Терапевтическая гипотермия

Умеренная терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32- 34°С , с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения .

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.

Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения:

• Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR)
• Американской Ассоциации Кардиологов (AHA)
  

• Ассоциации Нейрохирургов России

Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:

1. Энцефалопатии новорожденных

2. Остановка сердца

3. Инсульты

4. Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

5. Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой

Методология терапевтической гипотермии

Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.

Температура тела больного снижается до 32- 34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32 °C .

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения / согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Методы осуществления терапевтической гипотермии :

• Инвазивный метод

Охлаждение осуществляют через катетер введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливатьтемпературу тела в пределах1 °C от целевого значения.

Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатии.

• Неинвазивный метод

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированныеаппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеялоили облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 %площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо / гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов связанных с гипотермией.

Система гипо-гипертермии пациента BLANKETROL (CSZ, USA)

Протокол управляемой гипотермии в неонатологии

Практика в США

Практика в Великобритании

Протокол терапевтической гипотермии при неонатальной г ипоксическ ишемической энцефалопати и (ГИЭ)

Показатели заболеваемости и смертности новорожденных являются одними из важнейших критериев уровня состояния здравоохранения. В качестве наиболее частого патологического состояния неонатального периода диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – 47% , или гипоксическое поражение ЦНС. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных новорожденных, возникающая вследствие острой перинатальной асфиксии, является важной причиной последующих нарушений их нервно-психического развития. Риск смертельного исхода у младенцев с умеренной ГИЭП составляет 10%, а у выживших детей в 30% случаев выявляются нарушения нервно-психического развития. При тяжелой ГИЭП 60% младенцев умирают и практически все выжившие дети становятся инвалидами.

Клинические синдромы, ассоциированные с перинатальной гипоксией, зависят от периода ГИЭ: к синдромам острого периода относятся повышенная нейрорефлекторная возбудимость, синдромы общего угнетения центральной нервной системы, вегетовисцеральных дисфункций, гидроцефально-гипертензионный, судорожный, коматозное состояние; в структуру восстановительного периода ГИЭ входят синдромы задержки речевого, психического, моторного развития, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральной дисфункции, гиперкинетический, эпилептический, церебрастенический. Некоторые авторы в восстановительном периоде выделяют синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

К. Nelson и соавт. в своих работах отметили, что у детей, имеющих оценку по шкале Апгар менее 3 на 10, 15, 20-й минутах и выживших, чаще, чем у детей с более высокой оценкой, наблюдались детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития, судороги. Прогностические признаки зависят от тяжести клинических проявлений. Смертность новорожденных при перинатальном поражении ЦНС гипоксической природы составляет 11,5 % (среди детей с умеренными церебральными нарушениями - 2,5 %, тяжелыми - 50 %). У детей с легким течением гипоксически-ишемической энцефалопатии в неонатальном периоде осложнений не возникает. По данным М.І. Levene , у 80 % доношенных новорожденных тяжелые ГИП ЦНС приводят к смерти или тяжелым неврологическим нарушениям.

В оздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3-4 недели. Именно в остром периоде необходима активная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни.

Известно, что общая гипотермия (ОГ) в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьёзных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе. Более того селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.

Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга. У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР (Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009).

«Накопление доказательств поддерживает преимущества нейропротективной терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией» (Сьюзен Е. Джакобс (Susan E. Jacobs) (Neonatal Services, Royal Women"s Hospital, Victoria, Australia) .

Гипотермия всего тела состоит из обеспечения новорожденному целевой температуры 33,5°C в течение 72 часов.

Терапевтическая гипотермия, как было обнаружено, уменьшала риск смерти или главной сенсоневральной инвалидности в возрасте 2 года

Отмечаются только минимальные отрицательные воздействия гипотермии. У младенцев с гипотермией был удлинен интервал QT, по сравнению с младенцами контроля, но никакой аритмии, требующей лечения или прекращения гипотермии, не наблюдается.

«Пятнадцатипроцентное сокращение сложного первичного исхода - смерти или главной сенсоневральной инвалидности является и статистически существенным и клинически важным»

Итогом работы специалистов, стало создание ряда клинических протоколов США и Великобритании. В настоящее время этот метод также принят неонатологами Австралии.

В соответствии с национальными мультицентровыми исследованиями в которых участвовали ведущие клиники США (500 новорожденых, система Blanketrol ® II , СSZ), Американская Академия Педиатрии ( AAP ) вынесла резолюцию в 2005 году о необходимости использования гипотермии при ГИЭ в неонатальном периоде для снижения неврологических осложнений в более позднем возрасте.

В 2007 году врачами Детского Госпиталя в Бостоне разработан Национальный протокол с применением одеял устройства Blanketrol ® II Hypo ‐ Hyperthermia System , при котором новорожденный охлаждался до 33.5° C (92.3°F ) в течение 72 часов с последующим плавным повышением температуры до нормальной. В разработке Национального протокола США участвовала Медицинский директор и профессор педиатрии Гарвардской медицинской школы Анна Хансен ( Anne Hansen , MD , MPH ).

Результаты аналогичной работы в клиниках Европы отражены в мультицентровом исследовании TOBY (Национальный Институт Стандартов в здравоохранении Великобритании), которые легли в основу Клинического протокола Великобритании. В исследовании участвовали клиники Великобритании, Швеции, Израиля, Финляндии. Подробнее о данном протоколе вы можете ознакомиться по ссылке http://www.npeu.ox.ac.uk/toby

Терапевтическая гипотермия сегодня – Национальный стандарт лечения для соответствующих групп риска новорожденных и утвержден Британской Ассоциацией Перинатальной медицины.

«Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ» (БРЗ) Департамента репродуктивного здоровья и исследований штаб - квартиры ВОЗ в Женеве (Швейцария) опубликовала следующий обзор: «Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией», в котором отмечено, что терапевтическая гипотермия у родившихся в срок новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией оказывается эффективной. Л.В. Усенко
Член Европейского Совета по реанимации
А.В. Царев

1) б, в, д. 2) в, г, е. 3) а, б, д, е. 4) а, б, в, г. 5) верно все.

121. Различают следующие виды заживления ран: а) путем вторичного рассасывания гематомы; б) путем биологического слипания тканей; в) вторичным натяжением; г) первичным натяжением; д) под повязкой; е) под гипсовой лот стой; ж) под струпом. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

122. При наличии кровотечения из послеоперационной раны необходимо: а) снять послеоперационные швы; б) произвести ревизию раны; в) прошить кровоточащий сосуд; г) провести ва-куумирование раны; д) аспирировать содержимое через дренаж. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

123. Применение локальной гипотермии в послеоперационном периоде способствует:

1) криодеструкции микробных тел;

2) остановке капиллярного кровотечения;

3) быстрой адгезии краев раны;

4) предупреждению расхождения краев раны;

5) предупреждению тромбозов и эмболии.

124. На основании каких данных в первые часы после термической травмы можно предположить глубокий ожог? а) болевая чувствительность сохранена; б) болевая чувствительность отсутствует; в) имеется отек непораженных окружающих тканей; г) отек отсутствует; д) при термографии имеется снижение теплоотдачи. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, д. 2) а, в, д. 3) б, в, д. 4) б, г, д. 5) б, д.

125. Ожоговая болезнь развивается: а) при поверхностных ожогах до 10% площади тела; б) при ожогах более 15% площади тела; в) при ожогах не менее 20% площади тела; г) при глубоких ожогах от 5 до 10% площади тела; д) при ожогах 10% площади тела; е) при ожогах не менее 30% площади тела. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г. 2) 6. 3) в. 4) д. 5) е.

126. Какие периоды выделяются в течении ожоговой болезни и какова их последовательность? а) острая ожоговая токсемия; б) фаза дегидратации; в) ожоговый шок; г) септикотоксемия; д) фаза гидратации; е) реконвалесцеиция. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, б, г.

2) б, в, д, е.

3) в, а, г, е.

5) в, г, а, е.

127. Какой микроорганизм наиболее часто вегетирует на ожоговой поверхности в первые дни после травмы?

1) синегнойная палочка;

2) протей;

3) кишечная палочка;

4) гемолитический стрептококк;

5) золотистый стафилококк.

128. Наиболее эффективным элементом первой медицинской помощи на месте происшествия при ограниченных по площади (до 10% поверхности тела) ожогах I-II степени тяжести является:

1) смазывание обожженной поверхности вазелиновым маслом;

2) наложение сухой асептической повязки;

3) наложение повязки с раствором антисептика;

4) охлаждение обожженного участка в течение 8-10 минут проточной холодной водой;

5) применение жирорастворимой мази.

129. Отморожение какой степени характеризуется некротическим повреждением поверхностного слоя кожи без повреждения росткового слоя и восстановлением разрушенных элементов кожи через 1-2 недели?

1) отморожение I степени; 4) отморожение IH-IV степени;

2) отморожение II степени; 5) отморожение IV степени.

3) отморожение III степени;

130. Какие мероприятия необходимо проводить при лечении отморожений в дореактивный период? а) согревание пораженного участка тела в воде; б) согревание переохлажденного участка тела теплым воздухом; в) согревание переохлажденного участка тела растиранием; г) полная изоляция переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия; д) применение сосудорасширяющих средств; е) введение теплых инфузионных растворов; ж) новокаи-новые блокады. Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, д, е. 2) г, е, ж. 3) г, д, е. 4) б, д, ж. 5) б, д, е.

131. Какие патологические процессы имеют значение в развитии трофических язв? а) хронические расстройства крово- и лимфообращения; б) травматические воздействия; в) болезни нервной системы; г) нарушение обмена веществ; д) системные болезни; е) инфекционные болезни; ж) опухоли. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, д, е.

2) б, г, е, ж.

5) верно все.

132. Искусственные свищи - это: а) межорганные соустья, возникшие в результате травмы; б) соединения полых органов между собой с лечебной цедью; в) межорганные соустья, возникшие в результате воспаления; г) межораганные соустья, возникшие в результате рубцового процесса; д) свищи, возникшие в результате травмы костей; е) создание сообщения полого органа с внешней средой с лечебной целью. Выберите правильную комбинацию ответов:

133. Пролежни чаще всего образуются на: а) крестце; б) лопатках; в) передней брюшной стенке; г) затылке; д) локтях; е) передней поверхности бедер; ж) большом вертеле; з) большом пальце. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г, д, ж.

2) б, г, е, з.

3) а, в, д, ж.

5) верно все.

134. Образованию пролежней способствуют: а) сдавление тканей гипсовой повязкой; б) длительное нахождение интубационной трубки в трахее; в) длительное пребывание дренажа в брюшной полости; г) сдавление тканей при длительном лежачем положении больного; д) нарушение иннервации при травме спинного мозга; е) длительное давление камня на стенку желчного пузыря. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в. 3) в, г, д. 5) верно все.

2) б, г, е. 4) в, д, е.

135. При обследовании больных со свищами используются следующие инструментальные методы исследования: а) рентгенокон-трастное исследование органов; б) фистулография; в) радиоизотопное сканирование; г) зондирование; д) эндоскопическое исследование органов; е) иммуноферментный анализ; ж) фис-тулоскопия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г, д, ж.

3) а, б, в, г, д.

4) в, г, д, ж.

5) верно все.

136. Комплекс инфузиоииой подготовки перед операцией включает в себя: а) коррекцию водно-электролитного баланса; б) введение наркотических анальгетиков; в) зондовое энтералыюе питание; г) коррекцию дефицита ОЦК; д) внутримышечное введение антибиотиков; е) введение специфических иммуностимулирующих препаратов. Выберите правильную комбинацию ответов:

137. Предоперационная подготовка при экстренном оперативном вмешательстве включает в себя: а) гигиеническую обработку кожи в зоне операции; б) бритье операционного поля; в) санацию ротовой полости; г) проведение инфузионной терапии; д) очистительную клизму; е) спирометрию; ж) выполнение ЭКГ. Выберите правильную комбинацию ответов:

3) а, б, г, д.

4) а, б, в, е.

138. Когда следует проводить бритье кожи перед плановой операцией?

1) перед поступлением в стационар;

2) за сутки до операции;

3) вечером накануне операции;

4) утром в день операции;

5) непосредственно перед началом операции на операционном столе.

139. Какие методы профилактики раневой инфекции следует применить перед плановой операцией? а) дыхательная гимнастика; б) активизация больного; в) десенсибилизация организма; г) санация полости рта; д) смена белья больного; е) гигиенический душ; ж) стимуляция диуреза; з) обработка операционного поля. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) г, д, е, з.

140. К задачам предоперационного периода относятся: а) оценка операционно-анестезиологического риска; б) определение срочности выполнения операции; в) установление диагноза; г) определение показаний к операции; д) выявление состояния жизненно важных органов и систем; е) определение характера операции; ж) подготовка больного к операции. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

141. Какие заболевания требуют выполнения экстренной операции? а) рак желудка; б) перфоративная язва желудка; в) острый аппендицит; г) злокачественная опухоль легкого; д) ущемленная паховая грыжа; е) липома плеча. Выберите правильную комбинацию ответов:

142. Укажите этапы хирургической операции: а) хирургический доступ; б) помещение больного на операционный стол; в) оперативный прием; г) остановка кровотечения; д) ушивание раны. Выберите правильную комбинацию ответов:

3) а, в, г, д.

5) верно все.

143. При составлении графика работы операционной какую ю перечисленных операций необходимо планировать в первую очередь?

1) флебэктомию;

2) пульмонэктомию;

3) резекцию ободочной кишки;

4) резекцию тонкой кишки;

5) наложение вторичных швов.

144. Противопоказаниями к экстренной операции по поводу распространенного перитонита являются: а) свежий инфаркт миокарда; б) тяжелый травматический шок при сочетанной травме; в) агональное состояние больного; г) ранний послеоперационный период; д) нет противопоказаний. Выберите правильную комбинацию ответов:

145. Радикальная операция - это:

1) операция, претендующая на полное излечение;

2) операция, полностью исключающая вероятность возврата основного источника заболевания;

3) иссечение опухоли в пределах здоровых тканей;

4)" -удаление пораженного органа и <»1окада путей метастазирования"; 5) вмешательство, направленное на полную ликвидацию проявлений заболевания.

146. В первые сутки после операции возможны следующие осложнения: а) наружное кровотечение; б) эвентрация; в) образование гематомы в ране; г) нарушение ритма и остановка сердца; д) нагноение раны. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

147. Катаболическая фаза послеоперационного состояния больного характеризуется: а) активацией симпатико-адреналовой системы; б) увеличением уровня глюкозы крови; в) повышенным распадом жировой ткани; г) увеличением жизненной емкости легких; д) уменьшением диуреза. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в. 2) в, д. 3) а, в, д. 4) а, б, в, д. 5) верно все.

148. Развитию пневмонии в послеоперационном периоде способствует: а) пожилой возраст; б) гиповентиляция легких во время операции; в) особенности диеты; г) неадекватное обезболивание после операции; д) длительное горизонтальное положение; е) ингаляция кислорода; ж) в/в введение антибиотиков; з) дыхательная гимнастика; и) хроническая сердечная недостаточность. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в, г, д.

2) б, д, е, ж.

3) б, з, з, и.

4) а, б, г, д, и.

5) а, б, г, е, и.

149. Профилактика тромбоза глубоких вен после операции включает: а) аитибиотикотерапию; б) бинтование конечности; в) длительный постельный режим после операции; г) раннюю активизацию больных после операции; д) применение антикоагулянтов. Выберите правильную комбинацию ответов:

150. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни характеризуется: а) восстановлением мышечной массы; б) лизисом белков и накоплением продуктов их распада; в) активизацией гормональной системы; г) восстановлением азотистого баланса; д) поступлением экзогенной энергии, превосходящей потребности организма. Выберите правильную комбинацию ответов:

Общая хирургия

001.-2 002.-4. 003.-5. 004.-4. 005.-5. 006.-1. 007.-2 008.-4 009.-2 010.-3 Oil.-5 012.-4 013.-1 014-1 015.-3 016.-4 017.-1 018.-3 019.-3 020.-1 021.-4 022.-5 023.-2 024.-3 025.-4 026.-4 027.-5 028.-2 029.-2 030.-3

031.-1 032.-3 033.-2 034.-2 035.-2 036.-3 037.-5 038.-1 039.-2 040.-5 041.-1 042.-1 043.-5 044.-4 045.-2 046.-4 047.-1 048.-2 049.-5 050.-4 051.-1 052.-4 053.-2 054.-3 055.-2 056.-4 057.-4 058.-5 059.-1 060.-5

061.-5 062.-2 063.-4 064.-1 065.-4 066.-2 067.-5 068.-1 069.-2 070.-3 071.-1 072.-2 073.-2 074.-2 075.-4 076.-2 077.-3 078.-4 079.-2 080.-3 081.-5 082.-1 083.-5 084.-3 085.-2 086.-5 087.-5 088.-4 089.-3 090.-4

091.-3 092.-4 093.-3 094.-3 095.-4 096.-4 097.-5 098.-1 099.-3 100.-1 101.-3 102.-2 103.-5 104.-4 105.-3 106.-3 107.-3 108.-5 109.-4 110.-1 111.-l 112.-5 113.-5 114.-3 115.-3 116.-2 117.-2 118.-4 119.-4 120.-4

121.-3 122.-1 123.-2 124.-3 125.-2 126.-3 127.-5 128.-4 129.-2 130.-3 131.-5 132.-2 133.-1 134.-5 135.-1 136.-3 137.-3 138.-4 139.-5 140.-5 141.-1 142.-2 143.-1 144.-3 145.-1 146.-3 147.-4 148.-4 149.-4 150.-1

- Как и когда начались исследования в области жидкостного дыхания?

Исторически интерес возник еще в начале ХХ века. Тогда медики использовали солевой раствор, чтобы понять, насколько растяжимы легкие человека. Сегодня наполнение легких физиологическим раствором изучают студенты в курсе медицины. Но, конечно, это имеет мало отношения к жидкостному дыханию. По-настоящему все началось с 1962 года, когда Иоганн Килстра и его коллеги из Лейденского университета и голландского военно-морского флота опубликовали в журнале ASAIO (American Society of Artificial Internal Organs) Journal знаменитую статью «Мыши как рыбы» (Of mice as fish). В их эксперименте мыши, погруженные в буферный солевой раствор, дышали на протяжении 18 часов, извлекая кислород из жидкости с помощью легких. Правда, тут есть одна важная деталь. Вода при обычном атмосферном давлении и нормальной температуре способна растворить около 3% кислорода по объему, и этого хватает рыбам, но не млекопитающим, которые привыкли к содержанию кислорода около 20% (то есть парциальное давление кислорода составляет 0,2 атм). Мыши находились под давлением в восемь атмосфер, поэтому кислорода им вполне хватало (при большем давлении можно даже не полностью насыщать раствор кислородом). Правда, возврат обратно к дыханию воздухом оказался проблемой - мыши при этом гибли, но именно эта работа дала серьезный толчок научным исследованиям в этой области.

…те, кто говорит: «Дышать солевым раствором нельзя - он смывает сурфактанты!» - в общем-то, совершенно правы.

- Удалось потом установить, почему гибли животные при переходе обратно к дыханию газом?

Основная причина в том, что солевой раствор, даже насыщенный кислородом до нужного уровня под большим давлением, не подходит для долговременного дыхания млекопитающих. Через легкие раствор попадает в сосудистое русло и в кровь, что приводит к гиперволемии - избыточному объему крови и плазмы, а это увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую и на множество других систем организма. Кроме того, солевой раствор имеет еще одно крайне неприятное действие. Наши легкие внутри состоят из огромного количества альвеол - микроскопических, в доли миллиметра, структур в форме пузырьков, насыщенных капиллярами. Альвеолы имеют огромную поверхность, и, чтобы они не слипались между собой при выдохе, их покрывает слой поверхностно-активного комплекса белков и фосфолипидов - сурфактанта. Так вот, солевой раствор этот слой смывает! В результате мало откачать солевой раствор - нужно еще восстановить слой сурфактантов и расправить легкие, это отдельные реанимационные мероприятия. Поэтому те, кто говорит: «Дышать солевым раствором нельзя - он смывает сурфактанты!» - в общем-то, совершенно правы. Но вот только в нашей системе жидкостного дыхания солевой раствор не используется.

- А как вы сами занялись жидкостным дыханием?

Я узнал об этом направлении в 1960-х, когда моему отцу, офицеру ВМФ и сотруднику НИИ ВМФ (где в том числе занимались и вопросами подводного флота), предложили дать рецензию на эту идею. Тема была одобрена, и позднее в новосибирском Академгородке я видел мышей, которые дышали солевым раствором. А в 1966 году появилась еще одна историческая статья - «Выживание млекопитающих, дышащих органической жидкостью, насыщенной кислородом при атмосферном давлении» (Survival of Mammals Breathing Organic Liquids Equilibrated with Oxygen at Atmospheric Pressure). В статье американский биохимик и врач Лиланд Кларк показал, что млекопитающие - мыши и кошки - способны длительное время дышать фторуглеродными жидкостями при атмосферном давлении. Можно сказать, что эта статья положила начало всем современным исследованиям, в которых для жидкостного дыхания используются перфторуглероды - углеводороды, в которых все атомы водорода замещены на атомы фтора. Некоторые из таких соединений обладают очень важным свойством - они имеют аномально высокую способность растворять газы, такие как кислород и диоксид углерода. А это как раз одно из основных свойств, которые необходимы для реализации жидкостного дыхания.

То есть при использовании перфторуглеродов проблем с жидкостным дыханием и с возвращением к газовому дыханию нет?

Конечно же есть. Тот же Кларк экспериментировал с силиконовым маслом, которое также растворяет кислород и углекислый газ, но все такие мыши и кошки погибли после возвращения к газовому дыханию. А вот те, которые дышали перфторуглеродом, выживали, хотя и с различными повреждениями легких и осложнениями типа пневмонии. С перфторуглеродами есть свои проблемы. Одна из них - это примеси, которые как раз могут быть причиной многих крайне неприятных эффектов. Другие - это высокие (по сравнению с газами) плотность и вязкость, которые могут затруднять процесс самостоятельного дыхания - все же легкие не рассчитаны на подобную долговременную нагрузку. В первых экспериментах вообще считалось, что самостоятельное дыхание животных больше 20-30 минут невозможно и требуется искусственная механическая вентиляция, то есть жидкость требуется прокачивать сквозь легкие каким-то насосом. Я с этим не вполне согласен, но это, конечно, зависит от контекста: в некоторых ситуациях действительно требуется искусственная вентиляция легких, а в других все же возможно самостоятельное дыхание.

- Например, в каких?

Например, в спасательных аппаратах для подводников. Спасение с глубины сотен метров длится 15-20 минут, это время человек может дышать самостоятельно. Стимулом к началу этих работ стал инцидент с подводной лодкой К-429, которая затонула в 1983 году на Дальнем Востоке. Погибло 16 подводников, и результатом этого стало повышенное внимание ЦК и поручение ученым разработать методы спасения подводников при авариях подлодок. Я в это время уже работал в 40-м НИИ аварийно-спасательного дела, водолазных и глубоководных работ МО СССР в Ломоносове, где занимался перфторуглеродами в качестве кровезаменителей (сейчас из таких соединений наиболее известен «Перфторан», разработанный в Институте биофизики АН СССР) для борьбы с декомпрессионной болезнью. Эти препараты представляют собой эмульсию 10-20% перфторуглеродов в солевом растворе и повышают газотранспортные функции крови. Но прогресс был очень небольшой: сколько бы мы ни переливали перфторуглероды в кровь, как бы они хорошо ни растворяли пузырьки газов, они не могли существенно решить проблему. Поэтому была предложена альтернатива полностью избежать декомпрессионной болезни, используя жидкостное дыхание - перфторуглероды способны растворять кислород в 20 раз лучше, чем вода (до 50% по объему). Это означает, что даже при нормальном давлении теоретически уже можно дышать.

В 40-м НИИ у нас была собака, прожившая после погружения более 10 лет.

- Но ведь кроме кислорода нужно еще выводить углекислый газ?

В перфторуглеродах углекислый газ растворяется еще лучше, чем кислород, - 150-200%. Так что остается только его связать. Это можно сделать с помощью химических веществ типа щелочей (или некоторых других), как это реализовано в дыхательных аппаратах с замкнутым циклом дыхания. Так что эта проблема, в общем-то, чисто технической реализации.

- Так в 1980-х в итоге появилась идея системы жидкостного дыхания?

Ну это примерно как сказать в 1960-х про пилотируемую космическую программу: «Так Гагарин полетел в космос». Я был инициатором работ по жидкостному дыханию, ну, а поскольку инициатива, как известно, наказуема, мне пришлось стать и исполнителем. Когда мы стали экспериментировать с собаками, оказалось, что они самостоятельно способны дышать до получаса, но не дольше (за рубежом были примерно такие же результаты). Оказалось, что мы еще недостаточно хорошо представляли себе процесс дыхания. По тем теориям дыхания, которые существовали в то время, с учетом мощности дыхательных мышц и их утомляемости получалось, что длительное жидкостное дыхание невозможно. Но к этому времени появился принцип высокочастотной вентиляции легких, то есть небольшие объемы с высокой частотой - не единицы или десятки вдохов-выдохов в минуту, а сотни. Этот принцип, кстати, тоже противоречил теориям, но работал! При этом высокочастотная вентиляция требует гораздо меньших усилий, но даже с помощью очень небольшого дыхательного объема все же может обеспечить необходимый газообмен. Наши представления и наши знания о дыхании были несовершенны, и гидродинамические модели и расчеты жидкостного дыхания не соответствовали тому, что я видел в опытах на животных. Кроме того, мы предприняли серьезные усилия по дополнительной очистке жидкости (это был в основном перфтордекалин), и таким методом удалось достичь весьма значительных результатов: собаки дышали самостоятельно, успешно выживали после возврата к газовому дыханию, некоторые жили после этого долгие годы (в 40-м НИИ у нас была собака, прожившая после погружения более 10 лет) и давали здоровое потомство. Если придерживаться нашей методики, собаки выживают и живут после этого долго и ничем не отличаются от других собак. Разве что только тем, что к ним проявляют повышенное внимание.

- А как же смывание сурфактанта и расправление легких?

Еще раз подчеркну: для жидкостного дыхания мы использовали не солевой раствор и даже не «Перфторан», который представляет собой эмульсию и благодаря наличию эмульгатора еще лучше смывает сурфактант. Для дыхания мы использовали перфторуглероды, которые не взаимодействуют с сурфактантами, не растворяют их и не смывают. Поэтому специальных реанимационных мероприятий по расправлению легких не требовалось.

- Как же выглядит система жидкостного дыхания в вашем варианте?

Ну вот представим себе подлодку на грунте на глубине 600 метров. Если спасение происходит самым современным на сегодняшний день, но обычным методом, то есть быстрая компрессия в спасательном люке и потом выход и всплытие «на выдохе», то примерно половина подводников погибает от декомпрессионной болезни. И каждая минута на поверхности до помещения в барокамеру увеличивает эту вероятность. Метод жидкостного дыхания предусматривает другой алгоритм действий. Подводник должен быть хорошо обучен, и физически, и психологически готов к нему. Итак, подготовленный человек заходит в спасательный люк. На нем резиновый раздувающийся гидрокомбинезон, который способен сверху создать достаточно большой объем, - баллон, который сможет его вытащить на поверхность (это, кстати, проблема: чем глубже, тем большее нужно давление, чтобы его надуть). Включение в аппарат начинается с того, что нам нужно подавить кашель, - ингаляционным способом вводится специальное вещество в дозе, необходимой для конкретного человека. Это может быть внешний ингалятор или встроенный в аппарат. Человек всего лишь должен не кашлять, не должно быть смыкания голосовой щели (есть еще один, более сложный вариант - с постановкой ингаляционной трубки). Человек должен быть в этот момент спокоен, не должен паниковать. После этого начинаем заливать фторуглеродную жидкость, насыщенную кислородом, и после того, как легкие заполнятся, делаем компрессию - заливаем отсек водой и выравниваем давление. Потом открываем внешний люк и баллон тянет человека наверх. При таком всплытии изменения объема легких не происходит и насыщения тканей организма азотом тоже, то есть вообще нет никакой декомпрессионной болезни. Там, конечно, есть много проблем. Например, переохлаждение и дыхание холодной жидкостью (хотя в аппарате предусмотрен подогрев) могут привести к пневмонии. Но дело в том, что на поверхности мы умеем лечить пневмонию, а вот если подводник останется на дне, мы ничем не сможем ему помочь.

Сейчас мы подошли к тому, чтобы перейти к экспериментам на человеке. Техника за 30 лет ушла далеко вперед.

Сейчас мы подошли к тому, чтобы перейти к экспериментам на человеке. Техника за 30 лет ушла далеко вперед, появилось большое количество технологий, которые сильно облегчают исследования, - скажем, малогабаритные и очень информативные системы мониторинга различных медицинских показателей. С их помощью можно очень много узнать о жидкостном дыхании человека, достаточно быстро довести систему до рабочей эксплуатации - и спасти множество жизней, и сильно продвинуть науку.

- Существуют ли для жидкостного дыхания принципиальные ограничения на глубину?

Изначально нам поставили задачу спасения с глубины 350 м, обеспечив дыхание на протяжении 15 минут. Это достаточно реальная задача, сильно повышающая шансы выжить для терпящих бедствие подводников. В итоге мы «погружали» собак в барокамере до 700 м и успешно «спасали» их, вдвое превысив заданную глубину. А в 2015 году мы провели морские испытания системы на собаках на Черном море, правда, на небольшой глубине в 15 м, но зато в совершенно реальной обстановке (собака нормально дышала головой вниз и на глубине, и потом на поверхности, хотя и сильно переохладилась за время жидкостного дыхания).

Джеймс Кэмерон в фильме «Бездна» 1989 года показал глубоководный скафандр с системой жидкостного дыхания, но, как вы понимаете, он это не сам придумал: к этому времени у нас собаки «погружались» в барокамерах и дышали самостоятельно. За рубежом, кстати, такого делать в то время не умели - только с искусственной вентиляцией легких. А в фильме главный герой дышит самостоятельно!

Для использования такой системы в качестве глубоководного рабочего скафандра нужно решить много технических проблем, в частности с запасом кислорода, с подогревом, с сервопомощью дыханию, а также неприятными эффектами типа нервного синдрома высоких давлений (НСВД) - помните, в фильме Кэмерона у главного отрицательного героя был тремор и нервный срыв? Но на самом деле НСВД, возможно, связан именно с дыханием газами, а не воздействием давления. В зарубежных экспериментах мыши погружались на глубину более 2 км, и никакого НСВД у них не наблюдалось. В любом случае, эта область науки пока недостаточно изучена, чтобы можно было делать выводы, но я лично считаю, что мы сможем противодействовать НСВД тем или иным образом (скажем, введением каких-либо лекарственных препаратов или небольшого количества газов типа азота в дыхательную жидкость). Других принципиальных ограничений на глубину работы системы я не вижу. Было бы интересно сделать скафандр, в котором можно погрузиться в Марианскую впадину. Кстати, ко мне уже есть такой запрос…

В эту пятницу устраиваем шестое занятие на курсах выживания. А параллельно по субботам пока погода более-менее позволяет проводятся лекции по гипотермии. Если по-русски, то по переохлаждению.

Тема по погоде. Букавально на днях у добровольческого отряда Красного Креста уже пошли первые пациенты. Поэтому отрабатывают усердно. Пеленают члена отряда, производят разные прочие манипуляции. И делают над всем этим селфи.

И, поскольку тему должны знать все, ребята выложили в общий доступ методичку. Я ее сюда продублирую.

Тема создана на базе курса: "Руководство по действиям при гипотермии и обморожениях."
(

Деятельность человека в холодных погодных условиях может быть опасна для жизни! Приведенная здесь информация дана только в образовательных целях и не заменяет собой специальную подготовку. Принстонский университет и автор руководства не несут никакой ответственности за использование данного материала, содержащегося или упомянутого в этом документе. Медицинские исследования по гипотермии и обморожениям находятся в постоянном совершенствовании, поэтому данный материал вы применяете под свою ответственность. Данная статья может не содержать самых последних результатов исследований и рекомендаций.

Как человеческое тело теряет тепло?!

Radiation - потери тепла в окружающую среду посредством излучения за счет разницы температур (это происходит только если температура окружающей среды ниже 98.6 по Фаренгейту = 37 Цельсия). Важными факторами потери посредством излучения являются площадь поверхности и разница температур (температура тела <=> температура окружающей среды).

Conduction – проводные потери через прямой контакт между объектами, молекулярный перенос тепловой энергии.
Вода проводит тепло 25 раз быстрее воздуха, поскольку имеет большую плотность (следовательно, обладает большей теплоемкостью).
Не промокнуть = остаться в живых!
Сталь проводит тепло еще быстрее, чем вода.

Пример: В целом проводные потери тепла составляют лишь около 2% от общих тепловых потерь. Тем не менее, в мокрой одежде потери увеличиваются в 5 раз в сравнении с сухой.

Convection – проводная конвекция - это процесс, где один из объектов находится в движении. Молекулы поверхности нагреваются, и постоянно заменяются новыми, которые также нагреваются. Скорость конвективных тепловых потерь зависит от плотности движущегося вещества (конвекция в воде происходит быстрее, чем конвекция в воздухе) и скорости движущегося вещества.

Wind Chill – температура на ветру это пример эффекта конвекции воздуха, таблица температур при охлаждении ветром дает наглядное представление о потерях тепла в окружающую среду по сравнению с температурой воздуха.

Evaporation - потери тепла посредством испарения при переходе влаги из жидкого состояния в газообразное.

Perspiration – потоотделение, как реакция организма, для удаления избытка тепла.

Respiration – потери при дыхании, воздух нагревается когда он входит в легкие и отводит тепло из организма с каждым выдохом, так же выдыхаемый воздух имеет чрезвычайно высокое содержание влаги.

Важно понимать тесную связь между уровнем жидкости в организме и теплопотерей, так как при потере влаги через различные процессы теплообмена общий объем циркулирующей крови в теле уменьшается, что может привести к обезвоживанию. Это снижение уровня жидкости делает тело еще более восприимчивым к гипотермии и другим холодовым травмам.

Реакция на холод:

Причины переохлаждения - (негативные факторы)
Температура (низкая)
Влага (дождь, потоотделение, нахождение в воде)
Ветер (активный обдув, активное перемещение – например на велосипеде)
Как результат - переохлаждение

Сохранение тепла - (позитивные факторы)
Размеры и форма тела (толстый/тонкий)
Изоляция (количество слоев и тип ткани)
Жировая прослойка (в качестве утеплителя)
Большой и малый круг кровообращения (при переключении организма на малый круг создается барьер между холодом и жизненноважными органами)
Как результат – сохранение тепла в организме

Выработка тепла - (позитивные факторы)
Физические упражнения
Дрожь
Запасы естественного топлива в организме (гликогена)
Уровень жидкости в организме
Натренированность (готовность к нагрузкам)
Прием пищи
Разведение огня
Как результат - выработка тепла

Температура вашего тела
1. Тепло вырабатывается на клеточном уровне. Окружающая среда воздействует на наше тело постоянно нагревая или охлаждая его. Тело должно быть в состоянии генерировать тепло, сохранять тепло и сбрасывать излишки тепла в зависимости от своей активности и температуры окружающей среды.
2. Температура тела является результатом метаболизма - общего уровня химической активности в организме.
3. Гипоталамус является главным центром мозга регулирующим температуру тела. Он чувствителен к изменениям в температуре крови даже на 0,5 градуса по Цельсию, а также реагирует на нервные импульсы, полученные от нервных окончаний на коже.
4. Оптимальная температура для химических реакций в организме 98,6 градусов по Фаренгейту (37 Цельсия), выше 105 по Фаренгейту (40.5 Цельсия) большинство ферментов тела становятся денатурированными в следствие чего химические реакции останавливаются что в свою очередь приводит к смерти. При температуре тела ниже 98,6 по Фаренгейту (37 Цельсия) химические реакции замедляются что приводит к различным осложнениям в свою очередь приводящим к смерти.
5. Основные потребители тепла:
«Ядро» - внутренние органы, особенно сердце, легкие и мозг.
«Периферия» - кожа и мышечная ткань.
6. Температура «ядра» (внутренние органы) имеет более важное значение для общего метаболизма, температура периферии при этом не является критическим фактором.

Как ваше тело регулирует температуру «ядра».
1. Расширение сосудов - увеличивает поверхностное кровообращение, увеличивает потерю тепла (при температуре окружающей среды меньше чем температура тела). Максимальное расширение кровеносных сосудов может увеличить кровоток до 3000 мл/мин (средний кровоток составляет 300-500 мл/мин).
2. Сужение сосудов – резко уменьшает приток крови к периферии тем самым уменьшает потери тепла. Максимальное сужение сосудов может уменьшить кровоток до 30 мл/мин.
3. Потоотделение - охлаждает организм через испарение пота что и приводит к охлаждению.
4. Дрожь - генерирует тепло за счет резкого увеличения химических реакций, необходимых для мышечной деятельности. Дрожь может максимально увеличить производство тепла организмом на 500%. Тем не менее, это состояние ограничено до нескольких часов из-за истощения глюкозы (гликогена) в мышцах и последующим наступлением усталости.
5. Увеличение / уменьшение активности вызывает соответствующее увеличение производства тепла или его снижение.
6. Поведенческие реакции - надевая или снимая одежду вы производите терморегуляцию организма.

ГИПОТЕРМИЯ

1. Переохлаждение
"снижение температуры тела до уровня, при котором нормальные функции мышечной и церебральной системы ослаблены ". – (с) «Медицина альпинизма»

2. Условия, ведущие к гипотермии:
· Холодная температура
· Неправильная одежда и оборудование
· Влажность
· Усталость, истощение
· Обезвоживание
· Плохое питание
· Отсутствие опыта при гипотермии
· Употребление алкоголя (вызывает расширение кровеносных сосудов и приводит к увеличению теплопотерь)

3. Температуры при которых развивается гипотермия
· Любая температура ниже «0»
· 40 по Фаренгейту (4.4 Цельсия) при ветре и (или) дожде
· 60 по Фаренгейту (15.5 Цельсия) при сильном ветре и дожде
· Любые температуры ниже 98.6 по Фаренгейту (37 Цельсия) могут привести к гипотермии (например гипотермии у пожилых людей или людей имеющих проблемы с циркуляцией крови, такими как тромбоз)

4. Признаки и симптомы гипотермии
а) Начальная гипотермия
Следите за внутренним состоянием (человек спотыкается, бормочет, путается, ворчит), за любыми изменениями в координации и мышлении.
б) Легкая гипотермия - температура «ядра» 98,6 - 96 по Фаренгейту (37-35.5 Цельсия):
· Неконтролируемая дрожь
· Невозможность выполнения сложных двигательных функций (ледолазание или лыжи) при этом пострадавший все еще может ходить и говорить.
· Сужение сосудов в «Периферии»
в) Средняя гипотермия - температура «ядра» 95 - 93 по Фаренгейту (35-33.8 Цельсия):
· Полубессознательное состояние
· Ярковыраженная потеря координации движений - особенно в руках (невозможность застегнуть куртку, в связи с ограничением периферийного кровотока)
· Невнятная речь
· Сильная дрожь
· Иррациональное поведение (человек начинает снимать одежду, не понимая что находится на холоде)
· Эмоциональная отстраненность (отношение к происходящему на уровне - «Мне все равно»)
г) Тяжелая гипотермия - температура «ядра» 92 - 86 по Фаренгейту (33.3 – 30 Цельсия) и ниже (непосредственно угрожающая жизни)
· Дрожь происходит волнообразно через паузы с гипертонусом мышц, паузы становятся все длиннее до тех пор пока наконец дрожь не прекращается потому что тепла от сжигания гликогена в мышцах становится недостаточно для восполнения теплопотерь (чтобы противодействовать падению температуры «ядра», мозг отключает механизм дрожи для сохранения гликогена)
· Человек падает на землю и сворачивается в позу эмбриона чтобы сохранить тепло.
· Развивается ригидность мышц («окоченение») это происходит из-за снижения кровотока и накопления в результате дрожи молочной кислоты и CO2 в мышечной ткани.
· Кожные покровы становятся бледными
· Зрачки расширены
· Начинается брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений)
· При температуре «ядра» ниже 90 градусов (32.2 Цельсия) организм переходит в «спящий режим», полностью прекращается периферический кровоток, снижается частота дыхания и сердечных сокращений.
· При температуре «ядра» ниже 86 градусов (30 Цельсия) организм переходит в состояние "метаболического холодильника". Человек выглядит мертвым, но все еще жив.
д) Смертельная гипотермия
· Дыхание становится неустойчивым и очень редким (до 2-х вдохов в минуту)
· Бессознательное состояние
· Развивается сердечная аритмия, любые внезапные удары могут привести к фибрилляции желудочков.
· Сердце останавливается, наступает смерть

5. Оценка степени гипотермии
Если дрожь может быть остановлена усилием воли = легкая гипотермия
Задайте человеку вопрос, ответ на который требует вычислений (например сосчитать в обратном порядке от 100 до 9), при гипотермии человек будет не в состоянии этого сделать.
Если дрожь не может быть остановлена усилием воли = средняя либо тяжелая гипотермия
Если вы не можете нащупать пульс на лучевой артерии запястья это указывает на то что температура «ядра» упала ниже 90 - 86 градусов (32.2 – 30 Цельсия).
Чаще всего такой пострадавший находится в позе эмбриона. Попробуйте отвести его руку вверх, если она возвращается в исходное положение – человек жив (мертвая мышечная ткань не может сокращаться, сокращаются только живые мышцы).

Борьба с гипотермией

Основные принципы согревания пострадавшего при гипотермии заключаются в сохранении тепла генерируемого телом и в создании условий для поднятия температуры тела до значений при которых тело само начнет генерировать тепло.
При дрожи тело может отогреть себя со скоростью примерно 2° С в час.

При легкой и средней гипотермии:

1. Уменьшить потери тепла
· Обеспечить дополнительные изолирующие слои одежды
· Обеспечить сухой одеждой
· Повысить физическую активность
· Обеспечить укрытие от внешних факторов
2. Обеспечение мышечной ткани топливом и жидкостью.
(при гипотермии крайне важно обеспечить правильное питание и питье)
А) Типы питания
· Углеводы - 5 калорий на грамм веса - быстро поступают в кровоток обеспечивая короткий всплеск теплогенерации – идеальный вариант для быстрого усвоения энергии, особенно в случаях легкой гипотермии.
· Белки - 5 калорий на грамм веса – действуют медленнее, но обеспечивают больший чем в случае с углеводами период теплогенерации.
· Жиры - 9 калорий на грамм веса- действуют медленнее чем белки, медленно высвобождаются и хороши тем, что выделяют тепло в течение очень длительного периода, однако требуют большее количество энергии для расщепления жиров на глюкозу и большего количества жидкости, что в свою очередь может привести к обезвоживанию в случае ее недостатка.
Б) Прием пищи
· Горячие жидкости - калории плюс сама жидкость работает как источник тепла
· Сахар (как источник быстрой энергии - углеводы)
· Высококалорийная закуска – мюсли и пр. (обычно сочетает и жиры и углеводы)
В) Чего следует избегать
· Алкоголь – сосудорасширяющее действие - увеличивает потери периферийного тепла
· Кофеин – мочегонное действие - вызывает увеличение потерь жидкости вызывая обезвоживание
· Табачные изделия / никотин – сосудосуживающее действие - увеличивает риск обморожения

· Костер или другой внешней источника тепла
· Можно согреть теплом другого тела. Переодеть в сухую одежду и положить в один спальный мешок с человеком имеющим нормальную температуру тела.

При тяжелой гипотермии:

1. Уменьшить потери тепла
Гипотермический кокон: Идея заключается в том, чтобы обеспечить изоляцию пациента от воздействия холода. Независимо от того насколько холодно, пациенты могут по-прежнему внутренне отогреть себя намного эффективнее, чем любое внешнее согревание. Убедитесь, что пациент находится в сухой одежде, обеспечьте изоляционный полипропиленовый слой, чтобы минимизировать потоотделение («космическое одеяло»). Обеспечьте защиту от влаги (укрытие). Используйте несколько спальных мешков, шерстяные одеяла, шерстяную одежду и туристические коврики для создания минимум 4 слоев для изоляции пациента, особенно снизу.
При тяжелой гипотермии метод согревания другим телом в одном спальном мешке не работает!

2. Обеспечить пострадавшего жидкостью и «топливом»
Теплая вода с сахаром: при тяжелой гипотермии желудок пациента не способен переваривать твердую пищу, но может эффективно усваивать углеводы и жидкость. Обеспечьте пациента горячим напитком с сахаром раз в 15 минут.
Температура жидкости не должна быть менее 37 градусов Цельсия, так как в противном случае организм вынужден тратить энергию на ее подогрев.

Мочеиспускание: при тяжелой гипотермии происходит постоянное неконтролируемое мочеиспускание. Из-за сужения сосудов кровяное давление постоянно повышается. Для уменьшения давления почки постоянно отводят жидкость из организма, уменьшая объем кровотока. Чтобы уменьшить потери тепла от влажной одежды постарайтесь обеспечить пациента подгузником или хотя бы полиэтиленовым пакетом. При этом не забывайте постоянно восполнять потери жидкости организма теплым питьем.

3. Дополнительный источник тепла
Дополнительные источники тепла крайне эффективно воздействуют на магистральные артерии организма:
на шее (сонная артерия)
под мышками (подмышечная артерия)
в паховой области (бедренная артерия)
В качестве дополнительных источников тепла рекомендуется использовать химические грелки, которые способны нагреваться до 110 градусов по Фаренгейту (43.3 Цельсия) и работают на протяжении от 6 до 10 часов.
Также в качестве грелок можно использовать пластиковые бутылки наполненные теплой водой, разогретые камни завернутые в ткань.
Если есть возможность, то можно дать пострадавшему кислород, который так же способствует выработке тепла в организме.

«Afterdrop» эффект
Этот термин описывает ситуацию, когда во время активного согревания пострадавшего реальная температура тела внезапно резко уменьшается. Это происходит если вместо согревания «ядра» вы пытаетесь отогреть конечности («периферию») пострадавшего. В этом случае в результате расширения сосудов периферии переохлажденная кровь из конечностей начинает быстро поступать к внутренним органам пострадавшего. Кровь из конечностей имея более низкую температуру чем само «ядро» быстро охлаждает внутренние органы что в свою очередь приводит к быстрому летальному исходу. Кроме того кровь в конечностях в следствие смещения кислотно-щелочного баланса может привести к ацидозу, что в свою очередь вызовет фибрилляцию сердечной мышцы так же приводящую к смерти пациента.
«Afterdrop» эффекта можно избежать, если не предпринимать попыток по отогреванию периферии, а сосредоточить все усилия на отогревании «ядра».
Предупреждение:
Ни в коем случае, ни при каких условиях не подвергайте пострадавшего воздействию экстремально высоких температур!

Реанимационные мероприятия при гипотермии
При тяжелой гипотермии не редко присутствуют все признаки клинической смерти:
· Холодные кожные покровы
· Синюшность
· Отсутствует зрачковая реакция (зрачки расширены)
· Отсутствует пульс
· Отсутствует дыхание
· Отсутствует реакция на любые раздражители (кома)
· «Окоченевшие» мышцы (сходность с трупным окоченением)
Обладая всеми вышеперечисленными признаками, пациент находится в «метаболическом холодильнике» и все еще поддается реанимации. В этих условиях необходимо обеспечить повышение температуры тела с одновременным проведением сердечно-легочной реанимации (СЛР). Если перед вами жертва гипотермии - помните, смерть в этом случае может быть установлена только после того как температура тела была приведена к норме.

При тяжелой гипотермии сердце особенно чувствительно к механическим раздражителям (например СЛР, «Afterdrop» эффект и просто перемещение пострадавшего) что может привести к аритмии и летальному исходу.

В результате СЛР может быть противопоказана в некоторых случаях:
1. Убедитесь что сердцебиение и дыхание полностью отсутствуют. Помните, что при гипотермии частота сердечных сокращений может быть не более 2-3 ударов в минуту при частоте дыхания не более 2-х за минуту. Начало СЛР в этот момент может привести к опасной для жизни аритмии. Проверьте пульс на сонной артерии в течение одной минуты чтобы убедится что сердцебиение присутствует. Даже при том, что сердце бьется очень медленно, оно всегда наполняется полностью и распределяет кровь по организму довольно эффективно. Внешнее же воздействие при СЛР наполняет сердце лишь на 20-30% от нормы, что менее эффективно. В условиях «метаболического холодильника» потребность организма в крови при сокращениях в 2-3 удара в минуту полностью удовлетворяется.
Перед началом СЛР обязательно убедитесь что пульс полностью отсутствует.
Имейте в виду что вам придется продолжать СЛР как минимум до момента нормализации температуры тела.
2. Активное дыхание может отсутствовать, но обеспечение тканей кислородом может продолжаться за счет накопленных в организме резервов в условиях минимальной потребности тела в кислороде при тяжелой гипотермии. Если дыхание остановилось, можно начать ИВЛ для увеличения доступного запаса кислорода в организме, кроме того нагнетание теплого воздуха в легкие способствует общему повышению температуры организма, что увеличивает шансы на выживание.
3. Процедуры СЛР
· Проверьте пульс на лучевой артерии, между 91,4 и 86 градусов по Фаренгейту (33 – 30 Цельсия) пульс может не определяться
· Проверьте пульс на сонной артерии в течение минуты, чтобы убедится что сердцебиение полностью отсутствует.
· Если есть пульс, но дыхание отсутствует (либо очень слабое) приступайте к ИВЛ (помните, что нагнетание теплого воздуха в легкие способствует общему повышению температуры организма)
· При отсутствии сердцебиения приступайте к внешнему массажу сердца и будьте готовы продолжать СЛР вплоть до нормализации температуры тела пострадавшего.
(по существующей практике лица подвергшиеся гипотермии выживали и в последующем выздоравливали без всяких неврологических последствий, даже когда СЛР продолжалась на протяжении 3,5 часов)
· Начните активное согревание

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ НЕБОЛЬШАЯ ПАМЯТКА КОТОРУЮ НУЖНО ИМЕТЬ С СОБОЙ

Лицевая сторона памятки:

Оборотная сторона памятки:

Информация о курсах:

Записаться на курсы выживания можно, как и раньше, на

Локальная управляемая гипотермия отдельных органов или тканей (головного мозга, почек, желудка, печени, предстательной железы и др.) применяется при необходимости проведения оперативных вмешательств или других лечебных манипуляций на них: коррекции кровотока, пластических процессов, обмена веществ, эффективности ЛС и других целей.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Ы Вёрстка. Имеется ПОДСТРАНИЧНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ (отноской не оговорено). Текст подстраничного примечания в тёмно-зелёном:

Инфекционный процесс (инфП) –типовой патологический процесс, возникающий в организме человека под действием микроорганизмов.

ИнфП представляет собой комплекс взаимосвязанных изменений: функциональных, морфологических, иммунобиологических, биохимических и других, лежащих в основе развития конкретных инфекционных болезней (инфБ).

ИнфБ по распространённости устойчиво удерживают третье место в мире (после болезней сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний). Крупные эпидемии и пандемии инфБ уносили многие миллионы жизней: от эпидемии чумы в средние века погибла треть населения Европы; в XVII‑XVIII веках натуральной оспой ежегодно заболевало около 10 млн. человек. Вместе с тем в этот период выработаны принципы борьбы с эпидемиями (например, сжигание одежды больных, трупов умерших, изоляция пациентов), открыты возбудители основных инфБ человека (сибирской язвы, дифтерии, столбняка и др.), установлено, что патогенные для человека бактерии способны вырабатывать токсины, с действием которых связано развитие инфекционного процесса. Аргументом в пользу важной роли бактериальных токсинов в развитии инфБ явилась высокая клиническая эффективность использования для их лечения сывороток, что способствовало существенному снижению летальности от инфБ.

В России в настоящее время ежегодно регистрируется более 30 млн. больных инфБ, включая грипп и острые респираторные заболевания. Общей тенденцией является изменение спектра регистрируемых инфБ. Параллельно с увеличением доли заболеваний, вызываемых условно‑патогенными бактериями, появились принципиально новые возбудители (ВИЧ‑инфекция, прионные инфекции, геморрагические лихорадки из группы арбовирусных инфекций и пр.).

Терминология

Во врачебной практике наиболее часто встречаются следующие виды инфП:

Сепсис - тяжёлая генерализованная форма инфП, обусловленная размножением микроорганизмов в крови и нередко в других биологических жидкостях организма.

Септикопиемия - инфП, характеризующийся вторичным развитием гнойных очагов в различных тканях и органах у пациентов с сепсисом.

Бактериемия, вирусемия - наличие в крови бактерий и/или вирусов без признаков их размножения. Является одним из этапов развития ряда инфП.

Микст‑инфекция - инфП, вызванный одновременно двумя и более возбудителями.

Реинфекция - повторное (после выздоровления пациента) возникновение инфП, вызванного тем же микроорганизмом.

Суперинфекция - повторное инфицирование организма тем же возбудителем до периода выздоровления.

Вторичная инфекция - инфП, развивающийся на фоне уже имеющейся (первичной) инфБ, вызванной другим микроорганизмом.

Этиология

Организм человека - идеальный объект для роста и размножения микробов. Он обеспечивает достаточно высокую стабильность основных параметров внутренней среды (температуры, электролитного состава, рН и др.) и лёгкую доступность питательных веществ для микроорганизмов.

Взаимоотношения макро‑ и микроорганизмов

Ы Вёрстка Таблица 8‑1

Таблица 8–1 .Основные формы симбиоза макро‑ и микроорганизма

Паразитизм - форма антагонизма, при которой микроорганизм использует макроорганизм как источник питания и объект постоянного или временного обитания.