легочный рисунок усилен. Более того, при эмфи-земе легких чаще наблюдается двустороннее диффузное повышение про-зрачности легочных полей, размеры их увеличены, а малоподвижная диа-фрагма упрощена и низко расположена.

Изменения легочного и корневого рисунка. Изменения легочного ри-сунка - один из ключевых синдромов, наблюдающийся при ряде легочных заболеваний, поскольку, будучи образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, он вовлекается в патологический процесс, затраги-вающий как паренхиму легкого, так и его корень.

Рисунок 6 - Рентгенологическое изображение корня легкого (схема),

а - нормальный корень; б - инфильтрация клетчатки корня;

в - увеличение корневых лимфатических узлов; г - фиброзная деформация корня.

В норме можно выделить некоторые общие показатели нормального легочного и корневого рисунка. Так, у здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или ду-гообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов, представляющих собой теневое отображение артерий и вен, проходящих в легких под разны-ми углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, поэтому рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, а в на-ружной зоне легочных полей заметны лишь очень мелкие сосуды. Для нор-мального рисунка всегда типичны правильность ветвления, т. е. веерообраз-ное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой до наружной зоны, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

В изображении корня легкого можно различить тени артерий и светлые полосы крупных бронхов. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях возрастает. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной - в ней уже не удается про-следить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня делается неровным, иногда выпуклым, в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовы-ваются округлые образования с наружными дугообразными контурами.

Среди многообразных вариантов изменения легочного рисунка осо-бую роль играют два: усиление рисунка и деформация рисунка.

Под усилением рисунка понимают увеличение числа элементов в еди-нице площади легочного поля и увеличение в объеме самих элементов (классическим примером служит застойное полнокровие легких при мит-ральных пороках сердца). Изменения при этом являются двусторонними и захватывают оба легочных поля на всем протяжении: в корнях находятся расширенные ветви легочной артерии, которые прослеживаются до перифе-рии легочных полей.

Под деформацией рисунка понимают изменение нормального поло-жения элементов рисунка и их формы; при этом меняется направление тени сосудов, а их очертания становятся неровными и расширяются к периферии.

Такие изменения могут затрагивать как ограниченные территории, что является результатом перенесенного воспаления, так и обширные, что встречается при диффузных (или диссеменированных) изменениях в легких.

Синдром средней доли

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Фиброателектаз средней доли

Пневмония — быстро развивающийся воспалительный процесс в тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, почек, кроветворной системы и др.

По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию подразделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализация в верхних и средних долях, для очаговой — в нижних.

В зависимости от зоны поражения различают верхушечную, центральную (прикорневую), паравертебральную и тотальную пневмонии (рис. 3). Если воспалительный процесс локализуется вокруг бронхов и возникает вследствие распространения из них воспаления на легочную ткань, то такая пневмония называется перибронхиальной. Об интерстициальном течении процесса свидетельствуют уплотнения межальвеолярных перегородок. Воспалительный процесс может поражать только альвеолы (альвеолярная пневмония), группу альвеол, образующих ацинус (аценозная пневмония), отдельные ацинусы и группы ацинусов (ацинозно-нодозная пневмония), дольку легкого (дольковая пневмония), сегмент легкого (сегментарная пневмония), долю легкого (долевая пневмония) и все легкое (тотальная пневмония).

В зависимости от характера поражения легочной ткани рентгенологически выявляют множественные мелкие, диаметром 1-2 мм, воспалительные очаги (милиарная пневмония), мелкоочаговые тени, занимающие ацинус или дольку (мелкоочаговая пневмония), очаговую инфильтрацию ограниченных участков легочной ткани (очаговая пневмония) и слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные (сливная пневмония). При рентгеновской продольной томографии пневмоническую инфильтрацию наиболее часто обнаруживают в основаниях сегмента, и по направлению к корню легкого интенсивность ее уменьшается.

Корень легкого из-за распространения воспалительного процесса на его составные элементы часто расширен, малоструктурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные бронхолегочные лимфаузлы. Рассасывание инфильтрации идет обычно в обратном направлении — от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут быть участки буллезного вздутия легочной ткани. В смежных участках часто наблюдаются гипервентиляция, дисковидные ателектазы.

Диагностика острой пневмонии строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и результатах исследования крови и мокроты.

Рентгеновское исследование (рис. 4) : рентгенологические признаки выявляются позднее клинических симптомов, а в некоторых случаях вообще могут быть не выявлены. Рентгеновская продольная томография позволяет обнаружить очаги инфильтрации паренхимы легкого, которые не определялись при обычном рентгеновском исследовании. Нередко пневмоническая инфильтрация может быть впервые выявлена в участках легких, которые не получают своего изображения на рентгенограмме, в частности, за куполами диафрагмы, на фоне позвоночного столба, в медиальных отделах легких.

Рентгеновская компьютерная томография имеет ограниченное применение. По мнению большинства авторов, показаниями к рентгеновской компьютерной томографии являются: 1) наличие рентгенонегативных, но очевидных клинических проявлений болезни; 2) необходимость дифференциальной диагностики (например, прикорневой пневмонии и обструктивного пневмонита на почве центрального рака); 3) необходимость контрольного исследования больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением воспалительного процесса; 4) контроль излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.

Рисунок 4 - Схемы теневой картины при крупозной пневмонии различной локализации

В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Для окончательного диагностического заключения учитываются примерно в равной мере и характер тенеобразований легких, и особенности клинических проявлений болезни.

Пневмония стафилококковая развивается у лиц, имеющих очаги стафилококковой инфекции, или на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Чаще болеют дети первого года жизни и лица пожилого возраста.

В зависимости от тяжести болезни возможно либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Характерна быстрая смена рентгеновских симптомов в течение 1-2 недель заболевания. Типично присоединение экссудативного плеврита. На одной рентгенограмме легких можно обнаружить все стадии развития болезни, что придает рентгеновской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца).

Пневмония неразрешающая — затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение месяца. Выяснение этиологии этих пневмоний — трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегментарные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легкого, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии дифференцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым туберкулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфогранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешающиеся пневмонии нередко симулируют гематогенно-диссемированные формы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пневмокониоз, альвеолиты и другие патологические процессы.

Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отличить от центрального рака и туберкулезного бронходенита. Наибольшие трудности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просветы воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Наличие культи или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лимфоузлы говорят о раке. Опыт показывает, что неразрешающаяся прикорневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается в действительности осложненным центральным раком легкого.

Бронхопневмония — очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года.

Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интенсивности чаще в нижних отделах легких размером 0,3-1,5 см. Сосудистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распространяться на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз.

Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.

По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.

При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы.

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологически однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «культю» среднедолевого бронха.

Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.

Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.

При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.