С.И.Рисованный, профессор, доктор медицинских наук,
О.Н.Рисованная, профессор, доктор медицинских наук

Что сегодня происходит в лазерной стоматологии?

Самое главное, что произошло за последние годы -лазер перестал для стоматологов быть «дорогой игрушкой». В принципе, серьезных изменений в техническом плане за последние годы не происходило -просто потому, что это отлаженная апробированная и проверенная технология, доказавшая свою эффективность. Это стало ясно не сегодня и невчера.

Чего действительно не хватало лазерной стоматологии, так это ее восприятия всерьез стоматологами. И кажется, этот рубеж удалось преодолеть.

Сейчас в стоматологии нашло применение несколько типов лазеров.

Мы рассмотрим два из них:

Эрбиевый лазер -работа на твердых тканях. Этот тип лазера широко применяется при препарировании полости под пломбу, позволяя практически избежать работы бор-машиной. Он прекрасно подходит для работы на кости -если есть воспалительный процесс, с помощью эрбиевого лазера можно убрать грануляции, которые находятся на кости.

Диодный лазер , который нашел в стоматологии наиболее широкое применение (в том числе и из-за своей доступной цены). Это, в первую очередь, лазер для мягких тканей, кроме того его можно использовать как эндодонтический лазер - с его помощью можно стерилизовать каналы, запечатывать дентинные канальцы. Кроме того, возможно его применение для отбеливания зубов.

Также растет в последнее время популярность систем, позволяющих проводить БТС-терапию - для дезинфекции дентинных канальцев зубов, в которые имеются большие воспалительные процессы.

Что касается появления универсального лазера для всех видов вмешательств, то вряд ли это возможно. Стоматология, в отличие, к примеру, от косметологии, которая работает с однородной тканью, вынуждена работать со всеми видами тканей - мышцы, жир, кость (причем разного типа), эмаль, дентин, сосуды, слизистая. Единого инструмента, который одинаково воздействовал на все эти разнородные структуры, нет. Этим стоматология радикально отличается от остальных видов медицины.

Лазер изначально предназначен для избирательного воздействия на какой-то один тип ткани. Поэтому для работы на кости нужен один тип лазера, для мягкой ткани, богатой кровеносными сосудами - другой, а для отбеливания эмали - третий. Поэтому универсального лазера для стоматологии пока ждать не приходится...

Клинический случай №1.
Лазерная френулектомия

Низко прикреплённая массивная уздечка верхней губы

Состояние после лазерной френулектомии

Мягкие ткани перед фиксацией ортопедических конструкций

Заключительный этап ортопедического лечения спустя 10 дней после френулектомии

Как быть с расхожим мнением, что лазеры весьма травматичны?

С любым инструментом надо уметь работать. И скальпелем, и бором можно нанести повреждения, но никто не говорит из-за этого, что это травматичный и неприменимый в стоматологии инструмент.

К примеру, если научиться не травмировать ткани диодным лазером (а он действительно при неумелом использовании наносит серьезные повреждения), то им можно очень эффективно работать. Как и любым инструментом...

Хотя не надо впадать в другую крайность и пытаться делать лазером все без оглядки на показания.

К примеру, мы считаем, что большие операции действительно спокойнее выполнять скальпелем. Почему? Потому что есть термический некроз, а затем термическая потом реабилитация. Кроме того, не секрет, что хирурги больше привыкли верить скальпелю, чем лазеру. Скальпель - это разрез, потом рана соединяется и срастается, а лазерная рана - это помимо разреза еще и расстояние между лоскутами.

Еще раз повторюсь - работать надо по показаниям, хорошо понимая, в какой ситуации какой инструмент лучше.

Тогда естественный вопрос - а в какой ситуации лазер лучше? Каков решающий фактор: лазером или традиционными средствами?

Решающий фактор

Если нужно произвести стандартную операцию, например, установку имплантатов, безусловно, вы берете в руки скальпель, стоматологическую установку с охлаждением и работаете по традцицонной схеме: откидывание лоскута кости, работа на кости, установка имплантата, ушивание и т.д.

Если же у вас, допустим, эполюс, разрастание мягкой ткани между зубами, увеличенный, воспаленный зубной сосочек, то чем работать, если не лазером?

Да, можно скальпелем. Но… если есть гипертрофия мягких тканей, увеличение мягких тканей под протезами, протезный стоматит - что, вы скальпелем будете вырезать этот участок слизистой?! Потом ждать, пока он заживет вторичным натяжением, а больной все это время не будет пользоваться протезом? Или выкраивать лоскут и зашивать?

Вообще применение лазера показано, если присутствует воспалительная составляющая. Лазер работает, будем говорить так - чище. Если делать разрез тканей, где имеется воспаление, возникает кровотечение. Лазер имеет возможность коагулировать сосуды (СО2) и является прекрасным гемостатом, запечатывая сосуды диаметром до 0,3 мм.

Прекрасное показание для работы лазером - языка и губы у детей. Через несколько минут после завершения операции удаления уздечки языка, дети начинают говорить букву "р". Добиться этого с помощью скальпеля невозможно. При этом крови нет, иголок нет, откидывания лоскута нет, рецидивов тоже нет.

Вообще, педиатрия - это, однозначно, только лазеры. Все, что касается детской стоматологии, включая препарирование, все операции на мягких тканях с моей точки зрения надо делать лазером.
Дети воспринимают лазер как игрушку, у них полностью отсутствует стресс, им это даже интересно, все проходит очень быстро и красиво.

То же самое - препарирование молочных зубов. К нам в клинику в основном попадают дети, которые уже прошли "все круги ада" - они уже приходят с фобией и реально боятся всего, что связано со стоматологией.

Отлично подходит лазер для удлинения клинических коронок. С его помощью моделируется необходимая высота клинической коронки и тут же можно снимать слепки. Углекислотным лазером я убираю мягкие ткани, бором (или с помощью эрбиевого лазера) убираю кость вокруг зуба, увеличиваю клиническую коронку, и все - я могу протезировать. Финальный контур десны при этом тоже сразу задается лазером.

У нас в клинике очень мало удаляется зубов в связи с тем, что расширяются показания к протезированию, очень редко удаляются зубы по эндодонтическим показаниям. Причина? У нас есть два больших преимущества: диодный лазер с длиной волны 980 нм, обеспечивающий стерилизацию канала за счет термического фактора и глубины проникновения, и диодный лазер с длиной волны 662 мм, с помощью которого выполняется фотодинамическая терапия, обеспечивающая полную стерилизацию всех дентинных канальцев на глубину 100 мкм, (именно там залегают эндодонтические патогены, и именно там возникает синглетный кислород, который их уничтожает). Поэтому работы для хирургов у нас в клинике мало...

И, конечно, лазер, совершенно однозначно расширяет показания. Допустим, ко многим хирургическим манипуляциям существуют противопоказания: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. Когда мы используем лазер, эти противопоказания никаким образом не мешают доводить дело до конца.

На все вопросы есть ответ. Гипертоническая болезнь? Прекрасные коагуляционные свойства лазерного излучения Сахарный диабет? Великолепный биостимулирующий эффект. Заболевания щитовидной железы? Уровень остеокальцина после воздействия лазера повышается на 62%. Фактически - это лечение общесоматических заболеваний за счет того, что лазером выполняются стоматологические манипуляции.

Лазер - великолепный биостимулянт и оказывает заметный биостимулирующий эффект. Это доказано - и в наших работах, и в работах зарубежный авторов. СО2 лазер, эрбиевый лазер, диодный лазер - все они обладают биостимулирующим эффектом. Мы сравнивали лазерные раны и скальпельные раны - лазерная рана заживает на несколько суток быстрее, чем скальпельная рана.

И, конечно же, важным преимуществом лазера является большая эстетика манипуляций, проводимых в полости рта. Отсутствует вообще рубцовая ткань, ее просто не видно, мы можем сформировать сосочек, провести гингивопластические манипуляции, которые никакими традиционными инструментами произвести невозможно: ни скальпелем, ни бормашиной, ни термо- или электрокоагуляторами - ничем. С лазером эстетика выходит великолепная.

Кроме того, с развитием лазерных технологий расширяется перечень того, что вообще можно делать. Так, никто в стоматологии раньше не говорил о пилинге (такое понятие в стоматологии вообще не используется) - теперь возможно послойное снятие слизистой на глубину 0,4 мм.

Или, например, лазерная депигментация. Пигменты, которые существуют на десне, теперь можно удалять лазером.

Или лазерное отбеливание зубов - достаточно глубокое совершенно не травмирующее никаким образом эмаль отбеливание, которое даже укрепляет эмаль и улучшает ее структуру. Применение аппаратного и домашнего отбеливания приводит к тому, что возникает гиперчувствительность. После лазера гиперчувствительности нет.

Вот они - решающие факторы. Чудес нет, лазер не является универсальным заменителем традиционных инструментов. Но есть ситуации (и их много), когда лазер дает массу преимуществ. Важно понимать, когда это показано, и, конечно, уметь этими преимуществами воспользоваться.

Клинический пример №2

Кариес вестибулярной поверхности 11 и 21 зубов и дистальной поверхности 11 зуба у ребенка 12 лет

Вид отпрепарированных лазером поверхностей

Завершенная реставрация

Вы упомянули о применении лазера в эндодонтии для стерилизации каналов…

Да, прекрасная и отлично работающая технология.

В канал вводится специальный состав, сенс, который потом активируется с помощью определенной длины волны лазерного излучения. При этом выделяется синглентный кислород, который разрывает оболочку микробной клетки. При работе лазера в импульсном режиме становится возможным повреждать микробную оболочку эндодонтической патогенной микрофлоры. По литературным данным она имеет очень толстую, простую микробную оболочку, которую в постоянном режиме пробить невозможно, а в импульсном режиме с помощью сенса она разрушается, также как и имеющаяся биопленка.

А при работе в импульсном режиме не возникает повышения температуры?

Нет, при работе в импульсном режиме температура, наоборот, снижается, это было доказано в моей докторской диссертации. Мы проводили термические исследования с помощью термопар, на животных - температура при работе любого лазера в импульсном режиме снижается. Причем, когда мы проводим БТС-терапию, мы стараемся проводить ее без анестезии, чтобы был адекватный контроль между пациентом и врачом. Не должно быть больно, потому что если возникает болевая чувствительность, то следовательно, происходит перегрев ткани, а перегрев более 42 градусов приводит к коагуляции. То есть, если врач этого не знает и работает под анестезией, то он может получить перегрев тканей, некроз и осложнение от работы лазером. И эта одна из проблем, с которыми могут встречаться начинающие врачи.

Вот мы и подошли к проблеме перегрева и карбонизации (и связанного с этим плохого заживления), которая отпугивает от лазеров многих специалистов…

Надо сразу понимать, что если происходит карбонизация, то у врача есть проблема. Нельзя допускать ее образования, если она возникает, значит лазер работает не в том в режиме, в котором необходимо, это уже нарушение технологии. Нужно уменьшить мощность лазера, чтобы убрать первичный карбонизированный слой, который возникает при работе лазером. Если этого не делать и оставить рану с черными вкраплениями сожженной ткани - как рана может зажить? Как она может эпителизироваться, как может быстро восстанавливаться? Разумеется, никак.

Если все-таки врач допустил карбонизацию, нужно в первую убрать обугленную ткань. Кстати, это несложно сделать с помощью тампона, физраствора и перекиси водорода.

Никакого перегрева и термического некроза тканей при правильной работе лазером не происходит, ведь глубина поглощения излучения СО2 лазера составляет 0,4 мм - лишь на эту глубину лазерный луч проникает в ткань. То есть ниже, чем 0,4 мм ни перегрева, ни повреждения ткани не происходит. Нужна более глубокая обработка? Работайте «послойно», как при нанесении композита, но ни в коем случае не увеличивайте мощность - тогда и перегрев, и карбонизация обеспечены.

Если же все делать правильно, то такой проблемы не возникает. Перегрев и термический некроз - это мифы, культивируемые теми «специалистами», которые просто не умеют работать с лазером.

Принцип фотоактивируемой дезинфекции

Взаимодействие фотосенсибилизатора с микробными клетками

Образование синглентного кислорода

Отсутствие микрофлоры по оончании процедуры

Клинический случай №3

Внутриканальное введение фотосенсибилизатора

ФАД с использованием световода для эндодонтического лечения

Рентгеновский снимок 47-го зуба. Хронический гранулематозный периодонтит

Рентгеновский снимок 47-го зуба через 6 месяцев после ФАД

Рентгеновский снимок 47-го зуба через через 2 года после ФАД

А как насчет противопоказаний к использованию лазера? Они есть?

Их нет. Единственно ограничение - я бы не стал использовать лазеры при онкологии, потому что биостимулирующе действие, которое он оказывает на организм, распространяется и на опухоль.

При этом я не говорю о предраковых состояниях и доброкачественных образованиях. С лейкоплакией работать лазером можно, с иссечением фибром в полости рта тоже.

К счастью, наших пациентов онкологических больных не встречалось, и для нас это теоретическое противопоказание. практически мы никому из наших пациентов не отказываем в лазерном воздействии.

Что мешает широкому внедрению лазеров в ежедневную практику?

Однозначно - не хватает более доступной цены. Если бы цена была ниже, лазер стоял бы в каждом стоматологическом кабинете.

Очень мешает неосведомленность - и врачей и, естественно, населения, что такое лазерные технологии и каковы их возможности.

Бывает и так, что образованный пациент приходит в клинику сделать лазерную вестибулопластику, а ему отвечают, что это невозможно, просто потому что не имеют в своем распоряжении подходящего инструмента. И происходит дискредитация метода…

Ни население, ни врачи до сих пор не дифференцируют, что лазеры разные - для мягких и для твердых тканей, высокоэнергетические и «мягкие» терапевтические, и каждый из них делает свое дело. Как этот вопрос решать? Очевидно, через обучение врачей, которые пока очень плохо разбираются в вопросе и не могут квалифицированно ответить на вопросы пациентов.

Вообще, лазерное образование - довольно болезненная тема. Нельзя начинать работу на этом приборе, не пройдя хотя бы краткосрочный курс обучения. Очень, чтобы лазеры продавались вместе с обучением. Не знаю к кому это вопрос - к производителям или дилерам, но это очень, очень важно…

Любым прибором нужно научиться пользоваться. Нельзя сесть на велосипед и ехать, если ты увидел его в первый раз. И бормашиной, когда ее первый раз берут в руки, с большим трудом удастся отпрепарировать зуб. Аалогично при работе лазерными технологиями необходима кривая обучения. У одних она короче, у других длиннее, но кривая обучения лазерным технологиями должна иметь место.

Но базовые мануальные и теоретические знания среднестатистического доктора позволяют ему работать с лазерами?

Позволяют, хотя и требуют адаптации мануальных навыков, особенно при работе в бесконтактном режиме.

Проблема в другом - лазер принципиально отличается от всех остальных приборов и инструментов, которые мы пользуем. Все остальные инструменты дают визуализацию - что мы делаем, то мы и видим. А у лазера помимо визуальных изменений есть еще и изменения, которых мы не можем видеть - это касается биостимулирующего эффекта и фототермического глубинного проникновения. Скорее всего по этой причине врачи боятся использовать лазер - они не видят вторую часть его действия на биологическую ткань, и для того чтобы понять, что это такое, необходимо обучение и самообразование.

Особенно это важно для соблюдения температурного режима.

Перейти границу 42 градусов - температуры коагуляции белка - работая лазером при анестезии, очень просто. Поэтому лет 10 назад было несколько публикаций, которые говорили о том, что лазерные технологии - это вред, большой дискомфорт для пациента из-за того, что возникают ожоги, возникают остеомелиты и т.д.

За 12 лет работы лазером я не видел ни одного ожога, ни одного осложнения, которое было бы вызвано лазером. Но для этого надо понимать, как работает технология и осознавать, где граница дозволенного. Если такое понимание есть, проблем не будет. Если его нет, то такому специалисту действительно лучше обойтись без лазера.

И каким же будет резюме? Лазерные технологии достигли уровня, когда они доступны для «массового стоматолога»?

Лазер - мощный и прекрасный инструмент, который позволяет поднять качество лечения на новую высоту, но для него как ни для какого другого инструмента стоматолога, нужна еще и светлая голова.

Обязательно понимание процессов и качественное обучение. На данный момент - это самый важный вопрос, все остальные проблемы в общем-то решены.

Еще одним моментом, который теоретически должен повысить привлекательность лазерной стоматологии - это появление доступных «неэрбиевых» систем нового поколения (об этом подробнее в следующем номере DM - прим.ред.), которые позволяют с помощью одного прибора работать сразу с 4 направлениями - косметологией, эндодонтией, отбеливанием и хирургией. В этом смысле прогресс не стоит на месте, и лазерная стоматология имеет все шансы успешно развиваться и далее. Но первичен все-таки человеческий фактор - знания, умения и навыки стоматолога. И, согласитесь, это совсем неплохо…

Помимо прочих своих достоинств, лазер - это великолепный инструмент маркетинга. Уже сформирован поток пациентов, которые приходят в клинику «на лазер». Это уже реальность. В условиях нынешнего непростого времени, когда привлечь пациентов порой довольно сложно, использование лазера может явиться конкурентным преимуществом.

Журнал DentalMarket №3-2009

Лазерная стоматология – инновация, которую используют врачи-стоматологи при лечении самых требовательных пациентов. Лазер в стоматологии является одним из самых безопасных и безболезненных способов лечения за счет быстрой обработки лазером разных типов тканей, поверхность которых остается ровной и заживает быстрее, чем при использовании других технологий.

Применение лазера в стоматологии позволяет исключить возникновение микротрещин, заражения, он не создает вибрации и не шумит. Кроме того, лазером можно обработать твердые ткани зубов за то же количество времени, что и бором, но при этом лечение проходит для пациента незаметно.

Лазер в стоматологии незаменим при лечении тяжелых случаев, с которыми трудно справиться при помощи стандартного оборудования. Избавление от кисты зуба проходит успешнее с применением лазера, чем при использовании традиционных методик.

Лазер применяется и при удалении зубного камня. Использование лазерного излучения при совершении этой процедуры уже признано самым эффективным методом: процесс занимает мало времени, безболезненен, мягкие ткани десен не травмируются при удалении отложений.

Лазерное излучение используется также при лечении пародонтита и гингивита. Лазер в стоматологии позволяет устранить патологические мягкие ткани и всю зараженную микрофлору. Регенерация мягких тканей альвеолярного отростка проходит быстрее.

Применение лазера в стоматологии: показания и противопоказания

Показания

Противопоказания

♦При лечении карисогенного процесса, поскольку пораженные участки зубной эмали и дентина удаляются без отрицательного влияния на окружающие здоровые ткани. ♦При кровоточивости десен. ♦При устранении неприятного запаха из ротовой полости, что происходит благодаря уничтожению всех болезнетворных бактерий. ♦При лечении пульпита и периодонтита для обработки корневых каналов. ♦Для укрепления десен – облучение пародонта проводится для создания местного иммунитета. ♦Для удаления различных новообразований на мягких тканях. ♦При отбеливании зубов. ♦При лечении кисты зуба, поскольку возможна более эффективная обработка корневых каналов и подавление патологического очага. ♦Для снятия повышенной чувствительности твердых тканей. ♦При имплантации зубов.

♦Тяжелые сердечнососудистые заболевания. ♦Снижение свертываемости крови. ♦Патологии легких, вызванные опасными инфекционными заболеваниями и функциональными нарушениями дыхания. ♦Злокачественные новообразования как в ротовой полости, так и в целом в организме. ♦Нарушение работы эндокринной системы. ♦Высокая чувствительность эмали. ♦Нервно-психические нарушения. ♦Восстановительный период после любого оперативного вмешательства.

Типы лазеров, которые применяют в стоматологии

Применение лазера в стоматологии базируется на принципе избирательного воздействия лазерного луча на разные типы тканей, поскольку конкретный структурный компонент биоткани по-разному поглощает лазерное излучение. Как мы отмечали выше, роль поглощающего вещества, или хромофора, могут играть вода, кровь, меланин и т.п. Определенный хромофор обуславливает тип лазерного устройства. Поглощающие характеристики хромофора и место применения определяют энергию лазера.

Виды лазеров в стоматологии зависят от таких характеристик, как продолжительность импульса, разряд, длина волны, глубина проникновения. Выделяют следующие типы лазеров:

• импульсный лазер на красителе;
• гелий-неоновый лазер (He-Ne);
• рубиновый лазер;
• александритовый лазер;
• диодный лазер;
• неодимовый лазер (Nd:YAG);
• гольдмиевый лазер (Nо:YAG);
• эрбиевый лазер (Er:YAG);
• углекислотный лазер (СО 2).

Сегодня центры лазерной стоматологии могут оснащаться не только лазерами, выполняющими узкоспециализированную функцию, например, отбеливание зубов, но и устройствами, объединяющими несколько видов лазеров. К примеру, это аппараты, которые могут работать и с твердыми, и с мягкими тканями.

Лазер имеет несколько режимов работы. Это импульсный, непрерывный и комбинированный. В зависимости от режима работы лазера выбирается его мощность, или энергетика.

В таблице, представленной ниже, приведены виды лазеров в стоматологии, глубина их проникновения и типы поглощающих хромофоров:

Лазер	Длина волны, нм	Глубина проникновения, мкм (мм)*	Поглощающий хромофор	Типы ткани	Лазеры, используемые в стоматологии
Nd:YAG с удвоением частоты			меланин, кровь
Импульсный на красителе			меланин, кровь
Гелий-неоновый (He-Ne)			меланин, кровь	мягкие, терапия
Рубиновый			меланин, кровь
Александритовый			меланин, кровь
			меланин, кровь	мягкие, отбеливание
Неодимовый (Nd:YAG)			меланин, кровь
Гольдмиевый (Ho:YAG)
Эрбиевый (Er:YAG)				твердые (мягкие) твердые (мягкие)
Углекислотный (СО 2)				твердые (мягкие) мягкие

* Глубина проникновения света h в микрометрах (миллиметрах), на которой поглощается 90 % мощности падающего на биоткань лазерного света

Аргоновый лазер. Длина волны аргонового лазера составляет 488 нм и 514 нм. Первый показатель длины волны сходен с показателями полимеризационных ламп. Однако под воздействием лазерного света значительно увеличивается скорость и степень полимеризации светоотражаемых материалов. Оптимальное поглощение лазерного излучения достигается меланином и гемоглобином. Аргоновый лазер применяется в стоматологии, хирургии и для улучшения гемостаза.

Nd: Y AG-лазер. Длина волны неодимового лазера (Nd:YAG) составляет 1064 нм. Излучение хорошо поглощается в пигментированных тканях и чуть хуже – в воде. Этот тип лазера был довольно популярен в стоматологии. Неодимовый лазер способен работать в непрерывном и импульсном режимах. Гибкий световод направляет лазерное излучение на ткань-мишень.

He-Ne-лазер. Гелий-неоновый лазер в стоматологии (He-Ne) характеризуется длиной волны от 610 нм до 630 нм. Излучение этого лазера очень хорошо поглощается тканями и имеет фотостимулирующий эффект. По этой причине гелий-неоновый лазер широко применяется в физиотерапии. Кроме того, он доступен в свободной продаже, что позволяет использовать его не только в медицинских учреждениях, но и дома.

CO 2 -лазер. Длина волны углекислотного лазера (CO 2) составляет 10600 нм. Его излучение отлично поглощается в воде, в гидроксиапатите поглощение происходит на среднем уровне. Углекислотный лазер нельзя использовать на твердых тканях, поскольку существует риск перегрева эмали и кости. Несмотря на выдающиеся хирургические особенности данного типа лазера, он вытесняется с рынка стоматологических хирургических лазеров. Это связано с проблемой направления излучения на ткани.

Er:YAG-лазер. Эрбиевый лазер в стоматологии (Er:YAG) характеризуется длиной волны 2940 нм и 2780 нм. Излучение этого лазера, которое доставляется при помощи гибкого световода, отлично поглощается водой и гидроксиапатитом. Эрбиевый лазер в стоматологии является самым многообещающим, поскольку его можно использовать на твердых тканях зуба.

Диодный лазер. Диодный лазер является полупроводниковым, длина его волны составляет 7921030 нм. Излучение поглощается пигментом. Этот тип лазера обладает положительным гемостатическим, противовоспалительным и стимулирующим репарацию эффектом. Лазерное излучение доставляется с помощью гибкого кварц-полимерного световода, что позволяет хирургу выполнять манипуляции на труднодоступных участках. Применение диодного лазера в стоматологии характеризуется его компактностью, простотой в обслуживании и использовании. Помимо этих преимуществ стоит отметить доступность данного устройства для применения по соотношению цены лазера и его функциональности.

Почему именно диодный лазер в стоматологии наиболее распространен

Применение диодного лазера довольно популярно в наши дни по многим причинам. Этот тип лазера длительное время используется в стоматологии. К примеру, в Европе ни одна манипуляция не проходит без его применения.

Диодный лазер отличает от других видов лазеров его большой перечень показаний, невысокая стоимость, компактность, простота использования в условиях клиники, высокий уровень безопасности и надежности. Последнее свойство достигается за счет применения электронных и оптических составляющих с некоторым числом подвижных компонентов. Эти характеристики, к примеру, позволяют врачам-гигиенистам не бояться нарушить структуру зуба при ликвидации пародонтологических проблем.

Лазерное излучение с длиной волны 980 нм характеризуется значительным противовоспалительным, бактерицидным и бактериостатическим свойствами, а также ускоряет период восстановления после проведения процедуры.

Диодный лазер популярен в хирургии, пародонтологии, эндодонтии. Он очень востребован в сфере хирургических манипуляций.

Применение диодного лазера актуально при проведении процедур, которые в традиционной стоматологии сопровождаются сильным кровотечением, необходимостью наложения швов и другими негативными последствиями оперативного вмешательства.

Диодный лазер излучает когерентный монохроматический свет с длиной волны от 800 до 980 нм. Излучение поглощается темной средой аналогично гемоглобину, следовательно, при рассечении тканей с большим количеством сосудов диодный лазер незаменим.

Применение диодного лазера в стоматологии на мягких тканях отличается минимальной областью некроза, что становится возможным в результате контурирования тканей. Их края сохраняют расположение, которое задал врач, что является значительным эстетическим фактором. Например, при помощи диодного лазера можно за один визит к стоматологу выполнить контурирование улыбки, подготовить зубы и снять оттиск. Использование скальпеля или электрохирургических аппаратов для контурирования тканей приводит к длительному процессу заживления тканей и их усадке до начала подготовки зубов и снятия оттиска.

Возможность четко установить положение края разреза тканей делает диодный лазер популярным в эстетической стоматологии. В этой сфере он применяется при реконтурировании мягких тканей и пластике уздечки (френэктомии). Данная процедура при использовании традиционных методик сопровождается необходимостью наложения швов, что очень трудно осуществить, тогда как применение диодного лазера обеспечивает отсутствие кровотечения, швов, а также быстрое и комфортное восстановление.

Какой лазерный аппарат стоит приобрести для своей стоматологической клиники

Среди многообразия лазерных аппаратов, применяемых в клинической стоматологии, можно выделить шесть основных типов:

1. Лазерные физиотерапевтические аппараты с газовыми излучателями (к примеру, гелий-неоновые, типа УЛФ-01, «Исток», ЛЕЕР и пр.), полупроводниковые (к примеру, АЛТП-1, АЛТП-2, «Оптодан» и пр.).
2. Лазерный аппарат «Оптодан», позволяющий осуществлять магнито-лазерную терапию. Для этой цели используется специальная серийновыпускаемая магнитная насадка мощностью до 50 мТ.
3. Специализированные лазерные аппараты типа АЛОК, применяемые для внутривенного облучения крови. Однако в последнее время их популярность упала из-за распространения новой патентованной, высокоэффективной методики облучения крови через кожу в зоне каротидных синусов с помощью лазерного аппарата «Оптодан».
4. Лазерные аппараты для лазерной рефлексотерапии, например, «Нега» (2-х канальный), «Контакт». Аппарат «Оптодан» также подходит для этих целей при использовании специальной световодной насадки для рефлексотерапии.
5. Лазерные хирургические аппараты (аналог лазерного скальпеля) нового поколения («Доктор», «Ланцет») с компьютерным управлением.
6. Лазерные технологические установки («Квант» и др.), которые используются для производства зубных протезов.

С давних времен свет используется человеком в качестве целебного и оздоравливающего фактора. Использование солнечного излучения, а также первых искусственных ультрафиолетовых излучателей для лечения некоторых болезней показало возможность целенаправленного применения света в практической медицине.

Эра принципиально новой светотерапии связана с изобретением (Н.Г. Басов, А.М. Прохоров (СССР), Ч. Таунс (США), 1955 г.) и созданием (Т. Мейман, 1960 г.) лазера — нового, не имеющего аналогов в природе, вида излучения. Слово LASER представляет собой аббревиатуру с английского light amplification by stimulated emission of radiatiоn, что переводится как «усиление света в результате вынужденного излучения». Уникальность его физической природы и связанных с ней биологических эффектов обусловлена строгой монохроматичностью и когерентностью электромагнитных волн в световом потоке.

Началом медицинского применения лазеров принято считать 1961 г., когда A. Javan создал гелий-неоновый излучатель. Низкоинтенсивные излучатели данного типа нашли свое применение в физиотерапии. В 1964 г. был сконструирован лазер на основе диоксида углерода, что стало отправным моментом в хирургическом использовании лазеров. В этом же году Голдман и др. высказали предположение о возможности применения рубинового излучателя для иссечения кариозных тканей зуба, что вызвало большой интерес у исследователей. В 1967 г. Гордон попытался провести эту манипуляцию в клинике, но несмотря на хорошие результаты, полученные in vitro, не сумел избежать повреждения пульпы зуба. Та же проблема возникла при попытке использовать для этих целей СО 2 -лазер. Позднее для препарирования твердых тканей зуба был предложен принцип импульсного воздействия и разработаны специальные структуры временного распределения импульсов, созданы излучатели на основе других кристаллов.

В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту использования лазеров и разработок новых лазерных технологий во всех областях медицины. Внедрение лазеров в здравоохранение имеет большой социально-экономический эффект. Важно подчеркнуть: лазер как инструмент лечебного воздействия сегодня привлекателен не только для врача, но и для пациента. Медицинское применение лазеров основывается на следующих механизмах взаимодействия света с биологическими тканями: 1) невозмущающем воздействии, которое используется для создания различных диагностических приборов; 2) фотодеструктивном действии света, которое преимущественно используется в лазерной хирургии; 3) фотохимическом действии света, лежащем в основе применения лазерного излучения как терапевтического средства.

Сегодня лазеры с успехом применяются практически во всех областях стоматологии: это профилактика и лечение кариеса, эндодонтия, эстетическая стоматология, периодонтология, лечение заболеваний кожи и слизистых оболочек, челюстно-лицевая и пластическая хирургия, косметология, имплантология, ортодонтия, ортопедическая стоматология, технологии изготовления и ремонта протезов и аппаратов.

Принцип работы лазера

Принципиальную схему работы любого лазерного излучателя можно представить следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Схема работы лазерного излучателя

В структуру каждого из них входит цилиндрический стержень с рабочим веществом, на торцах которого расположены зеркала, одно из которых обладает небольшой проницаемостью. В непосредственной близости от цилиндра с рабочим веществом расположена лампа-вспышка, которая может быть параллельна стержню или змеевидно окружать его. Известно, что в нагретых телах, например в лампе накаливания, происходит спонтанное излучение, при котором каждый атом вещества излучает по-своему, и, таким образом, имеются хаотически направленные друг относительно друга потоки световых волн. В лазерном излучателе используется так называемое вынужденное излучение, которое отличается от спонтанного и возникает при атаке возбужденного атома квантом света. Испускаемый при этом фотон по всем электромагнитным характеристикам абсолютно идентичен первичному, атаковавшему возбужденный атом. В результате появляются уже два фотона, обладающие одинаковой длиной волны, частотой, амплитудой, направлением распространения и поляризации. Легко представить, что в активной среде происходит процесс лавинообразного нарастания числа фотонов, по всем параметрам копирующих первичный "затравочный" фотон, и формирующих однонаправленный световой поток. В качестве такой активной среды в лазерном излучателе выступает рабочее вещество, а возбуждение его атомов (накачка лазера) происходит за счет энергии лампы-вспышки. Потоки фотонов, направление распространения которых перпендикулярно плоскости зеркал, отражаясь от их поверхности, многократно проходят сквозь рабочее вещество туда и обратно, вызывая все новые и новые цепные лавинообразные реакции. Поскольку одно из зеркал обладает частичной проницаемостью, часть образующихся фотонов выходит в форме видимого лазерного луча.

Таким образом, отличительной особенностью лазерного излучения является монохроматичность, когерентность и высокая поляризация электромагнитных волн в световом потоке. Монохроматичность характеризуется наличием в спектре источника фотонов преимущественно одной длины волны, когерентность есть синхронизация во времени и пространстве монохроматичных световых волн. Высокая поляризация - закономерное изменение направления и величины вектора излучения в плоскости, перпендикулярной световому лучу. То есть фотоны в лазерном световом потоке обладают не только постоянством длин волн, частот и амплитуды, но и одинаковым направлением распространения и поляризации. В то время как обычный свет состоит из хаотично разлетающихся разнородных частиц. Для сравнения можно сказать, что между светом, испускаемым лазером, и обычной лампой накаливания такая же разница, как между звуком камертона и шумом улицы.

Для характеристики лазерного излучения применяются следующие параметры:

· длина волны (γ), измеряется в нм, мкм;

· мощность излучения (P), из меряется в Вт и мВт;

· плотность мощности светового потока (W), определяется по формуле: W = мощность излучения (мВт) / площадь светового пятна (см 2);

· энергия излучения (E), рассчитывается по формуле: мощность (Вт) х время (с); измеряется в джоулях (Дж);

· плотность энергии, рассчитывается по формуле: энергия излучения (Дж) / площадь светового пятна (см 2); измеряется в Дж/см 2 .

Существует большое количество классификаций лазерных излучателей. Представим наиболее значимые в практическом отношении.

Классификация лазеров по техническим характеристикам

I. По типу рабочего вещества

1. Газовые. Например, аргоновый, криптоновый, гелий-неоновый, CO 2 -лазер; группа эксимерных лазеров.

2. Лазеры на красителях (жидкостные). Рабочее вещество представлено органическим растворителем (метанол, этанол или этилен-гликоль), в котором растворены химические красители, такие как кумарин, родамин и др. Конфигурация молекул красителя определяет рабочую длину волны.

3. Лазеры на парах металлов: гелий-кадмиевый, гелий-ртутный, гелий-селеновый лазеры, лазеры на парах меди и золота.

4. Твердотельные. В данном типе излучателей в качестве рабочего вещества выступают кристаллы и стекло. Типичные используемые кристаллы: иттрий-алюминиевый гранат (YAG), иттрий-литиевый фторид (YLF), сапфир (оксид алюминия) и силикатное стекло. Сплошной материал, как правило, активируется добавкой небольшого количества ионов хрома, неодима, эрбия или титана. Примеры наиболее распространенных вариантов — Nd:YAG, титан-сапфир, хром-сапфир (известный также как рубин), легированный хромом стронций-литий-алюминиевый фторид (Cr:LiSAl), Er:YLF и Nd: glass (неодимовое стекло).

5. Лазеры на основе полупроводниковых диодов. В настоящее время по совокупности качеств являются одними из наиболее перспективных для использования в медицинской практике.

II. По способу накачки лазера, т.е. по пути перевода атомов рабочего вещества в возбужденное состояние

· Оптические. В качестве активирующего фактора используется электромагнитное излучение, отличное по квантовомеханическим параметрам от того, которое генерирует аппарат (другой лазер, лампа накаливания и др.)

· Электрические. Возбуждение атомов рабочего вещества осуществляется за счет энергии электрического разряда.

· Химические. Для накачки этого вида лазеров используется энергия химических реакций.

III. По мощности генерируемого излучения

· Низкоинтенсивные. Генерируют мощность светового потока порядка милливатт. Применяются для проведения физиотерапии.

· Высокоинтенсивные. Генерируют излучение с мощностью порядка ватт. В стоматологии применяются достаточно широко и могут быть использованы для препарирования эмали и дентина, отбеливания зубов, хирургического воздействия на мягкие ткани, кость, для литотрипсии.

Некоторые исследователи выделяют отдельную группу лазеров средней интенсивности. Эти излучатели занимают промежуточное положение между низко- и высокоинтенсивными и используются в косметологии.

Классификация лазеров по области практического применения

· Терапевтические. Представлены, как правило, низкоинтенсивными излучателями, используемыми для физиотерапевтического, рефлексотерапевтического воздействия, лазерной фотостимуляции, фотодинамической терапии. К этой группе можно отнести диагностические лазеры.

· Хирургические. Высокоинтенсивные излучатели, действие которых основано на способности лазерного света рассекать, коагулировать и аблировать (выпаривать) биологическую ткань.

· Вспомогательные (технологические). В стоматологии применяются на этапах изготовления и ремонта ортопедических конструкций и ортодонтических аппаратов.

Классификация высокоинтенсивных лазеров, используемых в стоматологии

Тип I: Аргоновый лазер, используемый для препарирования и отбеливания зубов.

Тип II: Аргоновый лазер, применяемый при операциях на мягких тканях.

Тип III: Nd: YAG, CO2, диодные лазеры, применяемые при операциях на мягких тканях.

Тип IV: Er: YAG-лазер, предназначенный для препарирования твердых тканей зуба.

Тип V: Er, Cr: YSGG-лазеры, предназначенные для препарирования и отбеливания зубов, эндодонтических вмешательств, а также для хирургического воздействия на мягкие ткани. По химической структуре рабочее вещество представляет собой иттрий-скандий-галлиевый гранат, модифицированный атомами эрбия и хрома. Рабочая длина волны данного типа излучателей 2780 нм (рис. 2). Среди хирургических аппаратов в силу своей универсальности и высокой технологичности различные модификации YSGG-лазера наиболее популярны хотя и дорогостоящи.

Рисунок 2. Лазерная стоматологическая установка Waterlase MD (Biolase). Работает на основе Er,Cr: YSGG - излучателя, длина волны 2780 нм, максимальная средняя мощность составляет 8 Вт. Применяется для препарирования твердых тканей зуба, эндодонтических вмешательств, операций на мягких и костных тканях челюстно-лицевой области. Наконечник для лазерного препарирования твердых тканей зуба снабжен системой бестеневой подсветки, включающей излучение сверхъярких светоизлучающих диодов (LED), а также системой подачи охлаждающей водно-воздушной смеси. Панель управления обладает удобной сенсорной навигацией, работает на основе операционной системы Windows CE.

В зависимости от временного распределения мощности светового потока выделяют следующие виды лазерного излучения:

· непрерывное

· импульсное

· модулированное.

Графически зависимость мощности от времени для каждого из видов излучения, указанных выше, представлена на рис. 3.

Рис. 3. Виды лазерного излучения

Отдельная разновидность импульсного излучения — Q-switch излучение. Особенность его заключается в том, что каждый импульс длится наносекунды, в то время как биологическая ткань воспринимает импульсы продолжительностью более миллисекунды. В результате термическое действие света ограничивается только местом облучения и не распространяется на окружающую ткань.

В спектральный диапазон лазеров, применяемых в медицине, входят практически все существующие области: от ближней ультрафиолетовой (γ=308 нм, эксимерный лазер) до дальней инфракрасной (γ = 10600 нм, сканер на основе СО 2 - лазера).

Применение лазеров в стоматологии

В стоматологии лазерное излучение прочно заняло достаточно обширную нишу. На кафедре ортопедической стоматологии БГМУ проводится работа по изучению возможностей применения лазерного излучения, которая охватывает как физиотерапевтические и хирургические аспекты действия лазера на органы и ткани челюстно-лицевой области, так и вопросы технологического применения лазеров на этапах изготовления и ремонта протезов и аппаратов.

Низкоинтенсивное лазерное излучение

Механизм реализации терапевтического эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения на разных уровнях организации биологических систем можно представить следующим образом:

На атомно-молекулярном уровне: поглощение света тканевым фотоакцептором → внешний фотоэффект → внутренний фотоэффект и его проявления:

· возникновение фотопроводимости;

· возникновение фотоэлектродвижущей силы;

· фотодиэлектрический эффект;

· электролитическая диссоциация ионов (разрыв слабых связей);

· возникновение электронного возбуждения;

· миграция энергии электронного возбуждения;

· первичный фотофизический эффект;

· появление первичных фотопродуктов.

На клеточном уровне:

· изменение энергетической активности клеточных мембран;

· активация ядерного аппарата клеток, системы ДНК-РНК-белок;

· активация окислительно-восстановительных, биосинтетических процессов и основных ферментативных систем;

· увеличение образования макроэргов (АТФ);

· увеличение митотической активности клеток, активация процессов размножения.

На клеточном уровне реализована уникальная способность лазерного света восстанавливать генетический и мембранный аппарат клетки, снижать интенсивность перекисного окисления липидов, обеспечивая антиоксидантное и протекторное действие.

На органном уровне:

· понижение рецепторной чувствительности;

· уменьшение длительности фаз воспаления;

· уменьшение интенсивноcти отека и напряжения тканей;

· увеличение поглощения тканями кислорода;

· повышение скорости кровотока;

· увеличение количества новых сосудистых коллатералей;

· активация транспорта веществ через сосудистую стенку.

На уровне целостного организма (клинические эффекты):

· противовоспалительный, противоотечный, фибринолитический, тромболитический, миорелаксирующий, нейротропный, анальгезирующий, регенераторный, десенсибилизирующий, иммунокорригирующий, улучшение регионального кровообращения, гипохолестеринемический, бактерицидный и бактерио- статический.

Изучению терапевтической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения уделено значительное место в работе . Доказана возможность применения гелий-неонового (γ = 632,8 нм, плотность мощности 120-130 мВт/см 2) и гелий-кадмиевого (γ = 441,6, плотность мощности 80-90 мВт/см 2) лазеров для оптимизации условий остеогененза в ретенционном периоде комплексного лечения аномалий и деформаций зубочелюстной системы в сформированном прикусе.

Комплексное лечение включает в себя следующие этапы: 1) создание условий для более быстрой перестройки костной ткани и предупреждение рецидивов (компактоостеотомия), 2) аппаратурное ортодонтическое лечение, 3) оптимизация условий оппозиции костной ткани в ретенционном периоде, 4) протетические мероприятия по показаниям.

С целью оптимизации условий оппозиции костной ткани участки челюстей, на которых была выполнена компактоостеотомия, подвергали воздействию лазерного излучения с указанными выше параметрами. Эффективность лечения оценивали по подвижности зубов и напряжению кислорода в тканях (с помощью полярографии). Через 1 месяц от начала ретенционного периода подвижность зубов в группе пациентов, для лечения которых применялось лазерное излучение, была малозаметна (0,78 ± 0,12 мм), в то время как у больных контрольной группы она оставалась выраженной (1,47 ± 0,092 мм; р < 0,05). Применение лазерного излучения повышало напряжение кислорода в тканях (соответственно 39,1 ± 3,1 и 22,3 ±2,8 мм рт. ст.; p < 0,001). Полученные результаты позволяют утверждать, что лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе должно быть комплексным, включающим все указанные выше этапы. Применение лазеротерапии способствует ускорению окислительно-восстановительных процессов в тканях альвеолярного отростка и позволяет сократить сроки лечения в 2,5—3 раза .

В последние годы большой интерес в научном и практическом плане вызывают полупроводниковые лазерные излучатели (лазерные диоды, LD), они обладают рядом преимуществ перед газовыми. К достоинствам лазерных диодов следует отнести: 1) возможность выбора длины волны в широком диапазоне, 2) компактность и миниатюрность, 3) отсутствие высокого напряжения в источниках питания, 4) легко реализуемая возможность создания аппаратуры, не требующей заземления, 5) малая потребляемая мощность (что делает возможным их работу от встроенного автономного источника питания — малогабаритных аккумуляторов); 6) отсутствие хрупких стеклянных элементов (непременного атрибута газовых лазеров); 7) легко реализуемая возможность изменения воздействующих параметров (мощности излучения, частоты следования импульсов); 8) надежность и долговечность (которые значительно превосходят таковые для газовых лазеров и непрерывно растут по мере освоения новых технологий); 9) сравнительно низкая цена и коммерческая доступность .

При разработке лазерных терапевтических аппаратов акцент делается на источниках, генерирующих излучение, соответствующее так называемому "окну прозрачности" биологических тканей: γ = 780—880 нм. При данных значениях длины волны обеспечивается наиболее глубокое проникновение излучения в ткань. Кроме того, одна из основных тенденций при создании современных излучателей сочетание оптического воздействия с другими физическими факторами (постоянным и переменным магнитным полем, ультразвуком, электромагнитными полями в диапазоне миллиметровых длин волн и др.), а также обеспечение возможности работы в непрерывном, импульсном и модулированном режимах .

Сегодня среди лазерных терапевтических аппаратов одними из самых востребованных в Европе являются излучатели с мощностью P = 500 мВт (808—810 нм). Еще 4—5 лет назад терапевтическая аппаратура с такими параметрами излучения практически не производилась, и одним из первых в данном классе аппаратов стал полупроводниковый магнитолазерный аппарат "Снаг" (рис. 4), разработанный сотрудниками Института физики Национальной академии наук Беларуси, и использованный в наших исследованиях.

Рис. 4. Портативный лазерный терапевтический аппарат «Снаг»

В современных фототерапевтических установках наряду с лазерами широко используется новый тип некогерентных источников света — сверхъяркие светоизлучающие диоды (LED — Light Emitting Diode). В отличие от лазеров излучение LED не монохроматичное. В зависимости от типа светодиода (спектрального диапазона его свечения) типичная полуширина спектра излучения составляет 20—25 нм. Несмотря на многочисленные дискуссии о биологическом и терапевтическом действии излучения LED, в современной фототерапевтической аппаратуре западного производства широко используются указанные некогерентные источники. Причем как в матричных типах излучателей (совместно с лазерными источниками - LD), так и как самостоятельный физический фактор .

Актуальный вопрос стоматологии — лечение аномалий и деформаций челюстей у пациентов с расщелиной губы и неба. Определение клинической эффективности низкоинтенсивного излучения лазера с длиной волны 810 нм в комплексном ортопедо-хирургическом лечении аномалий и деформаций после сквозных расщелин губы и неба стало предметом одного из исследований, проводимых на кафедре. В качестве источника излучения использовался полупроводниковый магнитолазерный аппарат "Снаг". Низкоинтенсивное лазерное излучение использовалось с целью стимуляции восстановительных процессов в костной ткани. Облучению подвергали участки челюстей, на которых было выполнено оперативное вмешательство (компактоостеотомия). Диаметр светового пятна на слизистой составлял 5 мм, мощность излучения — 500 мВт. Эффективность лазеротерапии оценивали по подвижности зубов и по изменению оптической плотности прицельных рентгенограмм. На заключительном этапе исследования были получены следующие результаты: после ортопедо-хирургического лечения с применением низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения подвижность зубов у пациентов уже через 1 месяц от начала ретенционного периода была малозаметна, в то время как у больных контрольной группы она оставалась выраженной. Оптическая плотность костной ткани была практически одинаковая (72,55 ± 0,24 в контрольной группе; 72,54 ± 0,27 в опытной (p>0,05), а уже через месяц от начала ретенционного периода в группе пациентов, которым был проведен курс лазеротерапии, оптическая плотность костной ткани была достоверно больше: 80,26 в контрольной группе; 101,69 — в опытной (p<0,05) . Это подтверждает значение лазеротерапии как важной составляющей в комплексном лечении пациентов с аномалиями и деформациями челюстей.

Особая разновидность действия лазера на патологический очаг — фотодинамическая терапия. Ее эффективность основана на способности специфических химических веществ (фотосенсибилизаторов) избирательно накапливаться в бактериальных клетках и под воздействием света определенной длины волны инициировать протекание фотохимических свободнорадикальных реакций. Образующиеся свободные радикалы вызывают повреждение и гибель этой клетки. В качестве фотосенсибилизаторов чаще всего выступают химические производные хлорофилла (хлорины) или гематопорфирина. Перспективно применение фотодинамической терапии для лечения заболеваний периодонта.

Противопоказания к низко-интенсивной лазеротерапии

Абсолютные: заболевания крови, снижающие свертываемость, кровотечения.

Относительные: сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации, церебральный склероз с выраженным нарушением мозгового кровообращения, острые нарушения мозгового кровообращения, заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью, печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации, все формы лейкоплакии (а также все явления пролиферативного характера), доброкачественные и злокачественные новообразования, активный туберкулез легких, сахарный диабет в стадии декомпенсации, заболевания крови, активный туберкулез легких, первая половина беременности, индивидуальная непереносимость .

Высокоинтенсивное лазерное излучение

Обладая способностью рассекать, коагулировать и аблировать (выпаривать) биологическую ткань, высокоинтенсивный лазер начинает постепенно вытеснять скальпель и бормашину. Несомненными преимуществами применения лазера в хирургии являются возможность работы в "сухом поле", обусловленная уменьшением кровопотери во время операции, низкая вероятность образования келоидных рубцов, отсутствие необходимости в наложении швов, снижение потребности в анестезии, абсолютная стерильность рабочего поля (рис. 5 — 8).

Рис. 5. Операция френэктомии с использованием хирургического лазера(здесь и далее, рисунки приводятся слева направо): а — до операции: короткая мощная уздечка, ставшая причиной рецессии десны в области верхних резцов; б — состояние после лазерного иссечения короткой уздечки. Операция проводилась без использования анестезии и традиционных методов гемостаза; в — через неделю после хирургического лечения.

Рис. 6. Получение блокового костного трансплантата с использованием хирургического лазера: а — вид до операции; б — после отслойки мягких тканей вырезается трансплантат необходимой формы и размеров; в — лазерный «скальпель» позволяет получить донорскую ткань с неповрежденной надкостницей

Рис. 7. Увеличение высоты наддесневой части корня зуба для последующего ортопедического лечения: а — до операции (отсутствуют клинические условия для восстановления коронковой части зубов 11 и 21); б — увеличение высоты наддесневой части корня зуба путем лазерного иссечения прилежащих тканей (в том числе костной); в — для закрепления полученных результатов на подготовленные зубы изготовлен непосредственный протез

Рис. 8. Удаление Шванномы правой боковой поверхности языка с использованием диодного хирургического лазера: а — шваннома правой боковой поверхности языка (вид до лечения); б — удаление опухоли через разрез на поверхности языка; в — макропрепарат опухоли; г — вид операционной раны сразу после вмешательства. Заметно отсутствие кровоточивости; д — слизистая оболочка языка через две недели после операции

Нами совместно с сотрудниками Института физики НАНБ была разработана лазерная хирургическая установка "Копье" (рис. 9) для использования в клинике челюстно-лицевой и пластической хирургии.

Рис. 9. Лазерная хирургическая установка «Копьё»

Медицинские испытания проводились в 432-м Главном военном клиническом госпитале в присутствии разработчиков аппарата с целью обеспечения безопасности и внесения соответствующих изменений в конструкцию аппарата. Было выполнено 263 операции 76 пациентам в возрасте 12—50 лет со следующей патологией: капиллярные гемангиомы лица и шеи — 45; папилломы лица и шеи — 83; фиброма — 1; фиброзный эпулис альвеолярного отростка челюсти — 1; ретенционная киста малой слюнной железы — 1; бородавчатый невус — 1; пигментация кожи — 164; гиперкератозы — 7. Оперативные вмешательства включали иссечение и коагуляцию лучом Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм, "голым" световодом в контактном и неконтактном режимах.

Наилучшие результаты заживления ран (без келоидного рубца) отмечены при мощности около 30 Вт.

При указанном режиме работы наблюдалось отсутствие послеоперационного болевого синдрома и перифокальной гиперемии раны. Неблагоприятных эффектов, связанных с лазерным воздействием на пациентов и медицинский персонал, не отмечено. По окончании клинических испытаний было сделано заключение о том, что аппарат "Копье" отвечает своему назначению и рекомендуется для использования в медицинской практике в ЛПУ Республики Беларусь .

Механизм лазерного препарирования зубной и костной ткани

На примере использования импульсно-периодического Nd:YAG лазера нами изучен механизм лазерного препарирования зубной и костной ткани. В экспериментальных исследованиях использовались образцы трупной ткани нижних челюстей человека (сухая кость) и собаки (кость сохранялась в формалине). Препарирование кости осуществлялось на воздухе и в воде посредством прямого контакта выходного конца гибкого волоконного световода с костью. Диаметр светопроводящей жилы составлял 0,6 мм, формируемые отверстия располагались в шахматном порядке. В ходе препарирования мы наблюдали следующий процесс: после нескольких лазерных импульсов, которые не приводили к появлению видимых результатов, на поверхности зуба или кости появлялась яркая вспышка, которая с каждым следующим импульсом становилась все ярче. Затем яркая вспышка начинала сопровождаться генерацией громкого звукового импульса. Наконец, яркая вспышка и звук начинали сопровождаться интенсивным выделением газовых пузырьков (в случае обработки в воде). В результате из зоны лазерного воздействия выбрасывались небольшие частицы ткани. Под действием лазерного луча некоторая доля частиц сгорала, причем частиц было существенно больше в случае обработки на воздухе.

После лазерного воздействия как на воздухе, так и в воде на микроскопическом срезе ткани определялись следующие элементы: (а) на поверхности канала имелся тонкий почерневший слой обугленной ткани; (б) слой базофильного вещества кости толщиной до 1—1,5 мм, постепенно переходящий в нормальную костную ткань; (в) бесструктурные черно-коричневые частицы частично сгоревшей ткани; (г) костные фрагменты на стенке и в просвете канала; (д) участки разорванных костных волокон; (е) остатки сгоревших мягких тканей. Элементы (д) и (е) наблюдались в области базофильной зоны (б) или на границе ее с неразрушенной костной тканью. Следует отметить важную особенность, которая не наблюдается при формировании отверстий обычным бором: на гистологическом препарате между стенкой канала и частицами сгоревшей ткани в межуточном веществе ткани видны тонкие коллагеновые волокна, при этом базофильная зона плавно переходит в нормальную костную ткань. При обработке в воде доля сохранившихся коллагеновых волокон значительно увеличивается (рис. 10).

Рис. 10. а, б — участок волокнистого строения гомогенной (светлой) зоны, между зонами обугливания и базофильной зоной; в — тонкие коллагеновых волокна между стенкой лазерного канала и частицами обуглившихся тканей. Трупная челюсть человека; г — начало распада слоя обугливания, исчезновение промежуточной зоны. Стенка лазерного канала образована преимущественно живой костной тканью. Окраска гематоксилином и эозином

Это означает, что при лазерном препарировании существует основа для регенеративных процессов в живой ткани. Таким образом, можно ожидать существенного уменьшения травматизма по сравнению с использованием механического бора. Экспериментальные данные позволяют предположить следующий механизм лазерного сверления зубной и костной ткани под действием инфракрасного излучения Nd:YAG-лазера. Известно, что кости и зубы представляют собой весьма сложные биологические структуры, состоящие из органических и неорганических соединений с большим содержание воды. Во многих случаях начальный коэффициент поглощения ткани при γ=1064 нм может быть достаточно малым. По этой причине несколько первых лазерных импульсов не приводят к появлению видимых изменений в кости. Когда локальное выделение тепла приводит к повышению температуры за время действия лазерного импульса до 100°С и выше, происходит микровскипание воды, входящей в состав кости (в объеме и на поверхности кости). Наконец, возрастание температуры костных структурных элементов за время лазерного импульса становится достаточным для появления ярко излучающей плазмы в зоне лазерного воздействия. Давление светящегося газа в полости, ограниченной костной тканью, превышает предел прочности структурных элементов кости — и полость разрушается с интенсивным выходом газа и генерацией звука. После разрушения полости плазменный пузырек продолжает поглощать энергию лазерного импульса и расширяться, преодолевая сопротивление костной ткани и воды (если воздействие осуществляется в водной среде), его ограничивающей. При обработке в воде после окончания лазерного импульса в результате охлаждения плазмы исчезает яркое свечение, давление в паро-газовом пузырьке резко падает, наступает его кавитационное схлопывание, которое сопровождается генерацией интенсивных гидродинамических и акустических колебаний, что также ведет к фрагментации костной ткани .

Таким образом, механизм лазерного препарирования костной и зубной ткани слагается из трех последовательных процессов:

1) увеличение коэффициента поглощения ткани в результате лазерного воздействия;

2) механические напряжения, возникающие в объеме зубной и костной ткани при микровскипании воды, входящей в состав живых тканей;

3) воздействие гидродинамических ударных волн, генерируемых при возникновении и схлопывании пузырьков.

Сегодня оптимальным для препарирования твердых тканей зуба является лазер на основе Er:YAG с длиной волны 2940 нм. Его излучение обладает максимально высоким процентом поглощения в воде и гидроксиапатите. С появлением специально разработанной системы временного распределения световых импульсов — VSP (Variable Square Pulsations т.е. прямоугольные импульсы изменяемой продолжительности) удалось сократить длительность импульса с 250 до 80 мкс, а также создать аппарат нового типа (Fidelis, компания Fotona), позволяющий эту длительность изменять. Регулируя три главных параметра (длительность, энергию и частоту повторения импульсов), любую зубную ткань можно удалить с большой эффективностью. Причем скорость удаления той или иной ткани напрямую зависит от содержания в ней воды. Поскольку в кариозном дентине содержание воды максимально, то и скорость его аблации самая высокая. Звук, возникающий во время лазерного препарирования дентина, наряду с визуальным контролем, также может являться критерием при определении границ здоровой ткани.

Основные преимущества лазерного препарирования твердых тканей зуба (рис. 11):

Рис. 11. Лазерное препарирование зуба: а — кариозное поражение окклюзионной поверхности зуба 26; б — полость отпрепарирована с использованием Er: AG - лазера; в — восстановление дефекта композиционным материалом

· селективное воздействие на кариозноизмененный дентин; высокая скорость обработки тканей;

· отсутствие побочных тепловых эффектов;

· стерильность полости после обработки;

· улучшение адгезии пломбировочных материалов ввиду отсутствия смазанного слоя;

· профилактический эффект фотомодификации эмали;

· психологический комфорт пациента и возможность лечения без анестезии.

В Республике Беларусь создана лазерная стоматологическая установка "Оптима", которая включает в себя, неодимовый и эрбиевый излучатели. Неодимовый лазер (γ=1064, 1320 нм) имеет среднюю мощность до 30 Вт, длительность импульса 0—300 мкс, диапазон излучения энергии в импульсе от 50 до 700 мДж; и рассчитан на проведение хирургических вмешательств на мягких тканях челюстно-лицевой области. Эрбиевый лазер (γ=2780, 2940 нм) предназначен для препарирования твердых тканей зуба.

В 2004—2005 гг. на базе кафедры ортопедической стоматологии БГМУ были проведены клинические испытания лазерной установки "Оптима". В ходе испытаний проводились следующие хирургические вмешательства: гингивэктомия при гиперплазии межзубных сосочков, формирование и деэпителизация слизисто-надкостничного лоскута, санация костных карманов, вапоризация поддесневых зубных отложений, сглаживание кратеров костных карманов. Санированные костные карманы заполняли смесью из кровяного сгустка пациента и остеокондуктора (КАФАМ). Отдаленные наблюдения (3—6 месяцев после операции) показали отсутствие или минимальную рецессию десневого края, ремиссию заболевания, рентгенологически — восстановление костной ткани в области оперированных костных карманов.

В настоящее время закончены клинические испытания лазерной стоматологической установки "Оптима" на тканях зуба in vitro с использованием излучения эрбиевого лазера. Планируется отработать в клинике методики и режимы использования излучения эрбиевого лазера для удаления кариозных тканей, а также для других лечебных мероприятий в терапевтической и ортопедической стоматологии.

Опыт медицинских испытаний новой лазерной установки показал, что она по своим техническим характеристикам и медицинскому применению вполне конкурентоспособна (т.е. не уступает таким зарубежным аналогам как Opus Duo, Opus Duo E, Keylazer), а по эксплуатационным качествам, сервисному обслуживанию и стоимости экономически более выгодна .

В клинике терапевтической стоматологии лазерное излучение может быть использовано также для отбеливания зубов. Сегодня для этих целей применяются диодные лазерные излучатели с длиной волны 810 нм. Современные отбеливающие системы включают использование специального фотохимического геля, который позволяет минимизировать энергию, необходимую для полноценной процедуры. В результате значительно сокращается время проведения процедуры, устраняется нагрев зубов и снижается послеоперационная чувствительность. Эффект лазерного отбеливания стоек (возможны лишь незначительные, невидимые глазом изменения) и сохраняется на протяжении всей жизни.

Помимо физиотерапевтического и хирургического действия лазера, в ортопедической стоматологии и ортодонтии приобретает большое значение вспомогательное, или технологическое, использование лазерного излучения. В частности, одним из важнейших вопросов является соединение металлических элементов ортопедических конструкций и ортодонтических аппаратов.

Актуальность этой проблемы определяется не столько задачами технологическими (несовершенством существующих способов соединения металлических частей зубных протезов и ортодонтических аппаратов), сколько причинами чисто биологическими, связанными с неблагоприятными воздействиями припоя ПСР-37 на полость рта и организм в целом. Припой ПСР-37 коррозирует с выделением его ингредиентов (медь, цинк, кадмий, висмут и др.). Из-за разнородности металлов в ротовой полости возникают микротоки, обусловливающие патологический симптомокомплекс, так называемый гальванизм, наблюдаются аллергические явления.

Преимущества лазерной сварки металлических деталей зубных протезов и ортодонтических аппаратов

1. Благодаря малой расходимости излучение лазера можно точно фокусировать на малых участках, получая высокие уровни плотности мощности (более 100 МВт/см 2), что позволяет проводить обработку тугоплавких трудносвариваемых материалов.

2. Бесконтактность воздействия и возможность передачи энергии излучения по световодам дает возможность проводить сварку в труднодоступных местах.

3. Сварные швы, получаемые с помощью лазера, имеют малую зону термического влияния в окружающем материале, что приводит к снижению термических деформаций.

4. Отсутствие припоев и флюсов.

5. Локальность воздействия позволяет обрабатывать участки изделий в непосредственной близости от термочувствительных элементов.

6. Малая длительность лазерного сварочного импульса позволяет избавиться от нежелательных структурных изменений.

7. Высокие скорости сварки.

8. Автоматизация процесса сварки.

9. Возможность оперативно маневрировать длительностью, формой и энергией лазерного импульса позволяет гибко управлять технологическим процессом сварки.

В Институте физики НАНБ разработана и создана установка для лазерной сварки металлических деталей зубных протезов и ортодонтических аппаратов.

Лазерные технологии занимают прочные позиции в арсенале средств современной стоматологии. В условиях возрастающей аллергизации населения и развития устойчивости к действию лекарственных препаратов лазеротерапия становится реальной альтернативой медикаментозному воздействию. Атравматичность и биокорректность лазерной хирургии говорят сами за себя. Замена скальпеля лучом света при многих операциях позволила свести до минимума риск побочных эффектов, а некоторые манипуляции выполнить впервые.

И в целом развитие лазерных технологий, замена традиционного химического и механического воздействия световым — важнейшие тенденции медицины будущего.

Литература

1. Доста А.Н. Экспериментально-клиническое обоснование оптимизации остеогенеза в ретенционном периоде ортодонтического лечения с применением современных лазерных технологий: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Мн., 2003. 15 с.

2. Людчик Т.Б., Ляндрес И.Г. ,Шиманович М.Л. // Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии: М-лы V съезда стоматологов Беларуси. Брест, 2004. С. 257—258.

3. Ляндрес И.Г., Людчик Т.Б., Наумович С.А. и др. // Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: М-лы междунар. конф. Мн., 2004. С. 195—200.

4. Наумович С.А. Пути оптимизации комплексного ортопедо-хирургического лечения аномалий и деформаций прикуса у взрослых: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Мн., 2001. 15 с.

5. Наумович С.А., Берлов Г.А., Батище С.А. // Лазеры в биомедицине: М-лы междунар. конф. Мн., 2003. С. 242—246.

6. Наумович С.А., Ляндрес И.Г., Батище С.А., Людчик Т.Б. // Лазеры в биомедицине: М-лы междунар. конф. Мн., 2003. С.199—203.

7. Плавский В.Ю., Мостовников В.А., Мостовникова Г.Р. и др. // Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине. М-лы междунар. конф. Мн., 2004. С. 62—72.

8. Улащик В.С., Мостовников В.А., Мостовникова Г.Р. и др. Междунар. конф. «Лазеры в медицине»: Сб. статей и тезисов. Вильнюс, 1995.

9. Baxter G.D. Therapeutic Lasers: Theory and Practice Edinburgh; New York, 1994.

10. Grippa R., Calcagnile F., Passalacqua А. // J.Oral Lazer Applications. 2005. V. 5, N 1. P.45 — 49

11. Lasers in Medicine and Dentistry. Basic science and up-to-date Clinical Application of Low Energy-Level Laser Therapy, ed. Simunovic, Grandesberg, 2000.

12. Simon A. Low Level Laser Therapy for Wound Healing: an Update. Edmonton, 2004.

Современная стоматология . - 2006. - №1. - С . 4-13.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

У большей части населения посещение стоматолога ассоциируется с определенной пыткой: звук бормашины, аромат лекарств, неприятные ощущения. Но все большее количество врачей стараются отходить от этих «дедовских» методик. В частности, используя в своей практике лазерное лечение зубов.

Лечение кисты зуба – описание процедуры

Лазерная стоматология – методика, в которой для удаления омертвевших или гнилостных тканей зуба используется диодный лазер. Он позволяет за считанные минуты удалить кариес и другие образования на зубах, при этом, не повреждая здоровую ткань.

Принцип работы лазера очень прост: за счет нагрева поверхности зуба, из него удаляется большая часть жидкости. После этого, освобождается «защищенное» воспаленное пространство. Луч лазера выжигает все вредоносные микроорганизмы и освобождает пространство для дальнейшей механической чистки.

Лечение кисты зуба лазером проводится аналогично любым другим операциям. Киста – это образование с плотными, твердыми стенками, внутри которых находится большое количество бактерий или мертвой ткани. Внешне она может быть незаметна, но в повседневной жизни причиняет большой дискомфорт. В частности, раньше киста зуба лечилась с большими усилиями.

Этот гнойный мешок образовывается в корнях, поэтому для его удаления, в любом случае, понадобилось бы убирать зуб, вычищать гнойник и на его место устанавливать имплант. Существует еще один метод – хирургический, Для его осуществления в нужном месте десны делается разрез, соответствующий кисте, стоматолог-хирург с помощью инструментов вытягивает мешок, а после зашивает ткани.

Недостатком механических методик является вероятность не полного вычищения гноя – просто нельзя досконально убедиться, что мертвой ткани в мешке нет. Кроме того, довольно длительный и малоприятный процесс регенерации. Заживление десны после удаления кисты длится от недели до месяца.

Безболезненное удаление кисты лазером производится следующим образом:

После окончания сеанса, пациент может приступать к обычной жизни. Плюсы этой технологии очевидны. Отсутствие каких-либо побочных эффектов, возможность использования во время беременности и даже лечения молочных зубов.

Но методика лазерного лечения имеет также некоторые минусы:

• Высокая стоимость сеанса. Косметическая процедура по удаление кариеса обойдется не менее 30 долларов, а лечение десен может «влететь» в 50 и больше;
• Низкая распространенность. Многие стоматологи учились и большую часть стажа работали именно на бормашинах. Довольно сложно найти хорошего специалиста, который умеет настраивать лазер на нужную глубину и мощность;
• Неспособность решить основные проблемы. Лазерной установкой нельзя убрать дырки в зубах, каменные наросты и многие другие неприятности.

Лечение гранулемы зуба – описание процедуры

– это воспаление периодонтита и образование в корне зуба гнойного мешка. По симптоматике очень напоминает кисту, но отличается сложностью в лечении. Заболевание протекает бессимптомно: постепенно из пульпита в гранулему. Еще одним существенным её отличием от кисты являются тонкие стенки. Они очень хрупкие и в воспаленном состоянии могут лопнуть от малейшего прикосновения. В результате будет ощущаться острая боль при надкусывании, разговоре и просто прикосновении к зубу.

Из-за болезненности десен при этом заболевании, лечение проводится строго под седацией. В зависимости от тяжести она может быть поверхностной или глубокой.

Как проходит лазерное лечение гранулемы:

Чтобы более подробно ознакомиться с лазерным лечением, рекомендуем просмотреть видео о процедуре в профессиональной клинике.

Показания и противопоказания

Когда необходимо лечение зубов диодным лазером:

Противопоказания лазерного лечения зубов:

1. Легочная и сосудистая патология. Это категорическое противопоказание. Если у Вас проблемы с сосудами, то лазер нельзя использовать ни в коем случае;
2. Заболевания свертываемости крови, в том числе, варикоз, диабет и другие;
3. Злокачественные образования или послеоперационный период;
   Индивидуальная непереносимость лазерных методик, высокая чувствительность эмали, склонность к резкому нервному возбуждению.

Фото до и после

Несмотря на недостатки лечения зубов лазером Proxsys, отзывы утверждают – что это лучший современный способ избавиться от кисты и кариеса.

В медицине, в том числе и в стоматологии, нашли применение различные типы лазеров:

• 1. Аргоновый лазер с длиной волны 488 нм и 514 нм (излучение хорошо абсорбируется пигментом в тканях, таким как меланин и гемм гемоглобина). При наличии определенных положительных моментов (при использовании аргонового лазера в хирургии достигается превосходный гемостаз) существуют сильные недостатки данного лазера для применения в медицинских целях - для глубокого проникновения в ткани необходимо использование энергии, которое может привести к образованию рубца в тканях слизистых. Это значительно уменьшает возможность применения аргонового лазера в стоматологии, и в настоящее время он заменен на новые и более избирательно действующие лазеры;
• 2. Гелий-неоновый лазер с длиной волны 610 - 630 нм (его излучение хорошо проникает в ткани и имеет фотостимулирующий эффект, вследствие чего он находит свое применение в физиотерапии). Эти лазеры широко применяются в терапии и слабо применяются в стоматологии в связи с их основным недостатком - низкой выходной мощностью, не превышающей 100 мВт;
• 3. Неодимовый (Nd:YAG) лазер с длиной волны 1064 нм (излучение хорошо поглощается в пигментированной ткани и хуже в воде). В прошлом был распространен в стоматологии, но в настоящее время его роль в стоматологических процедурах уменьшается из-за соотношения цена/функциональность - по причине ограниченной области его применения (подходит для хирургии мягких тканей, но не применяется для отбеливания зубов, для удаления кариозных поражений и обработки полостей);
• 4. Эрбиевый (EnYAG) лазер с длиной волны 2940 и 2780 нм (его излучение хорошо поглощается водой). В стоматологии применяется для препарирования твердых тканей зуба. Но применение данного лазера имеет существенные недостатки - методики его применения имеют ограниченные возможности и лазер не может применятся при всех видах стоматологического вмешательства. А также к большим недостаткам следует отнести очень высокую стоимость лазерного аппарата и, соответственно, достаточно высокие стоимости процедур с его участием, которые необходимы для окупания лазера;
• 5. Углекислотный (СО2) с длиной волны 10600 нм (имеет хорошее поглощение в воде). Его использование на твердых тканях потенциально опасно вследствие возможного перегрева эмали и кости. Также существует проблема доставки излучения к тканям. Воздействие СО2-лазера может вызвать возникновение грубых рубцов вследствие проводимости тепла и нагревания окружающих тканей, а при работе на твердых тканях может вызвать и эффект карбонизации (обугливания) и оплавления твердых тканей. В настоящее время СО2-лазеры постепенно уступают свое место в хирургии другим лазерам;
• 6. Диодный лазер (полупроводниковый) с длиной волны 630 - 1030 нм (излучение хорошо поглощается в пигментированной ткани, имеет хороший гемостатический эффект, обладает противовоспалительным и стимулирующим репарацию эффектами). Доставка излучения происходит по гибкому световодному волокну, что упрощает работу стоматолога в труднодоступных участках. Лазерный аппарат имеет компактные габариты и прост в обращении и обслуживании. Уровень безопасности диодных лазерных аппаратов очень высок. На данный момент это наиболее доступный лазерный аппарат по соотношению цена/функциональность. И, несмотря на разнообразие лазеров, применимых в стоматологии, наиболее популярным на сегодняшний день является диодный лазер.

В основе использования диодных лазеров лежат два основных

принципа:

• * альтернативное применение высокоинтенсивного лазерного излучения в качестве скальпеля как многопрофильного хирургического инструмента;
• * физического фактора, обладающего широким спектром биологического действия.