Психические расстройства. Расстройства половой идентичности. Пол человека определяется в момент оплодотворения при соединении сперматозоида и яйцеклетки. С этого момента развитие мужчины или женщины находится под влиянием комплексной взаимосвязи предродовых и послеродовых факторов.

Половая идентичность определяется как самовосприятие своей принадлежности к мужскому или женскому полу, которая не всегда соответствует половым признакам. Половая роль – это поведение, которое индивидуум идентифицирует с мужским или женским. Половая роль основывается на вербальных и невербальных руководящих сведениях, полученных от родителей, сверстников и общества о том, как должны себя вести мальчики и девочки или мужчины и женщины.

В первые два или три года жизни окружение ребенка формирует его чувства, касающиеся своей принадлежности к тому или иному полу. Воспитанный как мальчик ребенок обычно считает себя мальчиком и соответствующим образом ведет себя (половая роль), даже если он «биологически» относится к женщинам. В случае если ребенок рождается с половыми признаками обоих полов (гермафродит), происходит то же самое.

Расстройства половой идентичности. Имеется бесчисленное количество теорий, объясняющих действие многих факторов, которые принимают участие в становлении половой идентичности. Большое значение имеет продуцирование гормонов во время пренатального развития. В общем, все сходятся в том, что в этом принимает участие большое количество до сих пор неизученных сенсорных, биохимических и психологических факторов, среди которых следует выделить и характер обращения родителей с ребенком на ранних стадиях его развития. Но ни одно из объяснений не является исчерпывающим. Смешение занятий, свойственных мальчикам и девочкам, оказывает лишь ограниченное воздействие на их будущую сексуальную идентичность. Совсем не обязательно, что выбор половой идентичности зависит от того, что мальчик в детстве играет с куклами, а девочка предпочитает технические игры.

После прочного установления половой идентичности ребенка, она обычно не меняется в течение всей последующей жизни. Если девочка, например, растет и воспитывается как мальчик, она, как правило, и позже будет считать себя мальчиком, несмотря на развитие у себя очевидных признаков женского пола. Лишь иногда можно разрешить возникшие проблемы половой идентичности, поощряя образцы поведения, соответствующие биологическому полу. В некоторых случаях анатомические аномалии могут быть исправлены хирургическим путем.

Следует принять во внимание, что половая идентичность человека определяется не только его эротической привлекательностью для других людей. Она зависит также от того, чувствует ли себя мужчина идентифицированным с женщиной или чувствует ли себя женщина идентифицированной с мужчиной.

Расстройства половой идентичности в детстве

Эти расстройства относятся к детям, которые чувствуют себя принадлежащими к другому полу. Они распознаются по повторному и закрепленному поведению, свойственному той половой роли, которая соответствует их неправильному восприятию самих себя как мальчиков или девочек. Причины этих редких расстройств не выяснены.

Существует гипотеза, согласно которой это расстройство зависит от родителей, поощряющих поведение ребенка, свойственное больше противоположному полу. Например, один из родителей, который хотел, чтобы у него родилась дочь, одевает родившегося вместо ожидаемой дочери мальчика в девичью одежду и говорит ему о том, как он привлекателен и симпатичен.

В начале лечения рекомендуется помочь такому ребенку сдружиться с другими детьми, относящихся к одному с ними полу, защитив его от насмешек и издевательств сверстников. Поведенческая терапия модифицирует соответствующее противоположному полу поведение таким образом, чтобы сделать его приемлемым. Психодинамическая терапия, направленная на переработку неразрешенных психических конфликтов и проблем, проводится в семьях, связанных с проявлением транссексуальности.

Расстройства половой идентичности. Транссексуальность

Расстройства половой идентичности, определяемые как транссексуальность, сильно привлекают внимание средств массовой информации, хотя они, по сути, встречаются очень редко. До 1985 г. во всем мире было зарегистрировано только 30 тысяч таких случаев. К транссексуальности относится половая идентификация, противоположная анатомическому полу данного человека. В этих случаях мужчина убежден, что на самом деле является женщиной, и наоборот. У большинства транссексуалов в их личностном анамнезе имелись случаи трансвестизма и другие противоречащие их полу образцы поведения. Для вынесения такого диагноза необходимо однозначно подтвердить, что такая ситуация длится продолжительное время (обычно с детства), не изменяется и сопровождается большой силой убежденности.

Эти случаи обычно выявляются, когда трансвеститы добиваются изменения своего пола, как правило, хирургическим путем. Лечащий врач должен считаться с тем, что у пациента, возможно, имели место в детстве эмоциональные проблемы, которые привели к кризису половой идентичности. Быть может, этот кризис можно преодолеть и без оперативного вмешательства.

Всем лицам, стремящимся к оперативному изменению своего пола, предписывается психотерапия. Она направлена на прояснение установок пациента на необратимую операцию и стремление убедиться в том, что желание хирургического вмешательства непоколебимо и является следствием добровольной убежденности. Терапия может помощь пациенту адаптироваться к новой половой роли после операции.

Изменение пола может закончиться успехом, когда пациент на протяжении нескольких лет до операции живет в избранной половой роли. Так, мужчина, который хочет быть женщиной, может устранить нежелательный волосяной покров, применять косметику и носить женскую одежду. Женщина может скрывать свою грудь и одеваться как мужчина. При этом оба пола стремятся, по возможности, подтвердить свою принадлежность к тому полу, который они для себя избрали.

Примерно за 6 месяцев до операции начинается гормонотерапия, способствующая перераспределению жировой ткани и волосяного покрова, а также модификации генитальной области и других органов. В конце концов принимается решение о проведении первого пластико-хирургического вмешательства. Изменение пола – это длительный процесс, часто требующий нескольких операций. При преобразовании женщины в мужчину под давлением обстоятельств, как правило, проводится удаление грудных желез, а также матки и, нередко, пластическая операция по конструированию полового члена. При преобразовании мужчины в женщину удаляется половой член и яички, а также проводится операция по пластическому конструированию вульвы и влагалища.

Даже после многолетних приготовлений не может быть гарантии, что хирургическое вмешательство принесет удовлетворительные результаты. Психотерапия часто продолжается в течение нескольких лет после операции.

Расстройство половой идентификации у детей (ранее транссексуализм) – психосексуальное отклонение, проявляющееся в неприятии ребенком своего биологического пола. Ребенок часто выказывает желание принадлежать к противоположному полу или убежден, что он принадлежит к нему. Он недоволен полом, своими анатомическими особенностями и гендерными ролями, принятыми в обществе.

Расстройство развивается в возрасте 3-5 лет, реже в младших классах школы, но всегда до подросткового возраста. Для него характерно устойчивость симптомов – то есть ребенок ведет себя как представитель противоположного пола ежедневно на протяжении нескольких месяцев или лет.

Точной статистики данного отклонения нет, поскольку не все родители обращаются к специалисту при появлении симптомов. Исследование, проведенное в скандинавских странах, выявило, что частота данного отклонения составляет 1:11 000 среди мальчиков и 1:30 000 среди девочек. Как видно, мальчикам данный диагноз ставят в 3 раза чаще, чем девочкам. Однако такое соотношение объясняется не только особенностью мужской психики, а лояльным отношением родителей и общества к тому, что девочка ведет себя «по-мужски».

В современной психиатрии ведутся споры можно ли считать расстройство половой идентификации психическим расстройством. Согласно медицинским критериям, психическое расстройство причиняет душевное страдание самому пациенту или нарушает его возможности приспосабливаться к действительности. Данное состояние не подходит под эти критерии. Поскольку страдания возникают только в том случае, если окружающие пытаются переубедить ребенка относительно его убеждений, касающихся пола. В остальном его умственное и физическое развитие не отличается от других детей. В связи с этим в некоторых европейских странах таких людей называют средним полом, а их права закрепили на законодательном уровне.

Причины

Вероятной причиной расстройства половой идентификации считаются гормональные отклонения у матери во время беременности. Так болезни надпочечников могут вызвать нарушение уровня тестостерона, что сказывается на развитии плода. Однако последние исследования подтверждают, что одну их ведущих ролей играют психологические факторы.

Органические причины:

• патология височных долей мозга;
• дефицит или избыток тестостерона;
• эпилепсия;
• шизофрения (однако, в этом случае проявляются и другие симптомы, характерные для данного заболевания: паранойя, бред, галлюцинации).

Психологические причины:

• Жестокое обращение с ребенком. После пережитого насилия у ребенка может укорениться мысль, что родители обращались бы с ним лучше, если б он был другого пола.
• Недостаток внимания со стороны родителей . Переодевание в одежду другого пола и демонстративное поведение могут быть попыткой привлечь к себе внимание, вызвать у родителей сильные эмоции. Такая манера обращать на себя внимание может проявляться у эгоцентричных требовательных детей.
• Воспитание в неполной семье. Для формирования половой идентификации ребенок должен видеть модель поведения представителя своего пола. Для мальчиков это может быть отец, дед, или другой мужчина из его окружения. Отсутствие положительного примера своего пола, с которым бы ребенок мог себя идентифицировать может нарушить половую идентификацию.
• Сложные взаимоотношения между родителями. Например, ребенок регулярно становится свидетелем семейных конфликтов и видит, как унижают родителя одного с ним пола. В этом случае у него может сформироваться установка, что противоположный пол лучше и сильнее.
• Чрезмерная привязанность к родителю противоположного пола. Сильная любовь и привязанность вызывает у ребенка желание во всем походить на объект обожания и подражать даже в мелочах.
• Неудовлетворенность полом ребенка. Например, такое случается в семьях, где родители хотели мальчика, а родилась девочка. Один или оба родителя не стесняются об этом заявлять и стремятся воспитывать ее как сына. Покупают одежду и игрушки для мальчиков, воспитывают в ней мужские качества.
• Безразличие родителей к проявлению ребенком черт, противоположных для данного пола. В некоторых семьях такая манера поведения даже поощряется. Например, родителям нравится, что девочка растет сорванцом, или воспринимают переодевание мальчика, как смешную шутку.
• Подчеркивание в ребенке черт, характерных для противоположного пола. Например, родители часто восхищаются миловидностью мальчика, чрезмерно ухаживают за его внешностью, принимают участие в детских конкурсах красоты. Для девочки вредна подготовка к силовым видам спорта, где необходимо проявлять силу, выносливость.

Следует отметить, что в связи с тем, что такое расстройство встречается редко, оно еще недостаточно изучено. Поэтому точную причину его развития удается установить редко.

Симптомы

При расстройстве половой идентификации ребенок чувствует, что родился в теле не того пола. Например, ребенок чувствует себя девочкой, но все говорят ему противоположное. Это вызывает у него недоумение, а затем протест или депрессию.

Родители могут определить расстройство по особенностям в поведении ребенка.

У мальчиков:

• Проявляют сильное желание походить на девочку, маму, сестру. Они надевают женскую одежду или симулируют женские наряды с помощью подручных средств.
• Не принимают свои половые органы, считая их отвратительными. Утверждают, что с возрастом те исчезнут.
• Выказывают сожаление, что не родились девочками.
• Убеждают окружающих в своей принадлежности к женскому полу – «когда вырасту – буду женщиной».
• Предпочитает общество девочек и женщин, даже если есть мальчики-сверстники.
• Стараются подражать девочкам, перенимают их манеру поведения;
• Выбирают игры, характерные для девочек: дочки-матери, принцессы, ведьмы. При этом отвергают типично мальчиковые игры и игрушки.
• В характере доминируют деликатность, чувствительность, мягкость.
• В школьном возрасте отсутствует половой интерес к противоположному полу, не возникает детская влюбленность. Все девочки воспринимаются только как подруги по играм или соперницы.

У девочек:

• Выказывают чувство дискомфорта от необходимости жить в теле девочки. В подростковом возрасте стремятся избежать изменений, происходящих с телом – перематывают грудь, худеют, чтоб не появлялось округлости в области бедер и живота.
• Утверждают, что у них есть или будет пенис и вторичные признаки мужского пола.
• Утверждают, что они относятся к мужскому полу или когда вырастут, станут мужчинами.
• Проявляют сильную привязанность к отцу, перенимают его манеру вести себя, стараются ему подражать.
• Предпочитают компанию мальчиков даже при наличии девочек-сверстниц.
• Отказывается мочиться в сидячем положении;
• Предпочитает спорт и активные игры. Не любят играть в игры типичные для девочек.
• Одеваются в мальчиковую одежду, никогда не надевают юбки или платья.
• Не выказывают полового интереса к противоположному полу в школьном возрасте.

И девочки, и мальчики с подобными нарушениями не страдают от своих убеждений и не воспринимают свое состояние, как болезнь или отклонение. Проблемы возникают только в том случае, если окружающие показывают негативную реакцию на их поведение. В связи с этим большее давление испытывают мальчики, поскольку мужественное поведение девочек считается более социально приемлемым.

Необходимо отметить, что у дошкольников единичные или изредка появляющиеся симптомы, описанные выше, не могут свидетельствовать о расстройстве. Полоролевому поведению дети учатся на протяжении первых лет своей жизни. В этот период они обязательно совершают поступки, присущие противоположному полу. Во время игры дети младшего возраста часто не обращают внимания на гендерные стереотипы, поскольку им присуще желание опробовать новые роли.

Не является признаками расстройства половой идентификации

• Желание принадлежать к противоположному полу, которое связано с конкретными привилегиями. Например: «Я хочу быть девочкой, их все жалеют и защищают» или «Я хочу быть мальчиком, им можно лазать по деревьям и гулять допоздна».
• Ребенок соглашается принимать участие в играх, характерных для другого пола, навязанных сверстниками. Он стремиться общаться и стать частью компании.
• Во время игры может надеть одежду противоположного пола. Пристрастие к ярким красивым вещам характерно для детей обоих полов. Достаточно мягко объяснить ребенку, что так делать не нужно и предложить ему что-то взамен.

Также к расстройству половой идентификации не относятся случаи, связанные с генетическими аномалиями, когда у ребенка присутствуют признаки обоих полов.

Диагностика

Диагноз «расстройство половой идентификации у детей» согласно критериям МКБ-10 ставится в том случае, если у ребенка, не достигшего полового созревания, более 6-ти месяцев устойчиво проявляются отклонения в полоролевом поведении.

У мальчиков:

• Дискомфорт, вызванный принадлежностью к мужскому полу.
• Сильное желание быть девочкой.
• Частые заявления о принадлежности к женскому полу.
• Один из двух симптомов:

• женская модель поведения, ношение женской одежды, активное участие в играх и увлечениях девочек, при одновременном отвержении общества, игрушек и игр мальчиков;
• отвержение своих половых органов: отвращение к ним, желание, чтобы их не было, высказывания, что, несмотря на их наличие, вырастет женщиной.

У девочек:

• Дискомфорт, вызванный принадлежностью к женскому полу.
• Высказывания о том, что лучше было бы родиться мальчиком (не связанные с социокультурным превосходством мальчиков).
• Утверждения о том, что она принадлежит к мужскому полу или станет мужчиной, когда вырастет.
• Один из двух симптомов:

• отвращение к женской одежде, устойчивое желание носить мужские вещи и аксессуары;
• отвержение женских половых признаков, нежелание роста груди, менструаций, утверждения, что у нее имеется (или появится в будущем) мужской половой член.

Лечение

Лечение расстройства половой идентификации заключается в психотерапии. Медикаментозное лечение назначают редко. Гормональные лекарственные препараты не применяются, поскольку у детей это состояние не связано с нарушениями в работе эндокринных желез. В том случае, если расстройство вызвано эпилепсией, то назначают антикольвульсанты.

В странах ЕС и США стандарты медицины позволяют назначать детям гормональное лечение для торможения развития вторичных половых признаков и формирования у них «желаемого» пола. В странах СНГ это не практикуется, поскольку считается, что в подростковом возрасте значительная часть детей избавляется от расстройства под влиянием гормональных изменений.

Психотерапия

Психотерапия детей младшего и среднего школьного возраста проводится с их согласия. К лечению приступают в том случае, если ребенок сам выказывает желание избавиться от расстройства. Если он против, то ограничиваются разъяснениями в рамках рациональной психотерапии.

В любом случае работа психиатра и психолога будет также направлена на решение сопутствующих проблем. Например, проводят тренинги, помогающие ребенку достичь эмоциональной стабильности, направленные на уменьшение чувства подавленности, тревожности, развитие навыков общения и устранение конфликтов со сверстниками.

1. Рациональная психотерапия

Это направление опирается на переубеждение и перевоспитание. На индивидуальных занятиях психотерапевт в доступной для ребенка форме рассказывает о различиях полов и их значении, роли мужчин и женщин в обществе. Особенное внимание он уделяет преимуществам и возможностям, которые дает и даст в будущем натуральный пол ребенка. Ребенка учат, какие поступки считаются правильными для его пола и возраста, а каких действий следует избегать и почему.

1. Когнитивная психотерапия

Работа психотерапевта направлена на изменение мыслей ребенка, касающихся своего тела и пола. У ребенка формируют правильное понятие о собственном теле, значении всех его органов, о важности и привилегиях его натурального пола. Половое просвещение, проведенное в доступной и интересной ребенку форме, оказывает сильное влияние на его идентификацию. И чем младше ребенок, тем сильнее влияние психотерапевта, поскольку в дошкольном возрасте убеждения определяют его поведение.

1. Игровая психотерапия

Во время игры моделируются ситуации, в которых ребенок должен вести себя соответственно своему натуральному полу, проявив при этом все лучшие качества, присущие представителям этого пола. Например, игра «Супермен спасает планету» или «Принцесса в волшебном саду».

1. Семейная психотерапия

На консультациях решается вопрос, как вести себя с ребенком, принимать его позицию или переубеждать его, информировать ли окружающих о расстройстве. Также родителей учат справляться с тревогой или неприятием, вызванными особенностями поведения ребенка. Им объясняют, как необходимо скорректировать свое поведение и стиль взаимоотношений в семье, чтобы изменить отношение ребенка к своему полу.

1. Гипнотерапия

Лечение расстройства гипнозом должен проводить психотерапевт, имеющий соответствующую подготовку. Как правило, на сеансах присутствуют и родители. Ребенку, находящемуся в состоянии гипнотического сна, проводят гипнотическое внушение. Оно может иметь вид коротких понятных формул: «Мне нравится, что я мальчик. Я принимаю свое тело». Внушение может быть в виде специально составленных сказок, суть которых убедить ребенка в том, что ему комфортно в его теле.

Психиатры установили закономерность, что чем младше ребенок, тем успешнее лечение. В связи с этим родителям рекомендуют не игнорировать признаки расстройства, а поправлять ребенка при отрицании его натурального пола, активно заниматься профилактикой расстройства в домашних условиях. Если симптомы постоянно проявляются более 6-ти месяцев, то необходимо обратиться к детскому психиатру.

Возможные последствия

У детей и подростков с данным расстройством очень часто возникают проблемы в поведении и эмоциональной сфере. Они вызваны тем, что ребенок страдает от несоответствия пола, с которым он родился, и его представлениями о себе. Проблемы значительно усугубляются из-за давления сверстников и взрослых, высмеивания или физической агрессии.

Самым распространенным последствием является депрессия. У детей она может проявляться отказом от еды и других занятий, ранее вызывавших интерес, плаксивостью, раздражительностью, негативизмом, замкнутостью, бессонницей , ночными кошмарами.

Среди тех, у кого расстройство сохранилось во взрослом возрасте, в 14% случаев формируется склонность к гомосексуализму.

Отсутствие поддержки, постоянные упреки родителей и буллинг сверстников могут привести к попыткам суицида.

Профилактика

Профилактикой расстройства половой идентификации должны заниматься родители с первых лет жизни ребенка. Действия родителей должны быть направлены на то, чтобы научить ребенка принимать свое тело и свой пол естественно и спокойно.

• Положительный пример поведения своего пола. Мальчик должен знать, как ведут себя мужчины. Хорошо, если такую модель поведения демонстрирует отец. Даже если родители в разводе мать должна одобрительно отзываться о нем, ставить в пример его поступки. В неполных семьях пример для подражания также может быть выбран среди знакомых или персонажей.
• Теплые взаимоотношения между родителями. Когда ребенок видит восхищение или одобрение к родителю одного с ним пола, у него формируется установка «Хорошо быть мальчиком, как папа. Мама его хвалит».
• Уход за своим телом. Желательно, чтобы пример подавал родитель, одного пола с ребенком. Уход включает не только гигиену, но и физические упражнения, выбор одежды и др.
• Откровенные и спокойные разговоры с ребенком на любую тему, в том числе о взаимоотношении полов и продолжении рода. «Запрещенные» темы и формирование ложного стыда в вопросах пола могут способствовать развитию расстройства.
• Объяснять ребенку, какое поведение считается неприемлемым для его пола . Если родители заметили поведение, не соответствующее полу ребенка, то на это необходимо указать: «Мальчики ведут себя по-другому. Ты же мальчик!».
• Переключение внимания ребенка в том случае, если игры не соответствуют половой роли. Отвлечение на что-то интересное намного эффективнее, чем жесткий запрет.
• Знакомство со своим телом. Начиная с двухлетнего возраста, дети при каждом раздевании и купании изучают свое тело, в том числе и половые органы, задавая при этом вопросы. Родители должны спокойно и доброжелательно отвечать на эти вопросы, а не стыдить ребенка. Реакция «Не трогай! Не смотри! Не спрашивай!», особенно от родителя противоположного пола приводит к тому, что ребенок воспринимает свои половые органы, как нечто отвратительное, что в дальнейшем может привести к расстройству половой идентификации.

В заключение, хотим успокоить родителей. Исследование, проведенное австралийскими учеными в 1995 году, установило, что у большинства детей к отрочеству или юности данное расстройство проходит самостоятельно и лишь немногие сталкиваются с его проявлениями во взрослом возрасте. Это также доказывается фактом, что среди опрошенных взрослых трансвеститов и трансгендеров редко встречаются тех, кто имел расстройство половой идентификации в детском возрасте.

3. Расстройство половой идентификации. Нарушение гендерной идентификации (англ. hender – пол; identificare – отождествлять) у взрослых обозначается также термином транссексуализм.

Расстройство половой идентичности начинается в раннем детстве (в возрасте около 1–2 лет) и характеризуется нарушением осознавания собственного пола: мальчики осознают и непосредственно ощущают себя девочками, а девочки – мальчиками. Их поведение формируется в соответствии с осознаваемой половой идентичностью. Отмечается преобладание мальчиков над девочками – в 4–5 раз, что может указывать на наследственную природу расстройства и, вероятно, на его связь с синдромом хрупкой Х-хромосомы. Указывают и на другие возможные причины развития расстройства. Так, при исследовании головного мозга 6 взрослых транссексуалов, которые сменили свой пол с мужского на женский, установлено, что опорное ядро терминального тяжа (BNST – Bed Nucleus of the Stria Terminalis) оказалось у них вдвое меньше по размерам, чем у нормальных мужчин. В некоторых исследованиях обнаружено значительное нарушение полового коэффициента (по материнской линии) в семьях лиц с мужским транссексуализмом, что, предположительно, вызвано инактивацией мужской половой хромосомы. Считается, что ко времени пубертатного криза данное расстройство у большинства мальчиков исчезает: лишь один из 44 «женственных» мальчиков пожелал впоследствии сделать операцию по изменению пола (Green, 1987). Три четверти из числа последних стали гомосексуалистами или бисексуалами, «будучи явно довольными своим биологическим полом». По данным ретроспективных исследований лесбиянок, девочки с сильно выраженными мужскими чертами чаще других становятся гомосексуальными, но собственно транссексуализм у них, как и у женственных мальчиков, отмечается лишь в небольшой части.

От расстройства половой идентификации следует отличать нарушение трансролевой идентичности, при котором сознание пола не нарушается, но дети склонны подражать в своем поведении лицам другого пола, например, в играх, одежде, увлечениях и др., то есть им нравятся некоторые функции другой половой роли.

Транссексуализм у взрослых мужчин, по предварительным данным, встречается с частотой 1 на 30 000, у взрослых женщин – 1 на 100 000 (это лица, стремящиеся изменить свой пол или его изменившие). Большинство взрослых транссексуалов «мужчин», родившихся девочками, испытывают сексуальное влечение к женщинам.

Вот воспоминание одного из них (Карсон и др., 2004): «Я казался себе кем-то другим, сколько себя помню. Мне 3 года. Я вспоминаю, что хотел быть мальчиком, носить одежду для мальчиков и делать все, что они делают. Я помню, как моя мама, пока я рос, говорила: «Когда же ты станешь настоящей леди? Когда ты захочешь носить женские вещи?» Мне кажется, так было всегда. Я помню, что, едва подрос, стал засматриваться на женщин, мне всегда хотелось женщину… Я чувствую себя мужчиной и знаю, что любить женщин для меня абсолютно нормально».

Транссексуалы, которые родились мужчинами, в отличие от трансексуалов, родившихся девочками, бывают двух типов: гомосексуальными и аутогинекофилическими (Blanchard, 1989). Гомосексуальными транссексуалами можно считать очень женственных геев, которые хотят также изменить свой пол. В отличие от них у аутогинекофилических (греч. autos – сам; gynaikos – женщина; phileo – люблю) транссексуалов развивается парафилия, при которой их привлекает собственный образ в женском качестве: например, они любят представлять себя в половой роли женщин, пациенты сексуально возбуждаются, представляя себя женщиной. Как правило, в анамнезе аутогинекофилических транссексуалов присутствует трансвестический фетишизм – сексуальное возбуждение при переодевании в одежду другого пола. Такие транссексуалы признаются в сексуальном влечении либо к мужчинам, либо к мужчинам и женщинам.

Как правило, у гомосексуальных транссексуалов расстройство гендерной идентичности прослеживается с первых лет жизни. Один взрослый гомосексуальный транссексуал, родившийся мужчиной, поделился следующими воспоминаниями: «Мне нравилось играть с девочками. Никогда не играл с мальчиками. Я любил играть в камешки. Мне хотелось прыгать через скакалку и играть в другие девчоночьи игры. Учительница, следившая за школьной спортплощадкой, постоянно заставляла меня играть с мальчиками. Мне это не нравилось. Я хотел играть с девочками. Помню, как учительница однажды сказала: «Если еще раз увижу, что ты играешь с девочками, я принесу в школу платье и заставлю тебя переодеться. Тебе это понравится?» Ну да, мне бы это понравилось» (Green, 1992).

Поскольку большинство детей с расстройством гендерной идентичности не становятся, когда вырастают, транссексуалами (они, как правило, превращаются в геев), должны быть, считают Р. Карсон с соавторами, другие значимые детерминанты транссексуализма, например воспитание. В одном исследовании с участием лиц мужского пола было установлено, что воспитание в католической семье, где гомосексуализм порицается, в сочетании с кросс-гендерным поведением приводило не к гомосексуализму, а к транссексуализму (Hellman et al., 1981). Предполагается, что различие между гомосексуальным транссексуализмом и кросс-гендерной гомосексуальностью (гомосексуальностью, сочетающейся с поведением, более характерным для противоположного пола) заключается больше в степени, чем в существе проблемы.

В лечении транссексуализма используется дорогостоящая пластическая операция смены пола и гормонотерапия. 87% из 220 транссексуалов, сменивших мужской пол на женский, и 97% из 130 транссексуалов, сменивших женский пол на мужской, не сожалели о своем решении. О целесообразности подобных операций среди психологов существуют разные мнения. Случаев, когда транссексуализм завершался бы спонтанным выздоровлением, по-видимому, не зафиксировано. В редких случаях синдром транссексуализма возникает при психических заболеваниях у пациентов зрелого возраста. Некоторые психиатрические пациенты, не обеспокоенные проблемой транссексуализма в бодрственном состоянии, изредка, а иногда достаточно часто в сновидениях чувствуют себя лицами противоположного пола. Например, женщина не раз чувствовала себя во снах мужчиной с усами, бородой, половым членом и видела эротические сны, в которых она выступала в мужской роли.

Расстройства половой идентификации у детей (РПИ) – это психосексуальные отклонения детского возраста, характеризующиеся устойчивым и интенсивным непринятием своего пола, сильным желанием изменить его на противоположный. Пациенты постоянно стремятся одеваться и действовать в соответствии со своей психологической гендерной принадлежностью. Ожидают отношения к себе окружающих как к представителю другого пола. Иногда расстройства данной группы перерастают в транссексуализм у взрослых. Диагностика выполняется методом опроса родителей, беседы и наблюдения за поведением ребенка. Лечение основано на поведенческой психотерапии.

МКБ-10

F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте

Общие сведения

Половая идентификация – процесс установления соответствия психологического и биологического компонента гендерной принадлежности; осознавание и принятие человеком истинного пола, а также приписываемых социальных ролей (муж, брат, мать), поведения, внешнего вида. В детстве нарушения половой принадлежности проявляются задолго до пубертатного периода, симптомы устойчивы и наблюдаются в течение 1-2 лет. В Международной классификации болезней 10 пересмотра они выделены в отдельную подкатегорию – F64.2 «Расстройство половой идентификации в детском возрасте». Эпидемиологические данные неизвестны, так как не все родители, обнаруживая симптомы, обращаются к врачу. Диагноз в 3 раза чаще выставляется мальчикам.

Причины

Исследования этиологии продолжаются. Установление причин позволяет специалистам определить патогенетические механизмы, составить прогноз, подобрать наиболее эффективное лечение. Развитие расстройств связывают с влиянием двух групп факторов: конституциональных и средовых. К ним относятся:

• Пренатальные гормональные сдвиги. Эндокринный статус женщины во время беременности может повлиять на становление половой идентификации. Чаще всего наблюдается повышенный или пониженный уровень тестостерона, провоцирующий соответственно маскулинность или феминность ребенка.
• Височная эпилепсия. Выявлена положительная связь между частотой транссексуализма и височной формой эпилепсии . При своевременном начале терапии антиконвульсантами удается избежать расстройств идентификации пола.
• Патологии хромосомного пола. РПИ возникают у пациентов с изменением числа или строения половых хромосом. Наиболее распространенным заболеванием является синдром Клайнфельтера , при котором у мужчин развиваются фенотипически женские черты (гинекомастия , удлиненные ноги и руки), определяющие искаженное восприятие половой принадлежности.
• Нарушение детско-родительских отношений. В основе правильной полоролевой идентификации лежит подражание поведенческой модели родителя того же пола. У мальчиков РПИ формируется в результате патологической тесной связи с матерью, фиксации в роли маленького ребенка. У девочек аналогичные искажения происходят при вынужденной необходимости проявлять самостоятельность и агрессивность с ранних лет.
• Отсутствие однополых друзей. Гендерные модели взаимоотношений, социокультурные ожидания усваиваются в процессе общения со сверстниками. РПИ возникают при частом выборе игр противоположной половой принадлежности («казаки-разбойники» или «дочки-матери»), при отсутствии положительного подкрепления правильного поведения взрослыми.

Патогенез

Существует большое количество теорий, объясняющих патогенетическую основу РПИ. В настоящее время исследователи признают, что становлению нарушений половой идентификации способствует сочетанное воздействие сенсорных, биохимических и психологических факторов, среди которых доминирующую роль играет характер обращения родителей на ранних стадиях развития ребенка. Относительно стабильное представление о половой принадлежности формируется у ребенка к 3-5 годам и обычно не меняется на протяжении всей последующей жизни. Но, если, например, девочку растят и воспитывают как мальчика, она будет воспринимать себя мальчиком, даже несмотря на отношение окружающих и развитие вторичных половых признаков (увеличение груди, менструации, округление бедер).

Среди патологических механизмов отношений «родитель-ребенок» выделяют симбиоз, когда близость с родителем ослабляет осознание ребенком собственной идентичности. Еще один вариант – жестокое обращение отца или матери. В таких случаях РПИ возникает как защитный механизм, основанный на фантазиях о том, что смена пола улучшит отношение взрослого («будь я девочкой, они бы меня не били»). На физиологическом уровне зачастую обнаруживается нарушение дифференциации мозговых структур, ответственных за половое поведение.

Классификация

В психологии половая идентичность рассматривается как компонент самосознания, включающий субъективное восприятие себя и поведенческие проявления половой роли на различных этапах психического и сексуального развития. Процесс гендерной идентификации подразделяется на собственно половую идентичность, полоролевую идентичность и сексуальную ориентацию. Согласно этому выделены следующие варианты РПИ:

• Транссексуализм. Гендерная идентичность противоположна биологическому полу, данному с рождения. Дети ведут себя, одеваются соответственно психологическому восприятию.
• Трансвестизм. Проявляется стремлением переодеваться в одежду представителей иного пола для получения чувственного удовольствия. Сохраняется восприятие своего анатомического пола.
• «Симптоматические» РПИ. Эта группа расстройств развивается на фоне психических и психоневрологических заболеваний. Наиболее часто нарушения идентификации пола диагностируются у больных с шизофренией , ядерными расстройствами личности, органическими поражениями ЦНС.

Симптомы РПИ у детей

Мальчики с РПИ, начиная с дошкольного возраста, больше увлечены играми для девочек и по возможности переодеваются в женскую одежду, используют бижутерию и аксессуары. Они проводят много времени в девчоночьих компаниях – прыгают в скакалку, «классы» и «резиночки», принимают роли мам, дочек, принцесс, ведьм. Увлекаются приготовлением пищи, заботой о домашних питомцах, поддержанием порядка в комнате. Интересуются видами женских причесок, учатся плести косы куклам и подружкам. Когда существует возможность выбора партнера для игр, предпочитают девочек. В период обучения ребенка в младшей школе нарастает презрение, и возникают гонения со стороны окружающих. Острокизм достигает своего пика в средних классах. Мальчики подвергаются унизительным насмешкам, вербальной и физической агрессии от сверстников мужского пола. Открытое женское поведение постепенно уменьшается в позднем подростничестве, но в юношеском возрасте и позже в 30-60% формируется гомосексуальная ориентация.

В клинической практике РПИ девочек диагностируются реже. Основной симптом – мальчиковое поведение. Определяется повышенный интерес к соревновательным видам спорта, дракам, спорам, играм, требующим приложения физической силы. Классический образ – девочка-сорванец. Она отвергает кукол, платья, ролевые игры, требующие исполнения женских функций – ухода за детьми, приготовления пищи, обустройства дома. Лучшими друзьями становятся мальчики, а хорошо развитые физические навыки позволяют конкурировать с ними в скорости, ловкости, силе и смелости. Девочки практически не подвергаются осуждениям и гонениям окружающих. Однако в подростничестве и юности возможны пренебрежительные и унизительные замечания от сверстниц, ценящих женственность. Большинство пациенток в молодости отказываются от демонстрации маскулинности, лишь у некоторых сохраняется транссексуализм.

Осложнения

Дети с расстройствами половой идентификации нуждаются в психологической поддержке. Ее отсутствие приводит к состоянию острой дезадаптации и эмоционально-поведенческим нарушениям. Пациенты переживают постоянные конфликты с родственниками, не находят понимания среди сверстников, подвергаются унижениям и травле (моббингу). Оставаясь в одиночестве, переживают стыд, отчаяние, впадают в депрессию . В ситуации жесткой критики и давления подростки нередко решают, что суицид – единственный способ разрешения проблем. В поиске принятия и любви они могут стать жертвами сексуальной эксплуатации. Тяжелые проявления РПИ включают отвержение анатомических структур пола. Девочки утягивают грудь плотной тканью, отказываются от еды, чтобы избежать округления фигуры, самостоятельно принимают препараты, предотвращающие менструацию. Мальчики совершают акты самоповреждения, стремясь избавиться от полового члена и яичек.

Диагностика

Обследованием детей с подозрением на расстройства гендерной идентификации занимается врач-психиатр . Специальных методик не разработано, диагноз выставляется на основе клинических данных, полученных в ходе наблюдения, беседы с родителями, ребенком. Ключевой диагностический критерий – постоянное желание быть представителем пола, противоположного биологическому. Этот симптом проявляется специфическим поведением и внешним видом.

Обычно расстройства дебютируют в дошкольном возрасте, реже ‒ в раннем детстве и младших классах. Обязательное условие в том, чтобы манифестация произошла до начала полового созревания. Характерная особенность детей – отрицание переживаний по поводу своего биологического пола. Негативные эмоции связаны с нарушением социальной адаптации. Дифференциальная диагностика включает различение РПИ с эгодистонической ориентацией по полу, расстройством формирования сексуальности, расстройством психосексуального развития.

Лечение РПИ у детей

При определении тактики терапии специалист выясняет, насколько сам ребенок или подросток мотивирован к формированию гендерной идентичности, которая соответствует истинному полу. Если пациент высказывает желание оставаться таким, какой он есть, психотерапевтическая помощь ограничивается рекомендациями по коррекции поведения и консультациями, помогающими понять заболевания и спрогнозировать будущее. В полную схему лечения включены:

• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Поведенческий компонент терапии направлен на модификацию соответствующего противоположному полу поведения с целью сделать его приемлемым для социального окружения и уменьшить дезадаптацию. Если ребенок согласен на изменение своего восприятия, проводится работа с образом тела, формируется позитивная связь с истинным биологическим полом. Когнитивный компонент психотерапии ориентирован на осознание эмоциональных переживаний и обучение управлению ими, на составление личного жизненного плана, обсуждение сексуальных предпочтений.
• Семейное консультирование. Психолог дает родителям информацию о природе заболевания, развивает в них принятие позиции ребенка, поясняет, с чем может быть связано отсутствие терапевтической мотивации, рассказывает о возможном развитии истинного транссексуализма, проведении гормональной терапии и операции по смене пола после достижения 18-22 лет. Совместные беседы в рамках семейного консультирования нацелены на выработку коммуникативного навыка – умения говорить и договариваться, не используя упреки и осуждения.
• Семейный психоанализ. Психодинамическая терапия (психоанализ) позволяет переработать незавершенные психические конфликты и проблемы в семейных отношениях, спровоцировавшие РПИ. На сеансах психотерапевт обсуждает методы воспитания, чувства родителей к ребенку и его половой принадлежности, цели и желания родителей, желанность или неожиданность беременности. Откровенная беседа с маленьким пациентом выявляет его страхи, тревоги, подавленные желания.

Прогноз и профилактика

Исход расстройства существенно благоприятнее в тех случаях, когда у пациента имеется мотивация к достижению идентичности, соответствующей анатомическому полу – снижается вероятность вторичных психических нарушений, улучшается адаптация в семье и школе, развивается принятие себя. Профилактика РПИ сводится к правильному половому воспитанию детей. Необходимо исключить гиперопеку и гиперконтроль, родителям одного с ребенком пола следует демонстрировать любовь и уважение к своему телу, своей социальной роли, бытовым обязанностям; родителям противоположного пола – подчеркивать разницу между собой и ребенком (девочке: «давай я сумку понесу, я – мужчина», мальчику – «сынок, помоги мне с сумками, ты же сильный»).

Изучение и попытка систематизации расстройств половой идентичности (JID) отмечается со времени описания транссексуализма (Н. Веnjiamin, 1964). Имеются указания на наличие этой патологии у насильников (Б. Л. Гульдман, 1994; А. С. Кочарян, 1996 и др.), что

423 Глава 29. Расстройства влечений

доказывает социальную значимость этих расстройств и, в частности, в судебно-психиатрическом аспекте.
Расстройство половой идентификации встречается редко. По известным данным, один случай приходится на 30 000 лиц мужского пола и на 10 000 женщин. Приведенные данные могут и не соответствовать объективной картине, так как исходят от медицинских учреждений, куда обращались больные с целью изменения пола. В то же время это могло быть связано с закрытостью данной тематики в течение многих лет. В иностранной научной литературе имеются публикации на эту тему (Н. Веnjiamin, 1966; Т. А. Walker, 1976; М. М. Fisk, 1973 и др.), однако эта проблема связана тесно с проблемой парафилий (А. А. Ткаченко, 1992; Б. В. Шостакович, 1992, 1993, 1994; Б. М. Коган, 1994; О. А. Потапов, 1994 и др.).
Попытки классификации и созданий патогенеза этих расстройств единичны, остается также неясной взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности.
3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушений идентификации с полом», считает, что такие виды -парафильного поведения, как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм при расстройстве половой идентификации являются всего лишь одним из симптомов и носят защитный характер.
Полагается, что половая идентичность определяется психосоциальными воздействиями. Главным фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка.
3. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола.
Половая идентичность формируется примерно к трем годам и является чрезвычайно устойчивой.
Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.
Транссексуализм. Клинические проявления транссексуализма - это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Восприятие собственных генеталий производит на них раздражающее и отталкивающее отноше-

424 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ние, приводит к желанию хирургической коррекции их, иногда лица мужского пола прибегают к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуала-ми, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.
Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, которое сохраняется не менее двух лет.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.
Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.
Хирургическая секстрансформадия может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.
Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.
Использование внешних признаков другого пола отражает внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиваться сексуального возбуждения.
Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

425 Глава 29. Расстройства влечений

Еще по теме Расстройство половой идентификации:

1. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ. РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ И СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
2. 4.3. Научные основы и структура криминалистической идентификации. Стадии идентификации
3. 40. Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности. Правовой анализ изнасилования.
4. §1. Уголовно-правовая характеристика и классификация преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности